Диагностика мужского бесплодия долгова

Диагностика мужского бесплодия очень важна для установления причин и назначения адекватного лечения или применения альтернативных способов зачатия (ЭКО, ИКСИ). Современные диагностические методы определения бесплодия у мужчин достаточно информативны и позволяют поставить точный диагноз.

При обследовании мужчин, страдающих бесплодием, используются клинические и лабораторные методы диагностики.

Клиническая диагностика предполагает такие исследования:

— Анамнез (беседа с пациентом, анализ его жалоб и ощущений).

— Общие анализы крови и мочи и биохимические показатели сыворотки крови.

— Урогенитальное обследование (пальпация и осмотр).

— Консультации врачей смежных профилей – эндокринолога, сексопатолога, терапевта, генетика и других в случае необходимости.

К основным лабораторным исследованиям относятся такие процедуры:

— Анализ сока предстательной железы.

— Исследование секрета семенных пузырьков.

— Анализ на ЗПП (ИППП) венерические болезни передающихся половым путем. (Сюда входят обследования на хламидиоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, микоплазмоз, папилломавирусную инфекцию).

— Бактериологические анализ семенной жидкости.

— ТрУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.

— Томографическая диагностика (МСКТ).

— Анализ на выявление антител к сперматозоидам.

— Гормональные исследования (на уровень мужских гормонов).

— Обследование черепа и почечных сосудов рентгенологическим способом.

Обратиться за консультацией по поводу бесплодия можно сначала к врачу андрологу в поликлинике или КВД, затем он может направить к врачу репродуктологу, который занимается конкретно причинами бесплодия. Также многие платные медицинские центры могут провести полное обследование бездетной семейной пары. Обращаем внимание, что обследование должны пройти оба супруга.

На приеме у репродуктолога или андролога врач пытается определить причину мужского бесплодия.

Врач проводит беседу с мужчиной, во время которой выясняет такие моменты:

— Были ли беременности у других партнерш мужчины.

— Какие болезни он переносил в прошлом (детские болезни, ЗППП, операции, травмы, наличие хронических заболеваний).

— Жалобы со стороны репродуктивной системы (выделения, боли и т.д.).

— Какие лекарственные средства принимал в течение года.

— Генетические заболевания в роду.

— Влиянию каких отрицательных факторов подвержен пациент (вредные условия на работе, употребление спиртного, никотиновая зависимость и т.д.).

Во время осмотра доктор обращает внимание на степень выраженности вторичных половых признаков, пальпирует яички для оценки их консистенции и объема, изучает изменения в придатках, обследует венозные сосуды семенного канатика. Обследование выполняет в разных позах и с нагрузками.

Анализ эякулята является одним из важнейших методов при диагностике причин мужского бесплодия. Чтобы результаты исследования были достоверными, к процедуре необходимо заранее подготовиться. За неделю до исследования нужно изменить образ жизни – пересмотреть свой рацион, полностью отказаться от спиртного, не посещать сауны, избегать стрессов и физических перегрузок. Последние два дня перед исследованием необходимо соблюдать половое воздержание. В случае простудного заболевания проведение спермограммы придется отложить.

Проведение этой диагностическое процедуры предполагает такие этапы:

— Мастурбация (в домашних условиях или в специальном помещении в медицинском центре).

— Забор материала в стерильную емкость.

— Быстрая доставка полученного материала в лабораторию.

Очень важно соблюдать правила транспортировки материала. Его нужно доставить в лабораторию в течение часа, нельзя переохлаждать или перегревать. Оптимальная температура – комнатная.
В процессе исследования определяется объем эякулята, число половых клеток, их морфология, двигательная активность и ряд других характеристик.

Если по результатам анализа выявлена патозооспермия, через 1-3 недели назначается повторное исследование. Половое воздержание перед процедурой должно быть в пределах 2-7 суток.

Для описания результатов анализа принято применять такую терминологию:

Нормозооспермия – отклонений в показателях спермы не обнаружено.

Олигозооспермия – содержание половых клеток ниже 20,0106/мл.

Тератоспермия – показатели количества и подвижности в норме, но количество сперматозоидов без нарушений морфологии не достигает 30%.

Аcтeнозооспермия – морфология и количество соответствуют норме, но при этом подвижность не достигает 25% (категория А) или не достигает 50% (категория А+B).

Олигоастенозооспермия – комбинация трех указанных выше нарушений.

Азооспермия – отсутствие в эякуляте половых клеток.

Аспермия – отсутствие эякулята.

В случае, когда пациенту удается достигать оргазма, но спермы при этом нет, анализу подвергается осадок посторгазменной мочи. При выявлении в нем сперматозоидов можно сделать вывод о ретроградной эякуляции. Более подробно о расшифровке анализа спермограмма вы можете прочитать на нашем сайте.

При выявлении у пациентов олиго-, терато-, азооспермии показано медико-генетическое исследование и консультация генетика для определения врожденных аномалий сперматозоидов.

Одной из типичных причин снижения мужской фертильной способности считается воспаление в репродуктивных органах. Частые случаи генитальных инфекций у супружеских пар можно объяснить распространенным характером воспаления, длительным бессимптомным течением болезни, хроническими и рецидивирующими процессами. Частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями которые могут привести к мужскому бесплодию являются:

Механизмы воздействия возбудителей инфекций на репродуктивную функцию мужчины такие. Микробы способны непосредственно воздействовать на половые клетки, обездвиживая их или приводя к агглютинации. При нарушениях секреции половых желез химические и реологические компоненты эякулята претерпевают существенные изменения. Нарушается механизм защитных и поддерживающих факторов, что косвенно влияет на функцию сперматозоидов. В тканях возникают очаги воспаления и некрозы, проходимость семявыводящих путей ухудшается. Кроме того, возникают иммунные реакции с образованием антител к сперматозоидам. Все это делает невозможным успешное зачатие.

Косвенными признаками половых инфекций являются агглютинация сперматозоидов, нарушение их двигательной активности, изменение объемов эякулята, изменения в биохимических показателях.

Чтобы выявить нарушения эндокринного характера и уточнить причину бесплодия, назначают анализы на определение уровня нескольких половых гормонов (тестостерон, пролактин, ЛГ, ФСГ). Если эти показатели не соответствуют норме, то у пациента имеются эндокринные проблемы. Такого пациента направляют на консультацию эндокринолога.

Эти методы дают возможность изучить строение яичек и их придатков и выявить возможные патологии. Для подтверждения диагноза варикоцеле выполняют трансабдоминальное, трансперинеальное исследование с эходопплерографией.

Трансректальное УЗИ (ТрУЗИ) позволяет оценить состояние простаты, а также семенных пузырьков. Такое исследование назначают пациентам с выраженной олигоспермией или с азооспермией, чтобы изучить состояние семенных пузырьков и исключить обструкцию семявыбрасывающего протока.

При наличии инфекционных процессов, обструкций семявыводящих путей, травматических повреждений яичка, его перекртута и некоторых других патологий нарушается защитный гематотестикулярный барьер. Это приводит к появлению в организме мужчины антител к сперматозоидам.

На данный момент для выявления антиспермальных антител разработано несколько методик. Все они делятся на две группы: связанные с исследованием общего и с исследованием местного иммунитета.

Для исследования общего иммунитета применяют следующие лабораторные способы:

— Выявление антиспермальных тел в сыворотке крови.

Чтобы выяснить состояние местного иммунитета, прибегают к таким лабораторным методикам:

К биологическим методам исследования местного иммунитета относятся:

— Проба на пенетрационную способность мужских половых клеток и совместимость.

— Оценка способности сперматозоидов к движению в шеечной слизи (посткоитальный тест).

— Проба Курцрока-Миллера, позволяющая оценить проникающую способность мужских половых клеток в шеечную слизь.

— Тест J. Kremer, когда измеряется проникающая способность сперматозоидов в капиллярных трубочках.

— MAR-тест (mixed antiglobulin reaction).

— Проба Буво-Палмера — посткоитальное перекрестное исследование, для которого используется шеечная слизь и сперма донора.

— Тест на пенетрацию прозрачной зоны яйцеклетки (оценивается способность сперматозоида к соединению с мембраной яйцеклетки хомяка, лишенной оболочки).

— Тест на оплодотворение in vitro – перекрестное оплодотворение в пробирке с применением донорских сперматозоидов.

— Биохимический анализ слизи влагалища с учетом фазы цикла (определяются уровень глюкозы, кислотность, хлориды и др.).

По рекомендации ВОЗ широко применяется метод определения процента мужских половых клеток, нагруженных антителами. Этот несложный и достоверный способ диагностики называется MAR-тест. При таком исследовании определяются иммуноглобулины двух классов — A и G. При выявлении 50% и более сперматозоидов, нагруженных (облепленных) антителами, можно заключить, что бесплодие связано с иммунологическими причинами.

Проточная цитофлюорометрия помогает определить процент нагруженных антителами (классы A, G, M) мужских половых клеток. Кроме того, есть возможность количественной оценки антител. Преимуществом метода является возможность контроля динамики числа антиспермальных антител в процессе лечения.

Рентген черепа и турецкого седла показан пациентам с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью и при подозрениях на опухоль гипофиза.

Если у пациента с азооспермией в результате биопсии яичка были выявлены зрелые сперматиды, необходимо оценить проходимость семявыносящих путей. Для этого прибегают к методу вазографии (открытой или пункционной).

Самым информативным способом обнаружения анатомических аномалий, лежащих в основе бесплодия, считается МСКТ с трехмерной реконструкцией.

Пациентам, у которых азооспермия сочетается с нормальным размером яичек и нормальной концентрацией ФСГ, показана биопсия. По результатам исследования возможны выводы о нормосперматогенезе, асперматогенезе, гипосперматогенезе. Во время выполнения открытой биопсии можно провести коррекцию семявыносящих путей (если у пациента подтверждена сохранность сперматогенеза).

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Диагностика мужского бесплодия включают анамнез жизни и истории заболевания, физикальное обследование, детальное обследование половой системы, при этом оценивают характер бесплодия (первичное или вторичное), его продолжительность, предшествующее обследование и лечение.

[1], [2], [3], [4]

Сексуальную и эякуляторную функции оценивают следующим образом. Средняя частота вагинальных сношений должна составлять не менее 2-3 раз в нед. Эрекцию считают адекватной, если она была достаточной для выполнения вагинального сношения. Семяизвержение характеризуют как адекватным, если оно происходило интравагинально. Анэякуляцию, преждевременную эякуляцию (до интромиссии), экстравагинальную эякуляция считают неадекватными.

При оценке соматического статуса обращают внимание на своевременное конституциональное и половое развитие, определение типа телосложения, коэффициента масса тела/рост. Вторичные половые признаки и гинекомастию классифицируют по стадиям, массу тела и рост оценивают по номограммам.

Оценка урогенитального статуса включает осмотр и пальпаторное исследование органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков. При этом учитывают, что нормальные размеры яичка соответствуют 15 см3 и больше, их определяют с помощью орхидометра Прадера.

Для выявления состояния придаточных половых желёз выполняют ректальное пальцевое исследование простаты и семенных пузырьков.

Мужское бесплодие: клиническое обследование

• первичный опрос (сбор анамнеза);
• общее медицинское обследование;
• обследование мочеполовой сферы;
• консультации терапевта, генетика, сексопатолога (по показаниям);
• медико-генетическое исследование.

Важнейший метод в оценке функционального состояния половых желёз и плодовитости мужчин — исследование спермы.

Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ необходимо выполнить дважды с интервалом в 7-21 день с половым воздержанием 3-7 дней. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, выполняют третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер. ранее проверенный фирмой-изготовителем на токсичность к сперматозоидам. или в специальный презерватив. Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре не ниже 20 С и не выше 36 С. Из двух спермограмм выбирают лучший результат. При этом учитывают, что самый высокий дискриминационный показатель фертильности спермы — подвижность сперматозоидов.

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели ВОЗ для оценки спермы.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.

Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.

Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма

Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией

Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник

Stephen F. Shaban, M.D.
Перевод выполнен врачом гинекологом-эндокринологом Центра иммунологии и репродукции Татьяной Анатольевной Охтырской

Около 15% супружеских пар при попытке забеременеть в первый же раз терпят неудачу. Большинство врачей ставит диагноз первичного бесплодия в случаях, когда беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без контрацепции. По статистике у 80-85% супружеских пар зачатие происходит в течение 12 месяцев половой жизни без контрацепции, а ситуации, когда беременность за этот период времени не наступила, расцениваются, как возможное женское или мужское бесплодие, и пациентам рекомендуется обследование. Данные, полученные за последние 20 лет, показывают, что приблизительно в 30% случаев возникновения проблем с зачатием играет роль только мужской фактор бесплодия и примерно в 20% нарушения обнаруживаются как у мужа, так и у жены. Таким образом, мужской фактор бесплодия, играет роль в 50% случаев.

Рис. 1. Половые органы мужчины (По Кишш—Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела)

Важнейшие проблемы выявления мужского фактора бесплодия касаются выбора времени начала обследования, наиболее эффективной схемы обследования мужчины и наиболее рациональных форм терапевтических и оперативных методов лечения. При решении проблемы бесплодия чрезвычайно важно рассматривать супружескую пару, как единое целое, чтобы обеспечить одновременное обследование и лечение обоих супругов. Было показано, что чем длительнее период бесплодия, тем ниже шансы супружеской пары на достижение положительного результата. Многие семьи начинают переживать уже после нескольких месяцев ненаступления беременности. В таких случях не стоит рекомендовать продолжать ожидать наступления беременности без обследования мужа. Начальные этапы обследования мужчины должны проводиться всякий раз, когда пациенты обращаются с основной жалобой на бесплодие. Такое обследование должно быть быстрым, неинвазивным и недорогим. Любопытно, что в почти 50% случаев успешного лечения бесплодия, когда обследованию и лечению подвергалась только жена, в спермограмме мужа обнаруживались нарушения, которые можно было расценивать как умеренно тяжелые, влияющие на мужское бесплодие.

Рис. 2. Яичко и эпидидимис (По Кишш—Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела)

Рис. 3. Предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. Вид сзади. (По Кишш—Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела)

Рис. 4. Поперечный разрез мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у мужчины. (По Кишш—Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого тела)

Гипоталамус — главный интегративный центр функциональной репродуктивной системы у мужчин. Получая информацию от центральной нервной системы и яичек, гипоталамус регулирует образование и секрецию гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ). Нейротрансмиттеры и нейропетиды оказывают как ингибирующее, так и стимулирующее влияние на гипоталамус. Гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ), секретируется гипоталамусом в пульсирующем режиме, что является необходимым звеном стимуляции синтеза и секреции обоих гонадотропинов гипофиза (ЛГ и ФСГ). Интересно и парадоксально, что назначение ГнРГ не в импульсном, а в постоянном режиме приводит после начальной стимуляции выброса гонадотропинов гипофиза к угнетению выделения ЛГ и ФСГ. И лютеинизирующий (ЛГ), и фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон образуются в передней доле гипофиза и секретируются в импульсном режиме в ответ на пульсирующую продукцию ГнРГ. В яичках ЛГ и ФСГ связываются со специфическими рецепторами на клетках Лейдига и Сертоли. Тестостерон, главный продукт внутренней секреции яичка, является главным ингибитором секреции лютеинизирующего гормона гипофиза у мужчин. В периферических тканях тестостерон может превращаться в более мощный андроген дигидротестостерон или в мощный эстроген — эстрадиол. Образующиеся андрогены и эстрогены независимо друг от друга регулируют секрецию ЛГ.

Продукция ФСГ регулируется по механизму обратной связи ингибином, образующимся в клетках Сертоли. Ухудшение сперматогенеза сопровождается уменьшением образования ингибина и как следствие (по механизму отрицательной обратной связи) увеличением секреции ФСГ. Изолированное повышение уровня ФСГ — важный маркер состояния герминогенного эпителия яичек.

Секреция пролактина также имеет сложную взаимосвязь с гонадотропными гормонами гипофиза. У мужчин с гиперпролактинемией повышенный уровень пролактина оказывает ингибирующее влияние на секрецию ГнРГ. Помимо подавления секреции ЛГ и продукции тестостерона повышение уровня пролактина может оказывать прямое влияние на состояние центральной нервной системы. У мужчин с гиперпролактинемией, получающих заместительную терапию препаратами тестостерона, либидо и сексуальная функция не восстанавливались до тех пор, пока не происходило снижение уровня пролактина.

Тестостерон секретируется в пульсирующем режиме клетками Лейдига в ответ на пульсирующую секрецию ЛГ. Для тестостерона характерен суточный ритм секреции, с пиком секреции ранним утром и снижением после полудня или вечером. В интактном яичке после экзогенного введения препаратов ЛГ количество рецепторов к ЛГ в яичках уменьшается в результате даун-регуляции. Высокие дозы ГнРГ и его аналогов могут приводить к уменьшению числа ЛГ-рецепторов и таким образом подавлять секрецию ЛГ. На практике эта особенность используется с целью медикаментозной кастрации у мужчин с раком простаты. Эстрогены подавляют активность ряда ферментов, участвующих в синтезе тестостерона, и, таким образом, напрямую влияют на образование тестостерона. Также существует внутрияичковая ультракороткая обратная связь, посредством которой экзогенный тестостерон будет перекрывать действие ЛГ и подавлять продукцию эндогенного тестостерона. У здоровых мужчин только 2% циркулирующего в крови тестостерона находится в свободном или несвязанном состоянии; 44% тестостерона связано с тестостерон-эстрадиол-связывающим глобулином (сексстероидсвязывающий глобулин, SHBG), а 54% с альбуминами или другими белками. Эти стероид-связывающие белки модулируют действие андрогенов. SHBG обладает более высоким сродством к тестостерону, чем к эстрадиолу, и изменения в уровне SHBG приводят к изменению гормонального фона. Уровень SHBG увеличивается под влиянием эстрогенов, при лечении тиреоидными гормонами, циррозе печени и может снижаться под влиянием андрогенов, гормона роста, ожирения. Биологическое действие андрогенов проявляется на органах-мишенях, содержащих специфические белковые рецепторы к анадрогенам. Тестостерон из циркулирующей крови поступает в клетки-мишени, где под влиянием фермента 5-альфа-редуктазы превращается в более мощный андроген дигидротестостерон. Основные эффекты андрогенов в тканях-мишенях включают:

1. регуляция секреции гонадотропинов гипоталамо-гипофизарной системой;
2. инициация и поддержание сперматогенеза;
3. дифференцировка внутренних и наружных половых органов в периоде внутриутробного развития;
4. содействие половому созреванию в периоде полового созревания.

Рис. 5. Поперечный разрез канальца яичка (по Stieve)

Семенные канальцы содержат клетки герминогенного эпителия на разных стадиях созревания, а также поддерживающие их клетки Сертоли. Семенные канальцы составляют до 85-90% объема яичек. Клетки Сертоли представляют собой постоянную популяцию неделящихся клеток микроокружения. Они расположены на базальной мембране семенных канальцев и соединены между собой плотными соединениями (tight junctions). Эти плотные соединения вместе с тесно взаимосвязанными между собой мышечными клетками перитубулярного пространства формируют гемато-тестикулярный барьер. Функциональное значение гемато-тестикулярного барьера заключается в создании уникального микроокружения, необходимого для обеспечения сперматогенеза, и поддержании иммунологической привилегированности яичка. Такая изоляция очень важна, так как образование сперматозоидов происходит с периода полового созревания, что намного позже становления функции самораспознавания иммунной системы. Если бы образование сперматозоидов не было иммунологически защищено, то дифференцирующиеся клетки распознавались бы иммунной системой, как чужеродные, и уничтожались бы. Клетки Сертоли участвуют, как в обеспечении питания развивающихся клеток сперматогенеза, так и в фагоцитозе погибших клеток. Сперматогонии и молодые сперматоциты расположены в семенных канальцах ближе к базальной мембране и по мере созревания перемещаются в более верхние слои, вглубь просвета канальцев.

Герминальные, или сперматогенные, клетки располагаются в семенных канальцах строго определенным образом. Сперматогонии лежат непосредственно над базальной мембраной, а в в направлении просвета канальцев последовательно располагаются первичные сперматоциты, вторичные сперматоциты и сперматиды. Выделяют 13 различных типов клеток герминогенного эпителия, представляющие разные стадии созревания сперматозоидов.

Рис. 6. Схема тонкого строения сперматозоида млекопитающих (по Bloom и Fawcett)

Сперматогенез — сложный процесс, при котором примитивные половые клетки, или сперматогонии, делятся, воспроизводя похожие на себя стволовые клетки, либо дают начало дочерним клеткам, в дальнейшем дифференцирующимся в сперматоциты. Дальнейшее деление сперматоцитов дает начало линиям клеток, в конечном итоге дифференцирующимся в сперматиды и далее в сперматозоиды. Дифференцировка включает в себя конденсацию ядра, формирование акросомы, утрату большей части цитоплазмы, формирование хвоста и перемещение митохондрий в среднюю часть сперматозоида, которая становится «машинным отделением» клетки, обеспечивающим работу хвостика. Группа клеток герминогенного эпителия, одновременно вступающая в процессы сперматогенеза, называется генерацией. Клетки одной генерации находятся на одной и той же стадии развития. Выделяют шесть стадий развития герминогенного эптелия. Развитие сперматозоида от первой стадии до шестой составляет один цикл. У человека продолжительность каждого цикла приблизительно 16 дней, а путь превращения от раннего сперматогония до зрелого сперматозоида занимает 4.6 цикла. Таким образом, продолжительность сперматогенеза у людей составляет около 74 дней.

Между двумя отдельными частями яичка — семенными канальцами и окружающей их межуточной тканью — существует тесная структурная и функциональная связь. Лютеинизирующий гормон гипофиза влияет на сперматогенез, косвенным образом, стимулируя продукцию тестостерона. Клетки-мишени ФСГ — клетки Сертоли. Таким образом, тестостерон и ФСГ — гормоны, напрямую влияющие на эпителий семенных канальцев. Андроген-связывающий белок, образующийся клетками Сертоли и участвующий во внутриклеточном транспорте тестостерона, может играть роль резервуара тестостерона внутри семенных канальцев в дополнение к тестостерону, поступающему из яичек в канальцы эпидидимиса. Близкое взаимное расположение клеток Лейдига и семенных канальцев, а также образование клетками Сертоли андроген-связывающего глобулина, поддерживает высокую концентрацию тестостерона в микросреде дифференцирующихся клеток сперматогенеза. Гормональные изменения, необходимые для запуска сперматогенеза, происходят независимо от процесса поддержания сперматогенеза. Для поддержания сперматогенеза, например, при выключении гипофиза, необходим только тестостерон. Однако, если функция герминогенного эпителия выключилась в результате отсутствия тестостерона, то для повторного запуска сперматогенеза требуются как ФСГ, так и тестостерон.

Хотя, образование сперматозоидов происходит в яичке, процессы созревания, хранения и транспорта сперматозоидов обеспечиваются придатком яичка (эпидидимисом). Сперматозоиды, находящиеся в семенных канальцах яичка, неподвижны и неспособны к оплодотворению. Их созревание завершается вне яичка в протоках придатка. Извитые семенные канальцы яичка заканчиваются сетью яичка, которое в свою очередь формирует выносящие канальцы (ductuli efferentes). По этим выносящим канальцам тестикулярная жидкость и сперматозоиды поступают из яичка в головку эпидидимиса. Придаток яичка илм эпидидимис имеет головку, тело и хвост и состоит из единственного, сильно извитого протока, длина которого составляет около 5-6 метров. Хотя, продолжительность транспорта по протоку эпидидимиса изменяется в зависимости от возраста и половой активности мужчины, в среднем это время составляет 4 дня. Именно в период созревания в головке и теле эпидидимиса сперматозоиды приобретают все увеличивающуюся подвижность и способность к оплодотворению яйцеклетки.

Помимо созревания сперматозоидов, придаток яичка выполняет роль «хранилища» или резервуара мужских половых клеток. Подсчитано, что внеяичковый резервуар спермы содержит около 440 млн. сперматозоидов, более 50% которых заключено в хвостовой части эпидидимиса. Из хвоста придатка яичка сперматозоиды поступают в семявыносящий проток (vas deferens), представляющий собой мышечную трубочку длиной 30-35см. Содержимое семявыносящего протока благодаря перистальтическим сокращениям стенки протока поступает в семявыбрасывающий канал (ductus ejaculatorius) и далее посредством эмиссии и эякуляции в уретру. Во время эмиссии секрет семенных пузырьков и простаты поступает в задний отдел уретры. Эякуляторные сокращения семявыбрасывающего протока и мышц шейки мочевого пузыря находятся под контролем симпатической нервной системы.

Во время эякуляции мышцы шейки мочевого пузыря сокращаются и наружный сфинктер расслабляется, а сперма продвигается по уретре благодаря ритмичным сокращениям перинеальных и бульбоуретральных мышц. Установлено, что первая порция эякулята включает небольшой объем жидкости из семявыносящего протока, но содержит большое количество сперматозоидов. Основной объем семенной жидкости образуется в семенных пузырьках и в меньшем количестве — в простате. Семенные пузырьки обеспечивают питательный субстрат спермы — фруктозу, а также простагландины и коагулирующие вещества. Общепризнанная функция семенной плазмы это создание буфера в кислой среде влагалища. Сгусток, сформированный спермой после эякуляции, разжижается в течение 20-30 минут под влиянием протеолитических ферментов простаты. Секрет простаты также добавляет в семенную жидкость ионы цинка, фосфолипиды, спермин, фосфатазу. Первая порция эякулята характеризуется максимальным содержанием сперматозоидов и секрета предстательной железы, в то время, как вторая порция представлена, прежде всего, секретом семенных пузырьков и содержит меньшее количество сперматозоидов.

Как правило, оплодотворение происходит в маточных трубах в период после овуляции. В периовуляторный период (в середине менструального цикла) происходят изменения цервикальной слизи — ее количество увеличивается, она становится более растяжимой и водянистой — ,создающие благоприятные условия для проникновения сперматозоидов в полость матки и защищающие сперматозоиды от высокой кислотности содержимого влагалища. Для осуществления оплодотворения внутри женского репродуктивного тракта сперматозоиды претерпевают физиологические изменения, известные как капацитация (capacitation). При взаимодействии с яйцеклеткой у сперматозоида возникает новый тип движения, называемый гиперактивной подвижностью. Одновременно сперматозоид претерпевает морфологические изменения, называемые акросомальной реакцией (acrosome reaction), заключающейся в освобождении литических ферментов и обнажении структур сперматозоида. В результате этих изменений сперматозоид становится способен добраться до яйцеклетки, пройти сквозь несколько слоев ее оболочки и войти внутрь ооплазмы.

Рис. 7. Продольный разрез через головку и начало тела (средней части) сперматозоида (по Bisson)

Рис. 8. Схематическое изображение поперечного среза жгутика сперматозоида. Видны девять пар периферических ?-фибрилл, состоящих из A и B-субфебрилл, две центральные ?-фибриллы и девять дополнительных внешних фибрилл, называемых третичными, или ?-фибриллами. Мх — митохондрии; Р — ручки; РС — радиальные связи (по Nelson)

Основа обследования пациента с бесплодием — это тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Необходимо выяснить, болел ли пациент такими специфическими детскими болезнями, как крипторхизм, постпубертатный орхит, обусловленный эпидемическим паротитом (свинкой), травма или перекрут яичек. Преждевременное половое созревание может указывать на адрено-генитальный синдром, в то время как задержка полового развития — на синдром Кляйнфельтера или идиопатический гипогонадизм. Необходимо уточнить не было ли влияния диэтилстильбистрола в периоде внутриутробного развития, т.к. это сопровождается увеличением частоты кист придатка яичка и крипторхизма. Должно проводиться подробное выяснение возможного влияния профессиональных факторов риска, негативных факторов окружающей среды, чрезмерного перегревания или облучения организма. Так, химиотерапия онкологических заболеваний обладает дозозависимым и потенциально разрушительным влиянием на герминогенный эпителий яичек. Необходимо уточнить, использовались ли препараты, потенциально влияющие на репродуктивный цикл у мужчин: анаболические стероиды, циметидин, спиронолактон. Сульфасалазин и нитрофурантоин могут влиять на подвижность сперматозоидов. Наркотики и чрезмерное употребление алкоголя связывают с уменьшением количества сперматозоидов и гормональными нарушениями. Иногда риск нарушений репродуктивной функции могут повышать предшествующие терапевтические и хирургические заболевания и их лечение. Ухудшение качества спермы наблюдается у мужчин с неопущением одного из яичек. Предшествующее оперативное лечение, операции на шейке мочевого пузыря или удаление ретроперитонеальных лимфатических узлов при раке яичек может стать причиной ретроградной эякуляции или отсутствия эмиссии. Также к ретроградной эякуляции, а в ряде случаев импотенции может приводить диабетическая нейропатия. При оперативном лечении грыжи паховой области возможно повреждение как семявыносящего протока, так и кровеносных сосудов яичек. У пациентов с фиброзом мочевого пузыря, как правило, отсутствует семявыносящий проток, семенные пузырьки, придаток яичка. К ухудшению сперматогенеза может приводить любое повышение температуры или общее заболевание. При этом нарушения в эякуляте обнаруживаются в течение 3-х месяцев после события, т.к. процесс сперматогенеза от начала до формирования зрелых сперматозоидов занимает около 74 дней. Помимо этого, различный промежуток времени необходим для транспорта сперматозоидов по канальцам. Иногда, важное значение имеют даже события, произошедшие в предыдущие 3-6 месяцев. Необходимо обратить внимание на сексуальные привычки человека, такие как регулярность половой жизни, частота эякуляции, использование специальных смазочных средств, а также представление пациента об особенностях овуляторного цикла. Обязательно выясняется, обследовался и лечился ли пациент ранее по поводу бесплодия; особенности репродуктивной функции в прошлых браках. Рецидивироующие инфекционные заболевания дыхательных путей и бесплодие у мужчин может быть связано с синдромом цилиарной дискинезии, при котором количество сперматозоидов остается нормальным, но сперматозоиды неподвижны по причине ультраструктурных дефектов. Синдром Картагенера — распространенный вариант синдрома цилиарной дискинезии характеризуется хроническими бронхоэктазами, синуситами, situs inversus и нарушением подвижности сперматозоидов. При синдроме Янга, также связанном с заболеваниями легких, ультраструктура ресничек не нарушена, но отток спермы из эпидидимиса затруднен вследствие сгущения спермы. При обследовании для этих пациентов характерна азооспермия. Утрата полового влечения, сопровождаемая головными болями, нарушением зрения и галактореей может указывать на опухоль гипофиза. Другие заболевания, приводящие к бесплодию, включают патологию щитовидной железы, эпилепсию, заболевания печени. Интересно, что сама по себе эпилепсия не является причиной бесплодия, но ее обычное лечение дилантином (фенитоин) влияет на репродуктивную функцию. Прием дилантина приводит к снижению секреции ФСГ. Хронические системные заболевания, такие как заболевания почек или серповидно-клеточная анемия сопровождаются нарушениями репродуктивного гормонального фона.

Во время обследования особое внимание должно быть обращено на выявление признаков гипогонадизма. Как правило, при осмотре это обнаруживается как недоразвитие вторичных половых признаков, евнухоидное телосложение (размах рук на два вершка больше роста, отношение верхней части тела (от наивысшей точки до лобка) к нижней части тела (от лобка до пола) меньше 1; недостаточно выраженное оволосение по мужскому типу (подмышечное, лобковое, на лице и теле в сочетании с недостаточным ростом волос на висках)). Также необходимо обратить внимание на инфантилизм гениталий: небольшие размеры полового члена, яичек и простаты, слаборазвитую мошонку. У некоторых пациентов заметно недостаточное развитие мышечного развития и массы тела.

Важный этап обследования — тщательное обследование яичек. В норме размеры яичек в среднем составляют 4,5 см в длину и 2,5 см в ширину со средним объемом около 20 куб. см. Для определения размеров яичек можно воспользоваться орхидометром или линейкой. При повреждении семявыносящих протоков до периода половой зрелости яички имеют небольшие размеры и уплотнены;в то время, как при повреждении во взрослом возрасте размеры яичек уменьшены, но консистеция остается мягкой.

Характерный признак феминизации — гинекомастия. У мужчин с врожденным гипогонадизмом часто встречаются такие дефекты, как аносмия, нарушение цветовосприятия, мозжечковая атаксия, заячья губа, незаращение твердого неба. Гепатомегалия может сопровождаться нарушением метаболизма гормонов. Осмотр шеи помогает исключить увеличение щитовидной железы, сосудистые шумы или бугристость, связанные с заболеванием щитовидной железы. Неврологическое обследование обязательно включает определение полей зрения и рефлексов.

Отклонения от нормы придатков яичек могут быть следствием перенесенной инфекции и возможного нарушения проходимости придатков. При обследовании можно выявить уменьшение размеров простаты у мужчин с недостатком андрогенов или болезненность простаты при инфекционном процессе. Обязательно должны быть выявлены любые нарушения в строении полового члена: гипоспадия, искривление, фимоз. Содержимое мошонки необходимо тщательно пропальпировать у пациентов как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях. Во многих случаях при простом осмотре варикоцеле не удается увидеть, но при обследовании в положении стоя, лмбо при проведении пробы Вальсальвы варикоцеле становится заметным. Варикоцеле часто становится причиной уменьшения размеров левого яичка, поэтому обнаружение разницы в размерах правого и левого яичка должно стать поводом к более внимательному поиску. Необходимо пропальпировать оба семявыносящих протока, так как примерно у 2% мужчин, обратившихся с проблемой бесплодия обнаруживается врожденное отсутствие протоков или семенных пузырьков

• Патология области гипоталамуса
  • Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальмана)
  • Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона («фертильный евнух»)
  • Изолированный дефицит ФСГ
  • Врожденный гипогонадотропный синдром
• Патология гипофиза
  • Гипофизарная недостаточность (опухоли, инфильтративные процессы, операции, облучение)
  • Гиперпролактинемия
  • Гемохроматоз
  • Влияние экзогенных гормонов (избыток эстрогенов и андрогенов, избыток глюкокортикоидов, гипер- и гипотиреоз)

Синдром Кальмана, проявляющийся изолированным дефицитом гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), встречается как в виде спорадических мутаций, так и в семейной форме. И, хотя, встречаемость заболевания невелика (1 случай на 10000 мужчин), это вторая после синдрома Кляйнфельтера причина гипогонадизма. При синдроме Кальмана часто наблюдается аносмия, врожденная глухота, заячья губа, расщелина твердого неба, черепно-лицевая асимметрия, нарушение функции почек, цветовая слепота. Гипоталамический ГнРГ отсутствует. При стимуляции гипофиза экзогенным ГнРГ происходит выброс ЛГ и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) функция передней доли гипофиза не нарушена. Наследование аутосомно-рецессивное, либо аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Дифференциальный диагноз проводится с задержкой полового развития. Отличительная особенность синдрома Кальмана — размеры яичек менее 2 см в диаметре и характерный семейный анамнез в плане наличия аносмии.

Фертильный евнух «Fertile eunuch» патология, связанная с изолированной недостаточностью ЛГ гипофиза. Для пациентов характерно евнухоидное телосложение с различной степенью выраженности вирилизации и гинекомастии; крупные размеры яичек и снижение количества сперматозоидов в сперме. Содержание ФСГ в плазме крови в норме, в то время, как уровень и ЛГ, и тестостерона снижен. Причина заболевания в частичном дефиците гонадотропинов, при котором сохраняется адекватная стимуляция ЛГ синтеза тестостерона и происходит запуск сперматогенеза, но уровень тестостерона недостаточен для формирования вторичных мужских половых признаков.

Изолированная недостаточность ФСГ встречается редко. Типично нормальное развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, нормальные размеры яичек и базальные уровни ЛГ и тестостерона. Сперма содержит от 0 до нескольких сперматозоидов. Уровень ФСГ в плазме крови низкий и не отвечает на стимуляцию ГнРГ.

Врожденный гипогонадотропный синдром характеризуется вторичным гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями. Синдром Прадера-Вилли проявляется гипогонадизмом, мышечной гипотонией у новорожденных, ожирением. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется олигофренией, пигментным ретинитом, полидактилией и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны с нарушением выработки гипоталамусом ГнРГ.

Гипофизарная недостаточность может быть следствием опухолей, кровоизлияний, носить ятрогенный характер вследствие оперативных вмешательств или облучения при инфильтративных процессах. Если нарушения функции гипофиза возникают до периода полового созревания, то основные клинические проявления — замедление роста, связанное с недостаточностью функции надпочечников и щитовидной железы. Гипогонадизм, встречающийся у взрослых мужчин, как правило, развивается вследствие опухоли гипофиза. Жалобы на импотенцию, снижение либидо, бесплодие могут возникать за несколько лет до появления симптомов роста опухоли (головные боли, нарушения зрения,снижение функции щитовидной железы, либо надпочечников). Если мужчина уже достиг нормальной половой зрелости, то, если заболевание не связано с недостаточностью надпочечников, требуется длительный промежуток времени для того, чтобы исчезли вторичные половые признаки. В конечном итоге яички станут мягкими и уменьшенными в размерах. Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тестостерона в крови в сочетании со сниженными или находящимися на нижней границе нормы концентрациями гонадотропинов. В зависимости от выраженности снижения функции гипофиза в плазме крови будут снижены уровни кортикостероидов, тироксинсвязывающего глобулина и гормона роста.

Гиперпролактинемия может быть причиной как репродуктивных, так и сексуальных нарушений. Пролактин-секретирующие опухоли гипофиза, от микроаденомы (менее 10мм) до макроаденомы, могут приводить к уменьшению либидо, импотенции, галакторее, гинекомастии и прекращению сперматогенеза. Пациенты с макроаденомами обычно в первую очередь предъявялют жалобы на нарушение полей зрения и головные боли. В этой ситуации необходимо обследование, включающее компьютерную томографию или МР-сканирование области гипофиза, лабораторное определение гормонов передней доли гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. У этих пациентов отмечается сниженный уровень тестостерона крови при снижении или тенденции к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает неадекватный ответ гипофиза на снижение продукции тестостерона.

Около 80% мужчин, больных гемохроматозом, имеют нарушение функции яичек. У этих пациентов гипогонадизм может развиваться вторично на фоне отложения железа в печени или может быть первичным, в результате отложения железа в ткани яичек. Отложения железа при гемохроматозе также обнаружены в гипофизе, делая гипофиз главным источником нарушений.

Что касается роли экзогенных гормонов, то опухоли надпочечников, клеток Сертоли, интерстициальных клеток яичек могут образовывать эстрогены. Цирроз печени сопровождается увеличением эндогенных эстрогенов. Прежде всего, эстрогены приводят к подавлению секреции гонадотропинов гипофизом и в результате развитию вторичной недостаточности яичка. Андрогены также могут подавлять секрецию гипофизом гонадотропинов и способствовать развитию вторичной недостаточности яичек. Использование некоторыми атлетами анаболических стероидов может приводить к временному бесплодию. Увеличение образования эндогенных андрогенов может возникать вследствие андроген-продуцирующей опухоли надпочечников, опухоли яичек, но наиболее частая причина — врожденная гиперплазия коры надпочечников. При ВГКН увеличено образование андрогенов корой надпочечников, что приводит к преждевременному половому созреванию и ненормально большим размерам полового члена. Так как секреция гонадотропинов подавлена, яички не созревают и имеют маленькие размеры. При отсутствии преждевременного полового созревания диагностика чрезвычайно трудна, так как избыточную вирилизацию сложно отличить от нормального сексуально зрелого мужчины. Необходимо проведение тщательного лабораторного обследования. В диагностически установленных случаях ВГКН лечение бесплодия проводится с использованием кортикостероидов. Зачастую врачи используют кортикостероиды в случаях идиопатического бесплодия. Однако, если в процессе обследования причина нарушений не установлена подобная терапия применяться не должна.

Иногда чрезмерное использование глюкокортикоидов при лечении неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы, ревматоидного артрита приводит к снижению сперматогенеза. Возможная причина вторичной дисфункции яичек — подавление секреции ЛГ повышенным уровнем кортизола плазмы. Коррекция избытка глюкокортикоидов сопровождается улучшением сперматогенеза.

Нарушение сперматогенеза возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы. Гипер- и гипотиреоз могут влиять на сперматогенез. Гипетиреоз влияет как на работу гипофиза, так и на яички, изменяя секрецию рилизинг-гормонов и активизируя конверсию андрогенов в эстрогены в периферических тканях.

• Хромосомные нарушения
  • (Синдром Кляйнфельтера, XX синдром (синдром сексуальной реверсии), XYY синдром)
• Синдром Нунан (мужской вариант синдрома Тернера)
• Миотоническая дистрофия
• Билатеральная анорхия (синдром отсутствия яичек)
• Синдром наличия только клеток Сертоли (аплазия герминогенного эпителия)
• Влияние гонадотоксинов (лекарства, радиация)
• Орхит
• Травма
• Системные заболевания
  • (почечная недостаточность, заболевания печени, серповидно-клеточная анемия)
• Нарушения синтеза или эффекта андрогенов
• Крипторхизм

Ряд аномалий в структуре соматических хромосом связан с мужским бесплодием. При обследовании 1263 супружеских пар, обратившихся с проблемой бесплодия, у мужчин были найдены хромосомные нарушения в 6.2%. В подгруппе со сниженным количеством сперматозоидов менее 10 млн./мл процент встречаемости хромосомных нарушений у мужчин возрастал до 11%; а у мужчин с азооспермией частота хромосомных нарушений составила 21%. Однако, только в единичных случаях подтвердилась взаимосвязь бесплодия со специфическими хромосомными нарушениями, как D-D транслокация, кольцевые хромосомы, реципрокные транслокации и ряд других аберраций. Тем не менее, для исключения аномалий соматических и половых хромосом у мужчин с выраженной олигоспермией или азооспермией должно проводиться цитогенетическое обследование.

Синдром Кляйнфельтера — генетическое нарушение, связанное с присутствием у мужчин дополнительной Х-хромосомы. При этом преобладают две разновидности кариотипа: 47XXY (клас

источник