Иммуномодулирующая терапия бронхиальной астмы

Клинические, функциональные и иммунологические особенности неконтролируемой бронхиальной астмы у больных в динамике заболевания. Оценка результативности и контролируемости применения различных методов введения иммунотропного препарата — Деринат.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении неконтролируемой бронхиальной астмы у детей

Дерябина Елена Викторовна

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексей Исаевич Кусельман

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Алексеевич Кельцев

доктор медицинских наук, профессор

Лариса Александровна Балыкова

Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН)

Защита диссертации состоится «28 » февраля 2011 в 10-00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская,171)

Автореферат разослан « ____»_______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой, актуальность которой во всем мире возрастает. БА называют одной из болезней цивилизации, поскольку ее распространенность в современном обществе постоянно растает. Статистика свидетельствует, что заболевание, проявившееся в детском возрасте в 60-80% случаев, продолжается у взрослых пациентов. В настоящее время в мире насчитывается около 300 млн. больных бронхиальной астмой. В России распространенность БА среди детей также высока и достигает 12,1% (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008) Многочисленные экологические проблемы, бурное развитие промышленности и сельского хозяйства, использование огромного спектра различных химических веществ в быту, нередко бесконтрольное применение лекарственных средств и многие другие неблагоприятные факторы воздействуют на организм, негативно сказываются на здоровье ребенка (Балаболкин И.И. 2007) и респираторная система при этом является одной из наиболее уязвимых.

В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении БА. Это связано с определением бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей и, как следствие, с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако ГКС, назначаемые как противовоспалительные препараты, подавляют проявления воспаления, не устраняя его причины, зачастую развивается непереносимость медикаментозной терапии или резистентность к препаратам. И представление об отсутствии у иГКС нежелательных эффектов оказалось ошибочным (Пухлик Б.М., 2008; Сергеева Е.В.,2007.)

Несмотря на выявленный прогресс, не был достигнут удовлетворительный контроль над течением заболевания, а необходимость постоянного употребления препаратов ухудшает качество жизни пациентов.

Причины подобной ситуации многообразны: побочные реакции препаратов, ошибочная тактика, достаточно трудно при лечении охватить все звенья патогенеза, исключить провоцирующие факторы (GINA,2006; Woodcock A.,2003) а воздействие на отдельные механизмы не дает достаточного эффекта (Вознесенский Н.А., Чучалин А.Г., 2002). При этом сохраняются воспалительные процессы, продолжается синтез различных медиаторов, про- и противовоспалительных цитокинов, адгезивных молекул, что способствует поддержанию иммунного воспаления в дыхательных путях и возможному их ремоделированию. Нормальная биологическая реакция на интеркуррентные инфекции также подавляется, поэтому повышается восприимчивость к различным видам инфекций, активизируются латентные процессы. Все это не дает возможности достичь полного контроля над процессом, способствует ухудшению прогноза заболевания, осложнению его течения, снижению качества жизни (Намазова-БарановаЛ.С.,2009; Национальная программа,2008; Спорные вопросы в аллергологии, 2006; Мачарадзе Д. Ш.,2005). Поэтому необходим поиск и использование новых медицинских технологий и схем лечения для улучшения эффективности современной терапии.

В последнее время в литературе появились данные о высокой эффективности иммуномодулирующей терапии у детей с разной тяжестью течения БА, как медикаментозными -Полиоксидоний, Гепон, Имунофан и т.д (Балаболкин И.И. 2007; Илек Я.Ю., 2004, Лобастова H.B.,2002; Лебедева В.В.,1998 ), так и немедикаментозными методами -Астер, квантовая терапия и т.д. (Намазова-Баранова Л. С., 2007; Илек Я.Ю., 2007; Короткова Е.И., 2005; Остроносова Н.С., 2003) .

Доказана высокая эффективность препаратов на основе природной ДНК при многих заболеваниях. Одним из них является Деринат (дезоксирибонуклеат натрия), который обладает: нормализацией количества лимфоцитов, числа и активности В-лимфоцитов, воздействием на Toll-рецепторы лимфоцитов, повышением фагоцитоза, нормализацией иммуноглобулинов, высокими репаративными и регенеративными свойствами, противовоспалительным и детоксицирующим действием, способностью усиливать лимфотропное проникновения антибактериальных препаратов в ткани, способностью стабилизировать состояние клеточных мембран, доказано его интерферониндуцирующее действие. Исключительной особенностью Дерината является его способность к иммунорегуляции за счет проявления, как иммуностимулирующих свойств, так и иммунодепрессантных (Каплина Э.Н., Вайнберг Ю.П., 2005; Кусельман А.И. 2008). Данные о применении Дерината при БА у детей ограничиваются немногочисленными отчетами (Каплина Э.Н.,2004). В них оценка эффективности Дерината проводиться только по общеклиническим параметрам.

Также в литературе имеются сообщения о том, что квантовая терапия положительно влияет на течение БА (Москвин С.В., 2009; Москаленко И.Т., 2007; Кусельман А.И., 2002 ). Лазерное воздействие не имеет побочных эффектов в ближайшем и отдаленном катамнезе. Помимо этого метод неинвазивный, что обеспечивает хорошее взаимодействие с пациентом. Применение МИЛТ оказывает противовоспалительное, противотёчное, иммуномодулирующее, антиоксидантное и мембраностабилизирующее действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы.

Несмотря на большое количество данных об эффективности и Дерината и МИЛТ, мало сведений о влиянии этих средств на клинико-лабораторные показатели, параметры иммунологической реактивности и некоторые компоненты цитокинового обмена, молекулы адгезии, факторы эндотелиального роста при неконтролируемом течении БА, нет данных о длительности сохранения контроля после проведенного лечения. Также нет обоснованных рекомендаций по поводу сроков повторного курса данных методов лечения.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Изучить клинико-иммунологические особенности течения неконтролируемой БА и оценить эффективность различных схем иммуномодулирующей терапии.

изучить клинические, функциональные, иммунологические особенности неконтролируемой бронхиальной астмы у больных в динамике заболевания;

оценить эффективность терапии неконтролируемой БА у детей с использованием МИЛТ по клиническим и иммунологическим параметрам;

определить клиническую и иммунологическую эффективность применения различных методов введения иммунотропного препарата -Деринат;

провести сравнительную оценку результативности и контролируемости при применении комплексной стандартной и иммуномодулирующей терапии в катамнезе. астма иммунотропный терапия

Положения, выносимые на защиту:

Неконтролируемая БА сопровождается нарушением бронхиальной проходимости, изменением показателей иммунитета и наличием положительной средней корреляционной связи фактора ангиогенеза с длительностью и тяжестью заболевания.

Включение МИЛТ или 1,5% раствора Дерината парентерально в комплексное лечение неконтролируемой БА способствует быстрой положительной динамике клинических показателей и вентиляционной функции легких и более полному восстановлению показателей иммунитета. Применение ингаляционно 0,25 % раствора Дерината 1 раз в сутки не влияло положительно на изменения в иммунном статусе.

Исследование катамнеза показало, что более длительное сохранение контроля над БА наблюдается при применении МИЛТ или 1,5% раствора Дерината парентерально.

Научная новизна. Впервые при неконтролируемом течении БА у детей проведено исследование интерлейкина 8, VEGF и sVCAM1, подклассов IgG, при этом показана положительная корреляционная зависимость VEGF от тяжести и длительности процесса и отсутствие желаемой нормализации данных показателей на фоне стандартной терапии.

Впервые показано преимущество комплексного лечения БА с включением в/мышечного введения 1,5% р-ра Дерината или разработанной схемы МИЛ-терпии перед стандартным лечением.

Установлено, что ингаляционное применение Дерината в концентрации 0,25 % не влияло на иммунологические показатели.

Впервые изучен катамнез при неконтролируемой БА на фоне стандартной лечения без применения иммунокоррегирующей терапии и на фоне применения Дерината и МИЛ- терапии и доказана эффективность иммунотропной терапии, проявляющаяся удлинением срока контролируемого течения БА.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Оценка уровней IL 8, VEGF и VCAM-1, которые могут принимать участие в стимуляции неоангиогенезе, хронического воспаления и необратимых процессов ремоделировния дыхательных путей, позволили обосновать клинические эффекты применения МИЛТ и инъекционного способа введения 1,5% раствора Деринат. Таким образом, разработанные способы лечения способствуют снижению воспалительного процесса, что позволяет ускорить процесс лечения, снизить лекарственную нагрузку на ребенка.

Определение IL-8, VEGF и VCAM-1 может быть использовано для определения активности аллергического воспаления и оценки эффективность лечения и контроля бронхиальной астмы у детей.

Полученные результаты и основные положения работы активно используются в лечебно-диагностической деятельности врачей областной и городской детских клинических больниц г.Ульяновска. Полученные данные исследования используются в процессе преподавания на курсах усовершенствования врачей по педиатрии, обучения врачей-ординаторов и врачей-интернов на кафедре педиатрии ГОУ ВПО УлГУ.

Апробация результатов исследования: Материалы и выводы диссертации докладывались и обсуждались на поволжской региональной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в педиатрии» г.Ульяновск ноябрь 2006г; на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2008г; на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей, г.Орел, май 2008г; на 44-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2009г, на III всероссийском конгрессе по детской аллергологии и иммунологии в педиатрии, г. Москва, сентябрь 2009г.; на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва, октябрь 2009г.; на региональной Поволжская научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии», г.Ульяновск декабрь 2009г; на конгрессе «Человек и лекарство», г.Москва, апрель 2010. на 45-й научно-практической межрегиональной конференции врачей, г.Ульяновск май 2010г.

Апробация работы проведена на заседании кафедры педиатрии ГОУ ВПО УлГУ(2010г.) и на совместном заседании кафедр педиатрии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии, физиологии, акушерства и гинекологии, неврологии, физиотерапии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО УлГУ (2010г.)

По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе в журнале из перечня ВАК.

Структура и объём работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение и обсуждение результатов исследований», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 151 страницах, иллюстрирован 13 таблицами, 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 102 пациента (63 мальчика, 39 девочек) в возрасте 7-14 лет с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, которые проходили лечение в пульмонологическом отделении ГКБ №1 г.Ульяновска (глав.врач Богомолова Л.К.) Среди них: с тяжёлым течением 36 человек, средне — тяжелым — 66. Длительность болезни колебалась от 4 до 10 лет. Иммунологическое обследование проводилось на базе НИЧ медицинского факультета (руководитель Кусельман А.И.).

Диагноз — «Бронхиальная астма» был поставлен на основании рекомендаций Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2008 и «Глобальной инициативы по бронхиальной астме»; (Global Initiative for Asthma, GINA,) 2006.

Для получения объективной информации об уровне контроля астмы использовались тест АСТ детский (Опросник по конролю симптомов астмы).

Во время пребывания в стационаре всем наблюдаемым детям с БА проводилась стандартная комплексная терапия, включающая дозированные ингаляции сальбутамола, Форадила, иГКС (Фликсотида, Пульмикорта, Серетида). В последующем, проводилась ступенчатая терапия. В комплексе лечения также дети получали ЛФК и массаж, гипоаллергенную диету.

Наблюдаемые дети были подразделены на 4 группы. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести заболевания и длительности БА.

Группа сравнения (К) состояла из 32 пациентов, которые получали стандартную комплексную терапию.

В группе (М) (32 пациентов) дети получали общепринятое комплексное лечение в сочетании с магнитноинфракрасно — лазерной терапией (МИЛТ) аппаратом «РИКТА-03/2»(М11), который имеет 4 воздействующих физиологических фактора: магнитное, лазерное, инфракрасное излучение, пульсирующее излучение в красной части спектр. Схема, разработанная нами включала помимо корпоральных и аурикулярные акупунктурные точки. Курс лечения состоял из 10 сеансов, проводимых ежедневно, один раз в день с 1-2-го дня пребывания больных в стационаре.

Гуппа Д состояла из 18 пациентов, которые получали комплексное лечение в сочетании с Деринатом (1,5% раствор). Препарат вводился внутримышечно через день в возрастной дозировке (у детей в возрасте от 2 до 10 лет разовая доза определяется из расчета 0,5 мл 1,5% раствора препарата на год жизни, старше 10 лет применяется средняя разовая доза 75 мг -5 мл 1,5% раствора). Курс состоял из 5 инъекций.

В группе Ди 20 пациентов получали комплексное лечение в сочетании с Деринатом ингаляционно. 2 мл 0,25% раствора препарата разводилось с физиологическим раствором 1:1 и применялось ежедневно в виде ингаляций через небулайзер в течение 10 дней 1 раз в сутки. Перед началом применения Дерината в течение одного дня применялся 0,25% Деринат интраназально для определения переносимости препарата.

Все наблюдаемые больные бронхиальной астмой находились на учёте у участкового врача по месту жительства, аллерголога и пульмонолога, они неоднократно получали курсы лечения в стационаре, однако должного контроля у них не наблюдалось.

Общеклинические, рентгенологические, и ультразвуковые исследования, риноцитограмму, бактериологическое исследование флоры слизистой носа, глотки, микроскопический анализ мокроты и периферической крови проводились у больных бронхиальной астмой общепринятыми методами.

Для оценки функции внешнего дыхания у пациентов использовали метод спирометрии- спироанализатором «Этон-01». При этом определяли форсированную жизненную ёмкость лёгких (ФЖЕЛ), объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальные объёмные скорости потока кривой в точках, соответствующих 25, 50 и 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких (МОС25, МОС50, МОС75), средние значения максимальных объёмных скоростей потока кривой в интервалах от 25 до 75% (СМОС25-75) и от 75 до 85% (СМОС75-85) форсированной жизненной ёмкости лёгких.. Оценку функции внешнего дыхания проводили в 1 , 6 и 10 дни.

Иммунологические исследования включали в себя: определение содержания Ig E методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (Вектор-бест). Определение содержания Ig A, M, G методом иммунодиффузии по G.Manchini («Иммунотех» Москва); субклассы IgG определяли методом иммуноферментного анализа тест-системы «Вектор-бест»; СD4+, СD8+ лимфоциты, определялись методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител. Определялись IL-4,6,8, методом иммуноферментного анализа при помощи наборов «Вектор-бест». VEGF (сосудистый эндотелиальный фактор роста) определяли методом иммуферментного анализа с помощью моноклональных антител при помощи наборов «Biosorce» (США). Концентрация sVCAM-1(сывороточная концентация молекулы сосудистой клеточной адгезии 1типа) определялась при помощи наборов фирмы «Вender MedSystems GmbH» Austria. Антитела G к Chlamydia psitace Chlamydia pneumonia определялись методом ИФА (Вектор-бест). Использовался ИФА анализатор- «Stat Fax-2000».

Обработка полученных данных проводилась в соответствии с общепринятыми методами статистики, с использованием прикладного рабочего пакета статистического анализа «Statistica v.6.0» и «АteStat» на персональном компьютере в рабочей среде «Windows XP». Данные представлены в виде M±m, где M — среднее арифметическое, m — среднеквадратическая ошибка. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках применялись параметрические методы статистики; для групп (критерий Стьюдента), не подчиняющихся закону нормального распределения — непараметрические (Манна-Уитни, хи — квадрат, Пирсона). С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r).Достоверность различий между процентными долями оценивалась при помощи критерия Фишера. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р 0,05) показателя ФЖЕЛ и ОФВ1, но они были статистически значимо пониженными по сравнению со здоровыми детьми значения ПСВ (р 0,05) от уровня здоровых на протяжении всего периода наблюдения. Но при этом отмечалось резко выраженное повышение уровня общего Ig E (501,91±17,54 МЕ/мл), что в 19 раз (р IgG2 (20%) > IgG3 (6%)> IgG4 (4%) . В наших наблюдениях отмечалось увеличение всех подклассов IgG, в большей степени IgG2,4, сохраняющееся и в период ремиссии, что может свидетельствовать о высокой вирусной, бактериальной и аллергенной нагрузке.

У всех детей с неконтролируемой БА перед началом лечения иммуноглобулины располагались следующим образом IgG1 (58%) > IgG2 (32%) > IgG4 (5%)> IgG3 (4%), в группе К в период ремиссии IgG1 (57%) > IgG2 (33%) > IgG4 (6%)> IgG3 (4%). В процессе наблюдения статистически значимых изменений уровня подклассов IgG не наблюдалось.

При оценке показателей некоторых цитокинов были выявлены нарушения их соотношения. На фоне нормального количества IL 6 и IL 4 наблюдалось резкое повышение IL 8. На всех этапах исследования уровни IL-4 (7,23±0,21пг/мл) и IL-6 (1,45±0,14) находились в допустимом интервале (до 50 пг/мл). Возможно, это связано с воздействием лекарственных препаратов, которые пациенты до этого получали.

В период обострения БА наблюдалось значительное (р 80 % от нормы) происходило уже к 6 дню лечения, хотя и отличалась от показателей относительно здоровых детей. У детей группы К на 6 день лечения сохранялось более значимое снижение вентиляционной функции легких ( IgG2 (32%) > IgG4 (5%)> IgG3 (4%), и в группе К в период ремиссии IgG1 (57%) > IgG2 (33%) > IgG4 (6%)> IgG3 (4%), а в группе Д наблюдалось распределение близкое к норме IgG1 (59%) > IgG2 (31%) > IgG3 (5%)> IgG4 (4%).

Полученные результаты связаны, по всей видимости, с нормализующим влиянием Дерината на IL-8 и sVCAM-1, которые могут принимать участие в стимуляции неоангиогенеза, хронического воспаления и необратимых процессов ремоделирования дыхательных путей. Таким образом, применение Дерината способствует снижению воспалительного процесса, изменений в бронхах и улучшает прогноз при БА у детей.

Данные результаты подтверждают положение, выносимое на защиту о том, что включение в общепринятую терапию внутримышечного применения Дерината позволяет значительно улучшить, как клинический статус, так и состояние иммунитета у детей с неконтролируемым течением БА.

Если учесть данные литературы о явном интерферониндуцирующем действии Дерината, можно предположить о способности препарата снижать активность Тh2-лимфоцитов и выработку ими соответствующих цитокинов и переключать иммунный ответ на Тh1- тип.

В результате сравнительной оценки эффективности двух способов введения Дерината, подтверждено положение, выносимое на защиту о том, что ингаляционное применение 0,25% раствор Дерината не оказывает значительного влияния на состояние иммунной реактивности. Это, возможно, свидетельствует, о необходимости изучения эффективности применения препарата для лечения БА с увеличением концентрации и кратности введения раствора для ингаляций.

Учитывая особенность изменений показатели IL-8, sVCAM1, VEGF в разные периоды и при разных схемах терапии БА, наличие корреляции с клиническими параметрами, можно рекомендовать использовать их для контроля эффективности лечения БА.

Для более полной оценки эффективности иммуномодулирующей терапии была поставлена четвертая задача, которая позволяла изучить длительность сохранения положительного эффекта от представленных схем лечения и влияние на уровень, длительность контроля БА, на качество жизни пациента (рис. 10).

Рис. 10. Динамика уровня сохранения контроля над астмой после стационарного лечения на фоне различных схем лечения

источник

Асирян Е.Г., Новиков П.Д., Голубева А.И. // Журнал: Вестник витебского государственного медицинского университета, Том: 16, Номер: 1, Год: 2017, Страницы: 7-15, DOI: 10.22263/2312-4156.2017.1.7

Авторами статьи изучены и обобщены имеющиеся в литературе материалы и собственные результаты об эффективности использования лазера, ультразвука, крайневысокочастотного излучения при бронхиальной астме в качестве средств иммунокоррекции. Изложены и обобщены данные об иммуномодулирующих эффектах лазерного излучения, его влиянии на различные звенья иммунитета, реакции клеток иммунной системы, а также на факторы неспецифической и специфической резистентности. Проанализирована имеющаяся в литературе информация о воздействии крайневысокочастотного излучения на систему иммунитета, о возможностях его иммунокорригирующего воздействия. Анализируются данные об ультразвуковом воздействии на иммунологические показатели, о методах, применяемых в медицине с использованием волн ультразвуковой природы. Представленная в статье информация расширяет представление о возможностях применения физиотерапевтических методов лечения, об их влиянии на иммунный статус.

IMMUNOMODULATORY THERAPY FOR BRONCHIAL ASTHMA WITH THE USE OF PHYSIOTHERAPEUTIC METHODS
Asiryan E.G.1, Novikov P.D.1, Golubeva A.I.2
1 Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University
2 Vitebsk Regional Children’s Clinical Centre

The available literature materials and the authors’ own results on the effectiveness of the use of laser, ultrasound, waves of extremely high frequency in bronchial asthma as immunocorrection means have been studied and summarized in this article. Data on the immunomodulatory effects of laser radiation, its influence on various links of immune response of the immune system cells, as well as on the factors of specific and nonspecific resistance have been presented and summarized. The available information from different literature sources about the impact of the waves of extremely high frequency on the immune system, and the possibilities of their immunocorrective action has been reviewed. Data about ultrasonic influence on the immunological parameters, methods applied in medicine with the use of waves of ultrasonic nature have been analyzed. The information presented in this article enhances the understanding of the possibilities of the use of physiotherapeutic methods of treatment, their impact on the immune status.

Иммуномодулирующее действие физических факторов
Лазеротерапия – это использование с лечебно-профилактическими целями низкоэнергетического лазерного излучения, которое является электромагнитным излучением оптического диапазона [10]. Влияние этого физического фактора на иммунную систему зависит от исходных значений и носит модулирующий характер. Исходно низкий уровень увеличивается до средних величин, высокие же показатели снижаются до нормальных показателей [11]. Лазерное излучение является неспецифическим биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях, обладает антиоксидантным и стабилизирующим эффектом на мембраны клеток [10, 12]. Под влиянием лазерного излучения происходит активизация процессов в лимфоидной ткани [13]. Предполагается, что в организме присутствуют специфические рецепторы, ответственные за восприятие информации физических факторов, в анализе которой основная роль
принадлежит иммунной системе [10]. На основании результатов различных исследований можно предположить, что основными точками приложения лазерного излучения являются поверхностная мембрана клетки с ее рецепторами, клеточные центросомы и ферменты гексозомонофосфатного шунта, что и обуславивает иммуномодулирующий эффект этого излучения [7, 14]. Лазерное излучение способствует активации ядерного аппарата, системы ДНК-РНК-белок [15]. Повышение продукции активных форм кислорода в крови происходит под влиянием внутривенного лазерного облучения крови [16].
Установлен избирательный эффект излучения Не-Nе-лазера на транскрипционную функцию Т-лимфоцитов по сравнению с В-лимфоцитами [17, 18].
Лазерное излучение малой интенсивности повышает активность факторов неспецифической и специфической резистентности, таких как белков системы комплемента, интерферонов, лизоцима, повышение фагоцитарной активности клеток [19].
Данный физический фактор влияет на специфические иммунные реакции, а также антителообразующие клетки, усиливает синтез иммуноглобулинов, особенно классов G и A, усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов,
способствует повышению функциональной активности Т-лимфоцитов [5]. Низкое реагирование на лазерное излучение характерно для хелперно-индукторных клеток, при этом наблюдается стимуляция Т-супрессоров. Под воздействием лазерного излучения возрастает функциональная активность мононуклеарных фагоцитов, снижается накопительная способность нейтрофильных гранулоцитов [17].

источник

Иммуномодулирующая терапия у пациентов с неспецифическими инфекционно-воспалительными процессами в легких

Опубликовано в журнале:
«CONSILIUM MEDICUM», Том 12, № 11, с. 72-76

Ю.А.Горностаева
ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, Кафедра клинической аллергологии и иммунологии ФПДО МГМСУ

Лечение и профилактика респираторных инфекций многие годы остается актуальной проблемой клинической медицины. Респираторные инфекции являются самой распространенной патологией среди всех возрастных групп населения, и, к сожалению, в современном обществе существуют объективные предпосылки, обусловливающие неуклонный рост ее распространенности (ухудшение экологии, урбанизация населения, распространение вредных привычек, неполноценное питание, необоснованная антибактериальная терапия и др.). К числу неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы (неспецифические заболевания легких — НЗЛ) относятся такие нозологические формы, как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА, инфекционно-зависимый вариант), острая пневмония (заболевания, соответствующие шифрам МКБ-10 J 40, J 41, J 44,J 45, J 159, J 18,J 18.1). Социальную значимость респираторных инфекций трудно переоценить, например только ХОБЛ в России страдают более 11 млн человек, БА встречается примерно у 6% взрослого населения. Распространенность ХОБЛ в мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет 9,34 и 7,33 на 1 тыс. населения. Показатели смертности от ХОБЛ в промышленно развитых странах за последние десятилетия выросли на 28%. Смертность в результате ХОБЛ занимает 4-е место в структуре причин смертности в мире, являясь единственной из лидирующих причин смерти, частота которой продолжает нарастать.

Среди пациентов, страдающих неспецифическими инфекционно-воспалительными процессами в легких, выделяются лица, имеющие признаки вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Как известно, синдром ВИН характеризуется склонностью к упорно текущим инфекционно-воспалительным процессам любой локализации. Особенностью основного заболевания в такой ситуации являются частые рецидивы, вялое течение, неэффективность стандартной терапии, преобладание в качестве возбудителей оппортунистических или условно-патогенных микроорганизмов, а также патогенной флоры с атипичными биологическими свойствами, наличие антибиотикорезистентности. Наиболее часто признаки ВИН отмечаются в следующих случаях: у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА и ХОБЛ, особенно у длительно получающих системные глюкокортикостероиды; у больных с хроническим гнойнообструктивным бронхитом и бронхоэктазами; у пациентов, страдающих острыми пневмониями с частотой 1 раз в год и чаще; у пациентов старше 60 лет; у имеющих несанированные очаги хронической инфекции; у лиц, имеющих выраженную сопутствующую патологию (онкологические заболевания, аутоиммунные заболевания, сахарный диабет).

Приводим заболевания бронхолегочной системы, сопряженные с инфекцией, которые требуют наблюдения и обследования у врача-аллерголога-иммунолога:

• иинфекционно-зависимый вариант БА;
• бронхиты хронические, часто повторяющиеся, с пневмониями в анамнезе, в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов: гнойными синуситами, отитами, лимфаденитами;
• ХОБЛ;
• пневмонии, часто повторяющиеся, бронхоплевропневмонии;
• бронхоэктатическая болезнь.

Таким образом, большое значение иммунологических механизмов в развитии инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе, признаки вторичной иммунной недостаточности, имеющиеся у многих больных, снижение эффективности этиотропных лечебных препаратов обусловливают актуальность целенаправленного воздействия на иммунную систему с профилактической и лечебной целями.

Основными показаниями к проведению иммуномодулирующей терапии являются лечение и профилактика иммунной недостаточности. Цель применения иммуномодулирующих препаратов — повышение эффективности терапии инфекционно-воспалительного процесса в легких, который является клиническим проявлением иммунной недостаточности, нормализация исходно измененных показателей иммунитета, купирование клинических проявлений иммунной недостаточности.

Иммуномодулирующая терапия у пациентов с клиническими признаками ВИН проводится на фоне иммунологического мониторинга. До назначения иммуномодуляторов в иммунном статусе у лиц, страдающих хроническими инфекционно-воспалительными процессами в легких, необходимо исследовать количество (абсолютное и относительное) иммунокомпетентных клеток, уровни основных классов иммуноглобулинов (IgA, M, G, Е), провести оценку показателей, характеризующих фагоцитоз (исследовать поглотительную и переваривающую способности фагоцитов). В последние годы в клиническую практику внедряется исследование уровня цитокинов, определение показателей интерферонового статуса. В процессе лечения желательно контролировать измененные параметры иммунитета. Эффективность иммунотропной терапии оценивается по следующим критериям: снижение частоты рецидивирования инфекционно-воспалительного процесса, уменьшение объема этиопатогенетической терапии (в том числе базисной терапии основного заболевания), уменьшение сроков продолжительности лечения, нормализация показателей иммунного статуса.

Изменения, выявляемые в иммунном статусе пациента, как правило, зависят от характера инфекционного агента, вызывающего воспаление в бронхолегочной системе, от остроты воспаления и его продолжительности. Особенности функционирования иммунной системы строго индивидуальны, поэтому иммунный ответ на одинаковые инфекты у разных пациентов может отличаться. Следует подчеркнуть, что изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный характер и формироваться на поздних этапах существования ВИН при отсутствии адекватной терапии основного заболевания. Причинно-следственные соотношения иммунного статуса и клинической картины заболевания очень сложны и чаще всего решать что является первичным, а что вторичным не представляется возможным.

При выборе иммуномодулятора необходимо учитывать этиологию, патогенез и особенности клинической картины основного заболевания, ассоциированного с иммунной недостаточностью, а также особенности иммунного статуса у конкретного пациента. Изменения в иммунном статусе должны быть соотнесены с состоянием больного на момент обследования, а именно наличие сопутствующей патологии, острота инфекции (острая, обострение хронической, ремиссия хронической инфекции). Изменения в иммунном статусе, выявляемые у пациента на фоне клинического благополучия и при отсутствии инфекционно-воспалительного процесса, не являются показанием к проведению иммуномодулирующей терапии. Такие изменения требуют динамического наблюдения за пациентом.

Правила проведения иммуномодулирующей терапии:

• Иммуномодуляторы назначаются в комплексной терапии одновременно с этиотропными противоинфекционными средствами.
• Иммуномодуляторы можно применять в виде моно- терапии для снижения риска острых респираторных инфекций в эпидемический сезон и для профилактики обострений бронхолегочных инфекций.
• Иммуномодулирующие средства должны быть зарегистрированы в Государственном реестре лекарственных средств.
• Схемы проведения иммуномодулирующей терапии в клинической практике должны соответствовать медицинским стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Приводим краткий обзор иммуномодуляторов, наиболее часто применяемых в комплексной терапии инфекционно-воспалительных процессов в легких.

До назначения иммунотропной терапии проводят клиническую оценку остроты имеющего инфекционно-воспалительного процесса. При остром процессе в бронхолегочной системе, который проявляется утяжелением общего состояния пациента, признаками интоксикации, увеличением «гнойности» мокроты, усилением одышки и кашля при неэффективности проводимой антибактериальной терапии, препаратами выбора являются лечебные средства на основе внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ). Основными действующими компонентами этих препаратов являются специфические антитела, полученные от большого количества доноров. В настоящее время препараты ВВИГ используются с целью профилактики инфекционных процессов и лечения заболеваний, в патогенезе которых имеют значение дефекты гуморального звена иммунитета. Заместительную терапию проводят с целью восполнения дефицита антител при ряде острых и хронических ситуаций. Заместительную терапию ВВИГ осуществляют при вторичных иммунодефицитах, сопровождающихся гипогаммаглобулинемией, обусловленной или усилением катаболизма иммуноглобулинов, или нарушением синтеза иммуноглобулинов. Кратность введения и дозы ВВИГ, как правило, определяются остротой ситуации и продолжительностью основного заболевания. Средняя дозировка составляет 200-400 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 3-4 нед.

Использование в клинической практике базируется на следующих предполагаемых механизмах действия ВВИГ:

• благодаря наличию нейтрализующих и опсонизирующих антител увеличивают бактерицидную активность сыворотки, стимулируют фагоцитоз, нейтрализуют некоторые бактериальные токсины;
• ингибируют дифференцировку В-лимфоцитов, продуцирующих антитела и реагины;
• подавляют продукцию аллерген-специфических и аутоантител посредством антиидиотипического воздействия;
• обладают способностью воздействовать на продукцию провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1);
• предохраняют от дополнительных вирусных инфекций, которые действуют как триггеры при аутоиммунных заболеваниях;
• способны действовать синергидно с b-лактамными антибиотиками вследствие содержания антител к b-лактамазам;
• предупреждают комплементарное повреждение эндотелия с помощью связывания СЗ- и С4-компонентов комплемента.

В России наибольшее применение нашли такие препараты внутривенных иммуноглобулинов, как габриглобин (Россия), октагам («Октафарма», Австрия), интраглобин («Биотест», Германия), пентаглобин («Биотест», Германия).

Помимо заместительной терапии ВВИГ при остром и обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе возможно использование такого иммуномодулятора, как Полиоксидоний ® . Полиоксидоний ® относится к полимерным иммунотропным лекарственным средствам, полученным с помощью направленного химического синтеза. Он представляет собой N-оксидированное производное полиэтиленпиперозина. Полиоксидоний ® разрешен к применению в России в 1996 г., он является первым в мире химически чистым высокомолекулярным иммуномодулятором комплексного действия. Полиоксидоний ® эффективно воздействует практически на все звенья иммунитета, активирует 3 важнейшие субпопуляции фагоцитов: подвижные макрофаги тканей, циркулирующие фагоциты крови и оседлые фагоциты ретикулоэндотелиальной ткани. Полиоксидоний ® в диапазоне эффективных иммуностимулирующих доз повышает эффективность кооперативного взаимодействия Т- и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены. Полиоксидоний ® не нарушает естественных механизмов торможения иммунных реакций, не истощает резервных возможностей кроветворной системы. Полиоксидоний ® обладает иммуномодулирующим действием, увеличивает резистентность организма в отношении локальных и генерализованных инфекций. Основой механизма иммуномодулирующего действия Полиоксидония ® является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и естественные киллеры, а также стимуляция антителообразования.

Возможность применения Полиоксидония ® при остром и обострении хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе обусловливается тем, что помимо иммуномодулирующего действия Полиоксидоний ® оказывает выраженное детоксицирующее, антиоксидантное и мембраностимулирующее действие, способен выводить из организма токсины, соли тяжелых металлов, ингибирует перекисное окисление липидов, обладает системным противовоспалительным действием. Таким образом, Полиоксидоний ® восстанавливает иммунитет при вторичных иммунодефицитных состояниях, вызванных различными инфекциями, травмами, ожогами, аутоиммунными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, осложнениями после хирургических операций, применения химиотерапевтических средств, цитостатиков, стероидных гормонов. Препарат хорошо переносится, не обладает митогенной, поликлональной активностью, антигенными свойствами, не оказывает аллергизирующего действия. Преимуществом Полиоксидония ® следует считать наличие разных форм выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для инъекций и местного применения, таблетки и свечи. Наличие разных форм выпуска позволяет более точно дозировать препарат, улучшить доставку к очагу воспаления, сделать применение препарата более необременительным.

В ГНЦ Институте иммунологии было проведено изучение переносимости и эффективности Полиоксидония ® в виде таблеток 12 мг у больных неспецифическими воспалительными заболеваниями легких . В исследование было включено 40 больных НЗЛ, основное заболевание которых соответствовало шифрам МКБ-10: J45.8 (смешанная астма), J45.1 (неаллергическая астма), J 41.0 (хронический простой бронхит), J41.8 (хронический слизисто-гнойный бронхит), J441 (хронический обструктивный бронхит), J 47 (бронхо-эктатическая болезнь).

Показанием к назначению Полиоксидония ® служило частое рецидивирование основного заболевания, малая эффективность традиционной терапии, потребность в длительной антибактериальной терапии. 25 пациентов опытной группы в составе комплексной терапии, проводимой согласно медико-экономическим стандартам, получали Полиоксидоний ® (ООО «НПО Петровакс Фарм») по 12 мг 3 раза в день (утро-день-вечер) в течение 10 дней. Контрольную группу составили 15 пациентов, получивших стандартную терапию. В рамках исследования всем больным до и после лечения проводилось клинико-лабораторное обследование: анализ крови клинический, оценка показателей функции внешнего дыхания, оценка иммунологических показателей (характеризующих системный иммунитет CD3+, CD4+, CD8+, IgG, IgA, IgM, фагоцитоз и характеризующих местный иммунитет slgA, IgA, IgG, лизоцим). В результате проведенного исследования было установлено, что Полиоксидоний ® таблетки по 12 мг характеризуется хорошим профилем безопасности — ни в одном случае наблюдения не было зафиксировано побочных эффектов. Клиническая эффективность лечения оценивалась по субъективным данным (слабость, общее недомогание, снижение работоспособности ) и целому ряду данных объективного исследования, включая клиническое обследование (наличие признаков интоксикации, интенсивность кашля, одышки, количество и характер мокроты, аускультативная картина в легких), рентгенологическая картина легких, показатели функции внешнего дыхания, эндоскопическая картина, лабораторное обследование ( общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, иммунологическое исследование клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета до и после лечения ), а также длительности ремиссии основного заболевания. Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 3 месяцев. При оценке клинического эффекта использовались следующие градации: значительной улучшение, улучшение, без эффекта. При значительном улучшении на фоне проводимой терапии наступало полное восстановление работоспособности, нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления ( отсутствие кашля, одышки, мокроты ), нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей. При улучшении отмечалось восстановление трудоспособности, нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления, положительная лабораторная динамика. Отсутствие эффекта характеризовалось отсутствием субъективных изменений, сохранением признаков воспаления ( кашель, одышка, мокрота ) или отрицательной динамикой клинических и /или лабораторных показателей.

В результате проведенного исследования было показано, что при включении Полиоксидония ® в терапию больных НЗЛ в стадии обострения отмечалась более быстрая положительная динамика клинических показателей (уменьшение кашля, количества мокроты, изменение характера мокроты, уменьшение одышки, потребности в длительной антибиотикотерапии). На фоне лечения Полиоксидонием ® более быстро улучшались показатели функции внешнего дыхания, эндоскопическая картина в бронхах. Длительность койко-дня у больных хроническим простым бронхитом, получавших Полиоксидоний ® , составила 14 ± 0,2 дня. Длительность койко-дня у больных хроническим обструктивным бронхитом, получавших Полиоксидоний ® составила 23,5 ± 0,9 дня, при этом у пациентов получавших только традиционную терапию длительность госпитализации была в среднем на 2 дня дольше. В группе больных НЗЛ, получавших Полиоксидоний ® , значительное улучшение отмечено у 5 (20%) пациентов, улучшение у 15 (60%), и только у 5 (20%) больных эффекта от проводимой терапии не наблюдалось. При катамнестическом наблюдении в течении 3-х месяцев была отмечена ремиссия в течение 3-х месяцев у 20 больных (80% ), получавших Полиоксидоний ® . У основной массы пациентов контрольной группы обострение основного заболевания произошло менее чем через 3 месяца после окончания лечения.

Терапия Полиоксидонием ® оказывала положительное влияние на иммунологические показатели- отмечено увеличение количества CD 4+клеток, увеличение фагоцитарного индекса нейтрофилов и моноцитов. Таким образом, проведенное исследование показало, что Полиоксидоний ® оказывает благоприятное влияние на клиническое течение и иммунологические показатели больных НЗЛ и может быть рекомендован для применения в комплексной терапии этих категорий больных.

В том случае, когда доказано решающее значение бактериальной микрофлоры в патогенезе инфекционно-воспалительного процесса в бронхолегочной системе, показано применение иммуномодуляторов бактериального происхождения. История применения лечебных препаратов, созданных на основе лизатов бактерий, насчитывает более века. В последние 2-3 десятилетия современные препараты этой группы широко и успешно применяются в общеклинической практике, комплексной терапии больных с ВИН и такой формой первичной иммунной недостаточности (ПИН), как селективный дефицит иммуноглобулинов класса А. Условно можно разделить иммуномодуляторы микробного происхождения на следующие группы:

• препараты, содержащие лизаты микроорганизмов (бронхомунал, имудон, ИРС-19);
• препараты, содержащие отдельные компоненты микроорганизмов — липополисахариды, пептидогликаны, рибосомы, нуклеиновые кислоты (рибомунил, продигиозан, пирогенал, нуклеинат натрия);
• препараты, содержащие биологически активные фрагменты клеточной стенки бактерий (ликопид).

В настоящее время в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний бронхолегочной системы наиболее часто используются такие препараты, как бронхомунал, рибомунил, ликопид. Эти препараты обладают не только вакцинальным эффектом, но и активно стимулируют неспецифические факторы защиты. Прием бактериальных иммуномодуляторов стимулирует местный и системный гуморальный и клеточный ответ путем воздействия на клетки моноцитарно-макрофагального ряда, повышая активность лизосомальных ферментов, секреторную активность макрофагов и выработку активных форм кислорода.

Необходимо подчеркнуть, что иммуномодуляторы микробного происхождения не желательно назначать в период выраженного обострения бронхолегочной инфекции, так как это может утяжелить состояние пациента, усилив воспалительные проявления, вызвать избыточную продукцию провоспалительных цитокинов, а также спровоцировать изменение иммунного ответа в сторону аутоагрессии. Оптимальным является проведение иммунопрофилактической терапии бактериальными иммуномодуляторами в период ремиссии хронического бронхолегочного заболевания. Подобные курсы лечения обычно рекомендуется проводить в условиях средней полосы России летом, до наступления пика сезонных обострений инфекций респираторного тракта.

В случаях выявления сочетанной вирусно-бактериальной или внутриклеточной микрофлоры рекомендуется проводить иммуномодулирующую терапию с помощью препаратов интерферона или индукторов интерфероногенеза, а также применять аналоги препаратов тимического происхождения.

Наиболее доступным и удобным в применении препаратом, содержащим рекомбинантный интерферон а2, является виферон. Как и другие препараты интерферона а2 (реаферон, роферон-А, интрон-а, вэллферон), он обладает иммуномодулирующей активностью (усиливает активность естественных киллеров, цитотоксических лимфоцитов, экспрессию антигенов МНС I и II типа) и противовирусным действием. В отличие от аналогичных препаратов виферон хорошо переносится (отсутствует гриппоподобный синдром), удобен в применении (выпускается в виде свечей, содержащих 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 ME рекомбинантный интерферон а2|3).

Одним из наиболее популярных индукторов интерфероногенеза является циклоферон. Это лекарственное средство является индуктором цитокинов (интерфероны) смешанного типа иммунного ответа (Thl/Th2). Спектр его фармакологической активности включает противовирусное, интерферониндуцирующее, иммунокорригирующее и противовоспалительное действие. Препараты циклоферона включены в стандарты лечения больных с заболеваниями и нарушениями иммунной системы.

Из иммунотропных лекарственных средств, полученных из тимуса, в клинической практике нашел применение целый ряд препаратов нескольких поколений. Толчком к их созданию стало открытие нового класса биологически активных соединений — пептидных гормонов тимуса. К ним относится семейство тимозинов, тимопоэтинов и сывороточный тимический фактор — тимулин. Эти тимические пептиды при поступлении в кровь оказывают влияние на всю периферическую иммунную систему, стимулируя рост и пролиферацию лимфоидных клеток. Клиническая эффективность тимических препаратов I поколения не вызывает сомнения. Но у них есть один недостаток: они представляют собой неразделенную смесь биологически активных пептидов и их достаточно трудно стандартизовать. Прогресс в области иммунотропных лекарственных средств тимического происхождения шел по линии создания препаратов II и III поколения, представляющих собой синтетические аналоги естественных гормонов тимуса. На основе одного из активных фрагментов тимопоэтина создан препарат иммунофан. Иммунофан — синтетический гексапептид, аналог участка 32-36-тимопоэтина (аргинил-аспарагил-лизил-валил-тирозил-аргинин). Он обладает иммуностимулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием, инактивирует свободнорадикальные и перекисные соединения. Помимо стимуляции иммунологической реактивности иммунофан обладает выраженной способностью активировать антиоксидантную систему организма. Это проявляется в усилении активности каталазы и синтеза антиоксидантных белков — церулоплазмина и лактоферина. Иммунофан показан для профилактики и лечения иммунодефицитных состояний различной этиологии, в том числе у пациентов с бронхообструктивным синдромом.

Результаты иммунологического обследования пациента, полученные до начала иммунотропной терапии, позволяют в сходных клинических ситуациях ее оптимизировать с учетом особенностей иммунного статуса. Например, гипогаммаглобулинемия является показанием для назначения внутривенных иммуноглобулинов. У пациентов со сниженной аффинностью антител к общей антигенной детерминанте хорошо зарекомендовал себя такой препарат, как галавит (5-амино-1,2,3,4-тетрагидрофталазин-1,4-Диона натриевая соль, в виде дигидрата). Он обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, обратимо (на 6-8 ч) ингибирует гиперактивность макрофагов, синтез фактора некроза опухолей, интерлейкина-1 и перекис -ных соединений. Нормализация функционального состояния макрофагов приводит к восстановлению их антигенпредставляющей и регуляторной функции; снижается уровень аутоагрессии и восстанавливается функция Т-лимфоцитов. Галавит повышает бактерицидную активность нейтрофильных гранулоцитов, усиливает фагоцитоз и неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. Он используется в качестве иммуномодулятора в комплексной терапии иммунодефицитных состояний, рекомендован к применению при инфекционных заболеваниях различной этиологии.

Таким образом, в настоящее время в распоряжении клиницистов имеется достаточное количество иммунокорригирующих препаратов. Задачей врачей является грамотный выбор наиболее эффективного иммуномодулятора на основании тщательного анализа клинической картины заболевания и состояния системы иммунитета конкретного пациента.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Айсанов ЗР, Кокосов АН., Овчаренко СИ. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа. Рус.мед. журн. 2001; 9 (1): 9-35.
2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Пульмонология. Прил. 1996; с. 161.
3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: пересмотр 2003. (Пер. с англ.). Подред.АГ.Чучалина.
4. Джозеф А. Белланти, Дарио Оливьери, Эли Серрано. Ри-босомалъная иммуностимуляция. Пульмонология. 2005; 4: 112-24.
5. Клевцова М.П. Лечение очагов хронической инфекции ЛОР-органов и бронхореспираторного тракта. Трудный пациент. 2004; 1:3-6.
6. Латышева Т.В., Романова О.В. Полиоксидоний в комплексной терапии больных с тяжелой формой бронхиальной астмы. Повыв СПб врачеб. ведомости. 2004; 2 (28): 89-92.
7. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. и др. Иммунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. М.: Праминко, 1998; с. 119.
8. Лусс Л.В., Тузлукова Е.В., Царев С.В., Репина Т.Ю. Клиническая эффективность виферона в комплексной терапии атопи-ческой бронхиальной астмы, протекающей с частыми обострениями ОРВИ Рос. аллерголог, журн. 2006; 1:59-65.
9. Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы. Под ред. акад. РАН и РАМН Р.М. Хаитова. М., 2000.
10. Мизерницкий ЮЛ, Мельников ИМ., Марушков ВИ. Имму-нокоррекция в комплексной терапии респираторных заболеваний. Cons. Med. (Прил). 2005; с. 25-7-
11. Никанорова ТА, Петрова ОВ. Особенности иммунного статусау больных гормонально-зависимой бронхиальной астмой и значение иммунокорригирующей терапии в их комплексном лечении. Качество жизни. Медицина. 2007; 1: 66-71.
12. Пинегин БВ., Некрасов АВ, Хаитов РМ. Полиоксидоний: механизм действия и клиническое применение. Фармате-ка. 2004; 7:16-21.
13. Полиоксидоний в клинической практике. Под ред. АВКараулова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
14. Сетдикова НХ, Латышева ТВ, Горностаева ЮА. и др. Опыт применения иммуномодулирующих препаратов у больных первичным иммунодефицитом и синдромом вторичной иммунной недостаточности. Физиол. и патол. иммун. системы. 2004; 2:92-100.
15. Хаитов РМ., Пинегин БВ. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение. Фарматека. 2004; 7:10-5.
16. Чучалин АГ. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М, 2002.
17. Boyle P, BellantiJA, Robertson С. Meta-analysis of published clinical trials of a ribosomal vaccine (Ribomunyl) in prevention of respiratory infections. Bio-Drugs 2000; 14 (6): 389-408.
18. Goldstein AL, Thurman GB, Cohen GN, HooperJ A Thymosin: chemistry, biology and clinical application. In: Biol. Activities of Thymic Hormones. Ed. DW van Bekkeim. Rotterdam 1975, p 173-Pharmacol 1997;49 (Suppl. 1):47-51.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

«Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты.

У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы» (доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы», ВОЗ, Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови, США, 1993 г.).

Таким образом, современное определение бронхиальной астмы включает основные положения, отражающие воспалительную природу заболевания, основной патофизиологический механизм — гиперреактивность бронхов, и основные клинические проявления — симптомы обструкции дыхательных путей.

Основным критерием назначения антиастматических лекарственных средств при бронхиальной астме является степень ее тяжести. При определении степени тяжести заболевания учитываются:

• клинические признаки, характеризующие частоту, выраженность, время возникновения в течение суток эпизодов усиления симптомов, в том числе приступов удушья;
• результаты исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеряемой с помощью индивидуального пик-флоуметра (отклонения величин от должных в процентах и разброс показателей в течение суток).

Пиковая скорость выдоха (л/мин) — это максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время максимально быстрого и глубокого выдоха после полного вдоха. Значения ПСВ тесно коррелирует со значениями ОФВ1 (объема форсированного выдоха в литрах за первую секунду).

• характер и объем применяемой терапии, требующейся для установления и поддержания контроля заболевания.

Целесообразно учитывать также фазу течения заболевания: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия и стабильная ремиссия (более 2 лет).

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана

Профилактическая ингаляция бета2-агониста или натрия кромогликана перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Бронходилататоры короткого действия (ингаляционные бета2-агонисты) при необходимости для контроля симптомов, не чаще одного раза в неделю

Ежедневный длительный профилактический прием для контроля астмы:

• Ингаляционных кортикостероидов а суточной дозе 200-500 мкг или кромогликата натрия, недокромила или теофиллина продленного действия
• При необходимости следует увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов. Если она составляла 500 мкг, надо ее увеличить до 800 мкг или добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночной астмы): ингаляционные (бета-агонисты, теофиллин или пролонгированные пероральные бета2-агонисты (в таблетках или сиропе)
• Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки: возможно применение ингаляционных холинолитиков

Астма персистирующая, средней тяжести

Ежедневный профилактический прием противовоспалительных средств для установления и поддержания контроля астмы: ингаляционные кортикостероиды в суточной дозе 800-2000 мкг (используется ингалятор со спенсером)

Бронходилататоры продленного действия, особенно для купирования ночной астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, скрола или теофиллин)

Для купирования приступов астмы — бронходилататоры короткого действия — ингаляционные бета2-агонисты не чаще 3-4 раз в сутки, возможно применение ингаляционных холинолитиков

• Ингаляционных кортикостероидов в суточной дозе 800-2000 мкг и более
• Пролонгированных бронходилататоров, особенно при наличии ночных приступов астмы (бета2-агонисты в виде ингаляций, таблеток, сиропа м/или теофиллин)
• Глюкокортикоидов перорально
• Для купирования или облегчения приступа астмы — бронходилататоров короткого действия ингаляционных бета2-агонистов (не больше 3-4 раз в сутки). Возможно применение ингаляционных холинолитиков