Создан неинвазивный способ долговременного восстановления зрения.
Топография роговицы до и после лечения, а также виртуальное зрение, которое имитирует эффекты индуцированного изменения преломляющей силы.
Близорукость, или миопия, – весьма распространённая проблема современного мира. Полвека назад в США и Европе таким недугом страдало вдвое меньше людей, чем в наши дни. В Восточной Азии порядка 70-90 процентов подростков и молодых людей близоруки.
Специалисты считают, что бум близорукости вызван продолжительным пребываем людей в помещении. По некоторым оценкам, надо сказать, не самым оптимистичным, к 2020 году такой дефект зрения может затронуть примерно 2,5 миллиарда человек по всему миру, а к 2050 году число слепых в мире может увеличиться втрое.
Напомним, что близорукость — это дефект зрения, при котором изображение формируется не на сетчатке глаза, а перед ней. Наиболее распространённая причина — увеличенное в длину глазное яблоко. Обычно миопия начинает проявляться в детском возрасте, когда зрительный аппарат проходит стадию быстрого роста. В этот период острота зрения часто падает, и науке пока не известны надёжные способы замедлить процессы ухудшения зрения.
Самое простое решение проблемы – очки для корректировки зрения или же контактные линзы. Некоторые люди также, устав от необходимости покупки и ношения дополнительных аксессуаров, предпочитают воспользоваться рефракционной хирургией роговицы. (В этом случае длина глазного яблока уменьшается за счёт удаления части роговицы, в результате изображение вновь фокусируется на сетчатке.)
Впрочем, такой метод подходит далеко не всем. Кроме того, несмотря на высокие показатели успеха подобной операции, у пациентов могут возникнуть послеоперационные осложнения, а в редких случаях происходит даже потеря зрения.
Если говорить о конкретных недостатках лазерных операций по коррекции зрения (лазерного кератомилёза (LASIK) и фоторефракционной кератэктомии), то стоит вспомнить, что здесь до сих пор используется аблятивная технология. Последняя может истончить, а в некоторых случаях ослабить роговицу. (Впрочем, и с этим медики учатся бороться.)
Пока к хирургическим методам вмешательства остаётся столько вопросов, учёные ищут и разрабатывают альтернативные методы восстановления зрения.
Инженер Синиша Вукелич (Sinisa Vukelic) из Колумбийского университета не стал исключением: он разработал новый неинвазивный метод, позволяющий исправить зрение, как утверждается, навсегда. Результаты доклинических исследований уже показали многообещающие результаты.
В новой технологии применяется фемтосекундный осциллятор – сверхбыстрый лазер, генерирующий импульсы с очень низкой энергией и высокой частотой.
С его помощью можно выборочно и локализовано изменить биохимические и биомеханические свойства роговичной ткани без повреждения клеток и, соответственно, разрушения тканей. Новый метод по сути изменяет макроскопическое строение ткани.
У технологии «достаточно сил», чтобы создать разрежённую плазму в заданном фокальном объёме (объёме, где сфокусирован луч лазера). При этом энергетические параметры лазера не позволяют ему причинить вред тканям, которые находятся в области, на которую он воздействует.
Зачем же глазу плазма? Разрежённая плазма приводит к ионизации молекул воды в роговице. Ионизация в свою очередь порождает реактивный кислород — неустойчивую молекулу, содержащую кислород и легко реагирующую с другими молекулами в клетке.
Реактивный кислород заставляет «нити» коллагена в роговице «сшиваться» (молекулы белка образуют химические связи). Выборочное внедрение с помощью лазера подобных «узлов» в коллагеновое полотно приводит к изменению механических свойств роговичной ткани в обработанных зонах. И в конечном счёте это приводит к изменениям в общей макроструктуре роговицы.
Процесс является фотохимическим, и потому он не разрушает ткань, а полученные изменения не носят временный характер.
«Мы может отрегулировать искривление роговицы и, таким образом, изменить преломляющая способность глаза», — говорит Вукелич.
Новая технология не является хирургической процедурой. Кроме того, у неё намного меньше побочных эффектов и ограничений, чем у той же рефракционной хирургии. Например, пациенты с тонкими роговицами, синдромом сухого глаза и некоторыми другими патологиями не могут воспользоваться рефракционной хирургией.
«Самое интересное, что нашу технологию можно использовать и на других богатых коллагеном тканях. Мы также работаем с коллегами над методами лечения раннего остеоартрита, и предварительные результаты очень, очень обнадеживают. Мы считаем, что наш неинвазивный подход может открыть возможности для лечения или восстановления коллагеновой ткани без повреждения тканей», – говорит Вукелич.
Исследовательская группа планирует начать клинические испытания технологии к концу 2018 года.
Результаты исследования, которое потенциально может привести к лечению близорукости, дальнозоркости и астигматизма, опубликовано в научном издании Nature Photonics.
Ранее авторы проекта «Вести.Наука» сообщали о других инновационных способах борьбы с ухудшением зрения. В частности, прогрессирование близорукости у детей можно замедлить специальными каплями для глаз.
источник
При обследовании больного важно получить детальное представление о клинических особенностях и течении близорукости. Примерный порядок и методы обследования следующие.
1. Проводят анамнестический расспрос, главные задачи которого — выяснить, когда (в каком возрасте) появились первые признаки расстройства зрения и в чем они заключались, уточнить субъективные ощущения больного в настоящее время, получить подробные сведения об условиях и режиме зрительной работы, характере профессиональной деятельности, общем состоянии больного и перенесенных заболеваниях, выяснить, пользовался ли он ранее очками, какими и как часто их менял, имелась или имеется миопия у других членов семьи, и по возможности составить родословную.
2. По общим правилам проводят наружный осмотр и пробы с прикрыванием глаз. При наличии постоянного или непостоянного косоглазия (обычно расходящегося) или выраженной гетерофории (обычно экзофории) исследуют бинокулярные функции: состояние бинокулярного зрения, мышечного равновесия (определяют вид и степень гетерофории для дали и для близи) и конвергенции.
3. Определяют остроту зрения каждого глаза и обоих глаз без коррекции и в очках, которыми пользуется больной. Если в этих очках острота зрения неполная или больной раньше не пользовался очками, то выявляют минимальную сферическую отрицательную линзу, с которой достигается максимальная острота зрения. Если при использовании сферических линз существенного улучшения остроты зрения не происходит, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических поражений, обусловливающих понижение зрения. Это необходимо учитывать при определении рефракции, а также использовании других методов исследования глаза и зрительных функций.
4. Исследуют среды глаза и глазное дно. Помимо офтальмоскопии в обратном и прямом виде, целесообразно провести биомикроскопию стекловидного тела и заднего отдела глаза, а также исследование в бескрасном свете.
5. Исследуют статическую рефракцию глаз в условиях циклоплегии. Определяют степень миопии и равенство или неравенство ее на обоих глазах. Выявление анизометропии в 2,0 дптр и более может иметь значение при коррекции миопии и решении вопроса о целесообразности проведения плеоптических упражнений.
Повторные ежегодные определения рефракции позволяют судить о том, является близорукость стационарной (стабильном рефракция в течение 2 лет и более) или прогрессирующей и как быстро она прогрессирует. В случае астигматизма за рефракцию каждого глаза принимают сферический эквивалент, т.е. среднее арифметическое измерений в двух главных меридианах.
Для суждения о темпе роста миопии вычисляют годичный градиент ее прогрессирования:
где ГГ — годичный градиент прогрессирования; СЭ1 — сферический эквивалент рефракции глаза к концу наблюдения; СЭ2 — сферический эквивалент рефракции глаза в начале наблюдения; Т — время между наблюдениями, годы. При годичном градиенте менее 1 дптр/год близорукость считают медленно прогрессирующей, при градиенте 1,0 дптр/год и более — быстро прогрессирующей.
Помочь в оценке динамики миопии могут повторные измерения длины оси глаза с помощью ультразвука.
6. Исследуют состояние аккомодации. Для того чтобы получить представление о работоспособности цилиарной мышцы, производят эргографию, определяют зрительные рабочие зоны или запас относительной аккомодации. Полученные при этом данные позволяют с большой долей вероятности судить о степени участия аккомодации в развитии миопии и правильно выбрать тактику лечения больного и рациональной оптической коррекции для дали и близи.
При подозрении на спазм или парез аккомодации может возникнуть необходимость в исследовании абсолютной аккомодации — определении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения, а также вычислении объема аккомодации.
7. По возможности проводят прижизненное определение деформационных свойств склеры [Аветисов Э. С. и др., 1978; Шенгелия Д. Г., 1978]. Это позволяет судить о степени участия склеры в развитии миопии в данном случае, составить более правильное представление о прогнозе и целесообразности проведения операции укрепления заднего полюса глаза или оценить эффект такой операции, если она уже произведена.
8. Уточняют коррекцию после прекращения действия циклоплегических средств: при использовании атропина — через 2 нед, средств кратковременного действия — через 2 дня после последней инстилляции. Решают вопрос о целесообразности назначения контактной коррекции.
9. В случае недостаточно высокой остроты зрения с оптимальной коррекцией, а также при наличии патологических изменений на глазном дне могут потребоваться некоторые дополнительные исследования, позволяющие более полно оценить функциональную способность центральной области сетчатки и зрительной системы в целом (периметрия и кампиметрия, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование).
Для того чтобы получить правильное представление о динамике остроты зрения, при повторных исследованиях ее следует применять одну и ту же методику. Это особенно важно при снижении корригированной остроты зрения вследствие осложненной близорукости. Такое понижение зрения при высокой прогрессирующей миопии, выявленное впервые, — одно из показаний к проведению операций укрепления заднего полюса глаза.
Остроту зрения для дали определяют с расстояния 5 м. Предъявляемые знаки должны находиться на уровне глаз обследуемого. Ему предлагают сидеть прямо, не наклоняя голову и не поворачивая ее в стороны. Неисследуемый глаз выключают из акта зрения с помощью заслонки, которую помещают так, чтобы внутренний ее край находился на средней линии носа. Для того чтобы выключенный глаз не был затемнен, не следует прикрывать его рукой или пластинкой из набора пробных очковых линз, а также накладывать на глаз повязку. Нужно следить за тем, чтобы обследуемый во время исследования не прищуривался. Больные с близорукостью и астигматизмом таким путем иногда добиваются довольно значительного повышения остроты зрения.
При отсутствии жалоб на ухудшение зрения исследование начинают с показа знаков 10-го ряда. При понижении остроты фения исследование целесообразно проводить таким образом. Начиная с верхнего ряда, больному показывают в каждом ряду только по одному знаку. Если он не сможет назвать его, то предъявляют для распознавания все остальные знаки данного ряда, выше расположенного ряда и т.д., пока не будет правильно названо большинство знаков в одном ряду.
При остроте зрения ниже 0,1 рекомендуют определять ее путем приближения обследуемого к таблице, вычисляя затем остроту зрения (V) по формуле:
где d — расстояние, с которого велось наблюдение; D — рас стояние, с которого виден данный знак при нормальном эрг нии, что обычно отмечается на левой стороне таблицы.
При остроте зрения ниже 0,1 удобно пользоваться набором оптотипов Поляка.
Широкое распространение при определении остроты зрении получили проекторы испытательных знаков. Использование ярких источников света и хороших объективов позволяет получать четкое изображение испытательных знаков даже с расстояния 5—6 м. Чтобы повысить контрастность и резкость изображения, проектор следует располагать как можно ближе к экрану.
Если больной до обращения к врачу уже пользовался очками, то остроту зрения каждого глаза, а затем обоих глаз следует определять без очков и в очках, которые носит больной. При неполной корригированной остроте зрения в пробную оправу поочередно вставляют отрицательные сферические линзы возрастающей силы до получения максимальной остроты зрения. Сила найденной таким путем наименьшей отрицательной линзы, обеспечивающей указанную остроту зрения, приблизительно равна рефракции глаза.
Если острота зрения под влиянием сферических линз не повышается или повышается незначительно, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических причин понижения зрения. Для выявления астигматизма проводят скиаскопию или рефрактометрию. В тех случаях, когда нельзя использовать циклоплегические средства, на основании результатов указанных выше исследований делают не ориентировочные, а окончательные выводы о виде и степени миопии.
Как известно, при исследовании в проходящем свете очаговые помутнения в оптических средах глаза выделяются на красном фоне зрачка в виде темных пятен. Необходимо помнить, что при движении глаза помутнения, расположенные кпереди от плоскости зрачка, перемещаются в том же направлении, находящиеся кзади от плоскости зрачка — в обратном направлении.
При миопии особое внимание следует обращать на помутнения стекловидного тела, которые в виде темных округлых или нитчатых образований проплывают на фоне красного зрачка. Для того, чтобы облегчить их обнаружение, при исследовании с помощью электрического офтальмоскопа целесообразно вначале внести в ход лучей линзу, примерно соответствующую степени миопии. При этом офтальмоскоп, как и при офтальмоскопии и прямом виде, помещают у самого глаза. Добавляя затем последовательно к первоначальной линзе собирающие линзы силой от 1,0 до 6,0 дптр (или пока не нейтрализована миопия, уменьшая последовательно силу рассеивающих линз), можно хорошо рассмотреть задние слои стекловидного тела. По мере удаления офтальмоскопа от исследуемого глаза в фокусе будут появляться более удаленные от дна глаза слои. Передний отдел стекловидного тела будет лучше всего виден, если к первоначальной линзе добавить собирающие линзы силой 8,0—10,0 дптр при удалении офтальмоскопа от глаза на расстояние 6—10 см.
Для более детальной оценки стекловидного тела следует использовать биомикроскопию. Для качественной биомикроскопии стекловидного тела [Шульпина Н. Б., 1974] необходимы максимальная контрастность освещения, достаточно широкая осветительная щель и выраженный медикаментозный мидриаз у больного.
Из-за полужидкой консистенции стекловидного тела его осмотр производят в основном при прямом фокальном освещении, а также в темном поле. При осмотре заднего отдела стекловидного тела может быть использовано исследование в проходящем свете. Отражающим экраном в этом случае служит глазное дно.
Осмотр следует начинать без микроскопии (фентоскопия). Это позволит видеть весь остов стекловидного тела и выявлять кровоизлияния в него, включения экссудата и отслойку стекловидного тела, если она достаточно выражена.
После фентоскопии исследуют стекловидное тело под микроскопом, начиная с задней поверхности хрусталика и углубляясь затем с помощью движений ручки координатного столика. Детали строения стекловидного тела лучше выявляются при легких перемещениях глаза пациента.
Для исследования заднего отдела стекловидного тела пользуются рассеивающей линзой-приставкой (линза Груби), нейтрализующей оптическую систему глаза. Вначале фокус осветителя и микроскопа устанавливают на изображение глазного дна, а затем постепенно перемещают все дальше от глазного дна. Устанавливая фокус осветителя и микроскопа на различную глубину, рассматривают разные участки стекловидного тела. Следует иметь в виду, что при близорукости часто выявляются деструктивные изменения стекловидного тела или его отслойка.
Исследование глазного дна начинают с офтальмоскопии в обратном виде, которая позволяет получить общее представление о состоянии глазного дна. Для рассмотрения его деталей производят офтальмоскопию в прямом виде. Прежде всего обращают внимание на общую окраску и рисунок глазного дна, которые заметно меняются в зависимости от содержания пигмента в пигментном эпителии и в сосудистой оболочке: равномерно, интенсивно, слабоокрашенное (депигментированное), пятнистое или паркетное глазное дно.
При исследовании области диска зрительного нерва оценивают его цвет, величину и форму, четкость границ, уровень диска по отношению к глазному дну. Отмечают, имеется ли вокруг диска конус, склеральное или хориоидальное (пигментное) кольцо, какой они величины и формы.
Важно выявить патологические изменения в сосудистой и сетчатой оболочках, особенно в области желтого пятна, которые отличаются значительным многообразием и могут проявляться в виде диффузных помутнений, ограниченных очагов, кровоизлияний и пигментаций. Определяют состояние сосудов сетчатой: их калибр, извилистость, изгибы, наличие центральной световой полоски или сопровождающих полосок (белые каемки).
Для исследования периферии глазного дна можно использовать щелевую лампу и трехзеркальную линзу Гольдмана. Следует иметь в виду, что изменения в этой области в виде ретиношизиса, решетчатой дистрофии и хориоретинальной атрофии нередко бывают ранним признаком осложненной миопии.
Ценным дополнительным методом изучения деталей глазного дна является офтальмохромоскопия [Водовозов А. М., 1969], позволяющая исследовать глазное дно в различных лучах спектра и выявлять такие изменения, какие при обычной офтальмоскопии в ряде случаев остаются незамеченными. В практическом отношении наиболее информативна офтальмоскопия в бескрасном свете. При ней лучше, чем в обычном, смешанном, свете, видны сетчатка и ее помутнения, можно прижизненно определить желтое пятно и все его характеристики (величину, форму, обесцвеченность, очаги), лучше видны светлые очаги на дне глаза.
На основании результатов исследования статической рефракции устанавливают диагноз миопии. Определение статической рефракции при уже установленном диагнозе необходимо не только для правильного подбора очков, но и для получения представления о течении близорукости. Помимо того, оно позволяет отличить истинную миопию от ложной.
Определение рефракции у детей проводят в условиях циклоплегии. При первом исследовании рефракции в качестве циклоплегического средства лучше применить раствор сульфата атропина (детям до 2 лет включительно 0,3 % раствор, 3—7 лет — 0,5 %, 8—14 лет — 1 %). Его впускают по одной капле в оба глаза утром и вечером на протяжении 3 дней. При спазме аккомодации или подозрении на него инстилляции атропина производят в течение 6 дней.
Если многодневная атропинизация нежелательна или невозможна, то можно применить метод дробной инстилляции раствора атропина: три капли его впускают в глаз с 5-минутными интервалами и через 45 мин производят скиаскопическое исследование. При появлении признаков отравления атропином (резкое покраснение кожных покровов и слизистых оболочек, возбужденное состояние, сухость во рту) следует прекратить инстилляции и провести исследование рефракции в условиях его неполного действия.
При повторных определениях рефракции можно использовать 1—2 % раствор цикл оборина, 1 % раствор гоматропина, 0,5—1 % раствор амизила или 0,25 % раствор скополамина. Раствор скополамина инсталлируют по одной капле 1 раз, растворы других препаратов — по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. Рефракцию определяют через 45 мин.
У взрослых при необходимости циклоплегии и при первом исследовании рефракции ограничиваются применением указанных средств. Лицам старше 35 лет медикаментозное расслабление аккомодации производят лишь в тех случаях, когда без этого уточнить рефракцию не удается. Циклоплегические средства применяют после предварительного измерения внутриглазного давления.
При прогрессировании близорукости, особенно резком, когда важно решить, произошло это за счет истинной миопии или наслоился спазм аккомодации, целесообразно в любом возрасте провести многодневную или дробную атропинизации. Для объективного определения рефракции используют главным образом скиаскопию.
Для уточнения рефракции глаз при астигматизме можно использовать штрих-скиаскопию, или полосчатую скиаскопию. Ее осуществляют с помощью специальных скиаскопов, имеющих источник света в виде полоски, которую обследуемый может устанавливать в разных положениях (рис. 45).
Установив световую полоску прибора в нужном положении (так чтобы при переходе на зрачок она не меняла своего направления), скиаскопируют по общим правилам в каждом из найденных главных меридианом, добиваясь нейтрализации движения полоски; в этот момент полоска на зрачке исчезает, свечение всего зрачка сразу же сменяется чернотой.
Уточнить данные, полученные при скиаскопии, можно с помощью цилиндроскиаскопии.
Для объективного определения рефракции могут оказаться полезными специальные приборы — рефрактометры, например рефрактометр Хартингера (коинцидентный рефрактометр, рефрактометр совмещения). Световая марка в этом приборе проецируется на дно глаза через два разных участка зрачка, отстоящих друг от друга на расстоянии 2,5 мм Марка включает две горизонтальные и три вертикальные полоски. Исследующий видит через окуляр оба изображения марки и при этом наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 46):
• разошлись и вертикальные, и горизонтальные полоски. Это означает, что световые пучки входят в глаз вне главного меридиана и аметропия не компенсирована. В этом случае следует поворачивать тубус с помощью прикрепленной к нему ручки вокруг сагиттальной оси до тех пор, пока горизонтальные полоски совместятся (рис. 46,а);
• горизонтальные полоски совместились, т.е. лежат на одной прямой, а вертикальные разошлись. Это означает, что тубус установлен по одному из главных меридианов, но аметропия не компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на градусной шкале и вращением накатанного кольца, расположенного на тубусе за окуляром, добиваются совмещения вертикальных полосок (рис. 46,б);
• горизонтальные и вертикальные полоски совместились (рис. 46, в). При этом тубус находится в главном меридиане (либо вообще астигматизм отсутствует) и аметропия в нем компенсирована. Отмечают положение этого меридиана на градусной шкале и рефракцию в нем на диоптрийной шкале и поворачивают тубус на 90°. Если вертикальные полоски остались совмещенными, то астигматизма нет. Если они разошлись, то поворотом накатанного кольца их вновь совмещают и регистрируют рефракцию во втором главном меридиане.
Рефрактометр Хартингера особенно удобен для измерения астигматизма глаза при нерасслабленной аккомодации. Следует помнить, что сферическая аметропия на нем, как правило, определяется несколько сдвинутой в сторону усиления рефракции.
При исследовании рефракции широко применяют также другой прибор — офтальмометр. Он служит для измерения радиуса кривизны и преломляющей силы передней поверхности роговицы, а также роговичного астигматизма.
Офтальмометрия основана на измерении расстояния между изображениями светящихся объектов, отраженных от роговицы. При этом расстояние измеряют, совмещая в окуляре две части удвоенной тестовой марки — «лестницы» и «прямоугольника». Исследующий наблюдает одну из трех возможных картин (рис. 47):
• марки разошлись и по вертикали (проходящие через их середины черные полосы не лежат на одной прямой), и по горизонтали (рис. 47,а). Это означает, что роговица астигматична, изображения марок проецируются вне ее главных меридианов и расстояния между марками не соответствуют кривизне роговицы в данном меридиане. При этом следует поворачивать рукоятку оптической головки до тех пор, пока черные полосы, проходящие через середины обеих марок, не совместятся на одной прямой (рис. 47,б);
• марки расходятся только по горизонтали (см. рис. 47,б). Эго означает, что либо отсутствует астигматизм, либо дуга с марками находится в одном из главных меридианов, но положение марок не соответствует кривизне роговицы в данном меридиане. При этом накатанное кольцо следует вращать до тех пор, пока правый край «лестницы» совместится с левым краем «прямоугольника» (рис. 47,в).
• марки лежат на одной прямой, и правый край «лестницы» касается левого края «прямоугольника». Это означает, что головка находится в главном меридиане роговицы (либо астигматизм отсутствует) и положение марок точно соответствует ее кривизне (см.рис. 47,в). В этом положении необходимо произвести отсчет меридиана по градусной шкале, а также отсчет преломляющей силы роговицы (или, в случае необходимости, ее радиуса кривизны) по диоптрийной шкале и повернуть дугу с марками ровно на 90°. Если при этом марки не разошлись, то роговичный астигматизм отсутствует. Если они разошлись, то он есть, и необходимо снова путем вращения накатанного кольца добиться совмещения марок. Деление на диоптрийной шкапе укажет преломляющую силу роговицы во втором главном меридиане.
Результаты офтальмометрии записывают следующим образом: указывают положение главных меридианов и рефракцию роговицы в каждом из них, например 10°—42,5 дптр, 100°—44,0 дптр.
Следует помнить, что прибор предназначен для измерения только правильного астигматизма, поэтому меридианы могут различаться лишь на 90°. Офтальмометр — прибор высокой точности, удобный в обращении. Однако общий астигматизм глаза, как правило, не совпадает с роговичным ни по степени, ни по положению главных меридианов, поэтому в рефрактометрии офтальмометр имеет вспомогательное значение.
При исследовании рефракции глаз широкое применение получили автоматические рефрактометры. С помощью этих приборов на дно исследуемого глаза проецируется невидимая (в инфракрасных лучах) марка и осуществляется автоматический электронно-оптический анализ ее изображения. Роль глаза исследующего выполняют фотодатчики, система усиления сигнала и счетно-решающее устройство, превращающее этот сигнал и запись рефракции исследуемого глаза.
Последовательное измерение рефракции в двух главных меридианах позволяет определить астигматизм и выдать его в привычной для офтальмолога форме: сфера — цилиндр — ось.
Для субъективного определения рефракции используют также газовый лазер. Лазерный анализатор рефракции состоит из генератора когерентного света, рассеивающей линзы и барабана с металлизованным «шагреневым» покрытием. Барабан имеет две половины, вращающиеся со скоростью 1 оборот за 6—10 мин в противоположные стороны.
Обследуемый с надетой пробной оправой наблюдает за движением зернистости в лазерном пятне на поверхности барабана. При эмметропии движение зернистости исследуемым пазом не воспринимается. Если направление движения зернистости совпадает с направлением вращения барабана, то рефракция миопическая, если не совпадает — гиперметропическая. В первом случае в гнездо пробной оправы с интервалом 0,25 дптр помещают отрицательные линзы возрастающей силы, во втором случае — положительные. По силе линзы, с которой обследуемый перестает различать движение зернистости, определяют степень аметропии. При наличии астигматизма ось барабана устанавливают в направлении двух главных меридианов и исследуют рефракцию в каждом из них. Направление главных меридианов предварительно определяют другим методом (например, на рефрактометре или с помощью цилиндроскиаскопии).
Лазерная рефрактометрия может оказаться особенно полезна при массовых профилактических исследованиях органа зрения у школьников для быстрого выявления и отбора лиц с аметропиями, в частности с миопией.
Исследование аккомодации и динамической рефракции глаза позволяет составить более полное представление об этиологических и патогенетических особенностях миопии в каждом конкретном случае. Более обоснованно может быть решен вопрос о рациональной оптической коррекции и целесообразности физических и медикаментозных воздействий на цилиарную мышцу в процессе лечения.
Объем абсолютной аккомодации отражает способность цилиарной мышцы к максимальному сокращению и расслаблению. Выраженный в диоптриях, он характеризует величину изменения оптической силы глаза (динамическая рефракция) в процессе аккомодации.
Для того чтобы получить представление о состоянии абсолютной аккомодации, определяют ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения каждого глаза. Исследование целесообразнее проводить с помощью специальных устройств — проксиметров. При отсутствии проксиметра используют обычную миллиметровую линейку и экран с тест-объектом — кольцом Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7—0,8 с расстояния 33 см. Экран можно закрепить на линейке с помощью ползунка, изготовленного из проволоки или жести.
Ближайшую точку ясного зрения (punctum proximum, рр) определяют следующим образом. Источник света устанавливают сзади больного, выше его головы. Конец линейки с нулевым делением слегка упирают в наружный край глазницы на стороне исследуемого глаза. Экран с объектом ставят на расстоянии 2—3 см от глаза и постепенно отодвигают от него. При этом экран должен располагаться во фронтальной плоскости, а линейка — параллельно зрительной оси. Как только обследуемый сможет указать направление разрыва в оптотипе, экран останавливают и по линейке измеряют расстояние от него до глаза, т.е. положение ближайшей точки ясного зрения. Обычно исследование проводят 2—3 раза и вычисляют среднее значение данного показателя. Для того чтобы выразить этот показатель в диоптриях, необходимо 100 разделить на полученное расстояние в сантиметрах. Например, если ближайшая точка находится на расстоянии 8 см от глаза, то динамическая рефракция его в этом положении будет равна 12,5 дптр (100/8).
Для определения положения дальнейшей точки ясного зрения (punctum remotum, рr) используют редуцирующую линзу, искусственно приближающую эту точку к глазу. При миопии 2.0 дптр и более редукции не требуется, при более слабой миопии и эмметропии применяют линзу +3,0 дптр, при гиперметропии сила линзы должна быть на 3,0 дптр больше степени гиперметропии.
Исследование в условиях редукции проводят так же, как и при определении ближайшей точки ясного зрения, с той только разницей, что экран с объектом ставят на расстоянии примерно 60 см от глаза и передвигают его к глазу, а не от глаза. Положение редуцированной дальнейшей точки ясного зрения определяют по линейке в тот момент, когда обследуемый уже может указать направление разрыва в оптотипе. Определяют положение этой точки в диоптриях и из полученной величины вычитают силу преломляющей линзы. Найденная величина и будет диоптрийным значением истинной дальнейшей точки ясного зрения. На практике за этот показатель можно принимать статическую рефракцию глаза. Чем ближе к глазу рr, тем рефракция сильнее.
Зная величины показателей рр и рr в диоптриях, можно определить объем абсолютной аккомодации по следующей формуле:
Объем аккомодации не должен быть меньше минимального значения нормы, которая для возраста 6—7 лет составляет 7,0 дптр, 8—10 лет — 8,0 дптр, 11—20 лет — 10,0 дптр, 21 — 25 лет — 8,0 дптр, 26—30 лет — 6,0 дптр, 31—35 лет — 4,0 дптр.
Оценить работоспособность цилиарной мышцы при ее длительном напряжении позволяет глазная эргография, которую впервые применил C. Bevens (1926). Более подробное физиологическое обоснование метода представили Н. В. Зимкин и Л. В. Лебединский (1936), предложившие специальный прибор — глазной эргограф.
Различают четыре типа эргографических кривых (рис. 48) [Аветисов Э. С., 1971]:
I тип — ближайшая и ближняя точки ясного зрения на всем протяжении исследования либо сохраняют свое положение, либо приближаются к глазу oбследуемого;
IIа тип — волнообразная эргограмма с небольшими волнaми и незначительными изменениями амплитуды;
IIб тип — волнообразная эргограмма с большими волнами и значительным изменением амплитуды;
IIIа тип — ступенчатая эргограмма с постепенным удален и ем ближайшей и ближней точек ясного зрения от глаза и скачкообразным приближением их к глазу;
IIIб тип — эргографическая кривая постепенно удаляется от глаза до момента, когда запись становится невозможной;
IV тип — атипические формы эргографических кривых, которые необходимо описывать отдельно.
Первый тип эргограмм характеризует нормальную работоспособность цилиарной мышцы, остальные — ее постепенное снижение. Атипические формы эргограмм встречаются крайне редко, их следует объяснять индивидуально.
Предлагались и другие классификации эргографических кривых, предусматривающие также количественную оценку их компонентов [Нюренберг О. Ю., 1966; Друкман А. Б., 1977]. Эти классификации не получили распространения.
Разработан метод эргометрии [Волков В. В. и др., 1974] и создан прибор, применяемый для этой цели, — эргометр [Волков В. В. и др., 1975]. Прибор снабжен тест-объектом, в котором сохраняется постоянный угловой размер дифференцируемой детали независимо от расстояния до глаза. Ориентация тест-объекта может быть различной в зависимости от сечения астигматизма исследуемого глаза. Тест-объект приводят в движение путем нажатия кнопок. За счет удлинения регистрирующего барабана исследуемая зона увеличена до 70 см от глаза. Прибор позволяет исследовать аккомодацию не только для близи, но и для дали.
Для того чтобы получить представление о работоспособности цилиарной мышцы, можно использовать и значительно более простую методику — определение запаса (резерв) относительной аккомодации, результаты которого тесно коррелируют с данными эргографии. Относительная аккомодация характеризует изменения напряжения аккомодации при совместной работе обоих глаз при расположении объекта на определенном расстоянии от глаз. Исследование относительной аккомодации возможно только при наличии бинокулярного зрения.
Запас (положительная часть) относительной аккомодации определяют следующим образом. Пациенту в очках, полностью корригирующих аметропию, предлагают с расстояния 33 см читать текст № 4, который соответствует остроте зрения 0,7 таблицы для близи. Если он может читать этот текст, то начинают приставлять одновременно к обоим глазам отрицательные сферические линзы, ступенчато увеличивая их силу на 0,5 дптр. Сильнейшая отрицательная линза, с которой еще возможно чтение, позволяет определить величину запаса относительной аккомодации. Для проведения исследования целесообразно использовать прибор, предназначенный для определения остроты зрения на близком расстоянии ПОЗБ-I. Примерные возрастные нормы запаса относительной аккомодации приведены в табл. 31.
Аналогичным образом определяют и отрицательную часть относительной аккомодации, только в оправу одновременно для обоих глаз помещают не отрицательные, а положительные линзы, начиная с 0,5 дптр и ступенчато увеличивая их на 0,5 дптр. Максимальная положительная линза, с которой обследуемый еще может читать, позволит определить величину отрицательной (израсходованной) части относительной аккомодации. В норме она составляет 2,5—3,0 дптр.
Разработан метод исследования аккомодации и динамической рефракции глаза в условиях одновременного цветового контраста [Аветисов Э. С. и др., 1981], который расширяет возможности использования аккомодометрии в научных и клинических целях. Установлено, в частности, что изменения динамической рефракции глаза при применении периферического цветового фона специфичны для каждого вида рефракции.
Исследование проводят монокулярно на серийно выпускаемом аккомодоконвергенцтренере.
При неполной остроте зрения с коррекцией и отсутствии видимых изменений в глазу, а также при наличии таких изменений для более полной функциональной оценки состоянии зрительной системы могут потребоваться некоторые дополнительные методы исследования: периметрия и кампиметрия, проб с феноменом Гайдингера, определение ретинальной остроты зрения, электрофизиологическое исследование глаза.
Периметрия и кампиметрия позволяют выявить центральные и парацентральные дефекты в поле зрения. Предпочтительны шаровые периметры, позволяющие контролировать правильное п. фиксации через телескоп.
Минимальный возраст детей, в котором возможна надежная периметрия без предварительной тренировки, — примерно 8 лет. У детей в возрасте 6—8 лет следует предварительно проводин, укороченное тренировочное исследование и затем после отдыха или на следующий день — диагностическую периметрию. Использовать периметрию у детей младше 6 лет нецелесообразно.
При миопии менее 5,0 дптр (с астигматизмом не выше 3,0 дптр) периметрию можно проводить без коррекции. При большей аметропии центральную часть поля зрения до 30° от точки фиксации исследуют с коррекцией для расстояния 30 см. Диаметр корригирующего стекла при этом должен быть не менее 40 мм, т.е. используют очковые линзы, а не линзы из пробного набора.
Периметрию проводят при стандартных фотопических условиях фоновой яркости, рекомендуемых инструкцией по применению периметра.
В офтальмологии все более широкое применение находит определение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Этот метод позволяет выявлять физиологический ретинальный астигматизм и меридиональную амблиопию, прогнозировать визуальные исходы при операциях по поводу помутнений оптических сред глаза и дифференцировать зависимость остроты зрения от состояния оптической системы глаза и его нервного аппарата. Если РОЗ не менее 1,0, а острота зрения ниже, то это указывает на зависимость снижения зрения от оптических факторов. Одновременное снижение РОЗ и остроты зрения свидетельствует о поражении нервного аппарата глаза. Во всех случаях, когда РОЗ выше остроты зрения и имеет тенденцию повышаться в процессе лечения, можно говорить о наличии резервных возможностей сетчатки.
Для измерения РОЗ используют ретинометр АРЛ-1 (анализатор ретины лазерный), созданный на базе ретинометра конструкции Э. С. Аветисова и соавт. (1974). Оптическая система прибора позволяет формировать непосредственно на сетчатке интерференционную картину (ИК) или решетку, состоящую из чередующихся темных и светлых полос с синусоидальным распределением освещенности. Путем контролируемого изменения частоты чередования полос в пределах тестового поля решетки и ее ориентации обеспечивается возможность определять РОЗ в основных меридианах глаза. За счет таких свойств лазерного излучения, как когерентность и монохроматичность, на сетчатке образуется высококонтрастное изображение решетки.
Изменяя угловые размеры интерференционных полос, определяют их наименьшую ширину, еще различаемую обследуемым (порог различения). При этом с каждым задаваемым размером И К меняют ориентацию полос, требуя от пациента, чтобы он определил их положение. Исследование проводят до тех пор, пока обследуемый отмечает, что полосы «слились», и не может определить их ориентацию.
И К предъявляют в порядке убывания угловых размеров полос к соответствии с основным принципом визометрии. При этом получают значения РОЗ в пределах от 0,03 до 1,33. Время экспозиции И К 3—5 с.
Ценным методом является электрофизиологическое исследование зрительного анализатора. При миопии целесообразно использовать электроретинографию и электроокулографию, которые позволяют выявлять функциональные и органические нарушения в сетчатой и сосудистой оболочках глаза.
источник
Близорукость – это дефект зрения, который в профессиональной медицинской терминологии называется миопия. Термин миопия происходит от греческого myops — щурящий глаза.
По статистике близорукостью страдает каждый третий человек на Земле. Эта патология рефракции глаза проявляется снижением остроты зрения вдаль. Близорукие люди плохо видят удаленные объекты, но хорошо видят объекты, расположенные на близком расстоянии.
В подавляющем большинстве случаев близорукость обусловлена несоответствием преломляющей силы оптической системы глаза длине его оси. При миопии параллельные лучи света, попадающие в глаз, фокусируются перед сетчаткой, а не на ее поверхности, как это происходит в здоровом глазу. В зависимости от причин, по которым это происходит, миопия классифицируется следующим образом:
• осевая — когда преломляющая сила оптических сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела) находится в пределах нормальных величин, но передне-задний размер его больше, чем в эмметропическом глазу
• рефракционная — когда при нормальном передне-заднем размере глаза преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу
• смешанная — и преломляющая сила оптики глаза, и его передне-задний размер превышают нормальные величины
• комбинированная — в случаях, когда преломляющая сила оптики глаза и его передне-задний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах.
Миопия бывает врожденной или приобретенной. Врожденная миопия встречается редко, но является, как правило, осложненной, то есть, сопровождается аномалиями развития глаза и слабовидением (амблиопией) при отсутствии коррекции в период развития глаза ребенка или патологией, не поддающейся лечению. Приобретенная миопия за последние годы стала встречаться все чаще, во многих случаях в силу ряда причин (например, в период роста организма) она может прогрессировать, приводя к дальнейшему ухудшению зрения. Близорукость признают прогрессирующей, если снижение зрения с каждым годом происходит на одну и больше диоптрий.
Выделяют три степени миопии: слабая — до 3 диоптрий, средняя — от 3,25 до 6 диоптрий и высокая степень — свыше 6 диоптрий. Степень миопии определяет количество диоптрий, на которое нужно уменьшить преломляющую силу глаза, чтобы он стал эмметропичным.
Обычно близорукость развивается при усиленном росте глазного яблока, поэтому прогрессирование миопии наблюдается, в основном, среди детей младшего возраста, а средний возраст, когда процесс стабилизируется, составляет приблизительно 18-20 лет.
Развитию близорукости способствует напряженная зрительная работа на близком расстоянии, чем объясняется весьма распространенное ухудшение зрения у детей в начальных классах школы. Некоторые научные исследования подтверждают взаимосвязь избыточного напряжения аккомодации с прогрессированием близорукости. Их результаты лежат в основе выводов о том, что привычно избыточное напряжение аккомодации стимулирует развитие у ребенка ложной близорукости, при отсутствии своевременного лечения переходящей в истинную. В последние годы продолжающееся увеличение объема зрительной работы, в том числе и с использованием дисплейного оборудования (компьютеры, электронные книги, мобильные телефоны и т.д.) привело к росту количества пациентов со спазмом аккомодации. По мнению многих офтальмологов, длительное его наличие способствует росту передне-заднего размера глазного яблока и истинной миопизации глаза.
Физиологическая близорукость не приводит в дальнейшем к значительной потере остроты зрения, но если процесс не стабилизируется и глазное яблоко продолжает расти, возникает миопическая болезнь. С самой большой интенсивностью миопия прогрессирует у учащихся — обычно на стадии максимальных нагрузок на зрение, которые происходят параллельно с ростом организма. Миопия высокой степени и особенно миопическая болезнь — это серьезное заболевание, приводящее к патологическим изменениям в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, предрасполагающим к таким осложнениям, как отслойка сетчатки, глаукома, что может привести к полной потере зрения.
Профилактика миопии и её прогрессирования имеет первостепенное значение, тем более, что данная патология приводит к снижению зрения в трудоспособном возрасте, а это влечет крайне негативные социально-экономические последствия.
В последнее время быстро растет распространённость миопии среди молодых людей в странах Азии (в частности, Гонконг, Тайвань, Сингапур), где ей подвержены 80-90% школьников. Для сравнения: в США и странах Европы эта цифра значительно меньше, но тоже высока — 20-50%. В последние годы отмечается рост заболеваемости миопией у школьников: более, чем у 50% выпускников средних школ и гимназий России в настоящее время регистрируют миопическую рефракцию.
Раннее начало заболевания может свидетельствовать о повышенном риске развития миопии высокой степени. Первыми признаками близорукости являются прищуривание, низкий наклон головы, стремление ребенка садиться поближе к телевизору. При работе на близком расстоянии может возникать боль в глазах, головная боль. Крайне важно своевременно выявлять проблемы со зрением, с момента начала учебы ребенка в школе желательно ежегодно проверять остроту зрения и при её снижении вовремя начинать лечение.
Наследственность. Существуют разные гипотезы о механизмах развития и прогрессирования осевой миопии. К предполагаемым причинам относят избыточную аккомодацию, несогласованный рост глазных яблок в ответ на длительную зрительную работу вблизи. Данные некоторых исследований указывают на наличие генетического компонента среди факторов раннего начала миопии. Например, установлено, что риск возникновения миопии у ребёнка близоруких родителей возрастает. У таких детей, даже если они не страдают миопией, длина глазного яблока больше, чем у их сверстников, имеющих родителей-эмметропов. При этом миопическая рефракция у них может и не определяться, так как увеличение передне-заднего размера глаз компенсируется преломляющими средами и структурами глаза (роговица, водянистая влага и стекловидное тело, хрусталик). Вероятность наследования миопии в данном случае составляет 50-92%. Но так и не выявлены гены, структурная мутация в которых предположительно является причиной миопии или позволяет оценить семейный риск заболеваемости, а имеющиеся данные противоречивы. Механизм генетического наследования и регулирования данного заболевания многофакторный и сложный, и все еще остаётся до конца не выясненным.
Внутриглазное давление. По одной из гипотез, увеличение размеров глаза при миопии может быть связано с повышенным ВГД. Ее сторонники утверждают, что дети с миопией имеют более высокое ВГД, чем их ровесники с эмметропией. Но это мнение не подтверждено убедительными доказательствами. Предполагается, что избыточная аккомодация или конвергенция также могут повышать ВГД, воздействие которого на склеру приводит к удлинению переднезадней оси глаза. Однако исследования показали, что у пациентов при рассматривании предметов вблизи, то есть, при аккомодировании, внутриглазное давление не изменяется или даже понижается.
Аккомодация. Высказываются противоположные мнения относительно влияния аккомодационной способности глаза на прогрессирование миопии. Одни офтальмологи считают, что ее снижение может способствовать неконтролируемому росту глазного яблока. В таком случае ношение плюсовых очков при работе вблизи, облегчая работу глаза, препятствует дальнейшему развитию миопии. Другие, напротив, винят в этом видят причину в избыточном объёме аккомодации. Тогда ношение положительной коррекции для работы вблизи может только усугубить ситуацию.
Большая задержка аккомодационного ответа также может быть связана с развитием близорукости. Она определяется при проведении скиаскопии. Задержка аккомодационного ответа — это разность в диоптриях между расстоянием от глаза до объекта и расстоянием, на котором нейтрализуется световой рефлекс. Приемлемой считается задержка аккомодационного ответа до 0,75 дптр. Например, при рассматривании объекта с расстояния 25 см пациенту требуется аккомодация в 4 дптр, а рефлекс нейтрализуется с расстояния 33 см до глаза пациента, то есть глаз аккомодирует только в 3 дптр. Задержка аккомодационного ответа в данном случае составляет 1 дптр.
Коррекция. Существует мнение, что в случае, когда отсутствует оптическая коррекция миопии и тем самым ухудшается качество зрительного изображения, может развиваться так называемая «депривационная миопия» (от лат. deprivatio — потеря, лишение). В то же время, некоторые учёные утверждают, что коррекция миопии в детском возрасте может вызывать компенсаторный патологический рост глазного яблока.
Дефокусировка. Как известно, младенцы в норме имеют гиперметропическую рефракцию около 3-4 дптр. Главный фокус в этом случае находится за сетчаткой, что является одной из причин невысокой остроты зрения у маленьких детей. В ответ на имеющийся оптический дефокус глаз начинает расти, чтобы попадающие в него световые лучи фокусировались в нужном месте на сетчатке — в макуле. При этом рефракция изменяется в сторону эмметропии — происходит эмметропизация. Имеются убедительные доказательства компенсаторного роста глазного яблока в ответ на так называемый ленс-индуцированный дефокус у различных видов животных, у которых он достигался искусственным созданием гиперметропии или миопии. Миопический дефокус, при котором зрительный образ формируется перед сетчаткой, вызывает торможение роста глазного яблока у животных, однако у человека он не замедляет, а, наоборот, ускоряет прогрессирование миопии.
Поверхность роговицы у человека не имеет идеально сферической формы и равномерной толщины на всех участках. Это может приводить к дефокусировке зрительных образов не только в центральной области сетчатки (макуле), но и в периферической её части (периферическая ретинальная дефокусировка). Существует гипотеза, что эти периферические аметропии/аберрации также играют роль в развитии и прогрессировании миопии. Последние исследования на животных показали, что наличие визуального сигнала от фовеа может быть не столь важным для нормального роста глазного яблока, как от периферической части сетчатки, способной регулировать процесс эмметропизации и вызывать миопию в ответ на неправильный зрительный сигнал. Коррекция периферических аберраций может быть достигнута специально разработанными контактными линзами или при помощи ортокератологии. В настоящее время ведутся исследования для определения оптимального периферического миопического дефокуса, что поможет сделать лечение, применяемое для его коррекции, более целенаправленным.
Окружающая среда. Большинство учёных соглашается, что факторы окружающей среды способствуют развитию миопии. По данным исследований, у детей, проводивших больше времени на открытом воздухе, реже наблюдалась миопическая рефракция, а проживающие в городах были более подвержены риску развития близорукости, чем живущие в пригороде. Оказалось, что это может играть даже более существенную роль, чем занятия физкультурой или спортом.
Несмотря на катастрофическое распространение миопии в мире, методов лечения этого заболевания на данный момент не существует. Все известные средства направлены лишь на замедление прогрессирования близорукости, но ни одно из них не способно вернуть эмметропическую рефракцию глазу или хотя бы остановить прогрессирование. Поэтому в настоящее время близорукость входит в число важнейших социально-биологических проблем, а поиск возможностей стабилизации миопии является одной из главных задач офтальмологии. Для ее решения используются различные методы, которые можно разделить на следующие категории:
1) лекарственные средства:
— воздействующие на аккомодацию (атропин, тропикамид, циклопентолат, пирензепин)
— гипотензивные препараты (тимолол, лабеталол, адреналин, пилокарпин)
2) хирургическое вмешательство (склеропластика)
3) оптическая коррекция (мягкие контактные линзы, ортокератология, очки)
3) нетрадиционные методы (метод Бейтса, очки-тренажеры, китайская медицина)
Поскольку близорукость формируется, как правило, в детском возрасте, самое пристальное внимание уделяется, прежде всего, ее профилактике и предупреждению прогрессирования у детей и подростков. Проводятся обследования, назначаются оптическая коррекция, медикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое лечение. Все эти методы направлены на остановку развития близорукости, сохранение хороших зрительных функций и профилактику осложнений со стороны сетчатки. Нельзя оставлять без внимания прогрессирующую близорукость, так как со временем она может привести к необратимым изменениям центральных отделов сетчатки и ощутимому снижению зрения. Поэтому необходимо не реже двух раз в год проходить осмотр у офтальмолога, с проверкой глазного дна. На результатах этих осмотров будет основываться выбор методов лечения.
Одним из простейших методов замедления прогрессирования миопии может оказаться увеличение времени пребывания детей на открытом воздухе. Хотя механизм действия его пока не изучен, этот способ может быть рекомендован в качестве профилактики развития миопии.
Бифокальные и мультифокальные очки. Высказывалось предположение, что бифокальные или мультифокальные очки, обеспечивающие чёткое видение на различных дистанциях, могут уменьшить ретинальный дефокус и замедлить прогрессирование миопии. В клинических испытаниях в США, Финляндии, Дании проверялись различные степени аддидации от +1,0 до +2,0 дптр, а выборка составляла от 32 до 240 пациентов. Ни в одном исследовании не было отмечено значимого снижения степени прогрессирования миопии.
Прогрессивные очки имеют более привлекательный вид в сравнении с бифокальными, а также дают возможность хорошо видеть на различных дистанциях. Исследование СОМЕТ (Сorrection of Myopia Evaluation Trial), в котором участвовали 469 детей разной национальности в возрасте 6-11 лет, выявило статистически достоверное, но клинически не значимое снижение прогрессирования миопии на 0,2±0,08 дптр за три года. Основной эффект наблюдался в первый год ношения очков. Дополнительный анализ показал, что более значимый эффект отмечался у детей с большей задержкой аккомодации в комбинации с эзофорией вблизи (0,64±0,21 дптр), чрезмерным приближением текста к глазам при чтении (0,44±0,20 дптр) или исходной малой степенью миопии (0,48±0,15 дптр).
Таким образом, клинические исследования по использованию бифокальных и прогрессивных очков дали отрицательные результаты. Их применение не имеет доказанной эффективности в замедлении прогрессирования миопии. Более того, при назначении бифокальных и прогрессивных очков пациенты могут сталкиваться с трудностями в адаптации к ношению линз такого дизайна. Вместе с тем, ношение правильно подобранной оптической коррекции зачастую значительно улучшает качество зрения.
Режим ношения очков. Режим ношения очков может варьироваться от постоянного ношения до использования их только для рассматривания объектов на определённом расстоянии. Проведенное в Финляндии исследование, в котором участвовали 240 школьников 9-11 лет, показало, что различия в изменении рефракции за три года были незначительными как среди тех, кто носил очки постоянно или для дали, так и среди не носивших их вообще.
Такие же результаты получили и учёные из США после трехлетнего наблюдения за 43 пациентами с миопией. При этом сравнивались группы носивших очки постоянно, носивших их вначале только для зрения вдаль, а затем перешедших на постоянный режим ношения, носивших очки только для зрения вдаль, а также вообще не пользовавшихся очковой коррекцией.
Эти данные позволяют сделать вывод, что режим ношения очков не влияет на прогрессирование миопии.
Контактные линзы. По результатам одного простого слепого рандомизированного клинического исследования в США не было получено статистически достоверной разницы в замедлении миопии у носивших мягкие контактные линзы (МКЛ) (прогрессирование составило 0,36 дптр/год) и монофокальные очки (0,3 дптр/год). Недостатком этих исследований было то, что измерение аномалий рефракции проводилось без циклоплегии, а 26% отобранных пациентов были исключены из анализа.
Результаты трёхлетнего исследования воздействия ношения жёстких газопроницаемых контактных линз (ЖГПЛ) на прогрессирование миопии в сравнении с МКЛ показали статистически значимую разницу. Увеличение в группе ЖГПЛ составило 1,56±0,95 дптр, а в группе МКЛ — 2,19±0,89 дптр. Наибольший эффект отмечался в первый год ношения линз. Кривизна роговицы была значительно меньше у использовавших ЖГПЛ (0,62+0,6 дптр), чем у пользовавшихся МКЛ (0,88±0,57 дптр). Однако различий в изменении передне-заднего размера глаз в обеих группах выявлено не было. Это позволило прийти к выводам, что эффект замедления миопии был связан, в основном, с уплощением роговицы, состояние которой обратимо после отмены ЖГПЛ, а само их ношение к стабилизации миопии не приводит.
Хотя отдельные сообщения говорят о том, что применение МКЛ приводит к усилению прогрессирования миопии (так называемый феномен «наползания миопии»), клинические исследования дают основания для вывода об отсутствии существенного различия в ее прогрессировании между носившими МКЛ и очки. Ношение контактных линз имеет свои преимущества в сравнении с очками. Они лучше обеспечивают периферическое зрение, не заметны для окружающих, дают большую свободу действий. Однако ношение контактных линз связано с определенными затруднениями, когда речь идет о детях, а нарушение правил их использования может повлечь за собой развитие инфекционных и аллергических осложнений.
Ортокератология. Суть методики заключается в надевании на ночь контактной линзы особой формы, что приводит к уплощению роговицы и обеспечению чёткого зрения в течение дня без очков или контактных линз. Предполагается, что замедление прогрессирования миопии происходит вследствие создания периферического ретинального миопического дефокуса. В результате ношения ортокератологических (ОК) линз происходит уплощение роговицы в центральной зоне, что увеличивает количество сферических аберраций. Они, в свою очередь, позволяют фокусироваться изображению объектов центрального зрения в области фовеа, в то время, как изображение предметов на периферии фокусируется перед сетчаткой. Исследователи предполагают, что это может замедлять процесс осевого удлинения глазного яблока, тем самым замедляя развитие миопии.
В исследовании в Гонконге участвовали 35 детей в возрасте 7-12 лет, носивших ОК-линзы, и 35 — пользовавшихся монофокальными очками (контрольная группа). Было выявлено уменьшение темпов роста передне-заднего размера глаз в сравнении с контролем на 0,25 мм за два года. Недостатком этого исследования был ретроспективный отбор контрольной группы.
В другом исследовании, в котором участвовали 28 человек, сравнивали рост передне-заднего размера глаз за год у носивших ОК-линзы и МКЛ. В первой группе данный показатель был меньше на 0,16 мм. Но число участников было небольшим, а отсев составил около 30%.
Имеются предварительные результаты крупного исследования SMART (Stabilization of Myopia via Accelerated Reshaping Technologies), в котором оцениваются изменения глубины полости стекловидного тела в опытной группе (носящие ОК-линзы) и контрольной (пользующиеся МКЛ). Было отмечено меньшее прогрессирование миопии в первой группе, однако значимого различия в размерах глубины полости стекловидного тела не установлено.
До сих пор не имеется достаточных доказательств эффективности длительного применения ОК-линз в снижении степени прогрессирования миопии. Для оценки эффективности данного метода необходимо проведение полноценного исследования.
Недокоррекция миопии. Было проведено только одно слепое рандомизированнное исследование, включавшее 94 ребёнка. В нём сравнивались результаты пациентов, носивших коррекцию на 0,75 дптр слабее полной и носивших очки с полной коррекцией. В итоге прогрессирование за два года в группе с полной коррекцией составило 0,77 дптр, т. е., меньше, чем в группе с недокоррекцией — 1,0 дптр. Отмечается, что недокоррекция для дали может приближать ближайшую точку ясного видения.
Результатам вышеприведенного исследования противоречат данные двух нерандомизированных исследований, в которых сравнивалось прогрессирование миопии у носивших полную коррекцию и у пациентов с недокоррекцией миопии. В первом пришли к выводу, что полная коррекция не замедляет развитие близорукости. Во втором прогрессия в группе с полной коррекцией составила 0,83 дптр/год, а в группе с недокоррекцией — 0,47 дптр/год.
И все же в замедлении прогрессирования миопии рекомендуется полная коррекция аметропии. Однако достижение её не всегда возможно при высоких степенях близорукости и индивидуальной непереносимости полной коррекции.
Атропин. Данный препарат впервые предложен к применению Уэллсом в 19-м веке. В ходе эксперимента, проведенного на животных, был отмечен эффект замедления роста глазного яблока при его применении и, как следствие, стабилизация миопии. Последующие исследования подтвердили эффективность этого препарата в замедлении миопии у детей.
В первую очередь атропин вызывает паралич аккомодации и уменьшает влияние её избыточного напряжения на прогрессирование миопии. Он также влияет на выброс гормона роста и дофамина, что может приводить к замедлению роста глазного яблока.
Клинические исследования, проведенные доктором Shih в 1999 и 2000 годах, доказали эффективность применения сочетания 0,5%-ого раствора атропина и бифокальных очков. Прогрессирование миопии составило 0,04 дптр в год, тогда как в группе, применявшей 0,25% и 0,1% раствор атропина — 0,46 дптр. При этом побочные эффекты в виде непереносимой светобоязни имели место только у двух пациентов, закапывавших 0,5%-ный атропин, а в остальных группах вообще не встречались.
Эффективность препарата в замедлении прогрессирования миопии подтвердилась и в рандомизированных контролируемых исследованиях в Тайване и Сингапуре. В одном из них сравнивался эффект от использования раствора атропина в различных концентрациях (0,1%, 0,25%, 0,5%). Наиболее эффективным признан 0,5%-ый раствор.
Проведенное в 2000-2003 годах исследование АТОМ (Atropine in the Treatment of Myopia study), в котором участвовали 400 детей из Сингапура в возрасте 6-12 лет, показало, что инстилляции 1%-го атропина на ночь в течение двух лет приводят к значительному снижению темпов прогрессирования миопии (на 77%). В опытной группе передне-задний размер глаз пациентов практически не изменился, в то время, как в контрольной — увеличился на 0,39-0,48 мм. Атропин хорошо переносился пациентами. Проведённая спустя 2-3 месяца после прекращения использования препарата электроретинография не показала значимых изменений функций сетчатки. Побочные эффекты от применения атропина включали в себя фотофобию (светобоязнь) и снижение остроты зрения вблизи. Системные побочные эффекты не наблюдались. В случаях, когда препарат закапывали в оба глаза, назначались очки с прогрессивными линзами и фотохромным покрытием. После завершения лечения отмечалось возобновление прогрессирования миопии в опытной группе на −1,14± 0,8 дптр (для сравнения, в контрольной оно составило −0,38±0,39 дптр). Тем не менее, за три года участия в исследовании (включая два года применения атропина) итоговое прогрессирование миопии в опытной группе было меньшим, чем в контрольной. Сферический эквивалент в первой группе составил −4,29±1,67 дптр, во второй −5,22±1,38 дптр.
Несмотря на результаты, подтверждающие эффективность атропина, еще предстоит точно определить механизм его воздействия на замедление прогрессирования миопии, установить и подробно изучить возможные побочные эффекты его применения, такие, как ультрафиолет-индуцированное повреждение хрусталика и сетчатки, влияние на психику и другие; определить оптимальную концентрацию и продолжительность применения препарата. А до тех пор, пока не найдены ответы на эти вопросы, при назначении длительной лечебной атропинизации необходимо выбирать между результативностью научно доказанного метода стабилизации миопии и риском возникновения побочных эффектов.
Тропикамид и циклопентолат. Тропикамид вызывает расслабление цилиарной мышцы и блокирует аккомодацию. Он имеет более короткий период полураспада, чем атропин, и, соответственно, менее выраженные побочные действия. В одном исследовании, в котором участвовал 61 ребёнок в возраcте 6-16 лет, изучалось влияние инстилляций 0,4%-ного раствора тропикамида на течение миопии. В результате было отмечено снижение степени прогрессирования миопии в среднем на 0,23 дптр (с 0,85 дптр до 0,62 дптр). К сожалению, эти данные не могут считаться достоверным подтверждением эффективности данного препарата из-за отсутствия в исследовании контрольной группы.
В другом исследовании участвовали 25 пар близнецов. Всем закапывали в глаза 1%-ый раствор тропикамида, но одна группа носила монофокальные очки, а другая — бифокальные. В результате не было выявлено существенных различий в прогрессировании миопии среди этих групп в течение трёх с половиной лет наблюдения.
Аналогичными тропикамиду свойствами обладает циклопентолат (цикломед). В Тайване было проведено исследование эффективности его 1%-го раствора. Было установлено снижение прогрессирования миопии на 0,3 дптр/год в сравнении с контрольной группой, но всё же менее выраженное, чем после применения атропина — 0,7 дптр/год.
Таким образом, достоверных данных, говорящих об эффективности циклоплегиков короткого действия, на данный момент нет. По опыту применения тропикамида у нескольких тысяч пациентов появления каких-либо неблагоприятных эффектов не отмечалось. Тем не менее, более короткая продолжительность действия этих препаратов требует более частого закапывания для длительной циклоплегии, чем при использовании атропина.
Пирензепин 2% гель. Пирензепин относится к той же группе лекарств, что и атропин. Однако действие его на рецепторы более избирательно, в связи с чем он в меньшей степени вызывает мидриаз и циклоплегию.
С целью оценки эффективности данного препарата были проведены два мультицентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследования. Первое проводилось в Азии (Сингапур, Таиланд и Гонгконг), участвовали в нём 353 ребёнка в возрасте 6-12 лет. В группе, где 2%-ый гель пирензепина применялся дважды в день, прогрессирование миопии составило в среднем 0,47 дптр/год, один раз в день — 0,7 дптр/год, в контрольной группе — 0,84 дптр/год. Второе исследование проводилось в США с участием 174 детей в возрасте 8-12 лет. Результаты его были ещё более многообещающими: в группе, применявшей препарат два раза в день, в течение первого года прогрессирование составило 0,26 дптр, а в контрольной группе — 0,53 дптр. При использовании 2%- го геля пирензепина в течение двух лет в опытной группе миопия увеличилась на 0,58 дптр, а в контрольной — на 0,99 дптр. Настораживает, что из-за побочных эффектов 13 человек (11%) выбыли из эксперимента в течение первого года и один — второго, а продолжить участие в эксперименте в течение второго года согласились только 84 из 174 пациентов.
Несмотря на достаточно веские аргументы в пользу эффективности данного препарата в замедлении прогрессирования близорукости, в настоящее время его использование затруднено из-за юридических и финансовых препятствий.
Гипотензивные препараты. Изучалась эффективность двух бета-блокаторов (тимолол и лабеталол) при прогрессирующей миопии. Закапывание 0,5%-го или 0,25%-го раствора лабеталола дважды в день детям 6-14 лет в течение 2-4 месяцев привело к уменьшению миопии на 0,25 дптр в 68% случаев. Однако эти данные трудно интерпретировать из-за отсутствия в исследовании контрольной группы. Другие аналогичные исследования также не включали контрольную группу или были не рандомизированы.
Результаты клинических исследований в Дании, сравнивавших применение 0,25%-го раствора тимолола и монофокальной очковой коррекции в течение двух лет, не показали значимых различий в остановке прогрессирования миопии, которое составило 0,59 дптр/год в первой группе и 0,57 дптр/год во второй. При этом 5 детей жаловались на ощущение жжения и дискомфорт в глазах, а у одного ребенка развилась бронхиальная астма.
Проводились также исследования эффективности адреналина и пилокарпина. Обобщая все известные результаты исследований, можно прийти к заключению, что в настоящее время не достаточно доказательств в поддержку гипотезы о том, что снижение ВГД может замедлить развитие миопии. При этом применение вышеперечисленных препаратов влечет риск развития серьезных побочных эффектов, таких, например, как бронхоспазм, у предрасположенных к этому людей.
Склеропластические операции. Склеропластика — профилактическое оперативное вмешательство, разработанное около 80 лет назад в России, направленное на предотвращение дальнейшего растяжения склеры и удлинения глазного яблока. Суть операции заключается в искусственном укреплении этой оболочки имплантатами, вводимыми в область заднего полюса глаза.
За прошедшее время было предложено несколько методик его проведения. Однако большинство экспертов в западноевропейских странах и США признало склеропластику неэффективной, отказавшись от использования этого метода. Недостаточное количество убедительных данных о её безопасности и эффективности привело к тому, что склеропластика применяется в целях стабилизации миопии, в основном, в странах Восточной Европы и Азии.
Наряду с этим, результаты исследований, проводившихся в России, дают определенные основания говорить об эффективности метода. По различным данным, замедление темпа прогрессирования миопии наблюдается в 92-95% случаев. Но достоверность этих данных не достаточна, т.к. дизайн (методика) исследований отличается от современных мировых стандартов.
В зарубежных источниках начали появляться сообщения об успешных результатах применения метода склерального пломбирования заднего полюса глаза, схожего по своей сути со склеропластикой. У пациентов отмечается стабилизация роста глазного яблока в сравнении с контрольной группой, отсутствие серьёзных послеоперационных осложнений за пятилетний период наблюдения.
Очевидно, что существующее в современной офтальмологии расхождение, вплоть до диаметрально противоположных мнений, в оценках эффективности склеропластики не позволяет дать однозначный ответ на вопрос о целесообразности применения этого метода в лечении прогрессирующей миопии. Необходимо проведение полноценных исследований в рамках доказательной медицины.
NeuroVision. Термин «перцептивное обучение» описывает процесс, посредством которого выполнение определённых зрительных упражнений приводит к улучшению визуального восприятия. Гибкость зрительных функций мозга описана в различных исследованиях.
Технология «NeuroVision» — неинвазивная, индивидуально разрабатываемая для каждого пациента, доступная и интернете обучающая программа, основанная на зрительной стимуляции. Она способствует формированию межнейронных связей в корковом веществе головного мозга. Хотя данный метод показан для улучшения остроты зрения и контрастной чувствительности у взрослых с легкой степенью миопии, он не влияет на рефракцию глаза и его способность к аккомодации.
Проведенное пилотное исследование с участием 31 ребёнка в возрасте 7-9 лет показало повышение некорригированной остроты зрения и контрастной чувствительности. После года его применения прогрессирование миопии в этой группе составило 0,5 дптр, что меньше средних показателей прогрессии для детей этого возраста согласно Singapore Cohort Study of Risk Factors for Myopia (0,944 дптр).
Несмотря на это, NeuroVision не может применяться для замедления или предотвращения развития миопии, так как необходимы дополнительные исследования.
EyeRelax. «EyeRelax» — похожий на микроскоп прибор, предназначенный для улучшения зрения при эмметропии, миопии и даже пресбиопии, а также для предотвращения ухудшения зрения при миопии и лечения амблиопии. Доказанной эффективности в замедлении прогрессирования миопии данный метод не имеет.
Очки-тренажёры. Представляют собой очки с чёрными непрозрачными линзами, имеющими множество мелких отверстий. Такие очки пропускают только когерентные лучи, имеющие одинаковую длину волны и синхронно происходящие максимумы и минимумы интенсивности света (или интерференции), а также повышают чёткость изображения на сетчатке. Производители заверяют, что их использование улучшает зрение на 10-20-процентов и даже — вплоть до полного исчезновения миопии.
Тем не менее, не существует доказательств замедления прогрессирования миопии с помощью таких очков.
Зрительные тренировки. Ещё в 1940 году У. Бейтс предположил, что чрезмерное напряжение экстраокулярных мышц может влиять на аккомодацию. Метод основывается на применении комплекса упражнений, который, по мнению автора, расслабляет глазные мышцы, улучшает цветовое зрение и глубину восприятия. Считается, что зрительные тренировки могут скорректировать регулировку процесса аккомодации вегетативной нервной системой. Однако принципы, лежащие в основе методики, очень отличаются от традиционной трактовки этих вопросов официальной медициной и научного понимания проблем патогенеза аномалий рефракции.
На данный момент эффективность этого метода лечения не подтверждена клиническими исследованиями.
Китайская медицина. Упражнения для глаз «Qi Qong» были разработаны в 1950 году в Китае. Они основаны на предположении, что массаж различных акупунктурных точек вокруг глаз улучшает отток крови, расслабляет мышцы и снижает напряжение глаз. Ученики в большинстве китайских школ выполняют этот комплекс упражнений два раза в день по 10 минут.
В одном из нерандомизированных исследований 295 пациентам в Пекине с помощью пластыря к определённым точкам на теле приклеивали зёрна бальзамина, оказывавшие давящее воздействие на эти точки. По утверждению исследователей, это дало значительный лечебный эффект.
Данный метод относится к нетрадиционной медицине. В настоящее время достоверных данных, подтверждающих его эффективность в замедлении прогрессирования миопии, в научной литературе не встречается.
Отсутствие убедительных данных об эффективности и безопасности тех или иных методов затрудняет разработку действенных рекомендаций по профилактике и замедлению прогрессирования миопии у детей и взрослых. Данная проблема остаётся насущной, несмотря на все усилия, прилагаемые для её решения. Необходимо проведение полноценных широкомасштабных исследований, позволяющих судить о действенности различных методик, а также о наличии или отсутствии побочных эффектов их применения.
В связи со всем вышесказанным очень важно не забывать, что миопия — это хроническое заболевание, требующее регулярного наблюдения у врача–офтальмолога. Только такой подход дает определенную гарантию избежать возникновения осложнений, приводящих к слабовидению и даже к полной потере зрения.
Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов , г. Минск, Беларусь.
Дата публикации (обновления): 27.02.2019
источник