Бронхиальная астма – хроническое заболевание, развивающееся на почве аллергического воспалительного процесса в воздухоносных путях ребенка. Возникает острый спазм бронхов и усиление выделения слизи. Скопление слизи в бронхах на фоне их спазма приводит к бронхиальной обструкции (непроходимости бронхов).
Бронхиальная астма – достаточно опасное заболевание; оно может развиться в любом, даже младенческом, возрасте.
Различают атопическую (аллергическую) и неатопическую (неаллергическую) формы бронхиальной астмы. Атопическая форма преобладает, она отмечается у 90% детей с этой болезнью. Заболевание имеет хроническое течение с чередованием обострений и межприступных периодов.
В первый год жизни детей аллергены чаще проникают в организм через желудочно-кишечный тракт (пищевая аллергия), а у более старших детей преобладают поллинозы. Зачастую причиной возникновения этого заболевания становится патологическая реакция на домашнюю пыль, пыльцу растений, лекарственные препараты и пищевые продукты. Аллергены из пыльцы трав и деревьев могут оказывать сезонное аллергизирующее действие (с мая по сентябрь).
Наиболее выраженной способностью провоцировать спазмы бронхов обладают микроскопические клещи, обитающие в домашней пыли, коврах, мягких игрушках и постельных принадлежностях. Высокую сенсибилизирующую роль играют также пух и перо птиц в одеялах и подушках, плесень на стенах сырых помещений. Шерсть и слюна домашних животных (собак, кошек, морских свинок, хомячков), сухой корм для аквариумных рыбок, пух и перья домашних птиц также часто способствуют аллергизации ребенка. Даже после удаления животного из помещения концентрация аллергенов в квартире снижается постепенно, на протяжении нескольких лет.
- Экологический фактор: вдыхание с воздухом вредных веществ (выхлопных газов, сажи, промышленных выбросов, бытовых аэрозолей) – частая причина развития астмы вследствие иммунных нарушений в организме.
Немаловажным фактором риска развития астмы является курение (для маленьких детей – пассивное курение, или нахождение вблизи курящего человека). Табачный дым – сильный аллерген, поэтому если хоть один из родителей курит, риск возникновения у ребенка астмы значительно (в десятки раз!) возрастает.
- Вирусы и бактерии, вызывающие поражение респираторных органов (бронхиты, ОРЗ, ОРВИ), способствуют проникновению аллергенов в стенки бронхиального дерева и развитию обструкции бронхов. Часто повторяющиеся обструктивные бронхиты могут стать пусковым механизмом для бронхиальной астмы. Индивидуальная повышенная чувствительность только к инфекционным аллергенам вызывает развитие неатопической бронхиальной астмы.
- Факторы физического воздействия на организм (перегревание, переохлаждение, физические нагрузки, резкая перемена погоды с перепадами атмосферного давления) могут спровоцировать приступ удушья.
- Астма может стать следствием психоэмоционального напряжения ребенка (стресс, испуг, постоянные скандалы в семье, конфликты в школе и др.).
- Отдельная форма заболевания – «аспириновая» астма: приступ удушья возникает после употребления аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Сам препарат не является аллергеном. При его применении выделяются активные биологические вещества, они и вызывают спазм бронхов.
Возникновению приступов может способствовать прием нестероидных противовоспалительных средств и ряда других лекарств, лекарственных препаратов в цветных капсулах. а также продуктов, содержащих пищевые красители.
- Усугублять тяжесть бронхиальной астмы могут заболевания пищеварительного тракта: гастрит, панкреатит, дисбактериоз, заболевания печени, дискинезия желчного пузыря. Возникновение приступа астмы в ночное время может быть связано с забросами желудочного содержимого в пищевод (дуодено-гастральный рефлюкс).
- Причиной возникновения астмы в первые месяцы жизни малыша может быть курение женщины при вынашивании ребенка, избыточное употребление ею аллергизирующих продуктов (меда, шоколада, рыбы, цитрусовых, яиц и т.д.), инфекционные болезни во время беременности и применение лекарственных средств.
Заболевание может начинаться незаметно, с проявлений атопического дерматита, плохо поддающегося лечению. Развивается бронхиальная астма чаще у детей до трехлетнего возраста, чаще болеют мальчики.
Насторожить родителей и заставить предположить развитие у ребенка бронхиальной астмы должны такие проявления:
- периодически возникающее свистящее дыхание;
- появление кашля, преимущественно в ночное время;
- появление кашля или свистящего дыхания после контакта с аллергеном;
- кашель со свистящим дыханием после эмоциональной или физической нагрузки;
- отсутствие эффекта от противокашлевых препаратов и эффективность противоастматических средств.
Основное проявление бронхиальной астмы – приступ удушья. Обычно такой приступ появляется на фоне ОРВИ. Вначале затруднение при дыхании может возникать при высокой температуре, кашле (особенно в ночное время), насморке. Затем приступы затрудненного свистящего дыхания становятся чаще, возникают вне связи с простудными заболеваниями – при контакте с животным или при физической нагрузке, вблизи растений с резким запахом или при перемене погоды.
При возникновении приступа бронхиальной астмы у детей затруднен выдох. В норме продолжительность вдоха и выдоха одинакова по времени, а при астме выдох вдвое длиннее вдоха. Дыхание учащенное, свистящее, шумное, слышное на расстоянии. Грудная клетка во время приступа несколько раздута, лицо приобретает багровый оттенок.
Ребенок принимает вынужденную позу: сидит, слегка наклонившись вперед, опираясь на руки, голова втянута, плечики приподняты ( так наз. «поза кучера»). Вдох короткий, не обеспечивающий поступление достаточного количества кислорода. При длительном приступе может появиться боль в нижних отделах грудной клетки, причиной которой является повышенная нагрузка на диафрагму. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Кашель при этом вначале сухой, мучительный, а затем может выделяться густая, вязкая мокрота.
Порой развивается и нетипичная разновидность бронхиальной астмы – кашлевой вариант: классический приступ удушья при этом не возникает, симптомом болезни является мучительный кашель с густой и вязкой мокротой, возникающий преимущественно в ночное время.
Дети старшего возраста жалуются на нехватку воздуха, а малыши плачут, проявляют беспокойство. Приступ чаще развивается очень быстро, мгновенно после контакта с аллергеном. Но у некоторых детей ему могут предшествовать «предвестники»: заложенность носа, жалобы на зуд в горле, кашель, высыпания на коже и кожный зуд, а также раздражительность, сонливость или беспокойство.
Кислородное голодание тканей (в том числе и головного мозга) способствует отставанию ребенка, страдающего бронхиальной астмой, в интеллектуальном, физическом и половом развитии. Такие дети эмоционально лабильны, у них могут развиваться неврозы.
Согласно классификации бронхиальной астмы у детей различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания в зависимости от частоты возникновения приступов, их тяжести и необходимости применения противоастматических лекарственных средств.
- симптомы возникают эпизодически;
- приступы астмы кратковременны, возникают спонтанно и купируются приемом бронхолитиков;
- ночью проявлений болезни нет или они редки;
- физическая нагрузка переносится нормально или с незначительными нарушениями;
- в период ремиссии функция внешнего дыхания не нарушена, проявлений болезни нет.
- приступы возникают раз в неделю;
- приступы среднетяжелые, часто требуется применение бронхолитиков;
- ночные симптомы носят регулярный характер;
- отмечается ограничение переносимости физических нагрузок;
- без проведения базисной терапии ремиссия неполная.
- приступы отмечаются несколько раз в неделю (могут возникать и ежедневно);
- приступы имеют тяжелый, затяжной характер, необходимо ежедневное применение бронхолитиков- кортикостероидов;
- ночные проявления повторяются каждую ночь, даже по несколько раз за ночь, сон нарушен;
- резко снижается переносимость физической нагрузки;
- отсутствуют периоды ремиссии.
Если приступ не удается купировать в течение нескольких часов – это уже астматический статус, требующий немедленной госпитализации ребенка.
Для начала следует установить аллерген (провоцирующий фактор) и полностью исключить любой контакт ребенка с ним:
- регулярно проводить влажную уборку помещения (при необходимости с противоклещевыми средствами); при уборке использовать пылесос с водяным фильтром; применять воздухоочистители для фильтрации воздуха;
- приобрести для ребенка подушки и одеяла с гипоаллергенными синтетическими наполнителями;
- исключить игры с мягкими игрушками;
- разместить книги в застекленных шкафах;
- убрать лишнюю мягкую мебель, а необходимую зачехлить тканью без ворса;
- в случае значительного загрязнения воздуха поменять место проживания;
- в период цветения провоцирующих астматические приступы растений свести до минимума пребывание ребенка на свежем воздухе – только вечером, после выпадения росы, или после дождя; навесить на окна специальную сетку;
- при «астме физических усилий» значительно снизить нагрузки, в том числе прыжки и бег;
- при «аспириновой» астме исключить применение провоцирующих приступ медикаментов.
Медикаментозное лечение бронхиальной астмы делится на две группы: симптоматическое лечение (купирование приступа удушья) и базисная терапия.
Лечение бронхиальной астмы у детей весьма сложный процесс: медикаментозное лечение может подобрать только врач. Нельзя заниматься самолечением, так как неправильное применение препаратов может усугубить течение заболевания, привести к более продолжительным и частым приступам удушья, развитию дыхательной недостаточности.
Симптоматическое лечение включает препараты, оказывающие бронхорасширяющее действие: вентолин, беротек, сальбутамол. При тяжелом течении используются также кортикостероидные препараты. Важным является не только выбор препарата, а и способ его введения.
Наиболее часто используемый метод – ингаляционный (лекарство поступает в легкие в виде аэрозоля). Но маленьким детям трудно пользоваться баллончиком-ингалятором: ребенок может не понимать указания и неправильно вдыхать препарат. К тому же при таком способе введения большая часть лекарства остается на задней стенке глотки (не более 20% препарата достигает бронхов).
В настоящее время существует ряд приборов, позволяющих улучшить доставку медикамента в легкие. Для лечения детей эти приспособления оптимальны: они позволяют использовать лекарство в меньшей дозе, что снижает риск возникновения побочных эффектов.
Спейсер – специальная камера, промежуточный резервуар для аэрозоля. Лекарство в камеру поступает из баллончика, а из нее уже вдыхается ребенком. Это позволяет сделать несколько вдохов, в легкие попадает 30% лекарства в виде аэрозоля. Спейсер не используется для введения лекарства в виде порошка.
Вместе со спейсером используется система «легкое дыхание»: ингалятор включается автоматически (нет необходимости нажимать на баллончике-ингаляторе на клапан в момент вдоха). Облако аэрозоля при этом выбрасывается с меньшей скоростью и лекарство не оседает в глотке, в легкие проникает в два раза больше лекарства.
Циклохалер, дискхалер, турбухалер – это такие же, как спейсер, приспособления, только уже для введения порошка.
Небулайзер (ингалятор) – аппарат, позволяющий перевести лекарство в аэрозоль. Существуют компрессорные (струйные и пневматические) и ультразвуковые небулайзеры. Они позволяют проводить ингаляцию лекарственным раствором в течение длительного времени.
К сожалению, препараты для симптоматического лечения оказывают временный эффект. Частое, неконтролируемое применение бронхорасширяющих препаратов может спровоцировать развитие астматического статуса, когда бронхи уже не реагируют на препарат. Поэтому у старших детей, которые самостоятельно могут пользоваться ингаляторами, следует четко контролировать дозу лекарства – дети из-за страха развития приступа могут передозировать бронхорасширяющий препарат.
В качестве базисной терапии применяется несколько групп препаратов: антигистаминные средства (тавегил, супрастин, кларитин, лоратадин и др.); препараты, стабилизирующие мембрану клеток (кетотифен, тайлед, интал и др.); антибиотики (для санации хронических очагов инфекции). Могут назначаться и гормональные препараты для лечения воспаления в бронхах и предупреждения обострения астмы. Базисную терапию также подбирает врач индивидуально с учетом особенностей организма ребенка и тяжести течения астмы.
Применяются также ингибиторы лейкотриенов (аколат, сингулар) и кромоны (кетопрофен, кромогликат и др.). Они не влияют на просвет бронхов и не купируют приступ. Эти лекарственные средства снижают индивидуальную чувствительность организма ребенка к аллергенам.
Назначенную поддерживающую терапию или базисную терапию родители не должны отменять самостоятельно. Не следует также произвольно менять дозировку препаратов, тем более, если назначены кортикостероидные препараты. Снижение дозы проводится тогда, когда не было ни одного приступа в течение шести месяцев . Если ремиссия наблюдается в течение двух лет, врач отменяет препарат полностью . Если после прекращения приема препарата возникает приступ – лечение начинают заново.
Важным является своевременное лечение хронических очагов инфекции (тонзиллит, кариес, аденоиды, синуситы), заболеваний органов пищеварительного тракта.
Из немедикаментозных способов лечения следует указать на физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру, массаж, иглорефлексотерапию, различные методики дыхания, закаливание ребенка, использование специального микроклимата гор и соляных пещер. В период ремиссии применяется санаторно-курортное лечение (сезон и вид курорта согласуется с врачом) на курортах Южного берега Крыма, в Кисловодске, Приэльбрусье и др.
Существует еще один вид борьбы с бронхиальной астмой: аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ). Ее могут получать дети в возрасте старше пяти лет. Сущность метода: вводят в организм очень маленькую дозу аллергена, который вызывает приступ астмы у ребенка. Постепенно дозу вводимого аллергена увеличивают, как бы «приучают» организм к аллергену. Курс лечения длится 3 и более месяцев. В результате лечения приступы астмы прекращаются.
Фитотерапия дополняет и повышает эффективность традиционного лечения медикаментами, способствует более длительному периоду ремиссии. Используются фитосборы из листьев крапивы и мать-и-мачехи, травы багульника, корней солодки и девясила. Свежие отвары следует готовить ежедневно. Принимают отвары длительно, применение и дозы согласуют с лечащим врачом. Родители не должны апробировать альтернативные методы лечения самостоятельно!
При обострениях обструктивного бронхита и при приступах бронхиальной астмы применять можно отвары и настои из растений с отхаркивающим действием (подорожник, хвощ, ромашка, одуванчик, спорыш, календула, крапива, тысячелистник, зверобой, корень солодки, мать-и-мачеха). В период реабилитации можно принимать настой корня солодки, глицирам, пертуссин на протяжении месяца.
Для ароматерапии можно порекомендовать аромалампу по 10 минут в день. Эфирные масла (лаванды, чайного дерева, тимьяна) использовать очень осторожно, в микродозах. Можно, например, 5 капель эфирного масла добавить на 10 мл массажного масла и растереть грудную клетку ребенка.
Гомеопатическое лечение также используется в лечении бронхиальной астмы. Грамотный врач-гомеопат подбирает ребенку индивидуальную схему лечения. Самостоятельно же родителям давать препараты, купленные в гомеопатической аптеке, нельзя!
В России открыты специальные астма-школы, в которых обучают и больных детей, и родителей: учат правильному оказанию помощи во время приступа, объясняют суть реабилитации, правила массажа и лечебной физкультуры, рассказывают и о нетрадиционных методах лечения. Детей учат правильно пользоваться ингалятором. В такой школе с детьми работают психологи.
Ребенку, страдающему бронхиальной астмой, необходимо обеспечить диетическое питание:
— овощные и крупяные супы надо готовить на говяжьем втором бульоне;
— крольчатина, нежирная говядина разрешены в отварном виде (или на пару);
— жиры: подсолнечное, оливковое и сливочное масло;
— каши: рисовая, гречневая, овсяная;
— картофель в отварном виде;
— свежие фрукты и овощи зеленого цвета;
— кисломолочные однодневные продукты;
Следует ограничить употребление углеводов (кондитерских изделий, сахара, выпечки, сладостей). Рекомендуется исключить из рациона продукты-аллергены (мед, цитрусовые, клубнику, шоколад, малину, яйца куриные, рыбу, консервы, морепродукты). Лучше также обойтись без жевательной резинки.
Родители могут вести пищевой дневник, где фиксируются все съеденные ребенком в течение дня продукты. Сопоставляя полученное питание и появление приступов, можно выявить пищевые аллергены ребенка.
Бронхиальная астма, возникшая в детстве, даже тяжелая ее форма с частыми приступами, может в подростковом периоде полностью исчезнуть. Самоизлечение наступает, к сожалению, только в 30-50% случаев.
Своевременно диагностированная бронхиальная астма у ребенка, четкое выполнение всех лечебных и профилактических мероприятий – залог успеха.
При появлении у ребенка затрудненного дыхания необходимо обратиться к педиатру. Он направит малыша к аллергологу или пульмонологу. Дополнительно будет полезна консультация диетолога, специалиста по лечебной физкультуре, физиотерапевта, иммунолога, ЛОР-врача, стоматолога (для устранения очагов хронической инфекции). При длительном приеме глюкокортикостероидов, даже в ингаляционной форме, необходимо периодически консультироваться у эндокринолога, чтобы не пропустить угнетение функции собственных надпочечников ребенка.
источник
Бронхиальная астма у детей – это хроническое аллергическое заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалением и изменением реактивности бронхов, а также возникающей на этом фоне бронхиальной обструкцией. Бронхиальная астма у детей протекает с явлениями экспираторной одышки, свистящими хрипами, приступообразным кашлем, эпизодами удушья. Диагноз бронхиальной астмы у детей устанавливается с учетом аллергологического анамнеза; проведения спирометрии, пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, кожных аллергопроб; определения IgE, газового состава крови, исследования мокроты. Лечение бронхиальной астмы у детей предполагает элиминацию аллергенов, использование аэрозольных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов, антигистаминных средств, проведение специфической иммунотерапии.
Бронхиальная астма у детей – хронический аллергический (инфекционно-аллергический) воспалительный процесс в бронхах, приводящий к обратимому нарушению бронхиальной проходимости. Бронхиальная астма встречается у детей разных географических регионов в 5-10% случаев. Бронхиальная астма у детей чаще развивается в дошкольном возрасте (80%); нередко первые приступы возникают уже на первом году жизни. Изучение особенностей возникновения, течения, диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей требует междисциплинарного взаимодействия педиатрии, детской пульмонологии и аллергологии-иммунологии.
Бронхиальная астма у ребенка возникает при участии генетической предрасположенности и факторов окружающей среды. У большинства детей с бронхиальной астмой имеется отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям — поллинозу, атопическому дерматиту, пищевой аллергии и др.
Сенсибилизирующими факторами окружающей среды могут выступать ингаляционные и пищевые аллергены, бактериальные и вирусные инфекции, химические и лекарственные вещества. Ингаляционными аллергенами, провоцирующими бронхиальную астму у детей, чаще выступают домашняя и книжная пыль, шерсть животных, продукты жизнедеятельности домашних клещей, плесневые грибки, сухой корм для животных или рыб, пыльца цветущих деревьев и трав.
Пищевая аллергия служит причиной бронхиальной астмы у детей в 4-6% случаев. Чаще всего этому способствует ранний перевод на искусственное вскармливание, непереносимость животного белка, продуктов растительного происхождения, искусственных красителей и др. Пищевая аллергия у детей часто развивается на фоне заболеваний ЖКТ: гастрита, энтероколита, панкреатита, дисбактериоза кишечника.
Триггерами бронхиальной астмы у детей могут являться вирусы – возбудители парагриппа, гриппа, ОРВИ, а также бактериальная инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, клебсиелла, нейссерия), хламидии, микоплазмы и другие микроорганизмы, колонизирующие слизистую бронхов. У некоторых детей с бронхиальной астмой сенсибилизация может вызываться промышленными аллергенами, приемом лекарственных средств (антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др.).
Факторами обострения бронхиальной астмы у детей, провоцирующими развитие бронхоспазма, могут выступать инфекции, холодный воздух, метеочувствительность, табачный дым, физические нагрузки, эмоциональный стресс.
В патогенезе бронхиальной астмы у детей выделяют: иммунологическую, иммунохимическую, патофизиологическую и условно-рефлекторную фазы. В иммунологической стадии под влиянием аллергена продуцируются антитела класса IgE, которые фиксируются на клетках-мишенях (главным образом, тучных клетках слизистой бронхов). В иммунохимическую стадию повторный контакт с аллергеном сопровождается его связыванием с IgE на поверхности клеток-мишеней. Этот процесс протекает с дегрануляцией тучных клеток, активацией эозинофилов и выделением медиаторов, обладающих вазоактивным и бронхоспастическим эффектом. В патофизиологическую стадию бронхиальной астмы у детей под влиянием медиаторов возникает отек слизистой оболочки бронхов, бронхоспазм, воспаление и гиперсекреция слизи. В дальнейшем приступы бронхиальной астмы у детей возникают по условно-рефлекторному механизму.
Течение бронхиальной астмы у детей имеет циклический характер, в котором выделяют периоды предвестников, приступов удушья, послеприступный и межприступный периоды. Во время периода предвестников у детей с бронхиальной астмой может отмечаться беспокойство, нарушение сна, головная боль, зуд кожи и глаз, заложенность носа, сухой кашель. Продолжительность периода предвестников – от нескольких минут до нескольких суток.
Собственно приступ удушья сопровождается ощущением сдавления в груди и нехватки воздуха, одышкой экспираторного типа. Дыхание становится свистящим, с участием вспомогательной мускулатуры; на расстоянии слышны хрипы. Во время приступа бронхиальной астмы ребенок испуган, принимает положение ортопноэ, не может разговаривать, ловит воздух ртом. Кожа лица становится бледной с выраженным цианозом носогубного треугольника и ушных раковин, покрывается холодным потом. Во время приступа бронхиальной астмы у детей отмечается малопродуктивный кашель с трудноотделяемой густой, вязкой мокротой.
При аускультации определяется жесткое или ослабленное дыхание с большим количеством сухих свистящих хрипов; при перкуссии — коробочный звук. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется тахикардия, повышение АД, приглушение сердечных тонов. При длительности приступа бронхиальной астмы от 6 часов и более, говорят о развитии у детей астматического статуса.
Приступ бронхиальной астмы у детей завершается отхождением густой мокроты, что приводит к облегчению дыхания. Сразу после приступа ребенок ощущает сонливость, общую слабость; он заторможен и вял. Тахикардия сменяется брадикардией, повышенное АД – артериальной гипотонией.
Во время межприступных периодов дети с бронхиальной астмой могут чувствовать себя практически нормально. По тяжести клинического течения различают 3 степени бронхиальной астмы у детей (на основании частоты приступов и показателей ФВД). При легкой степени бронхиальной астмы у детей приступы удушья редкие (реже 1 раза в месяц) и быстро купируются. В межприступные периоды общее самочувствие не нарушено, показатели спирометрии соответствуют возрастной норме.
Среднетяжелая степень бронхиальной астмы у детей протекает с частотой обострений 3-4 раза в месяц; скоростные показатели спирометрии составляют 80-60% от нормы. При тяжелой степени бронхиальной астмы приступы удушья у детей возникают 3-4 раза в месяц; показатели ФВД составляют менее 60% от возрастной нормы.
При постановке диагноза бронхиальной астмы у детей учитывают данные семейного и аллергологического анамнеза, физикального, инструментального и лабораторного обследования. Диагностика бронхиальной астмы у детей требует участия различных специалистов: педиатра, детского пульмонолога, детского аллерголога-иммунолога.
В комплекс инструментального обследования входит проведение спирометрии (детям старше 5 лет), тестов с бронхолитиками и физической нагрузкой (велоэргометрией), пикфлоуметрии, рентгенографии легких и органов грудной клетки.
Лабораторные исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают клинический анализ крови и мочи, общий анализ мокроты, определение общего и специфических IgE, исследование газового состава крови. Важным звеном диагностики бронхиальной астмы у детей служит постановка кожных аллергических проб.
В процессе диагностики требуется исключение других заболеваний у детей, протекающих с бронхообструкцией: инородных тел бронхов, трахео- и бронхомаляции, муковисцидоза, облитерирующего бронхиолита, обструктивного бронхита, бронхогенных кист и др.
К основным направлениям лечения бронхиальной астмы у детей относятся: выявление и элиминация аллергенов, рациональная медикаментозная терапия, направленная на снижение количества обострений и купирование приступов удушья, немедикаментозная восстановительная терапия.
При выявлении бронхиальной астмы у детей, прежде всего, необходимо исключить контакт с факторами, провоцирующими обострение заболевания. С этой целью может рекомендоваться гипоаллергенная диета, организация гипоаллергенного быта, отмена лекарственных препаратов, расставание с домашними питомцами, смена места жительства и др. Показан длительный профилактический прием антигистаминных средств. При невозможности избавиться от потенциальных аллергенов проводится специфическая иммунотерапия, предполагающая гипосенсибилизацию организма путем введении (сублингвального, перорального или парентерального) постепенно возрастающих доз причинно значимого аллергена.
Основу лекарственной терапии бронхиальной астмы у детей составляют ингаляции стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромила, кромоглициевой кислоты), глюкокортикоидов (беклометазона, флутиказона, флунизолида, будезонида и др.), бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола), комбинированных препаратов. Подбор схемы лечения, сочетания препаратов и дозировки осуществляет врач. Показателем эффективности терапии бронхиальной астмы у детей служит длительная ремиссия и отсутствие прогрессирования заболевания.
При развитии приступа бронхиальной астмы у детей проводятся повторные ингаляции бронхолитиков, кислородотерапия, небулайзерная терапия, парентеральное введение глюкокортикоидов.
В межприступный период детям с бронхиальной астмой назначаются курсы физиотерапии (аэроионотерапии, индуктотермии, ДМВ-терапии, магнитотерапии, электрофореза, ультрафонофореза), водолечения, массажа грудной клетки, точечного массажа, дыхательной гимнастики, спелеотерапии и др. Гомеопатическая терапия в ряде случаев позволяет предупредить рецидивы заболевания и снизить дозу гормональных препаратов. Подбор и назначение препаратов осуществляется детским гомеопатом.
Проявления бронхиальной астмы у детей могут уменьшиться, исчезнуть или усилиться после полового созревания. У 60-80% детей бронхиальная астма остается на всю жизнь. Тяжелое течение бронхиальной астмы у детей приводит к гормональной зависимости и инвалидизации. На течение и прогноз бронхиальной астмы влияют сроки начала и систематичность лечения.
Профилактика бронхиальной астмы у детей включает своевременное выявление и исключение причинно значимых аллергенов, специфическую и неспецифическую иммунопрофилактику, лечение аллергозов. Необходимо обучение родителей и детей методам регулярного контроля состояния бронхиальной проходимости при помощи пикфлоуметрии.
источник
Лечение бронхиальной астмы подразумевает комплексное воздействие. Для улучшения состояния больного используются разнообразные методы. Симптомы патологии обычно устраняют лекарственными препаратами. Но поскольку многие из них обладают побочным действием, врачи стараются делать упор на немедикаментозное лечение бронхиальной астмы.
Существует немало способов облегчить состояние пациента без лекарств. Грамотно составленная схема терапии позволяет снизить частоту обострений и уменьшить интенсивность проявлений. Стоит рассмотреть основные особенности немедикаментозной терапии при БА.
Для лечения астмы обычно используются лекарственные препараты, ориентированные на снятие симптомов болезни. Подбор средств осуществляется индивидуально специалистом в зависимости от клинической картины.
В дополнение к лекарствам рекомендуют придерживаться гипоаллергенной диеты и соблюдать правила здорового образа жизни. Кроме этого, очень важно ограничить или полностью исключить воздействие на пациента факторов, провоцирующих обострение.
Для закрепления результатов также применяют немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы. Они менее эффективны, чем прием лекарственных средств, поэтому используются в качестве дополнительного воздействия. Но в отдельных случаях их оказывается достаточно для того, чтобы контролировать заболевание.
При бронхиальной астме немедикаментозное лечение применяется в качестве вспомогательного, оно дополняет лекарственную терапию. Благодаря одновременному использованию разных методов лечения удается повысить его эффективность, улучшить самочувствие больного и уменьшить проявления патологии.
При систематическом использовании рекомендованных врачом немедикаментозных процедур значительно реже возникают обострения болезни. Именно это является основной целью такого лечения.
Немедикаментозная терапия строится по определенным принципам, от соблюдения которых зависит ее эффективность. Основными из них являются следующие:
- Комплексность воздействия. Без использования лекарственных средств трудно добиться улучшения, поэтому выбранные процедуры и техники должны сочетаться с приемом препаратов.
- Недопустимость самолечения. Выбор методов терапии осуществляется индивидуально, согласно особенностям организма больного и течению болезни. Поэтому самостоятельно использовать немедикаментозную терапию не следует, чтобы не спровоцировать ухудшения.
- Выполнение инструкции. У любой лечебной методики есть свои особенности и противопоказания, а также правила, которые необходимо соблюдать. При их нарушении могут развиваться осложнения. Поэтому самовольное изменение графика, частоты процедур или дозировок применяемых средств недопустимо.
Если лечение построено с соблюдением этих принципов, борьба с обострениями астмы облегчается. В связи с этим врач должен предоставить больному четкие рекомендации, а пациент обязан их выполнять.
Лечение бронхиальной астмы немедикаментозными методами подразумевает комплекс мер, разработанный с учетом ситуации. Оно может включать выполнение лечебных упражнений, прием средств на основе лекарственных растений и соблюдение диеты.
Кроме этого, могут применяться физиотерапевтические процедуры, направленные на смягчение симптоматики.
Выбор методов зависит от степени тяжести болезни и индивидуальных особенностей организма.
Поскольку к медикаментозной терапии относятся разные способы воздействия, существует условная классификация, позволяющие разделить их на группы. К основным относятся:
- народные методы лечения;
- физиотерапия;
- нетрадиционные способы воздействия.
Такое деление является условным, так как многие терапевтические техники могут одновременно относиться к разным группам. Тем не менее классификация позволяет рассмотреть основные разновидности немедикаментозного лечения и выделить особенности каждой из них.
Физиотерапией называют группу процедур, направленных на облегчение состояния больного. Их применение позволяет уменьшить частоту астматических приступов.
В этой группе методов немедикаментозного лечения, назначаемых астматикам, можно назвать:
- Электрофорез. При астме воздействие направлено на область между лопатками. Процедура способствует восстановлению функциональности бронхов, а также для улучшению проходимости в них.
- Фонофорез. Цель методики — улучшение функционирования бронхов. Способ заключается в ультразвуковом воздействии, которое направлено на органы, находящиеся в проекции 5-7-й пар ребер.
- Магнитотерапия. Она способствует повышению функциональности легких и увеличение просвета в бронхах, что позволяет уменьшить частоту приступов.
- Галотерапия. Методика подразумевает использование для лечения воздуха, насыщенного частицам соли. Она оказывает успокаивающее действие, борется с воспалениями и уничтожает болезнетворные бактерии. Такая процедура очень эффективна при любых дыхательных патологиях.
В период ремиссии широко применяются техники, оказывающие профилактическое воздействие. К ним относятся водотерапия, электроанальгезия и электросон.
К известным методам лечения бронхиальной астмы относится выполнение различных дыхательных упражнений. Они способствуют восстановлению функциональности бронхов и тренируют легкие.
Наиболее популярной разновидностью дыхательной гимнастики является метод Бутейко. В некоторых случаях с его помощью удается даже побороть астматические приступы.
Это очень важно для людей, которые не хотят злоупотреблять лекарственными препаратами. Принцип методики заключен в поверхностном носовом дыхании, которое нужно сочетать релаксацией.
В профилактических целях используют более простые упражнения. К ним относятся:
- Гиповентиляционное дыхание. Упражнение заключается в поверхностном и спокойном совершении вдохов, при котором пациент ощущает незначительную нехватку воздуха. Иначе его называют упрощенным методом Бутейко.
- Абдоминальное дыхание. При выполнении упражнения необходимо задействовать мышцы брюшной стенки, расслабляя их на вдохе и напрягая при выдохе.
- Дополнительные выдохи. В этом случае вдох осуществляется обычным образом, потом совершается спокойный выдох, после чего следует задержка дыхания на несколько секунд и еще один активный выдох.
Кроме этих, существуют и другие дыхательные упражнения. При желании можно освоить технику йогов, которая тоже оказывает полезное воздействие. Перед началом практики необходимо проконсультироваться со специалистом и узнать, как правильно выполнять гимнастику.
Лечение БА осуществляют с использованием различных растений, обладающих целебными свойствами. Из них готовят настои и отвары, которые можно применять внутрь или для ингаляционных растворов.
Также с этими средствами делают растирания. Лекарственные растения облегчают откашливание и снимают воспаление. Они помогут укрепить иммунную систему, что очень важно для астматиков.
Наиболее часто используются такие растения, как:
- тысячелистник;
- багульник;
- мать-и-мачеха;
- тимьян;
- зверобой;
- корень фиалки;
- алтей;
- душица и пр.
В такие отвары часто добавляют прополис или мед, что усиливает их полезные свойства.
Использовать фитотерапию без назначения врача нежелательно, поскольку астма часто сочетается с аллергией, а лекарственные растения тоже могут оказаться в числе аллергенов. Также необходимо удостовериться в том, что выбранное средство действительно помогает бороться с проявлениями болезни.
Организм астматиков отличается повышенной чувствительностью к климатическим условиям. Проживание в неблагоприятном климате приводит к учащению обострений болезни. Поэтому врачи рекомендуют таким больным периодически проходить лечение на курортах с подходящими условиями.
Пациентам с БА подходит умеренно влажный климат субтропиков (за исключением тяжелых форм патологии — таким больным умеренная влажность противопоказана). Также им полезно нахождение в высокогорных районах, где снижена влажность и атмосферное давление, а воздух отличается большей чистотой.
Но, отправляясь на такие курорты, необходимо учитывать сезон цветения растений, чтобы не ухудшить свое самочувствие из-за аллергии на пыльцу.
Иногда бронхиальная астма развивается из-за сильных эмоциональных нагрузок, а приступы удушья у пациентов возникают в стрессовых ситуациях. В этом случае рекомендуется консультация с психотерапевтом или психологом. Это помогает расслабиться и уменьшить частоту обострений.
Также работа с психологом позволяет выработать у больного правильное отношение к своему заболеванию. Астматики склонны к повышенной тревожности, что может усугублять их состояние.
С помощью психотерапии они учатся успокаиваться, эффективно действовать в момент приступа, избегать опасных для здоровья ситуаций и взаимодействовать с окружающими.
В ходе лечения бронхиальной астмы немедикаментозными методами используются нетрадиционные способы воздействия. Они подразумевают применение различных техник, числу которых можно отнести:
- Массаж. Он может выполняться несколькими способами. Обычная разновидность массажа снимает мышечное напряжение, что способствует облегчению дыхания. При точечном массаже осуществляется воздействие на активные точки, которые отвечают за функционирование органов. Такое лечение должно осуществляться только профессионалом, поскольку недостаток опыта может отразиться на самочувствии больного.
- Иглоукалывание. Этот метод воздействия похож на предыдущий. При акупунктуре происходит стимуляция симпатической нервной системы, нормализация функциональности бронхов. Также процедура позволяет уменьшить выработку слизи. Выполняющий такую работу специалист должен обладать высоким уровнем профессионализма.
- Гирудотерапия. Такой способ лечения связан с использованием медицинских пиявок. При их укусах в организм пациента попадают ферменты, стимулирующие иммунитет и обладающие противовоспалительным действием.
Менее популярными способами нетрадиционной терапии являются моксотерапия (воздействие на активные точки тела с помощью особых сигар с ароматическими наполнителями) и вакуум-терапия, способная укрепить иммунную систему и активировать обменные процессы.
Применение этих процедур должно осуществляться только с разрешения лечащего врача и у мастера с достаточным уровнем знаний. В ином случае такое лечение может навредить.
Соблюдение диеты – одна из составляющих лечения самых разных патологий. Благодаря правильно организованному питанию можно укрепить организм, а также уменьшить вероятность осложнений. Поэтому при БА необходимо выяснить, как организовать рацион.
В качестве немедикаментозного лечения бронхиальной астмы иногда используют лечебное голодание. Но у этой методики есть много противопоказаний. И даже при их отсутствии применение требует врачебного контроля.
Обычно диета при астме подразумевает исключение из рациона продуктов, способных спровоцировать ухудшения. Это болезнь склонна обостряться при аллергической реакции на некоторые белки, поступающие в организм с пищей. Поэтому принцип диетотерапии заключается в исключении продуктов, содержащих эти виды белка.
Если БА имеет аллергическое происхождение, то следует провести специальные тесты и выяснить, есть ли чувствительность к продуктам питания. При ее обнаружении необходимо исключить аллергены из рациона.
На основе этого составляются списки разрешенных и запрещенных продуктов. Это делается в индивидуальном порядке.
Наиболее часто рекомендуется уменьшить или прекратить употребление следующих продуктов:
Также неподходящими для диетического питания являются копчености, жирные и жареные блюда. Лучше всего готовить еду на пару, варить или запекать ее. В некоторых случаях бывает аллергия на морепродукты и рыбу.
Это один из наиболее важных принципов немедикаментозного лечения БА. Поскольку именно травмирующие факторы провоцируют развитие приступов удушья, необходимо минимизировать или полностью исключить контакты пациента с ними. Поэтому очень важно выяснить, что является первопричиной патологии.
Астматики должны избегать стрессовых ситуаций, воздействия аллергенов и слишком высоких или низких температур. Им не следует работать в условиях, вредных для дыхательной системы, контактировать с химическими веществами, употреблять лекарства без ведома врача.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Эффективность немедикаментозных методов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность немедикаментозных методов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И. М. СЕЧЕНОВА
9 Ь РЕ^ ^^ На правах рукописи
ГЕППЕ НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА
Эффективность немедикаментозных методов в комплексном лечении бронхиальнрй астмы у детей
АВТОРЕФЕРАТ диссертации ка соискание учёной степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова
академик АМН СССР, профессор|д.А.Исаева
доктор медицинских наук, профессор Балаболкин И.И. доктор.медицинских наук, профессор Каганов C.U. доктор медицинских неук, профессор Тюрин H.A.
Ведущее учреждение т Россейсшй Государственный медицинский Университет,
Защита состоится » » 1992г. в_часов
на заседании специализированного Совета Д 074.05.03
при Московской медицинской Академии юл. И.М.Сеченова (119435,
Москва, ул.Большая Пироговская, д.19)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ША (Москва, пл.ШолоховаД).
Автореферат разослан 199^ г.
Учёный секретарь специализированного Совета Д 074. 05. 03, кандидат медицинских наук, старший
научный сотрудник Т.В.Рябова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В мире наблюдается постоянный рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей. В 1050-60 годах бронхиальной астмой страдало 0,2-0,41 детского населения (Звягинцева С. Г. ,1958, Маслов ‘ Ы. С. ,1960, Тюрий R А. ,1974) , в 70-80 годы заболеваемость возросла до 1,5-3 Z ( Адо’А. Д., Бого-ва А.В., 1975, Зисельсон А.Д.. 1985, Каганов С.П. и др., 1984, Лебедева RA., и др., 1978),в 1981-90гг. в некоторых странах и регионах «до 6-8Z (Boner A. L, 1988, Сгорр й А. ,1985, Gretrg I. ,1983 ). Отмечается также более частое формирование тяжелых форм астмы (Балаболкин И. И. ,1985, Mitchell Е. А. ,19.83) и увеличение летальности ( Sly R.M. 1988, Murphy С. М. et al. .1991).
Причины, вызывающие изменение частоты и тяжести астмы у детей^несомненно сложны и многообразны. Астма относится к re- ^ терогенным заболеваниям,которое модифицируется у каждого больного разнообразными факторами окружающей среды, степенью обратимости обструкции дыхательных путей, сочетающихся с индивидуальной ответной реакцией на различные медикаменты и применяемые дозы препаратов (Федосеев Г. R, и др. 1982, Bardana Е. J.,1983). Важное значение имеет изучение возможных факторов, оказывающих влияние на формирование бронхиальной астмы и исход заболевания, общих тенденций в развитии заболевания, особенностей течения , применяемых методов лечения.
За последние 20-30 лет достигнуты значительные успехи в разработке разнообразных лекарственных препаратов, однако результаты терапии, которая может продолжаться у ребенка в течение многих лет, не всегда удовлетворяют врача, пациента и его родителей. Отмечается увеличение частоты аллергических и токси-
ческих проявлений на лекарства, формирование резистентности к различным препаратам (Молостова Т. Е , 1991,Коструков Г. К и др. 1979, Brede H.D. ,1988, Carmlohael J., et al. ,1981,Larsen G.L ,1992). Нередко благоприятное действие на состояние больных оказывают немедикаментозные методы терапии, предупреждая прогресснровише заболевания, уменьшая риск развития побочных проявлений на лекарственные препараты (Вайнбаум С. Я,1979, Га-валов С. М.. 1986, Исаева Л. А., и др., 1986, Студеникин Ы.Я., и др. 1983, Хрущев С. Е и др. 1986, Blessing-Uoore J. et al. ,1985, Goldstein A., 1974.). Методы тренировки дыхания, психотерапевтические воздействия, дозированные физические нагрузки становятся неотъемлемой составной частью лечения детей с. v астмой. Вместе’ с тем, актуальной задачей пульмонологии представляется разработка программ лечения с применением разнообразных немедикаментозных методов воздействия, когда больной становится активным участником терапии,изучение отдаленного прогноза при таком подходе к терапии. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, роль и место нелекарственных методов лёчения-являогся важными вопросами, практической медицины.
Сель исследования. Изучить эффективность и прогноз при использовании немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей, с учетом особенностей современного течения. Определить роль и место немедикаментозных методов в комплексной программе реабилитации.
— 1. Проанализировать особенности формирования и течения бронхиальной астмы у детей за период с I960 по 1990 гг.
2. Сравнить эффективность и прогноз при различных тера-
певтических подходах, за 30-летний период . ^
а Изучить ближайшие и отдаленные результаты влияния на течение астмы у детей немедикаментозных методов терапии: волевого управления дыханием, биологической обратной связи, нормо-барической гипоксической стимуляции, интенсивных дозированных ^ нагрузок на велозргометре..
4. Сравнить клинико-функциональную эффективность различных немедикаментозных методов лечения,разработать алгоритм терапии.
5. Разработать комплексную программу реабилитации больных с легким и средне-тяжелым течением астмы с использованием немедикаментозных методов терапии.
1. Анализ формирования и течения бронхиальной астмы у детей с 1960 по 1990 гг. , позволил выявить особенности заболевания характерные для последнего десятилетия . доказано, резкое увеличение аллергического компонента а течении астмы.который реализуется, как правило , в сочетании с инфекционным фактором и неспецифическими раздражителями,более частое сочетание клинической картины астмы , начиная с раннего возраста,с атопи-ческим дерматитом, ринитом,поллинозом, аллергическими реакциями на лицевые продукты, лекарства.
2. Ретроспективный анализ показал, что дети раннего возраста, остаются наиболее ранимой возрастной группой, в которой чаще всего формируется начало астмы. Выявлен значительный рост частоты перинатальной патологии среди больных астмой, что может вести к нарушению процессов регуляции со стороны цент&ль- V ной и вегетативной нервной системы.
3. В дебюте заболевания резко возросла частота респираторных заболеваний с обструктивным синдромом, что затрудняет диф-
ф-гренгдальнуи диагностику, ведет к поздней постановке диагноза бронхиальной астмы и соответственно несвоевременному началу терапии, способствует формированию более тяжелых форм астмы.
4. Неадекватная терапия,незавершенность лечения бронхиальной астмы в первые годы заболевания являются одной из причин ведущих к прогрессировални заболевания.
5. Анализ терапевтической тактики 8а последние 30 лет показал, что при многолетнем течении астмы,практически каждый ребенок применяет почти все существующие виды лечения. Частота аллергических реакций на лекарства возросла с 10 до 421. Оценка современных особенностей течения астмы позволила обосновать необходимость активизации профилактического направления в лечении астмы , 6 ранним и более широким использованием немедикаментозных методов терапии.
6. На основе 10- летнего опыта показана клинико-функциональная эффективность нетрадиционных немедикаментозных методов терапии: метода волевого управления дыханием, биологической обратной связи, велоэргометрии, нормобарической гипоксической стимуляции и патогенетически обосновано использование этих методов при бронхиальной астме у детей.
7. Показано место немедикаментозных методов лечения в многофакторной программе терапии, рационально сочетающей медикаментозную и немедикаментозную коррекцию нарушенных функций.
8. Выделены клинико-функциональные особенности больных, которым локазг чо применение НМТ, предложены критерии, которые должны учитываться при дополнительном назначении лекарственных препаратов. .
Практическая значимость работы.
1. Установлены особенности течения астмы характерные для
современного периода, которые необходимо учитывать при выработке лечебных и профилактических мероприятий у каждого индивидуального больного, с увеличением роли немедикаментозных методов терапии при астме легкого и средне-тяжелого течения.
2. Показано, что при наличии частого обструктивного синдрома у детей раннего возраста нередко отсутствует своевременное распознавание астмы, что является фактором формирования в этой группе более тяжелых форм заболевания. Обосновывается’ необходимость применения у детей с рецидивирующим обструктивным синдромом тех же тактических подходов, которые применяются при бронхиальной астме.
3. Выявленные взаимосвязи и современные тенденции послужили основой для выработки тактики лечения с ограниченным применением лекарственных препаратов и ранним, с первых лет заболевания использованием в комплексном лечении немедикаментозных методов терапии: тренировки дыхания ( волевое управление дыханием, биологическая обратная связь).дозированных физических нагрузок( велоэргометрия), неспецифической стимуляции (нормобарическая гипоксическая стимуляция).
4. В программе лечения -течения детей с бронхиальной астмой «• -щее положительное влияние на развитие заболевания, что не исключает возможность обострения астмы при провоцирующих воздействиях.
Апробация работа Диссертация апробирована на научной конференции кафедры детских болезней, сектора функциональной диагностики, лаборатории по изучению иммунопатологии и диффузных болезней соединительной ткани у детей, отделения эндоскопических исследований в педиатрии (8 октября 1992г.). Основные положения работы докладывались и обсуждались на Международном
симпозиуме «Иммунологические аспекты диагностики и лечения аллергических заболеваний (т. Тбилиси,1684).Всероссийской конференции пульмонологов»Актуальные вопросы организации пульмонологической помощи населению РСФСР. Острые и хронические заболевания органов . дыхания»,Рязань.1986.конференции»Актуальные проблемы патологии . детского возраставг. Красноярск, 1986) .Всесоюзных школах-семинарах ВДНХ СССР: «Современное представление о диагностике и лечении бронхиальной а£т-мы»(Москва ,1986), «Диагностика, лечение и профилактика аллергических заболеваний у детей»( Москва,1986),»Медицинское обеспечение массовых видов физической ‘культуры и спорта «(Москва,1988), «Бронхологические методы диагностики и лечения в педиатрии’Ч Москва, 1989), областных конференциях г.Тулы «Острые и хронические бронхолегочные заболевания у детей»(1989).XV симпозиуме педиатров-пульмонологов социалистических стран (Киев, 1989) .научно-практической конференции «Нормобарическая гипоксия в профилактике,лечении и реабилитации»(Шсква. 1990), городских конференциях педиатров г.Зеленограда (1985,1990), межреспубликанской конференции «Лечебно-профилактическое действие оротерапии и нормобарической гипоксюГС Киев, 1991).Пленуме правления Всероссийского научно-медицияского общества детских врачей (г.Нальчик, 1991). на пленарных и секционных заседаниях Московского общества детских врачей 6.1987,4.1988,6.1992. Фрагменты работы неоднократно экспонировались на ВДНХ СССР( свидетельство участника N 22378,1982г., N48518,1986, N161, 1988, N547 1989,N 40,1990г).
Внедрение результатов работы. Немедикаментозные методы терапии для лечения бронхиальной астмы внедрены в отделении респираторной патологии детей раннего и старшего возраста, ам-
булаторно-поликлиническом отделении клиники детских болезней Московской медицинской Академии им. £ U Сеченова, бронхо-пуль монологическом санатории 70 г. Зеленограда , в отделении аллергологии аллергоцентра при детской городской больнице N1 г. Ленинграда, в больнице г. Яоиноватая УССР.
По материалам диссертации изданы методические рекомендации МЗСССР «Немедикаментозные методы в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей»,М. 1986 и аудио-визуальные методические рекомендации»Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы», М. 1988,
Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в программе обучения студентов .ординаторов, аспирантов и ‘слушателей ФПК Московской медицинской Академии им. И. И. Сеченова, представлены в учебном фильме «Лечение бронхиальной астмы у детей», М. 1992.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 научных работ .
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 253 стр. машинописного текста и состоит из введения. IV глав, заключения, выводов,практических рекомендаций,указателя литературы, который содержит 417 источников, из них 158 отечественных и 259 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами,13 рисунками,6 фотографиями, 4 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа выполнена на базе клиники детских болезней ММА им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой -член-корр. РАМН — Баранов А.А.) и бронхо-пульмонологического санатория N 70 г. Зеленограда ( гл. врач — Кулакова М. Л. ), основана на анализе клинико-функциональных показателей у 586 детей
с бронхиальной астмой, находившихся под нашим наблюдением с 1981 по 1990 гг. В терапии этих детей применялись нетрадиционные немедикаментозные методы терапии: волевого управления дыханием (160 больных), биологической обратной связи (145), интенсивных дозированных нагрузок на велозргометре (88), нормо-барической гипоксической стимуляции (193). Длительность катам-нестического наблюдения составляла от 2 до 10 лет.
Проведено сопоставление особенностей формирования, течения и лечения бронхиальной астмы у детей за 30 летний период по данным ретроспективной оценки 300 архивных историй болезни детей, лечившихся в клинике с 1960 по 1980 год и 200 больных, наблюдавшихся в последнее десятилетие. 30 -летний период наблюдения был разбит на три фрагмента: с 1960 по 1970 г. (1 период), с 1971 по 1980 г. (2 период), с 1981 по 1990 гг. (3 период). В анализ было включено более 200 признаков.
У всех больных применялся единый подход к оценке Форш и тяжести течения в соответствии с классификацией, принятой в 1981 г. на пленуме Научного совета по педиатрии АМН СССР совместно с пленумом президиума правления Всесоюзного общества детских врачей.
Среди госпитализированных детей преобладали больные со средне-тяжелым течением бронхиальной астмы (табл.1). Атопи-ческая форма заболевания в группе в целом диагностирована у 47,4%, инфекциояно-аллергическая у 19,5% , смешанная у 33,12. Отмечается увеличение атопической формы заболевания за 30-летний период среди детей лечившихся в клинике с 26,15% до 48,4%.
Для объективной оценки полученных результатов использовалось более 20 различных показателей. Функциональные исследования проводились в секторе функциональной диагностики клиники
Распределение детей с бронхиальной астмой по форме и тяжести течения в различные периоды наблюдения (в %).
тяжесть течения 1 | период 1 наблюдения |
средней-тякести 173,35 Г 62,75 | 72,34 |
атопическая 126,15 | 35,29 | 48,4 |
инфекционно-аллерг. 133,31 | 25,49 | 14,74 |
смешанная ; |40,54 | 1 г 39,22 | 35,79 | 1
детских болезней ММА им. И. М. Сеченова (зав. проф. Анохин НИ.). Больные обследовались в после- и внеприступном периодах, при поступлении, в процессе лечения, в конце курса терапии и в ка-тамнеэе.
Характер вентиляторных нарушений оценивался’по данным спирографии у 586 больных на спирографе «Ри1топеЫ^» фирмы «6ои1Ь-6э 0,05) и у 28Z ФВД оставалась ниже нормы.-Через 30 мин после ингаляции беродуала показатели продолжали увеличиваться у 70Z больных еще в среднем на 12±4,5% .Возможно этот эффект обусловлен комплексным адренергическим и антихолинергическим воздействием. Выявлена зависимость бронхо-литической реакции на эуфиллин и ингаляционные бронхолитики от исходного уровня. В группе, где показатели внешнего дыхания были ниже 70Z должных, после ингаляции бронхолитика или ораль-
ного приема эуфиллина они не достигали нормальных цифр у 20 -25%. При исходно незначительных изменениях , показатели возрастали почти у всех детей дв нормального уровня после ингаляции бронхолитика или на фоне лечения эуфиллином в половинной возрастной дозе. Ингаляционная проба с бронхолитиками показдаа-ет, что явления скрытого бронхоспазма,у больных в основном связано с элементами бронхоксйтрикции. Стабильный характер функциональных нарушений требует сочетанного лечения бронхолитиками и НОТ, а также применения других средств улучшающих микроциркуляцию, уменьшающих воспаление.
Существенную роль в возникновении обострений играют пси-хо-вегетативные нарушения (Вейн А. М. 1991,Бутейко К. П. ,1986,ЯЮанкова R XI .1989, Farley R. D. ,1988, Papp I. ,1985). Вегетативные и невротические реакции у больных могут быть следствием длительного воздействия как гипоксии, так и гипервентиляции. У детей с преобладанием симпатической вегетативной нервной системы отмечается большая склонность к гипервентиляторным реакциям , подтверждавшаяся тенденцией к гипокапнии. Положительный эффект норм?лизации дыхания , как на методе ВУД, так и БОС, может быть обусловлен уменьшением гипервентиляции.
Началу занятий ВЭРГ предшествовала функциональная проба с физической нагрузкой той же мощности, позволявшая оценить реактивность дыхательных путей, наличие бронхоспазма на нагрузку, переносимость ВЭРГ> После первых двух сеансов выделена 1 группа больных(41%) с бронхоспастической реакцией на нагрузку. FEF60 в среднем снижалась с 86,1+10,3 до 75+11,3% .В результате курса интенсивных дозированных нагрузок показатели ФВД нор-малиэуются или улучшаются,в основном у детей без бронхоспазма на нагрузку. ■ У остальных сохранялись на спирограмме явления
умеренно нарушенной бронхиальной проходимости. Шсле повторных курсов число детей с бронхослэзмом побле нагрузки (БПН) уменьшается до 32%,однако у третьей части из них сохранялись признаки скрытого бронхоспазма . Проведение перед повторным курсом \/ ВЭРГ дополнительного 10-дневного курсЧуфиллина в половинной возрастной дозе, позволяет существенно уменьшить бронхоспасти-ческую реакцию на нагрузку. Таким образом при стойком, выраженном характер изменений фуыщии внешнего дыхания для-более эффективного использования ВЗРГ, необходима медикаментозная подготовка, обучение по мет оду БОС эффективному расслаблению .во’ время нагрузки, умению концентрировать внимание на дыхании, избегать гипервентиляции.
Во время проведения сеансов НГС у 30% больных с легким и , 40% больных со средне-тяжелым течением астмы умеренно возрастали бронхообструктивные явления по показателям спирограммы. При проведении повторных курсов НГС увеличивался процент больных с бронхоспастической реакцией на гипоксическое воздействие до 60% при легком и 45% при средне-тяжелом течении,однако отклонения были менее выражены (после 1 курса РУС и РЕУ1 снижались на 10-15%, после последующих- на 5-9%) . Исследование в катам-незе после 3 курсов показало положительную динамику со стороны большинства показателей . У детей без существенных исходных отклонений на спирограмме гипоксическая стимуляция, вызывая бронхоспастическую реакцию, может оказывать тренирующий эффект. Прогностически неблагоприятными являются ,исходно низкие и длительно сохраняющиеся явления бронхиальной обструкции.
Исходно у 56% больных не выявлялось альвеолярное плато, как при тяжелом (72%)и средне-тяжелом (57%) , так и при легком течении (50%), что свидетельствует и неравномерности
Алгоритм лечения детей с бронхиальной астмой легкого и среднетяжелог« течения с применением НИТ.
Оценка : состояния противопоказаний эмоционального статуса окружающих факторов знаний, умений
| Обучение методу ВУД или БОС| -,-:—1-
|период приступный | послеприступный
(Исследование ФВД, ингаляционные пробы | |с бронхолитиками,физической нагрузкой.ЭКГ|
|снятие приступа|—-Некрытый бронхоспазм | |без лекарств | |выр,лженный Т умеренный •)
|БУД или БОС , | 1+1/2 или Еозрастеая|
|ЗУД или БОС |(ВУД или БОС (•♦•возрастная Н 1/2 дозы | доза бронхоН бронхолитика | литика ||
! доза бронхолитика |—Н ВУД, БОС + ВЭРГ
•(сезонная профилактикаЬ*-|интал, задитен |
(Продолжение БОС,отмена| !ВУД, бронхолитикк |
(обследование 3-4 раза в год|
альвеолярной вентиляции. Д) занятий рС02 в выдыхаемом газе составляло 27-28 мм рт-ст. (в среднем 29.2+1.3) и прирост рС0£ в сек варьировал, от 1,2 до 0,5 мм., рт. ст. В целому больных с положительным эффектом отмечалось улучшение альвеолярной вентиляции с существенным повышением’ рССе в выдыхаемой газе,снижением прироста COS , у 8QX болышх появлялось альвеолярное плато. Роль понижения РаС02 пр» пшервентиляци» .по-видимому,’ не столь велика, главным юпциатором бронхоспастичаскопз рефлекса является не снижение С02, а увеличенный объем вентиляции сопровождающийся снижение»; температуры И влажности в респираг торном тракте. Гипоксическая стимуляция при методе НГС , &
также при методе ВУД, в результате ограничения глубины дыхания ./ О/о
v или кратковременных периодических апноэ,могут вызывать сниже-
. ние вентиляторной реакции на СОЕ в послеприступном и внеп-риступном периодах у больных с легким и средне-тяжелым течением- При хорошем эффекте в процессе занятий Рър2 повышалось у большинства больных (табл .5),умеренная гипоксемия сохранялась при методе ВУД у 60Z и методе НГС у 30Z больных.
Во время ночного сна у детей с астмой изменяется характер дыхания , что может влиять на развитие эпизодов апноэ, гипоп-ноэ, насыщение кислородом артериальной крови, развитие ночных приступов удущья( Зимин KL Е ,1991,Asai Н. et al. 1991, Sharp J. Т. ,1980). Во время сна у обследованных детей отмечались периоды падения насыщения 02 в среднем до 87,29*2,16, максимально до 73Х(в контрольной группе 94,5±0,87% ,р 53 | Рассе 1 35.4+1,2 1 I 37,8+1,9 38,1+2,3 |
1 рн 1 | 7,4с0,05 I 7.4+0,02 7,42+0,05 |
КПЗ I ВаСЙ I 69,911,2 1 72,9+1,4 75,410,4* |
п«72 1 рассе 1 34,9+1.7 1 36,2±2,1 • 38,1+1.3 | г
источник