Актуальность темы женское бесплодие

В последнее время всё больше и больше супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Причем бесплодными оказываются и женщины и мужчины почти в равной степени. Ускоренный темп современной жизни, постоянные стрессы, наличие вредных привычек, экологические и социальные проблемы, состояние здоровья, делают эту проблему актуальной. Поэтому если в течение одного года регулярной половой жизни без какой-либо контрацептивной защиты беременность не наступает – это повод для беспокойства.

Актуальность проблемы бесплодия у женщин и мужчин

В России живёт примерно 3 млн. граждан репродуктивного возраста которые не могут иметь детей (это 2,05% от общей численности населения). В Украине в последние годы по статистическим данным почти 20% супружеских пар также не могут завести ребенка. И та и другая цифра больше аналогичных показателей во многих других странах мира…

Мужское и женское бесплодие

Медицина рассматривает данную проблему с двух сторон, как бесплодие мужское и женское. Бесплодной считается семья, в которой около двух лет женщина не может забеременеть. Считается, что за этот срок женщина должна забеременеть при регулярной половой жизни без средств контрацепции. Если этого не случилось, нужно начинать медицинское обследование пары — и мужа и жены. Хотя, как правило, обычно обвиняют женщин, однако доли обоих супругов в этом примерно равны.

Мужское и женское бесплодие делят на две категории – первичное и вторичное. В первом случае, женщина не имела детей раньше. Во втором – дети в семье уже есть, но забеременеть еще раз никак не получается. О первичном бесплодии у мужчины говорят, если он никогда не становился отцом.

Кроме того патологию классифицируют в зависимости от вызвавших его причин: это комбинированное и невыясненное, бесплодие по несовместимости.

Женское бесплодие возникает из-за целого ряда причин. К ним можно отнести непроходимость маточных труб, гормональные нарушения, эндометриоз. Эти и другие вопросы можно решить с помощью медикаментозного лечения и наблюдения специалистом. В том случае, если консервативные методы не принесли результатов, возможно оперативное лечение.

Мужское бесплодие в большинстве случаев связывают со сниженной подвижностью сперматозоидов, а женщина при этом здорова.

Комбинированное — встречается у обоих супругов в той или иной степени. В этом случае проводится долгое лечение, но процент выздоровления достаточно велик. Это очень важно для тех супружеских пар, которые мечтают зачать детей, но только естественным путем.

Когда речь идет о несовместимости, из-за которой не наступает зачатие, говорят о некоторых особенностях половой системы, затрудняющих наступление беременности. Например, часто причина кроется в эндоцервикальной слизи, которая мешает движению сперматозоидов к яйцеклетке. В этих случаях применяется индивидуальный подход к каждому пациенту, и подбираются наиболее эффективные в данной ситуации методы лечения.

Нельзя обойти вниманием и так называемое, невыясненное бесплодие. Оно часто бывает у супружеских пар, которые были обследованы и никаких заболеваний у них не выявлено, кроме того, оба супруга полностью совместимы. Однако беременность не наступает. С настоящее время все чаще врачи говорят о психологических причинах. Они заключаются в том, что женщина подсознательно не желает беременности и не хочет иметь детей. Данную проблему нужно решать с помощью опытного терапевта.

Помимо перечисленных форм, существует еще ложное бесплодие. Оно не так распространено, как другие, но также периодически случается. Заключается патология в том, что женщина может даже проходить лечение, но очень боится предстоящих родов, связанных с ними осложнений и ищет причины, чтобы избегать половых контактов в благоприятные дни для наступления зачатия.

Что представляет собой медицинское обследование?

Иногда супруги могут ждать наступления беременности и месяц и год. Но если зачатие не произошло в течение 12 мес, нужно обратиться в женскую консультацию по вашему месту жительства или в частный центр, занимающийся данной проблемой. Вам назначат обследование, при помощи которого можно будет выяснить истинную причину патологии.

Нужно будет проверить организм на наличие инфекций, которые могут передаваться половым путем, например, хламидии, микоплазмоз, уреаплазмоз, герпес, цитомегаловирус. Обязательно сдадите кровь и мочу на анализ RW, ВИЧ. Пройдете ЭКГ, рентген.

Также вас обследует и выдаст свое заключение специалист-терапевт, а также генетик. Обязательно нужно вылечить все пораженные кариесом зубы.

Обследование нужно пройти обоим супругам, так как рождение будущего малыша в полной мере зависит и от матери, и от отца. К тому же нужно будет узнать свою группу крови и резус-фактор, так как очень часто их несовместимость становится причиной невозможности зачатия. Женщину обязательно осмотрит гинеколог. Мужчину должен лбследовать мужской специалист — уролог или андролог.

Такое обследование, осмотр, возможные дополнительные, уточняющие результаты УЗИ, гормональный статус, возможно и помощь психолога, позволят выяснить причину, решить и предотвратить проблемы и поверить в собственные силы.

Также нужно не забыть проверить иммунную систему на воздействие краснухи и при отсутствии иммунитета к этому заболеванию, нужно обязательно сделать прививку. Ее следует сделать не менее чем за три месяца до предполагаемого зачатия.

Ну и конечно, не стоит забывать о регулярной половой жизни, что предполагает сексуальные контакты не реже двух раз в неделю. Это необходимо, так как мы с вами знаем, что детей находят не в капусте и их не приносит аист. Поэтому параллельно с проведением лечения, рекомендуется упорядочить половую жизнь. Будьте здоровы!

— Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.
— Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!

источник

Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, является тяжелым состоянием, нарушающим социальную и психологическую адаптацию человека, влияющим на его здоровье и качество жизни. В силу этого бесплодие в семье остается одной из важнейших медицинских и государственных проблем.
В историческом аспекте взгляды на проблему лечения женского и мужского бесплодия постоянно переоценивались. Этот процесс закономерен и является следствием прогресса в развитии человеческого общества, создания новейших технологий, открытия ранее неизвестных физико-химических, а также медико-биологических процессов. В результате чего стали реальными нынешние позитивные сдвиги в консервативном и оперативном направлениях в лечении инфертильности.
Современная диагностическая и лечебная помощь при бесплодии базируется на основополагающих достижениях в области репродукции человека. К ним относятся: расшифровка механизмов гормональной регуляции репродуктивных процессов, что способствовало синтезу и эффективному применению гормонов в клинической практике; эндоскопическая хирургия — позволила коренным образом изменить научно-практический подход к проблеме бесплодного брака; ультрасонографическое сканирование — явилось неоценимым в диагностике заболеваний, в том числе являющихся причиной бесплодия, и крайне важным и необходимым при проведении лечебных мероприятий, и, наконец, принципиально новый метод лечения инфертильности — экстракорпоральное оплодотворение, в результате внедрения которого открылись перспективы в изучении неизвестных механизмов оогенеза, оплодотворения и имплантации, а также в более полном исследовании различных аспектов эмбриогенеза.
Использование гормональных, эндоскопических и ультразвуковых методов позволило выявить основные факторы, являющиеся причиной инфертильности, и определить структуру бесплодного брака. Так стало известно, что трубно-перитонеальная форма бесплодия, обусловленная повреждением маточных труб или выраженным спаечным процессом в малом тазу, в структуре женского бесплодия составляет 50-60%, эндокринная форма, сопровождающаяся ановуляцией вследствие нарушения механизмов реализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений — 20-30%, бесплодие, обусловленное эндометриозом — 20% (Т.Я. Пшеничникова, 1978). Также показано, что мужские и женские факторы практически с одинаковой частотой могут быть причиной бесплодного брака (Azarian с соавт, 1988), а у значительлной части супружеских пар имеет место сочетание этих факторов (В.И.Кулаков и Т.В.Овсянникова, 1996).
Анализируя достаточно большой предыдущий опыт оценки эффективности различных лечебных мероприятий при трубно-перитонеальной форме бесплодия, однозначно можно было придти к выводу, что только хирургическое вмешательство и лишь с использованием эндоскопических методов перспективно в восстановлении фертильности (Г.М.Савельева, 1983; А.С.Гаспаров, Н.И.Волков, 1999 и др.). Вместе с тем, несмотря на продолжающееся совершенствование методик реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, успехи в таком направлении выглядят не столь значительными, как этого бы хотелось. Ряд работ показал, что при выраженных анатомических изменениях, таких как наличие спаечного процесса в малом тазу III-IV ст., гидро-и сактосальпинксы, непроходимость единственной маточной трубы, эндоскопические операции далеко не всегода бывают успешными. В связи с этим закономерен вопрос о целесообразности проведения таких операций или же о принципиальной переоценке их значения, рассматривая лапароскопию в подобных случаях как диагностическую или лечебную манипуляцию для подготовки к проведению программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). С целью проверки этого предположения представляется необходимым четко определить зависимость результатов хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом от степени поражения придатков матки.
Проблема эндометриоза и бесплодия, ассоциированного с ним, достаточно интенсивно изучалась и изучается в настоящее время и, хотя вопросы патогенеза этого заболевания и механизмов, приводящих к бесплодию, дискутабельны, эмпирически, на основании клинического опыта разработаны достаточно эффективные методы, позволяющие восстановить фертильность у значительной части этого контингента больных ( ). В то же время при наличии в малом тазу выраженного спаечного процесса, связанного с эндометриозом и ведущего к инфертильности, III этапом лечения бесплодия, после лапароскопии и назначения медикаментозных средств, является проведение программы ЭКО ( ).
Несомненны успехи в лечении эндокринных форм бесплодия. Так использование прямых индукторов овуляции при гипоталамо-гипофизарной недостаточности эффективно у 70-80% больных, подвергающихся лечению (Т.А.Назаренко, 1998). При гиперпролактинемии препараты бромэргокриптина излечивают бесплодие у 80% женщин (Т.В.Овсянникова с соавт. 1996; Fluckger, 1988; Dalkin с соавт. 1989; Jamaguschi с соавт. 1991 и др.).
Вместе с тем, эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), особенно наиболее часто встречающейся яичниковой форме, не столь значима. Сочетание консервативных и оперативных методов позволяяет достичь беременность лишь у половины женщин. ( ). Применение непрямых индукторов овуляции (кломифен-цитрата) при этом заболевании результативно приблизительно у 50% больных, то есть имеется большая часть кломифен-резистентных пациенток ( ). Использование прямых индукторов овуляции (гонадотропинов) и их сочетания с агонистами гонадолиберина эффективно, по данным ряда авторов, у 25-65 % больных ( ). Однако, последний метод лечения является дорогостоящим, сопряжен с высоким риском развития тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников и может быть успешно использован лишь при наличии подготовленных специалистов, владеющих индукцией овуляции. Все это ограничивает широкое клиническое использование прямых индукторов. Кроме того, существующее консервативное лечение направлено лишь на восстановление овуляции и достижение беременности в конкретном лечебном цикле и не влияет на дальнейшее течение заболевания.
Как самостоятельный лечебный метод при яичниковой форме СПКЯ широко используют хирургические вмешательства на яичниках ( ). Однако, эффективность существующих операций, оцениваемую по восстановлению менструальной и репродуктивной функции, так же нельзя считать вполне удовлетворительной -овуляторные менструальные циклы наблюдаются у 43,3-94,1% больных, а частота наступления беременности составляет 24,1-71,4% ( ).
Одним из основных факторов, снижающих эффективность наиболее распространенных операций, выполняемых путем чревосечения (клиновидной резекции, демедуляции яичников и др.), является возникновение после них в области придатков матки спаечного процесса, частота которого, по данным различных авторов, составляет от 13,0 до 91,0 % ( ). В таких случаях, даже при восстановлении в результате операции овуляторных менструальных циклов, создаются условия для трансформации эндокринной формы бесплодия в трубно-перитонеальную (А.А.Семендяев, В.Н.Прилепская, 1989).
Кроме того, при обычно применяемой операции — клиновидной резекции яичников, из-за отсутствия объективных критериев адекватного объема иссекаемой ткани железы иногда производится чрезмерное удаление коркового слоя гонад, содержащего фолликулярный аппарат, что не только не способствует выздоровлению больной, а наоборот усугубляет гипофункцию яичников, приводя порой даже к стойкой аменорее (В.Н.Прилепская, 1989).
Можно было бы ожидать, что использование при хирургическом лечении СПКЯ менее травматичного лапароскопического доступа снизит частоту возникновения спаечного процесса и, следовательно, повысит эффективность лечения. Тем не менее, по данным литературы, применявшиеся ранее лапароскопические операции, такие как резекция яичников, путем их множественной биопсии, клиновидная резекция гонад и монополярная электрокоагуляция их коркового слоя (Б.В.Ентин с соавт. 1982; А.Г.Хомасуридзе с соавт. 1998; Campo с соавт. 1983; Gjonnaess, 1984 и др.), к таким результатам не приводят. По всей вероятности, это обусловлено как незначительным разрушением мозгового слоя яичников, который, по предположениям Allen и Woolf (1959), а также Л.В.Грозовской (1985), является основным источников гиперпродукции андрогенов при СПКЯ, так и чрезмерным повреждением фолликулярного аппарата (при использовании электрокоагуляции), распространяющимся за пределы зоны желаемого воздействия электрическим током (Semm, 1992).
Принимая во внимание приведенные соображения, можно думать, что для повышения эффективности хирургического лечения яичниковой формы СПКЯ целесообразно разработать такую операцию, которая, обладая минимальной травматичностью, позволила бы оказать патогенетически обоснованное воздействие на гонады.
Всего немногим более 20 лет минуло с первого удачного использования оплодотворения in vitro в клинической практике (Edwards и Steptoe, 1978). Однако, за эти годы метод экстракорпорального оплодотворения, первоначально предназначенный главным образом для лечения бесплодных пациенток при отсутствии у них маточных труб, уже обогатился значительным числом модификаций, направленных на достижение беременности и при других формах инфертильности.
Так, с совершенствованием доступа для получения ооцитов за счет перехода с лапароскопической на трансвагинальную пункцию фолликулов под УЗ-контролем (Lenz с соавт., 1983), разработкой чрезматочной катетеризации яйцеводов ( ), методов перкутанного получения сперматозоидов, введения единичных мужских гамет в яйцеклетку (Palermo, 1992), оптимальных режимов криоконсервации половых клеток и эмбрионов (Trounson с соавт.), а также новых питательных сред и высококачественных препаратов гонадотропинов и агонистов рилизинг-факторов, предназначенных для проведения более адекватной стимуляции суперовуляции ( ), на базе ЭКО возникли, уже достаточно широко внедрены и с успехом применяются такие его модификации как трансцервикальный перенос гамет и зигот в маточные трубы (ГИФТ и ЗИФТ), интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ), в том числе с применением спермиев, аспирированных непосредственно из яичка (TEСА) или его придатка (ПЕСА), а также программы с использованием донорских ооцитов (ОД), суррогатной матери (СМ) и замороженных/оттаянных эмбрионов (КРИО).
То есть, сейчас можно вполне обоснованно считать, что целый ряд методов вспомогательной репродукции (МВР) прочно вошел в клиническую практику и с их помощью можно достичь хороших результатов в лечении бесплодия, обусловленного практически любой причиной, у пациентов, ранее абсолютно бесперспективных для восстановления фертильности.
Анализ достаточно многочисленных данных литературы по эффективности использования МВР показывает, что на сегодяншний день хорошо изучены различные схемы стимуляции суперовуляции с применением прямых и непрямых индукторов, их комбинаций, а также предварительной десенситизации гипоталамо-гипофизарной области путем назначения агонистов гонадолиберина (В.И.Кулаков с соавт., Е.А.Калинина, 1989; 1986; Б.В.Леонов с соавт. 1989; К.Ю.Боярский, 1997, и др.). Смысл используемых методик один — получение максимального числа зрелых, полноценных, способных к оплодотворению и дальнейшему развитию ооцитов. Препараты и схемы для индукции суперовуляции могут быть разнообразными и подбираться индивидуально, согласуясь с конкретной ситуацией и конкретной пациенткой (Б.В.Леонов с соавт.). Однако, эффективность лечения бесплодия в этих случаях различается не кардинально. Так, анализ ежегодных отчетов, представляемых центрами, практикующими применение МВР, свидетельствует о достаточно стабильной, но на протяжении последних лет не высокой, частоте наступления беременности — около от 18.5% до 24.4% при расчете на перенос эмбрионов (В.С.Корсак, 1999).
По-нашему мнению, существует ряд вопросов, исследование и уточнение которых, способствовало бы повышению эффективности программы ЭКО и ее модификаций. Это методы предварительного обследования пациенток, готовящихся к проведению такого лечения, оптимальное время проведения гормонального и УЗ-мониторинга и корреляция УЗ и гормональных параметров, критерии зрелости фолликулов и толщины периовуляторного эндометрия, оптимальное время введения овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ), влияние аспирации фолликулярной жидкости на дальнейшее течение лютеиновой фазы, необходимость применения кортикостероидов в лечебных циклах, роль белков, ассоциированных с беременностью, в процессах оплодотворения и имплантации.
Кроме того, недостаточно четко определены показания к применению и оценена эффективность различных модификаций метода ЭКО. В связи с этим ясно обозначилась необходимость установления значения индивидуальных особенностей пациенток, выражающихся в тех или иных анатомических и функциональных изменениях репродуктивной системы, а также других факторов, способных влиять на исход лечения, и, таким образом, выявление групп пациенток, у которых МВР будут применяться с наилучшим эффектом, или групп больных, у которых лечение представляется малоперспективным. Такое прогнозирование, с одной стороны, может позволить использовать МВР для лечения бесплодия с максимальной результативностью, а с другой — способствовать существенному сокращению бесполезных затрат на проведение тех или иных процедур.
Несомненно, что эффективность МВР должна оцениваться не только частотой достижения беременности, а прежде всего рождением здоровых детей и сохранением здоровья женщины подвергавшейся лечению. При этом известно, что беременности, наступившие после использования МВР, сопряжены с высоким риском возникновения различных патологических состояний (И.И.Витязева с соавт. 1999; И.И.Витязева, 2000). В то же время в литературе недостаточно сведений об особенностях и осложнениях течения таких беременностей, родов и послеродового периода, а также состояния плодов и новорожденных. Безусловно, достаточно полное представление о возможности и характере этих особенностей и осложнений будет способствовать разработке оптимальной тактики ведения беременных пациенток, что в свою очередь положительно скажется на конечных результатах лечения.
Таким образом, существует необходимость в обобщении и систематизации накопленного опыта применения различных методов лечения бесплодия, а также оптимизации этих методов, что даст возможность конкретизировать подходы к отбору бесплодных супружеских пар и назначению им наиболее эффективной терапии инфертильности. Цель исследования: повышение эффективности лечения бесплодных супружеских пар путем научного обоснования практической реализации различных методов вспомогательной репродукции.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия лапароскопическим доступом и уточнить показания к его использованию.
2. Разработать патогенетически обоснованный метод хирургического лечения яичниковой формы синдрома поликистозных яичников лапароскопическим доступом и оценить его эффективность.
3. Оценить эффективность метода ЭКО в динамике практического применения и оптимизировать его методику путем использования уточненных критериев зрелости фолликулов и времени введения разрешающей дозы хорионического гонадотропина, адекватного способа коррекции дефекта лютеиновой фазы, обоснованного назначения терапии кортикостероидами и оценки содержания белков фертильности в биологических жидкостях.
4. Определить влияние факторов, существовавших до начала лечения и возникших в его процессе, на результаты применения метода ЭКО и разработать прогностические критерии эффективности лечения этим методом.
5. Оценить эффективность применения модификаций метода ЭКО: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, TEСA,ПEСA и КРИО, и на основании полученных данных разработать принципы их дифференцированного использования.
6. Установить особенности течения беременности, наступившей в результате применения методов вспомогательной репродукции, и разработать тактику ведения беременных.
7. Оценить состояние детей, родившихся в результате применения методов вспомогательной репродукции, и частоту возникновения у них пороков развития.
8. Установить характер и частоту осложнений, сопряженных с применением метода ЭКО и его модификаций, и разработать способы их профилактики и лечения.
9. Обосновать принципы лечения пациентов с различными формами бесплодия на основании оценки совокупности их анамнестических и клинических данных, а также характера и степени поражения репродуктивной системы.
Научная новизна.
Научная новизна исследования заключается в разработке и обосновании подходов к выбору наиболее эффективных методов лечения бесплодия для каждой конкретной супружеской пары.
Определено значение эндоскопических хирургических методов в лечении трубно-перитонеального бесплодия и синдрома поликистозных яичников.
Разработан новый способ лечения яичниковой формы указанного синдрома и установлена его высокая эффективность. Показана необходимость ограничения хирургической коррекции состояния придатков матки лишь I и II степенью спаечного процесса и неперспективность такого вмешательства при выраженных анатомических изменениях органов малого таза.
Оценена эффективность применения метода ЭКО для лечения бесплодия и оптимизированы методические аспекты выполнения различных его этапов, в частности, решены важные вопросы, касающиеся критериев зрелости преовуляторных фолликулов и времени введения разрешающей дозы хорионического гонадотропина, ведения лютеиновой фазы, применения кортикостероидной терапии в лечебных циклах, а также роли белков, ассоциированных с беременностью.
Впервые в России четко сформулированы показания, оценена эффективность и определено место модификаций ЭКО: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, ПЕСА, ТЕСА, КРИО, применительно к лечению конкретных форм бесплодия.
Впервые проведен анализ значимости факторов, влияющих на исход лечения инфертильности методами вспомогательной репродукции, и установлены прогностические критерии успеха лечения.
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ течения беременности и родов, наступивших в результате применения методов вспомогательной репродукции, и на основании полученных данных, разработана тактика ведения беременных, снижающая частоту осложнений и риск перинатальных потерь. Проведен анализ состояния здоровья родившихся детей, при котором не выявлено повышения частоты пороков развития, по сравнению с популяционной нормой. Описаны осложнения, характерные для применения метода ЭКО и его модификаций: синдром гипестимуляции яичников, эктопическая и многоплодная беременность, повышенная частота репродуктивных потерь, и разработаны способы их профилактики и лечения. Показано, что дифференцированный подход к отбору пациентов для проведения соответствующего лечения, адекватное использование контроля динамики лечебного цикла и ее коррекция, профилактика и лечение характерных осложнений и рациональное ведение беременности снижают частоту осложнений и, следовательно, способствуют рождению полноценных детей.
Все это позволяет комплексно, научно обоснованно и эффективно решать проблему бесплодия у пациентов с различными формами инфертильности.

Практическая значимость.
Для использовния в клинической практике рекомендованы разработанные подходы, позволяющие в каждом конкретном случае обоснованно выбрать наиболее эффективный метод лечения бесплодия.
Определены варианты трубно-перитонеальной инфертильности, при которых лечение с применением методов эндоскопической хирургии является перспективным. Наряду с этим выделены группы пациенток, у которых проведение реконструктивно-пластических операций на придатках матки неэффективно и нецелесообразно.
Рекомендована к внедрению в практику лечения яичниковой формы синдрома поликистозных яичников лапароскопическая эндокоагуляция гонад, позволяющая существенно повысить частоту восстановления менструальной и репродуктивной функции.
Рекомендовано дифференцированное использование метода ЭКО и его модификаций: ГИФТ, ЗИФТ, ОД, ИКСИ, ТЕСА, ПЕСА, КРИО, основанное на индивидуальных особенностях пациентов и разработанных показаниях, противопоказаниях и условиях применения этих методов.
Предложена тактика ведения беременностей, наступивших в результате использования методов вспомогательной репродукции, и меры профилактики и лечения осложнений, характерных для терапии инфертильности с помощью этих методов: эктопической и многоплодной беременности, а также невынашивания.
Перечисленные рекомендации позволяют расширить арсенал средств, применяемых в репродуктологии, и повысить эффективность лечения бесплодия.

Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в практической работе центров по лечению бесплодия: «ЭКО», «Лера» и «Эмбрион» г. Москвы, в аналогичных центрах гг. Кисловодска и Алма-Аты, на кафедре акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова, в Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии, на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского Государственного медицинского Университета, в акушерско-гинекологическом объединении Городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова и 11-ой Гинекологической больнице г.Москвы. Полученные данные используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, занимающихся лечением различных форм бесплодия.
По теме диссертации в отечественной и зарубежной печати опубликовано 112 работ, имеется 2 авторских свидетельства на изобретения. Под руководством автора защищено 7 кандидатских диссертаций. Результаты работы были доложены на 19 отечественных и 10 международных конференциях, симпозиумах и конгрессах и отмечены Премией Правительства РФ.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Введение…………………………………………… ……………………….3
Глава I. Бесплодие: виды и его причины……………………. . 5

Вывод по первой главе……………………………………………………20
Глава II. Методы лечения бесплодия…………………………………. 21

Вывод по второй главе……………………………………………………32
Глава III. Практическая исследование на базе женской консультации
Балашовского родильного дома………………………………………….33

Вывод по третьей главе…………………………………………… ……..43
Заключение……………………………………… ……………………….44
Список литературы…………………………………………………… ….46
Приложение

Актуальность исследования.
В основе наших общечеловеческих контактов, в том числе и половых, лежит чувство, называемое любовью. Самое полное развитие она получает, лишь пройдя ряд последовательных и взаимосвязанных этапов: материнская любовь, любовь ребенка к матери, любовь к сверстникам, любовь к лицу противоположного пола, отцовская любовь. Можно утверждать, в основе всех прочих разновидностей этого чувства лежит материнская любовь. Тревожно и сладостно замирая, прислушивается женщина к первым признакам жизни своего еще не родившегося ребенка. И потом, с первых дней жизни, мы постоянно ощущаем внимание, заботу и ласку самого дорогого человека на земле — нашей мамы. Любовь к ней мы бережно храним до конца своих дней, хотя за суетой повседневных дел редко, случается, проявляем ее.
Во все времена и у всех народов рождение ребенка отмечается как одно из самых знаменательных и радостных событий. Новая жизнь, воплотившая в себе частичку отца и матери, плод их любви — явление, действительно, уникальное. Специалисты утверждают, что ребенок укрепляет взаимные чувства родителей, усиливает их любовь, уменьшает опасность распада семьи. Естественно, чем больше детей в семье, тем выше ответственность родителей за ее благополучие и счастье, прочнее и глубже их чувства. Современная тенденция к уменьшению количества детей в семьях волнует не только социологов и демографов, утверждающих, что для простого воспроизводства населения (т. е. на смену родителям) в каждой семье должно быть 2,7 ребенка.
В атмосфере вседозволенности «закормленный» родительской любовью единственный ребенок в семье невольно воспитывается эгоистом, человеком жадным, агрессивным, порой жестоким.
Испокон веков от семьи ждали наследников. Отсутствие их всегда воспринималось (да так оно и есть!) как самое большое несчастье, которое только может выпасть на долю человека. Может быть, поэтому народный эпос ищет и находит (вспомните хотя бы сказку про «мальчика спальчика») самые невероятные выходы из создавшегося положения. Суть всех этих сказок, былей, притчей — желание дать человеку возможность реализовать свой родительский инстинкт, получив тем самым огромное психоэмоциональное удовлетворение, именуемое родительским счастьем.
Даже маленький ребенок знает, что детей рожает женщина. Возможно, поэтому она несравненно чаще, чем мужчина, подвергалась гонениям за бесплодие в браке, хотя, справедливости ради, следует отметить — еще со времен Аристотеля было известно, что «больные, пьяницы и «изношенные» мужчины не могут иметь детей». К сожалению, и сейчас женщину считают виновной в бесплодном браке чаще, чем это есть на самом деле. По современным данным, доля вины супругов в бесплодном браке примерно одинакова и составляет по 40—45%. Причиной прочих бесплодных браков (10—20%), согласно мировой статистике, являются состояния и заболевания, диагностируемые у обоих супругов одновременно.
Таким образом, цель данного исследования – выявить виды, причины бесплодия и изучить методы для его лечения.
Для достижения обозначенной цели, стоят следующие задачи:

Структура работы: Работа включает введение, две основные главы, практическую часть, заключение, список литературы, приложение.
Исходными материалами для исследования послужили рекомендации медицинских учреждений, специальная литература по акушерству, а также информация из сети INTERNET.

Глава I. Бесплодие: его виды и причины

Бесплодие – неспособность зрелого организма к зачатию. Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.
Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нарушениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.
Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы). Если у пары и до брака ни у одного из партнеров никогда не было детей, говорят о первичном бесплодии. А если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от того, чем она закончилась — родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью — последующее бесплодие считается «вторичным». А еще, в зависимости от того, являются ли причины бесплодия врожденными или приобретенными, говорят о врожденном или приобретенном бесплодии. Также различают временное или постоянное бесплодие (в зависимости от причины).

1.1. Женское бесплодие
Женское бесплодие — это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте.
Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.
Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена (отсутствие матки, яичников и другие аномалии развития половых органов).
Принято различать следующие причины женского бесплодия:

Выделение этих основных групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием, причину которого применяемыми методами исследования установить не удается.
Эндокринное бесплодие. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40 %. Т.А.Федорова считает, что использование современных методов исследования позволяет снизить частоту «необъяснимого» бесплодия от 7,6 до 4,8 %.
Эндокринное бесплодие — это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции.
Ановуляция — одна из наиболее частых причин бесплодия. Хроническая ановуляция — гетерогенная группа патологических состояний, характеризующихся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе. Многообразие клинических, биохимических, морфологических нарушений характерно для этого состояния. Клинический спектр представлен дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей, при наличии или отсутствии галактореи, гирсутизма, а в ряду случае вирилизации. Содержание в крови андрогенов и ЛГ при ановуляции может быть как нормальным, так и достигать высоких цифр. Размеры яичников также варьируют в широких пределах — от нормальных до увеличенных в несколько раз. Н. И. Бескровная и соавторы, обследовав 1000 женщин с бесплодием, показали, что регулярный менструальный цикл наблюдается у 33,2%, нерегулярный — у 23,6%, аменорея — у 43,2% из них.
Типичными синдромами, объединяющими такие симптомы, как бесплодие, аменорея, олигоменорея и ановуляторные циклы, являются синдромом поликистозных яичников, постпубертатная форма адреногенитального синдрома, различные формы гиперпролактинемии, гиперандрогении, послеродовой нейроэндокринный синдром и другие синдромы, изложенные в различных главах руководства.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Понятие о НЛФ четко не определено, хотя существует довольно давно. Это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.
Известно, что в фолликулярную фазу менструального цикла продукция прогестерона практически постоянно остается на низком уровне. Увеличение его концентрации начинается за 1—2 дня до овуляции и достигает самой высокой концентрации на 7—8-й день лютсиновой фазы цикла. Полагают, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, включают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовариальные факторы. К ним относятся белки, пептиды, стероиды и ПГ, действующие независимо друг от друга и совместно. Существенная роль в регуляции функции желтого тела принадлежит также окситоцину, вазопрессину, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами или ПГ. Влияние РГ ЛГ на функцию желтого тела до настоящего времени неясно, хотя имеются данные об ингибирующем его действии.
Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5—25,2%. Н. И. Бескровная и соавторы на большом клиническом материале показали, что при бесплодии и регулярном менструальном цикле НЛФ отмечалась у 46,6% женщин, при олигоменорее — у 51,3 %.
Причины НЛФ:
1. Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфекции и др. Установлено, что при НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин. Видимо, немаловажную роль в развитии НЛФ играют (?-ЭНД, блокирующие пульсирующую секрецию РГ ЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ,
Р-ЭНД, р-липопротеина. По-видимому, может играть роль и изменение характера пульсирующей секреции РГ ЛГ. Амплитуда импульсов РГ ЛГ в лютеиновой фазе менструального цикла достоверно выше, чем в фолликулярной, а частота импульсов, наоборот, становится реже во второй фазе цикла.

Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотроиных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией.
3. Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.
4. Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание про-
стагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксидазы и др.).
5. Гипо- или гипсртиреоз.
Диагноз. Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менструации.
Частота ЛНФ-синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 12—17 до 31%.
Немаловажную роль в развитии ЛНФ-синдрома фолликула играют гиперандрогения, особенно ее субклинические формы.
Отмечена высокая коррелятивная зависимость между повышенным содержанием тестостерона, кортизола и высокой частотой выявления эндометриоза яичников, ЛНФ-синдрома и гирсутизма. Вместе с тем, М. Dhont и соавторы ставят под сомнение связь эндометриоза с ЛНФ-синдромом. Видимо, немаловажную роль в его развитии играют обменные нарушения в самом яичнике, характеризующиеся нарушением синтеза гормонов, ингиби-нов, статинов, кининов и пр.
Диагноз. Наиболее информативными являются ультразвуковая эхография в течение менструального цикла и лапароскопия, производимая во вторую фазу цикла.
Итак, причин эндокринио-обусловленного бесплодия множество. Частым симптомом этой формы бесплодия является ановуляция. В настоящее время существует 5 основных методов лечения ановуляции:
1) стимуляция овуляции при гиперпролактинемии достигается назначением парлодела (по 1,25—2,5 мг/сут); после нормализации уровня пролактина назначают кломифен, ХГ, пергонал,

Таким образом, женщины с эндокринными формами бесплодия представляют группу риска неблагоприятного течения и исхода беременности и родов. Частота наступления беременности при эндокринном бесплодии и исход ее зависят от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, глубины поражения эндокринной функции репродуктивной системы, состояния других органов и систем организма, социального положения женщины и др.
Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функцнональными нарушениями маточных труб. Трубное бесплодие составляет 30—74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах — от 9,2 до 34 %.
Нарушение функции маточных труб. К нарушению функции маточных труб приводят многочисленные причины: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов и особенно их соотношения, простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклииа и тромбоксана А₂. Выраженные нарушения сократительной активности маточных труб отмечаются на фоне гиперандрогении, причем при субклинической форме надпочечниковой гиперандрогении они выражены больше, чем при смешанной яичниково-надпочечниковой гипераидрогении. Доказательством этому является тот факт, что у 54 % женщин трубная беременность наступает на фоне различных гормональных дисфункций, причем у 40 % из них установлена надпочечниковая гиперандрогения.
Безусловно, воспалительные процессы в маточных трубах и в области малого таза отражаются на функциональной активности маточных труб.
Органические поражения маточных труб сопровождаются их непроходимостью. Причинами могут быть: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или общий перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией; оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб и др.); послеродовые осложнения — воспалительные и травматические; полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза; аппендэктомия.
Перитонсальная форма бесплодия развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости. Установлена прямая зависимость степени распространенности спаечного процесса в малом тазу от количества проведенных гидротубаций, а также роль масляных растворов, используемых при ГСГ.
Диагностика трубного бесплодия. Прежде всего, имеет значение анамнез: указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем (хронический тонзиллит, колит, пиелонефрит, аппендицит), особенности течения иослеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом сношении, альгодис-менорея; характер предшествующей контрацепции и длительность ее применения; частота половых сношений, смена партнеров, воспалительные заболевания у партнеров, характер белей.
Среди методов специального исследования применяют бактериологическое, кольпоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимог-рафию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование, лапароскопию, микробиопсию маточных труб и др.
Некоторые гинекологические заболевания как причина бесплодия. Рассмотрим ряд гинекологических заболеваний и нейроэндокринных синдромов, частым симптомом которых является бесплодие.
Важную роль в процессах имплантации бластоцисты играют структурно-функциональные взаимоотношения клеточных популяций стромы и сосудистого компонента эндометрия. В фазе пролиферации основную массу клеток стромы составляют юные, активно пролиферирующие фибробластоподобные клетки, а в поздней стадии секреции появляются децидуоподобные клетки.
Ультраструктурные признаки секреторного превращения эндометрии характеризуются развитием в ядре эпителиальной клетки своеобразной ультраструктуры, которую еще именуют «системой канальцев». Эта уникальная структура встречается только в эндометрии человека. Она присутствует в ядрах с 13-го по 26-й день цикла с пиком на 19— 20-й день. При ановуляции и недостаточности лютеиновой фазы цикла система канальцев в эндометрии отсутствует. У женщин с бесплодием неясного генеза эта система также может отсутствовать. По-видимому, ее отсутствие может быть обусловлено как нечувствительностью к прогестерону на клеточном уровне, так и недостаточной насыщенностью ткани эстрогенами, что, в свою очередь, делает ее невосприимчивой к прогестерону. Это может быть обусловлено и дефектом в механизме действия гормона на уровне клетки. Л.А.Беляева и соавторы полагают, что специфическая «система канальцев» создает условия, благоприятные для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Несомненный интерес представляет также определение ?₂-мик-роглобулина фертильности, синтезируемого эндометрием. Обнаружение его в менструальной крови у бесплодных женщин свидетельствует о происшедшей овуляции, отсутствие является показателем ановуляции.
У подавляющего числа больных с бесплодием, наружным эндо-метриозом и воспалительным процессом в придатках матки в биоптатах эндометрия методом иммунофлюоресценции найдены адсорбированные на ткани эндометрия антитела. Более того, при бесплодии и наружном эндометриозе антиэпдометриальные антитела обнаруживают и в сыворотке крови. Видимо, это играет немаловажную роль в развитии бесплодия и повышении частоты спонтанных абортов. Сопоставление содержания уровня эстрадиола и состояния эстроген-рецепторной системы эндометрия в норме у женщин с бесплодием, наружным эндометриозом или миомой матки показало, что при одинаковом уровне эстрадиола в плазме крови количество ядерных эстрогенных рецепторов при патологических состояниях было достоверно ниже, чем у здоровых женщин. По-видимому, выявленные нарушения внутриматочных регуляторных процессов в эндометрии могут быть причиной нарушения функции репродуктивной системы.
Заслуживает внимания влияние кломифена на эндометрий при бесплодии.
Преждевременные сегментарные изменения (очаговые и диффузные) в фолликулярной фазе цикла, наблюдаемые у 50% больных с ановуляцией через 1—2 сут. после отмены кломифена, могут быть отражением функциональной десинхронизации, возможно имеющей значение в преимплантационном периоде.
Существует также точка зрения, согласно которой антиэстрогенный эффект кломифена сопровождается блокированием эстрогенных рецепторов в эндометрии, что ведет к неадекватной трансформации эндометрия и нарушает процессы имплантации плодного яйца.
Отсутствие корреляции между гормональными и гистологическими признаками дефекта лютеиновой фазы свидетельствует, что у всех бесплодных женщин следует определять уровень прогестерона и уточнять гистологическую картину эндометрия.
К органическим нарушениям эндометрия относятся начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии и др. Клинически это проявляется мено-, метроррагиями, олигоменореей.
Маточная форма аменореи. Причинами данной аменореи могут быть повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки; послеродовые и послеоперационные осложнения; воздействие химических прижигающих веществ; эндометриты различной этиологии.
Иммунологические факторы бесплодия. Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие обусловлено образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин, причем у последних значительно реже. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела. Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно происходит образование антител в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета. В ней образуются иммуноглобулины IgA, кроме того, иммуноглобулины классов IgA, IgJ, IgM абсорбируются из плазмы. Установлено, что концентрация иммуноглобулинов в шейке матки меняется в течение менструального цикла, уменьшаясь в период овуляции. Антитела к антиспермальным антигенам обладают преципитирующими, агглютинирующими, иммуномобилизующими свойствами. Диагностика иммунного фактора бесплодия основана на результатах посткоитального теста.
Психогенные факторы бесплодия. У подавляющего большинства женщин с бесплодием выявляются различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

Читайте также: Бесплодие 1 степени мкб

1.2. Мужское бесплодие
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие: секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное — нарушением выделения спермы. Частота мужского бесплодия составляет 40—50%, а в сочетании с бесплодием у жены — 15-20%.
Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки. В клинической практике обследование мужчины начинается с исследования спермы. Если патологии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчины не проводят.
Анализ эякулята выполняется дважды с интервалом в 14-15 дней и с воздержанием не менее 3 дней. Способ получения эякулята — мастурбация. Из двух спермограмм оценивается лучший результат. Основным дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов. Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, то следует выполнить третий анализ. При наличии патологии в анализах спермограмм требуется консультация врача-андролога для выявления причин нарушений сперматогенеза и более углубленные методы обследования.
Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания
I. Нарушение регуляции функции яичек

II. Первичные нарушения в яичках

III. Непроходимость семявыносящего протока

IV. Расстройства дополнительных половых желез

V. Нарушение полового акта

VI. Психологические факторы
В диагностике причин мужского бесплодия важную роль играет изучение анамнеза, данных общеклинического и специального обследования.
Тщательно собранный анамнез нередко помогает установить возможную этиологию нарушения сперматогенеза, а, следовательно, и бесплодия (например, операция в детстве по поводу грыж, одно- или двухстороннего крипторхизма, травмы половых органов). Хирургическое лечение одностороннего крипторхизма до периода полового созревания может лишь незначительно снижать фертильность; операция у взрослых дает сомнительный результат. Длительные лихорадочные состояния могут временно блокировать сперматогенез. Хронические заболевания, особенно дыхательных путей, печеночная и почечная недостаточность, диабет могут вести к тестикулярной дисфункции.
Большое значение имеют условия окружающей среды, условия производства, связанные с химическими агентами (гербициды, пестициды, свинец, ртуть, кадмий), радиация, лекарственные вещества (цитотоксические средства, половые стероиды). Перенесенные урогенитальные инфекции в виде орхита (паротит, сифилис) и эпидидимита (гонорея, несиецифические уретриты) являются серьезной причиной бесплодия. Имеет значение вирус простого герпеса и хламидийная инфекция. Полагают, что хламидийную инфекцию можно считать как бы маркером мужского бесплодия. Известно, что сперма может переносить инфекцию и в женские половые органы.
Частые инфекции в легких и синуситы в детстве могут вести к непроходимости эпидидимального протока.
Важно установить частоту и продолжительность половых сношений и излитие спермы во влагалище или ретроградной эякуляции. Применение различных смазочных средств может оказывать спермицидный эффект.
При общем объективном обследовании обращают внимание на развитие вторичных половых признаков: телосложение, масса и длина тела, масса мышц, характер распределения подкожной жировой клетчатки, оволосения, особенно рост бороды, наличие гинекомастии. Исследование половых органов включает выявление возможной эпис-пвдии, варикоцеле, выяснение размеров и консистенции яичек и состояния предстательной железы.
Гормональные исследования. Определение уровня ФСГ проводится при азооспермии, уровня пролактина — при олигооспермии, снижении либидо и потенции. У больных с высоким уровнем ФСГ и азооспермией можно предположить выраженное поражение ткани яичек. При нормальном уровне ФСГ и азооспермии, как правило, наблюдается непроходимость семявыносящего протока. При гиперпролактинемии следует исключить аденому гипофиза, синдром пустого турецкого седла или функциональную гиперпролактинемию.
Посткоитальная проба Симеа—Xунера проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Пробу, по-видимому, нецелесообразно проводить, если выявлена азо- или олигооспермия. Эту пробу проводят за 24—36 ч до предполагаемой овуляции, при этом оценивают не только подвижность сперматозоидов, но и качество цервикальной слизи. Большинство авторов полагают, что перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2—3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены в цервикальной слизи в пределах 10—150 мин после полового сношения. Поэтому оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Затем наблюдается прогрессирующее уменьшение числа сперматозоидов. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10—20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.
Проба на проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь производится двумя способами.
1. На предметное стекло помещают каплю цервикальной слизи и раздавливают покровным стеклом. У края покровного стекла на расстоянии 2 мм помешают каплю спермы. Капиллярные силы затягивают сперму под покровное стекло. Область контакта слизи и спермы рассматривают под микроскопом и оценивают активность проникновения спермы в цервикальную слизь.
2. Проба в капилляре: стеклянные капилляры в специальном измерительном приборе заполняют цервикальной слизью и опускают одним концом в резервуар со спермой. Под микроскопом оценивают расстояние миграции сперматозоидов, плотность проникновения и длительность продвижения сперматозоидов.
Проба контакта спермы с цервикальной слизью (проба Кремера) проводится для выявления локальных антител у партнеров (в цервикальном канале или на сперматозоидах). При контакте спермы и цервикальной слизи под микроскопом вместо продвижения спермы отмечают феномен дрожания, колебания, подергивания сперматозоидов. Феномен объясняется склеиванием антител (предположительно иммуноглобулинов А) спермы с гликопротеиновыми нитями.
Расширение знаний о важности антиспермальных антител, определение и подтверждение варикоцеле с помощью УЗИ, термографии и радиологического исследования способствуют уменьшению группы больных с идиопатическим бесплодием.
Прогноз при мужском бесплодии сложен, обследование и лечение мужчин с бесплодием проводится у уролога, андролога, сексопатолога.

Бесплодным считается тот брак, в котором у женщины в течение одного года не возникает беременности при регулярной половой жизни без применения каких-либо средств предохранения, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
Различают первичное и вторичное бесплодие, а также мужское, женское, комбинированное (сочетание женского и мужского бесплодия или обусловленное несовместимостью супругов) и идиопатическое (неясной природы).
Женское бесплодие — это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном возрасте. Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.
Причины женского бесплодия: расстройство овуляции, трубные факторы, различные гинекологические заболевания, иммунологические причины.
Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Частота мужского бесплодия составляет 40—50%, а в сочетании с бесплодием у жены — 15-20%.
Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоидов продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Глава II. Методы лечения бесплодия

Метод лечения бесплодия определяется в зависимости от того, что выявит обследование. Но ни один метод лечения не дает 100% гарантии беременности.
По данным некоторых исследований, около 50% супружеских пар, обращающихся по поводу бесплодия, в конечном счете, достигают беременности.
Методы лечения бесплодия можно разделить на пять категорий:

В данной работе рассмотрим такие методы лечения бесплодия, как: ЭКО, искусственное осеменение и хирургическое лечение.

2.1. Экстракорпоральное оплодотворение
При лечении бесплодного брака в последние годы все большее распространение получает метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — оплодотворение ооцитов вне организма, культивирование их с последующей подсадкой дробящихся эмбрионов в полость матки.
Показания к ЭКО:

— абсолютное трубное бесплодие (отсутствие маточных труб или их непроходимость);
— бесплодие, обусловленное эндометриозом (при безуспешной медикаментозной терапии);
— эндокринное бесплодие (при безуспешности гормонотерапии),
— бесплодие неясной этиологии;
— бесплодие, обусловленное цервикальным фактором (при безуспешности лечения путем внутриматочной инсеминации);
— абсолютное бесплодие, обусловленное отсутствием или функциональной неполноценностью яичников (дисгенезия гонад, преждевременная менопауза, ареактивные яичники), в этих случаях ЭКО и ПЭ будет включать использование донорских ооцитов.

— олигоастенозооспермия I-II степени.

Противопоказания к ЭКО:
— соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями к вынашиванию беременности (по заключению профильных специалистов);
— врожденные аномалии: повторное рождение детей с однотипными пороками развития; рождение ранее ребенка с хромосомными аномалиями; доминантно-наследуемые заболевания одного из родителей;
— наследственные болезни;
— гиперпластические состояния матки и яичников;
— пороки развития матки;
— синехии полости матки.
Обследование пациенток включает следующие мероприятия:
— ультразвуковое исследование матки и придатков;
— измерение ректальной температуры в течение трех циклов;
— исследование состояния матки и маточных труб — гистеросальпингография (по показаниям лапароскопия);
— рентгенография черепа;
— анализ мочи на 17-КС;
— гормональное исследование крови;
— исследование мазков из половых путей;
— двукратное исследование спермы мужа.
Методика ЭКО состоит из следующих этапов:
1. Стимуляция суперовуляции под контролем эндокринологического и эхографического мониторинга.
2. Аспирация преовуляторных фолликулов под контролем эхографии.
3. Культивирование яйцеклеток и эмбрионов.
4. Пересадка эмбрионов в полость матки.
Остановимся несколько подробнее на каждом этапе.
В период освоения и изучения возможностей метода предпринимались попытки получения преовуляторных ооцитов в спонтанных циклах, прогнозируя время предстоящей овуляции по времени пика ЛГ или имитируя его введением хорионического гонадотропина (ХГ). Однако разработка метода ЭКО и ПЭ показала, что частота наступления беременности прямо зависит от числа перенесенных в матку предимплантационных эмбрионов. Поэтому в настоящее время получение преовуляторных ооцитов для экстракорпорального оплодотворения в спонтанных циклах без проведения стимулирующей терапии является достаточно редким явлением.
Стимуляция суперовуляции может быть осуществлена различными препаратами прямого или опосредованного действия. Наиболее простой, безопасной и дешевой является схема стимуляции с помощью аналогов кломифенцитрата, применяемых по общепринятой схеме с 4-5-го по 8-9-й день менструального цикла в различных дозах от 5 до 150 мг. Однако эффективность таких схем практически не отличается от результатов, получаемых в спонтанных циклах. Поэтому с 80-х годов стала применяться интенсивная схема стимуляции овуляции прямыми стимуляторами — человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ). Эти препараты можно применять в различных вариантах. Возможно применение комбинированных методов.
Варианты стимуляции суперовуляции:
1) Кломифенцитрат (клостилбегит — СС). Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й день цикла + ХГ — 5000-10 000 МЕ.
2) Кломифенцитрат + ЧМГ. Кломифенцитрат по 100 мг на 2-6-й день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно или на 2, 4, 6, 7, 8, 9-й день и далее до введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
3) ЧМГ. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно + ХГ — 5000-10 000 МЕ.
4) Агонист ЛГ-РГ + ЧМГ. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 500 мг, подкожно, на 2-8-й день цикла. Агонист ЛГ-РГ (декапептил) по 100 мг, подкожно со 2-го дня цикла до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ. ЧМГ по 2-5 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
5) Метродин. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
6) Даназол + Метродин. Даназол по 600 мг на 2-14-й день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно с 15-го (22-го) дня до введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
7) Даназол + ЧМГ. Даназол по 600 мг на 2-14-й день цикла. ЧМГ по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно с 15-го (22-го) дня цикла до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ.
8) Кломифенцитрат + Метродин. Кломифенцитрат по 100 мг на 2-б-й день цикла. Метродин по 2-3 ампулы, внутримышечно, ежедневно до дня введения ХГ — 5000-10 000 МЕ. Дозы препаратов ЧМГ определяются данными УЗ-мониторинга (количеством, размером и скоростью роста фолликулов) и нарастанием концентрации эстрадиола в плазме периферической крови.
Применение гонадотропных гормонов для стимуляции суперовуляции представляет достаточно сложную задачу, так как происходит наложение действия эндогенных и экзогенных гона-дотропинов. Избежать побочных явлений стимуляции суперовуляции возможно при использовании препаратов нового типа — агонистов рилизинг-гормона, способных при длительном применении подавлять эндогенную секрецию гонадотропинов. С этой же целью возможно применение и препаратов антагонистов гонадотропинов — даназола, дановала, даногена.
При достижении подавления гонадотропной функции гипофиза начинается стимуляция. Хорионический гонадотропин вводится во всех схемах в момент созревания лидирующего фолликула с целью запуска овуляции в расчетное время. При достижении лидирующим фолликулом диаметра 18-20 мм, толщины эндометрия не менее 8 мм, концентрации эстрадиола на один фолликул не менее 300 пкг/мл в плазме крови производится однократное введение овуляторной дозы ХГ. Через 35-36 ч от момента введения ХГ производится трансвагинальная пункция фолликулов с целью получения ооцитов. В начале применения ЭКО забор ооцитов производился во время лапароскопии. В настоящее время с этой целью используется трансвагинальная пункция фолликулов под контролем УЗИ. Этот метод упрощает получение ооцитов, снижает риск для пациентки, удобен даже при наличии спаек, его можно применять амбулаторно.
Аспирированное содержимое одного или нескольких фолликулов подвергается микроскопированию, проводится морфологическая оценка ооцитов. Полученные преовуляторные ооциты оплодотворяются сперматозоидами мужа в специальном термостате. В этих условиях яйцеклетки культивируются в течение 2 сут. и в среднем через 40-48 ч от момента аспирации достигают стадии 4 бластомеров или более. Дробящиеся эмбрионы помещаются в специальный пластиковый катетер и трансцервикально переносятся в полость матки пациентки при минимальном объеме питательной среды. При наступлении имплантации и дальнейшем прогрессировании беременности ведение пациенток проводится по общепринятым методикам ведения беременности и родов у женщин с отягощенным анамнезом.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

Актуальность темы женское бесплодие

Добавить комментарий Отменить ответ