Меню Рубрики

Расчет иол при близорукости

Материал подготовлен под руководством

При расчете силы монофокальных линз, в частности AcrySof IQ, мультифокальных AcrySof Restor IQ и аккомодирующих CrystalensHD, мы руководствовались данными рефрактокератометрии и оптической биометрии (IOL Master), что позволяло во всех случаях получать точные данные силы преломления роговицы и переднезаднего размера глаза. Применялись формулы последнего поколения: SRK/T при эмметропии, Holladay, SRK/T — при миопии, HofferQ – при гиперметропии и Haigis на глазах после ЛАСИК и ФРК, на глазах после радиальной кератотомии использовались индивидуальные поправки в сторону миопической рефракции. В таблице 2.6 представлена зависимость применяемой формулы от размера глаза и кератометрии.

Номограмма расчета силы ИОЛ

Длина глаза и кератометрия Формула Рефракция цели
ДГ Ем НдГ
21,00 мм и меньше Holladay II + 0,25 — 0,25
21,01 мм – 22,00 мм HofferQ + 0,25 — 0,25
22,01 и больше SRK — T — 0,25 — 0,5
22,01 и больше 42.00 — 47.00 дптр SRK — T + 0,25 — 0,25
22,01 и больше 47.00 дптр Holladay II — 0,25 — 0,5

Расчет силы торических и мультифокальных торических ИОЛ на рефракционно-интактных глазах

Расчет торических ИОЛ начинали с определения сферического эквивалента, как обычно, с принятыми константами для модели SN60AT, SN60WF и SND1T. Для этого самым важным является определение степени и оси астигматизма. Отдавали предпочтение показателям кератопографии или данным мануальной кератометрии. После уверенного расчета силы ИОЛ остальные показатели астигматизма роговицы вводились в on-line калькулятор для торических ИОЛ. Отличие этой программы от доступных ранее в том, что она позволяет компенсировать индуцированный хирургом астигматизм. Калькулятор торических ИОЛ требует только введения несколько простых изменяющихся параметров.

  1. Вводим основную информацию – имя хирурга, имя пациента, оперируемый глаз.
  2. Вводим данные ручной кератометрии (плоскую и крутую К в диоптриях и меридианы), биометрические результаты (сферическую силу ИОЛ, рассчитанную по предпочитаемой формуле).
  3. Вводим предполагаемый индуцированный астигматизм и локализацию хирургического разреза.
  4. Калькулятор использует всю введенную информацию и адаптирует к пациенту для наилучшего результата с расчетом модели и оси локализации линзы. Рассчитывается сила и локализация остаточного астигматизма.
  5. Кроме того, калькулятор указывает оптимальную ось расположения ИОЛ в капсульном мешке. Векторный анализ компенсирует индуцированный хирургом роговичный астигматизм и рассчитывает оптимальную ось расположения линзы. По нашим наблюдениям, для получения высокого рефракционного результата в ближайшие сроки после имплантации торических моделей ИОЛ необходимо учитывать локализацию операционного разреза во всех случаях.

Расчет силы ИОЛ на глазах после ранее перенесенных кераторефракционных операций

Причины ошибок в расчетах ИОЛ у пациентов после РК, ЛАСИК и ФРК можно разделить на три группы (Анисимова С.Ю. с соавт, 2010):

  1. Диагностические погрешности. Стандартные кератометры определяют показатели преломления роговицы в 2,5 – 3,2 мм зоне, в то время как после миопического ЛАСИКа, ФРК и РК в центральной точке роговицы отмечается уплощение. Однако при расчетах ИОЛ по самой плоской части роговицы мы получаем сдвиг в гиперметропию.
  2. Изменение индекса рефракции. Передняя и задняя поверхность роговицы модифицируется после рефракционных операций и меняется соотношение их кератометрии — индекс рефракции (в норме равен 1,3375). Это приводит к завышению оптической силы роговицы и к отклонению послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии.
  3. Неправильный выбор формулы расчета. Используемые формулы третьего поколения учитывают оптическую силу роговицы для прогнозирования глубины артифакичной передней камеры. Однако после миопического ЛАСИКа, ФРК и РК роговица уплощена, а глубина передней камеры меняется незначительно.

Все выше перечисленные причины приводят к получению гиперметропического сдвига на арифакичных глазах у таких пациентов. Наиболее точным для расчета силы ИОЛ в таких случаях является метод «рефракционной истории». При отсутствии таких данных необходимо:

  • обязательное проведение кератотопографического исследования, мануальной и автоматической кератометрии для выявления наиболее точных показателей преломления в центральной зоне роговицы;
  • использование для расчета не менее двух формул третьего поколения (Hollyday, HofferQ, Haigis-L). При этом после миопического ЛАСИК используется формула Haigis-L с рефракцией цели +0,25 +0,5дптр. После миопичекой ФРК – Haigis-L с рефракцией цели -0,25 –0,5дптр, после гиперметропического ЛАСИК – HofferQ без поправок. После РК – SRK/T и дополнительные поправки: при количестве насечек менее 8 к силе ИОЛ рассчитанной на эмметропию прибавляли +2,5 дптр в сторону миопии, при количестве насечек 10 и более — +3,0 дптр в сторону миопии.

источник

Среднее значение оптической силы живого хрусталика несколько превышает 19 дптр. В схематическом глазу Гульштранда оптическая сила хрусталика составляет 19,11 дптр. По данным Е. Ж- Трона (1947), выполнявшего биометрические исследования, оптическая сила хрусталика равна 20,38 дптр. Анатомо-оптические параметры глаза весьма вариабельны, и это в полной мере касается хрусталика. Крайние значения преломляющей силы хрусталика составляют 12,9 и 33,8 дптр (Е. Ж. Трон, 1947). Простой расчет показывает, что вживление стандартной ИОЛ с оптической силой 20 дптр в определенном числе случаев может создать эмметропию артифакичного глаза, однако возможны отклонения от эмметропии в ту или иную сторону 6 дптр и более. J. S. Hilman (1983) показал, что при работе со стандартной ИОЛ с оптической силой 19 дптр имеется остаточная аметропия +6 дптр.

Известны различные формулы для расчета оптической силы ИОЛ.

Существует мнение (Н. J. F. Shammas, 1982), что точность измерения значительно повышается при использовании иммерсионного метода. Исследование выполняют в положении больного на спине. После раскрытия глазной щели на глазное яблоко накладывают сосуд, который заполняют раствором метилцеллюлозы. Ультразвуковой датчик погружают в метилцеллюлозу и начинают измерение.

D. R. Sanders, N. С. Kraff (1982) приводят сведения о том, что электронная регистрация данных эхографии по сравнению с осциллоскопом повышает точность измерения в несколько раз.

Измерение радиуса кривизны или преломляющей силы роговицы легко выполнить с достаточной точностью на офтальмометре.

Расстояние между оптической частью ИОЛ и вершиной роговицы определяют ориентировочно с известной долей погрешности. До удаления помутневшего хрусталика трудно точно установить положение оптической части ИОЛ. При переднекамерных ИОЛ это расстояние колеблется от 2 до 3 мм, при заднекамерных — от 3 до 4 мм, а по данным R. Welt, H. Kuck, О. Е. Schaudigel (1983),-от 3,6 до 4,1 мм.

Расчет по формуле оптической силы ИОЛ с учетом индивидуальных параметров оперируемых глаз весьма затруднителен. Разработаны и широко применяются различные методы определения оптической силы эмметропизирующей ИОЛ или ИОЛ с запрограммированной аномалией рефракции. Применяют компьютерные программы (N. D. Peterson, 1980; J. E. McDonald, 1985; J. R. McEwan, D. J. Cinotti, В. A. Maltzman, 1985), номограммы (F. Daxecker, W. Ambach, 1982), устройства, напоминающие логарифмическую линейку (Wang Guang-Ji, О. Pomezantzeff, 1983).

По нашему мнению, наиболее простым и достаточно точным методом расчета следует считать использование номограмм. Нами создана оригинальная номограмма для расчета оптической силы передне- и заднекамерных ИОЛ.

Эмметропию далеко не всегда следует считать предпочтительной рефракцией для артифакичного глаза по меньшей мере по двум причинам: 1) артифакичный глаз лишен аккомодационной способности, и создание легкой степени близорукости (1,5-2 дптр) позволяет обеспечить достаточную работоспособность глаза вблизи; 2) создание эмметропии артифактичного глаза проблематично в связи с возникающей анизейконией. Поэтому более целесообразной оказывается иная рефракция.

При выборе оптимальной рефракции для артифактичного глаза мы руководствовались следующими правилами. Эммметропия: 1) молодые пациенты, острота зрения парного глаза в пределах нормы; 2) пожилые пациенты, парный глаз близорукий. Миопия 2 дптр: 1) в парном глазу артифакия с нормальной остротой зрения; 2) пожилые пациенты, парный глаз эмметропический. Вследствие того что более целесообразной рефракцией в ряде ситуаций оказывается не эмметропия и миопия легкой степени, то наиболее ходовыми являются ИОЛ с оптической силой не 19-20 дптр, а на 1-2 дптр больше, то есть 21-22 дптр.

Измерение оптической силы ИОЛ проводят на специальных устройствах, маркировку делают на краю линзы. Если в силу обстоятельств возникнет необходимость контроля оптической силы ИОЛ, то это можно сделать в условиях клиники без специального оснащения. Для измерения необходимо иметь медицинский диоптриметр. Затем берут сильную отрицательную линзу из пробного набора и покровное стекло с плоско-параллельными пластинами. Соединенные вместе отрицательную линзу и покровное стекло помещают в диоптриметр, при помощи которого определяют оптическую силу отрицательной линзы в условиях частичной нейтрализации действия вогнутой поверхности. Затем покровное стекло снимают и во впадину, заполненную жидкостью, помещают ИОЛ, после чего впадину накрывают покровным стеклом. При помощи диоптриметра регистрируют оптическую силу системы: отрицательная линза + собирающая ИОЛ. Оптическая сила ИОЛ равна разнице двух измерений.

Диагностика, лечение и реабилитация в лучших клиниках Германии , для пациентов из России и стран СНГ по самым современным медицинским технологиям, без посредников.

—> Глазная клиника профессора Трубилина – квалифицированное лечение заболеваний глаз, современная коррекция зрения.

источник

Высокая степень миопии, иными словами – сильная близорукость в значительной степени вредит качеству жизни человека, снижая возможности в процессе работы и в быту. Он не в состоянии видеть предметы, находящиеся на удалении от него, однако способен рассмотреть объекты вблизи.

Орган зрения у всех людей имеет практически одинаковые параметры, отличаясь всего на доли миллиметров. Степень миопии зависит в основном от передне-заднего размера глаза – так называемой внутренней оси. У близоруких она слишком велика. Из-за этого роговая оболочка глаза находится на большом расстоянии от сетчатки, находящейся в задних отделах. Лучи света, пройдя сквозь роговицу и преломившись во внутренних структурах и средах глаза, попадают не на сетчатку, а концентрируются перед ней. При этом изображение приобретает размытые формы.

При сильной близорукости добиться нормального зрения с помощью обычных линз или очков бывает трудно. Однако за последние годы наука и медицина достигли немалых результатов в области рефракционной хирургии.

Сейчас с помощью интраокулярных линз (далее – ИОЛ) можно провести коррекцию зрения практически любой степени тяжести. Альтернативным методом хирургии глаза стало вживление ИОЛ при миопии высокой степени (8 диоптрий и выше).

Линзы такого типа – одно из наиболее значимых достижений современной науки в области офтальмологии. Для устранения тяжелых степеней близорукости используют импланты в виде факичных ИОЛ.

Факичные линзы имеют вид вогнутых пластин, повторяющих форму передних отделов органа зрения, толщина которых – всего 30 микрон. Они имплантируются в глаз, причем хрусталик не удаляется. Изготавливаются из высококачественных гипоаллергенных видов медицинского силикона. Он полностью биосовместим и сохраняет свои свойства в течение 80-100 лет. Иными словами, это те же контактные линзы, только гораздо более усовершенствованные. Они не надеваются на глаз, а вживляются хирургическим способом. С их помощью пациент приобретает способность хорошо видеть как вблизи, так и вдаль.

Линзы имплантируют в переднюю либо заднюю камеры глаза. Они несколько отличаются по форме. Первые имплантируются в пространство между роговицей и радужкой, вторые – в пространстве между радужной оболочкой и хрусталиком.

Операция является малотравматичной и проводится без госпитализации пациента. Проведя предварительно диагностику больного, при отсутствии противопоказаний на следующий день может быть назначена операция.

Манипуляция занимает около 15 минут времени. Для вживления линз производится небольшой разрез в 3 миллиметра под местной (капельной) анестезией, имплант вводится по месту своего назначения – в переднюю или заднюю камеру глаза. В первом варианте делается только один шов, заднекамерный имплант не требует дополнительной фиксации. Линза прекрасно держится между хрусталиком и радужной оболочкой. Если позволяет состояние пациента, то спустя два часа его отпускают домой.

  • хирургическое вмешательство является малотравматичным, высокоточным и почти безболезненным;
  • обеспечивает в большинстве случаев 100%-е стабильное зрение;
  • исключает развитие дистрофических явлений в тканях глаза;
  • материал и технологии обеспечивают отличную биосовместимость с тканями органа зрения;
  • сохраняются роговица в неизмененном виде и хрусталик;
  • остаются прежними эстетические свойства глаза – линза совершенно не видна;
  • достигается быстрый результат – восстановление зрения за1-3 часа после операции.

Внимание! Постановка факичных ИОЛ обеспечивает более предсказуемый эффект, нежели коррекция с помощью лазера. Это особенно важно при сильной близорукости.

Перед хирургическим лечением необходимо обследование больного, в случае наличия хронических заболеваний – лечение и перевод в стадию ремиссии.

  • степень миопии от -3,5 до -30 диоптрий;
  • тонкая роговая оболочка или ее дистрофия;
  • невозможность провести коррекцию лазером;
  • молодой возраст (21-45 лет);
  • стабильная степень миопии в течение последних 12 месяцев;
  • длинная внутренняя ось глаза с размером передней камеры 2,8 мм.

Внимание! Вживление ИОЛ осуществляется с сохранением хрусталика, при этом он не должен быть патологически изменен.

Вопрос о возможности проведения операции пациент обсуждает с оперирующим хирургом. К основным противопоказаниям относятся соматические заболевания тяжелых степеней, а также те, при которых не представляется возможным провести анестезию. Хирургическое вмешательство не рекомендуется при патологиях глаз: катаракте, кератоконусе, глаукоме, хронических формах увеитов, кератитов, заболеваниях сетчатки и патологии зрительного нерва.

Исход заболевания после операции всегда благоприятный. Спустя максимум 3 часа пациент четко начинает различать предметы. Методика очень проста в исполнении, прогнозируема, безопасна и обратима. При желании линзу можно легко удалить из глаза. Гарантируются точность коррекции, стабильный результат и быстрый период реабилитации.

источник

Близорукость, или миопия — одна из самых распространенный рефракционных патологий в офтальмологической практике. Она поражает зрительные органы людей самых разных возрастов. Если слабую и среднюю формы аномалии можно скорректировать с помощью оптики или контактных линз, то высокая степень лечится только хирургически.

При близорукости глаз человека не различает очертания предметов, находящихся на дальних от него расстояниях, при этом ближние объекты видит достаточно хорошо. Это происходит по причине деформации глазного яблока, которое выглядит более длинным, чем здоровый глаз. Роговица значительно отдаляется от задней зоны зрительного органа, преломление светового потока происходит неправильно, а лучи проецируются не на сетчатку, а перед ней.
Степень миопии измеряется в диоптриях и обозначается знаком «-». Большой показатель близорукости начинается с -6 дптр. Порой при тяжелой форме аномалии человеку трудно разглядеть даже лицо собеседника.

Близорукость накладывает на жизнь человека серьезные ограничения, в том числе в профессиональной деятельности, занятиях спортом. Помимо прочего, патология безостановочно прогрессирует, если нет должного лечения. Как уже упоминалось ранее, при начальных и средних формах заболевания офтальмолог назначает пациенту очки или контактные линзы. Однако важно понимать, что данные средства лишь корректируют зрительный дефект, но не способны вылечить его. Полностью избавиться от высокой близорукости можно только с помощью замены естественного хрусталика на искусственный.


Замена хрусталика при близорукости высокой степени

Ключевая причина, по которой необходимо произвести замену хрусталика (двояковыпуклой естественной линзы в зрительной системе) — высокая степень миопии с показателем – 20 диоптрий. Но офтальмологи предупреждают, что это одна из крайних мер, необходимость такого хирургического вмешательства наступает при наличии:

  • врожденных заболеваний глаз;
  • противопоказаний для проведения лазерной коррекции зрения;
  • искривлении или помутнении прозрачного тела.

Далеко не всем людям, имеющим большую степень отклонения, показана имплантация искусственного хрусталика, или, как говорят специалисты, интраокулярной линзы. Так, операцию нельзя проводить пациентам, которые не достигли возраста 18 лет, постольку их зрительная система еще находятся на стадии формирования, поэтому показатели миопии могут меняться как в лучшую сторону (даже без помощи врача), так и в худшую.

Помимо этого, удаление естественного хрусталика противопоказано делать людям с прогрессирующей аномалией. Это объясняется наличием огромного количества факторов, которые могут влиять на значительное ухудшение зрения. Поэтому профессионалы обязаны выяснить точную причину развития миопии и устранить ее, только после этого можно приступать к операции.
Оптимальный возраст по мнению офтальмологов для замены хрусталика при высокой степени близорукости — 40 лет и выше. Именно в этот период у человека утрачивается аккомодативная способность, естественная двояковыпуклая линза теряет свою эластичность, могут проявиться первые симптомы катаракты.

Существует несколько методов вживления искусственного хрусталика в глаза. Одни из наиболее распространенных — ленсэктомия (рефракционная замена хрусталика сильной близорукости). Эта процедура необходима тогда, когда способность естественной линзы к аккомодации полностью утрачена.
Первоначально специалист удаляет прозрачный хрусталик из глаза, после чего вживляет имплантат (интраокулярную линзу) с необходимыми оптическими показателями. Офтальмологи предварительно предупреждают пациента о том, что даже при тяжелой степени миопии оптическая сила хрусталика глаза равна 20 дптр, именно поэтому глаз не может фокусировать изображение на сетчатку. Так, при большой степени миопии нередко вживляется искусственный хрусталик с отрицательными параметрами, а, к примеру, при сильной гиперметропии (дальнозоркости) в капсульный мешок, где находилась ранее естественная линза, помещается два искусственных хрусталика.

Подобные процедуры производятся с помощью факоэмульсификации. То есть природная двояковыпуклая линза подвергается разрушению до состояния эмульсии через ультразвуковое воздействие и выводится из глаза. Процесс происходит под местной анестезией, поэтому пациент легко переносит операцию и быстро восстанавливается вне зависимости от возраста. Специалист делает микроскопический надрез, который не требует наложения швов и прочих травматических действий. Операция замены естественного хрусталика не подразумевает госпитализации, поскольку она длится не более 15-20 минут, а через пару часов пациент может отправляться домой.

Перед тем как произвести замену хрусталика при высокой степени близорукости, офтальмологу необходимо подобрать пациенту подходящий имплантат. При этом он будет опираться на состояние зрительной системы человека, его род деятельности и возраст.
Самые распространенные виды искусственных линз, которые используют в офтальмологической практике:

  • Мультифокальные — особая конструкция этих оптических изделий, помимо обеспечения функций естественной двояковыпуклой линзы, повышает остроту зрения на дальних и ближних расстояниях, избавляя пользователя от необходимости носить очки, компенсирует утраченную ранее способность к аккомодации. Предназначены для людей, которым необходима зрительная адаптация на различных расстояниях.

  • С нанесением специального желтого фильтра — такой фильтр является аналогом фильтра естественного хрусталика глаза, он необходим для защиты сетчатки от негативного воздействия ультрафиолетовых лучей и снижения риска развития различных заболеваний сетчатой оболочки.

  • Асферические — имеют асферическою форму и оснащены желтым фильтром. Их особый дизайн обеспечивает контрастное зрение при плохом освещении. Такие линзы отлично подходят для людей, чья рабочая деятельность в большей степени происходит в темное время суток.

Метод имплантации факичной линзы применяется в тех случаях, когда зрительная система пациента еще не утратила аккомодативной функции, наблюдаются лишь значительные рефракционные аномалии. Существует ошибочное мнение о том, что для вживления таких имплантатов необходима замена хрусталика при сильной близорукости. На самом деле такие линзы устанавливаются на глаза без его удаления, то есть на заднюю или переднюю камеру зрительного органа, а хрусталик остается на месте. Все манипуляции во время процедуры врач также осуществляет через микронадрез, который не требует наложения швов. Преимущество операции в том, что при помощи факичных линз можно скорректировать миопию до – 25 дптр.

Перед тем, как определить, какой из типов операции подойдет пациенту, проводится полное обследование зрительной системы пациента, также ему необходимо сдать ряд анализов для терапевта. Если противопоказаний нет, можно приступать к назначенной процедуре, каждая из которых проходит быстро и безболезненно.

источник

Льготная стоимость действует для следующих категорий граждан: ветераны ВОВ, инвалиды 1 и 2 группы, герои СССР и России, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС, участники боевых действий.

Расчёт ИОЛ – это определение силы диоптрийности искусственного хрусталика на оптическом биометре. Интраокулярная линза (ИОЛ) представляет собой плоское тело из синтетического материала, которое служит заменой родного хрусталика или дополнительной линзой для коррекции зрения. Все линзы изготавливаются с разными диоптриями индивидуально для каждого человека.

В зависимости от проблем со зрением пациенту подбирают один из видов интраокулярной коррекции:

  • Факичная ИОЛ – устанавливается в камеру глазного яблока без удаления родного хрусталика. ФИОЛ бывают переднекамерными и заднекамерными в зависимости от того, куда они устанавливаются: на радужку или за радужку;
  • Афакичная ИОЛ – является аналогом родного хрусталика и заменяет его при катаракте. Афакичные линзы подразделяются на торические, монофакальные, мультифакальные и другие.
Читайте также:  Врожденная близорукость на один глаз

Хрусталик может быть подобран только профессиональными врачами на офтальмологическом оборудовании. В этом деле важно полностью довериться опытным офтальмологам, поскольку ИОЛ устанавливается на всю жизнь, а неправильно подобранная линза низкого качества может привести к серьёзным осложнениям. Выбрать хрусталик Вам помогут специалисты нашей клиники. Они подробно расскажут о том, какие существуют марки, виды линз, в чём преимущества каждой из них и какая подойдёт именно для Вас. ИОЛ изготавливаются по выбранным параметрам, рассчитываются и имплантируются в офтальмологической клинике “Созвездие”. Цена за хрусталик входит в стоимость операции по его замене.

Здоровый хрусталик обладает преломляющей силой 18 диоптрий. Отклонение данного значения от нормы может быть спровоцировано аномалией рефракции или заболеваниями оптической системы глаз. Подобные нарушения говорят об утрате зрительных функций родной биологической линзы и необходимости в консультации врача – окулиста.

ИОЛ абсолютно безопасны, если их расчет и имплантацию осуществляет опытный офтальмолог. При замене хрусталика на интраокулярную линзу появляется возможность навсегда избавиться от катаракты, и восстановить зрение искусственным путём.

Врачи осуществляют расчёт ИОЛ в следующих случаях:

  • Перед операцией катаракты;
  • Перед установкой дополнительной линзы в целях коррекции аномалий рефракции (дальнозоркости, близорукости, астигматизма).

Параметры искусственного хрусталика в нашей клинике рассчитывает офтальмологический биомерт Compact Touch (Франция). Преимущество этого оборудования заключается в скорости его работы, точности исследования и возможности проведения всех предоперационных обследований глаз.

Во избежание дискомфорта перед началом процедуры пациенту закапывают в глаза анестетические капли, потому что в процессе измерений датчик биометра будет соприкасаться с оболочкой глаза. Также необходимо предварительно снять контактные линзы и удалить макияж с глаз.

Диагностика проводится, когда пациент находится в положении сидя. Датчик оптического биометра устанавливается на роговичную оболочку глаза, после чего происходит определение длины переднего и заднего отрезков глаза. По окончании процедуры аппарат распечатывает чек с данными средней длины глаза. Далее врач переключает программу на расчёт ИОЛ, и, основываясь на показателе средней длины, биометр автоматически подбирает диоптрии для искусственной линзы.

Вместе с расчётом параметров проводится пахиметрия для оценки общего состояния роговицы, а также УЗИ глаза для исключения отслойки сетчатки и помутнений стекловидного тела. В конце обследования пациенту выдаётся заключение с данными расчётов, которое нужно для изготовления хрусталика индивидуальных размеров и диоптрий.

Мы перезвоним вам в рабочие часы клиники, уточним удобное для Вас время и проконсультируем.

источник

За последние 25 лет развития рефракционной хирургии офтальмологи добились того, что сегодня можно скоррегировать практически любую степень близорукости, дальнозоркости и астигматизма.

Факичные интраокулярные линзы — настоящее спасение для пациентов с высокой степенью близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также тем, кому по показаниям (тонкая роговица и пр.) невозможно проведение лазерной коррекции зрения.

Имплантация факичных линз успешно применяется в случаях, когда естественная аккомодация хрусталика еще не утрачена, и линзы могут имплантироваться в глаз без удаления естественного хрусталика человека. Факичные линзы позволяют сохранять способность глаза видеть предметы и вблизи, и вдали.

Имплантация факичных ИОЛ является более совершенным методом рефракционной хирургии для коррекции аномалий рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм), особенно средней и высокой степени. При этих нарушениях рефракции применение эксимерного лазера ограничивается толщиной роговичной ткани. К тому же изменение формы роговицы при сильной близорукости и дальнозоркости может ухудшить зрение.

Имплантация факичных ИОЛ является альтернативным методом, стабильным, обратимым и не нарушающим форму роговицы. По сравнению с методом экстракции прозрачного хрусталика для исправления высокой степени нарушения рефракции имплантация факичных ИОЛ более физиологична и тем самым подходит для более молодых пациентов.

Использование факичных линз для коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма высокой степени – один из наиболее прогрессивных видов коррекции зрения. Имплантация факичных линз широко известна в западных странах и применяется с середины 1990-х годов. Есть три вида факичных линз: переднекамерные факичные линзы, иридофиксационные факичные линзы и заднекамерные факичные линзы. Их название определяется местом расположения в глазу.

Применение фактичных линз рекомендовано:

  • пациентам с высокой степенью близорукости (до -30.0 D );
  • пациентам с высокой степенью дальнозоркости (до +20.0 D );
  • пациентам с высокой степенью астигматизма (до 6.0 D );
  • пациентам с тонкой роговицей.

По своей сути, имплантация факичных линз аналогична с коррекцией при помощи контактных линз. Только контактные линзы одеваются на роговицу, а факичные линзы имплантируются внутрь глаза в заднюю или переднюю камеру глаза, с сохранением природного хрусталика. При имплантации положительной или отрицательной линзы достигается поставленная задача — изображение фокусируется прямо на сетчатку, а не перед ней, как в случае с близорукостью или позади сетчатки, как бывает при дальнозоркости.

Преимущества имплантации фактичных линз:

  • находясь в глазу, они не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает возможность возникновения дистрофии;
  • уникальная биосовместимость с глазом человека;
  • защита сетчатки от ультрафиолетовых лучей;
  • зрение восстанавливается через 2-3 часа после проведения операции;
  • сохранение целостности структуры роговицы.

Преимущества имплантации факичных линз:

  • находясь в глазу, они не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает возможность возникновения дистрофии;
  • уникальная биосовместимость с глазом человека;
  • защита сетчатки от ультрафиолетовых лучей;
  • зрение восстанавливается через 2-3 часа после проведения операции;
  • сохранение целостности структуры роговицы.

С 2001 года в Европе разрешено использование силиконовых заднекамерных факичных линз PRL (СIBA Vision, Switzerland, сейчас линза принадлежит компании Carl Zeiss, США). В США проходит 3-я стадия клинических испытаний при прохождении Food and Drug Administration, которая дает многообещающие клинические результаты.

Идея коррекции миопии и гиперметропии с помощью имплантации в глаз интраокулярной коррегирующей линзы родилась примерно 50 лет назад. В конце 80-х годов эта идея, наконец, была реализована клинически. 20-ти летнее совершенствование материалов из которых изготавливаются линзы, оттачивание хирургической техники и совершенствование сверхточных микрохирургических инструментов позволяет сегодня использовать исклюзивную технику имплантации интраокулярной факичной линзы добиваясь отличных результатов.

Тончайшая интраокулярная линза, толщиной всего лишь в 30 микрон, выполненная из полностью биосовместимого эластичного синтетического материала позволяет успешно коррегировать миопию от -3.50 до -30.0Д и гиперметропию от +3.0 до +16.0Д.

  • Под местной — капельной анестезией (нет необходимости делать болезненый и относительно опасный обезбаливающий укол) осуществляется минимальный роговичный разрез шириной всего лишь в 3.0мм.
  • Через этот разрез вводится интраокулярная коррегирующая линза и нежно устанавливается между радужкой и хрусталиком в так называемой задней камере глаза.
  • Поскольку разрез очень мал в конце операции не требуется наложение традиционных швов.

Операция проводится амбулаторно и длится около 10-15ти минут, эффект наступает немедленно. Рефракционный результат сравним с использованием обычной контактной линзы.

Со дня хирургического вмешательства пациент проводит самотерапию, закапывая противовоспалительные капли в течение 7-14 дней.

  • В единичных случаях в первые часы после операции возможно временное повышение внутриглазного давления. Для предотвращения этого используются мочегонные средства, профилактически применяемые в первые 1-2 дня после операции.
  • Помутнение хрусталика или развитие катаракты, возможное в теории, на практике не встречалось: клинически доказано что имплантат никогда не находится в прямом контакте с хрусталиком,а как бы «плавает» в узком пространстве задней камеры глаза не касаясь его, следовательно не может вызывать катаракту.

Первая линза типа PRL была имплантирована в 1986г. Сегодняшняя модель PRL является факичной заднекамерной линзой 4-гo поколения. Она была аппробированной к клиническому использованию на западе и получила так называемую марку CEE в 2000 году. На сегодняшний день в мире осуществлено более 20000 операций имплантации PRL с очень многообещающими результатами.

Доктор Дементьев является ведущим специалистом в мире по имплантации заднекамерных факичных линз. Oн участвовал в разработке заднекамерной факичной линзы PRL/MPL, разработал и усовершенствовал современную хирургическую технику имплантации факичных интраокулярных линз. Весь набор микрохирургических инструментов для проведения операции носит его имя.

Все доктора которые используют методику имплантации факичных линз PRL/MPL (их всего 900 во всем мире) прошли мастер-классы доктора Дементьева, которые регулярно проводятся компанией Carl Zeiss, с получением соответствующего сертификата.

  • 1. Точность и стабильность конечного результата, окончательный эффект не зависит от рубцевания.
  • 2. Немедленный рефракционный эффект.
  • 3. Быстрый период реабилитации, как физической так и зрительной. Практически отсутствуют послеоперационные болевые ощущения, светобоязнь и слезотечение.
  • 4. Единственная обратимая процедура в рефракционной хирургии. В случае необходимости после имплантации факичной линзы всегда можно вернуться назад, удалив линзу. Любая хирургическая ошибка во время операции может быть исправлена, что невозможно при других типах процедур рефракционной хирургии.

Сегодня имплантация PRL рассматривается как будущее рефракционной хирургии.

Новейшая заднекамерная факичная рефракционная линза изготовлена из силикона и обладает сверхтонким дизайном, обеспечивающим высокий рефракционный показатель (1,46). Оптическая часть имеет диаметр 4,5 или 5 мм и расположена на передней поверхности линзы. Задняя часть абсолютно гладкая и матовая, что теоретически должно уменьшить глэр эффект после операции. Силикон — гидрофобный материал и его кривизна идентична кривизне натурального хрусталика, в результате чего факичная линза избегает контакта с хрусталиком и позволяет циркулировать заднекамерной влаге. Постоянный ток жидкости позволяет сохранить постоянное расстояние между факичной линзой и хрусталиком, линзы не касаются передней камеры хрусталика.

Поскольку факичная линза сделана из гидрофобного материала и ее кривизна повторяет кривизну хрусталика, края линзы расположены на зонулярных волокнах и она плавает в задней камере, сохраняя удаление от передней капсулы.

Находясь в глазу, факичные линзы не контактируют с радужкой и роговицей, что предотвращает появление дистрофических изменений.

Линзы обладают уникальными характеристиками биосовместимости с глазом человека.

Факичные линзы обладают свойствами защиты сетчатки от воздействия ультрафиолетовых лучей.

Обеспечивают быстрое восстановление зрительных функций.

Сохраняют целостность структуры роговицы.

Показаниями для имплантации факичных линз являются миопия от -3,0 до -30,0 D и гиперметропия от +3,0 до + 15,0 D.

В случаях прогрессирующей близорукости показаны операции, укрепляющие склеру.

Противопоказаниями для имплантации являются:

  • затуманенная или непрозрачная роговица;
  • катаракта;
  • сублюксация хрусталика;
  • глаукома или повышенное внутриглазное давление;
  • мелкая передняя камера (меньше 2,5 мм);
  • проблемы с сетчаткой или стекловидным телом, которые делают невозможным хорошее зрение или требуют операцию в заднем сегменте;
  • предшествующие глазные операции, такие как операции на сетчатке, стекловидном теле или фильтрация глаукомы.

Кроме того, имплантация PRL наиболее эффективна и безопасна у пациентов моложе 50-ти лет.

Имплантация PRL относительно безопасна, имеет предсказуемые результаты, обратима.

PRL позволяет достичь немедленного и стабильного рефракционного эффекта.

Благодаря многообещающим результатам и современному хирургическому и диагностическому оборудованию имплантация PRL становится одной из наиболее интересных и перспективных областей рефракционной хирургии. 10-летний опыт применения имплантации PRL дает обнадеживающие результаты. PRL применяются в Европе, в Южной Америке, закончена 3-я фаза испытаний FDA в США.

Большим преимуществом PRL по сравнению с роговичными процедурами является возможность удаления PRL в случае возникновения проблем или лучшей коррекции погрешности рефракции. Еще одно важное преимущество имплантации PRL — отсутствие воздействия на оптическую силу роговицы. Отсутствуют случаи образования катаракты после имплантации.

Имплантация PRL зарекомендовала себя как эффективная и стабильная техника коррекции сильной близорукости и дальнозоркости. Можно точно рассчитать оптическую силу линзы, и хороший рефракционный результат достигается немедленно после операции.

Заднекамерная факичная линза ICL (STAAR Surgical Inc.). — это полимер коллаген-ГЕМА (collagen-HEMA), состоящий на 63% из поли-ГЕМА, 33% из воды, 0.2% свиного коллагена и 3.4% бензофенона. Материал мягкий, эластичный, гидрофильный с коэффициентом преломления 1.452. Такая факичная интраокулярная линза подвергается автоклавированию для стерилизации и хранится в пузырьке с 0.9% раствора NaCl. Линза имеет 6.0 мм в ширину, 11.5 мм в длину и оптическую зону 4.5-5.5 мм. Задняя поверхность вогнутая и окружает как свод переднюю капсулу хрусталика, чтобы обеспечить доступ внутриглазной жидкости к нему. Линза крепится на зонулярных волокнах.

Самые распространенные осложнения при имплантации этих линз следующие:

  • неточность в расчете силы линзы,
  • децентрация оптической зоны,
  • помутнение передней капсулы хрусталика (в некоторых случаях)
  • В ходе имплантации факичных линз все манипуляции офтальмохирург проводит через самогерметизирующийся микроразрез размером до 2,5 мм., не требующий наложения швов. Такое хирургическое вмешательство выполняется в течение 10-15 минут, амбулаторно, без госпитализации. Применяется капельная анестезия, которая легко переносится пациентами разного возраста и не оказывается нагрузку на сердечно-сосудистую систему. После процедуры пациент достаточно быстро возвращается в привычный для себя ритм жизни. Ограничения – минимальны и в основном они касаются гигиенических процедур в первое время после операции.

источник

ЛЕГКИХ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА ИОЛ ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО ВЫСОКОЙ МИОПИЕЙ

1 1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» На правах рукописи ЛЕГКИХ СЕРГЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ ОСОБЕННОСТИ РАСЧЕТА ИОЛ ПРИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЭКСТРЕМАЛЬНО ВЫСОКОЙ МИОПИЕЙ глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель Доктор медицинских наук Пашинова Надежда Федоровна Москва 2017

2 2 Оглавление Введение. 3 ГЛАВА 1. Обзор литературы..9 ГЛАВА 2. Материалы и методы 2.1. Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования Статистическая обработка результатов исследования ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение. Группа I ГЛАВА 4. Результаты исследований и их обсуждение. Группа II..52 ГЛАВА 5. Результаты исследований и их обсуждение. Группа III. 60 Заключение Выводы Практические рекомендации..80 Список сокращений. 82 Список использованной литературы

3 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность и степень разработанности темы Катаракта — основная причина слепоты и слабовидения в мире (Першин К.Б., 2007; Abraham A.G. и соавт., 2006; Maberley D.A. и соавт., Congdon N.G. и соавт., 2003). В последние годы с учетом старения населения увеличивается частота обусловленных катарактой нарушений зрительных функций (Congdon N.G. и соавт., 2003). С введением инновационных методов лечения катаракты, включая новейшие интраокулярные линзы (ИОЛ) и совершенствование хирургического инструментария, возросли и ожидания пациентов после катарактальной хирургии. В подавляющем большинстве случаев операции по удалению катаракты проходят без интра- и послеоперационных осложнений. Ведение пациентов с катарактой и миопией высокой степени представляет определенную сложность для офтальмохирурга, так как может быть ассоциировано с рядом осложнений (Fesharaki H. и соавт., 2012). Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ относится к наиболее эффективным рефракционным вмешательствам при миопии высокой степени. С учетом корректного расчета и правильной имплантации ИОЛ с выбранной силой можно достигнуть значительного улучшения зрительных функций у пациента. Подобного эффекта зачастую невозможно добиться у большинства пациентов при других методах коррекции, таких как очки, контактные линзы и рефракционные операции. Необходимо отметить, что некоторые интраоперационные осложнения могут свести на нет преимущества факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Ошибка расчѐта оптической силы ИОЛ на таких экстремально больших глазах не позволяет достигнуть оптимального рефракционного результата (Fesharaki H. и соавт., 2012). Введение техники факоэмульсификации Ч. Келманом произвело революцию в катарактальной хирургии (Kelman C.D., 1974). Несмотря на

4 4 определенные сложности обучения технике операции, хирургия малых разрезов с применением складных ИОЛ имеет неоспоримые преимущества перед экстракапсулярной экстракцией катаракты. К ним относятся уменьшение индуцированного астигматизма, быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, отсутствие необходимости в длительном послеоперационном наблюдении и меньшая частота воспалительных реакций (Katsimpris J.M. и соавт., 2004; Cheng J.W. и соавт., 2004; Tous H.M. и соавт., 2006; Arbisser L.B. и соавт., 2006). Вместе с тем в осложненных случаях, к которым относится и экстремально высокая миопия с большой аксиальной длиной глаза (более 28 мм), возможно увеличение частоты осложнений, таких как дислокация ИОЛ, пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, разрыв задней капсулы с необходимостью проведения витрэктомии, макулярные кровоизлияния и т.д. (Dickinson P.J. и соавт., 2006). Опыт хирурга и раннее выявление осложнений способствуют достижению оптимального результата, тем не менее, ведение таких пациентов представляет определенную сложность (Abulafia A. и соавт., 2015). Известные на сегодняшний день формулы для расчета ИОЛ хорошо подходят для неоперированных глаз со средней аксиальной длиной (22,0-24,5 мм). Вместе с тем при сочетании факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени необходима дополнительная корректировка используемых при расчете формул (Haigis W., 2009, 2012; Ghanem A. и соавт., 2010; Юсеф Н.Ю. и соавт., 2005). В последние годы с появлением формул нового поколения для расчета ИОЛ появилась возможность достижения максимально эффективной послеоперационной рефракции (Olsen T., 2007). Вместе с тем в доступной отечественной и зарубежной литературе имеются лишь отдельные работы, посвященные данной проблеме (Резникова Е.В., 2004; Zaldivar R. и соавт., 2000; Petermeier K. и соавт., 2009). Цель работы Оптимизация расчета модели параметров оптической силы ИОЛ у

5 5 пациентов с миопией экстремально высокой степени. Основные задачи работы: 1) Оценить результаты факоэмульсификации катаракты и прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ у пациентов с экстремально высокими степенями миопии при использовании стандартных формул для расчета оптической силы ИОЛ. 2) Определить особенности клинико-функциональных результатов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в зависимости от показателей аксиальной длины глаза и послеоперационного индцуцированного астигматизма. 3) Выявить погрешность измерений и ее влияния на точность расчета оптической силы ИОЛ в зависимости от используемой формулы у пациентов с миопией при применении ультразвуковой и оптической биометрии. 4) Определить особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с экстремальной миопией с учетом кастомизированных констант и выбора оптимальной формулы последнего поколения для достижения целевой рефракции. Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы 1. С помощью доказательной медицины определены особенности расчета оптической силы ИОЛ в группе «плюс» и «минус» ИОЛ, оптимизированы константы для ИОЛ MA60MA и выявлены параметры хирургически индуцированного астигматизма у пациентов с экстремальной миопией. 2. Проведенный анализ позволил выявить особенности расчета оптической силы ИОЛ с помощью пяти исследуемых формул и частоту хирургически индуцированного астигматизма в группе пациентов с аксиальной длиной мм. 3. Определена зависимость точности расчета оптической силы ИОЛ от метода биометрического исследования, выбора формулы и степени миопии.

6 Научная новизна работы 6 Определены особенности расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с различными степенями миопии (аксиальная длина мм и более 28 мм) при расчете по формулам SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett; Впервые на значительной выборке пациентов показаны возможности применения новой формулы Barrett для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией; Определены зависимость параметров хирургически индуцированного астигматизма от аксиальной длины глаза у пациентов с миопией различной степени; Изучено влияние метода биометрии для определения аксиальной длины глаза и глубины передней камеры на точность расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией в зависимости от используемой формулы. Теоретическая значимость работы состоит в обосновании возможности применения новой формулы для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией различной степени. Практическая значимость работы На основании проведенного исследования доказано, что у пациентов с экстремальной миопией для «минус»-иол рекомендовано использование формул Haigis и Barrett, а для «плюс»-иол формулы Barrett для расчета ИОЛ. Выполненные исследования показали, что расчет оптической силы ИОЛ у пациентов с аксиальной длиной глаза мм возможен с использованием формул SRK/T, Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. Для глаз с аксиальной длиной мм получена значимо меньшая медианная абсолютная погрешность при применении формул Haigis и Barrett. В результате проведенных исследований оптимизированы константы ИОЛ MA60MA для имплантации пациентам с миопией. Для «плюс»-иол A- константа для SRK/T составила 126,4; Hoffer-Q pacd=15,81; Holladay II — Sf =10,2; Haigis — a0=5,96; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett — Lf = 2,0; A=119,2.

7 7 Оптимизированные константы при миопии экстремально высокой степени для «минус»-иол: SRK/T: A-константа=104,1; Hoffer-Q pacd=-5,32; Holladay II — Sf =-7,08; Haigis — a0=-3,85; a1= 0,40;a2= 0,10; Barrett — Lf = 2,0; A=119,2. При сопоставлении ультразвуковой иммерсионной и оптической биометрии для глаз с аксиальной длиной более 26,0 мм бóльшая точность показана для измерения с помощью IOL-Master. Ретроспективная оценка точности используемых формул для расчета оптической силы ИОЛ свидетельствует о преимуществе формул Haigis и Barrett и выполнении оптической биометрии для глаз с аксиальной длиной мм. Методология и методы исследования Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов. Степень достоверности результатов Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинических, инструментальных и статистических методов исследования. Внедрение работы Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК Федерального медикобиологического агентства Российской Федерации и в клиническую практику сети офтальмологических клиник «Эксимер» для оптимизации расчета оптической силы ИОЛ у пациентов с миопией.

Читайте также:  Слезятся глаза при близорукости

8 8 Апробация и публикация материалов исследования Основные положения работы доложены и обсуждены на Межрегиональной практической конференции офтальмологов (Нижний Новгород, 2015), XI офтальмологической конференции «Рефракция-2015» (Самара, 2015), Юбилейной всеармейской научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития технических средств медицинской службы» (Санкт-Петербург, 2015), ежегодном конгрессе общества Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS (Новый Орлеан, 2016), научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2016), конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016), конференции Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Афины, 2016; Копенгаген, 2016). Материалы диссертации представлены в 7 научных работах, в том числе в 5 статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах. Структура диссертации Материал диссертации изложен на 100 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, три главы результатов исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 169 источников (68 отечественных и 101 зарубежных).

9 9 ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ ПРИ МИОПИИ ВЫСОКТОЙ СТЕПЕНИ (обзор литературы) 1.1. Введение Катаракта — основная причина слепоты и слабовидения в мире [2, 8, 14, 15, 22, 29-33, 35, 40, 42, 49, 53, 57-58, 62, 66, 69, 85, 129]. В последние годы с учетом старения населения увеличивается частота обусловленных катарактой нарушений зрительных функций [4-6, 9, 10, 23, 24, 28, 31, 34, 41, 43, 46, 47, 50, 56, 59-61, 67, 85]. С введением инновационных методов лечения катаракты, включая новейшие интраокулярные линзы (ИОЛ) и совершенствование хирургического инструментария, возросли и ожидания пациентов после катарактальной хирургии [3, 7, 13, 17, 27, 32, 36, 51, 52, 54, 55, 64, 65]. В подавляющем большинстве случаев операции по удалению катаракты проходят без интра- и послеоперационных осложнений. Ведение пациентов с катарактой и миопией высокой степени представляет определенную сложность для офтальмохирурга, так как может быть ассоциировано с рядом осложнений [93]. Хирургия катаракты с имплантацией ИОЛ относится к наиболее эффективным рефракционным вмешательствам при миопии высокой степени. С учетом корректного расчета и правильной имплантации ИОЛ с выбранной силой можно достигнуть значительного улучшения зрительных функций у пациента [1, 11, 12, 19, 20, 25]. Подобного эффекта зачастую невозможно добиться у большинства пациентов при других методах коррекции, таких как очки, контактные линзы и кераторефракционные операции. Необходимо отметить, что некоторые интраоперационные

10 10 осложнения могут свести на нет преимущества факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. Ошибка расчѐта оптической силы ИОЛ на таких экстремально больших глазах не позволяет достигнуть оптимального рефракционного результата [93]. Впервые интраокулярную линзу (ИОЛ) в человеческий глаз имплантировал Гарольд Ридли в ноябре 1949 года. В его статье 1952 г. описана новая техника операции и первые рефракционные результаты после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ [149]. Анализ результатов имплантации ИОЛ у первых двух пациентов показал отклонение в сторону миопии высокой степени (сферический эквивалент (SE) составил -21 и -16 Дптр) в результате значительного превышения оптической силы первых моделей ИОЛ. Они были созданы по образцу естественного хрусталика с радиусом кривизны передней и задней поверхностей 10 и 6 мм, соответственно. К сожалению, создатели ИОЛ не учли более высокий индекс рефракции полиметил метакрилата по сравнению с хрусталиком. В связи с полученными данными был разработан новый дизайн ИОЛ с оптической силой +24 Дптр, которые имплантировали следующим 25 пациентам. После анализа функциональных результатов второй серии имплантации ИОЛ средняя остаточная послеоперационная аметропия составила -2,25 Дптр (диапазон от -10,5 до +4,5 Дптр) [149]. Следующие два десятилетия имплантация ИОЛ оставалась противоречивым методом коррекции афакии в связи с активным и не всегда удачным поиском новых материалов и дизайнов линз, включая неоднократные попытки создания эффективной модели ИОЛ, а основные усилия ученых были сфокусированы на снижении частоты осложнений после имплантации ИОЛ [72]. В этот период хирурги обычно имплантировали ИОЛ с одной и той же оптической силой в каждый глаз в надежде восстановить рефракцию пациента до начала развития катаракты. Несмотря на то, что данный поход был эффективен у многих пациентов, высокая частота рефракционных сюрпризов и низкая взаимосвязь между предоперационной и

11 11 послеоперационной аметропией ограничивали применение метода [107, 140]. После признания метода имплантации ИОЛ в качестве «золотого стандарта» при хирургии катаракты внимание исследователей было обращено к улучшению рефракционных результатов с использованием алгоритмов прогнозирования оптической силы ИОЛ, основанных на биометрических измерениях глаз пациентов, что привело к достижению 70-80% попадания в целевую рефракцию ±1,0 Дптр [106, 107]. Значимо лучшие клинические результаты факоэмульсификации катаракты (ФЭК) по сравнению с предшествующими вмешательствами, особенно в отношении послеоперационного астигматизма [132], более высокая точность и воспроизводимость измерений с помощью таких устройств, как IOL Master (Carl Zeiss,ФРГ) и Lenstar LS-900 (Haag-Streit, Швейцария) [133] и современные формулы для расчета ИОЛ третьего, четвертого и пятого поколения, использующие до семи предооперационных переменных [126, 127], изменили представление о рутинной хирургии катаракты как о методе, не только позволяющем восстановить зрения, но и рефракционной операции. Биометрия остается одним из наиболее важных этапов современной хирургии катаракты [152]. Gale и соавт. показали, что правильные выбор формулы для расчета ИОЛ, измерение аксиальной длины глаза и оптимизация констант ИОЛ обеспечивают попадание в целевую рефракцию ±1 Дптр у 87% пациентов [96]. В работе Першина К.Б. и соавт. у пациентов с аксиальной длиной глаза мм показано 90% попадание в рефракцию ±0,5 Дптр при использовании формулы пятого поколения Barrett [44]. В связи с вышеизложенным поиск публикаций в зарубежной и отечественной литературе, посвященных биометрии при хирургии катаракты, обобщение действующих стандартов и практических стратегий улучшения функциональных результатов у пациентов представляется актуальным для решения поставленных задач.

12 Теоретические ограничения биометрии Если бы биометрия и прогнозирование оптической силы ИОЛ выполнялись без ошибок, то как погрешность прогноза (PE) для каждого глаза, так и средняя погрешность (ME) и средняя абсолютная погрешность (MAE) для пациентов равнялись бы нулю. Для облегчения восприятия статистических терминов приведем их расшифровку. PE отражает разницу в Дптр между действительной и целевой рефракцией у конкретного пациента, и обычно его оценивают отрицательно при результате со склонностью к миопии и положительно к гиперметропии. ME это арифметическое среднее значение погрешностей прогноза для когорты пациентов. ME показывает, насколько в среднем фактический результат близок к расчетному значению, при этом отрицательное значение соответствует сдвигу в сторону миопии, а положительное в сторону гиперметропии. MAE отображает среднее значение от всех абсолютных погрешностей прогноза в когорте (без учета знака). MAE часто используют как показатель дисперсии рефракционных результатов, и если ME данных равно нулю и отмечают нормальное распределение погрешностей прогноза, то MAE составляет приблизительно 80% от стандартного отклонения [142]. В том случае, если ME не равно нулю, подобная взаимосвязь не отмечается, а прогнозирование дисперсии результатов из значения MAE затруднительно. В этой ситуации лучшими показателями распределения (дисперсии) результатов могут служить стандартное отклонение, межквартильный размах или доля глаз в

13 13 определенном диапазоне. Несмотря на определенные недостатки, MAE широко используется в медицинской литературе и может быть полезным инструментов для сравнения полученных данных [142]. В реальности биометрические измерения неидеальны, а измерение всех физиологических переменных глаза представляется затруднительным. Таким образом, биометрические показатели и алгоритмы расчета оптической силы ИОЛ зависят от многих обстоятельств, не всегда выполняемых в конкретном клиническом случае [142]. Norrby изучал эффект вариабельности вводимых параметров на рефракционный результатов и оценивал их относительный вклад в конечную PE [136]. Наиболее значимый источник ошибки (35,5%) неточность выбора формулы для прогнозирования оптической силы ИОЛ и послеоперационного расположения линзы. Неточность измерения аксиальной длины глаза и кератометрии, связанные с измерениями как таковыми или ассоциированные с основополагающими допущениями, приводят к ошибке в 17% и 10,1%, соответственно. Может показаться довольно неожиданным, что послеоперационная рефракция вносит существенный вклад в PE (27%), однако стандартное отклонение для субьективной рефракции составляет 0,39 Дптр, что указывает на широкую вариабельность измерений рефракционного результата [136]. Norrby установил, что наименьшая MAE, достижимая доступными методами, находится в диапазоне между 0,36 и 0,40 Дптр [136], что приводит к максимальной частоте целевой рефракции в диапазоне ±1 Дптр в диапазоне между 95% и 97% случаев [142]. Необходимо отметить, что ограничения, предложенные Norrby, не являются аксиомой, и многие подходы, описанные ниже, приводят к уменьшению систематических погрешностей или биометрических допущений, тем самым снижая их вклад в конечную PE. Основная цель снижение PE для всех глаз до нуля остается далекой, однако определенные усилия по улучшению функциональных

14 14 результатов лечения возможны путем снижения дисперсии погрешностей прогноза [136] Измерение аксиальной длины и передней камеры глаза В катарактальной хирургии достижение желаемой послеоперационной рефракции зависит как от корректного измерения кривизны роговицы, глубины передней камеры (ACD) и аксиальной длины (AL), так и правильного выбора формулы для расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ). Ошибка при измерении AL до операции представляется наиболее значимым фактором погрешности при расчете оптической силы ИОЛ. Она составляет практически 2,5 Дптр/мм на глазах с нормальной AL, но снижается до 1,75 Дптр/мм при AL=30 мм, а при AL=20 мм увеличивается до 3,75 Дптр/мм [75, 119, 126, 136, 141]. Традиционный метод измерения AL ультразвуковая биометрия, включающая контактную и иммерсионную ультрасонографию (А-скан) [160]. Исторически более ранняя контактная методика (А-скан) имеет ряд недостатков, ограничивающих ее применение, в связи с чем более приближенной к «золотому стандарту» в эхографии органа зрения считается иммерсионная методика, т.к. она не требует вдавления роговицы, но вместе с тем и менее точная в случае наличия несимметричной задней стафиломы склеры, макулярной дегенерации, серьезной витреальной патологии или отслойки сетчатки [98, 104, 128, 154]. Неконтактная оптическая когерентная интерферометрия (PCI) позволяет улучшить точность измерений AL у пациентов с катарактой и приведенными выше патологическими состояниями, однако в ряде случаев (5-8%) использование IOL-Master невозможно в связи с ограничениями аппарата, например при непрозрачности оптических сред (роговицы или хрусталика) и неудовлетворительной фиксации со стороны пациента. В развивающихся странах прибор PCI зачастую доступен только в крупных областных больницах или специализированных глазных стационарах [80, 130, 158].

15 15 Иммерсионное B-сканирование также относится к традиционным методам биометрии и может дополнять указанные выше подходы при больших значениях AL у пациента [26]. Бесконтактная оптическая биометрия стала «золотым стандартом» в связи с точностью, воспроизводимостью и простотой выполнения [152]. Основной недостаток оптических методов невозможность измерения аксиальной длины примерно в 10% глаз, обычно с задней плотной субкапсулярной катарактой [105, 133]. Для таких пациентов показано ультразвуковое измерение аксиальной длины, и в некоторых стран методом выбора служит контактный, а не иммерсионный ультразвук [97]. Необходимо отметить, что иммерсионный ультразвук обладает более высокой точностью чем контактный, приближаясь к оптическим методам измерения [135, 144]. В ряде работ показано, что если иммерсионный ультразвук является исследованием второй, а не первой линии при невозможности проведения оптической биометрии, то функциональные результаты улучшаются от 82,5% попадания в целевую рефракцию ±1,0 Дптр до 85,7-94,3% [94, 103]. Влияние подобного улучшения зависит от доли пациентов, которым необходимо проведение ультразвуковой биометрии; при общей доле 10% целевая рефракция ±1,0 Дптр может быть дополнительно достигнута у 0,3-1,2% пациентов Выбор формулы для расчета ИОЛ Чаще всего формулы для расчета ИОЛ учитывают две биометрические переменные (аксиальную длину и кератометрию) и одну константу [102] (Hoffer Q [108], Holladay I [111] и SRK/T [148]). Формула Haigis использует три переменные (аксиальная длина, кератометрия и предоперационная глубина передней камеры) и три константы ИОЛ [103], формула Olsen пять переменные (помимо перечисленных выше предоперационная рефракция и толщина линзы) и одну константу ИОЛ [141], а формула Holladay II семь

16 16 переменных (дополнительно возраст пациента и горизонтальный диаметр радужки) и одну константу ИОЛ [126]. К настоящему времени единой формулы, применимой для всех глаз, не существует [152]. Доступно большое количество исследований, посвященных эффективности формул у разных групп пациентов, но чаще всего количество глаз в таких исследованиях ограничено. Наиболее значимая работа публикация Aristodemou и соавт., в которой изучали возможность использования формул Hoffer Q, Holladay 1 и SRK/T на 8108 глазах [75]. Согласно мнению авторов, формула Hoffer Q наиболее эффективна для глаз меньше 21,5 мм, а SRK/T для глаз больше 26,0 мм. Для промежуточной выборки статистически значимых различий между формулами не выявлено, при этом показаны ограниченные результаты при использовании формулы Holladay 1. Формула Т2 представляет собой модификацию SRK/T и корригирует систематический нефизиологический принцип последней, что приводит к 10% улучшению погрешности прогноза [155]. Показано, что формула Haigis обладает одинаковой точностью в отношении как коротких [131], так и длинных глаз [163]. Результаты при использовании формулы Olsen могут быть несколько выше, чем Haigis [139]. Формула Holladay 2 заявлена как «наиболее точная формула из всех доступных на сегодняшний день» [126], однако систематических доказательств данной гипотезы немного [134]. Новейшая формула Barrett Universal II основана на измерении кривой параксиального луча (по Гауссу), различающегося в зависимости от главных плоскостей ИОЛ с разной оптической силой [70]. При этом эффективное положение линзы (ELP) зависит от глубины передней камеры и так называемого фактора линзы, обусловленного ее физическим расположением и локализаций главных плоскостей ИОЛ. Согласно Першину К.Б. и соавт., использование формулы Barrett эффективно при миопии как высокой, так и средней степеней [44, 45]. В отсутствии крупных сравнительных исследований эффективности указанных формул возможно использование

17 17 комбинированного подхода (в зависимости от аксиальной длины глаза): две различные формулы с одной константой ИОЛ, а также Barrett Universal II Оптимизация констант ИОЛ Термин «константа ИОЛ» употребляется зачастую не совсем корректно, так как не всегда относится непосредственно к ИОЛ и не обязательно является константой. На наш взгляд правильнее использовать термин «поправочный коэффициент», отражающий сочетание прогнозирования оптической силы ИОЛ и систематических погрешностей, возникающих вследствие ошибочных биометрических измерений, особенностей конкретного пациента и недочетов хирургической техники [76, 139]. Расчетное значение константы ИОЛ, публикуемое производителем, обычно используется для измерений методом контактной ультразвуковой биометрии, хотя в ряде случаев производители указывают и увеличенные константы для оптической биометрии. Известно, что в результате давления на роговицу показатели AL при измерении контактным ультразвуков меньше, чем иммерсионным ультразвуком и оптической биометрией [99, 154]. В связи с этим использование констант ИОЛ, ориентированных на контактный ультразвук, при иммерсионной или оптической биометрии приводит к более гиперметропическому функциональному результату имплантации ИОЛ [76]. При недоступности специфической константы ИОЛ для иммерсионной или оптической биометрии возможен поиск необходимого значения в базе ULIB (User group for Laser Interference Biometry) [167],), где в свободном доступе находятся константы для более 250 моделей ИОЛ. Данные, приведенные в базе, получены из результатов исследований у более чем пациентов со всего мира как с учетом национального разнообразия (к примеру, в базе ULIB приведены различные константы для одной и той же ИОЛ в японской и неяпонской популяциях), так и особенностей конкретных

18 18 хирургов. Более того, в ряде случаев данные ULIB отражают комбинацию измерений аксиальной длины оптическими и иммерсионными методами, а также данных автоматической и ручной кератометрии [76]. Использование константы ИОЛ, полученной из базы ULIB, предпочтительнее константы для новой ИОЛ, предложенной производителем для контактной ультразвуковой биометрии, и обеспечивает лучшие клинические результаты. Оптимизация констант процесс, при котором константа ИОЛ регулируется с целью минимизации систематических погрешностей, приведенных ниже, и достижения ME равной нулю [139]. Процесс оптимизации констант минимально влияет на дисперсию результатов около среднего значения (стандартное отклонение, SD), но увеличивает пропорцию глаз в конкретном целевом диапазоне и минимизирует MAE [139]. Помимо этого данный процесс повышает точность прогнозирования оптической силы ИОЛ при измерении контактным ультразвуком (с 79,7 до 82,% в диапазоне ±1 Дптр) [96], иммерсионным ультразвуком (с 60 до 65% в диапазоне ±0,5 Дптр) [135] и методом оптической биометрии (с 76-89% до 92-92% в диапазоне ±1 Дптр в зависимости от модели ИОЛ и используемой формулы) [76]. В последнем исследовании в качестве основы использовали константы, оптимизированные для контактной ультразвуковой биометрии. Согласно полученным данным, магнитуда улучшения, полученная в результате оптимизации констант ИОЛ, зависит от степени совпадения оптимизированных и базовых констант [76]. Оптимизацию констант ИОЛ проводят как путем ввода данных итоговой рефракции в IOL Master, так и с применением онлайн-сервисов, разработанных докторами Haigis [168] или Hill [169]. Haigis рекомендует использовать данные более 50 глаз, а Hill более 200. Aristodemou и соавт. оценивали клиническую значимость различных степеней ошибки констант ИОЛ и установили, что минимальное количество глаз, необходимое для оптимизации pacd в формуле Hoffer Q, составляет 86, а А-константы в формуле SRK/T и Sf в формуле Holladay 1 около 250 [76].

19 19 Все глаза, включенные в оптимизацию, должны обладать стабильной рефракционной погрешностью и максимально корригированной остротой зрения 0,5 и выше, максимально широким диапазоном аксиальной длины, а ее измерения и кератометрия должны проводиться в идеале одним аппаратом [110]. Несмотря на то, что аппараты для оптической биометрии калиброваны по измерениям иммерсионным ультразвуком и хорошо коррелируют с ними [144] и друг с другом [116], что обуславливает схожесть констант ИОЛ для разных методов биометрии, необходимо сопоставление имеющихся констант с базой ULIB. Не совсем ясно, являются ли наблюдаемые различия следствием случайных или систематических погрешностей, различий индивидов в популяции или хирургов, или же отражают действительную разницу между устройствами, но оптимизация констант позволяет приблизиться к сопоставлению параметров между аксиальной длиной глаз, измеренных иммерсионным ультразвуком, IOL master и Lenstar Константы ИОЛ, специфические для хирурга В течение длительного периода времени считалось, что существуют значительные различия между рефракционными результатами после катарактальной хирургии между хирургами, тем самым объясняя использованием индивидуальных оптимизированных констант, специфических для хирурга, несмотря на тот факт, что все указанные различия в ранних исследованиях помимо вариаций хирургической тактики связаны с расхождениями в биометрических измерениях и моделях ИОЛ [110]. Современные аппараты для оптической биометрии характеризуются низкой степень расхождения измерений между исследователями, обуславливая тот факт, что двое хирургов, измеряющих параметры одного и того же глаза одним устройством, получают почти одинаковые результаты. Факоэмульсификация с использованием малых разрезов с непрерывным круговым капсулорексисом и размещением ИОЛ в капсульном мешке

20 20 позволяют снизить вариабельность функциональных показателей между различными хирургами. Aristodemou и соавт. изучали вариацию оптимизированных констант ИОЛ в группе 27 хирургов [77] и заключили, что среди большинства хирургов (25 из 27, 93%) клинически значимых различий, свидетельствующих в пользу констант, специфических для хирурга, не выявлено. Для двух хирургов (7%) отличия от средних констант ИОЛ в группе были клинически значимыми. Авторы не смогли идентифицировать причины систематических погрешностей этих хирургов по сравнению с другими в связи с анонимным характером сбора данных, однако каждодневный опыт показывает, что если хирург допускает ME в своих рефракционных результатах, отличающуюся от других хирургов, имплантирующих ту же ИОЛ, или клинически отличную от нуля, то это может свидетельствовать в пользу наличия константы, специфической для хирурга. Показано, что хирург с ME ±0,15 Дптр в сравнении с другим хирургом с ME, равной нулю, в итоге получит на 1% меньше глаз в диапазоне ±1,0 Дптр и на 2,1% меньше в диапазоне ±0,5 Дптр от заданной рефракции, а оптимизация константы ИОЛ первого хирурга позволит скорректировать ME до нуля с соответствующим увеличением доли глаз в диапазоне рефракции ±1,0 Дптр и ±0,5 Дптр от целевой [77] Константы ИОЛ, специфические для аксиальной длины и данных кератометрии После внедрения в клиническую практику формулы SRK II было показано, что константа ИОЛ может варьировать в зависимости от аксиальной длины [153]. Aristodemou и соавт. подтвердили правильность данного постулата для трех основных формул третьего поколения, при этом показаны клинически значимые отклонения от средней константы ИОЛ для коротких и длинных глаз, несмотря на разницу в магнитуде и характере колебаний в зависимости от формулы и модели ИОЛ [75]. Авторы не

Читайте также:  Нужно ли носить очки при небольшой близорукости

21 21 оценивали потенциальное повышение показателей в результате использования констант ИОЛ, специфичных для аксиальной длины, но наибольшие вариации в константах ИОЛ отмечались при аксиальной длине менее 21 мм (42 из 8108 глаз, 0,5%) или больше 26 мм (288 глаз, 3,6%) [75]. Практическое значение данных исследований заключается в ограниченном диапазоне аксиальных длин, для которых используют ту или иную формулу (например, формула Hoffer Q для аксиальных длин менее 21,5 мм), а также необходимости оптимизации констант ИОЛ для глаз в заданном диапазоне. Eom и соавт. показали, что А константа для формулы SRK/T зависит от роговичной рефракции таким образом, что для глаз с более плоской роговицей необходимо большее значение константы А, а для глаз с более крутой роговицей меньшее [91]. Использование констант ИОЛ, специфических для данных кератометрии, позволило увеличить долю случаев в диапазоне ±1,0 Дптр от целевой рефракции на 2,3%, а в диапазоне ±0,5 Дптр на 6,2%. Работа включала относительно небольшое количество случаев (n=257), что обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований [91] Прогнозирование оптимизации парного глаза В ряде работ показана высокая интерокулярная корреляция между биометрическими параметрами и последовательными PE после хирургии катаракты, однако первые попытки использования рефракционных результатов после хирургии на первом глазу для улучшения точности прогнозирования второго глаза не были успешными [114, 143]. Covert и соавт. показали, что корректирование целевой рефракции второго глаза на 50% от PE первого с использованием формул Holladay 1 и SRK II позволяет увеличить частоту вторых глаз с попаданием в диапазон ±1,0 Дптр от целевой рефракции на 3,4%, а в диапазон ±0,5 Дптр на 7,8% [88]. Olsen подтвердил, что частичная коррекции прогнозирования рефракции на втором

22 22 глазу улучшает его точность, но поправочный коэффициент при этом зависит от используемой формулы (0,38 для SRK/T и 0,27 для формулы Olsen) [142]. Aristodemou и соавт. описали когорту 2129 пациентов, которым проводили билатеральную последовательную хирургию катаракты [77]. Авторы подтвердили, что 50% поправочный коэффициент приводил к увеличению точности прогнозирования на втором глазу на 4% для диапазона ±1,0 Дптр и на 19% для диапазона ±0,5 Дптр от целевой рефракции. В данном исследовании использовали формулы для расчета ИОЛ, наиболее подходящие к заданной аксиальной длине (Hoffer Q при аксиальной длине 21,5 мм, Holladay 1 при аксиальной длине в диапазоне между 21,5 и 26 мм и SRK/T для аксиальной длины 26 мм). Согласно мнению авторов, поправочный коэффициент 50% может быть достигнут при интерокулярных различиях аксиальной длины и данных кератометории менее 0,7 мм и 0,6 Дптр, соответственно, PE первого глаза 1,5 Дптр и меньше и при имплантации одной и той же модели ИОЛ в каждый глаз [77]. Работы, описанные выше, носят теоретический характер и основаны на ретроспективном анализе данных. Jivrajka и соавт. провели проспективное исследование 250 пациентов, которым проводили последовательную билатеральную хирургию катаракты. Авторы показали значимое улучшение функциональных результатов на парном глазу при корректировании выбора ИОЛ с использованием 50% поправочного коэффициента для PE первого глаза. Таким образом, если рефракция первого глаза была на 1,0 Дптр более гиперметропической, чем планировалось, то целевую рефракцию второго глаза планировали на 0,5 Дптр более миопической, чем по изначальным вычислениям по формуле для расчета ИОЛ [120]. Необходимо помнить о том, что данный подход применим не для всех «вторых» глаз, а магнитуда улучшения, полученного после корректирования целевой рефракции парного глаза, не превышает 50%, и ее величина на 2% случаев больше в диапазоне ±1,0 Дптр и на 9% больше в диапазоне ±0,5 Дптр от целевой рефракции.

23 Дизайн и производство ИОЛ При разработке дизайна ИОЛ производители обязаны следовать стандартам, установленным ISO [113]. Этот документ определяет, помимо прочих параметров, пределы допускаемой погрешности, которым должны соответствовать ИОЛ. Для ИОЛ, обозначенной цифрами между 0 и 15 Дптр, ее настоящая оптическая сила должна составлять ±0,3 Дптр от указанного диапазона. Между значениями 15,5 и 25 Дптр предел допускаемой погрешности составляет ±0,4 Дптр, между 25,5 и 30 Дптр — ±0,5 Дптр, а выше 30 Дптр — ±1,0 Дптр от обозначенной оптической силы. После имплантации ИОЛ с небольшой оптической силой функциональный результат может быть в диапазоне ±0,2 Дптр от заданного, тогда как для ИОЛ с оптической силой более 30 Дптр до ±0,7 Дптр. Согласно Norrby, погрешность должна быть даже меньше в связи с так называемыми внутренними (в отношении фирмы-производителя) пределами допускаемой погрешности ±0,25 Дптр, а доля PE, связанная с особенностями производства ИОЛ, составляет 1,2% и клинически незначима [136]. Zudans и соавт. сравнивали функциональные результаты после имплантации двух различных ИОЛ, первая из которых характеризовалась пределом допускаемой погрешности ±0,11 Дптр, а для второй данный параметр был неизвестен [166]. Авторы показали значимо более точные результаты при имплантации первой ИОЛ (85% в диапазоне ±0,5 Дптр от целевой рефракции по сравнению с 69% для второй ИОЛ), позволяя сделать предположение, что пределы допускаемой погрешности, указываемые производителем, имеют клиническую значимость. К сожалению, большинство производителей ИОЛ не сообщают данную информацию офтальмологам по умолчанию [166].

24 Особенности пациентов с миопией Аксиальная миопия относится к значимым факторам риска осложнений в ходе хирургии катаракты. Принято выделять следующие степени миопии исходя из аксиальной длины глаза: слабая/средняя (AL мм), высокая (AL мм) и экстремальная (AL более 28 мм). По данным различных авторов, частота помутнений задней капсулы после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) на глазах с аксиальной длиной более 24,0 мм составляет около 9,3%, а отслойки сетчатки до 8% [79, 124]. При этом глаза с экстремально высокой миопией (аксиальная длина более 28,0 мм) характеризуются меньшим риском развития отслойки сетчатки в связи с имеющейся задней отслойкой стекловидного тела в дооперационном периоде, обусловленной «перерастяжением» глаза [124]. Прогнозирование рефракционного результата в миопических глазах затруднено из-за погрешностей в измерении аксиальной длины глаза, связанных с задней стафиломой и низкой фиксацией зрения, обусловленной патологией макулы. По данным Мамиконяна В.Р. с соавт., к особенностям анатомического строения миопического глаза, обуславливающим сложность проведения ФЭК, относят затрудненный визуальный контроль во время операции из-за большой лабильности и глубины передней камеры, риск повреждения цинновых связок и дислокации хрусталика в связи со слабостью связочного аппарата и риск разрыва задней капсулы хрусталика из-за ее относительной истонченности [37]. Соколов К.В. и соавт. помимо вышеперечисленных особенностей выделяют наличие витреохориоретинальных дистрофий и деструкции стекловидного тела как факторов, негативно влияющих на успешность катарактальной хирургии при дегенеративной миопии [48]. Впервые в мире теоретическая формула для расчета оптической силы ИОЛ сформулирована и внедрена Федоровым С.Н. с соавт. в 1967 г. [63]. В дальнейшем разработку новых формул для расчета ИОЛ проводили в том

25 25 числе и для улучшения рефракционного результата после факоэмульсификации и ленсэктомии на глазах с миопией различной степени. Формулы для расчета ИОЛ первого поколения зависели от одной константы для прогнозирования послеоперационного расположения ИОЛ (ACD, глубина передней камеры), а также данных переднезадней оси и кривизны роговицы, в то время как в формулах второго поколения ACD использовали не как константу, а как переменную, зависящую от аксиальной длины глаза. При разработке формул третьего поколения (Holladay I, SRK/T) для расчета эффективной позиции ИОЛ учитывали не только аксиальную длину глаза, но и кривизну роговицы. Расчет оптической силы ИОЛ с использованием формулы четвертого поколения (Haigis) не включает соотношение между расстоянием от роговицы до ИОЛ и аксиальную длину, а использует три различные константы для определения расположения и формы прогностической кривой [127, 134, 162, 163]. Использование известных биометрических формул приводит к недооценке оптической силы ИОЛ в глазах с аксиальной длиной более 24,5 мм и при выборе «минус»-иол [118, 161, 165]. При значениях переднезадней оси глаза (ПЗО) менее 22,0 мм и более 25,0 мм необходимо проведение повторных измерений биометрических показателей. В одной из работ показана зависимость точности измерения ПЗО и расчета ИОЛ от положения пациента при обследовании и аксиальной длины глаза [39]. Согласно Киселевой Т.Н. с соавт., отклонения послеоперационной рефракции от целевых значениях в глазах после имплантации ИОЛ могут быть в пределах от +0,5 Дптр до -0,5 Дптр в 55% случаев и от +1,0 Дптр до -1,0 Дптр в 85%. При условиях индивидуального подхода к расчету ИОЛ и выполнении ФЭК на высоком технологическом уровне возможно получение более высоких послеоперационных рефракционных результатов: в пределах от +0,5 Дптр до -0,5 Дптр более чем в 70% случаев, а в пределах от +1,0 Дптр до -1,0 Дптр в 90% случаев [26].

26 26 По данным ряда авторов, для использования при расчете ИОЛ на глазах с миопией рекомендуется формула Hagis [26, 162]. Показано, что при планировании целевой рефракции у пациентов с миопией различной степени до 75% пациентов ориентированы на послеоперационную миопию слабой степени для сохранения привычного образа жизни и зрительного режима [81]. Заключение. Введение техники факоэмульсификации Ч. Келманом произвело революцию в катарактальной хирургии [87, 123]. Несмотря на определенные сложности обучения технике операции, хирургия малых разрезов с применением складных ИОЛ имеет неоспоримые преимущества перед экстракапсулярной экстракцией катаракты. К ним относятся уменьшение индуцированного астигматизма, быстрая послеоперационная реабилитация пациентов, отсутствие необходимости в длительном послеоперационном наблюдении и меньшая частота воспалительных реакций [74, 84, 122, 159]. Вместе с тем в осложненных случаях, к которым относится и экстремально высокая миопия с большой аксиальной длиной глаза (более 28 мм), возможно увеличение частоты осложнений, таких как дислокация ИОЛ, пролапс стекловидного тела в переднюю камеру, разрыв задней капсулы с необходимостью проведения витрэктомии, макулярные кровоизлияния и т.д. [73, 89]. Опыт хирурга и раннее выявление осложнение способствуют достижению оптимального результата, тем не менее, ведение таких пациентов представляет определенную сложность [70]. Известные на сегодняшний день формулы для расчета ИОЛ хорошо адаптированы для неоперированных глаз со средней аксиальной длиной (22,0-24,5 мм). Согласно Olsen (2007), средняя точность в прогнозировании рефракции составляет меньше 0,5 дптр абсолютной ошибки (оптимизированные условия соответствуют 90% случаев в пределах рефракции ±1,0 дптр и 99,9% в пределах ±2,0 дптр от целевой рефракции). При ретроспективном анализе 1000 случаев расчета и имплантации ИОЛ у 915 пациентов с аксиальной длиной глаза, не превышающей 28 мм,

27 27 послеоперационная рефракция отклонялась от целевой (-1 0 дптр) в пределах ±1,0 дптр (от -2 до +1 дптр), а у в пределах ±2,0 дптр [138]. Вместе с тем при сочетании факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени необходима дополнительная корректировка используемых при расчете формул [68, 98, 100, 101].

28 28 Глава 2. Материал и методы 2.1. Общая характеристика пациентов и методика проведения исследования Всего в исследование вошли 169 пациентов (270 глаз), которым выполняли факоэмульсификацию катаракты (n=218; 80,7%) или рефракционную ленсэктомию (n=52; 19,3%) с имплантацией ИОЛ. Средний возраст пациентов составил 58,6±5,4 лет (см. рисунок 1). Из общей группы пациентов женщины составили 67,4% (n=114), мужчины 32,6% (n=55). Соответственно цели и задачам работы все исследуемые случаи разделены на приведенные ниже группы Количество наблюдений Возраст (годы) Рисунок 1. Распределение общей когорты пациентов по возрасту Группу I составили 58 пациентов (88 глаз) с экстремально высокой миопией (средняя аксиальная длина глаза 31,73±1,56 мм), которым была проведена факоэмульсификация катаракты (n=74; 84,1%) или прозрачного хрусталика (n=14; 15,9%) с имплантацией ИОЛ в период с 2003 по 2015 гг. Гендерное распределение характеризовалось преобладанием женщин в

29 29 соотношении 2:1 (39 женщин и 19 мужчин). Средний возраст пациентов составил 59±11,3 (21-86) лет (см. рисунок 2) Количество наблюдений Возраст (годы) Рисунок 2. Распределение пациентов группы I по возрасту Всем пациентам проведено комплексное предоперационное обследование, включающее авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US- 400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ). По показаниям проводили офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США), а после консультации ретинолога — периферическую профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки. Операцию факоэмульсификации проводили c использованием микрохирургических систем Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США) и

30 30 Infinity (Alcon, США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8 мм. Для имплантации разрез расширяли до 2,5 мм или до 3,75 мм при обратном астигматизме. В 84 случаях имплантирована многокомпонентная заднекамерная ИОЛ AcrySof MA60MA (Alcon, США). Характеристики используемой линзы: диаметр оптической части 6,0 мм; длина 13,0 мм; материал оптической части — гидрофобный акрил, гаптической части ПММА Монофлекс; поправочный коэффициент (А-константа для SRK/T) 118,9; диоптрийность 5 до + 5 дптр. В 4-х случаях при оптической силе ИОЛ больше +5 дптр имплантированы моноблочные IQ и другие ИОЛ. Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T (собственная кастомизированная констант для трехсоставных ИОЛ 119,184), ретроспективное сравнение по формулам Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. Период наблюдения пациентов составил от 6 до 144 (12,4±2,5) месяцев. После предварительного анализа полученных результатов все исследованные случаи были разделены на 2 подгруппы в зависимости от диоптрийности имплантируемой ИОЛ «минус-иол» (n=18, Группа Iа) и «плюс-иол» (n=66, группа Iб). Двое пациентов с имплантированной «нулевой» ИОЛ отнесены к группе IIб. Пациенты с оптической силой имплантируемой ИОЛ более +5 дптр исключены из исследования. Группы стандартизированы по полу и возрасту. Сравнение между группами проводили по следующим параметрам: длина оптической оси глаза, факичная глубина передней камеры, цилиндрический компонент рефракции, ось цилиндра до операции, показатели кератометрии (К 1 и К 2 ), острота зрения без коррекции и с коррекций до операции, целевое и расчетное значение сферического эквивалента, сферический и цилиндрический компонент рефракции, ось цилиндра после операции, острота зрения без коррекции и с коррекцией после операции, наличие интра- и послеоперационных осложнений. Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью бесплатной программы SIA Calculator v.2.1

31 31 ( оптимизация констант с помощью программы Lens Constant Optimizer v и IOL-Master. Общая анатомо-возрастная характеристика пациентов из групп Iа и Iб представлена в таблице 1. Приведены средние значения с учетом стандартного отклонения, а также диапазон минимальных значений исследуемых параметров. Таблица 1. Анатомо-возрастные особенности пациентов с экстремально высокой миопией Параметр Группа Iа Группа p Iб Количество пациентов/количество глаз 14/18 40/66 — Возраст (годы) ,0±14, ,8±13,2 >0,05 Аксиальная длина глаза (мм) 28,7-34,9 33,1±1,7 27,9-34,0 31,5±1,2 >0,05 Факичная глубина передней камеры (мм) 2,2-4,2 3,4±0,5 2,6-4,4 3,5±0,4 >0,05 Цилиндрический компонент рефракции до операции (дптр) -5,0 0,5-1,13±1,4-4,5 0,0-1,3±1,0 >0,05 Ось цилиндра до операции (градусы) ,9±60, ,7±63,5 >0,05 Показатели кератометрии до операции К 1 К 2 34,2-47,7 44,1±2,8 40,6-48,3 43,2±1,3 >0,05 43,4-52,0 46,4±2,1 41,4-49,5 44,5±1,6 >0,05 Период наблюдения (месяцы) 6,0-36,0 7,0 8,9±3,8 144,0 13,7±5,3 — Статистически значимых отличий между группами Iа и Iб не выявлено, за исключением оптической силы ИОЛ, что определило разделение пациентов на группы.

32 32 В группе II под наблюдением находились 39 пациентов (62 глаза) с миопией различной степени (средняя аксиальная длина глаза 25,87±1,2 мм). Критерием отбора пациентов была аксиальная длина глаза в диапазоне от 24,0 до 28,0 мм. В 53 случаях проведена факоэмульсификация катаракты (85,5%), в 9 случаях ленсэктомия прозрачного хрусталика (14,5%) с имплантацией ИОЛ в период с 2009 по 2015 гг. Из 39 обследованных пациентов женщины составили 53,8% (n=21), мужчины 46,2% (n=18). Средний возраст пациентов на момент операции составил 66±16,2 (25-85) года (см. рисунок 3) Количество наблюдений Возраст (годы) Рисунок 3. Распределение пациентов группы II по возрасту Во всех означенных случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US- 400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением

33 33 аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ). Для оценки состояния глазного дна с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений во всех случаях проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям — оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США). При имплантации торических и мультифокальных ИОЛ для уточнения оси и степени астигматизма использовали Allegro Oculyzer (WaveLight AG, ФРГ). Для факоэмульсификации использовали микрохирургические системы Infinity (Alcon, США) и Millenium, Stellaris (Bausch and Lomb, США). Операцию проводили по стандартной методике, принятой в клинике, через роговичный височный туннельный разрез 1,8 мм. В более чем половине исследованных случаев имплантировали заднекамерную эластичную моноблочную двояковыпуклую асферическую ИОЛ AcrySof IQ SN60WF (n=34; 54,8%). Характеристики используемой линзы: материал оптической и гаптической части гидрофобный акрил, диаметр оптической части 6,0 мм, длина 13,0 мм; оптическая сила (Дптр) от (+)6,0-30,0, шаг 0,5 Дптр; поправочный коэффициент (А-константа) 119,0 (см. рисунок 4). В остальных случаях использовали другие модели ИОЛ (Alcon, США), представленные на рисунке 5. Рис. 4. Внешний вид ИОЛ AcrySof IQ SN60WF

34 34 Рисунок 5. Модели имплантированных ИОЛ Расчет оптической силы ИОЛ проводили по формуле SRK/T с учетом собственной кастомизированной константы, ретроспективное сравнение по формулам Hoffer-Q, Holladay II, Haigis и Barrett. Период наблюдения пациентов составил от 6 до 48 (15,1±3,8) месяцев. Все пациенты разделены на две подгруппы в зависимости от аксиальной длины глаза. В группу IIа вошли пациенты с аксиальной длиной 24,0-25,9 мм (n=38; 61,3%), в группу IIб с аксиальной длиной 26,0 28,0 мм (n=24; 38,7%). Группы стандартизированы по полу и возрасту. Анатомо-возрастные особенности пациентов двух исследуемых групп представлены в табл. 2. Целевым ориентиром служила послеоперационная рефракция в диапазоне ±1,0 Дптр от эмметропии в 95% случаев и ±0,5 Дптр от эмметропии в 90% случаев. Расчет хирургически индуцированного астигматизма проводили с помощью программы SIA Calculator v.2.1. С целью оценки точности измерений аксиальной длины и глубины передней камеры методами оптической когерентной биометрии и

источник

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *