Природно очаговые инфекции бешенство

25. Бешенство. Этиология, характеристика эпидемического процесса, профилактика. Организация эпидемиологического надзора.

Бешенство — острое зоонозное с природной очаговостью заболевание ви­русной этиологии, передающееся при укусе животных и характеризующееся поражением центральной нервной системы и 100% летально­стью.

Возбудитель бешенства относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssa—virus (Lyssa — водобоязнь, одно из древнейших названий бешенства).

1.Типичный (уличный) вирус бешенства;

2. Вирус африканского собачьего бешенства;

4.Вирус американского бешенства летучих мышей.

Источник инфекции, путь передачи

Бешенство относится к природно—очаговым зоонозным инфекциям, однако могут формироваться очаги в населенных пунктах, за счет которых вирус бешенства может сохраняться долгое время. Вирус патогенен для очень многих видов млекопитающих — как диких, так и домашних животных. Бешенством болеют волки, лисицы, шакалы, собаки. После проникновения в организм укушенного животного (со слюной в рану) возбудитель медленно перемещается по нервным стволам, периневральному пространству чувствительных нервов в ЦНС, где имеет мес­то особенно интенсивное его накопление и, как следствие, энцефалит. Затем наступает центробежное движение вирусов вдоль нервных стволов, в частности, в слюнные железы, где он интенсивно размножается в эпи­телиальных клетках.

Указанная локализация определяет механизм передачи — внедрение возбудителя в организм реципиента при укусах со слюной напавшего жи­вотного.

Человек заражается от больных бешенством животных — при укусах, в меньшей степени при обильном ослюнении, если при этом имеются на­рушения целостности поверхности кожных и слизистых покровов.

Характеристика эпидемического процесса.

Максимальный подъем заболеваемости наблюдается в мае—сентябре, что объясняется активизацией природных очагов (выходят из зим­ней спячки енотовидные собаки) и, соответственно, возрастанием вероят­ности инфицирования домашних животных, от которых заражаются люди.

Летальность при развившихся клинических признаках болезни равна 100%.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Профилактические прививки лиц, относящихся к группам риска, осо­бенно при активизации эпизоотического процесса. Вакцинация покусанных животными людей. Лечебный курс прививок осуществляется с помощью концентрированной, инактивированной тканевой вакцины. Вакцинация проводится в день обращения, на 3, 7, 14, 28-й, а иногда еще 90-й день. При возможности на­блюдения за напавшим животным прививки завершаются на 10-й день (в том случае, если животное здорово). Международный опыт показы­вает, что гарантированный эффект от прививок обеспечивается при сочетании вакцинации и введения антирабического гамма-глобулина.

Основная работа по профилактике бешенства ложится не на противо­эпидемическую службу, а на ветеринарную службу.

Организация эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор осуществляется комплексно. В нем участву­ют ветеринарная служба а также противоэпидемическая служба. В этом надзоре предусматриваются:

1.Оценка численности местных плотоядных диких животных, распределения численности по отдельным территориям и временам года.

2.Сбор данных об эпизоотиях среди диких животных — лабораторное об­следование трупов всех павших лисиц и других животных.

3.Оценка соблюдения правил содержания собак и кошек, в частности, выполнение требования обязательной профилактической прививки против бешенства собак.

4.Учет динамики обращаемости укушенных и ослюненных животными людей, а также вида напавшего животного.

источник

Что такое бешенство? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александров П. А., инфекциониста со стажем в 11 лет.

Бешенство (rabies, гидрофобия, водобоязнь) — острое, безусловно смертельное для человека заболевание, вызываемое вирусом бешенства, который посредством специфического воспаления тканей центральной нервной системы приводит к развитию энцефалита и, как правило, к летальному исходу. Является предотвратимым при проведении своевременного курса вакцинации до (в профилактических целях) или после момента заражения.

Вид — вирус бешенства Rabies virus:

• дикий — патогенный для человека;
• фиксированный — лабораторный, лишённый заражающей способности.

Вирус бешенства имеет вид винтовочной пули, размерами 75-175 нм, с одним плоским и другим закруглённым концами. РНК-содержащий вирус снаружи покрыт гликопротеиновым каркасом, имеющим специфические шипы (рецепторы — гликопротеин G ответственен за проникновение вируса в клетку и иммуногенность; при проведении вакцинации к нему образуются антитела, нейтрализующие вирус). Внутри содержит нуклеокапсид и матриксные белки: N-белок, L-белок, NS-белок. Различают семь серотипов вируса бешенства. В РФ распространён серотип 1.

Вирус бешенства неустойчив в окружающей среде, практически мгновенно погибает под воздействием прямых солнечных лучей, при нагревании до 60°C инактивируется в течении 10 минут, при действии различных бытовых дезинфектантов и спирта, а также при высушивании — практически мгновенно, при воздействии желудочного сока — за 20 минут.

В трупах павших животных может сохраняться до трёх месяцев. Вирус достаточно устойчив к низким температурам, (при 0°C может сохраняться несколько недель), однако при этом быстро теряет свою вирулентность — способность вызывать заболевание. При оттаивании и повторном замораживании погибает — это, в совокупности в другими факторами, обуславливает невозможность такого пути заражения.

Культивация вируса происходит посредством внутримозгового заражения лабораторных животных (белые мыши, крысы) — в таких случаях скрытый период длится до 28 дней. [1] [2] [3]

Бешенство — зоонозная природно-очаговая инфекция. Распространение практически повсеместное (исключение — Япония, Новая Зеландия, Великобритания, Австралия и Антарктида). Источником инфекции могут быть собаки (до 99%), лисы, летучие мыши, волки, кошки и мелкие грызуны. Любое млекопитающее и птицы могут болеть бешенством, но в подавляющем большинстве не представляют опасности для человека (например, птицы).

• контактный — при укусе или ослюнении, редко возможно заражение при разделке убитого животного;
• маловероятен аэрозольный механизм заражения — например, в пещере, населённой летучими мышами;
• алиментарный — при поедании павших от бешенства животных;
• трансплацентарный путь — при пересадке органов от умерших людей от бешенства (при неверно поставленном диагнозе).

В широкой практике вирус передаётся только через слюну, всё остальное является казуистическими случаями (при поедании животного — через мозговое вещество, при пересадке роговицы и т.п.).

Передача вируса от человека к человеку при укусе или поцелуе, при укусе мышей (кроме летучих) теоретически возможна, однако таких случаев не зарегистрировано.

Рост заболеваемости характеризуется периодичностью, зависящей от природных условий, колебаний наличия кормовой базы грызунов, численности плотоядных животных.

Заражение может наступить при:

• укусе больного животного (становится заразным за несколько дней до начала клинических проявлений — в среднем 5-7 дней, максимально до 10);
• прямом ослюнении повреждённых кожных покровов и слизистых оболочек (даже микроскопическом);
• теоретически возможно заражение при оцарапывании кожи когтями больного животного (на когтях вируса нет, но после получения царапины слюна животного может попасть в свежую рану, например, при лае).

Следует понимать, что не каждое больное бешенством животное выделяет вирус со слюной и не каждый укус передаёт человеку вирус бешенства. В среднем, при укусе животного, у которого доказано заболевание бешенством, при отсутствии антирабической вакцинации у укушенного заболевают не более 30% человек. Слюна на полу, земле, траве, пакете, дверной ручке, в реке и т.п. опасности для человека не представляет.

Восприимчивость всеобщая. Наибольшей опасности подвергаются дети, особенно в сельской местности (множество бродячих и диких животных). Ежегодно от бешенства погибает около 50 тысяч человек, в основном в Южно-Азиатском регионе.

Интересной особенностью является наличие естественного иммунитета к вирусу у холоднокровных животных и рыб. [1] [4] [5]

Инкубационный период составляет от 10 дней до 3 месяцев. Он зависит от локализации укуса:

• наиболее быстро заболевание развивается при укусе в лицо, шею, голову, больших повреждениях;
• более длительный период при локализации укусов в конечности, туловище, особенно единичных.

Описаны казуистические случаи скрытого периода до 1 года.

В развитии бешенства выделяют несколько периодов, последовательно сменяющих друг друга (иногда без чётко прослеживающейся динамики):

• инкубационный (10 дней — 1 год);
• продромальный (1-3 дня);
• возбуждения (2-3 дня);
• паралитический (1-3 дня).
• смерть.

После укуса формируется рубец, ничем не отличающийся от рубцов другого происхождения.

Начальными признаками развития бешенства наиболее часто являются:

• зуд;
• неприятные ощущения;
• малоинтенсивные боли в месте укуса и близлежащей области;
• воспаление рубцовой ткани (происходит нечасто).

Появляются общее недомогание, повышенная потливость, субфебрильная температура тела (37,1–38,0 °C), сухость во рту, снижение аппетита, чувство стеснения в груди. Сон больных нарушен — нередки кошмары в начале болезни, сменяющиеся бессонницей. Нарастает беспричинная тревога, беспокойство, тоска, появляется страх смерти (с нарастающим компонентом), причём выраженность данных симптомов повышается в зависимости от того, насколько сильно человек осознает возможность заболевания.

Повышается чувствительность к раздражителям (звуковым, тактильным, световым) с постепенным нарастанием их выраженности. Крайняя степень — аэрофобия, фотофобия, акустикофобия, гидрофобия — характеризуется вздрагиванием всего тела при малейшем дуновении ветра, звуках, ярком свете, судорогами мышц глотки, одышкой, вытягиванием рук вперёд, чувством страдания на лице с экзофтальмом, расширением зрачка, взглядом в одну точку в течении нескольких секунд.

Часто появляется икота, рвота. Во рту скапливается густая вязкая слюна, больной покрывается холодным липким потом, повышается ЧСС (пульс).

Часто на этом фоне при прогрессировании заболевания возникает возбуждение, больные мечутся, взывают о помощи, могут приходить в яростное состояние с помрачением сознания — дерутся, рвут одежду, могут ударить окружающих или укусить. После наступает состояние относительного покоя, сознание проясняется, и поведение становиться вполне адекватным.

Наиболее известный симптом бешенства — гидрофобия, когда при попытке выпить воды или даже при виде и мысли о воде развивается характерный судорожный приступ. В течении нескольких дней из-за невозможности пить и есть развивается обезвоживание, снижение массы тела. Начинается обильное слюноотделение, больные не сглатывают слюну, и она стекает с уголков рта и по подбородку.

Если во время одного из приступов не наступает смерть, развивается период параличей. Исчезают приступы, возбуждение и страх, больные начинают питаться и пить воду. Данное состояние можно принять за улучшение и тенденцию к выздоровлению, однако это грубое заблуждение и признак скорой смерти. Снижаются двигательные и чувствительные характеристики мышц лица, языка, конечностей. Повышается температура тела до гиперпиретических цифр (40–42°C), нарастает тахикардия, снижается артериальное давление, нарастает вялость, апатия. Смерть неизбежно наступает от паралича дыхательного и сосудистого центров на 6-8 день болезни.

Не всегда бешенство включает все указанные периоды, иногда наблюдается выпадение продромального периода, фазы возбуждения, может наблюдаться картина восходящих параличей («тихое» бешенство) с более длинным инкубационным периодом и временем развития заболевания без типичных симптомов (часто верный диагноз не устанавливается).

Бешенство у детей имеет более короткий инкубационный период и чаще протекает в «тихой» форме без выраженного периода возбуждения.

У беременных бешенство может протекать в достаточно видоизменённой форме (часто первично принимается за токсикоз), летальность 100%, влияние на плод в настоящее время недостаточно изучено. [1] [2] [5]

После укуса или ослюнения повреждённого кожного покрова вирус бешенства некоторое время (до трёх недель) находится в месте внедрения. После этого начинается его центростремительное распространение в направлении центральной нервной системы (ЦНС) по периневральным пространствам со средней скоростью 3 мм/ч (аксоплазматический ток). Каких-либо значимых изменений в структуре нервной ткани не отмечается.

Возможно лимфогенное распространение вируса, однако роли в патогенезе и заражении это не играет.

Достигнув ЦНС вирус активно размножается в клетках (наиболее значимые области — аммонов рог, мозжечок, продолговатый мозг), где происходят воспалительно-дистрофические изменения умеренной выраженности (негнойный полиэнцефалит), обусловливающие изменение жизнедеятельности, паралитические явления и смерть (от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров).

При исследовании материала мозга в цитоплазме клеток обнаруживаются специфические тельца Бабеша-Негри (цитоплазматические эозинофильные включения).

Из мозга вирус по центробежным нефронам попадает в различные органы и ткани, в том числе и слюнные железы и выделяется со слюной в окружающую среду. [1] [2] [3]

1. по стадиям:
2. продромальная (предвестники заболевания);
3. разгара (возбуждения/депрессии);
4. параличей (отключение функционирования органов);
5. по клиническим формам:
6. бульбарная (расстройство речи, глотания, асфиксия);
7. менингоэнцефалитическая (симптоматика психоза);
8. паралитическая (ранее развитие параличей);
9. мозжечковая (головокружение, неустойчивость походки);
10. по МКБ-10:
11. лесное бешенство (от диких животных);
12. городское бешенство (от домашних животных);
13. бешенство неуточнённое;
14. по типу:
15. эпизоотия (одномоментное прогрессирующее распространение заболевания среди большого количества животных) бешенства городского типа;
16. эпизоотия бешенства природного типа. [3][4]

Ввиду быстрого наступления смерти при развитии бешенства осложнения просто не успевают развиться. [1]

Диагностика бешенства происходит на основании комплекса эпидемиологических и клинико-лабораторных данных. Общеклинические методы исследований малоинформативны.

Из специфических лабораторных тестов выделяют прижизненные методы и посмертные (имеют наибольшее значение). Практически все они недоступны в общелабораторной сети и выполняются только в лаборатории особо опасных инфекций (например, в антирабическом центре ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава России в Москве).

• определение вирусных антигенов в отпечатках роговицы или биоптате кожи затылка методом МФА (метод флуоресцирующих антител);
• определение антител к вирусу бешенства с седьмого дня болезни (чаще всего не удаётся ввиду наступления гибели человека);
• ПЦР спинномозговой жидкости.

Посмертные диагностические методы:

• гистологический экспресс-метод мазков-отпечатков головного мозга (обнаружение телец Бабеша-Негри — достоверность около 85-90%, время выполнения до 2 часов);
• биологический метод (основанный на заражении лабораторных животных и обнаружении телец Бабеша-Негри в мозговой ткани погибших животных, достоверность до 100%, время выполнения до 30 дней);
• методы ИФА и ПЦР тканей мозга, слюны, роговицы. [2][4]

При заражении человека и появлении начальных симптомов бешенства практически неизбежен летальный исход. В мире известно лишь о нескольких случаях излечения от развившегося бешенства (т.н. «Милуокский протокол» — введение в искусственную кому с поддержанием основных жизненных функций), однако в большинстве случаев любые методы лечения оказываются неэффективными и способны лишь незначительно продлить время жизни человека.

В целях повышения качества жизни и уменьшения страданий больного помещают в отдельную изолированную палату с минимизированными факторами внешней агрессии (затемнение, звукоизоляция, отсутствие сквозняков). Назначается комплекс лекарственных средств, направленный на уменьшение возбудимости нервной системы, дезинтоксикацию организма, поддержку дыхательной и сердечно-сосудистой функций. [1] [3]

Основным средством предупреждения распространения и заболевания бешенством является выполнение ряда профилактических мероприятий, позволяющий снизить риски инфицирования и развития заболевания.

Выделяют мероприятия, направленные на предотвращение распространения бешенства в природе (как дикой, так и в антропургической среде):

• регуляция численности диких и одичавших домашних животных-хищников (отлов, отстрел, вакцинация);
• соблюдение правил содержания собак, кошек и пушных зверей;
• обязательная вакцинация от бешенства домашних животных, особенно собак и кошек, профилактическая вакцинация лиц, связанных с постоянным контактом с животными;

• запрет общения домашних животных с бродячими;
• избегание прямого контакта с дикими животными, забежавшими на подворья;
• регулирование численности грызунов, являющихся кормом хищных животных.

В случае, если произошла встреча с животным и последующее прямое ослюнение им повреждённых кожных покровов (слизистых оболочек) или укус необходимо провести комплекс профилактических мероприятий, направленных на предотвращение потенциального заражения вирусом бешенства и развитие заболевания.

В первую очередь необходимо оценить и зафиксировать:

• с каким именно животным столкнулись (дикое, домашнее);
• какого его поведение (адекватное ситуации, агрессивное, излишне дружелюбное);
• есть ли возможность проводить за ним наблюдение — это очень важно: нельзя убивать или прогонять животное, так как элементарное наблюдение за поведением зверя до 10 дней от укуса позволяет исключить бешенство с вероятностью 100% (при отсутствии гибели или изменения в поведении можно спокойно выдохнуть и забыть об инциденте).

По возможности животное доставляют в ветеринарную службу для осмотра и помещения на карантин до 10 дней, при гибели животного должно быть обязательно проведено исследование на бешенство.

Как можно раньше после укуса необходимо промыть рану концентрированным мыльным раствором и незамедлительно обратиться в ближайшее медицинское учреждение (травматологическое отделение, антирабический кабинет) для консультации врача-рабиолога и определения показаний к проведению антирабической вакцинации и её объёму. При этом будет иметь значение наличие или отсутствие случаев бешенства в районе, принадлежность животного, его поведение, наличие профилактических прививок от бешенства, характер и локализация повреждений и др.

Достаточно распространены мифы и излишние страхи о возможности заражения в абсолютно невозможных для этого ситуациях или, напротив, преуменьшение рисков в действительно опасной ситуации. Поэтому не следует оставлять такие инциденты на самотёк, необходимо изложить все факты врачу на приёме и совместно принять верное решение.

Консультирования на заочных интернет-порталах являются хорошим начинанием, однако зачастую проводятся специалистами, не имеющими должного образования и понимания проблемы, на них невозможно оценить некоторые важные моменты, поэтому ни в коем случае не стоит подменять очную консультацию рабиолога на совет «дяди» из телевизора. Помните, что расплата за неверное решение в данном случае — смерть!

Единственным методом высокоэффективного предотвращения развития заболевания и сохранения жизни человека является вакцинация.

В зависимости от степени риска практикуется введение антирабического иммуноглобулина (при высоком риске) в сочетании с антирабическими вакцинами. Все вакцины от бешенства являются взаимозаменяемыми, в РФ допускается введение до шести доз вакцины, в прочих странах курс может несколько отличаться в зависимости от вакцины.

Введение вакцин должно осуществляться строго по графику, утверждённому производителем и лечащим врачом. Отход от схемы грозит нарушением выработки антител и смертью.

Особо следует отметить, что не существует абсолютных противопоказаний к вакцинации от бешенства. При наличии каких-либо заболеваний и состояний, препятствующих проведению процедуры, её выполнение должно осуществляться в стационаре под контролем медицинского персонала и прикрытием противоаллергических и иных средств.

Чем раньше начат курс вакцинации, тем больше шансов на благоприятный исход ситуации, поэтому основное правильное действие после опасной ситуации — незамедлительно очно посетить врача-рабиолога, который проведёт анализ ситуации и примет ответственное решение.

Как правило, вакцинация не приводит к каким-либо негативным последствиям, наиболее выраженные из них — это умеренная болезненность и чувствительность в районе инъекции и аллергические реакции, достаточно легко купируемые соответствующими средствами.

На время вакцинации следует отказаться от чрезмерных нагрузок на организм, приёма иммунодепрессивных препаратов (при возможности), употребления алкоголя (имеют место случаи ухода в длительный запой и пропуска прививок), так как истощающие и иммунодепрессивные влияния могут ослабить выработку защитных антител и быть причиной неудачи вакцинации.

После окончания курса все ограничения снимаются, так как к этому времени происходит формирование адекватного уровня иммунитета и гибель вируса. [1] [3]

источник

Определение. Вирусная зоонозная природно-очаговая и антропоургическая инфек­ционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающая по типу энцефаломиелита и всегда заканчивающаяся летально.

Возбудитель — РНК-содержащий нейротропный вирус из семейства Rabdoviri- dae рода Lyssavirus. Имеет нуклеокапсид, окруженный белково-липидной оболоч­кой с поверхнортными выступами. Диаметр вириона 60—80 нм, длина — до 180 нм. Вирус содержит 2 антигенных компонента: S и V. Растворимый S-антиген является общим для всех представителей рода лиссавирусов и вызывает образо­вание комплементсвязывающих и преципитирующих антител. V-антиген (поверх­ностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответствен за форми­рование иммунитета. Гемагглютинирующая активность вируса обусловлена по­верхностными выступами оболочки.

Вирус относительно лабилен и чувствителен к физико-химическим воздей­ствиям: при температуре 56°С инактивируется в течение 15 мин, при 70°С — мгновенно, однако устойчив к низким температурам (при 0°С сохраняется в те­чение нескольких недель). Чувствителен к УФ-облучению, фотодинамическому действию метиленового синего, прямым солнечным лучам, повторному заморажи- ванию/оттаиванию. При воздействии ультразвуком на вируссодержащую 10 % суспензию мозга наблюдали повышение титра вируса в 100 раз. Быстро инактиви­руется под действием 1—5 % раствора формалина, 1—2 % раствора лизола, 2 % раствора фенола, 2—3 % раствора хлорамина, 0,1 % раствора сулемы, 1 % раствора калия перманганата, 3—5 % раствора карболовой кислоты. Вирус чувстви­телен также к эфиру, ацетону, метиловому спирту, трипсину, но стоек к действию арктона.

Используется культивирование вируса на клеточных культурах: первичной культуре почек хомячка, эмбрионов коровы, поросят, собаки, обезьяны, фибро­бластов куриных эмбрионов, а также диплоидных клетках и фибробластах чело­века, клетках Hep-2, Vera, глиальных клетках нейробластомы и др.

Различают «дикий» («уличный») и фиксированный вирусы бешенства. Дикий вирус, циркулирующий в естественных условиях, отличается высокой патогенностью для человека и для всех видов теплокровных животных. Размножение вируса вызывает в аммоновом роге головного мозга и среднем мозге поражение сосудов и образование в цитоплазме нейронов телец Бабеша—Негри; выделяется со слюной; инкубационный период при внутрицеребральном заражении кроликов длится обыч­но 12—28 дней, белых мышей — 8—28 дней. Фиксированный вирус, полученный

Л. Пастером в 1882 г. при адаптации данного вируса путем пассажей на кроликах, не патогенен для кроликов, не образует телец Бабеша—Негри, не выделяется со слюной. Как. и всякие биологические популяции, популяции штаммов дикого вируса гетерогенны и могут включать несколько биологических вариантов, отли­чающихся друг от друга по уровню накопления вируса в мозге, скорости его реп­родукции, продолжительности периода инкубации и клиники, а также по клини­ческой картине вызываемого ими заболевания.

Комитет экспертов ВОЗ по бешенству (1992) предложил всех представителей рода лиссавирусов классифицировать следующим образом.

Серотип 1 —прототипный штамм CVS 24, включая большинство уличных фиксированных штаммов из различных частей света, а также выделенные от гры­зунов в Центральной Европе, насекомоядных летучих мышей — в Северной Аме­рике и кровососущих — в Южной Америке, вирус «дикования»:

Серотип 2 — прототипный штамм Lagos bat, выделенный из мозга летучих мышей в Нигерии, Центрально-Африканской Республике, Гвинее и от кошки в Зимбабве (вызывает псевдобешенство).

Серотип 3 — прототипный штамм Mokola, изолированный от землеройки и человека в Нигерии, от землеройки в Камеруне, от диких и домашних животных в Центральноафриканской Республике и от собак в Зимбабве.

Серотип 4 — прототипный штамм Duvenhage, изолированный от человека, укушенного летучей мышью в ЮАР, а также от летучих мышей в Южной Африке и Зимбабве.

Известны также лиссавирусы, выделенные от европейских летучих мышей и от укушенных ими людей в Финляндии и на Украине.

Эпидемиология. Резервуар и источники возбудителя. Различают природный («сильватический») и антропоургический («городской») типы эпизоотий бешенства. В очагах природного бешенства резервуаром вируса служат дикие плотоядные животные, главным образом семейства собачьих (волк, шакал, лисица, песец, еното­видная собака и др.), куньих (куница, барсук, скунс, ласка, хорек и др.), ко­шачьих (рысь и др.), виверровых (мангуст, генетта, виверра) и рукокрылых (насекомоядные, плотоядные и кровососущие летучие мыши). В очагах антропоур- гического бешенства резервуаром вируса являются домашние животные, в первую очередь собаки, а также кошки и др. В России отмечены очаги бешенства трех типов: природные очаги, в которых циркуляция вируса происходит в популяции красной лисицы, передаваясь волкам, енотовидным собакам, барсукам и др.; при­родные полярные, или арктические, очаги, где вирус существует в популяции пес­цов, передаваясь леммингам и др.; антропоургические очаги, где вирус циркулирует в популяции бродячих собак, передаваясь кошкам и сельскохозяйственным жи­вотным.

В России источниками возбудителя инфекции для людей приблизительно в 60 % служат собаки, кошки обусловливают около 10 % заболеваний, лисицы — 24 %, волки — 3 %, прочие животные — 3 %.

Больной человек в естественных условиях эпидемической опасности не пред­ставляет. Вместе с тем в 1979—1983 гг. в США, Франции и Таиланде было за­фиксировано несколько случаев заражения в результате операции по пересадке ро­говицы глаза от умерших от бешенства людей.

Период заразительности источника у животных наступает за 3—10 дней до появления клинических признаков и длится в течение всего периода заболевания. У летучих мышей наблюдается многомесячное носительство вируса без клиниче­ских признаков заболевания.

Механизм передачи возбудителя контактный. Заражение человека обычно наступает при укусах, реже при ослюнении больными бешенством животными. Фактор передачи — слюна, с которой вирус проникает в рану, а затем по перифери­ческим нервам достигает ЦНС. Возможно заражение при контакте с загрязненной вирусом шкурой животного, а также аэрозольно (в пещерах, населенных летучими мышами).

Восприимчивость и иммунитет. У человека, по-видимому, имеется определен­ный естественный иммунитет к бешенству, однако стойкость его зависит от тяжести полученных в результате укуса травматических повреждений наружных покровов, их локализации и вида животного, нанесшего повреждение. Так, установлено, что при укусах бешеным волком заболевает около 50 % непривитых людей, беше­ной собакой — около 30 %. По усредненным данным, при укусах в лицо заведомо бешеными животными гидрофобия возникала в 90 % случаев, при укусах в кисти рук — в 63 %, а при укусах в проксимальные отделы рук и ног — лишь в 23 % случаев. У человека заболевание бешенством в 100 % случаев заканчивается ле­тально, поэтому изучить иммунитет, приобретенный после перенесенной инфекции, невозможно.

Особенности эпидемического процесса. Бешенство энзоотично на всех конти­нентах, кроме Австралии и Антарктиды. Некоторые островные государства (Вели­кобритания, Мальта, Австралия, Новая Зеландия, Япония) практически свободны от бешенства благодаря строгим карантинным мерам для ввозимых собак, кошек и других животных; напротив, на Филиппинах, в Шри-Ланке, Индонезии, которые не применяют таких мер, среди животных постоянно возникают заболевания. Бешенство отсутствует также в ряде стран на севере (Норвегия, Швеция) и юге Европы’ (Испания, Португалия).

В России обращаемость за медицинской помощью по поводу нанесенных животными повреждений достигает весьма высокого уровня. Среди обратившихся 30—40 % считаются подозрительными на заражение вирусом бешенства и им назначают курсы антирабических прививок. Обращаемость городского населения страны выше, чем сельского, почти в 2 раза. Заболевания людей в основном свя­заны с поздним обращением укушенных за антирабической помощью, с нару­шениями режима во время прививок или незавершенностью цикла иммунизации. Приблизительно 60 % заболевших после контакта с больными животными вообще не обращались в медицинские учреждения.

Около 1 /з заболеваний людей связаны с природными очагами бешенства жи­вотных и более 70 % — с антропоургическими. Среди заболевших практически отсутствуют дети раннего возраста (до 4 лет) вследствие ограниченных контактов их с дикими и бродячими животными, и, напротив, в силу увеличения эпидемиоло­гической значимости таких контактов возрастает удельный вес заболевших в возрасте 4—14 лет (около 25 %) и особенно лиц активного трудового возраста — от 20 до 59 лет (более 50 %). Большинство заболевших (около 75 %) составляют мужчины. Приблизительно 75 % всех заболевших имели контакт с больными жи­вотными в сельской местности, что связано с особенностями содержания домаш­них животных (собак и кошек) на селе, а также с большей возможностью сопри­косновения сельских жителей с природными очагами. Как инфицирование, так и заболевания людей регистрируются в основном в весенне-летние месяцы. Преоб­ладают повреждения опасной локализации: лицо, голова, пальцы рук, кисть.

Клиника. В развитии бешенства у человека выделяют периоды (стадии): инкубационный, начальный, или продромальный (предвестников), разгара, или возбуждения, и терминальный, или паралитический.

Инкубационный период обычно длится 30—90 дней, в редких слу­чаях менее 10 дней, а также до года и более. Значительная вариабельность инку­бационного периода обусловлена различными факторами: локализацией укуса (наиболее короткий — при укусах в лицо, голову, кисти рук; наиболее длинный — при одиночных укусах в нижние конечности), возрастом укушенного (у детей короче, чем у взрослых), видом укусившего животного, реактивностью макроорга­низма, размером и глубиной раны, дозой попавшего в рану вируса. Инкубационный период у непривитых в среднем в 1 1 /г раза длиннее, чем у привитых.

В продромальном периоде, длящемся 1 —3 дня, первые признаки заболевания почти всегда обнаруживаются в месте укуса: рубец иногда вновь воспа­ляется, появляются зуд, тянущие и ноющие боли по ходу нервных путей, ближай­ших к месту укуса. Возникают общее недомогание, головная боль, могут наблю­даться диспепсические явления, сухость во рту, снижается аппетит. Одновременно появляется повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражите­лям, температура тела субфебрильно повышается. Больной подавлен, у него возни­кают бессонница, кошмарные сновидения, он испытывает беспричинный страх, чувство тоски, апатии, депрессии.

Через 2—3 дня, в период разгара болезни (возбуждения), апатия и депрессия сменяются беспокойством. При попытке питья, а вскоре и при виде воды, даже при упоминании о ней возникает приступ (пароксизм) гидрофобии: появляются чувство ужаса и болезненные спазмы мышц глотки и гортани, судороги искажают лицо, иногда наблюдаются икота и рвота, возникают слуховые и зри­тельные галлюцинации устрашающего характера, больные становятся агрессивными. Пароксизмы могут быть спровоцированы малейшим движением воздуха (аэрофо­бия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия), прикосновением к коже. После окончания приступа больной относительно успокаивается. Через 1—2 дня появляется обильное жидкое слюнотечение (сиалорея), выделяется холод­ный липкий пот, конечности холодные. Период возбуждения длится 2—3 дня, редко до 6 дней. Если в период приступа больной не погибает от внезапно наступившего паралича сосудодвигательного или дыхательного центров, болезнь за 1—3 дня до смерти переходит в последнюю, паралитическую стадию.

В паралитическом периоде больной успокаивается. Исчезают страх и тревожно-тоскливое состояние, прекращаются пароксизмы, больной может есть и пить. «Зловещее успокоение» длится 1 — 3 дня. Одновременно нарастают тахикардия, вялость, апатия, падает артериальное давление, продолжается обильное слюнотечение, появляются парезы, паралич конечностей и черепных нервов. Часто развитие параличей идет по типу восходящего паралича Ландри. Нарушается функция тазовых органов, нередко температура тела повышается до 42 °С. Смерть обычно наступает внезапно от паралича дыхательного центра или упадка сердечной деятельности. Общая продолжительность болезни 3—7 дней, в редких случаях 2 нед и более.

Изредка наблюдается паралитическое («т и х о е») бешенство (обычно при укусах летучих мышей-вампиров), которое характеризуется отсут­ствием возбуждения, медленным прогрессированием параличей и мозжечковых нарушений. Смерть наступает при нарастании бульбарных расстройств.

Известны случаи отклонений от типичной клинической картины бешенства: иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или с параличей.

Диагноз. Лабораторная диагностика. Разработаны методы прижизнен­ной лабораторной диагностики бешенства: исследование отпечатков роговицы, биоптатов кожи, мозга с помощью иммунофлюоресценции, выделение вируса из слюны, слезной и цереброспинальной жидкости путем интрацеребрального зара­жения новорожденных мышей.

Постмортальный лабораторный диагноз заключается в обнаружении в нервных клетках головного мозга телец Бабеша—Негри, выявлении положи­тельной ИФ и выделении вируса из головного и спинного мозга, а также из подчелюстных слюнных желез. Решающее диагностическое значение имеет выявле­ние у погибших от бешенства людей и животных цитоплазматических включе­ний — телец Бабеша—Негри. Чаще всего они обнаруживаются в нейронах аммоно- ва рога, зрительных буграх, пирамидальных клетках коры большого мозга и клет­ках Пуркинье мозжечка. Тельца Бабеша—Негри овальной либо круглой формы, диаметр их может колебаться от 0,25 до 25 мкм; имеет внутреннюю структури­рованность. Выявляются в 90—95 % случаев в период заболевания, несколько реже — в последние 3—4 дня периода инкубации.

Прямая ИФ относится к методам экспресс-диагностики. ИФ является наибо­лее точным (97—99 %) и быстрым (в течение нескольких часов) методом диагно­стики бешенства. Для выделения вируса используют мышей-сосунков, которых заражают интрацеребрально исследуемым материалом и наблюдают не менее 28 дней. Гибель животных через 6—7 дней позволяет предположить наличие вируса бешенства. Для идентификации выделяемого агента используют PH на мышах, которую проводят с’коммерческим антирабическим и нормальным иммуноглобули­нами (последний используется для контроля). Для диагностики бешенства также предложены методы прямого и непрямого ИФА, которые обладают такой же специфичностью, как и РИФ.

Для типирования штаммов лиссавирусов используют моноклональные антитела. Метод заключается в использовании соединенных с нуклеокапсидом моноклональ­ных антител в контакте с отпечатками мозга или инфицированными клетками. В реакции участвуют также мышиный антиглобулин, конъюгированный с флюорес- цеином. Для типирования изучаемого штамма вируса используется набор известных моноклональных нуклеокапсидных антител.

Профилактика. Мерами профилактики бешенства среди животных являются регулирование плотности популяции диких животных; отлов бездомных собак и кошек; соблюдение правил содержания домашних собак и кошек (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства домашних животных, в первую очередь собак; контроль за перевозками домашних животных как внутри страны, так и на международном уровне; пероральная иммунизация диких животных.

Необходима лабораторная служба, обеспечивающая быструю и эффективную диагностику бешенства у животных и людей.

Эффективен хорошо организованный эпизоотолого-эпидемиологический надзор за бешенством, предусматривающий систему сбора, анализа и обмена информа­цией о случаях бешенства у животных и людей, состоянии противоэпизоотических мероприятий и антирабической помощи людям, причем такой обмен должен осуще­ствляться как в пределах населенного пункта, так и между ними, а также между странами.

Необходима активная санитарно-просветительная работа среди населения о мерах профилактики бешенства у животных и людей.

Курс профилактической иммунизации проводится лицам, профессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, сотрудники ветеринар­ных диагностических лабораторий, охотники и др.) и состоит из 3 внутримышеч­ных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 5 мл (вводятся по 2,5 мл в два места в день укуса) на 7-й и 30-й день. Спустя 3 нед после третьего введения вакцины целесообразно исследовать сыворотку крови привитого на содер­жание вируснейтрализующих антител. Если титр антител окажется менее 0,5 МЕ (1:50), то рекомендуется введение 4-й дозы вакцины (3 мл). Однократная повтор­ная иммунизация рекомендуется через 1 год и далее каждые 3 года, если человек продолжает пребывать в зоне высокого риска.

Все амбулаторно-поликлинические и больничные учреждения при обращении или выявлении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, пострадавших при вскрытии трупов и разделке туш павших от бешен­ства животных или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны немедленно сообщить телефонограммой и вслед за ней направить экстренное извещение в местный центр Госсанэпиднадзора. Если пострадавшему назначен курс антирабических прививок, то в случае переезда его до окончания курса при­вивок в другое место жительства, экстренное извещение направляется в центр Госсанэпиднадзора, курирующий территорию, на которую переселился постра­давший.

Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных, подле­жат немедленной доставке владельцем (организацией, хозяйством) или специаль­ной бригадой по отлову бродячих животных в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования под наблюдением специалистов в тече­ние 10 дней.

В отдельных случаях при наличии огражденного двора или надежно закрыва­ющегося надворного помещения по разрешению ветеринарного учреждения жи­вотное, покусавшее людей или животных, может быть в порядке исключения оставлено под расписку у владельца, который обязуется содержать его на надежной привязи в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для вете­ринарного осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение за животными.

Результаты наблюдения за карантинируемыми животными регистрируют в спе­циальном журнале и в письменном виде сообщают медицинскому учреждению, в котором прививают пострадавшего человека.

На основании оперативного сообщения (телефонограмма и др.) из лечебного учреждения о случае обращения за антирабической помощью центр Госсанэпид­надзора обязан немедленно провести эпидемиологическое исследование каждого случая с целью выявления лиц, нуждающихся в антирабической помощи, и направ­ления их в травматологический пункт (кабинет) или хирургический кабинет.

Центр Госсанэпиднадзора должен также обеспечить контроль за первичной явкой пострадавшего для назначения и прохождения курса прививок антираби­ческими препаратами; проведением назначенного курса; госпитализацией всех пострадавших, которым она показана; полнотой учета, правильностью и своевре­менностью извещения центра Госсанэпиднадзора о каждом пострадавшем; достав­кой животного, нанесшего повреждение, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантирования его в течение 10 дней; своевременностью информации