Сложное анатомическое строение специализированой проводящей системы желудочков, а также очаговая природа большинства заболеваний сердца обусловливают многообразные электрокардиографические проявления нарушений последовательности активации желудочков. Поражения специализированной проводящей ткани, как и миокарда желудочков, также оказывают влияние на форму зубцов ЭКГ. Универсальным признаком нарушения внутрижелудочковой проводимости является увеличение времени, необходимого для деполяризации какой-либо части желудочка, всего желудочка или обоих желудочков. Замедление проводимости может быть диффузным или затрагивать лишь одну часть комплекса QRS (см. рис. 178-8). Расширение комплекса QRS может быть малозаметным, как, например, при гипертрофии левого желудочка, или достаточно значительным, как в случае кардиомиопатии или метаболических расстройств (см. рис. 178-8).
Представлены примеры блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (БПНПГ); блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (БЛНПГ); левого переднего гемиблока (ЛПГБ); сочетание блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и левого переднего гемиблока (БПНПГ + ЛПГБ); сочетание блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) и левого заднего гемиблока (БПНПГ+ЛЗГБ) (см. текст).
Классическая блокада правой или левой ножек предсердно-желудочкового пучка (Гиса) в большинстве случаев сопровождается появлением специфических признаков. Полная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) (рис. 178-13) характеризуется расширением комплекса QRS (более 0,12 с) и отсроченной активацией правого желудочка, что отражается на терминальной части комплекса. Поскольку активация межжелудочковой перегородки, обеспечиваемая системой левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), в норме предшествует активации правого желудочка, то начало деполяризации желудочков при блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) не нарушено. Вследствие этого невозможно идентифицировать патологический зубец Q. Замедление активации правого желудочка проявляется возникновением терминальных сил, направленных кпереди и вправо.
На правостороннюю ориентацию медленных терминальных сил указывает широкий терминальный зубец 5 в отведениях I, aVL и V6 (см. рис. 178-13). На переднюю ориентацию этих сил указывает широкий терминальный зубец R (R’) в отведении V1. Поскольку начальные силы деполяризации при блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) не затрагиваются, в отведении V1 сохраняется и нормальный первый зубец R, за которым следует зубец S. О неполной блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) говорят, если форма зубцов отвечает критериям (rSR’), но продолжительность комплекса QRS менее 0,12 с.
Блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) также характеризуется увеличением интервала Q-R-S (более 0,12 с). Однако поскольку левая ножка предсерно-желудочкового пучка (Гиса) должна обеспечивать нормальную деполяризацию желудочков путем доставки импульсов к левой части межжелудочковой перегородки, изменения ЭКГ при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) более сложны. Нарушается нормальная деполяризация межжелудочковой перегородки. В свою очередь задержка появления обычно доминирующих левожелудочковых сил вызывает более глубокие изменения морфологии комплекса QRS. В типичных случаях септальный зубец Q в отведениях I, aVL и V6 исчезает. Кроме того, первый передний вектор, проявляющийся небольшим зубцом R в отведении V1, может также отсутствовать вследствие ослабления передней ориентации первых векторов. Задержка активации левого желудочка вызывает наиболее выраженные изменения средней и последней частей комплекса QRS. Это часто приводит к расщеплению верхушки зубца R в отведениях I и V6 (см. рис. 178-8, г; рис. 178-14) и запаздыванию нисходящего колена (более 0,055 с) в отведениях V5 и V6. Как видно из рис. 178-14, в большинстве случаев при БЛНПГ можно обнаружить вторичные деформации зубца Т. Изменения начальных векторов сил, а также вторичные нарушения формы сегмента ST и зубца Т нередко затрудняют выявление электрокардиографических признаков ишемической болезни сердца, которые также охватывают комплекс ORS, сегмент ST и зубец Т. Если появление нисходящего колена в отведениях V5 и V6 задержано, но продолжительность комплекса QRS менее 0,12 с, то можно говорить о неполной блокаде правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Расположение оси QRS при блокаде левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) может быть обычным (см. рис. 178-13), но может иметь место и отклонение ее влево.
Рис. 178-14. Изменения ЭКГ при различных болезнях сердца. а — острый перикардит, сопровождающийся элевацией сегмента ST во всех отведениях за исключением III, aVR и V1; б-миокардит: диффузные изменения сегмента ST и зубца Т, снижение вольтажа зубца Т в отведениях от конечностей и первичные изменения зубца Т в грудных отведениях; в — кардиомиопатия: значительная деформация комплекса QRS.
источник
Нарушение внутрижелудочковой проводимости – это патология, при которой замедляется или прекращается проведение электрического импульса по желудочкам. Меняется ритмичность и частота сокращений, уменьшается их сила. При прогрессировании заболевания сердце может остановиться. Своевременная диагностика и рационально подобранное лечение снижают вероятность развития осложнений и продлевают жизнь.
В норме импульс берет начало в синусовом узле правого предсердия – там, где в него впадает верхняя полая вена. Далее волна идет по предсердиям и оказывается в следующей контрольной точке – узел предсердно-желудочковой локализации. Отсюда возбуждение идет через пучок Гиса и постепенно распространяется до верхушки.
Волокна Гиса – это особые клетки межжелудочковой перегородки, которые образуют три ветви. По правой ножке (ПНПГ) сигналы доставляются в стенки правого желудочка. По левой (ЛНПГ), разделяющейся на переднее и заднее ответвления, идет охват левого желудочка. В конце ветви делятся на волокна Пуркинье. Подобная структура позволяет провести импульс без потерь и обеспечивает бесперебойную работу сердца.
В здоровом органе импульсы перемещаются сверху вниз в установленном ритме, с нужной быстротой. При патологии их проведение замедляется или нарушается. Если прохождение сигнала заторможено, возбуждение доходит до конечной точки, но этот процесс идет с меньшей скоростью. При нарушении проведения импульс прерывается на определенном участке или же полностью отсутствует.
Нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости встречаются в разном возрасте. Мы не можем однозначно оценить, как часто выявляется эта патология. Сбой в проводящей системе сердца нередко остается бессимптомным и фиксируется случайно при профилактическом обследовании. Согласно данным медицинской литературы, различные варианты нарушения проводимости диагностируются преимущественно после 50 лет (5–7% случаев). В 60–70 лет частота выявления таких состояний достигает 30%.
Сбой внутрижелудочковой проводимости относится к группе брадиаритмий. К этой же категории принадлежат нарушения внутрипредсердной проводимости. Причины и симптомы развития этих состояний схожи. Поставить точный диагноз можно только после обследования.
Все возможные причины сбоя можно разделить на две большие группы: кардиальные – вызванные патологией сердца и некардиальные – спровоцированные иными нарушениями.
- пороки сердца;
- инфаркт миокарда;
- миокардит;
- ишемическая болезнь сердца;
- кардиомиопатии;
- атеросклероз коронарных сосудов;
- последствия перенесенных хирургических вмешательств (например, из-за протезирования клапанов, радиочастотной катетерной аблации).
- вегетососудистая дистония;
- эндокринные проблемы: гипотиреоз, сахарное мочеизнурение;
- нарушения дыхательной системы с гипоксией тканей – бронхоспазмы, хронические воспаления;
- нерациональный прием медикаментов;
- артериальная гипертензия;
- алкогольное отравление;
- прием наркотиков;
- беременность.
Сбой прохождения сигнала не всегда указывает на патологию. Например, частичное нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса считают вариантом нормы, характерным для отдельных молодых людей.
Нарушение проводящей функции миокарда может быть постоянным и транзиторным. Временные «неполадки» выявляются на фоне физических нагрузок (например, на тренировках и соревнованиях). Если после отдыха ситуация нормализуется, нет повода для беспокойства. Но если проблема сохраняется, и на ЭКГ видны изменения, нужно пройти обследование у специалиста.
Сбой внутрижелудочковой проводимости не имеет специфических симптомов. Нередко это состояние остается нераспознанным долгое время. Пациент ни на что не жалуется, и проблема выявляется случайно – при диспансеризации, прохождении медосмотра перед началом работы или учебы, службы в армии, перед операцией и т. п.
Возможные признаки патологии:
- ощущение «замирания» в груди;
- перебои в работе сердца – появление внеочередных сокращений;
- замедление пульса;
- одышка;
- ощущение нехватки воздуха;
- головокружение;
- беспокойство, тревожность.
При прогрессировании процесса развивается синдром Морганьи-Адамса-Стокса (МАС). В начале приступа больной бледнеет и теряет сознание. После улучшения состояния сохраняется покраснение кожи. Такие эпизоды длятся 1–2 минуты и вызваны недостаточным кровоснабжением головного мозга на фоне резкого снижения сердечного выброса. Неврологических осложнений обычно не наблюдается.
По локализации процесса выделяют такие виды блокады:
- Однопучковая – задержание сигнала регистрируется только в одной из ветвей пучка. Соответственно выявляется блокада правого желудочка или нарушения в работе левого.
- Двухпучковая – не функционируют две ветви – обе левые ножки или одна левая и правая.
- Трехпучковая – задержка импульса отмечается во всех трех ветвях.
Пациентка М., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение. На момент осмотра жалуется на одышку при физической нагрузке, частые приступы головокружения, общую слабость. Неоднократно были потери сознания.
При опросе удалось выяснить, что подобные симптомы беспокоят ее больше года. На протяжении 14 месяцев отмечается выраженная слабость, головные боли, головокружение. В течение полугода бывали потери сознания – примерно один раз в неделю. В последний месяц обмороки случаются практически ежедневно. Пациентка теряет сознание на одну минуту, затем отмечается общая слабость.
При дообследовании были обнаружены изменения на ЭКГ. Проведено УЗИ, допплерография, выявлена левожелудочковая недостаточность, клапанный стеноз. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца; нарушение ритма по типу двухпучковой блокады и приступы МАС; сердечная недостаточность I ст.
Пациентке установили электрокардиостимулятор, состояние улучшилось, и она была выписана.
По характеру нарушений различают:
- Неполная блокада. Импульсопроведение замедленное, но оно сохранено. Возбуждение миокарда происходит за счет неповрежденных ветвей. Такое состояние бывает у здоровых, но может и указывать на патологию. Изменения обычно обнаруживаются случайно на ЭКГ. Жалоб у больных нет, иногда присутствует общая слабость, повышенная утомляемость.
- Полная блокада. Импульсы не достигают нижних отделов желудочков. Высока вероятность остановки сердца на фоне брадикардии. Такое состояние сопровождается явной клинической симптоматикой.
По типу нарушений выделяют:
- Очаговые изменения – наблюдаются в отдельных участках миокарда ближе к волокнам Пуркинье, импульс частично проходит по желудочкам.
- Арборизационные изменения – передача сигнала сохранена на всех участках проводящей системы, кроме ее концевых отделов.
Электрокардиография – основной метод диагностики патологического процесса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ будет проявляться специфичными признаками.
Блокада по правой ножке сердца ведет к расширению и деформации (появлению зазубрин) в комплексе QRS. Такие изменения определяются через правые грудные отведения.
Блокада левой ножки сердца также расширяет и деформирует QRS, но патологические признаки выявляются через левые грудные отведения. Если поражается левая передняя ветвь, то наблюдается отклонение электрической оси сердца влево. Подтвердить диагноз можно при сравнении ЭКГ-зубцов – по второму и третьему отведению S будет выше, чем R. Если импульсы не идут через левую заднюю ветвь, то ось отклоняется правее, S выше R по первому отведению.
Особого внимания заслуживают сердечные блокады неспецифического формата. ЭКГ выявляет изменения, не соответствующие конкретной патологии. Например, меняется комплекс QRS – расщепляется и деформируется без расширения. Такие симптомы отмечаются при локальном поражении тканей сердца на фоне инфаркта, воспалительного процесса и др.
Дополнительную информацию дают такие методы исследования:
- эхокардиография сердца;
- рентгенография легких;
- функциональные пробы;
- компьютерная томография.
Значимую информацию о работе сердечной мышцы мы получаем при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ. Исследование длится 24 часа. Этот метод позволяет сделать непрерывную регистрацию сигналов и выявить нарушения, не видимые на обычной кардиограмме. На такой записи отмечаются изменения, возникающие не только в покое, но и во время движения, физической нагрузки. Компактный регистратор крепится на поясе. Пациент ведет привычный образ жизни, а система фиксирует работу сердца в непрерывном режиме.
Важно понимать: успех диагностики будет напрямую зависеть от того, является ли блокада постоянной или транзиторной и как часто возникают приступы в последнем случае. Если нарушения проводимости отмечаются ежедневно, суточное мониторирование выявит это на ЭКГ. Иногда требуется контроль кардиограммы длительностью 7-30 дней.
Умеренные нарушения проводимости не требуют лечения. Неполное блокирование в правой ветви пучка Гиса неопасно. В этой ситуации мы рекомендуем наблюдаться у кардиолога, ежегодно проходить осмотр врача и делать ЭКГ. Но это если у пациента нет иных жалоб или сопутствующей патологии. При выявлении отклонений показана соответствующая терапия.
Блокада левого желудочка более опасна. На ее фоне чаще развиваются нарушения тока крови и сердечная недостаточность. Мы рекомендуем прием сердечных гликозидов, антиаритмических и иных препаратов. Схема терапии определяется индивидуально исходя из тяжести состояния, возраста пациента, сопутствующих заболеваний.
Важно знать: специфическое лечение внутрижелудочковой блокады не разработано. Предлагаемые препараты только усиливают возбуждение тканей сердца, но не устраняют причину. Нужно лечить основную патологию – ту, что вызвала сбой в работе проводящей системы. Это единственный способ затормозить прогрессирование болезни.
Если медикаментозная терапия неэффективна или состояние больного тяжелое, предлагается хирургическое лечение. Выполняется установка кардиостимулятора – прибора, который навязывает свой ритм работы сердца. Вживленное устройство обеспечивает бесперебойную деятельность миокарда.
Установка кардиостимулятора – это хирургическая операция, и она назначается только по показаниям. Нет смысла проводить процедуру при отсутствии явной симптоматики патологии. Если пациент чувствует себя хорошо, введение искусственного водителя ритма не показано. Операцию не рекомендуют, если выявленные симптомы связаны с обратимыми причинами. Нужно справиться с основным заболеванием – и сердечная мышца сможет снова полноценно работать.
Показания для установки кардиостимулятора:
- брадикардия с частотой сердечных сокращений менее 40 уд/мин и нарушения ритма при наличии явных симптомов;
- осложнения, угрожающие жизни пациента;
- приступы МАС;
- стойкие нарушения проводимости после инфаркта миокарда.
Обсуждается возможность установки кардиостимулятора при пульсе менее 40 уд/мин при отсутствии явной клинической симптоматики. Процедура проводится в любом возрасте.
Профилактика нарушений проводимости сердца пока не разработана. Не откладывайте лечение, избегайте факторов риска. Это снизит шансы развития патологии. Чтобы вовремя выявить проблему, регулярно проходите профилактические осмотры у терапевта с оценкой ЭКГ (по мере необходимости).
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.
источник
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — нарушение проведения импульса с предсердий на желудочки • Суммарное время АВ-проведения складывается из трёх компонентов: время внутрипредсердного проведения, время проведения по АВ-узлу, время проведения по системе Хиса–Пуркинье. Общее время АВ-проведения оценивают по интервалу P–Q(R) АВ-узел управляется симпатической и парасимпатической нервной системой и очень чувствителен к изменению их тонуса.
АВ-блокада встречается при многих болезнях: инфаркте миокарда (особенно нижнем), вазоспастической стенокардии (чаще всего при спазме правой коронарной артерии), инфекциях ( вирусный миокардит , ревматическая атака , инфекционный мононуклеоз , лаймская болезнь ), саркоидозе , амилоидозе , злокачественных новообразованиях (особенно при мезотелиомах ), а также при гликозидной интоксикации и использовании высоких доз бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция .
ЭКГ-признаки блокады ножек пучка Гиса: уширение желудочкового комплекса; если комплекс QRS равен 0,12 с или шире — блокада полная; неполная блокада, когда QRS в диапазоне от 0,09 до 0,12 с.
Полная блокада левой ножки: в отведениях I, V5-V6 желудочковый комплекс представлен широким зубцом R с зарубиной на вершине или колене (восходящем или нисходящем), зубец Q отсутствует; в отведениях V1-V2 желудочковые комплексы имеют вид QS с широким и глубоким зубцом S; сегмент ST и зубец Т дискордант-ны по отношению к главному зубцу комплекса QRS. Электрическая ось сердца отклонена влево.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса: в правых грудных отведениях расщепленный и зазубренный комплекс QRS вида rSR’, RSR’, сегмент ST расположен книзу от изолинии, зубец Т отрицательный или двухфазный; широкий глубокий зубец S в отведениях V5-V6. Ось сердца, как правило, расположена вертикально (Rl = S1).
Блокада конечных разветвлений волокон Пуркинье диагностируется по значительному уширению комплекса QRS, сочетающемуся с диффузным снижением амплитуды желудочкового комплекса.
Внутрижелудочковая блокада — замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца ниже предсердно-желудочкового узла. Возникает частичная или полная блокада одной или двух ветвей пучка Хйса — соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная) и двух-пучковая блокада (бифасцикулярная). Полное блокирование проведения волны деполяризации по трём ветвям пучка Хиса (трёхпучковая, трифасцикулярная блокада) ведёт к АВ блокаде III степени. Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Хиса.
передней ветви левой ножки
правой ножки и передней ветви левой ножки
правой ножки и задней ветви левой ножки
Также различают блокады полные и неполные (частичные), стойкие и преходящие (транзиторные).
ВПС (дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья лёгочной артерии)
Эссенциальная артериальная гипер-тёнзия
Аортальный стеноз с кальцификацией
Прогрессирующая мышечная дистрофия
Передозировка хинидина, новокаинамида, строфантина
Хирургические операции на сердце
Блокада левой ножки пучка Хиса — полное прекращение проведения возбуждения по левой ножке пучка Хиса или одновременно по её передней и задней ветвям. Всегда признак патологии; наблюдают с частотой 0,5-2%, крайне редко развивается у детей (0,005%). В 90% случаев возникает после 50 лет, основные причины — ИБС и артериальная гипертёнзия. Часто маскирует ЭКГ-признаки ИМ.
Уширение комплекса QRS >0,12 с во всех отведениях
Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях
Увеличение амплитуды зубцов комплекса QRS в левых грудных отведениях
Дис-кордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в левых грудных отведениях
Отклонение ЭОС влево (не обязательно).
Частичная (неполная) блокада левой ножки пучка Гиса.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Основной диагностический признак — отклонение ЭОС влево, угол а >(-30°) (зубец S в III стандартном отведении больше зубца S во II стандартном отведении), QRS (+90°) (выраженный зубец S в I стандартном отведении, высокий R в III стандартном отведении), QRS 0,12 с во всех отведениях
Деформация комплекса QRS с появлением зазубрин и увеличением времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях
В отведении V, (иногда V2) форма желудочковых комплексов — R, Rs или rSR
Дискордантное отклонение сегмента S-T и зубца Т в правых грудных отведениях
Отклонение ЭОС вправо (необязательно).
Неполная (частичная) форма блокады правой ножки пучка Гиса — характеризуется теми же морфологическими критериями, что и блокада правой ножки, но продолжительность комплекса QRS RV4 > 25 мм;
— Время внутреннего отклонения левого желудочка в V5-V6 > 0,05 с;
— увеличение зубца qV5-V6, но не более 1/4R в данном отведении;
— в зависимости от положения электрической оси сердца RII>18 мм, RI>16 мм, RaVF>20 мм, RaVL>11 мм.
— изменение конечной части желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (косонисходящее смещение ST вниз, отрицательный Т, несимметричный в V5-6, снижение амплитуды зубца Т (Т 7 мм;
— время внутреннего отклонения правого желудочка (отведение V1) > 0,03-0,05 с;
— отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>1100);
— признаки перегрузки правого желудочка с реполяризационными изменениями в отведениях V1-2 (снижение сегмента ST, отрицательный ТV1-2). Данный тип гипертрофии чаще встречается у больных врожденными пороками сердца и связан с длительно существующей
нагрузкой на правые отделы сердца.
Второй вариант ЭКГ изменений выражается в формировании картины неполной блокады правой ножки пучка Гиса. ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса были изложены выше.
Третий вариант гипертрофии правого желудочка (Sтип изменений) наблюдается чаще при хронической легочной патологии.
— поворот правым желудочком кпереди вокруг продольной оси, переходная зона V5-6;
— поворот вокруг поперечной оси верхушкой сердца кзади (ось типа SI-SII-SIII);
— отклонение электрической оси сердца вправо (угол альфа>1100);
— увеличение терминального зубца R в отведении aVR>5 мм, при этом, он может стать главным зубцом;
Сочетанная гипертрофия обоих желудочков.
Диагностика сочетанной гипертрофии желудочков трудна и часто невозможна, т.к. противоположные векторы ЭДС взаимно компенсируются и могут нивелировать характерные признаки гипертрофии желудочков.
источник
Пучок Гиса выступает одним из основных компонентов сердечной проводящей системы, содержащей в себе узлы, волокна и целые комплексы подобных элементов. Его функцией является передача электрического импульса желудочкам сердца. Но вследствие помех проводимость может быть нарушена, из-за чего в работе органа происходят сбои.
Строение пучка Гиса предполагает наличие двух передних ножек и задней. Та ветвь, которая находится справа, имеет широкий пучок, проникающий в мышечные слои правого желудочка. Чтобы понять, что такое блокада правой ножки сердца, необходимо рассмотреть особенности изменений, наблюдаемых при этом:
- По всей сердечной системе происходит замедление проведения импульсов.
- Возбуждаются правые отделы органа, затрагивая перегородку, присутствующую между желудочками.
- В процесс вовлекается незаблокированный левый желудочек, после чего возбуждается и правый.
Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса может негативно отразиться на работе желудочков, вследствие чего изменяется время их возбуждения. В результате возможна утрата нормальной работоспособности правыми отделами.
На фоне развития данной патологии, импульсы до левого пучка Гиса могут доходить без изменений, не распространяясь на правую ножку. Вследствие такого разобщения в работе частей сердца возможно развитие серьезных патологий органа.
Подобные изменения чаще всего происходят вследствие структурной перестройки сердечной мышцы. Причиной этому может стать одно из следующих заболеваний:
- различные виды сердечных пороков;
- ишемия;
- гемохроматоз;
- инфаркт, кардиосклероз и прочие сердечные недуги;
- легочное сердце;
- тромбоэмолия артерий легкого;
- амилоидоз;
- отравление медицинскими препаратами или превышение рекомендуемых доз;
- гипертония.
В некоторых случаях причиной нарушения проводимости может стать один из внесердечных факторов:
- системные заболевания соединительной ткани;
- проблемы водно-электролитного характера;
- врожденные патологии, связанные с проводящей функцией сердца.
Не следует забывать и об особенностях организма. По статистике, каждый двадцатый пациент имеет врожденное нарушение проводимости по правой ножке, что является нормой.
Осложнения в диагностировании заболевания возникают по той причине, что нарушение проводимости правой ножки пучка Гиса не имеет каких-либо существенных проявлений. Пациент попросту не может обнаружить данное отклонение самостоятельно.
Чаще всего заболевание выявляется случайным образом, при плановом прохождении ЭКГ. Тем не менее, у пациента могут присутствовать такие жалобы, как боли в сердце, одышка, перебои сердечного ритма, сильная утомляемость, которые появляются из-за прогрессирования основного недуга, ставшего причиной блокады.
При поражении других секторов, возможны следующие симптомы:
- Признаки гемиблокады задней или передней левой ветки зависят от основной болезни. Обычно они слабо выражены и предполагают сердечные боли, одышку, утомляемость.
- Полная блокада левой ножки сердца проявляется головокружениями, сердечными болями, сильным сердцебиением. Появление данных симптомов может быть вызвано обширными изменениями в левом желудочке, в том числе, и острым инфарктом.
- Трехпучковая блокада может характеризоваться полным отсутствием проводимости импульсов. У пациентов наблюдаются частые головокружения, перебои в работе сердца, обмороки. Если не провести адекватное лечение, то возможны различные осложнения, вплоть до сердечного приступа.
Любое нарушение проводимости может быть выявлено в ходе проведения электрокардиографии. По результатам данной процедуры специалист определяет дальнейшие действия:
- Если была выявлена неполная правая блокада при отсутствии других болезней кардиологического характера, то это может быть списано на особенности организма. Дополнительное исследование в этом случае не назначается.
- Обнаруженная двухпучковая блокада потребует углубленной диагностики. Если данное отклонение ранее у пациента не наблюдалось, то ему необходима срочная госпитализация, даже при условии отсутствия жалоб. Если же полная левая блокада существует длительное время, то лечение на стационаре не требуется.
- При выявлении у пациента трехпучковой блокады необходима срочная его госпитализация. Здесь будет в краткие сроки проведено его полное обследование с целью определения дальнейшего курса лечения.
Данная патология нуждается в устранении лишь в том случае, если у пациента имеется заболевание, спровоцировавшее развитие блокады. При его отсутствии терапия не проводится.
Для пациентов, страдающих от одно- или двухпучковой непроводимости, выбирается медикаментозная терапия, предполагающая прием следующих средств:
- антиоксиданты;
- витамины;
- седативные растительные препараты;
- средства для устранения артериальной гипертонии;
- антибиотики;
- сердечные гликозиды и диуретики.
Курс лечения выбирается в зависимости от основного заболевания и стадии его развития. В запущенных случаях блокада может лечиться хирургическим путем. Он предполагает установку больному электрокардиостимулятора.
Если пациент не имеет каких-либо сердечных заболеваний, а блокада правой ножки сердца протекает в его организме без осложнений, то он может вести обычный образ жизни с умеренными физическими нагрузками. В том случае, если патология вызвана другим недугом, то больному следует ограничить стрессовые ситуации и нагрузки, исключить вредные привычки, следить за питанием.
Если в ходе операции пациенту был установлен ЭКС, то ему следует соблюдать такие меры предосторожности:
- иметь при себе удостоверение владельца кардиостимулятора;
- защищать зону имплантации от воздействия мобильного телефона или электроприборов;
- раз в год проходить ЭКГ (или чаще, если имеется специальное предписание врача).
Поскольку блокада пучка Гиса не является самостоятельным заболеванием, а выступает следствием других недугов, то прогноз напрямую зависит от болезни, спровоцировавшей данную патологию. Однопучковая правая блокада без выраженного поражения сердца не представляет опасности для здоровья человека.
Если же в результате инфаркта был заблокирован импульс левой ветки, то прогноз является менее благоприятным (смертность составляет до 50% при обострении болезни). Трехпучковая патология также отличается тяжелыми последствиями, поскольку на ее фоне возрастает вероятность появления асистолии.
Сама по себе блокада пучка Гиса является особенностью организма и не способна повлиять на качество жизни пациента. Но при развитии сопутствующих заболеваний последствия данной патологии могут быть весьма плачевными. Чтобы избежать неприятностей, необходимо проходить систематические обследования на ЭКГ.
источник
Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!
© При использовании материалов ссылка или указание названия источника обязательны.
Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог
Внутрижелудочковые блокады – это нарушения проводимости электрических импульсов по желудочкам сердца, обусловленные влиянием разнообразных факторов на сердце или без таковых, и развивающиеся у пациентов разного возраста.
Чаще блокады развиваются в пожилом воз расте (у 1-2% лиц старше 60-70 лет), реже в молодом – у 0.6% лиц моложе сорока лет. Блокады могут быть выявлены и в детском возрасте – приблизительно у 5 из ста тысяч детей.
Чтобы понимать, как и почему развивается данное состояние, следует знать, что в системе миокарда, обеспечивающей непрерывное, последовательное, ритмичное электрическое возбуждение всех сердечных структур, существуют обособленные мышечные клетки, носящие название пучка Гиса и волокон Пуркинье. Первое образование – это кардиомиоциты, отличающиеся повышенной электровозбудимостью и располагающиеся в желудочках. Имеет правую и левую ветви, называемые ножками, последняя из которых с передним и задним ответвлениями. Постепенно уменьшаясь в диаметре, они делятся на множество мелких веточек, называющихся волокнами Пуркинье.
работа проводящей системы сердца
В силу разнообразных функциональных либо органических изменений в сердце на пути следования электрических сигналов может развиться препятствие, и тогда импульс не будет проводиться дальше (в данном случае – по желудочкам сердца). Нижележащие участки сгенерировать возбуждение и сократиться не смогут, что и проявляется на кардиограмме.
Блок способен возникнуть в любом участке желудочков, поэтому все нарушения проводимости по миоцитам желудочков подразделяют на:
- Блокаду пучка Гиса (блок может быть правым, или левым передним, или левым задним, или регистрироваться в двух и более ножках одновременно);
- Неспецифическую внутрижелудочковую блокаду (конечных ответвлений).
У каждого подтипа имеются свои критерии на ЭКГ. Кроме непосредственно блокады, у многих в протоколе кардиограммы можно встретить заключение о нарушении проводимости по какой-либо из ножек. Обычно это редко бывает обусловлено патологией и является функционально обусловленным.
Рисунок – виды внутрижелудочковых блокад:
Внутрижелудочковая блокада может регистрироваться у абсолютно здорового человека, не вызывая у него дискомфорта в самочувствии. Но это относится только к нарушению проводимости по правой ветви.
Если регистрируется левый гемиблок (особенно полный), а также в случае двух-, трехпучковой блокады или блокады конечных разветвлений, всегда необходимо думать о наличии какой-либо сердечной патологии.
в основе большинства патологических внутрижелудочковых блокад – органическое поражение миокарда из-за различных причин
Причины патологических блокад, развивающихся уже в детском возрасте:
- Миокардит,
- Миокардиодистрофия (кардиомиопатия),
- Кардиосклероз после перенесенных воспалительных заболеваний сердечных тканей,
- Нарушения архитектоники сердца из-за врожденных или приобретенных пороков,
- Опухоли сердца.
Указанные болезни могут вызвать возникновение как левого, так и правого гемиблока, а также блокады конечных разветвлений.
Однако, следует помнить, что у детей и подростков неполная или даже полная блокада правой ножки часто является нормальным состоянием и может встречаться у ребенка на фоне полного здоровья.
Причины внутрижелудочковых блокад, впервые проявляющихся во взрослом и пожилом возрасте:
- 40% всех блокад обусловлено атеросклеротическим поражением артерии, питающей миокард в зоне проводящего пучка, и вызванной этим ишемией миокарда при ИБС. Кроме хронической ишемии, к возникновению внутрижелудочковой блокады может привести острый инфаркт миокарда (в 8-13% случаев ОИМ диагностируется полная левая блокада).
- 30-40% всех случаев внутрижелудочковых блокад вызвано артериальной гипертонией, особенно с формированием компенсаторной гипертрофии сердечной мышцы (гипертрофической кардиомиопатии).
- 20% обусловлено ревматизмом и врожденными пороками сердца (ВПС). Кроме этого, часто блокады отмечаются после хирургической коррекции ВПС (у 40% лиц, прооперированных по поводу пороков сердца).
Вне зависимости от возраста, блокады могут быть обусловлены отравлениями алкоголем и его суррогатами, травмами грудной клетки, гиперкалиемией, например, при почечной недостаточности или при чрезмерном употреблении некоторых препаратов. Так, внутрижелудочковая блокада развивается при отравлении калийсберегающими диуретиками (спиронолактоном, верошпироном), калийсодержащими препаратами (панангином, аспаркамом), а также некоторыми психотропными препаратами (амитриптиллином, сертралином и др).
Обычно нарушения проводимости по системе Гиса не сопровождаются специфическими клиническими признаками и выявляются при выполнении кардиограммы.
Однако, определенные симптомы все-таки могут отмечаться, но обусловленные основной патологией, приведшей к блокаде. Так, например, ишемия миокарда сопровождается загрудинными болями, гипертония головными болями, чаще в затылке, миокардит – болевым синдромом в грудной клетке и одышкой.
Поэтому в том случае, если у пациента выявляется внутрижелудочковая блокада, сопровождающаяся субъективными жалобами, его следует тщательно обследовать на предмет той или иной патологии сердца.
Особое внимание врачи должны уделять полной блокаде, особенно впервые возникшей и сопровождающейся болевым синдромом в левой половине грудной клетки или в области грудины. Это связано с тем, что при появлении полной левой блокады на кардиограмме практически невозможно распознать изменения, обусловленные острым инфарктом миокарда в силу значительного изменения желудочковых комплексов. Именно поэтому пациент с впервые возникшей полной левой блокадой, сопровождающейся давящими или жгучими болями в груди, должен вызывать подозрение в плане острого инфаркта миокарда и как можно быстрее госпитализирован в кардиологический стационар.
Блокада конечных ответвлений (неспецифическая внутрижелудочковая блокада) также не вызывает дискомфорта у пациента, но может сопровождаться симптомами причинного заболевания.
Как уже было сказано выше, обычно диагноз внутрижелудочковой блокады устанавливается по электрокардиограмме, по которой можно определить полную или неполную блокаду. Для блокады конечных ответвлений подобное подразделение не используют.
Признаком правой блокады является наличие расширенного, измененного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по правым грудным отведениям – III, V1 и V2-3. По левым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде комплекс уширен более 0.12 с, при неполной — менее 0.12 с.
Признаки левой блокады – наличие расширенного, деформированного “М-образного” желудочкового комплекса QRST по левым грудным отведениям – I, V4 и V5-6. По правым грудным отведениям обнаруживается глубокий, зазубренный зубец S. Отличие полной и неполной блокады в продолжительности комплекса – при полной блокаде длительность комплекса более 0.12 с, при неполной — менее 0.12 с.
блокады левой ножки пучка Гиса (слева) и правой ножки пучка Гиса (справа)
Признаки локальной блокады конечных ответвлений. По-другому данное состояние называется местной внутрижелудочковой, арборизационной, неспецифической или очаговой (перифокальной) блокадой. Такой тип наиболее часто вызван острым инфарктом. Она может быть непосредственно очаговой, интраинфарктной или периинфарктной. Очаговая внутрижелудочковая блокада характеризуется наличием острого “блока повреждения” в виде некротизированных кардиомиоцитов, возникающего при наличии препятствия на пути следования электрических импульсов, и проявляется отсутствием роста зубца R к четвертому грудному отведению. Интраинфарктная блокада формируется внутри зоны некроза миокарда и проявляется расщеплением патологического (глубокого, уширенного) зубца Q в отведениях, соответствующих зоне поражения. Периинфарктная блокада формируется вокруг очага некроза кардиомиоцитов и проявляется деформированным, зазубренным зубцом r в отведениях, которые соответствуют зоне поражения.
Следует запомнить (NB)! На кардиограмме при полной левой блокаде не бывает зубца Q, появление этого зубца указывает на наличие острого инфаркта миокарда, завуалированного на кардиограмме блокадой.
Обычно пациент, у которого диагностирована блокада в сочетании с жалобами со стороны сердца и сосудов, требует дообследования. Врач может назначить следующие методы диагностики:
- Эхо-КС (эхокардиоскопия, или УЗИ сердца) – назначается при подозрении на порок сердца, миокардит, перенесенный инфаркт миокарда (особенно, если пациент категорически отрицает факт стационарного лечения по поводу инфаркта в анамнезе, и инфаркт был перенесен “на ногах”).
- Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – информативно при наличии непостоянной, а преходящей (интермиттирующей) блокады. Последнее может быть обусловлено тахикардией при физической нагрузке и носит название тахизависимой блокады.
- Коронароангиогроафия при ИБС с целью оценки проходимости коронарных артерий и необходимости стентирования или шунтирования.
Лечение блокад данного типа обычно требуется в том случае, если у пациента выявлена основная патология сердечно-сосудистой системы. Так, при остром инфаркте миокарда проводится либо немедленное оперативное вмешательство (внедрение стента) или консервативная терапия (обезболивание наркотическими анальгетиками, аналоги нитроглицерина внутривенно, массивная антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия), при миокардите – противовоспалительная терапия, при кардиосклерозе с развитием хронической сердечной недостаточности – мочегонные средства и сердечные гликозиды.
Если причиной блокады или нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса являются пороки сердца, требуется их хирургическая коррекция. Артериальная гипертония, особенно длительно существующая, с высокими цифрами АД, требует назначения адекватных гипотензивных препаратов.
Однопучковая блокада, особенно неполная, не представляет собой опасности в том случае, если она вызвана основным заболеванием, не проявляющимся выраженными симптомами, а также не приводящим к развитию быстропрогрессирующей хронической сердечной недостаточности.
А вот двухпучковая блокада может довольно быстро трансформироваться в трехпучковую. Последнее состояние, в свою очередь, часто вызывает полный блок проведения между предсердиями и желудочками, и проявляется приступами потери сознания (приступами МЭС – Морганьи-Эдемса-Стокса). Это называется полной атриовентрикулярной блокадой (АВ-блокадой) и является жизнеугрожающим состоянием, так как может вызвать остановку сердца и внезапную сердечную смерть.
Другими словами, двухпучковая блокада пучка Гиса, в сочетании с клиническими проявлениями основного кардиологического заболевания, требует регулярного наблюдения за пациентом, так как способна стать причиной летального исхода.
При появлении признаков АВ-блокады II и III степени на ЭКГ врачом должен быть решен вопрос об установке электрокардиостимулятора, причем ЭКС должен быть имплантирован даже пациентам, не испытывающим приступов МЭС с АВ-блокадой II степени.
Кроме полной АВ-блокады, внутрижелудочковые блокады могут приводить к фатальной желудочковой тахикардии и к фибрилляции желудочков. Метод профилактики внезапной сердечной смерти, обусловленной этими нарушениями ритма, заключается в регулярном посещении врача с проведением ЭКГ, а также в своевременном решении вопроса об имплантации ЭКС.
В заключение следует отметить, что любой из типов внутрижелудочковой блокады требует очного осмотра врача терапевта или кардиолога, так как нарушения проводимости по пучку Гиса и волокнам Пуркинье могут быть как абсолютно безобидными и наблюдаться у здоровых лиц (правая ножка), так и жизнеугрожающими состояниями, требующими стационарного немедленного лечения (полная левая блокада, сочетание полной правой с одной из ветвей левой ножки и др. сочетания).
источник
Местная внутрижелудочковая блокада чем опасна. Что такое внутрижелудочковая блокада сердца Неспецифическая внутрижелудочковая блокада на экг
Внутрижелудочковая блокада — замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца ниже предсердно-желудочкового узла. Возникает частичная или полная блокада одной или двух ветвей пучка Хйса — соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная) и двух-пучковая блокада (бифасцикулярная). Полное блокирование проведения волны деполяризации по трём ветвям пучка Хиса (трёхпучковая, трифасцикулярная блокада) ведёт к АВ блокаде III степени. Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Хиса.
Блокада левой ножки пучка Хиса — полное прекращение проведения возбуждения по левой ножке пучка Хиса или одновременно по её передней и задней ветвям. Всегда признак патологии; наблюдают с частотой 0,5-2%, крайне редко развивается у детей (0,005%). В 90% случаев возникает после 50 лет, основные причины — ИБС и артериальная гипертёнзия. Часто маскирует ЭКГ-признаки ИМ.
9.Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.
10.Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
11.АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.
12.Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.
13.У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
1.Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС — пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
Нарушения внутрижелудочковой проводимости возникают в результате замедления или перерыва импульса по ветвям пучка Гиса и волокнам Пуркинье и включают различные комбинации блокад ниже атриовентрикулярного соединения. Внутрижелудочковые блокады (ВЖБ) могут возникнуть в результате анатомического перерыва (порок развития, воспаление, склероз, дегенерация) или при возникновении функционального блока проведения импульса (при суправентрикулярных тахиаритмиях, экстрасистолиях и др.).
При нарушении внутрижелудочкового проведения возникает частичная или полная блокада одной, двух и трех ветвей пучка Гиса — соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная), двухпучковая блокада (бифасцикулярная) и трехпучковая блокада (трифасцикулярная).
Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Гиса. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса — достаточно распространенный вид нарушения проводимости в детском возрасте: от 1,5 до 27%.
С возрастом число здоровых детей с неполной блокадой правой ветви пучка Гиса прогрессивно уменьшается и к концу пубертатного периода составляет 1-3%. Перемежающая и преходящая блокады правой ветви проявляют себя, как правило, при учащенном ритме сердечных сокращений (тахизависимая блокада), реже встречается брадизависимая преходящая блокада правой ветви пучка Гиса. Дети с полной блокадой правой ветви пучка Гиса обычно имеют органическое поражение сердца.
Блокада левой передней ветви пучка Гиса в детском возрасте встречается относительно часто и бывает при различной кардиальной патологии: ВПС, кардиты, легочная эмфизема, поражение коронарных сосудов и др. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса редко встречается изолированно, хотя может регистрироваться на фоне органического поражения сердца или постоперационно.
Фасцикулярные блокады, как правило, являются следствием органических или структурных заболеваний миокарда и склонны к прогрессированию. Особенно прогностически неблагоприятным является сочетание блокады правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса. При трифасцикулярных блокадах имеет место частичное или полное повреждение всех трех ветвей пучка Гиса. Такой вид блокады практически равнозначен полной поперечной атриовентрикулярной блокаде.
Классификация внутрижелудочковых блокад
— Однопучковые (монофасцикулярные) блокады правой ножки, передней ветви левой ножки, задней ветви левой ножки.
Двухпучковые (бифасцикулярные) блокады левой ножки, правой ножки и передней ветви левой/ правой ножки и задней ветви левой ножки.
Трехпучковые (трифасцикулярные) блокады — частичная, полная.
Арборизационная блокада — связана с нарушением перехода возбуждения с конечных разветвлений проводящей системы сердца на сократительный миокард (например, при диффузных поражениях миокарда).
Также различают блокады полные и неполные (частичные), стойкие и преходящие (транзиторные).
Этиология
Нарушения внутрижелудочкового проведения наблюдаются при следующих заболеваниях: врожденных пороках сердца — дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья легочной артерии; хронической обструктивной болезни легких; эссенциальной артериальной гипертензии; аортальном стенозе с кальцификацией; кардиомиопатии; миокардитах; ушибах сердца; гиперкалиемии; прогрессирующей мышечной дистрофии; передозировке хинидина, новокаинамида, строфантина; хирургических операциях на сердце; новообразованиях сердца; болезни Ленегра; болезни Лева и др.
Патогенез
При органических заболеваниях сердца, приводящих к возникновению нарушений внутрижелудочкового проведения у детей, чаще всего встречаются болезни Лева и Ленегра.
Болезнь Ленегра — это первичное неишемическое дегенеративное (кальцифицирующее) двустороннее поражение ветвей пучка Гиса. Оно проявляется в основном сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, поражает преимущественно детей старшего возраста и молодых мужчин.
При болезни Лева существует такое же поражение, но с захватом центрального фиброзного тела сердца. Это — прогрессирующий склероз и обызвествление левой половины фиброзного тела сердца, захватывающие кольца аортального и митрального клапанов с распространением на основания их створок, мембранозный отдел межжелудочковой перегородки и верхнюю часть ее мышечного отдела.
При обоих этих заболеваниях наблюдается прогрессирование процесса и возможно возникновение со временем дистальной (трехфасцикулярной) атриовентрикулярной блокады.
Клинические проявления
Нередко блокада левой передней ветви сочетается с синдромом Нунана, инфекционным миокардитом Чагаса, острыми и хроническими кардитами. Выявление переднего гемиблока может указывать на дебют ряда прогрессирующих дегенеративных поражений проводящей системы сердца. При болезнях Ленегра и Лева отмечается постепенное увеличение блокады до полной.
Учитывая более широкую разветвленность и активное кровоснабжение передней ветви, по сравнению с правой, данный вид блокады обычно указывает на более распространенное поражение миокарда и может предшествовать развитию дистальных АВ-блокад. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса редко встречается изолированно и может регистрироваться на фоне органического поражения сердца или постоперационно.
Блокада правой ножки пучка Гиса может встречаться как изолированно, так и на фоне нетравматических и воспалительных поражений сердца — миокардит, эндокардит, кардиомиопатии, синдром Кернса-Сейра, невромышечная дистрофия Дюшена, миотонические дистрофии. При синдоме Бругада клиническая картина характеризируется возникновением синкопе или внезапной смерти на фоне приступов желудочковой тахикардии.
Дети с комбинированными би- и трифасцикулярными блокадами являются угрожаемыми по развитию симптоматической брадикардии, предсинкопальных и синкопальных состояний.
Диагностика
Основной метод диагностики внутрижелудочковых блокад — электрокардиография.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии
— Комплексы QRS деформированы в виде rSr», RSR», rsR», Rsr», rsr» в отведении V1.
Длительность интервала QRS не превышает 0,1 с.
В отведениях V5,6 комплекс QRS имеет форму qRS, зубец S V5,6 уширен незначительно.
В отведениях V1,2 зубец Т часто отрицательный.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии
— Интервал QRS уширен (0,10 с и более).
Морфология комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях представлена в виде rSR», rSr», Rsr» RsR» и др.
Время внутреннего отклонения в правых прекардиальных отведениях удлинено (0,04 с и более).
Уширенный зубец S в отведениях I, V5, V6 и aVL.
Отклонение электрической оси сердца вправо более, чем по возрасту.
Широкий и зазубренный зубец R в avR.
Отсутствие зубца Q в отведениях I и avL.
Сегмент ST и зубец Т дискордантны (направлены противоположно) конечной части комплекса QRS в тех отведениях, в которых она наиболее выражена.
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии
Мещение электрической оси сердца во фронтальной плоскости на угол α -30? и более, а у детей до 10-летнего возраста может быть и -15?.
Наличие комплексов R или qR в отведениях I, aVL.
Наличие комплекса rS в отведениях II, III, aVF.
Нормальный или несколько уширенный интервал QRS.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Этот вариант блокады может быть установлен только по клинико-электрокардиографическим критериям.
ЭКГ-критерии
— Отсутствие кардиальных и экстракардиальных причин, которые могут вызвать смещение угла α QRS вправо.
Отклонение угла α QRS во фронтальной плоскости вправо, превышающее верхний предел возрастной нормы, при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка по прекардиальным отведениям (R или R» в отведении V1 менее 10 мм).
Форма SI, QIII или qRIII, aVL.
Нормальная или несколько увеличенная продолжительность интервала QRS.
Двухпучковые блокады
Двухпучковые блокады могут быть представлены следующими сочетаниями:
1) блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки;
2) блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки;
3) блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;
4) блокада левой ножки пучка Гиса.
Последние два варианта двухпучковых блокад по стандартной электрокардиограмме не различаются.
Блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки
ЭКГ-критерии
— Интервал QRS увеличен до 0,10-0,12 с.
Выраженное отклонение угла α QRS влево, более -30 градусов.
Широкий и зазубренный комплекс QRS в V1, V3R, имеющий форму RSR», rR» или rSR» с удлинением времени внутреннего отклонения в V1.
Широкий и зазубренный зубец S в отведениях II, III, аVF, при этом SIII > SII;
Небольшой амплитуды зубец r в отведениях II, III, аVF.
Блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки
Этот вариант блокады у детей встречается крайне редко и свидетельствует о глубоких склеротических изменениях в миокарде левого желудочка, например, в случаях хронических кардитов, кардиомиопатий, дегенеративных изменениях в проводящей системе сердца.
ЭКГ-критерии
— Продолжительность интервала QRS увеличивается до 0,10-0,12 с.
Комплекс QRS в форме RSR», rSR» или RSR» с уширенным и зазубренным R».
Отклонение угла α QRS вправо более верхнего предела возрастной нормы.
Положительный комплекс QRS типа R или qR в отведениях II, III, aVF и отрицательный (S или rS) в I, aVL.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Эта двухпучковая блокада представляет собой сочетание блокады передней и задней ветвей левой ножки.
ЭКГ-критерии
— Уширение интервала QRS более чем 0,10 с, а у детей старше 14 лет — более 0,12 с.
Широкий и расщепленный зубец R с rR», RR»-формой комплексов QRS в отведениях I, aVL, V5-6.
Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5-6.
QS — форма в правых грудных отведениях.
Смещение сегмента ST и зубца Т в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS.
Отклонение электрической оси сердца влево.
Трифасцикулярная блокада
Под трифасцикулярной (трехпучковой) блокадой подразумевают полное или частичное повреждение всех трех ветвей пучка Гиса. Такой вид блокады практически равнозначен полной поперечной атриовентрикулярной блокаде.
Варианты трифасцикулярных блокад
1. На уровне дистальной части атриовентрикулярного узла.
2. На уровне ствола предсердно-желудочкового пучка Гиса.
3. Блокада правой ножки и левой ножки пучка Гиса.
4. Блокада правой ножки, задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса.
Лечение
При отсутствии признаков органических или структурных аномалий миокарда изолированные блокады ветвей пучка Гиса специального лечения не требуют. При возникновении клинической симптоматики (обычно в случаях трехпучковых блокад) решается вопрос об имплантации ЭКС.
источник
Если нарушается проведение импульса по особым мышечным клеткам в миокарде, названных пучками Гиса, то на ЭКГ диагностируется полная или частичная блокада ножек. Симптомы отсутствуют или пациенты жалуются на головокружение, слабость и обморочные состояния. Для лечения нужно устранить причину (инфаркт, склероз, пороки строения сердца, гипертония), некоторым пациентам требуется установить кардиостимулятор.
Пучок Гиса в сердце – это участок проводящей системы. Образно его можно представить как пучок электрических проводов, пропускающих ток. Он вначале идет по стенке между желудочками, потом делится на 2 ножки, а левая потом еще дополнительно расходится на переднюю, заднюю. Импульсы волокна Гиса получают от предсердно-желудочкового соединения, а передает мелким клеткам Пуркинье, ветвящимся в стенках желудочков.
Проводящие волокна состоят из ствола (расположенного в перегородке между желудочками), правой и левой ветки. Правая спускается сразу к правому желудочку, а левая предварительно разделяется на 2 части (переднюю и заднюю), а потом проходит к левому желудочку. В дальнейшем ножки пучка Гиса в сердечной мышце разветвляются, образуя проводящие пути Пуркинье.
Роль ветвей Гиса состоит в восприятии сигнала о сокращении от синусового и аотриовентрикулярного узла и передаче его на все части сердечной мышцы желудочков. Это заставляет их сокращаться в правильном ритме.
При возникновении препятствия в виде воспаления, некроза, склероза в миокарде, их работа блокируется. Если участок повреждения незначительный, то симптомов может не быть, при полной блокаде сокращения происходят реже, чем в норме. Это связано с проведением импульсов по окольным путям, что нарушает синхронность работы отделов сердца.
А здесь подробнее о пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Правая ножка пучка Гиса (ПНПГ) повреждается перегрузкой и повреждением миокарда правого желудочка в таких случаях:
- сужение митрального отверстия,
- недостаточность трикуспидального клапана,
- легочная гипертензия,
- отверстие в перегородке между предсердиями,
- инфаркт,
- гипертония,
- передозировка сердечных гликозидов и бета-блокаторов.
Инфаркт миокарда — одна из причин блокады ножек пучка Гиса
Части левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) блокируются при изменениях миокарда левого желудочка:
- ишемия,
- кардиосклероз,
- кальциноз,
- дистрофических и дисгормональных процессах,
- гипертрофия при гипертензии, пороках аорты, митральной недостаточности,
- бактериальном эндокардите и миокардите.
Нарушение проведения сигнала по пучкам Гиса не имеет самостоятельных клинических признаков, так как возникает вторично на фоне имеющегося заболевания сердца или крупных сосудов. Если блокада частичная или только одной ветви, особенно правой, то больной может не подозревать о ней, а обнаружить такое отклонение от нормы можно только на ЭКГ, чаще при мониторировании по Холтеру.
При полном повреждении всех 3 ветвей (ПНПГ и 2 частей левой) понижается объем крови, выбрасываемый из желудочков. В подобных случаях появляются характерные симптомы:
- головокружение;
- нарушение зрения;
- обморочные приступы по типу Морганьи-Адамса-Стокса;
- брадикардия;
- перебои ритма,
- затрудненное дыхание;
- замедление сокращений вплоть до полной остановки сердца.
Брадикардия
Ножки Гиса могут блокироваться по отдельности или же все сразу, также изолированное поражение бывает одной ветви левой ножки, а также их различные сочетания. Встречаются периодические или постоянные варианты, на одной электрокардиограмме вначале может отмечаться блокада одной, а затем и другой ветви.
Импульс для правого желудочка приходит от левого и по левой части перегородки при полном блокировании, его проведение замедляется при неполном. Проявления минимальные, может обнаружиться у полностью здорового человека и не давать в дальнейшем осложнений. Если возникает при сердечной патологии, то одышка и повышенная утомляемость обычно связана с основной болезнью.
Нарушение проводимости затрагивает переднюю и боковую сторону левого желудочка. К ним сигналы поступают по задней стенке снизу наверх. Чаще всего обнаруживается при гипертрофии миокарда из-за гипертонии, перегрузке при пороках сердца и миокардиопатии, одной из причин является инфаркт передней стенки.
Электрический сигнал расходится по отдельным волокнам Пуркинье от передних участков левого желудочка сверху донизу, достигая задней стенки с опозданием. К подобному состоянию приводит инфаркт или склероз, отложения кальция в зоне проводящих волокон.
Частичные блокады одной ветки дают минимальные проявления, но полная блокада ЛНПГ вызывается обширным инфарктом или выраженным воспалительным, или дистрофическим процессом, который охватывает миокард левого желудочка. Поэтому при этой патологии отмечается кардиалгия, головокружение, аритмия.
При частичной блокаде волна сокращения проходит с незначительной задержкой, так как по многочисленным альтернативным путям она достигает цели достаточно быстро. Ритм не нарушается или развивается брадикардия, выраженность клинических проявлений зависит от причины, которая привела к блокаде.
Полное блокирование характеризуется:
- невозможностью прохождения сигналов к желудочкам;
- возникновением очагов возбуждения в нетипичных местах;
- отделы сердца сокращаются в хаотичном ритме, частота пульса – от 20 до 40 за минуту;
- недостаточным выбросом крови в артериальную сеть.
Блокада правой и левой ножки пучка Гиса возможна в постоянном, а также преходящем варианте. Во втором случае ее еще называют интермиттирующей. Это значит, что она бывает при провоцирующих условиях. Например, ее вызывает:
- физическая нагрузка;
- повышение артериального давления;
- ускорение или замедление пульса, сложные нарушения ритма;
- инфекция;
- декомпенсация порока сердца, сахарного диабета (ухудшение состояния);
- прогрессирование сердечной недостаточности;
- изменение электролитного состава крови, особенно уровня калия;
- тяжелый приступ стенокардии;
- прием препаратов – гормоны, сердечные гликозиды, медикаменты, влияющие на давление крови.
После того, как пациент переходит в состояние покоя или достигается успех лечения основной болезни, блокада ножки исчезает. Выявить преходящее замедление проводимости помогает суточная запись кардиограммы (мониторирование по Холтеру), а на обычной ЭКГ временная блокада часто не видна.
Транзиторная блокада левой, правой ножки пучка Гиса – это синоним для преходящей, интермиттирующей. Врачи используют при постановке диагноза любой из этих терминов, чтобы показать, что блокада возникает только под действием провоцирующего фактора. При улучшении течения основной болезни этот симптом исчезает. Непостоянные блокады характеризуют начальные изменения сердца, а стойкие возникают после инфаркта, тяжелого воспаления.
В зависимости от того, как сильно нарушена проходимость сигнала, блокада бывает нескольких типов:
Тип блокады
Как проявляется
Транзиторная полная блокада правой ножки пучка Гиса, левой
Желудочки не получают сигналов от предсердно-желудочкового узла, работают в своем ритме (не больше 30-40 ударов за 60 секунд).
Частичное блокирование
Проходят не все электрические сигналы, поэтому частота сокращений ниже нормы (50-60/минуту).
Замедленная проводимость
Не все импульсы могут пройти через пучок или распространение не синхронное. Частота пульса при этом бывает в пределах нормы, но на ЭКГ видно выпадение желудочкового комплекса.
К типам двухпучковой блокады ножек пучка Гиса относятся торможения прохождения сигнала по правой и одной ветке левой. В любом из этих случаев правый желудочек получает импульс от здоровой части левой ножки. Это происходит с запозданием, что отражается на ЭКГ в виде расширенного желудочкового комплекса, отклонения оси сердца. Симптоматика соответствует основной болезни:
- стенокардия,
- гипертония,
- инфаркт,
- порок сердца,
- кардиосклероз,
- кальциноз.
Такой симптом означает, что есть нарушения структуры и функции сердечной мышцы в обоих желудочках. Это расценивается как неблагоприятный признак, он бывает при глубоких и обширных поражениях миокарда.
Если есть трехпучковая блокада ножек пучка Гиса, то это означает, что оба желудочка получают сигналы по самой неповрежденной из трех ветви. Они могут сокращаться медленнее нормы или в своем собственном ритме.
При неполном варианте это проявляется головокружением, слабостью и одышкой при физической нагрузке, возможны боли в сердце. При дальнейшем прогрессировании возникают перебои и ощущения толчков в области сердца, обморочные состояния.
Когда полностью прекращается прохождение сигнала, то появляются приступы потери сознания, посинения кожи с судорожными подергиваниями мышц. Трехпучковая острая блокада пучка Гиса бывает причиной остановки сердца, при несвоевременном оказании помощи заканчивается смертью больного.
Чаще всего используют обычную ЭКГ, но если имеются сомнения в диагнозе, то дополнительно назначается чрезпищеводная методика или суточное мониторирование. Для того чтобы установить причину, проводится обследование при помощи эхокардиографии, КТ и МРТ.
Симптомы на ЭКГ зависят от разновидности и сочетания блокированных ветвей:
- Блокада ПНПГ – правые грудные отведения выявляют комплексы Rsr, rSR, они похожи на букву М, в левых – S шире нормы, QRS больше 0,12 секунд.
- Блокада ЛНПГ – широкие комплексы с зазубренной вершиной в левых отведениях, в правых – аномальные комплексы, расщеплен S.
Неполная или временная блокада одной ножки или ветви Гиса в сердце не проявляется симптомами у женщин и мужчин. Если есть полное прекращение движения импульсов, то ритм замедляется, а выброс крови из сердца уменьшается. Это приводит к недостаточному питанию органов, но сильнее всего страдает головной мозг, миокард. Проявлениями бывают:
- потемнение в глазах;
- обморочное состояние;
- редкий, неритмичный пульс, перебои;
- затруднения дыхания;
- приступы сердечной боли.
Если блокада правой ножки пучка Гиса выявлена при беременности у женщины, которая раньше никогда не страдала болезнями сердца, то это норма. В молодом возрасте такое явление не вызывает нарушений кровообращения и самостоятельно исчезает.
К причинам, связанным с кардиологической патологией, относятся:
- гипертоническая болезнь,
- стенокардия,
- порок сердца.
Все они имеют характерную симптоматику и для их исключения достаточно ЭхоКГ, ЭКГ и измерения давления. В сомнительных случаях назначают мониторирование кардиограммы по Холтеру, анализ крови на ревмопробы.
Блокада левой ножки пучка Гиса опасна при комбинации с полной блокадой правой. Возникает разобщение ритма сокращений камер сердца. На этом фоне падает объем крови, поступающий в кровеносное русло из сердца, возможны эпизоды потери сознания. В тяжелом случае появляется сложная форма аритмии и бывает даже остановка сердца различной продолжительности.
Если поражена одна ножка, то желудочек (правый, левый соответственно) будет получать биоэлектрический импульс с запозданием, но сокращение все равно будет происходить. Поэтому блокада только правой (левой) ножки пучка Гиса не опасна, но требует терапии состояния, которое ее вызывало. При бессимптомном течении достаточно наблюдения, регулярного ежегодного обследования (ЭКГ, анализы крови).
Блокада левой ножки пучка Гиса лечится, но для этого нужно выявить и устранить заболевание, которое стало ее причиной, а специальной терапии только для блокады нет. Так как это состояние не болезнь, а только ее симптом, то основным диагнозом у пациента бывает:
- порок клапанов;
- дефект перегородки;
- кардиосклероз постинфарктный, постмиокардитический;
- кальциноз;
- кардиомиопатия (вирусная, при диабете, гормональных нарушениях, подагре, аллергическая, токсическая, алкогольная).
Поэтому применяют препараты, которые нужны в каждом конкретном случае – снижающие давление, расширяющие сосуды, улучшающие питание миокарда, противовоспалительные.
Блокада левой ножки пучка Гиса развивается при кардиомиопатии
Проводится терапия основного заболевания, для улучшения кровоснабжения миокарда назначают витамины, Коэнзим Q, Карнитин, Тиотриазолин, Милдронат. Снижение давления проводят блокаторами ангиотензинконверирующего фермента (Лизиноприл, Капотен), бета-блокаторов и антагонистов кальция стараются избегать, так как они замедляют проводимость в миокарде.
Показания к установке кардиостимулятора (искусственного источника ритма или кардиовертера):
- блокада 3 пучков,
- полный блок для сигналов от предсердия,
- ритм сокращений ниже 40 за минуту,
- приступы утраты сознания.
Если блокада ножек возникла в острую стадию инфаркта, имеется полная блокада ЛНПГ, ПНПГ с одной ветвью левой, то рекомендована временная стимуляция сердца. Для этого проводится электрод в правый желудочек по центральной вене.
Смотрите на видео о блокаде правой ножки пучка Гиса:
Полное блокирование электрических импульсов повышает риск прекращения сердечной деятельности и может вызвать внезапную остановку сокращений со смертельным исходом. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса, которые возникают при нарушении снабжения кровью головного мозга, могут также представлять опасность для жизни, особенно если пациент в это время управляет транспортом или другими сложными механизмами.
К осложнениям блокады ножек Гиса относятся:
- приступы тахикардии желудочкового происхождения,
- фибрилляция и трепетание желудочков,
- недостаточность кровообращения,
- тромбоэмболия.
Фибрилляция желудочков как осложнение блокады ножек Гиса
Если блокада обнаружена случайно при ЭКГ-обследовании, нет признаков дефицита кровоснабжения внутренних органов, то прогноз для таких пациентов благоприятный. Это может быть вариантом строения сердца, лечения не требуется.
Неблагоприятный исход блокады отмечается у пациентов с обширным инфарктом, некомпенсированными пороками, массивной дистрофией миокарда. Нужно отметить, что резвившаяся в таких ситуациях блокада – это признак отрицательной динамики болезни, она повышает риск осложнений и смерти.
Если при обследовании не выявлено отклонений от нормы, а имеются только ЭКГ-признаки блокады, то пациенту рекомендуется поддерживать физическую активность в тех же объемах, что и здоровым людям.
После установки кардиостимулятора нужно избегать приборов с электромагнитным полем, охранных детекторов в супермаркетах и аэропортах, высоковольтных электрических линий. При использовании мобильного телефона нужно его держать с правой стороны.
А здесь подробнее о гипертрофии миокарда.
Блокада ножек пучка Гиса – не отдельное заболевание, а признак нарушения проведения сигнала сокращения по сердечной мышце. Частичные блокады ПНПГ и 1 ветви левой протекают малосимптомно. При полной блокировке 3 ветвей или возникновении подобного нарушения на фоне инфаркта может возникнуть внезапная остановка сердца. Назначается лечение основной болезни, при обморочных приступах показана установка кардиостимулятора.
Непростая проводящая система сердца обладает множеством функций. Ее строение, в котором есть узлы, волокна, отделы, а также другие элементы помогают в общей работе сердца и всей системе кроветворения в организме.
Возникает нарушение внутрипредсердной проводимисти как малосимптомное, так и тяжелое. Причина обычно кроется в ишемической болезни, пороках сердца. Показания на ЭКГ помогают выявить заболевание. Лечение длительное. Чем опасно состояние?
Довольно необычный метод векторкардиографии применяется не так часто. Понятие означает перенос работы сердца на плоскость. Врач оценивает специальные петли.
Распознать инфаркт миокарда на ЭКГ бывает непросто в силу того, что разные стадии имеют разные признаки и варианты скачков зубцов. Например, острая и острейшая стадия в первые часы может быть незаметна. Свои особенности имеет и локализация, инфаркт на ЭКГ трансмуральный, q, передний, задний, перенесенный, крупноочаговый, боковой отличается.
Определяется внутрижелудочковая проводимость сердца по показаниям на ЭКГ. Причины местных, локаных нарушений у детей, подростков и взрослых отличаются. Какую роль играет ВПС?
Такая серьезная патология, как атриовентрикулярная блокада, степени проявления имеет различные — 1, 2, 3. Также она может быть полной, неполной, мобитц, приобретенной или врожденной. Признаки носят специфический характер, а лечение требуется не во всех случаях.
При снятиях показаний на ЭКГ у детей и взрослых можно выявить внутрижелудочковую блокаду. Она может быть неспецифическая, местная и локальная. Нарушения проводимости импульсом не являются самостоятельным заболеванием, нужно искать первопричину.
Пациентов, столкнувшихся с проблемами сердца, интересует, показывает ли точные данные ЭКГ при миокардите. Симптомы и изменения будут видны опытному диагносту, однако дополнительно могут быть назначены другие обследования, например, ЭХО КГ
Довольно существенные проблемы могут причинить человеку дополнительные проводящие пути. Такая аномалия в сердце может приводить к одышке, обморокам и другим неприятностям. Лечение проводится несколькими методами, в т.ч. выполняется эндоваскулярная деструкция.
источник