Патогномоничный симптом при бешенстве

!. Патогномоничные симптомы бешенства:

!. Патогномоничный симптом бешенства:

!. Какая терапия применяется при бешенстве?

!. Источники инфекции при бешенстве:

!. Возбудители бешенства тропны:

* +к нервным клеткам аммонова рога;

* к эпителию дыхательных путей;

!. Какой период в клинической картинœе бешенства характерен для данного заболевания:

е) период реконвалесценции

!. Для диагностики бешенства используют метод:

!. Мужчина, 20 лет, поступил с жалобами на слабость, слюнотечение. Заболел остро, появилось затруднение при глотании, головокружение. Состояние средней тяжести, температура 37,2 °С, лицо красное, возбужден, говорлив, боится смерти. Воду пить не может, сразу спазм мышц глотки. АД 120/80 мм рт. ст., пульс 120 уд.в 1 мин. За 2 месяца до заболевания в степи поймал волкa. Сам снимал шкуру. В семье всœе здоровы. Ваш предварительный диагноз:

Бешенство представляет собой остропротекающую вирусную болезнь млеко­питающих, характеризующуюся поражением центральной нервной системы и передающуюся с инфицированным секретом, обычно слюной. Чаще всего зара­жение бешенством происходит во время укуса. [Ознакомиться подробнее.]

Этиология. Заболевание вызывается рабдовирусом Lyssavirus и известно очень давно. Вирус передается со слюной при укусе зараженного животного. В настоящее время основным источником заражения являются инфицированные лисы, реже собаки, волки и ежи. Распространено заболевание. [Ознакомиться подробнее.]

Бешенство (лат. — Lyssa; англ. — Rabies; водобоязнь, гидрофобия) — особо опасная острая зооантропонозная болезнь теплокровных животных всех видов и человека, характеризующаяся тяжелым поражением центральной нервной системы, необычным поведением, агрессивностью, параличами и. [Ознакомиться подробнее.]

Бешенство (rabies, от лат. rabere — бесноватый), водобоязнь, гидрофобия (от греч. hydor — вода, phobos — боязнь) — острое инфекционное заболе­вание, которым болеют люди и животные (антропозооноз), характеризуется поражением центральной нервной системы. Этиология и. [Ознакомиться подробнее.]

Бешенство, или водобоязнь (гидрофобия), – острое вирусное заболевание, возникающее у собаки или человека после укуса больным животным. Болезнь ведет к поражению нервной системы: повышенной возбудимости, водобоязни и параличам конечностей, мышц дыхательной мускулатуры и. [Ознакомиться подробнее.]

Бешенство или водобоязнь (гидрофобия) — острое вирусное заболевание нервной системы млекопитающих. Бешенство собак было описано еще Демокритом в V веке до н.э. Оно развивается у собак или у человека, укушенных больным животным, когда слюна, содержащая вирус бешенства. [Ознакомиться подробнее.]

Заражению бешенством человека предшествует укус больным животным. При этом наибольшую опасность представляют укусы в лицо, голову, шею, руки. Но заражение человека бешенством может произойти не только при укусе больным животным, но и в результате попадания слюны на. [Ознакомиться подробнее.]

Учебно-целевая задача: используя алгоритм, определить клиническую стадию бешенства, провести дифференциальный диагноз; назначить лечебные мероприятия неотложной помощи и лечения на госпитальном этапе. Задание для самостоятельного изучения. Используя учебник. [Ознакомиться подробнее.]

Бешенство – острая зоонозная вирусная инфекционная болезнь с контактным механизмом поражения возбудителя, характеризующаяся тяжелым поражением ЦНС со смертельным исходом Этиология: вирус бешенства Neuroryctes rabid – РНК-овый рабдовирус. Эпидемиология: источник -. [Ознакомиться подробнее.]

Задание > ТЗ 623 Тема 1-35-0 Не правильным утверждением в отношении бешенства является: — возбудителем является вирус + одним из источников инфекции является больной человек — основным резервуаром возбудителя являются плотоядные животные — домашние животные могут. [Ознакомиться подробнее.]

источник

Инкубационный период при бешенстве в среднем 30-90 дней. При массивном инфицировании через обширные раны головы и лица он может укорачиваться до 12 сут. В редких случаях инкубационный период может длиться 1 год и более.

Происходит строго последовательная смена трёх периодов заболевания: продромального, возбуждения,параличей.

Продромальный период начинается с появления на месте укуса ноющих или тянущих болей, а также болей по ходу нервов. В области рубца возможны ощущения жжения, зуда, иногда появляются краснота и отёчность. Больной испытывает общее недомогание, головную боль, тошноту. Отмечают рвоту, повышение температуры тела до 37,5-38 °С и симптомы прогрессирующего нарушения психического статуса: повышенную рефлекторную возбудимость, необъяснимое чувство тревоги, страха, тоски. Часто больной подавлен, заторможен, замкнут, отказывается от еды, плохо спит, жалуется на мрачные мысли, устрашающие сновидения. Продромальный период длится 2-3 дня, иногда удлиняется до 7 сут. В конце этого периода могут быть приступы беспокойства с кратковременными затруднениями дыхания, чувством стеснения в груди, сопровождающиеся тахикардией и учащением дыхания.

Период возбуждения знаменуется появлением гидрофобии: при попытке пить, а затем и при виде воды или напоминании о ней у больного появляется судорожный спазм глотки и гортани, во время которого он с криком отбрасывает кружку с водой, выбрасывает вперёд дрожащие руки, запрокидывает назад голову и туловище. Шея при этом вытягивается, мучительная гримаса искажает лицо, которое становится синюшным вследствие спазма дыхательной мускулатуры. Глаза выпячиваются, выражают испуг, молят о помощи, зрачки расширены, вдох затруднён. На высоте приступа возможна остановка сердца и дыхания. Приступ длится несколько секунд, после чего состояние больного как бы улучшается. В дальнейшем приступы судорог мышц гортани и глотки могут возникать даже от движения воздуха (аэрофобия), яркого света (фотофобия) или громкого слова (акустикофобия). Приступы сопровождаются психомоторным возбуждением, во время которого больной ведёт себя как «бешеный». Сознание в момент приступа помрачено, но в межприступном периоде проясняется. В периоде возбуждения вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы у больных резко повышается саливация (сиалорея) с невозможностью проглотить слюну вследствие спазма мышц глотки. Больной брызжет слюной. У некоторых больных могут появляться признаки менингизма и даже опистотонус, нередко бывают судороги. При этом спинномозговая жидкость может не меняться, но у некоторых больных возможно повышение концентрации белка и увеличение числа клеток за счёт лимфоцитов.

Без адекватного лечения нарастают признаки обезвоживания, черты лица заостряются, масса тела снижается. Температура тела повышается до высоких значений. Возможны судороги. Продолжительность стадии возбуждения — около 2-3 сут, редко — 4-5 сут. Во время одного из приступов обычно наступает летальный исход. Изредка больной доживает до третьей стадии болезни.

В периоде параличей больной успокаивается. Прекращаются приступы гидрофобии, больной может пить и глотать пищу, сознание ясное. Однако, несмотря на кажущееся благополучие, нарастают вялость, апатия, депрессия, вскоре появляются параличи конечностей, расстройство тазовых органов, параличи черепных нервов. Температура тела повышается до 42-43 °С, артериальное давление падает, и к концу первых суток наступает смерть от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров.

В периферической крови отмечают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

источник

Бешенство у человека – это патология инфекционно-вирусного генеза, отличается молниеносным нарастанием клинических проявлений и чрезвычайно высоким показателем летальности. Согласно мировой статистики, более чем в 99% ситуаций проявление бешенства у человека спровоцировано укусом домашней собаки. Категорию повышенного риска данной патологии составляют лица младшего детского возраста, проживающих в сельской местности.
Низкий уровень постэкспозиционной профилактики при бешенстве у человека обусловлен высокой стоимостью вакцин, что особенно существенно для государств с низким показателем социально-экономической защищенности населения. В качестве мер профилактического значения относительно предотвращения развития бешенства у человека следует рассматривать в первую очередь вакцинацию домашних собак.
Максимальный уровень заболеваемости и летальности от бешенства у людей отмечается в странах Азии и Африки и составляет более 40%. В качестве экстренных мер после укуса собаки следует немедленно обработать рану мыльным раствором и проточной водой и осуществить иммунизацию в первые часы после укуса. Использование данных мероприятий позволяет снизить вероятность развития клинических проявлений и смерти от бешенства.
Причины бешенства у человека
Вирус бешенства у человека представлен РНК-геномным вирусом, относящимся к роду Lissavirus палочковидной или шарообразной формы, содержащий два антигена. При попадании вируса бешенства в организм человека он образует эозинофильные включения в структуре клеток аммонова рога, мозжечка, мозговой коры и продолговатого мозга.
В окружающей среде обитает два типа вирусов бешенства: уличный, который циркулирует в природе среди диких животных, и фиксированный, который используется при приготовлении антирабических вакцин. Оба эти варианта имеют практически одинаковый антигенный состав, в связи с чем, иммунизация с использованием вакцин, содержащих фиксированный штамм, одинаково эффективна в отношении выработки невосприимчивости и к уличному вирусу.
Вирус бешенства у человека не отличается высокой устойчивостью и при воздействии повышенной температуры, ультрафиолетовых лучей, хлорсодержащих дезинфицирующих средств быстро теряет жизнеспособность. Резервуаром и источником распространения возбудителей бешенства у человека являются инфицированные дикие или домашние животные. Выделение вируса происходит вместе с капельками слюны, в которой находится большая концентрация вирусных частиц.
Инфекционисты разделяют очага бешенства у людей на несколько вариантов: очаги природного типа, в которых источником инфекции являются красные лисицы, волки, енотовидные собаки и барсуки. Природные арктические очага бешенства отмечаются в случае заражения от песцов и леммингов, а в городской и сельской местности чаще всего наблюдаются антропургические очаги, где в роли источника инфекции выступают домашние животные.
Зараженный вирусом бешенства человек в естественных условиях не представляет опасности для окружающих людей, однако, согласно статистике, регистрировались случаи внутрибольничного заражения здоровых лиц, обусловленные пересадкой роговицы глаза от донора, в роли которого выступал умер от бешенства пациент.
Основным механизмом передачи возбудителя бешенства являются контактный, а именно при повреждении кожных покровов человека, обусловленных укусом зараженного животного. В некоторых ситуациях факт укуса может отсутствовать, а заражение человека происходит в результате контакта зараженной слюны животного и кожных покровов человека, имеющие микротравмы. Инфекционистами было проведено множество научных исследований, посвященных изучению вопроса возможных способов передачи вируса бешенства, выводами которых является то, что заражение бешенством здорового человека возможно не только контактным, но и аэрогенным, алиментарным и трансплацентарным путем.
Кроме того, риск развития полноценной клинической картины бешенства у человека, напрямую зависит от локализации укуса. Так, в ситуации, когда укус зараженного животного приходится на область головы и шеи риск развития бешенства достигает 90% случаев, в то время как укусы нижних конечностей только в 23% случаев провоцируют развитие заболевания.
Бешенство после укуса собаки распространено повсеместно, за исключением Австралии и Антарктиды. Некоторые государства расположены на островах отличаются минимальным показателем заболеваемости бешенством благодаря соблюдению строгих карантинных мер в отношении ввоза на территорию государства любых животных.
Высокий уровень смертности от бешенства среди людей обусловлен поздним обращением лиц, подвергшихся укуса животного за медицинской помощью, нарушением режима вакцинации и незавершенностью цикла иммунизации. Также отмечается некоторая сезонность заболевания бешенством среди людей, приходится на летне-осенний период.
Патогенез развития бешенства у человека развивается при проникновении возбудителя через поврежденную кожу в организм здорового человека, после чего вирус стремительно достигает структур центральной нервной системы, продвигаясь по периневральным пространствам. В некоторых ситуациях может наблюдаться гематогенное или лимфогенное распространение вируса, что встречается крайне редко и становится причиной развития атипичного течения заболевания.
Селективное поражение нейроцитов обусловлено тем, что вирусы избирательно связываются с ацетилхолиновыми рецепторами, приводя их к возбуждению, а затем к формированию параличей. Патоморфологические изменения при бешенстве у человека проявляются в виде отека, кровоизлияний, дегенеративных и некротических изменений, которые наблюдаются в коре головного мозга, мозжечке, зрительном бугре, подбугорной области, ядрах черепных нервов. Подобные патоморфологические изменения наблюдаются в среднем мозге, мосту мозга и базальных ганглиях. Максимальное поражение отмечается в проекции IV желудочка головного мозга.
Проявление бешенства у человека в виде повышенной судорожной готовности, что сопровождается судорожными сокращениями глотательных и дыхательных мышц, повышением саливации, дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, обусловленное поражением структур центральной нервной системы. При патоморфологическом исследовании мозговых клеток при бешенстве у человека обнаруживаются специфические тельца Бабеша-Негри в цитоплазме. После активного размножения вируса бешенства в структурах центральной нервной системы большая масса вирусов распространяется по организму, концентрируясь в скелетных мышцах, сердце, легочной паренхиме, печени, почках, надпочечниках, а при проникновении в слюнные железы, активно выделяется со слюнным секретом.
Симптомы и признаки бешенства у человека
Как проявляется бешенство у человека? Клинические проявления напрямую зависит от стадии бешенства у человека. Так, инкубационный период бешенства у людей может значительно варьировать по продолжительности и составлять от двух недель до одного года. Самый короткий инкубационный период наблюдается в ситуации, когда входными воротами инфекции являются кожные покровы головы и лица. Наиболее длительный инкубационный период бешенства у людей наблюдается при поражении кожных покровов нижних конечностей.
Клинические стадии бешенства у человека определяются начальным периодом, стадией возбуждения и терминальным периодом параличей.
Начальный период бешенства у человека отличается постепенным развитием, существенно затрудняет раннюю диагностику. В этой стадии только часть пациентов отмечают появление признаков заболевания в виде тянущих болей, жжения и зуда кожных покровов, соответствующих локализации укуса, на которых уже появились признаки заживления. Крайне редко в месте бывшего укуса могут появляться повторные признаки воспаления в виде покраснения и отечности. Лихорадка в начальном периоде не наблюдается или не превышает субфебрильных цифр. Наиболее характерное проявление бешенства у человека в начальном периоде затрагивает психоэмоциональную сферу и проявляется появлением замкнутости, раздражительности, снижения аппетита, недомогания, головной боли, бессонницы. Пациент становится апатичным, подавленным со склонностью к ипохондрии.
Период возбуждения или разгара клинической картины бешенства у человека наступает через трое суток после начальной стадии и проявляется субфебрилитетом, общим возбуждением, гидрофобией, аэрофобией, акустофобией, фотофобией, которые относятся к разряду патогномоничных проявлений данной патологии.
Гидрофобия проявляется в виде болезненного спазма мышц гортани возникает при попадании воды в ротовую полость, что провоцирует страх при виде воды или любой другой жидкости. Гидрофобия встречается в 70% случаев при бешенстве у человека и не является обязательным проявлением. Аэрофобия , фотофобия и акустофобия проявляются появлением пароксизмальных сокращений при движении воздуха, появлением шума при включении яркого света. Продолжительность пароксизмов составляет несколько секунд и проявляется в виде мучительных болезненных судорог мускулатуры лица, выражения ужаса на лице, расширение зрачков. Позднее к вышеперечисленным симптомам присоединяется учащенное дыхание, боль в грудной клетке даже при поверхностном дыхании, что провоцирует развитие возбуждение, агрессивность пациента. Еще одним патогномоничным проявлением бешенства у человека является чрезмерное слюнотечение и повышенное потоотделение. В разгар заболевания у пациента появляются галлюцинации слухового, зрительного и обонятельного характера, однако, нарушения сознания не происходит. Продолжительность возбудительной стадии бешенства у человека составляет в среднем трое суток.
Терминальной стадией бешенства является период параличей, проявляется апатией, снижением двигательных и чувствительных функций, повышенной судорожной готовностью. В этом периоде может сложиться ложное впечатление о наступление периода благополучия и вместе с тем у пациента отмечается молниеносное ухудшение состояния, что проявляется в гектической лихорадке, нарушения ритмичности сердечной деятельности, резкой гипотензии и параличи черепных нервов конечностей. Летальный исход в такой ситуации наступает очень резко и обусловливается развитием параличей сердечно-сосудистого и дыхательного центров.
Первый признак бешенства у человека
О тех нюансах, как проявляется бешенство у человека в начале клинической картины заболевания, должен знать каждый, так как учитывая первые ранние признаки заболевания необходимо срочно обратиться за квалифицированной медицинской помощью в инфекционный стационар, и, тем самым, увеличить шансы для выздоровления.

Бешенство у человека после укуса собаки развивается не сразу, однако первые признаки заражения вирусом можно определить при тщательном осмотре места укуса, которое всегда будет иметь признаки воспаления в виде боли, зуда, длительного процесса заживления. Даже при условии, что рана не имеет признаков воспалительной реакции, но процесс заживления затягивается, следует обратиться к специалисту инфекционного профиля, который проведет анализ на бешенство у человека.
Наиболее ранними предвестниками заболеваний являются психоэмоциональные расстройства, в 100% случаев сопутствуют течению бешенства у человека. Данные изменения психоэмоционального статуса проявляются резким изменением поведенческих реакций в виде появления немотивированного страха, повышенной эмоциональной чувствительностью.
В ситуации, когда заражение человека спровоцировано контакта с инфицированным домашним животным, необходимо провести наблюдения за питомцем, у которого нарастание клинических проявлений бешенства как правило, более интенсивное. Проявлениями бешенства у животных является замкнутость в начальной стадии заболевания и чрезмерная агрессивность в период разгара болезни.
Лечение бешенства у человека
Несмотря на активное развитие технологий фармацевтической промышленности, бешенство у человека после укуса собаки относится к категории неизлечимых заболеваний. Значительно увеличиваются шансы на выживание при осуществлении ранней диагностики заболевания и проведении первичной иммунизации не позднее двух недель после вероятного заражения.
Применение курса вакцинации абсолютно показано лицам, подвергшимся укуса дикого животного, а также людям, у которых был кожный контакт с домашним животным, у которого достоверно установлен диагноз «бешенство».
Курс экстренной вакцинации при укусе человека составляет шесть инъекций, которые осуществляются со строгой систематичностью. В ситуации, когда место укуса локализуется в проекции головы и шеи, кроме вакцинации пациенту целесообразно назначить курс лечения антирабическим иммуноглобулином.
Самой распространенной причиной развития летального исхода при бешенстве у человека есть несоблюдения режима и систематичности вакцинации, который предполагает кроме введения вакцины, полный отказ от приема алкоголя, ограничение тяжелых физических нагрузок, переохлаждения и перегревания организма.
В качестве мероприятий местного значения при укусе инфицированных животных следует рассматривать обработку кожных покровов мыльным раствором и раствором перекиси водорода с наложением асептической повязки. Назначение антибактериальных средств целесообразно только в случае выявления признаков гнойного воспаления в ране, для чего используются препараты широкого спектра действия.
Профилактика бешенства у людей
Мероприятия по предупреждению распространения вируса бешенства среди людей должны включать проведение систематической повсеместной иммунизации животных, соблюдение правильного содержания домашних животных, осуществление контроля за вывозом домашних животных и их ввозом в страны зарубежья. Местная администрация городов должна осуществлять регистрацию и учет домашних животных в населенных пунктах.
Необходимым профилактическим мероприятием, что позволяет активно бороться с распространением вируса бешенства среди людей является проведение активной санитарно-просветительской работы среди населения по вопросу опасности данного заболевания и эпидемиологической настороженности.
Обязательной профилактической иммунизации должны подвергаться лица определенных профессий типа собаколовов, сотрудников ветеринарных лабораторий, охотники, которая предусматривает осуществление трех инъекций антирабической вакцины в дозе 5 мл Повторной иммунизации подлежат лица, которые постоянно находятся в эпидемически опасном очаге, осуществляется такая вакцинопрофилактика каждые три года.
В качестве вакцины используют инактивированные штаммы и антирабический иммуноглобулин (гомологичный и гетерологичный в дозе 20 МЕ на кг массы тела). Необходим для иммунной защиты титр антирабических антител формируется у человека через две недели после вакцинации.
Профилактические мероприятия в эпидемическом очаге по бешенству предполагают изоляцию пациента в отдельный бокс в условиях стационара инфекционного профиля. При осуществлении ухода за больным бешенством человеком, сотрудники лечебного учреждения должны одевать защитную одежду, которая эффективно защищает кожные покровы от ослюнения зараженной слюной. Обязательным профилактическим мероприятием в очаге является осуществление текущей и заключительной дезинфекции.
Систематический прием глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантом значительно снижают профилактическую эффективность антирабической вакцины, что необходимо учитывать при проведении экстренной иммунизации. В этой ситуации обязательным является анализ на бешенство у человека, что предполагает проведение серологических реакций с целью определения нарастания титра антирабических антител.
В ситуации, когда укус животного не сопровождался повреждения плотной многослойной одежды, а также нет подтверждения наличия клинических признаков заболевания у домашнего животного, вторичная экстренная профилактика не показана.
Активная вторичная иммунизация предусматривает внутримышечное введение антирабической вакцины в дозе 1 мл в день инфицирования, затем на 3714 и 28 сутки, причем проведение серологического анализа в данной ситуации не является обязательным. При проведении вакцинации следует учитывать, что у человека могут развиваться местные и общие побочные реакции, которые проявляются небольшой отечностью, гиперемией, болезненностью мягких тканей в проекции инъекции. Общими побочными реакциями является появление кратковременного субфебрилитета, лимфаденопатии , артралгии и диспепсических расстройств. К редким побочным реакциям при антирабической вакцинации относятся аллергия и миалгия.
Осуществление вакцинации может проводиться как в амбулаторных условиях, так и при госпитализации больного в стационар. Обязательной госпитализации подлежат беременные женщины, дети, прививающиеся повторно лица, а также люди, имеющие тяжелые соматические заболевания в анамнезе. Одновременное проведение антирабической вакцинации и введения других вакцин является недопустимым, за исключением экстренной профилактики столбняка.
Бешенство у человека – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие бешенства у человека следует немедленно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, невропатолог.

источник

Гидрофобия проявляется нестерпимым отвращением к приближающемуся к губам больного стакану с водой, что вызывает рефлекторный резко болезненный спазм мышц гортани и глотки, ощущение удушья. Несмотря на мучительную жажду, больной отталкивает воду, резко поворачивает голову, отклоняет туловище назад. Руки при этом вытянуты вперед, дрожат. С закрытым ртом больной производит глубокий, резкий, шумный вдох носом. Отмечается подергивание мимической мускулатуры, на лице выражение страха, ужаса, глаза устремлены в одну точку, отмечается экзофтальм. Часто наблюдается икота, рвота, потливость, во рту скапливается густая слюна. После отдаления воды больной несколько успокаивается, но при повторной попытке дать ему воды возникает еще более выраженный гидрофобический спазм. Приступ вызывает не только вид, но и шум воды, вытекающей из крана. Гидрофобия — патогномоничный признак бешенства.

Аэрофобия — возникновение гортанно-глоточного спазма от струи воздуха, особенно холодной, направленной на лицо больного. Приступ может быть спровоцирован действием яркого света, резкими звуками.

Характерна повышенная возбудимость больного. Иногда беспокойство приобретает агрессивные проявления и переходит в буйство, при этом больные кричат, вскакивают с постели, нападают на ухаживающий персонал. Возникают устрашающие галлюцинации Больные многословны, их речь отрывистая, бессвязная.

Гортанно-глоточные спазмы сопровождаются выраженной одышкой, генерализованными клонико-тоническими судорогами. Приступы буйства сменяются периодами «успокоения», во время которых больной помнит обо всем случившимся с ним, испытывает чувство безнадежности. В связи с тем, что больной не может глотать воду и пишу, развивается обезвоживание и истощение.

К концу периода возбуждения усиливается саливация, слюна разжижается. Больной отрывистыми плевками брызжет слюной. Черты лица резко заострены, глаза впалые, зрачки расширены. Больной изможден, но не спит. Отмечается тахикардия В период возбуждения может развиться внезапный смертельный паралич дыхательного или сосудодвигательного центров.

Если этого не происходит, то наступает паралитическая (конечная) стадия болезни, которая характеризуется понижением общей возбудимости и развитием вялых периферических параличей. Чаще они начинаются в области укушенной конечности и распространяются снизу вверх по типу паралича Landry. Температура тела достигает 38-39 °С и выше. Обильное истечение слюны и резко усиленное потоотделение увеличивают обезвоживание больного. Больные впадают в коматозное состояние. «Зловещее успокоение» является признаком приближающейся смерти, которая наступает от паралича сердечной деятельности.

Продолжительность болезни с момента появления гидрофобии составляет обычно 1-3 дня, редко 3-6 дней и больше. В настоящее время интенсивная терапия способна продлить жизнь больного в коматозном состоянии, однако обычно при этом развиваются многочисленные осложнения и наступает смерть. Часто вирус бешенства приводит к возникновению миокардита.

В редких случаях, преимущественно при заражении через укус летучих мышей-вампиров в Южной Америке, заболевание развивается по типу «тихого бешенства», когда стадия возбуждения не выражена, а с первых дней болезни преобладают симптомы восходящего паралича Landry. Эта форма протекает длительно и заканчивается гибелью больного от паралича бульбарных центров.

Прогноз при развившейся болезни всегда неблагоприятный. Достоверных случаев выздоровления от бешенства нет. Смерть может быть внезапной в результате остановки сердца во время приступа буйства или асфиксии при судорожном приступе, или постепенной от бульбарных расстройств в период параличей.

источник

В инфекционной патологии большая часть симптомов относится к так называемым неспецифическим, или общим: повышение температуры тела, озноб, рвота, нарушение сна, снижение аппетита, слабость и т.д. Все они в той или иной мере встречаются почти при всех инфекционных болезнях, поэтому не могут иметь решающего значения в установлении диагноза.

Патогномоничные симптомы

Очень велика ценность патогномоничных симптомов, т.е. симптомов, свойственных только одной нозологической форме и не встречающихся ни при каких других болезнях. Классическими примерами служат пятна Вольского – Филатова – Коплика на слизистой оболочке рта при кори, судорожный кашель с репризами при коклюше, опистотонус при столбняке, звездчатая геморрагическая экзантема при менингококковой инфекции (менингококкемия), везикулезная сыпь по ходу нервных стволов при herpes zoster, «водобоязнь» при бешенстве и др. Выделение того или иного возбудителя из крови или экскретов и экскрементов больного также можно считать патогномоничным симптомом заболевания, как и выявление специфических антигенов возбудителя в биологических средах.

Выявлении симптома нарастания титра антител

Патогномоничны и такие симптомы, как выявление диагностического титра антител при постановке различных серологических реакций и особенно нарастание титра антител в динамике инфекционного процесса. В ряде случаев установление точного нозологического диагноза базируется почти исключительно на выявлении симптома нарастания титра антител в парных сыворотках. В первую очередь это касается гриппа, клиническое отграничение которого от других острых респираторных заболеваний бывает крайне затруднительным, а вирусологическое распознавание в любом случае слишком трудоемким и длительным.

Группа признаков, занимающая промежуточное положение

Кроме неспецифических (общих) и патогномоничных симптомов, существует обширная группа признаков, по своему диагностическому значению занимающая между ними как бы промежуточное положение. Они встречаются при многих, в том числе неинфекционных, болезнях. Например, увеличение размеров печени может быть симптомом острого вирусного гепатита, хронических гепатитов, цирроза, стеатоза и рака печени, брюшного тифа, малярии, болезней крови, острой и хронической сердечной недостаточности и т.д. Спленомегалия – частый симптом инфекционных болезней. Увеличение селезенки с большим постоянством выявляется при брюшном тифе, малярии, висцеральном лейшманиозе, сепсисе, реже при вирусном гепатите и инфекционном мононуклеозе и почти никогда не встречается при гриппе. Наряду с этим спленомегалия может указывать на патологию системы крови, реже на новообразование в самой селезенке и тромбоз или эмболию селезеночных сосудов и т.д. К этой же группе симптомов можно отнести судороги, различные боли в животе, тенезмы, диарею, изменение гемо– и урограммы, биохимические сдвиги в сыворотке крови и т.п.

Важным моментом при установлении полного нозологического диагноза следует считать выявление синдрома. – сочетания признаков, обусловленных единым патогенезом (интоксикационный, геморрагический, менингеальный, колитический, энтеральный, гепатолиенальный, синдром желтухи, холестаза и пр.). Помимо диагностической ценности, выделение некоторых синдромов имеет большое значение для обоснования патогенетической терапии. В этом смысле различные синдромы имеют неодинаковую значимость. Например, интоксикационный синдром в той или иной степени выраженности встречается при всех инфекционных болезнях. Большую роль выявление синдрома интоксикации играет не в диагностике, а в оценке тяжести течения и прогноза заболевания. Но особенно велико значение правильной оценки этого синдрома в проведении комплексной патогенетической терапии (вплоть до неотложных, интенсивных и реанимационных мероприятий).

Иногда синдром представляет собой сочетание не только клинических симптомов друг с другом, но и лабораторных (биохимических) данных. Примером может служить желтуха, представляющая собой сочетание гипербилирубинемии и связанного с ней прокрашивания кожи и слизистых оболочек, экссудатов и транссудатов. Вместе с тем иктеричность кожи, не сочетающаяся с одновременным прокрашиванием слизистых оболочек и гипербилирубинемией, остается не более чем симптомом («ложная желтуха»), который встречается при гиперкаротинемии, может быть связан с применением риванола, пикриновой кислоты и т.д.

Современной медицине известно около 1500 синдромов и более 5000 болезней. Иными словами, одни и те же синдромы могут быть представлены в клинической картине самых разных заболеваний. Действительно, менингеальный синдром встречается при некоторых формах геморрагического инсульта (чаще всего при субарахноидальном кровоизлиянии), серозных и гнойных менингитах, менингизме; геморрагический синдром – при вирусном гепатите, лептоспирозе, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадках, болезни Шенлейна – Геноха, авитаминозе С и др. Следовательно, синдром никогда не может полностью определять клиническую картину заболевания. Обычно можно выделить несколько наиболее постоянных и характерных для данной нозологической формы синдромов, которые и обусловливают симптомокомплекс болезни. Например, классическая клиническая картина дизентерии характеризуется симптомокомплексом, состоящим из проявлений колитического синдрома на фоне синдрома интоксикации.

Симптомокомплекс

Симптомокомплекс – это сочетание патогенетически взаимосвязанных синдромов и симптомов, которое встречается при данной нозологической форме в абсолютном большинстве случаев. Несмотря на высокую специфичность, симптомокомплекс данной болезни может быть различным в разные периоды заболевания. Например, при вирусном гепатите симптомокомплекс продромального периода представляет собой сочетание интоксикации, диспепсического, артралгического и некоторых других синдромов, а в желтушном периоде главные проявления болезни обнаруживаются в форме симптомокомплекса, включающего синдром желтухи, гепатолиенальный синдром, иногда синдром холестаза и др.

III. Лабораторно‑инструментальные методы диагностики инфекционных болезней

В диагностике инфекционных болезней используются и многочисленные лабораторно‑инструментальные методы, среди которых важнейшее место занимают специфические методы (бактериологический, вирусологический, иммунофлюоресцентный, паразитологический, серологический), имеющие целью установление этиологического (нозологического) диагноза.

Материал для специфических методов исследования в зависимости от характера, формы и периода болезни может быть самым разнообразным: кровь, спинномозговая жидкость, мокрота, фекалии, моча, дуоденальное содержимое, пунктаты и биоптаты органов, рвотные массы, отделяемое из язв, смывы со слизистых оболочек, трупный материал.

источник

ТЕМА: Бешенство, сибирская язва. Частная эпидемиология бешенства, сибирской язвы

Контрольные вопросы

1. Как происходит заражение туляремией?

2. Какие системы и органы поражаются при туляремии?

3. Перечислите клинические формы туляремии.

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Как проводится лечение больных?

6. Как проводится профилактика и противоэпидемические мероприятия в очаге?

Бешенство (Rabies) – острое вирусное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением центральной нервной системы (энцефаломиелитом), смертельным для человека.

Этиология. Возбудитель – РНК-содержащий нейротропный вирус семейства рабдовирусов. Известно два варианта вируса: уличный, или «дикий», циркулирующий в естественных условиях среди животных, и фиксированный, применяемый в лабораториях для получения вакцин. Вакцинные штаммы фиксированного вируса создают полноценный иммунитет к уличному вирусу, что свидетельствует об их антигенном единстве.

Репликация вируса в нейронах сопровождается формированием специфических включений – телец Бабеша-Негри, окрашивающихся кислыми красками в рубиновый цвет.

Возбудитель не стоек во внешней среде. При температуре 56 0 С погибает в течение 15 мин, при кипячении за 1 – 2 мин. Вирус устойчив к низким температурам, чувствителен к прямым солнечным лучам, высушиванию, этанолу. Быстро инактивируется 0,1 %-ным раствором сулемы, 1 – 2%-ным раствором лизола, 2-3%-ным раствором хлорамина.

Эпидемиология. Источником инфекции являются животные, как дикие (лисицы, волки, еноты), так и домашние (собаки, кошки). Наибольшее значение в эпидемиологии заболевания имеют собаки и лисицы. Возбудитель накапливается в слюнных железах животных и со слюной выделяется во внешнюю среду в последние 5 – 10 дней инкубационного периода и на всём протяжении болезни.

Механизм инфицирования контактный: человек заражается от больных животных при укусах или ослюнении больным животным повреждённых кожных покровов и реже слизистых оболочек. Наиболее опасны укусы в области головы, лица, шеи, пальцев рук. От человека к человеку вирус не передаётся.

Наибольшая заболеваемость бешенством наблюдается в летне-осенние месяцы, что обусловлено более интенсивными контактами людей с дикими животными и бродячими собаками. Бешенство регистрируется на всех континентах, в Республике Беларусь – единичные случаи заболевания.

Восприимчивость к бешенству всеобщая, чаще заболевание регистрируется среди сельских жителей.

Патогенез и патанатомия. Входными воротами инфекции являются кожные покровы и слизистые оболочки. От места внедрения вирус распространяется по периневральным пространствам и нервным волокнам центростремительно и достигает центральной нервной системы, где в клетках серого вещества мозга фиксируется и реплицируется, вызывая развитие вирусного энцефалита. Поражение нейронов головного и спинного мозга приводит к повышению рефлекторной возбудимости с последующим развитием параличей. Поражение высших вегетативных центров обусловливает судорожные сокращения дыхательных и глотательных мышц, гиперсаливацию, повышенную потливость, расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Затем также по ходу нервных стволов вирус распространяется на периферию и заносится в различные органы: слюнные железы, надпочечники, почки и др.

У людей, погибших от бешенства, обнаруживаются воспалительные процессы в оболочках и веществе мозга, нервных ганглиях, надпочечниках, слюнных железах. Отмечаются дистрофические изменения миокарда, признаки очагового энцефалита.

Решающее диагностическое значение имеет обнаружение в цитоплазме клеток поражённого мозга (чаще в нейронах аммонова рога), специфических оксифильных включений (телец Бабеша-Негри), содержащих специфический антиген.

При укусах заведомо бешеных собак заболевание развивается в 30%, среди покусанных волками – в 45% случаев.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 10 дней до 2 – 3 месяцев, в редких случаев до одного года и более. Его длительность зависит от локализации укуса (наиболее короткий – в голову, кисти рук, наиболее длительный при укусах в стопы), размера и глубины раны, дозы возбудителя, попавшего в рану.

В клиническом течении выделяют три периода: 1) продромальный (депрессии); 2) разгара (возбуждения); 3) терминальный (паралитический).

Продромальный период продолжается 2 – 3 дня. Первые признаки болезни обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляется зуд и боли по ходу нервных путей, ближайших к месту укуса. Появляются неспецифические симптомы: общее недомогание, утомляемость, головная боль, может быть тошнота, рвота, снижение аппетита, потливость, температура становится субфебрильной. Отмечается повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям. Больной подавлен, плохо спит, сон сопровождается кошмарными сновидениями, появляются галлюцинации, беспричинный страх, чувство тревоги, тоски.

Через 2 – 3 дня наступает период разгара болезни (возбуждения). Апатия и депрессия сменяются беспокойством, сопровождающимся учащением дыхания и пульса. Патогномоничным симптомом бешенства, проявляющимся именно в этот период заболевания, является гидрофобия (водобоязнь). При попытке питья, а вскоре и при виде воды, её журчании, плеске, словесном упоминании о ней возникает приступ гидрофобии (чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани). Провоцировать приступ гидрофобии может дуновение струи воздуха (аэрофобия), яркий свет (фотофобия), громкий звук (акустофобия).

Приступ гидрофобии начинается с беспокойства, страха, затем присоединяется двигательное беспокойство (внезапное вздрагивание тела) с чрезвычайно болезненным спазмом мышц глотки и гортани, расстройством дыхания (резкое затруднение вдоха, в котором участвуют все вспомогательные мышцы). Дыхание становится шумным, прерывистым. Возникают ощущения стеснения в груди, нехватки воздуха, боль при глотании.

Во время приступа вид больного весьма характерен: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперёд дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой. Мучительные судороги искажают лицо, которое становится цианотичным и выражает ужас, зрачки расширяются, взгляд устремляется в одну точку, шея вытягивается.

В этот период у больного возникает приступ бурного психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, царапают и кусают себя и окружающих, плюются, кричат и мечутся в яростном отчаянии, ломают мебель, проявляя нечеловеческую (бешеную) силу. Приступ сопровождается помрачением сознания с развитием слуховых и зрительных галлюцинаций устрашающего характера.

Приступы гидрофобии длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. После окончания приступа больной приходит в состояние относительного покоя, сознание его проясняется, он рассказывает о своих мучениях.

Через 1- 2 дня появляется обильное слюнотечение (сиалорея). Больной слюну не глотает, что может усилить гидрофобию, непрерывно её сплёвывает, или она стекает по подбородку. Кожа покрывается холодным липким потом, конечности холодные. Температура повышена, она возрастает параллельно ходу болезни. Усиливается тахикардия, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, развивается обезвоживание.

Продолжительность стадии возбуждения 2 – 3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от остановки сердца или дыхания, болезнь за 1 – 3 дня до смерти переходит в паралитическую стадию.

Паралитический период характеризуется психическим успокоением. Исчезает страх и тревожно-тоскливое настроение, прекращаются приступы гидрофобии, появляется возможность есть и пить, возникает надежда на выздоровление (зловещее успокоение). Наряду с этим нарастает вялость, апатия, саливация, появляются различные по локализации параличи конечностей, черепно-мозговых нервов, нарушается функция тазовых органов, температура тела повышается до 40 0 С и выше.

Смерть наступает в течение 1 – 2 суток от начало терминального (паралитического) периода в результате паралича сердца или дыхательного центра.

Общая продолжительность болезни составляет 3 – 7 дней. В условиях проведения интенсивной терапии и искусственного поддержания функции жизненно важных органов больные продолжают жить в течение нескольких недель.

Прогноз всегда неблагоприятный. Описаны единичные случаи выздоровления у лиц, получивших курс иммунизации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Бешенство представляет собой остропротекающую вирусную болезнь млеко­питающих, характеризующуюся поражением центральной нервной системы и передающуюся с инфицированным секретом, обычно слюной. Чаще всего зара­жение бешенством происходит во время укуса инфицированного животного, однако в ряде случаев оно может произойти при попадании в организм аэрозоль­ных частиц, содержащих вирус, при использовании в пишу мяса больных живот­ных или в случае трансплантации инфицированных тканей.

Этиология. Вирус бешенства принадлежит семейству рабдовирусов. Вирион имеет форму пули, покрыт оболочкой, содержит одну спираль рибонуклеиновой кислоты (РНК). Диаметр вириона 75—80 им. Поверхность вириона покрыта гликопротеидными наростами длиной 6—7 нм, имеющими булавовидные утолще­ния на дистальном конце. Вирусные гликопротеиды способны связываться с аце- тилхолиновыми рецепторами и обусловливают нейровирулентность вируса бешен­ства. Эти поверхностные структуры стимулируют образование нейтрализующих и гемагглютининподавляющих антител, в то время как нуклеокапсидные анти­гены индуцируют образование комплементсвязываюших антител. Нейтрализую­щие антитела к поверхностным гликопротеидам играют, видимо, защитную роль. Антитела против вируса бешенства, используемые в диагностических им- мунофлюоресцентных исследованиях, как правило, направлены против нуклеокап- сидных антигенов. Вирусы бешенства, выделенные из различных видов живот­ных и из разных областей, имеют разные биологические свойства. Также были обнаружены антигенные вариации у разных штаммов, чЧо может объяснить раз­личия их вирулентности и отсутствие эффекта при использовании некоторых режимов вакцинации. Вирус бешенства индуцирует синтез интерферона, осо­бенно в тканях с высокой концентрацией вирусов, что может играть определен­ную роль в замедлении прогрессирования инфекции.

Эпидемиология. Бешенство существует в двух эпидемиологических формах: городская форма бешенства распространяется главным образом неиммунизиро- ванными домашними животными, собаками и/или кошками; лесная форма бе­шенства распространяется скунсами, лисами, енотами, мангустами, волками и летучими мышами. Инфекция домашних животных чаще всего «выплескивается» из лесного резервуара инфекции. А человек может быть заражен как домаш­ними, так и дикими животными. Таким образом, заболевание у человека, как правило, возникает в областях, где бешенство носит энзоотический или эпизооти­ческий характер, где имеется большое количество неиммунизированных до­машних животных и где люди часто контактируют с дикими животными. Не­смотря на* то что ВОЗ сообщает лишь о 800 случаях смерти от бешенства еже­годно, общая частота регистрации бешенства во всем мире свидетельствует о том, что ежегодно возникает около 15 000 случаев заболевания. Юго-Восточная Азия, Филиппины, Африка и Индийский субконтинент — это те области, где за­болевание особенно распространено. Увеличение распространения лесной формы бешенства и частые посещения стран с высоким уровнем городской формы бешенства делают проблему диагностики и профилактики этого заболевания чрезвычайно важной. В США бешенство у человека встречается исключительно редко. Ежегодно сообщают не более чем о пяти случаях.

В большинстве стран мира основным переносчиком вируса бешенства для человека является собака, хотя волки (Восточная Европа, арктические районы), мангусты (Южная Африка, Карибский район), лисы (Западная Европа) и ле­тучие мыши-вампиры (Латинская Америка) также могут выступать в качестве переносчика заболевания. Грызуны редко инфицируются вирусом бешенства. В США наиболее важными источниками заболевания человека служат скунсы, летучие мыши и еноты. Вирус бешенства встречается преимущественно у диких животных (85%) и только у 2—3% домашних собак и кошек. Однако в боль­шинстве случаев профилактические мероприятия против бешенства проводятся после укусов собак.

Сообщалось о передаче бешенства при трансплантации роговицы.

Патогенез. На первом этапе вирус проникает через эпидермис или попадает на слизистую оболочку. Первичная репликация вирусов происходит, видимо, в клетках поперечнополосатых мышц в месте ‘ инокуляции вируса. Контакт вируса с периферической нервной системой осуществляется в области нейромышечнрго и/или нейросухожильного веретена. Затем, возможно по аксоплазме перифери­ческого нерва, вирус распространяется афферентно к центральной нервной сис­теме. Развивающейся вирусемии, как показали эксперименты, недостаточно, чтобы играть ведущую роль в генезе естественного заболевания. После того как вирус достиг центральной нервной системы, он начинает реплицироваться в сером веществе мозга, а затем распространяется эфферентно вдоль вегетатив­ных нервов в другие ткани — слюнные железы, кору надпочечников, почки, легкие, скелетные мышцы, кожу и сердце. Нахождение вируса в слюнных желе­зах обусловливает дальнейшее распространение заболевания с инфицирован­ной слюной. Инкубационный период бешенства чрезвычайно вариабелен: от 10 дней до 1 года и более (в среднем 1—2 мес). Его продолжительность, видимо, зависит от количества попавших в организм вирусных частиц, объема поражен­ной ткани, защитных механизмов макроорганизма, расстояния, которое вирус должен преодолеть от места инокуляции до центральной нервной системы. Иссле­дования у животных показали, что выраженность иммунного ответа макроорга­низма и особенности вирусного штамма также влияют на активность заболева­ния. Аттенуированные штаммы вируса бешенства вызывают более выраженный цитотоксический эффект по сравнению с диким «уличным» вирусом. Животным, у которых развивается паралитическое бешенство (немое бешенство), видимо, свойствен более выраженный иммунный ответ на инфекцию, чем тем, у которых развивается молниеносный энцефалит.

Нейропатология бешенства сходна с изменениями, которые вызывают дру­гие вирусные заболевания, поражающие центральную нервную систему, — .гиперемия, хроматолиз различной степени выраженности, пикноз ядер, нейроно- фагия, лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация периваскулярного про­странства; инфильтрация микроглии и разрушение нервных клеток паренхиматоз­ных областей. Патогномоничным признаком бешенства является появление телец Бабеша—Негри, представляющих собой эозинофильное образование размером около 10 нм, состоящее из тонкого фибриллярного матрикса’и частиц вируса бешенства. Тельца Бабеша—Негри локализуются в мозге, в частности в гиппо­кампе, коре и стволе мозга, грушевидных нейронах мозжечка, дорсальных ган­глиях спинного мозга. Тельца Бабеша—Негри могут отсутствовать приблизи­тельно в 20 % случаев бешенства, что, однако, не исключает этого диагноза.

Клинические » проявления. Клинические проявления бешенства могут быть разделены на следующие стадии: 1) неспецифический продромальный период;

2) острый энцефалит, сходный с другими вирусными энцефалитами; 3) глубокая дисфункция стволовых центров, сопровождающаяся классической картиной энце­фалита при бешенстве, и 4) выздоровление (в редких случаях).

Продромальный период обычно длится в течение 1—4 дней и характеризует­ся лихорадкой, головными болями, недомоганием, мышечными болями, повы­шенной утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой и рвотой, болями в гор­ле, непродуктивным кашлем, а также парестезиями и/или мышечными подерги­ваниями в области инокуляции вируса (этот симптом присутствует у 50—80 % больных).

О начале стадии острого энцефалита обычно возвещает период избыточной — двигательной активности, возбуждения и тревоги. Быстро вслед за этим разви­ваются нарушения сознания, галлюцинации, агрессивность, спутанность мыслей, менингизм, опистотонус, судороги, местные параличи. Характерно, что периоды нарушения сознания перемежаются периодами его полного восстановления (светлые промежутки). Однако по мере прогрессирования заболевания светлые промежутки становятся короче, затем больной впадает в кому. Очень часто имеет место гиперестезия, избыточная чувствительность к. яркому свету, гром­ким звукам, прикосновениям и даже легкому дуновению. Температура тела по­вышается до 40,6 °С. Со стороны вегетативной нервной системы отмечают такие изменения, как неравномерное расширение зрачков, повышенное слезотечение, саливация, потоотделение и постуральная гипотензия. Паралич верхнего двига­тельного нейрона приводит к слабости, повышению глубоких сухожильных реф­лексов и разгибательных подошвенных реакций. Часто развивается паралич голосовых связок.

Вскоре после начала стадии острого энцефалита появляются признаки дис­функции ствола мозга. Вовлечение в процесс черепных нервов приводит к появ­лению диплопии, паралича лицевого нерва, неврита глазного нерва. Характерно затруднение глотания. Сочетание избыточной саливации и затруднения глотания слюны дает традиционную картину «пены у рта». Приблизительно в 50 % случаев можно наблюдать гидрофобию, представляющую собой болезненные, сильные, не­произвольные сокращения диафрагмы, дополнительной дыхательной, глоточной и гортанной мускулатуры, развивающиеся в ответ на попытку проглотить жид­кость. Поражение миндалевидного тела может вызвать приапизм и спонтанную эякуляцию. Больной впадает в кому, а вовлечение в процесс дыхательного нерва вызывает смерть в результате апноэ. Выраженность ранней дисфункции ствола мозга отличает бешенство от других вирусных энцефалитов и лежит в основе быстрого прогрессирования заболевания. Средний период течения заболевания после появления симптомов составляет 4 дня, максимально 20 дней при условии проведения искусственных поддерживающих мероприятий.

Если проводится интенсивная дыхательная терапия, то может возникнуть целый ряд поздних осложнений, включая нарушение секреции антидиуретиче— ского гормона, несахарный диабет, нарушения ритма сердца, сосудистую неста­бильность, респираторный дистресс-синдром взрослых, желудочно-кишечное кро­вотечение, тромбоцитопению и паралитический илеус. Выздоровление бывает очень редко, но если имеет место, то происходит постепенно. Сообщают лишь о трех подобных случаях. В двух случаях пациентам проводили частичную про­филактику после контакта с вирусом, а в третьем случае лабораторного бешен­ства, возникшего, видимо, вследствие вдыхания аэрозоля, пациент получил про­филактическое вмешательство еще до контакта с вирусом.

Иногда бешенство может проявляться в виде восходящего паралича (тихое бешенство). Этот клинический вариант развивается чаще всего после укуса ле­тучей мыши-вампира или если профилактика заболевания проводилась еще до контакта с вирусом.

Трудность диагностики бешенства в тех случаях, когда оно сочетается с восходящим параличом, подтверждается фактом передачи вируса при транс­плантации зараженных вирусом тканей. Трансплантация роговицы от донора, ко­торый умер предположительно от восходящего паралича, привела к развитию клинической картины бешенства и смерти у реципиента. Ретроспективное пато­логическое исследование препаратов мозга обоих пациентов показало наличие те­лец Бабеша—Негри.

Лабораторные исследования. На ранних стадиях заболевания показатели гемоглобина и рутинные показатели крови остаются в пределах нормы. Изме­нения возникают по мере того, как развивается дисфункция гипоталамуса, появляются желудочно-кишечное кровотечение и другие осложнения. Лейкоцитоз периферической крови обычно составляет 12—17- 109/л, но может достигать и 30- 10 /л или, напротив, оставаться в пределах нормы.

Как и при любой вирусной инфекции, специфическая диагностика бешен­ства зависит от 1) выделения вируса из инфицированных сред организма — слюны, редко спинномозговой жидкости или тканей мозга; 2) серологического подтверждения острой инфекции или 3) обнаружения вирусных антигенов в ин­фицированных тканях (контактных мазках роговицы, биопсии кожи или мозга). Образцы ткани мозга, полученные либо при аутопсии, либо при биопсии мозга, следует I) ввести мышам для дальнейшего выделения вируса; 2) обработать .флюоресцирующими антителами, позволяющими идентифицировать антигены;

3) подвергнуть гистологическому и/или электронно-микроскопическому исследо­ванию с целью обнаружения телец Бабеша — Негри. Если жизнь пациента под­держивается и в организме присутствует большое количество нейтрализующих антител (в сыворотке и спинномозговой жидкости), то исследования с инокуля­цией вируса и прямой обработкой материала флюоресцирующими антителами для обнаружения антигенов являются надежными и чувствительными. Но мо­жет произойти «аутостерилизация», и тогда результаты этих методов будут отри­цательными. Использование флюоресцирующих антител для обработки препара­тов биопсии кожи, контактных мазков роговицы и слюны позволяет обнаружить антигены вируса бешенства и облегчить прижизненную диагностику заболева­ния. Следует, однако, попытаться подтвердить эти результаты серологическими методами исследования или обнаружением вируса в тканях мозга.

Если больной не получал противорабической иммунизации, то диагностиче­ское значение имеет четырехкратное повышение титра нейтрализующих анти­тел к вирусу бешенства в серии проб сыворотки. Если больной был вакцинирован против бешенства, то ключом к постановке диагноза служат абсолютный титр нейтрализующих антител и наличие антител к вирусу бешенства в спинномозго­вой жидкости. Профилактика бешенства, проводимая после контакта больного с вирусом, редко приводит к образованию нейтрализующих антител, попадающих в спинномозговую жидкость. Даже если они присутствуют, то обычно их титр невысок, менее 1:64, в то время как при бешенстве титр антител в спинномозго­вой жидкости у человека варьирует от 1:200 до 1:160 000.

Дифференциальная диагностика. Наибольшую помощь при дифференциаль­ной диагностике бешенства оказывает анамнестический факт контакта пациента с вирусом. К другим состояниям, которые следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики, относятся истерическая реакция на укус живот­ного (псевдогидрофобия), восходящий паралич, полиомиелит и аллергический энцефаломиелит в ответ на введение рабической вакцины. Последний чаще всего развивается после использования вакцины, полученной из нервной ткани, и прояв­ляется через 1—4 нед после вакцинации.

Профилактика и лечение. Ежегодно более 1 млн американцев обращаются по поводу укусов животных. В каждом случае необходимо принимать решение

о том, начинать ли постконтактную противорабическую профилактику. Если при­нимается решение о начале проведения профилактики, то следует ‘иметь в виду следующие положения: 1) имелся ли физический контакт пациента со слюной или другими веществами, способными содержать вирус бешенства; 2) бешенство имеется или только подозревается у животных, обитающих в соответствующей

местности (например, все лица, которых на континентальной части США укусила летучая мышь, улетевшая затем в неизвестном направлении, должны получить постконтактную профилактику); 3) обстоятельства, при которых произошел кон­такт; 4) варианты лечения и возможные осложнения. Алгоритм проведения постконтактной профилактики бешенства представлен на рис. 142-1.

Если известно, что данный вид животных поражен бешенством или этот факт нельзя исключить, то животное, укусившее человека, должно быть при возможности изолировано. Диких животных или любых больных, невакциниро- ванных или ■ заблудившихся домашних животных, в особенности животных, не­спровоцированно напавших на человека, поведение которых ненормально, подо­зрительных на бешенство, следует поймать и умертвить. Голову животного сле­дует немедленно отправить в соответствующую лабораторию для обследования на наличие вируса бешенства. Если обследование мозга животных с помощью флюоресцентных методов не выявило наличия вирусного антигена, то можно предположить, что слюна также не содержит вирус и укушенному человеку ле­чение можно не проводить. Лица, контактировавшие с исчезнувшим диким животным, которое с большой степенью вероятности могло быть заражено ви­русом бешенства (летучая мышь, скунс, койот, лиса, енот и т. д.) в области, где наличие бешенства известно или подозревается, должны получить как пассивную, так и активную иммунизацию против бешенства.

Если здоровое животное (собака или кошка) кусает человека, оно должно быть поймано, изолировано и находиться под наблюдением в течение 10 дней. Если за это время развивается заболевание или поведение животного стано­вится ненормальным, то его следует умертвить и обследовать с помощью флюо­ресцентных методов на наличие вируса бешенства.

Пос тконтактная- профилактика. После того как принято реше­ние о необходимости начать постконтактную профилактику бешенства, следует руководствоваться общим принципом терапии при бешенстве, заключающимся в следующем: уменьшить количество вируса в области инокуляции путем местной обработки раны и способствовать формированию раннего и стойкого титра ней­трализующих антител к вирусу бешенства. В большинстве случаев это включает введение глобулина и вакцин. Рекомендуют использовать следующую схему ле­чения: ‘ ■

1. Местная обработка раны заключается в тщательном ее промы­вании с применением моющих средств и большого количества воды. Важно как механическое, так и химическое очищение раны. Также целесообразно использо­вать такие вещества, как 1—4 % растворы хлорида бензалкония или 1 % рас­твор бромида цетримония. Однако 0,1 % растворы бензалкония менее эффектив­ны, чем 20 % мыльные растворы. Обычно вводят также противостолбнячный анатоксин и антибиотики (как правило, пенициллин).

2. Пассивная иммунизация антирабической антисыво­роткой лошадиного или человеческого происхождения. Предпочтение следует отдавать человеческому антирабическому иммуноглобулину, поскольку после вве­дения лошадиной антисыворотки высока частота возникновения сывороточной болезни (20—40%). Половину общей дозы антирабического иммуноглобулина (составляющую 20 ЕД/кг) или лошадиной сыворотки (составляющую 40 ЕД/кг) вводят местно, инфильтрируя рану, вторую половину вводят внутримышечно.

3. Активная иммунизация антирабической вакциной. В Соединенных Штатах имеется в настоящее время лишь одна инактивирован­ная антирабическая вакцина, приготовленная на основе лабораторного штамма вируса бешенства в культуре диплоидных клеток человека (ВДКЧ). Вакцина, созданная в Европе (Институт Мерьё), основана на использовании цельного вируса. Вакцина ВДКЧ, созданная в США, состоит из субъединиц, растворенных в (п-п-бутилфосфате и затем инактивированных р -пропиолактоном. Вакцина института Мерьё, видимо, более иммуногенна, и с февраля 1985 г. вакцина ’^’уе(Ь изъята с рынка США.

Тяжелые поствакцинальные осложнения после введения ВДКЧ редки. При­близительно у 1 из 650 реципиентов развиваются реакции немедленной гипер­чувствительности с появлением уртикарной сыпи. Системные реакции, такие как лихорадка, головные боли и тошнота, протекают обычно легко и встречаются у •—4% реципиентов. У 15—20% вакцинированных можно наблюдать местные реакции: отек, эритему и уплотнение места инъекции.

Как можно скорее после контакта с вирусом необходимо внутримышечно ввести 5 доз ВДКЧ по 1 мл. Одновременно с введением первой дозы вакцины (день 0) в другую руку больного следует ввести антирабический иммуноглобу­лин. Последующие дозы вакцины следует вводить на 3-й, 7-й, 14-й и 28-й день.

К настоящему времени наблюдение за 575 лицами, перенесшими укусы жи­вотных с подтвержденным ‘диагнозом бешенства, показало, что ни один пациент из тех, кому вводили ВДКЧ в комбинации с антирабическим иммуноглобулином, бешенством не заболел. У всех больных, получивших антирабический иммуно­глобулин и 5 доз ВДКЧ внутримышечно, сформировался адекватный титр анти­тел: не менее 1:5 при флюоресцентном экспресс-анализе с подавлением фокуса. Сочетанное введение антирабического иммуноглобулина с внутрикожным введе­нием вакцины в дозе 0,1 мл в восемь участков в день 0, в четыре участка на 7-й день и в один участок на 28-й и 91-й дни также создает хорошую ответную реакцию антител.

Пр едконтактная профилактика. Лица с высоким риском кон­такта с вирусом бешенства — ветеринарные врачи, спелеологи, сотрудники лабо­раторий, лица, работающие с животными, — должны получать предконтактную профилактику с применением антирабической вакцины. Для этой цели предпоч­тение следует отдавать ВДКЧ: в день 0, на 7-й и с 21-го по 28-й дни следует вводить внутримышечно по три дозы вакцины или в те же дни внутрикожно в об­ласти дельтовидной мышцы три дозы по 0,1 мл. После вакцинации необходимо про­верить титр нейтрализующих антител. Повторную иммунизацию можно прово­дить в виде однократного введения 1 мл вакцины внутримышечно или 0,1 мл внутрикожно. Постконтактная профилактика у лиц, ранее получивших пред- контактную терапию, включает только применение вакцины. Как правило, доста­точно бывает в день 0 и на 3-й день ввести по 2 дозы ВДКЧ.

Повторную иммунизацию рекомендуется проводить с интервалом в 2 года. Однако при этом у 6 % лиц, получивших ВДКЧ внутримышечно, развиваются реакции по типу иммунных комплексов, характеризующиеся появлением урти- карной сыпи, артритов, тошноты, рвоты, а иногда и сосудистого отека. Несмотря на то что эти реакции самокупируются, периодически рекомендуется определять уровни антител. Повторную иммунизацию следует проводить лицам с низкими титрами антител, у которых повышен риск контакта с вирусом.

источник