Близорукость от родовой травмы

ВСЕ МЫ РОДОМ ИЗ РОДОВ,
ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ РОДОВОЙ ТРАВМЫА. Ю. РАТНЕРАВ данной статье рассматриваются проблемы родового травматизма, недостатка кислорода (гипоксии) и нарушений кровообращения во время родов. ( приведены лишь отрывки из статьи)Автор Александр Юрьевич Ратнер профессор кафедры детской неврологии Казанского института усовершенствования врачей.

Треть всех новорожденных получает родовые травмы, большие или маленькие, средние и легкие. Но легкие — это когда у соседа… В процессе исследований выяснилось, что существуют не только грубые повреждения нервной системы во время родов, но и лёгкие, незаметные на первый взгляд нарушения, которые дают осложнения в дальнейшей жизни ребенка. Они проходят незаметно, вполне безнаказанно. А потом в школьном возрасте появляются головные боли, головокружения, нарушения зрения, нарушения слуха. Появляется «школьная близорукость», шейный остеохондроз, плоскостопие.А. Ю. Ратнер первым в детской неврологии обратил внимание на нарушения работы ствола мозга. В его клинике изучали миатонический синдром — очень низкий мышечный тонус у новорожденных и детей грудного возраста, возникающий из-за стволовых нарушений в родах. Родителям следует знать: у детей с миатоническим синдромом сразу после рождения заметен низкий мышечный тонус, они лежат «в лозе лягушки». Из-за низкого мышечного тонуса дети долго не могут держать головку, самостоятельно садиться, поздно начинают ходить. Если сразу не назначено адекватное лечение, задерживается развитие двигательных навыков, и в конце концов возникают нарушения в работе опорно-двигательного аппарата.Как правило, ребенок после рождения находится в состоянии повышенного мышечного тонуса, его ручки и ножки постоянно напряжены. Мышечный тонус постепенно ослабевает, и в возрасте около трех месяцев остается только в ножных мышцах. Если ребенок в течение длительного времени пытается «встать на цыпочки», когда его ставят на ножки, это повод обратиться к неврологу для назначения лечения и массажа, налицо так называемый пирамидный синдром. Также необходимо показать малыша врачу, если слишком долго сохраняется повышенный мышечный тонус во всем теле (или, наоборот, очень низкий мышечный тонус). Все эти отклонения у грудных детей обусловлены не нарушениями в мышцах ножек и ручек, а повреждением шейно-стволового и, возможно коркового уровня мозга.Даже в процессе так называемых физиологических родов на шейный отдел позвоночника плода падает необычно большая нагрузка — акушеры, как правило, слышат при выведении плечиков «хруст» и «треск», но не придают этому никакого значения. Опасность для кровотока в системе позвоночных артерий возникает чрезвычайная, и очень многие неврологические симптомы периода новорожденности удается объяснить лишь с этих позиций. Сюда относится целый ряд типично стволовых симптомов (нистагм — быстрые горизонтальные движения глаз, плавающие движения глазных яблок, бульбарный симптомокомплекс -симптомы со стороны нижнего отдела ствола мозга).Для развития грубых, а иногда и витальных (жизненных) осложнений в процессе родов не обязательно возникновение грубых повреждений, кровоизлияний, разрывов. Вполне достаточно минимальных геморрагий (кровоизлияний) в стенку позвоночной артерии, что ведет к грубому ангиоспазму (спазму сосудов) со всеми его последствиями.Родовые травмы и гипоксия являются тем фактором, который влияет на все последующее развитие ребенка. Наибольшая нагрузка в родах падает на шейный отдел позвоночника. Ухудшается кровоснабжение по позвоночным артериям и их продолжению — основной артерии. Нарушения кровоснабжения по этим кровеносным сосудам врачи обычно выявляют методом допплерографии. Из-за нарушения кровоснабжения ствола мозга не хватает кислорода, необходимого для «дыхания» нервных клеток. Гипоксия воздействует больше всего на уже созревшие нервные структуры — именно они страдают в первую очередь от кислородного голодания.Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. Я призываю родителей помочь своим детям как можно раньше. Чтобы преодолеть нарушения, связанные с родами, нужно обратиться к врачу-неврологу, не теряя времени в тот период развития ребенка, когда восстановительные возможности максимально велики. Чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной мере произойдет восстановление функций нервной системы.

источник

ИЗ КНИГИ БОЛЕЗНИГЛАЗ ПРИЧИНЫ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

Родовые травмы по медицинской статитистике достигают 18%, но на самом деле гораздо больше и могут достигать до 80% от общего количества родов. Просто врачи выявляют в роддоме только травмы, которые явные, можно быстро поставить диагноз и принять меры по их лечению. Но в основном малозаметные травмы диагностируют уже после выписки, а многие не диагностируют вообще, а только когда ставят диагнозы по другим заболеваниям, в т. ч. глаз, при условии, что врач знаком с теорией Зверева В.А. причиной которой может быть родовая травма ШОП. Многие мамы боясь родовых болей идут на рождение ребенка через кесарево сечение. Хочется предупредить будущих мам, что травматизм при таких родах на треть больше, чем рождение обычным природным методом. дело в том, что врачи делают разрез матки длинной 25 см , а плечики у ребенка 35 см, Кесарево сечение надо делать только по медицинским показаниям. Самые частые родовые травмы — это травмы шейного отдела позвоночника, полученные путем механических повреждений и перегрузок в родах. Шейные позвонки – самые легкие и хрупкие по сравнению с позвонками других отделов позвоночника, поэтому шейный отдел наиболее уязвим. Вывихи в шейном отделе позвоночника встречаются крайне редко, так как дети, получившие вывих, чаще всего не выживают.
Подвывихи в шейном отделе являются наиболее частым видом родовых травм, но они наиболее трудны для выявления.
Шейный отдел – самый важный с точки зрения анатомии и физиологии отдел позвоночника. Здесь проходят анатомические пути, соединяющие головной мозг со всем остальным туловищем. Рядом с шейным отделом в головном мозге, на расстоянии 1-2см от шеи находятся такие важные органы центральной регуляции, как зрительный, дыхательный, сосудодвигательный, пищеварительный и выделительный центры, которые управляют жизненно важными органами, обеспечивающими выживание организма в любых критических и экстремальных ситуациях. От зрительного центра зависит зрение вашего ребенка. А из-за травм шейного отдела позвоночника, что может быть причиной нарушение мозгового кровообращения и зрительные функции, уже с рождения могут быть спазмы сосудов головного мозга, а это большая вероятность глазных болезней. И наследственные факторы могут быть тут не при чем. Если Ваш ребенок часто капризничает, а тем более до истерики, жалуется на частые головные боли, или наоборот малоподвижен, или часто идет кровь носом — наш совет показать ребенка детскому остеопату, пройти узи или мрт, пока косточки мягкие, остеопат сможет помочь избежать Вашему ребенку больших проблем в будущем. Ну а если все-таки ребенок остается нервным, падает зрение с 3-х лет допускается применение для психоэмоциональной коррекции и профилактики, лечения глаз и восстановления зрения прибор Relax-NT в домашних условиях Это поможет.

А дальше наши дети растут, гаджеты, телевизор, чтение, возрастают зрительные и психоэмоциональные нагрузки, что вызыает у детей спазмы окологлазных мышц и связок, что может вызвать вытягивание глазного яблока или мелких мышц и связок на роговице, регулирующие кривизну хрусталика, также как у взрослых большие зрительные и психоэмоциональные нагрузки, стрессы, могут вызвать спазмы сосудов и затруднять венозный отток крови, по этим причинам у детей снижаются зрительные функции — в первую очередь болезни рефракции глаз — миопия, дальнозоркость, астигматизм, а также может развиться косоглазие. Для профилактики или восстановления зрения у детей, для снятия компьютерного зрительного синдрома рекомендуем применять прибор Relax-NT и самомасcаж шейно воротниковой зоны, в домашних условиях, что позволит Вашему ребенку сохранить, а если это уже необходимо МОЖНО остановить и восстановить зрение без операций в домашних условиях. ДАЙТЕ РЕБЕНКУ ШАНС НА 100% ЗРЕНИЕ!

Аппарат Relax-NT и Отзывы Детских Клинических Учреждений.

источник

Патогенез развития и прогрессирования миопии стал понятен во многом благодаря наблюдениям и исследованиям наших казанских детских невропатологов во главе с профессором Александром Юрьевичем Ратнером. Большинство его трудов и работ его многочисленных учеников посвящены проблемам родовых повреждений нервной системы. Было доказано, что даже порой незначительные отклонения в течении проведения родов могут стать основой для последующих патологических изменений функции многих органов и систем. Что же касается зрения, то оно является изумительно тонким индикатором даже минимальной неврологической патологии.

Первую попытку связать развитие близорукости с начальной травмой шейного отдела позвоночника (ШОП) предприняла ученица А.Ю.Ратнера Т.Г.Березина. Дело в том, что казанские детские невропатологи на практике показали, что наиболее части причиной головных болей у школьников является хроническая церебральная сосудистая недостаточность.

Проведенные исследования позволили с уверенностью доказать, что неполноценность кровоснабжения головного мозга чаще всего в этом возрасте развивается у детей с симптомами родовой травмы ШОП. Даже негрубая патология цервикальных структур может стать основой для отсроченных нарушений в системе ПА. Поэтому наиболее эффективным для таких больных лечением цефалгий является комплексное воздействие, включающее введение электрофорезом спазмолитиков в зону ШОП и ПА.

Т.Г.Березина после специализации по детской неврологии в Казанском ГИДУВе приехала в свой небольшой город и стана на практике применять полученные знания. Однажды к ней на прием пришли две девочки с жалобами на головные боли. Проведя неврологическое обследование, Татьяна Григорьевна заподозрила у обеих церебральную сосудистую недостаточность, связанную с негрубой родовой травмой ШОП.

Для уточнения диагноза, как и положено, она обеих девочек направила к офтальмологу для осмотра глазного дна. В этой связи хочется заметить, что невропатологи очень трепетно относятся к заключениям окулистов, касающимся соотношения калибра ретинальных сосудов, потому что если артерии сетчатки резко сужены, это свидетельствует в пользу церебральных сосудистых нарушений. А если, например, офтальмолог описывает расширенные, извитые вены, тем более — признаки застойных сосков, то неврологические симптомы, в частности, головные боли, связывают с повышением внутричерепного давления (ВЧД). (Кстати, почему-то большинство офтальмологов считает спазм ретинальных сосудов на глазном дне нормой у близоруких!)

После обследования второй пациентки взволнованная офтальмолог прибегает к Татьяне Григорьевне, чтобы узнать, чем она лечила обеих. Оказалось, что у девочек не только болела голова, когда они обратились к невропатологу, но одновременно ухудшилось зрение. Но наши дети, как и взрослые, четко знают, кому и на что надо жаловаться. Поэтому на снижение зрения они, естественно, пожаловались офтальмологу, а не невропатологу. Оказалось, что у обеих появилась слабая миопия. Окулист, естественно, выписала им очки. А когда обе вернулись после лечения, «костыли» для глаз оказались не нужны, так как они видели единицу!

Этот случай очень заинтересовал Татьяну Григорьевну. Будучи человеком любознательным, пытливым и настойчивым, она порылась в наших книгах и обнаружила, что офтальмологи связывают развитие миопии со слабостью аккомодации. Оказалось, что фактически речь идет о неврологической патологии, ведь слабость аккомодации — это нарушение функции цилиарных мышц. А любая слабость или более грубое нарушение функции мышц называется парезом или параличом, лечением которого традиционно должны заниматься невропатологи.

В последующем Т.Г.Березина успешно защитила кандидатскую диссертацию на стыке двух специальностей под руководством профессоров А.Ю.Ратнера и Э.С.Аветисова. В этой работе впервые было высказано предположение о том, что причиной аккомодационных нарушений у близоруких детей, перенесших начальную травму ШОП, является вертебробазилярная недостаточность.

Ухудшение кровоснабжения в системе ПА, с одной троны, приводит к ишемии высшего вегетативного центра и области заднего гипоталамуса и дисфункции цилиарной мышцы, имеющей вегетативную иннервацию, с другой — ко вторичному дефициту кровотока в системе каротид и бассейне глазничной артерии по типу «still»-синдрома (синдрома обкрадывания). Это вызывает нарушение регионарной гемодинамики глаза и непосредственно ухудшает трофику цилиарной мышцы.

Эта концепция послужила отправной точкой для следующих исследований, которые позволили уточнить патогенез развития прогрессирующей миопии.

Важно подчеркнуть, что когда мы начинали изучать эту тему, казалось, что речь идет о патогенезе развития близорукости только у небольшой части детей, перенесших при рождении натальную травму. Поэтому мы старались тщательно отбирать близоруких больных, у которых родственники были абсолютно здоровы и не страдали миопией. Одновременно исключались и другие соматические заболевания, которые можно было бы связать с развитием слабости аккомодации и близорукости.

Однако сейчас, после семнадцати лет, посвященных изучению этой проблемы, становится очевидным, что именно дисфункция ШОП является первопричиной подавляющего большинства случаев прогрессирующей миопии. У части больных она наслаивается на наследственные особенности строения глазного яблока. Понятно, что генетически детерминированная рефракция должна быть однотипной и одной степени, ведь она связана с формой и размерами роговицы и глазного яблока. Однако на практике почти никогда миопическая рефракция родителей и детей не совпадает по степени. Еще более доказательна и этом плане разная величина миопии у однояйцовых близнецов.

Все эти факты свидетельствуют о том, что существует не только генетический, но и приобретенный механизм усиления рефракции. В то же время к развитию миопии у членов одной семьи предрасполагают стиль жизни, наклонности, жизненный стереотип. Например, для близоруких детей характерны любовь к «запойному» чтению, особая ответственность, заставляющая их добросовестно и много учиться. А ведь это — уже черты характера, передающиеся по наследству!

Генетически детерминированными могут быть конституция, предрасполагающая к нестабильности позвоночника, слабость связочного аппарата, патология позвоночника. Наконец, нередко дети «наследуют» профессию родителей, которая также может способствовать развитию близорукости. Например, длительная прецизионная работа часовщиков, ювелиров, компьютерщиков, учителей.

Знание этих фактов заставляет по-новому относиться к проблеме стабилизации миопии. Ведь если мы уверены, что ребенку близоруких родителей суждено тоже быть миопом, что бы мы ни делали, наша тактика будет тактикой пассивного, стороннего наблюдателя, в конечном итоге доводящего пациента до инвалидности. Собственный многолетний практический опыт заставляет нас избрать активную позицию, так как на современном уровне знаний близорукость должна и может быть предотвращена или, по крайней мере, стабилизирована.

Не вызывает сомнения тот факт, что главным фактором риска развития близорукости является длительная работа на близком расстоянии. Подтверждением этого служит хорошо известная истина, что очки носят отличники и ученые. Характерное заблуждение, что в ухудшении зрения виноват телевизор, скорее всего, пришло с Запада. Там небольшой телевизор стоял в комнате ребенка, и он часами смотрел в него с близкого расстояния, буквально уткнувшись носом, лежа перед ним на диване. Во время телевизионного бума в Америке офтальмологи как раз и зафиксировали резкое увеличение количества близоруких школьников.

В нашей стране традиционно телевизор стоит достаточно далеко и не столь опасен в плане индицирования миопии. Зато монитор компьютера — совсем другое дело! Он как раз находится на близком расстоянии и является виновником развития близорукости даже у взрослых людей.

В Японии, например, с эрой бурного использования компьютерных игр связывают ухудшение зрения у детей. Хотя там существует и другой мощный фактор — японские иероглифы, требующие более длительного вглядывания и рассматривания, чем буквы. Поэтому в странах, использующих иероглифы, среди читающей части населения миопическая рефракция доминирует.

Так, например, и Я ионии число близоруких студентов составляет 75%, а в Гонконге — 70%. Такой же опасной в плане развития миопии является любая прецизионная работа — точная работа на близком расстоянии, требующая большого внимания и длительного зрительного напряжения. Хорошо известно, что работа часовщиков, ювелиров, чертежников приводит к сдвигу рефракции и сторону ее усиления даже в зрелом возрасте.

Как же влияет на зрение этот фактор и почему не у всех отличников и профессоров развивается близорукость?

Ну, во-первых, любая длительная работа на близком расстоянии в позе с антефлексией головы вызывает через какое-то время чувство боли и усталости в глазах. Это означает, что возникает ослабление цилиарной мышцы и снижаются ЗОА. А значит, появляется риск усиления рефракции. По-видимому, тут играет роль так называемый глазошейный рефлекс. В частности, он заключается в рефлекторном сокращении шейнопотылочных мышц при конвергенции глаз, неизбежно возникающей при рассматривании близко расположенных объектов. И чем больше человек вглядывается в него, тем интенсивнее конвергенция и больше напряжение шейных мышц. В этом легко убедиться на собственном примере. Попробуйте четко увидеть приближающийся к глазам палец, и скоро вы почувствуете усиление рефлекторного напряжения шейно-затылочных мышц. Вслед за этим быстро наступит усталость глаз, сопровождающая ослабление цилиарных мышц. Такой ответ характерен для людей с любой рефракцией.

Длительное время в литературе шли споры по поводу того, как влияет интенсивная зрительная нагрузка на зрительный аппарат здоровых людей. По мнению одних исследователей, она вызывает увеличение объема аккомодации и приближение к глазу ближайшей точки ясного зрения (БТЯЗ), по данным других — напротив, способствует снижению работоспособности цилиарной мышцы у миопов и практически не влияет на аккомодационную функцию эмметропов. С.Л.Шаповалов и Ю.З.Розенблюм и соавт. обнаружили двухфазность изменений аккомодации: сначала работоспособность цилиарных мышц повышается, а затем снижается.

Наши исследования изменений аккомодации у 35 здоровых детей-эмметропов в процессе зрительной работы на близком расстоянии также подтвердили эти данные. Более того, выяснилось, что не только зрительная нагрузка с напряжением шейно-затылочных мышц вызывает изменения аккомодации, но и просто наклон головы вниз (поза столь характерная для читающего или просто работающего на близком расстоянии человека).

Сразу после антефлексии головы ЗОА резко возрастали с -4,125до -6,23дптр. Затем наблюдалось снижение этого показателя. Уже через 20минут после начала пробы ЗОА уменьшились до -5,26 дптр (табл. №1), хотя и превышали первоначальный уровень. Спустя 40минут этот показатель достиг исходного значения, составив -4,19 дптр. Через 60минут от начала пробы ЗОА уменьшились на 1,63 и составили 2,62дптр. Характерно, что к этому времени большинство детей стали предъявлять жалобы на усталость в глазах и чувство тяжести в голове, головную боль, хотя сама зрительная нагрузка была исключена. Этот пример демонстрирует, во-первых, важность позы для работоспособности глазодвигательного аппарата читающего человека. Во-вторых, становится понятным, почему так необходимы перерывы в занятиях школьников каждые 40 минут. То временное усиление аккомодации в начале пробы, которое некоторые ученые называют эффектом «врабатывания» зрительной системы, на самом деле обусловлены другими факторами, не связанными со зрительной нагрузкой, ведь она в эксперименте была исключена.

Первоначальное резкое повышение ЗОА и в момент антефлексии головы, по-видимому, можно объяснить глазошейным синдромом — в момент наклона головы возникает импульс с пронриорецепторов шеи, рефлекторно усиливающий сокращение цилиарной мышцы. Совершенно очевидно, что дальнейшее длительное напряжение шейных мышц вызывает ухудшение притока крови к головному мозгу и ее оттока. Это явление в позе с наклоном головы описано многими исследователями.

Изучение церебральной гемодинамики здоровых детей после 20-минутной антефлексии головы выявило умеренное повышение РЭГ-кривых ПА (на 21% справа и 22%слева), незначительное увеличение высоты РЭГ-комплексов правых СА (на 4,8%) и незначительное снижение левых СА (на 5,2%). Такое увеличение объемного кровотока обусловлено нарушением оттока крови и венозным застоем. В то же время изменения формы РЭГ-кривых свидетельствовали о компенсаторном повышении тонуса магистральных сосудов, что является элементом адаптации детей к позе с наклоном головы.

Дети с близорукостью реагируют на позу с антефлексией толовы несколько иначе. Сразу после антефлексии срабатывает глазошейный рефлекс, и ЗОА, как и у здоровых школьников, повышались у них с -2,17 до -3,96 дптр. Однако дальнейшее пребывание в позе с наклоном головы и закрытыми глазами приводила у них к более быстрому снижению аккомодационной функции глаз. Уже через 20минут, проведенных в позе с антефлексией головы, у 35,2% обследованных детей (у45 из 128 близоруких пациентов) ЗОА уменьшались на 1,41дптр. Важно отметить, что и исходные показатели у них были снижены. Поза с наклоном головы уменьшила их практически на две трети — они снизились с 2,17до 0,76дптр, то есть на 1,41 дптр. Еще у 48,4% детей (62 человека) сразу после наклона головы запасы несколько увеличились, но уже через 20 минут вернулись к исходному значению и стали быстро снижаться в дальнейшем вплоть до нуля. Только у 16,4%больных с близорукостью динамика изменения ЗОА в процессе 20-минутной антефлексии головы соответствовала реакции здоровых детей. ЗОА у них увеличились в среднем на 0,95дптр, возрастая с 2,11 до 3,06 дптр. Изменения отрицательной части относительной аккомодации оказались менее демонстративными.

Исследование абсолютной аккомодации показало, что в результате 20-минутной антефлексии головы у здоровых детей с эмметропией БТЯЗ приближается в среднем на 0,83см, а дальнейшая отодвигается в среднем на 6 см. Таким образом, для здоровых детей характерно как усиление сократительной способности цилиарной мышцы, так и ее растяжение, обеспечивающее аккомодацию для дали.

У большинства же близоруких детей наблюдалась противоположная закономерность. Среднее расстояние до БТЯЗ под влиянием пролонгированной антефлексии головы увеличиваюсь на 0,8см, а дальнейшая точка приближалась на 2 см. То есть нарушалась аккомодационная способность глаза как для близкого расстояния, так и для дали.

Исследование церебральной гемодинамики показало, что пролонгированная антефлексия головы у детей с близорукостью вызывает три различных варианта нарушений, что позволило их разделить на три группы. Для детей первой группы (38 человек) были характерны РЭГ-признаки отчетливого снижения объемного кровотока в сосудах ВББ с компенсаторным повышением тонуса артерий и артериол. РЭГ-волны приобретали у них вид осцилляторных колебаний.

На реограммах детей второй группы (27 человек) отмечалось резкое увеличение высоты амплитуды колебаний РЭГ-волн всех церебральных сосудов. Объемный кровоток в бассейне ВСА увеличился на 38% справа и 37%слева, а в системе ПА — на 44 и 42% соответственно. При этом для них были характерны симптомы выраженной атонии сосудов, что и приводило к выраженному застою микроциркуляции и нарушению оттока крови.

В третьей группе было 33человека. Высота РЭГ-комплексов у них существенно не менялась в процессе 20-минутной антефлексии головы, тогда как форма реограмм свидетельствовала о сочетании признаков компримирования магистральных сосудов с явлениями затруднения венозного оттока. Такая комбинация нарушения притока и оттока крови создавала иллюзию неизменного объемного кровотока.

Влияние позы работающего на близком расстоянии человека на работоспособность зрительного аппарата хорошо иллюстрирует случай из нашей практики.

Как-то лет 20назад в консультативную поликлинику Республиканской офтальмологической больницы (РОБ) обратилась молодая женщина, переводчик технической литературы. Ее проблема заключалась в том, что уже после 20-25 минут от начала работы текст у нее начинал двоиться, буквы сливались, появлялась головная боль, и она была вынуждена прерывать свое занятие.

Было очевидно, что о пресбиопии пока речи не идет, ведь ей было всего 35 лет! К тому же проверка зрения обнаружила у нее слабую близорукость -1,5 дптр на обоих глазах! ЗОА соответствовали возрастной норме. Мне, в то время молодому доктору, пришлось бы изрядно попотеть над диагнозом, если бы больная сама не помогла его поставить.

Видя мое замешательство, она с горечью заметила, что считает сама себя чуть ли не симулянткой, ведь все выходные напролет она проводит за чтением толстенных романов. И при этом прекрасно все видит! Вот тогда впервые появилась мысль о роли позы читающего человека в сохранении работоспособности зрительного аккомолационного аппарата. Ведь было бы абсурдно думать, что женщина читает весь день романы, сидя за столом, как это обычно бывает на работе! Конечно же, она «глотала» их, лежа на диване.

Тогда мы впервые провели пробу с антефлексией головы, и от нормальных ЗОА уже через 20 минут ничего не осталось. У пациентки появились привычное двоение в глазах, чувство усталости в них, головная боль, текст стал сливаться. Оказалось, что в последнее время у нее появились боли и в ШОП. Поэтому больная была направлена на консультацию и лечение к невропатологам и больше к нам не обращалась.

Эта история в свете проведенных нами исследований заставила задуматься о том, насколько мы правы, запрещая пациентам читать лежа. Поэтому были проведены параллельные исследования ЮА и состояния церебральной гемодинамики у здоровых и близоруких детей до и после 20-минутного пребывания в позе лежа на спине с закрытыми глазами. Как и следовало ожидать, никаких изменений ни в функции цилиарных мышц, ни в церебральной гемодинамике ни у кого из обследованных мы не обнаружили!

Да и жизненный опыт любого человека, который хоть раз в жизни готовился к экзаменам, говорит, что удобнее всего выполнять эту интенсивную зрительную нагрузку не сидя за столом, а лежа на диване. Почему же тогда мы так настойчиво не разрешаем читать лежа нашим детям, связывая это с риском ухудшения зрения?

Нам кажется, что тут виновата статистика, которая убедила в том, что среди читающих лежа детей больше близоруких. На самом же деле именно патологическое состояние позвоночника затрудняет длительное выполнение прецизионной работы за столом и требует отдыха в положении лежа.

Таким образом, существуют вполне конкретные факторы, связанные с состоянием позвоночника, которые ответственны за разницу в рефлекторных изменениях аккомодационной функции глаз у здоровых эмметропов и близоруких людей, появляющуюся под влиянием работы на близком расстоянии, в позе с наклоном головы. И как был прав один из немецких офтальмологов, еще два века назад пророчески сказавший про пациентов с миопией: «Они больны не потому, что близоруки, а близоруки потому, что больны!»

Наши многолетние наблюдения за больными с близорукостью позволили сделать вывод о том, что основным предрасполагающим к нарушению аккомодации и развитию миопии фактором является неполноценность ШОП. Как показали исследования детских невропатологов, наиболее частой причиной такой дисфункции цервикальных вертебральных структур служит родовая травма шеи. Причем важно подчеркнуть, что речь идет о негрубых повреждениях, часто манифестирующих лишь небольшими головными болями, болями в шее, головокружениями, в го время как более значительные повреждения этой области позвоночника (спинного мозга и ПА) могут быть не совместимы с жизнью или приводить к инвалидизирующим церебральным состояниям.

Что же представляет собой натальная травма ШОП, каков механизм ее появления и почему спустя семьдесят лет после рождения ребенка она вдруг вызывает усиление рефракции глаз и ухудшение зрения?

Родовое повреждение ШОП, являющегося «вместилищем» и защитой для спинного мозга и ПА, очень опасно для этих чрезвычайно важных структур. Травма шейного утолщения спинного мозга и мотонейронов в передних рогах приводит к развитию вялого парапареза или паралича верхних конечностей, повреждение задних рогов — к нарушению чувствительности. Однако наибольшая опасность для жизни человека и состояния головного мозга связана с травмой ПА — двух из четырех магистральных сосудов, кровоснабжающих головной мозг.

ПА — крупный магистральный сосуд. Начинаясь от подключичной артерии, она поднимается вверх и достигает уровня шестого шейного позвонка. Здесь ПА, окруженная периартериальным симпатическим сплетением и одноименными венами, входит в тесный костный канал, образованный отверстиями в поперечных отростках вышележащих позвонков. Такое тесное взаиморасположение артерии и ее нервного аппарата делает ее весьма уязвимой даже при незначительных изменениях в костно-хрящевых структурах позвоночника. Невропатологи называют ее «интракраниальной артерией в экстракраниальных условиях».

Выйдя из канала на уровне второго шейного позвонка, артерия резко изгибается. чтобы проникнуть в отверстие поперечного отростка атланта. До входа в полость черепа она сильно извивается, образуя петли что обеспечивает свободу движений и сохраняет режим кровотока при изменении положения головы. На этом уровне артерия может быть сдавлена вследствие патологии атланто-окнипитального сочленения. Между дугой атланта и затылочной костью проходит связка, которая иногда окостеневает, заключая артерию в костный канал (аномалия Киммерли). При этом обычные повороты или наклоны головы могут вызывать травматизанию артерии. У больных с синдромом ПА аномалия, по данным А.Я.Попелянского (1981), встречается в 82%.

В состав позвоночного сплетения, кроме симпатических волокон, входят чувствительные волокна от верхних шейных спинномозговых нервов. Установлена связь сплетения ПА с шейными спинальными ганглиями. В формировании верхнего уровня позвоночного сплетения принимают участие IX, X, XI и XIІ пары черепно-мозговых нервов (ЧМН), а также волокна верхнего и среднего симпатических ганглиев.

Травматизация ПА и ее нервного сплетения возможна за счет катального механического повреждения, влияния мышц и мышечных блокад, унковертебральных разрастаний, подвывиха позвонков по Ковачу, передних разрастаний и аномалий межпошонковых суставов.

↑ В.М.Салазкина и соавт. схематически выделили три возможных механизма влияния измененного позвоночника на нервно-сосудистые образования и мозговое кровообращение:

1. раздражение нервно-сосудистого пучка (без его травматимции и компрессии), вызывающее разнообразные рефлекторные реакции;
2. грубое непосредственное воздействие на сосуд, его сдавление или нарушение целостности, препятствующее нормальному кровотоку и. следовательно, сказывающееся на состоянии кровообращения;
3. длительное травматическое воздействие на сосуд, способствующее развитию атеросклеротического процесса с образованием бляшек, которые, в свою очередь, оказывают влияние на режим кровообращения в сосудах головного мозга.

Изучению нарушения церебральной гемодинамики в ВББ при пережатии ПА и раздражении позвоночного нерва в эксперименте посвящены исследования ряда авторов. Одна из первых попыток объяснить нарушения кровотока в ПА принадлежит Де Клейну и соавт. (1933). В эксперименте на трупах 25людей они показали, что поворот и запрокидывание головы приводят к уменьшению перфузируемой через ПА жидкости на стороне, противоположной повороту, за счет сдавления ее на уровне атланта. Впоследствии применение более адекватных методик позволило уточнить эти данные. При движении головой происходят изменения не в одной, а в обеих ПА. Причем при уменьшении кровотока в одной из них может наблюдаться компенсаторное увеличение его в другой. Ротация в сочетании с разгибанием в ШОП вызывает самое значительное уменьшение кровотока через ПА.

Весьма интересное экспериментальное изучение влияния пережатия ПА на зрительные и другие субъективные ощущения больных предприняли C.Nagashima и соавт. (1970) во время хирургического лечения синдрома Powers. Авторы изучали чисто окклюзионное воздействие на ПА, так как место ее пережатия предварительно было освобождено от периартериального сплетения позвоночного нерва хирургическим путем. При временном сдавлении ПА от 30 секунд до 2 минут больные ощущали сначала появление чувства головокружения, затем нарушение зрения и висцеральные симптомы. У некоторых наблюдалась кратковременная утрата сознания. У всех больных отмечались различные варианты спонтанного нистагма и движения глазных яблок.

В механизме сосудистых нарушений необходимо учесть и компенсаторные возможности коллатерального кровоснабжения головного мозга.

1. усиления притока крови через контралатеральную артерию;
2. ретромастоидального анастомоза;
3. СА через задние соединительные артерии виллизиева круга.

Функциональная значимость задних соединительных артерий для обеспечения коллатерального кровотока в вертебробазилярной системе не столь велика, как значимость контралатеральной ПА.

Компенсаторный кровоток далеко не во всех случаях одинаково возможен из-за широких индивидуальных анатомических и функциональных вариаций строения ПА и сосудов виллизиева круга. Так, по данным J.Stopford (1916), у человека в 22%случаев просвет одной из ПА превышает просвет другой в два раза. B.AIpers и соавт. (1959) обнаружили у человека нормальную конфигурацию виллизиева круга только в 52% случаев. Наиболее частой аномалией (23%) было отсутствие одной или обеих соединительных артерий, то есть отсутствие возможности компенсации из системы каротид. В исследованиях Nagashima и соавт. (1970) было отмечено, что кратковременное пережатие одной ПА у человека в эксперименте вызывало ощущение головокружения, двоения в глазах, тошноты только в тех случаях, когда ангиографически обнаруживались те или иные отклонения от нормы в строении виллизиева круга и ПА. Такие вариации встречались в 50%наблюдений. Очень часто строение и функционирование ПА бывают связаны с родовыми повреждениями ШОП.

Проблеме родовых повреждений мозга посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, начиная с позапрошлого века. Первое описание натальных и пинальных повреждений в отечественной литературе принадлежит А.Ю.Ратнеру и Т.Г.Молотиловой (1974). Позднее большой материал по этой проблеме был обобщен в монографиях А.Ю.Ратнера (1983, 1985, 1990).

Исследователи подчеркивают особую ранимость в процессе родов ШОП. При извлечении плода на него падает очень большая нагрузка. Этому способствуют особенности методов родовспоможения: повороты головы при фиксированных плечиках плода, тяга за головку в тех же условиях, защита промежности на фоне продолжающихся потуг, выдавливание плода. На своих прекрасных лекциях профессор А. Ю.Ратнер любил иллюстрировать подобные процессы, заставляя представить слушателей, как будет вести себя взрослый человек, попавший в ситуацию рождающегося ребенка.

«Позволит ли вам мужчина, застрявший в трубе, вытаскивать его за голову, которую к тому же для удобства скорейшего извлечения, поворачивают в разные стороны?» — вопрошал Александр Юрьевич. И каждый, представивший такую картину, тотчас же соглашался с ним — ни за что. Скорее всего, помощь будет осуществляться за застрявшие плечи, так как ни одна шея здорового взрослого человека не выдержит таких перегрузок и отреагирует как минимум сильнейшей болевой реакцией, предупреждая о крайней опасности для головного мозга проводимой процедуры. Между тем, мы именно так воздействуем при родовспоможении на еще очень нежную, несформировавшуюся и гораздо более беззащитную шею ребенка!

Не менее опасным представлялся и момент страхования промежности на фоне продолжающихся потуг. Александр Юрьевич сравнивал эту процедуру с открытием закрытой двери головой человека по типу таранящего бревна и тут же показывал на руках, как неизбежно сгибается в суставе кулак правой руки, натыкаясь на препятствие, оказываемое левой ладонью.

Как-то профессор даже пожаловался, что от частоты повторения этой демонстрации правый лучезапястный сустав настолько разболтался, что начал щелкать! А ведь этот момент в родах чаще всего приводит к растяжению шейно-затылочных связок у ребенка! И даже если организм родившегося справится с этим минимальным родовым осложнением, спустя 6-8 лет после родов, когда ребенок начнет при подготовке к школьным занятиям и выполнении любой другой прецизионной работы все больше времени проводить в позе с антефлексией головы, окажется, что ШОП несостоятельный!

Мышцы в этом возрасте еще слабые, а шейно-затылочные связки растянуты, и как результат — шейные позвонки начнут смешаться друг относительно друга. При рентгенологическом исследовании это проявляется лестницеобразным соскальзыванием тел шейных позвонков в виде псевдоспондиллолистеза. Все это, даже при таких минимальных натальных осложнениях, создает опасность отсроченного повреждения ПА, проходящих в канале поперечных отростков шейных позвонков.

Эти сосуды легко вовлекаются в процесс даже при небольшой травме шейных позвонков, приводящей к их сдавлению или ирритации периартериального симпатического сплетения. Как показали исследования В.Кунерта (1957, 1959,1961), в стенке ПА имеются образования, напоминающие каротидный синус. Поэтому даже при минимальной дислокации шейных позвонков, тем более небольших кровоизлияниях в канат ПА, возникающих в процессе родов, появляется спазм позвоночных и базилярных артерий. А это значит, что наряду с геморрагическими факторами в патогенезе родовых повреждений нервной системы большую роль могут играть ишемические расстройства в і минном и головном мозгу, обусловленные гемодинамическими нарушениями в ВББ.

Постмортальные патологоанатомические исследования плодов и новорожденных выявляют у каждого четвертого кровоизлияния в канал ПА, явившиеся причиной гибели. Более мелкие геморрагии в стенке ПА обнаружены у каждого пятого погибшего новорожденного. Такие геморрагии, в силу особенностей иннервации сосуда, неизбежно приводят к спазму ПА и гемодинамическим нарушениям различной степени выраженности (Демидов Е.Ю., 1975,1977). Нередко таким детям ставится диагноз «асфиксия» в то время, как посмертные спондилографические и ангиографические исследования выявляют грубые травматические дислокации шейных позвонков, вплоть до перелома с отрывом тела позвонка, и выраженные сдавления ПА.

Многочисленные клинико-морфологические работы показывают, что в результате натальной травмы шеи и ПА могут возникни как грубые, несовместимые с жизнью неврологические нарушения, так и субклинические симптомы, которые проявляются в течение жизни ребенка и провоцируются различными физическими нагрузками, неудобной позой с антефлексией головы во время длительных занятий.

Большинство таких детей считаются относительно здоровыми, и только асимметрия стояния плечевого пояса, легкая кривошея, мышечная гипотония, сколиоз могут свидетельствовать о перенесенной негрубой родовой травме шеи. Для этой группы больных характерны раннее развитие шейного остеохондроза, упорные головные боли, появляющиеся в старших классах, вегетативно-сосудистые нарушения и даже преходящие нарушения мозгового кровообращения и спинальные инсульты.

Благодаря исключительно развитым компенсаторным механизмам, вертебробазилярная сосудистая недостаточность может длительное время частично компенсироваться за счет перетока крови из системы ВСА. Однако в любой момент под влиянием умственного перенапряжения, физических нагрузок, стрессовых ситуаций может произойти декомпенсация церебральной гемодинамики.

В легких случаях она проявляется головными болями, различными вегетативно-сосудистыми пароксизмами, вестибулярными нарушениями, укладывающимися в симптомокомплекс хронической церебральной сосудистой недостаточности. В более тяжелых случаях срыв компенсации церебральной гемодинамики может привести к острому нарушению мозгового кровообращения вплоть до развития мозгового ишемического инсульта.

Даже течение физиологических родов, в силу особенностей методики родовспоможения, может осложниться растяжением связочного аппарата ШОП, что приводит в последующем к нестабильности шейных позвонков. В этих случаях опасность может таиться даже в небольшой бытовой травме или легкой физической нагрузке, приводящей к подвывиху позвонков и сдавлению ПА. Клинически это проявляется в виде спинального инсульта или компрессии спинного мозга. Нередко подобный подвывих может произойти во сне, при резком бессознательном повороте головы или после очередного кувырка через голову на уроке физкультуры.

В более легких случаях возникает асимметричное нарушение иннервации паравертебральных мышц на уровне травмированных позвонков, что приводит к развитию вялого пареза руки и плечевого пояса, сопровождающегося отставанием мышц в росте. Возникает укорочение этих мышц по сравнению с мышцами здоровой стороны, что проявляется асимметрией стояния лопаток и плечевого пояса с последующим формированием сколиоза.

Слабость связочного аппарата ШОП и развитие дегенеративных нарушений в межпозвонковых дисках на уровне травмированных в родах позвонков приводят к раннему шейному остеохондрозу!

Для выявления детей, входящих в группу риска по возможности отсроченных родовых осложнений, необходимо знать ряд симптомов, объединенных в синдром периферической цервикальной недостаточности (ПЦН) и миатонический синдром. Исключительно важно, что они появляются в результате натальной цервикальной травмы и остаются на всю жизнь, являясь индикатором родового повреждения ШОП.

Первый симптомокомплекс — синдром ПЦН , по сути своей, является редуцированным вялым парапарезом верхних конечностей и развивается в результате негрубого повреждения шейного утолщения спинного мозга. Встречается он очень часто и подробно описан в работах В.Ф.Прусакова. Данные электромиографии с мышц рук свидетельствуют о наличии переднероговых нарушений электрогенеза у большинства таких больных или их сочетании с надсегментарной патологией пирамидных путей.

Миатонический синдром обязан своим появлением повреждению ПА с распространением ишемии на область ретикулярной формации ствола мозга. Клинически он проявляется тотальной мышечной гипотонией, поскольку тонус мышц регулируется ретикулярной формацией. Исследование церебральной гемодинамики методами реоэнцефалографии и ДГ с использованием функциональных проб выявляет у этих больных симптомы нарушения мозгового кровообращения, первично связанного с редуцированием кровотока в системе ПА.

Клинический диагноз натальной травмы шеи может быть подтвержден данными рентгенографии ШОП. Рентгеновские признаки перенесенной травмы выявляются у большинства детей с синдромом ПЦН и миатоническим синдромом даже спустя 10-15 лет.

Таким образом, применение клинических, рентгенологических, электромиографических, РЭГ и ДГ-методов дает возможность точно поставить диагноз даже в случае негрубых субклинических форм перенесенной натальной травмы шеи.

В свой диссертационной работе Т.Г.Березиной удалось показать, что развивающаяся у школьников натально обусловленная вертебробазилярная церебральная сосудистая недостаточность приводит к нарушению аккомодационной функции глаз и развитию миопии. Концепция, предложенная ею, связывала слабость цилиарных мышц, имеющих, как известно, парасимпатическую и симпатическую иннервацию, с ишемией высшего вегетативного центра в области заднего гипоталамуса, с одной стороны, а с другой — со вторичным нарушением гемодинамики в бассейне ВСА и глазничных артерий, влияющим на кровоснабжение самих аккомодационных мышц.

Дальнейшие наши исследования позволили уточнить патогенез происходящих аккомодационных нарушений. Действительно, ишемия гипоталамо-гипофизарной области у обследованных детей с симптомами родовой травмы шеи не вызывает сомнения. Достаточно сказать, что РЭГ-исследования почти у 40%больных выявили признаки дистонии сосудов, преимущественно по гипотоническому типу, подтвердившие клинические неврологические симптомы вегетососудистой патологии. Вообще, изучение артериального давления (АД) у близоруких людей показывает, что в юности для них характерна гипотония, которая с возрастом переходит в гипертонию, что, по-видимому, является результатом неполноценности кровоснабжения вегетососудистых центров.

Что интересно, проводимое нами лечение взрослых людей с близорукостью, направленное на восстановление кровотока ВББ, нередко приводит к нормализации повышенного АД. Данные других исследователей также подтверждают роль улучшения кровоснабжения в затылочных сосудах в нормализации кровяного давления. И далеко не случайно, что наши бабушки купировали гипертонические кризы старым народным средством — прикладыванием горчичника к затылку, улучшающим вертебробазилярный кровоток!

В то же время мы заметили, что плохо растущие близорукие дети после нашего лечения начинают быстро нагонять и даже обгонять в росте своих сверстников! Как-то на это обратила внимание детский эндокринолог — мама одной из наших пациенток. Оказалось, что она перепробовала все известные ей методы стимуляции роста, но без эффекта. Зато на фоне нашего лечения, способствовавшего восстановлению церебральной гемодинамики, вместе с улучшением зрения девочка стала быстро расти.

Кстати, становится понятно, почему школьники быстрее всего растут летом. У большинства наших детей длительные занятия с антефлексией головы приводят к ухудшению церебральной гемодинамики. Обследуя здоровых школьников, мы были неприятно удивлены количеством детей, особенно в старших классах, страдающих головными болями.

Среди целого класса семи-восьмиклассников едва ли встречалось пять-шесть детей, никогда не испытывающих головные боли! Что интересно, невропатологи называют их «школьными» головными болями. (Ну как тут не вспомнить нашу «школьную» близорукость и не провести аналогию в поисках общих причин). А болит ли голова у них летом, когда дети занимаются чем угодно и даже читаем, но только не за столом с наклоненной головой! Конечно, нет. А головная боль — симптом сосудистых нарушений. Стоит ли тогда удивляться, что на фоне компенсации церебральной гемодинамики дети за пару летних месяцев вырастают больше, чем за целый учебный год!

В Казани изучением гипофизарных нарушений у детей с натальной травмой спинного мозга занималась В.М.Романова (1977, 1979). Наряду с другими обменными нарушениями у этих больных были выявлены изменения фосфорно-кальциевого обмена. С другой стороны, эти обменные нарушения типичны и для близоруких детей. Мы связываем с фосфорно-кальциевыми нарушениями неполноценность склеры, предрасполагающую к ее легкой деформации под влиянием зрительной нагрузки и снижению резистентности к растяжению!

Таким образом, натально обусловленная вертебробазилярная церебральная сосудистая недостаточность оказывает очень большое влияние на развитие ребенка, приводя к вегетососудистым, церебральным сосудистым, обменным нарушениям и могут влиять на его рост. Однако вряд ли можно объяснить изменения аккомодационной функции глаз только ишемией заднего гиоталамуса. Ведь ишемия вегетативного центра оказывает пагологическое воздействие на оба звена вегетативной нервной системы (ВНС).

При близорукости же наиболее сильно страдает сократительная функция цилиарной мышцы, находящаяся под влиянием парасимпатической иннервации! Характерный для близоруких детей мидриаз также обусловлен слабостью сфинктера зрачка, тоже получающего иннервацию из парасимпатических ядер глазодвигательного нерва.

Наши дальнейшие исследования показали, что возникающий парез или паралич аккомодации связан с ишемией ядер глазодвигательного нерва. Напомним, что это — комплекс, состоящий из двух парных и симметрично расположенных крупноклеточных ядер, двух парных парасимпатических мелкоклеточных ядер Якубовича-Вестфаля Эдингера и одного парасимпатического мелкоклеточного ядра Перлиа, расположен в дне сильвиева водопровода, на уровне верхних бугорков четверохолмия.

Крупноклеточные ядра иннервируют верхнюю, внутреннюю и нижнюю прямую, нижнюю косую мышцу и две порции (переднюю и заднюю) леватора верхнего века. Ядра Якубовича— Вестфаля-Эдингера иннервируют сфинктеры зрачков, а ядро Перлиа отвечает за аккомодацию и рефлекторное взаимодействие аккомодации с конвергенцией.

Важной особенностью анатомического строения зоны ядер глазодвигательного нерва является то, что она находится в зоне стыка заднего и переднего церебрального кровотока. А это значит, что любая дисциркуляция в ВББ немедленно приводит к ее ишемии. Поэтому далеко не случайно, что у больных с вертебробазилярным инсультом парез глазодвигательных нервов встречается наиболее часто! Такая патология приводит к поражению ядерных мотонейронов глазных мышц, аналогичных тем, которые располагаются в передних рогах спинного мозга и отвечают за двигательную активность мышц тела и, в частности, конечностей.

Поэтому и парез цилиарных мышц носит характер вялого пареза, для которого характерно влияние на трофику мышц и отставание их в росте, если речь идет о растущем детском организме. И далеко не случайно Э.Х.Булач (1971), проведя морфологические исследования цилиарных мышц у эмметропов и миопов, отметил их меньшие размеры при близорукости, назвав такие мышцы «детским мускулом». Правда, ряд ученых связывают такие изменения с нарушением регионарной гемодинамики глаза.

Проведенное нами РЭГ-исследование здоровых и близоруких детей выявило у них ряд достоверных отличий в состоянии церебрального кровотока (табл. 1 и 2).

Оказалось, что у больных с прогрессирующей миопией достоверно снижен объемный кровоток как в бассейне ВСА (у здоровых 0,158 ом справа и 0,147ом слева, а у близоруких — 0,118 и 0,117 ом соответственно), так и в системе ПА (0,182 и 0,191 ом у здоровых и 0,145и 0,155ом у больных). При этом наблюдалось увеличение КА в каротидном бассейне с 8,3%у здоровых до 26,2% у больных, в системе вертебральных сосудов — с 15,5до 27,1%соответственно. Такая асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов свидетельствует о декомпенсации церебрального кровотока.

Кроме того, изучение показателей времени анакроты альфа и ее соотношения с периодом Т обнаружило их достоверное уменьшение в группе детей с близорукостью. А это свидетельствует об уменьшении эластичности стенок сосудов и повышении их тонуса в результате спазма.

Для уточнения патогенеза аккомодационных нарушений мы изучили состояние кровотока в ВББ и в ВСА у близоруких детей с различными нарушениями аккомодационной функции.

С этой целью все больные были разделены на три группы. Первую группу составили 26человек с ЗОА, соответствующими возрастной норме. Во вторую вошли 49больных с умеренно нарушенной функцией цилиарных мышц. В третьей группе было 70пациентов, у которых ЗОА не превышали трети от возрастной нормы. Всем детям были проведены РЭГ-исследования вертебробазилярных и каротидных бассейнов и проведены клинико-реологические корреляции.

Так, у школьников с хорошими ЗОА высота РЭГ-волн СА составила 0,118 ом справа и 0,119ом слева при норме 0,158 и 0,147 ом. Во второй группе этот показатель соответствовал 0,117 и 0,118 ом. У больных с выраженными нарушениями аккомодации амплитуда полушарных РЭГ справа равнялась 0,116 ом, слева — 0,115ом.

В то же время состояние гемодинамики ВББ отчетливо коррелировало со степенью нарушения аккомодации. Средние показатели объемного кровотока в ВББ у больных в первой группе существенно не отличались от таковых у здоровых детей (0,182и 0,191ом) и составляли 0,171 ом справа и 0,175 ом слева. В то же время высота амплитуд затылочных РЭГ-волн у детей второй группы была достоверно ниже контрольных значений и равнялась 0.154 ом справа и 0,157ом слева. У больных с грубыми аккомодационными нарушениями эти показатели были еще хуже и были снижены до 0,134 ом справа и 0.142ом слева. Одновременно увеличивался КА кровотока в позвоночных реограммах от 18,8%в первой группе до 25,6 и 36% — во второй и третьей.

Таким образом, состояние аккомодаиии у близоруких больных с цервикальной патологией, в первую очередь, зависит от кровоснабжения ВББ. Ухудшение гемодинамики в системе ВСА, а значит, и глазничных сосудов также накладывает свой отпечаток на работоспособность цилиарных мышц, но, по-видимому, играет лишь второстепенное значение.

Аналогичные результаты, свидетельствующие о преимущественном значении для аккомодации величины ЛСК, характеризующего полноценность гемодинамики в системе вертебробазилярного, а не каротидного бассейна и даже не бассейна глазничной артерии, получены при ДГ-исследовании этих детей. Хотя у большинства пациентов вторичный дефицит кровотока в ВСА, характеризующийся снижением ЛСК в этих сосудах, приводил к отчетливому снижению ЛСК и в сосудах глазничных артерий.

Функциональное состояние глазодвигательных мышц у детей с прогрессирующей миопией

Как уже говорилось, первый исследователь «цервикальной» миопии Т.Г.Березина предполагала, что аккомодационные нарушения у этих больных вызваны ишемией высших вегетативных центров в области заднего гипоталамуса. Действительно, у близоруких детей с натальной травмой шеи имеются клинические симптомы нарушения функции гипоталамуса. Признаки дисфункции ВНС улиц с миопией отмечают многие офтальмологи. Однако ишемия гипоталамуса должна приводить к симметричным двусторонним нарушениям зрения.

Тем не менее у многих наших пациентов имеется анизометропия, нередко отчетливо связанная с асимметрией повреждения ПА. Как правило, более высокая степень миопии совпадает со стороной более грубых сосудистых нарушений в системе ПА. Кроме того, существуют и другие симптомы, свидетельствующие о том, что основной причиной нарушения аккомодации является не ишемия гипоталамуса, а неполноценность кровоснабжения глазодвигательных ядер.

Проведенное исследование подвижности наружных глазных мыши выявило негрубую патологию глазодвигательных нервов у 40 из 111 обследованных. Эти данные вполне согласуются с наблюдениями известных невропатологов А.М.Тяжкороба (1969), Н. К.Боголепова, Г.С.Бурды, Т.А.Лужецкой (1977) и других исследователей. отмечавших, что при циркуляторных расстройствах в ВББ из ЧМН наиболее часто поражается лицевой нерв по центральному типу и глазодвигательные нервы.

Как известно, цилиарная мышца глаза имеет двойную иннервацию, обеспечиваемую симпатическим и парасимпатическим нервами. Доказано, что значение этих двух отделов вегетативной нервной системы для аккомодационной функции глаза далеко не равнозначно. Поданным F.Hurwitz (1977), изучившего влияние на силу аккомодации стимуляции и блокирования отдельных парасимпатических и симпатических нервов у обезьян, наиболее важной для сократительной функции цилиарной мышцы является деятельность парасимпатикуса.

Исследователь выявил двухфазность в работе цилиарной мышцы. Первая фаза была более реактивной и крутой, чем вторая. Стимуляция симпатического нерва вызывала частичное подавление второй фазы, а активация парасимпатикуса — усиление первой.

источник

Здравствуйте. Больше 2 лет назад заметил, что при взгляде вправо, левый глаз немного отклоняется вверх к носу, также происходит двоение. Если сфокусироваться на предмете, находящемся очень близко к глазам, левый глаз отклоняется влево-вверх. В повседневной жизни не мешает, но хотелось бы узнать причину.

Проходил следующие обследования:

1. МРТ головного мозга, отклонений не выявлено, при необходимости могу скинуть снимки.

2. Офтальмолог заключил: Миопия 1 степени, (парез глазодвигательного нерва слева?). Порекомендовал посетить невролога.

3. Невролог: патологий, помимо ограничения движения глаза, не обнаружил. Заключил: Частичная невропатия глазодвигательного нерва слева (врожденная). Легкая гемиатрофия лица справа.

4.Бесконтрастная ангиография сосудов гол. мозга: МРТ признаков патологии интракраниальных артерий не выявлено

Также была перинатальная травма шеи, записи того времени разобрать очень трудно, но как я понял ставили ММД в ст. диф. гипотон. (не знаю на каком основании).

Раньше мог этого и не замечать, возможно врожденное? не будет ли прогрессировать?

По совету невролога проходил курс пентоксифиллина(трентал), ипидакрина(нейромидин) и нейромультивита (витамины группы B) по две таблетки в день в течение месяца. Никаких изменений не наблюдаю.

Склоняюсь к паралитическому косоглазию. Голова наклонена немного вправо, думаю из-за травмы. Какое лечение возможно? Благодарю за любую помощь!

Косоглазие – проблема, которая чаще всего встречается у детей дошкольного возраста. Не стоит думать, что это всего лишь косметический дефект. Нередко острота зрения косящего глаза бывает ниже нормы. При косоглазии отсутствует совместная работа глаз. Нарушение негативно сказывается на формировании характера ребёнка, а в будущем сужает круг выбора профессий, снижает трудоспособность. Конечно, нельзя сбрасывать со счетов и косметическую сторону проблемы, особенно для девочек. Косоглазие может доставлять человеку не меньшие проблемы, чем иные дефекты зрения.

Содружественное расходящееся косоглазие

Все мы смотрим на мир двумя глазами, однако мозг объединяет два изображения в единый зрительный образ. Зрение двумя глазами, в результате которого наше сознание получает одно объёмное изображение, называется бинокулярным. Одно из первичных условий бинокулярного зрения — согласованная работа всех глазных мышц. У каждого глаза имеется шесть мышц, которые совместно обеспечивают синхронное движение глаз. При изменении направления взгляда оба глазных яблока совершают одновременные движения в одинаковом направлении.

Косогла?зие (страби?зм) — нарушение параллельности зрительных осей, при котором затрудняется фиксация обоих глаз на объекте зрения.

При симметричном положении глаз изображения предметов попадают на центральные области каждого глаза. В кортикальных отделах зрительного анализатора происходит их слияние в единое бинокулярное изображение. При косоглазии не происходит слияния, и центральная нервная система, чтобы защититься от двоения, исключает изображение, получаемое косящим глазом.

Если такое состояние зрения продолжается длительное время, то развивается амблиопия (обратимое понижение зрения, при котором один из двух глаз частично или полностью не задействован в зрительном процессе).

Выделяются две формы косоглазия: содружественное и паралитическое.

При данной разновидности патологии косит то левый, то правый глаз, при этом величина отклонения от прямого положения приблизительно одинаковая. Статистика показывает, что чаще всего такое косоглазие возникает у лиц с аметропией и анизометропией. При этом дальнозоркость преобладает в случаях сходящегося косоглазия, а близорукость сочетается с расходящимся видом косоглазия.

При данном нарушении косит один глаз. Основным признаком патологии является ограничение или отсутствие движений глаза в сторону действия поражённой мышцы, вследствие чего нарушается бинокулярное зрение, возникает двоение. Причины возникновения паралитического косоглазия могут быть обусловлены поражением нервов или нарушением морфологии и функции самих мышц.

Эти нарушения могут носить врождённый характер или наступить вследствие инфекционных заболеваний, травм, опухолей, сосудистых заболеваний.

Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза).

Помимо того, специалисты различают следующие формы косоглазия:

сходящееся (глаз направлен к переносице);

расходящееся (глаз направлен к виску);

вертикальное (глаз косит вверх или вниз);

смешанное.

Сходящееся косоглазие обычно развивается в раннем возрасте. Чаще всего данный вид косоглазия сочетается с дальнозоркостью средней и высокой степени .

Расходящееся косоглазие зачастую сопровождает врождённую или рано появившуюся близорукость. Причинами его появления могут быть травмы. заболевания головного мозга, испуг, инфекционные заболевания.

Косоглазие может быть постоянным или появляться периодически. Встречаются и атипичные виды косоглазия, которые обусловлены анатомическими аномалиями развития (синдром Дауна, Брауна, ДVД – синдром и пр.)

Косоглазие классифицируется по нескольким критериям:

• По времени возникновения: врождённое или приобретённое;
• По стабильности отклонения: постоянное или непостоянное.

Разновидности патологий при косоглазии

Косоглазие, гетеротропия, стабизм

Причинами врождённого косоглазия могут быть:

наследственность;

родовая травма;

недоношенность.

Приобретённое косоглазие, как правило, связано с заболеваниями центральной нервной системы. Также к причинам относят:

нервные стрессы;

ушибы головы;

инфекционные болезни.

Содружественное косоглазие характеризуется такими симптомами:

при фиксации неподвижного предмета один из глаз находится в состоянии отклонения в какую-либо сторону;

может поочередно косить то левый, то правый глаз;

отсутствует бинокулярное зрение;

понижение зрения в отклонённом глазу;

наличие аметропии.

При паралитическом косоглазии постоянно косит только один глаз. Основными симптомами такого косоглазия выступают:

ограничение или отсутствие движений косого глаза в сторону действия поражённых мышц;

вынужденное отклонение головы в сторону патологической мышцы;

первичный угол отклонения меньше вторичного;

наличие постоянного или периодического головокружения;

отсутствие объёмного зрения.

Иногда косоглазие проявляется не сразу, а, например, ближе к вечеру, в период активности ребёнка. Дефект может проявляться периодически, и родители, как правило, думают, что ребёнок балуется, и порой не обращают на это внимание.

Косоглазие требует безотлагательной коррекции. От своевременности лечения зависят результаты.

Косоглазие у ребёнка или взрослого человека можно определить в процессе офтальмологического обследования врачом. Диагностика включает:

В процессе обследования детей окулист сначала проводит опрос родителей с целью определения, когда и при каких обстоятельствах было замечено косоглазие, как оно проявилось: внезапно или на протяжении определённого времени. Врождённую патологию обычно связывают с травмами плода при родах или болезнями центральной нервной системы. Приобретённая форма связывается с аномалиями рефракции.

При косоглазии способность нормально видеть обычно сохраняет только тот глаз, который осуществляет зрение. Глаз, косящий в сторону, видит со временем всё хуже и хуже, его зрительные функции подавляются. Поэтому лечение важно начинать как можно раньше.

Лечение косоглазия подразумевает комплексный подход и может включать в себя:

оптическую коррекцию (очки, линзы);

лечение амблиопии глаза при помощи аппаратных процедур;

развитие бинокулярного зрения;

закрепление достигнутых монокулярных и бинокулярных функций;

хирургическое лечение.

К операции прибегают в основном для достижения косметического эффекта, так как сама по себе она редко восстанавливает бинокулярное зрение. Вид операции хирург определяет уже непосредственно на операционном столе, так как здесь необходимо учитывать особенности расположения мышц у конкретного человека. Оперируются один или сразу оба глаза. Оперативное вмешательство направлено на то, чтобы усилить или ослабить одну из мышц, которая двигает глазное яблоко.

Операция по исправлению косоглазия выполняется за один день под местной капельной анестезией. Восстановительный период занимает около недели, однако после такой хирургической операции врачи рекомендуют курс аппаратного лечения для оптимального восстановления зрительных функций.

В задачи гимнастики для глаз при косоглазии (близорукости, дальнозоркости и других видах отклонений зрения) входит: полное расслабление глазных мышц, фокусировка взгляда на одной точке, совмещение двух картинок. Если на конечном этапе удалось добиться совмещения двух картинок, то можно говорить о победе над косоглазием.

Каждое из упражнений, которые приводятся ниже, следует повторять не менее 16 раз.

1. Выставьте руку вперёд и зафиксируйте взгляд на указательном пальце. Приближайте палец к глазам, не отрывая взгляда, и удаляйте его. То же самое повторяйте, опустив руку вниз и поднимая её наверх.
2. Отводите глаза максимально влево — вправо, затем вверх — вниз, прочерчивая взглядом восьмёрки.
3. Следите взглядом за движущимися предметами, например, за мячиком при игре в пинг-понг.
4. Смотрите долго вдаль, через окно. После чего сфокусируйте взгляд на близлежащих объектах.
5. Встаньте спиной к солнцу, закройте ладошкой здоровый глаз. Затем поворачивайте голову в сторону косящего глаза, пока тот не увидит солнечные лучи. Вернитесь в исходное положение и снова начните движение в одном ритме (не менее 10 раз). Не нужно поворачиваться всем корпусом или дёргать головой, ведь цель тренировки — лечение глаза, а не укрепление мышц туловища.
6. Если левый глаз косит к переносице, закройте здоровый правый глаз. Выдвиньте правую ногу вперёд и дотянитесь рукой до её носка. После этого в наклоне поднимите руку, будто показывая в небо с левой стороны от туловища.
7. Если левый глаз косит к виску, выдвиньте вперёд левую ногу и тянитесь правой рукой к носку левой ноги. Показывайте рукой туда, куда должен повернуться поражённый глаз. Если косит правый глаз, выставлять вперёд следует левую ногу. Наклоны необходимы для усиления движения крови в глазных яблоках.

Гимнастика при косоглазии

Необходимое условие получения эффекта от упражнений для глаз — их регулярное выполнение.

Косоглазие не может пройти само собой. Более того, при отсутствии лечения могут развиться серьёзные осложнения. Именно поэтому при появлении первых признаков косоглазия нужно сразу же обратиться к врачу-офтальмологу.

При косоглазии нарушается работа практически во всех отделах зрительного анализатора, поэтому лечение должно быть комплексным.

На косящем глазу постепенно происходит понижение остроты зрения. то есть развивается амблиопия. Это, в свою очередь, приводит к ещё большему отклонению от нормы. Таким образом, запускается порочный круг.

Основной способ борьбы с косоглазием – ранняя диагностика. Требуются:

обязательные ранние осмотры детей, более частые — у детей, входящих в группу риска (родители со зрительными нарушениями, родовой травматизм и прочее);

ежегодная диспансеризация;

соблюдение норм и правил гигиены зрения .

Если ребёнку назначены очки, нужно обязательно их носить в рекомендуемом режиме и посещать офтальмолога каждые полгода, чтобы вовремя предупредить развитие косоглазия и амблиопии.

Около 75% новорожденных детей приходят в этот мир с микротравмами, полученными при родах. Большинство родовых травм на первых порах незаметны глазу, зато дают о себе знать позже – расстройствами центральной нервной системы и задержкой моторного и интеллектуального развития, нарушениями позвоночного столба, аллергиями и бесконечными ЛОР-заболеваниями. Для мамы беременность и рождение малыша также не проходят бесследно – родовые травмы матери нередко требуют длительной реабилитации.

Родовая травма: предпосылки. Существует достаточно большое количество факторов, провоцирующих травмирование маленького человечка во время его появления на свет, отметим основные:

особенности внутриутробного развития;

недоношенность или переношенность плода;

неправильное положение плода;

узкий таз матери;

тяжелые роды (стремительные или затяжные, роды «на сухую»);

неквалифицированные действия медперсонала.

Родовые травмы новорожденных: особенности. Чаще всего родовые травмы и повреждения затрагивают голову и позвоночник малыша – они, кстати, являются и самыми опасными в плане возможных последствий и осложнений. Именно голова и позвоночник испытывают наибольшую нагрузку во время родового процесса, вследствие чего врачи могут констатировать:

Намного реже встречаются повреждения мышц и внутренних органов новорожденных. Особого внимания требуют родовые травмы при кесаревом сечении – такое появление на свет еще более травматично для малыша.

Родовая травма: симптомы и последствия. Родовые травмы у детей могут быть выявлены как через несколько часов после рождения, так и через несколько лет – даже в подростковом возрасте. Родителям следует понимать, что чем раньше начнется лечение родовых травм, тем выше вероятность полностью устранить все последствия нарушений. Поэтому следует знать основные симптомы и признаки, которые могут свидетельствовать о наличии у малыша родовой травмы:

При наличии данных симптомов нанесите визит к специалисту – реальную помощь при диагностировании и лечении родовых травм головы окажет остеопат, который все процедуры проводит с помощью самого безопасного и чувствительного инструмента – собственных рук.

Остеопат предупредит такие отдаленные последствия родовых травм, как задержка развития, гиперактивность, повышенное внутричерепное давление, энурез, сколиоз, остеохондроз и многие другие.

Клиника Высшей Русской Школы Остеопатической медицины ведет прием пациентов в Москве и Санкт-Петербурге. Уже более 20 лет мы успешно лечим подобные заболевания, Вы можете записаться к нам на прием.

ЛЕКЦИЯ № 13. Патология глазодвигательного аппарата (косоглазие)

Косоглазием считается отклонение одного или обоих глаз от общей точки фиксации, при этом нарушается нормальное зрение (скоординированная работа обоих глаз).

Этиология. Выделяют явное и скрытое косоглазие. Патологией считается только явное косоглазие, подразделяющееся на паралитическое и содружественное. Паралитическое косоглазие наблюдается при слабости мышечного аппарата глазного яблока, что может быть обусловлено травмой, опухолью, нейроинфек-циями, содружественное косоглазие развивается в детском возрасте.

Клиническая картина и диагностика. Клинически паралитическое косоглазие проявляется ограничением или отсутствием движений косящего глаза в сторону пораженной мышцы, при этом возникает чувство двоения предметов. При длительно существующем косоглазии возможно снижение зрения (вплоть до слепоты) косящего глаза.

Содружественное косоглазие развивается в детском возрасте, при этом движения глазных яблок сохранены в полном объеме, а двоения нет. Отклонение глаза к носу обозначают как сходящееся косоглазие, при отклонении глаза к виску косоглазие считается расходящимся. Кроме того, выделяют отклонения глазного яблока кверху и книзу, а также сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз.

При постоянном отклонении одного глаза косоглазие считается односторонним, обоих глаз – двухсторонним, попеременном отклонении то одного, то другого глаза – перемежающимся.

Если возможно (в зависимости от возраста ребенка), то перед началом исследования необходимо познакомиться с анамнезом, выяснить, в каком возрасте появилось косоглазие. Обнаруженное с первых дней рождения, оно может быть обусловлено родовой травмой, при этом могут быть выявлены признаки пареза глазодвигательных мышц. Выясняют, возникло ли косоглазие внезапно или постепенно, в чем родители видят причину его появления. Если последнее связывается с перенесенным глазным заболеванием, то, возможно, его развитию способствовало понижение зрения. Уточняют наличие амблиопии, признаков паралитического косоглазия.

У всех больных с косоглазием тщательно обследуют как передний отрезок глаза, так и глазное дно при расширенном зрачке.

Для решения вопроса о методах лечения необходимо выяснить, носит ли больной очки, в каком возрасте они были ему выписаны, носит ли он их постоянно или периодически. Устанавливают, когда были выписаны последние очки и какие; исправляют ли они косоглазие, причем если да, то в какой мере. Уточняют, проводилось ли еще какое-либо лечение (выключение глаза, упражнения на приборах, операции и т. д.) и какой это дало результат.

После выяснения всех этих вопросов необходимо исследовать остроту зрения у ребенка, сначала без коррекции, затем в имеющихся очках. Если зрение окажется в очках ниже 1,0, делают попытку коррекции.

Если даже с коррекцией не удалось добиться полноценного зрения, это может свидетельствовать (при отсутствии морфологических изменений со стороны глаза) об устойчивом снижении зрения без видимых органических изменений в результате существующего косоглазия – дисбинокулярной амблиопии.

Наиболее удобно деление амблиопии по степени тяжести исходя из возможности обучения в школе и службы в армии:

4) очень тяжелая – 0,04 и ниже.

Затем определяется характер фиксации. При этом имеется в виду, что нецентральная фиксация сопровождается очень низкой остротой зрения.

У всех больных с косоглазием, чтобы решить, нуждаются ли они в ношении очков, исследуют клиническую рефракцию методом скиаскопии или рефрактометрии через 60–80 минут после двух-трехкратного закапывания в глаз 1 %-ного раствора гоматропина (0,25 %-ного раствора скополамина в сочетании с последующим закапыванием 0,1 %-ного адреналина). Следует помнить, что закапывание циклоплегиков лишает дальнозорких больных возможности чрезмерно аккомодировать, поэтому у ряда больных с гиперметропией, не носивших очков, у которых косоглазие возникло в связи с нарушением соотношения между аккомодацией и конвергенцией, после выключения аккомодации девиация глаза исчезает. В этом случае данный вид косоглазия можно считать аккомодационным. Следовательно, очковая коррекция аметропии (дальнозоркости при сходящемся косоглазии и близорукости при расходящемся) избавляет больного от аккомодационного косоглазия.

В тех случаях, когда коррекция аметропии не полностью устраняет отклонение глаза, косоглазие следует считать частично аккомодационным.

Если косоглазие не уменьшается под влиянием коррекции, следовательно, оно носит неаккомодационный характер.

При осмотре ребенка устанавливают вид косоглазия. Глаз может быть отклонен кнутри – сходящееся косоглазие (strabismus convergens), а также кнаружи – расходящееся косоглазие (strabismus divergens). Иногда наряду с горизонтальным отклонением имеется девиация глаза кверху (strabismus sursum vergens) или книзу (strabismus deorsum vergens). Вертикальное отклонение глаза обычно свидетельствует о наличии пареза мышц.

Читайте также:  Близорукость с астигматизмом берут ли в армию

Следующий этап в исследовании – определение угла косоглазия. Его определяют различными методами, наиболее простым из которых является метод Гиршберга. При этом исследовании об угле отклонения судят по положению точечного рефлекса от источника света на роговице косящего глаза. Для получения рефлекса используют зеркало офтальмоскопа, которое приставляют к нижнему краю орбиты. Больного просят смотреть в зеркало. На роговице фиксирующего глаза больного соответственно центру или почти в центре зрачка появляется точечный рефлекс. На косящем глазу световой рефлекс обнаруживается асимметрично рефлексу фиксирующего глаза (первичный угол отклонения). При сходящемся косоглазии рефлекс оказывается сдвинутым кнаружи от центра роговицы, при расходящемся – кнутри. Расположение его по краю узкого зрачка указывает на угол в 15°, в центре радужки – на 25–30°, на лимбе – 45°.

Для определения угла вторичного отклонения (чаще наблюдается отклонение фиксирующего глаза) прикрывают фиксирующий глаз рукой, заставляя больного смотреть на зеркало офтальмоскопа чаще отклоняющимся глазом. При содружественном косоглазии (strabismus concomitans) первичный и вторичный углы отклонения бывают равными. Большая разница в их величине выявляется при паралитическом косоглазии (strabismus paraliticus).

Несколько точнее исследование угла отклонения на периметре. Для этого в слегка затемненном помещении необходимо усадить больного ребенка за периметр, установив подбородок его в середине подставки. В центре горизонтально расположенной дуги периметра помещают свечу, которую больной должен фиксировать взором. Вторую свечу перемещают вдоль периметра до тех пор, пока изображение ее на роговице косящего глаза не займет положения, симметричного изображению свечи на фиксирующем глазу. Положение свечи на дуге периметра определяет степень отклонения глаза; работа облегчается на электрическом периметре.

Угол косоглазия можно определить на синептофоре по шкале прибора соответственно положению зрительных линий.

Угол косоглазия определяется как без очков, так и в очках. У детей с косоглазием зрение, как правило, бывает монокулярным, редко – одновременным.

Следующий этап в обследовании ребенка с косоглазием заключается в определении функционального состояния глазодвигательных мышц. Судить о подвижности глаз можно, предлагая больному следить за пальцем исследователя, перемещаемым в разных направлениях. При этом исследовании более четко выявляются нарушения функции мышц, главным образом горизонтального действия. Если внутренняя прямая мышца нормально функционирует, то при повороте глазного яблока внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек. Для сходящегося косоглазия в связи с тренированностью этой мышцы у дальнозорких, как правило, характерна гиперфункция аддуктора. Расходящееся косоглазие, напротив, в силу слабости внутренней прямой мышцы сопровождается некоторым ограничением движения глаза кнутри. При отведении глазного яблока в норме наружный лимб должен доходить до наружной спайки век.

Важным признаком паралитического косоглазия является ограничение движения глазного яблока в сторону парализованной мышцы.

После получения сведений о состоянии сенсорного и моторного аппарата у больного косоглазием, а также исследования всех сред глаза, остроты и поля зрения ставят клинический диагноз, например: содружественное сходящееся косоглазие правого глаза неаккомодационное, амблиопия средней степени, дальнозоркий астигматизм. Соответственно диагнозу назначается лечение.

В некоторых случаях, в связи с тем, что имеется значительное расхождение между зрительной линией и оптической осью глаза (угол г), создается ложное впечатление сходящегося или расходящегося косоглазия. Такое состояние называется мнимым косоглазием. При нем не нарушено бинокулярное зрение, лечению оно не подлежит.

Нередко у детей при аномалиях рефракции можно выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) – расстройство мышечного равновесия, которое скрадывается благодаря наличию бинокулярного зрения. Скрытое косоглазие можно обнаружить, если устранить стремление к слиянию. Для этого, попросив ребенка фиксировать предмет, расположенный от него на расстоянии 25–30 см, прикрывают один глаз ладонью.

Создается препятствие для бинокулярного зрения. Под ладонью глаз отклоняется кнутри или кнаружи в зависимости от вида гетерофории. Если быстро убрать ладонь, то благодаря стремлению к слиянию отклонений глаз совершает установочное движение. При нарушении у ребенка бинокулярного зрения гетеро-фория является фактором, благоприятствующим появлению видимого косоглазия.

Одним из видов нарушений деятельности глазодвигательного аппарата является нистагм (nystagmus). Нистагмом называют самопроизвольные колебательные движения глазных яблок. По направлению колебательных движений он может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Разнообразными могут быть размах колебаний и их частота. При нистагме, как правило, значительно нарушается визуальная функция. Нистагм может быть лабиринтным и центральным. У детей наиболее часто наблюдается глазной, или фиксационный, нистагм, обусловленный резким понижением зрения в связи с различной глазной патологией.

Дифференциальная диагностика содружественного и паралитического косоглазия не представляет значительных трудностей и осуществляется в процессе тщательного исследования моторной функции глаз.

Лечение и профилактика. Лечение паралитического косоглазия включает устранение причины, вызвавшей парез глазодвигательной мышцы, и местное воздействие (физиотерапию).

Для коррекции двоения назначают призматические очки. Хирургическое лечение заключается в усилении пораженных мышц и применяется при неэффективности консервативной терапии.

Лечение содружественного косоглазия включает консервативный этап (пред– и послеоперационный) и хирургический. Консервативное лечение заключается в восстановлении нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией, ретино-кор-тикальных связей, а также в попытке поднять остроту зрения, развитии подвижности глаз.

При косоглазии, если у больного имеется аномалия рефракции и в прошлом очки не выписывались или не соответствуют рефракции, прежде всего выписывают очки. При ношении правильно выписанных очков у 21–35 % больных исчезает отклонение глаза. При аккомодационном косоглазии обычно достаточно только очковой коррекции аметропии и анизометропии. В единичных случаях при аккомодационном косоглазии после непродолжительного ношения очков появляется бинокулярное зрение, однако чаще зрение остается монокулярным, поэтому необходимо проведение ортоптического лечения, заключающегося в совместном упражнении обоих глаз до появления бинокулярного зрения.

Если у больного, несмотря на ношение очков, зрение остается низким, т. е. имеется амблиопия, необходимо перед операцией провести курс плеоптического лечения, направленного на устранение амблиопии. Зрение амблиопического глаза должно быть не ниже 0,3, чтобы в послеоперационном периоде можно было приступить к ортоптическим упражнениям. При более низкой остроте зрения эти занятия, как правило, не слишком эффективны.

У детей младшего возраста (до пяти лет) для лечения амблио-пии независимо от вида фиксации применяется метод прямой заклейки (окклюзии), т. е. выключение лучше видящего глаза. Расстройство фиксации в этом возрасте обычно бывает нестойким. Хорошо видящий глаз после прикрытия его стерильной салфеткой заклеивают пластырем. Можно закрыть темной бумагой и пластырем стекло в очках, но лучше всего пользоваться специальным мягким окклюдором, фиксируемым в очках.

С целью тренировки амблиопичного глаза одновременно назначают упражнения с повышенной зрительной нагрузкой. Через каждые три дня необходимо снимать окклюдор (заклейку) и вводить в конъюнктивальный мешок дезинфицирующие капли.

Раз в две недели проверяют остроту зрения обоих глаз. Обычно зрение амблиопичного глаза быстро улучшается уже в первые две недели после начала лечения.

Если зрение лучше видящего глаза снижается до 0,6, необходимо время окклюзии уменьшить на 1–2 часа. В последующем вопрос о длительности дневной окклюзии решают в зависимости от динамики зрения обоих глаз.

Обычно прямая окклюзия продолжается несколько месяцев. Когда зрение амблиопичного глаза уравнивается со зрением лучше видящего глаза, окклюзию прекращают. Постепенно начинают открывать глаз, увеличивая с каждым днем время расклейки, чтобы предотвратить внезапное падение зрения до первоначальных цифр. Восстановленное зрение амблиопичного глаза часто сопровождается переходом монолатерального косоглазия в альтернирующее (перемежающееся), что в дальнейшем предотвращает повторное появление амблиопии.

У детей старше пяти-шести лет при неправильной фиксации амблиопичного глаза выключение лучше видящего глаза не рекомендуется, так как это приводит к упрочению неправильной фиксации. Иногда в таких случаях выключают амблиопичный глаз (это так называемая обратная окклюзия) на полтора месяца. В течение этого срока в отдельных случаях восстанавливается правильная фиксация.

У детей школьного возраста как при центральной, так и при неправильной фиксации проводят лечение по методу Э. С. Аветисо-ва, который заключается в раздражении центральной ямки сетчатки светом импульсной лампы, введенной в оптическую систему большого офтальмоскопа. Курс лечения составляет 25–30 занятий.

Оперативное лечение осуществляется с учетом функциональной способности глазодвигательных мышц. При сходящемся косоглазии с большим отклонением глаза предпочтительна операция теномиопластики по Ковалевскому с целью удлинения мышцы, при меньших углах – рецессии внутренней прямой мышцы. При наличии альтернирующего косоглазия следует производить однотипные операции одномоментно на обоих глазах.

Если операция на внутренних прямых мышцах не слишком эффективна, возможно вмешательство на наружных – резекция (теноррафия), проррафия. При расходящемся косоглазии в связи со слабостью внутренней прямой мышцы, как правило, производят теноррафию внутренней прямой мышцы или дозированную частичную ее резекцию с пересадкой ближе к лимбу.

В послеоперационном периоде снова проводится весь комплекс лечения, направленного на повышение зрения, ликвидацию остаточной девиации, восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, развитие фузии (слияния изображений).

При нормальной корреспонденции сетчаток занятия по выработке бинокулярного зрения проводятся дома на зеркальном стереоскопе. Лечение должно быть длительным и регулярным (один-два года), пока не появится бинокулярное зрение – свидетельство выздоровления больного.

Если при обследовании у больного обнаружены явные признаки паралича или пареза одной из мышц (ограничение подвижности глазного яблока, диплопия), необходимо подвергнуть его тщательному неврологическому обследованию. Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в таких случаях только после длительного лечения основного заболевания и согласовывается с невропатологом. Лечение косоглазия начинается с трех-четырех лет и должно заканчиваться в дошкольном возрасте.

Профилактика косоглазия заключается в раннем определении клинической рефракции (до одного-двух лет), проверке остроты зрения и очковой коррекции аметропии, соблюдении санитарно-гигиенических условий зрительной работы, устранении патологических изменений в глазу.

Амблиопия и косоглазие — методы лечения

Часто родители и пациенты спрашивают об амблиопии и косоглазии. В связи с этим я советую прочитать каждому этот материал, прежде чем задавать «свой вопрос». Надеюсь это уменьшит «мусор» и сэкономит время жаждущих найти ответ.

Это не научная статья, я старался написать максимально простым языком, если встретятся непонятные термины — в энциклопедию или в Интернет!

Все было бы просто, если бы причина косоглазия была бы только в нарушении глазодвигательных мышц. Да, у 95-97% детей первичной причиной косоглазия является временный парез или паралич какой-либо глазной мышцы, чаще той, которая отводит глаз кнаружи. Их причина — родовая травма. Возникающее при этом небольшое косоглазие у грудничков никто не замечает. Но дети быстро обучаются «косоглазому» зрению (формируют анормальную ретино-кортикальную корреспонденцию — АКС ) так же, как здоровые обучаются «прямоглазому» зрению (нормальная корреспонденция — НКС).

На этом фоне или первично у части детей формируется функциональное неравенство глаз. приводящее к развитию амиблиопии на одном глазу (так называемая Дисбинокулярная амблиопия), нередко с нецентральной зрительной фиксацией. Зрение бывает пониженным и на оба глаза в равной степени (бинокулярная амблиопия), например, при одинаковом астигматизме обоих глаз.

В дальнейшем парез (паралич) полностью исчезает, а косоглазие дальше поддерживается и сохраняется за счет патологического, «косоглазого» зрения так же, как у здоровых детей прямое положение глаз сохраняется привычкой к нормальному бинокулярному, «прямоглазому» зрению.

До поры до времени косоглазие остается небольшим, иногда в течение всей жизни, чаще оно увеличивается в возрасте 2-3 года и старше под влиянием стрессов (чаще испуг) и острых заболеваний и интоксикаций.

Лечение косоглазия можно сравнить с обучением иностранному языку. Оно сложнее, чем это представляют некоторые, занимает куда больше времени, чем хотелось бы жаждущим быстрого результата родителям. Оно эффективно только при условии жесткого соблюдения рекомендаций врача, действительно знающего, как нужно лечить косоглазие, а не делающего вид, что он такими знаниями обладает. Эффективность лечения зависит от умения помощника врача — медсестры-ортоптистки, его длительность будет тем меньше, чем больше пациент будет ежедневно тренироваться.

У детей в возрасте до 3-х лет лечение монолатерального косоглазия (когда косит один глаз) проводят специальным методом «Оптическая пенализация» (далее — ОП), который имеет несколько вариантов. Наиболее эффективны из них: 1) ОП по Бангертеру; 2) ОП для близи по Поликвину-Кверу, 3) жесткая ОП по Поспелову, 4) комбинированная ОП по Поспелову. Эти способы, к сожалению, у нас в России практически неизвестны. При лечении, начатом в возрасте до 2 лет, метод ОП у всех детей исправляет любую зрительную фиксацию, выравнивает остроту зрения амблиопичного и лучшего глаза, переводит монолатеральное косоглазие в альтернирующее, а у 25% детей приводит к устранению косоглазия. Более подробно об ОП для близи (2 и 3 варианты ОП) можно прочитать:

У детей старше 2-3-летнего возраста общие принципы лечения косоглазия следующие.

Очковую коррекцию назначают, если у пациента имеется понижение остроты зрения в связи с амблиопией или нарушениями рефракции (гиперметропия, миопия, астигматизм), и назначенные очки действительно улучшают зрение (при амблиопии сначала очки существенно зрение не улучшают, однако без них амблиопию не вылечить, поэтому их назначают обязательно). В ряде случаев очки назначают и при хорошем зрении, если в очках угол косоглазия существенно уменьшается или даже исчезает. Тем не менее, очки — не средство для лечения косоглазия. Главное — они должны создать оптимальные условия для зрения. И не более того (в угоду косметики иногда назначают очки с существенной гиперкоррекцией, в которых пациент чувствует себя не комфортно, не говоря уж о значительной потере зрения в них).

Окклюзия (заклейка) — универсальный, обязательный атрибут лечения косоглазия. От специалиста косящий пациент уйдет в заклейке с первого приема. Безусловно, заклейка — уродство, но она закрывает естественное уродство — косоглазие. Кроме того, заклейка — это временное уродство, а косоглазие без заклейки — уродство на всю жизнь. Окклюзия необходима, чтобы пациент постепенно отвыкал от неправильного, «косоглазого» зрения. Дисциплинированный пациент должен просыпаться «одним глазом», а при снятии окклюзии — немедленно закрыть один глаз. Следует помнить, если ребенок 1-2 минутки посмотрит двумя глазами, то один день он зря носил окклюзию. Если он так смотрел 7-10 мин, считайте, что неделя окклюзии потеряна. Если он смотрел двумя глазами 1-2 часа — потерян месяц лечения, а если у любимой бабушки он «отдыхал» от окклюзии целый день, то год ее ношения «кому-то под хвост».

У многих больных косоглазием (чаще, когда косит один глаз) имеется недоразвитие зрения, называемое «амблиопия». Таким пациентам проводят плеоптическое лечение. направленное на повышение остроты зрения и восстановление функционального равенства глаз. Его эффективность очень высокая — на мой взгляд, практически нет неизлечимой первичной амблиопии (когда сам глаз здоров), есть неправильная тактика ее лечения. Часто «специалист» лечит амблиопию, не поинтересовавшись самым важным моментом — состоянием зрительной фиксации амблиопичного глаза. Тем самым забывается основное правило плеоптики: «Сначала исправь фиксацию глаза, потом развивай его остроту зрения и аккомодацию.»

Следующим этапом является ортоптическое лечение. во время которого ребенка обучают правильному «прямоглазому» зрению, то есть формируют НКС. При этом его обучают сначала сливать положительные последовательные образы (эти упражнения проводят дома), затем проводят обучение с помощью синоптофора, далее — на цветотесте и со стеклами Баголини при компенсации косоглазия призмами. Таков полный цикл ортоптического лечения, который детально разработан в Красноярске. Его итогом является нормальное бинокулярное зрительное восприятие, получаемое при коррекции остаточного угла косоглазия призмами. К сожалению, многие под ортоптикой понимают только лечение на синоптофоре, да и его проводят кое-как.

На всех этапах, по мере необходимости, а не в зависимости от возраста, больному проводят хирургическое лечение косоглазия. Сначала 1-3 операциями уменьшают его величину, так как большой его угол (более 30-35 град) мешает качественно проводить плеоптическое лечение, угол более 20 град и вертикальные отклонения более 10 град, выявленные на синоптофоре, затрудняют тренировки на этом приборе, угол отклонения более 20 призменных дптр по горизонтали и 10 пр.дптр по вертикали мешает при лечении на цветотесте и со стеклами Баголини. После окончания ортоптического лечения косоглазие окончательно устраняют.

Лечить косоглазие без операции — «тянуть кота за хвост», и долго, и эффективность ничтожная, результат крайне неустойчивый, часто оно рецидивирует. При величине угла более 10 градусов безоперационное лечение вообще лишено какой-либо перспективы.

Заключительный этап лечения — диплоптика. — на котором пациента окончательно обучают правильно смотреть двумя, теперь уже стоящими правильно глазами, формируют нормальные следящие движения глаз, их конвергенцию и дивергенцию, обучают правильному восприятию пространства и физиологического двоения.

Только после того, как пациент овладел всеми этими навыками, с него снимают окклюзию и назначают поддерживающие нормальное бинокулярное зрение упражнения, которые он проводит дома. Кроме того, его обучают простейшим методам контроля нормальности бинокулярного зрения. Все эти мероприятия пациент должен проводить ежедневно в течение 2-3 лет.

Рецидив косоглазия возникает в связи с погрешностями в лечении: плохое ношение окклюзии (сохраняется привычка к «косоглазому зрению»), не устраненное функциональное неравенство глаз из-за недолеченной амблиопии (или, еще хуже, — не исправленной зрительной фиксации), из-за неправильного, либо недостаточно энергичного развития «прямоглазого зрения» (НКС).

Обратное косоглазие (например, после сходящегося — расходящееся) формируется, если на фоне упорных рецидивов косоглазия в связи с перечисленными выше причинами офтальмохирург все-таки стремится устранить девиацию ее гиперкоррекцией. Этому дополнительно способствует возрастной вираж баланса глазодвигательных мышц из конвергентного в дивергентный.

Эффективность приведенной схемы лечения косоглазия у дисциплинированных больных:

— устранение косоглазия, как косметического дефекта (остаточная девиация не более 3-5 град), — 98-99%,

— развитие нормального бинокулярного зрения — 65-70%

По данным зарубежной литературы эти показатели составляют, соответственно, 75-80% и 10-15%. При этом за рубежом косоглазие считают исправленным, если остаточная девиация равна 10 град и менее. Так где же лучше его лечат?

Chemist одобрил(а): Нет слов, просто огромное спасибо!

В последнее время, роды, прошедшие без патологии становятся скорее исключением, чем правилом. Это вовсе не значит, что акушеры не справляются со своей работой.

Патологии при родах возникают по многим причинам: это может быть и токсикоз беременной, и различные заболевания. Одна из сложных патологий – внутричерепная родовая травма.

В основе внутричерепной родовой травмы – поражение мозга ребенка, разрыв сосудов и внутричерепные кровоизлияния. При сжатии головы ребенка разрываются кровеносные сосуды внутри черепа и образуется гематома. Чем больше зона или объем кровоизлияния, тем большая часть мозга остается «выключенной». И в зависимости в каком месте гематома образовалась – появляются те или иные симптомы.

Факторов, которые этому способствуют несколько. Это может быть патология во время беременности – например, перенесенный токсикоз, различные заболевания матери. Может случиться из-за сильного давления в процессе родов. Это же в свою очередь возможно, если у роженицы узкий таз или случилась аномалия положения плода. Причиной внутричерепной родовой травмы могут быть так же и акушерские пособия.

Как видите факторы такие, что не всегда их можно прогнозировать. Даже при нормально протекающей беременности могут случиться роды с патологией. Например, если ребенок рождается недоношенным (ни мама, ни ребенок еще не готовы к родам). Или сокращения матки не соответствуют раскрытию родовых путей.

Но иногда задолго до родов можно предположить, что они будут травматичными, например, если таз у роженицы узкий, или ребенок крупный.

Как проявляется внутричерепная родовая травма?

Первые признаки травмы проявляются уже через несколько часов после родов или нескольких суток. У ребенка крайне тяжелое состояние. Выделяют три стадии проявлений внутричерепной родовой травмы.

1. Стадия общего угнетения. Тонус мышц младенца снижен, активные движения отсутствуют, рефлексы выражены слабо. Так же бывает такой характерный симптом как косоглазие новорожденного. Кожа ребенка бледная, слегка синюшная, отмечается расстройство дыхания.

2. Во второй стадии появляется общее возбуждение – беспорядочные движения, гипертония мышц, легкое подергивание (тремор), возможны судороги.

3. В третьей стадии отмечается медленное восстановление функций ЦНС. В дальнейшем ребенок как следствие отстает в нервно-психическом и физическом развитии.

Родители и сами могут заметить у своего ребенка последствия внутричерепной родовой травмы. На что особенно стоит обратить внимание? Обратить внимание на процесс кормления – ребенок плохо сосет, давится, может быть беспричинная рвота. Понаблюдать за тем как движется ребенок: он переворачивается только в одну сторону, больше движений делает конечностями одной стороны. Ребенок часто просыпается по ночам и плачет. Обратите внимание на подбородок ребенка во время плача – не дрожит ли подбородок (тоже характерный симптом). В дальнейшем такие дети отстают в развитии (поздно начинают говорить, у них нарушения в речи).

Ребенок с внутричерепной родовой травмой находится под наблюдением врачей в стационаре. Ему назначаются различные вспомогательные процедуры и специальное медикаментозное лечение. Оно направлено на рассасывание кровоизлияния. Кроме медикаментов ребенку назначаются физиотерапевтические процедуры, массаж, гимнастика. У детей хорошие восстановительные способности, поэтому мозг приходит в норму. Если внутричерепная родовая травма осложнилась церебральным параличом или эпилепсией – их наблюдают в специализированных клиниках. Если таких серьезных осложнений нет, то можно обойтись наблюдением у участкового невропатолога.

Последствия внутричерепной родовой травмы

Одним из последствий травмы могут быть ДЦП и эпилептические судороги. Но чаще всего осложнения менее серьезны: энцефалопатия или синдром повышения внутричерепного давления.

Конечно, нельзя всего предугадать, и повторимся – даже при нормальном течении беременности внутричерепная родовая травма может случиться. Но главное, что может предостеречь для женщины во время беременности – вести здоровый образ жизни, бороться с токсикозом, регулярно посещать женскую консультацию. Что дает последний пункт? Например, даже тот факт, что гинеколог тщательно следит за весом беременной. Если женщина сильно набирает в весе – ребенок испытывает недостаток в кислороде. Соответственно и роды будут протекать сложнее. Только внимательное отношение женщины к своей беременности и к своему малышу даст основную гарантию стабильности и крепкого здоровья малыша.

источник