Иногда пациент, получив заключение ЭКГ от врача, может услышать о том, что у него блокада пучка Гиса. Это может вызвать некоторые вопросы у пациента, особенно если речь идет о маленьком ребенке, так как и у детей блокада иногда встречается. Что это такое — болезнь или синдром, есть ли угроза жизни и здоровью, что нужно предпринимать в такой ситуации, мы рассмотрим в данной статье.
На рисунке представлена нервно – мышечная система сердца
Итак, пучок Гиса – это часть сердечной мышцы, которая состоит из атипичных мышечных волокон и включает в себя ствол и две ножки – левую (ее переднюю и заднюю ветви) и правую. Ствол располагается в верхней части перегородки между желудочками, а ножки направляются к правому и левому желудочкам соответственно, распадаясь на мельчайшие волокна Пуркинье в толще сердечной мышцы. Функция этих структур сводится к тому, чтобы передать электрические импульсы, возникающие в правом предсердии к миокарду желудочков, заставив их сокращаться в ритме, соответствующем ритму предсердий. Если проведение импульса частично или полностью нарушено, развивается блокада ножек пучка Гиса. Это один из видов нарушения проводимости, чаще всего протекающий без клинических проявлений и характеризующийся полным или частичным блоком на пути проведения импульсов в желудочках сердца. Встречается у 6 человек из тысячи, а после 55 лет – у 2 человек из ста, чаще у лиц мужского пола.
Выделяют следующие разновидности блокады:
— однопучковая — блокада правой ножки; блокада передней или задней ветви левой ножки;
— двухпучковая — блокада обеих ветвей левой ножки; блокада правой ножки с одной ветвью левой ножки;
— трехпучковая — блокада правой и левой ножек.
Каждая из этих видов блокады может быть полной или неполной. Также блокада может быть постоянной, интермиттирующей (возникающей и исчезающей в процессе записи одной ЭКГ), преходящей (зарегистрированной не на каждой электрокардиограмме), или альтернирующей (смена блокад разных ножек в процессе записи одной ЭКГ).
Вызывать нарушение проводимости внутри желудочков могут такие заболевания, как:
— врожденные и приобретенные пороки сердца – стеноз аортального и митрального клапанов, стеноз легочной артерии, стеноз и коарктация устья аорты, недостаточность клапана аорты, дефект межпредсердной перегородки
— кардиомиопатии, миокардиодистрофии различного происхождения – эндокринного (тиреотоксикоз, сахарный диабет), обменного (анемия), пищевого (алкоголизм, ожирение), аутоиммунного (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)
— ишемическая болезнь сердца
— кардиосклероз как исход многих кардиологических заболеваний, приводит к замещению части мышечных волокон рубцовой тканью, в том числе и атипичных мышечных волокон
— миокардит вирусного или бактериального происхождения
— поражение сердца при ревматизме – эндокардит, миокардит
— инфаркт миокарда
— длительно существующая артериальная гипертония, приведшая к гипертрофии миокарда
— интоксикация сердечными гликозидами
— тромбоэмболия легочной артерии
— хронические заболевания легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелая бронхиальная астма), приводящие к формированию легочного сердца – застою крови в правых предсердии и желудочке с их гипертрофией и расширением
У детей младшего и подросткового возраста неполная однопучковая правая блокада может сопровождать малые аномалии развития сердца (дополнительная хорда в левом желудочке, открытое овальное окно, пролапс митрального клапана), а при отсутствии органического поражения сердца считается вариантом нормы.
Одно- или двухпучковая левая блокада почти всегда связана с приобретенными, а не врожденными заболеваниями сердца и не может быть расценена как вариант нормы.
Правая однопучковая блокада , как правило, ничем себя не проявляет и выявляется случайно при прохождении плановой ЭКГ. Наличие таких жалоб, как одышка, боли в области сердца, ощущения перебоев в работе сердца, повышенная утомляемость, может быть обусловлено основным заболеванием, вызвавшим блокаду.
При передней или задней левой гемиблокаде (одной из ветвей) клинические проявления также минимальны и вызываются основным заболеванием.
Полная левая блокада может проявляться ощущением сердцебиения, головокружением, болями в области сердца. Она может быть вызвана массивными изменениями в сердечной мышце левого желудочка, например, острым инфарктом миокарда.
Трехпучковая блокада вызывается полным или неполным блоком на пути проведения импульса. Неполная блокада характеризуется задержкой импульсов, поступающих к желудочкам и проводимых по нескольким неповрежденным волокнам, а полная – отсутствием проведения импульсов к желудочкам и возникновением в них эктопического (расположенного не там, где нужно) очага возбуждения, при этом происходит полное разобщение предсердий и желудочков, которые сокращаются в своем ритме с частотой 20 – 40 ударов в минуту. Такая частота сокращений значительно ниже нормы и не может обеспечить адекватный выброс крови в аорту. Клинически проявляется частыми головокружениями, ощущением перебоев в работе сердца и склонностью к обморокам вследствие резкого снижения мозгового кровотока (приступы Морганьи – Эдемса – Стокса). Может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений или явиться причиной внезапной сердечной смерти.
Данное нарушение проводимости можно выявить при проведении стандартной электрокардиографии. Дальнейшая тактика врача зависит от вида выявленной блокады.
При обнаружении неполной правой блокады и при отсутствии кардиологических заболеваний врач может расценить это как вариант физиологической нормы и не назначать дополнительных методов обследования.
Двухпучковые блокады требуют более детального обследования пациента. Если полная левая блокада выявлена на ЭКГ впервые в жизни, то требуется немедленная госпитализация в стационар, даже если пациент не предъявляет жалоб, так как это состояние обусловлено обширными процессами в миокарде. Давность этих процессов (хронический кардиосклероз или острый инфаркт миокарда, особенно безболевая его форма) лучше выяснить в стационаре под наблюдением врачей. Кроме этого, проявления такой блокады на ЭКГ маскируют ЭКГ – критерии инфаркта миокарда, поэтому врач просто не сможет подтвердить или опровергнуть инфаркт только по кардиограмме. Длительно существующая полная левая блокада при отсутствии ухудшения течения основного заболевания не требует стационарного наблюдения.
Трехпучковая блокада является показанием для экстренной госпитализации в стационар для более полного обследования и решения вопроса о кардиохирургическом лечении.
Признаками блокады на ЭКГ являются:
— блокада правой ножки. В правых отведениях (V 1, V2 ) М – образные комплексы типа Rsr или rSR, в левых отведениях (V5, V6 ) зубец S широкий, зазубренный, комплекс QRS больше 0.12 с
— блокада левой ножки. В левых отведениях (V5,V6, I,) уширенные деформированные желудочковые комплексы без зубца Q с расщепленной вершиной зубца R, в правых отведениях (V1, V2, III,) деформированные комплексы с расщепленной вершиной зубца S, ширина комплекса более 0.12 с
— трехпучковая блокада – признаки правой и левой блокад, признаки атриовентрикулярной блокады I, II, III степени.
Из дополнительных методов обследования в поликлинике или в отделении кардиологии пациенту могут быть назначены рутинные методы диагностики – общие анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, а также:
- Суточное мониторирование ЭКГ показано для выявления преходящей блокады в течение суток.
- Чрезпищеводная электрокардиография помогает диагностировать нарушения ритма при неинформативности обычной ЭКГ
- Эхокадиография диагностирует органическую патологию сердца, оценивает фракцию выброса, сократимость миокарда.
- МСКТ сердца (мультиспиральная компьютерная томография) или МРТ сердца (магнитно – резонансная томография) может быть показана в спорных и диагностически неясных случаях для выявления заболеваний сердца.
Специфического медикаментозного лечения данного нарушения проводимости нет. Пациенты с блокадой правой ножки пучка Гиса при отсутствии основного заболевания, в лечении не нуждаются. Пациентам с одно- или двухпучковой блокадой для лечения основного заболевания могут быть назначены следующие группы препаратов:
— витамины – тиамин (витамин В1) с липоевой кислотой, рибофлавин (витамин В2), никотиновая кислота (витамин РР)
— антиоксиданты – убихинон, карнитин, мексидол, предуктал
— седативные препараты растительного происхождения (зверобой, пустырник, валериана, шалфей)
— гипотензивные средства для лечения артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (периндоприл, лизиноприл), антагонисты рецепторов к ангиотензиногену II (лозартан, валсартан), бета – адреноблокаторы (бисопролол, атенолол), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил). Последние две группы должны назначаться с осторожностью, так как уменьшают частоту сердечных сокращений
— аниангинальные препараты для лечения ишемической болезни сердца – нитраты короткого и продолжительного действия (нитроглицерин, изокет, кардикет, моночинкве)
— антиагреганты для предупреждения тромбообразования в сердце и в сосудах – аспирин, кардиомагнил, тромбо Асс
— липидснижающие препараты для нормализации уровня холестерина – статины (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
— диуретики и сердечные гликозиды при развитии хронической сердечной недостаточности — индапамид, диувер, лазикс; строфантин, дигоксин
— препараты для лечения заболеваний бронхолегочной системы, вызвавших развитие «легочного» сердца – ингаляционные адреномиметики и глюкокортикостероиды (беротек, беродуал, спирива, беклазон)
— антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты при воспалении оболочек сердца – пенициллин; нимесулид, диклофенак
Кроме медикаментозной, применяется хирургический метод лечения блокады, который заключается в установке пациенту электрокардиостимулятора (ЭКС). Полная правая блокада, особенно в сочетании с левой гемиблокадой (блокадой одной ветви левой ножки), и полная левая блокада, развившиеся в остром периоде инфаркта миокарда (10 — 14 дней), являются показанием для проведения временной электрокардиостимуляции посредством введения электрода через центральную вену в правый желудочек. Трехпучковая блокада с полным предсердно – желудочковым блоком, редким ритмом желудочковых сокращений и с приступами Морганьи — Эдемса — Стокса (приступы потери сознания) является показанием для постоянной электрокардиостимуляции (имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора).
Пациент с блокадой правой ножки без клинических проявлений и без сердечных заболеваний может вести здоровый образ жизни с привычными физическими нагрузками. При наличии основного заболевания, вызвавшего двухпучковые или трехпучковую блокаду, нужно ограничивать нагрузки и стрессы, больше отдыхать, правильно питаться, избавиться от вредных привычек.
При установке ЭКС пациент должен всегда носить при себе карту владельца кардиостимулятора, избегать близкого воздействия электроприборов и мобильного телефона на зону имплантации. Например, не прислоняться к телевизору, разговаривать по телефону, прижав его к уху на противоположной стороне, располагать фен для волос или электробритву не ближе, чем на 10 см от области имплантации.
Пациент должен посещать врача раз в год для прохождения ЭКГ или чаще, если это назначено лечащим врачом. При установке ЭКС первый визит к врачу – кардиохирургу и аритмологу после выписки состоится через три месяца, затем через полгода, затем дважды в год.
К осложнениям относятся пароксизмальные желудочковые тахикардии, фибрилляция желудочков, асистолия (прекращение сердечной деятельности — внезапная сердечная смерть). Осложнениями основного заболевания у пациента с блокадой могут быть острая и хроническая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения (тромбоэмболия легочной артерии, инсульт).
Профилактикой развития осложнений является своевременное обследование, регулярное посещение врача и выполнение всех его предписаний, особенно для пациентов, имеющих заболевания сердца и сосудов.
Подводя итог всему написанному, можно сказать, что блокада пучка Гиса является не болезнью, а симптомом сердечных заболеваний, который либо выявляется на ЭКГ, либо проявляется клинически. Чтобы знать, какие последствия могут быть у того или иного вида блокады, необходимо учитывать, что прогноз зависит от заболевания, приведшего к развитию блока.
При однопучковой правой блокаде и отсутствии сердечной или легочной патологии прогноз благоприятный. При развитии полной блокады левой ножки на фоне инфаркта миокарда прогноз неблагоприятный, так как смертность достигает 40 – 50% в остром периоде инфаркта. Прогноз трехпучковой блокады также неблагоприятный, так как повышается вероятность развития асистолии.
источник
Блокада ножек пучка Гиса – заболевание, которое проявляется нарушением проведения возбуждения (нервного импульса) по тканям сердца. Оно встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.
У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» дефекты проведения уже имеются или развиваются на фоне острого состояния.
Пучок Гиса (предсердно-желудочковый, или атриовентрикулярный пучок) представлен атипичными мышечными волокнами; он проводит нервные импульсы, возникающие в тканях правого предсердия, от водителя ритма по предсердиям к желудочкам, определяя силу и частоту сердечных сокращений. В межпредсердной перегородке пучок Гиса делится на правую и левую ножки (левая имеет переднюю и заднюю ветки), распространяющиеся в миокарде соответствующих желудочков мельчайшими структурными элементами – волокнами Пуркинье.
При нарушении проведения возбуждения по волокнам пучка Гиса (замедлении либо блокаде, частичной или полной) происходит изменение последовательности, скорости и силы возбуждения и сокращения тканей сердца или страдает сократительная способность миокарда на ограниченном участке.
Причины, способные вызвать нарушение проведения возбуждения по структурам пучка Гиса, делят на кардиальные и внесердечные.
Кардиальные причины блокад:
- врожденные и приобретенные пороки сердца (стеноз устьев аорты, легочной артерии, левого предсердно-желудочкового отверстия, коарктация, или сегментарное сужение, устья аорты, недостаточность аортального, митрального клапанов, клапана легочной артерии, дефекты межпредсердной перегородки);
- кардиомиопатия (включая гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию);
- заболевания коронарных артерий;
- дистрофические изменения в миокарде;
- идиопатический кальциноз проводящей системы сердца;
- синдром Бругада;
- фиброзные изменения ножек пучка Гиса;
- ишемическая болезнь сердца (в том числе перенесенный инфаркт миокарда);
- кардиосклероз (включая постинфарктный);
- болезнь Леви;
- сердечная недостаточность;
- миокардит;
- эндокардит;
- гипертрофия миокарда левого желудочка.
У каждого пятого пациента с диагнозом «инфаркт миокарда» блокада ножек пучка Гиса уже имеется или развивается на фоне острого состояния.
- интоксикация препаратами группы сердечных гликозидов, хинидином, бета-адреноблокаторами;
- тиреотоксикоз;
- нарушения электролитного баланса;
- тяжелый или длительно существующий сахарный диабет;
- железодефицитная анемия;
- метаболический синдром;
- алиментарное ожирение;
- хроническая алкогольная болезнь;
- аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит);
- тромбоэмболия легочной артерии;
- хронические обструктивные заболевания легких (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);
- длительный стаж курения.
В соответствии с анатомическим строением атриовентрикулярного пучка выделяют следующие виды блокад:
- однопучковая – страдает одна из структур (правая ножка пучка Гиса, передняя или задняя ветвь левой ножки);
- двухпучковая – сочетанное поражение правой ножки и одной из ветвей левой или нарушение проведения нервных импульсов по обеим ветвям левой ножки;
- трехпучковая – одновременное поражение правой и левой ножек пучка Гиса.
При блокаде левой ножки пучка Гиса и полной трехпучковой блокаде прогноз неблагоприятен. Летальность в данном случае увеличивается в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года.
Блокада правой ножки пучка Гиса протекает бессимптомно и является случайной находкой, выявляемой по результатам ЭКГ-исследования в ходе плановой диспансеризации, профосмотра или обращения по поводу иных заболеваний.
Однопучковые (передняя или задняя) левые блокады также не обладают клинически значимыми проявлениями.
Блокада левой ножки пучка Гиса имеет симптомы вызвавшего ее заболевания, чаще это:
- снижение толерантности к нагрузке;
- одышка при незначительном физическом напряжении;
- перебои в работе сердца;
- приступы сердцебиения;
- боли в области сердца;
- изменение сердечных тонов при аускультации [ослабленный или удлиненный I тон (в 70% случаев), реже (16% случаев) – его расщепление, расщепление II тона (80%)].
Трехпучковая блокада имеет наиболее тяжелые клинические проявления:
- крайне низкая частота сокращений сердца – 20–40 уд./мин;
- резкая одышка в покое;
- перебои в работе сердца;
- нарушения сердечного ритма;
- головокружение;
- кратковременные эпизоды потери сознания;
- цианоз кожных покровов.
Основные диагностические мероприятия:
- электрокардиография;
- суточное ЭКГ-мониторирование;
- чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца.
Блокада ножек пучка Гиса встречается более чем у 0,5% населения, частота увеличивается с возрастом: у лиц старше 60 лет составляет 1-2%.
Лабораторные методы исследования не позволяют диагностировать блокаду ножек пучка Гиса и могут использоваться для выявления основного заболевания, приведшего к нарушению проводимости.
Специфического лечения данной патологии не существует; в первую очередь осуществляется коррекция основного заболевания нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами.
При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие основного заболевания фармакотерапия не показана.
При блокаде левой ножки или трехпучковой блокаде назначается следующая терапия:
- витаминные препараты группы В;
- антиоксиданты и антигипоксанты;
- антитромбоцитарные средства;
- гиполипидемические средства.
При неэффективности фармакотерапии показано хирургическое лечение.
Осложнениями блокады ножек пучка Гиса могут быть:
- нарушения сердечного ритма;
- остановка сердца;
- тромбоэмболия;
- острая сердечная недостаточность.
Прогноз зависит от тяжести основного заболевания. При однопучковой блокаде или блокаде правой ножки прогноз благоприятный.
При блокаде правой ножки пучка Гиса в отсутствие основного заболевания фармакотерапия не показана.
Блокада левой ножки пучка Гиса и полная трехпучковая блокада прогностически менее благоприятны. Летальность в данном случае увеличивается в 5 раз, выживаемость в среднем составляет 3,3 года; при нормальной величине сердца она удлиняется до 4,3 года, при увеличении размеров сердца средняя выживаемость укорачивается до 2,5 лет.
Прогноз ухудшают сердечная недостаточность, кардиомегалия, стенокардия, инфаркт миокарда в анамнезе, мерцание предсердий, отклонение электрической оси влево.
Регистрируемая при остром инфаркте миокарда, независимо от того, была она до инфаркта или развилась в связи с ним, блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает летальность больных до 60%.
Образование: высшее, 2004 г. (ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»), специальность «Лечебное дело», квалификация «Врач». 2008-2012 гг. – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО «КГМУ», кандидат медицинских наук (2013 г., специальность «фармакология, клиническая фармакология»). 2014-2015 гг. – профессиональная переподготовка, специальность «Менеджмент в образовании», ФГБОУ ВПО «КГУ».
Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!
источник
Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не «заслоняет» ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве «Практическая электрокардиография», приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить «немыслимые» для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.
Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):
— появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;
— регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;
— зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 — V5;
— конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;
— дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);
— депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.
Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).
При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.
В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.
В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).
Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).
Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда «эволюцию кривой».
источник
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ) практически не закрывает передние ИМ — на ЭКГ фиксируются классические признаки инфаркта миокарда.
Переднебоковой Q-инфаркт миокарда левого желудочка, сочетанный с БПВЛНПГ, характеризуется отсутствием зубца S в отведениях V5-V6:
Рис. ЭКГ переднебокового Q-инфаркта миокарда левого желудочка + блокада передней ветви ЛНПГ.
В случае с задними инфарктами все обстоит иначе — БПВЛНПГ практически полностью маскирует ИМ задней стенки левого желудочка. О наличии очага некроза можно судить по амплитуде зубца R в отведениях II, III (RII=RIII либо RII -30°).
Нетипичные признаки ЭКГ, свидетельствующие о наличии крупноочагового переднего ИМ:
- отведения I, aVL, V5-V6: сегмент ST находится на изолинии, зубец Т двухфазный;
- отведения III, aVF: сегмент ST несколько ниже изолинии, зубец Т двухфазный;
- отведения V2-V4: зубец Т большой амплитуды (шпилькообразный);
- отведения V1-V4: наличие комплекса QS.
Рис. ЭКГ крупноочагового переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БЛНПГ
О распространении ИМ на боковую стенку левого желудочка говорят следующие признаки ЭКГ:
- резкое отклонение э.о.с. влево (α>-50°);
- в отведениях V5-V6 отсутствует зубец S.
Рис. ЭКГ крупноочагового переднебокового ИМ левого желудочка + БЛНПГ
В случае ИМ задней стенки левого желудочка, сочетающегося с БЛНПГ, распознать инфаркт весьма сложно. О некрозе задней стенки могут свидетельствовать следующие изменения на ЭКГ:
- провал зубца R в отведении II (RIII≥RII);
- в отведениях II, III, aVR сегмент ST несколько ниже изолинии или изоэлектричен, зубец Т инвертирован;
- нетипичные смещения сегмента ST и зубца Т говорят об изменениях в боковой стенке левого желудочка.
Рис. ЭКГ крупноочагового заднего ИМ левого желудочка + БЛНПГ
Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки (БПНПГ + БПВЛНПГ) не скрывает переднего ИМ:
- в отведениях V1-V4 присутствует зубец Q;
- э.о.с. отклонена влево;
- длительность QRS-комплекса более 0,14с;
- в правых грудных отведениях комплекс QRST имеет вид монофазной кривой Парди;
- в левых грудных отведениях сохранены зубцы S.
Рис. ЭКГ острого переднего Q-инфаркта миокарда левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ
Задний ИМ полностью маскируется блокадой передней ветви ЛНПГ, и диагностируется по отсутствию зубца S в отведениях V5, V6 + в стандартных отведениях RIII>RII:
Рис. ЭКГ заднего ИМ левого желудочка + БПНПГ + БПВЛНПГ
Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, сочетанный с блокадой правой ножки пучка Гиса и блокадой задней ветви левой ножки (БПНПГ + БЗВЛНПГ) отличается от аналогичного ИМ+БПНПГ только величиной поворота э.о.с. вправо (глубиной зубца S в отведениях I, aVL):
- длительность QRS-комплекса более 0,14с;
- угол α>115° (резко отклонение э.о.с. вправо);
- в отведениях I, II, aVL — сегмент ST слегка ниже изолинии; в отведении III — изоэлектричен;
- в отведениях III, aVF зубец Т положительный;
- в правых грудных отведениях — присутствует зубец Q, сегмент ST лежит выше изолинии, зубец Т сливается с сегментом ST.
Рис. ЭКГ острого переднеперегородочного ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ
Характерные ЭКГ-признаки заднебокового ИМ + БПНПГ + БЗВЛНПГ:
- в отведениях II, III, aVF: сегмент ST несколько приподнят над изолинией, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST;
- в отведениях III, aVF: появляется патологический зубец Q;
- в левых грудных отведениях исчезает зубец S, сегмент ST несколько выше изолинии, зубец Т положителен, сливается с сегментом ST.
Рис. ЭКГ острого заднебокового ИМ левого желудочка + БПНПГ + БЗВЛНПГ
источник
Инфаркт миокарда при блокадах ножек пучка Гиса и WPW.
Инфаркт миокарда нередко приводит к появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если эти изменения возникают остро, то они сами по себе могут указывать на развитие инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко затрудняет его диагностику и требует знания особенностей электрокардиографического его отражения.
1. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.
При таком сочетании на ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки, так и признаки инфаркта миокарда: регистрируется патологический зубец Q.
Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.
1.1 Передние инфаркты на фоне блокады правой ножки пучка Гиса.
При переднеперегородочном инфаркте в отведениях V1 — V3 вместо rs(S)R1 начинают регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в V1-V2 обусловлен инфарктом передней части межжелудочковой перегородки, а зубец R и V1-V2 обусловлен конечным возбуждением правого желудочка в связи с блокадой правой ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт ликвидирует реципрокный вектор левого желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2 поднимается дугой выше изолинии; в дальнейшем формируется коронарный зубец Т, в то время как при неосложненной блокаде правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с несимметричным отрицательным зубцом Т.
При присоединении к блокаде правой ножки бокового инфаркта в отведениях V5-V6 вместо qRS начинает регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6 или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в V5-V6 — блокадой правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS. В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарного зубца Т в V5-V6.
При этом признаки блокады правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6. Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4: регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде монофазной кривой с последующим формированием коронарных зубцов в V3-V4. ( См. ЭКГ )
1.2 Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса
При неосложненной блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и отрицательным Т. При развитии инфаркта на фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда зубца R в этих отведениях может увеличиться засчет отсутствия противодействия вектора левого желудочка, причем зубец R уширен за счет блокады. В острую фазу сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой; затем формируется коронарные зубцы Т. ( См. ЭКГ )
Для инфаркта задней стенки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса характерны также реципрокные изменения в V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в V1-V3 становится положительным, нередко большой амплитуды.
2. Инфаркт миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса
Электрокардиографическая диагностика инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда и невозможна. Прямые данные в большинстве случаев отсутствуют, диагноз ставится по микропризнакам и электрокардиографической динамики.
2.1 Инфаркт миокарда передний.
Диагноз ставится на основании следующих признаков:
2.01 Деформация комплекса QRS
1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва выраженный в отведениях V5-V6 и менее достоверно — в I, aVL.В этих отведениях желудочковый комплекс принимает форму qR, что не характерно для блокады левой ножки. Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I, aVL может отсутствовать.
2. Ранняя ( =5 мм) ST в отведениях V1-V3.
6. Отрицательный зубец Т в aVR.
7. Снижение сегмента ST в V1-V3.
2.2 Инфаркт задней стенки левого желудочка.
1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF, но и во II отведении.
2. Выраженная зазубренность QRS в отведениях II, III, aVF.
3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в отведениях II, III, aVF.
4. Ранняя ( =5 мм) подъем ST в II, III, aVF.
6. Сегмент ST ниже изолинии при доминирующих зубцах S или QS в отведениях II, III, aVF.
7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF, особенно если они сочетаются с отрицательными Т в отведениях I и aVL.
9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при подъеме ST.
источник
Блокада ножек пучка Гиса – нарушение внутрисердечной проводимости, характеризующееся замедлением или полным прекращением проведения импульсов возбуждения по одной или нескольким ветвям пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса может выявляться только при инструментальном обследовании или симптоматически проявляться нарушениями ритма, головокружением, приступами потери сознания. Блокада ножек пучка Гиса диагностируется с помощью электрокардиографии. Лечение блокады ножек пучка Гиса сводится к устранению причин нарушения проводимости; в некоторых случаях может потребоваться установка искусственного водителя ритма сердца.
Блокада ножек пучка Гиса – неполное или полное нарушение прохождения электрического импульса по пучкам клеток проводящей системы сердца, приводящее к изменению последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков. В кардиологии блокада ножек пучка Гиса не рассматривается как самостоятельное заболевание. Как правило, она выступает следствием и одновременно электрокардиографическим симптомом какой-либо самостоятельной сердечной патологии. По данным ЭКГ, блокада ножек пучка Гиса диагностируется у 0,6 % людей, чаще у мужчин; среди лиц старше 60 лет ее частота увеличивается до 1—2 %.
Пучок Гиса – часть проводящей системы сердца, представленная скоплениями видоизмененных мышечных волокон. В межжелудочковой перегородке пучок Гиса разделяется на две ножки — правую и левую. В свою очередь, левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви, которые спускаются по обеим сторонам межжелудочковой перегородки. Самыми мелкими ветвями внутрижелудочковой проводящей системы являются волокна Пуркинье, которые пронизывают всю сердечную мышцу и непосредственно связаны с сократительным миокардом желудочков. Сокращения миокарда происходит благодаря распространению электрических импульсов, зародившихся в синусовом узле, через предсердия на атриовентрикулярный узел, затем – по пучку Гиса и его ножкам к волокнам Пуркинье.
Блокада ножек пучка Гиса может вызываться различными причинами. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при заболеваниях, сопровождающихся перегрузкой и гипертрофией правого желудочка, – митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки, недостаточности трехстворчатого клапана, ИБС, легочном сердце, артериальной гипертензии, остром инфаркте миокарда (заднедиафрагмальном или верхневерхушечном) и др.
К блокаде левой ножки пучка Гиса приводят атеросклеротический кардиосклероз, пороки аортального клапана, кардиомиопатия, инфаркт миокарда, миокардит, бактериальный эндокардит, миокардиодистрофия. Реже блокада ножки пучка Гиса развивается на фоне тромбоэмболии легочной артерии, гиперкалиемии и интоксикации сердечными гликозидами.
Причинами двухпучковых блокад обычно служат аортальные пороки (аортальная недостаточность, аортальный стеноз) и коарктация аорты.
С учетом анатомического строения пучка Гиса блокады могут быть однопучковыми, двухпучковыми и трехпучковыми. К однопучковым блокадам относятся случаи поражения только одной ножки (ветви) пучка Гиса: блокада правой ножки, блокада левой передней или левой задней ветви. Двухпучковые блокады представляют собой одновременное поражение 2-х ветвей пучка Гиса: передней и задней ветви левой ножки, правой ножки и передней левой ветви, правой ножки и задней левой ветви. При трехпучковых блокадах поражаются все три ветви пучка Гиса.
По степени нарушения проведения импульса блокады ножек пучка Гиса могут быть неполными и полными. При неполной блокаде нарушается проведение импульса по одной из ножек пучка Гиса, в то время как функционирование второй ножки либо одной из ее ветвей не нарушено. При этом возбуждение миокарда желудочков обеспечивается неповрежденными ветвями, однако происходит с опозданием.
Т.о., при замедлении процесса распространения импульса по ветвям пучка Гиса, имеет место неполная блокада сердца I степени. В том случае, если не все импульсы достигают желудочков, говорят о неполной блокаде сердца II степени. Полная блокада (или блокада III степени) характеризуется абсолютной невозможностью проведения импульсов из предсердий в желудочки, в связи с чем последние начинают сокращаться самостоятельно, со скоростью 20-40 уд. в мин.
Блокады ножек пучка Гиса могут быть преходящими (интермиттирующими) или постоянными (необратимыми). В некоторых случаях блокада ножек пучка Гиса развивается только при изменении частоты сердечного ритма (брадикардии, тахикардии).
Блокады ножек пучка Гиса не имеют самостоятельных клинических проявлений; в большинстве случаев они проявляются симптомами основного заболевания и специфическими изменениями ЭКГ. В ряде случаев, при снижении сердечного выброса, блокада ножек пучка Гиса может сопровождаться частыми головокружениями, выраженной брадикардией, иногда – приступами потери сознания.
Рассмотрим основные клинические варианты блокады ножек пучка Гиса.
В случае полной блокады правой ножки пучка Гиса проведение импульса и возбуждение миокарда правого желудочка и правой половины МЖЖП происходит по сократительным мышечным волокнам от левого желудочка и с левой половины МЖЖП. При неполной блокаде отмечается замедление проведения электрического импульса по правой ножке пучка Гиса. Иногда неполная блокада правой ножки пучка Гиса выявляется у практически здоровых молодых людей; в данном случае она расценивается как вариант физиологической нормы.
ЭКГ-признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса служат расширение зубца S, увеличение амплитуды и расширение зубца R, QRS-комплекс имеет форму qRS с расширением до 0,12 сек. и более.
При полной блокаде левой ножки пучка Гиса волна возбуждения не проводится по стволу ножки до ее ветвления либо не распространяется одновременно на обе ветви левой ножки (двухпучковая блокада). Волна возбуждения передается на миокард левого желудочка с задержкой от правой половины МЖЖП и правого желудочка по волокнам Пуркинье. На ЭКГ – отклонение ЭОС влево, уширение комплекса QRS до 0,12 сек. или больше.
В основе блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса лежит нарушение проведения импульса к переднебоковой стенке миокарда левого желудочка. В данном случае после возбуждения МЖЖП и нижних отделов задней стенки по анастомозам волокон Пуркинье волна возбуждения распространяется на переднебоковую стенку левого желудочка снизу вверх.
При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса нарушено проведение импульса к задненижним отделам миокарда левого желудочка. Волна активации распространяется от передней и переднебоковой стенки левого желудочка по волокнам Пуркинье на задненижние отделы левого желудочка, т. е. сверху вниз.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется замедлением проведения импульса по основному левому стволу либо по обеим ветвям левой ножки. При этом часть миокарда левого желудочка возбуждается от импульсов, распространяющихся по правой ножке.
При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с блокадой левой передней ветви распространение электрического импульса идет по задней ветви левой ножки пучка Гиса, вызывая возбуждение сначала задненижних отделов миокарда левого желудочка, затем — его переднебоковых отделов. Вслед за этим по сократительным волокнам импульс медленно распространяется на миокард правого желудочка.
Запаздывание возбуждения переднебоковой стенки левого желудочка и правого желудочка отражается на ЭКГ в виде расширения QRS-комплекса до 0,12 секунд, зазубренностью восходящего колена зубца S, отрицательного зубца Т, отклонения ЭОС влево.
При сочетанной блокаде правой ножки пучка Гиса с блокадой задней левой ветви проведение импульса осуществляется через переднюю левую ветвь, переднебоковые отделы миокарда левого желудочка по анастомозам к задненижним отделам левого желудочка, а затем — по сократительным волокнам к правому желудочку. ЭКГ отражает признаки блокады левой задней ветви и правой ножки пучка Гиса, отклонение ЭОС вправо. Данное сочетание свидетельствует о распространенных и глубоких изменениях миокарда.
Неполная трехпучковая блокада сопровождается распространением импульса возбуждения к желудочкам по наименее пораженной ветви ножек пучка Гиса. При этом отмечается атриовентрикулярная блокада I или II степени.
В случае полной трехпучковой блокады проведение импульсов из предсердий к желудочкам становится невозможным (АВ-блокада III степени), что приводит к разобщению предсердного и желудочкового ритмов. При этом желудочки сокращаются в собственном идиовентрикулярном ритме, характеризующемся малой частотой и аритмичностью, что может приводить к появлению мерцательной аритмии и асистолии различной длительности.
ЭКГ картина при полной блокаде ножек пучка Гиса соответствует признакам АВ-блокады той или иной степени.
Основным методом выявления блокады ножек пучка Гиса служит стандартная электрокардиография и ее разновидности — чреспищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ), ритмокардиография, суточное ЭКГ-мониторирование. Для выявления данных за органическое поражение сердца проводится ЭхоКГ, МРТ, МСКТ, ПЭТ сердца. При выявлении блокады ножек пучка Гиса необходима консультация пациента кардиологом, аритмологом или кардиохирургом.
Специфической терапии блокады ножек пучка Гиса не существует; при данном нарушении лечить необходимо основное заболевание. При блокаде ножек пучка Гиса, осложненной стенокардией, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, проводится терапия нитратами, сердечными гликозидами, гипотензивными средствами. При АВ-блокадах следует рассмотреть показания к имплантации электрокардиостимулятора. При блокаде ножек пучка Гиса, протекающей без клинических проявлений, проводится динамическое наблюдение.
Прогноз блокады ножек пучка Гиса у асимптоматических пациентов благоприятен. При наличии органической патологии сердца прогноз определяется основным заболеванием. В свою очередь, блокада ножек пучка Гиса повышает как риск внезапной смерти у данной категории больных, так и развитие отдаленных осложнений.
Прогрессирование дефекта проведения, развитие АВ-блокады, кардиомегалии, гипертензии и сердечной недостаточности повышает вероятность неблагоприятного исхода.
источник
Отведения, в которых регистрируются изменения
Локализация инфаркта миокарда
Окклюзированная коронарная артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Переднеперегородочная и боковая
Передняя нисходящая артерия
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Правая коронарная или огибающая артерия
V7-V9, высокие R в V1-V2 и депр. ST
Правая коронарная или огибающая артерия
Правая коронарная артерия
Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса «скрывает» инфаркт миокарда.
Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.
Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:
Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда
Подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS)
Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF
Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)
Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах
Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях
Полифазность зубцов R в грудных отведениях
Электрокардиотопография(ЭКТГ).Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения.Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.
Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.
Эхокардиография. В современных клиниках эхокардиографическими аппаратами оснащены палаты интенсивного наблюдения и лечения инфарктных больных, что позволяет проводить эхо-исследования в первые часы заболевания и в динамике непосредственно у постели больного. Наиболее ценным является определение нарушений региональной сократимости миокарда (зоны гипокинеза, акинеза и дискинеза), обширности поражения сердечной мышцы, а так же ряда осложнений инфаркта миокарда (аневризма сердца, псевдоаневризмы, разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, пристеночный тромб, томпанада сердца и др.), что позволяет определить прогноз и индивидуализировать проводимую терапию.
Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.
В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.
Эмиссионная компьютерная томография(ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.
Изотопная вентрикулографияпроводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.
Коронарография.Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:
Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)
источник
Блокада правой ножки кучка Гиса не затрудняет диагностику острого инфаркта миокарда. При переднем инфаркте формируются патологические зубцы Q в отведениях Vi-V2? при боковом — в отведениях V5-V6, при заднедиафрагмадьном — в отведениях II, III, aVF, при заднебазальном появляются ранние высокие, узкие зубцы Rv, yВ острой стадии заболевания измене-
ния реполяризации не соответствуют ожидаемым при данном варианте нарушениям внутрижелудочковой проводимости.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса значительно затрудняет диагностику очаговых изменений. Признаков таких изменений на фоне блокады левой ножки пучка Гиса очень много, но основные из них можно разделить на четыре группы в зависимости от наличия зубца q, изменений зубцов R или S, сегмента ST и зубца Т (рис. 7.5).
Четыре признака, связанных с наличием зубца q:
1) любой q в отведениях I, Vs-Vg и в большинстве случаев aVL;
2) q перед положительным комплексом QRS в отведениях И, III, aVF;
4) желудочковая экстрасистола, имеющая вид qR, qRS в отведениях III или aVF (кроме формы QS).
Четыре признака, связанных с изменением зубца R:
1) ранняя, в первые 0,03 с, зазубренность зубца R в отведениях I, aVL, V5-V6;
2) зазубренность зубца R в отведениях II, III, aVF;
3) прогрессирующее снижение амплитуды зубца R от отведения Vj к отведению V4;
4) увеличение или появление высокого, узкого зубца R в отведениях Vi-V3(4).
Четыре признака, связанных с изменением зубца S:
1) зазубренность на восходящем колене зубца S в отведениях V3-V3;
2) зазубренность на нисходящем колене зубца S в отведениях V3-V5;
3) широкий (более 0,04 с) зубец SVs-vb;
4) зазубренность зубцов SaVF-
Четыре признака, связанных с изменением сегмента ST и зубца Т:
1) выраженный (более 5 мм) куполообразный подъем сегмента ST;
2) подъем STUvlv4-v,, с положительным зубцом Т;
3) депрессия STVl-v3 с отрицательным зубцом Т;
4) другие несоответствия реполяризации виду и степени блокады левой ножки пучка Гиса.
Блокада левой ножки пучка Гиса может нивелировать признаки нижнего инфаркта миокарда вследствие направления начального вектора возбуждения желудочков влево и вниз, что приводит к появлению на ЭКГ вместо патологического зубца Qзубца г (R) в отведениях II, III, aVF.
Напротив, начальное распространение возбуждения по сохраненной задненижней ветви вниз и вправо способно маскировать признаки нижнего инфаркта миокарда, формируя вместо зубца Q зубец г в отведениях II, III, aVF. При этом наблюдается
Напротив, за счет направления первоначального вектора вправо и вниз блокада передневерхней ветви левой ножки пучка Гиса может способствовать появлению вместо зубца q (Q) зубцов г (R) в отведениях Vi-Vs, маскируя признаки переднепере-городочного инфаркта миокарда.
Проксимальная блокада передневерхнего разветвления ле вой ножки пучка Гиса иногда приводит к образованию глубоких зубцов Qi.avt, однако их продолжительность (если нет инфаркта миокарда) не превышает 0,04 с.
Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда на передней стенке с периинфарктной блокадой левой передней ветви [Hoffman В. и соавт., 1967]:
1) вектор начальных 0,04 с комплекса QRS между +60° и +120°;
2) вектор терминальных 0,04 с комплекса QRS между -60° и -90°;
3) угол между направлением начального и терминального векторов (угол Гранта) более 150°.
Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса отклоняет электрическую ось сердца вправо, увеличивая тем самым амплитуду зубцов Rn.iH.aVFi чт0 может нивелировать признаки нижнего инфаркта миокарда, переводя патологический по глубине зубец Qn.ni.aVF в непатологический, и наоборот, симулировать или преувеличивать глубину переднего инфаркта миокарда, формируя QS в отведениях I, aVL.
Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда на нижней стенке с периинфарктной блокадой левой задней ветви [Hoffman В. и соавт., 1967]:
1) вектор начальных 0,04 с комплекса QRS между -30° и -90°;
2) вектор конечных 0,04 с комплекса QRS между +60° и +120°;
3) угол между направлением начального и терминального векторов (угол Гранта) более 150°.
источник
Электокардиографическая диагностика инфаркта миокарда на фоне блокады ножек пучка Гиса. Периинфарктная блокада
Это блокада в отделах проводящей системы, прилегающих к некротическому участку, носящая транзиторный характер. Может возникнуть в зоне ИМ
или окружающих его тканей, может регистрироваться в рубцовую стадию ИМ. Обычно наблюдается при нетрансмуральном ИМ чаще с локализацией в переднебоковой или нижней стенке левого желудочка.
вслед за патологическим зубцом Q регистрируется зубец R большей, чем обычно амплитудой.
некоторое уширение комплекса QRS при отсутствии признаков блокады левой и правой ветвей ножек пучка Гиса.
время активации левого желудочка в этих отведениях увеличено (>0,04с)
Отдельные авторы выделяют поражение волокн Пуркинье. Наблюдается при ИМ с патологическим зубцом Q или комплексом QS.
снижение амплитуды QRS (значительное), выраженная зазубренность комплекса, уширение комплекса QRS (обычно >0,12с), отсутствуют признаки блокады правой или левой ветвей ножек пучка Гиса.
Подумать о развитии ИМ на фоне блокады ножек пучка Гиса позволяют следующие признаки:
· Появление патологического зубца Q, Увеличение зубцов S, Подъем сегмента ST, Появление дополнительной зазубренности комплексов QRS.
ЭКГ ПРИЗНАКИ ПЕРЕДНЕГО И БОКОВОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ЛНПГ.
Появление комплекса QS в отведениях V5-V6 (признак некроза боковой стенки) или небольшого зубца Q, комплекса rS или ранней зазубрины на восходящем колене зубца R в отведениях I, aVL, V5-V6 (при блокаде отсутствие зубцов Q и S в отведениях I, aVL, V5-V6), Зазубренность восходящего колена зубца S хотя бы в 2 отведениях V3-V5, Наличие глубоких зубцов S или выраженная зазубренность комплекса QRS в отведениях V5-V6 (признак поражения боковой стенки), Отсутствие прироста амплитуды зубца R или его снижение от V1 к V4, Распространение комплекса QS до отведений V4-V6.
Отсутствие депрессии сегмента ST или даже его подъем >/=1мм в отведениях I, aVL, V4-V6 (при блокаде — смещение ST вниз от изолинии с отрицательным несимметричным зубцом Т) и конкордантное снижение ST в отведениях V1-V3, Появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1, V2, III, aVF.
ЭКГ ПРИЗНАКИ ПРИ НИЖНЕМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ЛНПГ.
Появление QS не только в III, aVF (при блокаде ЛНПГ он может регистрироваться и без ИМ), но и в отведении II (при блокаде QS здесь отсутствует), Появление в отведениях II, III, aVF перед широким зубцом R даже небольшого зубца Q или ранней зазубрины на восходящей волне зубца R (эквивалент зубца Q), Депрессия сегмента ST в III, aVF (при блокаде — подъем), Появление отрицательного зубца Т в отведениях III, aVF (при блокаде — положительный).
ЭКГ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕСЕПТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ПНПГ.
Появление вместо rs (S) R` в отведениях V1, V2-V3 комплексов qR или QR (признака поражения передней части МЖП), увеличение амплитуды зубца R в V1, V2 (поражение передней стенки), Наличие глубоких зубцов S в отведениях V1-V2 (менее специфично в рубцовую стадию), Подъем сегмента ST в отведениях V1-V2 в виде монофазной кривой, затем в сочетании с отрицательными симметричными зубцами Т в V1, V2 (при блокаде ПНПГ — депрессия ST и отрицательный асимметричный зубец Т в V1-V2). Если глубина отрицательного зубца Т при блокаде превышает 10мм или имеется положительный зубец Т в отведениях V1-V3 это указывает на сопутствующую блокаде ишемию.
ЭКГ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА БОКОВОЙ СТЕНКИ ЛЖ НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ПНПГ.
В отведениях V5-V6 вместо qRS регистрируются комплексы QRS или QrS (некроз боковой стенки), Увеличение амплитуды и ширины зубца Q в V5-V6 (>15% высоты R и шириной >/= 0,03с), В острую стадию ИМ сегмент ST в V5-V6 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой, затем образуется отрицательный симметричный зубец Т в V5-V6 (при блокаде — положительный Т). Появление отрицательного Т в V5-V6 при блокаде ПНПГ говорит о присоединении ишемии боковой стенки ЛЖ.
ЭКГ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ПНПГ.
Признаки блокады ПНПГ обычно выражены в отведениях V1-V2, V5-V6.
ИМ проявляется в отведениях V3, V4 типа QS реже Qr или QR.
В острую стадию ИМ сегмент ST в отведениях V3-V4 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой, затем образует отрицательный симметричный зубец Т (при блокаде — положительный зубец Т).
ЭКГ ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА НИЖНЕЙ СТЕНКИ ЛЖ НА ФОНЕ БЛОКАДЫ ПНПГ.
Появление зубца qR или QR в отведениях III, aVF (при блокаде ПНПГ — rs (S) R` со смещением сегмента ST и отрицательным зубцом Т), Увеличение амплитуды и ширины зубца R в III, aVF, В острую стадию подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, затем появление отрицательного симметричного зубца Т в отведениях III, aVF (при блокаде — зубец Т положительный), Реципрокные изменения в отведениях V1-V2 типа Rs (S) R`, зубец T в V1-V3 становится положительным, симметричным (при блокаде — широкие деформированные желудочковые комплексы типа rs (S) R` в отведениях V1-V2, смещение сегмента ST вниз с отрицательным несимметричным зубцом Т в V1-V2), При блокаде ПНПГ «W-образное» расщепление комплекса QRS во II, III, aVF отведениях подозрительно в отношении присоединения ИМ нижней стенки.
В отведении aVR может быть подъем сегмента ST, зубец Т становится положительным или двухфазным (при блокаде ПНПГ — сегмент STна изолинии, зубец Т — отрицательный).
источник
Отведения, в которых регистрируются изменения
Локализация инфаркта миокарда
Окклюзированная коронарная артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Передняя нисходящая артерия
Переднеперегородочная и боковая
Передняя нисходящая артерия
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии
Правая коронарная или огибающая артерия
V7-V9, высокие R в V1-V2 и депр. ST
Правая коронарная или огибающая артерия
Правая коронарная артерия
Диагностика инфаркта миокарда при хронической полной блокаде левой ножки пучка Гиса затруднена, а порой невозможна. Блокада левой ножки пучка Гиса в отличие от блокады правой ножки пучка Гиса «скрывает» инфаркт миокарда.
Остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса расценивается, как свежие очаговые изменения и свидетельствует в пользу острого инфаркта миокарда.
Критериями диагностики инфаркта миокарда на фоне блокады левой ножки пучка Гиса служат:
Динамика сегмента ST в первые 5 суток инфаркта миокарда
Подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS)
Патологические зубцы Q в отведениях I, AVL, V6 или III, AVF
Зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V3 или V4 (признак Кабреры)
Наличие патологического зубца Q и подъем сегмента ST в желудочковых экстрасистолах
Неадекватный прирост зубцов R в грудных отведениях
Полифазность зубцов R в грудных отведениях
Электрокардиотопография(ЭКТГ).Количественный метод оценки обширности и глубины инфаркта миокарда, позволяющий так же уточнить топику поражения.Метод основан на записи грудных отведение ЭКГ через малое расстояние. Количество точек на грудной клетке, с которых записывается ЭКГ, может быть разным (от 35 до 260 и более). Например, регистрация 35 грудных отведений мотивируется тем, что проекция сердца на переднюю грудную стенку составляет 35 кв. см, тем самым ЭКГ записывается с каждого сантиметра поверхности сердца. Подсчеты и расшифровка проводятся с помощью компьютера (КЭКТГ). Метод КЭКТГ (260 отведений) с высокой достоверностью позволяет выявить ЭКГ- признаки инфаркта миокарда, осложненного ПБЛНпГ, а так же констатировать отсутствие инфарктных изменений при ЭКГ – картине ПБЛНпГ. Признаками некроза миокарда на фоне ПБЛНпГ являются комплексы QRS типа Qr, QrS, а так же отсутствие нарастания или регресс амплитуды зубца r в нескольких правых картографических отведениях, которые на ЭКГ могут быть не видны.
Для получения дополнительной диагностической информации могут проводиться изотопные исследования миокарда, но данные методики являются весьма дорогостоящими, их ценность и место в диагностическом процессе до конца не определены и это прерогатива крупных диагностических центров, оснащенных соответствующим оборудованием.
Эхокардиография. В современных клиниках эхокардиографическими аппаратами оснащены палаты интенсивного наблюдения и лечения инфарктных больных, что позволяет проводить эхо-исследования в первые часы заболевания и в динамике непосредственно у постели больного. Наиболее ценным является определение нарушений региональной сократимости миокарда (зоны гипокинеза, акинеза и дискинеза), обширности поражения сердечной мышцы, а так же ряда осложнений инфаркта миокарда (аневризма сердца, псевдоаневризмы, разрыв папиллярных мышц, разрыв межжелудочковой перегородки, пристеночный тромб, томпанада сердца и др.), что позволяет определить прогноз и индивидуализировать проводимую терапию.
Сцинтиграфия миокарда. Метод радионуклидной диагностики, основанный на способности поглощения миокардом радиоактивных «меченых» изотопов (обычно талий-201 или технеций -99), вводимых пациенту внутривенно и определяемых посредством гамма-камер.
В норме изотопы равномерно распределяются по всему миокарду. При инфаркте миокарда наблюдается дефект поглощения. Прежде всего метод позволяет исключить ложноположительные диагнозы впервые возникшего инфаркта миокарда у лиц с ангинозным «дебютом», у которых в действительности дефект перфузии отсутствует, однако способ сцинтиграфии не позволяет отдифференцировать «свежий» инфаркт от имеющегося «старого» рубца.
Эмиссионная компьютерная томография(ЭКТ) сердца, как в виде позитивной ЭКТ (ПЭКТ), так и однофотонной (ОЭКТ) позволяет по серии плоскостных сцинтиграмм восстановить поперечные срезы распределения радиофармпрепарата в миокарде пациента для определения точных анатомо-топографических и функциональных характеристик патологического процесса.
Изотопная вентрикулографияпроводится для оценки общей сократительной способности миокарда через определение фракции выброса левого желудочка (ФВ). В норме ФВ равна 62 + 12%.
Коронарография.Рентгенологическое исследование коронарных сосудов с использованием контрастных препаратов (кардиотраст, урографин и др.). После введения контраста регистрация идет в режиме видеозаписи (24-36 кадров в 1 сек), затем отбираются фрагменты записи информативные для оценки коронарного кровотока. Показания для проведения коронарографии:
Резидуальная (остаточная) ишемия миокарда, выявляемая при проведении стресс-теста (ВЭМ, ЧПЭС)
источник