Постэкспозиционная профилактика бешенства проводится

Диагностика основана на эпидемиологических данных и клинических проявлениях болезни с учетом их динамики. В разгар типично развивающейся болезни ее распознавание не вызывает затруднений.

Разработана постмортальная лабораторная диагностика бешенства. Быстрым и чувствительным методом является метод флюоресцирующих антител (МФА) при исследовании отпечатков, мазков или замороженных срезов мозговой ткани.

Отпечатки мозга, окрашенные по Sellers, позволяют найти тельца Babec-Negri с помощью световой микроскопии. Эти специфические включения могут быть выявлены и с помощью ИФА. В реакции энзиммеченных антител — РЭМА возможно определение телец Babec-Negri антителами, меченными пероксидазой. Диагноз подтверждают биопробой — заражением новорожденных мышей или сирийских хомячков. Для идентификации вируса применяют моноклональные антитела. Изоляция вируса возможна на культуре клеток мышиной нейробластомы.

В настоящее время имеется возможность прижизненной верификации диагноза бешенства: обнаружение антигена вируса в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза. Лучшими методами прижизненной специфической диагностики бешенства у больных людей являются обнаружение Rabies virus с помощью прямой иммунофлюоресценции в волосяных фолликулах кожного биоптата, взятого из области шеи выше линии роста волос, или обнаружение вирусной РНК в цереброспинальной жидкости, слюне или тканях с помощью RT-PCR.
Работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Бешенство следует дифференцировать со столбняком, энцефалитами, отравлением атропином, стрихнином, истерией.
Эффективных методов лечения не существует. Больных госпитализируют в ОРИТ, где им создают максимально щадящий режим (покой, защита от шума, яркого света и движения холодного воздуха). Применяют симптоматические средства, облегчающие страдания больного — релаксанты, седативные, снотворные и другие средства. Им показана противосудорожная терапия. Проводится инфузионная терапия для обеспечения питания и поддержания водно-солевого баланса. В последние годы делаются попытки лечения антирабическим гамма-глобулином.

Борьба с бешенством заключается в ликвидации его среди животных оказании помощи пострадавшим от бешеных или подозрительных на заболевание бешенством животных и в обеспечении специфической профилактики. В природных очагах бешенства необходимо регулировать плотность популяции диких животных В борьбе с бешенством в антропоургических очагах важное значение имеет отлов и истребление бродячих собак и кошек, соблюдение правил содержания домашних животных, их профилактическая вакцинация против бешенства, соблюдение международных правил перевозки животных.

При укусе или ослюнении человека больным или подозрительным на бешенство животным проводят эпидемиологическое расследование каждого случая. Собаки или другие животные, покусавшие людей, должны быть осмотрены ветеринаром и находиться под наблюдением специалистов в течение 10 дней (у инфицированного животного в этот период обычно появляются симптомы бешенства или оно погибает). Заболевшее или погибшее животное подвергается ветеринарной вирусологической экспертизе. Если животное в период наблюдения остается здоровым, специфическая профилактика бешенства не проводится.

Пострадавшему оказывают немедленную медицинскую помощь: рану обильно промывают водой с мылом или обеззараживающим раствором. Края раны обрабатывают 5% раствором йода, накладывают стерильную повязку. В течение первых трех дней края раны не иссекают и не зашивают, так как это может способствовать распространению вируса.

В случаях заболевания или гибели напавшего домашнего животного, его исчезновения в 10-дневный срок, а также в случаях укуса диких животных (лисы, волки, крысы, белки, зайцы, бурундуки и др.) или покуса домашними животными в «опасные» участки тела (область головы, шеи, кисти, особенно пальцы рук), или значительного повреждения тканей необходима немедленная специфическая антирабическая профилактика.

Специфическая постэкспозиционная профилактика (ПЭП) бешенства у ранее не иммунизированных пациентов включает применение пассивной иммунизации антирабическим иммуноглобулином и активной иммунизации антирабической вакциной.

Антирабический иммуноглобулин (Rabies immune Globuline—RIG) применяют в максимально ранние сроки однократно по 20 МЕ/кг, при этом основной частью дозы препарата инфильтрируют область раны, оставшуюся часть дозы вводят внутримышечно. Реже используют гетерологичный (лошадиный) антирабический гамма-глобулин в дозе 40 МЕ/кг.

Для активной иммунизации наиболее часто применяют человеческую диплоидную клеточную вакцину, инактивированную р-пропиолактоном (Human Diploid Cell Vaccine — HDCV), адсорбированную сульфатом алюминия инактивированную вакцину, полученную на диплоидных легочных клетках макак-резусов (Rabies Vaccine Adsorbed — RVA), очищенную инактивированную вакцину, полученную на культуре эмбриональных клеток цыплят (Purified Chick Embryo Cell Vaccine—РСЕС) или утят (Purified Duck Embryo Cell Vaccine — PDEV), очищенную инактивированную вакцину, полученную на культуре клеток Vero (Purified Vero Cell Rabies vaccine — PVRV). Вакцины, полученные на основе мозговой ткани, применяются редко в связи с высоким риском развития тяжелого поствакцинального энцефалита.

HDCV или другие типы вакцин в дозе 1 мл вводят в дельтовидную мышцу в 1-й (0), 3-й, 7-й, 14-й и 28-й дни (схема 0-3-7-14-28). Вакцину и иммуноглобулин вводят в различные участки тела и разными шприцами.

Лицам получавшим ранее предэкспозиционную вакцинопрофилактику бешенства, с целью специфической ПЭП используют только вакцину, которую вводят по 1 мл в дельтовидную мышцу в 1-й и 3-й дни.
Разработаны схемы с внутрикожным введением вакцины.

Пострадавшим от нападения животных людям по общим правилам проводят профилактику столбняка.
Специфическую ПЭП бешенства необходимо проводить как можно раньше. Вакцинация эффективна, если ее начинают не позднее 14-го дня от момента укуса, однако ее проводят в любые сроки при обращении пострадавшего за помощью. Антитела при введении вакцины образуются через 12-14 дней, достигая максимума через 30 сут.

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация против бешенства применяется в отдельных группах населения с высоким риском инфицирования (охотники, звероводы, собаколовы, работники лабораторий по диагностике бешенства и др.). Вакцины (HDCV, RVA, PCEVC) вводятся по 1 мл в дельтовидную мышцу или (HDCV) по 0,1 мл внутрикожно в 1-й, 7-й, 21-й и 28-й дни.

источник

Основные факты

• Бешенство встречается более чем в 150 странах и территориях.
• Ежегодно от бешенства умирает более 60 000 человек, в основном, в Азии и Африке.
• 40% людей, подвергшихся укусам предположительно бешеных животных — это дети в возрасте до 15 лет.
• В подавляющем большинстве случаев смерти людей от бешенства источником инфекции являются собаки.
• Промывание раны и иммунизация, сделанная в течение нескольких часов после контакта с предположительно бешеным животным, могут предотвратить развитие бешенства и смерть.
• Ежегодно примерно 29 миллионов людей в мире получают постэкспозиционную вакцинацию для предотвращения развития болезни.

Бешенство является зоонозом (болезнью, передаваемой от животных людям), вызываемым вирусом. Болезнь инфицирует домашних и диких животных и передается людям в результате тесного контакта с инфицированной жидкостью, обычно слюной, при укусах или царапинах.

Бешенство встречается на всех континентах, кроме Антарктики, но более 95% случаев смерти людей происходит в Азии и Африке. В случае развития симптомов болезни бешенство почти всегда заканчивается смертельным исходом.

Случаи бешенства происходят, главным образом, в отдаленных сельских сообществах, где не принимаются меры для предотвращения передачи инфекции от собак человеку.

Более 100 стран сообщают о случаях бешенства у собак, что создает угрозу для людей.

Передача инфекции

Инфицирование людей обычно происходит через кожу в результате глубокого укуса или царапины инфицированным животным. Основными носителями и переносчиками бешенства являются собаки. По оценкам, они являются источником инфекции во всех 55 000 случаев смерти от бешенства, ежегодно происходящих в Азии и Африке.

На Американском континенте источником инфекции в большинстве случаев смерти людей от бешенства являются летучие мыши. Но недавно бешенство летучих мышей стало угрозой для здоровья людей также и в Австралии и Западной Европе. Случаи смерти людей в результате контактов с лисицами, енотами, скунсами, шакалами, мангустами и другими видами хищных животных, являющихся носителями бешенства, происходят очень редко.

Передача инфекции может также произойти в случае, если инфекционный материал, обычно слюна, вступает в прямой контакт со слизистыми оболочками или свежими ранами на коже человека.

Передача инфекции от человека человеку при укусе теоретически возможна, но никогда еще не была подтверждена. Изменения в окружающей среде и тесные контакты людей с природой могут повышать риск контактов человека с особями диких животных, инфицированных бешенством.

В редких случаях бешенством можно заразиться при вдыхании аэрозолей, содержащих вирус, или при трансплантации инфицированного органа. Употребление в пищу сырого мяса или других тканей животных, инфицированных бешенством, не является источником инфекции людей.

Инкубационный период бешенства длится обычно 1-3 месяца, но может варьироваться от менее 1 недели до более одного года. Первоначальными симптомами бешенства являются высокая температура и во многих случаях боль или необычные, необъяснимые ощущения покалывания, пощипывания или жжения (парестезия) в месте раны.

По мере распространения вируса по центральной нервной системе развивается прогрессивное, смертельное воспаление головного и спинного мозга.

Возможно последующее развитие двух форм болезни. У людей с буйным бешенством появляются признаки гиперактивности, возбужденное поведение, гидрофобия и иногда аэрофобия. Через несколько дней наступает смерть в результате кардиореспираторной остановки.

На паралитическое бешенство приходится около 30% всех случаев заболевания людей. Эта форма бешенства протекает менее драматично и обычно дольше, чем буйная форма. Мышцы постепенно парализуются, начиная с места укуса или царапины. Медленно развивается кома и, в конечном итоге, наступает смерть. При паралитической форме бешенства часто ставится неверный диагноз, что способствует занижению данных о болезни.

Диагностика

Тестов для диагностирования инфекции бешенства у людей до наступления клинических симптомов не существует, и до тех пор, пока не разовьются особые признаки бешенства, такие как гидрофобия и аэрофобия, постановка клинического диагноза может быть затруднена. Бешенство у людей может быть подтверждено прижизненно и посмертно путем применения различных диагностических методик, направленных на выявление целого вируса, вирусных антигенов, вирус-специфических антител в цереброспинальной жидкости или нуклеиновых кислот в инфицированных тканях (мозге, коже, моче или слюне).

Бешенство является неизлечимым заболеванием. Сразу после заражения для борьбы с недугом применяется антирабическая вакцина. Потому что, когда появляются симптомы, спасти человека уже нельзя. Специфического лечения этой болезни нет. Пациента просто помещают в отдельную палату и ограждают от раздражителей. Лечение только симптоматическое (большие дозы морфия, противосудорожные и снотворные препараты).

На данный момент во всем мире известно лишь три зафиксированных лабораторно случаев выздоровления. Ещё пять не подтверждены. В зафиксированных случаях лечение базировалось на сочетании различных противовирусных препаратов, а также введении человека в искусственную кому при помощи инъекционных анестетиков. Данный метод назвали протокол Милуоки. Впервые его применили в 2004-м году в США для терапии пятнадцатилетней Джины Гис.

Профилактика развития бешенства после укуса больного животного.

Профилактика после укуса больного животного состоит из следующих компонентов:

• местная обработка раны, проведенная как можно скорее после экспозиции;
• курс иммунизации мощной и эффективной вакциной против бешенства, отвечающей рекомендациям ВОЗ;
• при наличии показаний введение противорабического иммуноглобулина.

Благодаря эффективному лечению, начатому вскоре после экспозиции, можно предотвратить наступление симптомов и смертельный исход.

Местная обработка раны

Местная обработка раны чрезвычайно важна. Чем раньше и тщательней после повреждения будет проведено очищение укушенной раны, тем больше гарантий, что вирус бешенства будет «вымыт» из раны. Местная обработка раны ни в коем случае не исключает последующей иммунизации.

1. Немедленно и обильно промыть рану, царапины и все места, на которые попала слюна животного, мыльным раствором (мыло частично инактивирует вирус бешенства), затем чистой водопроводной водой, с последующей обработкой раствором перекиси водорода. Безотлагательное и тщательное промывание раны водой с мылом предотвращало заболевание бешенством у 90% подопытных животных.

2. Обработать края раны 5% настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени. Сама рана никакими растворами не прижигается.

3. После обработки накладывается давящая асептическая повязка. Целесообразно использовать современные гигроскопические материалы, которые не прилипают к ране.

Внимание! Азбука рабиологии запрещает проникновение в укушенную рану острыми предметами (хирургическое иссечение краёв раны, любые надрезы, наложение швов) в течение первых трёх дней после укуса.

Из-за частных гнойных осложнений укушенная рана не зашивается, кроме случаев большого раневого дефекта, (когда накладываются наводящие кожные швы) и укусов головы (эта область хорошо кровоснабжается). Прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения допустимо.

4. Следует решить вопрос об экстренной профилактике столбняка и необходимости проведения антимикробного лечения укушенной раны.

5. Направить пострадавшего в травматологический пункт для назначения курса антирабических прививок и введения иммуноглобулина. Информировать каждого пациента о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболеть бешенством, сроках наблюдения за животным. В случае неразумного поведения пациента, оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде письменной расписки больного, заверенной подписями двух медицинских работников (о каждом случае отказа следует уведомлять местные органы Госсанэпиднадзора).

Антирабический иммуноглобулин

Иммуноглобулинотерапию начинают в течение 24 часов после возможного инфицирования (но не позднее 3 суток после контакта и до введения третьей дозы вакцины на 7-й день). Обычная доза гомологичного (человеческого) иммуноглобулина составляет 20 МЕ/кг, однократно.

При этом одну половину дозы используют для обкалывания тканей вокруг укушенной раны (возможно орошение раны), вторую половину вводят внутримышечно в передне-наружную поверхность верхней трети бедра (иммуноглобулин можно вводить в ягодичную мышцу).

Показания для сочетания вакцины против бешенства с введением иммуноглобулина:

• глубокий укус (с кровотечением),
• несколько укусов,
• опасная локализация укусов (голова, шея, кисти и пальцы рук).

Антирабическая помощь оказывается врачом-хирургом. Она необходима человеку после контакта с зараженным или просто подозрительным животным.

Постэкспозиционная профилактика зависит от типа контакта с животным, у которого подозревается бешенство (см. таблицу).

Таблица: Рекомендуемая постэкспозиционная профилактика инфекции бешенства

Категория контакта с предположительно бешеным животным

Постэкспозиционные меры

Категория I – прикосновение к животному или его кормление, облизывание животным неповрежденной кожи (то есть отсутствие экспозиции)

Категория II – сдавливание при укусе открытых мест кожи, небольшие царапины или ссадины без кровотечений

Немедленная вакцинация иместная обработка раны

Категория III – единственный или множественные трансдермальные укусы или царапины, облизывание поврежденной кожи; загрязнение слизистых оболочек слюной при облизывании, контакты с летучими мышами

Немедленная вакцинация и введение антирабического иммуноглобулина; местная обработка раны. Терапия должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований

Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах вакцины, которые вводятся в день обращения, 3, 7, 14, 28, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-28-90 при активности вакцины, составляющей 2,5 международных единиц (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уровень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения иммуноглобулина.

Вакцина против бешенства предупреждает возникновение заболевания в 96-98% случаев. Но вакцинация эффективна лишь при начале курса не позднее 14-го дня от момента укуса. Тем не менее, курс иммунизации назначают даже спустя несколько месяцев после контакта с больным или подозрительным на бешенство животным.

Иммунитет становится действенным примерно через 2 недели после окончания курса вакцинации. Продолжительность поствакцинального иммунитета составляет 1 год. Только полноценный курс вакцинации позволяет предотвратить неминуемый смертельный исход.

Следует помнить, что во время всего курса вакцинации и в течение 6 месяцев после его окончания (итого 7-9 месяцев) строго противопоказаны: приём алкогольных напитков, физическое переутомление, перегревание на солнце или в бане/сауне, переохлаждение. Все эти факторы ослабляют действие вакцины, снижают выработку антител и подрывают иммунитет. В случае проведения вакцинации на фоне приёма кортикостероидов и иммунодепрессантов определение уровня антител является обязательным. При отсутствии антител проводится дополнительный курс лечения.

Профилактика бешенства.

Полностью ликвидировать бешенство (уничтожить циркуляцию вируса в природе) вряд ли возможно. Поэтому пока существуют плотоядные животные, опасность заражения бешенством человека не может быть исключена. Но проводить профилактические мероприятия среди животных можно и нужно:

• В природных очагах бешенства предусматривается регулирование плотности популяции диких животных, главным образом путём их истребления охотниками. Считается, что оптимальная численность лисиц или волков не должна превышать 1-2 особи на 10 квадратных километров.
• Коммунальные службы населённых пунктов должны заниматься отловом бродячих собак и кошек с последующей эвтаназией и кремацией.
• Владельцы животных должны озаботиться регистрацией своих питомцев, маркировкой их электронными устройствами или хотя бы жетоном на ошейнике, а также обязательной ежегодной профилактической вакцинацией против бешенства.

Самой эффективной по стоимости стратегией по профилактике бешенства среди людей является ликвидация бешенства среди собак с помощью вакцинации. Благодаря вакцинации животных (в основном, собак) число случаев бешенства среди людей (и животных) в целом ряде стран уменьшилось, в частности в Латинской Америке. Вакцинация, по меньшей мере, 70% собак приводит к разрыву цикла передачи инфекции среди собак и людям.

Имеются безопасные, эффективные и доступные по цене вакцины против бешенства для собак, и странам, приступающим к ликвидации бешенства, необходимо обеспечить легкий доступ к вакцинам гарантированного качества для собак в целях проведения кампаний вакцинации и борьбы с вспышками болезни.

Участие местных сообществ, санитарное просвещение и осведомленность населения являются важными элементами успешных программ по борьбе с бешенством. Сообщества должны нести ответственность за своих собак, предотвращать укусы собак и знать, что делать в случае укусов.

Профилактическая иммунизация людей

Для предэкспозиционной иммунизации могут быть использованы безопасные и эффективные вакцины. Такая иммунизация рекомендуется для людей, совершающих поездки, особенно в сельские районы, и проводящих много времени на природе, катающихся на велосипедах, живущих в палатках и предпринимающих пешие прогулки, а также для людей, отправляющихся в длительные поездки, и людей, переехавших жить в районы со значительным риском экспозиции.

Предэкспозиционная иммунизация рекомендуется также для людей, занимающихся некоторыми видами деятельности высокого риска, таких как лаборанты, работающие с живыми вирусами бешенства и другими вирусами, вызывающими бешенство (лиссавирусами), и для людей, профессионально или непрофессионально занимающихся такими видами деятельности, при которых возможен прямой контакт с летучими мышами, хищниками и другими млекопитающими в районах, пораженных бешенством.

С учетом того, что дети подвергаются повышенному риску инфицирования в связи с тем, что во время игр с животными они могут получать серьезные укусы и могут не сообщать об укусах животных, для детей, живущих в районах высокого риска или посещающих такие районы, может быть предусмотрена иммунизация.

В настоящее время в некоторых латиноамериканских странах проводится предэкспозиционная иммунизация в целях предотвращения передачи бешенства от летучих мышей людям, живущим в отдаленных районах и имеющим ограниченный доступ к службам здравоохранения.

Бешенство по-прежнему опасно!

Несмотря на высокую эффективность вакцинации, она не производится массово ввиду ряда ограничений. Срок действия вакцинации – около одного года, вакцина имеет высокую стоимость, а бешенство не является широко распространенным заболеванием.

Если вас или вашего ребенка покусала собака, кошка, лиса или любое другое животное следует немедленно обратиться за медицинской помощью! Безопасными считаются только привитые домашние животные, если с момента последней вакцинации не прошел год, во всех остальных случаях показано немедленное начало вакцинации и наблюдение за животным. Если наблюдение по каким-то причинам невозможно, то рекомендован полный курс вакцинации.

Вакцина против бешенства не имеет абсолютных противопоказаний и в случае контакта с зараженным животным иммунизацию проводят вне зависимости от других факторов. В сравнении с риском развития бешенства риск побочных эффектов нивелируется. Стоит отметить, что в большинстве случаев антирабическая вакцина хорошо переносится.

Следует всегда помнить, что бешенство неизлечимо и 100% смертельно после появления первых симптомов. Будьте осторожны и внимательны!

Заведующая отделением Козлова В.И.,

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Бешенство остается в числе важнейших проблем здравоохранения. В мире от него ежегодно умирает около 50 000 человек, постэкспозиционную профилактику получают около 10 млн. человек. В России в 2004 г. было 17 случаев бешенства (в т.ч. 6 детей), в 2005 г. — 14 (4 детей), в 2007 — 8 (детей не было); Вакцина против бешенства вводится 200-300 тыс. лиц в год.

Источником и резервуаром вируса являются дикие плотоядные, особенно лисы и волки, а также собаки, кошки, а в странах Америки — летучие мыши. Человек заражается при укусе, при ослюнении поврежденной кожи или слизистых, редко через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т.п. Рабдовирус в слюне больного животного появляется не ранее, чем за 10 дней до развития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе домашним животным. Инкубационный период — от нескольких дней до 1 года (чаще 30-90 дней) зависит от инфицирующей дозы и места укуса: наиболее опасны укусы лица, пальцев и кистей рук, половых органов.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Экстренная (постэкспозиционная) — профилактика бешенства проводится лицам, контактировавшим с животным, предэкспозиционная — лицам ряда профессий — инактивированными вакцинами и специфическими иммуноглобулинами.

[7], [8], [9], [10], [11]

Для постэкспозиционного использования вакцины против бешенства противопоказаний нет.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Перед применением в ампулу вносят 1 мл растворителя, раствор должен быть использован в течение не более 5 мин., его вводят медленно внутримышечно в Дозе 1 мл детям старше 5 лет и взрослым в дельтовидную мышцу, детям до 5 лет — в переднелатеральную поверхность бедра. Введение в ягодицу не допускается.

[27]

В ампулу с вакциной вносят 3 мл растворителя, при интенсивном встряхивании время полного растворения — не более 5 мин. Вводят в подкожную клетчатку живота, отступя от средней линии на 2-3 пальца, на уровне или ниже пупка (как исключение — в межлопаточную область). При ослюнении, поверхностных укусах, царапинах туловища или конечностей домашним животным, которое заболело в течение 10 дней после укуса, детям до 8 лет доза вакцины составляет 2 мл, старше 8 лет — 3 мл. При более серьезных повреждениях домашними и при любых укусах дикими животными разовая доза составляет соответственно 4 и 5 мл.

Вакцина против бешенства разводится 1 мл воды для инъекций и вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу, детям раннего возраста — в переднебоковую поверхность бедра дозе 1 мл независимо от возраста.

Препараты, применяемые для профилактики бешенства

КОКАВ — вакцина культуральная сухая концентрированная очищенная инактивированная, Россия

Ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивированный УФ-лучами, активность >2,5 ME. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл. Хранят при 2-8°

Рабивак-Внуково-32 (КАВ) — вакцина культуральная сухая, Россия

Тот же вирус, что и в КОКАВ, но с активностью 0,5 ME. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл и следам (до 0,5 мкг) бычьего альбумина. Хранят при 4-8°

Рабипур — Новартис Вакцине и Диагностике ГмбХ и Ко, КГ, Германия

Штамм вируса Flury LEP, выращенный на культуре куриных фибробластов, инактивированный бета-пропиолактоном. Активность >2,5 ME. Хранят при 2-8°

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки человека — Сычуан Юанда Шуян, Китай

Раствор для инъекций 150 МЕ/мл. Флаконы 1, 2, 5 мл. (Поставщик ОАОК «Торговый дом Аллерген»)

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки лошади, Россия, Украина

Активность не менее 150 МЕ/мл. Ампулы по 5 и 10 мл в; комплекте с ИГ в разведения 1:100. Хранят при 3-7

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки человека вводят внутримышечно, взрослым и детям — 1 дозу 20 МЕ/кг — но не более, т.к. это может подавить продукцию антител. Часть дозы — максимально — вводят, инфильтрируя рану, а остаток — внутримышечно (бедро, ягодица) вместе с 1-й дозой вакцины — в дельтовидную мышцу — дальше от Иг.

В случае задержки, иммуноглобулин должен быть введен не позднее восьмого дня после первой дозы вакцины, независимо от интервала времени между контактом с вирусом и началом терапии. Для обеспечения хорошей инфильтрации пораженных участков у детей (особенно при множественных укусах) препарат разводят в 2-3 раза 0.9% раствором NaCl.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводится в дозе 40 МЕ/кг массы тела после обязательной постановки внутрикожной пробы с препаратом, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл иммуноглобулина, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин — всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37±0,5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное — внутримышечно. При положительной кожной или подкожной пробах препарат вводят по витальным показаниям при дробной десенсибилизации. Перед первой инъекцией внутримышечно вводят антигистаминные средства, рекомендуется подкожное инъекция 0,1% раствора адреналина в возрастной дозе.

[28], [29], [30], [31], [32]

Вакцинация против бешенства обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от ее начала. При тяжелых укусах опасной локализации инкубационный период может быть слишком коротким, поэтому с вакциной вводят специфический иммуноглобулин.

Лечебно-профилактическая (постэкспозиционная) иммунизация проводится с антирабическим иммуноглобулином или без него. При тяжелых повреждениях или гибели животного от бешенства одновременно с первым введением вакцины вводят внутримышечно антирабический иммуноглобулин (если его не удалось ввести в первый день, его следует ввести как можно раньше в течение первых 3 дней после укуса). Вакцину вводят вне зависимости от срока после укуса. На территориях, свободных от бешенства в течение 2 лет и более, при укусах, нанесенных домашними животными с неустановленным диагнозом или дикими животными, иммуноглобулин не вводится, а проводится вакцинация. Схемы профилактики вакциной КОКАВ.

Введение вакцины прекращают, если по истечении 10 дней наблюдения животное осталось здоровым. В случае укуса ранее вакцинированного лица ему вводятся 2 дозы вакцины КОКАВ — в дни 0 и 3.

Рабивак (КАВ) — курс составляет от 9 до 25 инъекций в зависимости от выраженности повреждения и информации о животном.

Рабипур вводится по 1 дозе в дни 0, 3, 7, 14 и 28 после укуса всем не вакцинированным или не полностью вакцинированным против бешенства лицам. В Дании при укусах летучими мышами вводят 6 вместо 5 доз вакцины.

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация проводится путем трехкратного внутримышечного введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес, далее — каждые 3 года; сходные схемы используются и для зарубежных вакцин. Лицам групп риска рекомендуется ежегодный контроль уровня специфических антител в крови: в случаях уменьшения их уровня ниже 0,5 МЕ/мл проводится однократная ревакцинация одной иммунизирующей дозой.

Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория повреждения Характер контакта*

1. Нет повреждения и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта

2. Ослюнение неповрежденных кожных покровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий, нанесенные домашними или сельскохозяйственными животными.

Если в течение 10 сут. животное осталось здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невозможно наблюдение за животным, (убито, погибло, убежало и пр.) лечение завершить.

Начать лечение немедленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0,3, 7, 14, 30 и 90 день.

Любые ослюнения слизистых, любые укусы головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные укусы и глубокие одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними или сельскохоз. животными. Любые ослюнения и повреждения, внесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами.

Если есть возможность наблюдения за животным и оно в течение 10 сут. остается здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невозможно наблюдение за животным, лечение завершить.

Начать лечение немедленно и одновременно: АИГ в 0 день + КОКАВ (1мл) в 0, 3,7, 14, 30 и 90 день.

* — Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

источник

Вторичные инфекции вследствие контакта с людьми — носителями определенных инфекционных заболеваний — можно не допустить с помощью скорейшего введения профилактических антибиотиков или иммунобиологических элементов.

Хотя всестороннее обсуждение каждого из этих заболеваний не входит в рамки этой работы, некоторые контакты (виды экспозиции) заслуживают особого внимания. Среди них: Haemophilus influenzae типа В, заражение Neisseria meningitidis, гепатит А и В, туберкулез и бешенство.

Общим заболеванием Haemophilus influenzae типа В страдает почти каждый из 200 детей, родившихся в США. Большинство случаев происходят в младенчестве, однако возможность заболевания среди детей сохраняется до 5 лет. Дети находятся под особенно повышенным риском, если они контактируют с инфицированными людьми дома или в дневных заведениях.

Менингококковая инфекция была зарегистрирована печти у 3000 человек в 1987 г. Заражение Neisseria meningitidis может привести к тяжелым формам менингита и септицемии. На долю гепатита А и гепатита В пришлось по 25000 новых случаев в 1987 г.; в том же году было зафиксировано более 22000 новых случаев поражения туберкулезом.

Бешенство среди людей остается необычным заболеванием в Соединенных Штатах. С 1980 г. такой диагноз ставился только 9 раз. Однако в виду отсутствия адекватной послеконтактной профилактики, инфицированные люди часто умирают от энцефалита, вызванного возбудителем бешенства.

Профилактика рифампином может снизить риск вторичной инфекции среди людей, контактировавших с носителями вируса Haemophilus influenzae типа В (HIB) и Neisseria meningitidis. Исследования показывают, что четырехдневный прием антибиотика может снизить как уровень асимптоматичных носителей HIB, так и случаи вторичной инфекции при контакте с инфицированными людьми в домашних условиях или в дневных заведениях.

Рифампин также может содействовать сокращению вторичных инфекций среди детей, контактирующих с другими детьми, пораженными HIB в дневных центрах. Точно также профилактика рифампином при контактах пациентов с носителями менингококковой инфекции может снизить уровень роста колоний и вторичной инфекции. Сульфаниламиды являются более предпочтительными, чем рифампин, в случае, если наблюдается большая чувствительность к элементам Neisseria meningitidis.

Начиная с 1940 г., пассивная иммунизация иммунным глобулином показывает себя эффективным средством для предупреждения инфекции гепатита А среди людей, которых коснулась болезнь. Стандартный иммуноглобулин (ИГ) следует вводить через две недели после начала заболевания.

Иммунный глобулин гепатита В (ИГГВ) обладает почти 75% эффективностью при немедленном введении людям, подверженным заболеванию посредством черезкожной, половой или родовой передачи и, возможно, также эффективен в других условиях. При пассивной профилактике необходимо ввести повторную дозу ИГГВ через месяц.

Этой второй дозы можно избежать с помощью активной прививки вакцины гепатита В при первом введении дозы иммунного глобулина гепатита В. Активно-пассивные профилактические прививки обладают тем достоинством, что обеспечивают длительную защиту от заражения в будущем. Рекомбинированная вакцина ДНК от гепатита В недавно появилась в Соединенных Штатах и, похоже, обладает большими иммуногенными свойствами.

Бацилла Кальметта-Геринга (БКГ), живая вакцина, полученная из растворенного Mycobakterium bovis, широко используется во всем мире более 50 лет в целях предупреждения туберкулеза (ТБ). Однако клинические испытания БКГ на эффективность с начала 1930 годов дают неубедительные результаты с зафиксированным уровнем защиты, колеблющимся от 56% до 80%.

В недавнем докладе о крупном контрольном исследовании, проведенном в Индии, не сообщается о сколько-нибудь значительном снижении риска мокротопозитивного легочного ТБ на протяжении 15-летнего прослеживания.

Наблюдения показывают, что заболеваемость имеет меньший уровень среди детей, получивших прививку, по сравнению с непривитыми контрольными группами. Факторами, обуславливающими большую разницу в результатах эффективности вакцины БКГ, являются генетические изменения в элементах бактерий, а также различные способы изготовления, способы введения, среда и условия, в которых исследовалась вакцина.

В Соединенных Штатах, где риск заболевания туберкулезом сравнительно низок, болезнь можно контролировать с помощью периодической кожной проверки с туберкулином в группах повышенного риска и введением превентивной химиотерапии тем, у кого результаты кожной проверки сместились с отрицательных на положительные.

Тем не менее прививка БКГ может иметь значение в Соединенных Штатах для людей с особыми контактами с носителями активного ТБ, например, не зараженные дети, которые находятся под угрозой продолжительного и повторяющегося воздействия со стороны инфицированных людей, остающихся необнаруженными и без лечения.

Комбинированные активно-позитивные прививки обеспечивают эффективную профилактику после воздействия бешенства. Два вакцинных препарата, вакцина человеческой диплоидной клетки и абсорбированной вакцины бешенства, залицензированы в Соединенных Штатах, однако, лишь вторая из них широко распространена.

Все лица, получившие хотя бы пять доз вакцины человеческой диплоидной клетки (или абсорбированной вакцины бешенства) и иммуного глобулина человеческого бешенства, вырабатывают адекватные титры антител. Так как человеческое бешенство в США встречается редко — менее 5 случаев в год, начиная с 1960 года, трудно измерить эффективность послеконтактной профилактики случаями фактического заболевания.

Не было зарегистрировано ни одного случая бешенства среди более 500 человек, получивших послеконтактное лечение (вакцина человеческой диплоидной клетки и имунного глобулина бешенства) от укусов бешеных животных. Очень редко фиксируются смертельные случаи энцефалита у людей, получивших вакцину человеческой диплоидной клетки — в одном случае не был введен иммунный глобулин, а в другом вакцина бешенства была введена с нарушениями инструкций.

Прививку от бешенства также рекомендуется делать в качестве предварительной профилактики людям с высоким риском контакта с вирусом бешенства, как, например, дрессировщикам, ветеринарам, исследователям пещер и охотникам, имеющим дело с бешеными животными. Серия из трех доз вакцины человеческой диплоидной клетки (1мл внутримышечно или 0,1 мл внутрикожно) на 0, 7 и 28 день обеспечивает адекватную восприимчивость антител практически у всех реципиентов.

Профилактика грудных детей и детей младшего возраста (младше 2 лет), имевших контакт с носителем инфекции в ясельных заведениях, также может быть целесообразной. Дозировка составляет 20 мг/кг с максимальным значением 600 мг ежедневно на протяжении 4 дней для детей и взрослых. Младенцы младше 1 месяца должны получать 10 мг/кг.

Пероральная профилактика рифампином также рекомендуется людям, столкнувшимся с менингококковой инфекцией дома или в дневных заведениях, а также людям с прямым контактом через рот (например, при поцелуях).

Дозировка составляет 600 мг для взрослых, для детей в возрасте 1 месяца и старше — 10 мг/кг и 5 мг/кг для детей до 1 месяца. Прием осуществляется дважды в день в течение двух дней. Рисрампин противопоказан во время беременности. При адекватной чувствительности менингококка следует принимать сульфаниламиды.

Иммунный глобулин гепатита А (0,02 мл/кг внутримышечно) следует вводить в случае тесных домашних и половых контактов с людьми с гепатитом А, персоналу и детям дневных заведений, где наблюдаются вспышки гепатита А, персоналу и пациентам правоохранительных учреждений, где имеют место случаи заболевания гепатитом А, и рабочим с гепатитом А, обрабатывающим продукты питания. Иммунный глобулин необходимо вводить в течение двух недель после экспозиции.

Рекомендованный график постэкспозиционной профилактики от гепатита В зависит от вида заражения и от наличия прививки от гепатита В у пораженного человека. Людям, не имевшим на этот момент прививки, зараженным через воздействие на кожу или слизистую оболочку с выявленной положительной реакцией на поверхностный антиген гепатита В (ПАГВ) или укушенным известным носителем, следует немедленно внутримышечно ввести одну дозу ИГГВ (0,06 мл/кг) и начать делать серию вакцины гепатита В, состоящую из трех доз.

Первая доза должна сопровождать дозу иммунного глобулина гепатита В, вторую и третью дозы необходимо ввести через один и шесть месяцев после этого. Если вакцина не введена, то необходимо ввести вторую дозу ИГГВ через месяц. Необходимо начать делать трехдозовую серию вакцины людям, подвергшимся воздействию жидких выделений тела на кожный покров или слизистую оболочку со стороны лиц из группы повышенного риска инспекции

Тем не менее необходимо получить серологическое подтверждение статуса ПАГВ подозреваемого лица в течение 7 дней после воздействия, прежде чем вводить ИГГВ. В случае черезкожного воздействия жидкостей тела лиц низкого уровня риска должна быть сделана трехдозовая серия вакцины: обследование источника инфекции и введение иммунного глобулина гепатита В необязательны.

Ранее прошедшие прививку люди, попавшие под воздействие жидкостей от инфицированных лиц, должны пройти серологическое обследование. Если человек, попавший под воздействие, имеет неадекватное количество антител, ему необходимо ввести одну дозу ИГГВ и одновременно повторную дозу (1 мL или 20 mcg) в другое место.

Если источник относится к группе повышенного риска гепатита В (ГВ), но статус его ПАГВ неизвестен, серологическое обследование источника рекомендуется проводить только, если известно, что пациент не является восприимчивым к вакцине. Если источник имеет положительную реакцию на ПАГВ, пациенту необходимо получить одну дозу иммунного глобулина гепатита В и повторную дозу вакцины

Люди, подвергшиеся воздействию половым путем со стороны лиц с положительной реакцией на ПАГВ, до лечения должны пройти серологическую проверку (скрининг), если это не задержит вмешательство до более позднего срока, чем 14 дней после воздействия. Люди с сероотрицательным результатом должны получить одну дозу ИГГВ в течение 14 дней после последнего полового контакта.

Вторую дозу необходимо ввести, если источник сохраняет положительный статус ПАГВ в три месяца и если воздействие продолжается. Если источник становится носителем (положительный статус ПАГВ на протяжении 6 месяцев), контактирующий с ним пациент должен пройти полную серию вакцинации.

При воздействии среди гомосексуалистов необходимо начать серию прививок ГВ в то время, когда делается ИГГВ. При воздействии среди разнополого контингента вакцина гепатита В является вариантной. Если вводится вакцина ГВ, то дополнительные дозы иммунного глобулина гепатита В не нужны.

Ранее даны рекомендации по скринингу в околородовый период и по прививкам новорожденных от гепатита В, а также имеется общая информации о вакцине гепатита В. Более подробно о постэкспозиционной профилактике ГВ можно узнать из публикаций ЦББ.

В случае, если произошло возможное воздействие вируса бешенства, необходимо провести постэкспозиционные профилактические мероприятия от бешенства. Критерии для подробной оценки, которыми могут служить вид животного (например, плотоядное хищное дикое животное, летучая мышь), обстоятельства происшествия (например, неспровоцированное нападение) и тип воздействия (например, укус), имеются в опубликованных инструкциях и в местных здравоохранительных учреждениях.

Дозировка иммунного глобулина бешенства составляет 20IU/кг (IU — международная единица). Половина дозы вводится в область вокруг раны; остальное вводится внутримышечно в другое место. Вакцина бешенства вводится в области дельтовидной мышцы пятью внутримышечными уколами по 1 мл каждый по дням: 0,3,7,14 и 28.

Людям, которым уже была сделана прививка до происшествия, требуется ввести только две дозы вакцины по 1 мл (в день воздействия и на третий день) и им не нужно вводить иммунный глобулин. Прививки от бешенства также рекомендуются в качестве предупредительной профилактики для таких людей группы повышенного риска (контакта с вирусом бешенства), как ветеринары, владельцы дрессированных животных, исследователи пещер и охотники, подверженные воздействию бешеных животных.

Прививка БКГ от туберкулеза может назначаться только детям с негативой туберкулезной реакцией, которых нельзя лечить изониазидом и тем, которые подвержены постоянному воздействию со стороны людей с активной болезнью, тем, кто под вержен воздействию со стороны пациентов, чей организм не воспринимает isoniazid или рифампин и тем, кто относится к группам с инфекционным уровнем, превышающим 1% в год и для которых обычные программы наблюдения и лечения трудно осуществимы в оперативных условиях. В эти группы также могут входить люди с ограниченным доступом или нежеланием воспользоваться услугами системы здравоохранения.

Примечание: Ознакомьтесь с данными на эту тему в нормативной таблице Комитета по профилактической медицине США. Также ознакомьтесь с обзорной работой Комитета на эту тему: LaForce FM, Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylaxis to prevent selected infections. JAMA 1987; 257:2464-70.

Гаев Г.И., Левандовский И.В., Спирин А.И.

источник

Верораб
Инактивированная вакцина для профилактики бешенства, приготовленная на культуре клеток ВЕРО

Имогам Раж
Человеческий иммуноглобулин для профилактики бешенства

Вопросы экстренной профилактики бешенства

А.А. Мовсесянц
Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича, Москва

Бешенство представляет серьезную проблему здравоохранения многих стран мира, что, в первую очередь, связано с проблемой распространения и значимости бешенства среди диких животных.

В опубликованных И.А. Бакуловым и В.М. Котляровым систематизированных данных Международного эпизоотического бюро (список В) представлена истинная картина распространения бешенства, определен спектр животного мира, подверженного этому заболеванию [2]. Из всего многообразия животного мира только 4 отряда холоднокровных животных не подвержены этой инфекции, которая, помимо диких, поражает домашних и сельскохозяйственных животных, а также человека.

Основным резервуаром на территории Российской Федерации остается лисица [3], однако все шире вовлекаются в эпизоотический процесс и нетрадиционные виды животных, таких, как барсуки, шакалы, корсаки, рыси, куницы, крысы и др. По данным В.А. Ведерникова и его соавторов [3] ухудшающаяся эпизоотическая обстановка в Российской Федерации объясняется, в первую очередь, увеличением неблагополучных по бешенству пунктов. Плотность популяции животных, являющихся резервуаром инфекции, сохраняется на достаточно высоком уровне и способна поддерживать природный очаг бешенства. Таким образом, одной из проблем борьбы с бешенством является учет неблагополучных пунктов, постоянный анализ ситуации в них и, как следствие, регулирование численности диких животных.

Распространение бешенства среди диких животных способствует вовлечению в эпизоотический процесс домашних животных: собак и (что особенно тревожно) кошек [1]. Расширяющиеся контакты диких плотоядных и безнадзорных домашних животных создают еще одну проблему, решение которой возможно только совместными усилиями административных, жилищно-коммунальных, ветеринарных и медицинских органов, направленными на упорядочение содержания домашних животных, своевременную вакцинацию, отлов и уничтожение безнадзорных животных, а также контроль численности популяции диких животных в естественных условиях.

Одной из сложных и важных составляющих проблемы бешенства является иммунизация животных. По данным В.М. Авилова [1], охват вакцинацией собак в Российской Федерации составляет в среднем около 2 млн голов в год. Однако недостаточный контроль за популяцией собак и отсутствие фактических данных об их численности не позволяют дать ответ на вопрос: охватывает ли вакцинация 80% собак, что необходимо для ликвидации резервуара инфекции.

Несомненным успехом следует считать применение оральных вакцин для иммунизации диких животных, особенно лисиц. В результате было достоверно установлено уменьшение случаев заболеваемости бешенством лисиц и енотовидных собак в подвергнутых обработке областях. Однако локальных кампаний оральной иммунизации оказалось недостаточно для полного искоренения бешенства на конкретной территории, и спустя некоторое время бешенство возвращалось.

О чем свидетельствует накопленный опыт проведения оральной иммунизации диких животных?

На наш взгляд, оральная иммунизация может быть эффективна только в тех случаях, когда она проводится одномоментно на сопредельных территориях и в течение нескольких лет подряд с одновременным отловом бродячих животных. Осуществление подобной стратегии борьбы с бешенством может в значительной степени привести к желаемому результату — ликвидации источника инфекции. Кроме того, оральная иммунизация может способствовать вовлечению новых видов животных в циркуляцию вируса бешенства, так как используемые живые аттенуированные вакцины могут быть патогенными для некоторых видов грызунов и поэтому потенциально могут закрепиться и активно циркулировать в этих популяциях. Поэтому серьезной проблемой является создание безопасных эффективных вакцин для перорального применения, не обладающих остаточной вирулентностью.

Сложившаяся ситуация по бешенству среди диких плотоядных и домашних животных не могла не сказаться на обращаемости населения за антирабической помощью, которая на протяжении последних лет, к сожалению, не имеет тенденции к снижению [7]. По данным Департамента госсанэпиднадзора Минздрава РФ в 2000 г. за специфической помощью в лечебные учреждения обратилось 449 497 чел., в 2001 г. — 452 281 чел., а в 2002 г. — свыше 470 000 человек. Более, чем половине из них был назначен курс специфического лечения антирабическими препаратами.

Значение проводимого антирабического лечения трудно переоценить, тысячи жизней были спасены со времени внедрения Пастером вакцины против бешенства. И тем не менее, существует серьезная проблема, которая заключается в том, что мы не знаем причин, которые приводят пострадавшего к смерти от гидрофобии, даже в случаях своевременного и правильно проведенного курса лечения.

Из-за чрезвычайной опасности и абсолютной летальности от этой инфекции у людей вопросы профилактики бешенства после повреждения, нанесенного больным или подозрительным на бешенство животным, имеют исключительно важное значение. Существующая во всем мире единая тактика профилактики заболевания после контакта с возбудителем инфекции обеспечивается путем немедленной местной обработки раны с последующим специфическим лечением антирабической вакциной, а в случаях тяжелых множественных укусов опасной локализации и антирабическим иммуноглобулином [4] (по схеме, рекомендованной в инструкции по применению вакцины антирабической культуральной концентрированной очищенной инактивированной сухой и антирабического иммуноглобулина от 12.03.03 г.).

Комитет экспертов ВОЗ [4] подчеркивает особую важность срочной местной обработки ран, следов укусов, царапин, которые могут быть инфицированы вирусом бешенства. Немедленная местная обработка ран (не путать с первичной хирургической обработкой раны!), нанесенных животными, в порядке первой помощи может проводиться самим пострадавшим. Среди людей, проживающих в районах, пораженных бешенством должна проводиться санитарно-просветительная работа по ознакомлению с простыми местными средствами обработки ран с учетом того, что удаление вируса бешенства из места заражения химическими или физическими методами является наиболее эффективным механизмом защиты. Для этих целей рекомендуется обильное промывание раны мыльным раствором любым детергентом с последующей обработкой дезинфицирующими средствами: 40%-70% этиловым спиртом, спиртовым или водным раствором йода, слабым раствором перекиси водорода. Необходимо помнить, что местная обработка ран ни в коем случае не исключает последующего специфического лечения антирабическими препаратами.

Эффективность специфического лечения находится в прямой зависимости от времени обращения после укуса. Как можно более раннее (в течение 24 ч) начало иммунизации инфицированного человека имеет решающее значение для своевременного формирования напряженного иммунитета. Это одинаково важно в отношении сроков введения, как антирабической вакцины, так и антирабического иммуноглобулина. Противопоказаний для экстренной лечебно-профилактической иммунизации нет. Беременность и грудной возраст ни при каких обстоятельствах не являются противопоказаниями для проведения экстренной иммунизации.

При назначении курса антирабических прививок врач должен учитывать характер контакта, наличие случаев бешенства в том районе, где произошел контакт с животным, вид животного, сведения о нем, обстоятельства укуса и т.д., а также весь комплекс нарушений физиологического состояния пострадавшего. Лицам с сопутствующими заболеваниями наряду с лечебно-профилактической иммунизацией проводят соответствующее лечение. Схема вакцинации зависит от типа имеющейся вакцины (культуральная антирабическая вакцина Рабивак-Внуково-32 или вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая) и проводится с учетом категории повреждения, характера контакта и данных о животном в соответствии с инструкциями по применению соответствующей вакцины. Лечебные меры могут быть прекращены, если животное (собака или кошка) с которым связана экспозиция, остается здоровым на протяжении 10 дней наблюдения или если животное было забито, и результаты лабораторных исследований оказались отрицательными.

В случаях укусов опасной локализации (голова, лицо, шея, кисти рук), относящихся к III категории повреждений (по схеме, приведенной в инструкции от 12.03.03 г.), показано применение комбинированного введения антирабического иммуноглобулина и антирабической вакцины. По мнению Комитета экспертов ВОЗ [4] комбинированное введение этих препаратов является оптимальным методом системной антирабической постэкспозиционной профилактики бешенства [6].

В России производится только гетерологичный антирабический иммуноглобулин (АИГ). Этот препарат представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошади, гипериммунизированной фиксированным вирусом бешенства. Перед введением АИГ определяют степень чувствительности к белкам сыворотки лошади. АИГ вводят в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела.

При необходимости проведения комбинированного лечения АИГ и антирабической вакциной оба препарата вводятся одновременно в разные места — сначала АИГ, затем вакцина. Методика введения иммуноглобулина изложена в «Инструкции по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки крови лошади, жидкого». Применение лошадиного АИГ всегда чревато возможностью развития различных аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Поэтому введение данного препарата желательно проводить в условиях стационара, где имеется все необходимое для купирования этих реакций.

Следует признать, что несмотря на кажущуюся простоту стратегии специфического антирабического лечения, довольно часто встречаются достаточно серьезные нарушения в назначении и проведении курса антирабического лечения, связанные, прежде всего с неудовлетворительным знанием инструкций по применению препаратов [5, 7]. Что касается профилактической иммунизации, то эта процедура должна проводиться всем лицам, подвергающимся высокому риску контакта с вирусом бешенства: сотрудникам лабораторий, работающим с вирусом бешенства, ветеринарным работникам, охотникам, лесникам и т.д. Как правило, такой цикл иммунизации включает три полные дозы антирабической вакцины в 0, 7 и 28 дни. Лицам, постоянно подвергающимся риску экспозиции к вирусу бешенства, рекомендуется периодически производить ревакцинацию. К сожалению, охват групп риска профилактическими прививками в России вряд ли можно признать удовлетворительным, и это становится серьезной проблемой в условиях постоянно ухудшающейся эпизоотической обстановки.

Серьезная и трудно решаемая проблема — отсутствие достоверных знаний о патогенезе инфекции, ведущим признаком которой является поражение центральной нервной системы. Исходя из современных данных о патогенезе заболевания, можно предположить, что если лечение начинается до того, как вирус проникает в клетки центральной нервной системы, то лечение будет успешным. Если же вирус бешенства уже проник в клетки центральной нервной системы, то и специфические антитела могут не влиять на течение и исход инфекционного процесса. Таким образом, вирус, попавший в клетки нервной системы, становится фактически недоступным или малодоступным действию иммунокомпетентных клеток, вырабатывающих антитела, поэтому в ряде случаев иммунный ответ может запаздывать.

К сожалению, наши знания об иммунитете против бешенства ограничены отсутствием единого мнения и единых фактов о такой важной стороне, как его длительность и напряженность.

В результате изучения более 3000 сывороток крови людей [5], получивших курс лечения различными вакцинами и различной давности (от 1 года до 7 лет), проведенного в нашей лаборатории, а также анализа литературных данных не выявлено каких-либо закономерностей в продолжительности сохранения вируснейтрализующих антител (ВНА) в сыворотках крови людей после проведенного курса лечения. Уровень специфических антител не зависит от ранее проведенного курса антирабического лечения. Более того, установлено, что комбинированный курс лечения по существующей схеме также не оказывает влияния на длительность сохранения ВНА, их уровень, а также на частоту сероконверсий.

Поэтому всегда сложно однозначно ответить на вопрос практических врачей: что делать, если произошел повторный укус. Имеющиеся данные позволяют лишь рекомендовать проведение полного повторного курса лечения, если после первого курса прошел 1 год. Более точный ответ (а он просто необходим, принимая во внимание такую чрезвычайно опасную инфекцию как бешенство) можно было бы дать при наличии системы диспансерного наблюдения за пострадавшими в течение 1 года с обязательным исследованием сыворотки крови на наличие ВНА, что позволило бы, с одной стороны, корректировать проводимое лечение, а с другой, способствовало бы своевременному назначению и проведению дополнительного курса лечения и ревакцинации [5]. Организация диспансерного наблюдения за лицами, пострадавшими от укусов больными бешенством или подозрительными на него животными, также является серьезной проблемой.

Нельзя не упомянуть также о значении санитарной пропаганды в борьбе с этой эпидемией, состояние которой в настоящее время вряд ли можно считать удовлетворительной. Не будет преувеличением сказать, что роль населения и всех заинтересованных ведомств в борьбе с бешенством имеет наибольшее значение. Санитарная пропаганда должна включать в себя все основные сведения по борьбе с источником бешенства и вопросы чисто медицинского порядка. Население должно быть информировано о ситуации по бешенству в своем районе, видах животных, которые потенциально могут являться источником инфекции, их поведении, о том, что необходимо делать пострадавшему в случае нападения животного (местная обработка раны, своевременное обращение за медицинской помощью и т. д.). Проводимый нами в течение многих лет анализ каждого случая гидрофобии свидетельствует о том, что в подавляющем большинстве случаев заболевание возникало у лиц, не обращавшихся за специфической антирабической помощью.

С помощью санитарной пропаганды необходимо добиться и понимания населением того, что своевременное и аккуратное проведение курса антирабического лечения будет способствовать защите пострадавшего от заболевания этой опасной инфекцией.

1. Авилов В.М., Гусев А.А., Савин А.В.//Ветеринарная патология. — 2002, № 1 — С. 72-78.
2. Бакулов И.А., Котляров В.М.//Материалы международной научно-практической конференции «Биолого-экологические проблемы заразных болезней диких животных и их роль в патологии сельскохозяйственных животных и людей» — г. Покров, 2002 — С. 5-16.
3. Ведерников В.А., Шабейкин А.А., Харкевич А.А. и др.//Ветеринарная патология. -2002, № 1 — С. 52-58.
4. Комитет экспертов ВОЗ по бешенству 8-й доклад: Серия технических докладов 864. — Женева, 1994г.
5. Мовсесянц А.А.//Современные проблемы лечения гидрофобии антирабическими препаратами: Дис. на соиск. ученой степени д-ра мед. наук. — М.
6. Мовсесянц А.А.,Агеенко Г.Б.//Ветеринарная патология. — 2002, № 1 — С. 48-51.
7. Мовсесянц А.А., Хадарцев О.С.//Журнал микробиологии. — 2003, № 5 — С. 112-116.

источник