Близорукость и вызванные потенциалы

Клиническая электрофизиология зрительной системы изучает электрическую активность основных отделов зрительного анализатора.

Электрофизиологические методы позволяют объективно оценить функциональное состояние зрительного анализатора на уровне различных слоев и нейронов сетчатки и зрительного пути и используются для диагностики различных заболеваний сетчатки и зрительного пути.

Возможности электрофизиологических методов:

• Объективная оценка функционального состояния сетчатки и зрительного пути
• Возможность ранней диагностики на субклиническом уровне ряда заболеваний сетчатки и зрительного нерва и зрительного пути в целом, в том числе и наследственных, а также в ряде случаев выявлять носителей патологических генов. Это особенно важно, если еще нет достаточно выраженных офтальмоскопических изменений и нарушений зрительных функций.
• Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зрительного нерва.
• Объективный контроль в динамике за течением заболевания и эффективностью проводимого лечения.
• Возможность доста­точно точно характеризовать функциональное состояние сет­чатки и зрительного нерва при помутнениях прозрачных сред глаза, что является прогностическим критерием перед различными хирургическими вмешательствами на глазном ябло­ке.
• Возможность оценить функциональное состояние органа зрения у детей раннего возраста, когда субъективные исследования неэффективны.

Основными электрофизиологическими методами исследования органа зрения в клинике являются электроретинография (ЭРГ), электроокулография (ЭОГ) и запись зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВКП).

ЭРГ используется для оценки функционального состояния сетчатки, ЭОГ – для оценки функции пигментного эпителия, ЗВКП – для оценки зрительного пути от сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Методы дополняют друг друга, а их выбор определяется необходимостью дифференциального диагноза и уточнения локализации патологического процесса.

Часто необходимо использовать все ЭФ методы исследования для оценки всего зрительного пути.

Противопоказаниями для проведения электрофизиологических исследований являются беспокойное поведение больных, эпилепсия, а для регистрации ЭРГ сюда добавляются конъюнктивиты, воспалительные заболевания роговицы и склеры, ранние сроки после оперативного лечения на глазном яблоке и придаточном аппарате глаза.

ЭРГ представляет собой графическое отобра­жение изменений биоэлектрической активности клеточных элемен­тов сетчатки в ответ на световое раздражение и используется для оценки функционального состояния сетчатки.

Показания к проведения электроретинографии:

1. Необходимость оценки функционального состояния сетчатки, том числе и в тех случаях, когда определить зрительные функции обычным методом невозможно, а глазное дно не офтальмоскопируется, при помутнении сред глаза (бельмо роговицы, катаракта, гемофтальм), в том числе для прогноза зрительных функций в результате предполагаемого оперативного лечения.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки, в том числе наследственных, так как в ряде случаев изменения ЭРГ являются патогномоничными симптомами заболева­ния. Диагностика поражения палочковой и колбочковой систем сетчатки. Амблиопия.

3. Оценка глубины, распространенности, локализации и степени поражения сетчатки (в том числе при отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии, травме, хороидитах и т.д.).

4. Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки и зри­тельного нерва различного генеза.

5. Выявление начальных функциональных изменений сетчат­ки, предшествующих клиническим проявлениям заболевания (меди­каментозная интоксикация, металлозы, симпатическая офтальмия, сосудистые нарушения и пр.).

6. Контроль за динамикой патологиче­ского процесса и эффективностью лечения, определение прогноза.

7. Мониторинг больных, получающих лекарственные препараты с возможным побочным ретинотоксическим действием при длительном их применении.

8. Неожиданная потеря зрения.

9. Педиатрическая практика.

В основе принятой в электроретинографии классификации ЭРГ лежат амплитудные характеристики основных а- и b-волн ЭРГ, а также их временные параметры. Различают следующие виды ЭРГ: нормальную, супернормальную, субнормальную (плюс- и минус-негативную), угасшую, или нерегистрируемую (отсутствующую). Таким образом, при патологических состояниях сетчатки возможно как изменение отдельных компонентов ЭРГ, так и полное её исчезновение.

• Максимальный или смешанный ответ (общая или ганцфельд-ЭРГ), состоящий из комбинации компонентов палочковой и колбочковой систем, отражает функцию всей сетчатки. Хотя в этих условиях участие колбочек достаточно велико, доминирует ответ палочковой системы. Поражения макулярной области с локализацией патологического процесса в пределах до 6-15° не влияют на величину общей ЭРГ.
• Оценка палочковой системы – скотопическая (палочковая) ЭРГ.
• Оценка колбочковой системы – фотопическая (колбочковая) ЭРГ и мелькающая (ритми­ческая) ЭРГ на частоту стимула 30 Гц. На колбочковую (фотопическую) ЭРГ, зарегистрированную на предъявле­ние единичных световых стимулов или частых мельканий, влияют патологические процессы, как локализующиеся в центральных отделах сетчатки, так и захватывающие периферию, где также имеются колбочки. Таким образом, это не чисто макулярный, а именно колбочковый ответ. Но преимущественный вклад в этот ответ вносят всё же именно колбочки макулярной области в силу их наибольшей численности именно в этой зоне сетчатки.
• Паттерн-ЭРГ является ответом сетчатки на структурированные стимулы с постоянной освещенностью (реверсивные шахматные или решетчатые паттерны). ПЭРГ используется для диагностики дисфункции макулы и заболеваний, сопровождающихся нарушением функции ганглиозных клеток сетчатки (глаукома).

Электроокулография позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Для регистрации нормальной электроокулограммы необходимо нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также адекватное хориоидальное кровоснабжение.

Для клинических целей используют расчётную величину – коэффициент Ардена.

Коэффициент Ардена (КА) считают нормальным, если он превышает 185 %. (Обычно 180-250%). С целью оценки патологических состояний сетчатки КА подразделяют на субнормальный (135—185%), анормальный (110—135%), погасший (100—110%), извращенный (ниже 100 %).

Электроокулографию используют в диагностике различных заболеваний сетчатки дистрофической, воспалительной и токсической природы, при циркуляторных нарушениях и другой патологии когда в процесс вовлекается пигментный эпителий (пигментная абиотрофия сетчатки, врождённая стационарная ночная слепота, болезнь Беста др.).

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют оценить функциональное состояние зрительных путей на всём протяжении до центральных отделов зрительного анализатора.

Метод регистрации ЗВП используется в клинике для диагностики патологии зрительного нерва и ретрохиазмальных поражений зрительных путей и зрительных центров; при отеке зрительного нерва, воспалении, атрофии, компрессионных повреждениях травматического и опухолевого генеза, метаболических или токсических оптических нейропатиях, для оценки функции зрительного нерва и зрительных путей после орбитальной и интракраниальной хирургии, для диагностики амблиопии.

ЗВП дополняют результаты электроретинографии и могут являться единственным источником информации о зрительной системе в тех случаях, когда ЭРГ невозможно зарегистрировать по тем или иным причинам.

Виды ЗВП зависят от характера стимула: ЗВП на вспышку света называется вспышечным (ВЗВП), на паттерн-стимул — паттерн-ЗВП (ПЗВП). В качестве стимуляции чаще используется реверсивный шахматный паттерн. Генерируемый при этом ответ является наиболее стабильным, наименее вариабельным по амплитуде и латентности пиков.

Зрительные ВП исследуются также в ответ на стандартную фотостимуляцию («вспышку»). Ответ на такую стимуляцию менее стабильный, чем при стимуляции реверсивным шахматным паттерном, изменчив в популяции даже в норме, менее специфичен для оценки центрального зрения. Однако зрительные ВП на вспышку обладают одним важным преимуществом перед шахматным паттерном – они не требуют кооперации пациента, могут регистрироваться у пациентов, которым не может быть проведена регистрация паттерн-ЗВП в связи с очень низкой остротой зрения и отсутствием фиксации взора.

Критериями нарушения проведения по зрительным путям при оценке ЗВП являются отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаз. В целом, латентность – более стабильный показатель, амплитуда пиков более вариабельна, чем латентность.

Изменения ПЗВП могут быть связаны и с патологией макулярной области сетчатки, поэтому информативность результатов значительно повышается при одновременной регистрации ЗВП с ЭРГ.

Таким образом, по результатам электрофизиологических исследований (ЭФИ) можно отличить норму от патологии, определить уровень поражения, а также подтвердить или уточнить клинический диагноз. В ряде случаев ЭФ-изменения являются патогномоничными симптомами заболевания. Однако ЭФИ не являются самостоятельным диагностическим инструментом и интерпретация результатов электрофизиологических методов исследования должна всегда проводиться в контексте клинической картины заболевания.

источник

Современные исследования позволяют оценить работу нервной системы и поставить точный диагноз на основе ответа от коры головного мозга. Зрительные вызванные потенциалы – один из таких методов, дающих возможность понять, как головной мозг реагирует на различные зрительные стимулы. Важность исследования связана с тем, что объективно оценить работу органов зрения с помощью стандартного обследования может быть сложно. Не всегда понятно, какая часть зрительной системы задействована в развитии патологии.

Врач с помощью подачи специальных стимулов проверяет работоспособность зрения и регистрирует ответы, поступающие от коры головного мозга. На пациента надевают специальные очки, на которые подают вспышки и изображения. Или пациент сидится перед монитором, на котором видит разноцветные мигающие клетки – это называется шахматный паттерн.

Регистрация зрительных вызванных потенциалов – это классическое исследование при диагностике некоторых специфических заболеваний нервной системы. На данный момент регистрация ЗВП входит в список рекомендуемых процедур в рамках комплексной диагностики рассеянного склероза и других заболеваний, связанных с явлением демиелинизации.

Еще одно серьезное преимущество обследования – возможность оценить состояние зрения у детей (начиная с трехмесячного возраста). Благодаря тому, что процедура полностью безболезненная и не вызывает неприятных ощущений, дети легко переносят исследование. От ребенка требуется неподвижность, поэтому при обследовании новорожденных и грудных малышей требуется дождаться сна. Наибольшую эффективность метод ЗВП показывает при диагностике наследственных и врожденных аномалий, которые могут вызывать вопросы при проведении стандартного офтальмологического обследования.

• Диагностика демиелинизирующих заболеваний (в частности, рассеянного склероза).
• Диагностика врожденных аномалий зрения.
• Подозрение на болезнь зрительных нервов.
• Для оценки уровня функционального поражения зрительных нервов.
• Для дифференциации заболеваний, связанных с физическим поражением оптического аппарата от заболеваний, связанных с поражением нервного волокна.
• В рамках комплексной диагностики при опухолях мозга, невритах, нейроинфекциях.
• При атрофии зрительного нерва.
• Наличие нехарактерных для конкретного заболевания жалоб на работу органов зрения.

Регистрация ЗВП относится к категории неинвазивных процедур. Это значит, что не потребуется проникновения в организм или повреждения кожных покровов. Поэтому беспокоиться не о чем.

Сначала специалист накладывает электроды в соответствии с выбранной схемой – обычно в районе мочек ушей и на голове. Затем начнется непосредственно исследование, в ходе которого нужно следовать инструкциям врача. Обычно пациента просят по очереди закрывать глаза с помощью специального приспособления – для каждого глаза проводится свое исследование. По окончании регистрации ЗВП врач производит с помощью специальной программы обработку полученных данных.

Для качественного лечения потребуется комплексная диагностика – поэтому ЗВП нередко сочетают с другими исследованиями вызванных потенциалов. Так, при поражении головного мозга целесообразно провести ряд других мероприятий для выяснения области и степени поражения.

Если есть возможность, после исследования необходимо получить консультацию профильного специалиста. Совместно с исследованием рекомендуются следующие диагностические офтальмологические процедуры:

• Периметрия – оценка полей зрения.
• Измерение внутриглазного давления – важно для исключения глаукомы.
• Осмотр сетчатки.

Только комплексный подход позволяет поставить правильный диагноз.

источник

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – незаменимый метод диагностики как заболеваний зрительной системы, в том числе патологии зрительного нерва, так и неврологических и психических заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, энцефалиты, деменция, рассеянный склероз, нейропатия, эпилепсия, аутизм, задержка психоречевого развития, СДВГ и многие другие.

Существует два вида ЗВП, наиболее часто применяемых в клинической практике: ЗВП на вспышечный стимул и ЗВП на реверсивный (т.е. меняющийся) шахматный паттерн. Предпочтение отдается второму методу получения ЗВП, поскольку зрительные ответы на резкую смену паттерна более стабильны по своей конфигурации и позволяют сделать больше и выводов о состоянии зрительной системы. Пациенту предлагается в течение некоторого времени смотреть на фиксационную точку в центре экрана, пока происходит реверсия шахматного паттерна и записываются вызванные потенциалы на смену стимула. Детям можно установить любимую игрушку небольшого размера на данной точке для привлечения внимания

В процессе эволюции у позвоночных животных образовалось большое разнообразие сенсорных систем – анализаторов. Зрительный анализатор выполняет роль основного сенсорного канала человека. Около 80 % информации о внешнем мире человек получает через функцию зрения. В зрительной системе человека можно выделить несколько уровней обработки зрительного сигнала. Сначала импульс проходит через сетчатку глаза, где сигнал воспринимается фоторецепторами, биполярными и ганглиозными клетками. Далее аксоны ганглиозных клеток соединяются и формируют зрительный нерв. Зрительные нервы направляются в хиазму, где происходит частичный перекрест волокон. Часть волокон, идущих от носовой половины, перекрещивается и вместе с волокнами от височной половины гомолатеральной сетчатки направляется в ипсилатеральное коленчатое тело. Латеральное коленчатое тело (ЛКТ) является основным таламическим центром и состоит из вентрального и дорсального ядра, которое занимает большую часть ЛКТ и в котором находятся нейроны, аксоны которых в составе оптической радиации направляются в зрительную кору (поля 17,18,19 по Бродману). Поле 17 – стриарная кора или первичная зрительная кора, поле 18 – парастриарная кора или вторичная кора, поле 19 – перистриарная кора или третичная кора.

С помощью ЗВП можно получить объективную информацию о функциональном состоянии различных звеньев зрительного анализатора, выявить органические повреждения и определить уровень их локализации, определить наличие нарушений полей зрения. Регистрацию ЗВП необходимо проводить у больных при патологии зрительного нерва: невритах, демиелизирующих заболеваниях, для дифференцировки поражения на пре- и постхиазмальном уровне.

Активный электрод располагают в проекции затылочной коры в точках О1 и О2 по международной системе «10-20%» или Оz при использовании одноканальной записи и подключают на минусовый вход усилителя. Референтный электрод – Fz устанавливают на второй плюсовый вход усилителя. Заземляющий электрод устанавливают на мастоид. Частотная полоса 0,5-100 Гц, эпоха анализа- 500 мс, число усреднений – 50-200, при необходимости можно изменять коэффициент режекции для вырезания эпох внутри которых сигнал превышает заданный уровень. Короткие зрительные стимулы могут подаваться в виде вспышек, реверсии шахматных паттернов различного размера и т д. Фотостимуляция проводится через фотостимулятор, очки или экран монитора.

Параметры ответов. При регистрации и анализе ЗВП выделяют ранние (до 100мс) и поздние (более 100 мс) компоненты.

Компонент N75 – первый позитивный компонент ЗВП на вспышку или шахматный паттерн является результатом стимуляции преимущественно желтого пятна, является потенциалом ближнего поля (17 поле по Бродману). Компонент P100 – первый негативный пик, отражает прохождение сигнала до коры стриатума (17-18 поле) и имеет в норме самую большую амплитуду. N145 имеет широкий пик и генерируется уже 18-19 полем. P200 генерируется неспецифическими системами таламуса и стволовыми структурами мозга. Анализ поздних компонентов ЗВП в клинической практике имеет меньшее значение в оценке зрительных нарушений в связи с большей вариабельностью. Амплитудно-временные показатели основных показателей ЗВП зависят от многих факторов: точности установки электродов, яркости световых стимулов, размера ячейки паттерна, возраста и пола исследуемого, температуры тела. Так же на форму и амплитуду ответов влияет наличие нарушения прозрачности оптических сред. Латентность компонента P100 может иметь тенденцию к увеличению с возрастом. У женщин могут быть несколько укороченные значения латентности P100 по сравнению с мужчинами.

В клинической практике оцениваются следующие параметры ответов:

1. Латентное время компонентов N75, P100 и N145 при стимуляции правого и левого глаза.

2. Амплитуда компонента P100.

3. Межокулярная разность латентного времени, т.е разность латентностей при стимуляции правого и левого глаза.

4. Межокулярные амплитудные соотношения.

После идентификации основных компонентов ЗВП оценивают форму ответов и рассчитывают их амплитудно-временные характеристики, полученные отдельно при стимуляции правого и левого глаза. Анализ полученных результатов позволяет оценить состояние зрительной системы, как при патологии периферического звена (в сочетании с ЭРГ), так и при поражении центральных звеньев зрительного анализатора. Регистрация и анализ ЗВП может помочь в дифференцировке таких заболеваний как: заболевания сетчатки, неврит зрительного нерва, опухоли хиазмального и постхиазмального уровня, демиелинизирующие заболевания, болезнь Паркинсона, различные состояния нарушения сознания, амавроз, психогенная слепота, деменция, эпилепсия и т.д.

Основными критериями отклонения от нормы ответов ЗВП являются патологическое удлинение латентности Р100, патологическое удлинение межокулярной разности латентностей Р100, снижение амплитуды Р100, увеличение межокулярного отношения амплитуды Р100. Увеличение латентности Р100 может быть не только при поражении проводящих зрительных путей, но в случае патологии сетчатки. При монокулярной стимуляции патологическое увеличение латентного времени компонента Р100 указывает на одностороннюю дисфункцию зрительного пути. Если изменения латентностей Р100 наблюдаются с двух сторон, как при стимуляции левого, так и правого глаза, предполагают билатеральную дисфункцию зрительных путей. Необходимо отметить, что большая чувствительность к поражениям периферической части глаза свойственна амплитуде Р100 (снижение показателей). Амплитуда Р100 может также снижаться при плохой фиксации взора, нарушении фокусировки взгляда, астигматизме. Необходимо учитывать, что амплитуда Р100 наиболее чувствительна в первую очередь к заболеваниям глаза и сетчатки, поэтому снижение амплитуды Р100 может трактоваться как патологическое, если исключена периферическая патология глаза.

При наличии у больного (рис. 10) катаракты или нарушения прозрачности в стекловидном теле, с подозрением на поражение сетчатки (сахарный диабет, макулодистрофия и т д.), комплексная регистрация ЗВП и ЭРГ позволяет прогнозировать степень сохранности зрительных функций и тем самым определить показания к операции и к имплантации искусственного хрусталика.

Если выше указанные изменения связанные с поражением глаза исключены, то снижение амплитуды Р100 может указывать на пре- или постхиазмальный уровень нарушения проведения сигнала. Наличие четкой асимметрии на одной стороне при стимуляции правого и левого глаза может указывать на хиазмальный и постхиазмальный уровень поражения, в случае выявления амплитудной асимметрии только при стимуляции одного глаза, это скорее указывает на прехиазмальный уровень поражения. Конфигурация компонента Р100 или комплекса N75-P100-N145 при нормальных значениях латентности и амплитуды компонентов не указывает на патологическое изменение ЗВП, однако может косвенно подтверждать предполагаемый диагноз, особенно при исследовании в динамике.

При черепно-мозговой травме могут быть различные изменения амплитудно-временных характеристик ЗВП в зависимости от механизмов травмы, локализации и степени повреждения проводящих путей и нейронов (рис. 11). Показано, что у больных с частичной атрофией зрительных нервов прослеживается связь между степенью нарушений зрительных функций и выраженностью изменений амплитудно-временных характеристик ЗВП.

Важное диагностическое и клиническое применение получили ЗВП при диагностике рассеянного склероза. При использовании методики ЗВП патологические изменения выявляются примерно у половины больных рассеянным склерозом, характеризующиеся увеличением латентностей P100 с наличием межокулярной разности, снижением амплитуды ответов, изменением конфигурации ответов. Патологические изменения при рассеянном склерозе связаны с нарушением миелиновой оболочки нерва и последующим нарушением сальтаторного проведения, ухудшением двигательных и чувствительных функций, что изменяет характер проведения сигнала, в том числе по зрительным путям.

Метод ЗВП можно применять в качестве дополнительного метода исследования при диагностике опухолей мозга. На стороне объемного процесса выявляются признаки раздражения в виде увеличения амплитуды ответов, связанные с увеличением эпиактивности нейронов в области очага.

Не менее важное значение в клинике метод ЗВП имеет при дифференциальной диагностике различных типов эпилептических припадков. При эпилепсии характерно изменение конфигурации ответов в виде преобразования в комплексы пик-волна, острая-медленная волна. При генерализованных припадках эти изменения регистрируются симметрично при стимуляции обоих глаз, а при парциальных припадках больше на стороне очага. Так же у больных с эпилепсией часто наблюдается значительное увеличение амплитуды компонента Р100.

источник

Вызванные зрительные потенциалы – это потенциалы биологического характера, которые появляются в коре головного мозга как реакция на воздействие светом на сетчатку.

Впервые их описал Э. Д. Эдриан в 1941 году, однако устойчиво зафиксировали их уже после того, как Дэйвис и Галамбос выдвинули методику суммирования потенциалов в 1943 году. Затем метод регистрации ЗВП нашёл широкое применение в клинике, где исследовали функциональное положение зрительного пути у пациентов офтальмоневрологической сферы. Чтобы зарегистрировать ЗВП, применяют специализированные стандартные электрофизиологические системы, основанные на работе современных компьютеров.

Металлическую пластинку, то есть активный электрод, размещают на голове пациента на два сантиметра выше бугра затылка по средней линии над той областью, где зрительная стриарная кора проецируется на черепной свод. Индифферентный второй электрод устанавливают на ушной мочке или сосцевидном отростке. На мочке другого уха либо на коже в середине лба закрепляют заземляющий электрод. Как осуществляется проверка зрения на компьютере? Как стимулятор используется или световая вспышка (вспышечные ЗВП), или реверсивные паттерны с монитора (паттерн-ЗВП). Стимулирующее поле зрения имеет размер примерно пятнадцать градусов. Исследования осуществляют без увеличения зрачков. Играет роль также и возраст человека, подвергаемого процедуре. Разберемся, как видит человек.

ЗВП являются биоэлектрическим ответом зрительных областей, расположенных на коре головного мозга, и таламокортикальных путей и подкорковых ядер. Волновая генерация ЗВП имеет связь также и с обобщёнными механизмами активности мозга спонтанного характера, которая регистрируется на ЭЭГ. Отвечая на воздействие света на глаза, ЗВТ показывают биоэлектрическую активность в основном макулярной сферы сетчатки, что обусловлено большим её представительством в зрительных корковых центрах в сравнении с отделами сетчатки, находящимися на периферии.

Регистрация вызванных зрительных потенциалов осуществляется в виде колебаний электрического потенциала последовательного характера либо компонентов, которые различаются полярностью: негативный потенциал, или N, имеет направленность вверх, позитивный потенциал, то есть P, — вниз. Характеристика ЗВП содержит в себе форму и два количественных показателя. Потенциалы ЗВП по величине в норме намного меньше (примерно до 40 мкВ) в сравнении с волнами электроэнцефалограммы (доходит до 100 мкВ). Определение латентности осуществляется с помощью временного периода от момента включения стимула света до достижения максимального показателя потенциала корой мозга. Чаще всего потенциал достигает своей максимальной величины через 100 мс. Если имеются разного рода патологии зрительного пути, то форма ЗВП изменяется, амплитуда компонентов снижается, латентность удлиняется, то есть растёт время, в течение которого импульс проходит до коры головного мозга по зрительному пути.

В какой доле находится зрительная зона? Она расположена в затылочной доле головного мозга.

Характер компонентов в ЗВП и их последовательности довольно устойчив, но вместе с тем временные характеристики и амплитуда в норме обладают вариациями. Определяется это условиями, в которых проводится исследование, спецификой светового стимула, наложением электродов. Во время стимуляции полуполей зрения и реверсивной частоте от одного до четырёх раз в секунду происходит регистрация фазического transient-ЗВП, в котором последовательно выделяются три компонента – N 70, Р 100 и N 150. Частота реверсии при увеличении более четырёх раз в секунду вызывает появление ритмического суммарного ответа в коре мозга в виде синусоиды, что называется ЗВП состояния устойчивости steady-state. Данные потенциалы отличаются от фазических тем, что в них отсутствуют последовательные компоненты. Они выглядят как ритмическая кривая, имеющая чередующиеся снижения и подъёмы потенциала.

Анализ ЗВП осуществляется по амплитуде потенциалов, измеряемой в микровольтах, по форме записи и временного периода от воздействия светом до возникновения пиков волн ЗВМ (расчёт в миллисекундах). Также обращают внимание и на разность амплитуды потенциала и величины латентности при световой стимуляции в правый и левый глаз поочерёдно.

В ЗВП (что это в офтальмологии, интересно многим) фазического типа при реверсии с низкой частотой шахматного паттерна или в ответ на световую вспышку с особым постоянством выделяется Р 100, позитивный компонент. Продолжительность латентного периода данного компонента колеблется в норме от девяноста пяти до ста двадцати миллисекунд (кортикальное время). Предшествующий компонент, то есть N 70, — от шестидесяти до восьмидесяти миллисекунд, а N 150 – от ста пятидесяти до двухсот. Поздний Р 200 регистрируется не во всех случаях. Так проходит проверка зрения на компьютере.

Поскольку амплитуда ЗВП отличается своей вариативностью, при учёте результатов исследования она обладает относительным значением. В норме значения её величины по отношению к Р 100 колеблются у взрослого человека от пятнадцати до двадцати пяти мкВ, более высокие значения потенциала у детей – до сорока мкВ. На паттерн-стимуляцию амплитудная величина ЗВП немного ниже и обусловливается величиной паттерна. Если величина квадратов больше, то потенциал выше, и наоборот.

Таким образом, вызванные зрительные потенциалы являются отражением функционального состояния путей зрения и позволяют получить информацию количественного характера в ходе проведения исследования. Результаты позволяют диагностировать патологии зрительного пути у пациентов нейроофтальмологической области.

Топографическое картирование биопотенциалов мозга головы по ЗВП многоканально записывает биопотенциалы с различных областей мозга: теменной, лобной, височной и затылочной. Итоги исследования передаются на экран монитора в качестве топографических карт в цвете, который варьируется от красного до синего. Благодаря топографическому картированию показывается амплитудная величина потенциала ЗВП в офтальмологии. Что это, мы пояснили.

На голову пациента надевается специальный шлем с шестнадцатью электродами (такой же, как для ЭЭГ). Производится установка электродов на коже головы в конкретных точках проекции: теменной, лобной над левым и правым полушариями, височной и затылочной. Обработка и регистрация биопотенциалов производится при помощи электрофизиологических специализированных систем, например, «Нейрокартографа» от фирмы «МБН». Посредством данной методики становится возможным проведение электрофизиологического дифференциального диагноза у пациентов. При ретробульбарном неврите острой формы, наоборот, отмечается биоэлектрическую активность, получающая выражение в области затылка, и практически полное отсутствие возбуждённых участков в лобной доле мозга.

В физиологических и клинических исследованиях, если острота зрения достаточно высокая, лучше всего применять метод регистрации физического ЗВП на реверсию.

В клинико-физиологических исследованиях при достаточно высокой остроте зрения предпочтительнее использовать метод регистрации физического ЗВП на реверсивные шахматные паттерны. Данные потенциалы довольно стабильны в плане амплитудных и временных свойства, хорошо воспроизводимы и отличаются чувствительностью к различным патологиям в зрительных путях.

На вспышку же ЗВП отличаются большей вариативностью и меньшей чувствительностью к изменениям. Данный метод используется при серьёзном снижении остроты зрения у пациента, отсутствии у него фиксации взгляда, при внушительном помутнении глазных оптических средств, нистагме выраженного характера и у маленьких детей.

В тесте на проверку зрения задействованы следующие критерии:

• отсутствие ответной реакции либо большое понижение амплитуды;
• более длинная латентность всех кульминационных моментов потенциалов.

Записывая вызванные зрительные потенциалы, необходимо брать в расчёт норму по возрасту, особенно это касается исследования детей. Интерпретируя сведения регистрации ЗВП в раннем детском возрасте с патологиями зрительных путей, следует учитывать характерные особенности электрокорковой реакции.

Выделяются две фазы в развитии ЗВП, которые регистрируются ответно на паттерновую реверсию:

• быстрая – от рождения и до шести месяцев;
• медленная – от полугода и до пубертатного периода.

Уже в первые дни жизни у детей регистрируются ЗВП.

Что показывает ЭЭГ? На хиазмальном уровне патология зрительных путей (опухоли, травмы, оптохиазмальный арахноидит, демиелинизирующие процессы, аневризмы) наблюдается понижение амплитуды потенциалов, латентность увеличивается, отдельные элементы ЗВП выпадают. Происходит нарастание изменений в ЗВП одновременно с прогрессированием поражения. В патологический процесс вовлекается прехиазмальный район зрительного нерва, что подтверждается офтальмоскопически.

Ретрохиазмальные патологии отличаются межполушарной асимметрией зрительных потенциалов и лучше прослеживаются при многоканальном типе записи, топокрафическом картировании.

Хиазмальные поражения характеризуется асимметрией ЗВП перекрещенного характера, выражающейся в значительных изменения биопотенциалов в мозге на противоположной стороне от глаза, обладающего сниженными зрительными функциями.

Во время анализа ЗВП нужно учитывать и гемианопические выпадения зрительного поля. В связи с этим при хиазмальных патологиях стимуляция светом половины поля зрения увеличивает чувствительность метода, позволяющего выявить различительные признаки между дисфункцией в волокнах зрения, которые идут от носовой и височной частей обеих глазных сетчаток.

На ретрохиазмальном уровне дефектов зрительных путей (пучок Грациоле, зрительный тракт, зрительная область коры мозга головы) наблюдается дисфункция одностороннего характера, проявляющаяся в виде неперекрещенной асимметрии, которая выражается в патологических ЗВП, имеющих одинаковые показатели при стимулировании каждого глаза.

Причина, по которой снижается биоэлектрическая активность нейронов в центральных областях зрительных путей, — гомонимные дефекты зрительного поля. Если они производят захват макулярной области, то во время стимулирования половины поля изменяются и получают форму, которая характерна для центральных скотом. Если первичные зрительные центры сохраняются, то ЗВП могут иметь нормальные показатели. Еще что показывает ЭЭГ?

Если в зрительном нерве имеются патологические процессы, то наиболее характерным их проявлением становится повышение латентности основного компонента ЗВП Р 100.

Неврит зрительного нерва со стороны поражённого глаза вместе с увеличением латентности характеризуется снижением амплитуды потенциалов и изменением компонентов. То есть центральное зрение нарушено.

Зачастую производится регистрация W-образного компонента Р 100, связанной со снижением функционирования аксиального пучка волокон нервов в составе зрительного нерва. Болезнь прогрессирует наряду с увеличением времени латентности на тридцать-тридцать пять процентов, уменьшением амплитуды и формальными изменениями компонентов ЗВП. Если воспалительный процесс затихает в зрительном нерве, а зрительные функции повышаются, то форма ЗВП и амплитудные показатели нормализуются. Временные характеристики ЗВП остаются увеличенными на протяжении двух-трёх лет.

Неврит зрительного нерва, который развивается на фоне рассеянного склероза, определяется ещё до выявления клинических симптомов заболевания по изменениям, происходящим в ЗВП, что говорит о раннем вовлечении зрительных путей в патологический процесс.

Поражение зрительного нерва одностороннего характера при этом обладает весьма значительными различиями в латентности компонента Р 100 (двадцать одна миллисекунда).

Передняя и задняя ишемия зрительного нерва из-за острого дефекта артериального кровообращения в тех сосудах, которые его питают, сопровождаются со стороны больного глаза ощутимым уменьшением амплитуды ЗВП и не слишком высоким (на три миллисекунды) увеличением латентности Р 100. При этом показатели ЗВП здорового глаза обычно остаются в норме.

Застойный диск на начальной стадии характеризуется понижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) умеренного характера и небольшим ростом латентности. Если заболевание прогрессирует, то нарушения получают ещё более ощутимое выражение, что полностью соответствует офтальмоскопической картине.

При атрофии зрительного нерва вторичного типа после перенесения ишемии, неврита, застойного диска и иных патологических процессов также наблюдается понижение показателей амплитуды ЗВП и расширение времени латентности Р 100. Такие изменения могут характеризоваться разной степенью выражения и появляться вне зависимости друг от друга.

Патологические процессы в сетчатке и хориоидеи (серозная центральная хориопатия, многочисленные формы макулопатии, макулодистрофии) способствуют росту периода латентности и уменьшению амплитуды потенциалов.

Зачастую не наблюдается корреляция между понижением амплитуды и увеличением длины латентности потенциалов.

Итак, можно сделать вывод о том, что хотя способ анализа ЗВП не относится к числу специфичных при определении какого-либо патологического процесса зрительного пути, он применяется для раннего диагностирования в клинике разного рода заболеваний глаз и уточнения степени и уровня поражения. Особое значение имеет тест на проверку зрения и в офтальмохирургии.

источник

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — метод, с помощью которого исследуют зрительные пути на всем протяжении от сетчатки до зрительной коры. Стимуляцией обычно служит реверсивный шахматный паттерн, эффективнее всего тестирующий центральное зрение. Ответ на подобную стимуляцию отличается стабильностью и относительной простотой.

Генератор главного компонента вызванных потенциалов находится в окципитальной коре, но его характеристики могут меняться вследствие поражения на любом участке оптического пути. Как правило, выделяют 3 колебания:

• негативное с латентностью 75 мс (N75);
• позитивное 100 мс (P100);
• негативное 145 мс (N145).

В первую очередь изучают латентность и амплитуду компонента P100. Стимулы подаются монокулярно в целях оценки проведения по прехиазмальным участкам с левой и правой сторон. В некоторых случаях используют стимуляцию полуполей зрения: если требуется оценить ретрохиазмальные участки.

В процессе проведения исследования методом потенциалов используются также специальные светодиодные очки. При этом ответ тоже выглядит как серия последовательных колебаний с определенной латентностью. Однако реакция на такую стимуляцию отличается меньшей стабильностью по сравнению с применением шахматного паттерна, меньшей специфичностью для оценки центрального зрения, в большей степени служит функцией освещенности.

Тем не менее вызывать реакцию на вспышку в определенных случаях предпочтительнее. Такая стимуляция не требует кооперации пациента, подходит для исследования функций головного мозга младенцев, больных в блоке интенсивной терапии и интраоперационно.

Регистрация ответов зрительных нервов выполняется с помощью электродов, которые располагаются слева, справа и сагиттально над затылочной корой. В зависимости от поставленных задач можно сделать обследование вызванными потенциалами с монокулярной стимуляцией или стимулируя полуполя зрения по очереди с левой и правой стороны. Чтобы выделить ответы из ЭЭГ, производится подача 100-200 стимулов периодичностью 1 стимул в секунду, с усреднением ответов в интервале времени 250-500 мс.

В случае нарушения проведения увеличивается латентность и/или снижается амплитуда компонента P100. Изменения носят неспецифичный характер.

Есть сведения, что задержка компонента выраженнее, чем снижение амплитуды, может косвенно указывать на демиелинизирующие особенности процесса. Между тем атрофия зрительного нерва проявляется снижением амплитуды.

Следует отметить, что с помощью ЗВП выполняют регистрацию реакций мозга при проведении раздражителей от сетчатки до 17 поля, т. е. поражения, не входящие в область первичной зрительной коры, не исключаются.

Сделать зрительные вызванные потенциалы рекомендуется для дифференциальной диагностики при различных заболеваниях, которые могут сопровождаться нарушением зрения, среди них:

• рассеянный склероз;
• опухоли и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного тракта или нерва;
• диабет;
• ретробульбарный неврит;
• ишемическая, токсическая или метаболическая оптическая нейропатия;
• амблиопия;
• окулярная гипертензия.

Вызванные потенциалы имеют неспецифичные изменения, поэтому интерпретация результатов исследования выполняется с учетом общей клинической картины заболевания.

Сделать ЗВП по доступной цене пациентам любого возраста можно в нашем центре. Вы можете получить и другую квалифицированную медицинскую помощь в центре детской и взрослой неврологии «Невро-Мед» в Москве.

источник

Исследование головного мозга – самое непростое задание для медицины, поскольку знания обо всех происходящих внутри процессах до сих пор остаются загадкой. Современная диагностика нервных заболеваний с помощью вызванных потенциалов является выбором многих специалистов отрасли. Важными преимуществами метода являются его безопасность и предоставление информации, недоступной для других исследований.

Вызванные потенциалы (ВП) – метод исследования функций головного мозга посредством регистрации реакции различных структур нервной системы на внутренние или внешние раздражители (зрительные, звуковые, тактильные).

Исследование вошло в практику в конце 50-х годов прошлого столетия. С тех пор данный метод стал важной составляющей комплексной диагностики различных патологий центральной нервной системы в работе нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов (ЛОР-врачей).

Получение результата основано на биологической активности клеток человеческого организма, их реакции на раздражение. Проведение информационного сигнала через каждый нейрон (клетка – функциональная единица нервной системы) к действующему органу (мышцы, глаза, кожа и др.) обеспечивается прохождением электрического импульса. В клинической практике с помощью искусственно вызванных потенциалов становится возможным определить очаг поражения.

Процедура проводится с помощью электроэнцефалографа – анализатора (прибора, регистрирующего изменение электрической активности головного мозга в виде кривой). Данные снимаются с электродов (похожих на те, которые применяются для электрокардиографии), размещенных на голове.

С учетом патологии пациента для исследования подбираются раздражители необходимого типа. В зависимости от типа раздражителя выделяют такие виды методики:

• Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП).
• Слуховые вызванные потенциалы (СВП) (акустические).
• Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Исследуется проведение сигналов от чувствительных рецепторов, расположенных на коже к головному мозгу.
• Когнитивные вызванные потенциалы (КВП). Для исследования нарушений высших корковых функций – речь, внимание, память и др.
• Вегетативные вызванные потенциалы (ВВП). Применяются для обнаружения патологий вегетативной нервной системы, отвечающей за работу внутренних органов, неподвластных воле человека.
• Миогенные вестибулярные вызванные потенциалы (МВВП). Определяют состояние вестибулярного аппарата во внутреннем ухе, который отвечает за равновесие, ощущение гравитации, вибрации и ускорения.

Приведенные выше виды исследования имеют свои узкие показания методики и её проведение.

Исследование вызванных потенциалов головного мозга может служить не только для диагностической цели, а и для контроля эффективности лечения. Либо методом объективной оценки динамического состояния болезни.

Патологии, при которых применяется метод:

• Рассеянный склероз.
• Острые и хронические нарушения кровообращения головного мозга (инсульт).
• Опухолевые процессы.
• Нейродегенеративные заболевания (процесс сопровождается саморазрушением ткани): хорея Хантингтона, или Гентингтона, болезнь Паркинсона.
• Токсические и метаболические (связанные с обменом веществ) нарушения.
• Черепно-мозговая травма и её последствия.
• Нарушения сознания: кома, вегетативные состояние.
• Оценка смерти мозга.
• Мониторинг вызванных потенциалов во время операции и для контроля эффективности реанимации.

Кроме того, данный метод используется для установления побочных эффектов лекарственных средств, ранней диагностики различных деменций (слабоумия), оценки начальных признаков когнитивных нарушений при паркинсонизме, токсическом поражении мозга, диагностики нарушений у детей с девиантным (отклоняющегося от общепринятого) поведением.

С помощью разных видов регистрации потенциалов диагностируются заболевания периферических отделов анализаторов (зрительного – глаз, слухового – внутреннее ухо), поэтому метод приобрел широкое применение в офтальмологической и ЛОР практике.

Учитывая, что в процессе исследования применяются раздражители на разные чувствительные системы с разной интенсивностью, существуют состояния, при которых использование метода запрещено (описано ниже).

• Наличие воспалительных или других патологических поражений кожи в месте прикрепления электрода.
• Эпилепсия и другие состояния, сопровождающиеся эпилептическими припадками.
• Психические заболевания с острыми психозами.
• Стенокардия.
• Гипертоническая болезнь высокого риска.
• Наличие кардиостимулятора (при регистрации соматосенсорных потенциалов – импульсы от кардиостимулятора могут давать ложные сигналы, регистрируемые на кривой потенциалов).

Проведение диагностической процедуры не несет серьезного риска для пациента, однако в каждом отдельном случае врач сам решает о целесообразности назначения.

Для проведения регистрации вызванных потенциалов в специальной подготовке нет необходимости. Однако врачи рекомендуют с целью предотвращения ложных результатов произвести такие действия:

• За день до процедуры прекратить прием успокоительных и сосудистых средств.
• Смыть с головы, если имеется, лак или гель для волос.
• Хорошо выспаться в ночь перед исследованием.

Кроме того, необходим правильный настрой пациента – излишнее волнение или страх могут стать причиной неправильного заключения.

Исследование проводится в специально оснащенном кабинете стационара или диагностической клиники.

• размещение электродов на исследуемой зоне;
• подача внешнего сигнала;
• регистрация и усиление ответа головного мозга с электродов на энцефалографе;
• на экране компьютера изображается кривая, которая и подлежит анализу.

Однако, для каждого вида, существуют свои особенности, представленные в таблице:

Основной электрод размещается на затылочной области. Пациент надевает специальные затемненные очки, в которые встроена система светодиодов. Через равные промежутки времени в очках возникает вспышка разной интенсивности. Электрод снимает ответ головного мозга в виде подъема кривой.

Чаще всего каждый глаз исследуется отдельно, другой в это время закрыт заслонкой

Электроды размещены на мочке уха и в височной области головы симметрично. Сигнал подается через наушники. Регистрация ответа проводится сразу с двух сторон на отдельных графиках

Для этого исследования необходимы две группы электродов:

• Стимулирующие: размещены в области лучезапястного сустава или внутренней лодыжки.
• Регистрирующие: на голове.

Со стимулирующих электродов посылается импульс, который ощущается пациентом легким пощипыванием.

Проведение импульса исследуется для каждого нерва отдельно

Когнитивные вызванные потенциалы

Эта методика основана на способности человека выделить, среди множества сигналов (зрительные, звуковые), значимые. Задача пациента — сосчитать количество значимых. С их помощью врач может определить, какие сигналы не были учтены, в какой области мозга находится патология

Длительность исследования составляет от 30 минут до часа.

Для оценки преимуществ исследования вызванных потенциалов в таблице приведено сравнение с другими методами исследования головного мозга.

Способ получения результата исследования

Регистрация электрического импульса на внешних электродах в ответ на стимулирующие сигналы

С помощью сильного электромагнитного поля регистрируются микроскопические движения атомов водорода в тканях. Итоговый результат – послойные изображения органов

Регистрация электрических импульсов, которые возникают в головном мозге при обычной для пациента активности

Диагностика органических изменений

Только функциональное состояние

Исследование психического состояния

Определяются возможности памяти, внимания, адекватность реакции на интенсивность стимула

Возможность оценки функционального состояния

На протяжении всего исследования

На протяжении всего исследования

От 30 минут до 24 часов (для стационарных больных)

• Повреждение металлических имплантов (в том числе кардиостимулятора) магнитным полем
• Влияние на плод (первые 12 недель беременности).
• В случае МРТ с контрастом – аллергическая реакция

Кроме того, для исследования не нужны доступы к сосудам, введение лекарственных средств или контрастных веществ, поэтому метод может использоваться и для детей.

Отсутствие нежелательных последствий – одно из главных преимуществ метода. Однако, их возникновение возможно в случае пренебрежения противопоказаниями: может наступать приступ эпилепсии, стенокардии, гипертонический криз

Совет врача! Игнорирование даже относительных противопоказаний к проведению исследования сулит развитием тяжелых последствий

Задача, которую ставит перед собою данный метод, — определить:

• Уровень и характер поражения.
• Распространение процесса.
• Степень тяжести.
• Прогноз в развитии заболевания.
• Динамика процесса.
• Контроль эффективности лечения.

Результатом исследования является энцефалограмма (кривая, состоящая из пиков разной амплитуды и частоты), анализ которой служит основанием для постановки диагноза.

Трактовка результатов основана на сравнении времени, требуемого для ответа головного мозга на стимул и величины (амплитуды) реакции. Для каждого вида исследования существуют пики, отвечающие за разные участки мозга.

Например, для слуховых вызванных потенциалов: регистрация измененного І пика свидетельствует о смерти мозга, ІІ – патологии в спинном мозге, ІІІ – в мосту головного мозга, ІV – средний мозг, V – кора головного мозга. Так определяется локализация и распространенность патологического процесса.

В таблице представлены заболевания нервной системы и соответствующие изменения вызванных потенциалов:

Признаки на энцефалограмме

• Ассиметричность результатов.
• Увеличение межпикового периода с пораженной стороны.
• Снижение амплитуды пиков.
• Удлинение латентности (время от подачи сигнала до появления регистрируемого ответа)

Хорея Хантингтона, или Гентингтона

• Отсутствие некоторых значимых пиков.
• Затянутая форма ответа.
• Ассиметричность ответа на значимый и незначимый сигналы (значимые воспринимаются хуже)

• Удлинение межпиковой и абсолютной латентности.
• Снижение амплитуды ответов более чем на 60%