Алгоритм обследования при бесплодии воз

При наличии нарушения толерантности к глюкозе применяется метфорфин по 500 мг 3 раза в сутки. (II-1,В) [4]

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

источник

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины дето­родного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплод­ного брака от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нару­шениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в осталь­ных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при от­сутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забере­менеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест — применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения — в предоперационный период.

а) плановые операции — подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции — подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

— решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

— определение объема оперативного вмешательства

— необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

— обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки — расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

б. при миоме матки — гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

в. при бесплодии — тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

— психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

— физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

— медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

а) при подготовке к плановым операция — длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

— принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

— в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

— определяется медицинский персонал, участвующий в проведе­нии операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических по­ложений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

— ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

— физиопрофилактические мероприятия осуществляются ком­плексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

— перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

— подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

— вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вме­шательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

— подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего прово­дятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, в течение не­скольких недель

— по специальной методике осуществляется подго­товка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях — предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких ми­нут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септиче­ский шок и т.д.):

— выполняют лишь крайне необ­ходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирова­ние крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролит­ный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

— в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осу­ществляется одновременно с проводимым оперативным вмеша­тельством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.

Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.

Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма

Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией

Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник