Дифференциальная диагностика бесплодия у женщин

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболевания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских половых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное — могут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики (при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется ЭКО, оно стало относительным).

в) врожденное — бесплодие обусловлено наследственной и врожденной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.) и приобретенное — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) временное — обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и постоянное — постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое — у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое — связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связывается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалительных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галактореи.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.

Причины органические: воспалительные заболевания, послеродовые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматического генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

в) эндокринное — все формы первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового происхождения, гиперпролактинемии и др.

г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов, при этом антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма — множественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспалительных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожирения), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция возможных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности.

б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 месяцев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8245 — | 7211 — или читать все.

источник

Лечение бесплодия – глобальная проблема медицины. По статистике 2-5% женщин репродуктивного возраста не могут забеременеть и выносить первенца. У 3-6% диагностируется вторичный тип бесплодия. Лечения, которое подходило бы каждой пациентке, не существует. Но безвыходных ситуаций нет. Для любой женщины можно найти эффективный способ.

Диагноз бесплодие ставится партнерам через один год активной половой жизни без использования контрацептивов.

Причины бесплодия сходу не определит даже самый опытный гинеколог. Инфертильность бывает спровоцирована сразу несколькими факторами, которые усиливают отрицательное действие друг друга.

Выделяют женские и мужские формы бесплодия. Мужская инфертильность все чаще обнаруживается при совместном обследовании молодых пар. Иногда проблемы находят сразу у мужчины и женщины. Если вовремя определить, что препятствует беременности (у одного из партнеров или у обоих), то устранить проблему будет легче.

ВОЗ приводит статистику бесплодия:

порядка 5% супружеских пар не могут зачать ребенка из-за иммунологического конфликта, генетических и эндокринных нарушений;
во всем мире живет не менее 50 млн. партнеров, которые испытывают трудности с зачатием ребенка;
у 20 млн. супругов не получается зачать первенца;
больше всего бесплодных пар в Молдавии;
реже всего трудности с зачатием бывают в Южной Америке.

Методика лечения зависит от вида бесплодия у женщины – маточное, эндокринное, трубно-перитонеальное, неустановленного происхождения. Для выбора правильной лечебной тактики пациентку необходимо обследовать. Основными причинами женского бесплодия считаются:

патологии анатомического строения органов репродукции, сформированные в период внутриутробного развития или приобретенные в процессе жизни;
патофизиологические процессы, сопровождающиеся изменениями работы эндокринного аппарата, формированием антител;
генетические нарушения;
инфекционно-воспалительные заболевания;
психосоматические состояния;
возрастные изменения.

Диагноз ставится женщинам, имеющим врожденные аномалии детородного органа. Отсутствие матки определяется у одной новорожденной девочки из 5000 младенцев. Патология редкая, но достаточно серьезная. Ее причинами становятся вирусные заболевания женщины в период вынашивания, генетические нарушения, прием запрещенных лекарственных средств.

Нарушение фертильности бывает у девушек с двурогой маткой, если есть перегородка в полости детородного органа. Такие проблемы обычно выявляются еще в подростковом или детском возрасте, а не становятся неожиданной новостью при планировании беременности.

Бесплодие трубно-перитонеального генеза встречается у молодых женщин наиболее часто. Каждая третья пациентка, обращающаяся к гинекологу с проблемой отсутствия детей, слышит об этой форме. Трубно-перитонеальная форма характеризуется нарушением проходимости фаллопиевых труб.

В норме по ним проходит оплодотворенная яйцеклетка для дальнейшей имплантации в слизистую матки. Изнутри полые каналы выстланы ресничками, которые продвигают клетки. Если внутренние или внешние факторы вызывают изменения в этой области, то формируется трубное бесплодие. Непроходимость фаллопиевых каналов бывает полной и частичной. При последней присутствует риск внематочной беременности.

Основные причины трубно-перитонеального бесплодия заключаются в инфекционно-воспалительных процессах, абортах, инструментальных вмешательствах в матку, а также развиваются после операций на брюшной полости. Может возникнуть трубное бесплодие после выкидыша и даже после родов. Ни одна женщина не застрахована от патологии. Вероятность проблем после аборта возрастает в разы, поэтому специалисты настоятельно не рекомендуют прерывать первую беременность.

Эндокринное бесплодие у женщин тоже встречается довольно часто. Взаимосвязь гипоталамо-гипофизарной системы обеспечивает стабильность гормонального фона, регулярность менструального цикла, своевременную овуляцию и стабильную работу железы внутренней секреции – желтого тела. При разбалансировке вырабатываемых веществ наступает гормональное бесплодие у женщин.

Отсутствие беременности обусловлено следующими эндокринными факторами:

работа гипофиза и гипоталамуса нарушается из-за опухолей головного мозга или в результате травм;
мужские гормоны при бесплодии преобладают над женскими, вызывая поликистоз, эндометриоз и другие заболевания;
снижается функция щитовидной железы;
дефицит эстрогенов сопровождается изменением слизистой матки, что вызывает со временем абсолютное бесплодие (крайнюю степень гипоплазии матки);
нарушается липидный обмен, что вызывает ожирение – причину бесплодия.

После медикаментозного аборта, хирургического выскабливания, сложных родов может развиться дисфункция желез, активность которых необходима для выработки гормонов. Аутоиммунный тип бесплодия нередко сочетается с эндокринными патологиями, препятствующими наступлению беременности.

При иммунологическом бесплодии у женщины формируются антитела, которые противостоят мужским сперматозоидам. В норме гаметы покрыты защитной оболочкой, а слизистая половых путей женщины не позволяет им контактировать с иммунной системой. Если при определенных обстоятельствах защитная система обнаруживает сперматозоиды, то признает их чужеродным объектом. Каждая клетка человека содержит 46 хромосом. В сперматозоидах и яйцеклетке их всего 23, что приводит иммунную систему в ступор. В ответ на нападение соматических клеток начинается выработка антител.

Чаще всего женское бесплодие иммунологической формы сопровождается формированием АСАТ – антиспермальных антител. Реже вырабатываются АОА – антиовариальные антитела. Чтобы обнаружить патологию, проводят пробу Шуварского.

Психологическое бесплодие нередко встречается у женщин, вступивших в брак в недавнем времени. Новоиспеченные жены хотят скорее исполнить свой «долг» и оправдать природные инстинкты, родив первенца. Зацикливаясь на менструальном цикле, планировании беременности и мыслях о счастливом будущем, они загоняют себя в тупик. Таким способом формируются психологические причины бесплодия. Усугубляет состояние женщины нервоз, присутствующий ежедневно в ее жизни.

Стрессом называется реакция организма, возникающая в ответ на различного рода раздражители. Нервное напряжение оказывает серьезное влияние на гормональный фон. Поэтому у женщин, переживающих ежедневный стресс, нередко возникают проблемы с менструальным циклом. Под влиянием негативных факторов истощается защита организма. Чтобы побороть психогенную форму бесплодия, необходимо:

изучить психосоматику и поменять отношение к происходящей ситуации;
рассмотреть возможные духовные причины бесплодия, обратиться со своей проблемой к Господу;
получить консультацию психолога.

Идиопатическое бесплодие врачи называют также бесплодием неясного генеза. Это отсутствие детей у здоровой пары. Медицина исходно не разделяет партнеров на бесплодную женщину или инфертильного мужчину, а говорит о том, что у них бесплодный брак.

Если оба партнера здоровы, то врачи не могут точно сказать, почему женщина не может забеременеть. Подходящие методики лечения найти сложно.

Идиопатическая форма чаще встречается у возрастных партнеров. Как показывает статистика, большинство супругов с таким диагнозом ведут неправильный образ жизни и имеют вредные привычки. Существует два эффективных способа лечения «бесплодия без причины»:

эмпирическая терапия и ожидание;
вспомогательные репродуктивные технологии.

Выделяют две степени бесплодия у женщин:

первичное – если в анамнезе нет беременностей и родов;
вторичное –ранее у женщины были роды или удачное зачатие.

Первичное бесплодие у женщин бывает абсолютным или относительным. Вторичное, как правило, относительное, и в редких случаях – абсолютное.

Говоря об относительном бесплодии, подразумевают временные факторы, с которыми можно справиться. Абсолютное характеризуется полной невозможностью естественного зачатия.

Диагностика бесплодия у женщин начинается с обращения к гинекологу, бимануального исследования и сбора анамнеза. Для выбора дальнейшей тактики важно получить данные о семейных и наследственных заболеваниях, особенно тех, которые передаются по женской линии.

Учитываются жалобы пациентки, оценивается характер менструации, продолжительность циклов, наличие абортов и родов в прошлом. Гинеколог узнает, с какого возраста идут месячные, как долго не получается зачать ребенка, были ли раньше болезни репродуктивных органов.

Диагностика включает лабораторные, аппаратные и инструментальные методики обследования:

мазок из влагалища на степень чистоты и инфекционно-воспалительные заболевания;
кровь на гормоны (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, андростендион, АМГ, пролактин, ТТГ, Т3, Т4);
анализ мочи с определением 17-КС и ДГЭА – оценивает функциональность надпочечников;
УЗ-сканирование органов малого таза (с фолликулометрией);
иммунограмма – поиск АСАТ и АОА во влагалищной слизи и плазме крови;
рентгеновское исследование маточных труб на проходимость;
снимок турецкого седла – с целью исключения опухолевых образований;
генетические анализы – обнаруживают или исключают «поломку» генов;
кольпоскопия – исследование шейки матки при многократном увеличении;
гистероскопия – оценка состояния функционального слоя матки;
лапароскопия – эндоскопическая операция, позволяющая детально оценить состояние органов малого таза.

Симптомы бесплодия присутствуют не у всех женщин. Большинство пациенток не испытывают других проблем со здоровьем, помимо отсутствия беременности. У 70% при бесплодии идут месячные со стабильной регулярностью. Признаки в виде аменореи, хронических тазовых болей, ожирения и явной разбалансировки гормонального фона встречаются у незначительной части пациенток.

Бесплодие лечится достаточно успешно. Первое, что необходимо сделать – обратиться к врачу. Этот шаг, как правило, самый сложный. Особенно тяжело женщинам уговорить своего мужчину признать, что их брак бесплоден и без посторонней помощи с проблемой не справиться.

Вероятность наступления беременности после бесплодия зависит от причины. Дифференциальная диагностика позволяет точно определить, что вызвало проблему, и назначить подходящий тип лечения. Современная медицина использует:

медикаментозный способ: традиционные лекарства, биологические добавки, витаминные комплексы;
хирургический способ: если более простые методики оказались неэффективными, назначается оперативное лечение;
физиотерапевтический способ чаще применяется в качестве дополнительной методики к основному типу лечения или после него;
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ, суррогатное материнство) рекомендуются пациенткам при неэффективности медикаментозного и хирургического метода, а также при отсутствии шансов на естественное зачатие;
нетрадиционная медицина – обычно применяется женщинами самостоятельно, врачи не назначают народные средства из-за их недоказанной эффективности.

Нет универсальной таблетки от бесплодия. Все медикаменты подбираются в соответствии с причинами патологии. Если в процессе диагностики обнаруживаются инфекционно-воспалительные процессы или венерические заболевания, то назначается противомикробное лечение с использованием препаратов широкого спектра действия.

В дополнение используются противопротозойные лекарства, противовоспалительные свечи и таблетки, медикаменты с протеолитической активностью. Важно не прерывать курс на середине, иначе медикаментозная терапия окажется бесполезной и придется начинать все с начала. По прошествии 2-3 недель сдается повторный анализ, позволяющий убедиться в эффективности лечения. Планировать беременность можно только после выздоровления.

Эндокринное бесплодие чаще всего лечится гормональными средствами. Как правило, женщины сталкиваются с отсутствием овуляции. При обнаружении гормонозависимых заболеваний назначается их коррекция.

При нарушении процесса созревания фолликула рекомендуется Кломид, Серофен, Клостилбегит. Препараты принимаются строго в индивидуальной дозировке под контролем фолликулометрии.
Недостаточность второй фазы цикла регулируется приемом препаратов на основе прогестерона: Дюфастон, Утрожестан, Ипрожин, Прогестерон в инъекциях.
Гипоплазия эндометрия предусматривает использование медикаментов для наращивания функционального слоя: Дивигель, Гормель, Прогинова.
Увеличение показателей пролактина, препятствующее беременности, корректируются при помощи средств: Бромкриптин и Достинекс.

Эндокринное бесплодие у женщин иногда поддается простой схеме. Гинеколог назначает пациентке прием оральных контрацептивов на срок от 3 до 9 месяцев. В этот период половые железы входят в состояние «медикаментозного сна», не вырабатывая гормоны и не производя яйцеклетки. После отмены ОК яичники начинают усиленно работать, производя яйцеклетки. Эффект отмены (ребаунд-эффект) сохраняется в течение 1-3 месяцев.

К хирургическому методу лечения прибегают при опухолях, эндометриозе, а также при трубно-перитонеальном бесплодии. Предпочтительным методом коррекции является лапароскопическая операция. Манипуляция выполняется под общим наркозом и предполагает контроль эндоскопическим прибором. В брюшной полости пациентки осуществляют от 2 до 4 проколов, через которые вводят миниатюрные инструменты. При помощи лапароскопии можно удалить кисту яичника, устранить поликистоз, миому матки (имеющую субсерозную форму), прижечь очаги эндометриоза, выполнить пластику маточных труб.

В большинстве случаев хирургический метод лечения назначается при спайках. Если патология вовлекает фаллопиевы трубы, то эффективность терапии снижается до 40%. В остальных случаях лапароскопия помогает, и беременность наступает уже в первые полгода.

Альтернативой лапароскопии считается лапаротомия – полосная операция, имеющая больше негативных последствий. В последнее время она выполняется редко и только по экстренным показаниям: внутрибрюшное кровотечение, злокачественная опухоль в малом тазу, апоплексия яичника или кисты.

При трубно-перитонеальном бесплодии, если хирургическое лечение не принесло ожидаемого результата, рекомендуется обратиться в клинику ЭКО. Вспомогательные репродуктивные технологии применяются, если шансы на естественное зачатие малы. Методов ЭКО много, поэтому перед вступлением в протокол партнеры проходят детальное обследование. И репродуктолог подбирает оптимальный вариант.

При женском бесплодии трубного происхождения осуществляется стимуляция овуляции в коротком или длинном протоколе, полученные клетки оплодотворяются в пробирке. Через несколько дней готовые эмбрионы подсаживаются в полость матки.

Если отсутствие беременности обусловлено возрастными изменениями или абсолютное бесплодие вызвано отсутствием яичников у женщины, то вспомогательные репродуктивные технологии используют донорскую яйцеклетку. Если бесплодным оказывается мужчина, нужна донорская сперма.

Если у женщины обнаружены АСАТ – антиспермальные антитела – тоже применяются ВРТ. Альтернативой ЭКО в данном случае становится внутриматочная инсеминация: сперматозоиды вводят непосредственно в полость детородного органа, минуя защитный иммунный барьер шейки матки.

Показаниями для использования вспомогательных репродуктивных технологий разного профиля являются:

отсутствие или непроходимость маточных труб,
истощение яичников;
отсутствие беременности в течение 3-6 месяцев после хирургического лечения эндометриоза;
отсутствие матки;
плохие результаты при медикаментозном лечении эндокринного бесплодия.

Физиотерапия при бесплодии назначается почти всем женщинам. Методика считается вспомогательной и отлично сочетается с медикаментозными и хирургическими способами. Физиолечение включает в себя разные манипуляции:

магнитотерапия – обеспечивает правильную циркуляцию крови в области органов малого таза без одновременного повышения кровяного давления;
импульсные токи (электрофорез) – способствуют снятию спазмов, обеспечивают питание клеток, оказывают обезболивающее действие;
ультразвук – усиливает поступление тепла к малому тазу, способствует размягчению спаек, стабилизирует работу половых желез, чем благоприятно влияет на гормональный фон;
фототерапия – оказывает противовоспалительное действие, ускоряет процессы регенерации, стимулирует пролиферацию эндометрия;
бальнеотерапия – используются природные ресурсы – родон, лечебные грязи;
вибромассаж – предупреждает формирование спаечного процесса и оказывает противовоспалительное действие (актуален при лечении бесплодия после аборта и венерических заболеваний).

Психологическое бесплодие – сложное состояние, с которым самостоятельно справиться не получится. Эмоциональная стабильность и здоровье внутренних органов неразрывно взаимосвязаны. Психосоматика бесплодия связана с негативным эмоциональным состоянием, а это неизбежно сказывается на состоянии всего организма. Женщины, которые не могут иметь детей, не знают, как жить дальше. Они зацикливаются на своей проблеме, возникает замкнутый круг. Чтобы вырваться из этого пространства, необходима психотерапия.

Проблемы бесплодного брака обсуждаются ведущими психологами. Часто женщины не желают предавать огласке свою патологию и не обращаются к специалистам напрямую. Можно начать с электронных курсов и самостоятельного чтения книг на эту тему. В них доступно рассказывается, как смириться с бесплодием. По статистике, 9 женщин из 10 после улучшения эмоционального состояния смогли зачать ребенка.

Как справиться с психологическим фактором бесплодия:

избавиться от постоянного ожидания беременности;
не прокручивать в голове неудачи в лечении, которые были в прошлом;
восстановить внутреннюю гармонию и осознать взаимосвязь между эмоциями и телом.

Иногда психотерапию дополняют медикаментозные средства. Все успокоительные препараты и транквилизаторы должны применяться только по назначению врача в индивидуальной суточной дозировке.

Нетрадиционные методы лечения бесплодия включают фитотерапию, диетотерапию, иглоукалывание, гирудотерапию, прием гомеопатических средств и БАДов.

Рецепты от бесплодия составляли травники. Современные женщины тоже пользуются этими методиками, надеясь на чудо. Врачи скептически относятся к народным методам, так как они не имеют доказанной эффективности. Предполагается, что если современные способы не помогли вылечить бесплодие, то нестандартные схемы точно не помогут. Нетрадиционная медицина предлагает фитолечение с использованием: крапивы, боровой матки, красной щетки, шалфея, спорыша.

Гомеопатию при бесплодии иногда назначают врачи. Хороший результат методика показывает при неустановленной причине отсутствия беременности. Считается, что биологические добавки и вытяжки имеют эффект плацебо. Среди популярных гомеопатических средств можно выделить: Фоллицилинум, Медорринум, Овариум.

Иглоукалывание при бесплодии рекомендуется, когда все меры приняты, супруги здоровы, а зачатие не наступает. Методика включает иглотерапию, иглорефлексотерапию, акупунктуру. Суть лечения состоит в том, что человеческое тело представляет собой объект, который имеет определенные меридианы с циркулирующей по ним энергией. Иногда транспортировка нарушается, наступает бесплодие. С помощью иглоукалывания можно восстановить пути циркуляции и устранить проблему с зачатием.

Профилактика бесплодия сводится к предотвращению патологических состояний, способных спровоцировать заболевания репродуктивной сферы у женщины. Гинекологи дают следующие рекомендации:

проводить плановую вакцинацию детей от болезней, способных спровоцировать воспаление органов малого таза – корь, дифтерия, скарлатина;
исключить раннюю половую жизнь;
использовать качественное нижнее белье, отказаться от ношения стрингов, провоцирующих инфицирование влагалища кишечной палочкой;
использовать надежные средства контрацепции во избежание абортов;
обращаться за медицинской помощью при нарушениях менструального цикла или болезненных ощущениях в нижней части живота;
проходить ежегодную диспансеризацию у гинеколога;
исключить вредные привычки, придерживаться правильного питания.

Медицина доказывает, что женское бесплодие лечится. Первой задачей в сложной борьбе становится точное определение причины проблемы и правильный диагноз.

источник

Первичное бесплодие — отсутвие беременности от начала половой жизни.

■ Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность). т Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб). По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):

■ маточное; т цервикальное; я связанное с мужскими факторами;

■ неуточненное. КЛАССИФИКАЦИЯ Причины первичного бесплодия:

■ недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;

■ неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;

■ функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла. Причины вторичного бесплодия:

■ воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);

■ инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);

■ опухоли половых органов, эндометриоз;

■ повреждения промежности, послеоперационные осложнения;

■ общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);

■ иммунные факторы. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование

■ При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.

■ Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.

■ Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений. При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост2), особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (нигроидный акантоз); измеряют отношение окружности талии к окружности бедер, описывают степень развития молочных желез по Таннеру и наличие выделений из сосков. Оценивают гинекологический статус: степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, размер клитора, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, подвижность, состояние придатков матки, наличие спаек, состояние кресцово-маточных связок, характер и количество выделений из влагалища. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.

■ Обследование на ВИЧ, сифилис, гонорею, урогенитальный хламидиоз, трихомониаз, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека, цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы. Бак-тероскопия мазков из влагалища, шейки матки и уретры.

■ Тесты функциональной диагностики — измерение базальной температуры в течение 2—3 менструальных циклов.

■ На фоне аменореи или на 5-7-й день менструации (менструальноподобной реакции) определяют уровень гормонов в сыворотке крови: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лю-теинизирующего гормона (ЛГ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина, эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-оксипро-гестерона, ДГА, ДГА-С, ТТГ, ТЗ, Т4. В ряде случаев с целью уточнения формы эндокринного бесплодия показано проведе- ние функциональных диагностических проб (пробы с гонадо-либерином, тиреолиберином, адренокортикотропным гормоном — АКТГ, дифенином, прогестероном, дексаметазоном).

■ УЗИ половых органов (предпочтительно трансвагинальное сканирование) позволяет выявить патологию со стороны матки (миома, аденомиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии и др.), опухоли и опухолевидные образования придатков матки.

■ Гистеросальпингографию проводят с целью исключения труб-но-перитонеального фактора бесплодия и выявления внутри-маточной патологии.

■ Лапароскопия позволяет детально оценить состояние органов малого таза, проходимость маточных труб, диагностировать малые формы эндометриоза и др. Диагностика и хирургическая коррекция ряда патологических процессов, выявленных при лапароскопии, позволяет устранить бесплодие. и Кольпоскопия позволяет исключить патологию шейки матки.

■ Спермограмма мужа, посткоитальный тест, определение анти-спермальных антител проводят для выявления мужского и шеечного факторов бесплодия.

■ При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-генетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.

■ Маммография, рентгенография черепа, компьютерная томография. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Восстановление репродуктивной функции. Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения. К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам. Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционным способом лечения не более чем в течение 2 лет, целесообразно использование методов вспомогательных репродуктивных технологий. АНОВУЛЯТОРНОЕ (ЭНДОКРИННОЕ) БЕСПЛОДИЕ Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота патологии составляет 30-40% среди всех форм женского бесплодия. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:

■ синдром поликистозных яичников;

■ гипотиреоз. ДИАГНОЗ Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — обеспечение процесса овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции. ГОНАДОТРОПНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Гонадотропная недостаточность встречается у 15—20% женщин с аменореей. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:

■ гипофизарная. В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:

■ легкая (ЛГ 3,0-5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75-3,0 МЕ/л, эстрадиол 50-70 пмоль/л);

■ средняя (ЛГ 1,5-3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0-1,75 МЕ/л, эстрадиол 30-50 пмоль/л);

■ тяжелая (ЛГ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 70 дней, затем

■> эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 р/сут, курс 14 дней, затем с плацебо 1 р/сут, курс 7 дней. Схема 3: > эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 р/сут, курс 11 дней 2,5—3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения. С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч — повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы. Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

■ При УЗИ половых органов определяются увеличенные яичники, множество кист диаметром до 8—10 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

■ Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.

■ При подозрении на надпочечниковый генез СПКЯ рекомендуется генетическая консультация и HLA-генотипирование.

■ Оценка фертильности спермы супруга. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдаются нарушение менструального цикла, гиперандрогения и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко— Кушинга. ЛЕЧЕНИЕ Лечение бесплодия при СПКЯ проводят в 2 этапа:

■ 1-й этап — подготовительный;

■ 2-й этап — стимуляция овуляции. Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы СПКЯ.

■ При СПКЯ и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин (Сиофор, Глюкофаг – Глюкофаж- 850 мг)) применяется внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 3—6 мес.

■ При яичниковой форме СПКЯ и высоком уровне Л Г применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм. Индукция овуляции кломифеном (Кломид, Клостилбегит, Серофен) показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови > 150 пмоль/л) и невысоким уровнем Л Г ( 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при проведении повторных курсов стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект. Не рекомендуется проводить подряд более 3 курсов стимуляции кломифеном; при неэффективности лечения необходимо применять гонадотропины. Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте. Препараты выбора:

■ менотропины (Меногон, Пергонал, Хумегон) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (это человеческие менопаузальные гонадотропины – т.е. ФСГ/ЛГ 1:1) или

■ урофоллитропин (Метродин) в/м 150—225 ME 1 р/сут с 3—5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут (Рекомбинантный (чистый) ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Альтернативные ЛС (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ фоллитропин альфа (Гонал – Ф) в/м 100-150 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7—15 сут. (Рекомбинантный ФСГ, т.е. гонадотропин с фолликулостимулирующей активностью). Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии СПКЯ с высоким уровнем Л Г в сыворотке крови (> 15 МЕ/л) Препараты выбора:

■ бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 р/сут с 21-го дня менструального цикла или т лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла; т трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 р/сут с 21-го дня менструального цикла +

■ менотропины в/м 225—300 ME 1 р/сут со 2—3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время. Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

■ менотропины в/м 150—225 ME 1 р/сут со 2—3-го дня менструального цикла в одно и то же время или

■ фоллитропин альфа в/м 150-225 ME 1 р/сут со 2-3-го дня менструального цикла в одно и то же время

■ ганиреликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм);

■ цетрореликс п/к 0,25 мг 1 р/сут, начиная с 5—7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13—14 мм). Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты). Препараты выбора:

■ Менотропины в/м 225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время +

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла. Альтернативные препарты:

■ трипторелин п/к 0,1 мг 1 р/сут со 2-го дня менструального цикла +

■ фоллитропин альфа в/м 200—225 ME 1 р/сут с 3-5-го дня менструального цикла в одно и то же время. Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 ME, при слишком быстром росте снижается на 75 ME. Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18— 20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10000 ЕД однократно. После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла. Препараты выбора:

■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1—3 р/сут, курс 10—12 сут или прогестерон внутрь по 100 мг 2—3 р/сут, или во влагалище по 100 мг 2-3 р/сут, или в/м 250 мг 1 р/сут, курс 10-12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстиму- ляции яичников): ■ гонадотропин хорионический (Профази, Прегнил) в/м 1500-2500 ЕД 1 р/сут на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы. Побочные эффекты лечения При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, заключающийся в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При применении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины) возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск СГЯ меньше. При применении схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития СГЯ увеличивается, а при применении агонистов ГнРГ могут отмечаться симптомы дефицита эстрогенов — приливы, сухость кожи и слизистых оболочек. ПРОГНОЗ Эффективность лечения бесплодия при СПКЯ зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции. У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции. Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% беременностей на 1 женщину, 40% пациенток с СПКЯ являются кломифенрезистентными. Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45—50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее эффективными являются схемы с применение агонистов ГнРГ, позволяющие избежать «паразитарных» пиков ЛГ: до 60% беременностей на 1 женщину. Однако при использовании этих препаратов отмечается наиболее высокий риск осложнений — тяжелые формы СГЯ, многоплодие. Применение антагонистов ГнРГ не менее эффективно, но не сопряжено с высоким риском СГЯ. ЯИЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ) Яичниковая недостаточность — форма эндокринного бесплодия, характеризующаяся первичным повреждением яичников, заключающемся в отсутствии фолликулярного аппарата или нарушении его способности адекватно реагировать на стимуляцию гонадотропинами. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Синдром преждевременного истощения яичников и синдром резистентности яичников встречается у 10% женщин с аменореей. Дисгенезия гонад встречается в 1 случае на 10—12 тыс. новорожденных. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие формы яичниковой недостаточности:

■ синдром истощения яичников;

■ синдром резистентных яичников;

■ дисгенезия гонад. ДИАГНОЗ Анамнез и физикальное обследование Для пациенток с дисгенезией гонад характерны низкий рост, наличие стигм — аркообразное нёбо, крыловидные складки на шее, широкая грудная клетка. Характерны жалобы на приливы, нарушения менструальной функции по типу олиго- и аменореи. Аменорея может быть как первичной (при дисгенезии гонад), так и вторичной. Специальные методы исследования

■ Диагноз яичниковой недостаточности устанавливается на основании результатов гормонального исследования. Характерен высокий уровень гонадотропных гормонов, особенно ФСГ (> 20 МЕ/л), гипоэстрогении (

источник

Известно, что 10—15% всех браков бесплодны (Cook). При этом причина бесплодия остается невыясненной в 10—30% случаев [Mettler et al., Milne], несмотря на совершенствование диагностических методов. Эндокринное бесплодие составляет больше половины всех его форм [Keller].

В течение последних 8—10 лет значительно повысилась эффективность лечения эндокринного бесплодия. Это связано не только с внедрением в клиническую практику прямых стимуляторов овуляции, но и с разработкой принципиально нового системного подхода к дифференциальной диагностике ано-вуляции и аменореи, обусловливающих эндокринное бесплодие, а также с развитием функционального направления в репродуктивной эндокринологии благодаря использованию проб с прогестероном, эстрогенами, кломифеном, гонадотропинами и рилизинг-гормоном.
Общепринято рассматривать бесплодие не как отдельную нозологическую форму заболевания, а как симптом, который может быть обусловлен различными болезнями как женщины, так и мужчины [Jewelewicz, Newton].

В последнее время появились работы, указывающие на роль гиперпролактинемии в генезе эндокринного бесплодия. По литературным данным, при эндокринном бесплодии может изменяться уровень выделения гонадотропинов [Zarro, Gigon], нарушаться ритм их выделения [Strott et al.], повышаться уровень пролактина [Bonnet], снижаться секреция эстрадиола и прогестерона. Однако частота указанных нарушений в генезе эндокринного бесплодия остается недостаточно изученной. Исследования в области репродуктивной эндокринологии создали научные предпосылки для разработки и внедрения в клиническую практику новых радиоиммунных методов определения ФСГ, пролактина, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, гидрокортизона, тестостерона и других гормонов в плазме, а также выделения и синтеза новых белковых и стероидных гормонов, их аналогов и антагонистов для клинического применения.

Успехи в области биохимии расширили наши представления о центральных путях регуляции менструального цикла, раскрыли интимные механизмы взаимодействия между гонадотропинами и яичниковыми стероидами на клеточном уровне, выяснили характер ингибирующего действия яичниковых гормонов на Gn-RH через активацию энзимных систем [Kuhl, Taubert], а также способствовали получению высокоэффективных препаратов, стимулирующих овуляцию,— пергонала, кломифена и синтетического ЛГ-РГ.

Диагностика бесплодия нередко представляет большие трудности. Анализ литературы показывает, что по мере углубления фундаментальных исследований в области изучения репродуктивной эндокринологии совершенствовались и расширялись методические подходы к диагностике бесплодия. Наряду с этим до последнего времени отсутствовала единая методика обследования супругов, страдающих бесплодием, так как одни авторы [Marschall, Сох] создавали классификации различных причин бесплодия на основании разных клинических форм нарушения менструального цикла, другие [Behrman, Kjstner] придавали ведущее значение уровню поражения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а третьи [Jewelewicz] при классификации бесплодия предлагали различать гонадный и экстрагонадный характер поражения.

Обследование нужно начинать не только с исключения мужского и механического фактора бесплодия [Cook], но и с выявления генетических расстройств, иммунологической несовместимости, шеечного фактора, гиперпролактинемии и др. При этом последовательность проведения различных исследований нередко, согласно разным классификациям, носит диаметрально противоположный характер. Так, при бесплодии и аменорее первое обследование, согласно классификации Jewelewicz, следует начинать с генетических исследований и исключения экстрагонадного фактора, по Gilson и Кnab — с определении полового хроматина, по Lunenfeld — с определения уровня пролактина, а по данным других авторов [Nakano et al.] с проведения пробы с прогестероном или определения ФСГ.

В определении критериев фертильной способности спермы и методах исследования проходимости маточных труб до сих пор остается много неясного. Одни авторы [Pincer] рекомендуют гистеросальпингографню, другие [Behrman, Kistner, Maathuis et al.]—лапароскопию с гидротуба-цией, a Taylor и Cook считают, что только применение двух указанных методов позволяет выяснить наличие проходимости труб. Такой различный подход к определению бесплодия объясняется множеством причин бесплодного брака.

Для установления диагноза бесплодия требуется много времени (5—6 мес по Newton). На основании данных анамнеза и осмотра ставится предполагаемый диагноз, который затем с учетом результатов специальных методов исследования или отвергается, или подтверждается и становится окончательным.

В анамнезе больных с бесплодием нужно отразить следующие моменты.
1. Время наступления менархе и характер менструальной функции (с указанием интенсивности, продолжительности, регулярности, болезненности).
2. Нарушение функций (щитовидная железа, кора надпочечника, поджелудочная железа) эндокринных желез и различные соматические экстрагенитальные заболевания.
3. Исход и характер осложнений предыдущих беременностей.

4. Наличие аппендэктомии или других оперативных вмешательств.
5. Данные об эндометриозе, туберкулезе и других воспалительных заболеваниях гениталий.
6. Применение контрацептивных средств (их характер и продолжительность употребления).

При клиническом обследовании необходимо обратить внимание на рост больной (особенно ниже 150 см), внешний вид, наличие ожирения с описанием его характера, явления гирсутизма, степень развития вторичных половых признаков, состояние молочных желез и характер оволосения. Всем больным проводятся рентгеноскопия грудной клетки, клинический анализ крови (включая сахар) и мочи, а также определение 17-КС мочи и анализ содержимого влагалища на степень чистоты, трихомонады, гонококк и микоплазмы.

При специальном бимануальном влагалищном исследовании определяются форма и длина влагалища, состояние шейки матки (эндоцервицит, эрозия и разрывы), размеры, консистенция и положение матки, состояние придатков и параметриев, выраженность спаечного процесса в малом тазу.

При наличии кольпита, эндоцервицита, эрозии шейки матки и обострения воспаления придатков матки показано соответствующее лечение.
На основании данных обследования можно предположить возможную причину бесплодия. В дальнейшем диагноз уточняется.

источник

Различают мужское и женское бесплодие.

А) Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.

У женщин различают следующие виды бесплодия:

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функциональной патологией.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими нарушениями в половой системе.

Принципы лечения женского бесплодия.

4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использовать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менструального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физически и психически здоровых, не имеющих наследственных заболеваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

Частота беременности после искусственной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение проводят с применением индукторов овуляции, чтобы получить достаточно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют использовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооцитов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сначала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После культивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (оставшиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперматозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).

При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.

Синдром гиперстимуляции яичников — одно из осложнений процедуры ЭКО. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увеличение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»).

Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстимуляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее прерывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Частота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодотворения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.

Б) Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.

Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:

а) секреторным — обусловлено нарушением сперматогенеза

б) экскреторным — обусловлено нарушением выделения спермы.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:

1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии

2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические

3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения

4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция

6. Психологические факторы

План обследования при мужском бесплодии:

1. Клинико-анамнестические данные:

а) жалобы, семейный анамнез и наследственность

б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии

в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции

2. Клинико-лабораторные обследования:

в) исследование сперматограммы:

1) подвижность сперматозоидов — оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны

источник

Дифференциальная диагностика бесплодия у женщин

Добавить комментарий Отменить ответ