Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению близорукости

We have no author information for this paper.

Работа над рукописью: 21.02.2018 — 21.05.2018 Рукопись поступила в редакцию журнала «Вестник офтальмологии» 21.05.2018. Принята редакцией к рассмотрению и на рецензирование 04.07.2018. Принято решение о принятии статьи к печати 04.09.2018. Решение о принятии к печати отозвано 03.11.2018. Принято решение об отклонении статьи 10.12.2018.

А.Е. Вурдафт (1), А.А. Суетов (2), Т.Л. Галанкин (3)

(1) ООО «Алс Мед», пр. Ветеранов, 122, Санкт-Петербург, 198205, Российская Федерация; (2) НИИЦ МБЗ ФГБУ «Государственный научно-исследовательский испытательный институт военной медицины» МО РФ, ул. Лесопарковая, 4, Санкт-Петербург, 195043, Российская Федерация; (3) ФГБОУ ВО “Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова” МЗ РФ, 197022, Российская Федерация, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8

Цель — оценка корректности назначенных уровней достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) для самых весомых рекомендаций из федеральных клинических рекомендаций (ФКР) «Миопия» 2017 года (ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов») и анализ соответствия рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ по созданию клинических рекомендаций. Материалы и методы. В ФКР «Миопия» (2017) проанализированы рекомендации с высшими УДД и УУР (IA-А) на предмет соответствия таковым, изучены рекомендации по назначению лекарственных препаратов и применению лечебных методик на предмет соответствия ФКР «Миопия» «Методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи” Министерства Здравоохранения РФ. Результаты. Из 26 рекомендаций с обозначенным авторами документа высшими УДД и УУР (IA-A) 6 рекомендаций имеют уровни IV-D, 3 рекомендации — уровни III-C, 16 рекомендаций имеют уровни IIA-B, и только одна рекомендация формально может быть отнесена к уровням IB-A. Ни одной рекомендации, соответствующей уровням IA-A, не выявлено. В документе присутствуют многократные упоминания конкретных торговых марок и рекомендации «офф-лейбл» способов применения лекарственных препаратов. Заключение. ФКР «Миопия» включают в себя рекомендации c несоответствующими уровнями достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. В совокупности с упоминаемыми «офф-лейбл» схемами лечения и коммерческими названиями препаратов, ФКР не соответствуют в полной мере методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ.

Ключевые слова: прогрессирующая близорукость, привычно-избыточное напряжение аккомодации, клинические протоколы по миопии, послепубликационная рецензия, дети.

A.E. Vurdaft (1), A.A. Suetov (2), Galankin T.L. (3)

(1) Private Clinic «Als Med», pr. Veteranov, 122, Saint Petersburg, 198205, Russian Federation; (2) State Scientific Research Test Institute of Military Medicine, 4, Lesoparkovaya St., Saint-Petersburg, 195043, Russian Federation; (3) Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, L’va Tolstogo str. 6-8, Saint Petersburg, 197022, Russian Federation

Purpose: evaluation of appropriateness of grading of category of evicence and strength of recommendation for the strongest statements of Federal clinical guidelines «Myopia» (2017) of All-Russian Association of Ophthalmologists and analysis of compliance of these guidelines with the recommendations of the Ministry of Health of Russian Federation on developing of clinical guidelines. Materials and methods. Strongest statements of Federal clinical guidelines «Myopia» (category of evidence «1A» and strength of recommendation «A») were assessed on the appropriateness of such grades assignment. The body of guidelines was evaluated in accordance with the requirements set by the Ministry of Health of Russian Federation. Results. Out of 26 recommendations with stated highest category of evidence and strenght of recommentation (1A-A) 6 have grades IV-D, 3 recommendations have grades III-C, 16 recommendations have grades IIA-B and only one recommendation may formally be assigned to grades IB-A. None of them was actually 1A-A. The body of the guidelines repeatedly mentions specific medications brand names and off-label methods of treatment. Conclusion. Federal clinical guidelines «Myopia» contains inappropriately graded recommendations. Together with containing off-label medications use and mentioning brand names of medications this makes the guidelines reviewed not fully compliant with the recommendations of the Ministry of Health of Russian Federation on guidelines developing.

Key words: progressive myopia, myopia guidelines, pseudo-myopia, post-publication peer-review, children

Федеральные клинические рекомендации «Миопия» (далее – ФКР) охватывают диагностику, лечение, реабилитацию и профилактику близорукости (миопии) у детей. ФКР были разработаны общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов», утверждены на очередном заседании президиума организации 19 декабря 2013 году (РООФ-2013). ФКР опубликованы в электронном виде в 2013 г. и изданы в печати в 2014 [1] и 2016 г. [2] В 2017 г. опубликована обновлённая версия ФКР [3].

Ранее главными внештатными специалистами Министерства Здравоохранения РФ были разработаны «Методические рекомендации по разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи», которыми руководствуются профессиональные организации при разработке клинических протоколов [4]. Правительством Российской Федерации разработан и предложен законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан» [5]. В соответствии с ним, в Федеральный Закон № 323 внедрено понятие и включены пункты о клинических рекомендациях, а практические врачи фактически обязаны следовать клиническим рекомендациям. Рассмотрение законопроекта на момент подготовки данной статьи находится на завершающем этапе.

Согласно проекту, «Клинические рекомендации – документы, содержащие основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания или состояния, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения»». В соответствии с законопроектом, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями.

Согласно указу Президента РФ от 7 мая 2018 г. [6], федеральные клинические рекомендации послужат в ближайшие годы основой для формирования тарифов на оплату медицинской помощи.

Ввиду этих нововведений профессиональным медицинским организациям крайне важно усилить контроль за качеством разработки и обновления клинических рекомендаций.

Цель исследования – оценка корректности назначенных уровней достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР) для самых весомых рекомендаций из федеральных клинических рекомендаций «Миопия» 2017 года и анализ соответствия ФКР рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ по созданию клинических рекомендаций.

Для рекомендаций с высшим уровнем доказательности (IA-А) выполнен поиск источников литературы, на которые ссылаются авторы рекомендаций и в соответствии с которыми проведена их градация. Поиск оригинальных статей, обзоров, тезисов, стендовых докладов проводили в каталогах Российской Национальной Библиотеки, в базах данных MEDLINE, Научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru, в поисковой системе Google глобальной сети Интернет, на веб-сайтах международных конгрессов и путём запроса к администраторам международных конференций. С помощью системы градации доказательств, использованной в ФКР, и на основании методологии исследований в первоисточниках оценивали фактические УДД и УУР рассматриваемых тезисов рекомендаций.

Дополнительно проанализирована систематичность составления данных клинических рекомендаций, а также соответствие электронной и печатной версии федеральных клинических рекомендаций «Миопия» методическим рекомендациям по структуре и разработке клинических рекомендаций Минздрава РФ.

При дальнейшем ознакомлении с материалами данного анализа читателям рекомендуется обращаться к оригиналу ФКР редакции 2017 г., находящемуся в открытом доступе в глобальной сети Интернет [3]. На момент публикации (11.12.2018) Федеральные клинические рекомендации «Миопия» более не доступны на официальном сайте-рубрикаторе клинрекомендаций Министерства здравоохранения. Копия оригинального документа Федеральных клинических рекомендаций 2017 года, проанализированного в этой работе, доступна для читателя по ссылкеhttp://shorturl.at/bvW15.

Уровень достоверности доказательств и уровень убедительности доказательств В ФКР использована система градации УДД и УУР (Таблица 1), источником которой, по всей видимости, является классификация Shekelle и соавт. [7] (Таблица 2). Данная система часто используется при составлении клинических рекомендаций [8], однако авторы ФКР использовали неточную её интерпретацию. В частности, в уровне IА и IB для мета-анализов добавлено слово «крупные», в уровне IIB вместо «квази-экспериментального исследования» указано «экспериментальное исследование» (то есть разные по методологии дизайны исследований), в уровне III вместо «исследование случай-контроль» указано «клинический случай» (несопоставимые категории исследований). Использованная в ФКР система градации нарушает ранжирование доказательств в сравнении с часто употребляемыми международными системами оценки источников доказательств, допуская работы более низкого качества или уровня методологии в более высокие ступени градации [8-10].

Нами были рассмотрены только рекомендации высшего уровня (IA-А), как наиболее важные и критичные для широкой практики и в связи с возможными юридическими последствиями ведения больных в разрез с данными рекомендациями в будущем. Из 62 рекомендаций в ФКР, только 26 рекомендаций представлены как имеющие УУР «А» и УДД «IA» (Таблица 3), то есть должны быть основаны на доказательствах высшей степени и высшей силы — мета-анализе крупных качественных рандомизированных клинических испытаний (РКИ).

Рекомендации, имеющие уровень IА-А согласно ФКР, представлены в Таблице 4. Суммарно, они обосновываются 37 источниками литературы, из которых источник № 50 (здесь и далее — в соответствии со списком источников, приведенных в ФКР) является дубликатом источника № 32, а источники № 52 и № 32 – материалами с конференций, комментирующими источники литературы № 51 и № 19 соответственно. Из оставшихся 34 источников удалось получить для анализа полные тексты 33 источников, а 1 источник (№ 23) оказался недоступен в указанных каталогах и базах данных [3].

Результаты оценки (в соответствии со схемой ранжирования, представленной в Таблице 2) методологии исследований из источников литературы к ФКР для каждой рекомендации приведены в Таблице 4. При этом из 37 источников ни один не является публикацией с результатами мета-анализа, а РКИ представлено только в одной работе (источник № 33). Восемь источников являлись офтальмологическими руководствами (из них для 2 источников номера страниц с доказательствами не приводились). В некоторых случаях, когда методология исследования в источнике не была однозначна, исследованию присуждалась более высокая градация из теоретически возможных двух.

В соответствии с дизайном исследований и методологией в источниках литературы ФКР, без учета оценки качества самих работ, были пересмотрены УДД и УУР для рассматриваемых рекомендаций в соответствии с градацией Shekelle с соавт. (Таблица 4). При этом простые литературные обзоры по уровню доказательности были отнесены в ту же категорию, что и мнения экспертов (в категорию «IV-D») [11, 12].

Суммарно, из 26 рекомендаций с высшими УДД и УУР в документе ФКР фактически (на основании дизайна исследований в соответствующих источниках литературы) 6 рекомендаций имеют УДД-УУР IV-D, 3 рекомендации — уровни III-C, 16 рекомендаций имеют уровни IIA-B, и только одна рекомендация (№ 12 в Таблице 4) формально может быть отнесена к уровням IB-A. Ни одной рекомендации, действительно соответствующей высшим УДД и УУР (IA-A), не выявлено.

Клинические рекомендации (будучи по умолчанию беспристрастным обзором лучших практик) не могут и не должны иметь ничего общего с продвижением конкретных коммерческих форм лекарственных препаратов и медицинского оборудования того или иного производителя [13]. Тем не менее, в печатной [1, 2] и электронной версии ФКР [3] допущены упоминания коммерческих названий целого ряда препаратов (например, неоднократное упоминание препаратов «Ирифрин»®, «Тауфон»®, «Эмоксипин»®, и других) и офтальмологических приборов с торговыми наименованиями (например, «Plus-Optix»®, «Retinomax»® и других), хотя при этом коллективом авторов декларировано отсутствие конфликта интересов.

В рассматриваемых ФКР выявлены не отмеченные специальным образом методы лечения и диагностики «офф-лейбл», т.е. вне рамок инструкции по применению. Кроме того, в ФКР не указаны способы правового оформления подобного применения препаратов. Суммарно, в ФКР обнаружены следующие «офф-лейбл» методы лечения (согласно Государственному реестру лекарственных средств — ГРЛС [14]):

1) применение глазных капель атропин в «возрастных дозировках»» для диагностики (препарат по инструкции ГРЛС ЛС-001248 от 03.08.2011 применяется только в виде капель 1% концентрации);

2) применение таурина («Тауфон»®) в составе функционального лечения миопии (согласно соответствующим источникам литературы) — в виде магнитофореза и инстилляций детям при миопии (препарат по инструкции ЛС-001210 от 12.09.2011 в противопоказаниях содержит детский возраст и не имеет среди показаний к применению миопию);

3) применение ницерголина («Сермион»®) в составе функционального лечения миопии (согласно соответствующим источникам литературы) – в виде магнитофореза у детей с миопией (препарат по инструкции П N012181/01 от 04.10.2011 и 27.08.2013 в противопоказаниях содержит детский возраст и не имеет среди показаний к применению миопию);

4) применение тропикамида у детей в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии в виде инстилляций курсами (препарат по инструкциям ЛП-004139 от 13.02.2017, ЛСР-009607/09 от 30.11.2009, П N015023/01-2003 от 01.07.2008, ЛСР-000020 от 28.03.2007 и П N014551/01 от 08.08.2008 в показаниях содержит только диагностическое применение и/или лечение воспалительных заболеваний);

5) применение циклопентолата по тем же показаниям в виде инстилляций курсами (препарат по инструкциям ЛП-004322 от 05.06.2017 и П N012918/01 от 19.12.2007 в показаниях содержит только диагностическое применение и лечение воспалительных заболеваний);

6) применение метилэтилпиридинола («Эмоксипин»®) в комплексном лечении прогрессирующей миопии у детей (препарат по инструкциям ЛС-002151 от 16.11.2011, Р N002186/02 от 08.09.2008 и Р N002264/01-2003 от 25.04.2008 в показаниях содержит лечение осложнений близорукости, но не самой близорукости);

7) применение никотиновой кислоты в комплексном лечении прогрессирующей миопии внутрь курсами (по инструкции ЛС-000981 от 26.03.2010 в показаниях отсутствует миопия);

8) применение препарата сухого депротеинизированного гемодеривата крови телят («Актовегин»®) в виде внутримышечных инъекций в комплексном лечении прогрессирующей миопии (по инструкции П N014635/02 от 14.03.2008 в показаниях отсутствует миопия);

9) препарат никотиноил гамма-аминомасляная кислота внутрь курсами в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии (по инструкциям Р N000659/01 от 09.04.2012, ЛС-001488 от 08.09.2011 и ЛСР-004428/09 от 04.06.2009 в показаниях отсутствует миопия);

10) препарат полипептиды сетчатки глаз скота («Ретиналамин»®) в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии курсами в виде инъекций (по инструкции ЛС-000684 от 07.07.2010 и 22.09.2017 в показаниях отсутствует миопия).

Клинические рекомендации — это систематически разработанные утверждения, призванные помочь практическому врачу и пациенту с решениями по наиболее подходящей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [8]. При этом качественно разработанные клинические рекомендации содержат корректные указания об УДД и УУР всех включённых в текст рекомендаций [7, 9].

Методические рекомендации Минздрава РФ по разработке клинических рекомендаций были разработаны в 2016 г. [4]. Следует отметить, что в 2017 году рабочая группа ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ также разработало проекты методических рекомендаций по разработке клинических рекомендаций [15]. Данные документы призваны стандартизировать и улучшить качество разработки клинических рекомендаций.

Взятая за основу для ФКР градация УДД и УУР (Shekelle с соавт., 1999) является одним из распространённых вариантов классификации доказательств для клинических рекомендаций [7, 8], в соответствии с которым рекомендации, основанные на доказательствах из мета-анализов РКИ, являются рекомендациями с «высшей» степенью УДД и УУР («1A-A»), тогда как рекомендации, основанные на мнении экспертов или на сообщениях о случаях или серии случаев, являются рекомендациями с «низшей» степенью УДД и УУР (IV-D).

В целом, типовая пирамида доказательств разбивает их на следующие ступени (от высшей к низшей): мета-анализы > РКИ > когортные исследования > исследования «случай-контроль» > серии случаев / сообщения о случаях [8]. Однако, в настоящее время международно принятой и наиболее употребимой системой оценки доказательств является система GRADE [9, 10]. Интересно отметить, что именно эта система предполагалась к использованию в первоначальном проекте методических рекомендаций Минздрава РФ [16].

Данная работа не подразумевала оценку качества исследований в источниках, на которые ссылаются ФКР, а проведенный пересмотр градаций был основан исключительно на дизайне лучшего из доступных исследований для каждой конкретной рекомендации. В то же время, при проведении реального систематического обзора каждое из рассматриваемых исследований оценивалось бы также на основании его качества и экстраполируемости его результатов. Это, в свою очередь, могло бы дополнительно понизить ступень доказательности в используемой в ФКР системе градаций (но не повысить её) [9].

В некоторых ситуациях, однако, исследования ниже «рангом» могут попасть в более высокую ступень доказательности. Например, проспективные когортные исследования могут оказаться качественнее и выше рангом, чем некоторые РКИ, или качественное исследование «случай-контроль» может оказаться выше когортного исследования в пирамиде доказательств [9, 17]. Кроме того, одиночное высококачественное исследование лечебного вмешательства (например, РКИ) не подразумевает автоматически высокую по доказательности и убедительности градацию для рекомендации по лечению. Градация УДД и УУР рекомендации может быть установлена только после тщательного систематического обзора литературы, и во многих случаях – после обсуждений с экспертами в соответствующей области [18].

Хотя в ФКР указано, что методология каждого из исследований тщательно изучалась, прежде чем рекомендации включались в документ и классифицировались, тем не менее, было выявлено, что ни одна из рекомендаций с УДД-УУР «IA-А» фактически не соответствовала заявленному рангу. При этом разница между обозначенным в ФКР уровнем и фактическим уровнем достигает в 6 рекомендациях пяти ступеней, в 3 рекомендациях — 4 ступени, в 16 рекомендациях — 2 ступени, в 1 рекомендации — 1 ступени; что свидетельствует о том, что методология включаемых в федеральные клинические рекомендации исследований не подвергалась тщательной критической оценке при определении силы рекомендаций.

Кроме того, печатные издания ФКР [1, 2] не содержат ни источников литературы, ни градаций УДД и УУР, поэтому читатель не имеет возможности определить, какие из рекомендаций более доказательны (а следовательно — весомы), а какие менее. Это противоречит методическим рекомендациям Минздрава РФ, в которых указано, что для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации должен указываться «уровень убедительности доказательств целесообразности их применения с учётом оценки качества доказательств и силы рекомендаций», а также не помогает практическому врачу с приоритизацией методов лечения, диагностики и профилактики.

Клинические рекомендации, будучи важнейшим документом для практического врача, должны полно и беспристрастно отражать современное состояние медицинской науки в рассматриваемой области. В идеале они должны представлять собой систематический обзор (при чём проведённый отдельно для каждого из тезисов рекомендаций), вбирающий в себя доказательства, основанные на наиболее качественных исследованиях, систематически избранных из научных баз данных по заранее заданным критериям [19].

В методических рекомендациях Минздрава РФ отмечена необходимость систематического поиска исследований, посвящённых применению тех или иных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации при составлении или обновлении клинических рекомендаций. Исходя из текста ФКР, при их составлении был выполнен всеобъемлющий поиск информации для составления клинических рекомендаций [3]. Тем не менее, в ФКР нет ни одной рекомендации, ссылающейся на публикации с мета-анализами, посвященными проблеме профилактики и лечения миопии. В то же время, поиск в системе Pubmed и на eLIBRARY.RU позволяет обнаружить по крайней мере 12 систематических обзоров по теме профилактики и лечения прогрессирующей близорукости за 2011-2016 гг., из которых 10 включают в себя мета-анализ. Примечательно, что несколько из этих работ были опубликованы до создания ФКР «Миопия» в 2013 г., среди них — систематический обзор с мета-анализом методов контроля миопии от Cochrane (2011 г.) [20] — международного флагмана доказательной медицины. Ни одна из данных публикаций не была учтена при составлении и обновлении ФКР, несмотря на то, что систематические обзоры и мета-анализы (при правильном выполнении) возглавляют ранг доказательств в системе доказательной медицины. Механизм включения или исключения данных того или иного исследования при составлении ФКР, таким образом, остаётся неясен. Между тем, недостаточное внимание к доказательствам высокого уровня может приводить к задержке внедрения эффективных методов лечения и профилактики. И наоборот, введение в клинические протоколы рекомендаций с низким качеством доказательств может приводить к повальным неоправданным вмешательствам [10]. В этой связи следует отдельно отметить отсутствие какого-либо упоминания методики длительного применения глазных капель атропин для профилактики прогрессирования миопии в ФКР, несмотря на тот факт, что (хоть и имеющий недостатки) метод лидирует по эффективности по данным нескольких систематических обзоров с мета-анализом крупных РКИ [20-26].

В целом, ввиду выявленных методологических недостатков, рассматриваемые ФКР можно отнести к простому (несистематическому) литературному обзору. Такой тип научных работ может быть подвержен влиянию систематических ошибок (предвзятостей) по многим причинам. Например, отсутствие чёткого вопроса, на который должен ответить обзор, избирательное использование баз данных или библиотек, незадокументированные методы поиска научной литературы, отсутствие указания критериев и возможная предвзятость при включении статей в обзор и исключени их из обзора, субъективный отбор информации из включённых исследований, а также потенциальный конфликт интересов составителей простых обзоров [27]. По этим причинам простой литературный обзор не может объективно отвечать на поставленные перед клиническими рекомендациями задачи. В то же время, клинические рекомендации не могут и не должны быть субъективными, так как они оказывают влияние на функционирование системы здравоохранения страны и различные правовые аспекты оказания медицинской помощи. Стоит отметить, что систематические способы разработки клинических рекомендаций уже применяются профессиональными организациями в РФ, например, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов [28].

В разработке ФКР «Миопия» участвовала рабочая группа из 17 специалистов-офтальмологов (из которых 10 представляют одно учреждение), хотя известно, что междисциплинарный подход (например, включение в рабочую группу специалистов по поиску литературы, эпидемиологии и биостатистике, других клинических областей) с привлечением специалистов из разных организаций и даже пациентов способствует формированию более взвешенного и объективного подхода к включению в рекомендации тех или иных методов диагностики, лечения и профилактики [7]. Для координации профессиональных сообществ при создании клинических рекомендаций, для контроля включаемых в рекомендации лекарственных препаратов и способов их применения, а также для стандартизации методологии создания клинических рекомендаций в 2016 г. привлечён Научный совет при Национальной медицинской палате [29].

Согласно методическим рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ, лекарственные препараты следует включать в клинические рекомендации под международным непатентованным наименованиям или в форме анатомо-терапевтическо-химических групп. Наличие коммерческих названий препаратов и медицинских приборов в ФКР противоречит этой рекомендации, при этом ФКР не объясняют выбор именно этих, а не иных наименований.

Рекомендуемые в ФКР методы лечения, не регламентированные инструкциями к препаратам («офф-лейбл»), также представляют проблему для практикующего врача. В соответствии с информацией от главных специалистов-офтальмологов Минздрава РФ, применение лекарственных препаратов «офф-лейбл» возможно в рамках клинических исследований с разрешения Минздрава РФ (письмо д.м.н., проф., главного внештатного специалиста врача-офтальмолога В.В. Нероева из МНИИ ГБ им. Гельмгольца № 605/2016 от 25.04.2016 А.Е. Вурдафту о применимости латанопроста при закрытоугольной глаукоме, http://shorturl.at/eBDGJ), либо с обязательным использованием отдельного устного и письменного информированного согласия пациента на применение вне рамок инструкции (письмо д.м.н., проф., главного внештатного детского специалиста врача-офтальмолога Л.А. Катаргиной № 15-1\3023469-5408 от 24.03.2016 А.Е. Вурдафту о практике применения мидриатиков у недоношенных детей, http://shorturl.at/rCJR0).

При этом, практическим врачам не ясно, допускается ли, например, разведение препаратов для уменьшения вероятности побочных эффектов, если это не оговорено инструкцией. Так, в письме д.м.н., проф. Л.А. Катаргиной была отмечена возможность разбавления препаратов (например, тропикамида 0,5% при применении у недоношенных детей). Также допускается разведение атропина «в возрастных дозировках» согласно ФКР. Однако, в другой корреспонденции Минздрав РФ предлагает применять препараты только в строгом соответствии с инструкцией по применению, в частности – согласно её разделам «Режим дозирования и способ введения» (письмо заместителя директора Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств А.Ю. Хубиевой № 20-3/3079405-1420 от 06.09.2016 И.С. Ковалёвой о возможности применения инстилляций атропина в возрастных дозировках, http://shorturl.at/mwQX3). Кроме того, и в ст.37, п.1 и п.4 Федерального закона № 323 указано, что медицинская помощь, если это не клиническое исследование, оказывается на основании стандартов медицинской помощи, которые описывают применение препаратов исключительно в рамках инструкции по применению.

В связи с конфликтующими указаниями со стороны нормативных актов и корреспонденции от представителей Минздрава РФ для практических врачей остается нерешенным вопрос о юридической стороне следования клиническим рекомендациям, включающим в себя применение методов лечения «офф-лейбл».

В совокупности описанные аспекты ставят под сомнение валидность федеральных клинических рекомендаций «Миопия» в редакции 2017 года, а также способны подорвать доверие практикующих врачей-офтальмологов к отечественным федеральным клиническим рекомендациям. Тот факт, что клинические рекомендации просуществовали с 2013 до 2018 года практически в неизменном состоянии несмотря на имеющиеся существенные дефекты, лишь повышает ответственность, с которой профессиональные офтальмологические организации должны подходить к составлению этих руководящих документов.

Таким образом, необходимы переосмысление настоящих ФКР и переработка их систематическим образом по стандартизованным критериям [30], что позволит обеспечить главную функцию клинических рекомендаций – беспристрастную объективную помощь практическому врачу-офтальмологу.

Федеральные клинические рекомендации «Миопия» включают в себя рекомендации несоответствующих уровней достоверности доказательств и убедительности. В совокупности с упоминаемыми «офф-лейбл» схемами лечения и коммерческими названиями препаратов, ФКР не соответствуют в полной мере методическим рекомендациям по разработке клинических рекомендаций Министерства Здравоохранения РФ.

Авторы выражают благодарность Зиганшиной Лилии Евгеньевне (д.м.н., профессору, директору Кокрейн Россия, заведующей кафедрой фундаментальной и клинической фармакологии ИФМиБ) и Ребровой Ольге Юрьевне (председателю Московского отделения Общества специалистов доказательной медицины, д.м.н., профессору кафедры медицинской кибернетики и информатики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры эндокринологии ЭНЦ, департамента анализа данных и искусственного интеллекта ВШЭ) — за отзывы и предложения по редакции рукописи; врачам-офтальмологам Обрубову Анатолию Сергеевичу (к.м.н., 4-е офтальмологическое отделение ГКБ им. С.П. Боткина г. Москвы), Халеевой Елене Николаевне (Центр микрохирургии глаза “Окулюс” г. Липецк), Ковалёвой Ирине Сергеевне (Областная детская больница г. Волгоград) — за помощь с источниками и корреспонденцией для этой работы.

источник

Все о заболеваниях глаз, способах их диагностики и лечения.

Органы зрения человека формировались веками в ходе эволюции. Однако, как оказалось, на данный момент они плохо приспособлены к той нагрузке, которой мы их ежедневно подвергаем. В результате более 300 миллионов жителей нашей планеты жалуются на проблемы, связанные с плохим зрением. Одной из причин этому является длительная работа за компьютером, продолжительный просмотр телепередач, неправильное питание и многие другие факторы. Хорошее зрение необходимо человеку для комфортной и полноценной жизни. Поэтому попробуйте соблюдать наши рекомендации, для этого Вам не потребуется много времени.

Как сохранить зрение при просмотре телевизора

Одной из основных причин развития заболеваний глаз у человека является длительный просмотр телепередач и сериалов. При этом для сохранения хорошего зрения рекомендуется учитывать следующие правила:

• расстояние до экрана должно быть в 5 раз больше его диагонали;
• при просмотре телевизора днем следует задергивать шторы, а вечером – включать неяркий свет;
• позволяйте глазам отдыхать каждые полчаса – делайте 5-минутные перерывы;
• смотрите телевизор не более 3 часов в день.

Детям младшего возраста не рекомендуется смотреть телевизор. С 10 лет ребенку можно проводить перед телеэкраном не более 1 часа в день. При наличии проблем со зрением, рекомендуется полностью отказаться от подобного варианта досуга.

Как сохранить зрение при работе за компьютером

Зачастую компьютер используется не только для работы, с его помощью мы также общаемся с друзьями и родственниками, делаем покупки и организовываем свой досуг. Соответственно, мы тратим большое количество времени на него, забывая порой, что это вредно. Для сохранения здоровья глаз и хорошего зрения необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

расстояние от экрана компьютера до глаз должно составлять минимум 30 см;

верхний край монитора должен быть ниже уровня глаз на 10 см;

моргайте чаще или применяйте увлажняющие капли для глаз;

если Вы носите очки, надевайте их, работая за компьютером;

делайте 15-минутные перерывы через каждый час работы;

регулярно удаляйте пыль с поверхности монитора;

выполняйте упражнения для глаз или несложную разминку.

Окулисты рекомендуют проводить за компьютером максимум 4 часа в день. Если Вам приходится работать за ним дольше, установите программу, которая будет напоминать о гимнастике для зрения через определенные промежутки времени (например, каждый час).

Как сохранить зрение при чтении

Если Вы не представляете своего дня без хорошей книги, следует помнить, что чтение может стать причиной повышенных нагрузок на органы зрения. Чтобы Ваши глаза не уставали, выполняйте следующие рекомендации:

не читайте в лежачем положении;

держите книгу на расстоянии не менее 30 см от глаз;

свет на открытую страницу должен падать сверху с левой стороны;

не читайте при плохом освещении;

отвлекайтесь от книги каждые 60 минут и отводите зрение вдаль на несколько минут.

Читайте также:  Гимнастика для глаз с астигматизмом и близорукостью

Для сохранения хорошего зрения следует выбирать продукты питания, которые богаты витаминами и минералами. Они помогут Вам поддержать здоровье глаз и обеспечить их необходимыми веществами для нормального функционирования.

Витамин А. Он содержится в моркови, луке, печени, зеленом горошке, помидорах, твороге и салате. Имеющийся в витамине A антиоксидант бета-каротин способствует поддержанию остроты зрения. При его дефиците может развиваться гемералопия или «ночная слепота».

Витамин С. Он содержится в цитрусовых, квашеной капусте, смородине и шиповнике. Этот витамин для зрения обеспечивает поступление крови к сосудам и капиллярам глаза. Кроме того, он необходим для защиты от коротковолновых лучей, вредных для зрения.

Витамин E. Он содержится в больших количествах в сливочном и растительном масле, картофеле, орехах, шпинате, крупах и бобовых. Это мощный природный антиоксидант. Витамин E помогает предотвратить развитие таких возрастных нарушений зрения, как катаракта.

Лютеин и зеаксантин. Данные микроэлементы содержатся практически во всех овощах и фруктах темно-зеленого цвета, а также зерновом хлебе и яйцах. Они также являются антиоксидантами. Лютеин и зеаксантин необходимы для профилактики разрушения желтого пятна сетчатки и нормального функционирования зрительного анализатора.

Наиболее полезными видами спорта для хорошего зрения считаются теннис и бадминтон. Благодаря им глазные мышцы тренируются, так как взгляд во время игры постоянно следит за перемещениями волана или мяча. Плавание также эффективно, потому что оно способствует поддержанию нормального кровообращения в районе шейных позвонков, а сохранение зрения без этого невозможно.

Используйте качественное освещение. Начиная работу за компьютером или приступая к чтению, обратите внимание на расположение источника света. По возможности садитесь спиной к окну или лампе. При этом рекомендуется использование рассеянного света, который падает с левой стороны.

Делайте перерывы. В школе неслучайно предусмотрены перемены. Органы зрения нуждаются в отдыхе, особенно при напряженной работе. Возьмите за правило каждые полчаса прерываться хотя бы на 5 минут.

Защищайте глаза от солнца. Большинство людей ошибочно полагают, что ультрафиолет опасен только в летний период. Однако это не так. Следует защищать глаза от солнечных лучей на протяжении всего года.

Соблюдение эти несложных правил позволит Вам видеть жизнь на 100 %!

Ортокератология включена в Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению близорукости у детей.

Ортокератология (или Орто-К) — способ временного снижения или устранения аномалий рефракции: миопии и астигматизма, осуществляемый путем запрограммированного изменения формы и оптической силы роговицы с помощью жестких газопроницаемых контактных линз в ночном режиме ношения. Современная ортокератология использует линзы обратной геометрии сложной конструкции, их задняя поверхность состоит из 4 – 5 зон с различными соотношениями ширины и кривизны. Изготавливают такие линзы из высокогазопроницаемых материалов (обычно не ниже 100 ед. по ISO/Fatt). Рефракционный эффект связан с уменьшением толщины эпителия в центре и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне. Это приводит к уплощению центра роговицы и к увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне. Некорригированная острота зрения повышается уже после первой ночи ношения линз и достигает максимума в сроки от недели до месяца .

Показания к назначению ОК-линз:

— Миопия от -1,0 до -6,0 дптр, астигматизм до -1.75 дптр

— Медленно прогрессирующая близорукость у детей и подростков

— Дети и подростки, занимающиеся спортом и другими видами активности, несовместимыми с очковой и контактной коррекцией.

Противопоказания к назначению ОК-линз:

— Воспалительные заболевания переднего отрезка глаза, рецидивирующие кератиты ,склериты, увеиты

— Острые конъюнктивиты, кератиты

— Непроходимость слезных путей, дакриоциститы

— Хронические воспалительные заболевания век (блефариты, мейбомеиты, халязион)

— Выраженная ригидность верхнего века

— Дистрофические заболевания роговицы

— Кератоконус, кератоглобус, крайние отклонения в центральной кривизне роговицы (менее 40,00 и более 47,00 диоптрий)

— Астигматизм более -1,75 дптр

— Невозможность выполнять рекомендации врача

— Осложнения свойственные традиционной контактной коррекции

Кроме того, данная методика обладает целым рядом возможных недостатков, которые сравнимы с возможными недостатками хирургической коррекции.

Методика должна осуществляться в исключительном числе учреждений, имеющих большой опыт такой коррекции при постоянном диспансерном мониторировании данных пациентов. Данный вид коррекции носит временный характер.

Коррекция ОК-линзами оказывает тормозящий эффект на прогрессирование близорукости у детей, обеспечивает высокую остроту зрения, устраняет необходимость носить очки и контактные линзы в течение дня.

Данные Рекомендации размещены на сайте Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей–офтальмологов» http://avo-portal.ru в

Здравствуйте! Работаю в перинатальном центре, который находится на территории детской областной больницы. Главный врач издала распоряжение, что мы- взрослые врачи должны смотреть девочек до 17 лет с любой гинекологической патологией. Имеем ли мы на это право, если являемся взрослыми врачами.

Исследователи из Австралии под руководством Эрика Ванмана опубликовали в мартовском номере Журнала социальной психологии статью (1), где показатели стресса и качества жизни сопоставлялись с тем, пользовались ли в течение пяти дней 138 испытуемых препочитаемой ими соцсетью Фэйсбук или были лишены этой

Большинство врачей считают, что отчёты о выполнении планов диспансеризации и профмедосмотров в России в 2017 году не отражают реальных данных и сильно завышены. Об этом сообщила пресс-служба Фонда «Здоровье». http://medrussia.org/15471-dispanserizaciya-fikciya/ Кроме того, врачи полагают, что недавн.

Сегодня у меня была на приеме девочка 17 лет из соседней страны. приехала одна поступать в театральный. Я так поняла, неделю предоставлена сама себе. Наращенные ресницы, наращенные голубые ногти, наращенные белые волосы. С черным чокером на шее и обтягивающей черной блузкой с недошнурованной шнуровкой

Пациенты часто любят говорить, что мол врач не должен курить/пить/размножаться и должен быть образцом святости. Как-то в Брянске пациента нажаловалась на «скорую» за то, что у кого-то из сотрудников учуяла запах табака.

Добрый день, коллеги! Расскажу вам очень интересную историю, может быть для вас она и банальная, но в своей практике я встретилась с таким впервые, только слышала где то и от кого то, но «вживую» не встречала. Пришла ко мне на днях на УЗИ пациентка 37 лет, на руках у неё несколько предыдущих УЗ-протоколов

Как долго возможно применять Мовалис в таблетированной форме без кардиотоксического риска у пациентов пожилого возраста?речь идет о Ревматоидных пациентах.

й, на которые Вы можете повлиять! 1) Контролируйте уровень артериального давления. В норме артериальное давление не должно превышать 140/90 мм. рт. ст. 2) Бросьте курить. Курение в 3 (три) раза повышает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. 3) Контролируйте уровень холестерина. Уровень холестер.

Папиллярный рак – самый распространенный (80%) среди онкологических заболеваний щитовидной железы — предложено переименовать из “инкапсулированной фолликулярной формы папиллярной карциномы щитовидной железы” в “не инвазивное фолликулярное образование щитовидной железы с чертами папилярности ядра” (n.

Быстрый переход на нужный Вам совет или рекомендацию:

Если Вы не нашли, в нашем списке, нужной Вам рекомендации по прогрессивным линзам — напишите нам. В самые быстрые сроки, мы ответим по вашему вопросу на email и дополнительно разместим наш ответ на этой странице.

Узнайте о причине визита, пожеланиях Пациента, возможных неудобствах в предыдущих очках (в конкретных зонах видимости, если это были прогрессивные линзы).

Спросите о будущем использовании готовых прогрессивных очков, профессии, особенностях применения (например: работа в очках в офисе, вождение автомобиля, длительная работа за компьютером).

Уточните продолжительность того или иного вида деятельности: работа за компьютером, переговоры, вождение автомобиля, спорт, профессиональная деятельность, чтение лёжа.

Узнайте, какие очки использовались Пациентом ранее: тип линз, материал: пластик или стекло, индекс преломления, покрытия и т.д. Это позволит рекомендовать прогрессивные линзы «близкие» по этим параметрам к предыдущим очкам.

С помощью несмываемой разметки, определите производителя, прогрессивный дизайн, высоту канала прогрессии, аддидацию. Уточните, какой тип прогрессивных линз носил Пациент (возможно он использовал профессиональные линзы: для компьютера, для офиса или для вождения автомобиля). Не допускайте больших отклонений в диоптриях, от предыдущих очков.

Проверьте зрение, выявите патологию глаз, выпишите Рецепт.

Обязательна Полная Коррекция Зрения, с учетом, даже незначительного астигматизма. В случае, если выявлен астигматизм – выяснить носил ли Пациент раньше астигматические линзы – если не носил, то для первых прогрессивных линз не рекомендуется указывать астигматическую составляющую в рецепте (Пациент не очень хорошо переносит одновременное привыкание к новым для себя прогрессивным очкам, плюс привыкание к коррекции астигматизма).

Обязательно: проверка стереоскопического и бинокулярного зрения (дуахромный тест).

Проверьте себя: сопоставьте полученный Рецепт для Зрения, с таблицей возрастов.

При выписке Рецепта, старайтесь максимально приблизится к “старому” рецепту в предыдущих очках (поднимайте не аддидицию, а диоптрии для дали).

Подбор прогрессивных линз

Необходимо устранить те неблагоприятные факторы, которые раньше или позже могут привести или уже привели к близорукости. Нельзя придерживаться выжидательной, пассивной тактики, тем более что влияние большинства этих факторов может быть исключено или сведено к минимуму. В этом должны быть заинтересованы не только офтальмологи, но и микропедиатры, педиатры, патронажные медицинские сестры, гигиенисты, школьные врачи вместе с родителями, воспитателями детских дошкольных учреждений и учителями школ, которым следует объединить усилия в борьбе с возникновением близорукости и ее прогрессированием.

Для того чтобы воспитание и обучение детей в группах профилактики глазной патологии осуществлялось гармонично и не нарушало программы, разработанной органами и учреждениями народного образования, офтальмологи совместно с воспитателями и с привлечением родителей разрабатывают индивидуализированные методы профилактики нарушений зрения. Эти методы должны учитывать и общее состояние здоровья, и уровень умственного и физического развития, и степень риска по близорукости, и возраст, и наследственную отягощенность. В таких случаях вся работа с детьми осуществляется по принципу играя — лечимся. Все лечебные мероприятия у детей в группах профилактики глазной патологии должны быть ненасильственными, ненавязчивыми, непродолжительными, занимательными и игровыми с учетом психоэмоционального состояния ребенка.

Многолетняя практика Москвы и многих других регионов страны показывает, что осуществляемые меры профилактики позволяют в 2 раза сократить частоту возникновения или уменьшить скорость прогрессирования близорукости.

Борьба с близорукостью, начатая в детских дошкольных учреждениях, должна неукоснительно продолжаться в школах. Как и в дошкольных учреждениях, лучше всего выделить группы глазной профилактики. Это в основном дети, которые нуждаются в дополнительной опеке и преподавателей, и педиатров, и родителей.

Каждый преподаватель, школьные медицинские работники и родители должны знать и неукоснительно выполнять все рекомендации офтальмологов по отношению к детям групп глазной профилактики по близорукости.

В питание детей рекомендуется вводить морковь и другие овощи, чернику, молоко, творог, курагу, грецкие орехи, отварное мясо; исключаются такие приправы, как горчица, перец и т. п.

В осенние, зимние (пасмурные) дни освещение должно быть смешанным, освещенность не менее 500 лк на рабочем месте. Необходимо содержать в чистоте оконные стекла, не загромождать подоконники цветами, наглядными пособиями. От слепящего действия прямых солнечных лучей защищают светлые шторы на окнах.

К сожалению, освещенность в детских садах и школьных классах распределяется неравномерно. Особенно это касается школьников, сидящих в третьем ряду (у двери). Причины этого следующие: стены увешаны наглядными пособиями; передняя стена закрыта школьной доской, напротив располагаются шкафчики. Таким образом, от стен нет отражения света на парты. В связи с этим детей необходимо не реже 1 раза в месяц пересаживать.

Отражающие поверхности в классе следует окрашивать в светлые тона: потолки, оконные проемы и рамы — в белый цвет, панели — в палевые тона, школьную мебель — в светло-серый цвет, школьную доску — в черный или темно-коричневый цвет (матовый). Мел должен быть хорошего качества, тексты, рисунки, наглядные пособия, которыми школьник пользуется при зрительной работе, — рельефными и отчетливыми. Бумага должна быть белой, качественной; чернила следует применять темные, неразведенные. Расстояние от глаз до книги или тетради должно быть 33-35 см (согнутая в локте рука должна доставать подбородок). Недостаточная освещенность, нечеткий, расплывчатый шрифт, чрезмерное приближение глаз к книге, несоответствие парты росту — все это ведет к утомлению глаз (веки краснеют, появляется ощущение песка в глазах), усталости мышц шеи, спины. Для облегчения школьник начинает искать оптимальное положение тела и привыкает сидеть неправильно. Правильная посадка возможна только при использовании специальной школьной мебели, соответствующей росту учащегося.

Столы и парты должны быть маркированы по размерам, чтобы можно было рассаживать детей по росту. Книгу во время чтения лучше ставить на подставку, что обеспечивает правильную посадку и исключает наклон головы и развитие сколиоза.

Дома для занятий ребенку отводят место у окна. Оконные стекла должны быть чистыми, окна незашторенными, подоконники свободными.

Вечером следует пользоваться достаточным искусственным местным освещением — одной лампой 100 Вт с непрозрачным колпаком. Лампу помещают слева, чтобы свет освещал только рабочую поверхность, а глаза оставались в тени. Должен быть и верхний свет мощностью 60-100 Вт. Ни в коем случае нельзя читать в сумерках, в транспорте, во время ходьбы, лежа в постели, на диване. Отсутствие зоны комфорта для зрения ведет к утомлению глаз, снижению остроты зрения, а нередко — к развитию ложной, а затем и истинной близорукости, Часто у детей, занимающихся музыкой, рисованием, дополнительно математикой, вязанием, вышиванием, иностранными языками и другими работами, требующими зрительного напряжения, ведущих малоподвижный образ жизни в закрытых помещениях, чаще всего возникает близорукость.

Необходимо чередовать зрительную работу с физическим отдыхом, физкультпаузами для глаз (после 15 мин чтения или письма закрыть глаза, откинувшись на стуле, расслабиться, посидеть в покое 2-3 мин. Через следующие 15 мин делают упражнения для глаз: движения вверх, вниз, в сторону, тоже 2-3 мин; спустя 30 мин занятия — вновь физ-культпауза 10 мин или физическая работа по дому). Необходимо чаще быть на воздухе во внеучебное время и на переменах в школе.

В летние каникулы следует обеспечить детям активный отдых. Хорошо сочетать отдых и лечение в специализированных летних оздоровительных лагерях, городских или расположенных за городом, в лесу, где есть водоемы. Родители должны добиваться организации таких оздоровительных лагерей. Опыт показывает, что ежегодное пребывание в таких учреждениях, где дети, отдыхая, лечатся, способствует уменьшению числа близоруких или замедлению прогрессировать процесса в 1,5-2 раза.

Читайте также:  При высокой близорукости что делать

Особенно хороший результат оздоровления в таких лагерях отмечается у детей 10-12 лет, которые более подвижны, занимаются спортом (бег, плавание, хореография). Профилактику близорукости различными методами нужно проводить не только летом в оздоровительном лагере, но и в группах продленного дня и обязательно дома.

Основным принципом учебного процесса с группой профилактики по близорукости, как уже указывалось, является некоторое ограничение зрительной нагрузки, увеличение нагрузки на слуховой анализатор в сочетании с большей физической активностью.

Для детей группы профилактики отводится самое светлое место — у окна. Порядок рассаживания детей определяют офтальмолог и педагог с учетом ряда признаков (пол, рост, отягощенная наследственность по близорукости, имеющаяся близорукость). Для учителя в списке «группы профилактики» указываются данные о состоянии глаз, нужно ли пользоваться очками и как ими пользоваться. Одновременно перед учителем ставятся следующие задачи.

1. Учебные физкультурно-оздоровительные занятия в классах с группами профилактики проводить по принципу ограничения зрительной нагрузки и усиления физической и слуховой.
2. Трудовое воспитание у детей с близорукостью не должно сопровождаться длительной зрительной нагрузкой (шитье, рисование, лепка).
3. В процессе урока должны быть физкультпаузы для глаз.
4. Осуществлять контроль за правильной посадкой, ношением очков.
5. Не реже чем 1 раз в месяц пересаживать учащихся, меняя ряды.
6. Учащимся с близорукостью не рекомендуются спортивные соревнования, поднятие тяжестей (можно заниматься плаванием, греблей, бегом трусцой, теннисом и др.).
7. Делать перерывы при чтении на 10-15 мин через каждые 30- 45 мин, ограничивать просмотр телепередач (до 45 мин).
8. Проводить беседы с родителями о режиме отдыха и занятий детей дома.

В помощь в оздоровительной профилактической работе с учащимися «групп профилактики» учителям вручаются соответствующие методические рекомендации:

советы педагогам по массовой профилактике близорукости у школьников;

методические рекомендации по срокам исследования зрения у детей и определения «групп профилактики» в классах;

примерная рекомендуемая методика учебных и физкультурных занятий с «группами профилактики».

Контроль за выполнением учителями рекомендаций офтальмолога возлагается на медицинскую сестру школы, медицинскую сестру глазного кабинета во главе с офтальмологом.

Для четкости выполнения учителями и медицинскими работниками офтальмологических рекомендаций не реже одного раза в 1-2 мес офтальмолог должен посещать первые 3-4 класса школ, уделяя внимание сформированным «группам профилактики». Лучше это делать по договоренности и вместе с директорами и заведующими учебной частью школ.

У каждого ребенка, внесенного в список «группы профилактики», должны быть зафиксированы острота зрения, рефракция, аккомодация, сопутствующие заболевания, наследственная отягощенность по близорукости, увлечение чтением, занятия музыкой, иностранными языками, вышиванием и т. п., а также занятия физкультурой и спортом; время, затрачиваемое на просмотр телепередач, время пребывания на воздухе, занятия в группе продленного дня; проводимое лечение (какое, регулярность, длительность).

В конце учебной четверти, года офтальмологи вместе с педагогами на родительских собраниях должны подводить итоги борьбы с близорукостью, подчеркивать положительные результаты, указывая одновременно и на отрицательные моменты с конкретными предложениями по их устранению.

Анализ и сопоставление результатов показали, что в школах, где были созданы «группы профилактики», близорукость возникла впервые у 1,2%, а в школах, где таких групп не было, — у 3,8% детей.

Таким образом, наблюдения в школах Бабушкинского района Москвы показали, что комплексная медико-педагогическая работа преподавателей, педиатров, офтальмологов обеспечивает реальную массовую профилактику близорукости.

Главное управление здравоохранения и Главное управление народного образования Мосгорисполкома отдали распоряжение, в котором с целью распространения опыта работы в школах Москвы начальникам управления и заведующим отделами здравоохранения и народного образования районов предлагалось обеспечить внедрение работы в школах по предупреждению близорукости у детей.

В результате в 1987 г. в Москве группы профилактики по близорукости были созданы уже более чем в 20% детских садов и школ.

Такая работа начала проводиться в краях и областях РФ и в других республиках страны.

Неуклонное выполнение рекомендаций по профилактике возникновения и прогрессирования близорукости, разработанных кафедрой глазных болезней педиатрического факультета РГМУ, МНИИГБ им. Гельмгольца и изданных Миндравом в последние годы, во многих случаях способствует достижению благоприятных результатов.

Однако там, где не осуществляются эти рекомендации, имеет место повышенная зрительная нагрузка у детей дошкольного и школьного возраста, а также снижена их физическая активность и наблюдается увеличение частоты и скорости прогрессирования близорукости в более раннем возрасте.

источник

Систематическое воздействие на аппарат аккомодации с целью профилактики возникновения и прогрессирования миопии позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза.
Показаниями для проведения функционального лечения при близорукости являются: прогрессирующая миопия, относительная амблиопия при врожденной миопии, низкие значения ЗОА и OAA, ПИНА, астенопические жалобы.
Противопоказаниями служат: воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, малый возраст ребенка, плохая переносимость процедур, судорожная готовность.

Домашние тренировки аккомодации назначают 4 раза в год и часто сочетают их с другими методами лечения.

1. Упражнение «Метка на стекле» проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые три дня продолжительность каждого упражнения — 3 мин., последующие три дня — 5 мин., в остальные дни — 7 мин.
2. Упражнение с «Ракеткой» или домашним аккомодотренером проводят в течение 7-10 мин. для каждого глаза с интервалом в 10 мин. На фоне упражнений в течение 1 мес. пациентам рекомендуют форсированные инстилляции р-ра тауфона 4%: по 1 капле 4 раза с интервалом 10 мин. и инстилляции р-ра ирифрина 2,5% по 1 капле через день на ночь.
3. Домашние оптико-рефлекторные упражнения с применением тренажеров оптических дезаккомодационных (ТДО – «Зеница») проводят по 5-10 минут 4-5- раз в неделю в течение периода риска развития близорукости.
4. Физическая активность преимущественно на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и т.п.) рекомендуется при неосложненной миопии.

При миопии, осложненной ПВХРД, не рекомендуются физические упражнения, связанные с прыжками и поднятием тяжести, бег на время, кувырки, подтягивание.

1. Тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову — К.А. Мац проводят бинокулярно в условиях полной коррекции, в первые 3 дня — один раз, в остальные дни — два раза. При очень низких стартовых значениях относительной аккомодации упражнения проводят в щадящем режиме: используют для чтения более крупный текст, сокращают время упражнений, меняют минусовые линзы с шагом в 0,25 дптр. Для уточнения субмаксимальных нагрузок объем относительной аккомодации определяют каждые 3 дня. Оптимальным критерием эффективности таких тренировок служит повышение ЗОА. Курс состоит из 15-20 тренировок. Для закрепления эффекта рекомендуют проводить описанные ранее домашние упражнения.
2. Метод оптического микрозатуманивания по А.И. Дашевскому проводят для каждого глаза в отдельности. Длительность одной тренировки не более 15 минут для каждого глаза. Курс лечения 10 тренировок.
3. Метод дивергентной дезаккомодации по А.И. Дашевскому. Необходимое условие — стойкое бинокулярное зрение, противопоказание — экзофория для дали более 6,0 ∆ дптр.
4. Метод «раскачки» по В.В. Волкову — Л.Н. Колесниковой используют если не удается достичь повышения некорригированной остроты зрения вышеописанными методами. Лечение проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали.
5. Офтальмомиотренажер — релаксатор «Визотроник». Механизм действия: расслабляющее влияние «стеклянного атропина» или микрозатуманивания на цилиарную мышцу за счет положительных сферических и цилиндрических линз, а также эффекта дивергентной дезаккомодации, вызываемого призмами.
6. Аппарат медицинский для тренировок аккомодации глаза «Оксис» предназначен для тренировки аккомодации, уменьшения ПИНА, профилактики прогрессирования близорукости в домашних и амбулаторных условиях. Курс лечения включает 10 процедур, продолжительность каждой процедуры 10 мин.
7. Аппарат для тренировки аккомодации «Ручеек» может применяться с 3-4-летнего возраста.

Для профилактики прогрессирования миопии оптико-рефлекторные тренировки назначают 2 раза в год. Чередуют их с домашними тренировками и медикаментозным лечением.

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». Федеральные клинические рекомендации: Диагностика и лечение близорукости у детей. Москва, 2013. – 45 стр.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Эффективная профилактика развития прогрессирующей миопии как многофакторной офтальмопатологии требует комплексного подхода, включающего различные методы целенаправленной оптической коррекции, функционального воздействия и медикаментозной терапии. В обзоре представлены средства местной и системной медикаментозной поддержки, улучшающие работоспособность цилиарной мышцы и гемодинамику миопического глаза, оказывающие антиоксидантное и сосудопротекторное действие. Описаны современные способы целенаправленной оптической коррекции в очковом формате (с созданием слабомиопического дефокуса в центре и на периферии сетчатки), оптико-рефлекторные методы, тренировочные упражнения для цилиарной мышцы, различные физические и аппаратные методы воздействия на моторный и сенсорный компоненты нарушенной аккомодации миопического глаза. Показана целесообразность общей физической активности, занятий физкультурой и спортом, особенно на свежем воздухе, но с учетом известных ограничений, связанных с индивидуальным состоянием органа зрения. Современные подходы и основные стандарты комплексного лечения отражены в Федеральных рекомендациях «Клинические рекомендации. Миопия», доступных на сайте http://avo-portal.ru. При назначении адекватного лечебного комплекса необходим индивидуальный подход, учитывающий состояние здоровья ребенка и функциональные особенности его органа зрения, что позволит остановить прогрессирование миопии и не допустить развитие необратимых патологических изменений глазного дна миопического генеза.

Ключевые слова: миопия, функциональное лечение, антоцианозиды, аккомодация, профилактика.

Для цитирования: Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Маркосян Г.А., Максимова М.В. Комплексный подход к профилактике и лечению прогрессирующей миопии у школьников // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2018. №2. С. 70-76

Complex approach to the prevention and treatment of progressive myopia in school children
Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A., Markosyan G.A., Maksimova M.V.

Moscow Research Institute of Eye Diseases named after Helmholtz

Effective prevention of progressive myopia as a multifactorial ophthalmopathology requires a comprehensive approach, including various methods of targeted optical correction, functional stress and drug therapy. The review presents local and systemic drug support, improving the performance of the ciliary muscle and hemodynamics of the myopic eye, which have antioxidant and vasoconstrictor effects. The modern methods of targeted optical correction with the use of spectacles (with the creation of low-myopic defocus in the center and on the periphery of the retina), optical reflex methods, training exercises for ciliary muscle, various physical and hardware methods for affecting the motor and sensory components of the accommodation disorders of the myopic eye are described. The expediency of general physical activity, exercises and sports especially in the fresh air, but with the certain limitations associated with the individual state of the organ of vision, is shown. Modern approaches and the basic standards of complex treatment are reflected in the Federal recommendations «Clinical recommendation. Myopia «, available at http://avo-portal.ru. With the appointment of an adequate treatment complex, an individual approach is needed that takes into account the child’s health and the functional features of his organ of vision, which will stop the progression of myopia and prevent the development of irreversible pathological changes in the fundus of myopic genesis.

Key words: myopia, functional treatment, anthocyanosides, accommodation, prophylaxis.
For citation: Tarutta E.P., Iomdina E.N., Tarasova N.A. et al. Complex approach to the prevention and treatment of progressive myopia in school children. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;2:70–76.

В обзоре представлены средства местной и системной медикаментозной поддержки для профилактики и лечения прогрессирующей миопии у школьников, улучшающие работоспособность цилиарной мышцы и гемодинамику миопического глаза, оказывающие антиоксидантное и сосудопротекторное действие.

В лечении приобретенной миопии рекомендуется системное применение препаратов, улучшающих гемодинамику глаза. С этой целью уже при миопии слабой степени назначают никотиновую кислоту в сочетании с аскорбиновой кислотой [32]. О. Г. Левченко после курса лечения прогрессирующей миопии у детей 9–14 лет препаратом, содержащим гексилтеобромин и никотиновую кислоту, отмечала улучшение гемо- и гидродинамики глаза, зрительных функций и работоспособности цилиарной мышцы [33, 34].
Обычно медикаментозное лечение, включающее трофические средства, улучшающие гемодинамику в тканях миопического глаза, проводится курсами 2 раза в год в домашних условиях [35–47].

Эффективная профилактика развития прогрессирующей миопии как многофакторной офтальмопатологии требует комплексного подхода, включающего различные методы целенаправленной оптической коррекции, функционального воздействия и медикаментозной терапии. Современные подходы и стандарты комплексного лечения отражены в Федеральных клинических рекомендациях на сайте http://avo-portal.ru. При назначении адекватного лечебного комплекса необходим индивидуальный подход, учитывающий состояние здоровья ребенка и функциональные особенности его органа зрения, что позволит остановить прогрессирование миопии и не допустить развитие необратимых патологических изменений глазного дна миопического генеза.

Сведения об авторах: Тарутта Елена Петровна — д.м.н, профессор, руководитель отдела; Иомдина Елена Наумовна — д.б.н., профессор, главный научный сотрудник; Тарасова Наталья Алексеевна — к.м.н., старший научный сотрудник; Маркосян Гаянэ Айказовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник; Максимова Марина Викторовна — научный сотрудник. Отдел патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. 105062, Российская Федерация, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19. Контактная информация: Тарасова Наталья Алексеевна, e-mail: tar221@yandex.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 30.04.2018.
About the authors: Elena P. Tarutta — MD, PhD, professor, Head of Department; Elena N. Iomdina — Doct. Biol. Sci, professor, principal researcher; Natalya A. Tarasova — PhD, senior researcher; Gayane A. Markosyan — MD, PhD, leading researcher; Marina V. Maksimova — researcher. Department of pathology of refraction, binocular vision and ophthalmoergonomics of Moscow Research Institute of Eye Diseases named after Helmholtz. 14/19, Sadovaya-Chernogryazskaya str., Moscow, 105062, Russian Federation. Contact information: Natalya A. Tarasova, e-mail: tar221@yandex.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 30.04.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

источник