Формы женского бесплодия диагностика лечение

Диагноз бесплодие ставится женщине при ее неспособности забеременеть после года незащищенных половых актов.

Согласно статистике, более 10% супружеских пар в во всем мире страдают от бесплодия, при этом данному заболеванию подвержены как мужчины, так и женщины. По официальной информации Центров по контролю и профилактике заболеваний, 1/3 диагнозов связано с женским бесплодием, 1/3 с мужским бесплодием, а остальные случаи бесплодия обусловлены совместными факторами от обоих партнеров. Точную цифру определить достаточно сложно, однако в процентном соотношении это приблизительно 20% пар.

Все женщины рождаются с определенным количеством яйцеклеток. Таким образом, в результате репродуктивного процесса количество и качество яйцеклеток уменьшится. Следовательно, вероятность рождения ребенка снижается на 3% до 5% в год в возрасте после 30 лет. Следует понимать, что особенное снижение рождаемости отмечается в гораздо большей степени в возрасте после 40 лет.

Основным симптомом бесплодия является неспособность пары забеременеть. Здесь существует ряд факторов, два из которых самые важные:

1. Менструальный цикл: либо слишком долгий (35 дней и более), либо слишком короткий (менее 21 дней).

2. Нерегулярные или отсутствующем менструации как один из признаков отсутствия овуляции.

Когда обращаться за помощь зависит, в частности, от вашего возраста. Если вы находитесь в возрасте до 30, большинство врачей рекомендуют пытаться забеременеть в течение года до начала тестирования или лечения. Если Ваш возраст находится между 35 и 40 годами, обсудить свои проблемы с врачом необходимо после шести месяцев попыток. Если же Вы старше 40 лет, то к лечению нужно приступать незамедлительно.

Женское бесплодие может быть вызвано рядом следующих факторов:

Повреждение маточных (фаллопиевых) труб, по которым яйцеклетки попадают из яичников в матку, может предотвратить контакт между яйцеклеткой и сперматозоидом. Тазовые инфекции, эндометриоз и тазовые операции могут привести к образованию рубцов, а также повреждению фаллопиевых труб. Гормональные причины, в силу которых некоторые женщины имеют проблемы с овуляцией. Синхронные гормональные изменения, ведущие к выходу яйцеклетки из яичника, а также утолщение эндометрии (слизистой оболочки матки) – ведут к тому, что оплодотворения яйцеклетки не происходит. Эти проблемы могут быть обнаружены с помощью диаграмм базальной температуры тела, анализа крови для выявления уровня гормонов. Небольшая группа женщин может иметь такое строение шейки матки, при котором сперма не может проходить через ее канал.

Данная проблема, как правило, решается при помощи предварительного осмотра и небольшой хирургической процедуры. Примерно у 20% супружеских пар причина бесплодия не определятся даже с применением современных методов исследования.

Также распространенными являются диагностические тесты: гистеросальпингография и лапароскопия, которые могут быть полезными в обнаружении рубцовой ткани и маточных обструкций.

— Нарушения овуляции. Нарушения овуляции, при которых овуляция наступает крайне редко или вовсе не наступает, приходится на 25 % бесплодных пар. Это может быть вызвано недостатками в регулировании половых гормонов гипоталамуса или гипофиза или проблемами в самих яичниках.

— Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). В СПКЯ сложные изменения происходят в гипоталамусе, гипофизе и яичниках, что приводит к гормональному дисбалансу, который влияет на овуляцию. СПКЯ связан с резистентностью к инсулину, ожирением, аномальным ростом волос на лице и теле. На сегодняшний день это самая распространенная причина женского бесплодия в мире.

— Дисфункция гипоталамуса. Два гормона, отвечающих за стимуляцию овуляции каждый месяц – фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ) — производятся гипофизом в определенной схеме в течение менструального цикла. Повышение физического или эмоционального напряжения, значительное увеличение или потеря массы тела, могут нарушить балланс в выработке гормонов и повлиять на овуляцию. Главным признаком этой проблемы является нерегулярные или отсутствующие менструации.

— Преждевременная недостаточность яичников. Это расстройство обычно вызывается аутоиммунной реакцией, когда ваше тело по ошибке атакует ткани яичников или при преждевременной потере яйцеклеток в связи с генетическими проблемами, экологическими воздействиями, такими как химиотерапия. Это приводит к потере способности вырабатывать яйцеклетки в яичнике, а также к снижению выработки эстрогена в возрасте до 40 лет.

— Избыток пролактина. Редко, но есть случаи, когда гипофиз может вызвать избыточное производство пролактина (гиперпролактинемия), что снижает выработку эстрогена и может вызвать бесплодие. Чаще всего это связано с проблемами в гипофизе, но также может быть связано с лекарствами, которые вы принимали в связи с каким-либо заболеванием.

— Повреждение маточных труб (трубное бесплодие). При повреждении маточных труб или их закупорке, сперматозоиды не могут проникнуть в яйцеклетку и способствовать ее оплодотворению. Причины закупорки или повреждения маточных труб могут включать:

— Воспалительные заболевания тазовых органов, инфекции матки или маточных труб вследствие хламидиоза, гонореи или других инфекций, передающихся половым путем.
— Предшествующая операция в брюшной полости или области таза, в том числе операции, связанные с внематочной беременностью.
— Тазовый туберкулез, являющийся основной причиной трубного бесплодия во всем мире.

— Эндометриоз. Эндометриоз возникает, когда ткань, которая обычно развивается в матке, начинает расти в других местах. Этот дополнительный рост ткани и последующее ее хирургическое удаление может привести к образованию рубцов, которые могут нарушить элластичность маточной трубы, тем самым затруднить оплодотворение. Это также может повлиять на слизистую оболочку матки, нарушая развитие оплодотворенной яйцеклетки.

— Миома шейки матки. Миома матки представляет собой доброкачественную опухоль мышечного слоя матки. Развитие миомы, как правило, происходит достаточно медленно: одна мышечная клетка по еще не изученным причинам начинает делиться, создавая опухолевые мышечные клетки, которые и образуют узел – миому, в результате чего увеличивается вероятность выкидыша.

— Изменения и аномалии шейки матки. Доброкачественные полипы или опухоли, распространенные в матке, могут также отражаться на оплодотворении, блокируя фаллопиевые трубы или нарушая процесс проникновения сперматозоидов. Тем не менее, многие женщины, имеющие миомы или полипы могут забеременеть.

— Необъяснимое бесплодие. В некоторых случаях, причины бесплодия установить просто невозможно. Существует вероятность, что это связано с сочетанием нескольких незначительных факторов обоих партнеров. Но при этом не исключено, что данная проблема может со временем решиться сама собой.

Рассмотрим некоторые факторы, способствующие высокому риску развития бесплодия:

— Возраст. С увеличением возраста, качество и количество женских яйцеклеток начинает снижаться. Приблизительно к 35-ти годам темпы потеря фолликул ускоряются, в результате чего сокращается и ухудшается качество яйцеклеток, а зачатие происходит более сложно с увеличенным риском выкидыша.

— Курение. Помимо повреждения шейки матки и фаллопиевых труб, курение увеличивает риск выкидыша и внематочной беременности. В результате яичники преждевременно истощаются, утрачивая яйцеклетки, тем самым уменьшая вашу способность забеременеть. Вот почему очень важно бросить курить до начала лечения бесплодия.

— Вес. Если у Вас наблюдается избыточный вес или, наоборот, пониженная масса тела, это также может помешать нормальной овуляции. Необходимо добиться индекса массы здорового тела (ИМТ) для увеличения частоты овуляции и повышения вероятности беременности.

— Сексуальная история. Инфекции, передаваемые половым, такие как хламидиоз и гонорея, безусловно, могут привести к повреждениям фаллопиевых труб и маточной трубы. Имея незащищенный половой акт с несколькими партнерами, вы увеличиваете шансы заразиться венерическими болезнями, что позднее может привести к проблемам с фертильностью.

— Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя напрямую связано с повышенным риском нарушений овуляции и эндометриозом.

Для выявления и оценки степени бесплодия необходимо пройти комплексное обследование у врача — эндокринолога, специализирующего на репродуктивных заболеваниях, мешающих парам зачать. Ваш врач, скорее всего, захочет, чтобы вы и ваш партнер заранее определили возможные причины бесплодия. Вот наиболее распространенные примеры вопросов, на которые вам нужно заранее подготовить ответы:

— График менструальных циклов и их симптомы в течение нескольких месяцев. На календаре отмечайте, когда начинается и заканчивается ваш период, а также запишите дни, когда вы и ваш партнер имели половой контакт.

— Составьте список лекарств, витаминов, трав или других добавок, которые вы принимаете. Включите дозы и периодичность приема.

— Принесите предыдущие медицинские записи. Ваш врач захочет узнать, какие у вас были анализы, и какие методы лечения вы уже пробовали.

— Подробно записывайте и соблюдайте рекомендации врача.

— Подумайте о том, какие наиболее важные вопросы вы хотите задать.

— Когда и как часто мы должны иметь половые сношения, если мы хотим зачать?
— Какие изменения в образе жизни мы можем сделать, чтобы улучшить шансы забеременеть?
— Какие лекарства можно доступно приобрести, чтобы улучшить способность к зачатию?
— Какие побочные эффекты могут вызвать назначенные препараты?
— Какое лечение вы рекомендуете в нашей ситуации?
— Каков ваш уровень успеха в оказании помощи парам для достижения беременности?
— Есть ли у вас брошюры или другие печатные материалы, которые вы можете нам предоставить?
— Какие сайты вы рекомендуете посетить?

Не стесняйтесь попросить вашего врача повторять информацию или задать дополнительные вопросы.

— Как долго вы пытаетесь забеременеть?
— Как часто вы вступаете в половой контакт?
— Вы никогда не были беременны прежде? Если это так, то каков был результат этой беременности?
— Были ли у вас тазовые или операции брюшной полости?
— Вы лечились от каких-либо гинекологических заболеваний?
— В каком возрасте впервые началась менструация?
— В среднем, сколько дней проходит между началом одного менструального цикла до начала следующего?
— Сталкивались ли Вы с предменструальными симптомами, такими как: болезненность груди, вздутие живота или судороги?

Стандартный показатель рождаемости включает в себя физические, медицинские показатели, а также сексуальные истории обоих партнеров. Мужчины сдают анализ спермы, который оценивает количество и движение сперматозоидов. Смотрят на процент активных сперматозоидов и на их уровень движения. Зачастую, не представляется возможным определить конкретную причину расстройства. Но есть теория, что очень низкий показатель спермы может быть связан с генетикой – аномалии в Y-хромосоме.

Первое, что проверяется врачом у женщин — происходит ли овуляция. Это может быть определено с помощью анализа крови, который обнаруживает и показывает уровень женских гормонов, УЗИ яичников или же тестовым набором для овуляции, который используется в домашних условиях. Так же следует обращать внимание на менструальный цикл, так как нерегулярный цикл может стать основной причиной ненаступления овуляции.

— Тест на овуляцию. Тест на овуляцию обнаруживащий всплеск лютеинизирующего гормона (ЛГ), который происходит до овуляции, вы без проблем можете произвести в домашних условиях. Если вы не получили положительных результатов, необходимо сдать анализ крови на прогестерон — гормон, вырабатываемый после овуляции, и документально подтвердить наступление овуляции. Другие уровни гормонов, таких как пролактин, также могут быть подтверждены анализом крови.

— Тестирования овариального резерва. Это тестирование помогает определить качество и количество яйцеклеток, доступных для овуляции. Как правило, данное исследование проходят женщины с риском потери яйцеклеток, в том числе женщин старше 35 лет.

— Исследование на уровень гормонов. Другие гормональные тесты позволят определить уровни овуляторных гормонов, а также гормоны щитовидной железы и гормоны гипофиза, контролирующие репродуктивные процессы.

— Визуальные тесты. УЗИ органов малого таза подробно рассматривает шейку матки или показывает фаллопиевые болезни трубки. Зачастую используется, чтобы увидеть детали внутри матки, которые не отобразились на регулярном ультразвуке.

— Лапароскопия. Это минимальная инвазивная хирургия представляет собой небольшой разрез под пупком, в который вставляется тонкий катетер с устройством для изучения ваших фаллопиевых труб, яичников и матки. Лапароскопия может определить эндометриоз, наличие рубцов, непроходимость маточных труб, а также проблемы с яичниками и маткой. В ходе этой процедуре, лапароскоп (тонкая трубка, снабженная волоконно-оптической камерой) вставляется в брюшную полость через маленький разрез около пупка. Лапароскоп позволяет врачу осмотреть вне матки, яичников и маточных труб для обнаружения новообразований, как при эндометриозе. Врач может также проверить, открыты ли маточные трубы.

— Генетическое тестирование. Генетическое тестирование помогает определить, есть ли генетический дефект в хромосомах, который привел к бесплодию.

— Гистеросальпингография. Данная процедура предполагает УЗИ или рентген репродуктивных органов, при которой краситель или физиологический раствор вводят в шейку матки через фаллопиевы трубы. Это позволяет выявить, открыты ли маточные трубы или нет.

Женское бесплодие можно лечить несколькими способами, в том числе:

— Лапароскопия. Женщины, у котрых были диагностированы с трубные или тазовые заболевания илли деффекты, могут пройти операцию, чтобы восстановить репродуктивные органы или попробовать зачать через экстракорпоральное оплодотворене (ЭКО). Использование лапароскопа, вставленного через разрез в области пупка, позволит удалить рубцовую ткань, кисты яичников, а также восстановит проходимость маточных труб.

— Гистероскопия. Гистероскоп помещается в матку через шейку матки и используется для удаления полипов, фиброзных опухолей, рубцовой ткани, а также способствует открытию заблокированных маточных труб.

— Медикаментозная терапия. Женщинам, страдающим от проблем с овуляцией, могут быть предписаны лекарства, такие как Сlompiphene (Clomid, Serophene) или гонадотропины (например, Gondal F, Follistim, Humegon и Pregnyl), что может привести к овуляции.
Метформин (Glucophage) — другой тип препаратов, который способствует восстановлению или нормализации овуляции у женщин, которые имеют резистентность к инсулину и/или синдром поликистозных яичников.

— Внутриматочная инсеминация. Внутриматочная инсеминация относится к процедуре, в ходе которой во время созревания берут сперму у партнера, промывают ее специальным раствором, что бы выделить здоровые недеффектные сперматозоиды, а затем помещают в матку при овуляции. Сперма вводится через шейку матки при помощи тонкого пластикового катетера. Эта процедура может быть проведена в сочетании с ранее перечисленными препаратами, стимулирующими овуляцию.

— Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). ЭКО относится к способу, при котором полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2-5 дней, после чего эмбрион затем вводят в матку для дальнейшего развития.

После проведения мониторинга, поддтверждающего созревание яйцеклеток, они собираются с помощью вагинального ультразвукового зонда. Также собирают и сперматозоиды, котрые промывают и добавляют к яйцеклеткам в условиях «in vitro» («в пробирке»). Несколько дней спустя, эмбрионы, или оплодотворенные яйцеклетки, возвращаются в матку при помощи внутриматочного катетера.

Любые дополнительные яйцеклетки, так и эмбрионы могут быть заморожены для дальнейшего использования с согласия супругов.

— ИКСИ. Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов используется, также при проблемах, связанных с отсутствием оплодотворения. Это метод, при котором заранее отобранный жизнеспособный сперматозоид под микроскопом вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью специальных микрохирургических инструментов. При ИКСИ на каждый зрелуюяйцеклетку требуется всего лишь один сперматозоид.

— Донорство яйцеклеток. Донорство яйцеклеток может помочь женщинам, которые не имеют нормально функционирующие яичники, но которые при этом имеют здоровую матку для достижения беременности. Донорство яйцеклеток включает в себя взятие яйцеклеток, также называемых ооцитов, из яичника донора, который прошел стимуляцию яичников с использованием специальных гормональных препаратов. Яйцеклетки донора помещаются вместе со спермой партнера для экстракорпорального оплодотворения, после чего оплодотворенные яйцеклетки переносятся в матку реципиента.

Медикаментозная терапия и искусственное оплодотворение может увеличить вероятность наступления долгожданной беременности у женщин с диагнозом «бесплодие неясного генеза».

Использование препаратов для лечения бесплодия может нести некоторые риски, такие как:

— Многоплодная беременность. Препараты, применяемы внутрь, несут довольно низкий риск для одноплодной беременности (менее 10 процентов), в основном увеличение риска касается вынашивания близнецов. Инъекционные препараты несут наибольший риск для зачатия двойни, тройни или более (многоплодной беременности высшего порядка). Следовательно, чем больше плодов вы носите, тем больше риск преждевременных родов, низкого веса при рождении и проблем, связанных с поздним развитием.

— Синдром гиперстимуляции яичников. Использование инъекционных препаратов для усилени яовуляции, может привести к синдрому гиперстимуляции яичников, при котором ваши яичники могут опухнуть и вызывать болезненные ощущения. Признаки и симптомы обычно длятся неделю и включают в себя: боли в животе, вздутие, тошноту, рвоту и диарею. Если вам удалось забеременеть, данные симптомы могут длиться до нескольких недель.

— Долгосрочные риски развития опухолей яичников. Большинство исследований показало, что у женщин, использующих препараты для возникновения беременности, долгосрочные риски маловероятны. Тем не менее, некоторые исследования показывают, что женщины, принимающие гормональные препараты в течение 12 или более месяцев без успешной беременности, могут иметь повышенный риск развития пограничных опухолей яичников в дальнейшей жизни. Также как и женщины, которые никогда не имели беременностей, они подвержены повышенному риску опухолей яичников, так что это может быть связано с основной проблемой, а не лечением.

Некоторые хирургические процедуры могут исправить проблемы или значительно улучшить женскую фертильность. Рассмотрим основные:

— Лапароскопическая или гистероскопическая хирургия. В ходе операции можно удалить или исправить нарушения, которые снижают шансы наступления беременности. При помощи этого метода можно исправить форму матки, удалить последствия эндометриоза и некоторые виды миомы. Это, безусловно, улучшит ваши шансы в достижении беременности. Если ранее у женщины была сделана перевязка маточных труб для постоянной контрацепции, операция поможет восстановить способность к зачатию. Ваш врач может определить, являетесь ли Вы хорошим кандидатом для этого, или необходимо прибегнуть к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

Процесс лечения женского бесплодия может быть физически и эмоционально изматывающим. Чтобы справиться с взлетами и падениями настроения, множественными тестированиями и самим процессом лечения, врачи единогласно говорят своим пациентам: «Будьте готовы».

— Максимум информации. Попросите вашего врача подробно объяснить шаги терапии, которую вы выбрали, так что вы и ваш партнер смогли максимально подготовиться к каждой из них. Понимание процесса поможет уменьшить вашу тревогу.

— Поддержка близких. Хотя бесплодие является глубоко личным вопросом, обратитесь к партнеру, к близким членам вашей семьи или друзьям за поддержкой. Сегодня распространены онлайн группы поддержки, которые позволят вам сохранить анонимность, в то время как вы обсуждаете вопросы, связанные с бесплодием. Не стесняйтесь обратиться за профессиональной помощью, если эмоциональное бремя становится слишком тяжелым для вас или вашего партнера.

— Физическая нагрузка и здоровое питание. Умеренные тренировки и здоровое питание поможет улучшить внешний вид и держать вас в тонусе, несмотря на проблемы с фертильностью.

Если вы планируете забеременеть в ближайшее время, в будущем, вы можете улучшить свои шансы на нормальную фертильность, если будете придерживаться нескольких важных рекомендаций:

— Поддержание нормального веса. Женщины, как с избыточным, так и с недостаточным весом подвергаются повышенному риску нарушения овуляции. Если вам нужно похудеть, осуществляйте это умеренно. Напряженные, интенсивные упражнения более семи часов в неделю, как показали исследования, связаны со снижением овуляции.

— Бросьте курить. Табак имеет негативное воздействие на фертильность, не говоря уже вашем общем состоянии здоровья и здоровье будущего ребенка. Если вы курите и планируете беременность, то самое время отказаться от этой пагубной привычки прямо сейчас.

— Избегайте употребления алкоголя. Злоупотребление алкоголем может привести к снижению фертильности. Любое употребление алкоголя может повлиять на здоровье развивающегося плода. Если вы планируете забеременеть, избегайте алкоголя, и не употребляте алкоголь во время беременности.

— Снижение стресса. Некоторые исследования показали, что пары, испытывающие психологический стресс имели худшие результаты во время лечения бесплодия. Если вы можете, найдите способ снизить стрессы в вашей жизни, прежде чем пытаться забеременеть.

— Ограничьте кофеин. Некоторые врачи предлагают ограничение потребления кофеина до менее чем 200 — 300 миллиграммов в день.

источник

Диагноз бесплодия предполагается, если при постоянных интимных контактах (половой акт через день) и отсутствии предохранения у пары в течение года не происходит зачатие. Такое состояние ежегодно встречается у четверти пар, лишь 15% начинают лечиться от бесплодия. К сожалению, каждая 20-я пара так и остается бесплодной, несмотря на терапию.

Диагностика и лечение бесплодия проводится в женских консультациях, андрологических кабинетах, клиниках вспомогательных репродуктивных технологий.

Бесплодие в 4 из 10 случаев связано с мужским фактором, еще столько же занимает женское бесплодие, а 20% всех случаев имеют смешанную природу.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

• сбор анамнеза (история жизни и перенесенных заболеваний);
• обследование обоих партнеров, оценка фертильного статуса женщины;
• физикальное (внешнее) и инструментальное исследование;
• анализ спермы;
• определение уровня гормонов;
• выявление инфекций мочеполовых путей;
• иммунологические тесты и пробы на совместимость партнеров.

Диагностический поиск направлен на выявление следующих причин патологии:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

• тестикулярные: крипторхизм, орхит, перекрут яичка, генетические заболевания, последствия химиотерапии или лучевого лечения;
• эндокринные: разные виды гипогонадизма (первичный, вторичный), гиперпролактинемия, недостаток тестостерона в организме;
• посттестикулярные: аномалии развития семявыносящих путей, состояние после операций на органах мошонки и паха, наличие антиспермальных антител;
• лекарственная токсичность, тяжелые внутренние заболевания, постоянные стрессы, интоксикации;
• варикоцеле;
• сексуальные нарушения.

При сборе анамнеза отмечают перенесенные заболевания и операции, сексуальный анамнез, принимаемые лекарства (циметидин, спиронолактон и другие), вредные привычки, частое посещение бани или сауны, профессиональные вредности (контакт со свинцом, пестицидами, анилиновыми красителями).

При общем осмотре оценивают рост, вес, распределение жировой ткани и оволосение. Пальпируют молочные железы для выявления гинекомастии. Осматривают и пальпируют органы мошонки, выявляют признаки варикоцеле. Выполняют пальцевое ректальное обследование, позволяющее оценить простату и семенные пузырьки.

Необходимые анализы

Лабораторная диагностика бесплодия у представителей сильного пола основана на анализе эякулята (какие анализы на бесплодие нужно сдавать мужчинам и женщинам можно прочесть в этой статье). Он проводится стандартно, в любой лаборатории по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Оценивается объем эякулята, количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность, форма. Исследуются и дополнительные показатели.

Если анализ эякулята в норме, повторять его не нужно. При отклонениях пациент обследуется у уролога, причем изменения должны касаться не менее двух показателей.

Довольно часто причиной бесплодия у мужчин становится ОАТ-синдром:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

• олигозооспермия (количество сперматозоидов меньше 15 млн. в 1 мл эякулята);
• астенозооспермия (подвижных спермиев меньше 32%);
• тератозооспермия (лишь 4% и меньше половых клеток нормальной формы).

При выраженном ОАТ-синдроме необходимо искать снижение проходимости семявыносящих путей или генетические аномалии.

Диагностика бесплодия у мужчин включает определение гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тестостерона, пролактина, эстрадиола и тестостерона, связанного глобулинами.

Кровь на определение гормонального фона забирают после 2 дней полового воздержания, с 9 до 11 часов утра. Особое значение имеет тестостерон как основной мужской половой гормон.

По результатам гормонального уровня выделяют следующие причины бесплодия:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

• гипергонадотропный гипогонадизм: поражение яичек со снижением выработки тестостерона и компенсаторным увеличением синтеза гонадотропинов в гипофизе, наблюдается при врожденных синдромах (например, Клайнфельтера), перенесенном орхите, цитотоксической терапии, перекруте яичка;
• гипогонадотропный гипогонадизм: поражение гипофиза со снижением выработки гонадотропинов и, соответственно, тестостерона, встречается при врожденных и приобретенных заболеваниях гипоталамуса и гипофиза.

При вероятности гипогонадотропного гипогонадизма необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Высокий уровень ФСГ в крови – неблагоприятный признак, при котором восстановление способности к деторождению сомнительно.

Микробиологические методы диагностики бесплодия проводятся для выявления инфекционных заболеваний, которые снижают проходимость семявыносящих путей, снижают подвижность сперматозоидов, влияют на химический состав эякулята, вызывают образование антиспермальных антител. Проводятся следующие исследования:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

• цитологический (клеточный) анализ отделяемого уретры, семенных пузырьков и простаты;
• диагностика с помощью полимеразной цепной реакции хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса.

Генетические нарушения являются причиной мужского бесплодия в 5-15% случаев. Распознать их можно лишь при углубленной диагностике. Основные генетические синдромы:

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

• синдром Клайнфелтера;
• кариотип 46 ХХ;
• кариотип 47 ХYY;
• синдром Нунан;
• делеции Y – хромосомы.

Генетическое обследование приобретает особенно важное значение в случае экстракорпорального оплодотворения. Эта процедура с использованием порочного генетического материала мужчины закончится неудачей или рождением больного ребенка.

Дополнительно выполняют биохимический анализ спермы, в некоторых случаях позволяющий узнать причину бесплодия. Назначают термографию, позволяющую выявить бессимптомные стадии варикоцеле, и ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

Наконец, выполняют ряд анализов для определения антиспермальных антител (АСАТ), то есть совместимости сперматозоидов и шеечной слизи женщины (проба Курцрока при диагностике бесплодия).

АСАТ могут быть обнаружены как у мужчины, так и у его партнерши. Это обследование дает много ложных результатов, поэтому подкрепляется другими методами диагностики бесплодия.

Если пару направляют на лечение бесплодия, то при отсутствии сперматозоидов в эякуляте может быть проведена открытая биопсия ткани яичек. Во время этой процедуры производится забор спермиев прямо из тестикул, если они в них созревают. Сразу же восстанавливают проходимость семявыносящих путей.

Первичная диагностика бесплодия позволяет выяснить, каким же фактором оно вызвано:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

• трубно-перитонеальное;
• эндокринное (ановуляторное);
• маточное;
• цервикальное.

Заболевания и состояния, приводящие к бесплодию:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

• аборты и связанные с ними воспалительные процессы в полости малого таза, сопровождающиеся образованием спаек;
• эндометриоз;
• эндокринные заболевания;
• опухоли матки и яичников;
• пороки развития матки.

Диагностика бесплодия у женщин включает 2 этапа.

Первый этап

Проводят в условиях женской консультации. Он включает изучение анамнеза жизни и болезни, осмотр пациентки, гинекологическое исследование. Обращают внимание на то, были ли у женщины беременности и чем они закончились, в каком возрасте начались менструации, какова продолжительность цикла и менструального кровотечения и другие характеристики.

У всех пациенток с бесплодием берут анализы на инфекции: мазок из влагалища и цервикального канала, определение в крови антител к хламидиям, микоплазме и уреаплазме, вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу методом полимеразной цепной реакции. При привычном невынашивании беременности обязательно исключают токсоплазмоз.

Диагностика эндокринного бесплодия осуществляется с помощью гормонального скрининга. Через неделю после начала менструации в крови определяют содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17-оксипрогестерона. Для определения полноценности овуляции на 20 – 22 день определяют уровень прогестерона.

Чтобы подтвердить овуляцию в домашних условиях, можно использовать специальные диагностические тесты для ее определения, например, Клиаплан. Они продаются в аптеках.

Иммунологическое исследование у женщин не имеет такого значения, как у мужчин. При несовместимости спермиев и шеечной слизи диагностируется иммунологическая форма мужского бесплодия.

Диагностика женского бесплодия включает инструментальные методы исследования:

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией (оценкой кровотока);
• УЗИ щитовидной и молочных желез;
• маммография (применяется реже, так как информативность метода ниже, чем УЗИ, у женщин моложе 40 лет);
• рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла, где находится гипофиз;
• при увеличении в крови концентрации пролактина и подозрении на микроаденому гипофиза назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа и области гипофиза;
• при наличии признаков гиперандрогении (избыточное оволосение, ожирение в виде «яблока» и другие) выполняют УЗИ надпочечников.

Применение гистеросальпингографии стараются ограничивать, поскольку этот метод создает дополнительную лучевую нагрузку на репродуктивные органы и риск аллергической реакции на контрастное вещество.

Лишен этих недостатков метод эхогистеросальпингоскопии. Это оценка проходимости труб и внутреннего строения репродуктивных органов с помощью ультразвука. Перед исследованием в полость матки и трубы нагнетают физиологический раствор в комбинации с фурацилином, новокаином и дистиллированной водой. Этот метод обладает и лечебным действием, так как стимулирует движение ресничек маточных труб и прочищает их просвет. В первые 2 месяца после такого исследования беременность наступает у каждой 10-й женщины.

Второй этап

Этот этап включает в себя такие виды диагностики, как гистероскопия и лапароскопия. Без данных эндоскопии диагноз бесплодия считается неподтвержденным.

Всем женщинам с бесплодием проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Ее проводят в первую половину цикла, так как в это время тонкий эндометрий не скрывает возможные причины маточного бесплодия:

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

• полипы;
• внутриматочные сращения (синехии);
• пороки развития;
• подслизистая миома матки;
• инородные тела;
• хронический эндометрит.

С помощью гистероскопии можно выполнить и оперативное вмешательство, устранив некоторые из перечисленных состояний.

Заключительный этап диагностики, одновременно часто являющийся первым этапом лечения, — лапароскопия. Это эндоскопическая процедура, проводится она под местной анестезией. Во время лапароскопии врач может тщательно осмотреть органы малого таза «снаружи» (со стороны брюшной полости) и выполнить достаточно много лечебных манипуляций.

Лапароскопия — один из видов диагностики бесплодия

Лапароскопия проводится в таких случаях:

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

• всем женщинам при регулярном менструальном цикле, так как у большинства из них заболевание связано с органической патологией органов малого таза;
• женщинам до 35 лет, имеющим трубно-перитонеальное бесплодие и срок болезни менее 5 лет, с целью лечения;
• пациенткам с неясной причиной болезни;
• при бесплодии, вызванном синдромом поликистозных яичников и неэффективностью медикаментозного лечения в течение полугода, поскольку это говорит о сочетанных причинах заболевания.

В заключение скажем, что набор диагностических тестов в каждом случае индивидуален. Обследование довольно длительное, нередко занимает несколько месяцев, так как «привязано» к фазам менструального цикла. Тщательное выяснение причин заболевания позволит подобрать оптимальную тактику терапии.

Ни в коем случае нельзя требовать ускорения процесса или исключения его важных этапов – так пара может не только потратить годы на выяснение причин бесплодия, но и утратить партнерские, доверительные отношения с врачом. Необходимо сформировать совместно с доктором план обследования и выяснить все интересующие вопросы.

p, blockquote 50,0,0,0,0 —> p, blockquote 51,0,0,0,1 —>

источник

В тех случаях, когда у женщины после года регулярных половых сношений без использования контрацептивных средств не наступает беременность, принято говорить о женском бесплодии. В более чем половине случаев зачатие не происходит по вине женщины. Женское бесплодие подразделяется на первичное, когда беременность никогда не наступала, и вторичное, если она имела место быть.

Также различают абсолютное женское бесплодие и относительное. В первом случае зачатие невозможно в силу анатомо-физиологических особенностей, вроде недоразвития или отсутствия матки и других женских половых органов. Во втором – беременность возможна после устранения причин, вызвавших бесплодие.

Женское бесплодие само по себе не является болезнью, но в большинстве случаев требует медицинского вмешательства, ведь только специалист может установить причину подобного состояния и выбрать верную тактику устранения этой проблемы.

Многообразие причин женского бесплодия поражает воображение, но среди них можно выделить три основные группы:

— непроходимость маточных труб или трубное бесплодие. В данном случае причинами женского бесплодия могут быть следствия заболеваний женских половых органов воспалительного характера, вызванными в большинстве случаев урогенитальными инфекциями. Сюда же можно отнести спайки после оперативных вмешательств и т.д.

— нарушение менструального цикла, при котором отсутствует регулярная овуляция, или гормональное бесплодие. Чаще всего это вызвано дисфункцией в работе желез внутренней секреции, к которым относятся и яичники.

— нарушение процесса внедрения и прикрепления оплодотворенной яйцеклетки, например, при эндометриозе, после абортов и по ряду других причин. Данный вид женского бесплодия называется маточным.

Помимо этого в качестве причин женского бесплодия рассматриваются аномальное строение и пороки развития органов малого таза, иммунологические факторы, опухоли и кисты яичников и матки различной этиологии, стрессовые состояния, генные нарушения. Иногда зачатия не происходит даже в тех случаях, когда нет никаких причин, препятствующих благоприятному исходу.

Полноценное обследование, включающее в себя диагностические тесты, является весьма затратным, как с финансовой точки зрения, так и с моральной. По времени диагностика женского бесплодия занимает примерно четыре-пять менструальных циклов. Такая длительность объясняется несовместимостью некоторых процедур между собой и тем, что тесты могут проводиться лишь в определенные дни менструального цикла.

При любом виде женского бесплодия диагностика начинается со сбора анамнеза, гинекологического осмотра и сдачи анализов. В обязательном порядке проводится обследование на урогенитальные инфекции, делается УЗИ органов малого таза, а также берется мазок для изучения микрофлоры влагалища. Исследование крови, взятой натощак из вены с 5 по 7 день менструального цикла, помогает выявить гормональный дисбаланс, препятствующий созреванию яйцеклетки. В качестве вспомогательного средства для диагностики женского бесплодия используется график базальной температуры, с его помощью выясняется время наступления овуляции, если она имеется.

Более достоверным методом определения срока овуляции является биопсия внутриматочных тканей, когда специальным инструментом берется кусочек с поверхности матки. На основе данных микроскопического исследования взятой пробы становится ясно, подвергалась ткань матки гормональному воздействию или нет.

При подозрении на непроходимость маточных труб выполняется рентгенологическое обследование, гистеросальпингография (ГСГ) или лапаротомия. Наиболее достоверная информация о состоянии яичников, труб, матки и окружающего пространства может быть получена при использовании последнего способа исследования.

После проведенного обследования и в зависимости от полученных результатов возможно назначение или более углубленной диагностики, или, если причина выявлена, наиболее оптимального способа лечения женского бесплодия:

— половой акт в благоприятный для зачатия период. Овуляция высчитывается с помощью графика базальной температуры или ультразвукового обследования органов малого таза.

— гормональная терапия, во время проведения которой корректируется гормональный фон, а значит, нормализуется деятельность яичников и активизируется выработка яйцеклеток.

— если гормональные нарушения незначительные, то проводится инсеминация. Данная процедура заключается во введении спермы полового партнера в матку в наиболее благоприятный для наступления беременности период. Как правило, перед этим назначается стимуляция яичников с помощью гормональных средств.

— при отсутствии эффекта от проводимого лечения женского бесплодия наилучший результат показывает экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), когда яйцеклетка оплодотворяется спермой вне организма будущей матери, а затем помещается в полость матки.

— использование донорских яйцеклеток. Это может быть как суррогатное материнство, когда ребенка вынашивает донор, так и внедрение донорских яйцеклеток в подготовленную с помощью гормонов матку бесплодной женщины. Данный способ применяется в случае тяжелых генетических заболеваний или при отсутствии выработки собственных яйцеклеток.

Как уже упоминалось выше, женское бесплодие не является болезнью, но соблюдение ряда правил во многих случаях поможет избежать ситуаций, при которых зачатие становится невозможным. К профилактике женского бесплодия относится ведение здорового образа жизни, упорядоченная половая жизнь, использование контрацептивов, своевременное лечение урогенитальных инфекций и воспалений органов малого таза. Очень важно регулярно посещать гинеколога, ведь болезнь гораздо легче предупредить или лечить тогда, когда она ещё не перешла в тяжелую форму .

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

[18], [19], [20], [21], [22]

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв — это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия — из наиболее распространённых.

Нарушение продукции гормонов в системе «гипоталамус-гипофиз» иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС — мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обследовании бесплодных женщин должны быть установлены и проведены: При изучении анамнеза:

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

[23], [24], [25], [26], [27]

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM — 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин — восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически — к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

источник