Аутоиммунное бесплодие – один из видов бездетности неясной этиологии, связанный со сбоями в функционировании защитных механизмов. Иммунитет пациентов при этом начинает реагировать на сперматозоиды, как на враждебные чужеродные клетки, уничтожая их. Патологию можно лечить, если вовремя обратиться к врачу. Терапия у женщин будет сводиться к снижению восприимчивости к мужским гаметам, у мужчин – к устранению первопричин патологии.
Аутоиммунный фактор влияет не только на возможность оплодотворения. Именно иммунное бесплодие становится причиной многих выкидышей на ранних сроках, причем женщина может даже не догадываться о том, что было зачатие.
Ставить диагноз можно только после года безуспешных попыток завести ребенка, поскольку в норме у женщин бывает несколько ановуляторных циклов.
Данный фактор бесплодия встречается у представителей обоих полов. У женщин организм начинает вырабатывать антитела к спермиям, если эякулят, особенно содержащий АсАт, контактирует с кровью и физиологическими средами, что случается при наличии воспалений половой системы и других нарушений.
Мужчина не может зачать, когда вследствие травм в области паха его иммунитет начинает воспринимать собственные половые клетки, как чужеродные образования.
Но этими факторами причины иммунного бесплодия не исчерпываются.
АаАт обнаруживаются в крови и / или цервикальной слизи пациенток. В малом количестве они устраняют слабых нежизнеспособных сперматозоидов. Если число антител увеличивается, цервикальная жидкость не дает мужским гаметам достичь яйцеклетки, а при состоявшемся зачатии развивается невынашивание, поскольку и плод воспринимается женским организмом, как чужеродное образование.
- доброкачественные опухоли в яичниках,
- дисплазия шейки матки,
- хронические воспаления в малом тазу,
- механические повреждения слизистой гениталий,
- половые инфекции,
- другие аутоиммунные заболевания (токсический зоб, сахарный диабет),
- патогенная микрофлора в матке, препятствующая угнетению местного иммунитета в предимплантационной фазе,
- повышенная концентрация лейкоцитов в эякуляте и другие нарушения состава спермы.
Обычно сперматозоиды не попадают за пределы половых органов, но если это происходит и сперма с антителами проникает в кровь, «включаются» иммунные процессы. Особенно опасны в этом плане антитела класса IgA.
Если АсАт обнаруживают не только в шеечной слизи, но и в крови женщины, шансы на зачатие резко падают, поскольку в таких случаях даже ЭКО не поможет – антитела воспрепятствуют имплантации зародыша и его дальнейшему развитию.
Кроме АсАт воспрепятствовать вынашиванию могут антифосфолипидные антитела, нарушающие плацентарное кровообращение и повышающие свертываемость крови, а также резус-конфликт с эмбрионом, несущим в себе специфические антигены отца, отсутствующие у матери.
Наиболее частые провоцирующие факторы:
- травмы яичек, пениса,
- последствия неудачных операций в паху,
- урогенитальные инфекции,
- воспаления тестикул (орхит) и семенных протоков и т. д,
- варикоцеле,
- наследственность,
- аутоиммунные болезни.
Любые причины, ведущие к проникновению гамет в кровь, провоцируют выработку АсАт, которые затем нарушают сперматогенез и в поврежденном, и в здоровом яичке. Спермии становятся вялыми, склеиваются и потому не могут преодолеть барьер цервикальной слизи на пути к матке и даже оплодотворить яйцеклетку в пробирке.
Аутоиммунное прогрессирующее мужское приобретенное бесплодие без своевременного лечения может привести к полному нарушению фертильности семейной пары.
Механизм возникновения иммунных реакций сложен и все еще не до конца изучен. Поэтому не всегда врачи определяют аутоиммунную причину бездетности, классифицируя ее как бесплодие неясного генезиса.
Мужчинам в таком случае нужно повторно сдать спермограмму для комплексного анализа. Если обнаружится, что от 50% и более спермиев несут на себе АсАт, значит причина именно в аутоиммунном мужском факторе.
Непременно обследуйтесь на предмет наличия половых инфекций, которые часто провоцируют сбои в работе иммунной системе.
Оба партнера должны пройти определение генотипа по HLA-антигенам.
Женщинам для диагностики АсАт показан посткоитальный тест, позволяющий обнаружить процесс выживаемости сперматозоидов в цервикальной слизи через несколько часов после полового акта.
Кроме того, женщины сдают кровь и шеечную слизь для непосредственного выявления антиспермальных антител.
Если в анамнезе имеются неоднократные выкидыши на раннем сроке, врач назначит кариотипирование. Возможно, причина в том, что плод несет в себе генетические сои, поэтому материнский организм избавляется от него.
Как и партнеру, необходимо сдать анализы на половые, урогенитальные инфекции, провоцирующие сбои в иммунной системе, обследоваться на предмет хронических воспалений.
При невынашивании сдайте анализы на АФС и антитела к факторам щитовидки. Не лишним будет определить уровень гормонов, динамику бета-ХГЧ, прогестерона.
Женщинам рекомендуется воздерживаться от любых видов незащищенного секса в течение минимум полугода – год, кроме дней овуляции. Это непременное условие выздоровления. Необходимо устранить контакт со спермой, пока антитела не прекратят вырабатываться.
Кроме того, нужно ликвидировать хирургическим и медикаментозным путем воспалительные процессы, половые, урогенитальные инфекции и опухоли.
Из вспомогательных средств показана коррекция иммунитета, прием иммуномодуляторов.
Одновременно половой партнер тоже должен проходить терапию, чтобы не провоцировать у партнерши ответную иммунную реакцию на поврежденные сперматозоиды. Если методы барьерной контрацепции не помогут ликвидировать появление АсАт у женщин, можно попробовать пройти курс гормонотерапии, чтобы подавить чрезмерную активность иммунитета.
При наличии микротромбов, проблем с плацентарным кровоснабжением рекомендованы небольшие дозы гепарина, аспирина, стероидов.
Если беременность состоялась, не пренебрегайте поддерживающей терапией.
Перед планированием зачатия обязателен этап подготовки, включающий нормализацию уровня АсАт в организме, психологическую реабилитацию.
Лечение мужского аутоиммунного фактора этиологическое, направленное на устранение первопричины.
Это может быть антибактериальное лечение воспаления, восстановление целостности семенных протоков и местного кровообращения путем операции, предотвращение дальнейшего травмирования или инфицирования придатков.
Также эффективно применение глюкокортикостероидов (например, «Преднизолона») для уменьшения синтеза АсАт в половых органах.
Физиотерапия поможет ликвидировать с поверхности здоровых спермиев антител.
К вспомогательным общеукрепляющим мерам относится витаминотерапия и другие способы активизации сперматогенеза.
Кроме традиционных методов, репродуктологи рекомендуют воспользоваться ВРТ: ЭКО, ИКСИ, ВМИ.
Так, если у женщины нет проблем с имплантацией зародыша, а причиной бездетности является низкое качество спермы мужа, АсАт в эякуляте, ЭКО+ИКСИ дает хороший результат. Сперма подвергается фильтрации, выбирается лучший здоровый сперматозоид, которым в пробирке оплодотворяется яйцеклетка. Зародыш потом подсаживают прямо в матку. При этом исключен контакт мужских половых клеток с агрессивной средой влагалища и шеечной слизью.
ВМИ, внутриматочная инсеминация, в отличие от экстракорпорального осеменения, предполагает введение эякулята прямо в матку, что также позволяет предварительно улучшить качество спермы и избежать прохождения ее через цервикальный канал.
Технологии ВРТ имеют один минус – они стоят недешево, но не дают 100% гарантию.
Методы народной медицины можно использовать в комплексной терапии бесплодия для повышения фертильности, но как самостоятельный метод они в данном случае неэффективны.
Попейте шалфей, спорыш, семена подорожника, липу, алоэ, горицвет, матку боровую или красную щетку, продукты пчеловодства, если есть сопутствующие заболевания, от которых показаны эти травы. Предварительно посоветуйтесь с врачом, ведь не все растения совместимы с лекарствами. Можно употреблять сборы, отвары, настойки внутрь или использовать фитотерапию для местных спринцеваний, примочек, изготовления вагинальных и ректальных свечей.
Мужчинам показана белковая и витаминная диета для улучшения качества спермы.
При соблюдении рекомендаций врачей иммунологический вид бесплодия обычно полностью излечим.
Избегайте любых факторов, провоцирующих контакт спермы с кровью, как в мужском, так и в женском организме: переохлаждения, ведущего к воспалению, хронических инфекций, травм. Регулярно посещайте гинеколога, андролога для раннего выявления возможных проблем. Чтобы избежать рецидивов, пользуйтесь презервативами в те дни, когда возможность зачатия исключена.
источник
Супружеские пары с диагнозом бесплодие обязательно проходят всестороннее обследование с целю уточнения причины патологии и определения дальнейшего лечения. Практически всегда удается установить точную причину бесплодия, но бывают ситуации, когда это состояние не объясняется какими-либо факторами. В подобных случаях применимо понятие аутоиммунное бесплодие или бесплодие неясного происхождения. Такая патология чаще всего выявляется у молодых людей.
Примерно в 20% случаях исходом беременности является выкидыш, о котором женщины даже не всегда знают. Оплодотворенная яйцеклетка может не закрепиться в полости матки и выйти вместе с менструальными выделениями.
В жизни женщины может быть максимум два менструальных цикла без овуляции. Это состояние называется ановуляторный цикл. В подобных случаях беременность не может наступить. Исходя из такой особенности, диагноз бесплодие ставится только после года неудачных попыток зачать ребенка при условии регулярной и незащищенной половой жизни.
Чтобы понять, с какими последствиями можно столкнуться, стоит знать, что такое аутоиммунное бесплодие. Это состояние организма, при котором за счет снижения иммунитета начинают вырабатываться специальные антитела, воспринимающие сперматозоиды в качестве чужеродных элементов.
По каким причинам возникает аутоиммунное бесплодие?
Не только у женщин обнаруживают такой диагноз, бывает аутоиммунное бесплодие у мужчин. Причины такой патологии отличаются, при этом все симптомы появляются из-за снижения иммунитета.
В норме у каждого человека вырабатываются определенные антитела для защиты от той или иной инфекции. Они блокируют действие патологических микроорганизмов, не давая им возможности размножаться. В конкретном случае в качестве этих микроорганизмов выступают сперматозоиды.
Такая патология может быть двух видов:
- Аутоиммунное мужское бесплодие – выработка антиспермальных веществ в организме мужчины;
- Женское аутоиммунное бесплодие – выработка в женском организме антиспермальных веществ к сперме.
Основной причиной продуцирования антител к мужской сперме является развитие доброкачественных опухолей в месте гениталий. Также спровоцировать этот процесс могут патологическое изменение слизистой оболочки шейки матки и наличие хронического воспалительного заболевания внешних половых органов.
В норме иммунные клетки женских половых органов распознают сперму как свои клетки, в это время сперматозоиды успевают добраться к яйцеклетке для ее оплодотворения.
Если нарушается работа этой системы, начинают вырабатываться антитела к сперме. Таким образом, иммунная система реагирует на чужеродные клетки. Под воздействием антиспермальных антител и слизистой оболочки шейки матки спермии группируются, подвергаются агглютинации и впоследствии разрушаются. В результате этого процесса сперматозоиды становятся неспособными оплодотворить яйцеклетку.
Если по этим признакам обнаруживают аутоиммунное бесплодие у женщин, лечение будет длительным и без гарантии на полное излечение.
В норме у мужчин не должны вырабатываться антитела к своей сперме. Несмотря на это, бывают случаи, когда диагноз ставится аутоиммунное бесплодие у мужчин. Лечение такой патологии будет зависеть от причины синтеза антиспермальных антител.
Спровоцировать появление этой ситуации могут болезни яичек воспалительного характера, травмы, воспаление семявыносящих каналов.
Существует несколько методов избавления от содержания антиспермальных клеток в крови и слизистой оболочки половых органов, это:
- Медикаментозное и оперативное лечение воспалительных заболеваний и устранение доброкачественных опухолей в области внутренних и наружных половых органов;
- Мероприятия, которые снижают риск такого патологического процесса по отношению к мужской сперме. Подразумевается использование способов механической контрацепции, при которой исключается попадание спермы во влагалище. В результате этого не происходит выработка антител.
Если будет применяться барьерная контрацепция, то на протяжение одного года антиспермальные клетки исчезнут полностью, а это говорит о получении шансов на успешное зачатие и рождение ребенка. Иногда не обойтись без приема гормональных средств, которые подавляют функционирование иммунитета.
Чтобы приступить к устранению проблемы, стоит знать, диагноз аутоиммунное бесплодие у мужчин – что это и какие причины вызвали развитие данной патологии?
- Антибактериальная терапия и хирургическое вмешательство назначаются, если нужно устранить воспалительный процесс, а также травму яичек и придатков.
- За счет применения глюкокортикостероидной терапии снижается синтез антиспермальных клеток. Обычно назначается преднизолон или его аналоги. Исходя из ситуации, врачи назначают индивидуальную схему лечения.
- Программа лечения обязательно дополняется приемом общеукрепляющих препаратов, в частности это касается витаминных комплексов, улучшающих показатели спермограммы.
Чтобы понять, каким методом лучше лечить аутоиммунное бесплодие, диагностика должна быть проведена обязательно. Кроме вышеперечисленных терапевтических методов врач может предложить:
- ЭКО с ИКСИ – искусственное оплодотворение яйцеклетки самым качественным сперматозоидом;
- ВМИ – внутриматочную инсеминацию, при которой в полость матки женщины вводится сперма. В данном случае предусматривается оплодотворение яйцеклетки в природных условиях.
- Не стоит думать, что при таком диагнозе ничего уже сделать нельзя. Если начать лечение как можно раньше, то шансы на успешное решение проблемы сохраняются.
источник
Божедомов В.А., Лоран О.Б., Сухих Г.Т.
Кафедра урологии МГМСУ (г.Москва)
НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (г.Москва)
Результаты анализов 3660 образцов эякулята, комплексное клинико-лабораторное обследование 1066 мужчин из бесплодных пар и 37 фертильных позволяют сделать вывод, что наличие аутоиммунных реакций против сперматозоидов всегда приводит к снижению вероятности наступления беременности. Нарушения качества спермы и реальной фертильности нарастают с увеличением доли прогрессивно-подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (АСАТ). Доля первичных нарушений и продолжительность бесплодия по сравнению с фертильными мужчинами статистически достоверны при любых значениях MAR%IgG>0%. По сравнению с бесплодными без АСАТ, при нормозооспермии вероятность наступления беременности у АСАТ-позитивных мужчин существенно снижена при MAR% IgG>50%. Частота наступления беременности в естественном цикле без лечения от мужчин с MAR%IgG>50% составляет менее 2%, а при MAR%IgG=100% практически равна 0. Выявлена негативная корреляция между долей всех живых сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG, IgA, IgM и количественными показателями спермограммы, но не с продолжительностью бесплодия. Лечение бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов требует использования специальных методов лечения (корикостероиды, протеолитические ферменты) независимо от величины MAR%IgG>0%. Неспецифическая стимуляция сперматогенеза у мужчин с АСАТ не приводит к улучшению количественных показателей спермограммы за счет усиления аутоиммунного процесса.
Известно [1-3 и др.], что развитие аутоиммунных реакций против сперматозоидов обычно приводит к бесплодию. Признаком таких реакций служит присутствие в сперме антиспермальных антител (АСАТ), а стандартными измеряемыми показателями — доля сперматозоидов, покрытых АСАТ [4-6]. Однако АСАТ могут встречаться и у мужчин с подтвержденной фертильностью [7-9], поэтому до сих пор не ясно, какое количество АСАТ является нормальным, а какое — патологическим, приводящим к нарушению репродуктивной функции. За последние 20 лет эксперты ВОЗ трижды меняли границу нормы. Согласно первой редакции «Руководства ВОЗ по лабораторному исследованию спермы человека и взаимодействия спермы с цервикальной слизью» (1980) диагноз «иммунологическая причина (первопричина) мужского бесплодия» нужно было ставить, когда не менее 40% подвижных сперматозоидов были покрыты АСАТ. Вторая и третья редакция Руководства (1987,1992) рекомендовали ставить такой диагноз при более чем 10% АСАТ-позитивных сперматозоидах, последняя четвертая (1999) — когда таких сперматозоидов не менее половины. В то же время, как отмечают сами эксперты [10], некоторые клиники вообще не учитывают этот фактор, не считая его клинически значимым, другие по-прежнему опираются на непрямые тесты агглютинации и иммобилизации, во многих центрах предлагают свои диагностические критерии «иммунологического бесплодия», противоречащие друг другу.
Объективными препятствиями для установления границ нормы для эякулята, в т.ч. присутствия АСАТ, являются несколько факторов. Во-первых, большая индивидуальная и популяционная изменчивость показателей спермограммы у бесплодных и фертильных мужчин, в результате чего распределение переменных не имеет отчетливых разрывов или двух различных пиков, из которых один соответствовал бы «норме», другой — «патологии» [11]. Во-вторых, систематические ошибки, связанные с субъективной оценкой количества АСАТ-позитивных сперматозоидов исследователем при микроскопии в случае применения рекомендованных ВОЗ MAR- и IBT-тестов [5]. В-третьих, влияние на вероятность наступления беременности дополнительных (случайных) факторов, в частности патологии репродуктивных органов у супруги или наличие у нее фертильных сексуальных партнеров вне брака. В результате, диагноз, прогноз и ожидаемые результаты лечения для конкретного больного не могут быть определены однозначно, а могут быть выражены только через вероятность.
С целью получить собственные данные, характеризующие зависимость между количеством АСАТ у мужчин и вероятностью нарушения репродуктивной функции супружеской пары выполнено настоящее исследование.
Для подтверждения роли аутологичных АСАТ как фактора бесплодия использованы три стандартных критерия, рекомендованные для оценки состояния как патологического [12]: 1) необычность состояния с точки зрения статистики; 2) проявление состояния в виде болезни, т.е. связь состояния с нарушением функции; 3) возможность улучшения состояния при лечении.
Был проведен анализ образцов эякулята 3660 мужчин, обследованных по поводу бесплодия, воспалительных заболеваний репродуктивного тракта и профилактически. Комплексный анализ эякулята выполняли в соответствии с критериями ВОЗ (1992).
Были проанализированы данные комплексного клинико-лабораторного обследования 480 бесплодных мужчин с диагностированными АСАТ. Группу сравнения составили 36 фертильных и 550 бесплодных мужчин без АСАТ. Методом MAR [13] определяли долю подвижных сперматозоидов, покрытых антителами IgG и IgA, методом ИФА (ELISA) — концентрацию АСАТ в сыворотке крови [14], методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) — процент спермиев, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM, количество антител на один сперматозоид, а так же спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию [15]. Выполняли исследования гонадотропинов ЛГ, ФСГ, ПРЛ, тестостерона (Т), эстрадиола (Е2) и секс-гормон-свяхывающего глобулина (СГСГ). Учитывалось наличие скрытых инфекций репродуктивного тракта (ИРТ); диагностику ИРТ осуществляли по наличию специфической ДНК методами ДНК-зондов и ПЦР [16], для условно-патогенных микроорганизмов — посевом на питательные среды. Мужчины с острым течением воспалительного процесса (уретрит, орхит, эпидидимит, простатит) были исключены из исследования.
Женщины из бесплодных пар находились под наблюдением гинекологов и при необходимости получали соответствующую терапию.
Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики при помощи t критерия Стьюдента и F критерия Фишера для независимых и парных значений и ХИ-квадрат, вычисляли коэффициент корреляции r Пирсона.
Показано, что АСАТ в сперме присутствуют у 18% обследованных мужчин, в т.ч. MAR%IgG 0 (т.н. чувствительность) наблюдалась в 6% случаев (2 из 32).
Имелись различия в частоте обнаружения АСАТ у мужчин, обследуемых по различным показаниям: с профилактической целью, в случаях бесплодного брака, привычного невынашивания, хроническом неспецифическом простатате, или скрининговом обследовании по поводу наступившей беременности. Наиболее высокий процент выявления АСАТ наблюдался в группе бесплодных пациентов, наименьший — при хроническом неспецифическом простатите (табл.1).
| Показатели> | Фертильные (n=36) | Бесплодные (n=1374) | Неспециф. простатит (n=155) |
|---|---|---|---|
| Иммунологический фактор (абс. число/проценты) | 8 (22,2%) | 660 (48,0%) | 8 (5,2%) |
| Средние значения MAR у пациентов с АСАТ (%) | 24,8.10,8 | 44,8.1,5 | 19,0.11,7 |
| Min и Max значения MAR у пациентов с АСАТ (%) | 1 – 60% | 2 – 100% | 1 – 100% |
| Знач. MAR меньше 10% (абс. число/проценты) | 3 (8,3%) | 132 (9,6%) | 5 (3,2%) |
| Знач. MAR10-49% (абс. число/проценты) | 3 (8,3%) | 268 (19,5%) | 2 (1,3%) |
| Знач. MAR не менее 50% (абс. число/проценты) | 2 (5,5%) | 260 (18,9%) | 1 (0,6%) |
Таблица 1. Частота выявления АСАТ методом MAR у мужчин репродуктивного возраста
В группе фертильных мужчин, жены которых забеременели без лечения в естественном цикле, АСАТ присутствовали в 22% случаев (8/36), в т.ч. MAR%IgG от 10 до 49% — у 3 человек (8%) и больше 50% — у 2 чел (5%). Максимальное значение MAR%IgG при этом составляло 60%, IgA — 10%. Зарегистрированные случаи беременности в естественном цикле без лечения (более чем 400 находящихся под наблюдением пар с АСАТ у мужчин) составляют ожидаемую вероятность зачатия: 4,2% при MAR%IgG 80% (P 0
Таблица 2. Особенности строения наружных половых органов, секреторная и эндокринная функция яичек у бесплодных мужчин с олигозооспермией на фоне АСАТ и без АСАТ в зависимости от концентрации сперматозоидов в эякуляте, M m и %.
Поскольку нарушения фертильности у MAR-позитивных мужчин могут быть связаны с ухудшением количественных показателей спермограммы, а не с действием АСАТ, были выделены выборки бесплодных пациентов с нормальной концентрацией, подвижностью и морфологией сперматозоидов, отличающиеся только по наличию и отсутствию АСАТ.
Рис. 2. Доля бесплодных пациентов с нормозооспермией без АСАТ (n=550)
Рис. 3. Доля мужчин c нормозооспермией при иммунном факторе бесплодия (n=480)
Показано (рис.2 и 3), что нормальные количественные показатели спермограммы существенно чаще наблюдаются при бесплодном браке с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов, чем у субфертильных мужчин без АСАТ (25% и 11% соответственно, P 50% (P 0,05). С увеличением доли сперматозоидов, покрытых АСАТ класса IgA, также увеличивается продолжительность бесплодного брака; одновременно ухудшаются количественные показатели спермограммы, оцениваемые по интегральному индексу качества спермы (ИКС) — количеству прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте (рис.6).
Рис. 5. Зависимость продолжительности бесплодия от количества подвижных сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами (MAR%IgG), при нормальной концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов в эякуляте (нормозооспермия) в отсутствие инфекций репродуктивного тракта.
Рис. 6. Зависимость от величины MAR%IgA количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).
В то же время отсутствует значимая зависимость продолжительности бесплодия от доли всех живых сперматозоидов, покрытых АСАТ IgG, IgA, IgM (по данным ПЦМ), несмотря на то, что с ростом ПЦМ% наблюдается существенное ухудшение качества спермы (рис.7-9).
Рис. 7. Зависимость от величины ПЦМ%IgG количества прогрес-сивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).
Рис. 8. Зависимость от величины ПЦМ%IgА количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).
Рис. 9. Зависимость от величины ПЦМ%IgM количества прогрессивно подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте — ИКС (А) и продолжительности бесплодия при нормозооспермии (Б).
При использовании стимулирующей терапии (кломифена цитртат по 50 мг/сут), традиционно применяемой для лечения гипо- и нормогонадотропных форм секреторного бесплодия, в случае присутствия АСАТ даже в небольших количествах наблюдается тенденция к увеличению MAR%IgG (табл.3). Имеется большой разброс индивидуальных значений MAR в процессе лечения: от снижения на -10% до увеличения на +70%. Количественные показатели спермограммы, за исключением доли сперматозоидов с быстро-поступательным движением (категория А), при этом остаются в пределах статистической ошибки.
| Показатели | Исходные | Лечение | MIN | MAX |
|---|---|---|---|---|
| Объем (мл) | 3.09.0.25 | 3.53.0.33 | -1.4 | +3.8 |
| Концентрация (млн/мл) | 60.5.12.6 | 75.5.11.2 | -56.0 | +117.7 |
| Подвижн. категории А (%) | 5.94.1.26 | 10.9.2.3* | -8.0 | +21.0 |
| Патологических форм (%) | 29.2.4.2 | 33.3.4.8 | -27.0 | +68.0 |
| MAR%IgG | 7.8.0.9 | 14.2.7.7 | -10.0 | +70.0 |
Таблица 3. Основные показатели спермограммы при стимуляции сперматогенеза антиэстрогенами (кломифена цитрат по 50 мг/сут) у мужчин с АСАТ, M.m (n=17)
* — различия до и на фоне лечения достоверны с P 0%. По сравнению с бесплодными без АСАТ, в условиях равенства количественных показателях спермограммы, вероятность наступления беременности у АСАТ-позитивных мужчин становится достоверно меньше при MAR%IgG>50%. Вероятность наступления беременности в естественном цикле без лечения от мужчин с MAR%IgG>50% составляет менее 2%, а при MAR%IgG=100% практически равна 0. Исследование эякулята на наличие АСАТ является обязательным этапом диагностики бесплодных пар. Наличие АСАТ не характерно для хронического неспецифического простатита. Лечение бесплодных мужчин с аутоиммунными реакциями против сперматозоидов требует использования специальных методов лечения независимо от величины MAR%IgG>0%. Неспецифическая стимуляция сперматогенеза у мужчин с АСАТ приводит к усилению аутоиммунного процесса и ухудшению качества спермы.
источник
Бесплодие — это серьезная проблема, с которой сталкивается немало семей. Причины его могут быть разнообразными. В этой статье речь пойдет об одной из наиболее «загадочных», связанной с «поведением» иммунитета.
Бесплодие — это серьезная проблема, с которой сталкивается немало семей. Причины его могут быть разнообразными. В этой статье речь пойдет об одной из наиболее «загадочных», связанной с «поведением» иммунитета.
Существование сложных многоклеточных организмов, в том числе человека, невозможно без нормальной работы иммунной системы. Она защищает нас и от микроорганизмов, паразитирующих внутри нашего тела, и от собственных клеток, которые перестали выполнять свои функции и стали бесконтрольно размножаться (такие клетки называют «раковыми»).
Чтобы обеспечить выполнение этих задач, в иммунной системе существуют специальные клетки. Они способны распознавать «чужаков» и убивать их. В борьбе с инфекциями участвуют также иммуноглобулины (антитела). Они образуются после контакта иммунных клеток с микроорганизмом-паразитом и являются строго специфичными: например, антитела против возбудителя ветряной оспы способны бороться только с этим возбудителем, но не с возбудителем кори, краснухи и т.п.
Чтобы уничтожить «чужих», иммунные клетки должны уметь отличать их от «своих». В основе такого распознавания лежат различия в структуре антигенов — специальных биологических молекул, которые могут вызвать в организме иммунный ответ клеток. Наиболее важным для такого распознавания являются антигены так называемого главного комплекса гистосовместимости (совместимости тканей), которые у человека названы лейкоцитарными, или HLA.
Каждый человек имеет уникальный набор HLA-антигенов. Все типы клеток организма, которые имеются у младенца на момент рождения, считаются «своими»: иммунные клетки на них в норме не реагируют. Все, что от них отличается, становится «чужим». Так, «чужими» являются проникшие в организм бактерии и глисты; «чужими» становятся и свои клетки, если в них проникли вирус или бактерия с внутриклеточным циклом развития (например, хламидия), или произошла их злокачественная трансформация. «Чужими» для мужчин иногда оказываются их собственные сперматозоиды, для женщин — сперматозоиды, проникшие в половые пути, и даже развивающийся внутри материнского организма плод.
Не все клетки организма доступны иммунным клеткам, циркулирующим в крови. Некоторые отделены специальными барьерами: например, нейроны головного мозга — гемато-энцефалическим; клетки сперматогенеза, обеспечивающие образование сперматозоидов в яичках, — гемато-тестикулярным (в первом случае барьеры существуют между кровью и тканью головного мозга, во втором — между кровью и тканью яичка). Это связано с тем, что в процессе развития у некоторых клеток появляются белковые структуры (антигены), отсутствовавшие на момент рождения и в первые дни жизни. Например, сперматозоиды появляются у мальчиков в 11-13 лет и содержат элементы, необходимые для оплодотворения и ранее не контактировавшие с иммунными клетками. Поэтому на них может развиться иммунный ответ, то есть начнут вырабатываться антитела. Чтобы этого избежать, сперматозоиды развиваются в специальных трубочках — сперматогенных канальцах, стенки которых пропускают кислород, гормоны, питательные вещества, но не позволяют контактировать с циркулирующими в крови иммунными клетками. На развивающихся сперматогенных клетках и зрелых сперматозоидах отсутствуют антигены HLA-комплекса. Кроме того, специальные клетки яичка вырабатывают особое вещество — Fas — которое вызывает быструю смерть лимфоцитов, проникших в ткани яичка. В снижении активности иммунных реакций участвуют и клетки яичка, вырабатывающие мужской половой гормон тестостерон (известно, что андрогены — мужские половые гормоны, как и другие стероидные гормоны, способны ослаблять иммунный ответ).
Беременность на первый взгляд напоминает в иммунологическом плане ситуацию, возникающую при трансплантации органа, поскольку плод содержит как антигены матери, так и «чужие» антигены отца. Однако иммунологическое распознавание чужеродного плода при нормально протекающей беременности обычно не приводит к его отторжению.
В чем причины иммунологической привилегированности плода?
Во-первых, эмбрион и образующийся после внедрения в матку трофобласт 1 не имеет на своей поверхности высокоиммуногенных антигенов HLA. Кроме того, поверхность зародыша покрыта специальным слоем, защищающим его от иммунного распознавания.
Во-вторых, во время беременности в организме женщины происходят сложные перестройки, в результате которых иммунная система начинает вырабатывать меньше тех клеток, которые способны убивать «чужие» клетки, в том числе клетки плода. Многие из этих антител не только не повреждают развивающийся зародыш, но даже защищают его, предотвращая распознавание клетками-киллерами тканей плода.
Клетки плаценты выполняют функцию «универсальной карты идентичности», позволяя клетке плода быть распознанной как не чужеродной и избежать атаки специальных НК-лимфоцитов, которые убивают клетки, лишенные HLA. Одновременно трофобласт и печень плода производят вещества, также угнетающие активность иммунно-активных клеток. Как и клетки яичка, клетки плаценты вырабатывают фактор, приводящий к гибели лейкоцитов. Клетки материнской части трофобласта вырабатывают вещество, подавляющее работу клеток, убивающих чужеродные. Эти и ряд других механизмов обеспечивают подавление иммунологической реактивности материнского организма по отношению к развивающемуся плоду. Система антибактериального иммунитета (защита от бактерий) во время беременности, наоборот, активируется: увеличивается количество клеток-пожирателей (гранулоцитов и моноцитов) в крови матери, наблюдаются признаки их активации. Это обеспечивает надежную защиту от микроорганизмов-паразитов в условиях снижения активности специфического клеточного иммунитета.
1 Трофобласт — часть зародыша, контактирующая с маткой и обеспечивающая обмен веществ с материнским организмом.
Несмотря на надежную защиту развивающихся половых клеток, иногда возникают ситуации, когда они подвергаются иммунной атаке.
У мужчин наиболее частой причиной этого являются острые и тупые травмы яичек, сопровождающиеся разрывом семенных канальцев и капилляров. При этом антигены попадают в кровь и вызывают иммунный ответ. Если травма была сильной, воспалительный процесс в яичке — орхит — обычно захватывает весь орган, при этом функциональная ткань, которая обеспечивает выработку сперматозоидов, замещается на соединительную ткань. Если повреждение не сопровождалось ярко выраженными болезненными ощущениями, то за счет естественных восстановительных процессов целостность гематотестикулярного барьера восстанавливается и выработка спермы продолжается. Но специфические антиспермальные антитела (АСАТ), которые начали образовываться после травмы, продолжают циркулировать в сперме и крови и нарушают образование сперматозоидов. При этом объектом иммунной атаки оказываются все сперматозоиды, образовавшиеся как в травмированном, так и в здоровом яичке. В присутствии АСАТ снижается подвижность сперматозоидов, происходит их агглютинация (склеивание между собой), оказывается практически невозможным прохождение через цервикальный канал в матку, нарушается акросомальная реакция 2 , без чего невозможно оплодотворение яйцеклетки даже «в пробирке». Такая ситуация получила название «аутоиммунное мужское бесплодие». По различным данным, от 5 до 40% мужчин из бесплодных пар имеют АСАТ; по результатам наших исследований, более чем у 20% мужчин причиной бесплодия являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов. При этом некоторые врожденные особенности строения половых органов, например варикоцеле 3 , в несколько раз повышают риск развития иммунного бесплодия и орхита после субклинической травмы мошонки.
2 Акросомальная реакция — выброс специальных ферментов при контакте сперматозоида с яйцеклеткой.
3 Варикоцеле — расширение вен семенного канатика у мужчин. Семенной канатик — это анатомическая структура, в которую среди прочих входит семявыносящий проток, артерии, вены, лимфатические сосуды.
Другой причиной развития антиспермального иммунитета являются урогенитальные инфекции. Принято считать, что одной из причин образования АСАТ на фоне инфекций является способность многих бактериальных, вирусных и грибковых организмов прикрепляться к мембране сперматозоидов и вызывать перекрестные реакции (в этом случае антитела вырабатываются не только к возбудителям инфекции, но и к сперматозоидам). Среди наиболее значимых следует назвать хламидии, микоплазмы, вирусы герпеса и папилломавируса. Следует подчеркнуть, что не все антитела, вырабатывающиеся против антигенов сперматозоидов, представляют угрозу для их функционирования. Из более чем 40 антигенов сперматозоидов и семенной плазмы лишь несколько связаны с нарушением оплодотворяющей способности.
АСАТ в слизи, вырабатываемой в канале шейки матки (цервикальной слизи), у женщин встречаются в несколько раз чаще (30-40%), чем у мужчин. Имеются некоторые количества АСАТ и у женщин, способных к зачатию. Возможно, они участвуют в устранении неполноценных сперматозоидов. Когда АСАТ у женщин становится слишком много, эти антитела мешают оплодотворению. В половине случаев выработка у женщины собственных АСАТ является реакцией на попадание в половые пути спермы партнера, содержащей антитела, что делает сперму более иммуногенной. Кроме присутствия мужских АСАТ, антитела против сперматозоидов могут вырабатываться у женщин под действием различных факторов, например при наличии урогенитальных инфекций, при увеличенном содержании лейкоцитов в сперме мужчин с неспецифическим бактериальным простатитом (воспалением предстательной железы), при повышенном количестве сперматозоидов в сперме и т.д. Но в случае наличия АСАТ в сперме у постоянного партнера, особенно класса IgA, антиспермальные антитела в слизи шейки матки у женщин вырабатываются практически всегда, и это резко уменьшает вероятность беременности.
Проявлением действия женских АСАТ является неспособность сперматозоидов проникать в слизь шейки матки. Это можно обнаружить при специальных лабораторных тестах, оценивающих взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью.
Имеются многочисленные данные о снижении успеха ЭКО и ПЭ 4 в тех случаях, когда АСАТ имеются не только в цервикальной слизи, но и в сыворотке крови женщин. По некоторым данным, АСАТ у женщин могут также оказывать вредное влияние на раннее развитие эмбриона, имплантацию и течение беременности. При наличии антиспермальных антител часто наблюдается невынашивание беременности.
Длительное присутствие в матке вирусов и условно-патогенных микроорганизмов также может приводить к иммунологическому бесплодию. Такие микробы являются препятствием для создания в предымплантационный период местного угнетения иммунитета внутри матки. Это угнетение необходимо для формирования барьера, который защищает зародыш от антител, способных его атаковать. Поэтому инфекцию рассматривают как один из основных факторов развития привычного выкидыша: женщины, страдающие невынашиванием беременности, в 60-75% случаев страдают хроническим воспалением эндометрия (внутреннего слоя матки).
Антифосфолипидный синдром (АФС) также является одной из причин привычного выкидыша. Зачастую единственным проявлением антифосфолипидного синдрома является именно невынашивание беременности. Фосфолипиды являются важной составляющей всех биологических мембран (к биологическим мембранам относятся стенки клеток), поэтому появление антифосфолипидных антител может стать причиной воспаления, вызвать нарушения свертывания крови, следствием чего являются недостаточность кровообращения в плаценте, тромбозы кровеносных сосудов, инфаркты (не снабжающиеся кровью участки) в плаценте. АФС обнаруживают у 27-31 % женщин с привычным выкидышем. Полагают, что у женщин с АФС образование тромбов в плаценте обусловливает потерю плода в основном после 10 недель беременности. Частота АФС повышается на 15% с каждым следующим выкидышем. Таким образом, АФС является не только причиной, но и осложнением привычного невынашивания беременности.
При выявлении аутоиммунного бесплодия и причин невынашивания беременности имеет значение обнаружение аутоантител к гормонам, то есть антител к своим гормонам (наиболее изучен гормон ХГЧ), а также антитела против ДНК.
4 ЭКО и ПЭ — экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, метод оплодотворения яйцеклетки «в пробирке» с последующим переносом зародыша в матку.
Проявлением иммунологического конфликта матери и плода является гемолитическая болезнь плода. Она возникает, когда на эритроцитах плода имеется специфический антиген, полученный от отца и называемый резус-фактором, а у матери такой белок отсутствует (резус-отрицательная кровь). В результате у женщины могут начать вырабатываться антитела против эритроцитов плода, которые приводят к разрушению его эритроцитов. Поскольку в норме плод достаточно эффективно изолирован от иммунных клеток матери, такая реакция обычно развивается уже перед самыми родами или в момент родов, и плод не успевает пострадать. Но эти антитела будут представлять опасность для следующего резус-положительного плода.
Еще одним иммунологическим осложнением является тромбоцитопения — повреждение под действием материнских антител тромбоцитов плода. Обычно при этом снижены вес плода, содержание в крови лейкоцитов и лимфоцитов. Установлено, что в 3 из 4 случаев тромбоцитопения сопровождается наличием антител против отцовских HLA-антигенов плода.
Все описанные синдромы являются отражением гипериммунных состояний, то есть таких состояний, при которых система иммунитета работает слишком активно. Но в последние годы появились данные, что причиной патологии беременности может явиться и отсутствие иммунологического распознавания матерью плода. Было показано, что женщины, близкие с мужем по HLA-антигенам, например родственники, часто страдают привычным выкидышем. Исследования HLA-антигенов матери и плода при невынашивании беременности показали, что совпадающие с матерью по HLA-антигенам II класса плоды отторгаются чаще всего. Оказалось, что развитие «терпимости» иммунной системы матери к плоду при беременности является разновидностью активного иммунного ответа, предполагающего на начальном этапе распознавание и активную переработку чужеродных антигенов. Трофобласт, распознанный организмом матери, обусловливает не реакцию отторжения, а реакцию наибольшего иммунологического благоприятствования.
Диагностика иммунологического бесплодия должна быть комплексной, причем к специалистам — андрологу и гинекологу — должны обратиться обязательно оба супруга.
Мужчинам. Первым и обязательным этапом обследования является комплексное исследование спермы. Обнаружение АСАТ любым из лабораторных методов (MAR-тест, 1ВТ-тест, ИФА/ELISA И др.) позволяет установить существование аутоиммунных реакций против сперматозоидов. Если АСАТ покрыты более 50% подвижных сперматозоидов, ставится диагноз «мужское иммунное бесплодие». Поскольку нередко причиной развития антиспермального иммунитета являются уро-генитальные инфекции, обязательно надо обследоваться на хламидии, микоплазмы, герпес и другие возбудители. При этом нужно помнить, что выявляемость этих микроорганизмов у мужчин даже при использовании современных методов диагностики, таких как, полимеразная цепная реакция (метод обнаружения микроорганизмов по их специфическим ДНК и РНК), далеко не 100%.
Лечение мужского иммунного бесплодия базируется на данных об установленных причинах формирования данного состояния и может включать оперативные вмешательства, направленные на устранение непроходимости семявыносящего тракта и нарушений кровообращения, назначение различных гормональных и негормональных лекарственных препаратов, применение методов отмывки спермы для удаления антител с поверхности сперматозоидов с сохранением их функции. Нужно быть готовым к тому, что лечение может быть длительным. При отсутствии эффекта лечения в течение года может быть рекомендовано ЭКО и ПЭ с применением инъекции сперматозоидов непосредственно внутрь яйцеклетки (ИКСИ).
Женщинам. К развитию иммунологических нарушений часто приводят хронические воспалительные заболевания и генитальные инфекции, нередко у женщины обнаруживается эндометриоз (разрастание эндометрия — клеток внутреннего слоя матки в нетипичных местах).
Для обнаружения АСАТ у женщин применяются посткоитальный тест (ПКТ), тест взаимодействия сперматозоидов с ЦС «на стекле» (проба Курцрока-Мюллера) и непосредственное определение АСАТ. Привычный выкидыш, определяемый как две и более клинически обнаруженных потерь беременности на сроке до 20 недель, требует кариотипирования — определения числа и целостности хромосом в клетках трофобраста: в основе 60-70% ранних самопроизвольных выкидышей лежит изгнание генетически неполноценного эмбриона; полезно также определение динамики бета-ХГЧ и прогестерона.
При обследовании пациенток с невынашиванием беременности в обязательном порядке проводят исследование крови на аутоантитела.
Обычно проводится определение антител к фосфолипидам, к ДНК и к факторам щитовидной железы. Важное диагностическое значение для распознавания иммунных форм невынашивания беременности имеет определение генотипа супругов по HLA-антигенам II класса. Желательно проведение определения HLA-DR и -DQ антигенов.
Методы лечебных воздействий при иммунологических нарушениях репродуктивной функции у женщин зависят от характера нарушений, степени нарушений и общего состояния пациентки. Обычно лечение включает три этапа:
- общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний;
- подготовка к беременности;
- лечение во время беременности.
Обнаружение АСАТ в цервикальной слизи требует регулярного применения презервативов для исключения попадания спермы в половые пути и уточнения причин иммунных реакций против сперматозоидов: АСАТ у мужа, инфекции, гормональные нарушения и др. Лечение включает меры специфического и неспецифического характера, в качестве дополнительного способа лечения может быть рекомендована внутриматочная инсеминация спермой мужа. При обнаружении значимых количеств АСАТ в сыворотке крови лечение может потребовать продолжительно периода. Инсеминации и ЭКО до нормализации количества АСАТ в крови не рекомендуются.
Общая иммунокоррекция и лечение сопутствующих заболеваний направлено на устранение иммунодефицитного состояния, выявленного при обследовании пациентки, лечение воспалительных заболеваний половых органов и генитальных инфекций, устранение дисбактериоза кишечника и влагалища, проведение общеукрепляющего лечения и психологической реабилитации. При этом нужно иметь в виду, что в настоящее время, несмотря на довольно значительное количество препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами, их применение при лечении беременных резко ограничено. По-прежнему активно применяется иммуноцитотерапия — введение женщине лимфоцитов мужа или донора. Метод может успешно применяться как при избыточных реакциях иммунной системы матери против плода, так и при совпадении генотипа супругов по HLA.
Наиболее успешным лечение невынашивания беременности бывает тогда, когда иммунологическая подготовка к беременности начинается как минимум за месяц до прекращения предохранения. Конкретные лечебные мероприятия определяет врач-гинеколог. Независимо от исходных нарушений, после наступления беременности большое значение имеет периодическое исследование показателей гемостаза и анализа крови на аутоантитела с проведением адекватной коррекции в случае обнаружения отклонений.
Собственный опыт и данные научной литературы свидетельствуют, что бесплодие и осложнения беременности, связанные с нарушением регулирующей функции иммунной системы, в настоящее время в большинстве случаев излечимы.
источник
Иммунологическое бесплодие обуславливает расстройство репродуктивной функции в 20% случаев. Иммунологическим или аутоиммунным бесплодием называют расстройство репродуктивной функции у мужчин и женщин на фоне поражения сперматозоидов АСАТ (антиспермальными антителами). Обнаружение АСАТ считается одной из основных причин бесплодия. Частота встречаемости патологии составляет 32% и 15% у женщин и мужчин соответственно.
Процессы, протекающие в организме, происходят при прямом и опосредованном участии иммунной системы. Нарушения функционирования иммунной системы провоцируют:
- воспаление хронического характера;
- расстройства созревания мужских и женских половых клеток, что приводит к бесплодию;
- невынашивание и осложнения беременности.
Если конкретизировать, что такое иммунологическое бесплодие, это состояние организма мужчины и женщины гипериммунного характера, при котором отмечается секреция антиспермальных антител. Иммунологическое бесплодие специалисты условно подразделяют на женское и мужское. Иммунное бесплодие у женщин встречается чаще приблизительно в 2 раза. Лечением занимаются гинекологи, андрологи и репродуктологи.
Примечательно, что АСАТ иногда присутствуют у фертильных женщин и мужчин в незначительном количестве. Однако при фиксации АСАТ на мужских половых клетках снижает вероятность возникновения беременности.
Аутоиммунный фактор бесплодия встречается как у женщин, так и у мужчин. Иммунологическое бесплодие зачастую подразумевает повреждение половых клеток так называемыми антиспермальными антителами. Иногда иммунологическое бесплодие обусловлено целой системой генов (HLA), отвечающих за тканевую совместимость. Гены, представленные группой связанных с иммунитетом антигенов, располагаются в шестой хромосоме человека.
Сперматозоиды содержат белок, являющийся чужеродным для иммунной системы. Таким образом, белковые структуры мужских половых клеток считаются аутоантигенами.
В норме сперматозоиды защищены специфическими механизмами, подразумевающими супрессию иммунного ответа:
- ГТБ или гемато-тестикулярный барьер яичка и придатка, способность к мимикрии, подразумевающую сорбцию и десорбцию поверхностных антигенов, иммунопрессивный фактор спермоплазмы – у мужчин;
- Снижение уровня Т-хелперов, C3 и Ig-компонента, возрастание численности Т-супрессоров при овуляции – у женщин.
Антиспермальные антитела вырабатываются у женщин и мужчин. Это иммунные комплексы следующих классов:
- IgA – прикрепляются к хвосту или головке сперматозоидов;
- IgG – локализуются в хвосте и головке;
- IgM – фиксируются в области хвоста.
АСАТ обнаруживают в крови, внутрибрюшной жидкости, цервикальном секрете и семенной жидкости. Норма содержания АСАТ в крови составляет 0-60 Ед/мл.
Повреждение сперматозоидов может иметь различную степень, которая зависит от следующих факторов:
- класс антител;
- численность и концентрация АСАТ;
- плотность покрытия сперматозоидов антителами;
- влияние на конкретные структуры мужских половых клеток.
АСАТ имеют следующие разновидности:
- спермоиммобилизирующая;
- спермоагглютинирующая;
- спермолизирующая.
Прикреплённые к хвосту, АСАТ негативно влияют только на миграцию сперматозоида через секрет цервикального канала. Существенного влияния на оплодотворение не наблюдается. Если антитела фиксируются к головке, способность к миграции не нарушается. Негативное воздействие обусловлено подавлением способности, заключающейся в растворении капсулы готовой к оплодотворению яйцеклетки. Таким образом, оплодотворение сперматозоидом становится невозможным.
У женщин с одинаковой частотой выявляются все классы иммуноглобулинов. Для мужчин характерно обнаружение антител IgG, IgA.
Специалисты называют несколько причин, приводящих к иммунологическому бесплодию вследствие разрушения барьерных факторов:
- половые инфекции и туберкулёз кожи в области гениталий;
- воспалительные болезни у мужчин, протекающие в хронической форме – простатит, орхоэпидидимит;
- повышение количества лимфоцитов в семенной жидкости;
- сальпингит, оофорит, аднексит и другие воспалительные хронические патологии у женщин;
- эндокринная дисфункция, сопровождающаяся нарушением продукции гормонов;
- аллергия на сперму, являющаяся следствием несовместимости иммунологического характера;
- травмы тканей половых органов, возникшие вследствие различных манипуляций;
- эрозия на шейке матки и её последующее лечение;
- обструкция семявыводящих путей, водянка яичка, варикоцеле, крипторхизм, пахово-мошоночная грыжа и другие анатомические нарушения;
- редкая интимная жизнь, что способствует развитию аномалий сперматозоидов;
- использование контрацепции химического воздействия;
- половые контакты с несколькими партнёрами, что провоцирует воздействие на организм разных белковых антигенов;
- проникновение в желудок и кишечник значительного количества спермы при оральном и анальном сексе, в брюшную полость при нарушении техники внутриматочной инсеминации;
- неудачный протокол ЭКО.
Аутоиммунное бесплодие может возникать вследствие комплекса неблагоприятных факторов.
Специалисты подчёркивают, что аутоиммунное бесплодие у женщин изучено недостаточно. В результате полового акта в женский организм попадает значительное число сперматозоидов, являющихся чужеродными. Мужские половые клетки отличаются разными антигенами. Определённое воздействие также оказывает составляющая спермы жидкостного характера.
Природой предусмотрена особая система иммуноподавления, чтобы предотвратить реакцию на сперматозоиды, являющиеся чужеродным объектом. Однако под воздействием некоторых факторов и причин система иммуноподавления оказывается несостоятельной. В таких случаях отмечается борьба иммунной системы женщины против сперматозоидов.
Антитела обнаруживаются у женщин в секрете цервикального канала. Их выработка способствует снижению проходимости половых путей. Избыточная продукция антиспермальных антител приводит к нарушению механизма имплантации. Примечательно, что при удалении одних антигенов на поверхности половых путей происходит накапливание других.
Под воздействием антител в балансе Т-лимфоцитов наблюдаются патологические изменения. Погибшие сперматозоиды отличаются от выбранных организмом генетически с целью проникновения в трубу и последующего оплодотворения яйцеклетки. Они создают блокаду местного иммунитета.
Зачастую образованные АСАТ способствуют появлению местного иммунного ответа. Реакция со стороны иммунитета наблюдается зачастую со стороны шейки матки. В этой области содержатся плазматические клетки, синтезирующие компоненты IgA, IgG. Иногда наблюдается вовлечение внутреннего слоя матки, труб и влагалища.
Антитела выявляют у 22% мужчин с бесплодием в анамнезе. В 10% случаев антиспермальные антитела обнаруживают у здоровых мужчин. Высокая концентрация антител наблюдается у 7% мужчин.
При созревании сперматозоидов, которые являются спермацитами первого порядка, отмечается выработка антиспермальных антител, которые имеют вид иммуноглобулинов. Действие антиспермальных антител проявляется в снижении подвижности, иммобилизации, склеивании или агглютинации сперматозоидов. Повреждающие эффекты включают:
- нарушение подвижности половых клеток у мужчин;
- угнетение взаимодействия яйцеклеток и сперматозоидов;
- снижение проходимости семявыводящих путей;
- ухудшение капацитации, которая подразумевает подготовку сперматозоида к последующему проникновению внутрь яйцеклетки.
Повреждающий эффект находится в зависимости от вида антител. Существенное значение имеет также их концентрация. Выделяют следующие барьерные факторы, которые препятствуют повреждению сперматозоидов антиспермальными антителами:
- гематотестикулярный барьер образован располагающимися между кровеносными сосудами и семенными канальцами клетками Сертоли;
- в семенной жидкости содержатся местные факторы, обеспечивающие регуляцию.
Единственным признаком аутоиммунного бесплодия является нарушение репродуктивной функции, что проявляется бесплодием в течение года и более, самопроизвольным прерыванием беременности преимущественно на ранних сроках. Других признаков иммунологического бесплодия не отмечается.
Мужчины, имеющие иммунологическое бесплодие, отличаются активным сперматогенезом, сохранением эректильной функции. На фоне аутоиммунного бесплодия у женщин могут не выявляться патологии матки, труб, эндокринной системы, что свидетельствует в пользу наличия АСАТ.
Аутоиммунное бесплодие можно предположить при отсутствии беременности при имеющихся факторах риска. На иммунологическое бесплодие указывают нарушения эндокринного характера и склонность к аллергии у партнёров.
Отсутствие беременности в течение года может говорить о наличии бесплодия, например, иммунологического плана. Диагностика подразумевает проведение обследования с целью исключения различных факторов бесплодия:
- трубно-перитонеального;
- шеечного;
- маточного;
- генетического;
- эндокринного.
Для диагностики иммунологического бесплодия используют пробы: анализы крови, спермы, выделений из половых путей с целью обнаружения АСАТ. Более чем в 40% случаев бесплодие связано с наличием патологии у мужчины. Именно поэтому обследование проходит как женщина, так и мужчина.
Диагностика аутоиммунного бесплодия включает выполнение посткоитального теста после исключения других возможных факторов. Посткоитальное тестирование подразумевает исследование слизи цервикального канала и обычно рекомендуется на 12-14 сутки цикла. За 3 дня до исследования необходим половой покой. Исследование также выполняется через 9-24 часа после полового контакта. В процессе диагностики при помощи микроскопа определяется подвижность сперматозоидов.
Результат посткоитального тестирования может быть:
- положительным при наличии 5-10 подвижных и активных сперматозоидов и отсутствии лейкоцитов в слизи;
- отрицательным в случае отсутствия мужских половых клеток;
- сомнительным , если движения сперматозоидов являются маятникообразными.
При получении сомнительного результата необходимо проведение повторного обследования. Посткоитальный тест также оценивает численность сперматозоидов, характеристику совершаемых ими движений:
- неподвижность;
- феномен качания;
- активное поступательное.
Результат тестирования предусматривает одну из пяти оценок:
- отличная или норма;
- удовлетворительная;
- плохая;
- сомнительная;
- отрицательная при отсутствии сперматозоидов.
Дополнительная диагностика иммунологического бесплодия включает:
- MAR-тест . Это смешанный антиглобулиновый тест, позволяющий определить численность мужских половых клеток, которые покрыты антителами. Тест был рекомендован ВОЗ с целью обычного скрининга спермы. Говорить об аутоиммунном бесплодии можно при получении теста, если его показатель соответствует 51%.
- Метод латексной агглютинации . Данная методика является альтернативой MAR-тесту и считается высокочувствительной при снижении подвижности мужских половых клеток. Диагностику можно применять для выявления антител в секрете цервикального канала, семенной жидкости, плазме крови. С помощью метода латексной агглютинации определить количество покрытых антиспермальными антителами клеток не представляется возможным.
- Иммуноферментный анализ (непрямой) . Посредством диагностики можно определить количество антиспермальных антител. Нормальный показатель составляет до 60 Ед/мл. Повышенная концентрация отмечается при 100 Ед/мл, а промежуточное значение от 61 до 99 Ед/мл.
- Пенетрационный тест . Диагностику целесообразно использовать при отрицательном результате посткоитального теста.
Гинекологи могут назначить следующие исследования для подтверждения или исключения аутоиммунного бесплодия:
- мазок на флору, онкоцитологию, бакпосев;
- ПЦР-диагностика половых инфекций;
- гормональный статус;
- УЗИ внутренних половых органов;
- кольпоскопия;
- выскабливание;
- гистероскопия;
- лапароскопия.
Мужчины в обязательном порядке сдают спермограмму, позволяющую определить тип движения, строение, численность и концентрацию сперматозоидов, признаки воспаления. В некоторых случаях может потребоваться консультация узких специалистов, например, генетика.
Гинекологи отвечают утвердительно на вопрос, лечится ли иммунологическое бесплодие. Лечебные мероприятия при иммунологическом бесплодии у мужчин включает устранение факторов риска, операции при водянке яичка, варикоцеле, пахово-мошоночной грыже. При необходимости назначаются иммуностимуляторы и андрогенные препараты.
Лечение аутоиммунного бесплодия у женщин предусматривает приём следующих медикаментозных средств:
- антибактериальные и противовоспалительные;
- иммуноглобулины;
- иммуномодуляторы;
- антигистаминные.
Важной составляющей лечения является использование презерватива в течение 6-8 месяцев. При отсутствии контакта женского организма и сперматозоидов можно добиться ослабления сенсибилизации иммунной системы.
За несколько дней до овуляции рекомендован приём препаратов, содержащих эстроген. Иногда назначается гормонотерапия, включающая малые дозы кортикостероидов. Гормональное лечение проводится в течение трёх месяцев. При выявлении аутоиммунного процесса, например, антифосфолипидного синдрома, терапия дополняется гепарином или аспирином в минимальных дозах.
Целесообразным считается коррекция иммунологического статуса как у женщин, так и у мужчин. Это позволяет снизить количество АСАТ. Возможно подкожное введение до зачатия аллогенных лимфоцитов. Иногда рекомендуется также внутривенное введение смеси белков плазмы (от разных доноров).
Для лечения аутоиммунного бесплодия у мужчин назначаются андрогены. При наличии фоновой патологии целесообразно проведение хирургического и медикаментозного лечения (цитостатики, протеолитические ферменты). При наличии АСАТ возможно поражение области яичек, отвечающей за продукцию тестостерона. Гормон обуславливает активность формирования мужских половых клеток.
Адекватное медикаментозное лечение иммунологического бесплодия позволяет реализовать репродуктивную функцию. При отсутствии эффекта проводимого лечения, направленного на коррекцию аутоиммунного бесплодия, женщине предлагается внутриматочная инсеминация.
Эффективность внутриматочной инсеминации, проводимой при иммунологическом бесплодии, составляет до 20%. Перед выполнением процедуры осуществляется предварительная подготовка спермы партнёра, которая включает отбор подвижных сперматозоидов. Материал вводится в область дна матки в непосредственной близости к устью труб.
Внутриматочная инсеминация позволяет сократить расстояние, которое проходят малоподвижные сперматозоиды для последующего слияния с яйцеклеткой. С целью достижения эффекта при иммунологическом бесплодии выполняют 2-3 внутриматочные инсеминации. Методику целесообразно использовать до и после овуляции.
При неполноценности спермы партнёра вследствие иммунологического фактора бесплодия также рекомендуют ЭКО. Эффективность метода составляет до 50%. В пробирку помещаются яйцеклетки и отобранные сперматозоиды. Полученные эмбрионы выращивают, а затем подсаживают в маточную полость.
Наличие антител в крови и секрете цервикального канала значительно снижает эффективность искусственного оплодотворения. Антитела оказывают неблагоприятное влияние на процессы оплодотворения, имплантации и последующее развитие, течение беременности. Высокий титр АСАТ является противопоказанием к проведению ЭКО. Необходимо продолжительное лечение до нормализации показателей.
При аутоиммунном бесплодии рекомендуют использовать ICSI. Это техника ЭКО, в рамках которой осуществляется искусственное внедрение заранее отобранного сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Метод позволяет получить беременность в 60% случаев.
Вспомогательные методики эффективны исключительно при снижении подвижности, а также неподвижности мужских половых клеток. Оплодотворение и развитие беременности возможно при наличии способности сперматозоидов к оплодотворению.
Специалисты подчёркивают, что иммунологическое бесплодие является следствием различных патологий врождённого, воспалительного характера. Половые инфекции, беспорядочная интимная жизнь, травмы, аномалии гениталий могут привести к развитию аутоиммунного бесплодия.
Профилактика иммунологического бесплодия включает:
- моногамные интимные отношения;
- своевременное выявление и адекватное лечение дефектов, инфекций и воспалительных процессов внутренних половых органов;
- коррекцию нарушений гормонального фона;
- отказ от необоснованных хирургических вмешательств в области малого таза.
Существенное значение имеет соблюдение здорового образа жизни.
Иммунологическое бесплодие является одним из факторов нарушения репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин. Аутоиммунное бесплодие не имеет клинической картины и отличается специфическим характером. АСАТ вырабатываются исключительно на половые клетки конкретного мужчины. Смена полового партнёра может обеспечить наступление беременности. Современные вспомогательные репродуктивные технологии позволяют преодолеть тяжёлые случаи иммунологического бесплодия.
источник