| |
Вирус передается людям при тесных контактах с инфицированной слюной (через укусы, царапины, попадание слюны на слизистые оболочки). Причем, вирус в слюне у собак после заражения находится в среднем 5 дней, у кошек — 3 дня, у летучих мышей — до нескольких месяцев, включая бессимптомный и симптомный периоды болезни. Тяжелыми считаются множественные и глубокие укусы, а, также, любые повреждения головы, лица, шеи, рук. В особой группе риска находятся дети, поскольку они чаще (от 30% до 60% жертв) контактируют с животными, нежели взрослые. Ежегодно от бешенства умирает более 55 000 человек.
В последние годы в России зарегистрирован рост заболеваний бешенством из-за увеличения поголовья диких псовых, а, также, из-за увеличения численности беспризорных животных. С 2013 года в Москве ситуация по бешенству осложнилась. Уже само появление диких животных в населенных пунктах — тревожный знак, в природе здоровый зверь никогда не пойдет к человеку. Такое поведение хищника должно насторожить, поэтому лучше сразу обратится к специалистам.
Клинические признаки болезни сходны у разных видов животных, но наиболее характерны – у собак. Бешенство у собак может протекать в тихой или буйной форме. Вначале животное угнетено или, наоборот, чрезмерно ласково. Постепенно нарастает беспокойство, возбудимость. Собака пугается шума, прикосновений, лает, кусает что-то в воздухе, нередко поедает несъедобные предметы. Затем наступает паралич глотки, появляется слюнотечение, водобоязнь. Животное становится агрессивным, может укусить даже своего хозяина. Собака рвется с цепи, кидается на всех, хочет убежать (буйная форма). Постепенно наступает паралич мышц. При тихой форме паралич наступает сразу и животное погибает. Общая продолжительность болезни 8-11 дней, но, часто смерть наступает уже через 3-4 дня.
Инкубационный период болезни у человека колеблется от короткого (9 дней) до длительного (до года), но в среднем составляет 30–40 дней. Этот период может укорачиваться, если место укуса было на голове, и удлиняться – при укусах конечностей. Все это время человек чувствует себя удовлетворительно.
Первые симптомы бешенства: слабость, головная боль, общее недомогание, отсутствие аппетита, незначительное повышение температуры, кашель, насморк, боли в горле, животе, рвота, понос. Их можно списать на какие угодно болезни, но чаще всего ставят ошибочный диагноз респираторная или кишечная инфекция.
Далее наступает период разгара болезни и острых неврологических нарушений. Апатия и депрессия сменяются беспокойством, повышенной возбудимостью, эмоциональной активностью, даже агрессивностью. Больные дезориентированы, пытаются убежать, укусить, нападают с кулаками, у них появляются судороги, галлюцинации, изменяется психика. Характерной особенностью бешенства у людей являются фобии, приводящие к тяжелым болезненным спазмам мышц глотки и гортани, судорогам, искажающим лицо, икоте, рвоте, страху. Эти симптомы могут провоцироваться видом воды, мыслью или словами о ней (гидрофобия), дуновением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустикофобия).
Через 1–2 дня появляется обильное жидкое слюнотечение, холодный липкий пот. Период возбуждения длится 2–4 дня, и если больной не погибает от внезапной остановки дыхания или сердца, то болезнь за 1–3 дня до смерти переходит в последнюю стадию — паралитическую. Больной успокаивается, проходит страх и тревожно-тоскливое состояние, прекращаются приступы, человек может есть и пить. Зловещее успокоение длится 1–3 дня. Одновременно нарастают тахикардия, вялость, апатия, падает артериальное давление, продолжается обильное слюноотделение. Появляются параличи конечностей. Нарушаются функции тазовых органов, температура поднимается до 42°С. Смерть обычно наступает внезапно от паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров.
Общая продолжительность болезни в среднем составляет 3–7 дней.
В целях профилактики бешенства необходимо место укуса (контакта) промыть водой с мылом и обработать 70 градусным спиртом или 5%-ной настойкой йода с последующим как можно более ранним введением антирабической вакцины.
Прививки от бешенства делают во всех травматологических пунктах. Туда должны обращаться все укушенные люди. На практике, в основном, используется КОКАВ. Вводят вакцину внутримышечно на 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й и 90-й день. При нападении известной собаки или кошки за ними надо установить наблюдение в течение 10 дней. Если в течение этого времени животное остается живым, то прививки прекращают.
Прививки против бешенства животным проводятся в помещении городской ветеринарной станции. Организуются пункты вакцинации собак в отдаленных микрорайонах города.
Основными мерами по профилактике бешенства являются борьба с безнадзорными и беспризорными собаками, учет количества собак и кошек, находящихся на попечении у населения, с их последующей вакцинацией антирабическими вакцинами, мониторинг циркуляции вируса у диких плотоядных животных. При контактах людей с животными, у которых подозревается бешенство, необходимо принять срочные меры для нахождения, поимки и гуманного уничтожения такого животного. Животных, которые были уничтожены или умерли, необходимо протестировать на вирус, а результаты отослать в соответствующие ветеринарные службы и органы общественного здравоохранения для надлежащей документальной регистрации ситуации в районе.
Соблюдение мер личной безопасности – это залог успеха профилактики заражения вирусом бешенства. В районах, где встречается бешенство, специалисты, часто имеющие контакты с животными (например, ветеринары) или те, кто проводит много времени на природе (например, специалисты по флоре и фауне или исследователи), особенно в сельских районах, должны быть вакцинированы в профилактических целях. Это также относится к путешественникам и любителям пешего туризма, посещающим районы, где широко распространены летучие мыши.
Очищение раны и иммунизация, сделанные как можно раньше после подозреваемого контакта с животным и в соответствии с рекомендациями ВОЗ, могут предотвратить развитие бешенства практически в 100% случаев таких контактов.
Если вас укусила собака или другое животное, поцарапала кошка – незамедлительно обращайтесь в травмпункт, независимо от тяжести раны! Не забывайте, что даже небольшое повреждение кожи может оказаться смертельным!
источник
Основные факты
- Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
- Ежегодно от бешенства умирает более 60 000 человек, в основном, в Азии и Африке.
- 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.
- В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
- Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
- Ежегодно примерно 29 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни.
Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.
Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.
Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку.
Более 100 стран сообщают о случаях бешенства у собак, что создает угрозу для людей.
Передача инфекции
Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.
На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.
Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.
Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена. Изменения в окружающей среде и тесные контакты людей с природой могут повышать риск контактов человека с особями диких животных, инфицированных бешенством.
В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.
Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.
По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.
Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.
На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.
Диагностика
Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Бешенство у людей может быть подтверждено прижизненно и посмертно путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов, вирус-специфических антител в цереброспинальной жидкости или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).
Бешенство является неизлечимым заболеванием. Сразу после заражения для борьбы с недугом применяется антирабическая вакцина. Потому что, когда появляются симптомы, спасти человека уже нельзя. Специфического лечения этой болезни нет. Пациента просто помещают в отдельную палату и ограждают от раздражителей. Лечение только симптоматическое (большие дозы морфия, противосудорожные и снотворные препараты).
На данный момент во всем мире известно лишь три зафиксированных лабораторно случаев выздоровления. Ещё пять не подтверждены. В зафиксированных случаях лечение базировалось на сочетании различных противовирусных препаратов, а также введении человека в искусственную кому при помощи инъекционных анестетиков. Данный метод назвали протокол Милуоки. Впервые его применили в 2004-м году в США для терапии пятнадцатилетней Джины Гис.
Профилактика развития бешенства после укуса больного животного.
Профилактика после укуса больного животного состоит из следующих компонентов:
- местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
- курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
- при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.
Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.
Местная обработка раны
Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.
1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.
2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.
3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.
Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.
Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.
4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.
5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).
Антирабический иммуноглобулин
Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.
При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).
Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:
- глубокий укус (с кровотечением),
- несколько укусов,
- опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).
Антирабическая помощь оказывается врачом-хирургом. Она необходима человеку после контакта с зараженным или просто подозрительным животным.
Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).
Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства
Категория контакта с предположительно бешеным животным
Постэкспозиционные меры
Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции)
Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений
Немедленная вакцинация иместная обработка раны
Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами
Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований
Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2,5 международных единиц (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения иммуноглобулина.
Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.
Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход.
Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.
Профилактика бешенства.
Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:
- В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
- Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
- Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.
Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Вакцинация, по меньшей мере, 70% собак приводит к разрыву цикла передачи инфекции среди собак и людям.
Имеются безопасные, эффективные и доступные по цене вакцины против бешенства для собак, и странам, приступающим к ликвидации бешенства, необходимо обеспечить легкий доступ к вакцинам гарантированного качества для собак в целях проведения кампаний вакцинации и борьбы с вспышками болезни.
Участие местных сообществ, санитарное просвещение и осведомленность населения являются важными элементами успешных программ по борьбе с бешенством. Сообщества должны нести ответственность за своих собак, предотвращать укусы собак и знать, что делать в случае укусов.
Профилактическая иммунизация людей
Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.
Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.
С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.
В настоящее время в некоторых латиноамериканских странах проводится предэкспозиционная иммунизация в целях предотвращения передачи бешенства от летучих мышей людям, живущим в отдаленных районах и имеющим ограниченный доступ к службам здравоохранения.
Бешенство по-прежнему опасно!
Несмотря на высокую эффективность вакцинации, она не производится массово ввиду ряда ограничений. Срок действия вакцинации – около одного года, вакцина имеет высокую стоимость, а бешенство не является широко распространенным заболеванием.
Если вас или вашего ребенка покусала собака, кошка, лиса или любое другое животное следует немедленно обратиться за медицинской помощью! Безопасными считаются только привитые домашние животные, если с момента последней вакцинации не прошел год, во всех остальных случаях показано немедленное начало вакцинации и наблюдение за животным. Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, то рекомендован полный курс вакцинации.
Вакцина против бешенства не имеет абсолютных противопоказаний и в случае контакта с зараженным животным иммунизацию проводят вне зависимости от других факторов. В сравнении с риском развития бешенства риск побочных эффектов нивелируется. Стоит отметить, что в большинстве случаев антирабическая вакцина хорошо переносится.
Следует всегда помнить, что бешенство неизлечимо и 100% смертельно после появления первых симптомов. Будьте осторожны и внимательны!
Заведующая отделением Козлова В.И.,
источник
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ БЕШЕНСТВЕ:
А. возбудителем является вирус,
Б. одним из источников инфекции является больной человек,
В. основным резервуаром возбудителя являются плотоядные животные,
Г. домашние животные могут быть источником инфекции,
Д. заражение возможно при попадании слюны животного на поврежденную кожу.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ЗАРАЖЕНИЕ БЕШЕНСТВОМ ВОЗМОЖНО СЛЕДУЮЩИМИ ПУТЯМИ:
Б. при укусе больным животным,
В. при ослюнении кожи больным человеком,
Г. при ослюнении кожи больным животным,
Д. при попадании слюны больного животного на слизистую оболочку рта.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ БЕШЕНСТВЕ:
А. возбудитель проникает в ЦНС гематогенно,
Б. поражается преимущественно спинной мозг,
В. инкубационный период при обширных укусах может сокращаться до 5 дней,
Г. болезнь начинается с недомогания, лихорадки, депрессии,
Д. в разгаре болезни характерная апатия и сонливость.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ БЕШЕНСТВЕ:
А. инкубационный период продолжается от 10 до 90 дней, может удлиняться до года,
Б. в продромальном периоде наблюдаются все виды гиперстезии,
В. в продромальном периоде появляется лимаденит,
Г. в продромальносм периоде возможно воспаление рубца в месте укуса животного,
Д. в продромальном периоде характерны нарушения сна, кошмарные сновидения.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ БЕШЕНСТВА В СТАДИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ:
Б. дыхание в виде судорожных вздохов,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ БЕШЕНСТВА ЯВЛЯЮТСЯ:
А. снижение болевой чувствительности,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. В ПЕРИОД РАЗГАРА БОЛЕЗНИ ДЛЯ БЕШЕНСТВА ХАРАКТЕРНЫ:
Б. стойкие нарушения сознания,
Г. психимоторное возбуждение,
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ДЛЯ СТАДИИ ВОЗБУЖДЕНИЯ ПРИ БЕШЕНСТВЕ ХАРАКТЕРНЫ:
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПАРАЛИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД БЕШЕНСТВА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ:
Б. прояснением сознания и прекращением признаков гидрофобии,
В. нарастанием мышечного тонуса,
Г. нормализацией сердечной деятельности,
Д. при отсутствии специфического лечения летальным исходом у 50% больных.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ БЕШЕНСТВЕ:
А. диагноз болезни подтверждается прижизненно серологическими методами,
Б. специфическая терапия проводится ацикловиром,
В. в ряде случаев эффективны реанимационные мероприятия,
Г. эффективно применение интерферонов,
Д. главным профилактическим мероприятием является введение антирабической вакцины.
ДИАГНОЗ БЕШЕНСТВА У ЧЕЛОВЕКА УСТАНАВЛИВАЕТСЯ В ОСНОВНОМ:
Д. исследованием биоптатов мозга.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ОСНОВНЫМИ НАПРАВЛЕНИЯМИ ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВА ЯВЛЯЮТСЯ:
А. борьба с бешенством среди домашних животных,
Б. ранняя обработка ран, нанесенных животными,
В. вакцинопрофилактика укушенных и ослюненных животными согласно инструкции,
Г. санитарно-просветительная работа среди населения,
Д. вакцинация охотников, работников звероферм.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ.
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА БЕШЕНСТВА УКУШЕННЫМ ИЛИ ОСЛЮНЕННЫМ ЖИВОТНЫМИ ПРОВОДИТСЯ:
В. в травматологических пунктах,
Д. в кабинетах инфекциониста поликлиники.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ.
ПРИ УКУСЕ ЖИВОТНЫМИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ БЕШЕНСТВА ПРОВОДЯТ:
А. раннюю первичную обработку раны,
Б. наблюдение за домашними животными в течение 10 суток,
В. вакцинацию (до 4 инъекций) и однократное введение иммуноглобулина, если животное здорово,
Г. ревакцинацию через год в случае множественных укусов в голову и шею,
Д. проведение полного курса вакцинации и введение иммуноглобулина по схеме.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ЯЩУР:
А. является зооантропонозом,
Г. передается, главным образом, контактным путем,
Д. встречается исключительно в жарких странах.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ.
НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЯЩУРА ЯВЛЯЮТСЯ:
Г. поражение слизистых конъюнктивы носа, уретры, влагалища,
Д. высыпания в межпальцевых промежутках кистей и стоп.
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ПРИ ЯЩУРЕ:
А. диагноз устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных,
Б. диагноз может быть подтвержден серологическими и вирусологическими методами,
В. важное значение имеет диетотерапия,
Г. эффективно применение цефалоспоринов,
Д. местно используется оксолиновая, теброфеновая, флореналевая мази.
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ВОЗБУДИТЕЛЕМ ЯЩУРА ЯВЛЯЕТСЯ:
УКАЖИТЕ НЕПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ. ЯЩУР ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ СО СЛЕДУЮЩИМИ БОЛЕЗНЯМИ:
В. герпетическим стоматитом,
УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНОЕ УТВЕРЖДЕНИЕ.
ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЯЩУРА ПРОВОДЯТ СЛЕДУЮЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ:
А. вакцинацию домашних животных,
Д. кипячение молока в течение 5 мин.
источник
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСЕКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ БЕШЕНСТВО. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Казань 2003
2 ББК УДК : :614.4 (072) Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета Составители: Хасанова И.К., Шафеев М.Ш., Зорина Л.М., Хакимов Н.М. Рецензенты: Заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ, д.м.н., профессор Фазылов В.Х. Заведующий кафедрой микробиологии КГМУ, д.м.н., профессор Поздеев О.К. Бешенство. Эпидемиология и профилактика: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов заочного отделения факультета МВСО / И.К. Хасанова, М.Ш. Шафеев, Л.М. Зорина и др. Казань: КГМУ, 2003 с. Информационный материал содержит сведения об эпидемиологических аспектах этиологии, клиники, лабораторной диагностики, плановой и экстренной профилактики бешенства и в том числе организации эпиднадзора. Казанский государственный медицинский университет, 2003
3 Оглавление: ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Цель занятия, студент должен знать, уметь. 5 Задание на самоподготовку Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов.. 7 Выявление исходного уровня знаний Самостоятельная работа студентов Библиографический список ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Историческая справка Эпидемиология Источник инфекции и механизм передачи Восприимчивость населения Клиническая картина Клиническая и лабораторная диагностика Лечение Эпидемиологический надзор Профилактические мероприятия Мероприятия в эпизоотическом очаге Мероприятия в эпидемическом очаге Будущее в профилактике бешенства Тесты для контроля усвоения знаний по бешенству Приложение 1. Приказ МЗ РФ 297 от О совершенствовании мероприятий по профилактике заболевания людей бешенством.. 49 Приложение 2. Инструкция по применению вакцины КАВ.. 59 Приложение 3. Инструкция по применению вакцины КОКАВ и антирабического иммуноглобулина Приложение 4. Постановление главного государственного санитарного врача РФ 43 от Об активизации мероприятий, направленных на предупреждение распространения бешенства на территории РФ.. 69 Приложение 5. Приказ МЗ РТ 233 от Об упорядочении работы по профилактике заболевания бешенством в РТ Приложение 6. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения по поводу укуса Приложение 7. Заболеваемость бешенством в РФ и РТ.. 76
4 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Среди многообразия инфекционных болезней зоонозные инфекции занимают особое место. Возбудители зоонозных инфекций это поликсенные паразиты, поражающие один или несколько видов животных, а также и человека. Вирус бешенства относится именно к таким поликсенным паразитам, поражает, наряду с человеком, практически всех теплокровных позвоночных, поэтому бешенство является предметом изучения специалистов и ветеринарии, и здравоохранения. Бешенство, являясь абсолютно летальной, острой зоонозной природно очаговой инфекцией, представляет одну из серьезных проблем современного здравоохранения. По оценке ВОЗ, бешенство по наносимому экономическому ущербу среди инфекционных болезней занимает пятое место. Заболеваемость бешенством регистрируется на территории большинства (167) стран мира, где ежегодно свыше 10 млн. человек получают различные повреждения от животных и более 4млн. человек получают специфическую антирабическую помощь. В мире на современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. То же самое отмечается в Российской Федерации и в Республике Татарстан. Бешенство, в связи с абсолютной летальностью и необходимостью проведения напряженного курса лечебно — профилактических прививок по жизненным показаниям, остается проблемой для органов и учреждений здравоохранения и ветеринарной службы. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется от 11 до 22 случаев заболевания бешенством людей. Причем опасность распространения бешенства все более возрастает. В ряде регионов страны отмечается активизация природных очагов этой инфекции, увеличение числа случаев заболеваний среди диких плотоядных животных, в эпизоотический процесс интенсивно стали вовлекаться домашние животные (собаки, кошки). Положение усугубляется в связи с ежегодным ростом числа безнадзорных животных. На территории РТ в 2001 году наблюдается ухудшение эпизоотической обстановки по бешенству. Наиболее напряженная ситуация сложилась на юго — востоке республики: в Азнакаевском, Аксубаевском, Актанышском, Алькеевском, Альметьевском, Бавлинском, Муслюмовском и Ютазинском районах. Рост заболеваемости бешенством диких животных вызвал увеличение в 2 раза числа повреждений, нанесенных ими людям с 96 случаев в 2000 году до 184 случаев в 2001 году. Также возросло количество пострадавших от животных с установленным диагнозом «Бешенство» с 97 случаев в 2000 году до 156 случаев в 2001 году. Одной из причин возникновения и заболевания и гибели людей от бешенства является несвоевременное обращение пострадавших за медицинской помощью.
5 Также необходимо отметить, что недостаточная информированность населения, слабая патронажная и санитарно — просветительная работа приводит к тому, что значительное число лиц, пострадавших от животных, не придавая значения опасности этой инфекции, отказываются или самовольно прекращают курс вакцинаций. Цель занятия: изучить особенности эпидемического процесса бешенства и основные направления профилактики и борьбы с ним. Студент должен знать: особенности эпидемического процесса; современные аспекты эпидемиологии бешенства; эпидемиологический надзор за бешенством; эпидемиологические аспекты этиологии, патогенеза, клиники, лабораторной диагностики, плановой и экстренной профилактики; основные направления профилактики бешенства. Студент должен уметь: проводить эпидемиологическое расследование каждого случая обращения за медицинской помощью лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства; выявить в очаге лиц, подвергшихся риску инфицирования вирусом бешенства и направить их в травматологический пункт или хирургическое отделение для оказания антирабической помощи; составлять план профилактических мероприятий при бешенстве. Задание на самоподготовку: Ответьте на поставленные вопросы: дайте характеристику бешенства; укажите место бешенства в инфекционной заболеваемости населения; охарактеризуйте эпидемиологические закономерности бешенства; дайте характеристику вакцин против бешенства; перечислите показания для условного и безусловного курса прививок антирабической вакциной; перечислите функции травматологического пункта (кабинета), Центров госсанэпиднадзора при обращении (выявлении) лиц, укушенных или получивших повреждения кожных покровов и слизистых больными бешенством животными. Тесты для самоконтроля знаний: 1. Антирабические прививки пострадавшим показаны: а) при укусе или ослюнении лисицей; 5
6 б) после укуса или ослюнении волком; в) после укуса известной собакой; г) при укусе собакой за 13 дней до появления у нее клинической картины бешенства; д) при укусе собакой за 7 дней до появления у нее клинической картины бешенства; е) при укусе или ослюнении собакой с признаками бешенства; ж) при укусе домовой мышью в сельском доме при неблагополучной эпизоотической обстановке; з) после ранения клювом и когтями вороны. 2. Профилактические антирабические прививки назначают: а) собаколовам; б) владельцам собак; в) охотникам; г) персоналу лаборатории, работающему с диким ( уличным ) вирусом бешенства. 3. Противопоказаниями к лечебно-профилактической иммунизации антирабической вакциной являются: а) беременность; г) все перечисленные в п.п. а в; б) хронический гепатит; д) противопоказаний нет. в) лихорадка; 4. Как правильно обработать рану после укуса животным? а) обильно промыть струей воды с мылом; б) промывать водой необязательно; в) обработать йодный настойкой края раны; г) рваные края раны иссечь и рану зашить В каком случае показан курс прививок против гидрофобии для укушенного человека? а) если человека укусила лисица; б) если укус известной собакой спровоцирован; в) если укус и царапины нанесены кошкой, жившей в соседнем подъезде и исчезнувшей сразу после укуса. 6. Кому назначают курс прививок антирабической вакциной? а) беременной, покусанной неизвестной собакой; б) ребенку, покусанному собакой, исчезнувшей через 13 дней после укуса; в) больному гидрофобией человеку. 7. Антирабическую вакцину и антирабический иммуноглобулин вводят: а) покусанному в голень известной собакой (единичный укус); б) покусанному неизвестной собакой в кисть, пальцы с обильным ослюнением;
7 в) покусанному в шею и лицо лисицей. 8. Как поступить с ребенком 7 лет, покусанным в голень известной собакой во время игры? Ребенок 2 мес назад получил плановую ревакцинацию АДС-М анатоксином. а) провести комбинированный курс антирабических прививок (вакцина и иммуноглобулин); б) не прививать, наблюдать животное; в) провести курс вакцинации антирабической вакциной; г) ввести АС анатоксин. Ориентировочная основа деятельности (ООД) студентов 1. Ежегодно в мире умирает от бешенства человек, в РФ чел., а в РТ 1 случай гибели в 5-7 лет. 2. Источниками возбудителя являются дикие животные, главным образом семейства собачьих лисицы, волки, шакалы, койоты, скунсы, а также кровососущие и насекомоядные летучие мыши (Южная и Центральная Америки) и домашние животные: кошки, собаки и др. 3. Механизм передачи контактный (в основном при укусах, реже при ослюнении). Со слюной вирус проникает в рану, а затем по периферическим нервам достигает центральной нервной системы. Возможно заражение при контакте с зараженной вирусом шкурой животного, а также аэрозольно (в пещерах, населенных летучими мышами). 4. Мероприятия по профилактике заболевания людей и животных бешенством регламентированы Санитарными (СП ) и Ветеринарными (ВП ) правилами «Профилактика инфекционных болезней. Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных, 13. Бешенство», а также приказом МЗ РФ 297 от г. О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством. 5. Антирабические препараты вводят в травм.пунктах, хирургических отделениях и кабинетах иммунопрофилактики. 6. Экстренная профилактика проводится убитыми вакцинами (КАВ и КОКАВ) и иммуноглобулином. Концентрированную вводят по схеме. Выявление исходного уровня знаний Выполните задание в письменной форме. 1 вариант. Назовите особенности эпидемического процесса при бешенстве. 2 вариант. Дайте характеристику препаратов, используемых для активной и пассивной иммунизации. 3 вариант. Перечислите мероприятия, проводимые в эпидемическом очаге. 7
8 Самостоятельная работа студентов Решите следующие ситуационные задачи в тетради. 8 Задача 1. Как поступить врачу травматологического пункта при обращении за мед. помощью следующих лиц: 1) женщина 26 лет, покусана в голень кошкой, живущей в подъезде дома, укус не был спровоцирован, местность неблагополучна по бешенству, женщина получила плановую ревакцинацию АДС-М анатоксином 3 месяца назад; 2) женщина 30 лет, работник склада, покусана в лицо собакой, укус не спровоцирован, собака жила на территории склада, не привита, труп не обнаружен. У пострадавшей нет сведений о прививках против столбняка; 3) мужчина 27 лет во время отдыха в горах пострадал от нападения орла, который нанес ему раны на плече и спине; мужчина ревакцинирован от столбняка 6 мес назад; 4) мужчина 28 лет обнаружил в сарае лисицу, которая, метнувшись к выходу, укусила его в плечо, пострадавший убил лисицу, снял с нее шкуру. За мед. помощью обратился через 5 дней; ревакцинирован против столбняка в 27 лет; 5) лаборантка 18 лет покусана в предплечье известной здоровой собакой при подготовке эксперимента; лаборантка привита против столбняка, последняя ревакцинация АДС-М анатоксином в 16 лет; 6) мужчина 44 лет покусан в голень и пальцы рук неизвестной собакой, напавшей на него в лесу; укусы множественные, глубокие, у собаки было обильное слюнотечение. Местность неблагополучна по бешенству; пострадавший был ревакцинирован АС анатоксином в 37 лет. Предлагаемые способы защиты: а) животное наблюдать 10 дней, пострадавшему условный курс антирабических прививок, против столбняка не прививать; б) животное наблюдать 10 дней, пострадавшему условный курс антирабических прививок, АС анатоксин и ПСЧИ (или ПСС); в) курс прививок антирабической вакциной и иммуноглобулином, АС анатоксин; г) курс прививок антирабической вакциной и иммуноглобулином, против столбняка не прививать; д) курс прививок антирабической вакциной против столбняка не прививать; е) животное наблюдать 10 дней, антирабические и противостолбнячные прививки не проводить; ж) курс прививок антирабической вакциной, иммуноглобулином, АС и ПСЧИ (ПСС). Задача 2. Изберите способ защиты от заболевания гидрофобией для следующих лиц: 1) больной с подозрением на гидрофобию доставлен в стационар;
9 2) ребенок 10 лет, покусан в голень известной собакой, у которой он отнимал щенка; 3) ребенок 8 лет, с царапинами и ранкой от клюва грача, живущего в живом уголке школы; 4) беременная вчера покусана в голень неизвестной собакой; 5) подросток, покусан в предплечье и кисть собакой, исчезнувшей через 5 дней после укуса; 6) 30-летний рабочий был покусан в голень и бедро собакой, погибшей через 2 недели после укуса в автомобильной катастрофе; 7) медсестра при уходе за госпитализированным больным гидрофобией; 8) охотник, покусан в шею и лицо, обратился через 4 дня после укуса; 9) потребители молока, от коров, переболевших бешенством; 10) медсестра, на лицо и в глаза которой попала разведенная антирабическая вакцина. Предлагаемые способы защиты: а) прививки не проводить, никого не наблюдать; б) прививки не проводить, наблюдать животное 10 дней; в) наблюдать животное 10 дней, пострадавшему сделать 1-2 инъекции вакцины; г) привить антирабической вакциной; д) привить антирабической вакциной и антирабическим иммуноглобулином; е) ввести только антирабический иммуноглобулин. Задача 3. Кого из указанных лиц следует привить антирабической вакциной и столбнячным анатоксином: а) ребенок 7 лет, покусан неизвестной собакой, АКДС вакциной привит в соответствии с календарем прививок; б) подросток 17 лет, покусан в голень и предплечье собакой, исчезнувшей через 4 дня после укуса, АДС-М анатоксином был привит в 9 лет; в) 25-летшй paбoчий, покусан неизвестной собакой в предплечье, ревакцинирован против столбняка 6 лет назад. Задача 4. Как поступить с охотником, покусанным лисицей (множественные укусы на кистях, шее, лице) если 10 дней назад (по поводу травмы) он получил 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки и 1 мл АС анатоксина? Задача 5. Назовите показания для I условного и II безусловного курса прививок антирабической вакциной: а) укус бездомной собакой; б) укус лисицей; в) ослюнение и царапины, нанесенные бездомной кошкой; г) укус известным животным; д) царапины, нанесенные известной кошкой. 9
10 10 Библиографический список 1. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология: учебник М. : Медицина, С Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень. 2 / 119 / С Зуев В.А. Медленные вирусные инфекции человека и животных / АМН СССР. М.: Медицина, С Приказ МЗ РФ О совершенствовании мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством 297 от г. 5. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2 томах. Т. II / Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, С Справочник по применению вакцин зарубежного производства. М.: «Интерсэн», С Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее, М.: ГЭОТАР — МЕД, С Хисматуллина Н.А. и др. Борьба с бешенством в республике Татарстан. Каз. мед. журнал, 2002 г., Т. 83, 5. С Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека: Справочник эпидемиолога. М.: Медицинская газета, С Шестопалов А.М., Кисурина М.И., Груздев К.Н. Бешенство и его распространение в мире. «Эпидемиология и инфекционные болезни» 2, С Ющук Н.Д., Ю.Я. Венгеров. Лекции по инфекционным болезням. В 2 томах.том 2. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ВУНМЦ, С Ответы на вопросы для самоконтроля: 1. а, б, д, е, ж. 5. а, в. 2. а, в, г. 6. а. 3. д. 7. б, в. 4. а, в. 8. б.
11 ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ Бешенство вирусная зоонозная природно-очаговая и антропургическая инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающая по типу энцефаломиелита и всегда заканчивающаяся летально. Историческая справка В 322 г. до н. э. Аристотель связывал заболевание бешенством с укусами животных. Цельс (I век н.э.) описал клиническую картину бешенства у людей, назвав эту болезнь hydrophobia (водобоязнь). До XVII века эпизоотии бешенства имели ограниченное распространение. Наиболее крупные эпизоотии бешенства, охватившие многие страны мира, были зарегистрированы в середине XIX века и в первой четверти ХХ века. Изучение бешенства в ХIX веке связано с выдающимися достижениями Л. Пастера, Ру, Шамберлена, И. И. Мечникова, М. Ф. Гамалеи. К 1885 году Л. Пастер заложил основы специфической профилактики бешенства, применив антирабические прививки у человека. Уже в 1906 году И.И. Мечников и М.Ф. Гамалея создали первую пастеровскую станцию в России. Ремленже в 1903 году доказал вирусную этиологию болезни. Эпидемиология Возбудитель РНК-содержащий нейротропный вирус из семейства Rabdoviridae рода Lyssavirus. Имеет нуклеокапсид, окруженный белковолипидной оболочкой с поверхностными выступами. Диаметр вириона нм, длина — до 180 нм. Вирус содержит 2 антигенных компонента: S и V. Растворимый S-антиген является общим для всех представителей рода лиссавирусов и вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител. V-антиген (поверхностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответственен за формирование иммунитета. Гемагглютинирующая активность вируса обусловлена поверхностными выступами оболочки. Вирус относительно лабилен и чувствителен к физико-химическим воздействиям: при температуре 56 С инактивируется в течение 15 минут, при 70 С мгновенно, однако устойчив к низким температурам (при 0 С сохраняется в течение нескольких недель). Чувствителен к УФ-облучению, фотодинамическому действию метиленового синего, прямым солнечным лучам, повторному замораживанию (оттаиванию). При воздействии ультразвуком на вирусосодержащую 10% суспензию мозга наблюдали повышение титра вируса в 100 раз. Быстро инактивируется под воздействием 1-5% раствора формалина, 1-2% раствора лизола, 2% раствора фенола, 2-3% раствора хлорамина, 11
12 12 1% раствора калия перманганата, 3-5% раствора карболовой кислоты. Вирус чувствителен также к эфиру, ацетону, метиловому спирту, трипсину. Различают «дикий» («уличный») и фиксированный вирусы бешенства. Дикий вирус, циркулирующий в естественных условиях, отличается высокой патогенностью для человека и всех видов теплокровных животных. Размножение вируса вызывает в аммоновом роге головного мозга и среднем мозге поражение сосудов и образование в цитоплазме нейронов телец Бабеша-Негри; выделяется со слюной; инкубационный период при внутрицеребральном заражении кроликов длится обычно дней, белых мышей 8-28 дней. Фиксированный вирус, полученный Л. Пастером в 1882 году, не образует телец Бабеша-Негри, не выделяется со слюной, не патогенен для кроликов. Группа вирусов бешенства, помимо типичных, выделяемых от собак, волков, енотов, мангустов, включает многочисленные вирусы, хотя и сходные в антигенном отношении (общий нуклеокапсид), но различающиеся по вирулентности, инфекционному титру, адаптационным свойствам и способности к образованию цитоплазматических включений с характерной внутренней структурой (телец Бабеша-Негри), длительности инкубационного периода при различных путях введения лабораторным животным, а также по некоторым другим биологическим характеристикам. К их числу относят вирусы, выделенные при «диковании» песцов и собак, от мышевидных грызунов, летучих мышей, скунсов, лисиц, вирусы «болезни нигерийских лошадей», рассеянного склероза человека, африканского собачьего бешенства, энцефаломиелита рогатого скота. Комитет экспертов ВОЗ по бешенству в 1977 году предложил всех представителей рода лиссавирусов классифицировать следующим образом: Серотип 1 прототипный штамм С VS 24, включая большинство уличных фиксированных штаммов из различных частей света, а также выделенные от грызунов в Центральной Европе; Серотип 2 прототипный штамм Lagoc bat, выделенный из мозга летучих мышей в Нигерии, в Центральноафриканской Республике, Гвинее и от кошки в Зимбабве. Серотип 3 прототипный штамм Mocola, изолированный от землеройки в Нигерии, от человека в Камеруне, от диких и домашних животных в Центральноафриканской республике и Зимбабве. Серотип 4 прототипный штамм Duvenhage, изолированный от человека, укушенного летучей мышью в ЮАР, а также от летучих мышей в Южной Африке и Центральной Европе. Серотип 5 лиссавирусы, изолированные от европейских мышей и от укушенных ими людей в Финляндии и странах СНГ. Целесообразно считать различных представителей рода лиссавирусов экономическими биовариантами рабического вируса, выделенными в различных географических зонах, способных вызывать инфекционную болезнь, сходную с бешенством.
13 Источник инфекции и механизм передачи В эпизоотологии инфекции различают природный («силаватический») тип бешенства, очаги которого формируются дикими животными, главным образом семейства собачьих (волк, енотовидная собака, шакал, скунс) и летучими мышами, а также «городской антропургический» тип, когда бешенство поддерживается собаками, кошками, сельскохозяйственными животными. Рост заболеваемости в природных очагах характеризуется периодичностью (через каждые 2-3 года), что объясняется колебаниями урожайности зерновых культур, изменением численности грызунов и диких плотоядных, особенностями трофических взаимосвязей, а также сезонностью, связанной с особенностями биологического цикла диких плотоядных, увеличивающими контакты между животными: осенне-зимний (молодняк лисиц покидает семейные участки и меняет места обитания) и зимне-весенний (период спаривания). Мелкие хищники (куницы, хорьки, ласки) и грызуны могут быть вовлечены в эпизоотический процесс, но активно не участвуют в распространении возбудителя бешенства в силу особенностей образа жизни. Бешенство распространено практически по всему миру, за исключением некоторых островных государств (Новая Зеландия, Англия, Япония) и континентов (Австралии и Антарктиды). Нет этого заболевания и в ряде государств Европы: на севере Норвегия, Швеция и юге Испания, Португалия. До настоящего времени бешенство остается одним из самых опасных заболеваний, от которого на планете ежегодно погибает около человек. Из этого числа (более 90%) приходится на Азиатский континент, в основном Индию. В Африке насчитывается летальных исходов ежегодно, в Латинской Америке , в Северной Америке 4-8, в Европе и в России 20. Доля детской смертности составляет 30-50% от общего числа. Вирус бешенства поддерживается в природе межвидовой передачей практически повсеместно среди представителей Carnivora (дикие и домашние собаки, представители куньих, лисьих) и Microchiroptera (насекомоядные и кровососущие летучие мыши). В отличии от вируса бешенства, rabies-relatedвирусы имеют намного более ограниченное распространение (Африка и Европа). Круг поражаемых ими видов до конца не известен и, по видимому, ограничен мелкими млекопитающими (грызуны, насекомоядные, плотоядные и насекомоядные летучие мыши). Человек в этой цепи является лишь временным хозяином вируса. Количество летальных исходов у человека при заражении non-rabiesвирусами по сравнению с вирусом бешенства незначительно. К настоящему времени зарегистрировано менее 10 таких случаев, однако не исключена вероятность ошибок в диагностике. В Европе за последнее столетие ситуация по бешенству значительно изменилась. Благодаря вакцинации домашних животных и уничтожению 13
14 14 бродячих собак ряд западно-европейских стран ликвидировали собачье бешенство и были свободными от него в течение нескольких лет. Однако после окончания второй мировой войны произошла адаптация вируса бешенства (генотип 1) к лисам, и сформировался новый крупный природный очаг рабической инфекции, где основным хозяином-резервуаром и переносчиком бешенства стали красные лисы, за исключением Турции, где по-прежнему преобладает бешенство собак. Эволюция вирусов бешенства, главным образом европейского происхождения, была исследована путем сравнения нуклеотидной последовательности нуклеопротеидного и гликопротеидного генов и путем типирования изолятов. Филогенетический анализ данных нуклеотидной последовательности выявил ряд различных групп вирусов бешенства, каждый из которых связан с отдельными географическими областями. Такая модель предполагает, что в течение этого столетия вирус бешенства распространялся на юг и запад по всей Европе и что такой физический барьер, как р. Висла в Польше, способствовал локализованной эволюции. В течение этого дисперсионного процесса произошло 2 скачка один на популяцию красных лис, другой на енотовидных собак, хотя неясно, адаптировались ли вирусные штаммы к отдельным видам животных или причиной возникновения филогенетических групп явились экологические воздействия. С целью предотвращения распространения лисьего бешенства в Европе развернута компания по борьбе с бешенством лис, включающая в себя 2 стратегии: уничтожение больных животных и оральную вакцинацию лис. Последующий сравнительный анализ стоимости этих стратегий показал, что оральная вакцинация способна элиминировать бешенство даже в ситуации роста популяции лис. Использование оральных антирабических вакцин в приманках в Европе началось в конце 70-х годов. Первые исследования по оральной вакцинации лис были проведены в Швейцарии, где в 1978 г. была разработана стратегия вакцинации красных лис после того как американские и канадские исследователи продемонстрировали, что орально введенный аттенуированный штамм вируса бешенства SAD может защищать лис от заболевания. Через 5 лет после первого испытания в Швейцарии такие же работы начали в Германии, где использовали вакцину SADD 19, производную швейцарского вакцинного штамма. Безопасность и эффективность этой вакцины для различных видов животных были подтверждены и последующими исследованиями. Подобную стратегию вакцинации с 1986 г. применили и во Франции. Использовали приманки, содержащие еще более безопасную и эффективную рекомбинантную вакцину (VRG), созданную на основе вируса осповакцины. Использование этой вакцины привело к исчезновению на больших площадях бешенства у диких животных. В 1992 и 1993 гг. для вакцинации лис против бешенства во Франции было распределено 4,4 млн приманок на площади км 2. За этот период наблюдений заболевание бешенством не отмечено ни среди людей, ни среди животных. Создав иммунологический барьер от Ла-Манша до
15 Швейцарской границы, удалось остановить продвижение этой инфекции на юг. В последующие годы программа вакцинации была расширена на все области Франции, в результате чего с 1989 по 1996 г. частота бешенства снизилась на 99,7% и заболевание практически исчезло. С 1989 г. Бельгия также организовала кампанию по вакцинации лис против бешенства. Результаты эпидемиологического исследования показали значительное уменьшение количества случаев бешенства в вакцинированных областях. Это снижение наблюдали и у домашних животных, как следствие, значительно снизилось количество случаев постэкспозиционного лечения у людей. После периода элиминации в 1994 г. бешенство вновь появилось на юге Бельгии. Выделенные в инфицированных областях штаммы оказались подобными по нуклеотидной последовательности штаммам, выделенным в приграничных областях Франции. В последние годы в Европе большое эпидемиологическое значение стало приобретать бешенство насекомоядных летучих мышей. Значительное увеличение числа зарегистрированных случаев бешенства у европейских летучих мышей отмечается с 1985 г. В отличие от насекомоядных летучих мышей Американского континента, бешенство у которых вызывается различными штаммами вируса бешенства, в Европе насекомоядные летучие мыши являются носителями non-rаbiеs-вирусов, изоляты которых получили названия ЕВLV1 и ЕВLV2. Бешенство летучих мышей в Европе представляет собой проблему, причем циркуляция вируса среди них поддерживается независимо от эпизоотии среди домашних и диких животных, и передача бешенства летучих мышей наземным животным не доказана. В Западной Европе общее число случаев бешенства с 1983 по 1995 г. сократилось с до 8134 случаев, и в ближайшее время можно предвидеть полную элиминацию этого заболевания. Следует отметить, что оральная вакцинация лис в Европе осуществляется при финансовой поддержке Европейского Союза (ЕС), что существенно влияет на ситуацию по бешенству. Серьезные перспективы в плане дальнейшего искоренения бешенства появились в связи с последними разработками по созданию новой мультивалентной ДНКвакцины, в состав которой включены фрагменты генов, кодирующих антигены различных штаммов вирусов бешенства. Случаи классического бешенства у человека в Европе достаточно редки. За период гг. в Европе было зарегистрировано 198 случаев заболевания человека, в большинстве случаев от укусов собак. Выявляются случаи заболевания в европейских странах пациентов, пострадавших от укусов в эндемичных по бешенству странах Азии и Африки. Были зарегистрированы случаи заболевания человека от укуса летучих мышей в Финляндии в 1985 г. и в бывшем СССР. На Американском континенте, в США современная ситуация по бешенству характеризуется как чрезвычайно сложная и постоянно меняющаяся. Если до 1960 г. большинство случаев бешенства регистрировалось среди домашних 15
16 16 животных, то в последние десятилетия более 90% случаев встречается среди популяций диких животных. В эпизоотии бешенства вовлечены популяции енотов, лис, скунсов и койотов. Важную роль в трансмиссии классического бешенства в США играют и летучие мыши. Несмотря на распространение бешенства у животных, количество летальных исходов у человека снижается. На рубеже XIX и XX столетий регистрировалось более 100 случаев ежегодно, в последние 15 лет только 1 2 случая. Большинство из них были вызваны вариантами вируса бешенства, циркулирующими в популяциях насекомоядных летучих мышей. Эффективность профилактики заболевания достигает практически 100%, поэтому большая часть летальных исходов среди людей происходит из-за недопонимания риска контакта с животными, приводящего к инфекции. В последние годы в США отмечается расширение эпизоотии бешенства среди енотов. Согласно данным, поступившим в СDС (Центр по контролю за инфекционными болезнями), в 1995 г. в США выявлен 7881 случай бешенства среди животных, из них 92% случаи природного бешенства, 50% из них отмечены у енотов. В середине 50-х годов лишь небольшой очаг бешенства был выявлен среди популяции енотов на полуострове Флорида. Вспышка быстро распространилась, и к 1977 г. она уже охватила штаты Джорджия, Алабама, Южная Каролина. В начале 90-х годов бешенство практически закрепилось среди популяции енотов в каждом штате Восточного побережья США и, несмотря на географические барьеры, продолжает продвигаться из среднеатлантических и северо-восточных штатов в западные штаты. В 1997 г. число случаев бешенства в США возросло на 19,4% по сравнению с 1996 г. Продолжалось расширение эпизоотии среди енотов, и теперь эпизоотиями охвачены оказались уже 19 штатов и округ Колумбия. Значительное увеличение числа случаев бешенства отмечено и у летучих мышей (на 29,3% выше показателя, зарегистрированного в 1996 г.). Это самое большое количество случаев, зарегистрированных с 1984 г. Выявлено 4 случая заболевании человека, все они были заражены летучими мышами. В странах Латинской Америки ситуация по бешенству более напряженная, чем в США. Основным резервуаром бешенства в этих странах остаются собаки, но не менее важную роль играют и летучие мыши, особенно кровососущие. Они являются активными переносчиками этого заболевания человеку и животным. Паралитическое бешенство, переносимое кровососущими летучими мышами крупному рогатому скоту, представляет очень серьезную проблему для сельского хозяйства, В последние годы в различных странах Латинской Америки отмечается рост числа случаев бешенства человека, передающегося летучими мышами, при снижении числа случаен, передающихся собаками. Осуществляемая в последние годы в странах Латинской Америки программа вакцинации позволила снизить число случаев бешенства человека до 200 в год.
17 На Африканском континенте за последние 2 десятилетия демографические, экономические и социополитические тенденции способствовали персистенции и распространению бешенства. На большей части территории Африки доминирует собачье бешенство (более 90%). Основным резервуаром бешенства и наиболее важным источником инфекции для человека являются домашние собаки. Эпидемиологический анализ, проведенный на территории Малави, показал, что в этой стране ежегодно в среднем регистрируется 186 случаев заболевания животных, из них примерно 83% составляют собаки и 5% шакалы и гиены. Количество летальных исходов у человека невелико. Мониторинг бешенства, проведенный в Зимбабве за период гг., показал, что на территории этой страны в 45,7% случаев зарегистрировано бешенство у собак и в 25,5% случаев шакалов. По данным ВОЗ, в Африке было выявлено более 4000 случаев заболевания человека бешенством, что лишь частично отражает ситуацию. Ежегодно регистрируется случаев заболевания бешенством человека, в большинстве из них диагнозы являются клиническими. На Африканском континенте серьезную озабоченность вызывает нарастающая частота бешенства среди популяций диких животных, в плане как угрозы самим животным, так и появления новых резервуаров. В настоящее время самая сложная ситуация в мире с бешенством сохраняется в Азии, где основным переносчиком бешенства являются собаки. Азиатский континент насчитывает большинство известных в мире случаев бешенства у человека. Приблизительное число ежегодных летальных исходов в Азии составляет , наибольшее число случаев отмечено в Индии. В Индии бешенство по-прежнему является наиболее важной проблемой здравоохранения, причем в последние годы число укусов, как и число случаев бешенства, возросло. Анализ 869 пациентов, получивших травмы от животных, показал, что, помимо собак и кошек, в укусах были повинны коровы, лошади, свиньи, верблюды, обезьяны. Эти животные, вполне могут быть переносчиками бешенства. Ежегодно в Индии около человек получают постэкспозиционную профилактику с использованием вакцины, получаемой из мозга барана. Эта вакцина далеко не безопасна, а культуральная вакцина пока остается дорогой. Иная ситуация сложилась в Таиланде, где использование высокоэффективных вакцин против бешенства для людей и животных привело к значительному снижению числа случаев бешенства. С 1993 г. вакцина из нервной ткани полностью заменена новыми очищенными культуральными вакцинами. Их использование позволило снизить число случаев бешенства у человека с в год в начале 80-х годов до 74 в 1995 г. С 1992 г. вакцинируются собаки, и к 2005 г. в Таиланде планируют элиминировать бешенство. Австралия до последних лет была свободна от бешенства. Однако в 1996 г. штаммы лиссаподобных вирусов были выделены от летучих мышей, лошадей и 17
18 18 человека. Дальнейшая характеристика этих гаbies-геlated-вирусов позволила отнести их к отдельной группе Аustralian bat lyssavirus (генотип 7). С момента выявления в Австралии лиссаподобных вирусов у летучих мышей людям, контактировавшим или возможно контактировавшим с летучими мышами, стали проводить обязательные профилактические прививки. В Японии с 1957 г. не было зарегистрировано местных случаев бешенства, за исключением одного, ввезенного в 1970 г. Однако не исключена возможность повторного появления этого заболевания в Японии, так как все большее количество японцев посещает страны, неблагополучные по этому заболеванию. Великобритания, одна из первых стран, ликвидировавших бешенство, вновь оказалась под угрозой появления этого заболевания. Недавно штаммы лиссаподобных вирусов были выделены у летучих мышей в прибрежных районах Великобритании. На сегодня прилагаются все усилия для предотвращения повторного распространения бешенства. На территории России отмечаются очаги трех типов: природные, в которых вирус поддерживается главным образом в популяции красной лисицы, передаваясь также волкам, енотовидным собакам, шакалам и другим животным; очаги, где вирус поддерживается в популяции песцов (полярное или арктическое бешенство); антропургические очаги, в которых циркуляция вируса осуществляется в популяциях одомашненных животных. В настоящее время в России и бывших союзных республиках ситуация по бешенству определяется как эпизоотия природного типа. Вследствие большой миграции диких животных возникли новые очаги рабической инфекции. Сейчас в природные эпизоотии бешенства вовлечены территории Украины, Беларуси, Литвы, Молдовы, Латвии, Эстонии, Казахстана, а в России территории Поволжского, Северо-Кавказского, Центрально-Черноземного, частично Центрального, Волго-Вятского, Уральского и Западно-Сибирского регионов. В Средней Азии и Закавказье, а также в южных областях Казахстана наряду с природными очагами бешенства выявляются антропургические очаги бешенства собак. Небольшие очаги природного бешенства существуют в Восточном Забайкалье, Приамурье и Приморье, но они, как предполагается, не связаны с очагами в других регионах страны. В тундровой зоне России периодически активизируются древние очаги арктического бешенства. Установлено, что эпизоотии природного типа происходят с трехлетней цикличностью и имеют ландшафтную приуроченность к зонам степей, лесостепей, тундры, лесотундры. Свободной от бешенства пока остается обширная зона северной тайги. Анализ ситуации по бешенству в России показал, что в эпизоотии вовлечены различные представители диких млекопитающих из отряда хищных, парнокопытных, зайцеобразных, рукокрылых, грызунов. По мнению большинства исследователей основным резервуаром и переносчиком бешенства являются дикие хищники семейства псовых лисица, волк, енотовидная собака, корсак, а в тундровой зоне песец. Главным источником вируса почти во всех неблагополучных районах остаются лисы, так из выявленных в 1996 году
19 случаев бешенства у диких животных 90% приходилось на этих животных. На территориях Литвы, Латвии, Эстонии и Белоруси большое значение в распространении бешенства имеет енотовидная собака. Учитывая, что современная эпизоотическая ситуация характеризуется развитием природного бешенства среди диких плотоядных, Белорусским НИИ экспериментальной ветеринарии совместно со Всероссийским государственным НИИ контроля, стандартизации и сертификации ветеринарных препаратов была разработана пероральная вакцина для проведения профилактических мероприятий среди диких животных. Уже в первый год применения этой вакцины ситуация по бешенству заметно улучшилась. Комплексные профилактические мероприятия, которые ранее проводились в Российской Федерации, в принципе обеспечивали возможность стабилизации эпизоотической обстановки и даже постепенно снижали потери от бешенства. Однако на фоне обострения социальных проблем и прекращения централизованного финансирования важных профилактических мероприятий организационно хозяйственного характера положение стало изменяться в худшую сторону. В ряде регионов страны происходит подъем эпизоотии, который фактически начался в 90- х годах прошлого века. Если в 1996 году неблагополучных пунктов в России было 1240, а число заболевших животных 1879, то в 1998 году выявлен уже 2281 неблагополучный пункт, заболели 2868 животных. В 2001 году, хотя стало меньше неблагополучных по бешенству пунктов (2087) и заболевших животных (2442), но сами эти цифры свидетельствуют о напряженной эпизоотической обстановке. Так, в районах Поволжского и Уральского регионов наблюдался спад эпизоотий бешенства, что обусловлено закономерной трехлетней цикличностью эпизоотий природного типа. Противоположная ситуация отмечается в Центральном, Центрально Черноземном, Северно Кавказском районах и Псковской области, где наблюдалось увеличение напряженности эпизоотического процесса. Увеличение частоты случаев бешенства животных отмечено и в Западно-Сибирском регионе. Характерно одновременное возрастание числа случаев бешенства как диких, так и домашних плотоядных животных. Число зарегистрированных случаев бешенства собак возросло с 163 в 1993 году до 520 в 1998 году, кошек с 53 до 288. Главными причинами такого осложнения, по мнению ветеринарных специалистов, являются прекращение действенного контроля за плотностью популяций диких хищников, рост численности безнадзорных собак и кошек, а также ослабление общих и специальных профилактических мероприятий. В природных очагах главным резервуаром вируса бешенства и основными распространителями болезни остаются дикие хищники семейства псовых лисица, волк, енотовидная собака, корсак, в тундровой зоне песец, а эпизоотии в антропургических очагах поддерживаются в основном за счет собак и кошек. До 90 % случаев бешенства, выявляемых у диких животных, по-прежнему приходится на лисиц. Однако явно нарастает эпизоотическая и 19
20 20 эпидемиологическая значимость бешенства волков. В связи с широкой и интенсивной циркуляцией рабического вируса в наиболее неблагополучных регионах страны все чаще вовлекаются в эпизоотические цепи дикие животные псовых видов. За последние годы были зарегистрированы случаи бешенства у барсуков, хорьков, куниц, рысей, диких кошек, серых крыс, бобров, лосей, домовых мышей. Выявлены случаи заболевания белки, хомяка, ондатры, нутрии и медведя. Сохраняется связь эпизоотического неблагополучия по бешенству в различных природно климатических зонах с плотностью заселения диких плотоядных животных. Мониторинг изменений обстановки в отдельных регионах страны позволяет подтвердить факт закономерного чередования подъемов и спадов эпизоотии. В то же время очевидны новые особенности эпизоотической обстановки, связанные с ростом численности собак, кошек и синантропизацией диких плотоядных. Бродячие, безнадзорные собаки и кошки закономерно концентрируются в наиболее богатых легко доступным кормом местах на окраинах и в ближайших окрестностях крупных населенных пунктов. К этим же местам приблизились места обитания диких плотоядных животных. Лисица, например, стала вполне обычным видом в природных ландшафтах. В таких условиях растет число сообщений о выявлении случаев бешенства собак, кошек и даже лисиц в городах и крупных населенных пунктах. Соответственно, повышается угроза формирования очагов бешенства в городах и смыкания эпизоотических цепей природного и городского типа. Непрерывный контроль за изменением ситуации с бешенством на всей территории страны во многих случаях, при наличии полноценной информации, позволяет своевременно определять зоны и время особого риска возникновения вспышек бешенства. Проводимая в этих зонах профилактическая вакцинация домашних и сельскохозяйственных животных позволяет снизить потери от бешенства. Для современной эпидемиологии бешенства характерно преимущественное поражение жителей сельской местности. Среди заболевших городских жителей значительная часть заражается при посещении энзоотических территорий. Сезонность эпидемического процесса при бешенстве не выражена, но связана с активной деятельностью людей, приводящей к контакту с животными в природных условиях. В Российской Федерации до 80-х годов ежегодно обращались за антирабической помощью не более человек, в последние годы — стабильно более человек, т.е. прослеживается четкая тенденция к росту этого показателя. На этом фоне неизменно растет число лиц, пострадавших от животных с установленным клинически или лабораторно диагнозом бешенства. Этот факт вызывает особую озабоченность, поскольку на фоне ухудшающейся эпизоотической обстановки мы не можем добиться существенного снижения числа лиц, самостоятельно прекращающих вакцинацию.
21 Структура распределения числа лиц, обращающихся за антирабической помощью, по регионам России мало меняется. Наибольшее количество пострадавших от животных приходиться на Северо-Центрально-Черноземный, Поволжский, Северо-Кавказский и Уральский районы. Если на фоне постоянно возрастающего числа лиц, обращающихся за антирабической помощью, динамика случаев бешенства в Российской Федерации с 1971 по 2000 год имела выраженную тенденцию к снижению, то начиная с 2001 года, когда было зарегистрировано 22 случая бешенства, эта тенденция была нарушена. В 2002 году зарегистрировано 20 случаев бешенства. Ситуация усугубляется ростом численности безнадзорных животных, повсеместным нарушением правил содержания домашних животных, неудовлетворительным проведением охото-хозяйственных мероприятий для регулирования численности диких животных в природных условиях, резким сокращением исследований биоматериалов от диких животных. Следует отметить, что за последние десять лет поголовье лис и волков почти удвоилось. В Республике Татарстан в последние годы ( ) случаи бешенства были зарегистрированы в 39 районах, 377 населенных пунктах, 5 городах. За последние 7 лет по сравнению с предыдущим периодом ( ) прослежена тенденция к увеличению заболеваемости среди лисиц в 5,9 раза, собак и кошек соответственно в 6,2 и 7,4 раза, что свидетельствует об активации как природных, так и антропургических очагов рабической инфекции. За период с 1970 по 2000 год установлено 4 случая гидрофобии, из них в 2-х случаях источником возбудителя инфекции были лисицы, в остальных волк и собака. Случай гидрофобии был отмечен в 1994 году в Набережных Челнах. Источником заболевания была собака, больная бешенством. Пострадавший за антирабической помощью не обратился и вскоре скончался. В 2002 году умерла от бешенства жительница Муслюмовского. Не способствует снижению эпизоотической и эпидемической напряженности по бешенству нерешенность следующих вопросов: утилизация трупов животных, что особенно актуально для городских населенных пунктов, где высока плотность мелких домашних животных и нет скотомогильников; слабая организация работ по учету и паспортизации животных; недостаточный охват домашних животных профилактической иммунизацией. В 2000 году в России было привито против бешенства 2,5 млн. собак и около 100 тыс. кошек, тогда как только в г. Москве насчитывается более 2 млн. собак, из которых было привито лишь около 200 тысяч. Помимо огромной социальной значимости, бешенство наносит и серьезный экономический ущерб, который определяется как затратами на оказание людям медицинской помощи, так и потерями от заболеваний, падежа и убоя сельскохозяйственных животных и недополучения от них продукции, а также расходами на борьбу с безнадзорными животными и регуляцию численности диких животных, представляющих опасность для человека как источник инфекции. Затраты на вакцинацию диких и сельскохозяйственных животных 21
22 22 ежегодно составляют 15 млн. рублей и более. Ежегодные затраты, связанные с применением импортного иммуноглобулина для лечения людей, составляют десятки миллионов рублей. На ликвидацию очагов бешенства затрачивается около 8-9 млн. рублей. Вирус бешенства попадает в организм человека при укусе, либо ослюнении больным бешенством животным через рану или микроповреждения кожи, реже слизистой оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 18 дней), далее он центростремительно распространяется к ЦНС по периневральным пространствам. Некоторыми авторами была даже определена скорость распространения вируса бешенства по нервным стволам, равная примерно 3 мм в час. Наряду с определенным сходством между изменениями в ЦНС у зараженных и вакцинированных животных исследования в электронном микроскопе показали, что нейроны, пораженные уличным вирусом бешенства, характеризуются незначительными ультраструктурными изменениями по сравнению с формированием цитоплазматических везикул и некротическими изменениями в нейронах, зараженных фиксированным вирусом. Оба штамма вызывают в клетках образование матрикса, однако в случае уличного вируса в матриксе инфицированной клетки формируются вирионы, локализация и количество которых соответствуют локализации и размерам телец Бабеша-Негри. Значительные внутриклеточные повреждения, вызываемые фиксированным вирусом, объясняют более короткий инкубационный период при заражении им по сравнению с инкубационным периодом при заражении уличным вирусом. В настоящее время четко показано, что тельца Бабеша-Негри представляют собой место продукции и накопления вирионов бешенства. Допускается и лимфогематогенный путь распространения вируса, однако из крови вирус не выделяется. Дальнейшие распространение и накопление вируса происходят, главным образом, в головном и спинном мозге. Он также может размножаться и накапливаться в канальцах слюнных желез. Порезы и параличи, возникающие при бешенстве, объясняют соответствующими поражениями спинного мозга и мозгового ствола. Другие клинические явления трудно связать с конкретной локализацией вируса. Пароксизмы бешенства некоторые авторы объясняют учением Ухтомского о доминанте. Согласно этому учению, повышение возбудимости высших вегетативных центров гипоталамуса, продолговатого мозга и подкорковых образований создает доминанту, поглощающую все другие раздражения. Поэтому на любое раздражение следует ответ в виде пароксизмов бешенства. У людей, умерших от бешенства выявляют отек и набухание головного и спинного мозга с выраженной гиперемией, сопровождающейся кровоизлияниями. Однако воспалительные процессы в оболочках и в тканях мозга часто являются ограниченными (ограниченный менингит). Во внутренних органах особых изменений не возникает. Слюнные железы иногда увеличиваются. В них обнаруживают периваскулярные инфильтраты.
23 Отмечаются полнокровие и некоторая вздутость легких. Селезенка не увеличивается. Характерным для бешенства считают появление цитоплазматических включений телец Бабеша-Негри, представляющих собой резко очерченные базофильные цитоплазматические включения овальной или удлиненной формы диаметром от 2 до 10 мкм. В одном нейроне может быть несколько таких образований. Тельца могут встречаться в слое пирамидных клеток коры большого мозга, в мозжечке (слой грушевидных нейронов), крупных нейронах базальных ганглиев, нейронах спинного мозга, однако в максимальных количествах тельца Бабеша-Негри обнаруживаются в гиппокампе. Восприимчивость населения Восприимчивость людей к бешенству, по-видимому, не является всеобщим и, в частности, определяется локализацией укуса. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным, бешенство возникало в 90%, при укусах в кисти рук 63%, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног лишь в 23% случаев. В РФ обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает сотен тысяч случаев в год. Среди обратившихся от 30 до 40% лиц считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства, и им назначают курсы антирабических прививок. В мире ежегодно кусают 10 млн. человек, из которых только 4 млн. обращаются за медицинской помощью. Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Редко наблюдающаяся невосприимчивость человека и теплокровных животных свидетельствует о наличии естественного иммунитета, более выраженного у птиц, чем у млекопитающих. Естественный приобретенный иммунитет к бешенству неизвестен, хотя в литературе имеется хорошо документированный один случай выздоровления человека от бешенства. Показано, что вирус вызывает продукцию интерферона в культуре тканей и организме лабораторных животных. Клиническая картина В течении заболевания различают следующие периоды: инкубационный, продромальный, период развившейся болезни или стадию возбуждения, период параличей, заканчивающийся летальным исходом. Продолжительность инкубационного периода при бешенстве составляет от 10 дней до 1 года, но чаще дней, причем у иммунизированных людей в среднем 54 дня, а у не иммунизированных 77 дней. Наиболее короткий инкубационный период наблюдается при укусах в лицо, голову; наиболее длительный при одиночных укусах туловища и нижних конечностей; он короче так же при значительных повреждениях тканей у детей. 23
источник