Генитальный эндометриоз при бесплодии

Бесплодие – наверно самый печальный диагноз для любой женщины, планирующей беременность. Невозможность завести собственного ребенка может подкосить даже самых сильных. Само по себе бесплодие не является заболеванием, так называют отсутствие беременности у женщины в течение года при активной половой жизни.

Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выявила неутешительную статистику, по которой ясно, что около 8-10 % супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия. Однако стоит понимать, что бесплодие подразделяется на несколько видов, оно может быть абсолютным или относительным (временным) на фоне каких-либо заболеваний. При относительном бесплодии стоит сосредоточиться на избавлении от первопричины, тогда беременность станет возможна. Понятие бесплодие относится именно к паре, поэтому проблема может быть как у женщины, так и у мужчины 1 .

Одной из самых часто встречающихся причин бесплодия является эндометриоз (разрастание ткани эндометрия), который обнаруживается у 7 % всех женщин. В группе женщин с бесплодием эндометриоз присутствует у каждой третьей женщины. Между бесплодием и эндометриозом существует тесная связь, которая порой может прятаться за другими заболеваниями репродуктивной системы женщины 1 .

Диагноз «эндометриоз» означает, что внутренний слой стенки матки (эндометрий) начал разрастаться и вышел за отведенное природой место. Эндометрий может врастать в саму матку или поражать всю репродуктивную систему женщины. Существует два основных типа развития – внутренний и наружный тип. В редких случаях эндометрий может начать расти не в половой системе, а, например, в брюшной полости 2 .

Эндометриоз достаточно загадочное заболевание, и не все врачи схожи во мнении из-за каких конкретно причин оно возникает. Самой вероятной причиной является сбой в гормональной системе женщины. Изменение в выработке определенных гормонов провоцирует рост эндометрия. Другие причины являются более редкими, и их можно расценивать, как факторы, способствующии развитию эндометриоза 2 :

• стресс;
• высокая физическая нагрузка;
• заболевания матки;
• хирургические вмешательства;
• инфекции и воспалительные процессы;
• ослабленная иммунная система;
• застой крови в матке;
• генетическая предрасположенность;
• аборты;
• заболевания внутренних органов, особенно печени;
• метаболический синдром и ожирение.

Логично, что разрастание эндометрия не ведет ни к чему хорошему. Поражаются внутренние и внешние органы половой системы, проявляется множество осложнений. Ввиду того, что основной причиной является нарушенный гормональный фон, начинает сбиваться нормальный менструальный цикл и процесс овуляции, что уже само по себе ведет к проблемам зачатия. Однако забеременеть все еще возможно, и зафиксировано множество случаев беременности при диагностированном эндометриозе 2 .

Чаще всего врачи говорят про абсолютное бесплодие, когда эндометриоз поражает яичники и маточные трубы. Подобный вид эндометриоза классифицируется как перитонеальный вид. Увеличенная ткань эндометрия в яичниках отрицательно влияет на функциональность органа, оплодотворенной яйцеклетке тяжело продвигаться по маточной трубе и еще тяжелей прикрепиться к стенке матки в дальнейшем. Также в маточных трубах из-за разросшейся ткани возможно образование спаек, что ведет к полной непроходимости. Нередко эндометриоз может вызывать развитие эндометриоидной кисты в яичнике, что опять ведет к бесплодию. Список достаточно обширный, стоит знать, что любое нарушение в работе репродуктивной системы может привести к бесплодию 3 .

Когда врач ставит диагноз бесплодие или возникают подозрения на бесплодие, первым делом, женщину проверяют на наличие эндометриоза. При его выявлении и своевременном лечении шансы забеременеть значительно возрастают. Главное — не упустить момент и помнить, что эндометриоз может вызвать абсолютное бесплодие.

источник

В настоящее время эндометриоз признают одним из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, связанным с бесплодием. Среди фертильных женщин эндометриоз диагностируют примерно у 6–7%, тогда как среди пациенток, страдающих бесплодием, его частота может достигать 20–48%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

К вероятным причинам инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:

• трубное бесплодие: органическое — при нарушении анатомии маточных труб, вызванном эндометриозным процессом; функциональное — изза воздействий на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов, образующихся в очагах эндометриоидных гетеротопий, а также на фоне гормонального дисбаланса (постоянной относительной гиперэстрогении в сочетании с прогестероновой недостаточностью во 2й фазе цикла), сопровождающего эндометриоз;
• перитонеальное бесплодие — на фоне эндометриоза возникает при спаечном процессе в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий), что и органическое трубное бесплодие;
• эндокринное бесплодие (ановуляция, НЛФ, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула на фоне неадекватное функционирования оси «гипоталамус–гипофиз–яичники») — обусловливается сопровождающим эндометриоз дисбалансом женских половых стероидов (абсолютным или относительным повышением эстрогенов) и потенцированием образования пролактина, нарушающих гонадотропиновую регуляцию функции яичников;
• иммунные реакции, вызывающие угнетение процесса имплантации бластоцисты в эндометрий или поражение сперматозоидов активированными макрофагами.

Кроме того, бесплодию при эндометриозе в определённой степени способствует и нарушение половой функции изза выраженной диспареунии, затрудняющей регулярную половую жизнь и/или обеспечение полноценного полового акта.

У пациенток с эндометриозом при наступлении у них беременности отмечают тенденцию к повышению частоты выкидышей на ранних сроках. Нельзя исключить, что это может быть связано с активацией сократительной функции миометрия, индуцируемой простагландинами F2α, поскольку данные простагландины усиленно образуются в очагах воспаления в зоне эндометриоидных гетеротопий. Кроме того, поскольку эндометриозу достаточно часто сопутствует НЛФ (см. ниже), это также увеличивает риск ранних репродуктивных потерь и частоту вторичного бесплодия.

Наиболее очевидная причина бесплодия при эндометриозе маточных труб — прорастание гетеротопий в их просвет. При этом наблюдают диффузное утолщение стенок труб и сужение их просвета до полной окклюзии, также возникает деструкция ампулярного и истмикоампулярного отделов, что создаёт непреодолимое препятствие для прохождения мужских гамет на уровне маточных труб. Следует, однако, отметить, что изолированное поражение эндометриозом маточных труб встречают крайне редко и поэтому основной причиной анатомической непроходимости маточных труб оказывается их облитерация на фоне спаечного процесса в малом тазу. Спайки и сращения при перитонеальном бесплодии могут и не сопровождаться окклюзией маточных труб, обусловливая инфертильность другими причинами.

Полагают, что при перитонеальном бесплодии периовариальные спайки могут затруднять разрыв стенок преовуляторного фолликула и/или препятствовать пассажу яйцеклетки из яичника в ампулярный отдел маточной трубы.

Развитие связанного с ТПБ спаечного процесса при эндометриозе провоцирует воспалительная реакция брюшины, вызванная периодическими менструальноподобными кровоизлияниями в эндометриоидные гетеротопии и накоплением в тканях серозногеморрагического экссудата, способствующего отложению больших масс фибрина. При этом фибринолиз оказывается ослабленным изза наблюдаемого в условиях гипоксии торможения образования активатора плазминогена и снижения продукции плазмина. Постоянная гипоксия изза нарушений микроциркуляции, вызванной микротромбообразованием на фоне избыточного отложения фибрина, поддерживает угнетённое состояние фибринолитической системы и тем самым способствует дальнейшему накоплению фибрина и прогрессированию спаечного процесса, обусловливающего ТПБ.

В ряде случаев трубная непроходимость при эндометриозе может носить чисто функциональный характер. Известно, что физиологическая активность (характер тонуса и направленность мышечных сокращений) маточных труб коррелирует с циклической секрецией половых стероидов. В норме тонус и возбудимость труб в фолликулиновой фазе цикла резко повышены, тогда как в лютеиновую фазу они снижаются и при этом регистрируют проперистальтическую волну сокращения, продвигающую яйцеклетку от ампулы трубы к матке. Согласно наблюдениям разных исследователей, у каждой второй пациентки с эндометриозом и анатомически проходимыми трубами регистрируют дискоординированную сократительную деятельность труб. Причиной этого может быть нарушение баланса половых стероидов, заключающееся в типичной для эндометриоза абсолютной или относительной базальной гиперэстрогении, а также пиковых выбросах эстрадиола в лютеиновой фазе и дисбаланс в образовании простагландинов, оказывающих на маточные трубы как спастическое (F2α), так и расслабляющее воздействие (Е).

При эндометриозе относительно высокая базальная концентрация эстрадиола может быть связана с тем, что эндометриоидные имплантаты обладают (в отличие от нормального эндометрия) возросшей ароматазной активностью, недостаточно контролируемой ФСГзависимыми механизмами. Ароматаза — фермент, способствующий образованию эстрогенов из андрогенов — в основном эстрона из андростендиона и, в меньшей степени, эстрадиола из тестостерона. В норме активность ароматазы контролируют несколько механизмов, из которых в приложении к яичникам важнейшим служит регуляция, осуществляемая ФСГ. Поэтому у здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне относительно низкого уровня ФСГ в ранней фоллиновой фазе цикла отмечают и относительно низкую концентрацию эстрадиола, обусловленную снижением ароматазной активности в яичниках.

У больных эндометриозом в ранней фолликулиновой фазе, несмотря на такие же, как у здоровых лиц, значения ФСГ, базальный уровень эстрадиола оказывается более высоким изза повышенной активности ароматазы в эндометриоидных имплантатах. Высокий уровень ароматазной активности в очагах эндометриоза может поддерживаться стимулирующим влиянием на этот фермент простагландинов Е, усиленно образующихся под влиянием некоторых цитокинов (ИЛ1β, фактор некроза опухолейα), интенсивно синтезирующихся в зоне воспаления в очагах эндометриоза. В свою очередь, локальное возрастание эстрадиола и эстрона, обусловливаемое повышенной ароматазной активностью, также способствует усиленному образованию простагландинов Е. Это обеспечивает самоподдержание процесса усиленной продукции эстрогенов в очагах эндометриоза и фактически делает его независимым от циклических колебаний ФСГ, служащих в норме основным активатором ароматазной активности в яичниках. И чем более обширна площадь и выраженней глубина эндометриозных поражений, тем в большей степени проявляют себя описываемые процессы.

Произошедшее в последние годы выяснение патологической значимости отклонений (повышения) активности ароматазы и вызываемой этим ферментом абсолютной и/или относительной гиперэстрогении у больных с эндометриозом обусловило обоснование использования ингибиторов ароматазы (анастрозол, летрозол) в качестве антиэстрогенных средств для терапии как самого эндометриоза, так и для восстановления естественной фертильности при этом заболевании. В России такие препараты ещё не получили распространения в клинической практике для лечения именно эндометриоза, хотя они уже достаточно долго используются как антиэстрогенные средства при терапии эстрогензависимых опухолей (анастрозол, летрозол).

Дисбаланс половых гормонов, вызывающих функциональное трубное бесплодие, может быть следствием нарушения уровня и секреции гонадотропинов. При эндометриозе разных локализаций можно наблюдать недостаточные пиковые подъёмы ЛГ, а также беспорядочные выбросы ЛГ и ФСГ в лютеиновую фазу, сопровождаемые нарушением нормальной динамики образования гормонов яичников с преобладанием продукции эстрогенов.

Помимо гиперэстрогении и дисбаланса гонадотропинов другой предпосылкой для дискоординированной деятельности маточных труб при эндометриозе служит нарушение продукции и соотношения между простагландинами Е и F2α, которое характеризуется относительным возрастанием спастических эффектов простагландинов F2α. Причиной этого становится сам воспалительный процесс, в условиях которого наблюдают усиление метаболизма арахидоновой кислоты и активацию образования простагландинов всех классов в постоянно меняющихся соотношениях, не соответствующих их нормативным значениях в физиологических условиях.

В некоторых случаях (по разным данным, от 3,5 до 37%) бесплодие при эндометриозе имеет явно ановуляторное происхождение или связано с НЛФ, что подтверждается при оценке овуляторной функции и/или измерении уровня прогестерона во 2й фазе цикла. Одной из вероятных причиной этого может становиться базальная гиперэстрогения, спровоцированная повышенной ароматазной активностью в эндометриоидных тканях. Относительно высокий уровень эстрогенов в 1й фазе цикла по принципу обратной связи обусловливает либо торможение продукции ФСГ (замедляется созревание фолликулов), либо способствует тенденции к преждевременному пику ЛГ (следствием этого становится лютеинизация неовулировавшего фолликула), либо сопровождается хаотичными колебаниями ФСГ и ЛГ (подобный дисбаланс гонадотропинов во 2й фазе цикла ведёт к НЛФ, характеризующейся задержкой трансформации эндометрия из пролиферативной фазы в секреторную на фоне относительной прогестероновой недостаточности).

Повышенный уровень эстрогенов при эндометриозе может провоцировать и гиперпролактинемию, наблюдаемую у отдельных больных. Связь гиперэстрогении с гиперпролактинемией находит подтверждение в экспериментальных наблюдениях, позволивших установить, что эстрогены способны усиливать секрецию пролактина, не только стимулируя пролактофоры в гипофизе, но и блокируя секрецию дофамина и его агонистов. В свою очередь, возникающая на фоне эндометриоза гиперпролактинемия может оказывать следующие эффекты.

• Под влиянием избытка пролактина тормозится влияние гонадотропинов на стероидогенез в яичниках за счёт конкурентного связывания пролактина с рецепторами к ФСГ и ЛГ. При эндометриозе в этом случае в большей степени будет ослабляться продукция прогестерона, так как уровень эстрогенов остаётся достаточно высоким за счёт их продолжающегося активного образования в эндометриоидных гетеротопиях под влиянием ароматазы. Данный механизм служит очевидной предпосылкой для НЛФ.
• Повышение уровня пролактина тормозит гонадотропинсекретирующую функцию гипофиза, блокируя спонтанный пик секреции ЛГ. Последствием таких изменений становится хроническая ановуляция.
• Избыток пролактина снижает чувствительность гипоталамуса к эстрогенам, что приводит к нарушению цирхорального ритма секреции гипоталамического ГнРГ, т.е. к гипоталамогипофизарной дисфункции, последствием которой может быть как хроническая ановуляция, так и НЛФ. В дополнение к описанным вероятным механизмам инфертильности при эндометриозе некоторые исследователи добавляют ещё и иммунную теорию. Согласно иммунологической концепции бесплодия при эндометриозе, на фоне этого заболевания можно отметить следующие иммунопатологические процессы.
• Продукты тканевой деградации, образующиеся при циклической трансформации эндометрия, не выводятся полностью из организма (в норме их выведение обеспечивает отторжение слизистой оболочки во время менструации), а фагоцитируются и резорбцируются тканевыми макрофагами, окружающими очаги эндометриоза. Это способствует индукции аутоиммунных реакций против тканей эндометрия, содержащих такие макрофаги. Последствием воздействия аутоантител может стать повреждение рецепторного аппарата эндометрия, обеспечивающего нидацию оплодотворённой яйцеклетки.
• В условиях воспаления локально образующиеся биологически активные вещества и цитокины активируют перитонеальные макрофаги, которые препятствуют реализации функции сперматозоидов за счёт их фагоцитоза и/или инактивации цитотоксическими медиаторами.

Современный подход к лечению бесплодия при наружном генитальном эндометриозе состоит в первоначальной попытке восстановления естественной фертильности с использованием средств (хирургических и/или гормональных), применяемых для лечения собственно самого эндометриоза и его осложнений (анемии, болевого синдрома). При этом также предусматривают устранение сопутствующей патологии, сопровождающей эндометриоз (например, овуляторных нарушений, перитонеальных спаек и др.). При сохраняющемся в течение 1–2 лет бесплодии на фоне такой терапии рекомендуют переходить к лечению с использованием ЭКО. Инфертильным пациенткам старше 38 лет процедуру ЭКО следует назначать сразу же, причём независимо от формы и тяжести эндометриозного процесса. Как безальтернативный метод преодоления бесплодия ЭКО исходно рекомендуют инфертильным пациенткам с аденомиозом, ретроцервикальным эндометриозом и перитонеальным эндометриозом IV степени (см. ниже).

При хирургическом лечении перитонеального эндометриоза выбор метода и доступа к гетеротопическим очагам зависит от локализации и распространённости патологического процесса. В основном для оперативных вмешательств используют лапароскопию, но при тяжёлых формах эндометриоза применяют и лапаротомический доступ.

При выявлении во время лапароскопической операции наружного генитального (перитонеального) эндометриоза I–II степени достаточно интраоперационной диатермогоагуляции очагов эндометриоза без последующей гормональной терапии. При наружном генитальном эндометриозе III степени после хирургической коррекции (лапароскопическим или лапаротомическим доступом) показано применение гормональной терапии на протяжении не более 3 мес и у пациенток не старше 38 лет. Гормональную терапию проводят агонистами ГнРГ или даназолом. Препараты агонистов ГнРГ используют в количестве не более 3 инъекций. Даназол назначают в дозе 40 мг/сут в непрерывном режиме не более 3 мес.

После выполненного хирургического лечения перитонеального эндометриоза возможно восстановление естественной фертильности в течение 1–2 лет. В этом периоде целесообразно проведение контролируемой индукции овуляции для повышения частоты овуляторных циклов. В случае отсутствия беременности в указанные сроки необходимо направить пациентку на программу ЭКО.

Диагностируемый при лапароскопии наружный генитальный эндометриоз IV степени служит показанием к безальтернативному использованию ЭКО, т.е. при такой выраженности эндометриозного процесса результаты хирургического лечения (его влияние на естественную фертильность) не прослеживают.

При наличии у пациентки с бесплодием эндометриоидных (шоколадных) кист яичников выполняют экономные операции, ставящие задачей удаление кистозных образований с минимальным повреждением здоровых тканей яичников. В настоящее время ведётся дискуссия о необходимости резекции яичников при небольших эндометриоидных кистах, поскольку такие операции малоэффективны для восстановления естественной фертильности и при этом неизбежно оказывают негативное влияние на фолликулярный резерв яичников. Последнее может стать существенной помехой для последующего успешного использования ЭКО, назначаемого пациенткам с эндометриозом после безуспешной попытки восстановления естественной фертильности.

При сочетании у больных бесплодием наружного (перитонеального) и внутреннего эндометриоза тактика ведения пациенток для достижения спонтанной беременности такова же, как и при наличии у них только наружного генитального эндометриоза. При неэффективности такого лечения пациенток направляют на ЭКО. При бесплодии, связанном только с аденомиозом, больным изначально рекомендуют ЭКО, поскольку при внутреннем эндометриозе восстановление естественной фертильности с помощью гормонального или эндохирургического лечения представляется бесперспективным.

Аналогичным образом ЭКО как безальтернативный способ преодоления бесплодия изначально рекомендуют и инфертильным пациенткам с ретроцервикальным эндометриозом. Лечение собственно самого ретроцервикального эндометриоза, ставящее задачей устранение болевого синдрома и нарушения функций смежных органов, представляется достаточно длительным и сложным и при этом фактически не влияющим на вероятность восстановления естественной фертильности. Поэтому гормональное и/или хирургическое лечение клинических проявлений ретроцервикального эндометриоза целесообразно начинать лишь после применения ЭКО.

При эндометриозе шейки матки при эктоцервикальном расположении гетеротопий лечение заключается в аппликации на них раствора солковагина©, электро или радиокоагуляции, лазерной вапоризации или криодеструкции поражённых участков. При эндоцервикальном эндометриозе можно применять радиокоагуляцию или лазерную вапоризацию очагов, конизацию шейки матки.

источник

Наружный генитальный эндометриоз — одно из самых распространенных гинекологических заболеваний, причины которого до настоящего времени во многом не ясны.

Все очаги заболеваний, расположенных вне матки, называются наружным генитальным эндометриозом — одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, причины которого до настоящего времени во многом не ясны. Это затрудняет разработку принципиально новых методов лечения этой патологии и снижает его эффективность. Проблема заключается в том, что основным и самым трудно исправимым последствием эндометриоза является бесплодие, преодолеть которое традиционными способами лечения на сегодняшний день удается далеко не всегда и далеко не всем. В то же время эти способы лечения занимают от нескольких месяцев до нескольких лет, тем самым снижая вероятность дальнейшего зачатия и благоприятного течения беременности и родов у пациенток.Данные последних исследований свидетельствуют о том, что, несмотря на регулярный менструальный цикл, истинная овуляция у женщин, страдающих бесплодием и выявленным наружным генитальным эндометриозом, как правило, отсутствует или наблюдается крайне редко. Развивается так называемый «синдром неовулирующего фолликула», с которым связывается основной этап в развитии бесплодия. Так при эндоскопическом исследовании пациенток с наружным генитальным эндометриозом 1 — 4 степеней распространения и бесплодием овуляторное отверстие (стигма) в желтом теле яичника было обнаружено лишь у 19,2% пациенток, тогда как в контрольной группе (больные с перитонеальной формой бесплодия) — у 91,3%. Это позволяет выдвинуть в качестве основной причины бесплодия у женщин с наружным генитальным эндометриозом нарушение процесса овуляции, что в значительной степени объясняет крайне низкую эффективность применения стимуляторов овуляции (кломифенцитрат, клостилбегит, кломид) в случаях, когда стимуляции овуляции не предшествовало лечение эндометриоза.Наружный генитальный эндометриоз — достаточно распространенная патология, особенно у небеременевших, регулярно менструирующих женщин, нередко с проходимыми маточными трубами. Частота его увеличивается с возрастом и всегда ассоциируется с бесплодием, часто трактуемым как «необъяснимое бесплодие».Если диагноз наружного эндометриоза поставлен, лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно должно включать следующие обязательные компоненты:1. Разрушение участков эндометриоза, как фактора, поддерживающего порочный круг, усугубляющий течение заболевания.2. Лечебное воздействие, направленное на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение периода времени, достаточного для ликвидации или уменьшения нарушений иммунного гомеостаза как одного из основных механизмов возникновения и развития эндометриоза.Наиболее обоснованной в настоящее время считается эмпирически разработанная схема двухэтапного лечения наружного генитального эндометриоза, состоящая из хирургического разрушения очагов эндометриоза и последующего назначения препаратов, обратимо блокирующих функцию яичников.При подозрении на наружный эндометриоз в качестве метода подтверждения диагноза и первого этапа лечения рекомендуется лапароскопия с необходимым объемом хирургического вмешательства, включая коагуляцию очагов эндометриоза, удаление эндометриоидных кист, разделение сращений, нормализацию взаимной топографии органов малого таза. Далее сразу назначается медикаментозная терапия на срок до 6 месяцев, при которой предпочтение, по-видимому, следует отдавать антигонадотропным препаратам (депо-аналоги релизинг-гормонов: декапептил-депо, диферелин, золадекс и т.п.), так как они вызывают наиболее выраженное снижение уровня эндогенно продуцируемых яичниковых гормонов и, соответственно, более глубокое обратное развитие ткани очагов эндометриоза.На сегодняшний день для гинекологов и репродуктологов стало очевидным, что отсутствие беременности после полноценно проведенного двухэтапного лечения наружного генитального эндометриоза в течение 6 месяцев — максимум 1 года является абсолютным показанием для преодоления бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в котором сочетаются контроль над процессом оплодотворения, стимуляция овуляции прямыми гонадотропными препаратами — аналогами или точными копиями человеческих гормонов гипофиза и применение препаратов, эффективно воздействующих на очаги эндометриоза. Достижение беременности методом искусственного оплодотворения в случаях неэффективной терапии наружного эндометриоза в течение полутора — двух лет предпочтительно перед повторными хирургическими операциями и (или) курсами медикаментозной терапии, так как это позволяет сократить время лечения и обуславливает более благоприятное течение последующей беременности.

Большое Спасибо врачам и персоналу клиники за подаренное Счастье, за наш мини садик.

Передайте Ирине Юрьевне что я родила мальчика. Вес 3000 рост 51 см.

Спасибо большое и низкий поклон.

Подрастем обязательно придем в гости.

Хочу выразить благодарность всему персоналу Клиники МАМА!

Благодаря этим людям я стала мамой замечательного сына.

В клинике работают профессионалы своего дела, которые всегда готовы помочь и ответить на любые вопросы.

Огромное спасибо моим врачам Малышевой Марии и Якуниной Ларисе Сергеевне.

Я счастлива, что выбрала эту клинику и прошла путь к материнству с этими замечательными людьми.

Спасибо за то, что очень скоро я услышу заветное слово — Мама!

Нам в инстаграм пришло поздравление с 20-ти летием Клиники МАМА

Хочу сказать Вам тысячу раз спасибо за то, что Вы есть!

За ваше отношение, за Ваш персонал, за Вашу невероятную работу и труды, за комфорт и спокойствие, за то что, модно доверять и не переживать, а придя верить в успех.

Спасибо за наших невероятных крошек, за тех кого мы вымаливали столько лет, а Вы помогли в этом.

Огромное, огромное Вам спасибо!

Спасибо каждому Вашему сотруднику, за вежливость, профессионализм, улыбчивость, поддержку, за то что с каждым по отдельности переживаете все происходящее.

Спасибо Вам, за исполнение МЕЧТ.

Всего самого Вам наилучшего, успехов, перспектив и как можно больше филиалов по стране с таким же замечательным персоналом!

Хотим выразить огромную благодарность доктору Якуниной Ларисе Сергеевне и доктору Малышевой Марии Александровне, а также всему персоналу клиники за подаренное нам чудо и возможность стать родителями.

От всего сердца хотим пожелать всем здоровья и благополучия, мира и тепла в семьях.

А самое главное, пусть бог поможет с вашей помощью вашим пациентам услышать слово «мама»!

источник

В настоящее время эндометриоз и бесплодие рассматривают как один из сложных вопросов в этом заболевании. Около 30% пациенток, обращающихся за услугой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), имеют эндометриоз.

Сомнений в том, что эндометриоз может быть причиной бесплодия у специалистов – нет. Трудность состоит в том, чтобы понять механизм развития бесплодия при эндометриозе, ведь у одних женщин развивается эта проблема, у других – нет.

Из-за сложности и загадочности болезни, выделяют следующие возможные причины бесплодия при эндометриозе:

• Анатомические нарушения органов – увеличивается объем матки и поверхность эндометрия.
• Образуются спайки в маточных трубах.
• Происходит нарушение процесса овуляции в яичниках – фолликулярная жидкость имеет патологические особенности: вырабатывается большое количество макрофагов, простагландинов и других противовоспалительных клеток. По этой причине возникают проблемы с образованием яйцеклетки, удлиняется фолликулиновая фаза и др.
• Измененный состав перитонеальной жидкости также оказывает негативное влияние на процесс зачатия. Она замедляет движение сперматозоидов (большое количество их гибнет), препятствует встречи яйцеклетки и сперматозоида и др.
• На ранних этапах развития эмбриона могут происходить различные его нарушения на клеточном уровне из-за эндометриоза, в результате которых он гибнет.
• Эмбрион не может имплантироваться в стенки матки.
• Кроме этого из-за сильных болей во время половых отношений, нарушается полноценная интимная жизнь.

При анализе пациенток с бесплодием были обнаружены следующие закономерности:

1. Только в 15% случаев обнаруживалась непроходимость маточных труб.
2. В 40% случаев диагностировали спаечный процесс в малом тазу, нарушения в строении яичников и матки.
3. Не наблюдалась овуляция только в 3-4% случаев.
4. У более чем 97% пациенток наблюдался повышенный уровень простагландинов в крови и в эндометриоидной ткани, который влияет на функционирование маточных труб и матки.

В зависимости от вида эндометриоза выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие наиболее характерно для наружного генитального эндометриоза, вторичное – для внутреннего (имеет другое название аденомиоз).

Некоторые женщины узнают о том, что у них эндометриоз еще до того, как их стала беспокоить проблема бесплодия. Другие же обращаются к специалистам с проблемой бесплодия, а затем в процессе обследования обнаруживается наличие эндометриоза.

Как правило, обнаружить проблему помогает лапароскопия – с помощью видеокамеры, установленной на лапароскоп, можно увидеть очаги наружного эндометриоза.

Для обнаружения аденомиоза матки используют внутривлагалищную ультразвуковую диагностику (УЗИ).

Новыми методами диагностики являются:

1. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает высокой диагностической точностью, примерно в 92%.
2. Компьютерная томография (КТ) точность составляет 87%.
3. КТ-ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – новый метод, который позволяет выявить малейшие метастазы в клетках.

Если женщине проводят лапароскопию с целью уточнения причины бесплодия, то, как правило, ее предупреждают о том, что в случае обнаружения очагов наружного эндометриоза во время диагностики, они будут удалены. Таким образом, применяется комплексное лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе, которое включает в себя:

1. Диагностику и удаление очагов с помощью лазера, низких или высоких температур (крио или термодеструкции), а также оперативного разделения спаек, при этом необходимо максимально сохранить способность яичников к производству яйцеклетки.
2. Прием гормональных препаратов, которые обладают антигонадотропным действием. В этом случае подходит даназол, но в последнее время его употребляют крайне редко из-за большого количества побочных эффектов. Препарат вводит пациентку в состояние искусственного климакса, со всеми характерными симптомами.
3. Постоянное наблюдение за успешностью лечения.

Терапия эндометриоза определяется тем, насколько он доставляет беспокойство своей пациентке (страдает ли она от обильных менструаций, сильных болей и т.д.) и тем, насколько быстро удается реализовать зачатие.

Простое медикаментозное лечение без хирургического вмешательства считается малоэффективным.

Хирургическое лечение с удалением очагов при начальной степени эндометриоза с максимальным сохранением яичников позволяет достичь больших результатов в преодолении бесплодия.

Эндометриозные кисты яичников более 3 см являются показанием для их удаления, потому что существует мнение об отрицательном воздействии кист на процесс овуляции и оплодотворения.

Лечение эндометриоза, без преследования цели успешного зачатия, начинается в первую очередь с применения оральных контрацептивов или прогестагенов. Возможно, что добившись регресса очагов с помощью данных препаратов, пациентка сможет забеременеть, однако, как правило, применения этих препаратов мало для успешного зачатия.

На начальных стадиях заболевания и при вовремя начатом лечении ожидаемая частота наступления зачатия составляет от 20 до 50%, с каждым годом вероятность снижается на 4%.

Часть женщин не хочет жить в ожидании зачатия, и соглашается на проведение внутриматочной инсеминации, во время которой в матку женщины вводится сперма мужа, заранее отобранная для этой цели. В таком случае шансы на наступление беременности значительно увеличиваются.

Пациентке рекомендуется воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ), если оперативное лечение не помогло, при следующих условиях:

1. Она старше 35 лет.
2. Наружная форма эндометриоза сочетается с непроходимостью маточных труб (яйцеклетка не может попасть в матку, т.к. их просвет закрыт).
3. Все возможные методы лечения не решили данную проблему.
4. Нарушены характеристики спермы мужа (снижена концентрация в единице объема и ее подвижность).

К основным методам ВРТ относят процедуру ЭКО (может быть ЭКО с донорской яйцеклеткой) и внутриматочную инсеминацию спермой мужа (ВМИ).
Перед ЭКО пациентке назначают прием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в течение 3-6 месяцев, однако из-за большого количества побочных эффектов по причине сильного дефицита эстрогенов, необходимо совместно принимать возвратную терапию.

источник

Сегодня эндометриоз причисляется к наиболее распространенным заболеваниям женской половой сферы, вызывающих бесплодие. Он диагностируется примерно у 7% женщин, способных зачать и выносить ребенка. Часто среди бесплодных пациенток это заболевание может диагностироваться у каждой второй – четвертой. Эндометриоз и бесплодие, таким образом, тесно связаны между собой.

Эндометриоз матки – это гинекологическая патология, проявляющаяся в виде патологии клеток эндометрия, прорастание этой ткани в другие органы, нарушение функции матки, и в ряде случаев вызывающая бесплодие. Патологический процесс может охватывать ткань легкого, кишечник, мочевой пузырь. Измененные участки подвергаются всем трансформациям, происходящим в организме на протяжении менструального цикла. Болезнь характерна для женщин репродуктивного возраста. Наиболее часто встречается генитальная форма заболевания, что может приводить к бесплодию.

К наиболее распространенным причинам развития болезни относят такие факторы.

1. Нарушения гормонального уровня. По мнению врачей, причина возникновения этого явления кроется в увеличении выработки эстрогенов. Вследствие гормонального дисбаланса у женщины нарушаются структуры слоя эндометрия.
2. Ретроградная менструация. При этом состоянии менструальная ткань с яйцеклеткой вместо того, чтобы выйти через влагалище наружу, распространяется в маточную трубу. Затем она проникает в тазовую полость и начинает прорастать на внутренних органах. Маточная труба при этом воспаляется, ее ткань утолщается. Изолированное ее поражение встречается очень редко.
3. Воспалительные заболевания матки.
4. Пороки развития в яичниках, маточных трубах.
5. Наличие воспалительных очагов на брюшине в результате распространения эндометриоидной ткани по сосудам.
6. Неблагоприятная генетическая расположенность. При ее наличии в следующем поколении может отмечаться крайне неблагоприятное течение заболевания.
7. Метаплазия, то есть стойкое превращение дифференцированных клеток одного типа такими же клетками другого типа.
8. Нарушение работы иммунной системы.
9. Неблагоприятная экологическая обстановка. Влияние загрязненного воздуха, воды, пищи при условии наличия в организме эндометриозных кист позволяет болезни прогрессировать далее, что в ряде случаев может являться причиной развития патологического разрастания слизистой матки.

Значительно повышают вероятность возникновения болезни такие факторы:

• воспалительные явления в области малого таза;
• опухолевые образования в матке;
• хирургические вмешательства, аборты, оперативные способы лечения эрозий шейки матки;
• роды с осложнениями;
• анемия;
• курение;
• злоупотребление алкоголем.

Эндометриоз может иметь разнообразную симптоматику: от практически бессимптомного протекания до развития характерных симптомов «острого живота». Наиболее распространенные симптомы болезни такие:

• болезненность внизу живота, области малого таза, пояснице разной интенсивности;
• усиление болей во время менструации;
• нарушение менструального цикла (у женщины появляются мажущие кровянистые выделения за несколько дней до и после месячных);
• увеличение продолжительности месячных;
• появление кровянистых выделений в межменструальный период;
• развитие бесплодия.

Если у женщины появились описанные симптомы, лечение эндометриоза и бесплодия должно осуществляться только после комплекса обследований. Диагностика бесплодия при эндометриозе является важнейшей мерой для определения репродуктивного здоровья женщины и оценки ее шансов стать матерью.

При диагностике проводятся такие обследования.

1. Анализ на маркер СА-125. При рассматриваемом заболевании его уровень повышается.
2. Влагалищное обследование. При этом виде диагностики обнаруживаются изменения эндометрия, бугристая поверхность увеличенной матки.
3. УЗИ органов, находящихся в области малого таза. С его помощью можно увидеть эндометриоидные кисты яичников, наличие измененной ткани во внематочной области и предположить наличие разных форм аденомиоза.
4. Кольпоскопия определяет локализацию, степень поражения матки. Врач обнаруживает кисты, участки эндометриозной ткани, которые визуализируются как объекты с измененным цветом, в зависимости от фазы цикла или как кровоточащие линейные зоны. После менструации из этих очагов может выделяться кровь.
5. Магнито-резонансная томография позволяет обнаружить кисты яичника, поражения близлежащих органов.
6. Лапароскопия позволяет детально осмотреть брюшину, яичники, маточные трубы. На сегодня она является лучшим способом диагностики эндометриоза.

В значительном количестве случаев рассматриваемое заболевание способствует развитию бесплодия, так как патологически разросшийся внутренний слой матки может препятствовать нормальному выходу яйцеклетки. Это заболевание способствует выработке в больших количествах половых гормонов. В ряде случаев они способствуют появлению спаек.

Несмотря на нарушение нормального функционирования женской половой системы, забеременеть при эндометриозе возможно.

Причины бесплодия при эндометриозе состоят в том, что патологически увеличенная ткань яичников отрицательно влияет на работу яичников. Иногда она делает невозможным прикрепление плодного яйца к слизистой.

При тяжелом течении эндометриоза возникает спаечный процесс в органах малого таза. Из-за этого развивается непроходимость маточных труб, или трубное бесплодие. Из-за формирования эндометриозных кист яичники могут плотно прикрепляться к матке, что нарушает процесс образования яйцеклеток. Любые нарушения анатомии органов, расположенных в малом тазу, вызывают бесплодие.

Своевременное лечение эндометриоза повышает шансы на наступление беременности. Сегодняшние терапевтические методы эффективно устраняют воспалительные очаги и убирают спайки. Вероятность излечения бесплодия составляет более 50%.

Если эндометриоз поражает стенку матки, то по мере ее увеличения может случиться разрыв органа. Чтобы обнаружить опасность как можно раньше, женщине на протяжении всей беременности измеряют толщину стенки матки с помощью ультразвука. Во избежание потери ребенка на поздних сроках пациентке могут сделать кесарево сечение.

Выделение крови указывает на развитие патологического процесса во время беременности и служит показанием для проведения соответствующей терапии.

Если оплодотворение прошло успешно, это не означает, что можно расслабляться. У женщины существует высокая вероятность самопроизвольного прекращения беременности.

Иногда в организме женщины может случаться гормональный сбой. Из-за нарушения баланса гормонов в нем вырабатывается чрезмерное количество эстрогенов. При эндометриозе у женщин случается критическое уменьшение выработки прогестерона. При этом матка начинает сокращаться, что и приводит к выкидышу. Наибольшая угроза выкидыша бывает в первом триместре. По мере роста плаценты вероятность самопроизвольного аборта значительно снижается.

Целями лечения бесплодия являются удаление эндометриозных очагов, устранение болезненных ощущений, восстановление фертильности и недопущение рецидивов. Методы лечения заболевания выбираются в зависимости от стадии болезни, состоянии здоровья женщины.

Для угнетения гипоталамо-гипофизарных расстройств, если бесплодие связано с этим, назначают препараты половых гормонов. Это лечение является временным, и оно не может избавить пациентку от очагов заболевания. При наличии болевых ощущений выбор лекарственных средств зависит от возраста пациентки, выраженности нарушений менструального ритма, степени распространения патологических очагов, сопутствующих гинекологических и других хронических патологий.

Прием гормональных контрацептивов уместен как дополнительный метод комплексной терапии и для профилактики рецидивов. Наилучшие результаты можно получить после курса приема:

• Марвелона;
• Силеста;
• Регулона;
• Фемодена;
• Ярины и других средств.

Лекарствами выбора при медикаментозном лечении эндометриоза являются препараты Бусерелин, Трипторелин. Продолжительность приема составляет от 3 до 6 мес.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• выраженные боли;
• разрыв кисты;
• назначение плановой операции по удалению маточных труб;
• бесплодие, спровоцированное эндометриозом.

При оперативном лечении бесплодия может осуществляться лапароскопия, лапаротомия, влагалищный доступ. Выбор метода лечения зависит от степени распространения и локализации патологических очагов. Иногда при наличии поверхностного поражения шейки матки возможно их удаление с помощью лазерного луча. При патологической менструации гистероскопия – осмотр полости матки делается обязательно, чтобы исключить развитие злокачественного процесса.

При глубоком расположении патологических очагов возможно удаление эндометриоза с помощью радиоволнового способа. Если диагностированы обширные формы заболевания, то перед операцией проводится медикаментозное лечение.

Различные методы терапии бесплодия при эндометриозе необходимы, потому что только в этом случае женщина сможет родить здорового ребенка. В качестве медикаментозного лечения прописываются оральные контрацептивы, содержащие необходимые для лечения гормоны.

При неэффективности гормональной терапии проводится хирургическая операция или решается вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий.

При значительном снижении жизнеспособности яйцеклеток применяется экстракорпоральное оплодотворение. Женщинам, достигшим или перешагнувшим 40-летний рубеж, рекомендуется проведение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. При нормальной проходимости маточных труб применяется внутриматочная инсеминация.

Хотя эндометриоз в большинстве случаев осложняется бесплодием, женщине не стоит отчаиваться. Своевременное и эффективное лечение заболевания способствует излечению и рождению здорового малыша. Методы ЭКО значительно повышают шансы женщины стать матерью.

источник

Эндометриоз – прогрессирующий опухолеподобный доброкачественный процесс роста ткани, похожей на слизистую матки, за пределами её нормальной локализации (за границами эндометрия ).

Самая частая форма болезни — генитальный эндометриоз . Он входит в тройку лидеров гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста (после воспалительных заболеваний и миомы матки).

Генитальный эндометриоз – это эстроген-зависимое воспалительное гинекологическое заболевание, обусловленное внедрением и разрастанием эктопического эндометрия в половых органах: матке, яичниках, маточных трубах, влагалище…

Генитальный эндометриоз в структуре эндометриоидной болезни

Опасная черта эндометриоза — способность к инвазивному и инфильтративному росту. Иными словами из нескольких эктопических клеток эндометрия формируется патологический очаг, который, разрастаясь, внедряется в соседние органы, разрушает их и просачивается (инфильтрирует) дальше.

Эндометриоидные клетки чрезвычайно жизнеспособны. За счёт автономного производства эстрогенов они самостоятельно поддерживают свой независимый пролиферативный рост.

К тому же эндометриоидный очаг активно синтезирует простагландины , иммуносупрессивные и другие биоактивные вещества. Поэтому течение генитального эндометриоза всегда сопровождается местной эстрогенией , хроническим воспалением, спаечным процессом и нарушением иммунитета со снижением апоптоза .

Находясь где угодно, эндометриоидная ткань по свойствам подобна слизистой матки — во время менструации она «менструируют». Кровянистые выделения скапливаются в патологическом очаге и формируют эндометриоидные кисты.

Беременность, роды, постменопауза – естественные «безменструальные» периоды жизни женщины — стабилизируют эндометриоидный процесс. Способствуют регрессу и рассасыванию патологических очагов.

Внутренний генитальный эндометриоз или эндометриоз тела матки – это прорастание эндометрия в мышечный слой маточной стенки. Такую форму болезни многие авторы выделяют в особое заболевание – аденомиоз .

Внутренний генитальный эндометриоз

Среди всех локализаций генитального эндометриоза частота случаев внутреннего достигает 70-90%, в 40-60% случаев он сочетается с наружным.

Подробно о разных формах, стадиях и лечении внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) читайте в статье: Внутренний эндометриоз

Если эндометриоидный очаг поражает любые другие (кроме миометрия матки) половые органы, точнее – маточные трубы, яичники, шейку матки, позадишеечное (ретроцервикальное) пространство, влагалище и вульву, брюшину малого таза — говорят о наружном генитальном эндометриозе.

Локализация наружного генитального эндометриоза

Описано более 20 вариантов этой формы болезни: полиповидный, мышечно-фиброзный, пролиферативный, кистозный (эндометриоидные кисты) и т.д. Но ни одна из множества разработанных классификаций не признана универсальной. Непросто определиться и со стадиями генитального эндометриоза – для каждой формы свои критерии оценки тяжести процесса.

/для определённых локализаций болезни/

Вернуться к оглавлению

Известно множество теорий появления эндометриоза. Но истинная причина его развития остаётся неизвестной. Причём разные формы болезни имеют неодинаковый патогенез и течение.

Что способствует попаданию клеток эндометрия в неположенные места – в брюшную полость, миометрий, в другие органы и ткани?

• Ретроградная менструация – «обратное» движение менструальной крови с фрагментами слизистой оболочки матки — не через цервикальный канал во влагалище, а через маточные трубы в брюшину.
• Перенос клеток эндометрия с места нормальной локализации по кровеносным и лимфатическим сосудам.
• Транслокация (перемещение) частиц эндометрия в миометрий (в случаях внутреннего генитального эндометриоза) или в полость малого таза (в случаях наружного генитального эндометриоза) в ходе хирургических гинекологических манипуляций.
• Аномалии эмбрионального развития определённых структур половой системы.

Гормональные нарушения и генетическая предрасположенность – ключевые причины развития эндометриоза. Выживать в непривычных условиях могут только клетки эндометрия, наделённые определёнными врождёнными свойствами.

Что позволяет оказавшимся «не в том месте» клеткам эндометрия прижиться, размножиться и сформировать патологический очаг?

• Особенные генетические свойства эндометриоидных клеток.
• Эпигенетические нарушения – изменение активности генов в локальных очагах (увеличение экспрессии ароматазы, эстрогенового рецептора (ЭГ-β), стероидогенного фактора (СФ-1), значительное снижение чувствительности к прогестерону из-за фактического отсутствия PgR-B в очагах эндометриоза).
• Снижение общего и местного иммунитета.
• Локальная гиперэстрогения.
• Недостаток базового уровня прогестерона, прогестеронорезистентность.

Гормональные нарушения у больных эндометриозом происходят на местном уровне (в локальных эндометриоидных очагах). Концентрация гормонов в крови у таких пациенток, как правило, в пределах нормы.

Факторы, повышающие риск развития генитального эндометриоза:

• Генетическая предрасположенность – случаи данного заболевания у близких родственниц: бабушки, матери, сестры.
• Ожирение.
• Сахарный диабет.
• Болезни щитовидной железы.
• Хронические воспалительные процессы, инфекции гениталий.
• Хирургические вмешательства на матке: кесарево сечение, инструментальный аборт, диагностические выскабливания и т.п.
• Гормональный дисбаланс.
• Иммунные нарушения, аллергические и аутоиммунные болезни.
• Хронический стресс.
• Гиподинамия.
• Алкоголь.

Гормональные и иммунологические нарушения – «пусковой механизм» и необходимые условия для развития генитального эндометриоза.Вернуться к оглавлению

Диагноз эндометриоза, к сожалению, ставится с большим запозданием. Хотя характерный для этой болезни симптом — хроническая боль внизу живота, в области малого таза — появляется очень рано.

Хронические тазовые боли различной интенсивности – ведущий симптом генитального эндометриоза любой локализации. Виды боли при эндометриозе:

• Тазовые боли: ноющие, тянущие боли внизу живота; боли в пояснично-крестцовой области.
• Болезненные менструации (дисменорея или альгоменорея).
• Болезненный половой акт (диспареуния).

Клиническая выраженность болевого синдрома связана с менструальной функцией: усиливается накануне и во время менструации, снижается или исчезает в первую половину следующего менструального цикла.

Болезненные месячные многие женщины ошибочно считают нормальным явлением. Поэтому к врачу не обращаются и упускают возможность эффективного консервативного лечения болезни.

Следующие после хронических тазовых болей симптомы генитального эндометриоза: наружного – бесплодие; внутреннего – гиперполименорея и дисменорея.

Симптомы внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза):

• Болезненные менструации (дисменорея).
• Болезненный половой акт (диспареуния).
• Хронические боли внизу живота, в пояснице.
• Обильные длительные менструации.
• Пред- и постменструальные кровянисто-коричневые мажущие выделения из половых органов.
• Выкидыши на ранних сроках, преждевременные роды.
• До- и послеродовые кровотечения.

Симптомы наружного генитального эндометриоза:

• Хронические тазовые боли различной силы.
• Нарушения менструального цикла, дисменорея.
• Болезненный половой акт.
• Пред- и постменструальные кровянистые выделения (при эндометриозе шейки макти).
• Бесплодие.

Симптомы, предполагающие эндометриоз у женщин репродуктивного возраста

Значительно затрудняют своевременную диагностику генитального эндометриоза не только субъективность восприятия признаков болезни, но и многоликость их проявлений.

«Маски» генитального эндометриоза

Висцеральный синдром – это комплекс симптомов со стороны брюшной полости, характерных для женщин с эндометриозам при отсутствии явных признаков заболевания.

Комбинация 5 симпомов указывает на высокую вероятность наличия эндометриоза.

Симптомы эндометриоза со стороны брюшной полости Вернуться к оглавлению

1. Сбор анамнеза. Диагностический поиск эндометриоза начинается при положительном ответе пациентки хотя бы на один из вопросов:
   • Беспокоят ли тазовые боли?
   • Имелись ли неудачные попытки забеременеть?
2. Бимануальное исследование – «двуручный» гинекологический осмотр — позволяет заподозрить эндометриоз влагалища, шейки и придатков матки, аденомиоз.
3. Кольпоскопия и цервикоскопия – осмотр наружных половых органов с помощью бинокулярной лупы и осветительного прибора — помогают в диагностике эндометриоза влагалища, шейки матки, дистального и проксимального отделов канала шейки матки.
4. УЗИ или ультрасонография — ультразвуковое исследование органов малого таза при помощи вагинального датчика – высокочувствительный метод первичной диагностики внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза), эндометриоидных кист яичников.
5. Гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки при помощи эндоскопического прибора гистероскопа — выявляет признаки аденомиоза.
6. Гистеросальпингография – рентгенологическое исследование матки и маточных труб с применением контрастного вещества – информативный метод диагностики аденомиоза, спаечных процессов, связанных с эндометриозом маточных труб.
7. МРТ – магнитно-резонансная томография органов малого таза – уточняет локализацию узлов наружного и внутреннего генитального эндометриоза.
8. Лапароскопия с прицельной биопсией – малоинвазивный метод оперативной диагностики любых форм эндометриоза.
9. Гистологическое исследование биоптата (если есть возможность проведения биопсии) – изучение образца ткани, подозрительной на эндометриоз, под микроскопом.
10. Анализ крови на онкомаркер СА 125 – не рекомендуется для диагностики эндометриоза , используется для динамической оценки эффективности лечения болезни.

Степень распространённости генитального эндометриоза не всегда совпадает с силой его клинического проявления. Поэтому лапароскопическая визуализация позволяет точно определить стадию болезни, а гистология изменённой ткани исключает ложноположительный диагноз.

Лапароскопическая диагностика наружного генитального эндометриоза

При обнаружении патологических очагов диагностическая лапароскопия переходит в хирургическую операцию по удалению (резекции, прижиганию) эндометриоза.

Самый эффективный метод лечения эндометриоза – тотальное хирургическое удаление всех эндометриоидных очагов. Но генитальным эндометриозом чаще всего страдают женщины детородного возраста. Поэтому, современная стратегия его ведения — сохранение фертильности.

Иными словами, терапия генитального эндометриоза по возможности должна быть консервативной (медикаментозной).

• Прогестагены в непрерывном режиме, длительно — Медроксипрогестерона ацетат (МПА, Провера, Депо Провера), Диеногест (Визанна), ЛНГ-ВМС (левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система «Мирена»).
• Агонисты ГнРГ – аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (длительность лечения: не более 6 месяцев).
• Агонисты ГнРГ в сочетании с возвратной «add-back» заместительной гормональной терапией (длительность лечения: более 6 месяцев).
• Даназол (Данол, Дановал)– синтетический андроген с антигонадотропным действием.
• Гестринон (Неместран) – стероидный гормон с андрогенным, антипрогестагенным, антиэстрогенным действием.

Из-за большого числа нежелательных побочных эффектов Даназол и Гестринон не пользуются популярностью.

Если нет показаний к оперативному лечению, гормональная терапия при генитальном эндометриозе может назначаться без гистологического подтверждения диагноза. Это позволяет отложить или избежать хирургической операции.

Несмотря на широкий спектр показаний для консервативной терапии, основной метод лечения генитального эндометриоза – хирургический.

Вмешательства могут проводится традиционным лапаротомическим и влагалищным доступом. Но предпочтение отдаётся малоинвазивным лапароскопическим операциям.

Показания к оперативному лечению генитального эндометриоза:

• Ретроцервикальный эндометриоз.
• Эндометриоидная киста яичников.
• Эндометриоз маточных труб и/или яичников, сопровождающийся гнойным воспалительным процессом.
• Большие эндометриомы или спайки, ассоциированные с генитальным эндометриозом.
• Распространение генитального эндометриоза на соседние органы с нарушением функций последних.
• Неэффективность 6-месячной гормональной терапии.
• Узловой внутренний генитальный эндометриоз (аденомиома).
• Диффузный аденомиоз 3-4 степени.
• Диффузный аденомиоз, осложнённый вторичной анемией, резистентный к медикаментозному лечению.

Лучший метод хирургического лечения генитального эндометриоза – лапароскопия

Даже хирургическое лечение генитального эндометриоза не всегда обеспечивает полную ликвидацию очагов болезни.

Исключением является экстирпация матки при аденомиозе – пациентки, перенесшие тотальную операцию, в дополнительном лечении не нуждаются.

Оптимальным вариантом ведения эндометриоза считается комбинированное лечение:

• 1-й этап: удаление (резекция) очагов эндометриоза (инфильтратов, аденомиом, эндометриом, эндометриоидных кист) лапароскопией.
• 2-й этап: послеоперационная сдерживающая (противорецидивная) гормональная терапия препаратами А-ГнРГ (реже даназолом), прогестагенами (диеногест) в непрерывном режиме, ЛНГ-ВМС «Мирена». Применение КОК даже в пролонгированном режиме менее эффективно, чем лечение вышеуказанными препаратами.

Генитальный эндометриоз – часто рецидивирующее заболевание.

• После консервативного лечения – в 30-50% случаев.
• После хирургического лечения эндометриоидных кист яичников – до 50% случаев.
• После хирургического лечения тяжёлого инфильтративного эндометриоза – до 30% случаев.
• После органосохраняющего комбинированного лечения – 5-10%.
• После радикального лечения внутреннего генитального эндометриоза (аденомиоза) – 0%.

Чем опасно несвоевременное лечение болезни:

• Вторичная анемия.
• Бесплодие.
• Поражение соседних органов и тканей.
• Озлокачествление.

источник