Вопрос урологу о бесплодии

Мужское бесплодие — очень сложная проблема в медицине, для решения которой требуется целый комплекс мер и зачастую длительное обследование и лечение. По современным нормам бесплодным брак считается тогда, когда в течение года не возникает беременность при регулярной половой жизни с отсутствием средств контрацепции.

Важно помнить, что обследование стоит проходить обоим супругам одновременно, так как причины бесплодия могут быть как у одного из супруга, так и у обоих сразу и с сочетательным эффектом (то есть дополнять симптомы друг друга).

Первым делом нужно записать на прием к урологу – андрологу. Врач проведет первичную диагностику мочеполовой системы, проверит расширение вен мошонки (варикоцеле). При варикозном расширении вен мошонки происходит застой кроки в паховой области, что приводит к повышению местной температуры и нарушает процесс созревания сперматозоидов. Так же врач заостряет внимание на нарушение эякуляции, употребление лекарственных препаратов, наличие заболеваний.

Оценку мужской половой системы начинают с исследования – спермограмма или другими словами – анализ спермы. Данный анализ уточняет следующие характеристики спермы: цвет, вязкость и объем спермы, подвижность и общее количество сперматозоидов, содержание сторонних клеток. После анализа полученных данных можно сделать вывод о мужском здоровье или наличии заболеваний: простатите, бесплодии, инфекциях. В случае подозрений на воспалительный процесс врач уролог назначит анализы на инфекции, передающиеся половым путем, сок простаты, бактериологический посев спермы.

Следующим проводится УЗИ половых органов мужчины (простаты и яичек). Так же возможно назначение врачом прохождения магнитно-резонансной томографии половых органов.

Помимо всех выше описанных причин вызывающих бесплодие, не менее реальной может быть психологический фактор. По необходимости, лечащий врач может, назначит прием у психолога или психотерапевта.

Если после диагностики врачом выносится диагноз «бесплодие». То успех лечения зависит, ни только от грамотности врача, но и от своевременности выполнения супругами его рекомендаций!

В многопрофильном медицинском центре «ДокторСтолет» вы всегда можете пройти обследование при мужском бесплодии. Наш медицинский центр расположен между станциями метро «Коньково» и «Беляево». Дорога от каждой из них займет не более 10 минут. Здесь Вас ждет высококвалифицированный персонал и самое современное диагностическое оборудование. Приятно удивят наших клиентов и вполне демократичные цены.

Главный врач.
Врач дерматовенеролог, уролог, андролог
Уролог — андролог первой категории.
Стаж работы: более 23 лет.

Ведет прием дерматовенерологических и урологических пациентов с различной патологией. Обследование, диагностика, консультация и лечение ИППП ,простатитов, уретритов ,циститов и т.д. Удаление кожных новообразований различными способами (Сургитрон,лазер,крио).

источник

Невозможность зачать ребенка является большой психологической травмой для семейной пары. В 50% случаев это происходит в связи с мужским бесплодием, причинами которого являются варикоцеле, водянка яичка, двусторонний орхит, простатит, везикулит, травмы мошонки и заболевания, передающиеся половым путем.

Своевременное обследование у врача уролога – андролога и лечение данных заболеваний во многих случаях поможет избежать этого серьезного осложнения.

Уролог-андролог — это врач, который занимается диагностикой и лечением заболеваний органов мужской половой сферы, к которой относятся яички и придатки яичек, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, предстательная железа и половой член.

Андрология изучает анатомию, физиологию и репродуктивную функцию мужчин. Поэтому врач уролог — андролог занимается вопросами мужского бесплодия.

В каких случаях семейной паре стоит обратиться к специалистам?

• если зачатие не наступает в течение года (при условии отсутствия контрацепции);
• если одному из супругов более 35 лет и в семье нет ребенка;
• если при предыдущей беременности произошел выкидыш;
• если ребенок умер в первый месяц жизни.

Причины, приводящие к бесплодию:

• нелеченые заболевания, передающиеся половым путем (цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз, гонорея, хламидиоз, трихомониаз);
• иммунологические нарушения;
• хронические воспалительные процессы;
• гормональные нарушения, которые приводят к снижению сперматогенеза;
• наследственные аномалии развития половых органов — отсутствие яичек в мошонке, гипоплазия яичка.

Поскольку причины бесплодия многообразны, супруги должны быть готовы к тому, что придется обследоваться у различных специалистов.
Женщина проходит осмотр у гинеколога-эндокринолога, а мужчина посещает врача уролога — андролога. При необходимости назначаются консультации эндокринолога, диетолога, репродуктолога. И только совместная деятельность врачей приведет к желаемому результату.

На консультации уролог — андролог рекомендует комплексное обследование: УЗИ для оценки кровотока в мошонке и половом члене, состояния предстательной железы. Для уточнения диагноза назначается спермограмма, гормональные исследования и онкомаркеры.

Лечение мужского бесплодия уролог — андролог заключается в устранении причины, которая привела к бесплодию. Порой изменения образа жизни и условий труда, а также отказа от вредных привычек достаточно для нормализации сперматогенеза.

Многие мужские заболевания уролог — андролог лечит консервативным путем, а такие заболевания, как крипторхизм, тестикулярное кручение, варикоцеле, и некоторые формы бесплодия требуют хирургического вмешательства. Грамотно подобранная тактика лечения приводит к ожидаемому результату.

Обычному человеку приходится очень трудно с выбором профессионала – врача, в данном случае уролога — андролога. Дипломы, сертификаты часто не отражают профессиональных качеств врача.

Поэтому, выбирая уролога — андролога, мы основываемся на отзывах и мнении знакомых. Именно к ним мы чаще всего обращаемся с вопросом: «Вы не знаете хорошего уролога – андролога?», потому что других шансов узнать правду о враче очень мало. Именно тот уролог — андролог, отзывы о котором в вашем городе положительные, становится вашим лечащим врачом.

Для врача андролога — уролога в таком городе, как Москва, мало быть просто специалистом, нужно обладать даром психолога, чтобы правильно найти подход к больному при решении его «интимных» проблем.

Вопросы репродуктивного здоровья – это интимные темы, поэтому хороший уролог — андролог должен обладать врачебным тактом, чтобы сохранить доверие пациентов, поскольку многие заболевания репродуктивной системы требуют длительного лечения. Врач андролог — уролог в Москве, должен быть не просто хорошим урологом-андрологом, а одним из лучших, тогда он будет востребованным.

Особое внимание нужно уделять родителям мальчиков — есть детский уролог — андролог, который может выявить аномалии развития мужских половых органов.
Если вы заметили, что яички не опустились в мошонку, или при плаче малыша появляются выпячивания в паховых областях и мошонке, обратитесь к детскому урологу – андрологу.
В подростковом возрасте у мальчиков часто выявляют варикоцеле. И родители должны знать, что откладывать операцию не стоит, поскольку это заболевание является основной причиной бесплодия в будущем.

И в заключение напомним, что мужчинам рекомендуется раз в год проходить обследование у врача уролога–андролога, поскольку выявление отклонений на ранних стадиях позволит провести их коррекцию и на длительное время сохранить репродуктивную функцию.

источник

Мужское здоровье крепкое, но требует тщательного ухода, как и женское. Деликатными проблемами мужской половой и мочевыделительной систем занимается уролог-андролог. Обсуждение болезни с врачом данного профиля необходимо при заболеваниях системы выведения мочи и патологических изменениях отдела репродукции. Задать вопрос урологу можно и о мужском бесплодии – его сфера интереса.

Симптомы, при которых нужно обратиьтся к врачу:

• Нарушения извержения семени.

• Волнения из-за физиологических и анатомических отличий полового члена.

• Болезненные ощущения в пояснице.

• Дискомфорт промежности, боль.

• Нехарактерная (гнойная) влага из мочеиспускательного канала.

Сейчас появилась замечательная возможность задать вопрос урологу по всем перечисленным темам и добиться оперативного ответа. Специалист сможет решить многие проблемы, но забывать не стоит, что врач этой специальности даст больше полезной информации при прямом осмотре.

Дополнительно уролог может назначить:

• Кровяной анализ на общей основе.

• Анализ на гормональный уровень.

• Анализы, направленные на выявления болезней, передающихся половым путем.

Кроме этого при возможности врач отправит на УЗИ мочевого пузыря и почек, яичек и простаты, в зависимости от того, что показал консервативный осмотр. Функциональная способность оценивается посредством урофлоуметрии, иногда используется цистоуретроскопия. Последняя – не самая приятная процедура из всех, представляет собой осмотр уретры и мочевого пузыря с помощью эндоскопа. Важно помнить:

• Во время экстренных и неотложных случаев болезни необходимо обратиться в «Скорую Помощь» или участковому врачу. Заниматься самолечением опасно для жизни и здоровья, так как выделительная система является жизненно необходимой.

• Для абсолютного большинства диагностик болезней необходимо присутствие больного пациента. Выписать рецепт просто выслушав жалобы больного достаточно трудно, поэтому большинство советов будет заключаться в «обратитесь к врачу лично».

• Лечение никогда не назначается заочным способом. Исключением являются случаи, в которых диагноз известен достоверно и список лечебных процедур един для всех.

• Все советы дают опытные врачи урологи-андрологи, но прием в кабинете врача, в клинике, в любом случае выигрывает. Записаться к ним можно по телефону или через интернет.

Запросы должны иметь краткий характер. Лучше посидеть, подумать и сформулировать все минут за пятнадцать, а потом сесть и написать только нужное, исключив лишнюю, ненужную воду. Это облегчит жизнь и пациенту, и врачу: не придется вытаскивать по частичке нужную информацию и тратить время. Если в кино говорят, что время – деньги, то в этом случае деньги – здоровье. Пока врач копается в непонятных фразах, болезнь прогрессирует. Но переусердствовать будет не самым хорошим вариантом: при нехватке информации в вопросе, уролог просто может упустить какой-нибудь важный симптом и ошибиться в диагнозе. Если проблема действительно сложная и важная, то настоятельная рекомендация отправиться на прием к врачу лично, во избежание неаккуратной врачебной неточности, ошибки. Помните, что врачи переживают за здоровье пациентов не меньше, но в первую очередь его состояние должно волновать конкретно больных.

источник

Бесплодие — слово, о котором даже боятся подумать люди, мечтающие о семье и детях. Так ли оно страшно, как кажется на первый взгляд? Почему оно возникает и является ли окончательным приговором? Давайте разбираться.

О чем свидетельствует диагноз «бесплодие»?

Изначально следует понимать, что «бесплодие» – это только медицинский термин. Он совершенно не означает, что в будущем у семейной пары не будет детей. Просто по каким-то причинам она в настоящий период не может зачать ребенка.

Когда стоит говорить о бесплодии?

Данный диагноз ставится при условии, что у супружеской пары на протяжении одного года регулярной половой жизни без предохранения не получается забеременеть. Не нужно забывать, что источником бесплодия могут быть нарушения как женского, так и мужского здоровья. Поэтому полная диагностика необходима обоим партнерам.

Каков шанс у супругов зачать ребенка?

Насколько высок шанс наступления беременности, зависит от массы причин (созревания сперматозоидов и яйцеклеток, их слияния и многих других). У совершенно здоровой пары шанс зачатия в первый триместр равен примерно 30%, в следующие 7 месяцев – 60% (это при условии полноценной половой жизни). Какие-либо отклонения от нормы в процессе роста и развития половых клеток, а также нарушения оплодотворения снижают вероятность беременности, вплоть до бесплодия.

Кто чаще виноват в том, что в семье не появляется ребенок?

Женское и мужское бесплодие встречается в равных пропорциях с примерно одинаковой частотой, редко наблюдается их сочетание. Выделяют первичное и вторичное бесплодие. О первичном мужском бесплодии говорят, если от мужчины никто никогда не беременел, а о женском – если у нее никогда не наступала беременность.

Как обнаружить бесплодие у женщины?

Для диагностирования бесплодия, в первую очередь, врач обычно смотрит менструальный календарь женщины, на котором также должны быть отмечены дни половой близости. Затем, скорее всего, назначается гормональное исследование, которое помогает определить концентрацию половых гормонов в крови и, таким образом, оценивается работа яичников.

Если есть подозрение на инфекцию, обязательно берется мазок и выполняется ПЦР. Проходимость труб и общее состояние органов малого таза можно проверить с помощью УЗИ и рентгенологической диагностики. Гистероскопия, биопсия и лапароскопия проводятся, если другие методы исследования показали какие-то отклонения или в случае дефицита диагностической информации.

Какие обследования должен пройти мужчина?

На первом приеме проводится общий осмотр половых органов и оценивается полноценность полового развития. Обязательно учитываются расширенные вены семенного канатика, наличие инфекций, гормональный фон, состояние предстательной железы в сочетании с анализом ее секрета. Исследование простаты проходит при помощи пальцевого исследования и УЗИ.

Самым информативным способом диагностики фертильности у мужчин является спермограмма. Результат о составе спермы (число сперматозоидов, их подвижность и полноценность) помогает выявить основной фактор заболевания и определить дальнейшую тактику лечения.

Как собрать сперму для анализа?

Для анализа эякулят добывается только путем мастурбации. Сперму нужно собрать в стерильный контейнер. За несколько дней до сбора лучше исключить воздействие негативных факторов. Качество полученного эякулята снижается при воспалении, курении, переутомлении, злоупотреблении алкоголем и нервном стрессе. Перед забором желательно 5-дневное воздержание от сексуальных контактов.

Каковы причины бесплодия у мужчин?

Выделяют множество причин мужского бесплодия. Самыми распространенными являются:

1. Инфекционные и воспалительные болезни. Уретриты, простатиты, инфекции передающиеся половым путем (хламидиоз, гонорея) и иные недуги провоцируют нарушение сперматогенеза. Всевозможные опухоли и травмы в тазовой области также могут вызывать снижение мужской фертильности.
2. Непроходимость семявыносящих канальцев. Из-за механического препятствия у сперматозоидов не получается проникнуть в мочеиспускательный канал. Эта преграда чаще всего эффективно устраняется с помощью хирургического вмешательства.
3. 3. Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика. Заболевание ухудшает сперматогенную деятельность.
4. 4. Гормональные изменения. Гормоны регулируют развитие половых клеток. Если в системе случается сбой, происходит нарушение созревания сперматозоидов. Для коррекции эндокринного бесплодия необходим прием гормональных средств.
5. 5. Снижение потенции и психосексуальные расстройства.

Каковы причины женского бесплодия?

Причины женского бесплодия также разнообразны. К факторам, вызывающим женское бесплодие, относятся:

• * Воспалительные и инфекционные болезни.
• * Эндокринные патологии – вследствие гормонального нарушения не происходит овуляция или отмечается недостаточность желтого тела. Невозможность забеременеть может быть связана с дисфункцией самих яичников или иных желез эндокринной системы. При этом бывают такие проявления, как избыточное оволосение, нарушение менструального цикла, резкое похудение или прибавка в весе, слабость, раздражительность, гипертермия.
• * Непроходимость обеих маточных труб и наличие спаек в малом тазу – сперматозоид не может попасть к яйцеклетке, а она соответственно выйти в полость матки.
• * Анатомические дефекты матки – как результат пороков развития, внутриматочных вмешательств и загиба.
• * Эндометриоз – проникновение клеток эндометрия за естественные пределы.
• * Иммунологические нарушения, которые приводят к появлению в шеечном секрете веществ, которые повреждают или даже уничтожают сперматозоиды.
• * Психологические проблемы (стрессы, внутрисемейные конфликты и др.)

Что такое «ложное бесплодие»?

Ложное бесплодие – это когда пара в принципе может иметь детей, но зачатие не происходит по причине отсутствия сексуальных контактов, особенно в период овуляции, или потому что после каждого полового акта женщина спринцуется.

Какова вероятность избавиться от бесплодия?

В наше время существуют не только очень точные методы диагностики бесплодия, но и высокоэффективные консервативные и хирургические методы его лечения. Практически для каждого случая можно подобрать индивидуальную схему лечения. Конечно, никто не может дать 100% гарантию на успех, но чаще всего долгожданная беременность наступает. Как говорится, хочешь, чтобы у тебя что-то было, не сиди, сложа руки, а действуй.

источник

ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ (УРОЛОГИЯ)

В зависимости от локализации патологии все много­численные причины мужского бесплодия делят на три группы — претестикулярные, тестикулярные и постте-стикулярные.

К ним относят эндокринные нарушения (табл. 46.11).

Дефицит гонадотропных гормонов (синдром Кальмана).

Синдром Кальмана — редкое наследственное заболева­ние (распространенность 1:50 000), вызванное разны­ми генетическими дефектами. Описаны семейные и

Рисунок 46.13. Пункционная разметка яичка. Материал для цитологического исследования берут из нескольких участ­ков яичка, ориентируясь на метки, нанесенные на мошонке. Turek PJ, Cha I, Ljung B-M: Systematic fine needle aspiration of the testis: Correlation to biopsy and the results of organ «mapping» for mature sperm in azoospermic men. Urology 1997; 49:743.

46.10. Основные возбудители инфекций муж ­ ских половых органов

Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatisTrichomonas vaginalisUreaplasma urealyticumEscherichia coli и другие гра — мотрицательные палочки

Вирус простого герпеса типа 2

спорадические формы. Х-сцепленная форма — резуль­тат делеции гена KALI на Х-хромосоме (район Хр22.3). Синдром Кальмана также может наследоваться ауто-сомно-доминантно и аутосомно-рецессивно. Чаще бо­леют мужчины. Механизм заболевания — нарушение в эмбриогенезе миграции нейронов из обонятельных пла-код, где содержатся предшественники не только обоня­тельных нервов, но и секретирующих гонадолиберин клеток гипоталамуса. В связи с этим возникают два ос­новных нарушения — аносмия и дефицит гонадолибе-рина. Функция гипофиза нормальна. Симптомы — аносмия, асимметрия лица, цветовая слепота, пороки развития почек, микропения и крипторхизм. Самый ха­рактерный признак — задержка полового развития, ко­торую дифференцируют с конституциональной. В био-птате явно недоразвитых яичек (длиной менее 2 см) обнаруживают отсутствие сперматогенеза и гипоплазию клеток Лейдига. Снижены уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке. После введения ФСГ и Л Г для стиму­ляции сперматогенеза фертильность может восстанав­ливаться. Для развития вторичных половых признаков назначают тестостерон или ХГ.

Изолированный дефицит ЛГ (синдром Паскуалини, син­дром фертильного евнуха). Причина этой очень редкой болезни — изолированный дефицит ЛГ, который сек-ретируется в количестве, достаточном для продукции тестостерона в яичке (и, следовательно, нормального сперматогенеза), но не в других тканях-мишенях, оп-

ределяющих развитие вторичных половых признаков. Больные имеют евнухоидное телосложение, развитые в разной степени вторичные половые признаки и часто гинекомастию. Яички, как правило, нормального раз­мера, но число сперматозоидов в эякуляте снижено. Уровень ФСГ в сыворотке в пределах нормы, а уровни ЛГ и тестостерона в сыворотке находятся на нижней границе нормы.

Изолированный дефицит ФСГ. При этой крайне редкой патологии секреция ФСГ гипофизом недостаточна. Муж­ские вторичные половые признаки, размер яичек, уров­ни Л Г и тестостерона в сыворотке в норме, уровень ФСГ снижен и после стимуляции гонадорелином не повы­шается. Отмечается азооспермия или выраженная оли-гозооспермия.

Другие синдромы врожденного дефицита гонадотропных гормонов. Описано несколько синдромов, при которых вторичный гипогонадизм сочетается с другими наруше­ниями. Для синдрома Прадера—Вилли (распространен­ность 1:20 000) характерны гипогонадизм, врожденное ожирение, умственная отсталость, маленькие кисти и стопы. Механизм — дефицит гонадолиберина, причи­на — делеция 15-й хромосомы. Как при синдроме Каль­мана, сперматогенез может восстанавливаться после введения ФСГ и ЛГ. Другой редкий синдром с аутосом-но-рецессивным типом наследования — синдром Бар­де—Билля. Он проявляется вторичным гипогонадиз-мом, вызванным дефицитом гонадолиберина, а также умственной отсталостью, пигментной дегенерацией сет­чатки и полидактилией. В отличие от синдрома Кальма­на для синдрома Барде—Бидля характерно ожирение. Гипогонадизм поддается лечению препаратами ФСГ и ЛГ. Встречается и редкое сочетание вторичного гипого-надизма и мозжечковой атаксии, что бывает при близ­кородственных браках. Поражение мозжечка проявля­ется дизартрией и абазией. Телосложение у больных может быть евнухоидным, яички недоразвиты. Причи­ной бесплодия является нарушение функции гипотала-мо-гипофизарной системы, вероятно, в результате по­ражения белого вещества головного мозга.

Гипопитуитаризм. Причины гипопитуитаризма — опу­холи, инфаркт, облучение гипофиза, а также операции, инфильтративные и гранулематозные процессы. Как полагают, при серповидноклеточной анемии бесплодие возникает в результате микроинфарктов гипофиза и яич­ка. Серповидная деформация эритроцитов происходит при снижении Р_а2, при этом повышается вязкость крови и в мелких сосудах резко замедляется кровоток. У больных серповидноклеточной анемией уровень тесто­стерона в сыворотке снижен, а уровни ЛГ и ФСГ могут быть в норме, выше или ниже ее. Бета-талассемия обу­словлена мутацией гена, кодирующего р-цепь гемогло­бина, из-за чего образуется относительный дефицит р -цепей гемоглобина и в итоге нарушается его нормаль­ный состав. Болеют в основном выходцы из Средизем-

номорья и негры. Причиной бесплодия в таких случаях считают отложение железа в гипофизе и яичках. Отложе­ния железа в гипофизе и яичках, а также в печени харак­терны и для гемохроматоза; среди мужчин с гемохрома-тозом тестикулярной недостаточностью страдают 80%. Гиперпролактинемия — это еще одна причина вторично­го гипогонадизма. Гиперпролактинемия возможна на фоне приема некоторых препаратов, а также при сис­темных заболеваниях. Она может возникать даже как реакция на взятие крови. Если эти причины повышения уровня пролактина исключены, следует думать о про-лактиноме. Выявить эту опухоль гипофиза и отличитьмикроаденому (диаметром менее 10 мм) от макроадено­мы (диаметром 10 мм и более) позволяют КТ или МРТ головы. Выделяют и идиопатическую гиперпролакти-немию, когда уровень пролактина в сыворотке повы­шен, а лучевая диагностика не выявляет опухоли гипо­физа. К сожалению, руководствоваться результатами лучевой диагностики при постановке диагноза нельзя, ведь во время операции по поводу гиперпролактинемии опухоль гипофиза находят почти всегда. Как правило, уровень пролактина в сыворотке зависит от размера опухоли, поэтому при постановке диагноза это тоже учитывают (табл. 46.12). При гиперпролактинемии обыч­но снижены уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона в сыво­ротке. Клинически гиперпролактинемия проявляется бесплодием, утратой полового влечения, импотенци­ей, галактореей и гинекомастией. При гиперпролакти­немии нужно удостовериться в том, что нет клинических и лабораторных признаков дефицита или избытка других гипофизарных гормонов (прежде всего АКТГ и ТТГ). Избыток эндогенных или экзогенных гормонов. Эстроге­ны. К мужскому бесплодию может приводить избыток половых гормонов (эстрогенов или андрогенов) из-за нарушения отношения уровней тестостерона и эстроге­нов. При циррозе печени в ней повышается активность ароматазы, из-за чего возникает гиперэстрогения. При ожирении может возрастать активность этого фермента в периферических тканях. Редкие причины избытка эс­трогенов — опухоли коры надпочечников, сертолиома и лейдигома яичка. Из-за подавления секреции гонадо-тропных гормонов избытком эстрогенов возникает вто­ричная тестикулярная недостаточность и в итоге бес­плодие. За последние 50 лет у мужчин якобы отмечается тенденция к уменьшению числа сперматозоидов в спер­ме, причиной которого считают экзогенные эстрогены.

Таблица 46.12. Соотношение между уровнем пролакти­на в сыворотке и гистологическими находками

Уровень пролактина, мкг/л Диагноз

25—150 Сдавление ножки гипофиза 3

«Опухоль гипофиза, не секретирующая пролактин.

Например, полагают, что свойства сперматозоидов ухудшаются из-за воздействия избытка эстрогенов еще в период внутриутробного развития. Другими источ­никами эстрогенов считают мясо домашнего скота, растительную пищу и пестициды. Однако эта гипотеза не доказана.

Андрогены. Секрецию гонадотропных гормонов угнета­ет и избыток андрогенов, который тоже вызывает вто­ричную тестикулярную недостаточность. Так, преходя­щее бесплодие могут вызывать анаболические стероиды, которые применяют спортсмены-любители (в средней школе — 15%, среди студентов колледжей — 30%) и про­фессионалы (70%). В таких случаях советуют отказаться от анаболических стероидов и каждые 3—6 мес исследу­ют сперму, пока сперматогенез не восстановится. Са­мая частая причина избытка эндогенных андрогенов — врожденная гиперплазия коры надпочечников, чаще всего обусловленная недостаточностью 21-гидроксила-зы. При этом нарушен синтез кортизола, а секреция АКТГ усилена, что приводит к избыточному синтезу ан­дрогенов в коре надпочечников. Избыток андрогенов у мальчиков проявляется преждевременным половым развитием, ранним формированием вторичных поло­вых признаков и избыточным ростом полового члена. Характерно, что из-за подавления секреции гонадотроп­ных гормонов избытком андрогенов яички недоразви­ты. У новорожденных девочек врожденная гиперплазия коры надпочечников может проявляться вирилизацией и гипертрофией клитора. У больных с классической формой недостаточности 21-гидроксилазы, выявлен­ной еще в детском возрасте, даже без лечения глюко-кортикоидами возможны нормальные сперматогенез и фертильность. Помимо этой патологии, есть еще не­сколько болезней, сопровождающихся нарушениями половой дифференцировки в отсутствие изменения фертильности в зрелом возрасте. Среди прочих источ­ников эндогенных андрогенов следует отметить гормо­нально-активные опухоли коры надпочечников и лей-дигомы яичка.

Глюкокортикоиды. Сперматогенез может подавляться из-за избытка эндогенных или экзогенных глюкокор-тикоидов. Избыток кортизола угнетает секрецию ЛГ в гипофизе и вызывает вторичную тестикулярную не­достаточность. Избыток экзогенных глюкокортикои-дов возникает у больных, долго принимавших глюко­кортикоиды по поводу неспецифического язвенного колита, бронхиальной астмы или ревматоидного артри­та. Частая причина избыточной продукции эндогенных глюкокортикоидов — болезнь Кушинга. Как правило, после устранения избытка глюкокортикоидов сперма­тогенез восстанавливается.

Тиреоидные гормоны. Избыток или дефицит тиреоидных гормонов нарушает сперматогенез и на уровне яичка, и на уровне гипофиза, ведь тиреоидные гормоны влияют не только на функцию гипоталамуса, но и на уровень глобулина, связывающего половые гормоны, и, следо­вательно, на отношение уровней тестостерона и эстроге-

нов в сыворотке. Патология щитовидной железы — ред­кая (0,5% случаев) причина мужского бесплодия. СТГ. Как предполагается с недавнего времени, причи­ной мужского бесплодия может быть избыток или де­фицит СТГ. У отдельных больных секреция СТГ послестимуляционных проб меняется мало, но лечение сома-тропином улучшает показатели исследования спермы. СТГ вырабатывается аденогипофизом; в яичке есть ре­цепторы этого гормона. СТГ стимулирует секрецию инсулиноподобного фактора роста типа I — вещества, которое может играть важную роль в сперматогенезе. Однако определять уровень СТГ у каждого обследуемо­го по поводу бесплодия не рекомендуется.

В отличие от претестикулярных тестикулярные причи­ны (табл. 46.13) не устраняются гормональной терапией и в основном бывают необратимыми. Но если сперма­тогенез все же сохранен, возможно успешное искусст­венное оплодотворение.

Хромосомные аномалии — хорошо известная причина бесплодия. При обследовании 1263 бесплодных пар хромосомные аномалии были выявлены у 6,2%. У муж­чин с олигозооспермией (число сперматозоидов менее 10 млн/мл) они определяются в 11% случаев, а при азо­оспермии — уже в 21 % случаев. В связи с этим при выра­женной олигозооспермии и азооспермии показаны ци-тогенетические исследования.

Синдром Клайнфельтера. Это самый частый генетиче­ский дефект, ответственный за азооспермию. На него приходится 14% случаев мужского бесплодия (распро­страненность 1 на 500 мужчин). Классический синдром Клайнфельтера проявляется триадой симптомов — не-

Таблица 46.13. Тестикулярные причины бесплодия

Хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера, дисгене-зия извитых семенных канальцев при кариотипе 46,ХХ, ка­риотип 47, XYY ) Синдром Нунан Атрофическая миотония Анорхия

Синдром дель Кастильо (изолированная аплазия спермато-генного эпителия) Делеции Y -хромосомы (ген DAZ )

Вредные воздействия на половые железы (ионизирующее из­лучение, лекарственные средства, наркотики) Системные заболевания (почечная недостаточность, пече­ночная недостаточность, серповидноклеточная анемия) Дефицит андрогенов или резистентность к андрогенам Повреждение яичка (орхит, перекрут, травма) Крипторхизм Варикоцеле Идиопатические

доразвитыми плотными яичками, гинекомастией и азо­оспермией (рис. 46.14). Кроме того, возможны задержка полового развития, высокорослость, умственная отста­лость, варикозное расширение вен ног, ожирение, сахар­ный диабет, лейкозы, экстрагонадные герминогенные опухоли и рак молочной железы (риск в 20 раз выше, чем у здоровых мужчин). В 90% случаев синдром Клайнфель­тера обусловлен полисомией по Х-хромосоме (кариотип 47, XXY ), в 10% — мозаицизмом 46, XY /47, XXY . Фертиль-ность больных возможна при мозаицизме и легких фор­мах синдрома. Длина яичек всегда менее 3,5 см, а не­редко и менее 2 см. При биопсии выявляют склероз и гиалиноз извитых семенных канальцев, число клеток Лейдига нормально. Уровень тестостерона в сыворотке снижен, уровни Л Г и ФСГ в сыворотке заметно повы­шены. Часто повышен и уровень эстрадиола в сыворот­ке. Поскольку уровень тестостерона с возрастом сни­жается еще больше, требуется заместительная терапия андрогенами, чтобы стимулировать развитие вторич­ных половых признаков и поддерживать нормальную половую функцию.

Дисгенезия извитых семенных канальцев при кариотипе 46,ХХ. Эта патология обусловлена изменением структу­ры и числа хромосом, она представляет собой вариант синдрома Клайнфельтера и проявляется у мальчиков пу­бертатного возраста гинекомастией, а у мужчин — азоо­спермией. Кроме того, больные низкорослы, часто встре­чается гипоспадия. В остальном мужские половые органы сформированы нормально. Умственная отсталость неха­рактерна. В сыворотке повышены уровни ФСГ и ЛГ, уровень тестостерона в сыворотке снижен или в норме. При биопсии яичка выявляют отсутствие сперматогене­за, гиалиноз, склероз и скопления клеток Лейдига. Фе­нотип больных объясняют транслокацией гена SRYc Y -хромосомы на Х-хромосому, поэтому гонады диффе­ренцированы по мужскому типу. Однако гены Y -хромо­сомы, ответственные за сперматогенез, на Х-хромосому не перемещены, что приводит к азооспермии. Кариотип 47, XYY . Эта хромосомная аномалия встреча­ется примерно с той же частотой, что и синдром Клайн­фельтера, но отличается большим разнообразием фе-нотипических проявлений. Мужчины с кариотипом 47, XYY обычно высокорослы, у 2% отмечают агрессив­ность, асоциальное поведение и преступные наклон­ности. Уровень ФСГ в сыворотке повышен, уровни тестостерона и ЛГ в норме. При исследовании спермы выявляют олитозооспермию или азооспермию. При био­псии яичка картина бывает разной, чаще всего это отсут­ствие сперматогенеза или изолированная аплазия спер-матогенного эпителия.

Синдром Нунан. Иначе эту патологию называют мр-ским синдромом Тернера. Клинические проявления обоих синдромов весьма схожи, хотя при синдроме Нунан кариотип нормальный (46, XY ) или мозаичный (45, X /46, XY ). У больных мужчин отмечаются крыло-

видные складки на шее, низкорослость, низко располо­женные уши, широко расставленные глаза и врожден­ные пороки сердца. У новорожденных мальчиков в 75% случаев имеется крипторхизм, который позже проявля­ется снижением фертильности. В отсутствие криптор-хизма бесплодие не возникает. Уровни ФСГ и ЛГ в сы­воротке зависят от функции яичек. Атрофическая миотония — самое частое из сопровож­дающихся миотонией заболеваний, встречающихся у взрослых. Помимо миотонии (задержки расслабления мышц после их сокращения) у больных наблюдаются

катаракта, атрофия мышц и различные эндокринные нарушения. У больных мужчин атрофированы яички, хотя бесплодие возникает не всегда. При бесплодии уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены, уровень тес­тостерона в сыворотке — в норме или снижен. При био­псии яичка в 75% случаев выявляют повреждение изви­тых семенных канальцев. Половое развитие проходит нормально. Изменения в яичке, видимо, возникают в зрелом возрасте.

Анорхия. Это крайне редкий порок развития (распро­страненность 1 на 20 000 мужчин). Яички с обеих сто-

Рисунок 46.14. Синдром Клайнфельтера. А. Внешний вид больного. Характерны евнухоидное телосложение, оволосение по женскому типу, гинекомастия и отсутствие залысин на лбу. Б . Плотные недоразвитые яички . McClure RD : Endocrine investigation and therapy. Urol Clin North Am 1987; 14:471.

рон не пальпируются, половое развитие не происходит из-за отсутствия андрогенов. Возможно, яички исчеза­ют в период внутриутробного развития из-за перекрута, травмы, патологии сосудов или инфекции. Как полага­ют, в первые 14—16 нед эмбриогенеза яички, вероятно, существуют, так как в этот период вольфовы протоки развиваются нормально, а мюллеровы протоки редуци­руются и одновременно формируются нормальные на­ружные мужские половые органы. У больных наблюда­ется евнухоидное телосложение, но гинекомастии нет. Кариотип нормальный. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке повышены, уровень тестостерона очень низок. Бес­плодие при анорхии неизлечимо. Для формирования вторичных половых признаков и стимуляции половой функции показана пожизненная заместительная тера­пия тестостероном.

Синдром дель Кастильо. Для этого синдрома, который также называют изолированной аплазией сперматоген-ного эпителия, характерны азооспермия и наличие в тканях яичка всех типов клеток, кроме сперматогенного эпителия. Вероятными причинами считают генетиче­ские дефекты, аплазию половых клеток и резистентность к андрогенам. Вторичные половые признаки развиты нормально, яички имеют нормальную консистенцию, но несколько уменьшены. Гинекомастии нет. Уровни тес­тостерона и ЛГ в сыворотке в норме, а уровень ФСГ в 90% случаев повышен. Причина заболевания не извест­на. Теоретически, аплазию сперматогенного эпителия могут вызывать ионизирующее излучение и цитостати-ки, а также орхит при эпидемическом паротите. Лече­ние не разработано. У отдельных больных при пункци-онной разметке или биопсии нескольких участков яичка удается обнаружить сперматозоиды, пригодные для ис­кусственного оплодотворения.

Делеции Y -хромосомы. Примерно у 7% больных с олиго-зооспермией и у 13% больных с азооспермией находят структурные изменения длинного плеча Y -хромосомы. Ген SRY , определяющий развитие яичка, не изменен, однако обширные делеции других участков проявляют­ся нарушением сперматогенеза. Возможность такой па­тологии предположили в 1976 г. при обнаружении не­больших структурных изменений Y -хромосомы у не­которых больных с азооспермией. Был сделан вывод о существовании фактора азооспермии AZF , отсутствие или изменения которого приводят к патологии. В по­следующие годы благодаря новейшим молекулярно-ге-нетическим исследованиям был проведен детальный анализ Y -хромосомы. Сейчас предполагается, что ген фактора азооспермии может быть распложен в трех рай­онах — AZFa , AZFb и AZFc . Самый важный из них — AZFc , поскольку он содержит ген DAZ . У фертильных мужчин делеция гена DAZne обнаружена ни разу. Как полагают, ген DAZ (в районе AZFc находится семь его копий) кодирует белок, связывающий РНК и, возмож­но, участвующий в мейозе. Гены, гомологичные DAZ , обнаружены у многих животных, в том числе у мышей и дрозофилы. У человека делеции хромосом выявляют в

клетках крови при помощи полимеразной цепной реак­ции. Вероятно, в будущем частью исследования спермы станет и анализ ДНК сперматозоидов. Поскольку у муж­чин с делециями Y -хромосомы азооспермия бывает не всегда, при искусственном оплодотворении генетиче­ский дефект будет наверняка передаваться сыновьям.

Вредные воздействия на половые железы

Ионизирующее излучение. Влияние ионизирующего из­лучения на сперматогенез изучено достаточно хорошо. Данные получены в ходе экспериментов в период разра­ботки ядерного оружия, но опубликованы лишь недав­но. В частности, в США в 1960-х гг. были проведены исследования, в которых приняли участие здоровые заключенные тюрем: 111 добровольцам облучали яички в дозах от 0,075 до 6 Гр, а затем выполняли вазэктомию. Число сперматозоидов подсчитывали за неделю до об­лучения и после него. Была отмечена обратно пропор­циональная зависимость между числом сперматозоидов и поглощенной дозой ионизирующего излучения. Зна­чимое снижение числа сперматозоидов наблюдалось после облучения в дозе 0,15 Гр и выше, а доза 0,5 Гр вре­менно полностью подавляла сперматогенез. У 4 из 5 уча­стников исследования после облучения в дозе 4 Гр воз­никла азооспермия, которая длилась 40 нед. Несмотря на явно повреждающее действие ионизирующего излу­чения, после прекращения воздействия в большинстве случаев сперматогенез постепенно восстанавливался до исходного уровня.

При биопсии яичка оказалось, что самые чувстви­тельные к ионизирующему излучению половые клет­ки — это сперматогонии. Из-за высокой чувствитель­ности яичек к ионизирующему излучению правомерен вопрос о том, какая доза излучения приходится на них во время облучения брюшной полости или таза по пово­ду злокачественных опухолей. Например, при облуче­нии лимфоузлов при злокачественных опухолях яичка с использованием защитных экранов яички получают 0,75 Гр, а во время лучевой терапии по поводу лимфо­гранулематоза — около 2 Гр. При этом пороки развития у детей облученных больных встречаются не чаще, чему здоровых.

Лекарственные средства. До выпуска препаратов на ры­нок принято тщательно изучать их влияние на репро­дуктивную систему. Тем не менее, если планируется зачатие, по возможности лучше отказаться от любых препаратов. Лекарственные средства, токсичные для половых желез, перечислены в табл. 46.14. Они вызы­вают бесплодие по нескольким механизмам. Кетоко-назол, спиронолактон и алкоголь тормозят синтез тес­тостерона, а циметидин блокирует андрогены. При употреблении наркотиков (марихуаны, героина и ме-тадона) снижается уровень тестостерона в сыворотке, а уровень ЛГ повышается, вероятно, за счет действия на ЦНС. Установлено, что некоторые пестициды (напри­мер, дибромхлорпропан) обладают эстрогенным дей­ствием.

Химиотерапию злокачественных опухолей проводят,чтобы уничтожить активно делящиеся клетки. Один из побочных эффектов цитостатиков — действие на ткани, которым в норме присуща высокая пролиферативная активность, в частности на яичко. Из всех предшествен­ников сперматозоидов к цитостатикам особенно чувст­вительны сперматогонии. Самые токсичные для них препараты — это алкилирующие средства (циклофос-фамид, хлорамбуцил, хлорметин). Токсичность цито­статиков зависит от дозы, длительности лечения, типа и стадии опухоли, общего состояния больного до лечения и в его процессе. Хотя для яичек цитостатики, безуслов­но, токсичны, их мутагенное действие выражено не на­столько, чтобы повысить риск пороков развития у детей больных. Тем не менее зачатие лучше планировать не ранее чем через 6 мес по окончании химиотерапии.

£?-&усиленного превращения андрогенов в эстрогены

под действием ароматазы. При этом, несмотря на сни­женный уровень тестостерона, уровни ФСГ и ЛГ в норме. Вероятно, при печеночной недостаточности нарушает­ся центральная регуляция гипоталамо-гипофизарно-го-надной системы.

Серповидноклеточная анемия. Как уже было сказано, при этой болезни возможно нарушение функции гипо­физа, скорее всего, из-за агрегации эритроцитов и, в результате, микроинфарктов. Аналогичные процессы происходят и в яичках, поэтому к вторичному гипогона-дизму присоединяется первичный. В итоге сперматоге­нез нарушается, в сыворотке снижается уровень тесто­стерона.

Дефицит андрогенов и резистентность к ним

ШН. Помимо бесплодия уремия чревата снижением по­лового влечения, импотенцией и гинекомастией. Точная причина гипогонадизма не известна. По-видимому, их несколько. При ХПН снижен уровень тестостерона в сыворотке, а уровни ФСГ и ЛГ обычно повышены. У 25% больных наблюдается гиперпролактинемия. Не ис­ключено, что эндокринные нарушения и гипогонадизм отчасти обусловлены избытком эстрогенов. Вероятные причины импотенции и снижения полового влечения — применение лекарственных средств и уремическая ней-ропатия. После успешной трансплантации почки гипо­гонадизм обычно проходит.

Болезни печени. Гипогонадизм при заболеваниях пече­ни развивается по нескольким механизмам. При этом важна причина поражения печени. При гепатите бы­вает виремия и лихорадка — и то, и другое может вли­ять на сперматогенез. При злоупотреблении алкоголем подавлен синтез тестостерона, что не зависит от со­стояния печени. При печеночной недостаточности и циррозе печени возникают атрофия яичек, импотен-дия и гинекомастия. Уровень тестостерона снижен, а

Дефицит андрогенов обусловлен недостаточной выра­боткой андрогенов в отсутствие 5а-редуктазы, рези­стентность к ним — дефектом андрогеновых рецепто­ров. И та, и другая патология возникает из-за делеций генов. На рис. 46.15 представлено развитие мужских по­ловых органов в эмбриогенезе. Резистентность к андро-генам — результат отклонений в ходе этого процесса. Недостаточность 5а-редуктазы. При недостаточности 5а-редуктазы яички и производные вольфовых прото­ков развиваются нормально, но наружные половые ор­ганы приобретают промежуточный вид. Из-за врожден­ной недостаточности 5а-редуктазы, которая в норме превращает тестостерон в дигидротестостерон в пред­стательной железе, семенных пузырьках и наружных половых органах, не образуется дигидротестостерон. К настоящему времени описано 29 мутаций, ответствен­ных за недостаточность 5а-редуктазы. Эту патологию подтверждает отношение уровней тестостерона и ди-гидротестостерона в сыворотке более 30 и сниженная активность 5а-редуктазы в фибробластах, полученных из кожи крайней плоти. В отсутствие крипторхизма сперматогенез в яичках бывает сохранен, но все боль-ные бесплодны, в основном из-за пороков развития на­ружных половых органов. ii ^ Cfrvrvae /кйгд^ярёю- яящ/огеоовых дсцсптидов. Л?го Х-сцепленная наследственная патология, которая про­является резистентностью к андрогенам. Из-за отсутст-

цепторов не происходит связывание тестостерона или дигидротестостерона, поэтому гены в тканях-мишенях не активируются. Поскольку эффекты андрогенов от­сутствуют, формируются аномальные половые органы. Фертилъность определяется природой дефекта рецепто­ров. Если резистентность к андрогенам полная, у боль­ных с кариотипом 46, XY имеются женские наружные половые органы, а яички расположены в брюшной по­лости. При гистологическом исследовании яичка обна­руживают недоразвитые извитые семенные канальцы и клетки Сертоли; повышен риск злокачественных опу­холей яичка. Если яички не удалить, опухоли возникают у 10—30% больных. Больные всегда бесплодны. Если де­фект андрогеновых рецепторов небольшой, возможен

Рисунок 46.15. Половая дифференцировка по мужскому типу. Отклонения от этого процесса приводят к резистентности к андрогенам.

нормальный мужской фенотип, но фертильность отсут­ствует. Сперматогенез тоже бывает, но неполноценный. Как часто встречается неполная резистентность к анд­рогенам у бесплодных мужчин, не известно.

Орхит. Чаще всего яичко повреждается при бактериаль­ной инфекции — орхиэпидидимите. Возможно пораже­ние при вирусных инфекциях, например при эпидеми­ческом паротите. Если заболевание возникает после полового развития, то орхит наблюдается в 30% случаев. Атрофия яичка после вирусной инфекции возникает чаще, чем после бактериальной.

Перекрут яичка. Ишемическое повреждение яичка при его перекруте вместе с семенным канатиком обычно встречается у мальчиков препубертатного и раннего пу­бертатного возраста. Своевременная диагностика и опе­рация, проведенная в первые 6 ч после перекрута, обыч­но позволяет избежать некроза яичка. При перекруте возможен контакт антигенов яичка с лимфоцитами, что позже приводит к бесплодию вследствие иммунных на­рушений. Хорошо известно, что во втором яичке наблю­даются те же изменения, что и в перекрученном. Причи­на этого явления не известна — либо это собственно перекрут, либо патология, предрасполагающая к нему. Травма. Поскольку в норме яичко защищено от иммун­ной системы, после травмы помимо атрофии яичка в нем возникают аутоиммунные процессы. Бесплодие мо­жет объясняться обоими механизмами. При подозрении на травму яичка с разрывом белочной оболочки обяза­тельна ревизия мошонки и ушивание белочной оболоч­ки, чтобы свести к минимуму риск аутоиммунного по­вреждения.

Эту патологию урологи встречают очень часто — у 0,8% мальчиков 1-го года жизни. Крипторхизм возникаете результате нарушений внутриутробного развития и счи­тается фактором риска злокачественных опухолей яич­ка. Хотя у новорожденных неопустившееся яичко имеет нормальную структуру, уже к 2 годам число половых клеток в нем заметно уменьшается. При одностороннем крипторхизме число половых клеток снижается и в не­пораженном яичке. Таким образом, риск бесплодия вы­сок и при одностороннем, и при двустороннем крип­торхизме. Орхипексию обычно проводят до достижения ребенком 2 лет. В этом случае при развитии опухоли ее легко выявить при пальпации. Снижает ли эта операция риск бесплодия, не установлено.

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения. Среди всех причин бесплодия, подлежащих хирургическому лечению, лечение варикоцеле наибо­лее эффективно. Эта болезнь обычно начинается в пу­бертатном возрасте. У мальчиков моложе 10 лет встре­чается редко. Левостороннее варикоцеле находят у 15% здоровых молодых мужчин, а у мужчин со сниженной фертильностью — примерно в 40% случаев. Двусторон­нее варикоцеле у здоровых мужчин встречается редко (менее чем у 10%), при снижении фертильности — в 20% случаев. Самопроизвольно варикоцеле не прохо­дит. Как правило, диагноз устанавливают при тщатель­ном физикальном исследовании.

Почему варикоцеле чаще встречается слева, объясня­ется анатомическими особенностями. Левая яичковая вена на 10 см длиннее правой, и в левую почечную вену она впадает под прямым углом. Правая яичковая впада­ет в нижнюю полую вену в косом направлении. В связис этим в положении стоя на вены, дренирующие левую половину мошонки, передается более высокое давле­ние, и в лозовидном сплетении может возникать ретро­градный кровоток.

Как известно, при варикоцеле яичко атрофируется, Если варикоцеле устранено в подростковом возрасте, этого не происходит. Несомненен и тот факт, что при варикоцеле изменяются свойства сперматозоидов. Еще в 1951 г. при обследовании 200 больных было обнаруже­но, что среднее число сперматозоидов при варикоцеле менее 20 млн мл

‘, в 90% случаев снижена их подвиж­ность, при этом вместо овальных преобладают сперма­тозоиды конической и неправильной формы, увеличе­но число предшественников сперматозоидов. Именно отклонения показателей исследования спермы считаю! основным показанием к хирургическому лечению вари­коцеле.

Как варикоцеле влияет на функцию яичка, точном известно. Выдвинуто несколько гипотез. Вероятнее все­го, сперматогенез нарушается по нескольким причинам, Поскольку у некоторых больных выявлены нарушении функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы,

исто —у 0,8% м возникает в ззвития и счи-эпухолей яич-я яичко имеет исло половых щостороннем жается и в не->есплодия вы-эоннем крип-;о достижения ни опухоли ее [ эта операция

i лозовидного , подлежащих оцеле наибо-инается в пу-10 лет встре-гаходяту 15%

0 сниженной
в. Двусторон-
:чается редко
шьности — в
ле не прохо-
при тщатель-

ева, объясня-вая яичковая эчечную вену гковая впада-

тощие левую сокое давле-шкать ретро-

грофируется. юм возрасте, >акт, что при >зоидов. Еще ю обнаруже- i варикоцеле

(ают сперма-мы, увеличе-юв. Именно рмы считают чению вари-

:ка, точно не ;роятнее все-м причинам. J нарушения юй системы,

возможно, заболевание влияет на эту систему, подавляя выработку тестостерона клетками Лейдига. Вторая ги­потеза основана на том, что при варикоцеле в яичковой вене возникает ретроградный кровоток. При этом в яичке накапливаются какие-то вещества почечного и надпочечникового происхождения, которые вызывают его повреждение. Согласно третьей гипотезе, за счет ретроградного кровотока в яичковой вене повышается гидростатическое давление, поэтому венозная кровь в яичке застаивается, вызывая его гипоксию. Самая ин­тересная гипотеза гласит, что сперматогенез наруша­ется в результате заброса относительно теплой веноз­ной крови в лозовидное сплетение, из-за чего в мошонке нарушается терморегуляция с последующим повыше­нием температуры яичка и в итоге угнетением сперма­тогенеза.

Бесплодие неясной этиологии

Примерно у 25% бесплодных мужчин причину патоло­гии не находят. Вероятно, ее удастся уточнить по мере накопления знаний, особенно о роли генетических фак­торов и среды.

Посттестикулярные причины мужского бесплодия пе­речислены в табл. 46.15.

Непроходимость семявыносящих путей

Бесплодие может возникать при непроходимости семя­выносящих путей на любом уровне — придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков или се-мявыбрасывающих протоков.

Врожденная непроходимость семявыносящих путей. Му-ковисцидоз. В США это тяжелое заболевание — самая частая из наследственных болезней с аутосомно-ре-цессивным типом наследования. Муковисцидоз про­является нарушением водно-электролитного баланса (диагностический признак — повышение уровня хло­рида в поте), хроническими обструктивными заболева­ниями легких, недостаточностью поджелудочной железы и бесплодием. Любопытно, что у 98% мужчин, больных муковисцидозом, имеется патология семявыносящих путей. Семявыносящие протоки, семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки обычно недоразвиты, склерозированы или отсутствуют, из-за чего сперма из яичек не выделяется, хотя сперматогенез не нарушен. Аплазия семявыносящего протока — причина 1—2% случаев бесплодия. При этом семявыносящий проток не пальпируется с одной или с обеих сторон. Как при тяжелой форме муковисцидоза, другие отделы семявы­носящих путей тоже бывают аномальными и хирурги­ческой коррекции не поддаются. Аплазия семявынося­щего протока считается легкой формой муковисцидоза. Другие проявления муковисцидоза в большинстве слу­чаев отсутствуют. Примерно у 65% больных выявляют мутации гена СР,как при муковисцидозе. Кроме того, у

15% больных имеются пороки развития почек, чаще всего агенезия одной почки.

Синдром Янга. Для этого синдрома характерна триада симптомов — хронические синуситы, бронхоэктазы и обструктивная азооспермия. Последняя обусловлена обструкцией придатка яичка. Патогенез точно не извес­тен, но предполагаются цилиарная дискинезия или из­менения свойств слизи. Хотя сперматогенез обычно не страдает, после хирургического лечения фертильность восстанавливается реже, чем при других причинах не­проходимости семявыносящих путей. Идиопатическая обструкция протока придатка яичка. Эта патология в отсутствие прочих изменений встреча­ется относительно редко. Не исключено, что это тоже форма муковисцидоза, так как у трети больных находят мутации гена CF .

Аутосомно-доминантный поликистоз почек. Для этой бо­лезни характерны множественные кисты почек, пече­ни, селезенки, поджелудочной железы, семенных пузырь­ков и сперматоцеле. Первые симптомы (боль в животе, артериальная гипертония, почечная недостаточность) обычно появляются в возрасте 20—30 лет. Бесплодие возникает в основном из-за обструкции семявыносящих путей сперматоцеле или кистами семенных пузырьков. Непроходимость семявыбрасывающих протоков. Семя­выбрасывающие протоки — парные тонкостенные труб­чатые структуры, состоящие из коллагеновых волокон. Эти протоки начинаются в месте соединения семявы­носящего протока и семенных пузырьков и открывают­ся в мочеиспускательный канал на семенном холмике. Непроходимость семявыбрасывающих протоков — при-

Таблица 46Л5. Посттестикулярные причины бесплодия

Непроходимость семявыносящих путей

Аплазия семявыносящего протока, синдром Янга

Идиопатическая обструкция протока придатка яичка

Непроходимость семявыбрасывающего протока Приобретенная непроходимость

Операции в паховой области

Инфекции Функциональная непроходимость

Повреждение симпатических нервов

Лекарственные средства Нарушения функции или подвижности сперматозоидов Первичная цилиарная дискинезия Нарушения созревания Иммунные нарушения Инфекции Иные причины Импотенция Гипоспадия

Несовпадение со сроком овуляции или недостаточная часто­та половых актов

чина бесплодия у 5% мужчин с азооспермией. Врожден­ную непроходимость вызывают увеличение предстатель­ной маточки (производного мюллеровых протоков), киста рудиментарного мюллерова протока или атрезия семявыбрасывающих протоков. Причины приобретен­ной непроходимости — камни семенных пузырьков, а также рубцевание после операции или воспаления. Кли­нические проявления — гемоспермия, болезненная эя­куляция или бесплодие. Диагноз подтверждают при ис­следовании спермы (малый объем эякулята) и УЗИ ректальным датчиком, которое выявляет расширение се­менных пузырьков или семявыбрасывающих протоков. Приобретенная непроходимость семявыносящих путей. Вазэктомия. В США ежегодно с целью контрацепции выполняют 750 000 вазэктомий. Позже около 5% опе­рированных мужчин, вступая в повторные браки, обра­щаются с просьбой восстановить проходимость семя-выносящего протока.

Операции на паховой области. Непроходимость семявы-носящего протока возникает после этих операций, в том числе после различных вмешательств по поводу грыж, в 1% случаев (об использовании синтетических сеток упо­мянуто выше).

Бактериальные инфекции. Поражение придатка яичка с последующей обструкцией его протока у мужчин стар­ше 35 лет чаще всего возникает при инфекциях, вызы­ваемых Escherichia coli , в более раннем возрасте — при хламидиозе.

Функциональная непроходимость семявыносящих путей. Причина этой формы непроходимости семявыносящих путей — не механическое препятствие, а повреждение нервов или прием препаратов, влияющих на сократи­тельную способность семенных пузырьков или семя-выносящего протока. Например, повреждение нервов происходит во время забрюшинной лимфаденэктомии по поводу герминогенной опухоли яичка. В результате в зависимости от того, насколько повреждены постганг-лионарные симпатические волокна, эякуляция стано­вится ретроградной или исчезает совсем. Эти волокна проходят по передней поверхности брюшной аорты, а втазу — в составе нижнего подчревного сплетения. Веге­тативные волокна иннервируют ампулу семявынося-щего протока, семенные пузырьки, парауретральные железы и сфинктер мочевого пузыря, таким образом контролируя эмиссию. Другие причины нарушения эя­куляции — рассеянный склероз и сахарный диабет.

В экспериментах на животных показано, что семен­ные пузырьки, полые гладкомышечные органы, сокра­щаются подобно мочевому пузырю — вероятно, наруше­ние их сократительной способности бывает причиной функциональной непроходимости семявыбрасывающих протоков. Эякуляцию могут нарушать многие лекарст­венные средства (табл. 46.16).

Нарушения функции сперматозоидов

Первичная цилиарная дискинезия. В этот синдром объе­динены несколько заболеваний (общая распространен-

ность 1 на 20 000 мужчин), при которых снижается или отсутствует подвижность сперматозоидов. Характерная черта — дефект органелл, обеспечивающих движение: жгутиков у сперматозоидов, ресничек у других клеток. В норме в хвостовом отделе сперматозоида вокруг цен­тральной пары сгруппированы 9 пар микротрубочек. Они соединены динеиновыми ручками, определяющи­ми функцию микротрубочек и, следовательно, подвиж­ность сперматозоида. Возможны различные дефекты динеиновых ручек, которые проявляются нарушением подвижности ресничек или жгутиков у сперматозои­дов. Одна из форм первичной цилиарной дискине-зии — синдром Картагенера (распространенность 1 на 40 000 мужчин), проявляющийся хроническими сину­ситами, бронхоэктазами и situs inversus (обратное рас­положение внутренних органов). Первичную цилиар-ную дискинезию обычно выявляют в детском возрасте при обследовании по поводу патологии легких и сину­сита. Если нарушена функция ресничек сетчатки и внут­реннего уха, возникают пигментная дегенерация сетчат­ки и глухота (синдром Ашера). У мужчин с первичной цилиарной дискинезией число сперматозоидов в нор­ме, они жизнеспособны, но абсолютно неподвижны. Ядра сперматозоидов не изменены. Диагноз устанавли­вают при электронной микроскопии. Нарушения созревания сперматозоидов. У мужчин, пере­несших вазовазостомию, в отдельных случаях наблюда­ется снижение подвижности сперматозоидов, хотя чис­ло их в норме. Вероятные причины — повышенноедавление в просвете протока придатка яичка и наруше­ние функции придатка яичка в результате обструкции, вызванной вазэктомией, в результате которых во время прохождения через придаток яичка сперматозоиды не достигают зрелости и не приобретают нормальную под­вижность.

Бесплодие при иммунных нарушениях. Бесплодие вслед­ствие иммунных нарушений встречается примерно у 10% бесплодных пар. Яичку присуще любопытное свой­ство: вырабатываемые в нем сперматозоиды несут силь­ные антигены, но не гибнут в организме благодаря защи­те от иммунной системы, обеспечиваемой, вероятно, гематотестикулярным барьером. Однако гипотеза о ролигематотестикулярного барьера не совсем состоятельна,

так как этот барьер неполный. Не исключено, что в об­ласти естественных дефектов гематотестикулярного барьера действует защищающий сперматозоиды меха­низм подавления клеточного иммунитета, называемый активной иммуносупрессией. Пусковым фактором ау­тоиммунной реакции бывает контакт с большим коли­чеством антигенов сперматозоидов, например после ваз-эктомии, перекрута яичка или биопсии.

Антиспермальные антитела находят у 3—12% муж­чин, обследуемых по поводу бесплодия. Антитела могут нарушать транспорт сперматозоидов, вызывая их агглю­тинацию, или связывание сперматозоида с яйцеклеткой. Методы выявления антиспермальных антител описаны выше.

Инфекция. Самые частые возбудители инфекций муж­ских половых органов приведены в табл. 46.10. Как уста­новлено, инфицированная сперма содержит ряд веществ, вырабатываемых активированными лейкоцитами, в том числе свободные радикалы кислорода (супероксидный анион, перекись водорода, гидроксильный радикал), способные повреждать мембрану сперматозоидов. Спер­матозоиды весьма чувствительны к окислителям, так как содержат мало цитоплазмы и, следовательно, антиокси-дантов. Повреждение проявляется угнетением функции сперматозоидов — снижением их подвижности и нару­шением оплодотворения. Хотя в эпидемиологических исследованиях предполагается причинно-следственная связь между инфекциями половых органов и бесплоди­ем, возбудители, которые способствуют развитию бес­плодия, не известны, Хотя результаты неконтролируе­мых исследований предполагают, что излечение инфек­ции повышает фертильность, контролируемые клиниче­ские испытания это не подтверждают. Нельзя забывать, что при прохождении через мочеиспускательный канал сперма обычно загрязняется присутствующими здесь бактериями, поэтому интерпретировать результаты по­сева спермы трудно и назначать его следует лишь в осо­бых случаях.

Особенности полового акта

Нарушения половой функции. Эти нарушения — от сни­жения полового влечения до импотенции — нередкая причина бесплодия. Органические заболевания, вызы­вающие нарушения половой функции, можно выявить при исследовании уровней гормонов. В большинстве случаев психогенной импотенции, когда эрекция не­полноценна из-за того, что к половому акту мужчину побуждает не столько половое влечение, сколько жела­ние зачать ребенка, помогает психотерапия. Гилоспадия. При этом пороке развития сперма попадает во влагалище слишком далеко от шейки матки, поэтому сперматозоиды туда не проникают. Время полового актаотносительно овуляции и частота по­ловых сношений. Эти сведения легко уточнить, подроб­но расспросив об особенностях половой жизни. Одного полового акта через день до и после овуляции для опло­дотворения достаточно. Чтобы примерно рассчитать, ко-

гда произойдет овуляция в следующий месяц, женщина должна ежедневно измерять базальную температуру. С этой же целью можно использовать готовые наборы для определения уровня ЛГ в моче. Кроме того, нужно по­советовать супружеской паре не применять увлажняю­щие и, если это возможно, любые лекарственные сред­ства, а мужчине — избегать тепловых процедур (частых бань и горячих ванн). Нужно рассказать и о вредном действии на фертильность курения, наркотиков (кокаи­на и марихуаны) и алкоголя.

ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение

Время доказало эффективность хирургических мето­дов лечения бесплодия — они нередко помогают устра­нить его причину и избежать искусственного оплодо­творения, сопряженного с большими финансовыми за­тратами.

Внедрение в клиническую практику микрохирургии обязано трем техническим новшествам — появлению усовершенствованных операционных микроскопов, за­тем микрохирургических шовных материалов и игл, а вслед за ними специальных хирургических инструмен­тов. В урологии микрохирургическую технику начали применять для наложения сосудистых анастомозов при трансплантации почки и вазовазостомии. От первых робких попыток, когда для операций использовали ин­струменты, заимствованные в ближайшей ювелирной мастерской (именно отсюда пошло название применяе­мого до сих пор инструмента «ювелирный зажим»), а в качестве шовного материала — человеческий волос, микрохирургия быстро ушла далеко вперед.

Микрохирургические операции в урологии особенно сложны, потому что мужские половые органы и семя-выносящие пути сами по себе имеют небольшие разме­ры. У человека контроль движения пальцев столь совер­шенен, что амплитуда произвольного движения может не превышать 1 мкм. Однако такой тонкий контроль возможен только при условии, что хирург во время опе­рации полностью расслаблен. Микрохирургическая тех­ника требует навыка и координации. Она бывает физи­чески и психологически утомительной, ведь под опе­рационным микроскопом (увеличение х 30) значимо малейшее движение.

Хотя большинство мужчин с варикоцеле фертильны, причинно-следственная связь между этой патологией и бесплодием подтверждена клиническими наблюдения­ми, а также ретроспективными и проспективными ис­следованиями. При варикоцеле применяют открытые и малоинвазивные вмешательства. Среди них лапароско­пическая или открытая перевязка яичковой вены за-

брюшинным, паховым или подпаховым доступом и эмболизация яичковой вены. Цель любого из этих вме­шательств — прекращение ретроградного тока венозной крови по яичковой вене. Сравнение разных методов ле­чения по эффективности (улучшение показателей ис­следования спермы, частота беременности), стоимости и особенностям послеоперационного периода (потреб­ность в анальгетиках, срок восстановления трудоспособ­ности) приведено в табл. 46.17. Следует учесть, что часто­та зачатия при выжидательной тактике составляет 16%, при экстракорпоральном оплодотворении — 35%. Час­тота осложнений после открытого вмешательства по по­воду варикоцеле равна 1%, после лапароскопической операции — 4%, после эмболизации — 10—15%. Послед­няя цифра отражает и те случаи, когда яичковую вену не удается катетеризировать и эмболизировать.

В США ежегодно выполняют 35 000 вазовазостомии после перенесенной ранее вазэктомии. Самая частая причина — повторный брак, но бывает, что после дол­гой совместной жизни супруги меняют первоначальное решение не иметь детей. В редких случаях мужчины об­ращаются к урологу после смерти ребенка. К вазовазо­стомии (или эпидидимовазостомии) прибегают и при непроходимости семявыносящих путей после перене­сенных инфекций и травм половых органов, а также операций на этой области. О непроходимости семявы­носящих путей следует думать при нормальных уровнях половых и гонадотропных гормонов, нормальных раз­мерах яичек и азооспермии.

Разработано несколько равноценных по эффектив­ности методик вазовазостомии. Использование опера­ционного микроскопа, безусловно, позволяет точнее со­поставить концы семявыносящего протока. Обычно на­кладывают одно- или двухрядный анастомоз (рис. 46.16).

различных методов лечения

Независимо от методики успех любой операции зависит главным образом от искусства хирурга. Если вазэкто-мия осложнилась воспалением или инфекцией придат­ка яичка или после операции прошло более 14 лет, успех вазовазостомии менее вероятен. При длинном (более 2,7 см) участке семявыносящего протока между яичком и местом перевязки, а также поступлении из просвета пересеченного участка прозрачной жидкости, содержа­щей сперматозоиды, прогноз благоприятный. В этом случае вазовазостомия оказывается эффективной более чем в 95% случаев. Если в жидкости, полученной из се­мявыносящего протока, сперматозоиды отсутствуют, скорее всего, поврежден достаточно уязвимый проток придатка яичка, длина которого составляет примерно 5,5 м. Чем больше срок после вазэктомии, тем выше дав­ление в дистальной культе семявыносящего протока, в результате может происходить разрыв протока придатка яичка — самого слабого звена семявыносящих путей. Заживая, поврежденный участок становится непрохо­димым. В этом случае показана эпидидимовазостомия, при которой семявыносящий проток анастомозируют с протоком придатка яичка проксимальнее уровня об­струкции. Эпидидимовазостомия устраняет азооспер­мию в 60—65% случаев, ее микрохирургическая моди­фикация еще эффективнее.

Как правило, после вазовазостомии беременность наступает не более чем в 67% случаев, поэтому, прежде чем решаться на операцию, нужно исключить женское бесплодие. Вазовазостомия бывает неэффективна в сле­дующих случаях: 1) при аномальных исходных показа­телях исследования спермы; 2) при наличии антиспер-мальных антител в высоком титре (после вазэктомии наблюдается примерно у 30% мужчин); 3) при наруше­нии проходимости анастомоза; 4) при изменениях в придатке яичка вследствие длительной обструкции се­мявыносящего протока с нарушением созревания спер­матозоидов.

Непроходимость семявыбрасывающих протоков

Хотя к ТУР семявыбрасывающих протоков по поводу их непроходимости прибегают уже более 20 лет, о том, что эта патология служит причиной бесплодия у 5% мужчин с азооспермией, стало известно гораздо позже. Непрохо­димость семявыбрасывающих протоков следует заподоз­рить, когда объем эякулята менее 2 мл и в нем отсутству­ют фруктоза и сперматозоиды. Диагноз подтверждает УЗ И ректальным датчиком. Оно выявляет расширение семенных пузырьков или семявыбрасывающих прото­ков. Показания к лечению — болезненный половой акт, рецидивирующая гемоспермия и бесплодие.

ТУР семявыбрасывающих протоков выполняют амбу-латорно резектоскопом малого диаметра (рис. 46.17). Операция заключается в резекции семенного холмика по срединной линии. Поскольку рядом расположены вер­хушка предстательной железы, сфинктер мочеиспуска­тельного канала и прямая кишка, важно правильно вы-

Рисунок 46.16. Двухрядный анастомоз при вазовазостомии. А. На заднюю губу анастомоза накладывают швы нейлоном 10/0 с за­хватом слизистой и части подслизистого слоя. Б. Ушивание передней губы анастомоза. В. Анастомоз завершают вторым рядом швов (нейлон 9/0). McClure RD: Microsurgery of the male reproductive system. World J Urol 1986; 4:105.

брать положение резектоскопа. После операции в мочевой пузырь на 1—2 сут устанавливают катетер Фоли малого диаметра. Боль после полового акта исчезает у 60% больных. Есть и публикации об эффективности этой операции при гемоспермии, однако они неубеди­тельны. В нескольких крупных исследованиях, посвя­щенных мужскому бесплодию, подтверждено, что у 65—70% мужчин после ТУР семявыбрасывающих про­токов улучшаются показатели исследования спермы, а вероятность зачатия составляет 20—30%. Послеопера­ционные осложнения отмечаются примерно в 20% слу­чаев. Самые частые из них — гемоспермия, гематурия, инфекции мочевых путей, острый эпидидимит и водя­нистый эякулят. Последнее объясняют забросом мочи в семявыбрасываюшие протоки и семенные пузырьки. Редкие осложнения — ретроградная эякуляция, пер­форация прямой кишки и недержание мочи.

Отсутствие эмиссии и эякуляции чаще всего обусловле­но повреждением спинного мозга (в США 10 000 случа­ев ежегодно) и операциями на органах малого таза или забрюшинном пространстве с повреждением симпати­ческих нервов. В этом случае при введении электрода в прямую кишку удается стимулировать сокращение се-мявыносящих протоков и семенных пузырьков и вы­звать рефлекторную эякуляцию. Сперму, предназна-

ченную для искусственного оплодотворения, собира­ют из полового члена и из мочевого пузыря, так как после электростимуляции эякуляция часто бывает рет­роградной.

Трансректальная электроэякуляция эффективна по­сле забрюшинной лимфаденэктомии. При этом подвиж­ность сперматозоидов снижена, что нельзя объяснить ни воздействием электрического тока, ни выделением тепла во время процедуры. У мужчин с повреждением спинного мозга выше сегмента Th 5 эякуляцию нередко удается вызвать с помощью высокочастотного (100 Гц) вибратора для полового члена с амплитудой колебаний 2—3 мм. Мужчину обучают этой методике. Для сбора спермы и искусственного осеменения используют ше­ечный колпачок.

Аспирацию сперматозоидов применяют при наруше­нии их транспорта из-за аплазии семявыносящих путей или их неустранимой непроходимости на любом уровне от придатка яичка до семенного холмика. Примеры — аплазия семявыносящего протока или неудачный исход вазовазостомии. Сперматозоиды можно получить из се­мявыносящего протока, яичка или его придатка. Безус­ловно, в таких случаях зачатие без экстракорпорального оплодотворения невозможно. Таким образом, конеч­ный результат зависит от правильного выбора методики

Рисунок 46.17. ТУР семявыбрасывающих протоков. Резектоскопом рассекают семенной холмик и вскрывают кисту, вызываю­щую сдавление и обструкцию семявыбрасывающих протоков. Turek PJ: Seminal vesicle and ejaculatory duct surgery. In: Graham SD (ed): Glenn’s Urologic Surgery, 5th ed. Lippincott , 1998.

искусственного оплодотворения (табл. 46.18). При ас­пирации сперматозоидов из яичка или его придатка пе­ред экстракорпоральным оплодотворением необходи­мы микроманипуляции. Понятно, что это возможно только при сохраненном сперматогенезе. Косвенно на­личие сперматогенеза подтверждают по уровням гормо­нов и объему яичка, но самый точный метод диагности­ки в данном случае — биопсия яичка. Аспирация сперматозоидов из семявыносящего прото­ка. Процедуру выполняют под местной анестезией че­рез разрез на мошонке. Под операционным микроско­пом рассекают семявыносящий проток, вытекающую сперму аспирируют и помещают на питательную среду. Когда получено достаточное число сперматозоидов (10—20 млн), на семявыносящий проток накладывают швы. Самые зрелые и жизнеспособные сперматозоиды

Таблица 46.18. Источники получения сперматозоидов и методы искусственного оплодотворения

Экстракорпораль- Микроманипуля-

получают именно из семявыносящего протока, так как они уже прошли придаток яичка, где происходит их со­зревание. Аспирация сперматозоидов из придатка яичка. К этому

методу прибегают, когда семявыносящий проток либо отсутствует, либо непроходим на обширном участке по­сле перенесенных операции, травмы или инфекции. Доступ к придатку яичка такой же, как к семявынося-щему протоку, через разрез на мошонке, хотя часто вы­полняют простую пункцию. Сперматозоиды получают из одного выделенного протока (рис. 46.18). Как только аспирировано 10—20 млн сперматозоидов, проток при­датка яичка ушивают, а сперматозоиды используют для экстракорпорального оплодотворения. Сперматозои­ды, полученные из придатка яичка, не столь зрелые, как те, которые прошли через придаток яичка в семявыно­сящий проток, поэтому, как уже говорилось, перед экс­тракорпоральным оплодотворением требуются микро­манипуляции. При использовании сперматозоидов из придатка яичка оплодотворение наблюдается в 65% слу­чаев, беременность — в 50%, но в каждом случае вероят­ность успеха определяется характеристиками и сперма­тозоидов, и яйцеклеток.

Получение сперматозоидов из яичка. Эта методика поя­вилась в 1995 г. Она доказала, что сперматозоидам не­обязательно проходить через придаток яичка, чтобы приобрести способность к оплодотворению. Получение

сперматозоидов из яичка показано при обструкции при­датка яичка в месте соединения с яичком и непроходи­мости выносящих канальцев яичка. Еще одно показа­ние — тяжелая тестикулярная недостаточность, при которой вырабатывается так мало сперматозоидов, что они не попадают в эякулят. Техника манипуляции такая же, как при биопсии — получение участка ткани яичка под местной анестезией. Затем полученный материал обрабатывают в лаборатории, чтобы отделить спермато­зоиды от других клеток. При использовании спермато­зоидов, полученных из яичка, оплодотворение может на­ступать в 50—65% случаев, беременность — в 40—50%.

На первом году жизни крипторхизм выявляют у 0,8% мальчиков. В возрасте старше 1 года вероятность само­произвольного опускания яичка в мошонку очень мала. Хотя орхипексию выполняют в основном из-за высоко­го риска злокачественной опухоли яичка, чтобы в слу­чае развития опухоли своевременно выявить ее при пальпации, целью операции является и сохранение фертильности (как уже отмечалось выше, эффектив­ность орхипексии в этом отношении сомнительна). При гистологическом исследовании неопустившегося в мошонку яичка обнаружено, что к 2 годам в нем значи­тельно уменьшается число сперматогониев. Орхипек­сию рекомендуют выполнять не позже этого возраста,

Рисунок 46.18. Аспирация сперматозоидов из придатка яичка. На мошонке делают небольшой разрез. Края разреза разводят небольшим ретрактором. Под операционным микроскопом (увеличение х 20) рассекают придаток яичка, а затем микрохи­рургическими ножницами вскрывают один проток. Жидкость, содержащую сперматозоиды, аспирируют для экстракорпо­рального оплодотворения.

чтобы предотвратить изменения, хотя теоретические предпосылки на практике не оправдываются. Однако поскольку сперматозоиды для искусственного оплодо­творения можно получить даже из атрофированного яичка со сниженной функцией, предпочтительна имен­но орхипексия, а не орхиэктомия.

Перекрут яичка — неотложное урологическое забо­левание. Результаты экспериментов на животных по­казывают, что после перекрута одного яичка во втором нарушается сперматогенез. Этот процесс называют сим­патической орхипатией и считают ее причиной аутоим­мунную реакцию. Тем не менее в литературе почти нет доказательств, что у человека происходит аналогичный процесс. Сторонники гипотезы о симпатической орхи-патии для ее профилактики рекомендуют удалять пе­рекрученное яичко сразу после постановки диагноза. Однако при современных методах лечения бесплодия сперматозоиды можно получить даже при тестикуляр-ной недостаточности, поэтому от упомянутой тактики лучше отказаться.

При гиперпролактинемии, обусловленной аденомой гипофиза, применяют медикаментозное и хирургиче­ское лечение. При макроаденоме выполняют транссфе-ноидальную аденомэктомию, при микроаденоме про­водят лечение бромокриптином.

Патогенетическое лечение направлено на устранение механизма бесплодия. Как правило, оно оправдано с экономической точки зрения.

Лейкоцитоспермия возможна при латентной инфекции мочевых путей. Свободные радикалы кислорода, появ­ляющиеся в сперме при лейкоцитоспермии, могут вызы­вать нарушения функции сперматозоидов и приводить к бесплодию. Как упомянуто выше, сперматозоиды весьма чувствительны к повреждению окислителями. Считать ли лейкоцитоспермию показанием к лечению в отсутст­вие явной бактериальной инфекции мочевых путей, во­прос спорный. При обследовании исключают ЗППП, простатит и эпидидимит. Лабораторные исследования включают посев отделяемого из мочеиспускательного канала, в том числе выделение возбудителей в культуре клеток ( Chlamydia trachomatis , Mycoplasma spp .), и мик­роскопию секрета предстательной железы. Как уста­новлено, антимикробные средства широкого спектра действия (доксициклин и ТМП/СМК) уменьшают чис­ло лейкоцитов в сперме, улучшают функцию спермато­зоидов и повышают фертильность. Обычно одновре­менно лечат и женщину.

Если лейкоцитоспермия обусловлена простатитом (в секрете предстательной железы больше 20 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении), больному на-

значают доксициклин и рекомендуют активизировать половую жизнь (половой акт не реже 1 раза в 3 дня). Ка­ждый из этих методов по отдельности позволяет устра­нить лейкоцитоспермию в 5—17% случаев, их комбина­ция — в 55%. Появляется все больше данных о том, что витамины с антиоксидантными свойствами (ретинол, а-токоферол и аскорбиновая кислота) нейтрализуют свободные радикалы кислорода в сперме и улучшают подвижность сперматозоидов при лейкоцитоспермии. Рекомендации по половой жизни. Как уже указано, суп­ружеским парам нужно рассказать, когда зачатие наи­более вероятно, как установить момент овуляции (по изменению базальной температуры или по уровню ЛГ в моче, который повышается менее чем за 24 ч до овуля­ции) и какие вещества снижают фертильность. Посколь­ку сперматозоиды выживают в шеечной слизи в течение 48 ч, необязательно, чтобы половой акт точно совпадал с овуляцией. Об этом тоже нужно рассказать и тем са­мым уменьшить психологическое напряжение, которое испытывает бесплодная супружеская пара. Достаточно одного полового акта через день незадолго до и после овуляции. Вместо аптечных увлажняющих средств луч­ше пользоваться растительным, например оливковым, маслом или вазелином.

Ретроградная эякуляция — результат неполного за­крытия шейки мочевого пузыря во время эякуляции. Диагноз подтверждают, выявляя сперматозоиды в моче, полученной из мочевого пузыря после эякуляции. Лече­ние начинают с адреностимуляторов, которые частично устраняют ретроградную эякуляцию в 30% случаев. За несколько суток до полового акта назначают имипра-мин, 25—50 мг внутрь 2 раза в сутки, или псевдоэфедрин, 60 мг внутрь 4 раза в сутки, или хлорфенамин/фенилпро-паноламин или хлорфенамин/псевдоэфедрин. Из-за по­бочных эффектов эти препараты часто приходится отме­нять. При неэффективности медикаментозного лечения прибегают к искусственному осеменению. Встречается и другое нарушение — преждевременная эякуляция. В та­ких случаях бывают очень эффективна психотерапия в сочетании с трициклическими антидепрессантами или ингибиторами обратного захвата серотонина (напри­мер, флуоксетином).

Бесплодие при иммунных нарушениях. Этот вид бесплодия трудно поддается лечению. Применяют глюкокортикои-ды (табл. 46.19), отмывание сперматозоидов, искусст­венное осеменение, экстракорпоральное оплодотворе­ние с микроинъекцией сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. Глюкокортикоиды назначают в надежде, что они подавят излишнюю активность иммунной систе­мы и снизят количество антиспермальных антител. Тео­ретическая основа искусственного осеменения — ввести сперматозоиды как можно ближе к яйцеклетке, чтобы создать условия, наиболее благоприятные для оплодо­творения. Эффективность этой методики составляет 10—20%. Гораздо чаще (примерно как после оплодотво­рения нормальными сперматозоидами) беременность наступает после экстракорпорального оплодотворения и

микроинъекции сперматозоидов в цитоплазму яйцеклет­ки. В целом лечение показано, если с антиспермальными антителами связано более 50% сперматозоидов. Между тем следует иметь в виду, что бесплодие чаще обусловле­но антителами, связанными с головкой или со средней частью сперматозоида, а не с хвостовым отделом. Кроме того, причиной выработки антиспермальных антител бывает непроходимость семявыносящих путей. Эту при­чину исключают и при необходимости проводят соот­ветствующее лечение. В настоящее создана модель бес­плодия, вызванного иммунными нарушениями, у экс­периментальных животных, что подстегнуло интерес к изучению его этиологии и разработке лечения. Медикаментозное лечение. Если бесплодие вызвано эн­докринными нарушениями, показана гормональная те­рапия. Она должна быть целенаправленной, а не эм­пирической, ведь попытки использовать те или иные препараты наугад не приводят к успеху. Гиперпролактинемия. Пролактин у мужчин, видимо, под­держивает достаточный уровень тестостерона в яичках, а также обеспечивает развитие и функцию внутренних по­ловых органов. При гиперпролактинемии прекращается импульсный выброс гонадолиберина и в итоге секреция гонадотропных гормонов. При макроаденоме гипофиза показана транссфеноидальная аденомэктомия, при мик­роаденоме — бромокриптин, 5—10 мг/сут внутрь. Патология щитовидной железы. На сперматогенез влия­ют и снижение, и повышение уровней тиреоидных гор­монов. С патологией щитовидной железы связано 0,5% случаев мужского бесплодия, причем они хорошо подда­ются лечению. Поскольку и гипотиреоз, и тиреотоксикоз обычно проявляются клинически, определять уровни тиреоидных гормонов у всех бесплодных мужчин неце­лесообразно.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников. Чаще всего наблюдается недостаточность 21-гидроксилазы. Яички

Таблица 46.19. Клинические испытания глюкокорти-коидов при иммунных нарушениях, приводящих к бесплодию

не развиваются, так как секреция гонадотропных гор­монов подавлена высоким уровнем андрогенов коры надпочечников. Эта болезнь встречается редко и обычно проявляется в период полового развития. Диагноз уста­навливают лабораторными методами. У больных обоего пола для лечения и основного заболевания, и бесплодия применяют глюкокортикоиды.

Избыток и дефицит тестостерона. Для синдрома Каль­мана характерен дефицит гонадолиберина, необходимо­го для нормальной функции гипофиза. При этом син­дроме весьма эффективным бывает ХГ, 1000—2000 ед в/м 3 раза в сутки, и менотропин (комбинация ЛГ и ФСГ), 75 ME ФСГ и 75 ME ЛГ в/м 2 раза в неделю. Можно применять гонадорелин в импульсном режиме, 25—50 нг/кг п/к с помощью носимого дозатора каждые 2 ч. При патологии гипофиза гонадорелин бесполезен, однако высокоэффективны ХГ и менотропин. При бес­плодии на фоне изолированного дефицита Л Г (синдром Паскуалини) назначают ХГ. Поскольку эти препаратыпредназначены для инъекций и дороги, как только в эя­куляте появляются подвижные сперматозоиды, следует сразу прибегнуть к их криоконсервации. Как правило, для этого требуется 6—9 мес лечения. Частая и порой не диагностируемая причина тестикулярной недостаточ­ности — применение анаболических стероидов, которые вместе со своими метаболитами подавляют функцию ги-поталамо-гипофизарно-гонадной системы и спермато­генез. Для начала мужчине рекомендуют отказаться от анаболических стероидов. Если уровни гормонов не вос­станавливаются, функцию яичка стимулируют ХГ и ме-нотропином, как при синдроме Кальмана.

Эмпирическое медикаментозное лечение

Причина мужского бесплодия остается неизвестной в 25% случаев, которые считают идиопатическими. У час­ти больных причина бесплодия установлена, однако па­тогенетическое лечение имеющейся патологии не раз­работано. И те, и другие больные являются кандидатами для эмпирического медикаментозного лечения. Иссле­дованиям, посвященным этому виду лечения, присущ ряд недостатков: 1) к идиопатическим относят самые разные случаи бесплодия; 2) авторы используют разные определения бесплодия; 3) авторы по-разному оцени­вают улучшение свойств сперматозоидов; 4) в большин­стве исследований не проведено сравнения с плацебо; 5) применяются разные схемы лечения и дозы препа­ратов. При назначении эмпирического лечения нужно четко знать, когда остановиться и заменить его другими методами.

Кломифен — это синтетический нестероидный препа­рат, действующий как антиэстроген за счет блокады эс-трогеновых рецепторов в гипоталамусе и гипофизе. У мужчин кломифен снижает и без того низкие уровни эс­трогенов, способствуя выбросу гонадолиберина, ФСГ и ЛГ. Эти гормоны стимулируют секрецию тестостерона в яичке и сперматогенез. Кломифен назначают при оли-гозооспермии неясной этиологии. При сниженной под-

вижности сперматозоидов он менее эффективен. Обыч­ная доза составляет 12,5—50 мг/сут внутрь. Препарат применяют постоянно или ежемесячно делают пере­рыв на 5 сут. Каждые 2—4 нед рекомендуется определять уровни гонадотропных гормонов и тестостерона и при необходимости менять дозу препарата, чтобы поддержи­вать нормальный уровень тестостерона. Если этот уро­вень слишком высок, свойства сперматозоидов ухуд­шаются. В отсутствие эффекта после 6 мес лечения кломифен отменяют. Хотя с 1964 г. проведено больше 30 клинических испытаний кломифена, контролируе­мыми были считанные из них. В большинстве испыта­ний эффективность кломифена, оцениваемая по повы­шению числа сперматозоидов и частоты беременности, не отличалась от эффективности плацебо. Также на­блюдались случаи, когда кломифен снижал число спер­матозоидов.

Тамоксифен обычно применяют для лечения рака мо­лочной железы у женщин. Это тоже антиэстроген, дей­ствующий подобно кломифену, хотя, возможно, и менее эффективный. Показанием для его назначения служит олигозооспермия неясной этиологии. Тамоксифен на­значают по 10—15 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3—6 мес. С начала лечения каждые 2—4 нед определяют уровни гонадотропных гормонов и тестостерона. Ис­следование спермы повторяют каждые 3 мес. Каллидиногеназа. Калликреин-кининовая система уча­ствует в пролиферации клеток, свертывании крови и функции комплемента. Компоненты этой системы так­же обнаружены у мужчин в секрете семявыносящих пу­тей. Как полагают, компоненты калликреин-кинино-вой системы способствуют транспорту сперматозоидов по женским половым путям, подвижности спермато­зоидов и сперматогенезу. Калликреин — фермент, кото­рый вырабатывается поджелудочной железой и действу­ет на кининогены с высвобождением кининов. Препарат калликреина — каллидиногеназа — применяют при оли-гозооспермии неясной этиологии, чтобы улучшить ме­таболизм сперматозоидов, увеличить кровоток в яичке, стимулировать функцию клеток Сертоли и семявыно­сящих путей. В Европе с этой целью назначают свиную каллидиногеназу, 600 МЕ/сут внутрь. Недавнее контро­лируемое испытание с участием 90 мужчин выявило ста­тистически значимое увеличение числа сперматозоидов, улучшение их подвижности и поступательного движе­ния после лечения каллидиногеназой. При этом частота беременностей в исследуемой группе составила 38%, а в контрольной (плацебо) — 16%.

Антиоксиданты. Установлено, что у 40% бесплодных муж­чин в половых органах повышено содержание свобод­ных радикалов кислорода. Считают, что эти соединения повреждают мембраны сперматозоидов, вызывая в ней перекисное окисление липидов. Повреждение могут предотвращать антиоксиданты: глутатион, 600 мг/сут в течение 3—6 мес, или а-токоферол, 400—1200 ед/сут. Соматропин. Появляется все больше доказательств, что инсулиноподобный фактор роста типа I может играть

важную роль в сперматогенезе. Соматропин — препарат СТГ, который из-за анаболического эффекта использу­ют спортсмены, недавно стал применяться для лечения бесплодия. В недавних клинических испытаниях, про­веденных в Европе, у больных с азооспермией и отсут­ствием сперматогенеза после лечения соматропином в сперме появлялись сперматозоиды. Соматропин и сер-морелин могут оказаться новыми эффективными сред­ствами для лечения олигозооспермии.

Если мужское бесплодие не поддается медикаментоз­ному и хирургическому лечению, прибегают к искусст­венному оплодотворению.

Принцип искусственного осеменения — введение от­мытой спермы непосредственно в полость матки. Глав­ное показание — гибель сперматозоидов в шеечной сли­зи. В этом случае беременность возможна, если сперма­тозоиды минуют шейку матки. Другие показания — не­удовлетворительные показатели исследования спермы, иммунные нарушения и пороки развития (например, гипоспадия), из-за которых нарушен транспорт спер­матозоидов. Искусственное осеменение дает шансы на успех, если в эякуляте содержится 5—40 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики очень непостоянна и зависит от репродуктивной функции у женщины. Частота беременности после одного цикла лечения при мужском бесплодия составляет 8—16%. Сроки искусственного осеменения определяют с по­мощью УЗИ и по уровню ЛГ в сыворотке.

Экстракорпоральное оплодотворение и микроинъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки

Экстракорпоральное оплодотворение, технически бо­лее сложная, чем искусственное осеменение, процеду­ра. Она позволяет избежать любых нарушений транс­порта сперматозоидов по женским половым органам. Экстракорпоральное оплодотворение включает индук­цию овуляции и взятие яйцеклеток из яичников под кон­тролем УЗИ до наступления овуляции с последующим оплодотворением их в чашке Петри 0,5—5 млн сперма­тозоидов. Эта методика весьма эффективна при тяжелом мужском бесплодии, когда число подвижных спермато­зоидов резко снижено. Экстракорпоральное оплодотво­рение со временем дополнили принципиально новой процедурой — микроинъекцией сперматозоидов в ци­топлазму яйцеклетки (рис. 46.19). С этого времени не­обходимость использовать сотни сперматозоидов для экстракорпорального оплодотворения отпала, так как для микроманипуляции достаточно 1 жизнеспособного сперматозоида. В свою очередь, эта методика ускорила появление новых хирургических методов, предназна­ченных для получения сперматозоидов у мужчин с азо-

оспермией. Вместо эякулята для получения спермато­зоидов начали использовать семявыносящие пути. В настоящее время сперматозоиды для микроинъекции в цитоплазму яйцеклетки берут из семявыносящего про­тока, яичка и его придатка. Недостаток экстракорпо­рального оплодотворения с микроманипуляциями — устранение естественного отбора, который действует при обычном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты, вызывающие бесплодие, с высокой вероятно­стью наследуются потомством. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении муж­чин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчины, страдающего излечимым благодаря современным методам бесплодием. Кроме то­го, недавно выяснилось, что у детей, родившихся после экстракорпорального оплодотворения, риск хромосом­ных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естест­венным путем.

Рисунок 46.19. Микроинъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. А. Ооцит II порядка готовят для микроинъекциисперматозоида, которую проводят под микроскопом с помо­щью микропипетки (показана стрелкой). Б. Микропипетку вводят прямо в ооцит, сперматозоид попадает в его цитоплазму,

Перенос гамет в маточную трубу

Яйцеклетки для этой процедуры берут так же, как перед экстракорпоральным оплодотворением. Отличие в том, что сперматозоиды смешивают с яйцеклетками и до оплодотворения под контролем лапароскопа вводят в маточную трубу. Эта методика хороша тем, что в прин­ципе воспроизводит нормальное оплодотворение в ма­точной трубе. Ее недостаток заключается в том, что проведение лапароскопии резко повышает стоимость лечения. Используя преимущества экстракорпорально­го оплодотворения, со временем вместо гамет начали переносить в маточную трубу эмбрион, где он обычно начинает развиваться в естественных условиях. Разно­видности этой методики включают перенос в маточную трубу зиготы или зиготы на стадии пронуклеуса.

Предимплантационная диагностика позволяет досто­верно подтвердить отсутствие у эмбриона генетических дефектов. Вероятность наследственных, порой опасных для жизни болезней особенно высока у детей, рожден­ных от больных родителей с помощью экстракорпо­рального оплодотворения и микроинъекции спермато­зоидов в цитоплазму яйцеклетки. Пока эмбрион растет на чашке Петри, до переноса в матку из него берут одну клетку. Затем генетический материал исследуют, что­бы определить, не является ли эмбрион носителем ано­мальных хромосом или генов, ответственных за тяже­лую патологию. Поскольку время, необходимое для ис­следования, сопоставимо со скоростью развития эм­бриона, решение о переносе эмбриона должно быть принято за 24 ч. Потеря эмбрионом нескольких клеток не влияет на его выживаемость и не нарушает развитие.

Afzelius BA, Mossberg В : The immotile-ciha syndrome including Kartagener’s syndrome. In: Stanbury JB et al. (editor): The Metabolic Basis of Inherited Disease, 5th ed. McGraw-Hill, 1983.

Annan J, Griffin J E: The frequency of androgen receptor deficiency in infertile men. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:725.

Aitken R et al.: Analysis of the relationship between defective sperm function and the generation of reactive oxygen species in cases of oligo-zoospermia. J Androl 1989; 10:214.

Aitken RJ, West K, Buckingham D: Leukocytic infiltration into the human ejaculate and its association with semen quality, oxidative stress, and sperm function. J Androl 1994; 15:343.

Amann RP, Howards SS: Daily spermatozoal production and epi-didymal spermatozoal reserves ofthe human male. J Urol 1980; 124:211.

Anguiano A et al.: Congenital bilateral absence ofthe vas deferens: A primarily genital form of cystic fibrosis. JAMA 1992; 267:1794.

Aynsley-Green A et al.: Congenital bilateral anorchia in childhood: A clinical, endocrine and therapeutic evaluation of twenty-one cases. Clin Endocrinol 1976; 5:381.

Baker WHG et al.: Protective effect of antioxidants on the impairment of semen motility by activated polymorphonuclear leukocytes. Fertil Steril 1996; 65:411.

Belker AM et al.: Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the vasovasostomy study group. J Urol 1991; 145:505.

Bennett CJ et al.: Sexual dysfunction and electroejaculation in men with spinal cord injury: Review. J Urol 1988; 139:453.

Branigan EF, Muller CH: Efficacy of treatment and recurrence rate of leukocytospermia in infertile men with prostatitis. Fertil Steril 1994; 62:580.

Burns AS et al.: A low sperm concentration does not preclude fertility in men with isolated hypogonadotropic hypogonadism after gonado­tropin therapy. Fertil Steril 1988; 50:343.

Carlsen E. et al.: Evidence for decreasing quality of semen during the past 50 years. Br Med J 1992; 105:609.

Carter JN et al.: Prolactin-secreting tumors and hypogonadism in 22 men. N Engl J Med 1978; 299:847.

Carter SS, Shinohara K, Lipshultz LI: Transrectal ultrasonography in disorders ofthe seminal vesicles and ejaculatory ducts. Urol Clin North Am 1989; 16:773.

Chillon M et al: Mutations in the cystic fibrosis gene in patients with congenital absence ofthe vas deferens. N Engl J Med 1995; 332:1475.

Clarke GN, Elliot PJ, Smaila C: Detection of sperm antibodies in semen using the immunobead test. A survey of 813 consecutive patients. Am J Reprod Immunol Microbiol 1985; 7:118.

Clifton DK, Bremner WJ: The effect of testicular X-irradiation on spermatogenesis in man. J Androl 1983; 4: 387.

Coburn M, Wheeler TM, Lipshultz LI: Testicular biopsy: Its uses and limitations. Urol Clin North Am 1987; 14:551.

Cohen J et al.: In vitro fertilization: A treatment for male infertility. Fertil Steril 1985; 43:422.

Davis RO, Katz DF: Computer-aided sperm analysis: Technology at a crossroads. Fertil Steril 1993; 59:953.

DeGroot LJ: Endocrinology, 3rd ed. Saunders, 1995.

Devroey P et al.: Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 1995; 10:1457.

Dubin L, Amelar RD : Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele. Fertil Steril 1970; 21:606.

Enquist E, Stein BS, Sigman M: Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: A comparative study. Fertil Steril 1994; 61:1092.

Fairman С et al.: The «fertile eunuch» syndrome: Demonstration of isolated luteinizing hormone deficiency by radioimmunoassay techni­que. Mayo Clin Proc 1968; 43:661.

Goldstein M. The Surgery of Male Infertility. Saunders, 1995.

Goldstein M et al.: Microsurgical inguinal varicocelectomy with deli­very of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148:1808.

Gorelick J, Goldstein M: Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993; 59:613.

Griffin JE: Androgen resistance: The clinical and molecular spectrum. N Engl J Med

источник