Бронхиальная астма амбулаторная карта больного с бронхиальной астмой

Бронхиальная астма, смешанная форма,
средней степени тяжести
БА, смешанная форма, средней степени тяжести
БА, смешанная форма, средней степени тяжести
ОРЗ

Производственно-бытовая характеристика:
Из вредных производственных факторов, больная отмечает низкую температуру в аудиториях, особенно в зимнее время, сквозняки. Работала преподавателем в школе.
Проживает в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. Домашних животных не содержит. Вредные привычки отрицает. Питание полноценное регулярное.

Вводный эпикриз
Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную одышку экспираторного характера до 3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное время, купирующуюся ингаляцией беротека. На приступы удушья, возникающие при минимальной физической нагрузке или при резком запахе (краски, уксуса, ацетона и др.)

Анамнез заболевания.
Больной себя считает с 1989 года, когда заболела ОРВИ. За медицинской помощью не обращалась. Через 2 недели стала отмечать появление приступообразного кашля, затруднение дыхания, одышку при физической нагрузке, также отмечает появление аллергической реакции на цветение цветов, проявляющееся приступами удушья. Приступы возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное время. После обращения в поликлинику был выставлен диагноз : «Бронхиальная астма, смешанный вариант, средней степени тяжести». Было назначено лечение беротек при приступах, беклазон 2 вдоха 2 раза в день, сальтос 2 раза в сутки через 12 часов. Отмечает ремиссию около 8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть близкого человека) было резкое ухудшение состояния и госпитализация в стационар. Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в год больная проходит стационарное лечение планово.

Анамнез жизни
Родилась и проживает в г. Барнауле. Развивалась нормально, не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.
Аллергических реакций на лекарственные препараты нет, но отмечает явление бронхоспазма на цветение цветов.
Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.
Наследственность отягощена – мать болела бронхиальной астмой, родной брат болеет бронхиальной астмой.

Общий статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Поведение больного адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост 163 см, масса тела – 66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С
Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы, сосудистые звездочки на коже отсутствуют. Эластичность кожи соответствует возрасту. Волосяной покров соответствует полу и возрасту.
Периферические отеки отсутствуют.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые ) не увеличены, безболезненны.

Форма грудной клетки нормостеническая. Деформаций грудной клетки нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудной отдел позвоночника в нормальном состоянии. Межреберные промежутки симметричные, ключицы расположены на одном уровне. Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный, одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. Зев нормальной окраски, миндалины не увеличены, налетов на миндалинах нет. Голос не изменен. При пальпации грудной клетки болезненность отсутствует, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный легочной.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 4 см выше ключицы справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 5 шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.
Линия Правое Левое
l.parasternalis V межреберье —
l.medioclavicularis VI межреберье —
l.axillaris anterior VII межреберье VII межреберье
l.axillaris media VIII межреберье VIII межреберье
l.axillaris posterior IX межреберье IX межреберье
l. scapularis X межреберье X межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края.
Подвижность нижнего края легкого, см
правого левого
Среднеключичная 3
Средняя подмышечная 5 5
Лопаточная 3 3

При аускультации дыхание над всей поверхностью легких ослабленное везикулярное, сухие хрипы.

При осмотре «сердечный горб» не определяется. Патологической и атипической пульсации в области сердца и крупных сосудов не видно.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и в области верхушки сердца не определяется.
Границы тупости сердца:

При перкуссии сосудистого пучка во II межреберье его размер составляет 6 см.
При аускультации сердца тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД=120\70 мм рт. ст.

Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня языка, трещины и язвы отсутствуют, сосочки сохранены.
При осмотре живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При поверхностной и глубокой пальпации живот безболезненный.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный.
Органы мочевыделения:
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное до 5-6 раз в сутки.

План ведения больного:
Лабораторные методы:
1.Общий анализ крови (Нв, L, СОЭ)
2.Биохимический анализ крови (общий белок, сахар, СРБ, белковые фракции)
3.Общий анализ мочи
Функциональные методы:
1.ЭКГ
3.Rg органов грудной клетки
4.Спирография
Консультация пульмонолога, аллерголога, иммунолога.

Результаты дополнительных методов исследований:
ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч
Нв= 128 г/л
L= 7,2 ?10/9 ч
Лейкоцитарная формула:
Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2
Биохимический анализ крови (17.12.05)
Билирубин общий-11 мкмоль/л
Сахар крови- 5,3 ммоль/л
Общий белок- 70г/л
СРБ- отр
Общий анализ мочи(17.12.05)
Цвет- светло-желтый
Реакция- щелочн.
Белок- отр.
Эпит. клетки-0-2 в п/з
Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни расширены. Плевральные синусы свободны.
ЭКГ.(18.12.05) Закл. Ритм синусовый 85уд в’. Нормальное положение ЭОС.

Предварительный диагноз:
На основании жалоб на одышку экспираторного характера с приступами кашля без мокроты, затрудненное дыхание можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов дыхания. Кашель, экспираторная одышка при вдыхании холодного воздуха, сухие хрипы, указывают на наличие синдрома раздражения бронхиального дерева. Ощущение нехватки воздуха, одышку экспираторного характера купирующуюся приемом ингаляцией Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, сухие хрипы, ограничение подвижности нижнего края легких, говорит о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство «заложенности» грудной клетки, сжатия за грудиной, ощущение нехватки воздуха говорит о синдроме бронхиальной обструкции.
На основании выделенных синдромов раздражения бронхиального дерева и синдрома бронхиальной обструкции можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма.
Основываясь на данных анамнеза жизни и болезни: провоцирующими факторами являются ОРЗ, физическая нагрузка, резкие запахи, эмоциональное напряжение, переохлаждение, а предрасполагающими факторами является отягощенная наследственность, можно сделать вывод, что заболевание носит смешанный характер.
Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до 3-4 раз в день, 1-2 раза в ночное время, то это указывает на заболевание средней степени тяжести.
Таким образом, опираясь на жалобы, анамнезы заболевания и жизни, данные объективного обследования можно поставить предварительны й диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести.

Клинический диагноз и его обоснование:
Опираясь на жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного обследования и дополнительных исследований (увеличение СОЭ- свидетельствует о воспалительном процессе),которые подтверждают предварительный диагноз можно поставить клинический диагноз:
Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести,

источник

Бронхиальная астма относится к тяжелым хроническим заболеваниям, способным оказать негативное влияние на качество жизни больного. В статье рассмотрим особенности и признаки диагноза «бронхиальная астма» в карте вызова скорой помощи, симптомы и образец оформления, а также тактику действий бригады скорой помощи

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся повышенной реактивностью бронхов. Основными симптомами заболевания являются эпизоды затрудненного дыхания, кашель и свист в груди. В статье приведено описание карты вызова при бронхиальной астме.

При бронхиальной астме в карте вызова указываются жалобы больного на момент осмотра.

Как правило, пациент предъявляет следующие жалобы:

• затрудненный выдох;
• удушье;
• дыхание с свистом;
• кашель с небольшим количеством вязкого отделяемого.

При астме в карте вызова отражаются сведения, составляющие анамнез:

1. Длительность приступа.
2. Первые проявления; динамика симптомов.
3. Причины, с которыми сам больной связывает начало приступа.
4. Лекарственные препараты, принятые пациентом (дозировка, сколько времени пришло с момента приема до момента приезда БСМП).
5. Длительность заболевания, частота приступов.
6. Состоит ли пациент на диспансерном учете.
7. Какие бронхолитики получает, регулярно или нерегулярно.
8. Сопутствующие заболевания (если есть).
9. Аллергологический анамнез.
10. Гинекологический анамнез (для женщин).

Объективные данные показывают:

• тяжесть состояния;
• положение больного (вынужденное, с опорой на руки);
• частота дыхательных движений, характер одышки (экспираторная);
• сухой кашель (возможна стекловидная мокрота);
• данные аускультации (сухие хрипы), перкуссии (коробочный звук).

Затем проводятся инструментальные исследования и лечение в соответствии с алгоритмами. При проведении лечения необходимо учитывать прием препаратов до приезда бригады скорой помощи.

При бронхиальной астме в карту вызова скорой заносится эффект от терапии с учетом динамики жалоб и состояния, а также параметры гемодинамики и частоты дыхательных движений. Дополнительно при бронхиальной астме в карте вызова скорой помощи указываются данные аускультации легких.

Если есть необходимость медицинской эвакуации больного в стационар, в карте вызова указывается тяжесть состояния, динамика жалоб, показатели гемодинамики и ЧДД в процессе и после транспортировки. Если применяется расширенная схема терапии, необходимо указывать достигнутый эффект после каждого из ее этапов.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Женщина, 32 года. Жалуется на приступ удушья, затрудненный выдох, приступообразный кашель с небольшим количеством прозрачной мокроты.

Анамнез: со слов пациентки, состояние ухудшилось в течение последних 2 часов, после контакта с резким химическим запахом. После этого возник приступообразный кашель, стало сложно дышать, появился свист и трудности с выдохом. Приняла три ингаляционные дозы сальбутамола, но значительного эффекта не последовало. После этого была вызвана бригада скорой помощи.

Бронхиальной астмой страдает с 19 лет, наличие других хронических патологий отрицает. Состоит на диспансерном учете в районной поликлинике. Приступы случаются 1-2 раза в месяц. При приступах принимает атровент.

Аллергологический анамнез — на запах лакокрасочных изделий, лаков, бытовой химии возникаю приступы удушья.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное — пациентка сидит, опираясь на руки. ЧДД — 28 вдохов в минуту, патологическое дыхание отсутствует, одышка экспираторная. Аускультативно: дыхание жесткое, сухие, жужжащие, свистящие хрипы во всех отделах, перкуторный звук коробочный.

Присутствует кашель с трудноотделяемой прозрачной мокротой. Пульс — 100 ударов в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС — 100 в минуту, АД — 130/80 мм рт. ст. (нормальное — 120/80 мм рт. ст.). Сатурация — 93%.

После проведенной терапии приступ снят, Жалобы отсутствуют, состояние удовлетворительное, При аускультации легких хрипы не прослушиваются, ЧДД — 20 вдохов в минуту, пульс — 80 ударов в минуту, ЧСС — 80 в минуту, АД — 120/70.

Мужчина, 21 год. Со слов матери, страдает бронхиальной астмой с 6 лет, многократно проходил лечение в различных стационарах в связи с частыми обострениями основного заболевания. В течение долгого времени лечится глюкокортикоидами, в последнее время принимал преднизолон в дозировке 5 мг в день.

Силье удушье развилось за сутки до вызова бригады скорой помощи. Ингаляции беротека эффекта не принесли.

Больной принял смесь снотворных препаратов, после чего его состояние резко ухудшилось — поведение стало неадекватным, появились зрительные и слуховые галлюцинации, нарастали тревожность и агрессивность. Одышка усилилась, появился цианоз, затем произошла потеря сознания, резко упало артериальное давление. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Состояние крайне тяжелое, больной без сознания. Выраженный диффузный цианоз. Зрачки широкие, дыхание поверхностное (ЧДД — 45 вдохов в минуту), затем стало редким.

Наблюдается ригидность грудной клетки, промежутки межу ребрами сглажены, при дыхании не втягиваются. Перкуторно — над легкими коробочный звук. Сердечная тупость не определяется, экскурсия легочного края отсутствует.

Аускультативно — над легкими дыхание едва уловимо, хрипов нет. Пульс — 140 ударов в минуту, АД — 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца хорошо выслушиваются над мечевидным отростком.

Живот мягкий, правильной формы, безболезненный. Селезенка не увеличена, печень выступает из-под реберной дуги на 3 см. В области почек визуальных изменений нет, мочеиспускание свободное.

Предполагаемый диагноз: астматический статус (исходя из анамнеза и данных объективного обследования).

Тактика лечения:

1. Ингаляция кислорода.
2. Использование небулайзера.
3. Фенотерол ипратропия бромид (Беродуал — 2–3мл — 40–60 капель) в разведении.
4. Натрия хлорид — 0,9% — 3 мл ингаляционно через небулайзер;
5. Будесонид (Пульмикорт — 1,0–2,0 ;мг) добавить через 3 мин в Беродуал.
6. Катетеризация вены:
7. Преднизолон — 60–120 мг в/в;
8. Натрия хлорид — 0,9% — 500 мл в/в капельно.

Если нет эффекта от ингаляции показан аминофиллин (Эуфиллин) 2,4% 10 мл в/в медленно.

Если есть угроза остановки дыхания:

• катетеризация вены перед интубацией:
• эпинефрин (адреналин 0,1% — 0,5–1 мл) в/в;
• атропина сульфат 0,1% — 0,5–1 мл в/в;
• мидазолам (Дормикум 1 мл) или диазепам (Реланиум 2 мл) в/в;
• кетамин — 1 мг/кг в/в;
• интубация трахеи или применение ларингеальной трубки;
• ИВЛ/ВВЛ (не допускать развития высокого давления в дыхательных путях, ЧДД— 10–12 в мин, ДО — 6 мл/кг, содержание кислорода — не более 60%).

Необходима срочная госпитализация в стационар. При отказе от нее передается актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе передается актив в лечебное учреждение по месту жительства.

источник

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

• классическую триаду симптомов: приступообразный кашель (как эквивалент приступа удушья), экспираторную одышку (удлинённый выдох), свистящие хрипы;
• положение ортопноэ
• «симптомы тревоги»;
• сердцебиение;
• гипергидроз;
• ринит.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:

• продолжительность приступа удушья;
• причину, спровоцировавшую обострение: контакт с причинно-значимым аллергеном, неспецифические раздражающие факторы внешней среды (триггеры), инфекционное заболевание;
• особенности течения приступа (затруднён вдох или выдох);
• отличие настоящего приступа от предыдущих; когда был предыдущий приступ, чем купировался;
• давность заболевания БА;
• частоту обострений;
• препараты, дозировки, кратность и эффективность применения, время последнего приёма препарата. Указать приём бронходилаторов, глюкокортикоидов (ингаляционных, системных).

Собрать аллергологический и соматический анамнезы.

Провести объективное обследование, определить тяжесть течения приступа БА, выраженность бронхиальной обструкции.

Критерии степени тяжести обострения БА:

• Лёгкое течение БА: физическая активность сохранена, сознание не изменено, иногда – возбуждение, может говорить целые фразы на одном выдохе, тахипноэ до 22 в минуту, экспираторная одышка, при аускультации свистящие хрипы в конце выдоха, ЧСС не более 100 в минуту, ПСВ более 80 %, артериальная гипертензия.

• Приступ БА средней степени тяжести: физическая активность ограничена, возбуждение, может говорить короткие фразы на одном выдохе, тахипноэ до 25 в минуту, выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, при аускультации свистящие хрипы на выдохе и вдохе, ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ 50-80 %, артериальная гипертензия.

• Тяжёлое течение приступа: физическая активность резко снижена, «дыхательная паника», может говорить только отдельные слова на одном выдохе, тахипноэ более 25 в минуту, резко выраженная экспираторная одышка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, громкое свистящее дыхание на вдохе и выдохе, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50 %, артериальная гипотензия.

• Жизнеугрожающая степень тяжести обострения БА – астматический статус (см. раздел «Бронхиальная астма (БА). Астматический статус»).

Провести пикфлоуметрию, обратить внимание на пиковую скорость выдоха (норма ПСВ = 400-600 мл):

Обострение БА средней тяжести — ПСВ в пределах 100-300 мл.

Тяжёлое обострение БА — ПСВ менее 100 мл.

Регистрировать ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, наличие зон ишемии и некроза миокарда, остро возникшей блокады ножек пучка Гиса; признаки перегрузки правых отделов сердца (P-pulmonale, смещение электрической оси сердца влево) и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД (артериальная гипертензия), ЭКГ, пульсоксиметрия (снижение SpO2 указывает на риск развития ОДН), глюкометрия, термометрия.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные основной патологии.

Помните! Астматический статус возникает в результате обструкции бронхиального дерева, обусловленного:

• бронхоспазмом;
• отеком слизистой дыхательных путей;
• гиперсекрецией железистого аппарата слизистой с образованием слизистых пробок;
• склерозом стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении БА.

При оформлении диагноза, указать:

• степень тяжести обострения БА;
• осложнения БА: легочные, внелегочные.

• Пневмония.
• Ателектаз.
• Пневмоторакс.
• Пневмомедиастинум.
• Эмфизема лёгких.
• Пневмосклероз.
• ОДН (указать степень тяжести).

Продолжать кардиомониторинг и пульсоксиметрию во время транспортировки пациента в профильное отделение ЛПУ.

• острую левожелудочковую недостаточность;
• другие заболевания легких и их осложнения.

Лечение направить на максимально быстрое купирование приступа удушья:

• По возможности исключить контакт с причинно-значимым аллергеном и триггерами.
• Предпочтительно использовать ингаляционную терапию через небулайзер.
• Обеспечить адекватную оксигенацию, поддерживать SpO2 в пределах 92-95 %.
• Использовать бронходилататоры и глюкокортикоиды.

Тактику лечения определить выраженностью обострения БА.

Придать пациенту физиологически выгодное (удобное) положение с приподнятым плечеголовным концом туловища или сидя с упором на руки.

Оксигенотерапия: ч/з лицевую маску / носовые канюли под постоянным потоком кислородно-воздушной смеси 2-4 л/минуту, O2 40-50 %.

Легкое течение приступа БА

• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

• ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг).

Приступ средней степени тяжести БА

• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

При отсутствии небулайзера

• ДАИ Сальбутамол 1-2 вдоха (100-200 мкг) или Беродуал 1-2 вдоха (100-200 мкг), или Беротек 1-2 вдоха (100-200 мкг), ч/з 20 минут повторить при необходимости.

• Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут.
• Дексаметазон 8 мг в/в или
• Преднизолон 60-90 мг в/в (из расчета 1 мг/кг).

Тяжелое течение приступа БА

• Дексаметазон 12-16 мг в/в или
• Преднизолон 90-150 мг в/в (1,5-2 мг/кг).
• Пульмикорт 1000-2000 мкг через небулайзер в течение 5-10 минут или
• Беродуал 1-3 мл (20- 60 кап) через небулайзер в течение 5-15 мин., повторить через 20 минут или
• Сальбутамол 2,5-5 мг (1-2 небулы).

Первоначальна доза – 4-6 мг/кг за 10 минут.

Поддерживающая доза 0,6-0,7 мг/кг в час (Эуфиллин 240 мг в р-ре Натрия хлорида 0,9 % — 500 мл в/в 33-35 капель в минуту).

Транспортировать пациента на носилках с фиксацией в физиологически выгодном (удобном) положении. Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

• Тяжёлый приступ БА или АС.
• Учащение приступов БА за последнее время.
• Наличие тяжёлых осложнений: пневмоторакс, пневмомедиастинум.
• ОДН.

Дать рекомендации пациентам, оставленным дома:

• Исключить контакт с причинно-значимым аллергеном.
• Исключить или максимально ограничить контакт с триггерами.
• Оформить активный вызов участкового врача при согласии пациента.
• При необходимости ограничить физическую, психоэмоциональную и сенсорную нагрузку, приём ß-адреноблокаторов.
• Обучение в «Школе для больных бронхиальной астмой».

источник

министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский институт имени с. д. асфендиярова

Кафедра внутренних болезней

на кафедральном совещании

протокол № 3 от 31 / Х 1996 г.

учебно — методические разработки для студентов V курса

Тема: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации,

диспансеризация, санаторно — курортное лечение.

Составила ассистент Калиева Г. А.

За последние годы в большинстве развитых стран отмечается рост распространённости и смертности, связанных с бронхиальной астмой (БА), несмотря на неуклонное увеличение числа аллергологов, пульмонологов, значительное увеличение числа выпускаемых разнообразных противоастматических и диагностических средств. Всё это явно свидетельствует о недостаточной эффективности существующей системы помощи.

В данной ситуации приоритетным становится лечение больных БА в амбулаторных условиях с диспансерным их ведением и использованием дневных стационаров для лечения обострений. При этом большая роль в лечении и эффективном диспансерном наблюдении отводится участковым терапевтам. Поэтому столь актуальна проблема обучения этих врачей, в том числе и на данном цикле (поликлиническое обучение). Узким же специалистам отведена роль консультантов и лечение наиболее тяжёлых больных.

· Овладеть ранней диагностикой БА.

· Определить этап развития болезни, клинико-патологический вариант, тяжесть течения, фазу заболевания и осложнения.

· Уметь спланировать лечение и диспансеризацию больных.

· Знать показания для госпитализации.

· Показания для санаторно — курортного лечения.

Требования к базисным знаниям.

1. Клинические проявления и методы обследования при заболеваниях органов дыхания.

2. Классификация, патогенез БА.

4. Дифферинциальный диагноз между заболеваниями проявляющимися приступами удушья (сердечная астма, хронический обструктивный бронхит, трахеобронхиальная дискинезия, туберкулёз бронхов, инородные тела трахеи и бронхов).

5. Лечение в условиях терапевтического стационара. Механизм действия базисных препаратов (бронхолитиков, антигистаминных, антибактериальных), знание элементов натуротерапии, физиотерапии.

Список рекомендуемой литературы.

1. Г. Б. Федосеев, Г. П. Хлопотова. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1988 г.

2. А. Г. Чучалин. “Бронхиальная астма.” М. Медицина, 1985 г.

3. Г. Б. Федосеев “Бронхиальная астма.” Медицинское информационное агентство, Санкт- Петербург, 1996 г. Библиотека врача общей практики. Том 2.

4. А. Н. Кокосов, В. С. Черемнов. “Астматический бронхит и бронхиальная астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.” Минск. Беларусь, 1995 г.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. (4 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. 15 — 19 марта 1994 г. Москва.).

С учётом требований МКБ (10 пересмотр ВОЗ, Женева, 1992 г.) , в которой астматический бронхит рассматривается как бесприступный вариант течения БА, больные с наличием 4-х признаков состояния предастмы (дыхательный дискомфорт с признаками обратимой обструкции бронхов, внелёгочные признаки аллергии, эозинофилия крови и (или) мокроты, наследственная предрасположенность к наследственным болезням), у которых ранее диагностировали астматический бронхит следует ставить диагноз бронхиальной астмы.

Наиболее приемлема для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики расширенная и дополненная Г. Б. Федосеевым (1982 г.), классификация БА А. Д. Адо и П. К. Булатова (1969 г.)

1.1 Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.3 Клинически выраженная астма.

2. Клинико — патогенетические варианты.

2.2 Инфекционно — зависимый.

2.4 Дисгормональный (гормонозависимый).

2.6 Выраженный адренергический дисбаланс.

2.10 Первично — изменённая реактивности бронхов.

3. Тяжесть течения болезни.

3.2 Течение средней тяжести.

4.4 Стойкая ремиссия. (более 2-х лет).

5.1 Лёгочные: ателектаз, пневмоторакс, лёгочная недостаточность.

5.2 Внелёгочные: лёгочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб.

Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 — 40% больных. Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков: наследственного предрасположения к аллергическим заболеваниям и БА, внелёгочных проявлений аллергически изменённой реактивности организма, эозинофилии крови и (или) мокроты. Присутствие всех 4-х признаков может рассматриваться как наличие у больного бесприступного течения БА.

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

Другим симптомом обструкции бронхов у больных в состоянии предастмы считается появление одышки экспираторного характера, сопровождающейся ощущением заложенности бронхов и хрипами в грудной клетке, которые слышны самому больному. Нередко одышка провоцируется физической нагрузкой, резкими запахами, но затруднение дыхания при этом не достигает интенсивности приступа удушья, проходит самостоятельно. Перечисленные жалобы больных со стороны органов дыхания принято называть дыхательным дискомфортом. Внелёгочные проявления аллергии: вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отёк Квинке, мигрень.

Диагностические критерии клинически выраженной БА.

Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития.

При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка. При рентгенологическом исследовании определяется повышенная прозрачность лёгочных полей, низкое стояние диафрагмы. Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

В диагностике БА важную роль играют:

1. Тщательно собранный анамнез:

Что предшествует приступу удушья? :

· контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА.

· воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно — зависимым вариантом.

· при гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов.

· при дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом.

· нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта.

· физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов.

· приём аспирина или других НПВП.

2. Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников.

3. Инструментальные методы: показатели функции внешнего дыхания (ОФВ₁ и др.).

4. Лабораторные исследования:

· определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е.

· проведение провокационных проб с неинфекционными аллергенами.

· высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов).

· положительные кожные пробы с грибковым антигеном.

· выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

· появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы.

· определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Клинические критерии оценки степени тяжести течения БА.

Обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парэнтерального введения лекарственных препаратов.

В фазу ремиссии кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 80%, суточная изменчивость — 20%

Обострения 3 -5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование требует парэнтерального введения препаратов, в т. ч. глюкокортикоидных гормонов.

В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 60-80%, суточная изменчивость — 20-30%

Непрерывно — рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парэнтеральное введение препаратов. Нередко постоянная глюкокортикоидная терапия.

Максимально достижимые уровни ПОС, ОФВ₁ — 60%, суточная изменчивость — 30%

Принципы комплексного индивидуального лечения больных БА.

Правильное построение индивидуального лечения зависит от следующего:

· фазы заболевания (тактическая терапия в фазе обострения, стратегическая в фазе ремиссии)

· возрастных особенностей и сопутствующих заболеваний

Показания для госпитализации:

· тяжелые формы БА в фазе обострения

· средней степени тяжести в фазе обострения

· больные с впервые установленным диагнозом

· больные БА в фазе нестабильной ремиссии

· больные БА в фазе стабильной ремиссии, в т.ч. стойкой для проведения элементов стратегической терапии

· больные БА легкой степени тяжести.

Комплексное лечение состоит из 3 частей:

1. элиминационной терапии, направленной на устранение причиннозначимых факторов внешней среды

2. патогенетической и симптоматической фармакотерапии, включая тренирующую терапию.

Элиминационные мероприятия имеют значение на обоих этапах, направлены на устранение причиннозначимых факторов из окружения больного, предусматривают создание гипоаллергенного быта и гипоаллергенной диеты.

Патогенетическая (базисная) и симптоматическая фармакотерапия должна проводиться с учетом тяжести течения (обострение), наличия или отсутствия активного клинически выраженного инфекционного воспаления и включает введение глюкокортикоидов, мембраностабилизирующих средств, противоинфекционных препаратов в случае активного клинически выраженного инфекционного воспаления, и бронхолитиков.

Индивидуальная терапия в соответствии с клинико-патогенетическим вариантом должна проводиться на этапе стратегической терапии (фаза ремиссии).

Основное значение тренирующей терапии должно уделяться в фазу ремиссии для профилактики обострений и уменьшения дозы лекарств.

1. должно быть достаточным и минимальным (нужно стремиться к достижению максимального клинического эффекта минимальными лекарственными дозами).

2. При лечении больных БА с течением болезни средней тяжести и тяжелым, предпочтение следует отдавать противовоспалительным и мембраностабилизирующим, а не бронхолитическим препаратам.

К мембраностабилизирующим препаратам относятся натрия хромогликат (интал, ифирал, кромолин), кетотифен (позитан), антагонисты кальция (нифедипин).

Применяются для лечения БА и внелегочных проявлений аллергии. Необходимо помнить:

· препараты оказывают профилактическое действие и не обладают бронхорасширяющим эффектом

· полный терапевтический эффект наблюдается через 10-14 дней систематического применения

· необходимо длительное использование (3 — 4 месяца и более)

· безопасность для больного.

Глюкокортикоиды также относятся к базисным препаратам (противовоспалительный эффект). Используются системные ГКС и ГКС местного действия. Показанием к назначению ингаляционных ГКС является среднетяжелое и тяжелое течение. К ним относятся: беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид, беклокорт, альдецин), ингакорт, фликсотид (пролонгированного действия ингаляционные ГКС). Рекомендуется сочетание ингаляционных ГКС с применением бронхолитиков. При невозможности добиться стабилизации состояния с помощью ингаляционных ГКС назначаются системные внутрь.

К бронхолитическим препаратам относятся: бета 2 адреномиметики: короткодействующие: фенотерол, альбутерол (сальбутамол), тербуталин, клинбутерол, гексапреналин; длительнодействующие: сальметерол и фориотерол; холинолитики: ипратпропиума бромид (атровент) и окситропиума бромид.

Комбинированные препараты: беродуал (дуовент), дитэк, интал-полюс, комбипэк.

Кроме того к бронхолитическим препаратам относятся производные теофиллина: эуфиллин (аминофилин), теопэк, теобилонг, ретафил, теотарт, теодур.

Антигистаминные препараты используются при лечении внелегочных аллергических заболеваний, часто сочетающихся с БА, перспективным является использование препаратов 2 поколения: терфенадин, астемизол, акривастин, лоратидин, (кларитин), цетиризин. Достоинства этих препаратов: отсутствие седативного и снотворного эффекта, быстрота развития терапевтического эффекта, отсутствие привыкания к ним при длительном применении.

Антибиотики не являются обязательными в лечении больных БА. Их назначение показано только в случаях достоверной верификации инфекционного воспаления органов дыхания. Больным БА противопоказаны антибиотики из группы пенициллинов из-за их высокой аллергизирующей активности. Назначение антибиотиков необходимо:

· при обострении инфекционно-зависимой БА, развившейся на фоне острой пневмонии, обострении хронического бронхита.

· в случае сочетания астмы с активными очагами инфекции в ЛОР органах у больных с гормонозависимой астмой, осложнённой грибковым поражением дыхательных путей.

Наиболее часто в клинической практике используются фторхинолоны, макролиды, линкомицин, цефалоспорины.

Иммуномодуляторы широко используются в пульмонологии: тактивин, тималин, антилимфоцитарный глобулин.

Антиоксиданты: витамины, микроэлементы, ацетилцистеин, флавоноиды (альфатокоферол ацетат, глутаминовая кислота, вит. С, соединения селена.

Ступенчатый подход к лечению астмы.

Одним из основных критериев, определяющих объем оказания помощи больным БА, является степень тяжести болезни на данном этапе обострения. Выбор препарата определяется степенью тяжести, обозначаемой как соответствующая ступень.

1 ступень — лёгкое эпизодическое течение.

Астму этого течения следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Это даёт эффект в ряде случаев без каких-либо лечебных мер. При недостаточной их эффективности могут быть использованы адреномиметики короткого действия. Эти же препараты или же интал применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострения.

2 ступень — легкое персистирующее течение.

Астма характеризуется более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоды обострений, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения.

Препаратами выбора являются ингаляционные противовоспалительные средства (интал, натрия недокромил), назначаемые на длительный срок. Кратковременно возникающие ухудшения в виде затруднения дыхания следует купировать бета 2 адреномиметиками короткого действия, назначаемыми по потребности, но не чаще 3-4 раз в сутки.

3 ступень — течение средней тяжести

Характеризуется существенной вариабельностью частоты и тяжести астматических симптомов, от относительно легких до значительно выраженных и лабильностью функциональных показателей, поэтому важно чтобы терапия этих больных была как можно более индивидуальной. В лечении этих больных в различных комбинациях используется весь арсенал противоастматических средств с учетом воспалительной природы заболевания. Основную роль в лечении играют ингаляционные противовоспалительные (интал, недокромил натрия, ГКС), назначаемые ежедневно, длительно с подбором в последующем индивидуальных поддерживающих доз.

В целях контроля над ночными симптомами показано использование бронходилятаторов пролонгированного действия. Выбор бронходилятирующего препарата решается индивидуально в зависимости от получаемого эффекта и переносимости препаратов. Применение холинолитиков показано при ваготонии, что имеет место у больных старшего возраста. Для купирования умеренно выраженных кратковременных приступов можно использовать бета2 адреномиметики короткого действия. Остро возникающие или более длительные ухудшения, включая развитие приступов удушья различной интенсивности и длительности требует для купирования однократного или повторного парэнтерального введения бронхолитиков, а в случае их недостаточной эффективности — ГКС с индивидуальным подбором доз и длительности курса.

4 ступень — тяжёлое состояние, характеризуется непрерывным рецидивированием симптомов болезни, степень их выраженности столь значительна, что приводит к снижению физический активности и нередко к инвалидизации. Учитывая значительную выраженность воспалительных изменений, ведущее место в терапии больных этой группы принадлежит ГКС. Рекомендуется сочетать высокие дозы ингаляционных ГКС (до 1000 мкг и выше) с минимальными, индивидуально подобранными дозами системных ГКС. Полной нормализации клинических и функциональных показателей у этих больных достичь не удаётся в связи с опасностью длительного применения высоких доз системных стероидов. Основной задачей при лечении больных тяжёлой формой БА является снижение потребности в ГКС, что достигается путем сочетания их применения с различными группами бронхолитических препаратов пролонгированного действия. Контроль кратковременных умеренно выраженных приступов осуществляется с помощью редких (не чаще 3-4 раз в сутки) приемов адреномиметиков короткого действия.

Более выраженные ухудшения в течении заболевания требуют назначения дополнительных доз ГКС, вводимых парэнтерально или повышения поддерживающей дозы ГКС. Критериями эффективности проводимого лечения является снижение частоты возникновения астматических симптомов, положительная динамика данных объективного исследования больных, нормализация или устойчивая тенденция к нормализации лабораторных и функциональных показателей.

В соответствии со ступенчатым подходом лечения БА по достижении и сохранении стабильных результатов лечения можно снизить интенсивность терапии для установления минимальной степени воздействия лекарствами, необходимой для поддержания контроля заболевания (ступень вниз).

Обследование и лечение больных согласно стандартам ОМС.

Переход на ступень вверх (усиление медикаментозного лечения) необходим в случаях невозможности контроля заболевания на предыдущей ступени при условии правильного выполнения больным назначений врача.

Включение в арсенал лечебных мер других лекарственных средств и немедикаментозных средств осуществляется в соответствии с индивидуальными показаниями и противопоказаниями.

Больные БА должны находиться на диспансерном учёте у участковых врачей, которые в случае необходимости консультируют их с пульмонологом и др. специалистами ( аллергологом, дерматологом, ЛОР врачом), решают вопросы госпитализации, трудоустройства. Диспансерное наблюдение больных проводится согласно приказа № 770 (см. приложение).

Санаторно — курортное лечение больных БА.

Санаторно — курортное лечение показано большинству больных лёгкого и среднетяжёлого течения в фазе ремиссии при удовлетворительных показаниях ФВД. БА тяжёлого течения, гормонозависимый вариант, являются противопоказаниями к направлению на СКЛ.

СКЛ в местных условиях даёт хороший клинико — функциональный эффект у большинства больных БА. При отсутствии эффекта в местных условиях или неблагоприятном климате зоны проживания рекомендуется лечение в другом климатическом поясе: Крыма, Кавказа, Средней Азии, Прибалтики. Лечение на горноклиматических курортах (Кисловодск, Бакуриани, Шови, Иссык-Куль) показано больным с атопическим вариантом БА и может проводится круглый год. СКЛ на южных морских курортах (Ялта, Гаспра, Геленджик, Феодосия, Евпатория, Анапа) предпочтительнее у больных с инфекционно — зависимым вариантом, особенно в сочетании с воспалительными процессами в дыхательных путях (гайморитами, фарингитами, трахеобронхитами).

Теги: Бронхиальная астма. Амбулаторное лечение, показания к госпитализации, диспансеризация, санаторно — к. Реферат Антикризисный менеджмент

источник