Андролог по причине бесплодия

Методики лечения принятые в клинике дают возможность полностью восстановить фертильность(плодовитость) мужчины и значительно уменьшить тератозооспермию, которая зачастую является причиной невынашиваемости, либо неразвивающейся беременности. По статистике лечения в клинике — у 8-9 из 10 семейных пар, у которых был диагностирован мужской фактор бесплодия, желанная беременность достигается без использования вспомогательных репродуктивных технологий(ЭКО,ИКСИ).

Главное место среди причин мужского бесплодия занимают нарушения и заболевания половых органов мужчины: варикоцеле, патология семенной жидкости и сперматозоидов, нарушения эякуляции и др. Бесплодие может наблюдаться при поражениях ткани яичек, например при врожденных генетических заболеваниях (синдром Клайнфельтера, синдромы ХХ и XYY), недоразвитии половых клеток в яичках, а также при крипторхизме, который представляет собой неопущение яичка из брюшной полости и наблюдается у 0,8% взрослых мужчин. Необратимые изменения наступают, если состояние не будет устранено до достижения больным 3-летнего возраста. Приблизительно у 15–25% мужчин репродуктивного возраста, перенесших эпидемический паротит, развивается орхит; в детском возрасте это заболевание редко дает осложнения. Через определенное время (от 1–6 месяцев до нескольких лет) после этого может развиться атрофия яичек, что приводит к бесплодию. Кроме того, атрофия яичек может развиться после хирургических вмешательств в этой области за счет повреждения сосудов или семявыносящего протока, а также при травме. В настоящее время широко обсуждают роль инфекций, среди которых хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, и ряд вирусов — цитомегаловирус, вирус простого герпеса.

Отсутствие беременности в течение 1 года совместной жизни при регулярной половой жизни.
Боли внизу живота, в области поясницы и промежности. Неприятные ощущения или тянущую боль в мошонке, особенно после длительной физической нагрузки.
Нарушение потенции.
Сексуальные нарушения.
Ухудшение самочувствия(слабость, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна).
Изменение массы тела.

Исследование гормонального статуса. УЗИ мочеполовых органов. Микроскопическое исследование секрета предстательной железы, электронная интерпретация, графическая распечатка и архивирование результатов исследования. ДНК диагностика на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса и т.д. Термография органов мошонки (дистанционная или контактная). Молекулярно-генетическая диагностика. Биохимический анализ спермы. Биопсия яичка.

При мужском факторе бесплодия, когда не исключены генетические и эндокринологические проблемы или так называемый идиопатический фактор, когда явные причины не установлены, весьма успешным представляется применение методики лечения с трансдермальным введением препаратов непосредственно в паренхиму яичка и придатка таких соединений как витамины, аминокислоты, ферменты, лекарственных препараты, действие которых значительно возрастает по своей эффективности, что показали контрольные исследования до и после проведенного лечения. На сегодняшний день открываются широкие перспективы в лечении мужского фактора бесплодия путём увеличения количества активных подвижных сперматозоидов, а также их качественный состав, который позволяет значительно уменьшить тератозооспермию, которая на самом деле является причиной зачастую невынашиваемости беременности либо не развивающейся беременности.

Лечение мужского бесплодия комплексное и включает устранение причин, способствующих бесплодию, а также коррекцию с помощью различных лекарственных средств и в некоторых случаях оперативного вмешательства. Данные проведенных исследований показывают, что правильно лечение и соблюдение всех предписаний врача могут привести к желанной беременности. К сожалению, не существуют таких методик лечения бесплодия, которые были эффективны в 100% случаев. Однако современная медицина позволяет достичь наступления беременности с помощью альтернативных методов. Речь идет о вспомогательных репродуктивных технологиях, использование которых увеличивает вероятность успешной беременности(искусственное осеменение спермой мужа + экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов + интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)

источник

Что такое мужское бесплодие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжков А. И., андролога со стажем в 12 лет.

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. [1] С бесплодием ежегодно сталкиваются примерно 15% пар, планирующих зачатие. [2]

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции у одного из партнёров (мужчины или женщины) или у обоих партнёров. Последнее наблюдается наиболее часто, так как нарушенная фертильность (способность иметь детей) одного из партнёров может компенсироваться сохранной фертильностью другого. [1]

О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).
Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.
Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.
Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.
Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.
Избыточный вес.Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. [3]

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. 90-95% объёма яичек представлено специальными трубочками — семенными канальцами, в которых происходит процесс создания сперматозоидов — сперматогенез. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70 дней.

Процесс создания сперматозоидов стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), который вырабатывается в участке головного мозга — гипофизе. При отсутствии ФСГ сперматогенез не протекает, и сперматозоиды не образуются.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут храниться в теле мужчины на протяжении нескольких недель, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма хранится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Разрушающаяся сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

После прохождения шейки матки сперматозоид попадает в матку, и перед ним возникает дилемма — в какую маточную трубу двигаться дальше: правую или левую. Женщины имеют две маточные трубы (по одной с каждой стороны), но только в одну из них каждый месяц из яичника выходит яйцеклетка. В этой ситуации организм женщины приходит на помощь сперматозоиду. В период, близкий к овуляции, за счет гормональных воздействий мышцы матки на стороне овуляции начинают ритмично сокращаться, указывая сперматозоиду на правильное отверстие маточной трубы.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

Попав в маточную трубу, сперматозоиды оказываются в достаточно благоприятной среде, прикрепляются к стенкам трубы и ждут выхода яйцеклетки. В таком состоянии они могут находиться достаточно долго — около 48 часов.

Выход яйцелетки из яичника сопровождается повышением температуры в маточной трубе на 1-2 градуса, что служит сигналом для гиперактивации сперматозоидов. Они начинают интенсивные движения хвостом, открепляются от стенки и быстро движутся навстречу яйцеклетке. На этом этапе остаётся 6-8 сперматозоидов, и у них есть несколько часов, чтобы оплодотворить яйцеклетку, так как срок её жизни очень короток.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоиды должны использовать интенсивный стиль движения (гиперактивация), который они использовали, чтобы отделиться от стенок маточной трубы.

После прохождения фолликулярных клеток до яйцеклетки добирается 1–2 сперматозоида, которым необходимо попасть внутрь. Для этого у сперматозоида есть мешочек ферментов на самом верху головки, который лопается, как только сперматозоид вступает в контакт с внешней поверхностью яйцеклетки. Эти ферменты помогают растворить внешнюю мембрану яйцеклетки и в сочетании с мощными движениями хвоста помогают сперматозоиду проникнуть внутрь яйцеклетки. Как только сперматозоид попадает внутрь, мембрана яйцеклетки меняет свои химические свойства и становится полностью непроницаемой для остальных сперматозоидов. После слияния сперматозоида с яйцеклеткой образуется эмбрион, и начинается развитие беременности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

Первичное — женщине/женщинам ни разу не удавалось забеременеть от данного мужчины.
Вторичное — ранее были беременности, но на настоящий момент после года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не происходит.

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

Осмотр и с сбор анамнеза (истории заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.
Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также скорость и характер движения сперматозоидов. Анализ спермы достаточно сложен, выполняется вручную и зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Рекомендуется выполнять анализ спермы в специализированных лабораториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не выявляет отклонений от нормы, то перед дальнейшим углубленным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у неё факторов, препятствующих наступлению беременности.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.
Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.
Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.
Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.
Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.
Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.
Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).
Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.
Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций. Методики биопсии рассмотрены ниже.
Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.
HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения. Наилучшие результаты в отношении частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений показывает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. [4]
Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем. Наилучшие результаты имеют операции: вазо-вазоаностомоз (соединяют между собой концы пересечённого семявыносящего протока).

При обструкции на уровне придатка яичка используют вазоэпидидимоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента формирования обструкции. [5]

Биопсия яичка — хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Данный подход преимущественно используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов с целью их последующего использования в процедуре ЭКО/ИКСИ. Применяют следующие методы биопсии яичка:

Тонкоигольная биопсия яичка (TESA)

Через кожу в ткань яичка проводят тонкую иглу и выполняют аспирацию (всасывание) тестикулярной ткани, из которой в последующем извлекают сперматозоиды. Преимущество данной методики — в малой травматичности для пациента. Недостаток — низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только при доказанной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов приближается к 100%. [6]

Тонкоигольная биопсия яичка

Открытая биопсия яичка (TESE)

Производится небольшой разрез кожи мошонки — 1,5-2 см, выделяется яичко, рассекается его оболочка на небольшом протяжении. Из полученного отверстия забирается небольшой фрагмент ткани, разрезы зашивают, а полученный материал исследуют на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%. [6]

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE)

Методика отличается от TESE использованием операционного микроскопа с 15-20-кратным увеличением, что требует большего разреза на яичке, но позволят детально исследовать его ткань для обнаружения и извлечения расширенных семенных канальцев, которые наиболее вероятно содержат сперматозоиды. Представленный подход значительно повышает шансы на обнаружение сперматозоидов по сравнению с методиками случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения сперматозоидов при необcтруктивной азооспермии для microTESE составляет 60-70%. [4]

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.
Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.
Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативый — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;
увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
минимизировать потребление жареной пищи;
потребление кофеина не более 100 мг/сутки (1 чашка кофе); [7]
исключить потребление колы;
минимизировать потребление алкоголя, [8] не более 5 единиц (1 единица — 10 грамм чистого спирта) в неделю;
исключить курение/снизить количество сигарет, потребляемых в сутки; [9]
повысить физическую активность (пробежки, умеренные физические нагрузки);
исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);
регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, процедура подготовки женщины к ЭКО значительно сложнее — проводится гормональная стимуляция, в результате которой в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яйцеклеток фолликулы пунктируют иглой под ультразвуковым наведением. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время выдерживают в специальных условиях, отбирают 1-2 лучших и переносят в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку при безуспешности первой процедуры. Беременность в результате одной процедуры ЭКО развивается примерно у 30% женщин. [10]
Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична ЭКО. Основные показания к использованию данного метода — низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с ненормальной морфологией. Эффективность ИКСИ выше ЭКО — частота развития беременности 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определена. [10]

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Далеко не все формы мужского бесплодия можно предотвратить посредством профилактики. Но соблюдение этих простых рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного состояния:

не курить, не употреблять наркотики;
употреблять алкоголь в умеренных количествах, не систематически;
активный, подвижный образ жизни (умеренные физические нагрузки)/поддержание нормальной массы тела; избегать факторов способствующих нагреву яичек (тесное белье, ноутбук на коленях);
избегать сильных и продолжительных стрессов;
минимизировать/исключить контакт с вредными веществами: пестициды, тяжёлые металлы и другие токсины.

источник

Бесплодие у мужчин (инфертильность) выражается в нарушении репродуктивной функции, что затрудняет или делает невозможным зачатие. Чаще всего причиной стаёт уменьшение количества здоровых сперматозоидов, ухудшение их качества.

По нормативам ВОЗ, специалисты могут поставить диагноз «Бесплодие», если беременность не наступает в течение года при условии активной интимной жизни без предохранения. По статистике, за этот период к врачам обращается около 25% пар.

Важно знать! Примерно в половине случаев трудности с зачатием обусловлены нарушением фертильности мужчины. Вылечить патологию реально, но важно провести своевременную диагностику и придерживаться грамотной тактики (а не пользоваться народными рецептами), которая поможет достичь положительного результата.

Часто невозможность зачать ребёнка проявляется из-за совокупности патологических факторов, поэтому необходимо комплексное обследование, изучение анамнеза у обоих партнёров. Самые распространённые причины бесплодия у мужчин:

аномалии органов мочевыделительной, репродуктивной системы (врождённые, приобретённые);
инфекции половых, мочевых путей, воспаления;
нарушения работы эндокринной системы (гормональный сбой препятствует формированию новых половых клеток и провоцирует гибель уже выработанных);
повышение температуры в мошонке, варикоцеле (из-за увеличения просвета сосудов в яичках растёт и степень теплоты, что препятствует развитию здоровых сперматозоидов);
генетические аномалии;
иммунологические факторы.

Необходимо помнить! Мужское бесплодие разных степеней может возникнуть из-за влияния неблагоприятных сопутствующих факторов: снижение иммунитета, длительный приём антибиотиков, хронический стресс, системное действие высоких температур (сауна), ношение тесного белья, большие физические нагрузки, психологическое перенапряжение.

Классификация видов мужского бесплодия происходит в зависимости от причин возникновения, наличия анатомических, функциональных признаков патологии. Учитывая специфику прогноза, его позиционируют как абсолютный (полная невозможность оплодотворения) и относительный (оно произойдёт после устранения проблемы).

Инфертильность такого типа встречается чаще всего и вызвана нарушением сперматогенеза, которое возникает из-за снижения функции яичка – гипогонадизма. Её базовыми признаками считают:

уменьшение количества половых клеток в семени (олигозооспермия);
снижение их подвижности (астенозооспермия);
наличие дефектов морфологической структуры (тератозооспермия) – асимметрия, две головки и др.;
гормональные нарушения – недостаточный уровень гормонов, влияющих на образование сператозоидов (олигоастенозооспермия).

Существует несколько причин возникновения патологии – генетические факторы, хронические заболевания половой сферы, сбой в эндокринной системе.

Этот вид мужского бесплодия характеризуется аномалиями продвижения сперматозоидов по семявыводящим путям. При одностороннем нарушении проходимости диагностируют снижение количества половых клеток, при двухстороннем – их отсутствие в сперме. Чаще всего патология возникает из-за неправильного строения половых органов, врождённых сужений, наличия спаек, рубцов после операции.

Инфертильность такого формата диагностируют при возникновении аллергической реакции женского организма на сперму партнёра или формировании в мужском антител к тканям яичек, сперматозоидам. Патологический процесс развивается вследствие повреждения гематотестикулярного барьера (специальной мембраны), охраняющего половые клетки от иммунных. Причиной бесплодия этого вида у мужчин могут стать травмы яичка, нарушение проходимости семявыводящих путей, воспаления.

Патологию диагностируют при сочетании нескольких негативных факторов: секреторные (недостаточность половых желёз) и нарушения проходимости семявыводящих путей, иммунологические реакции, гормональные сбои.

В случае если у обоих партнёров не выявлено патологий репродуктивной системы, и беременность не наступает через 1 или 2 года, бесплодие считается труднообъяснимым (идиопатическим или относительным). Некоторые специалисты называют причиной его развития генетические нарушения, психогенные факторы.

Практически всегда бесплодие у мужчин не имеет ярко выраженных симптомов, кроме одного – невозможность зачать ребёнка. Они могут отлично себя чувствовать, быть активными, вести полноценную сексуальную жизнь и не обращать внимания на специфические признаки, косвенно указывающие на инфертильность:

ухудшение самочувствия (быстрая утомляемость, раздражительность, плохой сон);
изменение массы тела;
снижение потенции;
нарушение роста волос (в первую очередь на лице);
болезненное, затруднённое мочеиспускание;
боли в районе промежности, поясницы.

Важно! В диагностике и лечении бесплодия у мужчин всегда нужно учитывать возраст и уровень фертильности женщины. Это позволяет выбрать оптимальные методы исследования, создать максимально эффективную схему терапии. Стандартное обследование включает проведение спермограммы и определение уровня гормонов. Расширенный спектр анализов рекомендуют индивидуально.

Для правильной оценки мужской фертильности врач на стартовом этапе собирает репродуктивный анамнез. Такой подход даёт возможность определить, проанализировать факторы риска, поведенческие особенности пациента, которые могут влиять на развитие патологии. Специалист уточняет:

возраст пациента;
условия труда;
наличие инфекционных, ЗППП, хронических патологий, вредных привычек;
данные о проблемах с зачатием у ближайших родственников;
проведение или отсутствие оперативных вмешательств на органах мочеполовой сферы;
длительность бесплодия;
половую активность.

Также принимают во внимание повседневный образ жизни, регулярный приём лекарств и экологическую обстановку в регионе. Чтобы объективно проанализировать ситуацию, специалист оценивает и общее состояние пациента:

физическое развитие;
пропорциональность телосложения;
активность роста волос;
размер яичек, придатки, семявыводящие протоки;
наличие аномалий половых органов, воспалительных процессов, варикоцеле.

Отклонения от нормы по указанным критериям могут свидетельствовать о гормональных нарушениях, патологиях мочеполовой системы. Также необходимо проведение анализа крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В, С, определение её группы, резус-фактора. Следующий шаг – выполнение 2 последовательных анализов эякулята (спермы).

По статистике в 40–60 процентах обращений единственной аномалией, которая препятствует зачатию, является патологическая спермограмма. Это специальное исследование спермы, которое даёт оценку морфологическому строению, количеству, подвижности половых клеток, макроскопическим параметрам биоматериала (вязкость, цвет, объём). Его считают основным диагностическим критерием бесплодия у мужчин.

При выявлении нарушений в 2 и более анализах по двум критериям пациенту назначают полное андрологическое обследование. Если показатели находятся в пределах нормы, достаточно 1 исследования. Общее количество сперматозоидов в образце (объём не менее 2 мл) должно превышать 40 млн, а их подвижность с поступательным движением – выше 50%. Перед проведением исследования нужно 4–6 дней соблюдать половой покой и не употреблять алкоголь.

Исследование назначают при подозрении на иммунологическую несовместимость спермы и цервикальной слизи шейки матки у женщины. В норме вещество выполняет защитную функцию, препятствует проникновению малоактивных сперматозоидов. Посткоидальный тест (проба Шуварского) проводится во время овуляции через 4–6 часов после полноценного полового акта. Врач производит забор шеечной слизи, и материал исследуется в лаборатории под микроскопом для оценки способности сперматозоидов проникнуть сквозь неё для оплодотворения яйцеклетки.

Чтобы исключить иммунные патологии, может понадобиться MAR-тест (проверка наличия антиспермальных антител в эякуляте, которые нарушают проникающую способность половых клеток), определение уровня АСАТ в крови.

Изменение свойств секрета простаты (в основном из-за воспалений) приводит к негативным трансформациям в сперме:

снижение pH эякулята в кислую сторону;
склеивание сперматозоидов (аглютинация);
пониженная активность (астеноспермия).

Это снижает способность мужчины к оплодотворению по причине деформации, гибели половых клеток. Лабораторное исследование биоматериала даст возможность оценить количество лейкоцитов, эритроцитов, макрофагов, других образований. Отклонение от нормы свидетельствует о наличии воспалительных процессов, застойных явлений в железе, что часто стаёт причиной мужского бесплодия.

Выработка спермы происходит под контролем эндокринной системы. Вот почему при наличии плохой спермограммы и проблем с работой желёз внутренней секреции мужчинам рекомендуют пройти гормональное исследование.

Показаниями для использования этого метода диагностики являются:

изменения спермограммы (меньше 10 млн сперматозоидов на 1 мл эякулята);
нарушения сексуальной функции;
выявление симптомов эндокринного заболевания;
недоразвитие вторичных половых признаков.

В ходе лабораторного исследования определяют уровень тестостерона, ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), пролактина, эстрадиола и др. Это поможет оценить андрогенную функцию половых желёз, выявить недостаточность яичек.

Одним из важных тестов оценки гормонального статуса является исследование характера кристаллизации секрета простаты. Во время его проведения соединяют биоматериал и раствор хлорида натрия. Форма выпадающих кристаллов должна напоминать листья папоротника, при наличии проблем их структура нарушается или вовсе не формируется. Тест даёт возможность объективно проанализировать состояние простаты, интенсивность воспалительного процесса, используется как один из критериев успеха лечения.

Биопсия – это диагностическая процедура, во время которой происходит забор фрагмента ткани для лабораторного исследования на предмет наличия патологических процессов, дегенеративных изменений. Обычно для анализа берут биоматериал из нескольких участков органа. При необходимости специалисты могут аспирировать (извлечь) половые клетки для проведения ИКСИ (интрацитоплазматической инъекции сперматозоида).

Благодаря этому методу можно оценить состояние семявыводящих путей. Он заключается во введении рентгеноконтрастного вещества (под местной анестезией), исследовании его распространения в рентгеновских лучах. Это позволяет установить уровень сужения, закрытия протока, проходимость начального отдела последнего и семенных пузырьков. Генитографию назначают при наличии строгих показаний.

При выборе способов лечения бесплодия у мужчин специалисты руководствуются стандартами, разработанными Европейской ассоциацией урологов, рекомендациями ВОЗ. Врачи клиники имеют высшую квалификацию и смогут правильно подобрать индивидуальное лечение мужского бесплодия. Тактика зависит, в первую очередь, от причин возникновения, которые выделяют ещё на этапе диагностики. Эффективность выбранной схемы проверяется разными методами лабораторных, инструментальных исследований.

Чтобы создать наиболее благоприятные условия для восстановления фертильности, подготовить организм к лечению, врачи советуют внести коррективы в привычный образ жизни. Необходимо избегать:

курения, употребления алкоголя;
негативных профессиональных факторов (например, работа при высоких температурах);
стрессов, нервных срывов.

Важно создать оптимальный график половой жизни – воздержание в течение 3–5 дней даст возможность увеличить число активных сперматозоидов (с учётом периода овуляции у партнёрши). Обязательно нужно уточнить у врача влияние на фертильность лекарственных препаратов, создать полноценный рацион и не забывать о физической активности.

Для повышения иммунитета, нормализации метаболизма, сперматогенеза пациенту назначают приём разных препаратов. Их выбор зависит от состояния здоровья, вида бесплодия, сопутствующих факторов. В рамках общих лечебных мероприятий врачи рекомендуют:

органические соединения, микроэлементы (прежде всего, цинк, фосфор, витамин А, группы В);
седативные лекарства;
гепатопротекторы;
биостимуляторы.

При необходимости может быть назначена консультация профильного специалиста, например, психотерапевта, невропатолога.

Отличительная черта гипогонадизма – снижение уровня половых гормонов. При первичной стадии, когда поражаются яички, назначают курс препаратов андрогенной группы («Тестостерона пропионат», «Местеролон») для коррекции гормонального фона, увеличения количества и подвижности сперматозоидов, нормализации либидо и потенции, развития вторичных половых признаков. Пациенты, получающие заместительную терапию, проходят регулярные клинические осмотры у врача, лабораторные исследования для мониторинга концентрации тестостерона, функции печени: АСТ, АЛТ.

При вторичном гипогонадизме, вызывающем неправильную работу гипоталамо-гипофизарной системы, рекомендуют стимулирующую терапию – приём хорионического гонадотропина («Хорагон», «Профази», «Прегнил») примерно в течение 3–6 месяцев. При недостаточной эффективности позже могут назначить препараты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Патология становится причиной бесплодия у мужчин примерно в 30–40% случаев. Она лечится благодаря использованию таких подходов:

приём лекарственных препаратов (если причина непроходимости семявыводящего протока заключается в наличии воспалительного процесса) – антибиотики, противомикробные средства;
хирургическое вмешательство – трансуретральная катетеризация для восстановления протока, коррекция гипоспадии (аномалия развития полового члена, уретры), варикоцеле, паховая грыжа.

Если пациент отказывается от проведения операции, альтернативный вариант обретения отцовства – использование вспомогательных репродуктивных технологий: процедура искусственной инсеминации, ИКСИ, ТЕЗА.

Первый шаг – приём препаратов с антигистаминным эффектом, глюкокортикостероидов, при необходимости специалист назначает иммуностимуляторы. Терапию обычно начинают с применения барьерного метода контрацепции на срок 3–6 месяцев или в прерывистом режиме (половая жизнь без презерватива только в период овуляции). Это позволит снизить количество антиспермальных антител. Дополнительно могут назначить препараты, снижающие вязкость цервикальной слизи (для более лёгкого продвижения сперматозоидов), подавляющие продукцию АСАТ. Если консервативный подход неэффективен, для лечения этого вида инфертильности у мужчин используется метод ЭКО, искусственного осеменения.

Важно помнить! При диагностике любого вида бесплодия у мужчин необходимо оказать общеукрепляющее действие на организм: регулярный приём витаминов, нормализация обмена веществ, умеренные физические упражнения, здоровое питание.

На мужскую фертильность оказывают колоссальное влияние многие факторы. Большинство из них пациент может скорректировать самостоятельно. В целях профилактики и для положительных результатов лечения бесплодия стоит избегать:

злоупотреблений алкоголем, курением;
формирования избыточного веса;
употребления анаболических стероидов;
физических нагрузок в большом объёме и чрезмерной увлечённости экстремальными видами спорта;
посещения сауны, перегревания тела из-за специфики профессии.

Нанести серьёзный вред мужскому здоровью могут инфекционные заболевания с лихорадкой, приём лекарственных препаратов, которые негативно влияют на выработку и жизнедеятельность половых клеток, ожирение. Негативные факторы провоцируют атрофию яичек, снижают уровень гормонов, количество сперматозоидов, приводят к расширению вен семенного канатика, ухудшают фертильные свойства спермы.

Современная медицина предлагает инновационные методы лечения инфертильности у мужчин, имеет колоссальные возможности диагностики проблем в половой сфере. При возникновении трудностей с зачатием необходимо проконсультироваться с врачом урологом-андрологом, который занимается мужским здоровьем и лечением бесплодия. Специалист сможет профессионально определить причину трудностей и подобрать оптимальную схему терапии.

источник

Невозможность зачать ребенка является большой психологической травмой для семейной пары. В 50% случаев это происходит в связи с мужским бесплодием, причинами которого являются варикоцеле, водянка яичка, двусторонний орхит, простатит, везикулит, травмы мошонки и заболевания, передающиеся половым путем.

Своевременное обследование у врача уролога – андролога и лечение данных заболеваний во многих случаях поможет избежать этого серьезного осложнения.

Уролог-андролог — это врач, который занимается диагностикой и лечением заболеваний органов мужской половой сферы, к которой относятся яички и придатки яичек, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, семявыбрасывающие протоки, предстательная железа и половой член.

Андрология изучает анатомию, физиологию и репродуктивную функцию мужчин. Поэтому врач уролог — андролог занимается вопросами мужского бесплодия.

В каких случаях семейной паре стоит обратиться к специалистам?

если зачатие не наступает в течение года (при условии отсутствия контрацепции);
если одному из супругов более 35 лет и в семье нет ребенка;
если при предыдущей беременности произошел выкидыш;
если ребенок умер в первый месяц жизни.

Причины, приводящие к бесплодию:

нелеченые заболевания, передающиеся половым путем (цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз, гонорея, хламидиоз, трихомониаз);
иммунологические нарушения;
хронические воспалительные процессы;
гормональные нарушения, которые приводят к снижению сперматогенеза;
наследственные аномалии развития половых органов — отсутствие яичек в мошонке, гипоплазия яичка.

Поскольку причины бесплодия многообразны, супруги должны быть готовы к тому, что придется обследоваться у различных специалистов.
Женщина проходит осмотр у гинеколога-эндокринолога, а мужчина посещает врача уролога — андролога. При необходимости назначаются консультации эндокринолога, диетолога, репродуктолога. И только совместная деятельность врачей приведет к желаемому результату.

На консультации уролог — андролог рекомендует комплексное обследование: УЗИ для оценки кровотока в мошонке и половом члене, состояния предстательной железы. Для уточнения диагноза назначается спермограмма, гормональные исследования и онкомаркеры.

Лечение мужского бесплодия уролог — андролог заключается в устранении причины, которая привела к бесплодию. Порой изменения образа жизни и условий труда, а также отказа от вредных привычек достаточно для нормализации сперматогенеза.

Многие мужские заболевания уролог — андролог лечит консервативным путем, а такие заболевания, как крипторхизм, тестикулярное кручение, варикоцеле, и некоторые формы бесплодия требуют хирургического вмешательства. Грамотно подобранная тактика лечения приводит к ожидаемому результату.

Обычному человеку приходится очень трудно с выбором профессионала – врача, в данном случае уролога — андролога. Дипломы, сертификаты часто не отражают профессиональных качеств врача.

Поэтому, выбирая уролога — андролога, мы основываемся на отзывах и мнении знакомых. Именно к ним мы чаще всего обращаемся с вопросом: «Вы не знаете хорошего уролога – андролога?», потому что других шансов узнать правду о враче очень мало. Именно тот уролог — андролог, отзывы о котором в вашем городе положительные, становится вашим лечащим врачом.

Для врача андролога — уролога в таком городе, как Москва, мало быть просто специалистом, нужно обладать даром психолога, чтобы правильно найти подход к больному при решении его «интимных» проблем.

Вопросы репродуктивного здоровья – это интимные темы, поэтому хороший уролог — андролог должен обладать врачебным тактом, чтобы сохранить доверие пациентов, поскольку многие заболевания репродуктивной системы требуют длительного лечения. Врач андролог — уролог в Москве, должен быть не просто хорошим урологом-андрологом, а одним из лучших, тогда он будет востребованным.

Особое внимание нужно уделять родителям мальчиков — есть детский уролог — андролог, который может выявить аномалии развития мужских половых органов.
Если вы заметили, что яички не опустились в мошонку, или при плаче малыша появляются выпячивания в паховых областях и мошонке, обратитесь к детскому урологу – андрологу.
В подростковом возрасте у мальчиков часто выявляют варикоцеле. И родители должны знать, что откладывать операцию не стоит, поскольку это заболевание является основной причиной бесплодия в будущем.

И в заключение напомним, что мужчинам рекомендуется раз в год проходить обследование у врача уролога–андролога, поскольку выявление отклонений на ранних стадиях позволит провести их коррекцию и на длительное время сохранить репродуктивную функцию.

источник

Неспособность иметь детей — страшный диагноз. И страдают мужчины в этом случае не только от того, что детей нет, хотя и это важно. Их больше всего мучает ненавистное «не могу»! Врач-андролог и кандидат медицинских наук Ирина Клементьевна Ромашкина рассказывает о причинах и формах мужского «бесплодия».

Отношение к роли мужчины в бесплодном браке изменилось только в конце XIX — начале XX века после введения в клиническую практику новых методов обследования пациентов. Оказалось, что виновником бесплодного брака в равной степени могут быть и женщина, и мужчина, причем в проблемах женщины нередко виноват мужчина (к бесплодию приводят воспалительные заболевания, «подаренные» ей партнером).

Бесплодием принято считать неспособность зачать ребенка в течение года, если при этом ведется активная половая жизнь без использования противозачаточных средств. Поэтому, если вы хотите ребенка, а беременность в течение года не наступила, следует обратиться за медицинской помощью. Делать это лучше обоим супругам одновременно. Время терять не следует. Жена должна обратиться к гинекологу, а супруг — к андрологу.

Еще раз повторю, обращаться нужно к специалисту по мужским болезням. Ведь вы же не идете лечить глаза к стоматологу, а уши, например, к ортопеду. Нет? Тогда почему вы так охотно принимаете лекарства, которые назначает вам гинеколог? Вы уверены в том, что это правильно? А я — нет.

При обращении пациента с жалобами на бесплодный брак доктор сначала должен выяснить, есть ли в сперме этого пациента половые клетки — сперматозоиды. И поэтому первый анализ, который выполняется в этом случае, конечно же, спермиограмма. Уточню, что ни один из ее показателей, не соответствующий норме, не свидетельствует о бесплодии.

Обратимся к первому этапу обследования — анализу спермы — и поговорим о тех случаях, когда сперматозоидов в ней нет по причине нарушения связи между сохранными отделами семявыносящих путей. В этих случаях медики говорят об обтурационном бесплодии.

Обтурационное бесплодие может быть следствием длительных воспалительных процессов семявыносящих протоков или придатка яичка (такое бывает, например, при гонорее). Просвет семявыносящего протока или канальца придатка яичка сначала сужается, а после рубцевания проток, а в некоторых случаях и каналец становятся непроходимыми. Есть еще очень редкая патология — полное отсутствие семявыносящих протоков — результат нарушений внутриутробного развития. Часто она связана с генетическими аномалиями. В таких случаях возникает желание пересадить пациенту новый семявыносящий проток. Методика операции была разработана мной под руководством профессора Игоря Дмитриевича Кирпатовского.

Но. рекомендовать эту операцию к применению в клинической практике можно будет только после серьезных доработок. Необходимо найти метод восстановления иннервации пересаженного протока. Ведь без связи нервов пересаженного протока с нервной системой сокращения мышц протока во время эякуляции не произойдет. Поэтому, несмотря на то что пересаженный проток будет проходимым, полноценного семяизвержения не последует и сперматозоиды в нужном для оплодотворения количестве в сперму не поступят. Эякуляция же не зря называется семяизвержением. Она действительно похожа на извержение, на мощный прерывистый поток, возникающий под действием где-то дремавшей, потаенной силы. Силу эту и пробуждает нервная система.

Как видите, все непросто. Нелегко вернуть утраченное здоровье. А между тем в возникновении обтурационного бесплодия часто виноват сам пациент. Например, мужчина решает, что дети ему больше не нужны. Кто-то посоветовал сделать вазэктомию — перевязать семявыносящие протоки. И вот операция сделана! Какое облегчение! Можно не беспокоиться о случайном отцовстве. Но жизнь переменчива. Никто не может с абсолютной точностью прогнозировать будущее.

И вот новая любовь, повторный брак, появляется желание родить ребенка. А не получается. Дело в том, что при длительной «закупорке» семявыносящих путей часто наступает паралич протоков. Они теряют способность к сокращению, как нога или рука парализованного человека. Даже после великолепно выполненной хирургом операции и полном восстановлении непрерывности семявыносящего тракта сперматозоиды могут не проходить, потому что мышцы протока во время эякуляции не «выталкивают» их в мочеиспускательный канал. Ни одному из тех мужчин, которые обращались ко мне с просьбой о вазэктомии, я эту операцию не сделала. И всегда старалась убедить их отказаться от этого ошибочного решения. Хочется надеяться, что ни один из них не пошел к другому хирургу.

Замечу, что иногда диагностика обтурационного бесплодия имеет некоторые сложности. Я имею в виду те случаи, когда при осмотре пациента не выявляются характерные признаки — плотные, напряженные придатки яичек, уплотненные семявыносящие протоки. Такое бывает, когда место обтурации расположено далеко от яичка — в конечных отделах семявыносящих путей. Клиническая картина в этом случае напоминает самую тяжелую форму бесплодия, при которой яички не вырабатывают сперматозоиды. В таких случаях пациентам предлагают диагностическую операцию — ревизию органов мошонки. Это расширенное хирургическое вмешательство включает не только биопсию яичка, но и детальный осмотр органов мошонки, а также проверку проходимости семявыносящих путей. Естественно, операция в случаях обтурационного бесплодия должна завершаться восстановлением проходимости семявыносящих путей, если это возможно. Хирург соединяет сохранные отделы семявыносящих путей, накладывает соустье. Такие операции требуют специальных навыков и выполняются с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов. Пациентов, которым требовалась подобная операция, в моей практике было немало.

Должна вам сказать, что в области репродукции человека, как и в медицине вообще, есть много такого, что не укладывается в рамки научного знания. Например, у некоторых пациентов после проведения вазэктомии вдруг нежданно-негаданно рождались дети. И при исследовании спермы выявлялась нормоспермия. Как это может быть, если при вазэктомии семявыносящие протоки пересекаются, их концы перевязываются и разводятся на расстояние около двух сантиметров? Оказывается, в редких случаях концы протока самым невероятным образом срастаются и проходимость самопроизвольно восстанавливается. Как писал один из ведущих микрохирургов мира С. Силбер: «Природа в этом случае смеется над нами. Ведь мы тратим столько усилий, чтобы восстановить проходимость семя выносящих путей, а получается не всегда».

Это наиболее часто встречающаяся форма бесплодия, при которой нарушен процесс образования сперматозоидов: или в сперме их мало, или они плохого качества, или и то и другое вместе. Причины расстройства сперматогенеза — самые разные. Это острые и хронические воспалительные процессы в яичке, придатке, предстательной железе и семенных пузырьках, гормональные нарушения, токсические и радиационные воздействия, аутоиммунные процессы, генетические нарушения и др. Чтобы определить причину бесплодия в таких случаях, нужно не только делать анализы, но и консультироваться у самых разных специалистов, в том числе и у генетиков.

Но есть и то, что видно «невооруженным глазом». Осмотрел пациента, пропальпировал семенной канатик, и диагноз как на ладони. Речь идет о варикоцеле — варикозном расширении вен семенного канатика. Лечение, как правило, в этом случае назначается оперативное. Причем показания для выполнения операции сегодня значительно шире, чем раньше. Даже термин новый ввели — «скрытое варикоцеле». Не знаю, от кого и почему оно скрыто, но его тоже оперируют. Оперируют во всех случаях, иногда несколько раз, при рецидивах. Оперируют, думая, что именно варикоцеле — главная причина бесплодного брака. Но есть и другое мнение на этот счет. Э. Нишлаг, Г. М. Бере из Германии, да и многие другие справедливо считают, что, несмотря на значительную распространенность варикоцеле (около 15–16 % в структуре мужской патологии), это заболевание не является реальной причиной бесплодия. Наличие варикоцеле не исключает возможность отцовства. Ведь деторождение зависит от обоих партнеров. Надежная способность к деторождению одного из партнеров может успешно компенсировать недостатки этой функции у другого. Наличие варикоцеле не всегда бывает истинной причиной бесплодного брака.

Очень хочу, чтобы вы поняли, что серьезные решения, к каким относится оперативное лечение, нужно принимать, трезво взвесив все за и против. Тем более, когда речь идет об операции по поводу варикоцеле. Постараюсь объяснить почему.

Среди урологов бытует мнение, что вен в мошонке великое множество и ничего страшного не произойдет, если часть из них перевязать или удалить, — отток крови не нарушится. Это мнение основано на анатомических особенностях венозной системы органов мошонки, состоящей из большого числа венозных сплетений и сетей, а также множества связей между венами.

Раньше и я так думала, пока не изучила сосуды яичка на анатомических препаратах. Венозных препаратов я сделала 20. Конечно, не так много. Но когда-то очень давно Канавелл описал нервную веточку, идущую к большому пальцу руки, только на трех препаратах и оказался прав. Эта веточка обеспечивает движение большого пальца. Теперь каждый хирург знает, в каком месте кисти нельзя делать разрез. Эта область называется запретной зоной Канавелла.

Я ни в коей мере не претендую на славу Канавелла, но в своих исследованиях старалась быть максимально корректной. При выполнении этой довольно трудоемкой работы я манипулировала только микроинструментами и пользовалась оптикой, старалась не повредить ни одного, даже очень мелкого сосудика. На приготовление и исследование такого анатомического препарата уходило порой больше недели.

Но есть ли необходимость заставлять орган, причем чрезвычайно важный, испытывать подобный стресс? Я убеждена, что такой нужны в подавляющем числе случаев нет. Ведь медицина располагает множеством лекарственных препаратов, которые тонизируют стенки вен и таким образом способствуют продвижению по ним крови. Эти препараты эффективны, не токсичны, не вызывают побочных эффектов, так что их можно применять годами.

В качестве подтверждения моего мнения хочу отметить: мысль о том, что существующие методы оперативного лечения варикоцеле могут быть и не совсем адекватны, приходила в голову не только мне. Еще в 70-е годы прошлого века Н. А. Лопаткин предложил иную методику операции при варикоцеле.

Суть ее состояла в том, что вены яичка не перевязывали и пересекали, как это делается практически всегда, а соединяли с одной из вен передней брюшной стенки. Иными словами, к имеющемуся основному пути для оттока крови добавляли еще один. В результате отток венозной крови от органов мошонки улучшался. Разница в решении проблемы не требует объяснений. Она очевидна. Эта операция была разработана давно, но не получила широкого применения, видимо, из-за своей сложности. Для ее проведения хирургу нужно владеть методикой наложения сосудистого шва. Это не просто. Намного легче перевязать и пересечь сосуд, чем его сшить. Может быть, поэтому и существует такой, на мой взгляд, не совсем правильный подход к лечению варикоцеле.

Совсем недавно в одной из телевизионных передач речь шла о лечении варикоцеле у мальчиков. Ведущие программы говорили о необходимости операции и рекомендовали ее выполнение по методу Паломо. Должна сказать, что эта методика давным-давно признана порочной. При операции по методу Паломо вне зависимости от того, каким способом — открытым (через обычный разрез) или эндоскопическим (через маленький разрез) — она проводится, перевязываются и пересекаются все яичковые сосуды: вены и проходящая между венами артерия, несущая к яичку кровь. Таким образом, одновременно уменьшается и приток, и отток крови. А ведь природа не зря отвела яичковую артерию от главного сосуда тела, от аорты, потому что там высокое кровяное давление и мощный кровоток. Как бы подчеркнув важность этой артерии для яичка — органа, необходимого для продолжения рода человеческого.

Некоторые скажут, что яичковая артерия отходит от аорты только потому, что яички закладываются в поясничной области, а потом, в процессе развития плода , опускаются в мошонку. Это так. Но ведь часть эмбриональных сосудов, та же артерия пуповины, в последующем перестают функционировать и превращаются в тяжи соединительной ткани. Потому что артерия пуповины после рождения ребенка не нужна. А яичковая сохраняется всю жизнь, обеспечивая хороший кровоток в этом важнейшем для воспроизводства человека органе.

Зачем же без особой нужды убирать этот сосуд? Согревает надежда на приспособительные механизмы? А если нет? Что, если у мальчишки, которому сегодня проводится операция, недостаточно развиты два других сосуда, приносящие кровь к органам мошонки? Можно это предвидеть? Как определить, да и пытался ли кто-нибудь это делать во время операции?Я уверена, что нет. Смею утверждать, что такую операцию делать не нужно.

Я утверждаю, что ухудшение кровоснабжения яичка после выполнения операции Паломо — вполне реально. Оперировать по методу Паломо нельзя. Если операция необходима, то нужно перевязать вены и ни в коем случае не трогать артерию.

Так нужно ли вообще оперировать варикоцеле? Конечно, если это действительно необходимо. Иными словами, не так часто, как сейчас. Во-первых, при бесплодном браке оперировать варикоцеле следует только после исключения всех возможных причин бесплодия в этой семье и только в тех случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной.

Вопрос о том, каким методом должна проводиться операция, должен решаться индивидуально. Люди все разные. И течение болезней у нас разное, а потому и операции не могут быть абсолютно одинаковыми для всех. Во-вторых, операция по поводу варикоцеле необходима при наличии длительного, не поддающегося консервативной терапии болевом синдроме. Помню одного пациента, который поступил к нам с жалобами на постоянные тянущие боли в мошонке. При осмотре были выявлены незначительное расширение и болезненность при пальпации поверхностных вен мошонки. Патологических изменений яичковых вен не было.

В таких случаях проводится операция Яковенко, при которой удаляются поверхностные (кремастерные) вены, отводящие кровь от оболочек яичка. Во время операции мы обнаружили гнойное воспаление стенок некоторых вен. Измененные вены были удалены. Дня через два после операции пациент сказал, что сегодня первый день, когда у него ничего не болит.

В-третьих, эта операция нужна при коррекции косметических дефектов, когда пациента беспокоит отвислая мошонка, в которой значительный объем занимают варикозно измененные вены. Естественно, консервативная терапия в таких запущенных случаев эффекта не дает.

Я понимаю, что моя точка зрения относительно оперативного лечения варикоцеле не согласуется с мнением большинства. Но мое убеждение не голословно. В его основе и собственные анатомические исследования, и многолетний клинический опыт. И я верю, что настанет время, когда взвешенный подход к решению столь важной проблемы, какой является лечение варикозного расширения вен семенного канатика, особенно в сочетании с бесплодием, ляжет в основу новой тактики ведения пациентов и эта тактика станет обязательной для исполнения всеми практикующими медиками.

Еще раз повторю: успех лечения бесплодия во многом зависит от координации усилий гинеколога и андролога. Иными словами, для достижения желанной беременности следует лечить не бесплодие, а бесплодный брак. Стандартных схем и рецептов лечения не существует. Конечный результат лечебных мероприятий зависит не только от знаний и опыта врача, но и в значительной мере от его интуиции. Очень часто при лечении одной и той же формы бесплодия доктор, по неясным даже ему самому причинам, применяет разные методы, назначает разные препараты и выполняет различные процедуры.

Со временем у каждого врача вырабатывается свой подход к решению этой непростой задачи, свой алгоритм ведения таких пациентов. Но практически все доктора убеждены, что первым этапом лечения бесплодия должна быть борьба с воспалительными заболеваниями половых органов, так как они не лучшим образом влияют на сперматогенез. Конечно, если такие заболевания у пациента есть.

Пожалуй, самым распространенным воспалительным заболеванием мужских половых органов является воспаление предстательной железы — простатит. Бытует мнение, что простатит связан с инфекцией. Однако это не всегда верно. В ряде случаев причина этого заболевания кроется в особенностях анатомического строения предстательной железы.

Предстательная железа, или простата, имеет форму сердечка, обнимающего мочеиспускательный канал в области малого таза и состоит из нескольких частей, причем только одна из них содержит железистую ткань. Железистая ткань предстательной железы — это множество мелких железок, каждая из которых имеет свой выводящий проток. Мелкие протоки сливаются вместе, образуя более крупные протоки.

И в мелких, и в крупных протоках имеются расширения — синусы, куда поступает секрет предстательной железы. Отток сока простаты осуществляется только при семяизвержении, и поэтому секрет в этих синусах накапливается, застаивается. Сок предстательной железы является отличной питательной средой для развития бактерий, а клетки, выстилающие синусы, — прекрасный субстрат для роста возбудителей внутриклеточных половых инфекций (хламидий, микоплазм, уреаплазм, вирусов).

Простата не имеет магистральных кровеносных сосудов и кровоснабжение ее осуществляется по мелким сосудам. Поэтому скорость кровотока в предстательной железе исходно низкая. По-видимому, такие условия нужны для нормальной работы этого органа. Но именно эти особенности строения простаты — затрудненный отток секрета, с одной стороны, и низкая скорость кровотока, с другой — приводят к формированию разнообразных застойных изменений. Простата напоминает своеобразное болотце, разделенное на дольки. И в этом болотце великолепно себя чувствуют любые микроорганизмы.

Как инфекции, так и изменения в предстательной железе порождают многообразие клинических форм простатита, и, естественно, возникают определенные сложности в их классификации. А ведь именно классификация заболевания является своеобразным ключом к лечению: она определяет методы терапии и в значительной мере влияет на результаты лечения. Классификаций простатита существует множество, но ни одна из них не является в полной мере исчерпывающей. В России долгое время оставалась популярной классификация, предложенная профессорами из Санкт-Петербурга О. Л. Тиктинским и С. Н. Калининой (1990). Простатиты разделяли по причинам заболевания, по развитию, клинической картине и анатомическим изменениям. Классификация включала три категории, 16 основных пунктов и столько же подпунктов. Эта классификация, пожалуй, наиболее полная из существующих, но на практике она не прижилась. Наверное, показалась врачам слишком громоздкой. Возможно, поэтому большинство клиницистов во всем мире сейчас используют классификацию, предложенную в 1995 году Национальным институтом здоровья США: 1 категория — острый простатит; 2 категория — хронический инфекционный простатит; 3 категория — хронический неинфекционный простатит (синдром хронической тазовой боли, продолжающийся 3 месяца и более): 3А — с наличием воспалительного компонента; 3Б — при отсутствии воспалительного компонента; 4 категория — бессимптомный простатит.

Вполне удовлетворительной признать эту классификацию нельзя: слишком в ней все обобщенно, что может стать причиной неточной диагностики и соответственно неправильного подбора лечебных процедур. В 2000 году появилась новые классификации: сначала Европейской ассоциации урологов, а чуть позднее и российская. Ни одна из них не совершенна. А это значит, что разработка классификации, в полной мере удовлетворяющей требованию клинической практики и, таким образом, определяющей лечебные мероприятия, вне всяких сомнений, будет продолжена.

Трудности с классификацией — косвенное свидетельство того, что простатит — это не одно заболевание, а объединенные по сходным признакам разные болезни. Они отличаются и по причинам возникновения (например, есть инфекция или нет), и по характеру течения, и по конечному результату, т. е. по тем изменениям, которые возникают в органах малого таза, и, несомненно, требуют разных методов лечения.

А теперь некоторые сведения об основных клинических формах течения простатита. Их две: острая и хроническая. Острый простатит отличается ярко выраженными симптомами. Высокая температура, интенсивные боли в промежности, в паховой области, над лобком, болезненное мочеиспускание, плохое общее самочувствие, а в некоторых случаях и снижение потенции не оставляют выбора — идти к врачу или нет. Лечение острого простатита чаще проводится в условиях стационара. Применяются значительные дозы антибиотиков, а в некоторых случаях может возникнуть и необходимость оперативного вмешательства.

Хронический простатит — одно из наиболее распространенных заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения страдает хроническим простатитом, причем в подавляющем большинстве случаев оно поражает мужчин в возрасте до 40 лет — в том самом важном периоде жизни, когда появляются дети, идет становление личности, рождаются и осуществляются самые дерзновенные планы. И, конечно, своевременная диагностика и лечение этого заболевания, нарушающего половую и детородную функции, снижающего качество жизни, имеет колоссальное медицинское и социальное значение.

При хроническом простатите клиническая картина чаще бывает стертой. Симптомы могут отсутствовать вообще. Возникающие проблемы с потенцией списываются на общую усталость, психологическую нагрузку на работе, отсутствие отдыха. Мужчина просто не понимает, что он болен. Поэтому в данном случае решающая роль принадлежит профилактическим осмот рам, целью которых является ранняя диагностика заболевания и своевременное лечение.

Во многих случаях хронический простатит протекает бессимптомно. Но все-таки определенные изменения в самочувствии заметить можно, и поэтому знать о них необходимо.

Симптомы хронического простатита: возникающие и достаточно быстро проходящие боли в промежности, паховой области, над лобком; снижение полового влечения (либидо); изменение длительности полового акта (в одних случаях быстрая эякуляция, в других — значительное удлинение полового акта); изменение характера сексуальных ощущений (снижение яркости оргазма); появление выделений из мочеиспускательного канала, особенно по утрам (простаторея); расстройства мочеиспускания.

В большинстве случаев для диагностики хронического простатита достаточно провести детальный осмотр пациента с обязательным пальцевым исследованием простаты, ультразвуковое тестирование предстательной железы и взять анализы. При ректальном исследовании выявляется увеличение или, наоборот, уменьшение железы либо ее доли, местная или общая болезненность, пастозность железы и др. Во время ультразвукового исследования можно отметить признаки воспаления, увидеть кисты, камни и, что очень важно, оценить состояние сосудов простаты, в том числе вен. Эти вены, по сути оплетающие простату снаружи, воспаляются при простатите, а впоследствии могут поддерживать воспалительный процесс в самой железе. Довольно часто при простатитах именно воспаление вен является причиной болевого синдрома.

Основным лабораторным тестом является исследование сока простаты. При хроническом простатите в соке простаты наблюдается увеличение плотности лейкоцитов и клеток эпителия. Но следует помнить, что и нормальная плотность лейкоцитов в соке простаты не может свидетельствовать об отсутствии воспалительного процесса, особенно если имеются другие клинические признаки воспаления. Анализ сока лучше повторить, иногда несколько раз, а в некоторых случаях сделать это нужно после провокационных тестов или приема специальных препаратов.

Бактериологическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, вызвавшие воспаление, определить их чувствительность к антибиотикам и, наконец, грамотно подобрать нужные лекарства. Как правило, для такого исследования берут сок предстательной железы, но можно и сперму. В тех случаях, когда симптоматика скудна и диагностика простатита затруднительна, доктор может счесть необходимым проведение дополнительных диагностических тестов. Например, для определения характера расстройств мочеиспускания нужно исследовать процесс мочеиспускания (урофлоуметрия), а при подозрении на воспаление семенного бугорка и мочеиспускательного канала провести осмотр мочеиспускательного канала специальным прибором (уретроцистоскопия). Несомненно, врач должен объяснить, почему он рекомендует то или иное исследование. Но, даже если он ничего не объяснил, не стоит сомневаться в необходимости проведения предложенных процедур. Лучше потратить лишние деньги на дополнительное обследование, чем получить неточный диагноз, а в результате неэффективное или вовсе бесполезное лечение.

источник

Андролог по причине бесплодия

Добавить комментарий Отменить ответ