В целях упорядочения оказания помощи пострадавшим от животных и проведения мероприятий по профилактике заболеваний людей бешенством:
1. «Инструкцию о порядке работы больничных, амбулаторно-поликлинических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций по профилактике заболеваний людей бешенством» (Приложение N 1).
2. Изменения к штатным нормативам медицинского и инженерно-технического персонала городских санитарно-эпидемиологических станций (Приложение N 2).
3. Дополнение к «Перечню внеочередных донесений, представляемых Министерству здравоохранения СССР», утвержденному Приказом Министра здравоохранения СССР от 16 сентября 1968 г. N 680 ДСП (Приложение N 3).
1. Министрам здравоохранения союзных республик обеспечить:
а) работу больничных, амбулаторно-поликлинических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций по профилактике заболеваний людей бешенством в соответствии с Инструкцией, утвержденной настоящим Приказом;
б) расследование обстоятельств и причин каждого случая заболевания бешенством и поствакцинального осложнения, расценивая их как чрезвычайное происшествие, для чего создать при Министерстве здравоохранения республики постоянно действующую комиссию;
в) представление в Министерство здравоохранения СССР внеочередного донесения о каждом случае заболевания человека бешенством в соответствии с дополнением к Перечню, утвержденному Приказом Министра здравоохранения СССР от 16 сентября 1968 г. N 680 ДСП (Приложение N 3 к настоящему Приказу);
г) подготовку и переподготовку врачей-травматологов-ортопедов и хирургов, ответственных за оказание антирабической помощи.
2. Главному управлению учебных заведений (т. Исаков Ю.Ф.) предусмотреть в учебных планах и программах по повышению квалификации врачей-травматологов-ортопедов и хирургов вопросы оказания антирабической помощи, а врачей-эпидемиологов и руководителей санитарно-эпидемиологических станций — вопросы профилактики бешенства.
3. Директору Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т. Дроздов С.Г.) обеспечить научную разработку вопросов:
— методы лабораторной диагностики и идентификации штаммов вируса бешенства;
— разработка и совершенствование препаратов для специфической профилактики заболевания человека бешенством;
— методы и средства лечения бешенства.
4. Директору Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Минздрава СССР (т. Покровский В.И.) обеспечить изучение современных особенностей эпидемиологии бешенства и разработку предложений по совершенствованию системы профилактики бешенства.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения СССР т. П.Н. Бургасова.
6. Считать утратившими силу:
Приказ Министра здравоохранения СССР от 26 июля 1961 г. N 329;
Приказ по Министерству здравоохранения СССР от 25 апреля 1962 г. N 201;
Приказ по Министерству здравоохранения СССР от 22 марта 1963 г. N 125;
Приказ Министра здравоохранения СССР от 8 июня 1967 г. N 466 ДСП;
Положение «О работе санитарно-противоэпидемической службы и лечебно-профилактических учреждений по профилактике бешенства», утвержденное Главным санэпидуправлением и Главной инспекцией лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР 30 января 1956 г.;
Письмо Министерства здравоохранения СССР от 25 декабря 1974 г. N 02-14/59 «О наименовании должности врача кабинета антирабических прививок».
Министр здравоохранения СССР
Б.В.ПЕТРОВСКИЙ
Приложение N 1
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 5 июня 1975 г. N 540
ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ РАБОТЫ БОЛЬНИЧНЫХ, АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ БЕШЕНСТВОМ
Все больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения оказывают первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укуса, оцарапания, ослюнения любым животным, а также лицам, пострадавшим при разделке туш, или вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства.
Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии — хирургические кабинеты проводят антирабические прививки.
Руководители этих учреждений выделяют врачей-травматологов-ортопедов или врачей-хирургов, ответственных за организацию и оказание антирабической помощи, предусматривая в графиках их работы часы для осуществления вышеперечисленных функций.
Санитарно-эпидемиологическая станция на основании полученных «Экстренных извещений об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении» — учетная ф. 58 — проводит эпидемиологическое обследование каждого случая обращения и осуществляет весь комплекс мероприятий по профилактике бешенства.
В санитарно-эпидемиологической станции выделяется врач-эпидемиолог, помощник эпидемиолога, ответственные за организацию и проведение мероприятий по профилактике бешенства. При отсутствии в штате СЭС врача-эпидемиолога ответственным за организацию и проведение мероприятий по профилактике бешенства является главный врач санитарно-эпидемиологической станции.
Все больничные, амбулаторно-поликлинические учреждения при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, пострадавших при разделке туш, при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:
— немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему — обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям.
При укушенных ранах проводится экстренная профилактика столбняка, как при других травмах, в соответствии с утвержденным МЗ СССР порядком ;
В настоящее время действует Приказ Министра здравоохранения СССР от 10.06.1968 N 459 «О мероприятиях по дальнейшему снижению заболеваемости столбняком в СССР».
— направить пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при его отсутствии — в хирургический кабинет для назначения и проведения антирабических прививок;
— передать на каждого обратившегося телефонограмму и т.п. и вслед за ней направить «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении» — учетная форма N 58 — в санитарно-эпидемиологическую станцию, в районе которой находится данное учреждение.
Каждый случай укуса, оцарапания, ослюнения, нанесенного животным, а также повреждения, полученного при разделке туш, при вскрытии трупов животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, рассматривается как подозрение на заболевание бешенством, в связи с чем заполняется экстренное извещение уч. ф. N 58.
Травматологические пункты (кабинеты), а при их отсутствии — хирургические кабинеты обязаны:
— в случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую помощь (как указано выше), передать телефонограмму и т.п. и вслед за ней направить экстренное извещение уч. ф. 58 в санитарно-эпидемиологическую станцию, в районе деятельности которой находится травматологический пункт (кабинет) или хирургический кабинет;
— заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» — учетную форму N 77, утвержденную МЗ СССР 30.01.1962;
— назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с «Наставлением по применению антирабической вакцины и антирабического гамма-глобулина (схема)», в том числе в субботние, воскресные и праздничные дни;
— обеспечить госпитализацию всех пострадавших, которым назначен безусловный курс прививок:
б) лиц, проживающих в сельской местности;
г) имеющих в анамнезе заболевание нервной системы;
— уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного лечебного учреждения о результатах наблюдения за животным или на основании сообщения из санитарно-эпидемиологической станции о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством ;
В настоящее время действует Инструкция «О мероприятиях по борьбе с бешенством животных», утвержденная Главным управлением ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР 14 сентября 1973 г.
— обеспечить полное проведение курса прививок всем пострадавшим, принимая необходимые меры при уклонении или самовольном прерывании пострадавшим курса прививок;
— дать информацию в санитарно-эпидемиологическую станцию, в районе деятельности которой находится травматологический пункт (кабинет) или хирургический кабинет:
а) в случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курса прививок;
б) в случае возникновения поствакцинального осложнения;
в) направить копии всех законченных карт уч. ф. 77;
— вести учет заболеваний бешенством и подозрений на них, поствакцинальных осложнений и профилактических прививок по установленным Министерством здравоохранения СССР учетным формам: ф. 58 «Экстренное извещение об инфекционном заболевании. «, ф. 60-леч. «Журнал регистрации инфекционных заболеваний», ф. 77 «Карта обратившегося за антирабической помощью» и ф. 25 «Медицинская карта амбулаторного больного», а также представлять отчетность по форме N 85-леч. «Отчет о движении инфекционных заболеваний», утвержденной ЦСУ СССР.
Санитарно-эпидемиологическая станция обязана:
1. На основании оперативного сообщения (телефонограммы и т.п.) из больничного, амбулаторно-поликлинического учреждения или травматологического пункта (кабинета), хирургического кабинета о каждом случае обращения, вслед за которым направлено «Экстренное извещение» — учетная форма N 58:
— немедленно провести эпидемиологическое обследование каждого случая;
— выявить лиц, нуждающихся в антирабических прививках, и направить их в травматологический пункт (кабинет), а при отсутствии последнего — в хирургический кабинет.
— первичной явкой пострадавшего в травматологический пункт (кабинет), а при отсутствии такового — в хирургический кабинет для назначения и прохождения курса антирабических прививок;
— проведением антирабических прививок;
— за госпитализацией всех пострадавших, которым назначен безусловный курс прививок:
б) лиц, проживающих в сельской местности;
г) имеющих в анамнезе заболевание нервной системы;
— за полнотой учета, правильностью и своевременностью сообщения в санитарно-эпидемиологическую станцию о каждом пострадавшем, осуществляемыми травматологическими пунктами (кабинетами) и хирургическими кабинетами;
— правильностью хранения антирабических препаратов в местах их применения;
— доставкой животного, нанесшего повреждение, в ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантинирования его в течение 10 дней ;
— своевременной информацией травматологического пункта (кабинета), а при его отсутствии — хирургического кабинета о результатах наблюдения или исследования животного ветеринарным лечебным учреждением.
— информацию в травматологические пункты (кабинеты), хирургические кабинеты о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного, подозрительного на заболевание бешенством, на основании сообщения главного ветеринарного врача города (района) ;
В настоящее время действует Инструкция «О мероприятиях по борьбе с бешенством животных», утвержденная Главным управлением ветеринарии Министерства сельского хозяйства СССР 14 сентября 1973 г.
— информацию в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства прививающегося, не закончившего курса прививок;
— расследование комиссионно осложнения, возникшего во время проведения курса прививок;
— эпидемиологическое обследование случая заболевания бешенством человека;
— сообщение о случае бешенства, поствакцинальном осложнении в вышестоящие организации в установленном порядке ;
В соответствии с «Перечнем внеочередных донесений, представляемых Министерству здравоохранения СССР», утвержденным Приказом Министра здравоохранения СССР от 16 сентября 1968 г. N 680 ДСП, и дополнением к нему.
— учет заболеваний бешенством, поствакцинальных осложнений и профилактических прививок по установленным Министерством здравоохранения СССР учетным формам: ф. N 60-СЭС «Журнал регистрации инфекционных заболеваний» и ф. N 77 «Карта обратившегося за антирабической помощью», а также ведение отчетности по формам, утвержденным ЦСУ СССР: ежемесячно по ф. 85-СЭС «Отчет о движении инфекционных заболеваний» и по ф. N 36-СЭС «Отчет о работе санитарно-эпидемиологической станции за год»;
— определение потребности в антирабических препаратах;
— снабжение соответствующих лечебно-профилактических учреждений антирабической вакциной и антирабическим гамма-глобулином;
— хранение неснижаемого минимума антирабического гамма-глобулина и антирабической вакцины (в соответствии с Приказом по Министерству здравоохранения СССР от 8 декабря 1965 г. N 711);
— разработку совместно с органами ветеринарной службы, коммунального хозяйства, милиции, обществом охотников и другими организациями и ведомствами комплексных планов по профилактике бешенства с последующим представлением их на утверждение в местные органы советской власти;
— постоянную связь и взаимоинформацию с органами ветеринарного надзора на всей обслуживаемой территории по вопросу эпизоотического состояния местности;
— совместно с ветеринарными работниками обследование очага бешенства сельскохозяйственных или домашних животных;
— не реже 1 раза в квартал информацию врачей лечебно-профилактической сети об эпизоотической ситуации по бешенству на территории обслуживания и прилегающих территориях, а также об изменении эпизоотической ситуации по мере получения этих данных от ветеринарной службы;
— организацию и проведение санитарно-просветительной работы по профилактике бешенства на обслуживаемой территории.
Организационно-методическое руководство работой по профилактике бешенства осуществляют отделы особо опасных инфекций республиканских, краевых и областных санитарно-эпидемиологических станций.
Начальник Главного
санитарно-эпидемиологического
управления
В.Е.КОВШИЛО
Начальник Главного управления
лечебно-профилактической помощи
С.А.СЯГАЕВ
Приложение N 2
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 5 июня 1975 г. N 540
ИЗМЕНЕНИЯ ШТАТНЫХ НОРМАТИВОВ МЕДИЦИНСКОГО И ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ПЕРСОНАЛА САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ, УТВЕРЖДЕННЫХ ПРИКАЗОМ МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ОТ 29.04.69 N 300
1. Нормативы должностей врачей-эпидемиологов и помощников эпидемиологов противоэпидемических отделений устанавливаются:
а) в городских санитарно-эпидемиологических станциях (приложение 2 к Приказу N 300):
врач-эпидемиолог — из расчета 1 должность на 30 тысяч населения и дополнительно одна должность;
помощник эпидемиолога — из расчета 1 должность на 10 тысяч населения и дополнительно 1 должность;
б) в городских санитарно-эпидемиологических станциях городов с районным делением, имеющих районные санитарно-эпидемиологические станции (приложение 3 к Приказу N 300):
2. Подпункт «а» пункта 2 раздела IV приложения 5 к Приказу N 300 изложить в редакции: «а) не вводится дополнительная должность врача-эпидемиолога и дополнительная должность помощника эпидемиолога».
3. Исключаются нормативы медицинского персонала кабинета антирабических прививок, предусмотренные в подразделах 3 разделов II приложений N 2 и 3 к Приказу N 300.
4. Подразделам «Бактериологическая лаборатория» разделов II приложений N 2 и 3 к Приказу N 300 присваивается номер 3 вместо номера 4.
Начальник
Планово-финансового управления
В.В.ГОЛОВТЕЕВ
Приложение N 3
к Приказу Министра
здравоохранения СССР
от 5 июня 1975 г. N 540
источник
(Rabies – лат. и англ., Lyssa – греч., Тollwut – нем., La Rage – франц., La Rabbia – итал.)
Бешенство, рабиес, водобоязнь, гидрофобия — острая особо опасная зоонозная вирусная болезнь, передающаяся во время укусов или ослюнения и характеризующаяся неизлечимым поражением центральной нервной системы.
Особенностью проявления рабической инфекции в полярных зонах России, а также высоких северных широтах Канады, Аляски и Гренландии, является то, что среди диких и домашних животных существует нейроинфекция, которая называется «дикованием» животных, или арктическим бешенством. Данные литературы свидетельствуют о том, что одновременно с вирусом классического бешенства может циркулировать и возбудитель «дикования», поэтому возникает проблема их дифференциации. ПЦР и биопроба на кроликах и мышах позволяют осуществить эту дифференциацию.
Распространение. Бешенство до сих пор широко распространено во многих странах мира. За 2016 год на территории Российской Федерации зарегистрировано 2278 случаев заболевания бешенством животных разных видов, в том числе: крупного рогатого скота —145 голов, мелкого рогатого скота — 23 головы, свиней —3 головы, лошадей — 8 голов, собак — 419 голов, кошек — 389 голов, диких плотоядных животных — 1008 голов, пушных — 241 голова, прочие виды — 42. Большее количество случаев бешенства выявлялось в Центральном, Приволжском, Уральском, Сибирском федеральных округах. На Центральный федеральный округ пришлось — 1236 случаев, на Приволжский ФО — 456 случаев, Уральский ФО — 194, Сибирский ФО — 141, Южный ФО — 92, Северо- Кавказский ФО — 72, Северо- Западный ФО — 49, Дальневосточный ФО — 10, Крым — 28
Историческая справка. Болезнь известна с глубокой древности. О ее клиническом проявлении у человека и собак упоминается в документах Древнего Вавилона 2300 лет до н.э. Аристотель впервые описал формы бешенства у собак и возможность его передачи через укус другим видам животных и человеку. В дальнейшем болезнь изучали многие всемирно известные врачи и ученые, особую роль среди которых сыграл Л. Пастер, впервые предложивший вакцину, применявшуюся на протяжении многих десятилетий.
Первые сведения о заболевании людей и собак бешенством в России относятся к1534 и 1677 годам, а официальным свидетельством о регистрации болезни является указ Анны Ивановны (1739), касающийся бешеной собаки, забежавшей влетний царский дворец. Эпизоотии с заболеванием лисиц бешенством были отмечены в России в 1810–1818 годах и в 1824 году, последовавшие после вспышек, возникших в Центральной Европе. Хотя бешенство собак и волков регистрировалось постоянно, известно, что в течение 36 лет (1886–1922) ежегодно в России в среднем от бешенства умирало 145 человек,однако ни один из них не погиб после контакта с лисицей.
На территории Нижнего Поволжья, Сибири, на Дальнем Востоке и в азиатскойчасти дореволюционной России и бывшего СССР в большинстве случаев бешенство устанавливали у волков. Почти до середины ХХ века хозяевами и переносчиками бешенства исследователи в основном считалисобак, кошек и волков.
На зверофермах СССР бешенство у уссурийских енотов впервые наблюдали в 1931-32 гг. За время вспышки пало 22 зверя в той части фермы, которая не была обнесена забором, и дикие еноты, подходившие к клеткам в ночное время, затевали через сетку драку с енотами, сидящими в клетке. У разводимых лисиц бешенство зарегистрировано в 1936 г., у хорьков – в 1954 г.
Этиология. Возбудитель бешенства — вирус из семейства рабдовирусов рода лиссавирусов, поражающих человека и животных многих видов. Как и другие рабдовирусы, возбудитель имеет пулевидную форму, длина вирионов составляет 100 — 430 нм, диаметр – 45-100 нм. Геном вируса представлен несегментированной одноцепочечной негативно-спиральной РНК длиной около 12 т.п.о. и кодирует 5 основных белков. Вирион вируса бешенства содержит два основных антигена – гликопротеин вирусной оболочки и внутренний нуклеопротеид вириона. Первый индуцирует образование вируснейтрализующих антител и развитие иммунитета, второй – образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител. В конечном счете оба антигена участвуют в формировании протективного ответа макроорганизма. С помощью моноклональных антител (МА) различают 7 серотипов вируса бешенства, но в России распространен практически серотип 1. На основе исследований методами МА и ПЦР (полимеразной цепной реакции) стало возможным дифференцировать штаммы и характеризовать очаги бешенства по происхождению возбудителя.
Вирус бешенства не отличается высокой устойчивостью во внешней среде и к воздействию химикалей. Он инактивируется при 23 0 С через 28 – 53 дня, при 54 – 56 0 С в течение часа, при 70 0 С – мгновенно. Солнечный свет при температуре 5 – 6 0 обезвреживает его через 5 –7 дней. Повторные замораживание и оттаивание не разрушают вирус. В мозге зарытого в землю павшего животного вирус сохраняется 45 дней и более.
1-5%-ный раствор формалина, 5-7%-ный раствор йода, хлорная известь, 3-5%-ный раствор соляной кислоты, 45-70%-ный этиловый спирт и 1%-ный мыльный раствор инактивирует вирус через 5 минут, 0,1%-ный раствор сулемы – через 2-3 часа, 5%-ный раствор фенола – через 5-10 минут, эфир – через 60-120 часов,.
Вирус успешно культивируется в различных первичных и перевиваемых культурах клеток.
Восприимчивость. К бешенству восприимчивы все домашние и сельскохозяйственные животные, а также птицы. Зарегистрировано оно на воле у волков, рысей, медведей, буйволов, оленей, свиней, зайцев, лисиц, песцов, куниц, ласок, хорьков, белок, хомяков, енотов, летучих мышей, собак, лесных кошек и ежей. Из лабораторных животных чувствительны кролики, морские свинки, крысы, мыши. Врожденной невосприимчивостью обладают рыбы, змеи, черепахи и др. холоднокровные. Среди пушных зверей бешенство зарегистрировано у лисиц, песцов, хорьков, енотов и куниц. У хорьков бешенство возникало от иммунизации живой вакциной.
Источники и пути заражения. Источником возбудителя бешенства являются больные собаки, кошки, дикие звери (волки, лисицы, песцы, енотовидные собаки и др.) и грызуны, которые кусают зверей или загрязняют слюной окружающие предметы.
В естественных условиях заражение происходит также при попадании слюны больного животного на травмированный кожный покров или слизистые оболочки здорового. Возможен алиментарный путь заражения при поедании инфицированных мышей или крыс.
Люди заболевают после покусов больными животными или облизывании кожи с повреждением целостности кожного покрова.
Патогенез. В месте внедрения вирус взаимодействует с окончаниями периферических нервов, быстро адсорбируется на рецепторе ацетилхолина сенсорных и двигательных нейронов и продвигается по дендритам к ЦНС. Репликация вируса происходит в нейронах и эпителиальных клетках. В цитоплазме нейронов образуются гомогенные включения, т.н. матриксы, включающие в себя тяжи вирусного нуклеокапсида. Эти матриксы соответствуют тельцам Бабеша –Негри, имеющим диагностическое значение. Помимо головного мозга вирус проникает и в спинной мозг. После дессиминации в ЦНС вирус движется центробежно – в эпидермис, кожу, эпителий ротовой, носовой полостей и кишечника, в слюнные, слезные, поджелудочную и щитовидную железы, мышечные волокна, миокард, язык, почки, кору надпочечников и в др. органы.
Симптомы. Инкубационный период составляет примерно 5 – 30 дней. Продолжительность инкубационного периода зависит от многих факторов – от вида животного, возраста, резистентности, характера и количества ран, концентрации и вирулентности возбудителя и т.д..
Как правило, врачи выделяют три формы проявления бешенства.
Буйная форма – протекает в несколько этапов. На первом животное избегает людей или, напротив, проявляет к ним повышенное дружелюбие. На втором этапе уровень беспокойства и агрессии растет, появляется склонность к нападению на других. Возникает боязнь воды. На третьем этапе проявляются судороги, возможен паралич, за которым следует летальный исход.
Тихая форма – в этом случае животное не проявляет агрессии, развивается паралич, повышенное слюноотделение, неспособность принимать пищу.
Атипичная форма – может длиться свыше трех месяцев, проявляется диареей и характеризуется временными улучшениями. Особенно сложна в диагностике.
Чаще бешенство протекает в буйной форме. При этом различают три стадии болезни: продромальную, возбуждения и паралитическую. На первой стадии отмечается уменьшение активности животного и угнетение, что часто может оставаться незамеченным. Затем проявляется возбуждение и агрессивность – больные животные бросаются на человека или других животных, грызут различные предметы. Во время повторяющихся приступов буйства больные повреждают себе язык, губы, десны, выламывают зубы, заглатывают разные предметы, не принимают корм и воду. Из других клинических признаков можно отметить усиленную саливацию, понос, паралич задних конечностей и нижней челюсти. На последней стадии происходит нарастание паралитических процессов, обусловливающих шаткость походки с последующим параличом мышц конечностей и всего туловища. Одновременно с этим отвисает нижняя челюсть и отвисает язык. Может развиваться косоглазие. Перед смертью наступает упадок сил, наблюдаются судороги. Болезнь длится 3 – 6 и более дней.
Патологоанатомические изменения. Наиболее характерным косвенным доказательством заболевания бешенством является обнаружение в желудке животных инородных тел. Патологоанатомические же изменения неспецифичны и непостоянны. Из них можно отметить мелкие кровоизлияния на слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, увеличение селезенки, анемию почек, резкую инъекцию сосудов мозга, увеличение количества жидкости в желудочках мозга.
При патоморфологическом исследовании довольно характерные изменения находят в головном и спинном мозге, нервных ганглиях и периферических нервах – это дессиминированный негнойный полиэнцефалит, разрушение нейронов, пролиферацию микроглии и периваскулярную инфильтрацию в головном и спинном мозге, вакуолизацию клеток, сходную с таковой при спонгиозной энцефалопатией, но не такой интенсивности. Важным признаком, хотя далеко не со 100%-ным постоянством, является наличие базофильных телец-включений Бабеша-Негри в цитоплазме ганглиозных клеток. В периферических нервах развиваются воспалительно-дистрофические процессы и лимфоидные инфильтраты по ходу нервных волокон, в слюнных железах – лимфоцитарные и плазмоклеточные инфильтраты в интерстиции, вокруг средних и мелких выводных протоков желез и по ходу кровеносных сосудов, дегенерация эпителиальных клеток. Воспалительные изменения обнаруживаются в эндокринных железах и многих внутренних органах.
Прогноз неблагоприятный.
Диагноз. Симптомы и вскрытие дают основание для постановки лишь предварительного диагноза, поэтому необходимо прибегать к срочному лабораторному исследованию. Диагноз на бешенство устанавливают по ГОСТ 26075-2013: МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ СТАНДАРТ «Методы лабораторной диагностики бешенства».
Для проведения исследований на наличие вируса бешенства в лабораторию направляют патологический материал — свежий труп или голову мелких животных, голову или головной мозг крупных животных. Отобранный для исследований патологический материал упаковывают во влагонепроницаемую тару и доставляют в лабораторию в металлических контейнерах. Замороженный материал помещают в криоконтейнер. Патологический материал сопровождают документом, содержащим следующие данные: наименование и адрес отправителя, вид животного, анамнестические и клинико-эпизоотологические данные. При этом соблюдают меры предосторожности, предупреждающие диссеминацию вируса и заражение персонала и животных.
Самым простым методом является реакция диффузионной преципитации (РДП), но она является дополнительным тестом, так как выявляет лишь 65-70% зараженных животных и иногда может давать ложные положительные результаты.
Наибольшее распространение для диагностики получил метод флуоресцирующих антител (МФА), который выявляет до 98% инфицированных образцов, и твердофазный иммуноферментный анализ (ТФ ИФА), чувствительность и специфичность которого превышает 98%.
Обязательным и основным методом является биопроба на белых мышах, но она имеет существенный недостаток – срок исследований может быть очень долгим, т.к. наблюдение за животными проводят не менее 30 дней. Биопробу считают положительной, если, начиная с третьих суток после заражения, заболела и погибла, хотя бы одна мышь, и в пробе мозга с помощью МФА обнаружены специфические включения вируса бешенства.
Этих недостатков лишен метод выделения вируса в культуре клеток мышиной нейробластомы CCL-131 (или невриномы Гассерова узла крысы — НГУК-1), но не каждой лаборатории он доступен. При необходимости генотипирования вируса бешенства с помощью готовых тест-систем применяют метод обратно транскриптазной полимеразной цепной реакции (от-ПЦР). Метод основан на выявлении генома вируса бешенства путем перевода специфической последовательности РНК вируса в ДНК с последующим многократным копированием полученной ДНК и обнаружением продуктов реакции, осуществляемый in vitro.
Дифференциальная диагностика. Бешенство можно спутать с нервной формой чумы, болезнью Ауески, сальмонеллезом, авитаминозом В1. При нервной форме чумы отсутствует агрессивность, проявляются другие характерные признаки, продолжительность болезни больше. При болезни Ауески болезнь заканчивается гибелью животного в день заболевания, отсутствием агрессивности, расчесами у собак, лисиц, песцов и соболей. Сальмонеллезом болеют в основном щенки, течение болезни затяжное, агрессивность также отсутствует. Авитаминоз хорошо поддается лечению витамином. Окончательно бешенство и сходные болезни различают по результатам лабораторных исследований.
Профилактика и меры борьбы.
Для профилактики бешенства применяют вакцины.
Одной из лучших для собак является ассоциированная вакцина Дипентавак (против бешенства, чумы плотоядных, парвовирусного энтерита, инфекционного гепатита, аденовироза и лептоспироза). В качестве вакцинного вируса против бешенства в производстве применяется штамм Внуково-32, который происходит от штамма САД. Последний был выделен из мозга бешеной собаки и фиксирован после 130 серийных пассажей через мозг мыши. Затем штамм САД прошел 25 чередующихся пассажей в культуре первичных клеток почки сирийского хомяка и в организме мышей. В одной иммунизирующей дозе вакцины Дипентавак содержится не менее 1МЕ/мл вируса бешенства, не менее 10 3,5 ТЦД 50 чумы собак, не менее 10 3,0 ГАЕ парвовируса собак, не менее 10 3,0 ГАЕ аденовируса, инактивированные лептоспиры серогрупп Icterohaemorrhagiae и Canicola не менее 1,5х10 8,0 микробных клеток каждой серогруппы. Вакцина безвредна, лечебными свойствами не обладает. Собак иммунизируют с 60 — дневного возраста. Вакцину вводят подкожно или внутримышечно двукратно с интервалом 2-3 недели, согласно утвержденной инструкции по применению. В лаборатории профилактики бешенства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР он был дополнительно адаптирован к культуре первичных клеток почки сирийского хомяка в результате 10-ти чередующихся пассажей. Аттенуированный в культуре первичных клеток почки сирийского хомяка при пониженной температуре вариант штамма САД по предложению ВОЗ был назван штаммом Внуково-32 ( Scientific group on rabies Research, WHO, Geneva, 11-17 June, 1969).
Перейти: к вакцинации >>
источник
Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 6 мая 2010 г. N 54 г. Москва «Об утверждении СП 3.1.7.2627-10»
Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 июля 2010 г.
В соответствии с Федеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; 2003, N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2006, N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1) ст. 21; 2007, N 1 (ч. 1), ст. 29; 2007, N 27, ст. 3213; 2007, N 46, ст. 5554; 2007, N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; 2008, N 29 (ч. 1), ст. 3418; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2008, N 44, ст. 4984; 2008, N 52 (ч. 1), ст. 6223; 2009, N 1, ст. 17) и постановлением Правительства Российской Федерации от 24.07.2000 N 554 «Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295; 2004, N 8, ст. 663; 2004, N 47, ст. 4666; 2005, N 39, ст. 3953) постановляю:
1. Утвердить санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2627-10 «Профилактика бешенства среди людей» (приложение).
Профилактика бешенства среди людей
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.2627-10
1.1. Настоящие санитарно-эпидемиологические правила устанавливают основные требования к комплексу организационных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний бешенством среди населения Российской Федерации.
1.2. Соблюдение санитарных правил обязательно для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц на всей территории Российской Федерации, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, должностных лиц, организаций, независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.
1.3. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил возложен на органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
2.1. Бешенство (гидрофобия) — острая вирусная зоонозная инфекция, характеризующаяся симптомами полиэнцефалита. При наличии клинических проявлений у человека болезнь заканчивается летальным исходом.
2.2. Резервуарами инфекции в природных биотопах являются плотоядные животные и летучие мыши, в населенных пунктах — домашние плотоядные (собаки, кошки) и сельскохозяйственные животные.
На территориях с повышенной плотностью популяции диких животных формируются стойкие природные очаги бешенства.
2.3. Источником инфекции для человека являются животные, находящиеся в инкубационном периоде заболевания, или с клинической картиной бешенства.
Инкубационный период заболевания определяется локализацией и тяжестью нанесенных повреждений и составляет от нескольких дней до 1 года и более.
2.4. Механизм передачи возбудителя реализуется путем непосредственного контакта человека с источником инфекции в результате нанесения укуса, ослюнения и других повреждений кожных покровов или наружных слизистых оболочек, возможен также аэрозольный механизм передачи инфекции.
III. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за бешенством среди людей
3.1. При осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за бешенством среди людей проводится динамическое наблюдение за эпидемическим процессом бешенства, целью которого является оценка ситуации и разработка адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекции среди людей и формирования эпидемических очагов.
3.2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за бешенством среди людей включает:
— мониторинг заболеваемости бешенством людей с учетом условий районирования (территориальности), сезонности, цикличности эпидемических и эпизоотических процессов;
— мониторинг обращаемости населения по поводу нападения и укусов животными;
— анализ данных по результатам оказания антирабической помощи;
— слежение за проведением профилактической вакцинации лицам, профессиональная деятельность которых связана с риском заражения бешенством;
— оценку эффективности проводимых мероприятий;
— прогнозирование развития эпидемиологической ситуации.
3.3. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за бешенством среди людей проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
IV. Выявление больных бешенством, лиц с подозрением на это заболевание
4.1. Выявление больных бешенством осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений, независимо от организационно-правовой формы собственности и ведомственной принадлежности при оказании всех видов медицинской помощи на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных, в первую очередь при обращении населения за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животными или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек.
4.2. Лица, травмированные или ослюненные больным бешенством животным, или подозрительным на это заболевание животным подвергаются риску инфицирования бешенством.
4.3. Медицинские работники, выявившие лиц, подозрительных на инфицирование вирусом бешенства, обязаны собрать эпидемиологический анамнез, незамедлительно сообщить о них в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор и ветеринарный надзор.
Полноту, достоверность и своевременность учета лиц, подвергшихся риску инфицирования, а также информирование органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, обеспечивают руководители лечебно-профилактических организаций.
4.4. При сборе эпидемиологического анамнеза медицинские работники устанавливают (с указанием места и времени) все сведения о животном, напавшем на человека.
V. Мероприятия в отношение больных или подозрительных на заболевание бешенством
5.1. При обращении человека за медицинской помощью по поводу нападения и укуса животного или ослюнения поврежденных кожных покровов или наружных слизистых оболочек медицинские работники обязаны определить объем и оказать медицинскую помощь, назначить и начать курс лечебно-профилактических прививок, проинформировать пострадавшего о необходимости прохождения профилактических прививок и возможных последствиях при нарушении курса прививок.
5.2. Больные, у которых развилась клиническая картина бешенства, или с подозрением на заболевание, подлежат обязательной госпитализации.
5.3. Обслуживающий больного бешенством персонал должен работать в защитной одежде (халаты, очки, маски и перчатки), особенно при проведении таких процедур, как интубирование, отсасывание жидкостей и другие.
5.4. Инструменты после использования должны подвергаться дезинфекции.
5.5. Тела людей, умерших от бешенства, представляют низкий риск распространения инфекции. Рекомендуется раннее захоронение тела умершего от бешенства или его кремация.
VI. Лабораторная диагностика бешенства
6.1. Лабораторные исследования материала от больных бешенством проводят учреждения, имеющие лицензию на работу с микроорганизмами I — II групп патогенности.
6.2. Работа по сбору, хранению, транспортировке и вирусологическому обследованию материалов от больных бешенством проводится в соответствии с действующими нормативными методическими документами.
6.3. Для диагностики бешенства применяются методы микроскопического, серологического и молекулярно-генетического анализов, а также метод биологической пробы на мышах (является одним из обязательных при постановке диагноза).
6.4. Прижизненная диагностика бешенства практического применения не имеет в связи с ограниченной чувствительностью.
6.5. Положительный ответ, полученный каким-либо одним методом, аннулирует отрицательные результаты всех других тестов.
6.6. Тест-системы, используемые для лабораторной диагностики бешенства, должны быть разрешены к применению в установленном порядке.
VII. Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия при регистрации случаев бешенства или подозрения на них среди людей
7.1. В случае выявления больного бешенством (подозрительного на заболевание) проводится комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, направленных на выявление круга лиц, подвергшихся риску заражения и недопущение распространения инфекции среди людей.
7.2. Животное, с которым связан подозрительный на заболевание бешенством человека случай, подлежит изоляции на 10 суток или умерщвлению (в случае агрессивного поведения). Материал от погибшего животного должен быть доставлен в специализированную лабораторию специалистами ветеринарной службы.
7.3. Предметы быта, территория, которая могла быть контаминирована подозрительным на заболевание бешенством животным, останки животного должны быть подвергнуты дезинфекции.
7.4. В целях выявления лиц, подвергшихся риску заражения, проводятся подворные (поквартирные) обходы с участием медицинских работников и сотрудников ветеринарных учреждений.
7.5. Лиц, подвергшихся риску заражения направляют на консультацию врача-травматолога, который определяет объем оказания медицинской помощи и лечения, включая постэкспозиционную профилактику.
7.6. Специалисты органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, проводят эпидемиологическое расследование с установлением причинно-следственной связи по каждому случаю, подозрительному на заболевание бешенством среди людей,
— совместно со специалистами, осуществляющими ветеринарный надзор определяют границы очага бешенства,
— совместно с заинтересованными федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают оперативные планы противоэпидемических, противоэпизоотических и профилактических мероприятий в целях локализации и ликвидации очага, обеспечивают контроль за проведением комплекса противоэпидемических мероприятий в очаге.
VIII. Постэкпозиционная профилактика бешенства у людей
8.1. Специфическое антирабическое лечение (постэкпозиционную профилактику), пострадавших от укусов подозрительных на бешенство животных лиц, начинают до получения результатов лабораторных исследований животных.
8.2. Постэкпозиционную профилактику проводят зарегистрированными в установленном порядке иммунобиологическими препаратами в соответствии с инструкцией по их применению.
8.3. При положительном результате лабораторной диагностики животного, обследованного на бешенство, начатый курс специфического антирабического лечения продолжается, при отрицательном результате — курс вакцинации прекращается.
8.4. При наличии у животного подозрительных на бешенство клинических проявлений продолжается курс антирабического лечения, несмотря на отрицательный результат лабораторной диагностики.
8.5. В случае, если животное, находившееся под наблюдением, не заболело (не погибло) в течение 10 дней с момента нанесения повреждений (ослюнений) человеку, то курс антирабического лечения прекращается.
8.6. В случаях различных нарушений курса антирабических прививок (несоблюдение сроков вакцинации, нарушения последовательности введения препарата и пр.) должно проводиться определение иммунного статуса прививающихся с целью дальнейшей корректировки проводимого специфического лечения.
8.7. Определение иммунного статуса является обязательным у лиц, специфическое лечение которых проводится на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, а также ВИЧ-инфицированных.
8.8. По окончании курса профилактической и лечебно-профилактической иммунизации каждому пострадавшему должен быть выдан сертификат о вакцинации против бешенства.
8.9. Антирабическое лечение включает в себя местную обработку раны, проводимую как можно раньше после укуса или повреждения, и введение антирабической вакцины. При наличии показаний проводится комбинированный курс лечения: антирабический иммуноглобулин (АИГ) с целью пассивной иммунизации и антирабическая вакцина в соответствии с инструкциями по применению антирабических препаратов.
IX. Мероприятия по предупреждению случаев бешенства среди людей
9.1. Органы, уполномоченные осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, осуществляют контроль за соблюдением требований санитарного законодательства Российской Федерации, направленных на предупреждение возникновения и распространения случаев бешенства среди людей.
9.2. Мероприятия по недопущению возникновения случаев бешенства среди людей включают:
— благоустройство населенных пунктов;
— регулирование численности безнадзорных животных и их иммунизация против бешенства;
— соблюдение правил содержания и выгула домашних животных и их иммунизация против бешенства;
— иммунизация против бешенства сельскохозяйственных животных на неблагополучных по бешенству территориях и сельскохозяйственных животных, принимающих участие в культурных массовых мероприятиях;
— регулирование численности синантропных грызунов;
— наличие специальных медицинских учреждений по оказанию антирабической помощи населению;
— профилактическую иммунизацию лиц, имеющих профессиональный риск заболевания бешенством;
— санитарно-просветительную работу с населением.
9.3. В целях профилактики заражения домашних животных, безнадзорных животных в населенных пунктах, случаев заболеваний среди людей также проводятся мероприятия по иммунизации против бешенства диких плотоядных животных в природных очагах (на территории, где зарегистрирована циркуляция вируса бешенства среди диких плотоядных животных).
9.4. Благоустройство населенных пунктов (дачных поселков) обеспечивается за счет:
— недопущения замусоривания территории,
— содержания контейнеров по сбору твердых бытовых отходов, их своевременной очистки и обеззараживания,
— немедленной ликвидации аварийных ситуаций в системе водопользования и канализования,
— выполнение санитарно-эпидемиологических требований по содержанию подвальных помещений.
9.5. Регулирование численности безнадзорных животных проводится путем их отлова и содержания в специальных питомниках. Все животные должны быть привиты против бешенства. При реализации региональных программ санитарно-эпидемиологического благополучия населения организация и проведение указанных мероприятий относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации.
9.6. Все домашние плотоядные животные должны быть привиты против бешенства.
Для выгула домашних животных в жилых районах и населенных пунктах должны быть определены специальные территории, обозначенные табличками. На территориях необходимо устанавливать специальные контейнеры для сбора экскрементов животных.
9.7. Все сельскохозяйственные животные, участвующие в культурных массовых мероприятиях, должны быть в обязательном порядке иммунизированы против бешенства. Информация численности таких животных и проведенной иммунизации должна быть представлена в территориальные органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
9.8. Регулирование численности синантропных грызунов обеспечивается проведением плановых дератизационных мероприятий и основных мероприятий по защите объектов от грызунов в соответствии с действующими нормативными правовыми документами. Ответственность за организацию и проведение плановой дератизации возлагается на юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в чьей собственности (распоряжении, аренде) находится конкретный объект или территория.
9.9. В каждом муниципальном образовании должен быть на функциональной основе организован центр (кабинет) антирабической помощи на базе одного из ЛПУ, имеющих в своем составе травматологический пункт или травматологическое отделение для оказания антирабической помощи лицам, пострадавшим от укусов животных. Специалисты центров (кабинетов) антирабической помощи:
— принимают решение об объемах антирабического лечения в каждом конкретном случае и принимают решение об отмене такого лечения в соответствии с показаниями;
— проводят анализ обращаемости, причин и обстоятельств укусов людей животными;
— вносят предложения в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор, по необходимым профилактическим мерам;
— организуют разъяснительную работу с населением по профилактике бешенства.
9.10. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят расчет потребности антирабических препаратов (вакцин, иммуноглобулинов) и принимают меры по обеспечению ими в необходимом количестве антирабических центров (кабинетов), травматологических пунктов.
Ежегодно организуют проведение семинаров по оказанию населению антирабической помощи и профилактике бешенства.
X. Профилактическая иммунизация против бешенства
10.1. Профилактические прививки против бешенства включены в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
10.2. Для иммунопрофилактики используются медицинские иммунобиологические препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации.
10.3. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов на всех этапах должны осуществляться с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований.
10.4. Профилактической вакцинации против бешенства подлежат:
10.4.1. Работники служб, проводящих отлов животных (ловцы, водители, охотники, лесники и другие);
10.4.2. Работники ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных, имеющие контакт с животными (ветврачи, фельдшера, лаборанты, младший персонал);
10.4.3. Работники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящих исследования на бешенство;
10.4.4. Работники вивариев и других учреждений, работающих с животными.
10.5. В лечебно-профилактических учреждениях профилактической вакцинации против бешенства из числа обслуживающего персонала подлежат только лица с высоким риском заражения (патологоанатомы, специалисты, участвующие в проведении парентеральных вмешательств больным бешенством).
10.6. Профилактические прививки против бешенства, а также случаи необычных реакций и осложнений после них, подлежат обязательной регистрации и учету по месту их проведения.
В лечебно-профилактических организациях (ЛПО), где осуществляются профилактические прививки, проводят учет населения, подлежащего профилактическим прививкам.
Факт проведения профилактической прививки должен быть зафиксирован в соответствующей медицинской документации. В случае отказа от проведения профилактических прививок факт отказа должен быть зафиксирован в присутствии свидетелей и подтвержден подписью руководителя ЛПО.
XI. Санитарно-просветительная работа с населением по профилактике бешенства
11.1. Санитарно-просветительная работа с населением является одним из важнейших направлений профилактики бешенства среди людей.
11.2. Санитарно-просветительная работа по профилактике бешенства представляет собой систему постоянного информирования населения о:
— состоянии заболеваемости бешенством (среди людей и животных) на конкретной территории,
— необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае нападения животных с нанесением укусов и порядке оказания антирабической помощи,
— основных симптомах заболевания,
— разъяснении необходимости иммунизации домашних животных,
— повышении ответственности за своих домашних плотоядных животных (обучение собак, выгул их в установленных местах, ношение намордников, безнравственность поступка по отказу от опеки над животным и другие).
11.3. Санитарно-просветительная работа проводится с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и других средств.
источник
Бешенство – инфекционный зооноз вирусной этиологии, характеризующийся преимущественным тяжелым поражением центральной нервной системы, угрожающими летальным исходом. Человек заражается бешенством при укусе животных. Распространяясь по нервным волокнам, вирус бешенства вначале повышает их возбудимость, а затем вызывает развитие параличей. Проникая в ткани спинного и головного мозга вирус вызывает грубые нарушения в работе ЦНС, клинически проявляющиеся различными фобиями, приступами агрессивного возбуждения, галлюцинаторным синдромом. Бешенство до сих пор остается неизлечимым заболеванием. По этой причине трудно переоценить значение профилактической антирабической вакцинации, проводимой пациенту в случае укуса животного.
Бешенство – инфекционный зооноз вирусной этиологии, характеризующийся преимущественным тяжелым поражением центральной нервной системы, угрожающими летальным исходом. Человек заражается бешенством при укусе животных.
Бешенство вызывает РНК-содержащий рабдовирус, имеющий пулевидную форму и обладающий двумя специфическими антигенами: растворимый AgS и поверхностный AgV&. В процессе репликации вирус способствует возникновению в нейронах специфических включений – эозинофильных телец Бабеша-Негри. Вирус бешенства довольно устойчив к охлаждению и замораживанию, но легко инактивируется при кипячении, воздействии ультрафиолетового излучения, а также дезинфекции различными химическими реагентами (лизол, хлорамин, карбоновая кислота, сулема и др.).
Резервуаром и источником бешенства являются плотоядные животные (собаки, волки, кошки, некоторые грызуны, лошади и скот). Животные выделяют вирус со слюной, контагиозный период начинается за 8-10 дней до развития клинических признаков. Больные люди не являются значимым источником инфекции. Бешенство передается парентерально, обычно во время укуса человека больным животным (слюна, содержащая возбудителя, попадает в ранку и вирус проникает в сосудистое русло). В настоящее время есть данные о возможности реализации аэрогенного, алиментарного и трансплацентарного пути заражения.
Люди обладают ограниченной естественной восприимчивостью к бешенству, вероятность развития инфекции в случае заражения зависит от локализации укуса и глубины повреждения и колеблется в пределах от 23% случаев при укусах конечностей (проксимальных отделов) до 90% в случае укуса в лицо и шею. В трети случаев заражение происходит при укусе диких животный, в остальных случаях виновниками поражения человека бешенством являются домашние животные и скот. В случае своевременного обращения за медицинской помощью и проведения профилактических мероприятий в полней мере бешенство у инфицированных лиц не развивается.
Вирус бешенства проникает в организм через поврежденную кожу и распространяется по волокнам нервных клеток, к которым имеет выраженную тропность. Кроме того, возможно распространение вируса по организму с током крови и лимфы. Основную роль в патогенезе заболевания играет способность вируса связывать рецепторы ацетилхолина нервных клеток и повышать рефлекторную возбудимость, а в последующем — вызывать параличи. Проникновение вируса в клетки головного и спинного мозга приводят к грубым органическим и функциональным нарушениям работы ЦНС. У больных развиваются кровоизлияния и отек головного мозга, некроз и дегенерация его ткани.
В патологический процесс вовлекаются клетки коры полушарий, мозжечка, зрительного бугра и подбугорной области, а также ядра черепно-мозговых нервов. Внутри нейронов головного мозга при микроскопии отмечаются эозинофильные образования (тельца Бабеша-Негри). Патологическое перерождение клеток ведет к функциональным расстройствам органов и систем ввиду нарушения иннервации. Из центральной нервной системы вирус распространяется в другие органы и ткани (легкие, почки, печень и железы внутренней секреции и др.). Попадание его в слюнные железы ведет к выделению возбудителя со слюной.
Инкубационный период бешенство может составлять от пары недель при локализации укуса на лице или шее до нескольких месяцев (1-3) при внедрении возбудителя в области конечностей. В редких случаях инкубационный период затягивался до года.
Бешенство протекает с последовательной сменой трех периодов. В начальном периоде (депрессии) отмечается постепенное изменение поведение больного. В редких случаях депрессии предшествует общее недомогание, субфебрилитет, боль в области ворот инфекции (как правило, уже зажившей к началу заболевания раны). Иногда (крайне редко) место внедрения возбудителя вновь воспаляется. Обычно в этом периоде клиника ограничивается проявлениями со стороны центральной нервной системы (головные боли, расстройства сна, потеря аппетита) и психики (апатия, подавленность, раздражительность, угнетенность и приступы страха). Иногда больные могут ощущать дискомфорт в груди (стеснение), страдать расстройством пищеварения (обычно запорами).
Разгар заболевания (стадия возбуждения) наступает на 2-3 день после появления первых признаков депрессии, характеризуется развитием различных фобий: боязни воды, воздуха, звуков и света. Гидрофобия – боязнь воды – мешает больным пить. Характерное поведение – при протягивании стакана с водой, больной с радостью его берет, но попытка выпить жидкость вызывает приступ парализующего страха, приостановку дыхания и больной бросает стакан. Однако не всегда бешенство сопровождается гидрофобией, что может затруднять диагностику. При прогрессировании заболевания больные страдают от сильной жажды, но ввиду сформировавшегося рефлекса даже вид и шум воды вызывают спазмы дыхательных мышц.
Аэрофобия характеризуется приступами удушья в связи с движением воздуха, при акустофобии и фотофобии такая реакция наблюдается на шум и яркий свет. Приступы удушья кратковременны (несколько секунд), их сопровождают спазмы и судороги мимической мускулатуры, зрачки расширены, больные возбуждены, испытывают панический ужас, кричат, откидывают голову назад. Наблюдается дрожание рук. Дыхание во время пароксизмов прерывистое, свистящее, вдохи – шумные. В дыхании задействована мускулатура плечевого пояса. В этом периоде больные пребывают в агрессивном возбужденном состоянии, много кричат, склонны к бессистемной агрессивной активности (мечутся, могут ударить или укусить). Характерна гиперсаливация.
С прогрессированием заболевания приступы возбуждения становятся все чаще. Отмечается потеря веса, избыточное потоотделение, возникают галлюцинации (слуховые, зрительные и обонятельные). Продолжительность периода возбуждения составляет 2-3 дня, реже удлиняется до 6 суток.
Терминальная стадия болезни – паралитическая. В тот период больные становятся апатичны, их движения ограничены, чувствительность снижена. Ввиду стихания фобических пароксизмов возникает ложное впечатление, что больному стало лучше, однако в это время быстро поднимается температура тела, развивается тахикардия и артериальная гипотензия, возникают параличи конечностей, а в дальнейшем и черепно-мозговых нервов. Поражение дыхательного и сосудодвигательного центра вызывает остановку сердечной деятельности и дыхания и смерть. Паралитический период может длиться от одного до трех дней.
Есть способы выделения вируса бешенства из ликвора и слюны, кроме того, существует возможность диагностики с помощью реакции флюоресцирующих антител на биоптатах дермы, отпечатках роговицы. Но ввиду трудоемкости и экономической нецелесообразности эти методики не применяются в широкой клинической практике.
В основном диагностику осуществляют на основании клинической картины и данных эпидемиологического анамнеза. К диагностическим методикам, имеющим прижизненный характер, также относят биопробу на лабораторных животных (новорожденных мышах). При заражении их выделенным из слюны, ликвора или слезной жидкости вирусом, мыши погибают через 6-7 дней. Гистологический анализ ткани головного мозга умершего больного позволяет окончательно подтвердить диагноз в случае выявления в клетках телец Бабеша-Негри.
В настоящее время бешенство является неизлечимым заболеванием, терапевтические мероприятия носят паллиативный характер и направлены на облегчение состояния пациента. Больные госпитализируются в затемненную шумоизолированную палату, им назначают симптоматические средства: снотворные и противосудорожные препараты, обезболивающие, транквилизаторы. Питание и регидратационные мероприятия осуществляют парентерально.
Сейчас идет активное опробование новых схем лечения с помощью специфических иммуноглобулинов, иммуномодуляторов, гипотермии головного мозга и методик интенсивной терапии. Однако до сих пор бешенство является смертельным заболеванием: летальный исход наступает в 100% случаев развития клинической симптоматики.
Профилактика бешенства в первую очередь направлена на снижение заболеваемости среди животных и ограничение вероятности укуса бродячими и дикими животными человека. Домашние животные в обязательном порядке подвергаются плановой вакцинации от бешенства, декретированные категории граждан (работники ветеринарных служб, собаколовы, охотники и т.д.) проходят иммунизацию антирабической вакциной (троекратное внутримышечное введение). Спустя год производится ревакцинация и в дальнейшем в случае сохранения высокого риска заражения, рекомендовано повторение иммунизации каждые три года.
В случае укуса животного обязательно производится комплекс мер, направленных на предотвращение бешенства: рана промывается медицинским спиртом, обрабатывается антисептиками, накладывается асептическая повязка, после чего следует немедленно обратиться в травматологический пункт (либо к хирургу или фельдшеру ФАП). В кратчайшие сроки проводится курс профилактической антирабической вакцинации (сухой инактивированной вакциной) и пассивной иммунизации (антирабический иммуноглобулин). Схема профилактических инъекций зависит от локализации укуса, глубины раны и степени загрязнения слюной.
источник