В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.
· При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных Аг. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
· При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против Аг эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.
К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных АТ показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза.
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время служит АФС.
По данным американских авторов, частота АФС в популяции достигает 5%, а среди пациенток с привычным невынашиванием беременности она составляет 27–42%, причём без проведения лечения гибель эмбриона (плода) происходит у 85–90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Основным осложнением АФС бывают тромбозы: у 22% женщин с АФС в анамнезе отмечают тромбоз, в том числе у 6,9% — тромбоз мозговых сосудов. Опасность тромботических осложнений возрастает с течением беременности и в послеродовом периоде. Их доля среди всех тромботических осложнений, обусловленных повышением коагуляционного потенциала крови на фоне гиперволемии, достигает 24%.
Классификация, клинические проявления и методы диагностике АФС подробно представлены в главе «Антифосфолипидный синдром».
У больных с АФС обследование и медикаментозную подготовку необходимо проводить до наступления беременности. При положительной пробе на волчаночный антикоагулянт и наличии антифосфолипидных АТ исследование необходимо повторить с через 6–8 нед. В течение этого времени проводят комплексное
обследование и лечение других возможных осложнений при привычной потере беременности. При повторных позитивных тестах на волчаночный антикоагулянт и изменений в параметрах гемостазиограммы лечение необходимо начинать вне беременности.
Терапию АФС подбирают индивидуально в зависимости от выраженности активности аутоиммунного процесса.
Назначают антиагреганты, антикоагулянты, небольшие дозы глюкокортикоидов, при необходимости — плазмаферез.
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей отмечают лишь в 6% случаев.
В последние годы зарубежными авторами предприняты попытки разделения больных с АФС на группы на основании анамнестических данных с последующим назначением различных схем лечения.
· У женщин с «классическим» АФС с тромбозами в анамнезе обязательно назначают гепаринотерапию, с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловую кислоту в дозе 81–100 мг/сут, препараты кальций и витамина D.
· При наличии в анамнезе преэклампсии в дополнение к антикоагулянтной, антиагрегантной терапии показан иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг массы тела в течение 5 сут каждого месяца.
· В случае потерь плода без сосудистых тромбозов назначают антикоагулянтные и антиагрегантные лекартсвенные средства в низких, поддерживающих дозах (ацетилсалициловая кислота в дозе до 100 мг/сут, гепарин по 10 000 МЕ в сутки, низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах).
· При циркуляции b2-гликопротеин-зависимых АТ к кардиолипину даже в высоких титрах без тромбозов и невынашивания беременности в анамнезе не рекомендована медикаментозная терапия, а показано только наблюдение.
Основные антикоагулянтные препараты, используемые в акушерской практике, приведены ниже.
· Эноксапарин натрий в профилактической дозе 20–40 мг/сут, в лечебной дозе 1 мг/кг массы тела (с распределением
суточной дозы на 1 или 2 подкожных введения).
· Далтепарин натрий по 2500–5000 МЕ 1–2 раза в сутки или по 50 МЕ/кг массы тела.
· Надропарин кальций в дозе 0,3–0,6 мл (2850–5700 ME) 1–2 раза в сутки, в лечебной дозе 0,01 мл (95 МЕ)/кг массы тела 2 раза в сутки.
Вместе с тем необходимо отметить, что назначение антикоагулянтов с целью антитромботической профилактики досрочного прерывания беременности у женщин с тромбофилиями и осложнённой беременностью не находит единодушного признания ведущих специалистов мира (S. Middeldorp. Antitrombotic prophylaxis for women with thrombophilia and pre- nancy complications-No // Journal of tombosis and haemostasis. — 2003. — Vol. 1(10). — P. 2073– 2074.). Отсутствие единой точки зрения на возможность профилактики осложнений беременности у женщин с приобретёнными тромбофилиями не позволяет однозначно рекомендовать их длительное введение.
Благодаря ряду специфических эффектов (детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам) плазмафереза при его проведении вне беременности можно снизить активность аутоиммунного процесса, нормализовать гемостазиологические нарушения перед периодом гестации.
Показания к проведению плазмафереза во время беременности приведены ниже.
· Высокая активность аутоиммунного процесса.
· Гиперкоагуляция как проявление хронического ДВС-синдрома, не соответствующая сроку беременности и не поддающаяся коррекции медикаментозными средствами.
· Аллергические реакции на введение антикоагулянтов и антиагрегантов.
· Активация инфекции (хориоамнионит) во время беременности при назначении глюкокортикоидов.
· Обострение хронического гастрита и/или язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, при котором необходимо снизить дозу глюкокортикоидов или прекратить иммуносупрессивную терапию.
Методика проведения плазмафереза включает эксфузию за 1 сеанс 30% объёма циркулирующей плазмы (600– 900 мл). Плазмозамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами. Вне беременности объём удаляемой плазмы равен объёму плазмозамещающих растворов, а во время беременности последний больше объёма удаляемой плазмы в 1,2 раза (с использованием 10% раствора альбумина в количестве 100 мл).
Ведение беременности у женщин с АФС представлено ниже.
· С ранних сроков гестации необходим контроль за активностью аутоиммунного процесса, включающий определение волчаночного антикоагулянта, титра антифосфолипидных, антикардиолипиновых АТ, гемостазиологический контроль с индивидуальным подбором антикоагулянтной, антиагрегантной и глюкокортикоидной терапии.
· При антикоагулянтной терапии в первые 3 нед еженедельно проводят мониторинг общего анализа крови с подсчётом уровней тромбоцитов для своевременной диагностики тромбоцитопении. В дальнейшем необходим мониторинг уровня тромбоцитов не реже 2 раз в месяц.
· По данным ультразвуковой фетометрии можно следить за адекватностью роста и развития плода. С 16 нед беременности фетометрию проводят с интервалом 3–4 нед для контроля темпов роста плода, количества ОВ.
· Во II и III триместрах показано исследование функций печени и почек: определение протеинурии, концентрации креатинина, мочевины, активности ферментов (АЛТ, АСТ) в крови.
· УЗИ в допплеровском режиме для своевременной диагностики и лечения плацентарной недостаточности, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
· КТГ с 33–34 нед беременности для оценки состояния плода и выбора сроков и метода родоразрешения.
· В родах необходим тщательный кардиомониторный контроль в связи с наличием хронической гипоксии плода различной степени выраженности, а также повышенного риска ПОНРП, развития острой гипоксии плода на фоне хронической.
· Необходим контроль гемостазиограммы непосредственно перед родами и в родах.
· Показано наблюдение за состоянием родильниц, поскольку именно в послеродовом периоде возрастает риск тромбоэмболических осложнений. Глюкокортикоидную терапию продолжают в течение 2 нед после родоразрешения с постепенной отменой лекарственных средств.
· Контроль системы гемостаза показан через 3 и 5 сут после родов. При выраженной гиперкоагуляции необходимо назначение короткого курса низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в течение 10 сут по 10 000–15 000 ЕД/сут подкожно, ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг/сут в течение 1 мес. У пациенток, получающих антиагреганты и антикоагулянты (для профилактики тромбоза при выраженной и длительной гиперкоагуляции), лактацию подавляют. При кратковременных изменениях в системе гемостаза после родов, поддающихся медикаментозной терапии, кормление грудью может быть отсрочено на время лечения при сохранении лактации.
Если у пациентки диагностирован АФС, то она должна быть проинформирована о необходимости лечения во время беременности и мониторинга состояния плода, а также срочного обращения к врачу при появлении признаков венозного тромбоза сосудов ног (покраснения, отёк, болезненность по ходу вен).
При АФС, сопровождающемся сосудистыми тромбозами, после завершения беременности необходим гемостазиологический контроль и наблюдение у гематологов, сосудистых хирургов и ревматологов.
У 10% женщин с привычным невынашиванием вне беременности в крови выявляют аутоантитела к прогестерону.
При наличии аутоантител к прогестерону, как правило, определяют недостаточность лютеиновой фазы, концентрация прогестерона бывает равна нижней границе нормы, отмечают «тонкий» эндометрий в сроки «окна имплантации». При беременности нередко формируется первичная плацентарная недостаточность.
При выявлении АТ к прогестерону в лечение включают микронизированный прогестерон или дидрогестерон, а при высоком уровне аутоантител целесообразно назначение преднизолона в дозе 5–10 мг/сут со 2-й фазы менструального цикла.
К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие АТ к ХГЧ.
В крови 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, обнаруживают АТ к ХГЧ, которые, обладая высокой аффинностью, блокируют биологический эффект, и в некоторых случаях приводят к снижению концентрации ХГЧ. Механизм действия АТ, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГЧ с рецепторами жёлтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы. У 95% женщин с высокими титрами АТ к ХГЧ отмечают угрозу прерывания беременности в I триместре. АТ к ХГЧ при проведении ИФА перекрестно реагируют с ЛГ и ФСГ, что связано с наличием общих антигенных детерминант. Подобные гормональные и аллоиммунные нарушения ведут к раннему развитию ДВС- синдрома (с 3–8 нед беременности) и, как следствие, к угнетению гормонопродуцирующей и трофической функции трофобласта.
Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГЧ состоит в коррекции тромбофилии с помощью низкомолекулярных гепаринов под контролем гемостазиограммы и назначения глюкокортикоидов в дозе 5–15 мг/сут в расчёте на преднизолон. Лечение следует начинать в I триместре беременности, так как пик выработки ХГЧ и, как следствие, АТ развивается в первые недели беременности.
К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих Аг системы главного комплекса гистосовместимости (часто бывает при родственных браках), низкий уровень блокирующих факторов в крови матери, повышенное содержание NK-клеток (CD56+16+) в эндометрии и крови матери как вне, так и во время беременности, высокие уровни в эндометрии и крови беременной ряда цитокинов, в частности — -интерферона, фактора некроза опухолиa, ИЛ-1, ИЛ-2. В настоящее время данные аллоиммунные факторы, ведущие к ранним потерям беременности, и пути коррекции вышеуказанных состояний находятся в стадии изучения. Нет единого мнения о методах терапии. По данным одних исследователей активная иммунизация лимфоцитами донора не даёт значимого эффекта, другие авторы описывают значимый положительный эффект при использовании лимфоцитоиммунотерапии и терапии иммуноглобулинами.
В настоящее время одним из иммуномодулирующих средств на ранних этапах беременности служит прогестерон. В исследованиях доказана роль дидрогестерона в суточной дозе 20 мг у женщин с привычным выкидышем в I триместре беременности при повышенном уровне CD56+16+ клеток в эндометрии.
Женщинам, в анамнезе у которых были 2 и более выкидышей или преждевременные роды, необходимо рекомендовать обследование до наступления следующей беременности для выявления причин, коррекции нарушений и предупреждения последующих осложнений. Методы профилактики зависят от причин, лежащих в основе привычного невынашивания беременности.
По данным многоцентровых рандомизированных исследований в соответствии в принципами доказательной медицины, в настоящее время нет достоверных данных о повышении числа рождённых детей у женщин с привычным невынашиванием при назначении предгравидарной подготовки, длительного постельного режима, прогестерона и его аналогов, дексаметазона, низкомолекулярного гепарина и др. Даже без лечения частота рождения ребенка достигает 86%. Однако отказывться от широко распространённой методики лечения нецелесообразно. При выявлении причин, коррекции нарушений вне беременности, мониторинге во время беременности рождение жизнеспособных детей у пар с привычным невынашиванием беременности достигает 95–97%.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему: Иммунологические аспекты невынашивания беременности
Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунологические аспекты невынашивания беременности
Сельков Сергей Алексеевич
Иммунологические аспекты невынашивания беременности
14.00.36 — аллергология и иммунология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте .акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН
Научные консультанты: Айламазян Э.К., член-корреспондент РАМН, з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Фрейдлин И.С., доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Назаров П.Г. доктор медицинских наук Симбирцев A.C. доктор медицинских наук профессор Шубик В.М.
Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера МЗ РФ
Защита состоится 1996 г. в /Зчасов па заседании
диссертационного совета Д.001.23.02 по защите диссертаций, представленных на соискание ученой степени доктора наук при НИИ экспериментальной • медицины РАМН (197376, Санкт-Петербург, ул. академика Павлова, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Актуальность проблемы. Основной теоретической догмой иммунологии репродукции является признание плода аллотрансплантатом (точнее, семиал-лотрансплантатом) в организме матери. В то же время следует признать, что представление о плоде как об аллотрансплантате до настоящего времени носит слишком общий характер.
Концепция о физиологической иммуносупрессии при беременности не объясняет избирательную неотвечаемость на плодовые антигены при сохраненной, а в ряде случаев и повышенной резистентности к экзогенным антигенам (Говшшо В.И. и др., 1988; Vinatier D. et al, 1988; Barriga С. et al., 1994). Непонятны и механизмы избирательной проницаемости плацентарного барьера для различных антигенных субстанций, часто не зависящей от их размеров.
Все эти вопросы заставляют искать различные подходы к исследованию механизмов сохранения плода как чужеродного в антигенном отношении объекта в организме матери. В этом плане наиболее перспективным представляется изучение особенностей иммунной системы матери при различных формах не-.вынашивания беременности. Частота этой патологии колеблется от 10 до 20 % к числу всех беременностей и является основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности (Кошелева Н.Г., 1979; Эльдер Я.Г, Хендрикс Ч.Х., 1984; Савельева Г.М., 1984; Виктор В.Х., Вуд Э.К., 1991; Oliveira L.H. et al., 1992).
Известно, что основными звеньями патогенеза невынашивания беременности являются избыточная сократительная деятельность маточной мускулатуры и изменения микроциркуляции в области фетоплацентарного комплекса, приводящие к нарушению плацентации (Сиделыгакова В.М., 1986; Айламазян Э.К, 1993; Comino R. et al, 1981; Clark D.A. et al, 1993). В то же время промежуточные процессы между этапом воздействия пусковых факторов и происходящим отторжением плода, остаются до настоящего времени недостаточно изученными.
Среди причин невынашивания, наиболее тесно связанных с иммунной системой как материнского организма, так и плода, ведущими являются инфекционные. И если в отношении бактериальных инфекций механизмы прерывания беременности в общем виде понятны (бактериальная фосфолипаза А2, вмешиваясь в цикл метаболизма арахидоновой кислоты, увеличивает продукцию про-стагландина Е2, являющегося мощным стимулятором маточной мускулатуры), то аналогичные механизмы при вирусных инфекциях остаются неясными.
Среди вирусных инфекций наибольший интерес представляет герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. Это связано с широчайшим их распространением, неудовлетворительной и, как правило, несвоевременной диагностикой внутриутробного инфицирования, отсутствием эффективных средств профилактики и терапии, а также с тяжелыми последствиями для плода и новорожденного и своеобразным воздействием на иммунную систему.
Иммунные механизмы, опосредующие выкидыши и преждевременные роды, в том числе при инфекционной патологии, остаются малоизученными. Большой интерес представляет изучение при беременности особой популяции лимфоидных клеток — натуральных киллеров (NK-клеток). Именно они, осуществляя контроль над клеточным ростом и уничтожая пораженные вирусами ■клетки, могут быть одним из основных звеньев, регулирующих отторжение плода.
Менее изучены при беременности клетки системы мононуклеарных фагоцитов. Между тем многообразие функций макрофагов, захватывающих, перерабатывающих и представляющих антигены, секретирующих иммунорегулятор-ные продукты, наряду с непосредственно эффекторными механизмами (цитотоксичностью) позволяют называть их клетками-диспетчерами иммунной системы (dispatcher cells). Именно макрофаги вместе с нейтрофилами, первыми сталкиваясь с чужеродными антигенами, сигнализируют об этом иммунной системе (alarm cells). По образному выражению W. Solbach и др. (1991), «Лимфоциты играют музыку, но макрофаг определяет мелодию» (Lymphocytes
play the music but the macrophage calls the tune»). Известно, что во время беременности происходит увеличение числа циркулирующих моноцитов и их метаболической активности, что не вполне соответствует понятию физиологической иммуносупрессии и обеспечивает необходимый уровень антимикробной резистентности (Mitchell G.W. et al., 1970; Umesaki N. et al., 1983; Hawes C. et al., 1984). В то же время аналогичные процессы активации плацентарных макрофагов могут привести к негативным последствиям, учитывая возможность выработки ими простагландина Е2, способствующего сокращению маточной мускулатуры. Описанные уже более 100 лет назад (Kastschenko N., 1885; Hofïbauer J., 1903, 1905) плацентарные макрофаги, или клетки Кащенко-Гоффбауэра, в последнее время вызывают самый пристальный интерес исследователей, что связано с многообразием их функций (Bulmer J.N. et al., 1988; Castellucci M. et al., 1989; Benirschke K. et al., 1990; Hunt J.S. et al., 1992). Именно они участвуют в клиренсе экзогенных продуктов, секретируют ростовые факторы, способствующие развитию не только плаценты, но и плода, являются источником имму-норегуляторных продуктов и клетками-эффекторами, обладающими цитотокси-ческими свойствами.
Среди аутоиммунных процессов, приводящих к прерыванию беременности, большой интерес представляет антифосфолипидный синдром (АФС) , одним из проявлений которого являются повторные самопроизвольные выкидыши (Кидралиева А.С., 1994; Cowchok S. et al., 1986; Aoki К., et al., 1993; Costa H.L. ■et al., 1993). Частота обнаружения антител к фосфолипидам у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется, по данным ряда авторов, от 19-21 % до 50% (Maier D.B. et al., 1989; Out H.J. et al., 1991; Parazzini F. et al., 1991). Механизм прерывания беременности у женщин с АФС может быть связан с тромбозом сосудов плаценты (Прудникова Л.З., и др.. 1989; Hughes G.R.V., 1983; Harris E N. et al., 1986; Arnout J. et al., 1995). Тромбоз развивается в результате связывания антител с отрицательно заряженными фосфолипидами мембран активированных тромбоцитов и последующей их агрегации. Однако
конкретные механизмы, способствующие тромбообразованию, требуют своего изучения. В этом плане перспективной является оценка изменений содержания отдельных компонентов комплемента у женщин с привычным невынашиванием беременности, приводящих к нарушению элиминации иммунных комплексов и к микротромбообразованию, что в совокупности является причиной микроцир-куляторных изменений на уровне фетоплацентарного комплекса, способствующих нарушению плацентации и, как следствие, отторжению плода.
Таким образом, изучение реакций иммунной системы на воздействие экзогенных факторов в сопоставлении с клиническими особенностями течения беременности могло бы уточнить конкретные механизмы реализации процесса отторжения плода при различных формах невынашивания.
Цель работы — конкретизировать роль отдельных компонентов иммунной системы в реализации процессов отторжения плода при невынашивании беременности и разработать эффективные способы диагностики и терапии вирусных инфекций группы герпеса, являющихся одной из причин преждевременного прерывания беременности.
1. Оценить количественные и функциональные особенности лимфоидных клеток, мононуклеарных фагоцитов и нейтрофилов у женщин с физиологически протекающей беременностью на различных этапах гестационного периода.
2. Охарактеризовать количественные изменения и особенности функционального состояния лимфоидных клеток при различных формах невынашивания беременности.
3. Изучить морфофункциональные характеристики мононуклеарных фагоцитов периферической крови и плаценты при преждевременных родах.
4. Выяснить роль и механизмы участия компонентов системы комплемента в нарушениях репродуктивной функции у женщин с антифосфолшгадным синдромом.
5. Усовершенствовать диагностику и тераггию внутриутробной цитомега-лии и рецидивирующей герпетической инфекции, как факторов риска преждевременного прерывания беременности.
Основные положения, выносимые на защиту. Анализ полученных данных позволяет выдвинуть положение о том, что беременность сопровождается оптимальным сочетанием процессов активации и супрессии различных компонентов иммунной системы. Нарушение этого баланса как в сторону активации, так и в направлении усиления механизмов супрессии свидетельствует о неадекватной реакции иммунной системы матери, способствующей отторжению плода.
На защиту представляется положение о соответствии степени увеличения цитотоксической активности №С-клеток характеру исходов беременности при различных формах ее невынашивания.
Полученные в ходе работы результаты позволяют обсуждать положение о том, что активированные плацентарные макрофаги участвуют в эффекторных механизмах отторжения плода при преждевременных родах.
В диссертации обосновывается положение о том, что невынашивание беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом может быть следствием повреждения микроциркуляции, возникающих как в результате нарушений агрегации тромбоцитов, так и дефектов активации системы комплемента.
На защиту выносится разработанный алгоритм подтверждения диагноза цитомегатовирусной инфекции у женщин с невынашиванием беременности, основанный на сопоставлении результатов цитологического, серологического и молекулярно-биологического методов с данными клинического обследования.
В терапии и профилактике рецидивов герпетической инфекции, являющейся фактором риска невынашивания беременности, высокой эффективностью обладает новый синтетический химиопрепарат с противовирусной и им-муномодулирующей активностью «Полирем».
Научная новизна работы. В работе прослежены закономерные измене-
ния функциональной активности натуральных киллеров, зависящей у небеременных женщин от фазы менструального цикла, у беременных — от срока геста-ции.
С помощью оригинальной методики получения культуры изолированных плацентарных макрофагов изучены их морфофункциональные характеристики. Показана роль активации мононуклеарных фагоцитов фетоплацентарного комплекса в патогенезе преждевременных родов. Впервые прослежена взаимосвязь между уровнем экспрессии мембранных рецепторов макрофагов для СЗ-компонента комплемента (CR1) и Fc-фрагмента иммуноглобулинов (Fey) и преждевременным началом родовой деятельности. Показано, что в клетках Ка-щенко-Гоффбауэра у женщин с преждевременными родами активированы как кислородзависимый, так и кислороднезависимый пути метаболизма, что подтверждается данными определения кислой фосфатазы, лактатдегидрогеназы и •сукцинатдегидрогеназы.
Получены новые данные, касающиеся особенностей секреции моноцитами периферической крови фактора некроза опухолей (TNF) у пациенток различных групп. У женщин с невынашиванием беременности способность моноцитов продуцировать TNF значительно ниже, чем у женщин с физиологическим течением беременности. Это касается как спонтанной, так и стимулированной секреции.
В результате проведенных исследований уточнен патогенез невынашивания беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом. Показано, что антитела к отрицательно заряженным фосфолипидам, в первую очередь к фос-фатидилсерину, с одной стороны, способствуют агрегации тромбоцитов, а с другой, нарушают механизмы активации системы комплемента и элиминации иммунных комплексов.
Впервые показано, что одним из ключевых моментов нарушения в каскаде классического пути активации комплемента является образование антител к Clq-компоненту комплемента в результате его длительной экспрессии на кле-
точных мембранах. Следствием этих процессов могут быть микроциркулятор-ные расстройства в области фетоилацентарного комплекса, приводящие к нарушению плацентации и к отторжению плода.
Практическая значимость. Показана значимость определения цитоток-сической активности КК-ютеток для своевременного прогнозирования прерывания беременности на различных ее сроках. Женщины с высокими показателями цитотоксического индекса должны быть отнесены в группу риска развития выкидышей и преждевременных родов.
Разработан метод выделения и культивирования плацентарных макрофагов, позволяющий изучать их морфофункциональные характеристики в норме и при различных формах патологии беременности.
Получены данные о высокой диагностической значимости определения антител к фосфатидилсерину для подтверждения антифосфолипидного синдрома. У женщин с привычным невынашиванием беременности они выявляются почти в 2 раза чаще, чем антитела к кардиолипину, что позволяет повысить эффективность диагностики антифосфолипидного синдрома. Определение антител к фосфолипидам может служить основанием для коррекции предимпланта-ционной подготовки у женщин с предстоящим экстракорпоральным оплодотворением.
Показана различная диагностическая ценность цитологического, серологического и молекулярно-биологических методов выявления ЦМВИ. Разработаны методические аспекты использования реакции полимеразной амплификации для выявления цитомегаловирусной ДНК в различных биологических объектах: клетках крови, секретах, тканях плодного яйца и плаценты, органах погибших плодов.
Совместно с сотрудниками Технологического Университета, Химико-фармацевтического Университета, НИИ гриппа РАМН создан навый противовирусный препарат «Полирем», клиническая апробация которого позволяет рекомендовать его в качестве эффективного средства купирования обострения и
профилактики рецидивов герпетической инфекции. Учитывая опасность для сохранения беременности не только манифестированных, но и инаппарантных .форм герпетической инфекции, «Полирем» может быть рекомендован широкому кругу пациенток перед планируемой беременностью.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского научного общества иммунологов (1990; 1995, 1996 г.), XIX, XX, XXI, XXII и XXIII научных сессиях НИИАГ им. Д.О.Отта (1989-95 гг.), Международных конференциях по иммунологии репродукции (Киев, 1990; 1993).
По теме диссертации опубликовано 37 работ.
Реализация работы. Диссертация выполнена на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН. Результаты исследований внедрены в практику работы клиник НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта, городской инфекционной больницы №30 им.С.П.Боткина, клиники инфекционных болезней медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, Карельского Республиканского центра по контролю за СПИД, Ревматологического центра на базе городской больницы №25.
Основные положения, материалы и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской МАЛО, на кафедре инфекционных болезней Петрозаводского государственного университета.
Материалы диссертации, касающиеся разработки нового химиотералев-тического препарата «Полирем», обладающего противогерпетическим эффектом, запатентованы. Лекарственная субстанция и лекарственная форма (таблетки) «Полирема» зарегистрированы (№95/351/11 от 19.12.95) и приказом МЗ РФ (№ 311 от 19.12.1995 г.) разрешены к промышленному производству и клиническому использованию.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7
глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 279 страницах машинописи, из них 213 основного текста, содержит 34 таблицы, 31 рисунок, снабжена указателем литературы — 665 источников, из них 131 отечественный и 534 иностранных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЕДОВАНИЯ
Клиническая часть работы выполнена в отделении патологии беременности (научный руководитель — проф. Н.Г. Кошелева) НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (директор — член-корр. РАМН з.д.н. РФ профессор Э.К. Айламазян), женской консультации № 16 (заведующая — H.A. Орлова), городской больнице № 25 (главный врач — Т.Г. Шемеровская)в 1988 — 96 гг.
Особенности анамнеза жизни, болезни, а также акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода изучали у 583 человек. Анамнестически и клинически обследовали 54 ■здоровых женщины и 83 беременных с неосложненным течением гестационно-го периода. Кроме того, с целью оптимизации способов диагностики, оценки уровня серопозитивной прослойки, имеющей антитела к цитомегаловирусам, было обследовано 938 человек с использованием различных методов верификации диагноза цитомегалии. Эффективность нового противогерпетического препарата «Полирем» была оценена при лечении рецидивирующей герпетической инфекции у 127 пациентов (95 женщин и 32 мужчин). В особую группу выделяли 50 больных с системной красной волчанкой, что было продиктовано задачами исследования. Группу из 129 женщин составили пациентки, которым было осуществлено экстракорпоральное оплодотворение в клинике Санкт-Петербургского института репродуктивной генетики, действующего на базе НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта РАМН. 4
Патоморфологическое исследование плацент проводили совместно с сотрудниками лаборатории патоморфологии НИИАГ им.Д.О.Отта РАМН (проф. Е.П. Калашникова, с 1993 года — д.м.н. В.Н. Парусов).
Верификацию диагноза генитальных инфекций проводили на основании клинических данных и результатов бактериологических исследований, проведенных в лаборатории микробиологии НИИАГ им.Д.О.Отга РАМН (проф. М.А. Башмакова, с 1993 года — д.м.н. А.М.Савичева).
Для решения поставленных задач использовали также следующие специальные методы: определение субпопуляций лимфоидных клеток методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител серии ИКО (Институт клинической онкологии, Россия) в модификации Г.Фримеля (1987); оценка цитотоксической активности натуральных киллеров радиометрическим способом в цитотоксическом тесте с клетками эритромиелоидной линии К-562 в варианте метода, описанном S. Manaseki и R. Searle (1989); определение секреции фактора некроза опухолей а моноцитами периферической крови в цитотоксическом тесте с фибробластами мыши L-929 методом D. Flick и G. Figgord (1984); определение метаболической активности моноцитов и нейтро-филов периферической крови с использованием теста с нитросиним тетразолие-вым по В. Park (1968); определение антител к фосфолипидам и Clq-компоненту комплемента в сыворотке и компонентов комплемента в плазме крови — Clq-.ингибитора, СЗ, СЗа, С5, С5а, фактора В методом твердофазного иммунофер-ментного анализа; определение компонентов комплемента С4 и Clq в плазме гемолитическим методом; определение сывороточного интерферона биологическим методом в варианте Г.А. Кондратьевой и др. (1988). Изучение морфо-функциональных характеристик плацентарных макрофагов проводили в культуре изолированных клеток, выделяемых по методике, разработанной в лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН (Сельков С.А. и Казанцева К.В., 1991). Определение Fey- и CR1 -рецепторов плацентарных макрофагов проводили в розеточном тесте в варианте, описанном в монографии Г.Фримеля (1987); определение активности кислой фосфатазы проводили методом одновременного сочетания с фосфатами нафтолов As и стабильными солями диазония по М. Burstone (1962); определение активности сукцинатдегидрогеназы и лактатде-
гидрогеназы в макрофагах маточноплацентарных тканей проводили тетразолие-вым методом по 3. Лойда (1982).
Для уточнения диагноза цитомегаловирусной инфекции использовали цитологический метод, иммуноферментный анализ для определения антител класса 1гО и IgM, а также методы молекулярной ДНК-ДНК-гибридизации и поли-меразной амплификации ДНК, позволяющие выявить вирусные последовательности в биологическом материале.
Архивирование и статистическую обработку проводили с помощью специально разработанной программы «Перинатология» с использованием персонального компьютера РС АТ 486.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Особенности анамнеза жизни, болезни, акушерско-гинекологического анамнеза, течения беременности и родов, изученные у 583 женщин, позволили определить общие клинические закономерности, характерные для пациенток с невынашиванием беременности.
У обследованных женщин в анамнезе преобладали выкидыши во II триместре беременности (68,25% всех эпизодов). Среди всех форм акушерско-гинекологической патологии преобладали воспалительные заболевания половых органов, на долю которых приходилось более половины (54,25%) всех случаев. У женщин с невынашиванием нарушения менструального цикла встречались в 3,6 раза чаще, чем у женщин с физиологическим течением беременности. Похожие соотношения наблюдались и в отношении воспалительных процессов мочевыделительной системы (25,2% и 8,0% соответственно), респираторного тракта и ЛОР-органов (31,6% и 13,8%).
В ходе настоящей беременности у абсолютного большинства обследованных женщин наблюдались различные осложнения, самыми частыми из которых были угроза прерывания беременности (39,0%), анемия (28,0%) и гипотрофия плода (13,1%).
Среди женщин, беременность которых была осложнена угрозой ее прерывания, признаки этого осложнения в I триместре появились у половины, во II триместре — более чем у трети и в III триместре — у каждой пятой пациентки.
В I триместре доминирующим симптомом этой акушерской патологии было кровотечение из половых путей (у 55,65%), во II и особенно в III триместре — болевой абдоминальный синдром (у 67,8% и 80,9% соответственно). Диагноз угрозы также подтверждался наружной тонусометрией матки, при ультразвуковом и кольпоцитологическом исследовании.
Среди этиологических факторов невынашивания особое внимание уделяли инфекционным агентам. При анализе методов выявления цитомегаловирус-ной инфекции (ЦМВИ) была определена степень их значимости для постановки диагноза у различных контингентов обследуемых.
Определяющими в диагностике ЦМВИ были лабораторные методы. Наиболее простым в этом плане является цитологический метод. В наших исследованиях его чувствительность составила 65,5% по отношению ко всем случаям •подтвержденной различными методами ЦМВИ, что следует считать весьма удовлетворительным, если принять во внимание простоту и доступность метода, а также короткие сроки его выполнения. К сожалению, цитологический метод не позволяет отдифференцировать первичную инфекцию от обострения хронической. Такую возможность предоставляет серологический, в частности иммуноферментный метод. Выявление специфических антител класса IgM является признаком первичной инфекции, в то время как для обострения хронической ЦМВИ характерно повышение титра IgG-антител.
В наших условиях чувствительность серологического метода оказалась невысокой, составив всего 48,3% от всех случаев подтвержденной ЦМВИ. Это может быть связано как с высоким уровнем серопозитивной прослойки, составлявшей 89,4% среди 938 обследованных, так и с низкой иммуногенностью цитомегаловируса. Может иметь значение короткий период циркуляции IgM-
антител. В литературе имеются данные и о том, что на формирование ложноот-рицательных серологических результатов при диагностике ЦМВИ может оказывать влияние связывание антител плазменными белками (МскеаИг^ е( а1., 1986).
Таким образом, невысокий уровень диагностической значимости наиболее распространенного серологического метода заставляет обращаться к более современным диагностическим приемам, среди них наибольший интерес представляют молекулярно-биологические методы — молекулярная гибридизация и полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Чувствительность ПЦР составила 90% по отношению ко всем случаям подтвержденного диагноза ЦМВИ. Он имел следующие преимущества: предельную чувствительность, позволяющую выявить практически единичные последовательности ДНК вируса; высокую специфичность, которая обеспечивается правильным выбором праймеров и проведением реакции в условиях, исключающих контаминацию материата гомологичными последовательностями; отсутствие радиоактивной метки; короткие сроки получения результатов; возможности исследования различных биологических материалов.
В го же время следует подчеркнуть, что ни один из методов диагностики .ЦМВИ в отдельности не дает возможности с абсолютной точностью отдифференцировать острую от хронической формы инфекционного процесса. Для установления диагноза, особенно внутриутробной ЦМВИ, следует использовать весь комплекс диагностических приемов — клиническое обследование, включающее анамнез, цитологический метод, позволяющий заподозрить реплика-тивную форму инфекции, серологический, с помощью которого можно отдифференцировать первичный процесс и хроническую инфекцию и, наконец, молекулярно-биологические методы, с высокой точностью детектирующие ДНК-последовательности цитомегаловируса в различных биологических субстратах.
При изучении субпопуляционного состава лимфоидных клеток у женщин с угрозой прерывания беременности были выявлены своеобразные изменения
функциональной активности и перераспределение субпопуляций лимфоцитов при разных исходах беременности.
Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении числа Т-лимфоцитов у беременных женщин, одинаково выраженном во всех обследо-,ванных группах. По нашему мнению, это может быть связано как с особенностями используемых нами моноклональных антител ИКО, так и с увеличением при беременности доли клеток, не несущих фенотипических маркеров Т-лимфоцитов. Это подтверждается и экспериментальными данными, имеющимися в литературе (НаБкт Б. й а1., 1989).
Следует отметить, что мы не выявили существенных различий в содержании Т-лимфоцитов фенотипа ИКО-31 (СД8) у беременных разных групп. Лишь у женщин с физиологически протекающей беременностью их содержание в I триместре имело тенденцию к увеличению по сравнению с небеременными женщинами (0,340 ± 0,05 и 0,261 ± 0,02 х 109/л).
Число Т-лимфоцитов фенотипа ИКО-86 (СД4) имело тенденцию к снижению у беременных женщин всех групп. Максимальным оно было у женщин с преждевременными родами (0,207 х Ю9/л), достоверно отличаясь от аналогичного показателя в контрольной группе (0,315 х 109/л).
При оценке такого интегрального показателя , как иммунорегуляторный индекс, оценивающий соотношение СД4+ и СД8+ Т-
лимфоцитов (в нашем случае ), было выявлено его снижение у
женщин с угрозой прерывания беременности. Наиболее низкий его уровень, составивший 0,85, наблюдался у женщин, беременность которых закончилась выкидышами.
Содержание В-лимфоцитов у женщин с физиологически протекающей беременностью практически не отличалось от аналогичного показателя у небеременных (0,211 и 0,218 х 109/л соответственно). В то же время у женщин с угрозой прерывания беременности число В-лимфоцитов снижалось. При этом наиболее низкий показатель отмечался у женщин, беременность которых закон-
чилась преждевременными родами (0, 133 ± 0,02 х 109/л). В сопоставлении с данными изменения соотношений СД4+ и СД8+ Т-лимфоцитов (ИКО-86 и ИКО-31) эти результаты могут свидетельствовать о развитии иммунодефицитного состояния у женщин с угрозой прерывания беременности.
Своеобразными изменениями характеризовалась функциональная активность натуральных киллеров (ЫК-клеток) при физиологически протекающей беременности и при угрозе ее прерывания, а также у небеременных женщин. Динамика функциональной активности лимфоидных клеток у небеременных женщин зависела от фазы менструального цикла. Так, было установлено, что активность №С-клеток в 1-й фазе цикла выше, чем во 2-й, что может свидетельствовать о тесных связях между иммунной и эндокринной системами. Эти результаты совпадают с литературными данными (Чернышов В.П. и др., 1988; ОаЬпоуае I. е1 а1., 1988; [\vatany V. й а1., 1988). У женщин с физиологически протекающей беременностью цитотоксический индекс (Ц.И.) был достоверно ниже (34,89±2,02%), чем у женщин с угрозой прерывания беременности (47,45+1,43%, р авт. с С. Аничковой).
25. ДОТ-гибридизация и полимеразная амплификация ДНК в пренатальной гагностике цитомегаловирусной инфекции // Бюллетень эксприментальной био-)гии и медицины,- М, 1994,- N 7,- С.77-79 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).
26. Возможная роль антифосфолипидных антител при не э ф ф е кти в но й про-:дуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) // Актуальные вопросы фи-юлогии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XXIII научной :ссии НИИ АИГ им.Д.О.Отта,- С.-Пб, 1994,- С.200-201 (в соавт. с А.Ю. Зоси-овским и др.).
27. Methodological approaches for diagnostic of perinatal cytomegaloviral fection // 14-th european congress of per natal medicine: Матер,- Хельсинки, 1994,-.155 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).
28. Placental macrophages as effector-cells in preterm labor // 14-th european ingress of per natal medicine: Матер,- Хельсинки, 1994,- C.406 (в соавт. с Л. Чери-эвой и др.).
29. Использование полимеразной цепной реакции для диагностики герпети-;ской инфекции // Социальные и медицинские проблемы ВИЧ/СПИД: Тезисы жл. республ. научно-практ. конф,- Петрозаводск, 1995,- С.60-61 (в соавт. с Г.Н. еденеевой и др.).
30. Молекулярно-биологические методы в диагностике цитомегаловирус-зй и герпетической инфекций // СПИД, рак и родственные проблемы: Матер. 3-i междунар. конф,- С.-Пб, 1995,- С.50 (в соавт. с Г.Н. Веденеевой и др.).
31. Development of technical approaches to studing of placental macrophages cultivated in vitro // Placenta.-1995,- V.16, № 6,- P.66 (в соавт. с A.B. Селюгиным и др.).
32. Исследование фактора некроза опухолевых клеток у женщин с привычным невынашиванием беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV науч. сессии НИИАИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна- С-Пб, 1995,- С.24-26 (в соавт. с С.И. Аничковой и др.).
33. Влияние антифосфолипидных антител на эффективность экстракорпорального оплодотворения // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна,- С-Пб, 1995,- С. 176-177 (в соавт. с А.Ю. Зосимовским).
34. Роль классического пути комплемента в патогенезе вторичного анти-фосфолипидного синдрома // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин: Матер. XXIV научной сессии НИИ АИГ им.Д.О.Отта под ред. член.-корр. РАМН з.д.н. РФ проф. Э.К. Айламазяна.- С-Пб. 1995,- С.80-82 (в соавт. с А.О. Романовым)
35. Endometriosis is connected with macrophages activation // Vth Baltic Conference on Obstetrics & Gynecologists: Abstract.- Malmo, Sweden.-1995.- P.141 (e соавт. с М.И. Ярмолинской и др.).
36. Полимерные медицинские препараты с длительным фармакологических действием на основе сополимеров N-винилсукцинимида и их полимераналогов / Новые пластмассы и эластомеры: Матер, научно-технич. семин,- С-Пб, 1996/ С.21-22 (в соавт. с А.Ф. Николаевым и др.).
37. Использование циклоферона в комплексной терапии гениталыгого эн дометриоза // Человек и лекарство:Тез. докл. III Российского национальноп конгр,- М, 1996,- С. 249 (в соавт. с М.И. Ярмолинской и др.).
источник
В течение нескольких десятилетий проблеме иммунологических взаимоотношений мать-плод уделяется самое пристальное внимание. Среди иммунологических аспектов различают аутоиммунные и аллоиммунные.
Аутоиммунные реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично, либо от реакции материнского организма на аутоантитела, либо от идентичности антигенов, на которые у матери возникли аутоантитела.
Примером такого аутоиммунного состояния является антифосфолипидный синдром, при котором в крови определяются антитела к фосфолипидам (АФС).
Примером аллоиммунных воздействий могут служить гемолитическая болезнь новорожденных в связи Rh- или АВ0-сенсибилизацией.
Антифосфолипидный синдром – это наиболее частая причина тромбофилических осложнений и связанной с этим привычной потерей беременности. Различают первичный АФС и вторичный – при наличии еще и аутоиммунного заболевания (чаще всего это СКВ). Выделяется еще «катастрофический АФС». Причина возникновения АФС остается пока не ясной, полагают, что играют роль вирусные инфекции. Патогенез АФС связан с тем, что аутоантитела с гетерогенной специфичностью направлены против отрицательно заряженных фосфолипидов или фосфолипид-связывающих протеинов.
Наиболее современными являются сегодня следующие критерии для постановки диагноза АФС:
У пациенток с АФС также отмечается ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, гипергаммоглобулинэмия, тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть бессимптомной, может иметь место ложноположительная реакция Вассермана.
АФС является причиной привычного невынашивания беременности в 27 – 42% , причем без проведения лечения гибель эмбриона или плода наблюдается у 90 – 95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
К другим иммунологическим причинам невынашивания беременности относятся: совместимость супругов по системе HLA и связь ныне известных антигенов системы HLA с нарушением репродуктивной функции; наличие антинуклеарных и антигистоновых антител, наличие антиспермальных антител, наличие антител к ХГЧ. Иммунные нарушения могут также являться причиной бесплодия и неудач ЭКО при некоторых формах бесплодия.
Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании
Состояние системы гемостаза определяет течение и исход беременности для матери и плода. В последние годы появилось значительное количество исследований, указывающее на большую роль тромбофилических осложнений в привычном невынашивании.
Состояния, вызывающие повышение свёртываемости крови:
• Недостаточная активность антитромбина III
• Недостаточная активность протеина С
• Недостаточная активность протеина S
• Мутация Лейдена фактора V
Основная причина тромбозов при беременности – наследственная предрасположенность к свёртыванию крови, особенно мутация Лейдена фактора V.
Недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с 10-15% случаев наследственных тромбозов. Самая частая причина венозной тромбоэмболии – мутации гена протромбина и мутация Лейдена. Последняя является причиной почти всех случаев врождённой устойчивости к действию активированного протеина С, которая является основой венозного тромбоза примерно у половины больных. Мутация Лейдена обнаружена примерно у 30% лиц с венозной тромбоэмболией.
Активированный протеин С угнетает свёртывание крови, разрушая факторы V и VIII. Одно из трёх мест расщепления фактора V изменяется мутацией, заключающейся в замене в этом месте аргинина на глутамин (аденина на гуанин в 1691 нуклеотиде в соответствующем гене). Мутация делает фактор V устойчивым к расщеплению (и активации фибринолиза). Таким образом, весь каскад реакций свёртывания крови становится устойчивым к действию системы протеина С.
Гетерозиготы по мутации Лейдена имеют восьмикратный риск венозного тромбоза, а у гомозигот риск венозного тромбоза повышается в 80 раз, при этом риск ещё более возрастает при приёме оральных контрацептивов. Наибольшая частота (3-4% всей популяции) мутации Лейдена отмечена у жителей Европы, а у других народов встречается очень редко. Это, возможно, объясняет низкую частоту тромбоэмболии в Африке, Азии и у индейцев Америки. Следующее по частоте расстройство коагуляции связано с заменой гуанина на аденин в гене, определяющем синтез протромбина. Заболевание встречается у 0,7-4% европейцев.
Помимо этих нарушений в последние годы относят к наследственным тромбофилическим состояниям гипегомоцистеинемию – состояние при котором из-за наследственного дефекта энзима метилентетрагидрофолат – редуктазы имеется риск развития венозных и артериальных тромбозов и в связи с этим потеря беременности с возможным ранним развитием эклампсии. При этой патологии наблюдаются также ранние потери беременности уже в I триместре беременности. При гипергомоцистеинемии весьма эффективной профилактикой тромбозов является применение фолиевой кислоты.
источник
Бесплодие, невынашивание, привычный выкидыш — эти печальные проблемы не всегда связаны только с организмом женщины. О причинах иммунных нарушений репродукции и способах их установления рассказывает кандидат медицинских наук, руководитель московского Центра иммунологии и репродукции Игорь ГУЗОВ.
По статистике, 10 — 15 процентов всех беременностей оканчивается выкидышем. Вы можете о нем не знать — крошечный эмбрион погибает еще до наступления месячных. Та же картина с искусственным оплодотворением (ЭКО): заместительной гормонотерапией организм матери к предстоящей беременности подготовлен идеально, только расти, малыш!
Невынашивание, как и бесплодие, — не какая-то отдельная болезнь. Это следствие неполадок и в репродуктивной системе, и вообще в организме будущих матери и отца. Это симптом: нормальное развитие плода под угрозой, а потому жизнь его невозможна. Причин тут несколько.
Беременность — уникальное явление: девять месяцев сосуществуют два абсолютно генетически разных организма — матери и плода. Ведь лишь наполовину ребенок наследует материнские клетки — остальные белки и гены отцовские, чужие. Их взаимодействие обеспечивают белки тканевой совместимости — это как бы маркеры на клетках, с помощью которых иммунная система женщины распознает своих и чужих.
Вне беременности иммунные клетки, циркулирующие в организме как разведчики, выслеживают на поверхности всех без исключения клеток белковый код — белки тканевой совместимости. И если обнаруживаются клетки с измененной структурой (это занесенные микробы или измененные клетки самого организма), организм немедленно выдает иммунный ответ — атипические клетки уничтожаются. Кстати, это ключевой момент в развитии онкозаболеваний, и вопросы повышения иммунитета у врачей-онкологов едва ли не на первом месте.
При беременности, если бы процесс был таким однозначным, плод неизбежно погибал бы — внутри «чужие» клетки! Но этого не происходит — во время беременности плод и его клеточные структуры неразличимы для иммунной системы материнского организма. Иначе — существует биобарьер на пути клеток-бойцов за иммунное единообразие, и беременность развивается и оканчивается счастливо.
Однако современные исследования выявили — барьер этот мнимый: либо гуморальный иммунитет матери включается, и вырабатываются антитела на фактор плода, либо клеточный — клетки недовольны пришельцами, и иммунный ответ следует незамедлительно — отторжение (выкидыш). Но все не так однозначно — так же, как функциям всех органов свойственны возбуждение и торможение, так и в иммунной системе может включаться и активное отторжение, и иммунологическая толерантность (совместимость). Она-то и позволяет сохранить трансплантат — именно так рассматривают будущего ребенка иммунологи. Эта дилемма иммунной системы определяет причины невынашивания, что выражается или в сбоях иммунной регуляции организма, или в нарушениях иммунологического взаимодействия между организмами матери и плода.
Лишь к концу 80-х годов ученые вплотную подошли к решению проблем невынашивания, и возникло новое направление на стыке акушерства, гинекологии и перинатологии — иммунология репродукции. И хотя теория накопила немало ценной информации, буквально рвущейся к практике, ввести в лечебный обиход новые знания пока сложно — тормозят дело банальное отсутствие средств и организации обследования пациенток. По крайней мере, в нашей стране.
А между тем практическая помощь оказывается все успешнее. По всем группам иммунных нарушений. Например, аутоиммунные нарушения матери. Это ревматизм, заболевания почек и мышечной системы, аллергические реакции, наконец, тяжелое аутоиммунное заболевание системная красная волчанка. В этих случаях в организме возникают извращенные иммунные реакции, когда антитела (белки) направлены против собственных тканей. Провоцирует их активность плохая наследственность или тяжелые инфекции, и в таких случаях беременность под угрозой.
Однако специальный анализ крови может вовремя определить сбой, суть которого — нарушение кровообращения в мелких сосудах плаценты — оболочки зарождающейся жизни. Этот микротромбоз можно распознать и лечить на самых ранних сроках, и тогда беременность не прерывается и развивается по всем физиологическим законам до конца. Этот путь перспективен, что доказывает простое уравнение: чем выше уровень антител (по-научному они называются антифосфолипиды), тем вероятнее выкидыш — более 80 процентов. А при своевременном назначении специального лечения, направленного на снижение свертываемости крови, вероятность донашивания беременности составляет тоже 80 процентов!
Успех определяется воздействием не на причину, а на следствие — разжижая кровь аспирином, мы восстанавливаем нормальное кровообращение между матерью и плодом. Кстати, раньше, лет десять назад аспирин применялся в неоправданно больших дозах, что нередко приводило к нарушениям питания мозга и нервной системы верхней части ребенка. Сегодня такие аномалии исключены — аспирин берется в дозах, в 10 — 15 раз меньших, чем стандартная норма. Для усиления аспиринового эффекта применяют гепарин — это естественное вещество редко вызывает аллергические реакции, не проходит через плаценту, так что какие-либо воздействия на плод невозможны, а эффект полезного аспирина удваивается.
Еще одна причина невынашиваемости — антитела, направленные на клеточные ядра. Опасность тут возрастает потому, что они легко проникают через плаценту и составляют угрозу для клеток плода. И такие нарушения можно диагностировать на ранних сроках и успешно лечить.
Гораздо сложнее бороться с аллоиммунными нарушениями — тут речь о взаимоотношениях матери и плода как части отцовского организма. Чтобы беременность успешно развивалась, она должна быть распознана и признана иммунной системой матери. Если же материнские клетки вяло, неохотно реагируют на вновь прибывших — это белки, унаследованные от отца клетки сперматозоидов, — реакция совместимости задерживается, и даже может пропустить сигнал отторжения — чужое! И снова несостоявшаяся беременность.
Самое печальное, что это стойкий механизм: выкидыши подряд в такой ситуации — частое явление. Но есть специальные тесты, позволяющие распознать сходства или различия между организмом матери и плода. Если реакция на плод замедленная (это можно определить по уровню антител в крови), то, специальным образом можно провести иммунизацию матери лимфоцитами отца.
источник
В течение нескольких десятилетий с возникновением новых методических возможностей в иммунологии, проблеме иммунологических взаимоотношений мать-плод уделяется самое пристальное внимание. В литературе обсуждались многочисленные теории иммунологической толерантности при беременности, но этот вопрос окончательно не решен. Не останавливаясь на этом, чрезвычайно важном аспекте беременности, попробуем суммировать данные литературы и наши собственные относительно иммунологических аспектов невынашивания беременности.
Среди иммунологических аспектов различают аутоиммунные и аллоиммунные.
Аутоиммунные реакции направлены против собственных тканей матери, а плод страдает вторично, либо от реакции материнского организма на аутоантитела, либо от идентичности антигенов, на которые у матери возникли аутоантитела. Примером таких аутоиммунных взаимодействий является транзиторная тромбоцитопения новорожденных, диффузно-токсический зоб, миастения, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания и состояния, при которых неблагоприятный акушерский анамнез на много лет предшествует развитию клиники аутоиммунного заболевания. Примером такого аутоиммунного состояния является антифосфолипидный синдром, при котором в крови определяются антитела к фосфолипидам (АФА), препятствующие фосфолипид-зависимой коагуляции, без угнетения активности специфических коагуляционных факторов. Патогенетическое действие АФА связано с развитием повторных, тромбоэмболических состояний.
Примером аллоиммунных воздействий могут служить гемолитическая болезнь новорожденных в связи с Rh- или АВО-сенсибилизацией, или с сенсибилизацией к другим эритроцитарным антигенам Kell, Duffy, Pp и др. Другим примером аллоиммунных нарушений является прерывание беременности вследствие того, что мать не может выработать антитела, защищающие плод от ее иммунной агрессии, вследствие совместимости супругов по системе HLA
По всем этим вопросам есть огромная литература, но положения одних авторов отвергаются данными других исследователей. Рандомизированные исследования по значимости тех или иных иммунологических аспектов невынашивания и разных вариантов терапии практически отсутствуют.
Особенности иммунного статуса у пациенток с привычным невынашиванием
Учитывая данные вирусологического и бактериологического обследования создается впечатление, что такая персистенция связана с особенностями в системе иммунитета у этого контингента больных. Чрезвычайно много исследований на эту тему, но однозначных результатов практически нет.
Суммарная оценка абсолютных показателей клеточного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием и персистентной смешанной вирусной инфекцией не выявила достоверных различий этих показателей от нормативных.
При более детальной индивидуальной оценке показателей клеточного звена иммунитета выявлены изменения практически у каждой женщины. Общее количество CD3+ соответствовало нормальному уровню только у 20%, у 50% оно было сниженным, а у 30% — повышенным. Почти у всех женщин было изменено количество CD4+: у 47,5% — уменьшено, а у 50% — увеличено. У 57,5% женщин CD8+ было сниженным, у 20% достоверно повышенным, а у 22,5% соответствовало нормативным параметрам. В результате указанных изменений у 30% женщин иммунорегуляторный индекс (соотношение CD4+/CD8+) был повышен и составил 2,06+0,08, а у 60% был снижен и составил 1,56+0,03 и лишь у 10% женщин был в пределах нормы. Содержание естественных киллеров CD16+ было в пределах нормы только у 15% женщин, значительно сниженным у 50% и повышенным у 35%. Количество В-лимфоцитов СD19+ было сниженным у 45%, повышенным у 42,5% женщин с привычным невынашиванием.
Таким образом, при исследовании клеточного звена иммунитета у всех женщин с привычным невынашиванием выявлены изменения клеточного звена иммунитета в сторону снижения всех показателей.
При сравнительном анализе результатов исследования относительных показателей субпопуляций лимфоцитов выявлены более значительные изменения, чем в предыдущей группе. Выявлено статистически достоверное снижение содержания CD3+. Иммунорегуляторные субпопуляции CD4+.CD8+, их суммарное значение было в пределах нормы, как и в контрольной группе. Однако при сопоставлении их друг с другом было видно достоверное снижение относительного содержания Т-хелперов и Т-супрессоров у женщин с привычным невынашиванием. Иммунорегуляторный индекс был в пределах нормы. Относительное содержание естественных киллеров (CD16+) в целом у женщин с привычным невынашиванием было выше нормативных данных. Содержание В-лимфоцитов было в пределах нормы.
Таким образом, структурный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови показал отклонения от нормы более чем у 50% женщин в сторону снижения содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров и повышение содержания естественных киллеров практически у половины женщин исследуемой группы.
Исследования гуморального иммунитета не выявили каких либо отличий от нормативных параметров. Выявленные изменения иммунных процессов на системном уровне в целом можно охарактеризовать как признаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита.
Из вышеизложенного становится ясным, что системные изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы не могут быть расценены как определяющие факторы, влияющие на течение гестационного процесса и его исход. Возникает необходимость поиска новых более чувствительных тестов, чем показатели субпопуляционного состава лимфоцитов, которые могли бы стать маркерами функционального состояния клеток иммунной системы. В регуляции воспалительного ответа, в том числе хронического, играют центральную роль медиаторы межклеточных взаимодействий — цитокины.
Среди иммунологических причин невынашивания беременности в последние годы выделяют активацию CD19+5+ клеток, основное назначение которых связано с продукцией аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального развития беременности: эстрадиола, прогестерона, хорионического гонадотропина.
Нормальный уровень клеток CD19 + 5 + составляет от 2 до 10%. Уровень свыше 10% считается патологическим. При патологической активации CD19+5+ вследствие увеличенного содержания аутоантител к гормонам у пациенток отмечается недостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляцию овуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение» яичников и преждевременная менопауза. Помимо непосредственного влияния на перечисленные гормоны при патологической активности этих клеток наблюдается недостаточность подготовительных к имплантации реакций в эндометрии и децидуальной ткани. Это выражается в децидуальном воспалении и некрозе, в нарушении образования фибриноида и избыточном отложении фибрина. Отмечается при беременности медленный прирост хорионического гонадотропина, повреждение желточного мешка, субхориальные гематомы.
Более 20 лет в соответствии с программой ВОЗ проводились исследования, направленные на создание приемлемой контрацептивной вакцины на основе хорионического гонадотропина. Для успешного создания вакцины необходимо было решить проблемы, связанные с низкой иммуногенностью молекулы хорионического гонадотропина и высокой перекрестной реагируемостью с молекулами ЛГ, ТТГ, ФСГ. В настоящее время описано два механизма действия вакцины на основе хорионического гонадотропина. Во-первых, связывание антител с хорионическим гонадотропином приводит к нарушению взаимодействия гормона с рецептором, что ведет к регрессии желтого тела и к экспульсии бластоцисты. Во-вторых, антитела к хорионическому гонадотропину способны усиливать антителозависимую цитотоксичность Т-лимфоцитов, направленную на клетки трофобласта, продуцирующие хорионический гонадотропин. Однако вакцина к хорионическому гонадотропину была признана малоэффективной в связи с перекрестным реагированием с гонадотропными гормонами и в первую очередь с ЛГ. Была попытка создания вакцины на основе выработки антител к бета-субъединице хорионического гонадотропина, определяющей уникальную биологическую активность и иммунологическую специфичность этого гормона. Эффективность вакцины на основе хорионического гонадотропина достаточно высока. По данным TalwarG. и соавт. (1994), при титре антител к хорионическому гонадотропину более 50 нг/мл в 1224 циклах была отмечена только одна беременность. Фертильность восстанавливалась при титре антител ниже 35 нг/мл. Однако вакцина не нашла употребления, так как для поддержания определенного титра антител необходимо вводить хорионический гонадотропин 3-5 раз в год; необходим практически ежемесячный контроль за уровнем титра антител; сообщается о перекрестном развитии гипотиреоза при длительном применении вакцины, за счет перекрестной реакции хорионического гонадотропина и ТТГ, об аутоиммунной агрессии против клеток, содержащих рецепторы к хорионическому гонадотропину в яичниках, фаллопиевых трубах. Данные о течении беременности после использования вакцины в опытах на животных и у женщин очень немногочисленны и противоречивы.
Антитела к хорионическому гонадотропину выявляли при использовании гонадотропинов при лечении бесплодия и в программах ЭКО. По данным Sokol R. и соавт. (1980), при проведении 3-х курсов лечения препаратами с хорионическим гонадотропином было установлено развитие резистентности к проводимой терапии. При этом были выявлены антитела, имеющие большую тропность к хорионическому гонадотропину, ЛГ и меньшую к ФСГ. Baunstein G. и соавт., (1983) после использования менопаузального гонадотропина и хорионического гонадотропина для лечения бесплодия в сыворотке женщин обнаружили антитела с низкой аффинностью и высокой специфичностью по отношению к хорионическому гонадотропину. Было высказано предположение, что данные антитела могут приводить к субклиническим абортам, что маскируется в виде бесплодия неясного генеза.
По данным Pala А. и соавт. (1988), в течение нескольких месяцев после самопроизвольного выкидыша определяли антитела к хорионическому гонадотропину. В исследовании отмечено, что антитела к хорионическому гонадотропину могут препятствовать образованию ХГЧ-рецепторного комплекса и блокировать его биологический эффект. По данным Tulppala M. и соавт. (1992), антитела к хорионическому гонадотропину обнаруживаются после абортов — самопроизвольных и искусственных. Авторы отмечают, что эти антитела не ингибировались добавлением хорионического гонадотропина, а при искусственной сенсибилизации вакциной антитела инактивируются при добавлении хорионического гонадотропина; кроме того они полагают, что наличие антител к хорионическому гонадотропину необязательно приводит к выкидышу.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
источник