Бронхиальная астма вариабельность псв

Таблица 2. Критерии контроля бронхиальной астмы

Потребность в b ₂ -агонистах короткого действия

> 85% от лучших значений, идеально 90%

Примечание. * – может быть использована 1 доза в сутки для предотвращения симптомов, индуцированных физической нагрузкой; ** – суточная вариабельность рассчитывается как различие наиболее высокого и наименьшего значения ПСВ, деленное на наибольшее значение ПСВ и умноженное на 100.

Клиническая картина
Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов – ночь или раннее утро. Однако следует подчеркнуть, что данные симптомы не всегда строго специфичны и могу встречаться при других заболеваниях легких и сердца. Некоторые признаки помогают подтвердить диагноз БА с большей вероятностью:

• рецидивирующий характер эпизодов диспноэ;

• стереотипные факторы, провоцирующие развитие симптомов: аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и др.

Иногда симптомы БА ограничиваются лишь изолированным сухим кашлем или, реже, продуктивным кашлем.
БА, проявляющаяся приступами удушья (пароксизмальная форма)

• При БА приступ удушья часто протекает по типичному “сценарию”: дебют с пароксизма кашля, эпизод диспноэ и заложенность в грудной клетке, разрешение атаки после откашливания вязкой слизистой мокроты. Без лечения приступ удушья может продолжаться несколько часов, однако после ингаляции b ₂ -агонистов может разрешиться уже через несколько минут. Приступы удушья могут повторяться несколько раз на протяжении суток, между приступами больной может не иметь практически никаких симптомов и сохранять нормальную физическую активность.

• Во время физикального обследования обнаруживают свистящее дыхание, часто на расстоянии (дистантные хрипы) и признаки гиперинфляции грудной клетки. При аускультации выслушиваются сухие высокотональные экспираторные хрипы, во время тяжелого приступа сухие хрипы выслушиваются и во время вдоха.

БА, проявляющаяся персистирующей одышкой

На фоне персистирующей одышки, усиливающейся при физической нагрузке, появляются пароксизмы (приступы) удушья, чаще всего в ночное время, симптомы купируются приемом бронхорасширяющих препаратов. Чаще вне периода обострения при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы.

БА, проявляющаяся персистирующим кашлем

Основной жалобой больного является сухой кашель, чаще всего в ночное время, без признаков диспноэ или удушья. Иногда кашель может сопровождаться сухими свистящими хрипами. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение функциональных методов исследования.

Нестабильная БА
Существует небольшая группа больных БА, у которых заболевание проявляется развитием внезапных, тяжелых астматических атак на фоне относительного благополучного состояния и внешнего контроля БА – так называемая нестабильная астма (brittle asthma). Обострение БА у данных больных может развиться при любой тяжести заболевания в стабильном состоянии. Приступы астмы здесь развиваются и прогрессируют так стремительно, что любая задержка эффективной терапии может представлять угрозу для жизни больного.

Обследование больного с БА
Оценка тяжести заболевания
Опрос больного должен включать следующие вопросы:

• длительность появления симптомов, наличие в прошлом тяжелых обострений БА, госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии:

• число эпизодов диспноэ в течение дня, недели;

• используемая терапия и ее эффект;

• число ночных просыпаний вследствие диспноэ, заложенности в груди или кашля;

• наличие в анамнезе непереносимости препаратов аспирина.

Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия) является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. Наиболее широко используются следующие показатели: ОФВ ₁ , форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), их соотношение (ОФВ ₁ /ФЖЕЛ) и ПСВ.

• В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ ₁ или ПСВ более 80% от нормальных значений).

• Во время приступа БА обнаруживают обструктивный синдром (ОФВ ₁ или ПОС менее 80% от нормальных значений, ОФВ ₁ / ФЖЕЛ менее 70%), обратимый ответ на ингаляцию b ₂ -агонистов (прирост ОФВ ₁ или ПСВ более 15 %).

• В случае отсутствия “острого ответа” на ингаляционные b ₂ -агонисты иногда обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при проведении пробы с глюкокортикостероидами (преднизолон в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед).

Широко используется простой и доступный метод функциональной оценки – ежедневное измерение ПСВ (пикфлоуметрия). Данный метод позволяет оценить тяжесть течения заболевания, ответ на терапию, гиперреактивность дыхательных путей (на основе суточной вариабельности более 20%).
Оценка аллергологического фактора

Существование “атопического фона”: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке.

• Идентифицированный провоцирующий фактор заболевания: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор и др.

• Эозинофилия крови (более 0.4 . 109/л) и мокроты (более 6%) могут оказать помощь в постановке диагноза, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями – хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ)

• Кожные пробы с экстрактами аллергенов (скарификационные пробы, prick-test) позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т.д.).

• Радиоаллергосорбентный тест (RAST) позволяет определять специфические IgE-антитела in vitro, более безопасен, но по своей диагностической ценности он уступает кожным тестам.

• Повышенный уровень общего IgE не является синонимом астмы или аллергии, так как может быть повышен при других состояниях (паразитозы, болезнь Ходжкина, аутоиммунные заболевания, нефротический синдром и др).

• Провокационный тест с аллергенами проводят очень редко, так как он небезопасен, иногда – для подтверждения роли пищевой аллергии в генезе астмы.

• Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве биологического маркера аллергического воспаления дыхательных путей, уровень концентрации NO позволяет оценить эффективность противовоспалительной терапии.

Дополнительные методы исследования

Провокационный тест с метахолином или гистамином проводится с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления.

• Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5–10 мин от начала физической нагрузки).

• Пробу с аспирином используют для подтверждения аспирининдуцированной БА (больным последовательно, каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ ₁ на 15–20% пробу считают положительной и тест прекращают).

Минимальное проявление симптомов заболевания.

• Поддержание нормальных или наилучших функциональных легочных показателей.

• Поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки).

• Предотвращение повторных обострений и сведение к минимуму потребности в экстренных госпитализациях.

• Обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном количестве побочных эффектов или полном их отсутствии.

Контроль внешних факторов
Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами: домашней пылью, клещевыми аллергенами (влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Большое внимание уделяется неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему b -блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консерванты, красители).

Медикаментозная терапия
Все препараты для медикаментозного лечения БА можно разделить на два вида: препараты, облегчающие симптомы (купирующие), и препараты для длительной превентивной терапии (противовоспалительные). Учитывая воспалительную природу заболевания, противовоспалительные препараты рассматриваются как основная (базисная) терапия.
В зависимости от степени тяжести БА предложен так называемый ступенчатый подход, подразумевающий увеличение интенсивности терапии по мере нарастания степени тяжести БА. Задачей ступенчатого подхода является достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов. Оценка терапии проводится каждые 3–6 мес. Если контроль БА не достигнут, увеличивают дозы и кратность приема препаратов (повышение ступени вверх). Однако сначала необходимо проверить ингаляционную технику больного, его комплаенс к терапии, контроль факторов среды (элиминация аллергенов и других средовых триггеров). Если БА хорошо контролируется, возможно постепенное снижение интенсивности терапии (ступень вниз). Критерии контроля БА представлены в табл. 2.
Ингаляционные глюкокортикостероиды
В настоящее время общепризнано, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИКС: в настоящее время они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА. По сравнению с оральными стероидами ИКС имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты.
Результаты многочисленных исследований доказали способность ИКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.
В настоящее время принято считать, что дозы беклометазона i , будесонида и флюнизолида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Исключение составляет флютиказон, эффективная доза которого соотносится как 1 : 2 по сравнению с другими ИКС.
Все побочные эффекты, связанные с приемом ИКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, кандидоз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилляров, петехии, катаракта). Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зависит от используемой дозы ИКС и длительности терапии, данный эффект развивается только при использовании ИКС в суточных дозах, превышающих 1500 мкг.
Кромоны
Препараты натрия кромогликат и натрия недокромил, блокируя специфические хлорные каналы и стабилизируя клеточные мембраны, препятствуют высвобождению медиаторов из некоторых клеток воспаления (тучных клеток, эозинофилов). Используются только у больных с легкой астмой, преимущественно в педиатрической практике. Могут быть эффективны в предотвращении бронхоспазма, индуцированного аллергенами и физической нагрузкой.
Антилейкотриеновые препараты
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов монтелукаст и зафирлукаст являются препаратами нового класса противоастматических препаратов. Их действие основано на блокаде эффектов цистеинил-лейкотриенов (Cys-LTs) – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Данные препараты обладают умеренной противовоспалительной активностью и могут уменьшить эозинофильное воспаление, провоцируемое Cys-LTs. Противовоспалительный эффект антагонистов лейкотриеновых рецепторов уступает таковой ИКС, однако они могут быть использованы в комбинации с ИКС. Достоинством препаратов является их форма в виде таблеток для приема per os, что позволяет повысить комплаенс больных к терапии. Данный класс препаратов особенно показан больным с аспирининдуцированной БА и БА физического усилия.
Системные стероиды
Системные стероиды назначают при отсутствии ответа на терапию ИКС. Доза системных стероидов должна быть минимальной, так как прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Однако в основе плохого ответа на ИКС могут быть такие факторы, как плохой комплаенс к ингаляционной терапии либо неудовлетворительная ингаляционная техника. В данной ситуации уменьшение или полное прекращение оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИКС с помощью небулайзеров.
b ₂ -Агонисты длительного действия
b ₂ -Агонисты длительного действия ( сальметерол i и формотерол) благодаря улучшенному фармакологическому профилю имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективными эффектами продолжительностью более 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты и для терапии ночной астмы. Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с b ₂ -агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметерол i выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол только в форме порошковых ингаляторов.
Согласно современным международным согласительным документам b ₂ -агонисты длительного действия относятся к классу длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная со
2-й ступени по классификации GINA). Назначение пролонгированных b ₂ -агонистов показано больным БА, у которых течение заболевания не контролируется стандартными дозами ИКС. Ввиду того что воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей играет центральную роль при БА, а пролонгированные b ₂ -агонисты не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом, их следует назначать в комбинации с ИКС.
Комбинированная терапия
В тех случаях, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возможны две стратегии терапии: повышение дозы ИКС или добавление к ИКС в данной дозе другого препарата. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных b ₂ -агонистов к ИКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИКС, и такая комбинация является новым “золотым стандартом” терапии БА. Высокая эффективность комбинированной терапии b ₂ -агонистами длительного действия с ИКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например Серетид Мультидиск i (сальметерол/флютиказон) и Симбикорт Турбухалер (будесонид/формотерол).
b ₂ -Агонисты короткого действия
Предпочтение имеют селективные b ₂ -агонисты (препараты, связывающиеся преимущественно с b ₂ -рецепторами), так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, связанными, преимущественно, со стимуляцией b ₁ -рецепторов. Основой терапии БА являются b ₂ -агонисты короткого действия – сальбутамол, фенотерол, достоинством которых является быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. Данные препараты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной.
Антихолинергические препараты
При стабильном течении БА применение антихолинергических препаратов (ипратропиум) показано при бронхиальной астме у людей пожилого возраста, при ночной астме и при астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами. Доказано, что использование комбинации ипратропиума с b ₂ -агонистами при обострении БА приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией b ₂ -агонистами и может значительно продлить данный эффект. Безусловным показанием к назначению антихолинергических препаратов является бронхоспазм, вызванный приемом b -блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы.
Теофиллины
По сравнению с другими бронходилататорами теофиллины обладают более слабым бронхорасширяющим эффектом, в то же время их терапевтический интервал довольно узок – эффективная терапевтическая доза ненамного превышает токсическую. В настоящее время используются в основном препараты пролонгированного действия. Пролонгированные теофиллины способны уменьшить бронхиальную обструкцию в ночное время, однако не улучшают качество сна. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. По возможности рекомендовано мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови.
Системы доставки ингаляционной терапии
Эффективность ИКС зависит не только от их химической структуры, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Ингаляционный маневр при использовании дозированного ингалятора неправильно выполняют до 54% всех больных БА. Обучение больных ингаляционной технике помогает значительно улучшить проблему координации “больной – ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не способны правильно пользоваться дозированными ингаляторами даже после обучения. Для преодоления проблемы координации “больной – ингалятор” используют дозированные ингаляторы, активируемые вдохом (“Легкое дыхание”, Baker Norton), порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.), в основу работы данных устройств положен принцип высвобождения лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного.
Использование спейсера (Babyhale r , Volumatic, Nebuhaler, Jet и др.)позволяет не только уменьшить нежелательную депозицию препарата в полости рта и улучшить выполнение пациентом дыхательного маневра, но и значительно (до 2 раз) увеличить доставку препарата в легкие. Для детей, пожилых и тяжелых больных небулайзеры являются основным средством доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.

Тяжелое обострение БА
Астматическим статусом принято называть тяжелое обострение БА, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получает термин «тяжелое обострение астмы» (ТОА). Главной особенностью астматического статуса, или ТОА, в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гиперинфляции легких, нарушений газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.

Причины развития ТОА
Причинами развития ТОА являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин, b -блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.

Оценка состояния
Основными симптомами больных ТОА являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке. Признаками ТОА являются: ПСВ 25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе). Качественно новым состоянием считается «жизнеугрожающая астма», признаками которой являются: снижение ПСВ 45 мм рт. ст., рН 20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Тактика ведения больных с астматическим статусом
Начальная терапия больных ТОА состоит из назначения кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.
1. Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO2=0,24–0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.
2. При ТОА предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 20 0 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
3. Основное значение при ТОА имеют b ₂ -агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.
4. При наличии признаков «жизнеугрожающей астмы» или при отсутствии эффекта от b ₂ -агонистов, к ингаляционным b ₂ -агонистам добавляют ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.
5. Также при рефрактерном течении ТОА возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
6. При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики «управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО2. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7–8 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в 1 мин, инспираторным потоком 80–100 л/мин. При снижении рН

Тактика ведения больных с астматическим статусом

• Кислородотерапия.
Поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO ₂)>90%.

• Кортикостероиды.
Гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч внутривенно. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.

• b ₂ -Агонисты
, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Если облегчение симптомов в течение 10–15 мин отсутствует, назначают повторные ингаляции.
Схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч

признаки «жизнеугрожающей астмы» или при отсутствии эффекта от b ₂-агонистов

+ ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.

• Парентеральные бронхолитики:
внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.

• При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов каждые 15–30 мин, ПСВ, SaO ₂ , и при SaO ₂ 75% от должного или снижения вариабельности ПСВ менее 15%, больного переводят на ингаляционные препараты с использование спейсера и через сутки выписывают из стационара.

источник

Опубликовано в журнале:
ПРАКТИКА ПЕДИАТРА, Сентябрь, 2008

Л.Д. Горячкина, Н.И. Ильина, Л.С. Намазова, Л.М. Огородова, И.В. Сидоренко, Г.И. Смирнова, Б.А. Черняк

Распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии органов дыхания она занимает ведущее место.

Бронхиальная астма — это хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству заложенности в груди и кашлю, особенно по ночам или ранним утром. Во время этих эпизодов обычно отмечается диффузная, вариабельная бронхиальная обструкция, обратимая спонтанно или под действием лечения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Результаты крупных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что своевременная диагностика БА запаздывает. Так, продолжительность периода между первыми симптомами болезни и установлением диагноза в среднем превышает 4 года. Такая ситуация может быть обусловлена в первую очередь незнанием практическими врачами четких критериев диагностики БА, нежеланием регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, негативным отношением родителей ребенка к данному диагнозу и т.д.

Сведения, полученные в рамках эпидемиологического исследования по программе ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенного в России, демонстрируют, что распространенность симптомов БА сопоставима в разных регионах РФ: данный показатель в детской популяции составляет в Москве 16,9%, в Иркутске — 10,6%, в Новосибирске — 11,1%, в Томске — 11,4%. В отличие от этого частота диагнозов, установленных в учреждениях практического здравоохранения, значительно ниже. Так, симптомы астмы (в среднем по РФ) зарегистрированы у 9,7% опрошенных, а диагноз был установлен лишь у 3,75% детей.

По данным исследователей [Coultas D.B. и Samet J.M., 1993], распространенность астмы варьирует в популяции в зависимости от половозрастных характеристик. Установлено, что в раннем возрасте чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако в пубертатном периоде частота заболеваний становится одинаковой у лиц обоего пола.

Более высокая распространенность БА у детей характерна для экологически неблагополучных промышленных районов городов. У жителей города чаще регистрируют БА, чем у жителей села (7,1 и 5,7% соответственно). В исследованиях, выполненных в разных странах, показана большая распространенность БА в регионах с влажным и теплым климатом и меньшая частота болезни в высокогорных районах, что связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами. Несмотря на множество существующих гипотез, ни одна из них не объясняет в полной мере рост БА и аллергических заболеваний во всем мире.

ПРОФИЛАКТИКА

Выделяют первичную, вторичную и третичную профилактику БА.

Первичная профилактика направлена на лиц группы риска и предусматривает предотвращение у них аллергической сенсибилизации (образование IgE-антител). Известно, что сенсибилизация может развиваться уже внутриутробно, во II триместре беременности. Нарушение барьерных функций плаценты ведет к поступлению в амниотическую жидкость аллергенов, даже небольших концентраций которых достаточно для развития у плода реагинового иммунного ответа. Поэтому профилактикой аллергии у плода в этом периоде является предупреждение патологического течения беременности.

Фактически единственным мероприятием, направленным на развитие толерантности в постнатальном периоде, является сохранение естественного вскармливания ребенка до 4-6 месяцев жизни. Следует обратить внимание, что эффект грудного вскармливания носит транзиторный и кратковременный характер. Среди мероприятий первичной профилактики является обоснованным исключение влияния табачного дыма, воздействие которого как в пренатальном, так и в постнатальном периодах способствует развитию заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Мероприятия вторичной профилактики ориентированы на детей, у которых при наличии сенсибилизации симптомы БА отсутствуют. Для этих детей характерны:
— отягощенный семейный анамнез в отношении БА и других аллергических заболеваний;
— наличие у ребенка других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
— повышение уровня общего IgE в крови в сочетании с выявлением значимых количеств специфических IgE к коровьему молоку, куриному яйцу, аэроаллергенам.

В целях вторичной профилактики БА в этой группе риска предлагается превентивная терапии цетиризином. Так, в исследовании ЕТАС [Early Treatment of the Atopic Child, The UCB Institute of Allergy, 2001] показано, что назначение данного препарата в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 18 месяцев детям из групп высокого риска с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхо-обструкции с 40 до 20%.

Целью третичной профилактики является улучшение контроля БА и уменьшение потребности в медикаментозной терапии путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания.

Требует большой осторожности вакцинация детей с БА, при которой должны учитываться следующие моменты:
— иммунизация проводится детям с БА только в периоде стойкой ремиссии длительностью 7-8 недель при достижении контроля заболевания и всегда на фоне базисной терапии;
— вакцинация исключается в периоде обострения БА, независимо от ее степени тяжести;
— при рецидивировании респираторной патологии верхних и/или нижних дыхательных путей, способствующей неконтролируемому течению БА, индивидуально решается вопрос о вакцинации против пневмококка и гемофильной палочки (Пневмо 23, Хиберикс, Акт-ХИБ) при достижении контроля заболевания;
— дети, получающие СИТ, вакцинируются только через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена.

Большое значение имеет здоровый образ жизни, профилактика респираторных инфекций, санация лор-органов, рациональная организация быта с исключением активного и пассивного табакокурения, контактов с пылью, животными, птицами, устранению плесени, сырости, тараканов в жилом помещении. Необходима известная осторожность в применении лекарственных препаратов, особенно антибиотиков пенициллиновой группы, аспирина, и других НПВС у детей с атопией. Важным разделом третичной профилактики является регулярная базисная противовоспалительная терапия.

Элиминационный режим. Элиминация бытовых, эпидермальных и других причинных аллергенов является необходимым компонентом в достижении контроля БА и уменьшении частоты обострений. Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного и содержать рекомендации по уменьшению воздействия клещей домашней пыли, аллергенов животных, тараканов, грибков и других неспецифических факторов. В ряде исследований показано, что несоблюдение элиминационного режима, даже на фоне адекватной базисной терапии, способствовало усилению симптомов БА и не позволяло достичь полного контроля над заболеванием.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация БА по этиологии выделяет аллергическую и неаллергическую форму болезни. У детей в 95% случаев имеет место аллергическая/атопическая БА.

Классификация тяжести БА, представленная в GINA 2006 (Global Initiative for Asthma), прежде всего ориентирована на клинико-функцио-нальные параметры заболевания (следует учитывать количество дневных и ночных симптомов в день/неделю, кратность применения β₂-адреномиметиков короткого действия, значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁) и суточные колебания ПСВ (вариабельность). Однако стоит отметить, что помимо клинико-функциональных изменений, характерных для данной патологии, при классификации БА учитывается объем текущей терапии, степень контроля заболевания, а также период болезни.

Классификация по периоду болезни предусматривает 2 периода — обострение и ремиссию.

I. Клинико-функциональные критерии диагноза БА. Для каждой степени тяжести заболевания характерны определенные изменения клинико-функциональных параметров. Важным является то, что наличие хотя бы одного признака, соответствующего более высокой степени тяжести (чем остальные признаки) позволяет определить ребенка в данную категорию. Стоит отметить, что использовать критерии, приведенные в таблице 1, для верификации степени тяжести астмы следует лишь в тех случаях, если пациент никогда не получал противовоспалительной терапии или использовал противоастматические препараты более месяца назад. Такой подход к оценке тяжести болезни используется только для решения вопроса о стартовой терапии.

Таблица 1. Классификация БА по степени тяжести [GINA, 2006]

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами в качестве скрининга необходимо проводить:
— спирометрию;
— пробы с бронхолитиком;
— пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

II. Определение уровня контроля над БА в зависимости от ответа на терапию. Несмотря на первостепенное значение (для определения степени тяжести БА) клинико-функциональных параметров, а также объема терапии, приведенная классификация заболевания не отражает реакцию организма на проводимое лечение. Так, пациент может обратиться к врачу с симптомами астмы, соответствующими средней степени тяжести, в результате ему будет поставлен диагноз среднетяжелой персистирующей БА. Однако в случае недостаточного объема фармакотерапии в течение некоторого времени клинические проявления заболевания будут соответствовать тяжелой персистирующей БА. С учетом данного положения для принятия решения об изменении объема текущей терапии экспертами GINA предложено выделять не только степень тяжести, но и уровень контроля заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Уровни контроля над БА [GINA, 2006]

III. Диагноз аллергической и неаллергической БА у детей. Аллергический вариант БА определяется при наличии сенсибилизации к внешнесредовым аллергенам и сопровождается повышенным уровнем сывороточного IgE. При неаллергическом варианте сенсибилизация в ходе обследования не выявляется, имеет место низкий уровень сывороточного IgE. В последнем случае заболевание развивается, как правило, в более позднем возрасте, чем когда имеет место аллергический вариант (неаллергический вариант не характерен для детей).

Предлагается выделять аллергическое IgE-опосредованное и аллергическое не IgE-опосредованное заболевание. У большинства пациентов аллергическая реакция связана с IgE-антитела-ми, то есть у них имеет место IgE-опосредованная аллергия, или атопия. Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется по возрастанию уровня общего или специфического IgE в сыворотке, положительным результатам кожного прик-теста со стандартизированными аллергенами. В типичных случаях атопии доза ингаляционного аллергена, необходимая для появления сенсибилизации и симптомов, чрезвычайно мала. У некоторых людей, которые не могут быть охарактеризованы как атопики и не имеют сенсибилизации (в раннем возрасте) на распространенные аллергены, позднее наступает развитие IgE-опосредованной аллергии при экспозиции высоких доз аллергенов, часто в сочетании с адъювантами, такими как табачный дым. В этой связи термин «аллергическая астма» является более широким по сравнению с термином «атопическая астма».

IV. Классификация в зависимости от периода болезни.

Обострение — это эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Стоит отметить, что наличие симптомов у пациентов с астмой, в соответствии с критериями, приведенными в таблицах 1 и 2, является проявлением заболевания, а не обострением. Так, например, если пациент имеет ежедневные дневные симптомы, два ночных симптома в неделю и ОФВ₁ = 80%, врач констатирует факт наличия у больного БА средней степени тяжести, поскольку все перечисленное является критериями этой формы заболевания (а не обострения). В том случае, когда у пациента к имеющимся симптомам добавляется дополнительная (сверх имеющейся) потребность в бронхолитиках короткого действия, увеличивается количество дневных и ночных симптомов, появляется выраженная одышка, -констатируется обострение БА, которое также необходимо классифицировать по степени тяжести (см. раздел — «Определение степени тяжести обострений»).

Контроль — это устранение проявлений заболевания на фоне текущей базисной противовоспалительной терапии БА. Полный контроль (контролируемая астма) сегодня определен экспертами GINA как основная цель лечения астмы (табл. 2).

Ремиссия — это полное отсутствие симптомов болезни на фоне отмены базисной противовоспалительной терапии. Так, например, назначение соответствующего степени тяжести астмы фармакотерапевтического режима в течение некоторого времени приводит к уменьшению (а возможно, и к полному отсутствию) клинических проявлений болезни и восстановлению функциональных параметров легких. Такое состояние необходимо воспринимать как контроль над заболеванием. В случае же, если функция легких остается неизмененной, а симптомов БА нет и после отмены терапии, следует констатировать ремиссию. Необходимо отметить, что у детей в пубертатном периоде иногда регистрируется спонтанная ремиссия заболевания. Примеры диагноза:

Бронхиальная астма, аллергическая (атопическая), средней степени, персистирующая, частично контролируемая (J 45.0).

Бронхиальная астма, атопическая, средней степени, персистирующая, обострение средней степени тяжести (J 45.0).

Бронхиальная астма, неаллергическая, тяжелая, персистирующая, контролируемая (J 45.1).

ДИАГНОСТИКА

Анамнез и физикальное обследование

источник

ПСВ — это при бронхиальной астме один из главных методов контроля за заболеванием, расшифровывается как «пиковая скорость выдоха» и измеряется пикфлоуметром. Это очень важный показатель, необходимый для полноценного мониторинга. Для получения картины заболевания в целом надо регулярно делать 2 основных исследования.

Спирометрия используется для взрослых и детей старше 5 лет и определяет ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Обычно проводится с применением бронхолитика быстрого действия. При проведении процедуры сначала измеряется ОФВ1 и ФЖЕЛ без применения лекарства, затем пациент вдыхает бронхолитик (например, Сальбутамол или Беротек) и примерно через 20-25 мин проводится повторная процедура спирометрии, которая позволяет узнать, насколько улучшились показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ.

Эти показатели зависят от многих факторов, в том числе от возраста, пола и веса пациента, и могут разниться. По результатам спирометрии оценивают соотношение двух показателей (это называется индекс Тиффно — ИТ). В норме у взрослого человека ИТ должен превышать 0,80, а у детей — 0,90. Если есть понижение этого показателя, то можно говорить об обструкции, характерной для бронхитов или бронхиальной астмы.

Спирометрия проводится исключительно в больнице специалистом, перед началом врач подробно инструктирует пациента о том, как и когда надо дышать и выдыхать. Нос во время процедуры зажимается специальным зажимом, что может вызвать определенный дискомфорт у ребенка, потому перед тем, как вести его на спирометрию, родителям следует рассказать ребенку о том, что будет происходить в кабинете у врача, чтобы он не испугался, в противном случае процедура не сможет быть проведена. По окончании пациенту на руки выдается заключение с графиками.

Пикфлоуметрия — еще один метод обследования и контроля за течением бронхиальной астмы. В отличие от спирометрии, она может проводиться как в кабинете доктора, так и дома самостоятельно. Всем больным бронхиальной астмой врачи настоятельно рекомендуют приобрести пикфлоуметр и вести дневник пикфлоуметрии, чтобы регулярно замерять ПСВ.

ПСВ при бронхиальной астме необходимо знать для того, чтобы оценивать состояние больного и эффективность проводимой терапии.

Пикфлоуметр — небольшой портативный и относительно недорогой прибор, который можно приобрести в аптеке. У каждого больного бронхиальной астмой должен быть персональный прибор. Его необходимо содержать в чистоте и нежелательно давать в пользование другим людям.

Для того чтобы замерить ПСВ, следует полностью выдохнуть, затем сделать глубокий вдох и, плотно обхватив губами мундштук, резко выдохнуть в пикфлоуметр. При этом прибор держать надо ровно горизонтально, пальцами не перекрывая шкалы. После каждого замера указатель ставить на начальную отметку. Процедуру по возможности проводят стоя. Замеры следует делать утром и вечером до приема противоастматических препаратов, выдыхать — 3 раза, записывать наилучший результат в график пикфлоуметрии, который можно взять у врача или сделать самостоятельно, нарисовав систему координат на миллиметровой бумаге. Так можно будет отследить снижение ПСВ, что будет говорить о недейственной терапии.

При сильном понижении результата выдоха следует немедленно обратиться к врачу для лечения. На каждый прием пульмонолога больной должен приносить график пикфлоуметрии, чтобы специалист мог оценить ПСВ и понять, помогают или нет пациенту подобранные лекарственные препараты.

При правильном контроле за бронхиальной астмой график ПСВ близок к прямой линии, а вот если он резко скачет то вверх, то вниз, это уже может говорить о том, что терапия не помогает, контроль следует улучшить путем подбора других медикаментозных средств или увеличения дозы.

Для каждого пациента существует своя индивидуальная норма ПСВ, которую можно узнать у лечащего пульмонолога или рассчитать самостоятельно.

Для удобства врачей и пациентов была разработана систем трех цветовых зон результатов пикфлоуметрии.

Зеленая зона: лучший показатель ПСВ вне обострений следует умножить на 0,8 — это будет тем минимумом, являющимся нижней границей зеленой зоны. Если все значения выше этой цифры находятся в зеленой зоне, это значит, что терапия проходит успешно и поводов для беспокойства нет.

Желтая зона: здесь лучший показатель умножается на коэффициент 0,6, таким образом определяется нижняя граница желтой зоны. Если результаты пикфлоуметрии находятся в этой зоне, уже стоит прислушаться к организму: может появляться небольшая одышкаа, нарушения сна, затруднения в элементарных физических упражнениях. В этом случае необходимо обратиться к врачу, чтобы он либо назначил дополнительные медицинские препараты, либо увеличил дозу уже используемых. Не стоит игнорировать желтую зону — это может привести к развитию приступа и резкому и сильному обострению заболевания.

Красная зона — это все показатели, находящиеся после нижней границы желтой зоны. Это та зона, при которой появляется одышкаа и сильный кашель в состоянии покоя, становится очень трудно дышать, в груди появляется свист и сипы. Здесь, во-первых, необходим прием экстренных препаратов для быстрого купирования приступа, а во-вторых — срочное обращение к врачу для пересмотра лечебной терапии. Понижение показателей до этой зоны игнорировать ни в коем случае нельзя — это большая угроза для жизни.

Бронхиальная астма — заболевание, безусловно, тяжелое и неприятное, однако при правильном подходе к ее лечению как врача, так и самого пациента, она может протекать практически бессимптомно, не мешая человеку вести нормальную полноценную жизнь.

Роль пикфлоуметрии и самоконтроля при лечении этого заболевания очень важна, ведь таким образом человек может самостоятельно оценивать свое состояние и вовремя обращаться за врачебной помощью.

источник

Личный и семейный анамнез

Появление респираторных симптомов в детстве, наличие в анамнезе аллергического ринита либо экземы или имеющиеся сведения о БА либо аллергии в семейном анамнезе повышают вероятность того, что респираторные симптомы обусловлены БА. Тем не менее эти особенности не являются специфичными для БА и встречаются не при всех ее фенотипах. В особенности необходимо опрашивать о наличии респираторных симптомов пациентов с аллергическим ринитом или атопическим дерматитом.

У лиц, страдающих БА, обычно не выявляется патологических изменений по результатам физикального обследования. Наиболее часто встречающимся отклонением от нормы является наличие свистящих хрипов на выдохе при аускультации, но этот симптом может отсутствовать или выявляться только при форсированном выдохе. Во время тяжелых обострений БА свистящие хрипы по причине значительно сниженного воздушного потока могут отсутствовать (так называемая «молчащая грудная клетка»), но в такие периоды, как правило, имеют место другие физикальные признаки дыхательной недостаточности. Свистящие хрипы также могут быть слышны при нарушении функции верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инфекциях органов дыхания, трахеомаляции либо при наличии инородного тела в дыхательных путях. Влажные (крепитирующие) хрипы и свистящие хрипы на вдохе не относятся к признакам БА. При обследовании носа могут быть выявлены признаки аллергического ринита или назального полипоза.

Исследование функции внешнего дыхания для регистрации вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе

Бронхиальная астма характеризуется вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе, т.е. показатели функции внешнего дыхания на выдохе изменяются со временем в большей степени, чем у здоровых лиц. При БА у одного и того же пациента показатели функции внешнего дыхания могут изменяться от полностью нормальных значений до значений, характерных для выраженной обструкции. В сравнении с хорошо контролируемой БА для плохо контролируемой БА характерна более значительная вариабельность показателей функции внешнего дыхания [9].

Определение показателей функции внешнего дыхания должны выполнять хорошо обученные специалисты на содержащемся в хорошем состоянии и регулярно калибруемом оборудовании [8, 10]. Объем форсированного выдоха за секунду (ОФВ 1 ), измеренный при спирометрии, является более надежным показателем, чем пиковая скорость выдоха (ПСВ). При использовании ПСВ следует каждый раз применять одно и то же измерительное устройство, так как различия между показателями, полученными на разных устройствах, могут достигать 20% [10].

Снижение ОФВ 1 может выявляться при многих других заболеваниях легких (или при неправильной технике спирометрии), однако снижение отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) указывает на ограничение воздушного потока. По данным популяционных исследований [11], отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ в норме составляета у детей обычно >0,90. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить ограничение воздушного потока. В настоящее время на многих спирометрах указываются предустановленные должные значения для соответствующего возраста.

В клинической практике, если бронхообструкция была подтверждена, вариабельность ограничения скорости воздушного потока, как правило, оценивается по вариабельности ОФВ 1 или ПСВ. Термином «вариабельность» обозначают улучшение и/или ухудшение симптомов и показателей функции внешнего дыхания. Повышенная вариабельность может выявляться в течение суток (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, от визита к визиту, или в зависимости от сезона, либо в тесте на обратимость бронхообструкции. Термин «обратимость» в целом относится к быстрому увеличению показателей ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемому через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия, такого как сальбутамол [12] в доземкг, или к более медленному улучшению функции внешнего дыхания, развивающемуся через несколько дней или недель после начала эффективной терапии, направленной на контроль заболевания (например, ИГКС) [12].

У пациентов с типичными респираторными симптомами подтверждение повышенной вариабельности показателей функции внешнего дыхания на выдохе является ключевым компонентом диагностики БА. В качестве конкретных примеров можно привести перечисленные ниже.

• Повышение показателей функции внешнего дыхания после применения бронхолитика либо после пробного применения препарата для контроля заболевания.

• Снижение показателей функции внешнего дыхания после физических упражнений или во время бронхопровокационного теста.

1. Определение, описание и диагностика бронхиальной астмы

• Вариабельность показателей функции внешнего дыхания выходит за пределы нормальных значений при повторных измерениях на разных визитах или при мониторинге в домашних условиях в течение как минимум нед.

Конкретные критерии повышенной вариабельности показателей функции внешнего дыхания на выдохе перечислены в табл. Снижение показателей функции легких при респираторной инфекции не обязательно указывает на наличие БА (хотя при БА показатели функции легких часто снижены), поскольку такое снижение может также наблюдаться у здоровых в остальном лиц либо у пациентов с ХОБЛ.

Дополнительная информация о методах исследования для установления диагноза БА приведена в приложении к главе 4.

В какой степени изменение скорости воздушного потока на выдохе указывает на наличие бронхиальной астмы?

Существует перекрытие между диапазонами изменения скорости воздушного потока на выдохе (полученными по данным теста обратимости бронхообструкции под действием бронхолитика или с помощью других методов исследования) у здоровых и больных [13]. У пациентов с респираторными симптомами вероятность наличия БА тем более высокая, чем больше у них вариабельность функции легких или чем чаще наблюдается повышенная вариабельность (см. табл. Как правило, у взрослых с респираторными симптомами, типичными для БА, повышение или снижение ОФВ 1 на >12% и >200 мл от исходного значения либо (в случае, когда провести спирометрию невозможно) изменение ПСВ по крайней мере на 20% принимаются как признаки, соответствующие БА.

Суточная вариабельность ПСВ вычисляется на основании показаний, определяемых дважды в день в виде среднего от суточной амплитуды в процентах, т.е. ([наибольшее значение за день минус наименьшее значение за день]/среднее от наибольшего и наименьшего значений за день) × 100, затем вычисляется среднее для значений каждого дня за нед. Верхний 95% доверительный интервал суточной вариабельности (среднее от суточной амплитуды в процентах) для показаний, определяемых дважды в день, составляет 9% у здоровых взрослых [14] и 12,3% у здоровых детей [15], таким образом, в целом суточная вариабельность >10% для взрослых и >13% для детей считается чрезмерной.

Если в тот момент, когда пациент испытывает симптомы, ОФВ 1 находится в пределах должного нормального диапазона значений, вероятность того, что эти симптомы обусловлены БА, снижается. В то же время у пациентов, у которых исходное значение ОФВ 1 >80% от должного, на фоне применения бронхолитика или терапии, направленной на контроль заболевания, может наблюдаться важное с клинической точки зрения повышение показателей функции легких. Должные нормальные диапазоны значений (особенно это характерно для ПСВ) имеют ограничения, поэтому в качестве «нормального» значения рекомендуется использовать собственный лучший показатель пациента («личный рекорд»).

Когда следует определять вариабельное ограничение скорости воздушного потока?

Если это возможно, признаки изменчивого ограничения скорости воздушного потока определяют до начала лечения. Это связано с тем, что при назначении лечения вариабельность, как правило, снижается, так как показатели функции легких улучшаются; а у некоторых пациентов ограничение скорости воздушного потока может становиться фиксированным или необратимым со временем. Кроме того, любое повышение показателей функции легких на фоне терапии может помочь в подтверждении диагноза БА. Обратимость бронхообструкции под действием бронхолитика может не проявляться во время заболевания вирусными инфекциями или в случае, когда пациент применял в предыдущие несколько часов.

Если спирометрию провести невозможно либо изменчивое ограничение скорости воздушного потока не определено, решение о том, проводить ли обследование дальше либо начать терапию, направленную на контроль заболевания, незамедлительно, зависит от клинической неотложности и доступности других тестов. В табл. описано, как подтвердить диагноз БА у пациента, который уже принимает терапию, направленную на контроль заболевания.

Бронхиальный провокационный тест

У некоторых пациентов во время проведения первоначальной оценки ограничение скорости воздушного потока может отсутствовать. Так как определение изменчивого ограничения скорости воздушного потока является ключевой частью установления диагноза БА, одним из вариантов является направление пациента на бронхиальный провокационный тест для оценки гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее часто это

1. Определение, описание и диагностика бронхиальной астмы

определяется с использованием метахолина для ингаляций, но также могут использоваться тест с гистамином, тест с физическими упражнениями [16], тест на нормальное содержание углекислоты в крови при произвольной гипервентиляции легких или тест с маннитолом для ингаляций. Эти тесты являются умеренно чувствительными в отношении диагностики БА, но имеют ограниченную специфичность [17, 18]; например, гиперреактивность дыхательных путей на вдыхаемый метахолин описана у пациентов с аллергическим ринитом [19], муковисцидозом [20], бронхолегочной дисплазией [21] и ХОБЛ [22]. Это означает, что отрицательный результат теста у пациента, не получающего ИГКС, может помочь исключить наличие БА, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает БА, – характер симптомов (см. табл. и другие клинические особенности (см. табл.также должны быть приняты во внимание.

Наличие атопии повышает вероятность того, что у пациента с респираторными симптомами имеется аллергическая БА, но этот симптом не является специфичным для БА и не наблюдается при всех ее фенотипах. Атопический статус может быть определен при помощи кожной скарификационной пробы или путем измерения уровня специфического иммуноглобулина E (sIgE) в сыворотке. Кожная скарификационная проба с основными аллергенами окружающей среды является простой и быстрой для выполнения, и, при выполнении опытным специалистом с использованием стандартизированных экстрактов, это недорогой способ, обладающий высокой чувствительностью. В сравнении с кожными пробами измерение sIgE не считается более надежным методом и является более дорогим, но этот метод может быть предпочтителен у неконтактных пациентов, пациентов с обширными поражениями кожи или если согласно анамнезу предполагается риск возникновения анафилаксии [23]. В то же время наличие положительной кожной пробы или положительного sIgE не означает, что это аллерген вызывает симптомы – значимость аллергена и его связь с симптомами должны подтверждаться данными анамнеза пациента.

В некоторых центрах можно провести измерение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Показатель FENO повышен при эозинофильной БА, но этот параметр также повышен и при не связанных с БА патологических состояниях (например, эозинофильный бронхит, атопия и аллергический ринит), в связи с чем для установления диагноза БА показатель FENO полезным не признан. Показатель FENO снижен у курильщиков и во время бронхоспазма, а также может быть как повышен, так и понижен во время вирусной респираторной инфекции [24]. У пациентов (в основном некурящих) с неспецифическими респираторными симптомами значение FENO >50 ppb (parts per billion – частей на миллиард) ассоциировалось с хорошим кратковременным ответом на ИГКС [25]. Однако долгосрочные исследования, в которых оценивалась бы безопасность отмены терапии ИГКС у пациентов с низким исходным показателем FENO, отсутствуют. Следовательно, в настоящее время для принятия решения о назначении терапии ИГКС пациентам с предположительной БА показатель FENO рекомендован быть не может.

Дифференциальная диагностика у пациентов с подозрением на БА варьирует в зависимости от возраста (см. табл. Любой из перечисленных альтернативных диагнозов также может сочетаться с БА.

Таблица Дифференциальная диагностика БА у взрослых, подростков и детей в возрастелет

источник