Назаренко бесплодие и возраст

Факт – современная медицина может многое. Репродуктивная медицина – в том числе. В газетах то и дело появляются мелькают новости вроде «Анджелина Джоли родила двойню», «Алена Апина воспользовалась услугами суррогатной матери», «в Великобритании женщина родила шестерых!» И все, хвала небесам, живы-здоровы. И улыбаются вам с экранов и из кюветов реанимации, а вы в очередной раз убеждаетесь: медицина всесильна, а современные технологии легко исправляют ошибки природы!

Но прошу минуточку внимания: это исключительно ложное ощущение. Благодаря СМИ (точнее недостоверной рекламе, в них размещаемой) современная женщина (увы, позабывшая школьный курс биологии и анатомии) получает ложное представление о могуществе современных технологий. Ниже конспективно изложено то, что должна знать каждая женщина о том, что никакие технологии обмануть не в силах: о возрасте как главном факторе, влияющем на возможность иметь детей.

Как связаны возраст женщины и количество яйцеклеток?

Итак, с возрастом количество яйцеклеток, вырабатываемых яичником, снижается. Особенно это снижение заметно, начиная с 38 лет. Посмотрите на рис.1 — на нем отображен график изменения количества яйцеклеток, производимых женским организмом. На горизонтальной оси – возраст в годах, на вертикальной оси – процент яйцеклеток плохого качества. Обратите внимание, как быстро начинает падать качество яйцеклеток после 35 лет. Обратите внимание, каким катастрофическим становится это падение после 40.

Рис. 1 Возраст женщины и овариальный резерв: уменьшение количества производимых яйцеклеток.

Количество – не единственный ухудшающийся с годами показатель. Качество производимых женщиной яйцеклеток тоже меняется не в лучшую сторону. А значит, с годами все меньше и меньше вероятность получения здорового эмбриона (и здорового ребенка) от яйцеклетки, содержащей ненормальный генетический аппарат.

Рассмотрим вместе рис.2. На уже рассмотренную нами нисходящую кривую (количество производимых яйцеклеток) наложена восходящая кривая. Она отображает рост количества генетически неполноценных половых клеток в общем количестве производимых женским организмом. Неполноценность в этом случае – это ненормальное количество хромосом в клетке (анэуплодия), т.е. любое их количество, отличающееся от 23. Непонятно? – Тогда давайте вспомним школьный курс анатомии.

Итак, в любой клетке организма человека 46 хромосом, то есть 23 пары: в каждой половина от папы, а половина от мамы. В любой клетке. Но есть два исключения: сперматозоид и яйцеклетка. В них всего лишь половина генома, т.е. 23 хромосомы. В женской клетке (яйцеклетке) нет Y-хромосомы, она есть только в сперматозоидах. Так, геном взрослой женщины в норме описывается как 46XX>, а геном яйцеклетки 23X. Это норма, или эуплоидия (>eu – хороший, ploos – кратный, eidos – вид,греч.)

Соответственно, анэуплоидия (an — отрицание) – это отсутствие нормы, ненормальность, патология. Высокая анэуплодия в половых клетках взрослой женщины увеличивает вероятность развития эмбриона с патологией.

Рис. 2 Возраст женщины и анэуплодия: рост количества генетически неполноценных яйцеклеток в общем количестве производимых.

Как связаны возраст женщины и вероятность выкидыша?

Ученых всегда интересовало, какова вероятность самопроизвольного выкидыша у женщины и от чего зависит, сохранит женщина конкретную беременность или нет? Результаты трех независимых масштабных исследований, проведенных с 1978 по 1992 на больших группах женщин, доказали: вероятность выкидыша увеличивается с возрастом. Наглядно эта зависимость показана на рис.3. По горизонтали – возраст беременной женщины в годах, по вертикали – вероятность самопроизвольного выкидыша в процентах. Обратите внимание: вероятность выкидыша в возрасте 40 лет составляет около 40%, а уже в 45 лет – около 80%.

Какой вывод мы с вами можем сделать из этого, кроме очевидного «беременеть даже с ЭКО лучше раньше, чем позже»? А вот какой: целью ЭКО, как и любого другого метода лечения бесплодия является не наступление беременности, а рождение здорового ребенка. Поэтому с врачом следует обсуждать вероятность рождения здорового ребенка, а не вероятность беременности или зачатия!

Рис. 3 Возраст беременной женщины и риск самопроизвольного выкидыша.

Как связаны возраст женщины и процент рождения живого ребенка от своих и донорских яйцеклеток?

От чего же зависит, сможет женщина иметь ребенка или нет? Что теряет качество: стареет женский организм (яичники, матка, эндометрий и пр…) или ухудшается эмбрион? Наука дает ответ и на этот вопрос.

Сравнить вероятность рождения живого ребенка от своих и чужих (донорских) яйцеклеток поможет рис.4: по горизонтали – возраст женщины, по вертикали – количество живых рожденных детей на сотню ЭКО-циклов. Темные столбики – свои яйцеклетки, светлые – яйцеклетки донора. Все наглядно: с 35 лет разница уже весьма ощутима, а к 45 годам она становится огромной.

Рис.4 Возраст женщины и процент рождения живого ребенка от своих и донорских яйцеклеток

Промежуточный вывод, мировая статистика и личный опыт

Итак, вывод первый: в некоторых случаях (как правило, у женщин за 40) единственный вариант получения беременности – использование чужих (мне больше нравится термин «донорских») яйцеклеток. Да, теряется геном женщины; да, у нее родится ребенок родной ее мужу, но не ей (хотя, разве можно самой родить ребенка и не считать его родным?!) В любом случае, больше вариантов нет. Либо так, либо никак.

И позволю себе сразу ответить на реплику «начитанной» женщины типа «А в журнале вот пишут, что женщина родила в 50 лет! Да и в 60 тоже рожают!» Итак, мировой рекорд возраста, в котором получена беременность от ЭКО с использованием родной яйцеклетки – 47 лет. В Клинике Нуриевых максимальный возраст, при котором ЭКО с родной яйцеклеткой увенчалось успехом, – 42 года. И пусть рекорды ставят рекордсмены, а нам в нашей обычной жизни хочется получить беременность без участия в забегах вроде «а вам слабо?». Нам хочется получить беременность, когда лечение не растягивается на годы и когда «стоимость ребенка» не взлетает до небес.

Так какой возраст женщины считать предельным для участия в программах ВРТ? На следующем фото (фото 1) вы можете видеть, как ответили на это вопрос врачи-репродуктологи 44 стран в интерактивном голосовании на одной из Европейских конференций. Напомню, речь идет о беременности от своих яйцеклеток (для программ ВРТ от яйцеклеток донора сообщество репродуктологов Европы решило установить границу 60 лет).

Фото 1. Предельный возраст женщины для участия в программах ВРТ.

Итоги голосования европейских репродуктологов.

И вновь откуда-то доносится вопрос «типичной всезнайки»: «А как же соседка моя? Ведь она (соседка, подруга, сестра и пр.) забеременела после 45 лет!». И вот типичный ответ: ваша соседка (подруга, сестра и пр.) живет половой жизнью с мужем совершенно бесплатно! Регулярно, бесплатно и без хирургического риска, без наркоза, без стимуляции суперовуляции. Да, она родила в солидном возрасте. И чтобы это произошло, природа поставила десятки экспериментов (по одному каждый месяц), большинство из которых закончилось статистически нормальной неудачей: выкидышем или просто неоплодотворением. Так что ребенок, рожденный у женщины далеко за 40 – это исключительный исход, редкая удача, счастливый случай. И, повторюсь, огромное количество бесплатных попыток. А ЭКО или инсеминация – это разовая процедура, моделирующая один половой акт. Всего один. Но подразумевающий массу технологических изощрений эмбриологов/генетиков/репродуктологов/хирургов, которые делают все, чтобы сделать вероятность беременности выше, чем рассчитывала природа-матушка. Более того: чтобы у возрастной беременной родился здоровый живой ребенок.

Как связаны возраст мужчины и анэуплодия сперматозоидов?

А что же возраст мужчины? Мужское репродуктивное здоровье – продукт не такой скоропортящийся, и речь о мужском возрасте в кабинете репродуктолога заходит гораздо реже. А дело в том, что количество анэуплоидий (не забыли еще этот термин? Анэуплоидия – дефект в половых клетках, увеличивающая вероятность развития эмбриона с патологией) в сперматозоидах тоже нарастает с возрастом. Но процесс этот становится значимым лишь после 55 лет, что бывает уже не столь критично. Впрочем, не стоит сбрасывать со счетов тот факт, что российские мужчины делают все от них зависящее, чтобы приблизить процесс старения: алкоголь, избыточный вес и курение (да и наркотики давно не редкость) – главные враги мужского здоровья. Но об этом будет отдельная публикация.

Тесты на усвоение материала

Вам 39 лет. Фактор бесплодия – трубный (или эндометриоз, или мужской фактор – выбирайте любой. Нам важен не фактор, а ваш возраст). Решено делать ЭКО. В клинике, имеющей государственное финансирование, предложили делать ЭКО со скидкой (частичным государственным финансированием). Существует очередь на процедуру. Очередь, примерно 2 года.

Какова вероятность наступления у вас беременности сейчас и какова она через 2 года? Во сколько раз упадет эффективность?

Рассчитайте экономический эффект: стоимость ребенка в динамике, если цена одной процедуры ЭКО около 100 000 рублей.

То же, что и в задаче №1, только вам 29 лет.

Сравните результаты. Сравните со своим текущим возрастом.

Рассчитайте вероятность самопроизвольного выкидыша для вашего возраста используя график частоты самопроизвольных абортов (рис.3). Напомню, их частота не зависит от того, как была достигнута беременность: с помощью ЭКО или самостоятельно.

Заканчивать разговор о возрасте и беременности начну, пожалуй, с «типичного вопроса типичной женщины» врачу-репродуктологу: «Сколько стоит ЭКО в вашем центре, и какой процент беременностей у вас?»

Бесценные мои дамы! Типичный ответ нормального врача на такой вопрос: «Сколько вам лет?» Намек, я уверен, понят. Для закрепления эффекта привожу небольшой список правильных типичных вопросов репродуктологу, которые должна задать типичная женщина (заметьте, без кавычек, без шуток):

Какой средний процент наступления беременности после ЭКО/ИКСИ в вашем центре в моей возрастной группе (обычно группы составляют в пределах 5 лет) и при моем заболевании?

Сколько попыток ЭКО вы обычно делаете для того, чтобы достичь беременности в моей возрастной группе и при моем заболевании?

Сколько будут стоить все эти попытки вместе, т.е. сколько мне в итоге, в среднем, будет стоить ребенок?

Надеюсь, дамы, я был не череcчур зануден. Разве что лишь капельку через чур. Но вы меня простите – это ведь для дела. И не тратьте больше время на вопросы типа «В каком возрасте лучше делать ЭКО? А лечить бесплодие? А вообще заводить детей?» Умоляю вас! Ну, конечно, чем раньше, тем лучше! И лучше в 30, чем в 40 лет! А еще лучше в 25, чем в 30! Биологические часы тикают неумолимо — делайте свой выбор! Подозреваю, что у тех, кто читает сейчас эти строки, есть еще время… Удачи!

источник

Издание «Бесплодие и возраст. Пути решения проблемы», автором которого является Назаренко Т., изготовлено издательством «Медпресс-информ». Выполнено оно в твердой бумажной обложке и напечатано тиражом 700 экземпляров.

«Назаренко Т. Бесплодие и возраст. Пути решения проблемы» можно найти в одном из онлайн-магазинов, представленных на нашем сайте (Читай-город, Лабиринт, Озон, Бук 24, Май-шоп). Вы легко можете сравнить цены на издание и наличие в магазинах, экономя время и выбирая наиболее дешевые варианты. Приобрести Назаренко Т. Бесплодие и возраст. Пути решения проблемы и множество других книг о растениях и их использовании, можно в большинстве городов нашей страны, включая Москву, СПб, Новосибирск, Нижний Новгород, Омск, Екатеринбург, Челябинск, Тюмень и многие другие.

Статьи по медицине — в этот раздел включены статьи о методах исследования, лекарственных препаратах и других составляющих, связанных с медицинской тематикой.

Необычные статьи о необычных вещах — небольшой раздел сайта в котором собраны статьи об оригинальных вещах. Статьи разных тематик.

Copyright © 2016-2019. Разрешено копирование материалов сайта с активной ссылкой на страницу.

источник

Возраст — важный фактор эффективности программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ), определяющий количество полученных ооцитов, качество переносимых эмбрионов, частоту наступления индуцированной беременности. Применение ком

Age is an important factor of extracorporeal fertilization (ECF) and embryo transfer (ET) programs which defines number of obtained oocytes , quality of transferred embryos, and frequency of occurrence of induced pregnancy. Application of complex ECF and ET programs in the state support in the women patients over 38 years old significantly improves their efficiency, and allows patients to try to use their ovary reserve completely.

Распространенность бесплодного брака в России — более 15%, и эта цифра растет из года в год. Именно поэтому этой проблеме уделяется все большее внимание на уровне государства в рамках поддержки современных медицинских технологий, в том числе и программ, направленных на преодоление бесплодия, от которых ждут достаточно высоких конечных результатов: процент наступления беременности и увеличения количества «take baby home» на профинансированные циклы. В последние годы наметилась тенденция к увеличению среди супружеских пар доли пациенток позднего репродуктивного возраста, которые обращаются с целью достижения беременности и рождения ребенка (по данным Американской ассоциации репродуктивной медицины (American society reproductive medicine, ASRM) — до 12,3%). По данным Регистра Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ) от 2014 г., процент пациенток старше 40 лет, которым проведены программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)/интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ), составил 15,05%, криопереноса эмбрионов (ПЭ) — 11,3%, программ, выполненных с использованием донорских ооцитов (ДО) в возрастной группе старше 40 лет, составил 49,7% [1]. Демографические исследования ряда стран показывают, что по различным социально-экономическим причинам все большее число женщин откладывают беременность на конец репродуктивного периода. Женщины стремятся к получению высшего образования, имеют интенсивный график работы вне дома, поздно выходят замуж и не торопятся рожать детей (Боярский К. Ю., 2009) [2]. Кроме того, обращение ряда пациенток в более позднем репродуктивном возрасте обусловлено такими социальными аспектами, как гибель ребенка (детей), повторный брак. Основной причиной обращаемости пациенток позднего репродуктивного возраста по поводу бесплодия по данным Т. А. Назаренко и Н. Г. Мишиевой (2014) является повторный брак — 42%. 40% женщин обратились по поводу лечения бесплодия в раннем репродуктивном возрасте, однако длительное неэффективное лечение в течение 10 лет и более со сменой ряда лечебных учреждений привело к тому, что за специализированной помощью эти пациентки обратились уже в позднем репродуктивном возрасте. Отсроченное деторождение по желанию женщины составило лишь 13%, гибель единственного ребенка была мотивацией для 5% женщин. Установленные причины обращаемости представлены на рис. 1 [3].

Эффективность программ ЭКО во многом определяют возраст и овариальный резерв. Овариальный резерв у пациенток старшей возрастной группы, как правило, снижен. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой (Боярский К. Ю., 2005). Показателями низкого овариального резерва (Назаренко Т. А., Краснопольская К. В., 2012) — предиктора бедного ответа яичников на стимуляцию суперовуляции являются следующие параметры: возраст старше 35 лет; длительность менструального цикла 24–26 дней; уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) более 10 МЕ; число базальных фолликулов менее 10 мм на 2–3 день цикла менее 5 в каждом яичнике; объем яичников — менее 8 см 3 [4]. На сегодняшний день прогнозировать бедный ответ яичников принято на основании рекомендаций Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology, ESHRE, Болонские критерии), которые включают в себя:

• предыдущий эпизод слабого ответа яичников (≤ 3 ооцитов) при стандартных дозировках гонадотропинов;
• аномальный овариальный резерв с количеством антральных фолликулов

Е. Б. Рудакова 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. А. Федорова
И. В. Сергеева

ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

Возможности улучшения результативности ЭКО и ПЭ у пациенток старшего репродуктивного возраста/ Е. Б. Рудакова, Е. А. Федорова, И. В. Сергеева

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 11-16

Теги: бесплодие, беременность, поздний репродуктивный возраст

источник

Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва

БЕСПЛОДИЕ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА

14.00.01 – акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Работа выполнена в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий».

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Алексеевна Назаренко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Вера Петровна Сметник

Доктор медицинских наук, профессор Валерий Мстиславович Здановский

Доктор медицинских наук, профессор Александр Анатольевич Попов

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится 2008года, в часов на заседании Диссертационного совета при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» по адресу 117997, г. Москва, ул. академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.

доктор медицинских наук Е.А. Калинина

Список сокращений

А-ГнРГ — агонист гонадотропин рилизинг гормона

Ант-ГнРГ — антагонист гонадотропин рилизинг гормона

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВРТ — вспомогательные репродуктивные технологии

ГнРГ — гонадотропин рилизинг-гормон

ГГА — гипогонадотропная аменорея

ИКСИ — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в

ИР — индекс резистентности

ЛГ — лютеинизирующий гормон

рФСГ — рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон

СПКЯ — синдром поликистознывх яичников

ТВП — трансвагинальная пункция яичников

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ЧМГ -человеческий менопаузальный гонадотропин

ЭКО и ПЭ — экстракорпоральное оплодотворение ооцитов и

перенос эмбрионов в полость матки

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Изменение социального положения женщин во многих странах мира, без сомнения, можно считать одним из значительных достижений последних лет. Получение образования, карьера, достижение определенного общественного статуса потребовали от них изменить отношение к такому важнейшему предназначению, как продолжение рода. Откладывание рождения ребенка на более поздний период жизни привело к тому, что к моменту, когда женщина решается на этот шаг, ее возможности в реализации репродуктивной функции весьма ограничены. Эта проблема имеет социальную обусловленность, так как все большее число женщин позднего репродуктивного возраста обращаются по поводу лечения бесплодия, и эта тенденция растет.

Вместе с тем, существует ряд медицинских аспектов, осложняющих деторождение в позднем возрасте, а именно: состояние соматического и гинекологического здоровья женщин, обусловливающее возможность проведения лечения, функциональное старение репродуктивной системы, плохое качество ооцитов, низкий процент достижения беременности, проблемы вынашивания беременности и рождения здорового ребенка (Аntioni S., 1999). В связи с чем актуальным является оценка эффективности лечебных мероприятий и разработка алгоритма лечения бесплодия у этого контингента больных.

Традиционно под старением репродуктивной системы понимают собственно утрату репродуктивной и менструальной функции (менопаузу), а также «пременопаузу», сопровождающуюся значительным снижением способности к деторождению. Отдельные признаки старения репродуктивной функции начинают нарастать с четвертого десятилетия жизни женщины. К ним можно отнести общее уменьшение способности к зачатию в расчете на один менструальный цикл, увеличение вероятности рождения потомства с различными хромосомными аномалиями, уменьшение эффективности программ вспомогательной репродукции (Navot D., Bergh P., Williams M., 2000).

В последние годы проблема восстановления фертильности у женщин позднего репродуктивного возраста активно изучается практически во всех развитых странах мира. Рядом исследователей показаны особенности индукции суперовуляции при проведении программы ЭКО, оценено качество ооцитов, их способность к оплодотворению (Templenton A., Morris J., Parslow W., 1997; Боярский К.Ю., Василевская С.Е., 1998). Большинство исследователей сходятся во мнении о наличии «бедного» ответа яичников вследствие снижения овариального резерва, меньшего числа получаемых ооцитов, их более низкого качества и способности к оплодотворению (Richardson S., Senikas V., Nelson J., 2000). В связи с этим предлагается ряд методик по совершенствованию схем стимуляции овуляции и эмбриональных аспектов программы (замена ооплазмы, вспомогательный «хетчинг»). Однако технологические методики, как правило, не повышают частоту положительного результата (Paulson R., Sauer M., Lobo R., 2001). Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у женщин позднего репродуктивного возраста остается низкой, что обусловливает рекомендации по использованию ооцитов донора или программы суррогатного материнства (Tan S., Royston P., Campbell S., 1997). Вместе с тем, до настоящего времени четко не определено понятие овариального резерва и функционального состояния яичников, не выделены маркеры овариального резерва, что затрудняет прогнозирование характера ответной реакции яичников на введение индукторов овуляции. Также четко не выделены признаки, свидетельствующие о полноценности собственных яйцеклеток у женщины или возможности вынашивания беременности, что затрудняет определение конкретных рекомендаций по использованию ооцитов донора или программы суррогатного материнства.

По мнению многих исследователей, возраст пациентки старше 40 лет является показанием для лечения бесплодия с помощью ВРТ (Henderson S., Edwards R., 1998). Однако в нашей стране широко используют и другие методы, в частности, гормональную стимуляцию функции яичников при лечении бесплодия у этого контингента больных. Рекомендуют проведение пластических операций на маточных трубах, производят резекцию яичников по поводу доброкачественных кист, длительно проводят лечение эндометриоза и других сопутствующих гинекологических заболеваний. Не исключено, что подобная тактика может снижать последующую эффективность достижения беременности из-за ее длительности и нерациональности. Поэтому немаловажным является определение места и значения диагностических и лечебных мероприятий, в особенности эндоскопических операций, в стратегии и тактике лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Популяционные исследования достоверно демонстрируют риск развития аномалий потомства, прежде всего, болезни Дауна у женщин позднего репродуктивного возраста (Serhal P., Graft I., 2000). В связи с чем, надо четко определить и внедрить в клиническую медицину предварительное медико-генетическое обследование супружеской пары, а также показания к проведению преимплантационной и пренатальной диагностики состояния плода.

Известно, что беременность, наступившая у женщин позднего репродуктивного возраста, относится к группе повышенного риска вследствие отягощенного соматического состояния здоровья беременной (Edwards R 2000; Framingi C., 1999). В связи с чем, актуальной является проблема рационального ведения беременности, тактики родоразрешения, контроля за состоянием беременной и плода.

Важной является оценка состояния здоровья рожденных детей. С одной стороны, женщины позднего репродуктивного возраста социально более благополучны и способны обеспечить полноценное развитие рожденных детей, а с другой, медицинской стороны, возраст является фактором, предрасполагающим к рождению детей с различными заболеваниями. По всей видимости, на сегодняшний день необходимо оценить с этих позиций социальную, медицинскую и экономическую целесообразность лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Цель исследования.

Разработка концепции оказания медицинской помощи при лечении бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста на основании оценки состояния репродуктивной системы и эффективности лечебных мероприятий.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Определить возрастную структуру пациенток, обращающихся в ФГУ НЦ АГиП им. Кулакова «Росмедтехнологий» по поводу лечения бесплодия, выявить основные мотивации обращения женщин позднего репродуктивного возраста, параметры их социального статуса путем медико-социального анкетирования.
2. Исследовать анатомическое и функциональное состояние репродуктивной системы у женщин позднего репродуктивного возраста, определить факторы бесплодия супружеской пары.
3. Установить последовательность лечебных мероприятий и оценить значение методов эндоскопической хирургии в тактике лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста с генитальным эндометриозом и миомой матки.
4. Изучить состояние овариального резерва, ответную реакцию яичников на индукцию овуляции, число и качество ооцитов и их способность к оплодотворению при выполнении программы ЭКО.
5. Оценить эффективность лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста и определить наиболее оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий.
6. Выявить основные особенности течения беременности и оценить состояние здоровья новорожденных у данного контингента пациенток.
7. На основании результатов проведенного исследования разработать дифференцированную тактику лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Новизна исследования.

На основании проведенного исследования разработан научно обоснованный подход к решению проблемы оказания медицинской помощи при лечении бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Впервые определена доля женщин позднего репродуктивного возраста, обращающихся по поводу лечения бесплодия, изучена мотивация их обращаемости на основании медико-социального анкетирования.

Определены особенности состояния соматического и гинекологического здоровья женщин позднего репродуктивного возраста.

В ходе исследования определено понятие овариального резерва, как важной составляющей части репродуктивного потенциала и выявлены наиболее значимые маркеры (АМГ, ингибин В), характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы. В работе впервые в России определены нормативные значения ингибина-В и АМГ и значимость определения этих показателей для оценки перспектив реализации репродуктивной функции.

Проанализированы методы и эффективность лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста. Оценено состояние репродуктивной функции и определены наиболее рациональные пути излечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Установлено, что частота наступления беременности не зависит от схем стимуляции функции яичников и применения эмбриологических пособий. Успех лечения бесплодия определяется состоянием овариального резерва пациентки. Все женщины с крайне низким овариальным резервом и 50% — со сниженным нуждаются в использовании ооцита донора. Определен возраст (42 года), который следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ.

Результаты проведенного исследования позволили определить особенности течения беременности и разработать обоснованную тактику ведения беременных женщин. Проведен анализ состояния здоровья рожденных детей и показано, что состояние здоровья потомства не отличается от популяционной нормы.

Подобная комплексная оценка позволила определить целесообразность лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста.

Практическая значимость.

В клиническую практику рекомендован комплекс лечебно– диагностических мероприятий, оценивающих состояние репродуктивной системы у женщин позднего возраста, что позволяет прогнозировать эффективность лечения бесплодия в каждом конкретном случае.

Разработаны и рекомендованы для применения в клинической практике методы оценки овариального резерва у женщин с бесплодием, позволяющие прогнозировать перспективы реализации репродуктивной функции. Определены показатели нормального, сниженного и крайне низкого овариального резерва. Проведенная работа показала, что внедрение в алгоритм обследования бесплодия параметров оценки функциональных возможностей яичников, позволяет повысить эффективность и безопасность лечения бесплодия. Выявление факторов, способствующих снижению функционального резерва яичников, позволяет избежать необоснованных диагностических и лечебных мероприятий.

Предложен алгоритм обследования и лечения пациенток позднего репродуктивного возраста, имеющих значимые для реализации репродуктивной функции гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз).

Определены принципы ведения беременностей, наступивших в результате лечения бесплодия у женщин позднего репродуктивного возраста, оценено состояние здоровья рожденных детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Более 37% обращений по поводу бесплодия приходится на женщин позднего репродуктивного возраста, половина из которых страдает первичным бесплодием. Среди основных мотиваций позднего обращения пациенток чаще всего встречается повторный брак и несвоевременное оказание специализированной медицинской помощи.
2. Овариальный резерв определяет функциональное состояние репродуктивной системы женщины и снижается с увеличением возраста. Маркерами состояния овариального резерва являются возраст женщины, характер менструального цикла, уровни ФСГ, АМГ, объем яичников, число антральных фолликулов в них. АМГ отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может являться наиболее точным маркером состояния овариального резерва.
3. При определении тактики лечения бесплодия у пациенток позднего репродуктивного возраста, имеющих значимые для реализации репродуктивной функции гинекологические заболевания (эндометриоз и миома матки) необходимо учитывать состояние овариального резерва и возможность получения собственных ооцитов. При наличии миомы матки не деформирующей ее полость и эндометриоидных кист размером не более 3 см возможно отказаться от предварительного оперативного лечения с целью получения собственного генетического материала.
4. Частота наступления беременности у женщин позднего репродуктивного возраста не зависит от схем стимуляции функции яичников и применения эмбриологических пособий. Успех лечения бесплодия определяется состоянием овариального резерва пациентки. Все женщины с крайне низким овариальным резервом и 50% — со сниженным, нуждаются в использовании ооцита донора. Возраст 42 года следует считать критическим для получения собственных ооцитов в программе ВРТ.
5. Беременность у женщин позднего репродуктивного возраста, достигнутую с использованием методов ВРТ в целом можно считать оправданной, так как число положительных исходов составило 70%, а состояние здоровья рожденных детей не отличалось от популяционной нормы.

Апробация диссертационного материала.

Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском Научном Форуме “Мать и дитя” (Москва, 2004), ХI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), ХIV Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Москва, 2004), VII Всероссийском Научном Форуме “Мать и дитя” (Москва, 2005), ХII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), ХV Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005), ХIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), ХVI Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006)

источник

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. — М., 2006. ‒ С. 119—121.

2. Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. — М., 2007. — С. 458—462.

3. Александрова Н.В., Марченко Л.А. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников (обзор литературы) // Пробл. репрод. ‒ 2007. — № 2. — С.22—29.

4. Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечении бесплодия: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.

5. Боярский К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия ЭКО и ПЭ //Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. / Под редакцией В.И. Кулакова и др. — М., 2005. — С. 53—61.

6. Боярский К.Ю. Факторы, определяющие овариальный резерв // Журн. акуш. и жен. бол. — 2009. — № 2. — С. 65—71.

7. Булычева Е.С. Новые подходы при использовании методов восстановления естественной фертильности и ЭКО у пациенток с синдромом поликистозных яичников. Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2008.

8. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. — М., 1996.

9. Герасимов А.М. Причины бесплодия при наружном эндометриозе (Обзор литературы) // Пробл. реп-род. — 2007. — № 3. — С. 66—70.

10. Гус А.И., Назаренко Т.А., Смирнова А.А. Ультразвуковые критерии синдрома поликистозных яичников: состояние стромы и внутрияичникового кровотока // Акуш. и гин. — 2005. — № 4. — С. 28—32.

11. Зиновьев А.Н. Женское бесплодие неясного генеза, причины, совершенствование диагностики. Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1990.

12. Калашникова М.Ф. Морфологические изменения яичников при синдроме поликистозных яичников. В кн: Синдром поликистозных яичников: руководство для врачей /Под ред. И.И. Дедова ‒ М., 2007. — С. 135 — 143.

13. Корсак В.С, Васильева О.Е., Исакова Э.В. Эндометриоз и ВРТ (Обзор литературы) // Пробл. репрод . — 2006. — №3. — С. 41— 46.

14. Котиков А.Р. Патологическая анатомия и иммуногистохимический анализ эндометрия женщин с бесплодием неясного генеза и привычным невынашиванием беременности при хроническом эндометрите. Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2008.

15. Кузнецова И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики //Гинекология. ‒ 2008. — №5. — С. 74—79.

16. Кулаков В.И. Бесплодный брак: Руководство для врачей. — М., 2005.

17. Кулаков В.И., Волков Н.И., Смольникова В.Ю., Киндарова Л.Б. Современные подходы к лечению бесплодия, обусловленного эндометриозом, и программа ЭКО и ПЭ //Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии /Под ред. В.И. Кулакова и др. — М., 2005. — С. 432—447.

18. Курило Л.Ф., Михалева Л.М., Адамян Л.В. и др. Количественный анализ состава фолликулов при эндометриозе // Пробл. репрод. — 2006. — № 3. — С. 53—59.

19. Литман А.Д., Омельяненко А.И., Шакунова В.П. Ультразвук и функциональная диагностика. — М., 2002. — С. 133—140.

20. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости от овариального резерва: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008.

21. Назаренко Т.А., Чечурова Т.Н., Дуринян Э.Р. и др. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции при лечении бесплодия у больных с поликистозными яичниками. // Пробл. репрод. ‒ 2002. — №3 — С. 52—56.

22. Назаренко Т.А., Смирнова А.А. Индукция моно– и суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг // Пробл. репрод. — 2004. — №1. — С. 36—42.

23. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. и др. Ингибин В как маркер овариального резерва у женщин с различными формами бесплодия // Пробл. репрод. — 2005. — №3. — С. 15—20.

24. Назаренко ТА., Волков Н.И., Мишиева Н.Г. и др. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия. // Журн. рос. об-ва акуш.-гин. — 2005. — №1. — С. 36—39.

25. Назаренко Т.А. Овариальный резерв: определение, диагностика и значение при стимуляции функции яичников. Стимуляция функции яичников — М., 2009. — С. 35—43.

26. Смольникова В.Ю. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки в лечении бесплодия, обусловленного генитальным эндометриозом (Клинические и эмбриологические аспекты): Автореф. дис… д-ра. мед. наук. — М., 2002.

27. Соловьева Н.Г. Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 2005.

28. Шуляк И. Ю. Фолликулогенез при различных формах эндометриоза: Автореф. дис… канд. мед. наук. — М., 2009.

29. Baker S., Spears N. The role of intraovarian interactions in the regulation of follicle dominance // Hum. Reprod. Update. — 1999. — Vol. 5. — P. 153—165.

30. Broekmans F. J., Visser J.A., Laven J.S. et al. Anti-Mullerian hormone and ovarian dysfunction // Trends Endoсrinol. Metab. — 2008. — Vol. 19. — P. 340— 347.

31. Brosens L.A., Van Ballaer P., Puttemans P., Deprest J. Reconstruction of the ovary containing large endometriomas by an extra ovarian endosurgical technique // Fertil. And Steril. — 1996. — Vol. 66. — P. 517—521.

32. Brosens I. Endometriosis and the outcome of in vitro fertilization // Fertil and Steril. — 2004. — Vol. 81. — P. 1198—1200.

33. Cahill D.G., Harlow C.R. Preovulatory granulosa cells of infertile women with endometriosis are less sensitive to luteinizing hormone // J. Reprod. Immunol. — 2003. — Vol. 49. — P. 66—69.

34. Chang M.Y., Chang C.H., Hsich T.T. et al. Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies. // Fertil. and Steril. — 1998. — Vol. 69. — P. 505—510.

35. Danninger P., Brunner M., Obruca A., Feichtinger W. Prediction of ovarian hyperstimulation syndrome by ultrasound volumetric assessment of baseline ovarian volume prior to stimulation // Hum. Reprod. — 1996; — Vol. 11. — P. 1597—1599.

36. Donnez J., Squifflet J., Pirard C.et al. The efficacy of medical arid surgical treatment of endometriosis-associated infertility and pelvic pain // Gynecol. Obstet. Invest. — 2002. — Vol. 54. — P. 2—10.

37. Fahri J., Soule S., Jacobs H.S. Effect of laparoscopic ovarian electrocautery on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in clomiphene citrate-resistant patients with polycystic ovary syndrome // Fertil. and Steril. — 1995. — Vol. 64. — P. 930—935.

38. Fortune J.E., Rivera G.M., Yang M.Y. Follicular development: the role of the follicular microenvironment in selection of the dominant follicle // Anim. Reprod. Sci. — 2004. — Vol. 83. — P. 109—126.

39. Gustavsson I., Ingland K., Faxen M., et al. Minimal endometriosis: a therapeutic dilemma? // Gynecol. Endocrinol. — 2009. — Vol. 25. — P. 762—764.

40. Harlow C.R., Cahill D.J., Maile L.A. et al. Reduced preovulatory granulosa cells steroidogenesis in women with endometriosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1996. — Vol. 81. — P. 426—429.

41. Kupesic S., Kurjak A. Uterine and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler // Fertil. and Steril. — 1993. — Vol. 60. — P. 439—443.

42. Lahdat V., Oktay K., Oktem O. Measuring the impact of chemotherapy on fertility in women with breast cancer // J. Clin. Oncol. — 2006. — Vol. 24. — P. 1045—1051.

43. Massin N., Gougeon A., Meduri G. et al. Significance of ovarian histology in the management of patients presenting a premature ovarian failure // Hum. Reprod. — 2004. — Vol 19. — P. 2555—2560.

44. McGee E. A., Hsueh A. J. Initial and Cyclic Recruitment of Ovarian Follicles // Endocrine Reviews. — 2000. — Vol. 21. — P. 200—214.

45. Miller P., Soules M. Correlation of reproductive aging with function of selected organ system // Fertil. and Steril. — 1997. — Vol. 68. — P. 443—448.

46. Ozgur Oktem, Kutluk Otay Quantitative assessment of the impact of chemotherapy on ovarian follicle reserve and stromal function // Obstet. and gynecol. — 2007. — Vol. 15. — P. 2222—2229.

47. Piltonen T., Morin-Papunen L., Koivunen R. et al. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome // Hum. Reprod. — 2005. — Vol. 20. — P. 1820—1826.

48. Saito H., Seino T., Kaneko T. et al. Endometriosis and oocyte quality // Gynecol. Obstet. Invest. — 2002. — Vol. 53. — P. 46—51.

49. Smith M.P., Harlow C.R .et al. Total cortisol levels are reduced in the preovulatory follicle of women with minimal-mild endometriosis // J. Reprod. Immunol. — 2002. — Vol. 47. — P. 52—56.

50. Somigliana E., Infantino M., Benedetti F. et al. The presence of ovarian endometriomas is associated with a reduced responsiveness to gonadotropins. // Fertil. and Steril. — 2006. — Vol. 86. — P. 192—196.

51. Somigliana E., Arnoldi M, Benaglia L. et al. IVF-ICSI outcome in women operated on for bilateral endometriomas // Hum. Reprod. — 2008. — Vol. 23. — P. 1526—1530.

52. Tomas С., Nuoyua-Huttunnen S., Martikainen H. et al. Pretreatment transvaginal ultrasound examination predicts ovarian responsiveness to gonadotropins in IVF // Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 12. — P. 220—223.

53. Tsigkou A., Luisi S., De Leo V. et al. High serum concentration of total inhibin in polycystic ovary syndrome // Fertil. and Steril. — 2008. ‒ Vol 90. — P. 1859—1863.

54. Vet A., Laven J.S., De Jong F.H. et al. Anti-Mullerian hormone serum levels: a putative marker for ovarian aging // Fertil. and Steril. — 2002. — Vol. 77. — P. 357—362.

55. Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S., Themmen A.P. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function// Reproduction. — 2006. — Vol. 131. — P. 1—9.

56. Weenen С. et al. Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment // Hum. Reprod. — 2004 . — Vol. 19. — P. 77—83.

источник

Возраст отца влияет на репродуктивную способность.
Мужской организм вырабатывает сперму в течение всей своей жизни. Но со временем, в спермограмме могут происходить количественные и качественные изменения и даже окисление сперматозоидов. Кроме того, риск повреждения генетического материала, содержащегося в семени, с возрастом увеличивается и может стать причиной различных заболеваний будущих детей.

Детородный возраст достаточно хорошо изучен у женщин и мало у мужчин. Но не нужно забывать, что у мужчин также имеются свои биологические часы.
Физиологическое старение мужской репродуктивной системы проявляется в трех аспектах:

1. Медленное, но прогрессирующее снижение объема спермы (0,03 мл/год). Это происходит из-за старения семенных пузырьков, в которых скапливаются сперматозоиды и смешиваются с секретом их стенок.
2. Уменьшается процент подвижных сперматозоидов (около 0,7 % в год).
3. С возрастом может происходить окисление сперматозоидов и поражение ДНК.

Возраст отца напрямую связан с хромосомными аномалиями и мутациями семени, которые могут вызвать бесплодие, аборты, различные заболевания и врожденные дефекты у детей. Таким образом, риск спонтанных генетических мутаций, в 5 раз выше у детей мужчины, возраст которого 45 лет, чем у ребенка 20-ти летнего мужчинУвеличение мужского возраста детородного периода приводит к следующим патологиям:

а) Хромосомные аномалии. 10% детей рождаются- с синдромом Дауна и 40% с синдромом Кляйнфелтера, генетическое нарушение, при котором в организме человека присутствует три половых хромосомы вместо обычных двух. Это заболевание поражает исключительно представителей мужского пола. Такие аномалии появляются у детей, которые были зачаты отцами, старше 55 лет.

б) Такие заболевания как ахондроплазия или карликовость, нейрофиброматоз, склероз, синдром Марфана, синдром Аперта. аниридия и ретинобластома.

в) Патологии, как шизофрения и аутизм. Зачатие детей в пожилом возрасте повышает риск заболевания ребенка. Известны случаи передачи некоторых аномалий, таких как мышечная дистрофия Дюшенна, синдром Мартина-Белла (синдром ломкой хромосомы), и некоторые виды гемофилии, внукам, даже если этим аномалиям не были подвержены их родители (дети, у которых отец или мать находились в преклонном возрасте).

Мутацией является изменение информации, содержащейся в гене. Люди имеют 23 пары хромосом, каждая хромосома содержит определенное количество генов. Каждый ген отвечает за характерный вид и функции человеческого организма. Например есть ген, определящий цвет кожи, другой отвечает за количество волос на теле, и.т.д.

Генетические мутации могут быть вызваны изменениями, необходимыми для эволюции и адаптации к окружающей среде. Например, темный цвет кожи и жесткие курчавые волосы в очень жарких странах. Но есть ошибки природы, мутации, которые происходят по причине аномалии группы клеток, приводящие к различным опухолям или рождению детей с наследственными заболеваниями.

В качестве примера можно привести карликовость, клинический синдром, характеризующийся крайне низким ростом и сопровождающийся скелетной дисплазией. Мутация затрагивает ген, ответственный за рост. Это заболевание может быть унаследовано ребенком от родителей в 50% , а так же может проявиться в период эмбрионального развития.

Сперматогонии, стволовые клетки, находящиеся в мужских железах – семенниках, при созревании превращающиеся в сперматозоиды, находящиеся в состоянии интенсивного беспрерывного деления до самой смерти мужчины.

На ранних стадиях деления клеток, существует риск возникновения мутаций, то есть нарушается первичная структура ДНК. Этот риск напрямую связан с увеличением возраста мужчины.

Мутации, вызванные внешними факторами:

1. Ионизирующее излучение.
2. Химические вещества.
3. Экология.

Средний возраст последних 10 000 мужчин, которые делали Экстракорпоральное Оплодотворение в Институте Маркеса- 41,8 лет.

Качество спермы передается генетически

Способность к зачатию, у каждого мужчины имеет различную степень. Это связано с мужской хромосомой, которая передается по наследству по мужской линии, в том случае, если в период внутриутробного развития яичек, эмбрион мужского пола не будет подвержен влиянию токсинов, накопленных в жировых тканях матери.

Если возраст родителей превышает 50 лет, это служит показанием к Предимплантационной Генетической Диагностике (генетический анализ эмбрионов) и пренатальной диагностике (амниоцентез или биопсия хориона и ультразвуковому исследованию).

источник

* предоплата принимается через ЕРИП

* предоплата принимается через ЕРИП

Оплатить товары ООО “АГЕНТСТВО ВЛАДИМИРА ГРЕВЦОВА” Вы можете через систему ”Расчет“ (ЕРИП), в любом удобном для Вас месте, в удобное для Вас время, в удобном для Вас пункте банковского обслуживания – интернет-банке, с помощью мобильного банкинга, инфокиоске, кассе банков, банкомате и т.д.

Совершить оплату можно с использованием наличных денежных средств, электронных денег и банковских платежных карточек в пунктах банковского обслуживания банков, которые оказывают услуги по приему платежей, а также посредством инструментов дистанционного банковского обслуживания.

ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАТЕЖА НЕОБХОДИМО:

· Пункт “Система “Расчет” (ЕРИП)

3. Для оплаты товара ввести номер заказа

4. Проверить корректность информации

Если Вы осуществляете платеж в кассе банка, пожалуйста, сообщите кассиру о необходимости проведения платежа через систему ”Расчет“ ( ЕРИП).

Сначала надо поместить понравившиеся товары в корзину. Для этого достаточно нажать на кнопку «Положить в корзину» рядом с выбранными Вами товарами.

Далее переходите на страницу «Корзина». Для этого достаточно нажать на кнопку «Корзина». Она есть на каждой странице сайта в правом верхнем углу.

В корзине справа Вы увидите окна для внесения личных данных, выбора способа доставки и оплаты. Последовательно заполните их (или выбирайте из ранее внесенных) и нажмите «Подтвердить и оформить заказ».
Указывайте достоверные, полные данные, это поможет нам точно и быстро выполнить Ваш заказ.

Сроки исполнения заказов:

После получения заказа мы перезвоним Вам в течение рабочего дня (заказы полученные ночью, в выходные и праздничные дни мы обрабатываем в ближайшее трудовое время).

Если книги, которые Вы заказали есть в наличии, мы доставим Вам их по Минску в течении 2-х дней или отправим почтой по Беларуси (срок доставки 3-5 дней). Также Вы можете самостоятельно забрать Ваш заказ у нас в офисе в любое удобное для Вас (и рабочее для нас) время.

Доставка курьером по Минску
Заказ будет доставлен Вам курьером. Стоимость доставки заказа курьером – 4 руб. 80 коп. Срок доставки – 1-2 дня.

Почтой по Беларуси
Заказ высылается почтовым отправлением по территории Беларуси, возможен наложенный платеж (оплата по факту получения товара). Время доставки заказа по Беларуси определяется правилами и сроками доставки почтовых отправлений операторами почтовой связи (РУП «Белпочта», ЗАО «Наша почта») и, как правило, не превышает 3-5 дней. Стоимость доставки наложенным платежом — согласно тарифам операторов почтовой связи.

Самовывоз
Самостоятельно Вы можете забрать свой заказ у нас в офисе (предварительно согласовав по телефону 8 (029) 652-38-87), который располагается по адресу: г. Минск, ул. Нарочанская, 11-2 (второй этаж).

*Период заказа 10/14/20/30 дней — это период, который предусматривает исчисление срока в рабочих, (не календарных днях, то есть выходные и праздничные дни при исчислении срока не учитываются) за который планируется поставить книгу, при условии, что на издание не окончен тираж.

ПЕРЕЧЕНЬ
НЕПРОДОВОЛЬСТВЕННЫХ ТОВАРОВ НАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА,
НЕ ПОДЛЕЖАЩИХ ОБМЕНУ И ВОЗВРАТУ
(в ред. постановлений Совмина от 14.01.2009 N 26,
от 25.05.2010 N 779, от 20.12.2013 N 1113)
Печатные издания

Показать все

Данное издание посвящено лечению бесплодия женщин, находящихся в позднем репродуктивном возрасте. Авторами рассматриваются физиология репродуктивной функции в период ее угасания и медико-социальные аспекты этой проблемы. Книга содержит сведения об особенностях лечения бесплодия, в том числе на фоне таких заболеваний, как миома матки и генитальный эндометриоз, а также о программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста, о принципах ведения таких пациенток во время беременности и родов. Отдельная глава посвящена новым клеточным технологиям в репродуктивной медицине.Книга будет полезна акушерам-гинекологам, врачам общей практики, а также студентам старших курсов медицинских вузов.

Глава 1. Проблема репродукции в современном обществе(медико-социальные аспекты) Глава 2. Физиология репродуктивной функции человека 2.1. Физиология репродуктивной функции женщины (физиологияфолликулогенеза, созревания ооцитов и овуляции) 2.2. Физиология репродуктивной функции мужчины2.3. Гаметогенез и оплодотворение Глава 3. Старение человека и угасание его репродуктивной функции 3.1. Старение репродуктивной системы женщины3.2. Старение репродуктивной системы мужчины и позднее отцовство 3.3. Клинические и экспериментальные новации в репродуктивной медицине Глава 4. Овариальный резерв: его значение в обеспечениифертильности и реализации программ вспомогательныхрепродуктивных технологий 4.1. Физиологические факторы, определяющие овариальный резерв 4.2. Патофизиологические факторы, определяющие овариальный резерв 4.3. Физиологические основы овариального резерва: изменения,происходящие в яичниках с возрастом 4.4. Тесты, определяющие овариальный резерв 4.5. Изменения репродуктивной функции женщиныпри уменьшенном овариальном резерве Глава 5. Особенности лечения бесплодия в позднемрепродуктивном возрасте Глава 6. Программы вспомогательных репродуктивныхтехнологий у женщин позднего репродуктивного возраста Глава 7. Достижение беременности при миоме маткиГлава 8. Достижение беременности при генитальномэндометриозе 8.1. Тактика лечения бесплодия у женщин позднегорепродуктивного возраста с эндометриоидными кистами яичников 8.2. Тактика лечения бесплодия у пациенток позднегорепродуктивного возраста с наличием аденомиозаI-II степени распространения 8.3. Тактика лечения бесплодия у пациенток позднегорепродуктивного возраста с наличием эндометриоидных кистяичников и аденомиоза I-II степени распространенияГлава 9. Донорство гамет и эмбрионов: показания и способыпроведения программ Показания к использованию ооцитов донора Условия для проведения программы «Донация ооцитов» Обследование донора ооцитовВедение наступившей беременности Глава 10. Течение беременности, родов и здоровье детей,рожденных от матерей позднего репродуктивного возраста Глава 11. Новые клеточные технологии в репродуктивноймедицине: каковы перспективы? Общая характеристика стволовых клетокНиши стволовых клеток Иммуногенность стволовых клеток Функциональные свойства и результаты клиническогоприменения мезенхимальных стволовых клетокРоль стволовых клеток в становлении и поддержании функции яичников

источник