Ситуационные задачи про бешенство

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Эталон ответа

1. Алгоритм действий медицинской сестры.

n Укушенную рану необходимо обильно промыть водой с мылом (вирус бешенства чувствителен к щелочным растворам).

n Обработать края раны 70% этиловым спиртом.

n ПХО не проводят в течение трех дней, если нет угрожающих жизни показаний, дополнительная травматизация тканей может способствовать более быстрому проникновению вируса по нервным волокнам в ЦНС.

n На рану накладывают стерильную сухую повязку.

n Больного отправляют для оказания специализированной помощи в травматологический пункт (травматологическое отделение) для введения антирабической вакцины и экстренной профилактики столбняка.

n Собирают сведения о животном, покусавшем пациента (известное или нет, привитое от бешенства или нет, был ли укус спровоцирован или нет).

n Сведения о пострадавшем передают в ЦГСЭН.

2. Если животное известно, то его необходимо осмотреть ветеринару, которому представляют документ о проведенных животному прививках против бешенства.

За животным устанавливают наблюдение сроком в 10 дней (вирус в слюне животного появляется в последние 10 дней инкубационного периода).

3. В случае укуса, оцарапания, ослюнения животным пострадавшему следует немедленно обратиться за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. Каждый случай нападения животного на человека должен расцениваться как подозрительный на бешенство. Назначенный курс прививок нельзя преждевременно прерывать, так как это может отсрочить начало болезни. Бешенство до настоящего времени считается неизлечимой болезнью. Его можно только предупредить.

В инфекционное отделение ЦРБ поступил пациент К., 22 лет, с жалобами на многократный жидкий стул с небольшой примесью крови в течение недели. Из анамнеза: в течение 3-х лет принимает наркотики внутривенно, 2 года тому назад поставлен диагноз: ВИЧ-инфекция.

Объективно: сознание ясное, кожа бледная, по ходу вены на передней поверхности левого предплечья имеются многочисленные следы от инъекций. Температура тела 37,2 о , пульс 58 уд/мин., слабого наполнения, АД 100/70.

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Расскажите о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных пациентов.

3. Продемонстрируйте забор кала на баканализ.

Ухудшение состояния пациента, связанное с развитием вторичных заболеваний на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.

— многократный жидкий стул – диарея;

Потенциальная проблема: обезвоживание.

Приоритетная проблема: диарея.

Цель: уменьшить кратность стула; не допустить развития обезвоживания.

Оценка: улучшение состояния пациента – прекращение диареи, признаков обезвоживания нет. Цель достигнута.

Студент рассказывает о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Загрязненное кровью и др. биоматериалом белье погружают в 3% раствор хлорамина на 2 часа. Палату больного, предметы обстановки двукратно орошают раствором 1 % раствора хлорамина, экспозиция – 60 мин. Санузел орошают гидропультом из расчета 250-300 мл/м 2 3% раствора хлорамина. Уборочный материал погружают в 3% раствор хлорамина на 60 минут. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью или др. дез. растворами из расчета 1:5. Посуду из-под выделений погружают в 3% раствор хлорной извести на 60 мин. Посуду больного кипятят в 2% растворе пищевой соды 15 минут или погружают в 1% раствор хлорамина на 2 часа.

Студент демонстрирует технику взятия кала на бак. анализ согласно алгоритму манипуляции.

В противотуберкулезный диспансер поступила пациентка 17 лет с диагнозом ВИЧ-инфекция, пневмоцистная пневмония? Через 3 дня после поступления возникла сильная одышка.

Объективно: сознание ясное, кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника, частота дыхательных движений 40 за 1 мин., дыхание затрудненное, АД 140/90, температура 37,3 о . Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный.

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Расскажите о технике приготовления сывороток для исследования на ВИЧ.

3. Продемонстрируйте взятие мокроты для бактериологического исследования.

Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Приоритетная проблема: одышка.

Оценка эффективности предоставляемой помощи: состояния пациента улучшилось, одышка и кашель уменьшились. Цель достигнута.

Студент рассказывает о технике приготовления сывороток для исследования на ВИЧ.

Кровь от больного отбирается в процедурном кабинете ЛПУ в количестве 3-5 мл в чистую стерильную посуду, отбор сыворотки проводится после предварительного отстаивания забранных образцов крови в течение 1,5-2 часов при комнатной температуре или в течение 1 часа при 37° С в термостате. Снятие сыворотки со сгустка позже 3-х часов после взятия крови недопустимо. Отбор сыворотки проводится в отдельной комнате или на специальном отведенном столе отдельным для каждой порции крови наконечником с помощью груши или автоматической пипеткой с одноразовым наконечником. Для лучшего отделения сыворотки рекомендуется обведение сформировавшегося сгустка крови индивидуальной стеклянной палочкой или пипеткой. Необходимо избегать попадания эритроцитов в сыворотку. Нельзя отбирать сыворотку, переливая ее из пузырька в пузырек. Это приводит к бактериальному загрязнению исследуемого материала, увеличивая риск аварии.

Студент демонстрирует взятие мокроты для бактериологического исследования согласно алгоритму манипуляции.

Мокроту для бактериологического исследования собирают либо во время кашлевого толчка, либо при бронхоскопии. Медицинская сестра должна обучить пациента правилам сбора мокроты во время кашлевого толчка. Обычно собирают утреннюю порцию мокроты. Пациент не должен прилагать усилия для отхаркивания, если в данный момент он не может выделить мокроту.

Следует помнить, что мокроту до исследования в лаборатории можно хранить не более 1-2 ч. в холодильнике при температуре 4° С, поэтому нужно доставить материал в лабораторию как можно быстрее, снабдив его сопроводительным документом.

Алгоритм действий медсестры:

— обеспечить больного стерильной банкой;

— пациент должен хорошо вычистить зубы;

— попросить прополоскать рот водой;

— попросить пациента сделать глубокий вдох и покашливание;

— собрать мокроту в банку (кол-во 3-5 мл);

— прикрепить направление с указанием Ф.И.О. и цели исследования.

При выполнении лабораторных исследований в клинико-диагностической лаборатории сыворотка крови попала на открытый участок кожи лаборанта.

1. Расскажите, какими инфекционными заболеваниями может заразиться лаборант. Назовите пути передачи ВИЧ-инфекции и какой путь является приоритетным при данной ситуации.

2. Составьте план действий медицинского работника по профилактике заболевания ВИЧ-инфекций при контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента.

3. Продемонстрируйте технику обработки рук при попадании на них биологических жидкостей пациента.

Дата добавления: 2015-01-03 ; Просмотров: 9378 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Больной К., 36 лет. Поступил в Витебскую инфекционную клиническую больницу 12.08.02 г. Заболел 8.08.02 г. когда повысилась температура тела до 38,5 0 . Появились боли в горле. В последующие дни сохранялась лихорадка до 38,0 0 , появилась слабость, спазмы в горле при попытке выпить воду. Больной перестал глотать слюну, постоянно ее сплевывал. Из анамнеза установлено, что в начале апреля 2002 года был укушен бродячей собакой. За медпомощью не обращался. Ранка в месте укуса долго не заживала.

Объективно. Состояние больного средней тяжести. Температура тела 38,0 0 . Больной возбужден, беспокоится о состоянии своего здоровья. Постоянно сплевывает слюну. Кожные покровы обычной окраски. В области основания 3 пальца правой кисти белый шрам. В легких хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс 88 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Менингеальные симптомы отрицательные. В общем анализе крови: эритроциты – 4,1х1012/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты – 8,6х109/л, п3%, с61%, л31%,м5%, СОЭ 7 мм/ч.

Больная А., 8 лет. Родители девочки обратились в травмпункт самостоятельно. Накануне была покусана уличной кошкой. Укус не был спровоцирован, кошка набросилась внезапно, после чего животное скрылось.

При осмотре множественные укушенные и оцарапанные раны правой кисти.

Тест контроли по теме «герпетическая инфекция»

1. Возбудитель герпетической инфекции:

2. Источником инфекции при герпетической инфекции может быть:

2. Больной рецидивирующей формой заболевания

3. Человекообразные обезьяны

4. Больной первичной инфекцией

5. Больной генерализованной формой заболевания

3. Герпетическая инфекция может передаваться:

4. Инфицирование плода может происходить следующими путями:

5. Все перечисленное верно

5. Экзема Капоши возникает:

1. Только при внутриутробном инфицировании

2. У детей, переболевших герпетическим стоматитом

3. У детей, больных экземой

4. У детей младшего возраста

5. Все перечисленное верно

6. Поражение глаз при герпесе может протекать в виде:

5. Все перечисленное верно

7. Типичная локализация поражений при герпетической инфекции ЦНС:

8. Генерализованная герпетическая инфекция характеризуется:

1. Обязательным поражением кожи и слизистых

2. Поражением внутренних органов

5. Возможны рецидивирующие формы

9. Высыпания при рецидивирующем кожно-слизистом герпесе:

1. Сопровождаются симптомами интоксикации

2. Носят везикулезный характер

4. Часто бывают геморрагическими

10. Для диагностики герпеса применяются:

11. Для лечения герпеса применяются:

3. Противовирусные препараты

12. Препараты для лечения герпеса являются:

13. Для профилактики рецидивов герпетической инфекции применяются:

4. Иммуномодулирующие препараты

5. Противовирусные препараты

Дата добавления: 2015-07-17 | Просмотры: 2909 | Нарушение авторских прав

источник

Методическое пособие для студентов «Диагностика бешенства»

Министерство Здравоохранения Челябинской области

ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

ПМ 01 Диагностическая деятельность

МДК 01.01 Раздел 2 Пропедевтика диагностических исследований в терапии

Тема 2.3 Диагностика инфекционных заболеваний

Тема: «Диагностика бешенства»

1.Историческая спарвка бешенства

5.Клиническая картина бешенства

6.Диагностика и дифференциальный диагноз бешенства

9. Комплескная постэкспозиционная профилактика бешентсва

10. Список используемых источников

Приложение 3 Тестовые задания

Приложение 4 Ситуационные задачи

Приложение 5 Эталоны ответов

Актуальность проблемы бешенства обусловлена повсеместным распространением инфекции и 100% летальностью. На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции как во всем мире, так и в Российской Федерации. По данным Всемирной Организации Здравоохранения бешенство ежегодно уносит жизни 55000 человек — в среднем, один человек каждые 10 минут. В Российской Федерации заболеваемость людей бешенством регистрируется ежегодно. Чтобы привлечь внимание к этой проблеме, ВОЗ объявила Всемирный день борьбы против бешенства, который проводится 28 сентября.

Цель учебно-методического пособия: оказать методическую помощь студентам «Саткинского медицинского техникума» при самоподготовке к занятию по диагностике инфекционных заболеваний на тему: «Диагностика бешенства».

1. Изучить этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения, диагностику, принципы лечения и профилактику бешенства.

2. Научиться применять теоретические знания при решении клинических задач, тестовых заданий, и на практике, в работе с пациентами.

Методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования и квалификационных характеристик медицинской сестры.

Рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов медицинского техникума отделения лечебное дело — 3 курса по дисциплине: «Диагностика инфекционных заболеваний», по теме: «Диагностикабешенства».

По программе на изучение темы всего предусмотрено 6часов: 2часа теоретические занятия — лекция, 4 часа — практика. При наличии в стационаре пациентов с изучаемой патологией практическое занятие проводится в клинике. При отсутствии пациентов в стационаре на момент проведения занятия, занятие можно проводить в кабинете доклинической практики, с использованием инновационных мультимедийных компьютерных технологий: просмотр слайдов и презентаций.

Прежде чем приступить к изучению темы: «Диагностика бешенства», необходимо вспомнить из дисциплины «Анатомия» тему «Органы дыхани, сердечно-сосудистую систему и нервную систему».

Из дисциплины «Фармакология» вспомните темы «противовирусная терапия», «Антибактериальная терапия»

Из дисциплины «Психология» тему «Психология общения с пациентом».

Из сестринского дела в терапии темы «Обследование пациента при заболеваниях органов дыхания,сердечно-сосдистой системы, нервной системы, «Дополнительные методы обследования».

В соответствии с новыми образовательными стандартами после изучения материала студенты должны:

Установить предварительный диагноз инфекционного заболевания

Составить план обследования инфекционного заболевания

Составить план обследования больного с инфекционным заболевание

Определить необходимость госпитализации больного с инфекционным заболеванием и возможность оставления его на дому

Оценить результаты лабораторных исследований (клинических, бактериологических, серологических и других)

Назначить адекватную этиотропную терапию, определить разовые, суточные

и курсовые дозы антибиотиков при конкретных инфекционных заболеваниях

Назначить адекватную оральную и инфузионную регидратационную терапию, определить состав и рассчитать объем вводимых растворов

Назначить адекватную дезинтоксикационную терапию, определить состав и рассчитать объем и дозы вводимых растворов и препаратов

Назначить адекватную серотерапию

Выписать необходимые лекарственные средства

Своевременно диагностировать осложнения и неотложные состояния при инфекционных заболеваниях

Определить показания к инструментальной диагностике при инфекционных заболеваниях

Определить показания к проведению люмбальной пункции, использовать результаты лабораторного исследования спинномозговой жидкости для диагностики

Составить план проведения первичных противоэпидемических мероприятий в очаге

– Классификацию инфекционных болезней

Цикличность развития инфекционных заболеваний

Клинические симптомы, синдромы инфекционных заболеваний

Звенья эпидемического процесса и при конкретном инфекционном

Клинические и эпидемиологические показания к госпитализации

Правила госпитализации инфекционных больных

Основные методы диагностики инфекционных болезней

Основные осложнения и исходы инфекционных болезней

Основные принципы лечения инфекционных болезней

Принципы и методы профилактики инфекционных болезней

Организацию неотложных противоэпидемических мероприятий при

подозрении на карантинную инфекцию

Клиника неотложных состояний при инфекционных заболеваниях

Освоить следующие компетенции:

Наименование результата обучения

Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств.

Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса.

Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами.

Применять медикаментозные средства в соответствие с правилами их использования

Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса.

Вести утвержденную медицинскую документацию.

Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.

Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество.

Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.

Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.

Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.

Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.

Брать на себя ответственность за работу членов (подчиненных), за результат выполнения заданий.

Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации.

Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности.

Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.

Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку.

Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.

Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.

1 Историческая справка бешенства

Бешенство (rabies, lyssa, hydrophobia) ⎯ острое вирусное заболевание из группы зоонозов с контактным механизмом передачи, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.

Болезнь известна человечеству на протяжении нескольких тысячеле- тий. На связь заболевания бешенством с укусами собак указал еще Ари- стотель. Водобоязнью (гидрофобией) болезнь была названа римским вра- чом Корнелием Цельсом (I в. до н. э.), который впервые описал клиниче- скую картину заболевания. В 1804 г. было воспроизведено заражение со- баки слюной больного животного. Всевозможные рекомендации по преду- преждению и лечению бешенства (уничтожение взбесившихся животных, прижигание каленым железом мест укуса у людей) эффекта не давали. Почти каждый человек, укушенный бешеным животным, был обречен на смерть. До 80-х гг. ХХ в. отсутствовали надежные средства защиты от этой страшной болезни. В 1885 г. Л. Пастер получил и с успехом использовал вакцину для спасения людей, укушенных бешеными животными. Тогда благодаря вакцинации был спасен мальчик, укушенный бешеной собакой. Вирусная природа болезни доказана в 1903 г. П. Ремленже. В 1887 г. румынский ученый В. Бабеш, а в 1903 г. итальянский врач А. Негри обнаружили в мозгу погибших от бешенства особые включения размером от 1 до 27 мкм. Россия была второй после Франции страной, где прививки против бешен- ства быстро нашли применение. Уже в 1906 г. И. И. Мечников и Н. Ф. Гамалея создали первую пастеровскую станцию в России. Однако и в наше время недопустимо пренебрежительно относиться к опасности: от бешенства ежегодно погибает больше сотни человек, а число вынужденно привитых составляет миллионы. 3а прошедшие 100 лет ученые значительно продви- нулись в познании болезни и создании средств защиты. Однако риск зара- зиться этой болезнью не уменьшается, так как резервуаром вируса по- прежнему остаются десятки видов животных.

Возбудитель (вирус бешенства Neuroiyctes rabid) относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae.

Имеет форму винтовочной пули, размеры от 90–170 до 110–200 нм, содержит однонитевую РНК, белки, липиды и углеводы. Вирус бешенства обладает антигенными, иммуногенными и гемагглютинирующими свойствами. Устойчивость вируса бешенства невысокая, он разрушается кислотами, щелочами, нагреванием (при 56°С инактивируется в течение 15 мин, 4 при кипячении — за 2 мин, чувствителен к ультрафиолетовым, прямым солнечным лучам, к этанолу. Быстро инактивируется лизолом (1-2%), кар- боловой кислотой (3–5%), хлорамином (2–3%). Возбудитель устойчив только к низким температурам, которые его консервируют; в гниющем материале вирус погибает через 15 дней. Различают уличный («дикий», циркулирующий в природе) и фикси- рованный вирус бешенства, полученный Пастером при адаптации уличного вируса к организму кролика в измененных условиях заражения, поддерживаемый в лабораториях. Фиксированный вирус не выделяется со слюной и не может быть передан во время укуса. Он размножается в различных тканевых культурах (первично трипсинизированных и перевиваемых, в культурах диплоидных клеток человека или фибробластов эмбриона хомячка), а после адаптации — на куриных и утиных эмбрионах, что используют при получении антирабических вакцин. Проникновение вируса в клетки происходит путем адсорбционного эндоцитоза — вирионы выявляются в виде включений, окруженных мембраной, адсорбированных на микротрубочках и в составе лизосом. Вирус патогенен для большинства теплокровных животных и птиц. Наибольшей восприимчивостью к бешенству обладают лисы, а среди лабораторных животных — сирийский хомяк.

Бешенство — типичный зооноз, относится к группе инфекций с контактным механизмом передачи.

В естественных условиях к вирусу бешенства восприимчивы все домашние и дикие теплокровные животные, а также человек. Резервуаром вируса бешенства в природе являются, как правило, плотоядные животные, в отдельных случаях — мелкие хищники (ласки, хорьки и др.), грызуны, летучие мыши. С учетом характера резервуара вируса различают эпизоотии бешенст- ва природного и городского типов. Природная очаговость бешенства обусловлена длительным вирусоносительством у зараженных животных. В природных очагах Европы чаще болеют лисицы, енотовидные собаки, вол- ки, шакалы, куницы, песцы, барсуки; в Северной Америке — лисицы, скунсы; в Центральной и Южной Америке — летучие мыши-вампиры; в Азии — волки, лисицы, шакалы, еноты и многие другие хищники. Зараже- ние домашних животных происходит обычно при их непосредственном контакте с больными представителями дикой фауны и безнадзорными собаками и кошками. В частности, в последние годы значительно увеличилось количество бродячих и безнадзорных собак и кошек, которые определяют масштабы распространения и интенсивность эпизоотии. Бешенство встречается во все времена года, характеризуется периодичностью эпизоотии с интервалом в 3-5 лет. Источниками инфекции являются зараженные животные в течение

последней недели инкубационного периода и всего времени болезни. Чаще всего источник инфекции — собаки (60% случаев), режелисицы (24%), кошки (10%), волки (3%) и другие животные (3%). Очень редко источником ин- фекции могут быть лошади, крупный рогатый скот, свиньи, крысы. Особую опасность представляют больные лисы, которые, в отличие от других животных, часто не проявляют агрессивности, а делаются доверчивыми, ласковыми, заходят на территорию населенных пунктов, легко идут к людям в руки. Попытка приютить, выходить такое животное, так же как и снять с легко доставшейся добычи шкуру, может иметь трагические последствия. У собак и кошек клинически различают в основном две формы болезни: буйную (агрессивную) и тихую (паралитическую). Однако нередко бе- шенство может протекать в атипичных формах. Буйная форма проявляется последовательно сменяющимися тремя стадиями: первая — продромальная (начальная, меланхолическая), вторая — возбуждения (маниакальная) и третья — паралитическая (депрессивная). В начале заболевания отмечают изменения в поведении собак и кошек: животное необычайно ласково или, напротив, капризно, насторожено, не выполняет команды. Собака непривычно возбуждена, часто разгрызает ме- сто укуса. Аппетит понижен или извращен, животное поедает несъедобные предметы (палки, землю), наблюдается обильное слюнотечение и рвота. Такое состояние длится 1-4 дня. Если у домашнего животного появились признаки затрудненного глотания, следует немедленно обратиться к ветеринару. Нередко опасности заражения подвергаются лица, пытающиеся извлечь «кость» у такого животного, так как затруднение глотания является одним из симптомов начинающегося заболевания. У больных бешенством диких животных (лисицы, волки и др.) также наблюдают атипичное поведение: они теряют чувство осторожности и страха, приходят в населенные пункты и могут нападать на животных и людей. Такие животные очень опасны. Во второй стадии болезни собака резко возбуждена, агрессивна, грызет землю и различные предметы, стремится убежать. Часто больные собаки неожиданно набрасываются на других животных или людей. В дальнейшем появляются конвульсивные припадки, которые постепенно учащаются, увеличивается их продолжительность. При этом отмечаются высокая температура (до 40°С), рвота, параличи отдельных групп мышц (глотки, гортани, конечностей), развивается косоглазие; нижняя челюсть отвисает, из пасти вытекает слюна; лай становится хриплым, заглушен- ным. Продолжительность этой стадии 2–3 дня. Последняя стадия (паралитическая) характеризуется резким истоще- нием животного, прогрессирующими параличами задних конечностей, за- тем туловища, передних конечностей и животное погибает. Продолжительность третьей стадии 2–4 дня.

Общая продолжительность клинических признаков при буйной форме болезни составляет 6–11 дней. Описаны случаи заболевания людей в результате укусов внешне здо- ровым животным. Тихая форма бешенства у собак и кошек клинически ха- рактеризуется общей депрессией, без стадии возбуждения. Быстро наступают параличи мышц конечностей и туловища. Болезнь длится 2–4 дня и животное погибает. Атипичная форма («атипичное бешенство») проявляется различными нетипичными для бешенства признаками. В последние 10 лет атипичные формы бешенства стали отмечать сравнительно часто. Болезнь характери- зуется подострым или хроническим (до 2–3 мес.) течением. При этом наблюдают вялость и безучастность животных, расстройства нервной, пищеварительной и других систем организма. Вирус выделяется во внешнюю среду со слюной инфицированного животного или человека. Заражение человека происходит при попадании слюны больных животных при укусах в раны, на слизистые оболочки и поврежденную кожу (эрозии, ссадины и др.). Восприимчивость людей к бешенству, повидимому, не является всеобщей и определяется локализацией укуса. Особенно опасны укусы в голову и кисти рук. По усреднен- ным данным, при укусах в лицо заведомо больным животным бешенство возникало в 90% случаев, при укусах в кисти рук — в 60%, а при укусах в дистальные отделы ног лишь в 25% случаев. В последние годы доказано, что помимо контактного, возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Возможно заражение при контакте с загрязненной вирусом шкурой животного, а также аэрозольно (в пещерах, населенных летучими мышами). Естественная восприимчивость людей, повидимому, составляет около 50% при укусах бешеным волком и около 30% при укусах больной бешенством собакой. Человек, больной бешенством, заразен. Описаны несколько случаев заражения людей в результате операции по пересадке роговой оболочки глаза. 7 Заболевания людей в основном связаны с поздним обращением укушенных за медицинской помощью, с нарушением режима во время прививок или незавершенностью их курса. Большинство заболевших после контакта с больным животным не обращались в медицинские учреждения. Среди заболевших четверть случаев составляют дети в возрасте 4-14 лет. Около 9 млн людей ежегодно получают постэкспозиционное лечение, несмотря на это более 50 тыс. человек ежегодно в мире умирают от бешенства.

Вирус бешенства попадает в организм человека при укусе или ослю- нении больным бешенством животным через рану или микроповреждения кожи, реже — слизистой оболочки. Некоторое время вирус находится в месте внедрения (от нескольких часов до 6 дней). Далее он распространяется центростремительно по периневральным пространствам, достигает центральной нервной системы, затем по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного. Нейрогенное распространение вируса доказывается опытами с перевязкой нервных стволов, которая предупреждает развитие болезни. Тем же методом доказывается центробежное распространение вируса во второй фазе болезни. Скорость распространения вируса по нервным стволам составляет около 3 мм/ч. Допускается также роль гематогенного и лимфогенного пути распространения вируса в организме, однако из крови вирус не выделяется. Размножение и накопление вируса происходит главным образом в головном и спинном мозге. Установлено, что последовательность аминокислот гликопротеида вируса бешенства аналогична с нейротоксином змеино- го яда, избирательно связывающимся с ацетилхолиновыми рецепторами. Возможно, этим обусловливается нейтротропность вируса бешенства, а связыванием его со специфическими нейротрансмиттерными рецепторами или другими молекулами нейронов объясняется развитие аутоиммунных реакций и селективное поражение некоторых групп нейронов. Размножаясь в нервной ткани головного, спинного мозга, симпатических ганглиях, нервных узлах надпочечников и слюнных желез, вирус вызывает в ней характерные изменения в виде отека, кровоизлияний, дегенеративных и некротических изменений нервных клеток. Разрушение нейронов наблюдается в коре больших полушарий и мозжечка, в зрительном бугре, подбугорной области, в черном веществе, ядрах черепных нервов, в среднем мозге, базальных ганглиях и мосту мозга. Максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. При гистологическом исследовании имеется картина очагового энцефалита с преимущественным поражением серого вещества, главным образом в стволовой части. Вокруг участков пораженных клеток появляются лимфоцитарные инфильтраты (рабические узелки). В цитоплазме клеток пораженного мозга (чаще в нейронах аммонова рога) образуются оксифильные включения (тельца Бабеша-Негри), представляющие собой места продукции и накопления вирионов бешенства. Во внутренних органах особых изменений не возникает. Иногда увеличиваются слюнные железы. Вследствие поражения головного и спинного мозга развиваются парезы и параличи. Другие клинические проявления трудно связать с конкретной локализацией вируса.

5 Клиническая картина бешенства

Заболевание характеризуется цикличностью течения. В клинической картине бешенства человека различают:

— продромальный период, продолжающийся от нескольких часов до трех суток;

— период возбуждения (от 4-х до 7 сут);

— период параличей (от нескольких часов до 2–3 сут), заканчиваю- щийся смертью больного.

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (воз- можны колебания от 10 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная — при укусе в нижние конечности. Осо- 9 бенно опасны для человека укусы больным животным головы, лица, шеи. В этих случаях инкубационный период болезни укорачивается (иногда до 2-х дней), а заболевание протекает особенно бурно.

Продромальный период характеризуется угнетением центральной нервной системы. Заболевание начинается с появления неприятных ощу- щений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным, припухает и становится болезненным. Температура тела становится субфебрильной — чаще 37,2-37,3°С. Характерны общее недомогание, головная боль, тошнота и рвота. Одновременно возникают пер- вые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, мысли о смерти, реже — повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды. Рано нарушается сон: характерны устрашающие сновидения, а затем возникает бессонница. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Начальная стадия длится в среднем 1-3 дня.

Период возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры, иногда с остановкой дыхания.

Первый приступ болезни («пароксизм бешенства») возникает внезапно под влиянием какого-либо раздражителя. Приступ характеризуется внезапным вздрагиванием всего тела, руки вытягиваются вперед и дрожат, голова и туловище отклоняются назад. Зрачки больного расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Лицо цианотично, выражает страх и страдание. Вследствие повышенного тонуса симпатической нервной системы резко ускорен пульс, отмечается повышенное потоотделение, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), при этом больной не может проглотить слюну и постоянно ее сплевывает. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями: больные кричат и мечутся, ломают мебель, проявляя нечеловеческую силу, могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание изменяется, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов. Возможна остановка сердца и дыхания.

Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят. В межприступ- ный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Приступы судорог по мере развития болезни учащаются. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Частые пароксизмы бешенства сменяются состоянием резкой астении и адинамии, близкими к прострации. В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог мышц гортани и глотки может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Продолжается обильное слюноотделение, через 1-2 дня слюна становится более жидкой и обильной, больной ее не заглатывает, а непрерывно сплевывает или она стекает по подбородку. Через 2-3 дня возбуждения, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, наступает паралитический период. Период параличей связан с выпадением деятельности коры больших полушарий и подкорковых образований, отличается выраженным снижнием двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофобии прекращаются. Дыхание становится более свободным. Больные могут есть и пить. Исчезает страх и возбуждение. Появляется надежда на выздоровление. Окружающие часто ошибочно принимают эти симптомы за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Одновременно нарастают слабость, вялость, апатия, появляются параличи мышц конечностей, черепных нервов, расстройства тазовых органов. Температура тела повышается до 40-43°С, нарастает тахикардия, артериальное давление падает.

Смерть наступает через 12-20 ч от паралича дыхательного или сосудодвигательного центра (остановка сердца). Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше.

У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве атипичных вариантов течения выделяют паралитические (типа Ландри), бульбарные, менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни, т. е. все случаи, протекающие без ведущих признаков бо- лезни — возбуждения и гидрофобии. Паралитическая форма бешенства («тихое бешенство») характеризуется в основном развитием симметричных параличей различной распространенности, чаще по типу восходящего паралича Ландри. Течение болезни длительное, отчетливой смены периодов заболевания не отмечается. Эта форма бешенства встречается чаще в Южной Америке и при укусах летучих мышей-вампиров. При бешенстве нельзя выделить легкую и среднетяжелую формы болезни, инфекция всегда протекает только в тяжелой форме, т. к. все случаи имеют летальный исход.

Вирус бешенства содержит два антигенных компонента — S и V-антигены. S-антиген вызывает образование комплементсвязывающих и преципитирующих антител. V-антиген (поверхностный) индуцирует образование нейтрализующих антител и ответственен за формирование иммунитета. Естественный иммунитет к бешенству существует у хладнокровных животных. Млекопитающие более восприимчивы к бешенству по сравнению с птицами. Естественный приобретенный иммунитет не известен, т. к. случаи выздоровления от бешенства достоверно не доказаны. Показано, что вирус бешенства индуцирует выработку интерферона в культуре ткани и организме лабораторных животных.

6 Диагностика и дифференциальный дагноз бешенства

Распознавание болезни основывается на эпидемиологических (укус или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными), клинических (характерные признаки начального периода, сменяющиеся возбуждением с такими симптомами как гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и галлюцинации) и лабораторных данных.

В общем анализе крови отмечается лимфоцитарный лейкоцитоз при анэозинофилии.

Специфическая лабораторная диагностика бешенства предусматрива- ет применение комплекса методов исследования:

1. Для прижизненной диагностики используют обнаружение антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза с помощью метода флюоресцирующих антител.

2. Использование биологической пробы — интрацеребральное зара- жение лабораторных животных материалом от больных людей (ликвор, слюна и слезная жидкость), с последующим гистологическим исследова- нием мозговой ткани погибших или умерщвленных животных.

3. При гибели больных людей исследуют аммонов рог (гистологиче- ски и иммунофлюоресцентным методом), в котором могут быть обнаруже- ны тельца Бабеша-Негри. Обнаружение телец Бабеша-Негри имеет абсо- лютное диагностическое значение.

4. Серологическая диагностика — реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемагглютинации, реакция нейтрализации, реакция

лизиса инфицированных клеток.

Лабораторная работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима, предусмотренного для работы с возбями особо опасных инфекций. Большое значение в установлении диагноза и для назначения прививок имеет диагностика бешенства у животного. Исследование проводится в ветеринарных лабораториях. При вскрытии трупов животных, павших от бешенства, отмечают наличие несъедобных предметов в полости рта или желудка: тряпки, щепки, волосы и др. Нередко желудок пустой.

При гистологическом исследовании основные изменения обнаруживают в аммоновом роге и продолговатом мозгу: гиперемия, периваскулярные кровоизлияния. Важнейшее диагностическое значение имеют специфические включения — тельца Бабе-ша-Негри, которые выявляются только при бешенстве. Указанные включения имеются у многих павших животных, но если животное убито в начальной стадии болезни, эти тельца могут не выявляться.

Дифференцировать бешенство у человека необходимо от столбняка, вирусных энцефалитов, лиссофобии, отравления атропином и стрихнином, приступов белой горячки. Столбняк характеризуется тетаническими судорогами, тризмом, «сардонической улыбкой», отсутствием нарушений сознания и нормальной психикой больных. При энцефалитах до развития паралитической фазы отсутствует стадия возбуждения, сочетающаяся с гидрофобией, аэрофобией и выраженной симпатикотонией. Картина ложного бешенства при лиссофобии отличается путанным анамнезом, обилием субъективных жалоб, отсутствием объективных признаков, длительным течением и отсутствием отрицательной динамики.

Отравления препаратами исключают на основании тщательно соб- ранного анамнеза и отсутствия характерной цикличности болезни. При от- равлении атропином отмечается сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия. Имеется светобоязнь, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, зрачки расширены, на свет не реагируют. Наблюдаются психомоторное и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с по- следующей потерей сознания и развитием комы. При этом отсутствуют са- ливация, потоотделение, нет пароксизмов бешенства, а также аэро- и гид- рофобии, парезов и параличей.

Эффективных методов лечения не существует. Прогноз при развив- шейся болезни неблагоприятный. Лечение сводится к применению симптоматических средств для уменьшения страданий больного: противосудорожных, обезболивающих и снотворных. Больного помещают в затемненную, изолированную от шума, теплую палату. Вводят в больших дозах морфин, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах. Питание осуществляется искусственно. Введение курареподобных препаратов, перевод больного на искусственную вентиляцию легких, парентеральное питание, гиперборическая оксигенация и церебральная гипотермия в лучшем случае продляют жизнь и страдания больного на несколько месяцев. Применение антирабического иммуноглобулина при наличии клинических симптомов болезни также не эффективно. Достоверных случаев выздоровления от бешенства нет.

Профилактика бешенства заключается в ликвидации заболеваемости бешенством среди животных и предупреждении болезни у людей, под- вергшихся укусам инфицированных животных.

Мерами профилактики бешенства среди животных являются: регули- рование плотности диких животных; отлов бездомных собак и кошек; со- блюдение правил содержания домашних собак (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п.); обязательная ежегодная профилактическая вакцинация против бешенства собак.

Для специфической иммунопрофилактики домашних животных ис- пользуют различные вакцины против бешенства в соответствии с инструк- циями по их применению, в том числе моновакцины: инактивированная культурная антирабическая вакцина Рабикан, сухая инактивированная вак- цина из штамма «Щелково-51» (Россия), Дефенсор, Нобивак-Б (США), Ра- бизин (Франция) и др.; ассоциированные вакцины: Биорабик, Дипентавак (Россия), Гексадог, Лепторабизин, Пентадог (Франция), Нобивак-БЛ (США) и др. Курс профилактической иммунизации проводится также лицам, про- фессионально связанным с риском заражения бешенством (собаколовы, охотники-промысловики, таксидермисты, ветеринарные работники и др.).

Пероральная иммунизация диких животных осуществляется путем скармливания им куриных голов с введенным в мозг инактивированным штаммом вируса.

Бешенство относится к группе особо опасных болезней животных и человека. Поэтому обо всех случаях бешенства необходимо обязательно сообщать в районную (городскую) ветеринарную станцию.

Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных, подлежат немедленной доставке владельцем в ближайшее ветеринарное лечебное учреждение для осмотра и карантинного наблюдения специалистов в течение 10 дней. Результаты наблюдения за животными в письменном виде сообщают медицинскому учреждению, в котором прививают пострадавшего человека. Если за этот период у них не появились признаки бешенства, они считаются здоровыми, а пострадавший человек — не зараженным. В отдельных случаях при наличии огражденного двора или надежно закрывающегося надворного помещения по разрешению ветеринарного 14 лечебного учреждения животное, покусавшее людей или животных, может быть в порядке исключения оставлено под расписку у владельца, который обязуется содержать его на надежной привязи в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для ветеринарного осмотра в сроки, указан- ные ветеринарным врачом, осуществляющим наблюдение за животным. Лечение животных не проводится, больных животных усыпляют.

Высокоценных собак, покусанных бешенными или подозрительными на бешенство животными, можно подвергнуть (не позже 7–8-го дня) вынужденным прививкам гипериммунной сывороткой и антирабической вакциной в соответствии с инструкцией и содержать под ветеринарным надзором в течение 6 месяцев. Собак, повторно наносивших укусы животным или людям, изымают у владельцев.

При работе с погибшими от бешенства животными необходимо строго соблюдать правила личной безопасности: пользоваться защитными очками и перчатками, мыть руки с мылом и хорошо дезинфицировать их. При обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждение кожных покровов при разделке туш животных с подозрением на бешенство или вскрытии трупов, павших от бешенства животных, лечебно-профилактические учреждения обязаны немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему.

9 Комплескная постэкспозиционная профилактика бешентсва

Наилучшим превентивным мероприятием является местная обработка раны. Раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или де- тергентом), а края раны обрабатывают 70%-ным спиртом или 5%-ной на- стойкой йода. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не ре- комендуется. Наложение швов показано только при обширных ранах, по косметическим показаниям и в целях остановки наружного кровотечения. Обратившийся человек регистрируется в журнале учета обратившихся в учреждение за антирабической помощью (приложение А) и направляется в травматологический пункт или хирургический кабинет для назначения и проведения соответствующего антирабического лечения. Медицинский работник в течение 12 часов обязан передать на каждого обратившегося телефонограмму, а затем отправить письменное экстренное извещение в центр гигиены и эпидемиологии. Санитарно-эпидемиологические учреж- дения обязаны в течение суток провести эпидемиологическое обследование каждого случая с оформлением акта.

Специфическая профилактика (иммуноглобулин + вакцина) Наилучшая специфическая профилактика — это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином с последующей активной иммунизацией антирабической вакциной. Действие вакцины направлено на создание активного, а иммуноглобулина на создание пассивного иммунитета для защиты инфицированного в случаях короткого инкубационного периода.

Пассивную и активную иммунизацию проводят одновременно, но разные препараты нельзя вводить в одно и то же место, в связи с тем, что вводимый антирабический иммуноглобулин может блокировать действие вакцины. Антирабический иммуноглобулин (АИГ) Антирабический иммуноглобулин назначают как можно раньше после контакта с бешеным, подозрительным на бешенство или неизвестным жи- вотным, но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после проведенного курса вакцинации антирабической вакциной. Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин на- значается в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. Как можно большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть ин- фильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то его остаток вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхней части бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулина должна отличаться от места введения вакцины. Антирабическая вакцина Современный график вакцинации при экстренной профилактике бешенства заключается всего в 6 дозах антирабической культуральной очищенной инактивированной концентрированной вакцины, которые вводятся в первый день обращения, а затем в 3, 7, 14, 30, 90 дни. Итак, схема вакцинации: 0-3-7-14-30-90 дни при активности вакцины 2,5 международных единицы (МЕ). Доза вакцины составляет всего 0,5 мл (для некоторых вакцин доза составляет 1,0 мл) и лучшим местом прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро. Ранее использовалась антирабическая культуральная инактивированная вакцина, которая вводилась по 3 мл в переднюю брюшную стенку живота в течение 24 дней, что было связано с меньшей активностью и концентрацией вакцины. Перед проведением первой прививки в обязательном порядке прово- дится медицинский осмотр пострадавшего, результат осмотра фиксируется документально.

Антирабическая вакцинация начинается немедленно, в том числе в выходные и праздничные дни.

Вакцинопрофилактику начинают немедленно:

— при всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизи- стых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешен- ство и неизвестными животными;

— при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бе- шеных или подозрительных на бешенство животных;

— при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами; — при укусах через тонкую или вязаную одежду;

— при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течение 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;

— при укусах дикими грызунами;

— при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.

— при укусах через неповрежденную плотную одежду;

— при ранении не хищными птицами;

— при укусах домашними мышами или крысами в местностях, где бешенство не регистрировалось последние 2 года;

— при случайном употреблении молока или термически обработанно- го мяса бешеных животных;

— если в течение 10 дней после укуса животное осталось здоровым;

— при укусе животным за 10 дней и более до их заболевания;

— при ослюнении и укусах легкой и средней тяжести, нанесенными здоровыми в момент укуса животными, при благоприятных эпидемиологических и эпизоотологических данных (отсутствие случаев заболеваний бешенством на данной местности в течение 2-х последних лет и более, изолированное содержание животного, укус спровоцирован самим пострадавшим, животное вакцинировано против бешенства и имеется соответствующее документальное подтверждение).

Однако в этом случае за животным устанавливают 10-дневное ветеринарное наблюдение с тем, чтобы начать прививки в случае проявления у него признаков бешенства, а также гибели или исчезновения:

— при спровоцированном ослюнении неповрежденных кожных покровов неизвестным домашним животным в благополучных по бешенству областях;

— в случаях контакта с больным бешенством человеком, если не было явного ослюнения слизистых оболочек или повреждения кожных покровов; заболевшим бешенством прививки не проводят.

В случаях, когда однозначная интерпретация эпидемиологических дан- ных затруднена, решение должно приниматься в пользу назначения прививок.

Антирабические прививки проводятся в травматологических пунктах, а при их отсутствии — в хирургических кабинетах.

Бешенство — 100% летальное заболевание. Именно поэтому введение вакцины (и иммуноглобулина в особых случаях) в первые часы после укуса является крайне важным. Прививки против бешенства эффективны только в том случае, если их начинают не позднее 14-го дня от момента укуса, т. к. антитела после вакцинации появляются только через 12–14 дней, достигая максимума через 30 суток. Вакцинация предупреждает развитие болезни в 96-99% случаев. В связи с этим, в случаях, где можно думать о коротком инкубационном периоде (укусы в голову, лицо, множественные укусы), одновременно вводят антирабический иммуноглобулин. Иммунитет сохраняется примерно в течение года. Побочные явления при вакцинации наблюдаются в 0,02-0,03% случаев. Прививки против бешенства проводят как амбулаторно, так и стационарно. Госпитализации подлежат тяжелоукушенные лица, проживающие в сельской местности; прививающиеся повторно; лица, имеющие заболевания нервной системы или аллергические заболевания, беременные, а также лица, привитые другими препаратами в течение предшествующих двух месяцев. Кортикостероиды и иммунодепрессанты часто приводят к подавлению иммунного ответа на вакцину, поэтому при проведении прививок на фоне приема этих препаратов обязательным является определение уровня антител для решения вопроса о дополнительном курсе вакцинации. Во время вакцинации рекомендуется наблюдение за состоянием здоровья пациента, при жалобах на ухудшение состояние его необходимо госпитализировать, а прививки временно приостановить. Пострадавший должен быть обследован неврологом и терапевтом, вопрос о продолжении или прекращении прививок решается консультативно неврологом, рабиологом и терапевтом. Применение других вакцин одновременно с антирабической не допускается. Однако в случае необходимости может быть проведена экстренная профилактика столбняка.

Несмотря на постоянное усовершенствование вакцин, они не всегда эффективны, так как применяются в инкубационном периоде, когда вирус уже проник в организм. Неудачи вакцинации зависят от многих причин: от массивной дозы вируса, локализации укусов и их множественности, запо- здалого начала вакцинации, слабой активности вакцины, антигенных раз- личий между инфицирующим и вакцинным штаммами вируса. В этих ус- ловиях дополнительную роль могут сыграть химиопрепараты, способные подавлять репродукцию вируса и препятствовать проникновению его в центральную нервную систему.

10 Список используемых источников

1. Инфекционные болезни. / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – Второе издание. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – С. 550-556.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – С. 888-896. 3. Руководство по инфекционным болезням / Под редакцией Ю.В. Лобзи- на. – СПб., 2013. – С.551-556.

3. Сестринское дело при инфекционных болезнях с курсом ВИЧ-инфекции и эпидемиологиии эпидемиологии [Электронный ресурс] : учебник для сред. проф. образования / Т. В. Антонова, М. М. Антонов, В. Б. Барановская, Д. А. Лиознов — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 416 с.

4.Кожные и венерические болезни [Электронный ресурс] : учеб. для мед. училищ и колледжей / Зудин Б.И., Кочергин Н.Г., Зудин А.Б. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 288 с.

источник

Ситуационные задачи

Решите ситуационные задачи по схеме

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз, проведите дифференциальную диагностику (ПО 4, У 1,)

2. Составьте план необходимого дополнительного обследования пациента и интерпретируйте показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. (ПО 4, У 1,)

3. Определите тактику ведения пациента, показания к госпитализации (ПК 2.2,, У2, У6)

4. Назначьте медикаментозное и немедикаментозное лечение пациенту. (ПК 2.1, ПК 2.6, ПО 1, У 3)

5. Оформите амбулаторную карту (историю болезни)пациенту. (ПК2.8, ПО 4)

Задача 1 Болезнь Лайма

В инфекционное отделение поступила женщина 55 лет. Жалобы на слабость, головную боль, ломоту в мышцах и суставах, температура 38,2º. Больна в течение 10 дней, когда повысилась температура, на левом плече появилось розовое пятнышко, которое в дальнейшем увеличивалось в размерах и образовалось красное пятно овальной формы диаметром до 20 см. Отмечаются неприятные ощущения, жжение в области пятна. Увеличены подмышечные лимфатические узлы. Женщина июль-август ходила в лес за ягодами, грибами. Периодически снимала клещей с одежды.

Задача 2 Туляремия

Больной 29 лет повторно обратился 12 мая с жалобами на головную боль, боль в горле при глотании, ломоту в теле. Заболел 8 мая, повысилась температура до 38,5°. Затем колебалась с 37° до 39°. Лечился по поводу ангины пенициллином – без эффекта.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не был. С 30 апреля до 4 мая во время разлива реки вылавливал багром брёвна, на которых видел много крыс. Обедал на берегу, пил речную воду.

Объективно. Состояние удовлетворительное, температура 38,2°. Лицо гиперемировано. В зеве гиперемия миндалин, дужек, слева серовато-белый налёт, легко снимающийся. Регионарные лимфатические узлы пальпируются размером 6х7 см плотно эластичной консистенции, подвижные, слегка болезненные. В лёгких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты. Пульс 88 в минуту. Язык покрыт белым налётом. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется на 1 см ниже рёберной дуги безболезненная.

Задача 3 Вирусный Гепатит .Печеночная недостаточность

В инфекционную больницу поступил пациент 21 год с жалобами на умеренную желтушность склер глаз, кожных покровов, слабость, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье, одышку. Отмечается увеличение печени (2-3 см), плотная, чувствительная, асцид.

Больной с 18 лет принимал внутривенно наркотики (мек + героин).

Задача 4 Бешенство

Фельдшер 8 июля был вызван к больной 15 лет. Жалобы: «не хватает воздуха», «невозможно глотать». Со слов матери заболела 3 дня назад. Девочка стала замкнутой, жаловалась на головную боль, чувство тоски, сухость во рту, плохой сон. Перенесенные заболевания: менингококковый менингит, корь.

Объективно: Состояние тяжелое, температура 38,7º, больная в сознании, возбуждена, суетлива, вскакивает с постели, вскрикивает, сильная жажда, боится сквозняков, закрывает лицо руками, при попытке напоить появляются судороги мышц глотания. Менингиальных знаков нет. Пульс 140 в минуту, тоны сердца глуховаты, печень и селезенка не пальпируются.

Эпиданамнез. В контакте с лихорадящими больными не была. В доме держат хомячка и собаку. Был котенок, который погиб месяц тому назад.

Задача 5 Сибирская язва

Больному 40 лет, пастух. Осмотрен бригадиром «Скорой помощи». Жалобы на отек в области лица (левая половина), наличие около левого крыла носа язвы, прикрытые черным струпом, с багровым валом вокруг язвы и пузырьки на нем. При пальпации болезненен. Состояние средней тяжести, температура 38,5º. Левая глазная щель в связи с отеком не открывается. Пульс 122 в минуту, тоны сердца глуховатые. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненные, в зеве налетов нет.

Эпиданамнез. Пасет стадо. Снимал шкуру с заболевшей и прирезанной коровы 5 дней назад. Причину болезни животного не знает.

Задача 6 Инфекционный мононуклеоз

Девочка 3-х лет поступила в больницу на 6 день болезни в средне-тяжелом состоянии с жалобами на температуру 38,5º, головную боль, слабость, заложенность носа. С 3-го дня присоединились боли в горле, ссаднение, в зеве гиперемия, отечность, на миндалинах белые рыхлые налеты. Увеличены подчелюстные, шейные лимфатические узлы, безболезненные, размером 1,2х1,5 см. Печень выходит из под реберного края на 3 см, селезенка на 4 см. В легких везикулярное дыхание.

Задача 7 Менингит

В инфекционное отделение доставлен в тяжёлом состоянии ребёнок 1,5 лет, с высокой температурой 39,6°, спутанным сознанием. Заболел накануне. Внезапно появился озноб, повысилась температура, была повторная рвота, был жидкий стул без патологических примесей.

Объективно. Кожные покровы бледные, отмечается ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига положительный. На коже ягодиц, бёдрах, голенях единичная геморрагическая сыпь. Живот мягкий, безболезненный.

Задача 8 Грипп

Студентка 18 лет поступила в инфекционное отделение на 2-ой день заболевания с жалобами: на температуру 40,1º, сильную головную боль в лобной области, боли в глазных яблоках, ломота в пояснице, суставах, мышцах, заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной.

Объективно. Состояние средней тяжести, гиперемия, одутловатость лица, инъекция сосудов склер глаз, в зеве разлитая гиперемия. В легких везикулярное дыхание. Пульс 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Задача 9 Малярия

Больная 36 лет обратилась с жалобами: озноб, сильная головная боль, резкая слабость. Заболела 6 дней назад в 10 часов утра, почувствовала озноб, который продолжался 2 часа, затем жар, головная боль, ломоту в теле. Температура не снижалась в течение 7 часов и понизилась до 36,2º с обильным потоотделением. Состояние не улучшилось, осталась небольшая слабость. Через 2 дня снова с ознобом повысилась температура до 40º.

Объективно: кожные покровы бледные, болезненность в правом подреберье; при пальпации живота увеличена печень на 2 см. Пульс 124 в минуту. Тоны сердца глуховаты. Сыпи нет, менингиальных знаков нет.

Эпиданамнез: в контакте с лихорадящими больными не была, но соприкасалась со многими людьми в туристической поездки на остров Цейлон.

Задача 10 Болезнь Брилля

Больной 55 лет, болен 5 день. Заболел остро, повысилась температура 39°, сильная головная боль, слабость боли в мышцах, небольшой кашель. Температура в течение этого периода 39°-40°. При осмотре лицо гиперемировано, пастозное, «кроличьи глаза», на боковых поверхностях грудной клетки, животе обильная розеолезно-петехиальная сыпь. В легких рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 100/70 мм рт. ст. Язык обложен, дрожит, при высовывании отклоняется в сторону, «спотыкается о зубы». Печень на 2 см ниже реберного края, пальпируется селезенка.

В анамнезе. Болел брюшным и сыпным тифами.

Задача 11 Дизентерия

Больной доставлен на 2-ой день болезни в инфекционное отделение. Заболел остро, температура 38,8°, дважды была рвота, головная боль. Одновременно появился частый жидкий стул с примесью слизи и крови, сопровождающийся схваткообразными болями в животе, тенезмами. При пальпации выраженная болезненность в левой подвздошной области.

Задача 12 Гепатит А

Больной 28 лет, поступил в инфекционное отделение на 4 день болезни с жалобами: на температуру 38,8°, слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, тошнота, рвота.

Объективно. Состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, двухсторонний конъюнктивит. Кожные покровы и склеры глаз желтушные. Пульс 92 в мин., АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см ниже реберной дуги. Моча темная, стул оформленный, коричневый.

Эпиданамнез. Больной ездит на рыбалку, охоту в Трубчевский район. Пьет сырую воду из озера.

Задача 13 Ботулизм

Больной 23 лет, 1-ый день болезни. Жалобы на головную боль, общую слабость, плохой аппетит, боли внизу живота схваткообразного характера, жидкий стул с примесью слизи, крови, температура 38,5º.

Объективно: язык обложен белым налетом, болезненность в области сигмовидной кишки.

Эпиданамнез: за 2 дня до заболевания был на даче, ел колбасу, привезенную из дома и хранившуюся на столе.

Молодая девушка обратилась на приём в поликлинику за советом. Два дня назад она с подругами была на дискотеке. Молодой человек, проходя мимо, уколол её в плечо иглой, надетой на шприц. Девушку волнует возможность заражения каким-либо заболеванием.

Задача 15 Брюшной тиф

На прием обратилась больная 32 лет. Жалобы на частый жидкий стул без примесей, рвоту. Заболела утром. Накануне ездила за город, где купалась, загорала. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, обычной окраски. В сердце и легких без изменений. Язык обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, урчащий в области слепой кишки. Печень и селезенка не пальпируются.

Задача 16 Холера

Больной заболел остро, 8 часов назад. Развился проффузный безболезненный понос, вскоре присоединилась рвота, возникли сильные боли в икроножных мышцах, резкая слабость, головокружение.

Объективно. Сознание сохранено, голос сиплый, тургор тканей снижен. Кожные покровы холодные на ощупь. Температура 35,6°, цианоз видимых слизистых. Пульс 124 в мин. слабого наполнения. АД 60/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, при пальпации живота разлитое урчание. Стул и рвотные массы типа «рисового отвара», обильными порциями. Два дня назад приехал из Астрахани.

Задача 17 ВИЧ.

Женщина Н., 30 лет, обратилась на ФАП с жалобами на затянувшуюся молочницу, от которой не может вылечиться уже около полутора месяцев, повышение температуры по вечерам более месяца, вялость, быструю утомляемость. Последнее время часто болеет, в течение года перенесла дважды фарингит, отит, несколько раз ОРВИ. Herpes Zoster, лимфаденопатия. Лимфоузлы плотные до 1х2 см. Пальпируются затылочные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Ногти пальцев рук поражены грибками.

В анамнезе: беспорядочные половые связи.

Мужчина М., 25 лет, обратился в поликлинику за консультацией. Три недели назад имел половую связь с женщиной легкого поведения и при этом не предохранялся. 10 дней спустя услышал, что она больна СПИДом. Тогда М. пришел на анонимное обследование, результат отрицательный, но его это не успокоило.

Задача 19 Бруцеллёз

Больной 42 года, по профессии скотник, обратился к фельдшеру на 9 день болезни с жалобами: познабливание, мышечные боли и суставные боли, умеренная головная боль, повышенная потливость. Заболел постепенно, с недомогания, познабливания, ломоты в теле. В первые дни температуру не измерял, самочувствие страдало не значительно, продолжал работать. В последние дни температура колебалась с 37,5º до 39º.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Температура 38º. кожа повышенной влажности, пальпируются множественные шейные и подмышечные лимфатические узлы, размером 0,5х0,5 и 1,0х1,0 см, безболезненные, плотно-эластичные. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс 96 в минуту. Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный. Печень на 1,5-2 см ниже реберной дуги. Моча светлая.

Задача 20 Геморагическая лихорадка с почечным синдромом

Больной 30 лет поступил в больницу на 6 день болезни в тяжелом состоянии с жалобами на головную боль, сильные боли в пояснице, задержку мочи. Заболел остро: озноб, головная боль, жажда, сухость во рту. Температура на уровне 38-40º держалась до 6 дня болезни. С 3 дня присоединились боли в пояснице, на 6 день наблюдалось снижение зрения. За две недели до заболевания отдыхал на Дальнем Востоке, ночевал в палатке в лесистой местности.

Состояние тяжелое, температура – 37,9º, гиперемия лица, шеи, верхней части груди. На плечевом поясе – петехии. Двусторонний конъюнктивит, обширные кровоизлияния в склеру. Пульс 60 в минуту, АД 105/60 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Задача 21 Парпатиф В

Больной 38 лет обратился в поликлинику в 4-й день болезни с жалобами на озноб, чувство жара и головную боль. При осмотре: температура 38,6º, пульс 88 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Слабая гиперемия зева. Поставлен диагноз ОРВИ. Назначено: аспирин, поливитамины. Состояние улучшилось. На 10-й день болезни температура 39º, бледный адинамичен. На животе и в подмышечной области 6 розеолезных элементов. Язык сухой, обложен коричневым налетом, пульс 66 ударов в минуту. Живот вздут, пальпируется печень.

Задача 22 Чума

Охотник, промышлявший сурков в предгорьях Тянь-Шаня, был доставлен товарищем на лодке на основную геологическую базу, где осмотрен фельдшером.

Объективно. Состояние тяжелое, сознание спутанное, температура 40,5º, сыпи нет. Пульс 130 в минуту, тоны сердца глухие. АД 90/40 мм рт. ст. Правая нога притянута к животу, разгибание её очень болезненно. В правой паховой области конгломерат увеличенных узлов с синюшно-красным оттенком кожи над ним, границы расплывчаты. Одышка.

Задача 23 Сальмонелез

Больной 54 года, заболел остро. Появился озноб, повысилась температура до 39,6°, повторная рвота, боли в животе и жидкий стул. Больной доставлен в инфекционное отделение в тот же день. Общее состояние средней тяжести, температура 38,8°, слабость, недомогание. Кожные покровы бледные, язык сухой, покрыт белым налётом. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, вокруг пупка, отмечается вздутие живота, урчание. Стул через каждые 1,5 часа, жидкий, обильный, со слизью и зеленью, водянистый, зловонный. Пульс 86 в мин. АД 90/40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Эпиданамнез: накануне ел борщ, варёную колбасу, пил сырые яйца, арбуз, сливы.

источник