| § 3. Синдром бесплодия Бесплодие — неспособность зрелого организма производить потомство. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынашиванием и мертворождением В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловливают общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной проблемы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, развитии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей. Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевременном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исключается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности. При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков. Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие. Классификация женского бесплодия Первичное бесплодие характеризуется отсутствием беременности в течение 1-2 лет с начала половой жизни. Вторичное — характеризуется отсутствием беременности при регулярной половой жизни без применения противозачаточных средств после одной или нескольких беременностей (включая внематочную), окончившихся родами, абортом или оперативным вмешательством. Абсолютное — возможность беременности полностью исключена в связи с крайней степенью гипоплазии или отсутствием матки яичников, маточных труб, аномалиями развития половых органов и др Относительное — беременность возможна при устранении причин, вызвавших бесплодие (лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструального цикла и др.). Выделяют следующие основные формы женского бесплодия: трубное или перитонеалъное. Приблизительно у 60-70% женщин, страдающих бесплодием, наблюдается патология маточных труб или спаечный процесс в области малого таза. Чаще всего трубно-перитонеальное бесплодие развивается в результате воспаления маточных труб (гонококковые, хлами-дийные; микоплазменные бактероидные и другие сальпингиты, туберкулез половых органов). После перенесенного сальпингоофорита главным образом нарушается транспортная функция маточных труб с последующим развитием бесплодия. Кроме этого трубное бесплодие может быть обусловлено анатомо-функциональными изменениями (врожденные аномалии, генитальный эндометриоз). Эндокринное бесплодие — эта форма бесплодия является собирательным понятием, поскольку речь идет о многих эндокринных заболеваниях, имеющих различные причины, патогенез и клиническую картину.. Для эндокринного бесплодия характерны расстройства функций в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники», а также изменения в сопряженных эндокринных железах (щитовидной, надпочечниках), приводящие к нарушению процесса овуляции. Мужские факторы бесплодия в браке: патология семенной жидкости; врожденные аномалии; инфекция придаточных пазух; варикоцеле; эндокринные причины; психосексуальные расстройства. Сочетанное бесплодие может быть вызвано иммунологическими факторами, урогенитальной инфекцией, психосексуальными расстройствами и факторами неясного генеза. Диагностика бесплодия: в условиях специализированного амбулаторного приема осуществляется первый этап обследования супружеской пары. На этом этапе следует проводить: снимок турецкого седла с описанием; консультацию окулиста (поля зрения); сахарную кривую; анализ суточного количества мочи на содержание 17-кетостероидов и 17-оксикортикостерои-дов; цитологию влагалищных мазков в течение 2 мес (8 мазков); измерение ректальной температуры в течение 2-3 мес; консультацию эндокринолога; спермограмму мужа; гистеросальпингографию (через 3-10 дней после окончания менструации); кимографическую пертубертацию (в середине менструального цикла). Второй этап обследования проводится в гинекологических отделениях стационаров, оснащенных лапароскопами и гистероскопами, имеющих возможности гистологического исследовании биоптатов эндометрия и яичников, брюшины и маточных труб, а также проведения гормональных исследований. Принципы печения бесплодного брака По результатам обследования принимается решение о необходимом методе лечения для каждой пары. В настоящее время в РФ распространены и внедряются в практику работы лечебных учреждений, следующие методы лечения бесплодия: медикаментозная коррекция гормональных и иммунологических нарушений; хирургическое лечение трубного и перитонеаль-ного бесплодия; инсеминация спермой донора; экстракорпоральное оплодотворение. Лечение супруга при мужском бесплодии должно назначаться анд-рологом. При установленной инфекционной патологии (хламидиоз, трихомони-аз и др.) проводится антибактериальная терапия обоих супругов. Назначение гормональных препаратов необходимо при эндокринном бесплодии в зависимости от выявленных нарушений. При трубно-перитонеальном бесплодии предусматривается десенсибилизирующая, общеукрепляющая и противовоспалительная терапия; физио-, бальнеотерапия, курортолечение. Искусственная инсеминация спермой мужа или донора показана при иммунологическом, необъяснимом бесплодии или при патологии сперматогенеза. При неэффективности консервативной терапии проходится микрохирургическое (лапароскопическое) лечение или экстракорпоральное оплодотворение (ЭкО) спермой мужа (или донора). Показания для проведения экстракорпорального оплодотворения: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэкто-мии); непроходимость или затрудненная проходимость маточных труб, при отсутствии эффекта от ранее проведенного консервативного или оперативного лечения; бесплодие неясного генеза, установленное после проведения полного клинического обследования на современном уровне, включая гормональное, эндоскопическое обследование супружеской пары; субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта от проведения гомологического осеменения. Помимо организации необходимого обследования и лечения бесплодной супружеской пары медицинская сестра должна выяснить все проблемы, волнующие партнеров, обратив особое внимание на социально-психологический аспект и конфликтные ситуации в семье. В подавляющем большинстве в бездетной семье оба супруга нуждаются в консультации психолога и сексопатолога. Таким образом, бездетный брак — это уникальная ситуация характеризующая косвенно уровень общей и медицинской культуры населения качество оказания медицинской помощи в регионе и требующая от медицинских работников необычайной деликатности терпения и душевной щедрости. Аменорея — отсутствие менструации женщин, достигших 16-18 лет (первичная аменорея), или прекращение ранее бывших менструаций на 6 и более месяцев (вторичная аменорея). Первичная аменорея чаще всего обусловлена дисгенезией гонад синдром Шерешевского-Тернера), синдромом Свайера, тестикулярной феминизацией, врожденным андреногенитальным синдромом, гилогонадотроп-ным гипогонадизмом, врожденным отсутствием матки и т. д. Вторичная аменорея является симптомом нейро-обменно-эндокринных синдромов, синдрома персистирующей аменореи-гадактореи, синдрома поликистозных и резистентных яичников, синдрома истощения яичников, психических травм, образования синехий в полости матки, опухолей гипофиза, надпочечника, гипотиреоза и т.д. Физиологическая аменорея связана с препубертатным возрастом, с периодом беременности, лактации и менопаузы. Ложная аменорея развивается у больных с анатомическими дефектами (заращение девственной плевы, атрезия цервикального канала и т. д.). Принципы диагностики: для выяснения причины развития аменореи возможно осуществить полное обследование больной в амбулаторных условиях, и только в отдельных случаях на завершающих этапах показана госпитализация в специализированные отделения гинекологической эндокринологии. Большое внимание следует уделить росту, телосложению больной, характеру отложения жира в подкожной клетчатке, степени вирилизации, данным бимануального исследования. Из дополнительных методов обследования определяют кариотип, гормональный профиль, делают рентгеновский снимок черепа, турецкого седла, ЭКГ, эхографию органов малого таза и надпочечника, осматривают глазное дно и поля зрения, исследуют функцию щитовидной железы, надпочечников, исключают туберкулез и сахарный диабет, проводят биопсию гонад путем диагностической лапароскопии. Кроме того, больная нуждается в консультации смежных специалистов: генетика, эндокринолога, терапевта, невропатолога, окулиста, фтизиатра и психиатра. Принципы лечения: при первичной аменорее в случае отсутствия вторичных половых признаков следует начинать лечение эстрогенными гормонами в течение 2-4 месяцев, затем в течение 5-6 месяцев назначается циклическая гормональная терапия (эстрогены + прогестерон). В последующем больная должна получать трехмесячные курсы циклической гормональной терапии 2 раза в год. Хирургическому лечению подлежат больные с аменореей, у которых обнаружен кариотип ХУ, атрезией и аплазией влагалища, значительной гипертрофией клитора. После хирургической коррекции больным также проводится гормональное лечение. Во всех случаях лечение следует начинать с психотерапии, оно должно быть комплексным этиологически и патогенетически обусловленным При вторичной аменорее первый этап лечения должен быть направлен на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейро-обменно-эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики. На втором этапе лечения предусматривается коррекция нарушений в сложной системе «гипофиз — яичник — надпочечники — щитовидная железа» с использованием различных вариантов гормональной терапии. На третьем этапе показана при необходимости терапия, направленная на стимуляцию овуляции с целью восстановления репродуктивной функции. Хирургическое лечение показано при синдроме поликистозных яичников, опухолях гипофиза и надпочечника, синехиях полости матки. Следует подчеркнуть, что больные с аменореей страдают комплексом неполноценности, часто впадают в депрессию, испытывают моральные травмы в связи с конфликтами и семье и бесплодием в браке. Все это требует от медицинской сестры с высшим образованием углубленного изучения проблем пациентки и их решения с помощью психотерапевтов и психологов. § 5. Синдром кровотечений из половых органов Кровотечения из половых путей являются частым симптомом многих гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов. Очень часто они сопровождаются болевым синдром постгеморрагической анемией, что приводит к потере трудоспособности, а иногда заканчивается летальным исходом. Причины кровотечений можно условно разделить на две группы: 1. Кровотечения, не связанные с беременностью. Они могут быть
органического и функционального характера. Органический характер кро
вотечений обусловлен травматическим повреждением, полипами и эрозиями
шейки матки, эндометриозом, миомой матки, гиперпластическими процесса
ми эндометрия, воспалительными заболеваниями, раком шейки матки и тела
матки, хориоэнэпителиомой. Дисфункциональные маточные кровотечения
связаны с нарушениями в системе «гипоталамус — гипофиз — надпочеч
ник», возникают в период полового созревания и в перименопаузальном
возрасте. Соматические заболевания, сопровождающиеся нарушениями системы гемостаз, также могут вызвать маточные кровотечения, что требует проведения полноценного дифференциального диагноза. 2. Кровотечения в связи с беременностью, родами и послеродо
вым периодом. Здесь уместно вспомнить, что физиологическая беремен
ность никогда не сопровождается кровотечением из половых путей, ко
торое в норме возникает только после рождения последа и не превышать
200-250 мл. В связи с этим появление любого кровотечения из половых
путей во время беременности и в родах является «сигналом тревоги» и
диктует необходимость немедленной госпитализации для выяснения его
причины. Чаще всего это кровотечение связано с внематочной беремен
ностью, пузырным заносом, самопроизвольным выкидышем, криминаль
ным абортом, перфорацией матки во время артифициального аборта,
предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально распо
ложенной плаценты. В родах, кровотечение может возникнуть из-за разрыва матки и мягких родовых путей, патологии прикрепления и отделения последа, гипотонии матки, нарушения системы гемостаза. В послеродовом и послеабортном периодах кровотечение обусловлено остатками тканей плодного яйца или плаценты, субинволюцией матки, метроэндометритом, гематометрой. Принципы диагностики. В гинекологической практике для выяснения причины, вызвавшей кровотечение из половых путей, необходимо обратить внимание на характер менструальной функции, акушерский анамнез, тщательно осмотреть в зеркалах влагалище и шейку матки, определить источник кровотечения. Из дополнительных методов диагностики показаны кольпоскопия, биопсия шейки матки, диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, возможно под контролем гистероскопа, заднего свода, эхография органов малого таза, общий анализ крови, исследование системы гемостаза и функции печени, проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в крови. В акушерской практике производится фитальный мониторинг, ультразвуковое исследование с целью уточнения локализации плаценты и наличия ретроплацентарной гематомы. В родах тщательно осматриваются родовые пути, производится ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, обязательным является исследование системы гемостаза (время свертывания, протромбин, фибриноген, тромбоциты, тромбоэластография, коагулография крови, тромбиновый тест, тромбиновое время, спонтанный лизис сгустка, этаноловый тест, протаминсульфатный тест и т. д.) В послеродовом и послеабортном периоде проводится эхография органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, посев выделений из матки, общий анализ крови, а для диагностики перфорации матки — диагностическая лапароскопия. Принципы лечения. Если причиной кровотечения в гинекологической практике являются органические процессы, то это требует, как правило, выполнения радикальных операций — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Иногда достаточно производства диатермокони-зации или диатермокоагуляции шейки, полипэктомии, выскабливания полости матки или ушивания разрывов. Дисфункциональные маточные кровотечения останавливаются хирургическим способом с помощью выскабливания полости матки. Этот метод особенно оправдан в перименопаузальном возрасте, так как позволяет одновременно с остановкой кровотечения исключить рак тела матки. При ювенильных кровотечениях проводится симптоматическая кровоостанавливающая терапия, назначаются утеротонические средства (окситоцин, питуитрин, метилэргомирин и др.), а при неэффективности используется метод гормонального гемостаза эстрогенами или синтетическими прогес- На ранних сроках беременности маточные кровотечения являются показанием к производству выскабливания полости матки, а постановка диагноза внематочной беременности диктует необходимость выполнения срочной лапаротомии. Мажущие скудные выделения при предлежании плаценты дают право на пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода, но при строгом постельном режиме и постоянном наблюдении медперсонала. Появление более значительных выделений при предлежании плаценты и любого незначительного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты на любом сроке беременности являются срочным показанием к производству операции кесарева сечения. Кровотечение в I и II периоде родов, если оно не обусловлено разрывом шейки матки, является признаком неполного предлежания плаценты, разрыва матки или преждевременной отслойки плаценты, а в очень редких случаях связано с кровотечением сосудов пуповины. Все вышеперечисленные ситуации требуют срочного оперативного родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации (кесарево сечение, акушерские щипцы и т. д.). При кровотечении в III периоде родов и раннем послеродовом периоде необходимо срочно произвести операцию ручного отделения или ручного обследования полости матки, ушить разрывы шейки матки и влагалища, ввести утеротонические средства в вену. При безэффективности этих операций выполняется лапаротомия и производится экстерпация матки с трубами. Если развивается ДВС-синдром, то дополнительно перевязываются подчревные артерии и назначаются препараты, корригирующие систему гемостаза (нативная и свежезамороженная плазма, взвесь эритроцитов, теплая донорская кровь, антигемофильная плазма, криопреципитат, фибриноген контрикал, гордокс, трасилол и т. д.). Кровотечения в послеабортном и позднем послеродовом периоде требуют интенсивной антибактериальной терапии, производства операции выскабливания полости матки, а иногда и выполнения радикальных операций. Во всех случаях кровотечения из половых путей необходимо проводить общеукрепляющую и антианемическую терапию, снять страх и вселить уверенность пациента в выздоровление. Глава 17. Организация профилактической помощи и диспансерного наблюдения за беременными и гинекологическими больными , Основополагающими принципами рациональной организации и качественного проведения профилактической помощи и диспансеризации женского населения являются: - отработка четкой преемственности в выполнении оздоровитель
ных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях аку-
шерско-терапевтическо-педиатрического комплекса; - широкое использование медицинских сестер с высшим образова
нием в проведении профилактических и периодических осмотров 272 женского населения с целью выявления «групп риска» и женщин с акушерско-гинекологической патологией и их диспансеризации; - ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, рас
ширение объема и повышение качества клинико-лаборатюрного
исследования; - центральный сбор сведений о результатах гинекологических ос
мотров в женских консультациях центральной районной (город
ской) больницы и другого базового учреждения; - динамический контроль и анализ работы по диспансеризации, а
также оценка ее эффективности. Для обеспечения ежегодной диспансеризации необходимо предусмотреть разделы работы по: » санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни; - широкому участию медицинских сестер с высшим образованием в
проведении первичной профилактики акушерско-гинекологиче
ской патологии; - дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного
клинико-лабораторного обследования; - внедрению современных профилактических, лечебно-оздорови
тельных и санитарно-гигиенических мероприятий; » совершенствованию технического обеспечения проведения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием автоматизированных систем. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводятся не реже 1 раза в год. Учет обслуживаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-профилактическому учреждению) женского населения проводится территориальными женскими консультациями, гинекологическими кабинетами городских и сельских участков больниц и амбулаторий. Полицевой учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках (территориальных, ведомственных медико-санитарных частей) и поликлинических отделениях ЦРБ. При его отсутствии списочный состав женщин составляется совместно с участковым терапевтом, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации на данном участке медицинского обслуживания. В вышеуказанных картотеках, составленных по территориальному, цеховому и приписному принципу обслуживания, выделяются лица, подлежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с приказами и инструкциями, которыми определены периодичность осмотра, участие специалистов и объем обследования. Периодические гинекологические осмотры планируются совместно с участковым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специальностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требований ежегодной диспансеризации. При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом осмотр проводится акушеркой (фельдшером). В условиях сельской местности функции ФАП приравниваются к функциям смотровых кабинетов. Осмотры девочек до 15-летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8-10 классов, учащиеся профессионально-технических училищ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении. По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гинекологических осмотров с учетом особенностей производства, характера профессиональных вредностей, специфики сельскохозяйственных работ, а также разрабатывают годовые и квартальные месячные планы проведения осмотров женского населения участка обслуживания, о чем информируют своего руководителя и согласовывают с администрацией и профсоюзной организацией предприятия. На основе данных с участков составляется общий план и график проведения профилактических осмотров обслуживаемого консультацией женского населения, который согласовывается с отделением (кабинетом) профилактики (районной, центральной, городской больницы) или терапевтом сельской участковой больницы, ответственным за проведение ежегодной диспансеризации. В проведении профилактических гинекологических осмотров участвуют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления: * совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении; * при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поли-
клинические учреждения с целью получения справки о состоянии
здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направле
ния в санаторий-профилакторий и т. д. Женщины, не прошедшие
гинекологического осмотра в текущем году, должны быть на
правлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения
гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу
титульного листа амбулаторной карты больного (уч. ф. № 25).
Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экс
тренной помощью, в том числе с высокой температурой; » активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по телефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т. д.); - при патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами
и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных пожи
лого возраста; - при патронажных посещениях врачами-акушерами-гинекологами
и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных и лиц
пожилого возраста; - при выездной форме обслуживания сельского населения (выезд
ные поликлиники, женские консультации) с целью проведения
диспансерных осмотров. Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой рабрте. Осмотр детского и подросткового женского населения (до 15 лет — по показаниям, с 15 лет — обязательно) проводится с целью определения своевременного и правильного развития наружных и внутренних органов и выявления патологии. При этом осуществляется сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов ректальное исследование, исследование влагалищного отделяемого назначение углубленных методов обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии патологии. При проведении осмотров взрослого населения (с целью раннего выявления онкологических, воспалительных и других заболеваний) осуществляется: сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и слизистой влагалища при помощи зеркал, бимануальное исследование, взятие мазков из влагалища для цитологического исследования, пальпация молочных желез. Указанный объем обследований при гинекологических осмотрах является обязательным. В лечебно-профилактических учреждениях, располагающих материально-техническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологический осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных исследований: внедрение скрининг-теста «проба Шиллера», начиная с ФАП — при самостоятельном проведении осмотров женщин акушеркой (фельдшером), кольпоскопии, бактериоскопии — при врачебном осмотре. На основании анализа жалоб-пациентов, особенностей их общесоматического и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования среди осмотренных можно выделить 3 группы здоровья: * Здоровые (I группа — Д 1) — в анамнезе отсутствуют нарушения в
становлении и последующем течении менструальной функции, а также
гинекологические заболевания, жалобы; при объективном обследова
нии (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении
и функции органов репродуктивной системы. •* Практически здоровые (II группа — Д 2) — в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин. * Больные (III группа — Д 3) — могут быть (или отсутствовать) указания
на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент об
следования могут быть или отсутствовать. При объективном обследо
вании выявлено наличие гинекологического заболевания. На каждую
больную с целью контроля за ее состоянием здоровья и эффективно
стью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится
«Контрольная карта диспансерного больного» (уч. ф. № 30).
Выделение этих групп определяется различным характером медицин
ских мероприятий. Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здоровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здорового образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1 раз в год. Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий при наличии факторов риска, увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год. Задачами диспансеризации гинекологических больных являются изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевание, раннее выявление патологии, эффективное лечение и последующая реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, кратность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилитации определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах. Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин проводится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья наблюдение осуществляется троекратно путем адекватного вызова родивших в женскую консультацию (к 3, б и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг-теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоскопии), бакте-рио- и цитологического исследований. На этом этапе необходимы оздоровительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции. Активный вызов женщин в консультацию на б-м месяце после родов проводится для контроля за состоянием специфических функций. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контрацепцию. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов выдачи рекомендаций по контрацепции, планированию последующей беременности и поведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений. Гинекологически здоровые женщины с выявленными хроническими и острыми экстрогенитальными заболеваниями передаются на диспансерное наблюдение специалисту по профилю выявленной болезни. Периодичность осмотров больных женщин, сроки санации контрольного наблюдения, объем обязательных диагностических и лечебных мероприятий устанавливаются в зависимости от нозологической формы заболевания. Медицинская сестра следит за регулярностью контрольных осмотров, выполнением назначений врача, проводит анализ эффективности лечения. При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения медицинская сестра формирует поток для консультативного осмотра врачом, который проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовых условий, а также необходимость перевода в другую группу диспансерного наблюдения. Заведующие женскими консультациями и старшие акушерки контролируют выполнение индивидуальных планов оздоровления больных, правильность оформления медицинской документации к намечают план лечебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией предприятий и хозяйств, в том числе используя возможность учреждения предоставления путевок в санатории и санатории-профилактории. В качестве примера приводим один из возможных вариантов участия медицинской сестры с высшим образованием в организации диагностической помощи и диспансерного наблюдения. Организационная форма профилактики включает 4 этапа: источник Динамическому наблюдению подлежат гинекологические больные с хроническим течением заболевания, относящегося к группе риска по возникновению онкопатологии или нарушения репродуктивного здоровья. На каждую женщину заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения», где указывается диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения. Впервые обратившиеся женщины с острыми гинекологическими заболеваниями направляются на стационарное лечение («Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты»), после выписки из стационара подлежат динамическому наблюдению в соответствии с рубрикой заболевания. После излечения, подтвержденного контрольными обследованиями, женщина может быть снята с учета в женской консультации. В последующих разделах приведены согласно диагнозу перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза, осмотр врачами других специальностей, перечень диагностических процедур, проводимых в процессе наблюдения и лечения, лечебно — оздоровительные мероприятия, периодичность повторных осмотров врачом акушером — гинекологом, показания к стационарному лечению, критерии снятия с учета. ОБЪЕМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ | Рубрика | Диагностические процедуры | Рубрика | Диагностические процедуры | | 1 | 2 | 3 | 4 | | А обследование гинекологических больных | Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Исследование при помощи зеркал. Кольпоскопия. Влагалищное исследование. Цитология мазков (РАР-тест) | Б предоперационная подготовка больных с гинекологическими заболеваниями | Общее физикальное обследование. Пульс. АД. ЭКГ. Клинический анализ крови. Глюкоза крови. Гемостазиограмма. Биохимическое исследование крови. Определение группы крови и резус — фактора. Общий анализ мочи. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки | | АД обследование девочек до 18 лет с гинекологическими заболеваниями и больных virgo | Анамнез. Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез. Осмотр наружных половых органов. Ректо — абдоминальное исследование | БД предоперационная подготовка девочек до 18 лет с гинекологическими заболеваниями и больных virgo | Общее физикальное обследование. Пульс. АД. ЭКГ. Клинический анализ крови. Глюкоза крови Гемостазиограмма. Биохимическое исследование крови. Определение группы крови и резус — фактора. Общий анализ мочи. Бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки | СХЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ | Диагноз | Перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза | Осмотр врачами других специальностей | Перечень диагностических процедур, проводимых в в процессе наблюдения и лечения | Лечебно — оздоровительные мероприятия | Периодичность повторных осмотров врачом акушером — гинекологом | Показания к стационарному лечению | Критерии снятия с учета | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | | Гинекологические заболевания детей (девочек) до 18 лет | | Вульвовагиниты: острый, подострый и хронический | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Исследование мазков из влагалища на флору. Исследование соскоба с перианальных складок на энтеробиоз. При необходимости: осмотр полости рта и зева. Клинический анализ крови, глюкоза крови. Общий анализ мочи. Исследование влагалищного отделяемого на хламидии, герпес, уреаплазму, микоплазму. Вагиноскопия. Онкоцитограмма. Оценка локального аллергостатуса. Бактериологический посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. | Педиатр, уролог | Осмотр кожных покровов и наружных половых органов. Исследование мазков из влагалища на флору. При необходимости: бактериологический посев влагалищного отделяемого на хламидии, герпес, уреаплазму, микоплазму. Вагиноскопия. Глюкоза мочи. Оценка локального аллергостатуса. | Обучение девочки и ее родных мерам личной гигиены. Промывание влагалища раствором антисептика. Обработка наружных половых органов мазью с анестезирующими, вяжущими и десенсибилизирующими веществами. При небходимости: антигистаминные препараты, эубиотики, противоглистные препараты. Мазь с эстрогенами. Лечение хламидиоза, уреаплазмоза, герпетической инфекции. | В процессе лечения каждые 3 дня. В дальнейшем 1 раз в 3 месяца в течение 1 года | Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях в течение 3 нед. Подозрение на инородное тело влагалища или органическую патологию | Стойкая ремиссия в течение 1 года | | Первичная аменорея Вторичная аменорея Первичная олигоменорея Вторичная олигоменорея | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Осмотр для выявления полос растяжения. Определение степени полового развития. Массо — ростовой коэффициент. Гирсутное число. Антропометрия. Краниография. Костный возраст. ЭЭГ. 17-КС в суточной моче. АД в динамике. УЗИ органов малого таза. Глюкоза крови. При необходимости биохимическое исследование крови. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, кортизол тестостерон, эстрадиол прогестерон, ДГА). Проба с дексаметазоном. Тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин. | Педиатр, окулист, невропатолог, эндокринолог, психиатр (при небходимости) | Определение цвета полос растяжения. Массо — ростовой коэффициент (повторно). Гирсутное число (повторно). Меноциклограмма. АД в динамике. УЗИ органов малого таза (повторно). 17-КС в суточной моче (повторно). Глюкоза крови (повторно). При необходимости: гормональный статус (ЛГ ФСГ, ПРЛ, кортизол тестостерон, эстрадиол, прогестерон) (повторно). | Низкокалорийная диета. Аноректики. Диуретики. Циклическая витаминотерапия. Терапия вегето — сосудистой дистонии. Препараты, улучшающие кровообращение мозга. При необходимости: иглорефлексотерапия. Физиотерапия. ЛФК. | 2 раза в год | Уточнение генеза или отсутствие эффекта от проводимой терапии | Регулярный менструальный цикл в течение 1 года | | Обильные менструации в пубертатном периоде | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Меноциклограмма. Осмотр кожных покровов. Антропометрия. Массо — ростовой коэффициент. Степень полового развития. УЗИ органов малого таза. Базальная температура. Клинический анализ крови. Время свертывания и кровотечения. Количество тромбоцитов. При необходимости: вагиноскопия или осмотр в детских зеркалах. Гемостазиограмма. Сывороточное железо. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРГ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреоидин, тироксин). Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия. Гистероскопия. | Терапевт, гематолог, эндокринолог (по показаниям) | Меноциклограмма, базальная температура. УЗИ органов малого таза (повторно). Клинический анализ крови (повторно в зависимости от выраженности анемии). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). При необходимости: гемостазиограмма (повторно). Сывороточное железо (повторно). Вагиноскопия или осмотр в детских зеркалах (повторно). Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреоидин, тироксин) (повторно). | Гемостатическая, утеротоническая и антианемическая терапия. Циклическая витаминотерапия. При необходимости: гормональный гемостаз эстрогенами или комбинированными оральными контрацептивами. Циклическая гормонотерапия эстрогенами и прогестагенами. | По необходимости, но не реже 2 раз в год | Отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях. Органические изменения в матке. Заболевания крови, анемия | Регулярный менструальный цикл в течение 1 года | | Задержка полового созревания Яичниковая форма | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Определение степени полового развития. Антропометрия. Массо — ростовой коэффициент. УЗИ органов малого таза. Определение костного возраста. Краниография. Определение полового хроматина. При необходимости: УЗИ молочных желез. Кариотип. Гормональный статус (ФСГ, пролактин, кортизол). | Педиатр, окулист, невропатолог, эндокринолог | Определение степени полового развития (повторно). Антропометрия. (повторно). Массо — ростовой коэффициент (повторно). Осмотр наружных половых органов (повторно). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Определение костного возраста (повторно). Меноциклограмма. При необходимости: УЗИ молочных желез (повторно). Гормональный статус (ФСГ, кортизол) (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД | Заместительная гормональная терапия | 3 раза в год | Хирургическое лечение при выявлении ХУ-кариотипа | Снятие с учета не рекомендуется до конца жизни | | Гипофизарная форма | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Определение степени полового развития. Антропометрия. Массо — ростовой коэффициент. УЗИ органов малого таза. Определение костного возраста. Краниография. Глюкоза крови. Поля зрения. При необходимости: УЗИ молочных желез. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, трийодтиронин, тестостерон, кортизол, тироксин). Проба с РГ-ЛГ. Проба с ФСГ+ЛГ. Проба с бромэргокриптином. Тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин | Педиатр, окулист, невропатолог, эндокринолог | Определение степени полового развития (повторно). Антропометрия (повторно). Массо — ростовой коэффициент (повторно). Осмотр наружных половых органов (повторно). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Определение костного возраста (повторно). Краниография (повторно). Глюкоза крови (повторно). Поля зрения (повторно). Меноциклограмма (повторно). При необходимости: УЗИ молочных желез (повторно). Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, тироксин, трийодтиронин, эстрадиол, тестостерон, кортизол) (повторно). Тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД | Циклическая витаминотерапия. Гормонотерапия в соответствии с выявленной недостаточностью эндокринных желез. При небходимости: РГ-ЛГ в импульсном режиме (цикламат). РГ-ТТГ, РГ-АКТГ. Дофаминергические препараты | 3 раза в год | Хирургическое лечение при выявлении аденомы гипофиза или лучевое ее разрушение | | Центральная форма | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Осмотр кожных покровов для выявления стрий. Определение степени полового развития. Антропометрия. Массо — ростовой коэффициент. УЗИ органов малого таза. Определение костного возраста. Краниография. Глюкоза крови. Поля зрения. Динамика диуреза. При необходимости: УЗИ молочных желез. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, трийодтиронин, тестостерон, кортизол). Проба с РГ-ЛГ. Проба с дифенином. Тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин | Педиатр, окулист, невропатолог. Эндокринолог (по показаниям) | Меноциклограмма. Массо — ростовой коэффициент (повторно). Антропометрия (повторно). Определение степени вирилизации. Осмотр кожных покровов для выявления стрий (повторно). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). Глюкоза крови. Динамика диуреза (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Определение костного возраста (повторно). Краниография (повторно). При необходимости: УЗИ молочных желез (повторно). Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, трийодтиронин, тироксин) (повторно). Тест толерантности к глюкозе (повторно). | Восстановление физиологической массы тела. Коррекция психического статуса. Коррекция соматического статуса. Циклическая витаминотерапия. При необходимости: препараты, улучшающие кровообращение головного мозга. Транквилизаторы. Седативные препараты. Иглорефлексотерапия Физиотерапия. Суггестивная психотерапия | 2 раза в год | Уточнение диагноза | 18 лет | | Преждевременное созревание по изосексуальному типу | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Определение костного возраста. Краниография. УЗИ органов малого таза. Индекс созревания влагалищного эпителия. При необходимости: вагиноскопия. УЗИ молочных желез. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, трийодтиронин, тироксин, антитела к тиреоглобулину). Проба с РГ-ЛГ. Проба с СГ-ТТГ. Поля зрения. | Педиатр, невропатолог, окулист. Эндокринолог (по показаниям) | Общий осмотр. Определение динамики роста и вторичных половых признаков. Определение костного возраста через 6 мес. УЗИ органов малого таза (повторно). При необходимости: гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол) (повторно). УЗИ молочных желез (повторно). При направлении для хирургического лечения; обследование в соответствии с рубрикой БД. | Гестагены в непрерывном режиме. При необходимости: тиреоидные препараты. Агонисты ГТ-РГ, антигонадотропины. Нейротронные препараты. Мочегонные средства. Препараты, улучшающие кровообращение головного мозга. | 2-3 раза в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | 18 лет | | Адреногенитальные расстройства (АГС врожденный) | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Определение костного возраста. Краниография. УЗИ органов малого таза. УЗИ надпочечников. 17-KC в суточной моче. При необходимости: гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, АКТГ, тестостерон, кортизол, 17-ОП, ДГА). Проба с глюкокортикоидами, проба с АКТГ (синоптенат) | Невропатолог, генетик | Общий осмотр. Осмотр наружных половых органов (повторно). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). 17-КС в суточной моче (повторно). Определение костного возраста через 6 мес. УЗИ органов малого таза (повторно). Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, 17-ОП) (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД. | Глюкокортикоиды. | 2-3 раза в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | 18 лет | | Первичная дисменорея Вторичная дисменорея | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Базальная температура. УЗИ органов малого таза. При необходимости: проба с диклофенаком. Гормональный статус (прогестерон, экстрадиол, пролактин, серотонин, норадреналин). Гистероскопия. Проба с вольтареном | Невропатолог, хирург (по показаниям) | Ректо — абдоминальное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД. Гормональный статус (серотонин, норадреналин) (повторно). | Свечи с антипростагландиновыми препаратами. Витамин E. Седативные препараты. Противорвотные препараты. При необходимости: транквилизаторы. Психотропные препараты Ђнтисеротониновые препараты. Дофаминергические препараты. Чистые гестагены. Агонисты РГ-ЛГ. Физиотерапия | 3 раза в год | Диагностическая лапароскопия. Хирургическая коррекция порока матки | Нормальный менструальный цикл в течение 1 года Стойкое исчезновение болевого синдрома | | Врожденные аномалии (пороки развития) тела и шейки матки Гематометра Гематокольпос | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Зондирование или осмотр влагалища в детских зеркалах. УЗИ органов малого таза. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. При необходимости: вагинография | Терапевт, уролог, генетик (по показаниям) | Ректо — абдоминальное исследование (повторно). Осмотр влагалища в детских зеркалах (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Бактериологическое исследование содержимого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам. При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД. Вагинография (повторно). Фибро- или гистероскопия искусственного влагалища | Рассечение атрезированного гимена. Пункция гематокольпоса при атрезии части влагалища | 2-3 раза в год | Обследование. Хирургическое лечение | 18 лет | | Синдром поликистоза яичников | Обследование в соответствии с рубрикой АД. Macco — p®стовой коэффициент. Меноциклограмма. Гирсутное число. Определение степени полового развития. Антропометрия. УЗИ органов малого таза. Краниография. 17-КС и ОКС в суточной моче. Базальная термометрия. При необходимости: гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, ДГА, 17-ОП). Проба с клостильбегитом. Тест резистентности к инсулину. Гликированный гемоглобин | Педиатр, окулист, невропатолог, эндокринолог | Меноциклограмма (повторно). Массо — ростовой коэффициент (повторно). Ректо — абдоминальное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). 17-КС и ОКС в суточной моче (повторно). Базальная термометрия. При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой БД. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол, ДГА, 17-ОП) (повторно). | Циклическая витаминотерапия. Гестагены. Эстроген — гестагенные препараты | 2-3 раза в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | Восстановление менструального цикла | | Воспалительные болезни женских тазовых органов | | Хронический сальпингит и оофорит | Обследование в соответствии с рубрикой А. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. УЗИ органов малого таза. Анализ выделений из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам. При необходимости: гистеросальпингография. Гемостазиограмма | Терапевт, гастроэнтеролог, хирург | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б | Физиотерапия. При необходимости: антибактериальная терапия. Блокаторы простагландинов. Иммуномодуляторы. Иглорефлексотерапия. Эфферентные методы лечения. | 1-2 раза в месяц до выздоровления. В дальнейшем — 1 раз в мес. В течение 3 мес. | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Гидросальпинкс | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. Термометрия. При необходимости: гистеросальпингография. Магнитно — резонансная томография. Анализ влагалищных выделений на флору. Бактериальный посев из цервикального канала | При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Термометрия. | После выписки из стационара, перед выпиской на работу | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Хроническая воспалительная болезнь матки | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ ®рганов малого таза. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Термометрия. При необходимости: биохимический анализ крови. С-реактивный белок. Гемостазиограмма. Анализ влагалищных выделений. Бактериальный посев из цервикального канала. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия. | Физиотерапевт, по показаниям уролог | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При необходимости: гистероскопия (повторно). Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия (повторно). | Витаминотерапия. Физитерапия. При необходимости: антибактериальная терапия. Иммуномодуляторы. Антиоксиданты. Блокаторы простагландинов | 1-2 раза в 1-ый мес. до выздоровления, в дальнейшем 1 раз в 3 мес. | Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях | Выздоровление | | Эндоцервицит, экзоцервицит | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ выделений из цервикального канала на флору. При необходимости: бактериологическое исследование на герпес, цитомегаловирус, хламидии, уреаплазму, микоплазму. Выскабливание слизистой цервикального канала | Влагалищное исследование (повторно). Клинический анализ крови (повторно). Кольпоскопия (повторно). Анализ влагалищных мазков на флору (повторно). При необходимости: бактериологическое исследование на герпес, цитомегаловирус, хламидии, уреаплазму, микоплазму (повторно) | Санация влагалища. Антибактериальная терапия | Контрольные осмотры после менструации в течение 2-3 менструальных циклов | Выздоровление | | Киста бартолиновой железы | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных выделений на флору. При необходимости: бактериальный посев из цервикального канала. | Обследование в соответствии с рубрикой Б. Влагалищное исследование (повторно) | Хирургическое лечение — удаление небольшой кисты бартолиновой железы. Внутривенный наркоз или местная инфильтрационная анестезия. Ненаркотические анальгетики | После выписки из стационара, перед выпиской на работу | Хирургическое лечение больших кист бартолиновой железы | Выздоровление | | Вульвовагинит | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных мазков на флору и на онкоцитологию. УЗИ органов малого таза. При необходимости: анализ мазка из цервикального канала на хламидии, микоплазму, уреаплазму, герпес. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Определение вирус — специфических нуклеотидных последовательностей (МФА, НФА, ДНК-гибридизации) | Эндокринолог | Влагалищное исследование (повторно). Анализ мазка из влагалища и цервикального канала на флору (повторно). При необходимости: анализ мазка из цервикального канала на хламидии, микоплазму, герпес, уреаплазму (повторно) | Местное и общее противовоспалительное лечение антибактериальными препаратами с учетом чувствительности к возбудителю. Витаминотерапия. При необходимости: лечение хламидиоза, уреаплазмоза, герпетической инфекции, кандидоза, трихомоноза | Повторный осмотр после окончания курса лечения и после менструации в течение 3 мес. | Отсутствие возбудителей заболевания и местных воспалительных явлений | | Доброкачественные новообразования женских половых органов | | Доброкачественные новообразования яичников | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. При необходимости: лапароскопия, компьютерная томография, магнитно — резонансная томография. Рентгенография желудка. Рентгеноскопия желудка. Ирригоскопия. Анализ крови на онкомаркеры. (СА-125, СЕА, МСА). Гормональный статус (эстрадиол, тестостерон). Проба с дексаметазоном | Онколог, терапевт | При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно) | В первые 5 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 3 мес. в течение 1 года, затем 1 раз в 6 мес. | Хирургическое лечение | Отсутствие рецидива опухоли в течение 2 лет | | Подслизистая лейомиома матки | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. При необходимости: гистеросальпингография. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия | Терапевт, другие специалисты — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. После консервативной миомэктомии: УЗИ органов малого таза (повторно). Гистеросальпингография (повторно). Гистероскопия (повторно) | После консервативной миомэктомии — гормональное лечение гестагенами или агонистами ГТ-РГ или антигормонами | После выписки из стационара через 10 дней и перед выпиской на работу. После консервативной миомэктомии — 1 раз в 6 мес. | Хирургическое лечение | Снятие с учета не рекомендуется до конца жизни после консервативной миомэктомии | | Интрамуральная лейомиома матки Субсерозная лейомиома матки | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. При необходимости: гистеросальпинография. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия | То же То же | Влагалищное исследование (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. УЗИ органов малого таза (повторно) | Гормональное лечение гестагенами или агонистами ГТ-РГ или антигормонами. | Не реже 1 раза в 6 мес. При хирургическом лечении: через 10 дней после выписки из стационара и перед выпиской на работу, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. | Хирургическое лечение. Диагностическое выскабливание слизистой матки | Снятие с учета не рекомендуется до конца жизни, если операция не была произведена | | Невоспалительные болезни женских половых органов | | Эндометриоз матки | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. Гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием эндометрия. Гистеросальпингография. При необходимости: компьютерная томография, магнитно — резонансная томография. Ректороманоскопия | Терапевт, гематолог, гастроэнтеролог и другие специалисты — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. При необходимости: компьютерная томография (повторно). Магнитно — резонансная томография (повторно). Ректороманоскопия (повторно). | Гормональное лечение гестагенами или антигонадотропинами или агонистами ГТ-РГ | 1 раз в 6 мес. После хирургического лечения в первые 5 дней после операции, далее 1 раз в 7-10 дней в течение 2 мес., затем 1 раз в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | Отсутствие проявлений заболевания при вступлении в менопаузу. Выздоровление | | Эндометриоз яичников | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. При необходимости: компьютерная томография, магнито — резонансная томография | Терапевт и другие специалисты по показаниям | При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При необходимости: компьютерная томография (повторно), магнито — резонансная томография (повторно) | Гормональное лечение гестагенами или антигонадотропинами или агонистами ГТ-РГ или агонистами простагландинов | В первые 5 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 10 дней в течение 2 мес., затем 1 раз в 3-6 мес. до наступления менопаузы | Хирургическое лечение. Лапароскопия | Отсутствие проявлений заболевания при вступлении в менопаузу. Выздоровление | | Эндометриоз маточной трубы | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. Гистеросальпингография. При необходимости: компьютерная томография, магнито — резонансная томография | То же | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. При необходимости: компьютерная томография (повторно), магнито — резонансная томография (повторно). | Гормональное лечение антигонадотропинами или агонистами ГТ-РГ | 1 раз в 6 мес. После хирургического лечения в первые 5 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 7-10 дней в течение 2 мес., затем 1 раз в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | Отсутствие проявлений заболевания при вступлении в менопаузу. Выздоровление | | Эндометриоз ректо — вагинальной перегородки и влагалища | Обследование в соответствии с рубрикой А. Ирригоскопия. Ректо — вагинальное исследование. УЗИ органов малого таза. При необходимости: биопсия влагалища. Ректороманоскопия. | Терапевт, проктолог, другие специалисты — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). Ректо — вагинальное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б | Гормональное лечение гестагенами или антигонадотропинами или агонистами ГТ-РГ или агонистами простагландинов. Нестероидные противовоспалительные препараты | 1 раз в 6 мес. После хирургического лечения — в первые 5 дней после выписки из стационара, далее 1 раз в 7-10 дней в течение 2 мес., затем 1 раз в год | Уточнение диагноза. Хирургическое лечение | Выздоровление. Отсутствие рецидива заболевания к периоду наступления менопаузы | | Цистоцеле | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных выделений на флору. Влагалищные исследования с использованием функциональных проб (кашлевой, Вальсальвы) | Уролог, другие специалисты — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б | Ношение бандажа | После выписки из стационара, перед выпиской на работу | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Неполное выпадение матки и влагалища (выпадение шейки матки, выпадение влагалища 1-2 степени) Полное выпадение матки и влагалища | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных выделений на флору. Влагалищное исследование с использованием функциональных проб. При необходимости: УЗИ органов малого таза. Биопсия шейки матки. Гистероскопия. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия | Уролог, другие специалисты — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). Кольпоскопия (повторно). При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б | Введение во влагалище резинового кольца или пессария. Спринцевание дезинфицирующим раствором. Ношение бандажа | После выписки из стационара, далее через 3 мес. | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Пузырно — влагалищный свищ | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных выделений на флору | Уролог | Влагалищное исследование (повторно). Общий анализ мочи. При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б | Ежеквартально. После выписки из стационара, перед выпиской на работу | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Другие свищи женских мочеполовых органов: а) шеечно — мочепузырный б) мочеточниково — влагалищный в) уретро — вагинальный | См. рубрику N 82.0 | Уролог | См. рубрику N 82.0 | См. рубрику N 82.0 | Хирургическое лечение | Выздоровление | | Свищ влагалищно — тонкокишечный | Обследование в соответствии с рубрикой А. Анализ влагалищных выделений на флору | Хирург | При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. Влагалищное исследование (повторно). | Кратность не ограничена. После выписки из стационара, перед выпиской на работу | Хирургтческое лечение | Выздоровление | | Обильные и частые менструации при регулярном менструальном цикле Меноррагия Полименорея | Обследование в соответствии с рубрикой А. Массо — ростовой коэффициент. Меноциклограмма. Тесты функциональной диагностики (базальная температура, симптом «зрачка», симптом кристаллизации слизи). Гемоглобин до и после менструации. Гемостазиограмма. УЗИ органов малого таза. Аспирационная биопсия эндометрия. Гистеросальпингография. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, бета-ХГЧ). Клинический анализ крови. | Терапевт, гематолог и др. специалисты — по показаниям | Клинический анализ крови (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Влагалищное исследование (повторно) | Ингибиторы простагландинсинтетазы. Ингибиторы фибринолиза. Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки. Антианемическая терапия. При необходимости: гормональный гемостаз. Эстроген — гестагенные препараты | При кровотечении не реже 1 раза в нед., по окончании кровотечения 1 раз в 1-2 нед. в течение 1-2 мес. После нормализации менструального цикла 1 раз в 3 мес. в течение 1 года | Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях | Через 12 мес. после стойкой нормализации менструального цикла или после наступления стойкой постменопаузы | | Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (менометроррагия) Обильные кровотечения в предменопаузальном периоде | Обследование в соответствии с рубрикой А. Массо — ростовой коэффициент. Меноциклограмма. Тесты функциональной диагностики (Базальная температура, симптом «зрачка», симптом кристаллизации слизи). Гемоглобин до и после менструации. Гемостазиограмма. УЗИ органов малого таза. Аспирационная биопсия эндометрия. Гистеросальпингография. Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, бета-ХГЧ).Клинический анализ крови. Маммография. Компьютерная томография | Терапевт, гематолог и др. специалисты по показаниям | Клинический анализ крови (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Влагалищное исследование (повторно) | Ингибиторы простагландинсинтетазы. Ингибиторы фибринолиза. Препараты, влияющие на проницаемость сосудистой стенки. Антианемическая терапия. При необходимости: гормональный гемостаз. Эстроген — гестагенные препараты или прогестагены для регуляции менструального цикла | При кровотечении не реже 1 раза в нед., по окончании кровотечения 1 раз в 1-2 нед. в течение 1-2 мес. После нормализации менструального цикла 1 раз в 3 мес. в течение 1 года | Отсутствие эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях | Через 12 мес. после стойкой нормализации менструального цикла или после наступления стойкой постменопаузы | | Первичная аменорея в связи с чистым гонадным дисгенезом и первичной яичниковой недостаточностью | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. Генетическое обследование (половой хроматин, кариотип). Рентгенография черепа. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстриол). Гормональные пробы: с гестагенами; с эстрогенгестагенами. При необходимости: липидный спектр крови. Определение плотности костной ткани. Денситометрия. | Терапевт 2 раза в год, генетик, фтизиатр | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Маммография. При направлении для лапароскопии: обследование в соответствии с рубрикой Б. При необходимости: денситометрия (повторно). Определение плотности костной ткани (повторно). Липидный спектр крови (повторно). | Заместительная гормональная терапия в циклическом режиме | 4 раза в год, каждые 3 мес. | Лапароскопия | 50-55 лет | | Синдром Тернера | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. Генетическое обследование (половой хроматин, кариотип). Рентгенография черепа. Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, эстриол). Гормональные пробы: с гестагенами; с эстрогенгестагенами. При необходимости: липидный спектр крови. Определение плотности костной ткани. Денситометрия. | Терапевт, генетик, фтизиатр | При направлении для хирургического лечения: обследование в соответствии с рубрикой Б. УЗИ органов малого таза (повторно). Маммография. Влагалищное исследование (повторно). При необходимости: денситометрия (повторно). Определение плотности костной ткани (повторно). Липидный спектр крови (повторно). | Заместительная гормональная терапия в циклическом режиме | Каждые 3 мес. | Хирургическое лечение | 50-55 лет | | Вторичная аменорея | Обследование в соответствии с рубрикой А. Гормональные пробы: с эстрогенгестагенами; с гестагенами. УЗИ органов малого таза. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия. При необходимости: гистероскопия. Бактериологическое исследование содержимого из полости матки | Терапевт, генетик, фтизиатр | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). | Циклическая гормональная терапия. При необходимости: антибактериальная терапия. Неспецифическая противовоспалительная терапия | Каждые 3 мес. | 50-55 лет | | Синдром предменструального напряжения 1) Нейропсихическая форма 2) Цефалгическая форма | Обследование в соответствии с рубрикой А. Тесты функциональной диагностики. Диурез. Краниограмма. УЗИ органов малого таза. При необходимости: маммография. Гормональный статус (пролактин, серотонин, гистамин, прогестерон, простагландины) | Эндокринолог, терапевт, уролог, хирург, окулист, невропатолог | Тесты функциональной диагностики (повторно). Диурез (повторно). При необходимости: гормональный статус (пролактин, серотонин, гистамин, прогестерон, простагландины) (повторно) | Лечебное питание. Иглорефлексотерапия. Физиотерапия. При необходимости дофаминергические препараты. Гестагены. Витаминотерапия. Седативная терапия. Ноотропные препараты. | 1 год — 1 раз в 3 мес. 2 и 3 год — 1 раз в 6 мес. | Отсутствие эффекта от терапии в течение 3 мес. Ухудшение состояния с длительной потерей трудоспособности | Ремиссия или значительное улучшение состояния с исчезновением ведущих симптомов в течение года | | 3) Отечная форма | Обследование в соответствии с рубрикой А. Базальная термометрия. Диурез. При необходимости: УЗИ органов малого таза. УЗИ почек. Анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко. Проба Реберга. Биохимическое исследование крови (креатинин, остаточный азот, мочевина). Гормональный статус (альдостерон, серотонин, прогестерон) | Эндокринолог, терапевт, уролог, хирург, невропатолог, окулист | Базальная термометрия. Диурез (повторно). При необходимости: анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко (повторно). Проба Реберга (повторно). Биохимическое исследование крови (креатинин, остаточный азот, мочевина) (повторно). Гормональный статус (альдостерон, серотонин, прогестерон) (повторно) | Лечебное питание. Гестагены Нейролептики. Антигистаминные препараты. При необходимости: препараты группы пиридоксина. Диуретические средства | 1 год — 1 раз в 3 мес., 2 и 3 год — 1 раз в 6 мес. | Отсутствие эффекта от терапии в течение 3 мес. Ухудшение состояния с длительной потерей трудоспособности | Ремиссия или значительное улучшение состояния с исчезновением ведущих симптомов в течение года | | 4) Кризовая форма | Обследование в соответствии с рубрикой А. Диурез. Рентгенография черепа. При необходимости: УЗИ органов малого таза. УЗИ почек и области надпочечников. Компьютерная томография черепа, надпочечников. Катехоламины в моче. Гормональный статус (пролактин, серотонин) | Эндокринолог, невропатолог, нейрохирург, окулист, терапевт | Диурез (повторно). Рентгенография черепа (повторно). При необходимости: компьютерная томография черепа, надпочечников (повторно). УЗИ почек и области надпочечников (повторно). Гормональный статус (пролактин, серотонин) (повторно) | Лечебное питание. Дофаминергические препараты. При необходимости: антиадренергические препараты, транквилизаторы. Гипотензивные препараты. Средства, улучшающие кровообращение головного мозга. Спазмолитические средства. Витаминотерапия. Антигистаминные препараты. Ноотропные препараты. | 1 год — ежемесячно. 2 год — 1 раз в 3 мес. 3 год — 1 раз в 6 мес. | Отсутствие эффекта от терапии в течение 3 мес. Ухудшение состояния с длительной потерей трудоспособности | Через год после исчезновения основных симптомов заболевания | | Менопауза и климактерическое состояние женщины | Обследование в соответствии с рубрикой А. УЗИ органов малого таза. ЭКГ. Клинический анализ крови. Протромбиновый индекс. При необходимости: гормональный статус (пролактин, ТТГ, эстриол, трийодтиронин, тироксин ЛГ, ФСГ). Гликемический профиль. Липидный спектр крови. Гемостазиограмма. Сосудистый кровоток. Вегетативные пробы. Маммография. Остеометрия. | Эндокринолог, невропатолог. Хирург, нейрохирург, уролог, кардиолог — по показаниям | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Клинический анализ крови, протромбиновый индекс (повторно). При необходимости: гемостазиограмма (повторно). Мамморафия (повторно). Гормональный статус (пролактин, ТТГ, трийодтиронин, тироксин) (повторно) Остеометрия (повторно). Вегетативные пробы (повторно) | Седативная терапия. Психотерапия. Негормональная терапия (симпатолитики, бета-адреноблокаторы). При необходимости: заместительная гормональная терапия. Циклическая гормональная терапия. Дофаминергические препараты. Гомеопатическая терапия | 1 год — 1 раз в 1 мес. 2 и 3 год — 1 раз в 6 мес. | Тяжелые формы заболевания, неподдающиеся обычной терапии. Выраженные аллергические проявления | Отсутствие симптомов заболевания в течение 5-10 лет | | Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой | Обследование в соответствии с рубрикой А. Индекс Купермана. УЗИ органов малого таза. Гемостазиограмма. Маммография. ЭКГ. При необходимости: гормональный статус (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстриол, ТТГ, тироксин, трийодтиронин). Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия. УЗИ пяточной кости. Общий и ионизированный Ca. Суточная экскреция Ca с мочой. Липидный спектр крови | Терапевт, хирург, уролог, кардиолог, невропатолог — по показаниям | Индекс Купермана (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно). Маммография (повторно). Влагалищное исследование (повторно). При необходимости и гемостазиограмма (повторно). Общий и ионизированный Ca. Суточная экскреция Ca с мочой. Липидный спектр крови (повторно) | Негормональная терапия (симпатолитики, бета-адреноблокаторы) или заместительная гормональная терапия. Седативная терапия. Физиотерапия. При необходимости: гомеопатическая терапия. Местная гормональная терапия. Терапия остеопороза | 1 год — 1 раз в 3 мес. 2 и 3 год — 1 раз в 6 мес. | Тяжелые формы заболевания, не поддающиеся обычной терапии. Выраженные аллергические проявления. Развитие признаков выраженного остеопороза | Отсутствие симптомов заболевания | | Динамическое наблюдение за женщинами с бесплодием | | Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции | Обследование в соответствии с рубрикой А. Гирсутное число. Массо — ростовой коэффициент. Базальная термометрия. Анализ крови на RW, ВИЧ, гепатит. Группа крови и резус — фактор. Клинический анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ влагалищных выделений на флору. Бактериологическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала. Исследование влагалищного отделяемого на хламидии, уреаплазму, микоплазму, герпес, цитомегаловирус. Гормональный статус (при сохраненном ритме менструаций на 5-7 день цикла: пролактин, тестостерон, ДЭА-С; при нарушении ритма менструаций: пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, кортизол, ДЭА-С, ТТГ, трийодтиронин, тироксин, эстрадиол). Посткоитальный тест. При необходимости: компьютерная томография гипофиза. УЗИ органов малого таза. УЗИ молочных желез. Гистеросальпингография. Спермограмма | Терапевт, эндокринолог, невропатолог, окулист. Консультация уролога для обследования мужа | Базальная термометрия. При проведении стимуляции овуляции: УЗИ органов малого таза (1 раз в месяц). Определение уровня прогестерона в плазме крови на 4-6 день подъема базальной температуры (1 раз в месяц при гиперпролактинемии). Определение уровня пролактина в плазме крови (1 раз в месяц при лечении гиперпролактинемии) | Гормональное лечение гестагенами, оральными контрацептивами. Стимуляторы овуляции, глюкокортикоиды, дофаминергические препараты | 1 раз в месяц | Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени | Беременность | | Женское бесплодие трубного происхождения | То же | Консультация терапевта. Консультация уролога (для мужа) | Анализ влагалищных выделений на флору (повторно). Бактериологическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала (повторно). Исследование влагалищного отделяемого на хламидии, уреаплазму, микоплазму, герпес, цитомегаловирус (повторно) | Антибактериальная терапия. Физиотерапия. Гормональное лечение гестагенами, оральными контрацептивами. ЭКО (по показаниям) | После окончания курса терапии. Явка определяется показаниями | Острые и хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях | Беременность | | Женское бесплодие маточного происхождения | То же | То же | Влагалищное исследование (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно) | Гормональное лечение гестагенами, оральными контрацептивами. Антибактериальная терапия | 1 раз в месяц | Острый эндометрит. Хронический эндометрит при отсутствии эффекта от лечения в амбулаторно — поликлинических условиях | Беременность | | Женское бесплодие цервикального происхождения | То же | То же | Анализ влагалищных выделений на флору (1 раз в месяц при проведении искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) с предварительной обработкой спермы). При необходимости: кольпоскопия (повторно). УЗИ органов малого таза (повторно) | Лазеротерапия шейки матки. ИИСМ. ЭКО (по показаниям) | 1 раз в месяц | Беременность | | Другие формы женского бесплодия | То же | То же | Базальная термометрия. При необходимости: УЗИ органов малого таза (повторно) | Гормональное лечение гестагенами, оральными контрацептивами, антигонадотропными препаратами, агонистами ГТ-РГ. Антибактериальная терапия. Физиотерапия. ЭКО (по показаниям) | На фоне терапии — 1 раз в месяц | Беременность | | Женское бесплодие неуточненное | То же | То же | То же | ЭКО | По показаниям | Беременность | ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ источник Понравилась статья? Поделись с друзьями! 74 |