Если есть синехии может быть бесплодие

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Для начала, давайте определимся с новым термином – синехии. Синехии – это патологические сращения поверхностей одного и того же органа или соприкасающихся поверхностей различных органов.

Частота внутри маточных синехий у женщин с бесплодием составляет 55%. Чаще данная патология сочетается с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.

Как мы знаем, полость матки является обителью внутриутробно развивающегося малыша. Потому, нарушение анатомического строения матки вызывает затруднение в имплантации оплодотворенной яйцеклетки и развитии беременности.

Без травмы эндометрия образование синехий в полости матки даже при наличии воспаления почти невозможно. Сращения в полости матки возникают в результате механического воздействия на базальный слой эндометрия, что наиболее часто происходит при выскабливании, особенно в раннем послеродовом периоде. Внутриматочные синехии могут быть результатом оперативных вмешательств, наличия инородных тел в матке (внутриматочной спирали, остатков фрагментов плода после аборта), а также нерациональных врачебных манипуляций в полости матки (внутриматочное введение различных медикаментов с лечебной целью).

Второй важнейший фактор образования внутриматочных синехий — хронический эндометрит. У женщин с первичным бесплодием и отсутствием в прошлом каких-либо манипуляций в полости матки, внутриматочные синехии — являются следствием только одного специфического патологического процесса — туберкулёзного эндометрита.

Клиническая картина и жалобы:

Важной информацией для врача гинеколога является наличие в прошлом выскабливания полости матки по поводу искусственных или самопроизвольных абортов, а также, другие врачебные внутриматочные манипуляции. Женщины с синехиями в полости матки часто предъявляют жалобы на боли в низу живота, усиливающиеся в дни менструаций. Интенсивность болей может быть различной. Большей интенсивности боли достигают при синехиях, локализованных в нижней трети матки и цервикальном канале, затрудняющих отхождение менструальных выделений. Если отток менструального отделяемого не нарушен — боль не выражена.

Жалобы на изменение характера менструаций предъявляют многие пациентки с внутриматочными синехиями. Менструации становятся менее обильными и менее продолжительными. При значительных поражениях эндометрия — проходят в виде «мазни». В особо тяжёлых случаях, при полном заращении полости матки или цервикального канала исчезают менструации (маточная форма). У пациенток с атрезией (заращением) цервикального канала и отсутствием полного поражения эндометрия, c нормальной функцией яичников возникают жалобы на повторяющиеся каждый месяц циклические боли внизу живота в дни предполагаемой менструации.

Инструментальные методы исследования:

• Рентгенологические методы: производится методом гистеросальпингографии – с введением в полость матки контраста и серией рентгенологических снимков. Признаками синехий является дефекты наполнения или полное отсутствие наполнения матки контрастом.

• УЗИ. Диагностическая ценность УЗИ для выявления внутри маточных синехий составляет 60-70%. Женщинам с аменореей и подозрением на внутриматочные синехии лучше проводить УЗИ в дни предполагаемых менструаций, а при сохранённом менструальном цикле дважды: на 8-12 день цикла и в конце цикла. При УЗИ синехии могут выглядеть как перетяжки, деформирующие полость матки.

• Эхогистеросальпингоскопия. После расширения полости матки жидкой средой внутриматочные синехии визуализируются как гиперэхогенные включения, перетяжки, которые деформируют полость. Диагностическая ценность метода в выявлении внутриматочных синехий достигает 96%.

• Магниторезонансная томография. При необходимости можно применять для диагностики внутриматочных синехий.

• Гистероскопия. При подозрении на синехии проводят в стационаре в первую фазу менструального цикла. В этот период на фоне тонкого эндометрия в полости матки хорошо видны внутриматочные синехии.

Медикаментозная предоперационная подготовка

Эффективным является лишь хирургическое лечение, однако медикаментозно производится предоперационная подготовка и послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Целью предоперационной подготовки к гистерорезектоскопии является — создание обратимой атрофии эндометрия для обеспечения оптимальных условий хирургического вмешательства. Осуществляется она гормонально активными препаратами, влияющими на состояние эндометрия. Производится подавление роста и созревания эндометрия.

Хирургическое вмешательство
Хирургическая операция по устранению внутриматочного спаечного процесса и восстановление проходимости полости матки называется гистерорезектоскопия. Данная операция производится при помощи специальной эндостокической аппаратуры чрезвлагалищным доступом.

Раннее восстановительное лечение начинают с первых суток послеоперационного периода, используя физические и медикаментозные методы.

• Антибактериальная терапия показана в раннем послеоперационном периоде.

• Физиотерапия улучшает процессы заживления, повышает местный иммунитет, препятствует образованию новых внутриматочных синехий и развитию спаечного процесса в малом тазу. Лечение начинают не позднее 36 часов после операции. Используют переменное магнитное поле низкой частоты, постоянное магнитное поле, токи надтональной частоты, лазерное воздействие.

Какое лечение назначается после операции?

• Повторный курс физиотерапии начинают с 5-7-го дня следующего после операции менструального цикла. Количество курсов физиотерапии определяют индивидуально. При необходимости проводят до трёх курсов с промежутком между ними не менее 2 месяцев.

• Циклическая или заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Производится при лечении женщин с внутриматочными синехиями, возникшими на фоне хронического воспалительного процесса. ЗГТ способствует полноценному восстановлению слизистой оболочки матки и её полноценному отторжению во время менструации, препятствует повторному образованию синехий в полости матки, улучшает обменные процессы в тканях эндометрия матки, что создает благоприятную среду для наступления беременности.

• Иммуномодуляторы подбирают с учётом показателей иммунного и интерферонового статусов, определённых перед началом хирургического и медикаментозного лечения.

После окончания восстановительного лечения проводят дополнительное обследование, заключающееся в оценке состояния полости матки. По данным рентгенологического обследования, эхогистеросальпингоскопии или контрольной гистероскопии составляется объективная картина достигнутых результатов. В случаях неполного разделения внутриматочных синехий проводят повторное оперативное вмешательство и последующее консервативное комплексное лечение.

При отсутствии патологических изменений в полости матки пациентку наблюдают в течение 6 месяцев (период ожидания наступления беременности). Динамическое наблюдение подразумевает контроль овуляции и ультразвуковой мониторинг состояния эндометрия в течение менструального цикла.

Выжидательная тактика в течение 6 месяцев показана при условии наличия овуляции, отсутствием бесплодия у мужчины, и адекватном месячном цикле. В случае несоответствия ультразвуковых параметров эндометрия обильности менструальных выделений необходимо повторить лечебное воздействие, направленное на улучшение трофических процессов в матке (физиотерапевтическое и гормональное лечение).

При выявлении дефектов овуляции проводят её стимуляцию в течение четырёх последовательных циклов. Если в течение указанного периода времени беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование для выявления и анализа причин безуспешного лечения.

Автор: Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

источник

Свадебное путешествия осталось далеко в прошлом. Молодые супруги усиленно работают над зачатием малыша. Однако желаемая беременность не наступает. Сама женщина замечает, что и месячные стали скудными, иногда вообще не наступают. В чем же причина? Их много, однако одной из них может стать такая не известная широкому кругу дам патология, как внутриматочные синехии. Однако она встречается гораздо чаще, чем кажется на первый взгляд, и очень сильно влияет на судьбу женщины. Что же это такое, как проявляется и есть ли способ бороться с этим заболеванием? Подробности в новой статье на портале MedAboutMe.

Слово «синехии» практически не знакомо людям, далеким от медицины, но его синонимами можно назвать спайки или рубцы. Это не совсем так, зато теперь становится понятна основная суть этого заболевания. В шейке матки или ее полости появляются своеобразные тонкие перемычки, которые стягивают стенки, препятствуя нормальной проходимости этих полых образований. Иногда их бывает настолько много, что они приводят к полной облитерации полости матки и обструкции шейки.

Внутриматочные синехии имеют другое название — синдром Ашермана. Впервые он был описан в самом конце XIX века у женщин, перенесших в прошлом выскабливание полости матки. Потом ученые и врачи из разных стран мира стали обследовать дам, перенесших аборты, воспалительные заболевания матки, в том числе послеродовый и постабортный эндометрит, ручное отделение последа после родов. У многих из них они обнаруживали своеобразные спайки в просвете цервикального канала и после появления рентгеновских методов исследования и в самой матке.

Несмотря на то, что проблема эта известна довольно давно, она до сих пор не решена. Есть современные средства помощи женщинам, однако говорить о победе над синдромом Ашермана еще рано.

Синдром Ашермана никогда не появляется у женщины без, как говорится, отягощенного гинекологического или акушерского прошлого. Он развивается у дам, которые начали жить половой жизнью, имели беременности, заканчивающиеся различным образом, переносили разнообразные внутриматочные вмешательства. В любом случае пуском для развития этого заболевания является травма базального слоя эндометрия (внутренней выстилки полости матки). Основные причины появления синдрома Ашермана следующие:

• хирургическое прерывание беременности,
• выскабливание полости матки после родов, для диагностики, по поводу наличия полипов,
• ручное отделение последа после родов,
• постановка внутриматочной спирали,
• операции на матке — удаление миом, полипов, конизация шейки матки и др.,
• замершая беременность.

Дополнительным фактором риска служит развитие эндометрита после перенесения состояния из списка, указанного выше. Изолированный эндометрит обычно не приводит к появлению синехий, правда встречается он крайне редко. Исключением является туберкулезный воспалительный процесс в полости матки, либо тот, что развивается после лучевой терапии по поводу злокачественных образований в гинекологии.

Женщина может самостоятельно заподозрить у себя появление внутриматочных синехий. Для этого заболевания характерны следующие специфические симптомы и патологические состояния.

• Нарушение менструального цикла. Месячные длятся 1-2 дня или пропадают вовсе, при этом тест на беременность дает отрицательный результат. Причины в том, что спайки обтурируют просвет полости матки или шейки и менструальная кровь не может выйти наружу. Иногда она накапливается в свободных отделах органа, либо истекает обратно, попадая в брюшную полость. Эти состояния крайне серьезны, требуют немедленного вмешательства врачей.
• Вторичное бесплодие. То есть, ранее у женщины уже были в прошлом беременности, но в настоящее время все попытки добиться этого не завершаются успехом. Причина в том, что сперматозоиды даже здорового мужчины не могут достичь яйцеклетки из-за спаек, перекрывающих им путь. Даже если произошло оплодотворение, то эмбрион не может добраться до полости матки и имплантироваться.
• Привычное невынашивание беременности. Беременность наступила, однако спайки стягивают стенки матки, мешая нормальному развитию эмбриона. Происходит самопроизвольное прерывание или беременность не развивается.

Около 40% случаев беременностей у женщин с внутриматочными синехиями заканчивается выкидышем на раннем сроке, еще 23% — преждевременными родами. У 12% имеет место внематочная беременность. Около 30% женщин рожают в положенный срок (причем, тут идет речь, как правило, о дамах со спайками лишь в шейке матки), однако практически всегда появляются показания для проведения кесарева сечения. Нередко развивается приращение плаценты, ее предлежание (у 13% женщин).

Таким образом наличие синдрома Ашермана очень сильно сказывается как на менструальной, так и на репродуктивной сфере. Для того, чтобы такая женщина благополучно родоразрешилась, ей необходима врачебная помощь.

Учитывая, что к появлению спаек приводят различные состояния, то и локализация процесса у женщин может быть различна.

• Самым благоприятным прогнозом можно назвать случаи, когда синехии располагаются в области шейки матки. При этом, конечно, могут наблюдаться нарушения менструаций, иногда до полного их прекращения. Однако в случае, если произошло зачатие и имплантация эмбриона, беременность развивается нормально.
• Синехии в полости матки могут быть различными. В самом легком случае — это центральные спайки, которые не стягивают матку и не вызывают нарушение ее проходимости. В более тяжелых случаях полость может быть частично обтурирована вплоть до полной закупорки.
• Иногда спайки формируются как в полости матки, так и в шейке. Врачебный прогноз напрямую зависит от степени обтурации и распространенности процесса.

Наиболее информативным способом выявить наличие внутриматочных синехий является гистеросальпингография. В полость матки и маточные трубы через шейку вводится рентгеноконтрастный раствор, и на снимках врач может хорошо оценить проходимость этих органов. Также применяют магнитно-резонансное и ультразвуковое исследование.

Наличие спаек в полости матки и шейки является важным поводом для обращения к доктору с целью активного лечения. Однако парадокс заключается в том, что любое хирургическое удаление их и выскабливание нередко приводит к формированию новых. Синехии и рубцы остаются после любой операции и в данном случае есть риск, что после этого объем поражения станет еще больше.

Поэтому ведущим хирургическим методом лечения сегодня является рассечение спаек ножницами под контролем гистероскопии. Этот метод не требует больших разрезов, не так травматичен, как те, что применялись в прошлом.

Однако главная сложность этой проблемы заключается не только в удалении тех спаек, что уже есть, но и в том, чтобы не допустить формирование новых. Для этого ранее применяли внутриматочные гормональные средства (спирали), однако эффективность их оказалась не впечатляющей, к тому же они сами являются дополнительным фактором риска появления новых спаек.

На сегодняшний день для профилактики рецидива применяют отдельные пероральные гормональные средства, введение в просвет шейки и полости матки гелей, содержащих гиалуроновую кислоту. Последние показывают очень хорошие результаты, давая возможность забеременеть и родить женщинам, которые имели до этого очень печальный акушерский опыт, восстановить менструальную функцию и полноценную жизнь.

источник

Внутриматочные синехии – сращения в полости женского детородного органа, вызванные механическим повреждением слоя эндометрия или туберкулезным эндометритом. Патология, которую еще называют синдромом Ашермана, диагностируется примерно у половины пациенток, страдающих от бездетности, и часто сочетается со спаечным процессом в трубах и другими причинами трубно-перитонеального бесплодия. Естественно, что зарастание полости матки препятствует беременности и нормальному вынашиванию – и на ранней стадии внутриматочные синехии препятствуют как естественному оплодотворению, так и процедуре ЭКО.

Симптомы болезни проявляются в зависимости от его степени. Это может быть аменорея, гипоменструальный синдром или гематометра.

Внутриматочные синехии образуются из внутреннего (базального) слоя эндометрия, обеспечивающего его эластичность и растяжимость.

Механизм образования синехий схож со спаечным процессом. Вначале в ответ на сильную травму плюс воспалительный процесс из базальной прослойки эндометрия формируются тонкие пленки, соединяющие стенки органа, затем они превращаются в плотные тяжи, которые можно удалить только оперативно.

Внутриматочные синехии могут заполнить только нижнюю часть или распространиться на всю полость органа. На плотности, количестве и масштабах сращений основывается их классификация.

Внутриматочные синехии наиболее часто классифицируют по степени вовлечения детородного органа в процесс и распространенности самих сращений.

I степень – поражение затрагивает менее 1/4 объема маточной полости, спайки тонкие, фаллопиевы трубы в области дна и устьев свободны;

II степень – вовлечено от четверти 3/4 объема полости матки, присутствуют спайки, но стенки не слипаются, область дна и устьев труб частично закрыта;

III степень – поражение затрагивает более 3/4 полости матки.

От степени болезни и ее первопричин напрямую зависит, насколько сложным и продолжительным будет ее лечение, поэтому важно не игнорировать возможные признаки внутриматочных сращений.

К сожалению, первые симптомы болезни не всегда заметны, поэтому патологию иногда обнаруживают только во время профосмотра. В своих жалобах пациентки с бесплодием могут отмечать незначительные нарушения цикла, ненаступление беременности в течение от полугода до года активных попыток, проблем во время вынашивания.

В зависимости от степени деформации полости матки, количества синехий, их плотности, возможны следующие симптомы:

• ослабление менструаций, или гипоменструальный синдром (проявляется в виде очень скудных, непродолжительных или редких месячных);
• боли внизу живота, особенно сильные во время месячных (боль возникает, если поражена нижняя треть матки и затруднен отток менструальной крови);
• полное отсутствие менструаций – аменорея (признак того, что внутриматочные синехии заполнили все пространство матки);
• гематометра – скопление крови в матке, связанное со сбоем нормальных физиологических процессов ее выведения;
• невынашивание (выкидыши, патологии плаценты);
• преждевременные роды в случае, если зачатие состоялось;
• осложнения после родоразрешения;
• бесплодие.

Относительно вопроса, как возникают внутриматочные синехии, существуют следующие теории: инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная. Основным провоцирующим фактором считается механическая послеродовая травма базального слоя эндометрия или раневая фаза при аборте. В этих случаях инфекция является вторичной причиной. Слизистая наиболее подвержена травмированию в течение первого месяца после родов либо прерывания беременности.

Важно!
Внутриматочные синехии часто являются следствием замершей беременности.

В полости матки после ее выскабливания могут оставаться частицы плацентарной ткани, вызывающие активацию фибробластов, образование коллагена до восстановления эндометрия. Подобные сращения также бывают обусловлены повторными выкидышами.

Возникновение синехии могут спровоцировать оперативные вмешательства в полость детородного органа (миомэктомия), конизация или неаккуратные выскабливания выстилающего эпителия. Еще одной причиной развития патологии является эндометрит. Внутриматочный контрацептив также может сыграть свою роль в развитии данного процесса.

Спайки внутри матки препятствуют наступлению беременности примерно у 60% больных, у остальных шанс выносить и родить настолько мал, что врачи рекомендуют отложить планирование зачатия до рассечения и полной ликвидации синехий.

Когда зарастает значительная площадь матки, сокращается количество неповрежденного эндометрия, где может закрепиться плодное яйцо, что снижает шансы на зачатие. Если вовремя не начать лечение, патологический процесс будет распространяться, сопровождаясь нарастающими болями внизу живота. В особо тяжелых случаях нерегулярные скудные месячные прекращаются, что влечет за собою бесплодие.

В период беременности треть пациенток с внутриматочными синехиями имеет выкидыши на ранних сроках вынашивания, еще у 1/3 случаются преждевременные роды, остальные пациентки страдают от патологий плаценты (предлежание, сращение со стенкой матки).

Таким образом, внутриматочные синехии представляют большой риск для жизни и здоровья женщины, особенно во время вынашивания.

При отсутствии оплодотворения в течение года у пар, среди которых исключен мужской фактор бесплодия, и есть признаки внутриматочных синехий, женщинам назначают такие диагностические процедуры:

1. гистероскопию,
2. гистеросальпингографию,
3. УЗИ,
4. эхогистеросальпингоскопию,
5. магниторезонансную томографию.

Рентгенологический метод позволяет получить снимки после введения в полость матки контраста. На внутриматочные синехии указывают случаи, когда наполнение матки контрастом является плохим или вообще отсутствует.

Результативность УЗИ при выявлении синехий достигает 60-70 %. При аменорее и подозрении на синехии такую диагностику лучше проводить в период предполагаемой менструации. Если менструации присутствуют, диагностику проводят на 8-12 день и повторяют в конце цикла.

Метод эхогистеросальпингоскопии состоит в наполнении полости матки жидкостью, что позволяет визуализировать перетяжки. Эффективность этого метода достигает 96 %. При необходимости для диагностики прибегают также к магниторезонансной томографии.

Гистероскопию, позволяющую выявить синехии, проводят в стационаре. Подходящее время для такой диагностики – первая фаза менструального цикла, когда синехии хорошо видны на фоне тонкого эндометрия.

На основе данных инструментальных исследований проводится лечение.

Лечение патологии поэтапное и включает медикаментозную подготовку к операции реабилитацию после нее и, собственно, само хирургическое вмешательство. Гистерорезектоскопия – это единственно эффективный способ провести разделение сращений.

На этапе предоперационной подготовки врачи стараются создать обратимую атрофию эндометрия, чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургического вмешательства. Такое состояние внутренней слизистой оболочки матки достигается с помощью гормонально активных препаратов, подавляющих рост и созревание клеток ее функционального слоя.

Хирургическое вмешательство позволяет восстановить проходимость полости матки. В процессе операции используют специальную аппаратуру, вводимую через влагалище.

Восстановительные процедуры начинают сразу после операции, прибегая к физическим и медикаментозным методам. Сначала назначают антибактериальное лечение, затем физиотерапию (максимально поздний срок – 36 часов после хирургического вмешательства). Укрепляющие процедуры способствуют заживлению, повышению местного иммунитета, препятствуют повторному образованию внутриматочных синехий и новым спайкам. Организм прооперированной женщины восстанавливают с помощью лазера и магнитного излучения.

Физиотерапевтическое лечение повторяют на 5-7 день постоперационного менструального цикла. Количество таких курсов (от 1 до 3) определяют индивидуально, промежуток между ними должен составлять как минимум 2 месяца.

Гормональное лечение (циклическое, заместительное) показано женщинам с воспалительной природой внутриматочных синехий (на фоне хронического процесса).

При выборе иммуномодуляторов учитывают показатели иммунного, интерферонового статусов, которые должны быть определены заранее.

источник

Синехии – это спайки в полости матки, сросшиеся участки соединительной ткани, которые могут образовываться в результате полученных травм, а также при воспалениях слизистой. В большинстве случаях травмы соединительной ткани матки могут быть нанесены при диагностическом обследовании, при выскабливании, во время прерывания беременности, при установке внутриматочной спирали и при различных видах гинекологических оперативных вмешательств. Эти же факторы могут быть возбудителями воспалений эндометрия. Также одной из причин заболевания специалисты называют бесплодие.

После неудачных попыток забеременеть врач поставил диагноз синехии в полости матки. Что это? Как влияют на зачатие и вынашивание потомства?

Синехии или спайки – это фиброзные тяжи, которые возникают в полом органе после хирургического лечения или как осложнение инфекционного процесса. Они могут развиться в кишечнике, фаллопиевых трубах, матке.

При незначительном количестве фиброзных тяжей качество жизни пациента не страдает. При средней и тяжелой форме заболевания спайки вызывают полную непроходимость органа и его дисфункцию.

Тяжесть заболевания определяется по объему фиброзной ткани. Выделяют:

1. Легкая степень – заполнено 30% объема маточной полости. Тяж легко рассекается.
2. Средняя тяжесть – объем спаек составляет до 60% органа.
3. Тяжелая – может наблюдаться полное сращение.

Причиной спаечного процесса является хирургическое вмешательство на органах репродуктивной системы.

Спайки провоцируют развитие аменореи. При этом менструации прекращаются либо становятся скудными. Возможно развитие гематометра.

Кроме этого, сращение приводит к недостаточности эпителиального слоя. Результат – невозможность имплантации плодного яйца. Если затронуты нижние отделы органа, то яйцеклетка не может попасть в полость матки.

Беременность возможна, но согласно медицинской статистике 30% случаев заканчивается абортом на различных сроках. Еще у трети беременных роды наступают до 38 недели гестации.

Спаечный процесс – это одна из причин неудач при экстракорпоральном оплодотворении. Пациентками с синехиями следует пройти комплексное лечение. А затем делать попытку ЭКО.

Синдром Ашермана – это совокупность патологических изменений в репродуктивной системе, следствием которых является образование фиброзных тяжей в матке. Результат заболевания – уменьшение объема полости или полное сращение органа.

Циклические боли отсутствуют. Предположить наличие синехий возможно по отсутствию менструации после инвазивных процедур на органах репродуктивной системы.

Синдрому Ашермана по МКБ 10 присвоен код N85.6 Патологию относят к не воспалительным заболеваниям полости матки.

Причина патологического процесса – хирургическое вмешательство, выполненное в грубой форме. Это могут быть последствия аборта, полипэктомии, эндометритов, туберкулеза.

Выделяют 3 степени заболевания. На начальной – синехии занимают не более 30% объема матки, их легко разделить во время хирургического вмешательства.

Средняя степень характеризуется наличием плотного фиброзного тяжа. Разделение затруднено. При тяжелой степени происходит полное сращение органа.

Лечение заболевания исключительно хирургическое. Спаечные тяжи рассекаются. После оперативного вмешательства проводится антибактериальная и гормональная терапия.

источник

Внутриматочными синехиями называют спайки, расположенные внутри матки. Другое название данного заболевания – синдром Ашермана. Следствием подобных изменений становится заращение матки, что приводит к бесплодию или самопроизвольным абортам.

Синехии – это патологические сращения поверхности того или иного органа либо соприкасающихся поверхностей разных органов. Если они появляются в матке, то спаивают между собой ее стенки и становятся причиной ее деформации.

Синехии образуются в базальном слое матки. Его особенность в том, что в нем присутствуют соединительнотканные волокна, благодаря которым слизистая растяжима и эластична.

Если у пациентки имеется данная патология, это может привести к расстройству менструальной функции и бесплодию. Даже если наступила беременность, высока вероятность потерять ребенка.

У большинства женщин спайки в матке появляются из-за механических травм, при которых затрагивается базальный слой. Эпителий данного слоя матки реагирует на повреждение и пытается восстановить свою целостность. Он начинает разрастаться, вовлекая в этот процесс и другие волокна. Из-за этого образуются тяжи. Постепенно эти образования «стягивают» стенки матки, из-за чего она деформируется. В самых тяжелых случаях маточная полость полностью смыкается.

Эндометрий может повредиться:

• во время аборта;
• при выскабливании матки, если у женщины началось маточное кровотечение или были полипы;
• из-за внутриматочных контрацептивов;
• во время операций, которые затрагивают полость матки.

Если к травме присоединяется инфекция, слизистый слой повреждается еще сильнее. Способствуют появлению данного заболевания генитальный туберкулез, замершая беременность и лучевая терапия, проводимая из-за опухоли яичников или матки.

Симптомы при внутриматочных синехиях зависят от состояния матки и от степени данного заболевания. У многих пациенток может развиваться гипоменструальный синдром. При нем менструации становятся не такими обильными, как раньше, менее продолжительными, иногда приходят в виде мазни, а у некоторых и вовсе пропадают. Если эндометрий в верхних слоях не пострадал, может развиться патологическое состояние (гематомера), при котором затрудняется отток менструальной крови. Это создает благоприятные условия для развития воспалений и других осложнений. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, может терять сознание, в дальнейшем появляются жалобы на боль.

Выделяют несколько видов внутриматочных синехий:

1. Легкие: непрочные, легко рассекаются гистероскопом; образуются из клеток базального эндометрия.
2. Средние: более плотные, в их состав входят волокна мышечной и фиброзной ткани; они крепко спаяны со слизистой оболочкой матки и при рассечении кровоточат.
3. Тяжелые: наиболее плотные, сделаны из грубой соединительной ткани, с трудом поддаются рассечению.

У пациенток может быть разное количество синехий, разная степень заращения маточной полости. Это влияет на течение болезни и лечение. Выделяются 3 степени заболевания:

1. Первая, наиболее легкая. Спайки занимают небольшую площадь слизистой (менее 25 %), их нет на дне матки и в устье фаллопиевых труб. Образования тонкие.
2. Вторая. Патологический процесс захватил более 25 % матки, но менее 75 %. Спайки частично перекрывают дно матки и устья ее труб, но стенки органа свободны, не слипаются.
3. Третья. Почти весь эндометрий (более 75 %) пострадал от спаечного процесса. Образовавшиеся синехии плотные, они сращивают стенки матки между собой.

Внутриматочные синехии и беременность тесно взаимосвязаны. Именно внутриматочные синехии рассматриваются как основная причина бесплодия. Из-за них могут отсутствовать менструации, организм становится не готовым к оплодотворению. Но, даже если критические дни приходят вовремя, появляются затруднения с имплантацией плодного яйца. Женщинам с подобным диагнозом бесполезно делать ЭКО, оно будет неэффективным.

В случае, если пациентка сможет забеременеть, высок риск потерять ребенка (у 1/3 пациенток с подобным диагнозом случаются самопроизвольные выкидыши). Также возможны осложнения во время беременности, при родах и в послеродовой период (преждевременные роды, патологии плаценты и т. д.). Поэтому женщинам, мечтающим о ребенке, необходимо сначала пройти курс лечения, а уже потом планировать беременность.

Доктор может заподозрить наличие данной патологии, если пациентка не может забеременеть или нарушилась менструальная функция после проведенных абортов, выскабливаний или других внутриматочных манипуляций. Но сразу поставить диагноз «внутриматочные синехии» он не сможет, необходима диагностика. Обнаружить данное заболевание помогают 2 обследования:

1. Гистеросальпингография. Это рентгенологическое исследование маточных труб и матки с применением контрастного вещества. Иногда данное исследование дает ложноположительный результат, если в матке имеются обрывки эндометрия, слизь и искривления.
2. Гистероскопия. Пациентке через влагалище вводят гистероскоп, который помогает доктору рассмотреть слизистую матки и увидеть синехии. Они проявляются как бессосудистые тяжи светлых оттенков различной длины и плотности.

Возможны и дополнительные обследования: УЗИ малого таза или гормональные пробы. Причем ультразвуковое исследование почти бесполезно, с его помощью можно рассмотреть лишь нерегулярные контуры слизистой оболочки.

Как лечить внутриматочные синехии, чтобы избавиться от них навсегда? Способ лечения один – механическое рассечение синехий. Проще всего удалить тонкие образования, с этим легко справится и гистероскоп. Если они плотнее и легко не убираются, используются эндоскопические ножницы, щипцы, лазер и т. д. Чтобы не повредить матку, доктор контролирует операцию при помощи УЗИ или лапароскопии.

После рассечения необходимо провести гистероскопическое обследование. Оно должно показать, что синехий нет, свободны углы матки, около которых расположены фаллопиевы трубы. Так завершается начальный этап лечения, но при внутриматочных синехиях этого недостаточно, нужно восстановить работу эндометрия. Поэтому пациентке необходима циклическая гормональная терапия, которая может длиться около 3–6 месяцев.

Если данное заболевание осложняется инфекцией, назначается противомикробная терапия. Лечение народными средствами при внутриматочных синехиях неэффективно, т. к. никакие травки не помогут убрать спайки, образовавшиеся в матке. Но при желании женщина, посоветовавшись с врачом, может пить общеукрепляющие отвары, которые помогут ей быстрее восстановиться.

Важно! После проведенного лечения у пациентки может довольно быстро наступить беременность. Но врачи рекомендуют не торопиться. Если женщина хочет, чтобы ее беременность и роды протекали без осложнений, лучше подождать, пока организм восстановится полностью.

Даже после успешно проведенного лечения возможен рецидив болезни, у 60 % пациенток плотные синехии могут образоваться вновь. Чтобы исключить это, врачи рекомендуют хотя бы на месяц поставить внутриматочную спираль.

Профилактика данного заболевания:

• Отказ от абортов, использование контрацептивов;
• Своевременное лечение генитальных инфекций;
• Полное обследование при нарушениях менструального цикла.

Внутриматочные синехии могут появиться у любой женщины из-за повреждений эндометрия матки. Часто это приводит к бесплодию или становится причиной выкидышей, ранних родов и т. д. Данное заболевание лечится, особенно если не оттягивать визит к врачу. Пациентка со временем сможет забеременеть и родить ребенка. Однако ведение беременности должен осуществлять опытный акушер-гинеколог, который будет учитывать все возможные риски.

источник

Дата публикации: 20.04.2017 2017-04-20

Статья просмотрена: 1643 раза

Климов В. С., Дергунова Е. Н. Внутриматочные синехии у женщин с бесплодием: как выявить и лечить? // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 25-29. — URL https://moluch.ru/archive/148/41894/ (дата обращения: 18.07.2019).

Раскрываются вопросы, которые касаются маточной, трубно-перитонеальной форм бесплодия. Основной причиной данных типов бесплодия является механическое повреждение стенок полости матки, проявляющееся в виде внутриматочных синехий. А также рассказывается о методах диагностике и способах лечения данного заболевания.

Ключевые слова: бесплодие, внутриматочные синехии, синдром Ашермана, офисная гистероскопия, невынашивание беременности.

Бесплодие — огромная медицинская и социальная проблема современности [11,8]. Многие семейные пары в наше время не могут обрести абсолютное семейное счастья — родить ребенка. Причин данному вопросу очень много, одной из них, наиболее актуальной сегодня, являются воспалительные процессы гениталий [20] и невынашивание беременности [1,12].

По различным статистическим данным, частым заболеванием у женщин с нарушениями в деятельности репродуктивной системы является хронический эндометрит (это заболевание, которое вызывается воспалительным процессом в поверхностном слое эндометрия, внутренней слизистой оболочки тела матки [18,17,19]. Воспалительные заболевания органов малого таза и хирургическое вмешательство в полости матки — известные факторы развития хронического эндометрита, одним из проявлений которого являются внутриматочные синехии, приводящие к вторичному бесплодию. У женщин, больных бесплодием, внутриматочные синехии наблюдаются в 45–50 % случаев [2,3, Д].

Маточный фактор в структуре нарушений репродуктивной функции женщин составляет 24–62 % [4,5]. В России в структуре внутриматочной патологии преобладает хронический эндометрит, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний. Доля женщин с внутриматочными синехиями варьирует от 3 до 13 % [4]. В работах В. М. Сидельниковой и Г. Т. Сухих была показана частота встречаемости хронического эндометрита у женщин с невынашиванием беременности до 70 % [5,8]. По данным Рудаковой Е. Б. и соавт. в 54 % случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41 % женщин [6,8, Ж]. Поэтому важным при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности является оценка полости матки и эндометрия [4,7].

Впервые внутриматочные спайки, или синехии, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны Fritsch в 1854 г., но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов [9]. С этого времени общепринятым термином, обозначающим внутриматочные синехии, стал синдром Ашермана [10].

Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации. Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца. Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана — гипоменорея, вторичная аменорея, самопроизвольные аборты, бесплодие [8,9].

В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки). Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита [10,12, К].

Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез, диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений. Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности, т. к. остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия [10,12].

В исследовании Петрова Ю. А. детализация гистероскопических «находок», в зависимости от варианта ранних репродуктивных потерь, позволила выявить, что наиболее часто внутриматочные синехии развиваются при самопроизвольном выкидыше и неразвивающейся беременности у каждой десятой (10 %), что практически в два раза больше, чем при артифициальном аборте (7,1 %) и в три раза — при неудачах экстракорпорального оплодотворения (3 %) [11].

Существует несколько классификаций внутриматочных синехий: О. Sugimoto (1978), С. March, R. Izrael (1981). С1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH, 1989), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия. Но наиболее удобной и часто используемой является классификация по распространенности и степени вовлечения полости матки в патологический процесс:

1. В процесс вовлечено менее ¼ объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны от сращений;
2. В процесс влечено от ¼ до ¾ объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки различной толщины, дно и устья труб частично закрыты.
3. В процесс вовлечено более ¾ объема полости матки, наблюдается слипание стенок, наличие широких спаек, устья труб закрыты [10].

По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:

а. легкие — синехий в виде пленки, обычно состоящие из базального эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;

б. средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;

в. тяжелые — соединительнотканные, плотные синехий, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.

По мнению отечественных исследователей [11,13], основными звеньями патофизиологического механизма преобразования фибринозных сращений в фиброзные спайки являются:

1) длительная персистенция повышенного числа популяции полиморфно-ядерных лейкоцитов, активированных макрофагов и тучных клеток;

2) снижение числа резидентных макрофагов на ранних сроках после операции;

3) активизация свободнорадикального окисления за счет накопления активных форм кислорода;

4) выработка медиаторов воспаления и других биологически активных веществ.

Наиважнейшими клетками, участвующими в данном процессе, являются полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, мезотелиальные клетки и фибрин. После механического повреждения макрофаги проявляют повышенную фагоцитарную, «дыхательную» и секреторную активность и через 5 дней становятся основными клеточными компонентами популяции лейкоцитов. Макрофаги также способствуют миграции новых мезотелиальных клеток к поврежденной поверхности. Именно эти новые клетки формируют сначала небольшие «островки» на поврежденной поверхности, а затем и тонкие пласты из мезотелиальных клеток. Через 5–7 дней после повреждения реэпителизация заканчивается [8,14].

Длительная стимуляция иммунокомпетентных клеток эндометрия инфекционным возбудителем приводит к декомпенсации регуляторных механизмов локального гомеостаза, что поддерживает персистенцию инфекционного процесса. Хроническая активация клеточных и гуморальных провоспалительных реакций сопровождается повышенной выработкой цитокинов и других биологически активных веществ, обусловливающих нарушения микроциркуляции, экссудацию и отложение фибрина в строме эндометрия. Продолжающаяся депрессия локальной фибринолитической активности под влиянием провоспалительных факторов усиливает ангиогенез в первичных фибринозных сращениях, что усугубляет морфологические изменения в тканях матки, формирует соединительнотканные фибринозные спайки в строме и/или внутриматочные синехии разной степени выраженности [8,11,13].

Комплексность механизмов формирования спаек, недостаточное понимание патогенеза их образования приводит к тому, что до настоящего времени не существует полноценных способов их профилактики [8].

Клинически, в зависимости от степени заращения полости матки, внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. В случае заращения нижней части полости матки с нормально функционирующим эндометрием в верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности ЭКО [10].

Диагностику данного заболевания в современной медицине проводят при помощи следующих методов:

1. субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;
2. тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;
3. гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);
4. гистерография;
5. УЗИ;
6. гистероскопия;
7. рентгенологическое исследование органов малого таза
8. МРТ и другие [2].

Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются неровные контуры эндометрия, прерывистое М-эхо, при гематометре определяется анэхогенное содержимое в полости матки. ГСГ позволяет выявить единичные внутриматочные сращения, если нет полной обструкции в нижней части полости матки [10].

Магнитно-резонансная томография при необходимости может быть использована для диагностики внутриматочных синехий. Однако высокая стоимость обследования и сложность интерпретации полученных результатов не всегда дают клиницисту возможность применить этот метод в качестве скринингового.

При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи — сращения между стенками матки различной, плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные синехии определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже — по центру полости матки. Множественные поперечные синехии обусловливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб [10].

Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера последних и их распространенности. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства. При гистеросальпингографии часто получают ложноположительные результаты из-за обрывков эндометрия, слизи, искривлений полости матки [15].

Офисная гистероскопия является высокоэффективным доступным в амбулаторных условиях методом диагностики внутриматочной патологии у женщин репродуктивного возраста, не требующим обезболивания [4,16].

После выявления у женщины с бесплодием внутриматочных синехий проводят лечебные мероприятия. Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия при отсутствии возможности эндоскопии). Основным методом лечения является операция адгезиолизиса [8]. В настоящее время доступно несколько технологий:

1) тупое разделение нежных спаек тубусом гистероскопа во время гистероскопии,

2) механическое разделение спаек ножницами, введенными в полость матки через операционный канал гистерокопа,

3) воздействие иттрий-алюминивым гранатовым лазером, введенным в полость матки через операционный канал гистерокопа

4) монополярная или биполярная энергия,

7) флюороскопическая техника.

Особый интерес представляет использование офисной гистероскопии для диагностики и лечения данной патологии. Общий уровень осложнений достигает 7 % и, в основном, представлен перфорациями [4,16].

Результаты лечения индивидуальны и зависят от степени тяжести внутриматочных синехий, этиологии и длительности заболевания, используемых технологий для лечения. Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит регенерация внутренней поверхности полости матки [4].

Эффективность хирургического лечения внутриматочных синехий составляет 85–90 %, при этом репродуктивная функция восстанавливается всего у 23–35 % женщин. Недавнее исследование показало, что степень выраженности внутриматочных синехий до гистероскопического адгезиолизиса в последующем влияет на вероятность наступления беременности и составляет у пациенток с легкой, средней и тяжелой степенями 64,7 %, 53,6 % и 32,5 % соответственно [8].

Актуальной проблемой в современных условиях является необходимость сохранения и восстановления репродуктивного здоровья пациенток после потери беременности, поскольку частота таковых предопределяет рост уровня хронического эндометрита и развитие внутриматочной патологии.

В завершении необходимо добавить, что такая патология, как внутриматочные синехии, трудно, но излечима. Именно поэтому женщинам необходимо вовремя обратить внимание на состояние своего репродуктивного здоровья и обратиться к специалистам за квалифицированной помощью.

1. Балханов Ю. С. Возможности восстановления морфофункциональной способности эндометрия у женщин с невынашиванием беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук /Пермь. — 2009. — 25 с.
2. Гинекология: учебник для медицинских вузов/ Э. К. Айламазян — СПб: СпецЛит, 2008г.
3. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия. / Э. Н. Попов., В. С. Корсак, Э. В. Исакова, О. И. Забелкина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005.-N 3.- С.50–53.
4. Борцвадзе Ш. Н., Ажибладзе Т. А., Ишенко А. И. Значение офисной гистероскопии в диагностике маточного фактора бесплодия и лечении таких больных // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — № 5.– С.53–56.
5. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: современный взгляд на проблему //Акушерство и гинекология. — 2007. — № 5. — С. 24–27.
6. Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая картина, диагностика и лечение / Е. Б. Рудакова, Т. Ю. Куриленко, В. В. Давыдов, В. П. Давыдов — 2012. –80с.
7. Алгоритм восстановительного физиолечения женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией. / В. Н. Серов, Т. Б. Маланова, М. В. Ипатова, С. А. Мартынов. // Вестник восстановительной медицины. — 2006.- № 4. — С.30–32.
8. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
9. Asherman J. G. Traumatic intra-uterine adhesions. // The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire.– 1950. –Vol.57, № 6. — P.892–896.
10. Гинекология: учебник для медицинских вузов/ под редакцией акад.РАМН, проф. Г. М. Савельевой, проф. В. Г. Бреусенко, 2005г.
11. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
12. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
13. Мынбаев О. А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: автореф. дис. д-ра мед. наук. — 1997. — 45 с.
14. Серов В. Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа // Русский медицинский журнал. — 2004. — Т.12. — № 13. — С. 741–742.
15. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г. Т. Сухих, Т. А. Назаренко.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 784 с.
16. Головина Е. Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. — 2011. — 23 с.
17. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53. 18. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
18. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
19. Радзинский В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. — 2017. –Т.98. -№ 1. –С.27–34.

источник

Маточное бесплодие – невозможность наступления желанной беременности у женщины детородного возраста вследствие имеющейся патологии матки. Причинами маточного бесплодия могут являться субмукозные миомы, внутриматочные синехии, аномалии строения матки, аденомиоз, полипы эндометрия и др. Подтвердить ту или иную маточную патологию помогает УЗИ органов малого таза, гистероскопия, РДВ, гистеросальпингография. Лечение маточного бесплодия зависит от характера выявленных изменений; оно может включать оперативные методы (миомэктомию, удаление полипов, рассечению синехий, метропластику и т. д.), циклическую эстроген-гестагенную терапию.

Маточное бесплодие – форма женского бесплодия, обусловленная врожденными анатомическими аномалиями или приобретенными заболеваниями матки. В гинекологии маточный фактор, как причина бесплодия, выявляется примерно у 15% женщин, не способных к зачатию в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции. В остальных случаях диагностируется эндокринное (35%), трубное/трубно-перитонеальное (30%), иммунологическое (5%), шеечное (5%), психогенное (3%) бесплодие или бесплодие неясного генеза. Таким образом, маточному фактору отводится третья позиция в структуре причин женского бесплодия. Внутри маточной формы бесплодия выделяют различные его варианты, обусловленные разными причинами и имеющие неодинаковый прогноз на возможность зачатия и вынашивания ребенка.

Причины нарушения фертильности, связанные с маточным фактором, могут быть врожденными и приобретенными; в соответствии с этим диагностируется первичное или вторичное бесплодие.

К причинам врожденного порядка относятся аномалии развития матки: синдром Рокитанского-Кюстнера, атрезия матки, удвоение матки, изменение ее формы (седловидная, двурогая), наличие внутриматочной перегородки. В ряде случаев маточное бесплодие может становиться следствием неправильного положения органа — ретрофлексии матки. Значительно чаще в основе маточного бесплодия лежат приобретенные заболевания, обусловленные гормональными, опухолевыми, инфекционными, посттравматическими изменениями эндометрия и полости матки.

Наиболее часто этиофактором маточной формы бесплодия становится патология внутреннего слоя матки, которая может быть представлена железистой, железисто-кистозной, атипической гиперплазией или полипами эндометрия. В основе гиперпластических процессов лежит повышенная пролиферативная активность эндометрия, связанная с гиперэстрогенией. Недостаточная секреторная трансформация эндометрия делает невозможным прикрепление оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшее развитие эмбриона в полости матки. Кроме этого, полипы эндометрия могут создавать механические препятствия для имплантации плодного яйца.

Миоматозные узлы, как фактор маточного бесплодия, выявляется у каждой пятой инфертильной пациентки. Связь миомы матки и бесплодия подтверждает тот факт, что после консервативной миомэктомии возможность зачатия у таких женщин зачастую восстанавливается. Непосредственной причиной маточного бесплодия при миоме матки может становиться как прогестероновая недостаточность, так и деформация полости матки субмукозной и интерстициальной миомой, что обусловливает трудности имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Частота эндометриоза среди инфертильных женщин достигает 20–48%. Механизмы развития бесплодия на фоне аденомиоза многогранны: они связаны и с гиперэстрогенией, и с дисбалансом гонадотропинов, и с неполноценностью циклической трансформации эндометрия, и с иммунными реакциями, нарушающими процесс имплантации бластоцисты в эндометрий. Гиперплазия эндометрия, фибромиома матки и аденомиоз часто сопутствуют друг другу, обусловливая сложность и длительность лечения пациенток с маточным бесплодием.

При синдроме Ашермана маточное бесплодие объясняется облитерацией полости матки и трубных углов синехиями (сращениями). Данная патология обычно связана с травмированием базального слоя эндометрия с последующим развитием инфекционного процесса. К формированию внутриматочных синехий могут приводить осложненные аборты, гистерорезектоскопии, диагностические выскабливания, эндометриты, генитальный туберкулез, использование внутриматочных контрацептивов.

Маточное бесплодие, индуцированное наличием инородных тел в полости органа, встречается редко. Механические помехи для имплантации в этом случае могут создавать внутриматочные спирали и отдельные их части, лигатуры, костные останки плода. Маточное бесплодие часто сочетается с цервикальными факторами – гипертрофией шейки матки, атрезией и полипами цервикального канала, эндометриозом шейки матки, изменениями свойств цервикальной слизи и пр.

Маточная форма бесплодия диагностируется в том случае, если женщина репродуктивного возраста, ведущая регулярную половую жизнь без использования средств контрацепции, не может забеременеть в течение года; при этом исключаются другие вероятные причины бесплодия (в том числе мужской фактор), а у пациентки обнаруживаются те или иные заболевания матки, потенциально препятствующие зачатию.

Отсутствие беременности может являться единственным очевидным симптомом гинекологических заболеваний, но чаще сочетается с другими признаками неблагополучия в репродуктивной сфере. Так, при гиперплазии эндометрия, наряду с маточным бесплодием, могут возникать межменструальные мажущие выделения или ановуляторные маточные кровотечения.

Для миомы матки характерны обильные длительные менструации и метроррагии, приводящие к анемизации, боли в нижней части живота и в пояснице, дизурические явления, запоры. При перекруте ножки миоматозного узла развивается типичная клиника острого живота. Инородные тела матки могут заявлять о себе не только маточным бесплодием, но и меноррагией, метроррагией, развитием хронического эндометрита или пиометры.

Пациентки с внутриматочными синехиями имеют склонность к гипоменструальному синдрому или аменорее. При легкой форме синдрома Ашермана возможно наступление беременности, однако ее течение может осложняться самопроизвольным прерыванием, преждевременными родами, патологией плаценты (низким или плотным прикреплением, предлежанием). Нарушения менструальной функции и диспареуния являются частыми спутниками врожденных аномалий матки.

Тот или иной вариант маточного бесплодия диагностируется при исключении других причин инфертильности и лабораторно-инструментальном подтверждении имеющейся патологии матки. При сборе анамнеза гинеколог выясняет, когда появились проблемы с зачатием, т. е. является ли бесплодие первичным или вторичным. Подробно изучаются сведения о перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях, ИППП, беременностях и их исходах, экстрагенитальной патологии. Уделяется внимание анализу менструальной функции (возрасту менархе, длительности и регулярности цикла).

При проведении гинекологического исследования определяется правильность развития матки, ее положение и размеры, выявляется отсутствие или наличие миоматозных узлов. Обнаружить внутриматочную патологию с большей степенью достоверности позволяет УЗИ органов малого таза. В диагностике полипов и оценке состояния полости матки используется ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС) или рентгеновская гистеросальпингография. Непосредственная визуализация предполагаемых изменений, уточнение их характера и расположения достигается с помощью гистероскопии.

Лабораторные методы исследования (микроскопия мазка, ПЦР-диагностика, кольпоцитология и др.) играют вспомогательную роль при диагностике маточного бесплодия. Исключение составляет гистологическое исследование соскоба, полученного при РДВ полости матки и цервикального канала – данный анализ играет решающую роль в подтверждении гиперплазии эндометрия и определении ее формы.

Патогенетическая терапия маточного бесплодия тесно связана с лечением основного заболевания. При гиперпластической трансформации эндометрия после выскабливания назначается циклическая эстроген-гестагенная терапия на 3-6 месяцев с последующим планированием беременности. Лечение эндометриоза – также гормональное, часто длительное.

Выбор метода лечения миомы матки определяется локализацией и размерами узла. Субмукозные миомы подлежат удалению с помощью гистерорезектоскопии, интерстициальные или субсерозные узлы удаляются путем консервативной миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим доступом. Возможно проведение эмболизации маточных артерий. Беременность разрешается не ранее чем через 6 месяцев после хирургического лечения миомы после оценки состояния рубца на матке.

Лечение внутриматочных синехий сводится к рассечению сращений под эндохирургическим контролем и последующему назначению гормонотерапии на период 3–6 месяцев. При удвоении матки или двурогой матке производят метропластику; устранение внутриматочной перегородки осуществляют путем ее иссечения, лазерной реконструкции полости матки. Инородные тела, явившиеся причиной маточного бесплодия, удаляют в процессе гистероскопии; при наличии эндометрита проводят противовоспалительную терапию.

Прогноз на восстановление естественной фертильности после лечения маточной формы бесплодия вариабельный. Достоверное положительное влияние на частоту наступления беременности оказывает миомэктомия, удаление полипов эндометрия, проведение курсов циклической гормонотерапии. Если самостоятельная беременность не наступает после устранения причины маточного бесплодия, в некоторых случаях могут помочь вспомогательные репродуктивные технологии.

источник