Хирургическое лечение бесплодия у мужчин

Что такое мужское бесплодие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжков А. И., андролога со стажем в 12 лет.

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. [1] С бесплодием ежегодно сталкиваются примерно 15% пар, планирующих зачатие. [2]

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции у одного из партнёров (мужчины или женщины) или у обоих партнёров. Последнее наблюдается наиболее часто, так как нарушенная фертильность (способность иметь детей) одного из партнёров может компенсироваться сохранной фертильностью другого. [1]

О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

1. Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).
2. Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
3. Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
4. Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
5. Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
6. Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
7. Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
8. Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
9. Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
10. Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
11. Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.
12. Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

1. Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
2. Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
3. Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
4. Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

1. Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.
2. Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
3. Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.
4. Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.
5. Избыточный вес.Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
6. Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. [3]

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. 90-95% объёма яичек представлено специальными трубочками — семенными канальцами, в которых происходит процесс создания сперматозоидов — сперматогенез. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70 дней.

Процесс создания сперматозоидов стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), который вырабатывается в участке головного мозга — гипофизе. При отсутствии ФСГ сперматогенез не протекает, и сперматозоиды не образуются.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут храниться в теле мужчины на протяжении нескольких недель, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма хранится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Разрушающаяся сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

После прохождения шейки матки сперматозоид попадает в матку, и перед ним возникает дилемма — в какую маточную трубу двигаться дальше: правую или левую. Женщины имеют две маточные трубы (по одной с каждой стороны), но только в одну из них каждый месяц из яичника выходит яйцеклетка. В этой ситуации организм женщины приходит на помощь сперматозоиду. В период, близкий к овуляции, за счет гормональных воздействий мышцы матки на стороне овуляции начинают ритмично сокращаться, указывая сперматозоиду на правильное отверстие маточной трубы.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

Попав в маточную трубу, сперматозоиды оказываются в достаточно благоприятной среде, прикрепляются к стенкам трубы и ждут выхода яйцеклетки. В таком состоянии они могут находиться достаточно долго — около 48 часов.

Выход яйцелетки из яичника сопровождается повышением температуры в маточной трубе на 1-2 градуса, что служит сигналом для гиперактивации сперматозоидов. Они начинают интенсивные движения хвостом, открепляются от стенки и быстро движутся навстречу яйцеклетке. На этом этапе остаётся 6-8 сперматозоидов, и у них есть несколько часов, чтобы оплодотворить яйцеклетку, так как срок её жизни очень короток.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоиды должны использовать интенсивный стиль движения (гиперактивация), который они использовали, чтобы отделиться от стенок маточной трубы.

После прохождения фолликулярных клеток до яйцеклетки добирается 1–2 сперматозоида, которым необходимо попасть внутрь. Для этого у сперматозоида есть мешочек ферментов на самом верху головки, который лопается, как только сперматозоид вступает в контакт с внешней поверхностью яйцеклетки. Эти ферменты помогают растворить внешнюю мембрану яйцеклетки и в сочетании с мощными движениями хвоста помогают сперматозоиду проникнуть внутрь яйцеклетки. Как только сперматозоид попадает внутрь, мембрана яйцеклетки меняет свои химические свойства и становится полностью непроницаемой для остальных сперматозоидов. После слияния сперматозоида с яйцеклеткой образуется эмбрион, и начинается развитие беременности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

1. Первичное — женщине/женщинам ни разу не удавалось забеременеть от данного мужчины.
2. Вторичное — ранее были беременности, но на настоящий момент после года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не происходит.

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

• Осмотр и с сбор анамнеза (истории заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.
• Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также скорость и характер движения сперматозоидов. Анализ спермы достаточно сложен, выполняется вручную и зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Рекомендуется выполнять анализ спермы в специализированных лабораториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не выявляет отклонений от нормы, то перед дальнейшим углубленным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у неё факторов, препятствующих наступлению беременности.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

• Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.
• Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.
• Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.
• Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.
• Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.
• Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.
• Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).
• Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.
• Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций. Методики биопсии рассмотрены ниже.
• Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.
• HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

• Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения. Наилучшие результаты в отношении частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений показывает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. [4]
• Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем. Наилучшие результаты имеют операции: вазо-вазоаностомоз (соединяют между собой концы пересечённого семявыносящего протока).

При обструкции на уровне придатка яичка используют вазоэпидидимоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента формирования обструкции. [5]

• Биопсия яичка — хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Данный подход преимущественно используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов с целью их последующего использования в процедуре ЭКО/ИКСИ. Применяют следующие методы биопсии яичка:

Тонкоигольная биопсия яичка (TESA)

Через кожу в ткань яичка проводят тонкую иглу и выполняют аспирацию (всасывание) тестикулярной ткани, из которой в последующем извлекают сперматозоиды. Преимущество данной методики — в малой травматичности для пациента. Недостаток — низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только при доказанной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов приближается к 100%. [6]

Тонкоигольная биопсия яичка

Открытая биопсия яичка (TESE)

Производится небольшой разрез кожи мошонки — 1,5-2 см, выделяется яичко, рассекается его оболочка на небольшом протяжении. Из полученного отверстия забирается небольшой фрагмент ткани, разрезы зашивают, а полученный материал исследуют на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%. [6]

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE)

Методика отличается от TESE использованием операционного микроскопа с 15-20-кратным увеличением, что требует большего разреза на яичке, но позволят детально исследовать его ткань для обнаружения и извлечения расширенных семенных канальцев, которые наиболее вероятно содержат сперматозоиды. Представленный подход значительно повышает шансы на обнаружение сперматозоидов по сравнению с методиками случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения сперматозоидов при необcтруктивной азооспермии для microTESE составляет 60-70%. [4]

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

• Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.
• Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.
• Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
• Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативый — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

• нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;
• увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
• минимизировать потребление жареной пищи;
• потребление кофеина не более 100 мг/сутки (1 чашка кофе); [7]
• исключить потребление колы;
• минимизировать потребление алкоголя, [8] не более 5 единиц (1 единица — 10 грамм чистого спирта) в неделю;
• исключить курение/снизить количество сигарет, потребляемых в сутки; [9]
• повысить физическую активность (пробежки, умеренные физические нагрузки);
• исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);
• регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, процедура подготовки женщины к ЭКО значительно сложнее — проводится гормональная стимуляция, в результате которой в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яйцеклеток фолликулы пунктируют иглой под ультразвуковым наведением. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время выдерживают в специальных условиях, отбирают 1-2 лучших и переносят в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку при безуспешности первой процедуры. Беременность в результате одной процедуры ЭКО развивается примерно у 30% женщин. [10]
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична ЭКО. Основные показания к использованию данного метода — низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с ненормальной морфологией. Эффективность ИКСИ выше ЭКО — частота развития беременности 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определена. [10]

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Далеко не все формы мужского бесплодия можно предотвратить посредством профилактики. Но соблюдение этих простых рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного состояния:

1. не курить, не употреблять наркотики;
2. употреблять алкоголь в умеренных количествах, не систематически;
3. активный, подвижный образ жизни (умеренные физические нагрузки)/поддержание нормальной массы тела; избегать факторов способствующих нагреву яичек (тесное белье, ноутбук на коленях);
4. избегать сильных и продолжительных стрессов;
5. минимизировать/исключить контакт с вредными веществами: пестициды, тяжёлые металлы и другие токсины.

источник

Бесплодие – это неспособность к зачатию (независимо от причины) после 1 года регулярных незащищенных половых актов. Состояние возникает примерно у 10-15% пар репродуктивного возраста. Лечение бесплодия может быть консервативным и оперативным, что во многом зависит от его причин.

Бесплодие у женщин может возникать под влиянием таких причин:

p, blockquote 4,0,0,0,0 —>

• сужение канала шейки матки или аномальное взаимодействие цервикальной слизи и спермы;
• врожденные и приобретенные заболевания эндометрия – внутренней поверхности матки;
• отсутствие овуляции (самая частая причина бесплодия) или другая патология яичников;
• врожденная или приобретенная непроходимость маточных труб;
• заболевания брюшной полости – опухоли, спайки.

Среди причин бесплодия у мужчин выделяют следующие:

p, blockquote 5,0,0,0,0 —>

• врожденные или приобретенные заболевания участков головного мозга (гипоталамуса и гипофиза), которые изменяют выработку половых гормонов;
• генетические или приобретенные заболевания яичек;
• врожденные или приобретенные заболевания семявыносящих путей.

У пациентов обоего пола патологию могут вызвать профессиональные и экологические вредности, прием наркотических средств и курение, чрезмерные физические нагрузки, быстрая потеря веса или ожирение, а также пожилой возраст.

Оперативное лечение бесплодия показано не во всех случаях этого состояния. Оно назначается только после углубленного исследования.

В зависимости от выявленных причины, выбирается метод хирургического лечения бесплодия.

Обычно одно- или двурогая матка, седловидная или с перегородкой не являются показанием для операции. Хирургическое лечение при аномалиях развития показано лишь при повторяющихся выкидышах.

Аномалии матки могут быть исправлены оперативным путем с помощью гистероскопии под общим наркозом. Оптимальный вариант – проведение процедуры в раннюю фолликулярную фазу цикла (на 5-7 день от начала менструации) под лапароскопическим контролем для снижения риска перфорации (прободения) матки. Кроме того, одновременная лапароскопия помогает различить двурогую матку и перегородку в ней.

Существуют две основные оперативные гистероскопические методики при аномалиях развития матки:

p, blockquote 11,0,1,0,0 —>

1. Метропластика Штрассмана – выполнение разреза на дне матки между двумя областями, образующими «рога» и закрытие дефекта швом спереди назад.
2. Метропластика Джонса – резекция (удаление) перегородки с использованием передне-заднего клиновидного разреза и с последующим закрытием дефекта в том же направлении.

Внутриматочные синехии устраняют с помощью гистероскопии. Операция проводится на 5-7 день цикла. После резекции (удаления) синехий иногда в полости матки на неделю оставляют раздуваемый баллон, чтобы предотвратить рецидив спаек. После операции назначаются антибиотики, противовоспалительные и гормональные препараты. Во многих случаях для полной резекции требуется более одной гистероскопии.

Полипы эндометрия удаляются оперативным путем с помощью гистероскопии, при необходимости с кюретажем (выскабливанием). После этого пациентке назначаются гормональные препараты, чтобы предотвратить рецидив.

Оперативное лечение миомы показано при повторяющихся выкидышах, или если опухоль мешает имплантации эмбриона.

Используются следующие виды вмешательств:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

1. Лапаротомия. Показана при больших миомах, при подслизистых опухолях, а также при межмышечных, которые не могут быть удалены гистероскопически.
2. Лапароскопия. Используется при миоме на ножке или при ее поверхностном подбрюшинном расположении. Также этот метод применяется при размере опухоли менее 6 см в диаметре. При лапароскопии создается менее надежный шов, поэтому в литературе есть сообщения о разрыве матки после такой операции во время последующей беременности. Миомэктомия, выполненная с помощью лапаротомии (вскрытия брюшной полости) – более надежный вариант.
3. Гистероскопия. Удаление подслизистых миом с помощью данного метода ограничено опухолями менее 3 см в диаметре, не затрагивающими миометрий (мышечную стенку матки). Одно из осложнений этой методики – развитие послеоперационных синехий, поэтому через некоторое время после нее необходимо выполнить гистеросальпингографию и оценить состояние внутренних половых путей.

Еще один метод лечения миомы – эмболизация маточных артерий, состоит во введении в сосуд мелких поливиниловых шариков, что вызывает прекращение кровотока и отторжение миоматозного узла. Однако этот метод не подходит для лечения бесплодия, так как после его применения способность к вынашиванию ребенка значительно снижается.

В течение последних лет методы хирургического лечения трубного бесплодия существенно изменились. Стали доступны микрохирургические методики восстановления проходимости труб, а также появились вспомогательные репродуктивные технологии, например, ЭКО.

При непроходимости маточных труб и спайках в них используется лапаротомия, лапароскопия, и в редких случаях – гистероскопия и канюляция труб, во время которой в их просвет вставляются тонкие полые трубки.

Лапаротомия показана пациентам с тяжелыми тазовыми спайками, которые затрагивают кишечник, яичники и трубы. Рассечение спаек необходимо проводить очень аккуратно. Целью хирурга является восстановление пути для прохождения яйцеклеток, другие манипуляции на органах малого таза в это время не проводятся.

Для лечения трубного бесплодия широко используется лапароскопия. Сейчас разработаны различные инструменты, которые позволяют провести операцию без вскрытия брюшной полости. Для этого применяются электрокаутеризация, эндокоагуляция, лазеры, ультразвуковые скальпели.

Проведение лапароскопической операции

Частота удачного зачатия после оперативного лечения трубного бесплодия составляет 50%, частота внематочной беременности – около 5%.

В некоторых случаях операции помочь пациентке не могут. В таком случае ей показано ЭКО. Однако существуют и оперативные аспекты подготовки к экстракорпоральному оплодотворению. Так, если маточные трубы сильно поражены, их лучше удалить, чтобы избежать внематочной беременности.

С помощью современных оперативных технологий можно восстановить проходимость труб, если они ранее были клипированы (перевязаны) с целью стерилизации. При этом хирург сначала пересекает, а затем соединяет концы маточных труб. Частота беременности после такого вмешательства (трубного реанастомоза), выполненного квалифицированным хирургом, колеблется от 70 до 80%. Внематочная беременность развивается в 7% случаев.

Для лечения эндометриоза доступны четыре варианта: выжидательная терапия, оперативное вмешательство, медикаментозная и комбинированная терапия.

Оперативное лечение направлено на устранение заболевания с помощью электрокоагуляции, лазерной вапоризации, эндокоагуляции или иссечения патологических очагов и спаек.

Для устранения бесплодия, вызванного эндометриозом, применяется в основном лапароскопия. Лапаротомия используется лишь в тяжелых случаях заболевания с множественным поражением органов.

Медикаментозная терапия используется очень ограниченно, так как она приводит к временной менопаузе. Таким пациенткам предлагается вмешательство хирурга, а в тяжелых случаях – вспомогательные репродуктивные технологии.

Необходимость и метод хирургического лечения мужского бесплодия также определяется его причиной.

Олигозооспермия и азооспермия лечатся медикаментозно или с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Врожденная или приобретенная непроходимость семявыносящих путей

Участки семявыносящих путей могут отсутствовать с рождения или блокироваться вследствие муковисцидоза, генитального туберкулеза, гонореи или хламидиоза, лечения паховой грыжи или гидроцеле. Обычно такой блокированный участок вырезают, а края семявыносящего протока сшивают.

Заболевание встречается примерно у 15% здоровых мужчин, у 40% при первичной форме и у 80% – при вторичной форме.

Астеноспермия, связанная с варикоцеле, устраняется путем:

p, blockquote 35,0,0,0,0 —>

• варикоцелэктомии (удаления расширенных вен семенных канатиков и яичек);
• перевязки (лигирование) вены на уровне нижнего полюса почки путем лапароскопии, но эта методика не приносит результата в 2% случаев;
• пахового лигирования, этот оперативный метод безопасен, но дает большое количество рецидивов из-за трудностей доступа к вене до 20%;
• закупорки яичковой вены, рентгенологически контролируемая эмболизация, легкая процедура: после пункции и катетеризации одной из бедренных вен врач определяет пораженную вену, а затем вводит в нее склерозирующий раствор, проволочную катушку или расправляемый баллон, риск неудачи операции – 12%.

Результат операции проявляется не ранее чем через 3 месяца, поскольку созревание нормальных сперматозоидов длится 72 дня. Если улучшение не происходит, то в зависимости от функционального состояния спермы паре предлагается искусственная инсеминация или ЭКО.

Общие результаты оперативного лечения варикоцеле показывают улучшение качества спермы на 50-90% и наступление беременности через 6-9 месяцев в 30-50% случаев.

Непроходимость конечной части семявыносящего протока

В предстательной железе после соединения с семенным пузырьком семявыносящий путь заканчивается так называемым эякуляторным протоком. Даже небольшое повреждение в этой области вызывает препятствие для спермы, причем часто двустороннее. Как правило, его причина – простатит. Лечение производится эндоскопически с разрезом вдоль поврежденного участка.

Последствия вазэктомии

Около 2% мужчин, перенесших перевязку семявыносящих путей, со временем желают восстановить их проходимость. Это достаточно легко сделать оперативным путем, удалив перевязанную часть и соединив концы протока с помощью эндоскопической техники.

Непроходимость на уровне придатка яичка

С помощью микрохирургической техники хирурги накладывают анастомоз (соединение) между главным протоком придатка яичка и смененным канальцем. Во время такой операции врачи постоянно проверяют качество сперматозоидов пациента, чтобы найти оптимальный уровень иссечения части придатка. Кроме того, во время оперативного вмешательства производится забор спермы для ЭКО. Восстановление проходимости семявыносящих путей достигает 85%, однако и наступление беременности достигается лишь в 44% случаев. Это выше, чем эффективность ЭКО. Поэтому такое оперативное вмешательство предпочтительнее при обструктивном бесплодии при поражении на уровне придатка яичка.

p, blockquote 44,0,0,0,0 —> p, blockquote 45,0,0,0,1 —>

источник

Один из методов лечения мужского бесплодия – хирургическое вмешательство. Операции проводятся при обтурационной форме бесплодия и заболеваниях, связанных с генетическими аномалиями строения половых органов.

Обтурационная форма бесплодия встречается у 15% всех бесплодных мужчин. Она связана с неправильным строением семявыносящих протоков, которое возникает из-за травм, воспалений и врожденных анатомических аномалий.

Одной из основных причин обтурационной формы бесплодия является варикоцеле – варикозное расширение вен яичка и семенного канатика. Это заболевание диагностируют у 40% бесплодных мужчин.

Хирургическая коррекция – единственный способ лечения варикоцеле, когда расширение вен связано не с воспалительными процессами, а врожденными аномалиями венозных стенок или клапанов.

Основные действия операций – перевязывание проблемных вен и изменение сечения сосудов.

• Микрохирургическая операция Мармара, или микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия является самым эффективным вмешательством. Она требует небольшую длину разреза и провоцирует меньшее число рецидивов.
• Операции Паломо и Иваниссевича заключаются в перевязке яичковой вены и отличаются операции Мармара более высоким местом разреза. Рецидивы при этих операциях случаются в каждом четвертом случае.
• Лапароскопическая операция, при которой в вену погружают маленькую камеру, позволяет проводить операции при двустороннем варикоцеле и паховых грыжах. Однако этот метод чреват высокой вероятностью гидроцеле – задержкой жидкости в яичках.
• Микрохирургическая реваскуляризация перемещает кровоток из яичниковой вены в надчревную. Эта операция назначается при поздних стадиях варикоцеле с выраженными болевыми синдромами.

К другим методам операций при варикоцеле относятся склеротерапия, шунтирование, введение в вены спиралей. Все операции проводятся под местной анестезией или общим наркозом.

Вазэктомия – операция по стерилизации мужчины, при которой перевязываются или удаляются фрагменты семявыносящих протоков. Сперматозоиды, образующиеся в яичках, не попадают в семенные пузырьки. Операция является радикальным методом контрацепции и не влияет на половую жизнь. Единственным отличием секса после операции будет отсутствие сперматозоидов в сперме. В России вазэктомия разрешается только при наличии определенных показаний, при этом пациенту должно быть больше 35 лет и он имеет двух детей.

В 7% случаев после вазэктомии мужчина пытается вернуть себе фертильность. Это также достигается хирургическим путем – вазовазостомией. Операция заключается в соединении двух участков семявыносящего протока.

Самый эффективный способ вернуть проходимость сперматозоидов – микроточечная многорядная вазовазостомия. При ней швы распределяются равномерно, что снижает проникновение жидкостей.

Эта же операция применяется, когда непроходимость семявыводящих протоков не связана с вазэктомией.

Еще одна операция – вазоэпидидимостомия. Она соединяет протоки и придаток яичка. Ее проводят тремя способами – “конец в конец” между канальцем придатка яичка и семявыносящим протоком, “конец в бок” и инвагинация. Они отличаются количеством швов и точек присоединения.

Когда мальчики находятся в утробе матери, их яички находятся в брюшной области. В течение двух лет после рождения яички должны опуститься в мошонку. При генетических аномалиях, заболеваниях у матери во время беременности и при механических препятствиях этого не происходит.

Неопущение яичка диагностируется у каждого сотого годовалого мальчика. При крипторхизме этот возраст является показанием для проведения орхипексии – операции по перемещению яичка в мошонку и его закреплению.

Если не проводить орхипексию в детском возрасте, это может впоследствии привести к бесплодию. Сперматозоиды вырабатываются при более высокой температуре и из-за этого имеют неправильную форму или их мало. Операция проводится в любом возрасте при опухоли или перекруте яичка.

У взрослых чаще наблюдается приобретенный крипторхизм – например, при травмах. В этом случае орхипексия зависит от нахождения яичка, возраста и общего физиологического состояния мужчины. Операция не всегда может восстановить фертильность. В большинстве случаев при неправильном расположении яичка оно удаляется. Если орган находится в брюшной полости, вероятность рака яичка вырастает на порядок. К хирургии прибегают при пересадке донорского яичка или искусственной имплантации.

Среди других операций, которые проводят при мужском бесплодии – удаление паховых грыж и рассечение семявыводящих протоков.

источник

Нарушения мужской репродуктивной функции бывают вызваны большим количеством причин, многие из которых могут потребовать хирургической коррекции. К таким состояниям относится варикоцеле, проведенная вазэктомия и т.д. В нашей клинике оперативное лечение бесплодия проводится силами опытных врачей и с помощью современных хирургических и микрохирургических методов.

Одной из распространенных причин мужского бесплодия является варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Данное патологическое состояние может лечиться только оперативным путем, после чего в большинстве случаев репродуктивная функция мужчина восстанавливается. В зависимости от степени поражения, хирургическое лечение варикоцеле может проводиться следующими способами:

• варикозно расширенная вена перевязывается и полностью удаляется. Объем хирургического вмешательства при такой операции минимален, однако после операции яичко остается без кровообращения;
• второй тип операций при варикоцеле предполагает полное удаление вен яичка, а затем их хирургическое восстановление. Такое вмешательство носит название «микрохирургическая реваскуляризация яичка». Ее главное достоинство состоит в том, что кровообращение в органе не нарушается.

В результате такого хирургического лечения варикоцеле улучшается отток венозной крови от яичка, устраняются застойные явления, а сперматогенез восстанавливается. Если у мужчины поражение носит двухсторонний характер, то для полного устранения бесплодия после операции может потребоваться дополнительная медикаментозная терапия.

Иногда бывает так, что в качестве метода контрацепции мужчина выбирает стерилизацию, то есть вазэктомию – операцию, предотвращающую эякуляцию. При данной операции иссекаются семявыводящие протоки, по которым должна эякулироваться сперма. Однако если обстоятельства меняются, и мужчина желает вернуть способность к деторождению, в нашей клинике возможно проведение реверсивной (обратной) вазэктомии. Для того чтобы фертильность восстановилась, желательно, чтобы с момента стерилизации прошло не более пяти лет.

В процессе обычной обратной вазэктомии применяется общий наркоз. В мошонке пациента делается отверстие, через который можно увидеть надрез, выполненный при вазэктомии. Для восстановления репродуктивной функции разрезанные семявыводящие протоки вновь соединяются. Эякуляция должна нормализоваться в течение трех-четырех месяцев после оперативного вмешательства.

Однако операция по восстановлению проходимости семявыносящих протоков довольно сложна и иногда не приносит 100% возможности сохранить репродуктивную функцию. Поэтому, чаще всего проводят забор сперматозоидов методом пункции яичек и полученным сперматозоидом проводят инъекцию в цитоплазму ооцита женщины в программе ЭКО+ИКСИ.

При тяжелых формах многие супружеские пары вынуждены прибегать к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Если же у мужчины имеются тяжелые нарушения сперматогенеза в программе ЭКО применяется метод ИКСИ – Внутрицитоплазматическая инъекция спермы. Данная процедура предполагает впрыскивание одного специально отобранного сперматозоида непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Данная методика часто является единственным способом зачатия, если у мужчины сперма имеет очень плохое качество. Для получения сперматозоидов проводится биопсия яичка, которая в нашей клинике может выполняться несколькими методами.

Биопсия яичка является одним из эффективных методов диагностирования и лечения бесплодия у мужчин. Показаниями к проведению процедуры в этом случае является:

• азооспермия – отсутствие в сперме мужских половых клеток;
• необходимость забора сперматозоидов для осуществления программы ЭКО и ИКСИ.

Существуют следующие методики выполнения биопсии яичка:

• PESA – чрезкожная биопсия сперматозоидов из придатка яичка. Методика является микрохирургической, так как не требует разреза и выполняется при помощи специальной иглы;
• TESA – чрезкожная биопсия сперматозоидов непосредственно из ткани яичка, также выполняемая без разреза с помощью иглы;
• MESE – открытая биопсия придатка яичка, при которой выполняется надрез и забираются сперматозоиды;
• TESE – открытая биопсия яичка с забором сперматозоидов.

После проведения открытой биопсии придатка яичка или самого яичка пациенту накладываются косметические швы. Сама же процедура забора сперматозоидов не занимает больше получаса. Полученные одним из вышеперечисленных методов сперматозоиды могут сразу использоваться в программе ИКСИ или замораживаться.

источник

Операции при мужском бесплодии, или каким способом можно получить сперму при различных видах мужского бесплодия

На мужской фактор бесплодия (полный и сочетанный) приходится около 50%. Результаты вспомогательных репродуктивных технологий зависят от качества спермы и возраста партнерши. Возможность стать отцом для пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, чаще — ИКСИ с предварительной биопсией спермы, при обструктивной азооспермии возможно выполнение реконструктивных операций при мужском бесплодии. Если беременность у партнерши в естественном цикле не наступает, прибегают к цитоплазматической инъекцией сперматозоида в яйцеклетку.

Азооспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов.

Перед выполнением любой реконструктивной операции врач оценивают возможность получения сперматозоидов с помощью биопсии и/или исследования гормонального профиля мужчины:

• тестостерона;
• ЛГ;
• ФСГ;
• ингибина В.

Если при диагностической манипуляции получено достаточное количество жизнеспособных сперматозоидов, то шансы на успешность реконструктивной операции при бесплодии высоки.

Существует несколько типов операций при мужском бесплодии, некоторые из них не избавляют от диагноза, их цель — получение мужских половых клеток, другие — реконструктивные — в случае успеха полностью снимают диагноз, так как оплодотворение происходит в естественных условиях.

К операциям при мужском бесплодии относят:

• MESA;
• PESA;
• TESA;
• TESE;
• вазовазостомия;
• сперматоцелэктомия;
• вазоэпидидимостомия;
• трансуретральная резекция эякуляторных протоков (TURED);
• орхопексия при крипторхизме;
• операции по поводу варикоцеле — варикозного расширения вен семенного канатика.

Биопсия яичка — диагностический метод для оценки сперматогенеза, который помогает установить причину азооспермии. Во время операции при подозрении на онкологический процесс выполняют забор материала для цитологического исследования, так как риск рака яичка у мужчин с азооспермией выше в 20 раз.

Образцы для оценки могут быть получены с помощью открытой биопсии, игольной биопсии или тонкоигольной аспирации, но, по мнению многих специалистов. предпочтительнее открытый способ.

Биопсию выполняют до реконструктивного вмешательства, а не с вазоэпидидимостомией.

Биопсия яичка показана, если в сперме отсутствуют мужские половые клетки, при нормальном размере яичек и с нормальным уровнем ФСГ сыворотки крови. При данных условиях возможно проведение дифференциальной диагностики между обструктивной (есть препятствие к выбросу семени) и необструктивной азооспермией (сперматогенез отсутствует из-за гормональных, генетических и других причин).

Хорошие результаты в наступлении беременности у партнерши с помощью только семенниковой спермы расширили показания к биопсии от диагностичесих до диагностическо-терапевтических.
Даже мужчины с повышенным уровнем ФСГ и маленькими яичками (подтвержденный гипогонадизм) могут иметь качественную зрелую сперму непосредственно в тестикулах. Эти сперматозоиды можно извлечь с помощью одного из вида биопсии и использовать для ЭКО методом ИКСИ.
Считается оптимальным исследовать несколько образцов различной ткани с разных участков, что увеличивает шанс на получение сперматозоидов.

Во время исследования возможно мужские половые клетки подвергнуть криоконсервации.
Диагностическая биопсия выполняется с обеих сторон, не зависимо от различия размеров яичек.

Таблица. Преимущества и недостатки методов забора спермы приобструктивном и необструктивном мужском бесплодии

Открытая биопсия — золотой стандарт, так как позволяет выполнить точную диагностику и получить сперматозоиды для ЭКО. Вмешательство может быть выполнено с использованием общей, спинальной или местной анестезии. По данным исследований, во время проведения местного обезболивания (блокады семенного канатика), в 5 % есть риск случайного повреждения тестикулярной ткани.

При проведении биопсии яичка хирург должен изъять подходящий образец ткани, избежать травматизации эпидидимиса и сосудов яичек. Открытая биопсия под микроскопическом увеличением удовлетворяет эти требования.

Чрескожную биопсию яичка выполняют с помощью 14-калибровочного биопсийного пистолета, используемого для биопсии предстательной железы. Манипуляция производится вслепую и может привести к непреднамеренному повреждению придатка или яичковой артерии.
Этот способ не подходит, когда предыдущее вмешательство привело к рубцеванию и нарушило нормальную анатомию. Диагностические образцы, полученные таким способом, часто содержат ткани с плохо сохранившейся архитектоникой. Для местной анестезии выполняют блокаду семенного канатика для уменьшения боли. Чрескожная биопсия наиболее полезна для получения мужских клеток у мужчин с обструктивной азооспермией и сохраненным сперматогенезом, которые в дальнейшем будут использованы для ИКСИ.

Аспирация яичек, выполняемая иглой 23-го калибра, считается менее инвазивной и болезненной, чем чрескожная биопсия. С помощью данной манипуляции можно получить материал, который позволит оценить степень созревания сперматозоидов и их подвижность.
Полученные мужские клетки путем чрескожной биопсии яичка можно использовать для ЭКО с ИКСИ, в том случае, если их не удалось выделить из придатка.

Вазовазостомия — обратная операция вазэктомии, которую используют некоторые мужчины в качестве способа контрацепции. В мире ежегодно выполняется более 500 000 подобных вмешательств; кроме этого, обструктивная азооспермия развивается после ятрогенного повреждения семявыносящих протоков, например, после выполнения хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи.

Согласно статистике, 2-6 % мужчин испытывают необходимость в восстановлении фертильности из-за нарушения проходимости семявыносящего протока.

Важно! Перед предполагаемой операцией сперматогенез должен быть сохранен. В других случаях рекомендовано выполнение биопсии.

В настоящее время практически не используют немикрохирургическую вазовазостомию, так как результативность ее ниже, чем при других способах операции: микрохирургической однорядной вазовазостомии и микрохирургической микроточечной многорядной.

Физический осмотр включает пальпацию наружных половых органов и предстательной железы. Обращают внимание на историю заболевания: в прогностическом плане лучше, если у пациента уже есть дети, а азооспермия появилась вторично, например, в результате перенесенной венерической инфекции.

Небольшие и/или мягкие яички часто свидетельствуют о нарушенном сперматогенезе, вероятность положительного результата уменьшается. Неоднородный при пальпации придаток свидетельствует о патологических процессах, приведших к обструкции, для чего выполняют вазоэпидидимостомию.

Гидроцеле часто ассоциируется со вторичной эпидидимальной обструкцией, поэтому перед выполнением операции по поводу водянки нужно помнить о возможной вазоэпидидимостомии.

Гранулема в яичковом конце придатка предполагает, что сперматозоиды вырабатываются, прогноз благоприятный и не зависит от времени выполнения вазэктомии. В некоторых случаях при выполнении вазэктомии развивается фиброз или происходит разрыв протока. Рубцы от предыдущей операции в паховой или мошоночной области могут способствовать ятрогенной вазальной или эпидидимальной непроходимости.

Сперматоцеле может локализоваться в любом отделе эпидидимиса. Патология достаточно распространена, возрастает с возрастом и в 30% случаев выявляется случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. Каких-либо клинических проявлений нет. Оперативное вмешательство часто осложняется обструкцией.

Сперматоцелэктомия (удаление кисты яичка) показана, если размеры новообразования значительны, или имеет место некупируемый болевой синдром, значительно ухудшающий качество жизни.

Сперматоцеле содержит сперматозоиды. Пункция иглой 30-го калибра и идентификация сперматозоидов в аспирированной жидкости подтверждают диагноз. Застой спермы в семенной кисте иногда приводит к образованию антиспермальных антител, а иссечение сперматоцеле в некоторых случаях может устранить эти антитела.

Микрохирургические подходы позволяют восстановить проходимость придатков и добиться наступления беременности у партнерши естественным способом. Суть операции в наложении анастомоза (соединения) между семявыносящим протоком и придатком яичка. Микрохирургическая вазоэпидидимостомия — технически самая сложная процедура, результаты во многом зависят от квалификации хирурга.

Основная функция придатков — резервуаров для эякулята — создание благоприятных условий для вызревания сперматозоидов и поддержание необходимого давления, которое способствует попаданию мужских половых клеток в систему семявыносящих протоков.

Рассмотрим показания к вазоэпидидимостомии. Для обструктивной азооспермии, не вызванной вазэктомией, вазоэпидидимостомия показана, если при биопсии яичка подтвержден сперматогенез, а сперма отсутствует без обструкции семявыносящего или эякуляторного протока. Предоперационная оценка идентична описанной для вазовазостомии.

Микрохирургическая вазоэпидидимостомия приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте у 50-85% мужчин. Показатели беременности у партнерши выше, чем дистальнее наложен анастамоз в эпидидимисе. Рецидив азооспермии происходит у 25% пациентов в течение 14 месяцев после операции, поэтому рекомендуется криоконсервация сперматозоидов.

Непроходимость семявыбрасывающего протока часто является врожденной аномалией, которую потенциально можно исправить с помощью трансуретральной резекции. Иногда к данной патологии приводит операции на органах мочеполовой сферы, хронический простатит или кисозное новообразование, за счет внешнего сдавления.

Патологию можно заподозрить при азооспермии, выраженной олиго-и/или астеноспермии с маленьким объемом спермы, пальпируемым семявыносящим протоком, повышенной кислотностью спермы и низким уровнем содержания в ней фруктозы. Если показатели фолликулостимулирующего гормона в норме, а сперматогенез подтвержден с помощью биопсии, ТУР поможет попасть сперматозоидам в уретру.

Срединное кистозное образование, расширение семенных протоков или пузырьков можно диагностировать с помощью трансректального ультразвукового исследования, под контролем которого возможно взять аспират. Если в исследуемом материале обнаружены нормальные сперматозоиды, их подвергают криоконсервации.

Трансуретральная резекция эякуляторных протоков (TURED) выполняется без проведения предыдущей вазографии, поскольку наличие сперматозоидов в семенных пузырьках указывает, что хотя бы один эпидидимис является функционально способным, а проходимость сохранена.
Если в аспирате не обнаружено сперматозоидов, необходима вазография.

Одновременная вазоэпидидимостомия и ТУР имеют низкий уровень результативности. В этой ситуации лучше отказаться от попыток реконструкции и выполнить микрохирургическую эпидидимальную аспирацию сперматозоидов и криоконсервацию для будущего ЭКО / ИКСИ.

Рефлюкс мочи в эякуляторные пути происходит после большинства резекций.

Заброс мочи может привести к острому и хроническому эпидидимиту. Рецидивирующее воспаление придатков часто приводит к эпидидимальной обструкции. Вторичный эпидидимит может развиваться на фоне химическогораздражения мочой. Если патология приобретает хронический и рецидивирующий характер, может потребоваться вазэктомия или даже эпидидимэктомия.

Ретроградная эякуляция — частое осложнение трансуретральных резекций, даже если шейка мочевого пузыря не была травмирована.

Некоторым пациентам помогает Судафед (Sudafed mg, псевдоэфедрина гидрохлорид) 120 за 1,5 часа перед планируемым семяизвержением. Если эякулят не выделился естественным путем, сперматозоиды получают от алкилирования мочи и используют для вспомгательных репродуктивных технологий.

У 50% мужчин с азооспермией происходит увеличение объема спермы и количества сперматозоидов. Если жизнеспособные мужские половые клетки появляются в эякуляте, но качество спермы низкое, рекомендуется ЭКО с ИКСИ, результативность которого около 38,5% за попытку. Из-за возможности серьезных осложнений, TURED должна выполняться только у мужчин с азооспермией, выраженной олигоастеноспермией или у пар, которые отказываются от ЭКО и предупреждены о возможных рисках TURED.

Проводились исследования, которые доказали снижение фертильных свойств эякулята на фоне варикозного расширения вен семенного канатика.

Микрохирургическая варикоцелэктомия, ранее предназначенная только для мужчин с олигоспермией, теперь выполняется и у мужчин с необструктивной азооспермией, что приводит к возвращению сперматогенеза и сперматозоидов в эякулят в более чем 50% случаев. Активная хирургическая тактика позволяет не только улучшить параметры спермограммы, но и предотвращает бесплодие в будущем.

Есть доказательства того, что варикоцеле оказывает отрицательное влияние на функцию клеток Лейдига, из-за чего понижается уровень тестостерона в крови. После операции есть вероятность нормализации гормонального фона, поэтому для некоторых пациентов операция может быть эффективным способом устранить симптоматический андрогенный дефицит.

Двухсторонний крипторхизм сопровождается отсутствием сперматозоидов в эякуляте в 100% случаев. Если в мошонке есть только одно яичко, сохранение фертильной функции вполне возможно.

Орхопексию — операцию по низведению и фиксации яичка — важно выполнить как можно раньше, тогда шансы на нормальный сперматогенез повышаются. Если крипторхизм не был диагностирован до наступления половой зрелости, в случае орхопексии необходимо регулярное самообследование и прохождение ежегодного ультразвукового обследования.

Хирургическое лечение мужского бесплодия и патологий мужской репродуктивной системы представляет небольшой риск для пациентов, но дает шанс на рождение ребенка.

Мужчины с неврологическими патологиями (ушиб спинного мозга, рассеянный склероз, диабетическая полинейропатия) часто бесплодны из-за отсутствия семяизвержения.
Эякуляцию можно индуцировать у большинства пациентов с помощью вибрационной стимуляции (реже) или электостимуляции (80%), что является безопасным способом для получения спермы, подходящей для ЭКО.

Электростимуляция проводится под общим наркозом, за исключением мужчин с полной травмой спинного мозга, не требующих анестезии.

Сперма попадает в мочевой пузырь, откуда извлекается с помощью катетера и помещается в специальную питательную среду. Перед процедурой мочу выводят, а мочевой пузырь заполняют щелочным раствором, который позволяет сохранить жизнеспособность сперматозоидов.

источник