• имеются также нарушения регуляции произвольной деятельности (импульсивность в пробах на обобщения, при рисовании часов) в сочетании с нарушениями походки по типу лобной дисбазии, что типично для хронической сосудистой мозговой недостаточности;
• данные МРТ свидетельствуют как о сосудистом (лакунарные очаги, лейкоареоз), так и дегенеративном процессе (атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа).
1. Дамулин И.В., Яхно H.H. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1993. — Т. 93. — № 2. — С. 10–13.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. — 85 с.
3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. — М., 2003. — С. 231–302.
4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / В сб.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. — M.: ММА, 1995. — Ч. 2. — С. 189–232.
5. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 57–63.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). — Женева, ВОЗ, 1995. — 317 с.
7. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журн. (Приложение). — 2006. — № 1. — С. 4–12.
8. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. — 2007. — Т. 12. — № 5. — С. 45–50.
9. Яхно H.H., Дамулин К.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: клинико-компьютерно-томографические сопоставления // Клиническая геронтология. — 1995. — № 1. — С. 32–36.
10. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. — № 2. — С. 10–16.
11. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. — № 3. — С. 10–19.
12. Яхно H.H., ВейнА.М., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте // Неврол. журн. — 2002. — Т. 7. — С. 34–37.
13. Яхно H.H., Захаров В.В.. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. — № 12–13. — С. 539–542.
14. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатрии. — 2005.-Т. 105.-№ 2.-С. 13–17.
15. Amar К., Wilcock G. Fortnightly review: vascular dementia // B.M.J. — 1996. — Vol. 312.-P. 227–231.
16. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. — 2002. — Vol. 16. — P. 203–212.
17. Bronge L., Fernaeus S.E., Blomberg M. et al White matter lesions in Alzheimer patients are influenced by apolipoprotein E genotype 11 Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 1999. — Vol. 10.-P. 89–96.
18. Carlson L.A., Gottfries C.G., Winblad B. Vascular dementia: ethiological, pathogenic clinical and therapeutic aspects. — Base S.Karger, 1994. — P. 20–24.
19. Chui H. Ischemic vascular dementia / In: «Dementia update. Education program syllabus». American Academy of Neurology. — San-Diego, 2000. — P. 130–146.
20. Cummings J.L. Vascular subcortical dementias: clinical aspects / In: «Vascular dementia. Ethiological, pathogenetic, clinical and treatment aspects». L.A.Carlson, C.G.Gottfries B.Winblad (Eds). — Base S.Karger, 1994. — P. 49–52.
21. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 1010–1017.
22. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. etal. Comorbidity in dementia: an autopsy study 11 Arch. Pathol. Lab. Med. — 2004. — Vol. 128. — № 1. — P. 32–38.
23. Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition / In: «Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects». L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad (Eds). — Base S.Karger, 1994. — P 2–4.
24. Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. — 1974. — Vol. 2. — P. 207–210.
25. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia / In: Handbook of Demented Illnesses. J.C.Morris (Ed.). -NY: Marcel Dekker, Inc., 1994. — P. 335–351.
26. Hirono N., Kitagaki H., Kazui H. et al. Impact of white matter changes on clinical manifestation of Alzheimer’s disease A quantitative study // Stroke. — 2000. — Vol. 31.- P. 2182–2188.
27. Hofman A., Ott A., Breteler M.M.B. et al Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in the Rotterdam study // Lancet — 1997. — Vol. 349.-P. 151–154.
28. Hulette C.M. Brain banking in the United States // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2003. — Vol. 62. — № 7. — P. 715–722.
29. Kalaria R.N., Lewis H., Cookson N.J., Shearman M. The impact of cerebrovascular disease on Alzheimer’s pathology in elderly // Neurobiol. Aging. — 2000. — Vol. 21. — № 1S. — P. 66–67.
30. Kalmijn S., Feskens E.J.M., Launer L.J., Kromhout D. Cerebrovascular disease, the Apolipoprotein e4 allele, and cognitive decline in a community-based study of elderly men // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 2230–2235.
31. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al Middle life vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal population based study // Br. Med. J. — 2001.-Vol. 322.-P. 1447–1451.
32. Korczyn A.D. Mixed Dementia-the Most Common Cause of Dementia // Ann. NY Acad. Sci. — 2002. — Vol. 977. — P. 129–134.
33. Kumar V., Messina J., Hartman R., Cicin-Sain A. Presence of vascular risk factors in AD patients predicts greater response to cholinesterase inhibition // Neurobiol. Aging. — 2000. — Vol. 21. — № 1. — P. 218.
34. Looi J., Sachdev P. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests // Neurology. — 1999. — Vol. 53(4). — P. 670–678.
35. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke // Eur. J. Neurol. — 2001. — Vol. 8(6). — P. 621–627.
36. O’Brien J.Т., Wiseman R., Burton E.J. Cognitive Associations of Subcortical White Matter Lesions in Older People // Ann. NY Acad. Sci. — 2002. — Vol. 977. — P. 436–444.
37. Pasquir E, Douay X., Delmaire C. et al. Clinical and imaging characteristis of vascular dementia in memory clinic // Neurobiol. Aging. — 2000. — Vol. 21. — № 1. — P. 127.
источник
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. — М.: Пульс, 2003. — 320 с.
2. Дамулин И.В., Левин О.С., Яхно H.H. Болезнь Альцгеймера: клинико-МРТ-исследование // Неврол. журн. — 1999. — Т. 4. — № 6. — С. 51–56.
3. Дамулин К.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. — 85 с.
4. Дамулин И.В., Яхно H.H. Дегенеративные заболевания с когнитивными расстройствами / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н. Яхно. — 2005. — Т. 2. — С. 189–207.
5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. — 150 с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, ВОЗ, 1995. — 317 с.
7. Суханов А.В., Короленко Ц.П., Виноградова Т.Е. и др. Молекулярно-генетические факторы риска болезни Альцгеймера // Журн. неврол. и психиатрии. — 2001. — Т. 101-№ 1.-С. 65–68.
8. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. Т. I, Т. II. — М.: Медицина, 2007. — 180 с.
9. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. — М.: Медицина, 1967.-247 с.
10. Aisen P.S. The development of anti-amiloid therapy for Alzheimer’s disease: from secretase modulators to polymerization inhibitors // CNS Drugs. — 2005. — Vol. 19. — P. 989–996.
11. Alzheimer A. Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde // Allg Z Psyciat. — 1907.-Vol. 64.-P 146–148.
12. Braak H., Braak E. Pathology of Alzheimer’s disease / In: «Neurodegenerative diseases». Calne E.D. (ed.). — Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. — P. 585–613.
13. Davies P. The cholinergic deficit in Alzheimer’s disease / In: «Alzheimer’s disease: 100 years and beyond». M.Jucker, K.Beyreuther, C.Haass (Eds). — Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, 2006. — P. 123–125.
14. Feinberg Т.Е., Farah M.J. Behavioral neurology and neuropsychology. — McGrawHill, 2003. -910 p.
15. Hardy J. Towards Alzheimer’s therapy based on genetic knowledge // Annu Rev. Med. — 2004. -Vol. 55.- P. 15–25
16. Hendrie H.C. Epidemiology of dementia and Alzheimer’s disease // J. Am. Psych. — 1998.-Vol. 6.-P. 3-18.
17. Iqbal K., Winblad B., Nishumura Т., Takeda N., Wishewski H. (eds). Alzheimer’s disease: biology, diagnosis and therapeutics. — J.Willey and sons ltd, 1997. — 831 p.
18. Jellinger K.A. Neuropathological diagnosis of Alzheimer’s disease // J. Neural. Neurotrasm. — 1998. — Vol. 53. — P. 97–118.
19. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al. Middle life vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal population based study // Br. Med. J. — 2001.-Vol. 322. — P. 1447–1451.
20. Kraepalin E. Psychiatrie. Einlenburche fur Studierende und Artz. — Verlag fon Johann Ambrozius Barth, 1910.-270 p.
21. Lopez O.L., Becker J. T. Pattern of progression in Alzheimer’s disease / In: Dementia and cognitive impairment. Eds Vellas B. et al. Facts and research in gerontology. — 1994 (Suppl.).-P. 53–63.
22. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. — London: Martin Dunitz, 2001.-201 p.
23. McKahn G., D.Drachman, M.Folstein et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease: Report of NINCDS ADRDA Work group under the ausices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease // Neurology. — 1984. — Vol. 34. — P. 939–944.
24. Mendez M., Cummings J. Dementia: a clinical approach. — Philadelphia: Elsevier Science, 2003.-P. 179–234.
25. Morris J.H. Alzheimer’s disease / In: «Neuropathology of dementia». M.M.Esiri, J.C.Morris (Eds). — Cambridge: Cambridge University Press, 1997. — P. 70–121.
26. Morris R., Becker J. Cognitive neuropsychology of Alzheimer’s disease. — Oxford: Oxford University press, 1996. — 421 p.
27. Reisberg В., Ferris S.H., DeLeon Μ. J. et al The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia // Am. J. Psychiatry. — 1982. — Vol. 139. — P. 1136–1139.
28. Whitehouse P., Maurer К., Ballenger J.F. Concepts of Alzheimer’s disease: biological, clinical and cultural perspectives. — John Hopkins University Press, 1999. — P. 5–28.
29. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood К. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. — Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. — 251 p.
Второй по распространенности причиной когнитивных нарушений после БА являются сосудисто-мозговые расстройства. Различные сердечно-сосудистые заболевания не только приводят к непосредственному поражению головного мозга, но и являются факторами риска возникновения и ускорения темпа нейродегенеративного процесса. Поэтому велика встречаемость смешанных (сосудисто-дегенеративных) форм когнитивных нарушений, особенно среди пожилых пациентов.
Сосудистая деменция (СоД) представляет собой комплексное нарушение когнитивных функций, в значительной степени выраженное и существенно влияющее на повседневную деятельность, которое развивается в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, формирующих синдром дисциркуляторной энцефалопатии.
СоД обычно является результатом длительного прогрессирования цереброваскулярной недостаточности (табл. 3.6). Как правило, развитию СоД предшествуют менее тяжелые (легкие и умеренные) когнитивные нарушения сосудистой этиологии. При легких и умеренных когнитивных нарушениях субъективные и/или объективные нарушения когнитивных функций не оказывают существенного клинически значимого влияния на обычную для пациента деятельность (работа, социальное взаимодействие, бытовые навыки, самообслуживание) [5, 14, 23].
Основные этапы формирования сосудистых когнитивных нарушений (СКН)
| • Сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга. |
| • Клинически бессимптомное сосудистое поражение головного мозга. |
| • Легкие сосудистые когнитивные нарушения (нарушения повседневной деятельности отсутствуют). |
| • Умеренные сосудистые когнитивные нарушения (страдают наиболее сложные и новые для пациента виды деятельности). |
| • Сосудистая деменция |
Эпидемиология. По данным эпидемиологических методов исследования, сосудистая этиология в чистом виде лежит в основе 10–15 % деменций в пожилом возрасте. Высказывается мнение, что в России процент сосудистых деменций может быть большим в связи с высокой заболеваемостью и распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Аналогичные эпидемиологические данные приводятся по Японии и Финляндии. На сегодняшний день отсутствуют масштабные эпидемиологические исследования встречаемости недементных СКН. Однако вероятно, что цереброваскулярные расстройства и альцгеймеровский нейродегенеративный процесс являются самой частой причиной легких и умеренных когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте [2, 5, 8, 30].
В течение первого года после ишемического инсульта деменция развивается в 25–30 % случаев. Приблизительно в 1/3 случаев она является результатом декомпенсации или активизации предшествующего нейродегенеративного процесса, чаще всего альцгеймеровского типа. В остальных случаях постинсультная деменция непосредственно обусловлена сосудистой мозговой недостаточностью [2, 35].
СКН с исходом в СоД являются закономерным результатом прогрессирования хронических форм недостаточности мозгового кровообращения. Как правило, легкие и умеренные СКН присутствуют на первой и второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии, в то время как СоД — на третьей [3]. Когнитивные расстройства: нарушения внимания, памяти, повышенная утомляемость при умственной работе — являются первыми субъективными и объективными признаками хронической цереброваскулярной недостаточности.
Этиология СКН. Наиболее распространенными причинами СКН являются артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердечно-сосудистой системы с высоким риском эмболии в головной мозг, такие как мерцательная аритмия, патология сердечных клапанов, ишемическая болезнь сердца и др. Реже СКН развиваются в результате ревматического поражения церебральных сосудов и васкулитов иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалий и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл. 3.7). В целом этиология СКН аналогична таковой для острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.
Патогенез СКН. СКН представляют собой патогенетически разнородные состояния. Основными механизмами формирования СКН являются острые нарушения мозгового кровообращения, часто повторные, которые могут сопровождаться клиникой инсульта, развиваться по типу «немых» инфарктов или кровоизлияний, а также хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.
Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Сосудистые поражения головного мозга считаются второй по частоте после болезни Альцгеймера причиной деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Однако в России, Финляндии и азиатских странах (Япония, Китай) сосудистая деменция встречается чаще, чем болезнь Альцгеймера.
Сосудистая деменция – это не единое состояние, а несколько клинико–патоморфологических и клинико–патогенетических синдромов, общим для которых является взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитивными нарушениями. Первое описание сосудистой постинсультной деменции – прогрессирующее снижение когнитивных функций, сопровождавшееся частичным восстановлением двигательных функций (гемипареза) – было дано английский анатомом и врачом Thomas Willis в монографии «De Anima Brutorum» в 1672 году. В последующем в течение длительного периода времени (вплоть до конца 60–х – начала 70–х годов XX века) господствовало представление о сосудистой деменции, как одном из проявлений «церебрального атеросклероза». К началу 70–х годов прошлого века было показано, что возникновение сосудистой деменции связано с церебральными инфарктами и определяется объемом пораженной ткани. Дальнейшим развитием этих представлений была концепция мультиинфарктной деменции, в которой подчеркивалось значение повторных инсультов как основной причины сосудистой деменции. Однако широкое внедрение в практику КТ и МРТ, а также методов функциональной нейровизуализации привело к пересмотру существовавших воззрений и акцентированию внимания на когнитивных нарушениях сосудистого характера, не обязательно связанных с инсультом.
Выделяют различные типы сосудистой деменции: связанные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная деменция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических» областях, деменция после геморрагического инсульта) и безинсультные (макро– и микроангиопатические), а также варианты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии. Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции из–за нередкого сходства неврологических и нейропсихологических проявлений не всегда возможна. По данным нейровизуализационных методов исследования у большинства больных одновременно имеется два или более патогенетических типа сосудистой деменции.
Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией. Таким образом, несмотря на точность диагностики (верификация диагноза в этих случаях нередко проводится при аутопсии, а не только прижизненно с помощью методов нейровизуализации), полученные в этих исследованиях цифры не отражают истинной распространенности сосудистой деменции в популяции. Более достоверную информацию можно получить при популяционных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной становится проблема правильной диагностики (табл. 1).
Помимо тщательного клинического анализа, это требует использования параклинических методов исследования, включая методы нейровизуализации, что в популяционных исследованиях обеспечить не просто. Кроме того, сопоставление данных исследований, проведенных в разных странах, довольно сложно из–за различий в используемых дифференциально–диагностических критериях.
Можно согласиться с высказываемым в литературе мнением о том, что сложности диагностики сосудистой деменции в немалой степени обусловлены несовершенством существующих критериев [17]. Использование различных диагностических критериев у одних и тех же больных показало невысокую частоту совпадений между ними [20].
Одним из частых вариантов сосудистой деменции является постинсультная деменция. Проблема постинсультной деменции особенно активно изучается в течение двух последних десятилетий. Считается, что перенесенный инсульт в 4–12 раз увеличивает риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск возникновения деменции в первые три месяца после инсульта в 9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [15]. Деменция возникает у 10–17% пациентов, перенесших инсульт и до инсульта не имевших выраженных когнитивных нарушений [13,14]. При этом инсульт может рассматриваться как непосредственная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной деменцией [15]. У остальных пациентов характер когнитивного дефекта и его последующее прогрессирующее течение заставляет предполагать первично–дегенеративную (чаще – альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосудистых и альцгеймеровских изменений. Такие случаи более правильно рассматривать, как смешанную деменцию (табл. 2).
Из сосудистых факторов риска у пациентов с сосудистой деменцией чаще отмечается кардиальная патология и курение, однако более высокий уровень холестерина крови был выявлен у больных без деменции [16]. Факторами риска возникновения сосудистой деменции также являются артериальная гипертензия или гипотензия, сахарный диабет, высокий показатель гематокрита, ожирение и злоупотребление алкоголем. У пожилых больных с артериальной гипертензией степень повышения систолического артериального давления связана с более значительным когнитивным дефектом. Еще одним неблагоприятным фактором является анемия. Нередко, особенно у пожилых больных, имеется несколько факторов риска. При этом происходит усиление их неблагоприятного воздействия, а не просто сложение эффектов каждого из факторов.
Патогенетические механизмы сосудистой деменции, также как этиологические факторы или патоморфологические изменения, весьма разнообразны [5]. В основе сосудистого поражения головного мозга могут лежать разные причины – собственно сосудистые поражения (атеросклероз, артериолосклероз, амилоидная ангиопатия, васкулиты, патологическая извитость и аномалии сосудов), кардиальные нарушения (фибрилляция желудочков, эндокардит, кардиомиопатия, муральный тромбоз), патология системы крови (гемоглобинопатии, коагулопатии) и другие. При этом механизм повреждения головного мозга может быть обусловлен ишемией (острой – тромбоз или эмболия; хронической – гипоперфузия), нарушением гематоэнцефалического барьера, кровоизлиянием или аноксией. Кроме того, необходимо учитывать и изменения инволюционного характера, которые, несомненно, обусловливают не только увеличение заболеваемости сосудистой деменцией с возрастом, но и определенные клинические и параклинические особенности этого заболевания у пожилых. Пожилой мозг иначе, чем молодой, реагирует на сосудистое поражение, к тому же следует учитывать возможность сосуществования у больных с клинической картиной деменции сосудистых изменений и болезни Альцгеймера.
Следует подчеркнуть, что возникновение сосудистой деменции определяется взаимодействием ряда факторов: этиологических (сосудистые факторы риска), структурно–морфологических (инфаркты, изменения белого вещества, церебральная атрофия), особенностями индивидуума (возраст, уровень образования) и состоянием когнитивной сферы [5,10]. Вероятно, имеют значения и нейротрансмиттерные изменения. При этом между изменениями головного мозга патологического (и инволюционного) характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв» (табл. 3).
Связь между сосудистыми факторами риска, поражением головного мозга и сосудистой деменцией может рассматриваться как серия этапов или шагов, на каждом из которых возможно возникновение нескольких вариантов поражения. Возникновение цереброваскулярной недостаточности определяется воздействием сосудистых факторов риска. При этом клиническое многообразие сосудистых форм церебральной недостаточности обусловлено различной локализаций ишемических поражений, в частности, возникновение деменции сосудистого генеза – поражением т.н. «стратегических зон» (лимбических и паралимбических структур, кортикально–субкортикальных, особенно фронтальных путей), что сопровождается нарушением способности к обучению и расстройствами исполнительных функций [5,6]. Имеет значение и функциональная деактивация коры, возникающая при ограниченном по объему поражении как кортикальных, так и субкортикальных структур. Таким образом, возникает большое количество различных комбинаций (патогенетических и морфологических), лежащих в основе клинического полиморфизма цереброваскулярной недостаточности, одним из проявлений которой является сосудистая деменция.
Клинические особенности
В отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Причиной социальной дезадаптации, как правило, является сочетание двигательных, прежде всего постуральных, нарушений и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и т.д.). Ключевым звеном, лежащим в основе сосудистой деменции у подавляющего большинства больных, следует признать не первичное поражение тех или иных корковых зон или систем, а нарушение связей между различными корковыми отделами, а также корковыми образованиями и субкортикальными структурами, приводящее к их разобщению. Ведущая роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит поражению белого вещества головного мозга, особенно связей лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Клиническим выражением патологического процесса является возникновение не изолированного синдрома, что в практической деятельности встречается редко, а комплекса неврологических и нейропсихологических синдромов. Возможно, что некоторые из них до определенного момента протекают субклинически, выявляясь лишь при использовании специальных тестов и проб.
Клинические проявления и течение заболевания весьма вариабельны, определяющее значение имеет локализация и выраженность повреждения головного мозга. Ядром клинической картины сосудистой деменции и ее отличительной особенностью являются двигательные и когнитивные нарушения. Спектр двигательных расстройств довольно широк – от минимально выраженных признаков пирамидной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии (табл. 4).
Важно заметить, что и когнитивные расстройства, и двигательные нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично–дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза – процесса, при котором патологические (в оригинале – дегенеративные) механизмы носят обратное нормальному развитию направление [18]. Эта теория, которая до настоящего рассматривалась применительно к болезни Альцгеймера [18], имеет ряд клинических неврологических, нейропсихологических, электрофизиологических и морфологических подтверждений. Клинически прогрессирование когнитивных нарушений вне зависимости от их причины в большинстве случаев сопровождается появлением рефлексов орального автоматизма (сосательный, хватательный рефлексы) и патологического рефлекса Бабинского. Столь характерный для пациентов с сосудистой деменцией феномен поворотов всем телом («en block») может представлять собой аналог растормаживания шейной выпрямляющей реакции, проявляющейся на одном из этапов созревания статолокомоторной системы, а феномен «магнитной ходьбы» – аналог растормаживания и патологического усиления одного из самых ранних постнатальных рефлексов – рефлекса опоры.
Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, в том числе и возрастом больных. При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосудистой деменции могут быть сходными с нарушениями при болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция проявляется нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитивных процессов, нарушением процессов обобщения понятий, апатией, нередко в сочетании с депрессией [5]. Возможно наличие в клинической картине первичных расстройств высших мозговых функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречается гораздо реже – при локализации ишемических очагов в соответствующих отделах коры больших полушарий головного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных).
Параклинические методы
исследования
Несмотря на значимость параклинических методов исследования в диагностике сосудистой деменции, следует подчеркнуть, что они не заменяют данные, которые можно получить при клиническом исследовании. Так, при осмотре больных особое внимание следует уделять оценке состояния сердечно–сосудистой системы. Важное значение имеют результаты аускультации магистральных артерий головы. Каротидные шумы выявляются в популяции у 4–5% лиц в возрасте от 45 до 80 лет, при этом примерно в половине случаев они обусловлены стенозом внутренней сонной артерии [8]. Отсутствие шума не позволяет отвергнуть наличие стенозирующего процесса.
Определенную информацию о состоянии сосудистой системы можно получить с помощью офтальмоскопии. Кроме того, пациентам необходимо биохимическое исследование крови, определение уровня липидов, сахара крови, исследование гемореологических и гемокоагуляционных характеристик, проведение ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний (порок сердца, аритмия) – Эхо–КГ и Холтеровского мониторирования. Важная роль принадлежит ультразвуковой допплерографии, позволяющей оценить как экстра– так и интрамозговой кровоток [5]. Рекомендуется дуплексное сканирование сонных артерий, особенно у больных с сосудистыми факторами риска, однако изолированный каротидный стеноз редко приводит к возникновению сосудистой деменции. Прогностически неблагоприятным является сочетанное поражение нескольких церебральных сосудов. Проведение такого столь информативного исследования, как церебральная ангиография, показано лишь у больных с выраженным поражением магистральных артерий, которым в связи с этим в последующем планируется оперативное лечение. Электроэнцефалографические изменения не специфичны для сосудистой деменции. По мере прогрессирования сосудистой мозговой недостаточности наблюдается определенная тенденция изменений биоэлектрической активности мозга в виде нарастания медленноволновой активности. При наличии эпилептических припадков, которые отмечаются примерно у 15% больных, электроэнцефалография является обязательным методом исследования.
Характерные для сосудистой деменции патоморфологические изменения находят отражение и при прижизненном исследовании больных с применением современных методов нейровизуализации. При мультиинфарктной деменции инфаркты на томограммах выявляются как в сером, так и в белом веществе полушарий головного мозга, при субкортикальной сосудистой деменции – преимущественно в белом веществе, как правило, в сочетании с диффузными изменениями белого вещества и расширением боковых желудочков. КТ и МРТ позволяют оценить церебральную атрофию практически с одинаковой точностью. Часто при нейровизуализационном исследовании выявляется лейкоареоз. На компьютерных томограммах лейкоареоз представляет собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений, также как и выраженность расширения желудочковой системы, коррелирует с тяжестью клинических расстройств. МРТ, особенно проведенная в Т2–режиме, является более чувствительным методом выявления диффузных и очаговых изменений головного мозга по сравнению с КТ. Лейкоареоз выявляется по данным МРТ практически у всех больных сосудистой деменцией. Нередко мелкие очаговые изменения визуализируются только на магнитно–резонансных томограммах и отсутствуют на компьютерных томограммах.
Субкортикальный вариант сосудистой деменции по некоторым своим клиническим и нейровизуализационным проявлениям напоминает нормотензивную гидроцефалию [2,3,9]. Помимо сходного спектра когнитивных нарушений, для этих состояний характерны нарушения ходьбы (апраксия ходьбы), псевдобульбарные расстройства, несдержанность эмоциональных аффектов, брадикинезия, наличие тазовых нарушений на ранних стадиях заболевания. При КТ и МРТ и в том, и в другом случае отмечается выраженное расширение желудочковой системы головного мозга. Следует заметить, что у пожилых пациентов с клинической картиной нормотензивной гидроцефалии достоверно чаще встречаются артериальная гипертензия, атеросклеротические изменения кардиальных и церебральных сосудов, а также инфаркты в глубинных отделах белого вещества (как по данным МРТ, так и при аутопсии).
Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предполагать наличие сложных взаимоотношений между сосудистыми нарушениями, характерными для некоторых вариантов сосудистой деменции, и ликвородинамическими расстройствами, лежащими в основе патогенеза нормотензивной гидроцефалии пожилых. Конечно, эта связь может носить случайный характер, тем более что частота встречаемости и тех, и других расстройств нарастает с возрастом. Однако наличие сходных клинических и параклинических особенностей может свидетельствовать о роли сосудистой мозговой недостаточности в патогенезе синдрома нормотензивной гидроцефалии у пожилых (хотя бы в части случаев). Можно предположить, что вследствие ишемических поражений (очаговых или диффузных) глубинных отделов полушарий головного мозга будут меняться физические характеристики (в частности, упругость к давлению) нервной ткани в перивентрикулярной области. Вследствие этого под действием пульсового давления цереброспинальной жидкости (возникающего и в норме, например, при ходьбе, кашле и т.д.) будет происходить расширение вентрикулярной системы головного мозга. Еще одним фактором может быть нарушение гематоэнцефалического барьера при сосудистой деменции и попадание в цереброспинальную жидкость биологически активных веществ, нарушающих резорбцию. В конечном итоге при сосудистой деменции развивается вторичный синдром нормотензивной гидроцефалии, ухудшающий прогноз.
Возможно и иное объяснение, основанное на предположении о патогенетической роли ликвородинамических расстройств при сосудистой деменции. Воздействие расширенных желудочков на паренхиму мозга у больных с нормотензивной гидроцефалией может вызывать сдавление сосудов в перивентрикулярной области с последующим возникновением вторичных, вследствие компрессии, ишемических очагов и перивентрикулярного отека мозговой ткани. Возникает ишемия, вначале недостаточная, чтобы повлечь необратимые изменения, однако при длительной перивентрикулярной ишемии развиваются дезинтеграция миелина и необратимое разрушение аксонов, запустевание капилляров, мелкие очаги демиелинизации и некроза, что находит гистологическое подтверждение. Таким образом, прогрессирование нормотензивной гидроцефалии осложняется присоединением цереброваскулярных расстройств.
Некоторые терапевтические аспекты сосудистой деменции. Использование церебролизина
Основная проблема, возникающая при лечении сосудистой деменции, связана с неоднозначностью суждений в отношении причин возникновения этого состояния. Раньше, исходя из теории «атеросклеротической деменции», которая связывала возникновение мнестико–интеллектуальных нарушений с атеросклеротическим поражением сосудов, использовались вазодилататоры. После разработки концепции «мультиинфарктной деменции» стала применяться терапия, направленная на уменьшение риска развития церебральных инфарктов, учитывая их причины – поражение магистральных артерий и кардиальную патологию. В настоящее время считается, что к пациентам с сосудистой деменцией необходим дифференцированный подход, что определяется гетерогенностью патологического процесса.
Основными принципами терапии является предотвращение возникновения или прогрессирования патологического процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапевтические меры. Вследствие большого числа патогенетических механизмов не существует единого и стандартизированного метода лечения данной категории больных. В любом случае профилактика развития и прогрессирования заболевания должна учитывать этиологические механизмы ее возникновения, т.к. будет разниться у больных с поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.
Целью лечения является коррекция имеющихся сосудистых факторов риска и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся (особенно у пожилых больных) сопутствующих соматических заболеваний. Представляется весьма перспективным применение препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными свойствами. Одним из препаратов с выраженным метаболическим действием, является Церебролизин. Его клиническая эффективность и мультимодальное нейроспецифическое действие были установлены в различных экспериментальных исследованиях, а клиническая эффективность препарата подтверждена в ходе проспективных, рандомизированных двойных слепых плацебо–контролируемых клинических исследований [1,12,21,22]. Была подтверждена нейротрофическая активность Церебролизина, сходная с активностью естественных нейротрофических факторов (табл. 5). Действие Церебролизина по эффекту и его выраженности напоминает действие фактора роста нервов. Проводилось сравнение эффективности естественно образующегося в организме фактора роста нервов, который вводился в желудочки головного мозга, и Церебролизина, вводившегося интраперитонеально. Было отмечено, что Церебролизин более существенно уменьшает мнестические расстройства, чем фактор роста нервов. Кроме того, Церебролизин ускорял процесс обучения, в то время как введение фактора роста нервов не влияло на способность к обучению [11]. Также было отмечено, что улучшение возникало только после применения препарата в течение 4 недель, а его применение в течение 2 недель приводило только к временному эффекту. Высказывается мнение, что Церебролизин препятствует развитию мнестических расстройств как при его применении непосредственно после повреждения, так и через несколько месяцев после повреждения головного мозга [11].
Полученные данные позволяют высказать предположение о том, что Церебролизин способен увеличивать плотность синапсов и индуцировать нейрогенез (рис. 1).
При этом у экспериментальных животных отмечено существенное улучшение выполнения тестов, оценивающих мнестические функции и способность к обучению.
В плацебо–контролируемом исследовании влияния высоких доз Церебролизина (15–20 мл однократно) у пациентов с легкой мультиинфарктной деменцией было показано положительное влияние препарата на абстрактное мышление, память и внимание [1]. В течение 2 лет проводилось также исследование влияния Церебролизина на прогрессирование и развитие инсульта у больных с дисциркуляторной энцефалопатией [4], которое показало улучшение в когнитивной сфере, снижение темпов прогрессирования хронической сосудисто–мозговой недостаточности и риска развития инсультов и транзиторных ишемических атак. Был проведен также фармакоэкономический анализ, показавший экономическую целесообразность данного лечения.
источник