Информационный бюллетень № 99
Июль 2013 г.
- Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.
Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.
Бешенство является одной из забытых болезней бедных и уязвимых людей, случаи смерти которых редко регистрируется. Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку. Низкий уровень регистрации случаев бешенства также препятствует мобилизации ресурсов международного сообщества для ликвидации передаваемого собаками бешенства у людей.
Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.
По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.
Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.
На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.
Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Прижизненное и посмертное подтверждение бешенства у людей может осуществляться путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).
Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.
На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.
Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека. Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена.
В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.
Постэкспозиционная профилактика (ПЭП) состоит из следующих компонентов:
- местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
- курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
- при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.
Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.
Удаление вируса бешенства из места инфицирования химическими и физическими способами является эффективной защитной мерой. Поэтому, важно быстро провести местную обработку всех мест укусов и царапин, которые могут быть заражены вирусом бешенства. Рекомендуемые процедуры по оказанию первой помощи включают немедленное и тщательное промывание водой раны в течение, как минимум, 15 минут с мылом, моющим средством, повидон-йодом или другими веществами, убивающими вирус бешенства.
ПЭП зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).
| Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства | |
| Категория контакта с предположительно бешеным животным | Постэкспозиционные меры |
| Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции) | Никакие |
| Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений | Немедленная вакцинация и местная обработка раны |
| Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами | Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны |
При всех контактах категорий II и III, оцениваемых как контакты, представляющие риск развития бешенства, требуется ПЭП. Такой риск возрастает, если:
- известно, что кусающее млекопитающее принадлежит виду, являющемуся носителем или переносчиком бешенства;
- животное выглядит больным или ненормально себя ведет;
- рана или слизистая оболочка была загрязнена слюной животного;
- укус не был спровоцирован;
- животное не вакцинировано.
В развивающихся странах при принятии решения о проведении профилактики нельзя учитывать один лишь статус вакцинации животного с предполагаемым бешенством.
Бешенство собак потенциально угрожает более трех миллиардов человек в Азии и Африке. Наибольшему риску подвергаются сельские жители, где вакцины для людей и иммуноглобулин не всегда имеются в наличии или не всегда доступны.
Более высокому риску подвергаются неимущие люди, так как постэкспозиционная профилактика бешенства, необходимая после контакта с предположительно бешеным животным, в среднем, стоит 40 долларов США в Африке и 49 долларов США в Азии, где ежедневный доход, в среднем, равен 1-2 долларам США на человека.
Несмотря на то, что к бешенству чувствительны все возрастные группы, оно наиболее распространено среди детей в возрасте до 15 лет; в среднем, 40% курсов постэкспозиционной профилактики проводится среди детей в возрасте 5-14 лет, большинством из которых являются мальчики.
Любой человек, находящийся в постоянной, частой или повышенной опасности контакта с вирусом бешенства – в связи с местом проживания или по роду занятости – также подвергается риску. Совершающие поездки люди, проводящие много времени на открытом воздухе в сельских районах с повышенным риском, где незамедлительный доступ к надлежащей медицинской помощи может быть ограничен, должны рассматриваться как группа риска, независимо от длительности их пребывания в этих районах. Особому риску подвергаются дети, живущие в районах, страдающих от бешенства, или посещающие такие районы.
Бешенство предотвратимо с помощью вакцин. Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Однако рост числа случаев смерти людей от бешенства в некоторых частях Африки, Азии и Латинской Америки в последнее время свидетельствует о том, что бешенство вновь становится серьезной проблемой общественного здравоохранения.
Предотвращение бешенства среди людей путем борьбы с бешенством среди домашних собак является реальной целью для значительных территорий Африки и Азии и оправдано с финансовой точки зрения, так как позволяет сберегать средства, выделяемые на постэкспозиционную профилактику людей.
Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции. Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством. С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.
По меньшей мере, три десятилетия ВОЗ прилагает усилия к тому, чтобы привлечь внимание к важности профилактики и борьбы с бешенством, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, путем проведения информационно-разъяснительной работы, обследований и научных исследований в области использования новых методик.
Организация продолжает укреплять профилактику бешенства у людей путем ликвидации бешенства у собак, а также благодаря расширению доступа к внутрикожной ПЭП, которая позволяет уменьшить объем и, следовательно, снизить стоимость выращенной в клеточной культуре вакцины на 60-80%.
ВОЗ поддерживает цели по ликвидации к 2015 году бешенства среди людей и собак в странах Латинской Америки и по ликвидации к 2020 году бешенства у людей, передаваемого от собак, в Юго-Восточной Азии. В последнем регионе целью пятилетнего плана (на 2012-2016 гг.) является сокращение вдвое оцениваемой на сегодняшний день смертности людей от бешенства в эндемичных странах.
источник
В нашей стране в результате широкой децентрализации прививок, а также расширения показаний к их применению число привитых против бешенства людей в 1954 г. достигло полумиллиона. В связи с небывалым увеличением числа прививаемых против бешенства людей появилась очень серьезная проблема поствакцинальных нейропаралитических осложнений и шо-ков, инвалидности или смертности от осложнений после прививок. Исходя из анализа состояния заболеваемости и специфической профилактики гидрофобии.
Центр при Московском институте им. Мечникова в 1956 г. пришел к выводу о необходимости коренного пересмотра установок по назначению и проведению аптирабических прививок. В основу подготовленного Центром наставления были положены рекомендации Комитета экспертов ВОЗ. Однако, несмотря на достоинства, рекомендации ВОЗ были не лишены недостатков и не могли быть механически перенесены в наши условия. Так, по схеме ВОЗ не рекомендуется назначение прививок при контакте с бешеными животными, если не было нанесено ими повреждений. Можно было бы согласиться с неназначением прививок при непрямом контакте и отсутствии видимых повреждений, но невозможно согласиться с неназначением прививок при ослюнении кожных покровов.
В каждом отдельном случае невооруженным глазом невозможно установить отсутствие на кожных покровах мелких царапин. В схеме ВОЗ лизание бешеными или подозрительными на бешенство животными неповрежденных и поврежденных кожных покровов и слизистых оболочек отнесены в одну группу легких повреждений. С точки зрения риска инфицирования никак невозможно приравнивать неповрежденные кожные покровы и поврежденные слизистые оболочки. В схеме 6-й сессии другая крайность: лизание слизистых оболочек без уточнения их целостности или поврежденности отнесено в группу самых опасных повреждений.
Нельзя отождествлять непосредственное лизание (обильное ослюнение) с прямым попаданием капелек слюны или контакт со свежеослюненными предметами. Лизание языком большой поверхности, несомненно, более серьезно, чем попадание капелек слюны, что в русской литературе принято называть ослюнением. В английском языке все эти понятия выражаются словом licks — лизание. Словом, в схеме ВОЗ показания к системному лечению недостаточно дифференцированы.
Все отмеченное выше побудило нас в 1956 г. па базе Центра при Институте вакцин и сывороток подготовить проект нового наставления, который после обсуждения с рабиологами страны (Е. В. Семенова, Р. М. Шен, Э. М. Пугач, Г. Г. Шустиков, Д. Е. Зибиц-кер, Н. С; Пикуль, Е. Г. Гордиепко, А. П. Рябошапка и др.) был утвержден Комитетом вакцин и сывороток и Министерством здравоохранения. Упомянутое наставление, как и схемы ВОЗ, построено с учетом, с одной стороны, данных о характере контакта и с другой — сведений об укусившем животном. Новым в этом наставлении являлось следующее:
1) конкретное изложение ситуаций, когда прививки антирабической вакциной не следует назначать;
2) введение курса прививок по условным показаниям в зависимости от тяжести укуса и других обстоятельств;
3) четкая дифференциация показаний к назначению курса прививок по безусловным показаниям;
4) введение комбинированных прививок антирабическим гамма-глобулином и вакциной при укусах опасной локализации;
5) введение гамма-глобулина по условным показаниям вместо вакцины при укусах опасной локализации;
6) сокращение дозировки и продолжительности курса вакцинации по сравнению с наставлением 1954 г.;
7) назначение прививок при контактах с больным гидрофобией лишь при явном ослюпепии поврежденных кожных покровов или после укуса;
8) сокращение курса прививок при укусах грызунами с неустановленным диагнозом: курс вакцинации в течение 12—15 дней в половинной дозе;
9) возможность сокращения курса прививок при повторной иммунизации;
10) допустимость перерывов в проведении прививок по медицинским показаниям;
11) обязательность проведения прививок врачом, прошедшим специальную подготовку;
12) обязательность патронажного наблюдения; 13) ограничения в отношении спиртных напитков и др.
Упомянутое наставление в дальнейшем Центром неоднократно пересматривалось и утверждалось Министерством здравоохранения. Наставление 1959 г. было все еще рассчитано на применение антирабической вакцины Ферми или Филлипса, также антирабического гамма-глобулина. Было подчеркнуто значение местной обработки рапы и необходимости проведения прививок при антирабическом отделении СЭС или в специально выделенном помещении лечебно-профилактического учреждения.
В наставлении от 1962 г., кроме исключения вакцины Филлипса, следует отметить сокращение курса прививок по условным показаниям до 2—4 инъекций и др. В наставлении 1965 г. уже предусматривались применение сухой или жидкой антирабической вакцины Ферми из мозга овец или новорожденных крыс, сокращение срока наблюдения за карантинированными животными до 10 дней, обязательная госпитализация людей с тяжелыми укусами, проживающих в сельской местности, прививающихся повторно или с отягощенным анамнезом, неприменение гамма-глобулина по безусловным показаниям при укусах средней тяжести в местностях, благополучных по бешенству.
источник
Для составления ответов использовалась нормативная документация Российской Федерации и международные рекомендации.
Профилактика бешенства – не тема для заочной консультации. Наилучшее решение – обращение к очному специалисту.
Рекомендации по запрету приема алкоголя, ограничению физических нагрузок, перегревания, существующие в инструкции к российской антирабической вакцине.
В инструкции указаны следующие ограничения, связанные с вакцинацией:
- Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких-либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.
Авторам сайта Прививка.ру неизвестны научные основы этих ограничительных рекомендаций.
Есть мнение, что эти рекомендации – отголосок прошлого, когда использовались предыдущие «поколения» антирабических вакцин. Для обеспечения защиты необходимо было ввести 40 прививок, людям на это срок выдавали больничный лист, чтобы никакая деятельность не отвлекала от вакцинации. Некоторые люди использовали освободившееся время для работ на собственных сельскохозяйственных участках или пьянства, и пропускали прививки, что могло приводить к заболеванию бешенством и смерти.
Нужно отметить, что эта ситуация может быть актуальна и сегодня. Современная схема антирабической вакцинации после контакта с животным составляет прививки на 0 (день обращения) – 3 – 7 – 14 – 30 — 90 день. Первые прививки идут довольно плотным графиком, поэтому, если пострадавший уйдет в запой или уедет заниматься собственными делами (работа на даче и т.д.) и пропустит срок прививок, то это приведет к неэффективности курса вакцинации.
За рубежом, в рекомендациях по антирабической профилактике Всемирной Организации Здравоохранения, Центров по Контролю заболеваемости США, в инструкциях к вакцинам против бешенства зарубежных производителей никаких ограничений по спиртным напиткам, физической активности и т.п. не указано ни в период вакцинации, ни после окончания курса вакцинации.
Заявления о возможности оживления инактивированной антирабической вакцины из-за приема алкоголя, посещения сауны, спортзала и т.д. и заражения от этого бешенством – это безграмотность. Для заявлений о блокировании алкоголем выработки антител при антирабической вакцинации нет научных оснований.
Противопоказаний по приему каких-либо пищевых продуктов и напитков, посещения солярия и т.д. ни в инструкции к вакцине, ни в каких-либо методических документах не указано.
С чем связаны ограничения, налагаемые инструкцией в вакцине КОКАВ на период 6 месяцев после вакцинации – неизвестно. Никак повлиять на эффективность вакцинации или на возникновение каких-то побочных реакций это не может.
Какие лекарственные препараты могут влиять на эффективность антирабической вакцинации?
Инструкция к вакцине КОКАВ гласит, что «… Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител является обязательным. При отсутствии вируснейтрализующих антител проводится дополнительный курс лечения»
Противопоказаний к приему каких-либо лекарственных средств не указано.
Какие основные документы регламентируют вопросы профилактики заражения бешенством людей в Российской Федерации?
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»
Основные требования к комплексу организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний бешенством среди населения Российской Федерации регламентированы в Санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»:
При обращении человека за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животного или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек медицинские работники обязаны определить объем и оказать медицинскую помощь, назначить и начать курс лечебно-профилактических прививок, проинформировать пострадавшего о необходимости прохождения профилактических прививок и возможных последствиях при нарушении курса прививок.
Животное, с которым связан подозрительный на заболевание бешенством человека случай, подлежит изоляции на 10 суток или умерщвлению (в случае агрессивного поведения). Материал от погибшего животного должен быть доставлен в специализированную лабораторию специалистами ветеринарной службы.
Лиц, подвергшихся риску заражения, направляют на консультацию врача-травматолога, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику.
Что такое постэкспозиционная профилактика бешенства у людей?
Постэкспозиционная (после контакта) профилактика состоит из местной обработки раны, введения антирабического иммуноглобулина (при наличии показаний) и немедленной вакцинации.
Как и кому проводится пост-экспозиционная профилактика бешенства у людей?
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»
Раздел VIII. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей
8.1. Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику), пострадавших от укусов подозрительных на бешенство животных лиц, начинают до получения результатов лабораторных исследований животных.
8.2. Постэкпозиционную профилактику проводят зарегистрированными в установленном порядке иммунобиологическими препаратами в соответствии с инструкцией по их применению.
8.3. При положительном результате лабораторной диагностики животного, обследованного на бешенство, начатый курс специфического антирабического лечения продолжается, при отрицательном результате — курс вакцинации прекращается.
8.4. При наличии у животного подозрительных на бешенство клинических проявлений продолжается курс антирабического лечения, несмотря на отрицательный результат лабораторной диагностики.
8.5. В случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10-ти дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку, то курс антирабического лечения прекращается.
8.6. В случаях различных нарушений курса антирабических прививок (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) должно проводиться определение иммунного статуса прививающихся с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения.
8.7. Определение иммунного статуса является обязательным у лиц, специфическое лечение которых проводится на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, а также ВИЧ-инфицированных
8.8. По окончании курса профилактической и лечебно-профилактической иммунизации каждому пострадавшему должен быть выдан сертификат о вакцинации против бешенства.
8.9. Антирабическое лечение включает в себя местную обработку раны, проводимую как можно раньше после укуса или повреждения и введение антирабической вакцины. При наличии показаний проводится комбинированный курс лечения: антирабический иммуноглобулин (АИГ) с целью пассивной иммунизации и антирабическая вакцина в соответствии с инструкциями по применению антирабических препаратов.
Какие антирабические вакцины и иммуноглобулины зарегистрированы в Российской Федерации?
По данным сайта Государственного реестра лекарственных средств в настоящее время в РФ зарегистрировано 5 антирабических вакцин российского производства, вакцина Рабипур производства Индии, антирабические иммуноглобулины российского, китайского и украинского производства.
Что означает название КОКАВ?
КОКАВ – это сокращение названия концентрированная культуральная антирабическая вакцина.
Каковы дозы и схемы иммунизации людей против бешенства в Российской Федерации?
Дозы и схемы иммунизации описаны в инструкции к конкретной антирабической вакцине, например КОКАВ.
Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (кроме антирабического иммуноглобулина).
Стандартно, в РФ применяется следующая схема пост-экспозиционной антирабической профилактики:
0 день – это день введения первой прививки (иногда дополнительно к вакцине вводится антирабический иммуноглобулин) – 3 день – 7 день – 14 день– 30 день – 90 день.
В каком случае возможно досрочное прекращение курса антирабических прививок?
Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей» пункт 8.5.
«В случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10-ти дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку, то курс антирабического лечения прекращается.»
Что делать, если график иммунизации против бешенства нарушен (не ввели или не вовремя ввели последующую по счету прививку)? Можно ли делать прививки в другие сроки, не совпадающие с указанными в инструкции?
Эффективность вакцины против бешенства исследована только при использовании в те сроки, которые указаны в инструкции. Нарушение сроков введения очередных антирабических прививок может привести к неэффективности курса вакцинации, если животное было бешеное.
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей» пункт 8.6:
«В случаях различных нарушений курса антирабических прививок (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) должно проводиться определение иммунного статуса прививающихся с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения.»
Можно ли курс антирабической вакцинации продолжать в разных городах, если предстоит поездка?
Не рекомендуется отправляться в поездки во время курса антирабической вакцинации, так как это может приводить к нарушению графика введения прививок и снижению эффективности профилактики бешенства.
Если ситуация с поездкой совершенно неодолима, то необходимо очно проконсультироваться с врачом того, медучреждения, где вам проводится антирабическая вакцинация (или со специализированным врачом-рабиологом, см. ниже), и решить как и где возможно продолжить вакцинацию в поездке.
Если ранее человек получил полный курс прививок против бешенства и через некоторое время опять был укушен, нужно ли повторять прививки и как именно?
Порядок вакцинации в таких случаях указан в инструкции к вакцине КОКАВ:
«..Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно-профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1, 0 мл в 0, 3 и 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный курс иммунизации, то — в соответствии с приведенной «Схемой лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)».
Где можно получить медицинскую антирабическую помощь и консультацию по вопросам бешенства и его профилактики у людей?
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей» пункт 9.9.
«В каждом муниципальном образовании должен быть на функциональной основе организован центр (кабинет) антирабической помощи на базе одного из ЛПУ, имеющих в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение для оказания антирабической помощи лицам, пострадавшим от укусов животных. Специалисты центров (кабинетов) антирабической помощи:
— принимают решение об объемах антирабического лечения в каждом конкретном случае и принимают решение об отмене такого лечения в соответствии с показаниями;
— проводят анализ обращаемости, причин и обстоятельств укусов людей животными;
— вносят предложения в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по необходимым профилактическим мерам;
— организуют разъяснительную работу с населением по профилактике бешенства.»
Кто такой врач-рабиолог и где его найти?
Врач-рабиолог обычно ведет прием и консультирует пациентов, проводит антирабическую вакцинацию и последующее наблюдение.
Обычно может располагаться в территориальных поликлиниках или травмпунктах. О наличии такого врача по месту вашего жительства необходимо выяснять в управлении здравоохранения вашего города (района).
Где медицинский специалист может получить консультативную помощь по вопросам бешенства и его профилактики у людей?
Консультативную помощь медицинским работникам осуществляет Центр по борьбе с бешенством (ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения»). В особо сложных случаях в Центре проводится определение иммунного статуса у лиц, пострадавших от укусов различными видами животных, лечение которых осуществлялось с различными нарушениями «Инструкции по применению антирабических препаратов» с целью внесения корректировки в проводимый или проведенный курс вакцинации.
Что такое профилактическая (пред-экспозиционная) иммунизация против бешенства?
Пред-экспозиционная (до контакта) вакцинация должна быть проведена у людей в группах высокого риска заражения бешенством. Это могут быть как люди определенной профессии (ветеринары, ловцы животных и т.п.), так и путешественники в эндемичные по бешенству районы мира, где они могут войти в контакт с животными, а немедленный доступ к адекватной медицинской помощи ограничен.
Какие контингенты в РФ подлежат пред-экспозиционной вакцинации против бешенства и где это регламентировано?
Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»
X. Профилактическая иммунизация против бешенства
10.1. Профилактические прививки против бешенства включены в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
10.2. Для иммунопрофилактики используются медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.
10.3. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах должны осуществляться с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований.
10.4. Профилактической вакцинации против бешенства подлежат:
10.4.1. Работники служб, проводящие отлов животных (ловцы, водители, охотники, лесники и другие.);
10.4.2. Работники ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных, имеющие контакт с животными (ветврачи, фельдшера, лаборанты, младший персонал);
10.4.3. Работники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящие исследования на бешенство;
10.4.4. Работники вивариев и других учреждений, работающие с животными.
10.5. В лечебно-профилактических учреждениях профилактической вакцинации против бешенства из числа обслуживающего персонала подлежат только лица с высоким риском заражения (патологоанатомы, специалисты, участвующие в проведении парентеральных вмешательств больным бешенством).
Кому из медицинских работников может проводиться пред-экспозиционная профилактика бешенства?
Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»
10.5. В лечебно-профилактических учреждениях профилактической вакцинации против бешенства из числа обслуживающего персонала подлежат только лица с высоким риском заражения (патологоанатомы, специалисты, участвующие в проведении парентеральных вмешательств больным бешенством).
Каковы могут быть побочные эффекты при вакцинации против бешенства? Куда обращаться?
Побочные эффекты вероятны при применении любой вакцины, бывают местными или общими. Перечень возможных побочных реакций на конкретную вакцину можно найти в инструкции по её применению.
В инструкции к вакцине КОКАВ указано: «…Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом, увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств. В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.»
При возникновении побочных реакций на введение антирабической вакцины необходимо обращаться в то лечебное учреждение, где Вам проводят вакцинацию, или к участковому врачу.
Как учитываются проведенные антирабические прививки и необычные реакции на их введение (если возникнут)?
Санитарно-эпидемиологических правила СП 3.1.7. 2627 -10 «Профилактика бешенства среди людей»
10.6. Профилактические прививки против бешенства, а также случаи необычных реакций и осложнений после них, подлежат обязательной регистрации и учету по месту их проведения.
В лечебно-профилактических организациях (ЛПО), где осуществляются профилактические прививки, проводят учет населения, подлежащего профилактическим прививкам.
Факт проведения профилактической прививки должен быть зафиксирован в соответствующей медицинской документации. В случае отказа от проведения профилактических прививок, факт отказа должен быть зафиксирован в присутствии свидетелей и подтвержден подписью руководителя ЛПО.
Какие существуют противопоказания для проведения вакцинации против бешенства?
Они указаны в инструкции к вакцине КОКАВ. Для проведения лечебно-профилактической иммунизации против бешенства (при контакте и укусе людей бешеными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными) противопоказания отсутствуют.
Для проведения пред-экспозиционной (профилактической, до контакта) иммунизации существуют следующие временные противопоказания:
- Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации — прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии).
- Системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.).
- Аллергические реакции на антибиотики.
- Беременность.
Заразен ли человек (его кровь или другие выделения) при проведении вакцинации против бешенства?
Вакцина против бешенства является инактивированной (убитой), вызвать заболевание бешенством или заразность вакцинированного для других людей она не может даже теоретически.
Планирование беременности и вакцинация против бешенства.
Вакцинация против бешенства не является противопоказанием к планированию беременности ни со стороны женщины, ни со стороны мужчины.
Беременность и вакцинация против бешенства.
Беременность не является противопоказанием к проведению вакцинации против бешенства после контакта с животным, так как вакцинация проводится по жизненным показаниям. Вакцина является инактивированной, влияний на плод не зафиксировано.
Возникшие в период вакцинации острые заболевания и проведение вакцинации против бешенства.
Ни хронические, ни острые заболевания не являются противопоказанием к проведению вакцинации против бешенства после контакта с животным, так как вакцинация проводится по жизненным показаниям.
Как можно сочетать вакцинацию против бешенства с введением других прививок?
В инструкции к вакцине КОКАВ не указано никаких противопоказаний к одновременному введению с другими вакцинами и не указаны рекомендуемые интервалы между введением антирабической вакцины и других прививок до или после.
В Санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации» не допускается проведение иммунизации вакциной БЦЖ и вакциной против желтой лихорадки одновременно с другими прививками.
В Приказе Минздрава РФ от 21.03.2014 г. №125н «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» в конце документа в разделе «Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям указано, что «…6. Допускается введение инактивированных вакцин в один день разными шприцами в разные участки тела. Интервал между прививками против разных инфекций при раздельном их проведении (не в один день) должен составлять не менее 1 месяца»
Так как вакцина против бешенства является инактивированной (убитой), то в соответствии с документом её можно вводить одновременно с любыми инактивированными вакцинами (вакциной против гриппа, вакциной против дифтерии и столбняка и т.д.).
В «Общих рекомендациях по Иммунизации», обновленных в 2010 году Совещательным комитетом по иммунизации Центра по контролю заболеваемости CDC, США (эти рекомендации используются как международные для всех экономически развитых и большинства развивающихся стран мира), в разделе «Неодновременное введение» на странице 8 указано, что «Нет доказательств, что инактивированные вакцины влияют на иммунный ответ на другие инактивированные или живые вакцины. Любая инактивированная вакцина может быть введена одновременно или с любым интервалом до или после различных инактивированных или живых вакцин…» (перевод авторов сайта Прививка.ру на русский язык)
Свободно скачать англоязычный документ «General Recommendations on Immunization — Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)» можно по адресу: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
В какую анатомическую область нужно вводить вакцину против бешенства? Можно ли её вводить в ягодичную мышцу?
В соответствии с инструкцией к вакцине КОКАВ «Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1, 0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет — в верхнюю часть передне- боковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается»
Если вакцина против бешенства была введена в ягодичную область или в другое место, не указанное в инструкции, нужно ли делать эту прививку повторно?
В Российских методических рекомендаций по этому вопросу нет.
В «Общих рекомендациях по Иммунизации», обновленных в 2010 году Совещательным комитетом по иммунизации Центра по контролю заболеваемости CDC, США (эти рекомендации используются как международные для всех экономически развитых и большинства развивающихся стран мира), в разделе «Нестандартная практика вакцинации» на странице 17 указано, что «…дозы антирабической вакцины, введенные в ягодичную область не должны засчитываться и должны быть повторены.» (перевод авторов сайта Прививка.ру на русский язык)
Свободно скачать англоязычный документ «General Recommendations on Immunization — Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)» можно по адресу http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf
Когда может быть начато введение антирабической вакцины, есть ли предельные сроки? Различается ли дозировка вакцины для детей и взрослых?
В инструкции к вакцине КОКАВ указано, что «…Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (кроме антирабического иммуноглобулина).».
Первая прививка должна быть проведена в самое ближайшее время, насколько это возможно
Можно ли отказаться от проведения прививок при постэкспозиционной (после контакта) вакцинации против бешенства?
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 33) «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.».
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики:
1. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:
. отказ от профилактических прививок.
Отказ от медицинской помощи и вакцинации – ваше право. Бешенство является 100% летальным заболеванием. Если развились клинические симптомы бешенства (у людей это заболевание также называется Гидрофобия), то вылечить его невозможно ни в одной стране мира.
Можно ли отказаться от проведения прививок при профилактической (до контакта) профилактике бешенства?
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 33) «Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения..».
В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики:
1. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:
. отказ от профилактических прививок.
2. Отсутствие профилактических прививок влечет:
- запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
- временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
- отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. N 825 утвержден перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок:
1. Сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные и другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные работы на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.
2. Работы по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.
3. Работы в организациях по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.
4. Работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на территориях, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.
5. Работы по убою скота, больного инфекциями, общими для человека и животных, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.
6. Работы, связанные с уходом за животными и обслуживанием животноводческих объектов в животноводческих хозяйствах, неблагополучных по инфекциям, общим для человека и животных.
7. Работы по отлову и содержанию безнадзорных животных.
8. Работы по обслуживанию канализационных сооружений, оборудования и сетей.
9. Работы с больными инфекционными заболеваниями.
10. Работы с живыми культурами возбудителей инфекционных заболеваний.
11. Работы с кровью и биологическими жидкостями человека.
12. Работы во всех типах и видах образовательных учреждений.
Таким образом, если профессия связана с необходимостью профилактической (до контакта) вакцинации против бешенства, то человек имеет право отказаться от вакцинации, но тогда не имеет права работать по данной профессии.
Укусила обезьяна (собака, кошка и т.п.), когда отдыхал в другой стране. Сделали прививку против бешенства вакциной зарубежного производства. Как продолжать прививаться против бешенства по возвращении в Россию?
В России для подробных случаев не существует официальных рекомендаций по переходу с антирабических вакцин зарубежных производителей на вакцины отечественные.
На практике, независимо от конкретной вакцины которой начинали курс, далее продолжают схему вакцинации любой зарегистрированной в России антирабической вакциной. Желательно принести в травмпункт справку о сделанных за рубежом прививках (дата, доза, название).
Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения
Обновленный документ, излагающий позицию ВОЗ по антирабическим вакцинам, опубликован 9 июля 2010 года в Еженедельном Эпидемиологическом Отчете (Weekly Epidemiological Record, WER) на русском языке:
Рекомендации США (март 2010) «Use of a Reduced (4-Dose) Vaccine Schedule for Postexposure Prophylaxis to Prevent Human Rabies»
В июле 2009 года Комитет ACIP проголосовал исключить пятую дозу вакцины при проведении пост-экспозиционной профилактики невакцинированным до этого людям при отсутствии иммуносупрессии. Решение основано на доказательствах того, что иммунный ответ не будет снижен, уменьшится потребность в вакцинах, и будут выгоды как для здоровья пациента, так и для экономики в связи с сокращением количества медицинских визитов и числа вводимых доз. Обновленные рекомендации по четырехдозовуму графику постэкспозиционной профилактики бешенства опубликованы в MMWR 19 марта 2010 года.
источник
Основные факты
- Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
- Ежегодно от бешенства умирает более 60 000 человек, в основном, в Азии и Африке.
- 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.
- В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
- Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
- Ежегодно примерно 29 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни.
Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.
Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.
Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку.
Более 100 стран сообщают о случаях бешенства у собак, что создает угрозу для людей.
Передача инфекции
Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.
На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.
Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.
Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена. Изменения в окружающей среде и тесные контакты людей с природой могут повышать риск контактов человека с особями диких животных, инфицированных бешенством.
В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.
Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.
По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.
Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.
На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.
Диагностика
Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Бешенство у людей может быть подтверждено прижизненно и посмертно путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов, вирус-специфических антител в цереброспинальной жидкости или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).
Бешенство является неизлечимым заболеванием. Сразу после заражения для борьбы с недугом применяется антирабическая вакцина. Потому что, когда появляются симптомы, спасти человека уже нельзя. Специфического лечения этой болезни нет. Пациента просто помещают в отдельную палату и ограждают от раздражителей. Лечение только симптоматическое (большие дозы морфия, противосудорожные и снотворные препараты).
На данный момент во всем мире известно лишь три зафиксированных лабораторно случаев выздоровления. Ещё пять не подтверждены. В зафиксированных случаях лечение базировалось на сочетании различных противовирусных препаратов, а также введении человека в искусственную кому при помощи инъекционных анестетиков. Данный метод назвали протокол Милуоки. Впервые его применили в 2004-м году в США для терапии пятнадцатилетней Джины Гис.
Профилактика развития бешенства после укуса больного животного.
Профилактика после укуса больного животного состоит из следующих компонентов:
- местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
- курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
- при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.
Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.
Местная обработка раны
Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.
1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.
2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.
3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.
Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.
Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.
4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.
5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).
Антирабический иммуноглобулин
Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.
При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).
Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:
- глубокий укус (с кровотечением),
- несколько укусов,
- опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).
Антирабическая помощь оказывается врачом-хирургом. Она необходима человеку после контакта с зараженным или просто подозрительным животным.
Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).
Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства
Категория контакта с предположительно бешеным животным
Постэкспозиционные меры
Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции)
Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений
Немедленная вакцинация иместная обработка раны
Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами
Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований
Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2,5 международных единиц (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения иммуноглобулина.
Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.
Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход.
Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.
Профилактика бешенства.
Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:
- В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
- Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
- Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.
Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Вакцинация, по меньшей мере, 70% собак приводит к разрыву цикла передачи инфекции среди собак и людям.
Имеются безопасные, эффективные и доступные по цене вакцины против бешенства для собак, и странам, приступающим к ликвидации бешенства, необходимо обеспечить легкий доступ к вакцинам гарантированного качества для собак в целях проведения кампаний вакцинации и борьбы с вспышками болезни.
Участие местных сообществ, санитарное просвещение и осведомленность населения являются важными элементами успешных программ по борьбе с бешенством. Сообщества должны нести ответственность за своих собак, предотвращать укусы собак и знать, что делать в случае укусов.
Профилактическая иммунизация людей
Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.
Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.
С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.
В настоящее время в некоторых латиноамериканских странах проводится предэкспозиционная иммунизация в целях предотвращения передачи бешенства от летучих мышей людям, живущим в отдаленных районах и имеющим ограниченный доступ к службам здравоохранения.
Бешенство по-прежнему опасно!
Несмотря на высокую эффективность вакцинации, она не производится массово ввиду ряда ограничений. Срок действия вакцинации – около одного года, вакцина имеет высокую стоимость, а бешенство не является широко распространенным заболеванием.
Если вас или вашего ребенка покусала собака, кошка, лиса или любое другое животное следует немедленно обратиться за медицинской помощью! Безопасными считаются только привитые домашние животные, если с момента последней вакцинации не прошел год, во всех остальных случаях показано немедленное начало вакцинации и наблюдение за животным. Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, то рекомендован полный курс вакцинации.
Вакцина против бешенства не имеет абсолютных противопоказаний и в случае контакта с зараженным животным иммунизацию проводят вне зависимости от других факторов. В сравнении с риском развития бешенства риск побочных эффектов нивелируется. Стоит отметить, что в большинстве случаев антирабическая вакцина хорошо переносится.
Следует всегда помнить, что бешенство неизлечимо и 100% смертельно после появления первых симптомов. Будьте осторожны и внимательны!
Заведующая отделением Козлова В.И.,
источник