Болезнь альцгеймера формулировка диагноза

Критерии степени тяжести деменции

Наиболее частой причиной деменции является болезнь Альцгеймера (не менее 40% случаев деменции). В основе болезни Альцгеймера лежит накопление патологического белка β-амилоида, обладающего нейротоксическими свойствами.

Согласно МКБ-10 деменция альцгеймеровского типа подразделяется на:

При данной патологии на первый план выступают прогрессирующие нарушения памяти на текущие, а затем на более отдаленные события, в сочетании с нарушениями пространственной ориентации, речи и других когнитивных функций.

Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера»
(G. McKahn et al., 1984):

Обязательные признаки:

Дополнительные диагностические признаки:

Признаки, не противоречащие диагнозу болезни Альцгеймера (после исключения других заболеваний ЦНС):

Признаки, исключающие диагноз болезнь Альцгеймера:

В 10-15% случаев развивается сосудистая деменция. Под термином «сосудистая деменция» (1993) принято понимать несколько клинико-патоморфологических и клинико-патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями.

Согласно МКБ-10 сосудистая деменция подразделяется на:

Патофизиологическая классификация сосудистой деменции (Chui, 1993):

Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция»
(G. Roman et al., 1993):

Ключевым вопросом является установление достоверной причиной связи между цереброваскулярным заболеванием и деменцией. Для этого необходимо наличие одного или двух из следующих признаков:

или ступенчатое прогрессирование когнитивного дефекта.

Основные клинические проявления сосудистой деменции
по Т. Erkinjuntti (1997) с измен.

Течение заболевания

Неврологические/психиатрические симптомы

Сопутствующие заболевания

Наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (не во всех случаях): артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца

Инструментальные данные

КТ или МРТ: очаговые инфаркты (70-90%), диффузные или «пятнистые» (нерегулярные) изменения белого вещества (в 70-100% случаев), особенно, если выраженные изменения захватывают более 25% от площади всего белого вещества.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография: «пятнистое» (нерегулярное) снижение регионарного мозгового кровотока.

ЭЭГ: в случае изменений ЭЭГ характерны очаговые нарушения.

Лабораторные данные

Специфические тесты отсутствуют.

По данным литературы, 50-60% случаев сосудистой деменции связаны с перенесенным инсультом (особенно повторными). Так, инсульт увеличивает риск развития деменции в 5-9 раз. При этом общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет 20-25%. «Размягчение мозга проявляется в твердости позиции» (В. Шойхер).

Наличие деменции значительно повышает смертность постинсультных больных (на 37% выше по сравнению с лицами без деменции) и снижает качество восстановительного лечения (т.е. деменцию можно рассматривать как «негативный предиктор» эффективности восстановительных мероприятий). Одновременно наличие деменции повышает стоимость восстановительного лечения в 10 и более раз.

источник

Короткая шея, пигментный ретинит,

Глава 7 Дегенеративные заболевания

с нарушением высших мозговых функций

1. Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа)

2. Фокальные дегенерации головного мозга

3. Деменция с тельцами Леви

4. Другие варианты дегенеративных деменции

4.2. Деменция при дегенеративных заболеваниях, преимуще­ ственно проявляющихся в детском возрасте

4.3. Деменции при других нейродегенеративных заболеваниях

В главе рассматриваются нейродегенеративные заболевания, основным проявлением которых служат нарушения высших мозго­ вых функций (ВМФ). ВМФ можно условно разделить на когнитив­ ные, аффективные и поведенческие. Когнитивные (познавательные) функции (память, внимание, мышление, ориентация, речь, гнозис, праксис, счет и др.) обеспечивают способность человека к перера­ ботке информации и использованию ее для коррекции своих дей­ ствий. Аффективные и поведенческие (эмоционально-личностные) функции определяют формирование и реализацию актуальных мо­ тиваций, регуляцию поведения в социальной сфере.

Нарушения ВМФ могут быть парциальными или глобальными. Парциальные нарушения ВМФ (например, афазия, амнезия, апрак-

Глава 7. Дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций

сия и т. д.) наблюдаются при очаговых поражениях головного мозга. При мультифокальных и диффузных процессах развивается множе­ ственное или глобальное нарушение ВМФ, которое в том случае, когда оно приводит к нарушению социальной адаптации, принято обозначать как деменция. В некоторых случаях деменция возника­ ет при ограниченном поражении так называемых стратегических зон (лобные доли, область теменно-височно-затылочного стыка, таламус, базальные ганглии, особенно хвостатое ядро, медиальные отделы височных долей).

Деменция представляет собой синдром, который характеризу­ ется приобретенным интеллектуальным снижением и может воз­ никать при нескольких десятках различных заболеваний, вызыва­ ющих поражение больших полушарий головного мозга. В основе деменции всегда лежит нарушение когнитивных функций, одна­ ко, когнитивные нарушения обычно сопровождаются, а иногда и предваряются аффективными и поведенческими. Р е ш а ю щ и м критерием диагностики деменции является нарушение социаль­ ной адаптации, прежде всего в сфере повседневной активности (способность к самообслуживанию, бытовая независимость и т. д.). Диагностика деменции требует формальной ясности сознания у больного и невозможна при наличии у него спутанности или по­ мрачения сознания, делирия.

Критерии МКБ-10 рекомендуют выставлять диагноз деменции в том случае, когда выраженные, приходящие к социальной деза­ даптации нарушения памяти, внимания, мышления сохраняются в течение не менее 6 месяцев.

В зависимости от преимущественной локализации патологичес­ кого процесса, деменция может проявляться различным образом — вовлекая одни когнитивные и поведенческие функции и оставляя относительно сохранными другие, что имеет важное диагностичес­ кое значение. По характеру клинических проявлений и связи с пора­ жением определенных структур выделяют корковую, подкорковую и комбинированную (корково-подкорковую) деменцию (табл. 7.1).

Прежде чем диагностировать дегенеративные деменции, следует в первую очередь исключить так называемые «обратимые деменции», возникающие вследствие курабельных заболеваний: недостаточнос­ ти витамина В 12 , гипотиреоза, объемного образования головного мозга, нормотензивной гидроцефалии, а также псевдодеменцию, которая может быть проявлением депрессии.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1.1. Передняя корковая деменция (де­

менция лобного типа, лобно-височная

1.2. Задняя корковая деменция (де­

менция альцгеймеровского типа, те-

2. Подкорковая (подкорково-лобная)

3. Подкорково-корковая деменция

При формулировании диагноза, кроме нозологического диаг­ ноза, следует указать характер и степень когнитивных нарушений (деменции), сопутствующие эмоционально-личностные нарушения (апатоабулический синдром, эмоциональная лабильность, депрес­ сия), двигательные, тазовые расстройства.

Принято выделять три степени деменции:

• легкая — характеризуется ограничением или утратой трудо­ способности при полном или почти полном сохранении спо­ собности к самообслуживанию;

• средняя — характеризуется частичной потерей ориентации, частичной утратой способности к самообслуживанию;

• тяжелая — характеризуется выраженным нарушении ориента­ ции и полной утратой бытовой независимости.

На ранней стадии дегенеративных или иных заболеваний, приво­ дящих к развитию деменции, когнитивный дефект может быть недо­ статочно выраженным, чтобы привести к социальной дезадаптации и достигнуть уровня деменции. В этом случае для его характеристи­ ки используют такие термины, как «легкое (умеренное) когнитив­ ное расстройство», «пред-деменция», «дисменция».

Глава 7. Дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций

Деменция представляет собой пограничную клиническую про­ блему, которую должны решать в сотрудничестве неврологи и пси­ хиатры. Этиологию деменции нередко бывает проще установить на начальном этапе ее развития, когда больные, как правило, наблю­ даются неврологом. Эта логика реализована и в МКБ-10: рубрики заболеваний, проявляющихся деменцией (например, болезнь Альцгеймера), включены в класс «Болезни нервной системы», тогда как рубрики, кодирующие собственно деменцию (например, «Деменция при болезни Альцгеймера»), — в класс «Психические расстройства».

1. Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа)

Болезнь Альцгеймера — дегенеративное заболевание головного моз­ га, клинически проявляющееся — прогрессирующей деменцией кор­ кового типа, патоморфологически — уменьшением численности нервных клеток с формированием в различных отделах коры сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубочков. В наибольшей степени поражаются медиальные отделы височных долей (гиппокамп, парагиппокампальная извилина), конвекситальная кора те­ менных и височных долей. С поражением базального ядра Мейнерта связано снижение холинергической иннервации коры, являющееся важным компонентом патогенеза заболевания. Болезнь Альцгеймера является одним из самых частых заболеваний у пожилых и служит причиной не менее половины случаев деменции. Как правило, про­ является после 40 лет, причем с возрастом заболеваемость неуклонно увеличивается.

Выделяют болезнь Альцгеймера с ранним началом (до 65 лет), ранее обозначавшуюся как пресенильная деменция, и болезнь Альц­ геймера с поздним началом (после 65 лет), традиционно обозначав­ шуюся как сенильная деменция. Положительный семейный анам­ нез обнаруживается в 5—10% случаев, чаще всего при раннем начале заболевания. Большинство случаев имеет спорадический характер. Начальным симптомом болезни часто является нарушение памяти, что отражает избирательное поражение нейронов лимбической и паралимбической коры. Последующее течение характеризуется постепен­ ным, но неуклонным прогрессированием, лишь иногда отмечаются периоды кажущейся клинической стабилизации. По мере того как дегенеративный процесс становится более распространенным,

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

развивается все более грубая дисфункция височно-теменных, а затем и других отделов коры, проявляющаяся нарушением речи, праксиса, гнозиса и других когнитивных функций, изменением личности, аффективными расстройствами. Постепенно больные утрачивают способность к самообслуживанию, ориентацию в про­ странстве и времени, становятся беспомощными. Нередко присо­ единяются психотические расстройства (галлюцинации, бред), на поздней стадии — неврологические симптомы: нарушения ходьбы, ригидность, брадикинезия, миоклонии, эпилептические припадки, спастическая параплегия со сгибательной контрактурой ног. От по­ явления первых симптомов до летального исхода в среднем прохо­ дит 8 лет. Ранним, хотя и недостаточно специфическим признаком болезни Альцгеймера может служить выявляемая при МРТ атрофия медиальных отделов височных долей и прежде всего гиппокампа. За­ болевание обычно начинается постепенно и медленно, но неуклонно прогрессирует на протяжении нескольких лет. Деменция при болезни Альцгеймера кодируется в рубрике F00*.

Критерии болезни Альцгеймера, принципы дифференциальной диагностики болезни Альцгеймера и сосудистой деменции представ­ лены в приложении к данной главе. Наличие сосудистых факторов риска (таких как артериальная гипертензия и гиперлипидемия) предрасполагает не только к сосудистой деменции, но и к болезни Альцгеймера, что приводит к нередкому сочетанию цереброваскулярного заболевания и болезни Альцгеймера и затрудняет диффе­ ренциацию двух состояний. В подобных случаях принято диагно­ стировать смешанную деменцию, которая выявляется примерно у 15% больных с деменцией, причем дегенеративные и сосудистые изменения нередко оказывают не столько аддитивное, сколько синергическое действие.

Предлагаемые общая формулировка

развернутой формулировки диагноза

Исключены: дегенерация мозга без дополнительных уточнений

Деменция (F03), старость (R54)

Глава 7. Дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций

Болезнь Альцгеймера с ран­

ПРФД. Болезнь Альцгеймера (G30.0)

с ранним началом (пресенильная

форма), деменция легкой степени

с выраженным афато-апракто-

Примечание. Для болезни Альцгеймера с ранним началом более характер­ ны быстрое прогрессированиее с развитием множественного поражения высших корковых функций (афазии, апраксии, агнозии, акалькулии). На­ ряду со спорадическими случаями встречаются и семейные случаи, в не­ которых из которых выявлен генетический дефект. Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом кодируется в подрубрике F00.0

Болезнь Альцгеймера с позд­

ПРФД. Болезнь Альцгеймера с

поздним началом (сенильная фор­

ма), деменция легкой степени с

выраженным амнестическим син­

дромом, умеренно акустико-мне-

Сенильная первичная дегене­

стической афазией и нарушени­

ративная деменция альцгей­

Примечание. Деменция при болезни Альцгеймера, начавшейся в возрасте после 65 лет, характеризуется сравнительно медленным прогрессированием и преимущественным нарушением памяти. Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом кодируется в подрубрике F00.1*

Примечание. Рубрика используется для кодирования форм болезни Альц­ геймера, включающих атипичные черты, а также для кодирования случаев смешанной деменции, представляющей собой комбинацию болезни Альц­ геймера и цереброваскулярного заболевания. В клинической практике смешанную деменцию чаще всего диагностируют в 3 ситуациях. Во-пер­ вых, при резком нарастании когнитивного дефекта после перенесенного инсульта у больного, ранее страдавшего болезнью Альцгеймера. Во-вто­ рых, при развитии прогрессирующей деменции с выраженным корко­ вым компонентом в течение нескольких месяцев после перенесенно­ го инсульта у исходно сохранного больного (примерно в трети случаев

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

постинсультная деменция объясняется присоединением или ускорением альцгеймеровской дегенерации). В-третьих, смешанная деменция может характеризоваться параллельным развитием диффузного ишемического поражения глубинных отделов белого вещества больших полушарий и дегенерации височной доли, которые можно верифицировать с помощью нейровизуализации.

Атипичная или смешанная деменция при болезни Альцгеймера кодиру­ ется в подрубрике F00.2*

G30.9 Болезнь Альцгеймера неКод для статистического учета неуточненная уточненных случаев болезни Альц­ геймера (для кодирования демен­ ции при неуточненной болезни

Альцгеймера выделен код F00.9*)

2. Фокальные дегенерации головного мозга

Фокальные (лобарные) дегенерации — группа дегенеративных забо­ леваний, характеризующихся избирательным поражением опреде­ ленных долей больших полушарий.

К данной группе относятся болезнь Пика, лобно-височная де­ менция без специфических патоморфологических изменений, фо­ кальная корковая дегенерация, связанная с боковым амиотрофическим склерозом. Клинические проявления этих заболеваний схожи, поэтому нозологический диагноз обычно удается установить лишь патоморфологически. Следует также заметить, что сходную клини­ ческую картину могут давать и другие заболевания, такие как муль­ тисистемные наследственные таупатии, кортикобазальная дегенера­ ция, болезнь Крейтцфельдта—Якоба и даже болезнь Альцгеймера. Таким образом, задача клинициста в настоящее время заключается в том, чтобы установить синдромальный диагноз и дегенеративную природу заболевания, дифференцируя с опухолями, сосудистыми, воспалительным поражениями мозга и т. д.

Клинически фокальные дегенерации проявляются следующими синдромами:

2) первичная прогрессирующая афазия;

4) прогрессирующий спастический гемипарез;

Глава 7. Дегенеративные заболевания с нарушением высших мозговых функций

6) задняя корковая атрофия.

Лобно-височная деменция (ЛВД) выявляется у 5—10% больных с деменцией. Заболевание, как правило, имеет пресенильный харак­ тер, проявляясь в возрасте до 65 лет. Не менее чем в половине слу­ чаев заболевания имеется положительный семейный анамнез. В от­ личие от болезни Альцгеймера, начальным и доминирующим про­ явлением болезни являются изменения личности и способности к социальному контакту (апатия или социальная расторможенность, снижение критики, притупление аффекта, отсутствие инициативы, нежелание завершать начатые задания). Больные не осознают по­ следствий своих поступков, что ведет к неадекватному поведению, неприличным шуткам. Больные импульсивны, имеют тенденцию к «полевому» поведению, эхолалии. Со временем поведение ста­ новится стереотипным и персеверативным, речь оскудевает («про­ грессирующая динамическая афазия») с постепенным развитием мутизма. Нарастает социальная изоляция. Когнитивный дефект характеризуется ослаблением внимания, уплощением мышления, неспособностью планировать и решать многоэтапные задачи, тогда как функции речи, гнозиса остаются формально сохранными. Сохра­ няется пространственная ориентация. Память снижается вторично из-за ослабления внимания и на ранних стадиях бывает относитель­ но сохранной.

Первичная прогрессирующая афазия — расстройство экспрессив­ ной речи, характеризующееся снижением речевой активности, не­ обходимостью физического усилия при речевой продукции, фоно­ логическими и грамматическими ошибками, затруднениями в вы­ боре слов, нарушением чтения и письма. Понимание и повторение слов, другие когнитивные функции сохранны. Лишь на поздней стадии могут присоединять проявления лобно-височной деменции. Реже развивается прогрессирующая афазия с сохранной речевой активностью, обусловленная дегенерацией височных долей, прежде всего задних отделов верхней височной извилины, характеризую­ щаяся нарушением понимания и называния предметов, наличием семантических и фонематических парафазии. Тем не менее больные остаются способными указать предназначение предмета; другие ког­ нитивные нарушения хотя и могут присутствовать, но бывают выра­ жены минимально.

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Семантическая деменция характеризуется грубым нарушением понимания слов, функции называния, несмотря на беглую и грам­ матически правильную речь, относительную сохранность повторе­ ния, способность читать вслух и писать орфографически правиль­ но. Однако, в отличие от первичной прогрессирующей афазии, для больных характерна неспособность улавливать смысл и подтекст зрительно воспринимаемых символов («ассоциативная агнозия»). Утрата осмысления, выявления семантической стороны вербальных и невербальных стимулов контрастирует с сохранностью зрительнопространственных функций и памяти. В некоторых случаях дисп­ ропорционально нарушается способность узнавать знакомые лица (прозопагнозия).

Прогрессирующий спастический гемипарез проявляется медленно нарастающим спастическим гемипарезом и обусловлен дегенера­ цией первичной моторной коры. Выраженные когнитивные нару­ шения обычно отсутствуют, но иногда выявляются легкие рас­ стройства памяти и лобных регуляторных функций . Характерно асимметричное вовлечение конечностей. Первоначально обычно вовлекаются ноги, реже руки или бульбарная мускулатура («прогрес­ сирующая спастическая дизартрия»). Через несколько лет больной часто утрачивает способность к самостоятельному передвижению. Помимо парезов отмечаются насильственный смех и плач, наруше­ ние способности к плавным следящим движениям глазных яблок, недержание мочи.

Прогрессирующая битемпоральная атрофия проявляется прогресси­ рующей амнезией и деменцией, которые могут быть и проявлением болезни Альцгеймера. В отличие от последней, при прогрессирующей битемпоральной атрофии более выражен лобный дефект в виде пер­ севераций. Диагноз подверждается при МРТ, выявляющей двусторон­ нюю атрофию передних отделов височных долей.

Задняя корковая атрофия характеризуется преимущественной дегенерацией теменно-затылочной и теменно-височной зон ассо­ циативной коры. Проявляется прогрессирующей зрительной агно­ зией. При преимущественном вовлечении теменно-затылочных от­ делов особенно часто возникает симультанагнозия (невозможность свести все компоненты зрительной картины в единое целое), сопро­ вождающаяся окулярной апраксией (неспособность направить взор на интересующую точку в пространстве) и оптической атаксией (неспособность достичь объект с п о м о щ ь ю з р е н и я ) , — триада,

источник

Диагноз болезнь Альцгеймера ставится в 80% всех случаев деменции. Хроническая нейродегенеративная патология за несколько лет лишает человека умственных и физических способностей, приобретенных в течение жизни. Заключение врача для многих становится неожиданностью и звучит как смертный приговор. Такая реакция связана с недостаточной осведомленностью в отношении дальнейшего течения заболевания, лекарство от которого до сих пор не найдено.

Большинство обращений к медикам происходит, когда признаки сенильной деменции не оставляют сомнений в причинах изменения поведения пожилого человека. Если начальные эпизоды забывчивости, апатии, растерянности можно было списать на процесс естественного возрастного старения, то последующее нарастающее ухудшение симптоматики явно указывает на болезнь Альцгеймера. Дифференциальный диагноз предусматривает исключение других патологий, также сопровождающихся проблемами с памятью, мышлением, снижением физической и мыслительной деятельности. Такие функциональные расстройства, в отличие от слабоумия, не обусловлены массовой гибелью нервных клеток и при адекватном лечении успешно корректируются.

При обнаружении первых подозрительных признаков Альцгеймера у себя или члена семьи подтвердить неутешительный диагноз позволяют специальные тесты. Чтобы не допустить ошибки, проводятся:

• неврологический осмотр;
• инструментальное обследование головного мозга с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
• анализ крови;
• консультации психотерапевта, психолога, гериатра.

В большинстве случаев правильно поставить диагноз Альцгеймера затруднительно лишь при ранних проявлениях заболевания в сравнительно молодом возрасте. Когнитивным нарушениям, возникающим до 60 лет, не уделяется должное внимание по причине усталости и занятости, у женщин перепады настроения зачастую объясняются гормональными колебаниями.

Визиты к специалистам желательно осуществлять вместе с больным, который в силу своего состояния не всегда способен понять и описать поведенческие изменения. Исходя из этого, считается, что лучшее время для диагностики мозговой дисфункции – начальная стадия болезни, при которой еще сохраняется интеллектуальная деятельность.

Справка. Дать точный прогноз, сколько проживет больной с диагнозом Альцгеймера, невозможно. Средние показатели варьируют от 5 до 8 лет и зависят от возраста, пола, общего состояния здоровья, качества оказываемого ухода.

Первое, что необходимо предпринять, когда ставят диагноз болезнь Альцгеймера — получить максимальное количество информации о поразившем нервную систему недуге. Это знание поможет оценить свои силы, понять с какими сложностями предстоит столкнуться в ближайшем будущем, спланировать образ жизни. Помимо врачей, не всегда располагающих возможностью уделить достаточно внимания всем пациентам, получить нужные сведения о диагнозе Альцгеймер можно в социальных службах, волонтерских центрах, на форумах, почерпнуть из литературы.

Те, кому уже довелось услышать страшный вердикт и ухаживать за больным родственником, советуют не впадать в отчаяние, но и не относится к ситуации слишком поверхностно. К неизбежным кардинальным изменениям в повседневном привычном укладе следует подготовиться заранее, пока человек полностью не утратил дееспособность. Как долго и насколько качественно можно прожить с таким диагнозом Альцгеймера во многом определяется своевременностью проведения целого ряда мероприятий. К наиболее важным моментам относятся следующие:

• решение юридических, имущественных и финансовых вопросов, в т.ч. вопросы оформления опекунства, завещания, доверенности, получения инвалидности, постановки на учет в психоневрологический диспансер;
• подготовка помещения для безопасного проживания в соответствии с потребностями и пожеланиями больного;
• при отсутствии родственников – обращение в органы соцзащиты для поиска специализированного заведения с круглосуточным присмотром или приходящей сиделки;
• проведение неотложных медицинских процедур: лечение и протезирование зубов, удаление катаракты, запланированные хирургические операции, приобретение очков, слухового аппарата и т.п.;
• посвящение в проблему родственников, близких друзей, соседей.

Одно из главных условий успешного противостояния недугу – всесторонняя поддержка не только дементора, но и члена семьи, взявшего на себя нелегкие обязанности по уходу. Единоличная борьба с тяжелыми проявлениями деменции Альцгеймера чревата психоэмоциональным выгоранием, физическим перенапряжением, депрессией.

Важно. Как и любая другая неизлечимая болезнь, старческое слабоумие нередко становится объектом заработка для различного рода шарлатанов. Даже в самые тяжелые периоды следует помнить, что современная медицина не располагает возможностями остановить отмирание тканей мозга.

Понимание характера заболевания помогает лучше воспринимать и решать проблемы человека, страдающего Альцгеймером. Прежде всего, нельзя никого винить в случившемся, ведь сенильная деменция поражает до 20% людей в возрастной группе от 75 до 84 лет и каждого второго по достижению 85 возраста. Прогрессирующая деградация мозгового вещества меняет характер и привычки человека, стирая личность независимо от прилагаемых усилий и желаний.

Осознают ли больные Альцгеймера о своем диагнозе, можно судить по поведенческим признакам, возникающим по мере прогрессирования патологии.

Врачи советуют не скрывать от близкого болезнь Альцгеймера. Формулировка диагноза не должна являться поводом для беспокойства, которое только усугубит психическое состояние дементора. Какой бы разрушительной и неизбежной ни была патология, человек сохраняет за собой право владеть полной информацией о том, что с ним происходит, каковы последствия, и как все может закончиться. Чувство собственного достоинства и право на уважение к личности должно присутствовать до конца жизни больного Альцгеймером.

источник

Критерии легких когнитивных нарушений
1. Озабоченность изменением познавательных способностей, выявленная пациентом, окружающими или врачoм.
2. Объективные признаки нарушения в одной или более сфер познания. Выполнение задач хуже, чем ожидается от пациентов того же возраста и образования, а при повторных оценках отмечается снижение уровня. Хотя нарушения могут начинаться в любой познавательной сфере, чаще болезни Альцгеймера предшествует снижение эпизодической памяти.
3. Сохранение независимости при функциональной активности. Хотя ежедневные задачи могут занять больше времени, быть менее эффективными, с большим числом ошибок в повседневной жизни (заполнение счетов, приготовление пищи), но в целом сохраняется независимость при минимальной помощи.
4. Нет деменции.

Критерии деменции
Наличие когнитивных или поведенческих (нейропсихических) симптомов, которые:
1. Нарушают выполнение работы или обычную активность.
2. Характеризуются снижением прежнего функционального уровня.
3. Не объясняются делирием или большими психическими расстройствами.
4. Выявляются при опросе пациента или знающих окружающих, а также по объективным тестам (оценка состояния психики, нейропсихологические тесты).
5. Вовлекают минимум 2 сферы с нарушением:
• способности приобретать или запоминать новую информацию (повторные вопросы или разговоры, нарушение личностной принадлежности, забывание событий и встреч, привычного маршрута),
• расуждений, осмысления сложных задач и оценок (плохое понимание степени опасности, неспособность управлять финансами, плохая способность принимать решения, неспособность планировать сложную или последовательную активность),
• визуально-пространственных способностей (неспособность узнавать лица или привычные объекты, находить объекты в пределах прямой видимости, несмотря на хорошую остроту восприятия, неспособность оперировать простыми инструментами или ориентироваться в одежде на теле),
• языковых функций речи, чтения, письма (трудности понимания общих слов при разговоре, сомнения, ошибки речи и письма),
• личности и поведения (колебания настроения, нарушение мотивации, инициативности, апатия, потеря стимулов, социальное отдаление, снижение прежних интересов, потеря эмпатии, компульсивное или обсессивное поведение, социально неприемлемое поведение).

Ранняя стадия
• забывчивость;
• потеря счета времени;
• нарушение ориентации в знакомой местности.

Средняя стадия
• забывчивость в отношении недавних событий и имен людей;
• нарушение ориентации дома;
• возрастающие трудности в общении;
• потребность в помощи для ухода за собой;
• поведенческие трудности, включая бесцельное хождение и задавание одних и тех же вопросов.

Поздняя стадия
• потеря ориентации во времени и пространстве;
• трудности в узнавании родственников и друзей;
• возрастающая потребность в помощи для ухода за собой;
• трудности в передвижении;
• поведенческие изменения, которые могут усугубляться и включать агрессивность.

Ds: Ревматический стеноз митрального клапана, тяжелый. Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. [I05.0]
Осложнения: Кардиоэмболические инсульты (12.2016, 2.2018). Деменция умеренная (MMSE=14).

Ds: Гипертоническая болезнь. [I10]
Сопутствующий Ds: Болезнь Альцгеймера, тяжелая деменция (MMSE=28).

источник

Определение. Болезнь Альцгеймера (син.: деменция альцгеймеровского типа) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, которое проявляется нарушениями памяти и других когнитивных функций.

Болезнь Альцгеймера (БА) названа в честь немецкого психиатра и нейроморфолога, который в 1907 г. описал случай деменции у 56-летней женщины. За 5 лет до смерти у нее появились симптомы прогрессирующей потери памяти, она начала путаться в окрестностях, а потом и в собственном доме. У нее также отмечались бред преследования и расстройства речи, чтения и письма. Патоморфологическое исследование выявило атрофию головного мозга, особые нейрональные изменения (нейрофибриллярные сплетения) и множественные милиарные очаги (сенильные или невритические бляшки). А. Альцгеймер особо подчеркнул пресенильный характер заболевания, считая, что речь идет о новом заболевании, отличном от сенильной деменции [11]. Его руководитель Э.Крепелин поддержал эту точку зрения и в очередном издании своего руководства по психиатрии, выпущенном в 1910 г., предложил называть данный пресенильный тип деменции болезнью Альцгеймера, выделив его в самостоятельную нозологическую единицу [20]. Однако в 1911 г. сам А. Альцгеймер высказал суждение, что описанное им заболевание является атипичной формой сенильной деменции.

В то время нейродегенеративный процесс считался относительно редкой причиной деменции. Полагали, что главной причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте является поражение сосудов головного мозга — так называемая атеросклеротическая деменция. Однако выявление на аутопсии характерных для БА патоморфологических изменений у большинства больных с деменцией привело к активному изучению данного заболевания во второй половине XX века. При этом патоморфологические изменения при сенильной и пресенильной формах первичной дегенеративной деменции оказались одинаковыми. Поэтому, исходя из единства клиники и морфологии, пресенильная и сенильная деменции были объединены в единую нозологическую форму под эпонимическим обозначением болезнь Альцгеймера [1, 3, 4, 17, 29].

Эпидемиология и факторы риска. Болезнь Альцгеймера является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний и самой частой причиной деменции в популяции. Данное заболевание вызывает не менее 35–40 % деменций. Распространенность БА в возрастном диапазоне от 65 до 85 лет составляет от 2 до 10 %, а среди лиц старше 85 лет — 25 %. В настоящее время в мире проживает около 24 млн. пациентов с БА [1, 3, 4, 16, 17, 22, 24].

Пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска БА. Пик заболеваемости БА приходится на 80–90 годы жизни: переход через 80-летний рубеж утраивает риск развития данного заболевания [1, 3, 4, 16, 17, 22, 29].

Большое значение имеет также семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при его начале в возрасте до 65 лет. Считается, что риск развития БА в 4 раза выше у близких родственников больных и в 40 раз — при наличии в роду двух и более случаев деменции. По эпидемиологическим данным, около 30 % больных с БА имеют родственников, болевших БА. Наличие в семейном анамнезе указаний на возникновение синдрома Дауна также является фактором риска развития БА [3, 7, 15, 16, 24].

К другим факторам, повышающим риск развития БА, относятся [17, 24, 19, 29]:

• неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте;

• атеросклероз магистральных артерий головы;

• хроническая гипоксия, например, при заболеваниях дыхательных путей;

• черепно-мозговая травма в анамнезе;

• низкий уровень образования;

• низкая интеллектуальная активность в течение жизни;

• эпизоды депрессии в молодом и среднем возрасте;

Этиология. БА является заболеванием с многофакторной этиологией. Согласно современным представлениям, существует генетическая предрасположенность к БА, однако для ее клинической реализации необходимо также неблагоприятное воздействие внешних средовых факторов.

Семейные формы заболевания встречаются относительно нечасто — не более 10 % всех случаев. Семейные формы БА, как правило, характеризуются ранним началом (до 65 лет), аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью патологического гена. Недавние исследования в области генетики позволили идентифицировать три гена, ответственных за развитие семейных форм БА с ранним началом [7, 15, 17]:

• ген, кодирующий предшественник амилоидного белка (21 — я хромосома);

• пресенилин-1 (14-я хромосома);

Наиболее частой является мутация гена пресенилин-1 на 14-й хромосоме, которая встречается в 60–70 % всех пресенильных случаев семейной БА. Наличие данной мутации означает почти 100 % вероятность заболеть БА в возрастном диапазоне от 40 до 65 лет [7, 15, 17].

Мутация гена, кодирующего предшественник амилоидного белка (ПАБ) на 21-й хромосоме, встречается у 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. С этим геном связана, в частности, БА при болезни Дауна. Известно, что у пациентов с болезнью Дауна в возрасте 20–30 лет на фоне изначальной умственной отсталости развивается деменция, патоморфология которой удовлетворяет диагностическим критериям БА [7, 15, 17].

Наиболее редкой является мутация в гене пресенилин-2 на 1-й хромосоме, которая характеризуется низкой пенетрантностью (низкая заболеваемость, несмотря на наличие патологического гена). Мутации гена пресенилин-2 встречаются не только при раннем начале БА, но и при сенильных формах данного заболевания [7, 15, 17].

Ген ПАБ, пресенилин-1 и пресенилин-2 кодируют белки, участвующие в метаболизме предшественника амилоидного белка (см. раздел «Патогенез»).

В возникновении поздней семейной и спорадической формы БА решающее значение придается наличию аллеля аполипопротеина Е4 (апоЕ4) на 19-й хромосоме. АпоЕ является белком, участвующим в транспорте липидов, и имеет большое значение в биосинтезе клеточных мембран. В человеческом геноме могут присутствовать 4 аллеля гена апоЕ. Наличие гена апоЕ4 увеличивает риск развития БА примерно в 2 раза по сравнению со среднестатистическим риском. Присутствие гена апоЕ2, напротив, уменьшает риск возникновения БА [7, 15, 17].

Активно изучается этиологическая роль других генетических факторов, так как БА может развиваться в отсутствие четырех приведенных выше известных патологических генов.

Как уже указывалось выше, только носительства патологических генов в большинстве случаев недостаточно для прижизненной реализации врожденной генетической программы. Первостепенно важную роль играет пожилой возраст. Увеличивают темп дегенеративного процесса и приближают время клинической манифестации симптомов деменции церебральная ишемия и гипоксия, черепно-мозговая травма и дисметаболические нарушения (в том числе дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, гипотиреоз, печеночная и почечная недостаточность и др.).

Патогенез. Согласно наиболее обсуждаемой на сегодняшний день «амилоидной гипотезе», отправной точкой патогенеза БА является нарушение метаболизма ПАБ. Установленные в настоящее время гены БА либо непосредственно кодируют данный белок (ген, кодирующий ПАБ, 21-я хромосома), либо метаболизирующие его ферменты (так называемые альфа-, бета- и гамма-секретазы: пресенилин-1, хромосома 14 и пресенилин-2, хромосома 1).

В норме ПАБ расщепляется ферментом альфа-секретазой на одинаковые по величине полипептиды, которые не являются патогенными. При генетической дефектности данного белка иди дефектности ферментных систем, ПАБ расщепляется бета- и гамма-секретазами на различные по длине фрагменты. При этом длинные фрагменты (альфа-бета-42) являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стенках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза). Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нерастворимых фрагментов в патологический белок — бета-амилоид. «Гнездные» отложения данного белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. Отложение амилоидного белка в церебральных сосудах приводит к развитию церебральной амилоидной ангиопатии, которая является одной из причин хронической ишемии мозга [1, 3,10, 17, 22, 26, 29].

Бета-амилоид и нерастворимые фракции диффузного амилоидного белка обладают нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что на фоне церебрального амилоидоза активируются тканевые медиаторы воспаления, усиливается выброс возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат и др.), повышается образование свободных радикалов. Результатом всего этого сложного каскада событий является повреждение нейрональных мембран, индикатором которого является образование внутри клеток нейрофибриллярных сплетений (НФС). НФС представляют собой фрагменты биохимически измененной внутренней мембраны нейрона и содержат гиперфосфорилированный тау-протеин. В норме тау-протеин является одним из основных белков внутренней мембраны нейронов. Наличие внутриклеточных НФС свидетельствует о необратимом повреждении клетки и ее скорой гибели, после которой НФС выходят в межклеточное пространство («НФС-призраки»). В первую очередь и в наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки [1, 3, 10, 17,12, 26, 29] (рис. 3.1).

Следует отметить, что начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнаруживаются у подавляющего большинства старых людей с нормальными по возрасту когнитивными функциями. Поэтому обязательным морфологическим критерием диагноза БА является присутствие не только ранних, но и поздних признаков БА, таких как НФС и гибель нейронов. Имеет значение также выраженность изменений. При этом степень когнитивных нарушений коррелирует с уменьшением числа нейронов и синапсов между ними и не коррелирует с выраженностью церебрального амилоидоза [12, 17, 26, 29].

Наличие другого сопутствующего патологического процесса в головном мозге, даже незначительно выраженного, ведет к клинической манифестации синдрома деменции на более ранних этапах дегенеративного процесса. Речь идет в первую очередь о сосудистой мозговой недостаточности, которая укорачивает доклиническую фазу БА и переводит бессимптомный процесс в симптомный. Вероятно, поэтому БА разделяет с цереброваскулярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет), а своевременная коррекция указанных нарушений ведет к отсрочке наступления деменции [3,19, 22].

Патологическая анатомия и нейрохимия БА. Патологическая анатомия БА представлена тремя основными видами изменений: сенильными бляшками, внутриклеточными нейрофибриллярными сплетениями и церебральной атрофией. Церебральная атрофия проявляется уменьшением объема и массы мозга, расширением корковых борозд и желудочковой системы [2, 12, 18, 26].

Различные отделы головного мозг вовлекаются в патологический процесс при БА неодинаково. Наибольшая выраженность атрофических изменений отмечается в гиппокампе и функционально связанных с ним глубинных отделах височных долей головного мозга. Затем патологические изменения последовательно развиваются в задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга. Наиболее поздно в патологический процесс вовлекаются конвекситальные отделы лобной коры и первичные моторные и сенсорные зоны [4, 12, 18, 26].

Важную роль в формировании когнитивных и поведенческих симптомов БА играют изменения со стороны нейротрансмиттерных систем. Относительно ранним событием патогенеза БА является поражение ядра Мейнерта и безымянного вещества. Данные образования являются началом восходящих ацетилхолинергических путей в различные отделы головного мозга. Гибель пресинаптических ацетилхолинергических нейронов данных анатомических структур приводит к недостаточности ацетилхолинергической нейротрансмиттерной системы. Имеется прямое соответствие между тяжестью деменции и центральным ацетилхолинергическим дефицитом. Снижение содержания ацетилхолина и уменьшение плотности рецепторов к ацетилхолину выявляются в гиппокампе, височной, теменной, лобной и орбитофронтальной коре. Помимо ацетилхолинергической системы, при БА страдают также другие нейротрансмиттерные системы: глутаматергическая, норадренергическая, дофаминергическая, серотонинергическая и др. [3, 4, 13, 24].

Клиническая картина. Дегенеративный процесс при БА начинается приблизительно за 15–20 лет до появления клинических симптомов. Первым и ведущим проявлением заболевания чаще всего являются нарушения памяти. Нередко они возникают и текут изолированно от других когнитивных нарушений за несколько лет до развития деменции. В первую очередь нарушается память на текущие или недавно произошедшие события, в то время как воспоминания о давних событиях остаются временно сохранными. Такая закономерность прогрессирования нарушений памяти при БА получила название закона Рибо. Пациенты не удерживают в памяти текущую информацию, что вызывает затруднения в повседневной деятельности. Это обусловлено дефектом кодирования информации, перевода ее в долговременную память и недостаточностью извлечения информации. Нарушения памяти довольно рано приводят к нарушению ориентировки во времени (амнестическая дезориентировка во времени). С развитием заболевания нарушается память и на отдаленные события. Иногда «пустоты» в памяти заменяются вымышленными событиями (так называемые конфабуляции — ложные воспоминания). На продвинутых стадиях заболевания пациенты могут припомнить лишь самые важные события жизни [5, 14, 25].

Нарушения памяти по преимуществу носят модально-неспецифический характер, хотя в большей степени и раньше страдает зрительная память и память на запахи, что соответствует локализации и динамике патоморфологических изменений в головном мозге [5, 14, 25].

Для исследования мнестической функции используются нейропсихологические тесты с запоминанием и воспроизведением серии слов и изображений. БА характеризуется особым видом нарушений памяти, отражающим заинтересованность гиппокампа и глубинных отделов височных долей головного мозга. При этом наблюдаются значительная разница между непосредственным и отсроченным от предъявления воспроизведением (повышенная чувствительность следа памяти к интерференции), посторонние вплетения (нарушение избирательности памяти), неэффективность организации материала на этапе заучивания и подсказок при воспроизведении [5, 8, 14].

Нарушения речи довольно часты у больных БА и могут наблюдаться на относительно ранних этапах течения болезни. Они частично связаны с базисными нарушениями памяти и проявляются затруднениями в назывании предметов и объектов (аномия, амнестическая афазия) и восприятии чужой и собственной речи (сенсорная, семантическая афазия). Это проявляется в пробе на называние слов одной семантической категории в ограниченный интервал времени (например, назвать животных, растения и т. д.). Затруднения в подборе слов могут маскироваться их заменой близкими по смыслу, иногда возникают парафазии (произнесение слов, не соответствующих контексту высказывания). Письмо, чтение и повторение слов поначалу остаются сохранными. По мере развития заболевания затруднения в назывании и подборе слов нарастают, учащаются парафазии, нарушаются понимание речи, письмо, чтение, речь больного утрачивает смысл. Нередко появляются эхолалии (повторение чужих слов) или палилалии (повторение собственных слов). В конце концов происходит полное нарушение речевых функций с непониманием обращенной речи и отсутствием спонтанной речи — развивается тотальная афазия. Артикуляция сохраняется до последних этапов заболевания, в финале оказываются возможными нечленораздельные высказывания или развивается мутизм [8, 14, 25, 28, 29].

Зрительно-пространственные дисгностические и диспрактические нарушения являются обязательными, часто рано развивающимися, и могут быть ведущими проявлениями БА. Поначалу наблюдаются затруднения в ориентировке в незнакомой местности или обстановке, продумывании схемы поездок на транспорте, особенно в метро, когда требуется пользоваться схемами. Позднее развивается выраженная дезориентировка в пространстве, даже в относительно знакомых местах [8, 14, 25, 28, 29].

В клинической практике для тестирования пространственных функций пациента просят перерисовывать сложные геометрические фигуры или нарисовать циферблат часов со стрелками. Трудности при выполнении этих заданий, которые свидетельствуют о пространственных расстройствах, называются пространственной (конструктивной) апраксией. Пространственная апраксия почти всегда сочетается с пространственной агнозией, так как в их основе лежат общий механизм (утрата представлений о трехмерном пространстве) и общий субстрат (патология теменных долей головного мозга). Поэтому иногда пространственные расстройства объединяют термином «апракто-агностический синдром». На поздних этапах болезни прогрессирование диспрактических нарушений ведет к нарушениям самообслуживания, в частности нарушениям одевания (апраксия одевания) [14, 25, 28, 29].

На ранних этапах заболевания критика к своему состоянию полностью или частично сохранна. Осознание прогрессирующего когнитивного дефекта часто вызывает обоснованную тревогу и беспокойство. В большинстве случаев пациенты выглядят растерянными, активно жалуются на снижение Памяти, могут предъявлять другие жалобы, отражающие повышенный Уровень тревоги. В 25–40 % случаев развивается депрессия, в структуре которой почти всегда присутствуют выраженные тревожные нарушения [22, 24].

По мере прогрессирования заболевания снижается критика и происходит так называемая сенильная перестройка структуры личности. У пациентов появляются эгоцентризм, ворчливость, склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее на фоне личностных изменений наблюдается склонность к бредообразованию. Весьма специфичным для развернутых стадий БА видом поведенческих нарушений является бред ущерба: пациент подозревает ближайших родственников в том, что они крадут его вещи, собираются оставить без помощи, пытаются уморить и т. д. Регулярно встречаются и другие виды поведенческих нарушений: бесцельная двигательная активность (бродяжничество, хождения из угла в угол, перекладывание вещей), изменение пищевого поведения (гиперфагия, повышенная тяга к сладкому), сексуальная несдержанность. На этапе выраженной деменции возникает так называемый симптом зеркала: больные перестают узнавать свое изображение в зеркале, воспринимают его как постороннего человека. Бред и другие виды поздних поведенческих нарушений не являются обязательными для БА, но развиваются у большинства пациентов с этим заболеванием [8, 22, 24].

Прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений закономерно приводит к трудностям в повседневной жизни и к постепенной утрате независимости и самостоятельности. На начальных этапах БА нарушаются наиболее сложные виды повседневной деятельности, такие как работа, хобби и увлечения, социальная активность, общение с другими людьми. При этом у себя дома пациент полностью адаптирован, может ходить в ближайший магазин и совершать путешествия по хорошо знакомым маршрутам. Позднее возникают трудности у себя дома, развивается частичная, а затем и полная зависимость от посторонней помощи. На стадии тяжелой деменции бред и другие поведенческие расстройства постепенно регрессируют из-за грубой интеллектуальной недостаточности. Больные апатичны и не предпринимают каких-либо попыток активной деятельности. Снижаются чувства голода и жажды. В финале БА речь утрачивается, пациенты не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания. Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или от сопутствующих заболеваний [3, 4, 8, 21, 24].

Описание основных клинических характеристик БА приведено в «Общей шкале нарушений» (Global deterioration rating, Reisberg В., 1982) (Приложение 11) [27].

Вплоть до наиболее поздних стадий в подавляющем большинстве случаев БА отсутствуют двигательные, чувствительные и тазовые нарушения. Редко (не более чем в 10 % случаев) выявляются легкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезия и повышение мышечного тонуса. БА с экстрапирамидными симптомами иногда выделяют в особую форму заболевания, которая характеризуется более быстрым темпом прогрессирования. Предполагается, что морфологической основой БА с экстрапирамидными симптомами является сочетание нейродегенеративных изменений, характерных для БА (сенильные бляшки, НФС), с тельцами Леви, которые являются морфологическими признаками болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви [3, 4, 22, 23].

На стадии тяжелой деменции в неврологическом статусе определяются нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы). Утрачивается также контроль над мочеиспусканием и дефекацией. У части пациентов развиваются миоклонии [3, 4, 21, 22]. Особенности клинической картины БА приведены в таблице 3.1.

Основные клинические характеристики БА

Согласно МКБ-10 выделяют пресенильную и сенильную формы БА. О пресенильной форме БА говорят при начале заболевания в возрасте 65 лет, а о сенильной форме — при начале после 65 лет. Пресенильная БА характеризуется более быстрым прогрессированием и ранним присоединением афазии, апраксии и агнозии, в большинстве случаев можно проследить семейный анамнез заболевания. Сенильная БА прогрессирует медленнее, нарушения памяти длительное время остаются ведущим симптомом, в то время как другие когнитивные нарушения представлены мягко, семейный анамнез обычно не прослеживается (см. табл. 3.2) [6].

Диагноз. Диагностика БА базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер: достоверный диагноз БА может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

Анамнестически БА характеризуется незаметным началом: пациент и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечается на стадиях легкой и умеренной деменции. На стадии тяжелой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Следует отметить, что, хотя длительные остановки прогрессирования заболевания считаются нехарактерными для БА, они все же не исключают данный диагноз, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5, 23, 28].

Различия между пресенильной и сенильной БА

Основным диагностическим признаком БА является характерная клиническая картина деменции: нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии БА в соответствии с Международной классификацией болезней (10-го пересмотра) предусматривают следующее [6]:

• Клинический диагноз деменции, который включает:

— нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях — также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов;

— нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы, желательно с использованием соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза деменции является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем;

— нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

— нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения — по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение;

— для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться по меньшей мере в течение 6 мес.; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

• Отсутствуют анамнестические, физикальные и инструментальные данные о другом заболевании, которое может вызывать деменцию (цереброваскулярное поражение, ВИЧ, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, нормотензивная гидроцефалия, системные заболевания, гипотиреоз, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, алкоголизм, наркомания).

В клинической практике и при проведении научных исследований, наряду с диагностическими критериями МКБ-10, широко используются также диагностические критерии Американского национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-АDRA), которые приведены в таблице 3.3 [23].

Применение диагностических критериев NINCDS-АDRA позволило добиться соответствия клинической и патоморфологической диагностики БА в 85–95 % случаев. Однако нередкой остается неточная клиническая диагностика, когда другие неврологические, соматические и психиатрические заболевания, сопровождающиеся или проявляющиеся деменцией, диагностируются как БА. Как правило, диагностика заболевания опаздывает на 2–3 года после появления его первых клинических признаков.

Лабораторные и инструментальные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике БА. Рутинные анализы крови, мочи и спинномозговой жидкости не выявляют какой-либо патологии. В то же время определение в спинномозговой жидкости специфических маркеров дегенеративного процесса может служить дополнительным подтверждением клинического диагноза. В качестве таких маркеров в настоящее время рассматривается содержание в спинномозговой жидкости фрагмента амилоидного белка (альфа-бета-42) и тау-протеина. БА характеризуется уменьшением концентрации альфа-бета-42 и одновременным увеличением концентрации тау-протеина. Данный признак имеет особенно важное диагностическое значение на додементных стадиях БА, когда клиническая диагностика не может быть достаточно надежной в силу мягкости симптоматики [22, 24, 26, 28, 29].

Диагностические критерии БА национального (США) Института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-ADRDA) (McKаhn G. et al., 1984)

Диагностическое значение электрофизиологических методов исследования невелико. Обычно ЭЭГ фиксирует увеличение медленноволновой активности, особенно в задних отделах коры головного мозга. Весьма характерно также удлинение латентных периодов поздних компонентов когнитивных вызванных потенциалов, отражающих процессы внимания и принятия решения (Р300). Однако указанные изменения неспецифичны и наблюдаются также при когнитивных нарушениях иной природы, расстройствах функционального ряда [3, 4, 23, 28].

Обязательным этапом обследования пациентов с БА является нейровизуализация: компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография головного мозга. Целью нейровизуализации является, во-первых, исключение других поражений головного мозга с клиникой деменции и, во- вторых, получение дополнительных позитивных подтверждений диагноза. Первая задача считается более важной: диагноз БА остается правомерным и при отсутствии каких-либо специфических нейровизуализационных изменений, но при наличии характерной клиники.

Характерным (но не специфичным) нейровизуализационным признаком БА является атрофия гиппокампа, которая выявляется на коронарных срезах. Диффузная церебральная атрофия менее значима для диагноза, однако высокий темп атрофического процесса, выявляемый при повторных КТ- или МРТ-исследованиях, также служит дополнительным подтверждением диагноза (см. рис. 2.1). Методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография) выявляют снижение метаболизма и кровотока в медиобазальных отделах лобных долей, глубинных и задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга [2, 3, 4, 22, 28]. В последние годы разработан метод прижизненной визуализации бета-амилоида в головном мозге с помощью позитронно-эмиссионной томографии с применением специального радиофармпрепарата, тропного к фрагменту амилоидного белка («питсбургская субстанция», PIB).

Дифференциальный диагноз. БА следует дифференцировать с другими заболеваниями с картиной прогрессирующей деменции.

В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции. К ним относятся дисметаболическая энцефалопатия вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарных состояний (недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты), интоксикаций; нормотензивная гидроцефалия, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Для выявления указанных состояний все пациенты с деменцией должны пройти полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая нейровизуализацию.

Чаще всего проводится дифференциальный диагноз между БА и сосудистой деменцией, другими нейродегенеративными заболеваниями.

Для сосудистой деменции в большинстве случаев характерно преобладание в структуре когнитивных нарушений дизрегуляторных расстройств (нарушение планирования, организации деятельности) при относительно сохранной памяти на события жизни в начале деменции. Другим важным отличительным признаком является наличие уже на стадии легкой деменции выраженной очаговой неврологической симптоматики, прежде всего в виде псевдобульбарного синдрома, нарушений походки. При КТ/МРТ головного мозга выявляются последствия острых нарушений мозгового кровообращения и/или выраженный лейкоареоз, нередко гидроцефалия. В то же время наличие сердечно-сосудистых заболеваний не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет являются факторами риска не только сосудистой деменции, но и БА.

Следует отметить, что не менее чем в 15 % случаев деменции в пожилом возрасте отмечается сосуществование сосудистого поражения головного мозга и альцгеймеровского дегенеративного процесса (так называемая смешанная деменция). В этих случаях в клиническом статусе одновременно отмечаются признаки обоих заболеваний (см. «Сосудистые и смешанные когнитивные расстройства»).

При деменции с тельцами Леви на первый план клинической картины выступают замедленность и заторможенность психических процессов, колебания концентрации внимания (так называемые флюктуации). Другой отличительной особенностью являются повторяющиеся зрительные галлюцинации в виде образов животных или людей. В нейропсихологическом статусе наряду с умеренными нарушениями памяти важное место занимают нарушения зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, однако отсутствуют речевые расстройства. Двигательные нарушения представлены различными по выраженности экстрапирамидными расстройствами, такими как гипокинезия, ригидность, постуральная неустойчивость, реже — акционный и/или статический тремор. Также весьма характерна периферическая вегетативная недостаточность. Специфический нейровизуализационный признак — значительное расширение задних рогов боковых желудочков (см. «Деменция с тельцами Леви»).

Лобно-височная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (50–65 лет). Характеризуется в первую очередь снижением критики и связанными с этим поведенческими нарушениями: импульсивность, бестактность, пренебрежение принятыми в обществе нормами поведения; изменением пищевого и сексуального поведения. Обычно данные расстройства сочетаются с нарушениями речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии. В редких случаях заболевание может дебютировать с речевых нарушений (так называемая первичная прогрессирующая афазия). В отличие от БА, память на события жизни, пространственный гнозис и праксис, ориентировка в месте и времени длительное время остаются сохранными. В неврологическом статусе определяются симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс, феномен «противодержания» при исследовании мышечного тонуса, в редких случаях — симптомы паркинсонизма. Специфическим (но не обязательным для диагноза) нейровизуализационным признаком является локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга, нередко односторонняя (см. «Лобно-височная дегенерация»).

Лечение. Лечение БА должно быть направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротекторная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов.

Возможности нейропротекторной терапии БА остаются на сегодняшний день весьма ограниченными. В экспериментальных работах и в рамках клинических исследований предпринимаются попытки воздействия на основные звенья патогенеза БА, исходя из представления об амилоидном каскаде как ведущем механизме развития данного заболевания [10, 15, 22, 24, 28] (табл. 3.4). Однако в клинической практике данные подходы пока не используются, хотя вероятность их скорого внедрения в практику высока.

Нейропротекторная терапия БА

С целью первичной и вторичной профилактики БА оправдано воздействие на модифицируемые факторы риска БА у лиц среднего и пожилого возраста. Целесообразны установление контроля артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, других сосудистых факторов риска, включение в рацион продуктов, богатых природными антиоксидантами (цитрусовые, оливковое масло, красное вино и др.), умеренные умственные и физические нагрузки. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что указанные мероприятия уменьшают риск возникновения и темпы нарастания когнитивных нарушений, в том числе у генетически предрасположенных к БА лиц.

Лечение клинически манифестной БА зависит от выраженности когнитивных расстройств. На додементных стадиях (при легких и умеренных нарушениях) используются лекарственные препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрометаболические процессы. На сегодняшний день имеется положительный опыт применения стандартизованного экстракта гинкго билоба (ЕGb 761), пирацетама в дозах 2,4–4,8 г/сут., ницерголина, пирибедила, фосфатидилхолина, внутривенных вливаний церебролизина, актовегина и др. Остается открытым вопрос о длительности применения указанных препаратов. На сегодняшний день преобладает точка зрения о целесообразности продолжительных курсов (6 мес. и более).

На стадии деменции для уменьшения выраженности основных симптомов БА успешно применяются препараты, оптимизирующие синаптическую передачу. С этой целью используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты.

Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов в терапии БА послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов БА. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность данного терапевтического подхода. Показано, что на фоне ацетилхолинергической терапии наблюдается уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями для применения данных препаратов являются синдром слабости синусового узла, брадикардия, тяжелая бронхиальная астма, заболевания печени, почечная недостаточность, неконтролируемая эпилепсия [1, 22, 24].

Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при БА

В настоящее время для лечения БА применяются 4 ингибитора ацетилхолинэстеразы (табл. 3.5). В начале лечения тем или иным ингибитором ацетилхолинэстеразы в процессе титрования дозы у 10–15 % возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи или анорексии. Данные побочные явления не угрожают здоровью пациентов и обязательно проходят при уменьшении дозы. Однако в этих случаях не следует стремиться к достижению максимальных доз, но нужно остановиться на хорошо переносимой дозе препарата. В настоящее время активно разрабатываются и внедряются новые лекарственные формы ацетилхолинергических препаратов, более удобные в отношении режима дозирования и с меньшей частотой побочных эффектов. К таким формам относится, в частности, ривастигмин в форме накожного пластыря. Использование накожного пластыря позволяет значительно сократить время титрования дозы и таким образом уменьшить время достижения максимальной эффективности терапии. Одновременно удается минимизировать число холинергических побочных эффектов. Использование пластыря позволяет увеличить приверженность терапии, так как многие пациенты с БА негативно настроены в отношении перорального приема лекарств.

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии является улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 мес. Если, несмотря на проводимую терапию, продолжается ухудшение когнитивных функций, следует заменить используемый препарат на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы.

Помимо ингибиторов ацетилхолинэстеразы в лечении БА используется неконкурентный обратимый антагонист N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату мемантин. Применение данного препарата уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и таким образом способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина — неконтролируемая эпилепсия. Препарат, как правило, хорошо переносится. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в день, далее суточная доза увеличивается на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут. в 2 приема) [1, 24, 28].

Как ацетилхолинергические препараты, так и мемантин, способствуют регрессу основных симптомов деменции: когнитивных, поведенческих, психотических и функциональных нарушений. Регресс поведенческих и психотических нарушений на фоне базовой терапии во многих случаях позволяет обойтись без применения нейролептиков. В дальнейшем (через 1–2 года и более от начала терапии) выраженность нервно-психических расстройств может увеличиваться, однако менее быстрыми темпами по сравнению с «естественным» течением заболевания.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому могут назначаться одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности монотерапии.

С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.

Антидепрессанты назначаются при наличии синдрома депрессии, которая нередко развивается в начале БА. Согласно общепринятой гериатрической практике, при сочетании когнитивных нарушений и депрессии терапию следует начинать с лечения депрессии, так как когнитивные расстройства в таком случае могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям. Лечение депрессии проводится по стандартным схемам. Используют препараты без дополнительного холинолитического эффекта, так как последний крайне нежелателен для пожилых лиц с когнитивными расстройствами. Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [22, 28].

При наличии выраженных поведенческих нарушений, не отвечающих на ацетилхолинергическую и/или глутаматергическую терапию, назначаются нейролептики. Показаниям для назначения данного класса препаратов являются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивность. Предпочтительны атипичные нейролептики, которые реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин). При наличии в неврологическом статусе экстрапирамидных симптомов типичные нейролептики противопоказаны [22, 28].

У пациентов с БА следует воздерживаться от назначения бензодиазепинов и барбитуратов, так как данные лекарственные препараты могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций и поведения. Для симптоматического лечения нарушений сна можно использовать препараты мелатонина, низкие дозы зопиклона.

Из нелекарственных методов в лечении пациентов с БА используют упражнения по тренировке памяти и внимания. Они включают в себя обучение специальным приемам, облегчающим запоминание и воспроизведение, и упражнения, направленные на повышение концентрации внимания (см. главу 2). Данные методики наиболее эффективны на стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.

источник