История болезни по офтальмологии близорукость

Московская Медицинская Академия имени И.М. Сеченова

Профессия: студент ММА им. И.М. Сеченова
Жалобы: на снижение остроты зрения вдаль
Anamnesis morbi: С 5 класса (11 лет) стала отмечать ухудшение остроты зрения вдаль обоими глазами, в связи с чем обратилась к врачу – офтальмологу, который назначил очковую коррекцию (очки для дали). Зрение корригировалось сферическими рассеивающими линзами OU = -1,0 D. В течение последующих шести лет наблюдалось прогрессирование миопии. В 11 классе (17 лет) при прохождении медосмотра был поставлен диагноз миопия слабой степени. OD = -2,25; OS = -2,5. С 19 лет зрение корригируется сферическими рассеивающими линзами OU = -1,5 D. За последние пять лет миопия без динамики.
Visus OD=0,2 sph concave -2,25D=1.0

Visus OS=0,1 sph concave -2,5D=1.0

Dpp 60-62 мм
Status oculorum:

OU Периорбитальные области патологически не изменены, положение глазных яблок в орбите правильное, движения в полном объеме безболезненные. Веки без признаков воспаления, рост ресниц правильный. Слезные точки выражены, при пальпации в проекции слезного мешка отделяемого из слезных точек нет. Конъюнктива обычной окраски, гладкая, блестящая. Отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Склеры белого цвета. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка рельефна, цвет серо-зеленый. Зрачок расположен в центре, округлой формы, реакция на свет живая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.
Глазное дно OU. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, положение сосудистого пучка центральное, ход и калибр сосудов патологически не изменены. Соотношение артерий к венам – 2:3. В макулярной зоне и на периферии патологии не выявлено.
Границы полей зрения (на белый цвет), определенные с помощью периметра, сохранены: кверху 45-55о, кверху кнаружи 65о, кнаружи 90о, книзу 60-70о, книзу кнутри 45о, кнутри 55о, кверху кнутри 50о. Цветное зрение (исследовано с помощью таблиц Рабкина) – трихромазия. Бинокулярное зрение сохранено, хорошее: при проведении стереоскопических тестов – распознавание 8 стереобразов из 9. Punctum proximum OU 8,0 см, что по кривой Дондерса соответствует возрастной норме. Ведущего глаза нет. Внутриглазное давление OU нормальное, 15 мм.рт.ст
Диагноз.

Visus OD=0,2 sph concave -2,25D=1.0

Visus OS=0,1 sph concave -2,5D=1.0

OU Миопия слабой степени.
Лечение. Очковая коррекция (очки для дали)

Витаминотерапия – Окувайт-лютеин по 1 таблетке 3 раза в день, курсами по 2 недели 2 раза в год.

Рекомендации. Использование очковой коррекции только для зрения вдаль. Режим нагрузки на орган зрения:

• Настольная лампа должна располагаться с левой стороны от сидящего.
• Необходимо соблюдать 5-10-ти минутные перерывы после каждых 25-30 минут зрительной работы.
• Суммарное время работы за компьютером не должно превышать 4 часов в сутки.
• Расстояние от монитора должно составлять 60-70 см.
• Расстояние от глаз до рабочего стола должно быть не менее 33 см.

источник

Наследственность отягощена — мать, и бабушка по материнской линии страдают близорукостью в разной степени выраженности. Цветоощущение нормальное (трихромазия). Края орбит ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная, наблюдается эпикант. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желёз отделяемого нет. Область. Читать ещё >

Алтайский государственный медицинский университет Кафедра офтальмологии Зав. кафедрой: Юдова Н.Н.

История болезни

Клинический диагноз: Миопия средней степени, стационарное течение

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течении 8 лет, когда впервые отметила снижение остроты зрения вдаль. Начало заболевания связывает с увеличением нагрузки на органы зрения (длительное чтение при недостаточном освещении). Проконсультировалась у окулиста, была определена миопия легкой степени, -1,5 Дптр. на оба глаза, было прописано ношение коррегирующих очков для дали. Зрение продолжало снижаться, в выписанных очках хуже стала видеть. В данный момент обратилась в офтальмологическую клинику для обследования и коррекции миопии.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась не отставая от сверстников. Закончила 11 классов заринской средней школы. В 17 лет поступила в АГМУ, где и учится сейчас. Условия быта удовлетворительные и соответствуют социально-гигиеническим нормам. Нарушения режима питания нет. Хроническими заболеваниями не страдает.

Гемотрансфузий и хирургических вмешательств не производилось. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность отягощена — мать, и бабушка по материнской линии страдают близорукостью в разной степени выраженности.

Status opthalmicus

Vis OD без коррекции 0,3 с коррекцией — 3,5 Дптр. = 1,0

Vis OS без коррекции 0,3 с коррекцией — 3,5 Дптр. = 1,0

Цветоощущение нормальное (трихромазия). Края орбит ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная, наблюдается эпикант. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желёз отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Коньюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Коньюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная, радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины, зрачок круглый узкий, реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая. При боковом освещении — зрачок черного цвета.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

Цветоощущение нормальное (трихромазия). Края орбит ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная, наблюдается эпикант. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желёз отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет (https://sinp.com.ua, 9).

Коньюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Коньюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная, радужка голубого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины, зрачок круглый узкий, реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая. При боковом освещении — зрачок черного цвета.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

Клинический диагноз

На основании жалоб больной на снижении остроты зрения вдаль, субъективных и объктивных (скиаскопия) методов определения клинической рефракции (Vis OD = 0,3 — 3,5 Дптр. = 1,0 Vis OS 0,3 -3,5 Дптр. = 1,0), анамнеза жизни (отягощенный семейный анамнез) можно предположить, что у больной миопия средней степени. Из анамнеза болезни известно, что миопия имеет стационарное течение, так как количество диоптрий за 8 лет увеличилось незначительно.

Т.о. диагноз звучит: Миопия средней степени, стационарное течение.

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ крови и мочи

4. Рентгенографии органов грудной клетки

Рекомендации

1. Rp.: OD Sph (concav) — 3,5 Дптр.

2. Прием поливитаминных препаратов: «Аевит», «Пангексовит»

3. Прием биогенных стимуляторов «Черника-форте»

4. Витаминные глазные капли: «Тауфон 4%» по 1- 2 капли в оба глаза 2 раза в день.

5. Соблюдение режима труда и отдыха.

6. Выполнение упражнений для цилиарной мышцы с целью повышения аккомодационной способности глаз.

7. Консультация окулиста 1 раз в полгода.

Прогноз для жизни и труда благоприятный при условии соблюдения рекомендаций врача. Для выздоровления относительно благоприятный.

Использованная литература

Копаева В.Г. «Глазные болезни», Москва 2002

Федоров С.Н., , «Глазные болезни», Москва, 2000

Машковский М.Д. «Лекарственные средства», Москва, 2002

источник

Жалобы пациентки и определение предварительного диагноза. Анамнез: диагностика снижения остроты зрения вдаль, назначение коррегирующих линз. Обследование, постановка диагноза: миопия высокой степени, прогрессирующее течение. Назначение рекомендаций.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Государственный медицинский университет

Миопия высокой степени, прогрессирующее течение

Место работы: студентка АГМУ, 5 курс.

На снижение остроты зрения вдаль.

Считает себя больной с 10 лет, когда впервые отметила снижение остроты зрения вдаль. Проконсультировалась у окулиста, была определена миопия легкой степени, -1,5 Дптр. на оба глаза, было прописано ношение коррегирующих очков для дали. В связи с ухудшением остроты зрения вдаль вновь обратилась к окулисту в 13 лет, было определено снижение остроты зрения на — 3,5 Дптр на оба глаза. Было рекомендовано использование очков для дали с силой линз в — 3,5 Дптр. В 15 лет больная вновь отметила снижение остроты зрения, из-за чего обратилась к врачу. Обнаружилось снижение остроты зрения вдаль, прописано ношение очков с силой линз — 4,75 на правый глаз и — 5 на левый.

Родилась в 1983 году в г. Ташкент, в 11 лет переехала на постоянное место жительства в г. Барнаул, где и проживает по сей день. Воспалительными заболеваниями в детстве болела часто. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов средней школы. В 15 лет поступила в АГМУ, где и учится сейчас

Хроническими заболеваниями со слов больной не страдает.

Гемотрансфузии и крупные операции отрицает. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.

В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире.

Мать страдает миопией средней степени (- 4 Дптр. на оба глаза).

Vis OD без коррекции 0,08 с коррекцией — 6,0 Дптр. = 1,0

Vis OS без коррекции 0,08 с коррекцией — 7,0 Дптр. = 1,0

Цветоощущение нормальное (трихромазия). Края орбит ровные, безболезненные при пальпации. Кожа век обычной окраски, эластичная. Интермаргинальные пространства равномерной ширины, рост ресниц правильный. При пальпации мейбомиевых желёз отделяемого нет.

Область слезной железы безболезненна при пальпации, слезные точки округлой формы, погружены в слезное озеро. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек нет.

Коньюнктива век бледно-розовая, гладкая, влажная. Коньюнктива глазного яблока бесцветная, полупрозрачная, гладкая, влажная.

Глазное яблоко обычной формы и величины, движения не ограничены, положение в орбите правильное. ВГД пальпаторно нормальное. Роговица сферичная, округлая, гладкая, прозрачная, зеркально блестящая, высокочувствительная. Передняя камера равномерной глубины, влага прозрачная, радужка серого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма равномерной ширины, зрачок круглый узкий, реакция зрачка на свет прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию — живая. При боковом освещении — зрачок черного цвета. В проходящем свете с глазного дна виден розовый рефлекс.

Глазное дно: диск зрительного нерва округлый, бледно-розовый с четкими границами, уровень и величина нормальные.

Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови и мочи

Рентгенографии органов грудной клетки

На основании жалоб больной на снижении остроты зрения вдаль, субъективных и объктивных (скиаскопия) методов определения клинической рефракции (Vis OD = 0,08 — 6,0 Дптр. = 1,0 Vis OS 0,08 — 7,0 Дптр. = 1,0), анамнеза жизни (отягощенный семейный анамнез) можно предположить, что у больной миопия высокой степени. Из анамнеза болезни известно, что миопия имеет прогрессирующее течение.

Т.о. диагноз звучит: “Миопия высокой степени, прогрессирующее течение”

Ношение коррегирующих очков с силой линз — 7 Дптр. слева и — 6 Дптр. справа постоянно.

Прием поливитаминных препаратов: «Аевит», «Пангексовит»

Прием биогенных стимуляторов «Черника-форте»

Прогноз для трудноспособности больного благоприятный при условии стабилизации процесса.

1. Ерошевский Т. И., Бочкарева А. А. «Глазные болезни», Москва, 1983

2. Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. «Глазные болезни», Москва, 2000.

3. Машковский М.Д. «Лекарственные средства», Москва, 2002.

Увеличение нагрузки на органы зрения. Снижение остроты зрения. Обращение больной в офтальмологическую клинику для обследования и коррекции миопии. Диагноз: миопия средней степени, прогрессирующее течение. Дополнительные методы исследования. Рекомендации.

история болезни [16,1 K], добавлен 17.03.2009

Жалобы больного на снижение остроты зрения вдаль, нечеткие расплывчатые контуры дальних предметов, быстрое утомление глаз. Клиническое обследование, постановка диагноза дистрофии сетчатки. Лечение магнитофорезом с витаминизированной смесью, лазером.

история болезни [21,8 K], добавлен 09.10.2011

Снижение остроты зрения вдаль. Увеличение нагрузки на органы зрения. Длительное чтение при недостаточном освещении. Ношение корригирующих очков для дали. Обследование и коррекция миопии. Область слезной железы. Определение клинической рефракции.

история болезни [17,5 K], добавлен 16.03.2009

Диагностирование гиперметропии, миопии слабой и высокой степеней. Снижение остроты зрения вдаль. Определение начала заболевания. Состояние организма, общие заболевания. Исследование состояния зрительных функций. Назначение стационарного лечения.

история болезни [571,2 K], добавлен 13.12.2013

Общее понятие о близорукости (миопии). Характеристика главных причин возникновения заболевания. Основные способы лечения миопии. Степени близорукости, операция «фоторефракционная кератэктомия» и «лазик». Профилактика миопии, главные противопоказания.

реферат [13,1 K], добавлен 14.12.2012

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

история болезни [16,9 K], добавлен 11.03.2009

Строение глаза, методики сохранения зрения. Влияние работы на компьютере на глаза. Специальные процедуры для улучшения зрения. Комплекс упражнений из йоги. Показания к применению ЛФК при миопии. Физкультура при слабой и высокой степени близорукости.

реферат [69,9 K], добавлен 08.03.2011

Жалобы пациентки при поступлении. Общее состояние средней степени тяжести за счет интоксикации вследствие укуса клеща. Результаты лабораторного и инструментального исследования. Постановка и обоснование диагноза (болезнь Лайма — клещевой боррелиоз).

история болезни [51,3 K], добавлен 05.10.2015

Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.

история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014

Анамнез жизни и заболевания больного. Жалобы на момент курации. Данные объективного обследования. Исследование неврологического статуса пациента. Постановка окончательного диагноза: рассеянный склероз, ремиттирующее течение. Лекарственная терапия.

история болезни [23,8 K], добавлен 26.04.2011

источник

Диагноз при поступлении: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

Диагноз клинический: Терминальная болевая глаукома OS

открытоугольная 2-а глаукома OD

При поступлении больной жаловался на боли в глазу на отсутствие зрения в левом глазу, боли в левой половине головы.

Больным себя считает с 1989 года , когда в первые стали беспокоить боли в левом глазу. Каждый год лечился по месту жительства, получал Пилокарпин в виде глазных капель.

В 1992 году вышеперечисленные жалобы усилились, год спустя больной лишился зрения левого глаза. В данный момент обратился по месту жительства и был направлен в центр микрохирургии глаза Национального Госпиталя МЗКР для дальнейшего проведения лечения.

Социально-бытовые условия — удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом, аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо.

Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких:

Линия перкуссии правое легкое левое легкое

2.L.clavicularis media 6 ребро —

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка

Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

Относительная граница тупости сердца:

Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью.

Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии.

Абсолютная граница тупости сердца:

Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр внутри от границы относительной тупости.

Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову:

3.По левой реберной дуге 6 см.

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.

1. Глазница и окружающие глаз части лица.

Кожа лица окружающая орбиту отечная, гиперемированная. Наблюдается увеличение орбиты слева.

Величина глазной щели слева расширена, справа обычная, подвижность век сохранена, кожа век гиперемирована. Ресницы без особенностей. Мейбомиевые железы без патологий.

При пальпации верхне- наружного угла орбиты слезная железа не пальпируется без болезненна. Секреторная функция слезной железы слева увеличена. Слезостояние не отмечается. Слезные точки выражены хорошо. Слезные канальцы свободно проходимы. Кожа в области залегания слезного мешка не изменена. Цветная проба положительна.

4. Конъюнктива :

Конъюнктива век и переходных складок розовая, блестящая. Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева.

Справа величина обычная , а слева наблюдается макрофтальм. Подвижность справа полная , а слева ограниченная.

Размеры роговицы обычные, чувствительность слева снижена, форма не изменена. Сосудов в роговице нет. Дегенеративных изменений нет.

Наблюдается конъюнктивальная инъекция слева разлитой, а справа регионарного характера.

Передняя камера мелкая, прозрачная.

Слева рельеф сглажен, зрачок крупный, реакция зрачка на свет справа сохранена, а слева отсутствует.

Хрусталик справа не изменен , а слева наблюдается помутнение.

Стекловидное тело справа прозрачное, а слева наблюдается диффузное помутнение.

Зрительный нерв справа без патологий . Артерии глазного дна справа сужены, вены среднего калибра. Слева глазное дно не определяется. Слепое пятно, справа из центра. Сетчатка справа без особых изменений.

VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0

Поля зрения:

Дифференциальный диагноз:

Глаукома Глазная гипертензия

1. Парацентральные скотомы. Отсутствуют

2. Наблюдается экскавация. Отсутствует

3. Характерна асимметрия в Асимметрия не

состоянии двух глаз. Характерна

4. Более характерна дистрофические Менее характерна

изменения радужки, пигментация

Терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли глаза, на отсутствие зрения левого глаза.

На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1989 года зрение левого глаза отсутствует с 1992 года.

На основании локального статуса:

Правый глаз: VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены. Внутриглазное давление 26,0 мм. рт.ст.

Левый глаз: VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется. Внутриглазное давление 50,0 мм. рт.ст

3.12.98г. произведена операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезии раствором новокаина 2% — 2,0.

Фуросемид по одной таблетке два раза в день.

Никотиновая кислота 2,0 в/м.

Пилокарпин по две капельки шесть раз в день.

Больной 1940 года рождения, проживающего по адресу, поступил 2.12.98г. в глазное отделения Национального Госпиталя . С диагнозом: терминальная болевая глаукома OS.

Открыто угольная 2-А глаукома OD.

При поступлении больной жаловался на боли в области глаз, отсутствие зрения левого глаза, боли левой половины головы. Из анамнеза болезни : болеет с 1989 года, зрение левого глаза отсутствует с 1992 года, в течении девяти лет получает пилокарпин в виде глазных капель.

Из анамнеза жизни : страдает хроническим бронхитом, сахарным диабетом. Аллергологический анамнез без особенностей, популяция “А”.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено.

Локальный статус: Правый глаз : VIS OD 0,5 Коррекция -3,0 = 1,0 роговица прозрачная, передняя камера средняя, зрачок крупный, границы четкие. Артерии глазного дна сужены.

Левый глаз : VIS OS 0. Роговица отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Глазное дно не определяется.

В отделении 3.12.98г. сделана операция алкоголизация цилиарного угла OS под местной анестезией. Больной получает: фуросемид, горячие ножные ванны, никотиновую кислоту, пилокарпин.

5.12.98г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре роговица левого глаза отечная, передняя камера мелковатая, влага передней камеры прозрачная. Зрачок крупный. Левое глазное дно не определяется. VIS OS 0.

Правый глаз без особых патологических изменений VIS OD 0,5. Коррекция -3,0 = 1,0. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

источник

Время поступления в клинику
Anamnesis vitae
Status praesens
Status oculorum
Правый глаз
Конъюнктива век и глазного яблока
Роговая оболочка
Радужная оболочка
Глазное дно
Предварительный диагноз.
Окончательный диагноз с обоснованием
Учебно-исследовательский компонент
Правила проведения очковой коррекции зрения при различных видах клинической рефракции
Заключительный диагноз
3.Анамнез заболевания.
4.Анамнез жизни.
5.Данные объективного исследования.
Система органов дыхания
Пальпация грудной клетки
Перкуссия сердца, сосудистого пучка
.
Полное содержание

Российский государственный медицинский университет

кафедра глазных болезней лечебного факультета

зав. кафедрой академик РАМН,

Диагноз глазной (для каждого глаза отдельно) .

Сопутствующие заболевания (диагноз)

Куратор (Ф.И.О., курс, группа, факультет, время курации).

Паспортная часть: Ф.И.О. больного, возраст, профессия, место работы, домашний адрес. ^ Время поступления в клинику .

Жалобы больного: (глазные и др.) на день курации.

Anamnesis morbi: описывается начало и развитие заболевания с момента его возникновения. Если речь идет об обострении хронического заболевания, необходимо начать с описания последнего обострения. Указать, с чем связывает больной свое заболевание. Описать течение болезни, лечение и его эффективность (до дня курации). При травмах указать время и обстоятельства повреждения. Отметить, были ли заболевания глаз в прошлом.

^ Anamnesis vitae: в анамнезе жизни кратко отражаются основные моменты в жизни пациента и более подробно те данные, которые могли иметь значение для возникновения и развития настоящего заболевания; указываются перенесенные заболевания глаз в прошлом.

^ Status praesens: описываются только патологические изменения систем органов. При их отсутствии допускается запись, что со стороны той или иной системы патологии не обнаружено. Отмечаются кровяное давление, пульс.

Объем аккомодации (с данными расчета).

Цветоощущение (по таблицам Е.Б. Рабкина).

Веки: форма, положение, края век, ресницы.

Слезные органы: слезная железа, слезные точки, слезный мешок, канальцевая и слезно-носовая пробы.

^ Конъюнктива век и глазного яблока: цвет, состояние поверхности, прозрачность, отделяемое.

Глазное яблоко в целом: величина, форма, положение в орбите, подвижность, наличие инъекции.

^ Роговая оболочка: размер, форма, прозрачность, влажность, зеркальность, чувствительность, наличие сосудов.

Передняя камера: глубина, равномерность глубины, прозрачность влаги.

^ Радужная оболочка: цвет, рисунок.

Зрачок: величина, цвет, форма; прямая и содружественная реакция на свет, на аккомодацию, на конвергенцию.

Ресничное тело: чувствительность глазного яблока при пальпации.

Хрусталик: положение, прозрачность.

Стекловидное тело: прозрачность.

^ Глазное дно: диск зрительного нерва, желтое пятно, периферия глазного дна. Ход и калибр сосудов.

Описывается в том же порядке.

Лабораторные и другие данные.

Дифференциальный диагноз (в случае необходимости затрагиваются вопросы этиологии и патогенеза).

^ Окончательный диагноз с обоснованием

Лечение: принципы лечения данного заболевания и, конкретно, данного больного.

Прогноз (в отношении зрения).

Трудовая и военная экспертиза: решить вопрос о возможности продолжения работы больного по специальности, об инвалидности и пр., а также о его пригодности в службе в армии (в учебных целях этот вопрос решается независимо от возраста и пола больного).

^ Учебно-исследовательский компонент: особенность данного заболевания, отличие его от типичных проявлений (в отдельных случаях задание дается преподавателем).

^ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ОЧКОВОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕФРАКЦИИ

Наиболее часто встречающиеся сокращения:

• Т (tensio) — внутриглазное давление (в мм. рт. ст.)

• ВГД — внутриглазное давление

• 1/∞ — правильная проекция света

• 1/∞ — неправильная проекция света

• Д.р.р. (р.ц.) — расстояние между центрами зрачков

• CYL — цилиндрическое стекло

• CONCAV — рассеивающая линза(-)

Ф.И.О.: Кузьмич Григорий Петрович

Место жительства: г. Гомель ул.Юбилейная д.13, кв.14

Дата поступления: 05.10.2004.

Кем направлена: ОФТ поликлиника ЦРБ

Диагноз направившего учреждения : OU миопия высокой степени , OS- незрелая катаракта. OD- начинающаяся катаракта.

Клинический диагноз:OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

^ Заключительный диагноз : OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

Снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами.

Близорукость около 20–ти лет. В течение последних 5-ти лет отмечает ухудшение зрения на оба глаза (особенно на OS). В начале 2004 года резко ухудшилось зрение (туман перед глазами,

« мушки »). Обратился к офтальмологу по месту жительства. После осмотра выявлена катаракта. Направлен в РНПЦ РМЧ г. Гомеля для оперативного лечения. Был госпитализирована 05.10.04

Туберкулезом, болезнью Боткина не болел. Наличие венерических заболеваний отрицает. В 1962 году перенёс аппендэктомию. Аллергологический анамнез не отягощен.

^ 5.Данные объективного исследования.

Состояние больного удовлетворительное, температура тела 36,6ْС, положение активное, телосложение гиперстеническое, рост 170 см, вес 92 кг. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, влажность нормальная, тургор нормальный. Подкожно-жировая клетчатка чрезмеренно развита, лимфатические узлы не пальпируются. Степень развития мышц умеренная, тонус нормальный, сила достаточная. Выявлена пропорциональность соотношения соответствующих частей скелета, форма позвоночника, головы и носа нормальная.

1. Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная, без видимых деформаций. Над- и подключичные впадины сглажены, межреберные промежутки не расширены. Брюшной тип дыхания, 18/мин, дыхание свободное, средней глубины, вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют, ритм дыхания правильный.
2. ^ Пальпация грудной клетки : болезненность кожи, мышц, костных структур, межреберных промежутков не выявлена; голосовое дрожание нормальное; шум трения плевры не ощущается.
3. Перкуссия легких – звук легочной
4. Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют.

1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов: верхушечный толчок не пальпируется, видимых изменений артерий и вен не наблюдается, пульс 74 удара в минуту, одинаковый на разных руках, ритмичный, полного наполнения, твердый, нормальной величины, по форме нормальный; АД 150/90 мм рт ст на обеих руках.
2. ^ Перкуссия сердца, сосудистого пучка :

Границы сердца в пределах нормы, конфигурация относительной сердечной тупости обычная.

1. Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, шумы отсутствуют.

Система органов пищеварения

1. Осмотр полости рта: запаха изо рта нет; цвет губ нормальный; слизистая полости рта розовая; язык розовый.
2. Осмотр живота: живот нормальной формы, пупок втянут; подкожно-жировой слой умеренно выражен; рубцы грыжи, видимая перистальтика отсутствуют; тонус мышц брюшной стенки нормальный.
3. ^ Пальпация живота :

поверхностная: живот мягкий, безболезненный, чувствителен к пальпации; отечность брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи, асцит методом флюктуации не выявлены. Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара не выявлена. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные.

1. ^ Аускультация живота : перистальтика нормальная; шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
2. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии – 9 см.

по передней срединной линии – 8 см.

по левой реберной дуге – 7 см.

1. Пальпация нижнего края печени: расположен у края реберной дуги; край мягкий, закругленный, безболезненный, подвижный, гладкий.
2. Желчный пузырь не пальпируется; симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Кера, Мюсси отрицательные.
3. Селезенка: не пальпируется.

^ Система органов выделения

При осмотре поясничной области припухлостей, гиперемии не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный.

Настроение хорошее; в окружающей обстановке, во времени, в пространстве ориентирован правильно; больной контактен; интеллект, память, сон, речь не нарушены; в позе Ромберга устойчив; сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые; патологические рефлексы отсутствуют. Слух, обоняние не изменены.

Острота зрения без коррекции — 0,02, н/к.

Цветоощущение не нарушено. Нормальный трихромат.

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чистая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, определяется дистрофия зрачковой каймы.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реакция его на свет живая. OD=OS.

Хрусталик :диффузно помутневший.

Стекловидное тело: деструкция умеренно выражена.

Глазное дно: ДЗН контурируется, бледно-розовый. Границы чёткие.

Периферия сетчатки без особенностей.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

Цветоощущение не нарушено, нормальный трихромат.

Положение век не изменено, кожа их без гиперемии и отека; ресницы расположены по переднему ребру свободного края век, рост их правильный.

Форма орбиты обычная, через веки пальпируются неизмененные края.

Глазная щель миндалевидной формы, размеры ее соответствуют возрастной форме.

Слезная железа не изменена. Слезные точки выражены, положение их правильное. При надавливании на область слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено. Слезотечения нет.

Конъюнктива хряща и переходных складок нормальной окраски, гладкая, увлажнена; рисунок мейбомиевых желез хорошо выражен.

Глазное яблоко обычной формы, подвижно во всех направлениях, размеры его соответствуют возрастной норме, без инъекции.

Склера молочно — белого цвета, поверхность ее гладкая.

Роговая оболочка сферична, нормальных размеров, блестящая, чистая, чувствительность ее сохранена.

Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачная.

Радужная оболочка серого цвета, дистрофична.

Зрачок расположен в центре, правильной округлой формы, около 3 мм в диаметре, реагирует на свет.

Хрусталик :умеренное помутнение в центре.

Рефлекс с глазного дна – розовый на периферии.

Глазное дно: ДЗН контурируется, бледно-розовый. Границы чёткие.

Периферия сетчатки без особенностей.

Пальпация глаза безболезненна, офтальмотонус — в норме.

Внутриглазное давление: OD 22 mm Hg.

ИПМР:

1. режим
2. диета
3. общедиагностические исследования
4. консультации специалистов.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Группа крови (05.10.04) – O (II) Rh+

Биохимический анализ крови. (07.10.04)

Билирубин общий – 15,8 ммоль/л

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Микробиологическое исследование (07.10.04) – мазок со слизистой правого глаза. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам – посев роста аэробной флоры не дал.

На основании жалоб больного (снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами.),анамнеза заболевания (близорукость около 20–ти лет, в начале 2004 года резко ухудшилось зрение),офтальмологического статуса ( OD- острота зрения без коррекции — 0,02, н/к.,OS- острота зрения 0,005, н/к ,диффузно помутневший хрусталик) выставлен предварительный диагноз: : OU миопия высокой степени , OS- незрелая катаракта. OD- начинающаяся катаракта.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с открытоугольной глаукомой.

Как при катаракте, так и при открытоугольной глаукоме, у больных отсутствуют неприятные ощущения, зрение ухудшается постепенно. Одним из основных отличий глаукомы от катаракты является повышенное внутриглазное давление; передние ресничные артерии у места входа их в эмиссарий расширяются (симптом кобры). При катаракте внутриглазное давление остается нормальным, расширения ресничных артерий не определяется.

Для глаукомы типично ухудшение оттока жидкости из глаза, чего нет у курируемого больного.При глаукоме возникает экскавация диска зрительного нерва. У курируемой больного изменений на глазном дне не обнаружено.

На основании предварительного диагноза, с учётом диф.диагноза выставлен окончательный диагноз: OU миопия высокой степени OS- незрелая катаракта,OD- начинающаяся катаракта. ФК 1, гр.учёта 2

Учитывая возраст больного,поступление его на стадии незрелой катаракты хрусталика, показано оперативное лечение – факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.

Противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Sol. Atropini sulfatis 0,1% — 0,5

Операция:OS — факоэмульсификация ядра с использованием УЗ

Метод обезболивания:эндотрахеальный наркоз

Обработка операционного поля. Блефаростат, уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Вскрыта конъюнктива на 11 часов , склеротомия. Вскрытие ПК. В ПК вискоэластик.Передний пинцетный капсулорексис.Гидродиссекция ядра. Факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.Узловой шов на лимб. Непрерывный шов на конъюнктиву. Под конъюнктиву 0,3 левомицетина, дексона. Асептическая бинокулярная повязка.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 75 ударов в минуту. А/Д 130/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: ОS умеренная послеоперационная инъекция конъюнктивы глазного яблока. Конъюнктива адаптирована, роговица прозрачна.Сохраняется диффузный отёк роговицы. ПК средней глубины, влага прозрачная, радужка спокойная. Зрачок круглый, в центре, 3 мм, рефлекс глазного дна розовый. ВГД пальпаторно норма.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розового цвета. При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 77 ударов в минуту. А/Д 125/80 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное.

Status localis: OS: умеренная послеоперационная иньекция коньюнктивы глазногояблока. Коньюнктива адаптирована, роговица прозрачная. Передняя камера 3,5 мл, средней глубины. Радужка дистрофично изменена, выщелачивание пигментной каймы зрачкового края радужки. Зрачок круглый, в центре, 3 мм. Реакция зрачка на свет вялая. Рефлекс глазного дна розовый. Наблюдается положительная динамика.

Кузьмич Григорий Петрович ,1936 года рождения, проживающий по адресу г. Гомель ул.Юбилейная д.13, кв.14.Находился на лечении в РНПЦ РМЧ с 5.10.04 по13.10.04

При поступлении жаловался на снижение остроты зрения на оба глаза. Мелькание « мушек » перед глазами. За помощью не обращался В начале 2004 года резко ухудшилось зрение (туман перед глазами,« мушки »). Обратился к офтальмологу по месту жительства. После осмотра выявлена катаракта. Направлен в РНПЦ РМЧ г. Гомеля для оперативного лечения. Был госпитализирован 05.10.04.

Проведены лабораторно-инструментальные методы исследования: Группа крови (05.10.04) – O (II) Rh+

Биохимический анализ крови. (07.10.04)

Билирубин общий – 15,8 ммоль/л

Эпителий плоский полиморфный 0-1-2

Микробиологическое исследование (07.10.04) – мазок со слизистой правого глаза. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам – посев роста аэробной флоры не дал.

Учитывая возраст больного,поступление его на стадии незрелой катаракты хрусталика, произведено оперативное лечение – факоэмульсификация ядра с использованием УЗ.

Метод обезболивания:эндотрахеальный наркоз.

Больной выписывается на амбулаторный режим под наблюдение офтальмолога по месту жительства.

Рекомендовано: наблюдение офтальмолога по месту жительства, щадящий зрительный режим. Исключить тяжелые физические нагрузки. Ежегодные курсы консервативной терапии.

источник

Ф.И.О. пациента: Зеленов Сергей Иванович

Проживает в Семеновском районе нижегородской области.

Поступил 5.05 в ГУ НОКБ по направлению районной больницы.

на резкое снижение зрения правого глаза, умеренные болевые ощущения в нем при раздражении, светобоязнь.

в конце апреля пациенту при проведении сварочных работ в правый глаз попала горячая окалина. Вначале существенных жалоб он не предъявлял, к врачу не обращался. Затем стал обращать внимание на резкие боли в правом глазу, иррадиирующие в правую височную область; появилось чувство инородного тела в правом глазе, светобоязнь, однако острота зрения не изменилась. К врачу не обращался. Спустя две недели зрение на правом глазу стало падать, после чего пациент обратился в районную больницу и был направлен в НОКБ для дальнейшего обследования и лечения. Через несколько дней через образовавшееся отверстие в роговице произошло отторжение гнойных масс. Жалобы остались прежними.

Материально-бытовые условия в настоящий момент хорошие.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные средства, продукты бытовой химии не отмечает.

Гематрансфузионный анамнез: переливания крови не проводилось.

Веки, соединительные ткани

Кожа век слегка гиперемирована, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм, слегка гиперемирован. Рост ресниц правильный.

Кожа век физиологической окраски, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм. Рост ресниц правильный.

Форма и величина глазной щели

Край нижнего века на 0,5 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 3 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена.

Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом.

Кожа вокруг орбиты слегка отечна и гиперемирована, имеются следы инъекций.

Край нижнего века на 1 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 2 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена.

Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом.

Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка гиперемирована, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.

Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка не изменена, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.

Положение глазного яблока

А) в орбите: правильное, при первичной позиции взора (взгляд прямо вперед и вдаль) купол роговицы находится в одной плоскости с верхними и нижними орбитальными краями;

Б) в области глазной щели: правильное — нет смещения и нет косоглазия;

В) движения глазных яблок: во все стороны в полном объеме.

Прозрачность снижена за счет инфильтративных изменений, которые занимают 2/3 роговицы, больше в центральной ее части, практически полностью закрывают зрачок, с четкими контурами светло-серого цвета, распространяется на всю толщину роговицы. Сосудов нет. Поверхность зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется дефект роговицы в центральной ее части 1х1 мм, без признаков эпителизации. Имеется кератоконус- состояние роговицы, при котором значительно изменены ее формы, кривизна и толщина в зоне выбухания. Чувствительность в норме.

Прозрачность полная, поверхность зеркальная, форма сферичная, чувствительность в норме.

Инородных тел, уровня жидкости нет

Форма неправильная (имеется фестончатая деформация зрачка), имеется мидриаз спастической этиологии (применение лекарственных препаратов); цвет зрачка серый, реакция на свет, конвергенцию/аккомодацию вялая.

Форма — правильная (круглая), величина 3 мм), цвет зрачка – черный, реакция на свет прямая, реакция на конвергенцию/аккомодацию: живая;

Не доступна осмотру вследствие помутнения роговицы.

Цвет – серый, рисунок – четкий, пигментная кайма: имеет вид бархатистого ободка темно-коричневого цвета до 0,1 мм, несколько проминирует спереди.

Положение — правильное; прозрачность полная.

Произвести биомикромкопическое исследование стекловидного тела не представляется возможным.

Помутнений, грыж, кровоизлияний в стекловидном теле не выявлено.

Visus=

Visus= proectio lucis certa

Кнаружи – 85 0 , книзу — 55 0 , книзу кнутри – 45 0 , кнутри – 55 0 , кверху кнутри – 50 0 , кверху – 50 0 , кверху кнаружи – 65 0

На основании анамнеза (имела место производственная травма, с последующим возникновением болей, резким ухудшением зрения, вскрытием гнойника с отделением гноя), объективного осмотра правого глаза (Прозрачность роговицы снижена за счет инфильтративных изменений, которые занимают 2/3 роговицы, больше в центральной ее части, практически полностью закрывают зрачок, с четкими контурами светло-серого цвета, распространяется на всю толщину роговицы. Сосудов нет. Поверхность зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется дефект роговицы в центральной ее части 1х1 мм, без признаков эпителизации. Имеется кератоконус- состояние роговицы, при котором значительно изменены ее формы, кривизна и толщина в зоне выбухания, острота зрения Visus= proectio lucis certa) можно поставить диагноз: кератит травматической этиологии.

Мидриатики для предотвращения синехий радужки с роговицей (атропин).

Антибиотики внутриглазнично (гентомицин)

Антисептик на роговицу (ксероформ 3%)

Основным видом лечения является операция послойная кератопластика аллотрансплантантом для закрытия дефекта роговицы.

источник