Гинекологические препараты при бесплодии

источник

Клотримазол — противогрибковое лекарственное средство из группы производных имидазола для наружного и местного применения. Назначается при грибковых поражениях слизистых оболочек и кожи (кандидамикоз, трихофития, микроспория, эпидермофития, дерматофития, дерматомикоз и т. д.), микозах, осложненных вторичной пиодермией, кандидозном вульвите, вульвовагините, баланите, трихомониазе.

Препарат применяют в виде мази (крема), раствора и интравагинальных таблеток. Крем или раствор наносят на пораженные участки тонким слоем 2–3 раза и сутки, втирают. Курс — до 4 недель и более. Для лечения урогенитального кандидоза вводят на ночь во влагалище таблетку, а вульву и кожу промежности смазывают 1 % — ным кремом.

Препарат противопоказан при беременности, в менструальном периоде, при гиперчувствительности. С осторожностью его следует использовать в период лактации.

К побочным эффектам относят зуд, крапивницу, жжение, отек, раздражение п шелушение кожи, эритематозные высыпания, выделения из влагалища, головную боль, гастралгию, учащенное мочеиспускание, интеркуррентный цистит.

Бромокриптин — лекарственное средство, показанное при нарушениях менструального цикла, предменструальном синдроме, бесплодии.

Бромокриптин назначают в максимальной суточной дозе 100 мг (во время еды).

При нарушении менструального цикла, женском бесплодии — по 1,25 мг 2–3 раза в день (при необходимости дозу можно постепенно увеличить до 5–7,5 мг в сутки). Лечение продолжают до нормализации менструального цикла и/или восстановления овуляции. При предменструальном синдроме прием лекарства начинают на 14 день цикла с 1,25 мг в сутки. Постепенно увеличивают дозу на 1,25 мг до 5 мг в сутки (до наступления менструации).

Препарат противопоказан при гестозе, артериальной гипертензии в послеродовом периоде, болезнях сердечно-сосудистой системы, заболевании клапанного аппарата сердца в анамнезе, эндогенном психозе, неконтролируемой артериальной гипертензии, печеночной недостаточности.

К побочным эффектам относят тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, инфаркт миокарда, инсульт, сонливость, запор, психомоторное возбуждение, галлюцинации, психозы, дискинезию, снижение остроты зрения, сухость во рту, заложенность носа, кожную сыпь, судороги в икроножных мышцах. При длительном применении возможно возникновение синдрома Рейно.

Гонадотропин — гормон, выделяемый плацентой во время беременности. Он применяется у женщин при бесплодии, привычном или угрожающем выкидыше, дисфункциональных маточных кровотечениях в детородном возрасте, у мужчин — при задержке полового созревания, крипторхизме (неопущении яичка в мошонку), бесплодии.

Женщинам для индукции овуляции и при использовании методов искусственного оплодотворения назначают по 5000-10000 ME через день после последнего введения менотропинов или урофоллитропина либо через 5–9 дней после последнего введения кломифена; при недостаточности желтого тела — по 1500 ME каждые вторые сутки, начиная со дня овуляции до дня ожидаемой менструации или подтверждения наступления беременности (в последнем случае возможно повторное применение до 10 недель беременности).

Мужчинам — для индукции сперматогенеза при бесплодии в течение 6 месяцев и более; если число сперматозоидов в эякуляте остается недостаточным (менее 5 млн/мл), то лечение дополняют менотропинами или урофоллитропином и продолжают в течение года. Крипторхизм в препубертатном возрасте — по 1000–5000 ME 2–3 раза в неделю до получения желаемого эффекта, но не более 10 доз.

Препарат противопоказан при гипертрофии или опухоли гипофиза, гормонозависимой опухоли или воспалительном заболевании половых органов, сердечной и почечной недостаточности, бронхиальной астме, эпилепсии, мигрени, синдроме гиперстимуляции яичников у женщин, не-диагностированном дисфункциональном маточном кровотечении, фиброме матки, кисте или гипетрофии яичника, тромбофлебите в стадии обострения, раке предстательной железы, преждевременном половом созревании у мужчин. С осторожностью его следует принимать при поликистозе яичников, в возрасте до 4 лет. Во время беременности необходимо учитывать вероятность неблагоприятного влияния на плод.

К побочным действиям у женщин относят гипертрофию яичников, образование овариальных кист, синдром гиперстимуляции яичников, многоплодную беременность, периферические отеки, головную боль, беспокойство, раздражительность, слабость, быструю утомляемость, депрессию, сыпь, ангионевротический отек, диспноэ, увеличение молочных желез, боль в месте введения препарата. У мужчин — преждевременное половое созревание, увеличение яичек в паховом канале, затрудняющее их опускание, дегенерацию половых желез, атрофию семенных канальцев.

Кломифен — синтетический стимулятор овуляции у женщин с бесплодием, вызванным вторичной гипофункцией яичников, преимущественно обусловленной функциональными гипоталамо-гипофизарными расстройствами. Препарат показан также при сбое менструального цикла после применения противозачаточных средств, вторичной аменорее (отсутствии менструации), синдроме Штейна-Левенталя (синдроме поликистозных яичников), галакторее (выделениях из соска), олигоспермии (уменьшении объема эякулята, выбрасываемого при семяизвержении).

Дозировка кломифена определяется индивидуально и зависит от особенностей протекания заболевания. При регулярных месячных прием начинают на 5-й день цикла. Первый курс: по 50 мг 1 раз в сутки после еды в течение 5 дней (с 5-го по 9-й день менструального цикла). При этом необходим контроль реакции яичников с помощью клинических и лабораторных исследований. Овуляция, как правило, наступает между 11-ми 15-м днем цикла. Если этого не происходит, назначают второй курс: по 100 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней. Если и второй курс не привел к овуляции, его повторяют. При отсутствии эффекта после трехмесячного перерыва можно повторить трехмесячный курс в тех же дозировках. При аменорее, возникшей вследствие применения контрацептивных препаратов, обычно уже первый курс (50 мг в сутки в течение 5 дней) является эффективным. При олигоспермии кломифен назначают 50 мг в сутки в течение 6 недель.

источник

Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте.

Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Частота бесплодных браков составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитонеальная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.

На каждом участке репродуктивной системы мужского и женского организма могут возникать патологические процессы, нарушающие сложный биологический механизм их работы и приводящие к бесплодию.

Выделяют первичное и вторичное бесплодие. Первичное бесплодие – бесплодие у женщин (или мужчин), живущих регулярной половой жизнью без предохранения и без наступления беременности (у мужчин – нефертильная сперма). Вторичное бесплодие – отсутствие беременности (способности к оплодотворению у мужчин) в течение года регулярной половой жизни после наступавших ранее беременностей. Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с отсутствием или аномалиями развития половых органов.

Наличие у одного из партнеров различных форм бесплодия, определяется как сочетанное бесплодие, наличие факторов инфертильности у обоих партнеров – комбинированная форма бесплодия в паре.

Одной из важнейших проблем в гинекологии и репродуктологии является бесплодный брак. Бесплодный брак, составляющий 15% от семейных пар в России, связан с проблемой бездетного будущего миллионов граждан, снижения и потери генофонда нации. Возможно. эта проблема актуальнее многих других в медицине, ибо только после рождения человека можно говорить о важности и значимости оказания ему той или иной медицинской помощи.

• Репродуктивностъ – свойство воспроизводить себе подобные особи, обеспечивающее непрерывность и преемственность жизни.
• Репродуктивное здоровье – определяется ВОЗ как отсутствие заболеваний репродуктивной системы или нарушений репродуктивной функции при возможности осуществления процессов репродукции при полном физическом, психическом и социальном благополучии.
• Сексушыюе здоровье – сочетание физических, эмоциональных и социальных аспектов сексуальной жизни, которое позитивно обогащает личность, способствует взаимопониманию и любви.
• Планирование семьи – совокупность социально-экономических, правовых, медицинских мероприятий, направленных на рождение желанных для семьи, здоровых детей, профилактику абортов, сохранение репродуктивного здоровья, достижение гармонии в браке.
• Фертильность – способность к воспроизводству потомства.
• Стерильность – отсутствие способности к воспроизводству потомства.
• Бесплодный брак – отсутствие беременности в течение 12 мес. регулярной половой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии что супруги (половые партнеры) находятся в детородном возрасте (ВОЗ).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Женское бесплодие может быть следствием многих заболеваний и состояний.

• Генитальный инфантилизм, аномалии развития женских половых органов.
• Нарушения регуляции гормональной функции яичников, функциональная не достаточность половых желез.
• Заболевания матки и придатков матки, препятствующие наступлению беременности.

[18], [19], [20], [21], [22]

• Воспалительные заболевания женских половых органов, осложнения после абортов, ВМС.
• Заболевания эндокринной системы.
• Опухоли половых органов.
• Внематочная беременность.
• Соматические заболевания (туберкулез, коллагенозы, болезни крови и др.).
• Травматические повреждения влагалища, шейки матки, промежности.
• Хроническая интоксикация (алкоголь, никотин, соли тяжелых металлов и др.).
• Производственно-профессионачьные факторы (СВЧ-поле, малые дозы ионизирующей радиации).
• Неполноценное питание.

Основной причиной женского бесплодия являются воспалительные заболевания женских половых органов или их последствия (в 60-70% случаев). Среди воспалительных процессов наиболее часто бесплодием сопровождаются воспаления придатков матки, при которых возникают непроходимость маточных труб, различные нарушения функционального состояния яичников.

Особенно часто непроходимость маточных труб возникает при гонорейном сальпингите, но может быть следствием и неспецифического воспаления. Бесплодие часто наступает после аборта или патологических родов. Следствием аборта может быть сальпингит с развитием непроходимости маточных труб и повреждение слизистой оболочки матки

Сальпингит приводит не только к непроходимости маточных труб, но и к нарушению их двигательной активности, к дистрофическим изменениям слизистой оболочки маточной трубы, препятствующим оплодотворению.

При воспалении яичников может нарушаться овуляция, в связи, с чем яйцеклетка не поступает в брюшную полость, а при образовании спаек вокруг яичника (в случае нормальной овуляции) она не может попасть в трубу. Кроме того, оофорит может нарушить эндокринную функцию яичников.

Роль эндоцервицитов в этиологии бесплодия значительна, так как они изменяют функцию эпителия канала шейки матки. Кольпит также может быть причиной бесплодия (изменение свойств влагалищной жидкости на фоне различных заболеваний может приводить к гибели сперматозоидов).

В этиологии бесплодия эндокринные расстройства встречаются в 40-60% случаев. При этом функция яичников может быть нарушена первично, что наблюдается при аномалиях развития половых органов или при поражении фолликулярного аппарата яичников в связи с перенесенными инфекционными заболеваниями или интоксикациями (нарушается процесс созревания яйцеклетки и овуляция, снижается гормональная функция яичников, необходимая для созревания, транспорта яйцеклетки и ее оплодотворения).

Инфантилизм и гипоплазия половых органов могут быть причиной бесплодия у женщины. При этом, бесплодию способствуют как анатомические, так и функциональные особенности половой системы, связанные с се недоразвитием (длинное узкое влагалище с неглубоким задним сводом, узкий шеечный канал, снижение гормональной функции яичников, неполноценность циклических процессов в эндометрии, нарушение функции маточных труб и др.).

Функция яичников может изменяться вторично в связи с заболеваниями гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. К бесплодию ведут такие заболевания, как микседема, гипотиреоз, тяжелые формы сахарного диабета, болезнь Иценко-Кушинга, ожирение и др.

Бесплодие может быть обусловлено травмами и смещениями половых органов (старый разрыв промежности, зияние половой щели, опушение стенок влагалища, перегибы и смещения матки, выворот шейки матки, мочеполовые свищи, синехии полости матки, заращение шеечного канала).

Бесплодие в ряде случаев является сопутствующим симптомом при эндометриозе, опухолях женских половых органов

Общие заболевания и интоксикации (туберкулез, сифилис, алкоголизм и др.), а также неполноценное питание, авитаминоз, психические болезни вызывают сложные нарушения, ведущие к расстройству функции яичников, в связи, с чем также может возникнуть бесплодие.

Причиной бесплодия являются иммунологические факторы (образование в организме женщины антител к сперматозоидам).

Частота выявления различных факторов нарушения репродуктивной функции в супружеских парах.

Следует учитывать то, что среди женщин, страдающих бесплодием, более 60% имеют два или более факторов нарушения фертильности.

Патологическая цервикальная слизь может ухудшить фертильность ингибированием пенетрации или увеличением деструкции спермы. В норме цервикальная слизь изменяется от густой, непроницаемой до более жидкой, прозрачной и поддающейся растягиванию за счет увеличения уровней эстрадиола в течение фолликулярной фазы менструального цикла. Патологическая цервикальная слизь может оставаться непроницаемой для спермы ко времени овуляции или может вызвать деструкцию спермы, облегчая приток влагалищных бактерий (например, в результате цервицита). Иногда патологическая цервикальная слизь содержит антитела к сперме. Патологическая слизь редко значительно ухудшает фертильность, кроме случаев хронического цервицита или стеноза шейки матки в результате лечения цервикальной интраэпите-лиальной неоплазии.

Женщин обследуют для выявления цервицита и цервикального стеноза. Если у них нет ни одного из этих нарушений, то выполняют посткоитальное исследование цервикальной слизи с целью выявления бесплодия.

Сниженный овариальныи резерв — это уменьшение количества или качества ооцитов, приводящее к снижению фертильности. Овариальныи резерв может начать снижаться к 30 годам и ранее и быстро снижается после 40 лет. Поражения яичников также снижают резерв. Хотя старший возраст является фактором риска по снижению овариального резерва, и возраст, и сниженный овариальныи резерв сами по себе являются показателями бесплодия и приводят к более низкой эффективности лечения.

Тесты на сниженный овариальныи резерв предусматриваются для женщин старше 35 лет, перенесших операцию на яичниках или не имевших эффекта от стимуляции яичников экзогенными гонадотропинами. Диагноз можно предположить при выявлении уровней ФСГ более 10 мМЕ/мл или уровней эстрадиола менее 80 пг/мл в день трижды в течение менструального цикла. Диагноз может быть поставлен при назначении женщине кломифена 100 мг внутрь 1 раз в день в 5-9-й дни менструального цикла (кломифен цитрат подтверждает тест). Значительное увеличение ФСГ и уровней эстрадиола с 3-й по 10-й дни цикла указывает на уменьшение овариального резерва. У женщин старше 42 лет или при уменьшении овариального резерва могут использоваться донорские ооциты.

Менструальный цикл продолжительностью менее двадцати одного дня и более тридцати пяти может сигнализировать о неспособности яйцеклетки оплодотвориться. Если овуляция не наступает, яичники не способны выработать зрелых фолликул, а соответственно, и яйцеклеток, которые могут оплодотвориться. Такая причина женского бесплодия — из наиболее распространённых.

Нарушение продукции гормонов в системе «гипоталамус-гипофиз» иногда может вызывать нарушения функционирования яичников. Лютеотропин и фоллитропин производятся либо в очень больших, либо в очень малых количествах, также их соотношение нарушается, и, как итог, фолликул недостаточно созревает, яйцеклетка оказывается нежизнедеятельной или не созревает совсем. Причиной такой дисфункции может быть травмирование головы, опухоль, др. нарушения в нижнем мозговом придатке.

Гормональный сбой в организме может приводить к исчезновению месячных или несозреванию яйцеклетки. Такое расстройство имеет много причин, среди которых генетическая предрасположенность, перенесённые инфекционные заболевания, ослабление иммунной системы, эндокринные болезни, оперативные вмешательства и травмы органов брюшной полости и мочеполовой системы.

Женское бесплодие может быть вызвано генетическими факторами, наследственной предрасположенностью, при которых яйцеклетка не может созреть.

При поликистозе снижается продукция фоллитропина, в то время как уровень лютеотропина, эстрогена и тестостерона остаётся в норме или превышает её. Существует мнение, что сниженный уровень фоллитропина провоцирует недостаточное развитие фолликул, которые производятся яичниками. В результате этого происходит образование множественных фолликулярных кист (до шести-восьми миллиметров), которые диагностируются методом УЗИ. Поражённый яичник обычно увеличен, на его поверхности образуется капсула белого цвета, сквозь которую не может пройти яйцеклетка, даже если она созрела.

• Нарушения цервикального канала

Вследствие таких нарушений сперматозоиды не способны проникнуть сквозь слизистую оболочку матки, что вызывает их гибель.

Причиной женского бесплодия может быть такая патология как эрозия – язвенные образования на слизистой оболочке шейки матки, которая бывает врождённой или возникать из-за инфекций и травм. Развитию патологии способствуют гормональные расстройства, сбой менструального цикла, ранее начало половых отношений, отсутствие постоянного полового партнёра, слабый иммунитет. Как правило, такая патология протекает бессимптомно и определяется при осмотре гинекологом. Иногда могут появляться выделения из половых органов коричневого оттенка и боль при половом акте.

• Рубцы на оболочке яичников

Такая патология приводит к тому, что яичники теряют возможность производить фолликулы, в результате чего отсутствует овуляция. Рубцы могут появляться после операций (например, при удалении кист) и инфекционных патологиях.

• Синдром неразорвавшегося фолликула

При данном синдроме созревший фолликул не разрывается и преобразуется в кисту. Причинами такого расстройства могут быть гормональные неполадки, уплотнение капсулы яичника или патология его строения. Однако до конца такое явление не исследовано.

При таком заболевании эндометриальные клетки начинают разрастаться и образуют полипы, проникающие не только в маточные трубы и яичники, но в брюшную полость. Такое заболевание не даёт яйцеклетке созреть и препятствует её слиянию со сперматозоидом, а в случае оплодотворения мешает яйцеклетке закрепиться на маточной стенке.

Частые стрессовые ситуации способны приводить к нарушению естественных физиологических функций, что оказывает негативное влияние на процесс оплодотворения. К психологическим факторам относят также женское бесплодие невыясненного происхождения (примерно у десяти процентов пар не обнаруживают никаких провоцирующих женское бесплодие расстройств).

Любые деформации матки оказывают воздействие наподобие ВМС — мешают яйцеклетке закрепиться на эндометрии. К таким патологиям относятся полипы и миома матки, эндометриоз, а также врождённые патологии строения.

При проведении диагностики необходимо обследование обоих партнёров вне зависимости от предъявляемых жалоб. В первую очередь необходимо исключить наличие заболеваний, передающихся половым путём, наследственных патологий и заболеваний эндокринной системы. После того как будут собраны все необходимые сведения о наличии или отсутствии сопутствующих заболеваний, проводят осмотр пациентки по вторичным половым признакам, проводят ректальное обследование и обследование органов малого таза.

К диагностическим процедурам относится также гистеросальпингография (проводится на шестой-восьмой день от начала цикла). С помощью гистеросальпингографии определяют состояние маточной полости и труб. Через цервикальный канал их наполняют контрастным веществом. Если маточные трубы имеют нормальную проходимость, то этот раствор не удерживается в них и проникает в брюшную полость. Также при помощи гистеросальпингографии можно диагностировать и другие патологии матки. Для диагностики заболевания используют также ультразвуковую биометрию роста фолликулов (на восьмой-четырнадцатый день цикла), гормональное исследование (лютеотропин, фоллитропин, тестостерон – на третий-пятый день цикла), на девятнадцатый-двадцать четвёртый день цикла определяют уровень прогестерона, за два-три дня до начала месячных проводят биопсию эндометрия.

Диагностика бесплодного брака предусматривает обследование обоих половых партнеров, диагностические мероприятия должны быть проведены в полном объеме для выявления всех возможных факторов бесплодия как у женщины, так и у мужчины.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обследовании бесплодных женщин должны быть установлены и проведены: При изучении анамнеза:

• число и исходы предыдущих беременностей: самопроизвольные и искусственные аборты, в том числе криминальные; внематочная беременность, пузырный занос, число живых детей, послеродовые и послеабортные осложнения;
• продолжительность первичного или вторичного бесплодия;
• используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;
• системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников и др.;
• медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции: цитотоксический препараты и рентгенотерапия органов брюшной полости; психофармакологические средства, такие как транквилизаторы;
• операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия: аппендэктомия, клиновидная резекция яичников, операции на матке и другие; течение послеоперационного периода;
• воспалительные процессы в органах малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
• эндометриоидная болезнь;
• характер влагалищных выделений, обследование, лечение (консервативное, крио- или электрокоагуляция);
• наличие выделений из молочных желез, связь их с лактацией, продолжительность;
• производственные факторы и окружающая среда – эпидемические факторы; злоупотребление алкоголем, прием токсических средств, курение и пр.;
• наследственные заболевания с учетом родственников первой и второй степени родства;
• менструальный и овуляторный анамнез; полименорея; дисменорея; первый день последних месячных;
• половая функция, болезненность при половой жизни (диспареуния).

• рост и масса тела; прибавка массы тела после замужества, стрессовых ситуаций, перемены климата и пр.;
• развитие молочных желез, наличие галактореи;
• оволосение и характер его распределения; состояние кожи (сухая, жирная, аспае vulgaris, стрии);

Обследование систем организма:

• измерение артериального давления;
• рентгенограмма черепа и турецкого седла;
• глазное дно и поля зрения.

[23], [24], [25], [26], [27]

При проведении гинекологического осмотра учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивается степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и влагалища.

Кольпоскопия или микрокольпоскопия является обязательным методом обследования при первом осмотре пациентки, позволяет выявить Признаки кольпита, цервицита, эндоцервицита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие и являться признаком хронической инфекции гениталий.

Большое значение в правильной постановке диагноза бесплодия у женщины имеет выполнение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. Соблюдение сроков проведения основных методов обследования женщин позволяет избежать ложно-положительных и ложноотрицательных результатов этих исследований. ВОЗ рекомендует следующую периодичность и сроки лабораторного обследования женщин с бесплодием:

• тесты функциональной диагностики – 2-3 цикла;
• гормональные исследования (ЛГ, ФСГ, пролактин, тестостерон, ДЭА) на 3–5-й день менструального цикла; в середине цикла и во вторую фазу;
• гистеросальпингография на 6–8-й день менструального цикла; кимопертубация – в дни овуляции;
• УЗ-биометрия роста фолликулов на 8-14-й день менструального цикла;
• иммунологические тесты – на 12-14-й день менструального цикла.

Иммунные формы бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных антител, чаще у мужчин и реже – у женщин.

Одним из тестов, позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (ПКТ), известный как проба Симса-Хунера или проба Шуварского. Тест позволяет косвенно судить о наличии антиспермальных антител. Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологических нарушений является присутствие специфических антител к сперматозоидам. У женщин антиспермальные антитела (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота их выявления колеблется от 5 до 65%. В обследование супружеской пары следует включать определение антиспермальных антител уже на первых этапах и в первую очередь у мужа, поскольку присутствие антиспермальных антител в эякуляте является свидетельством иммунного фактора бесплодия.

Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симса-Хунера) – проводится для определения числа и подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи. Перед посткоитальной пробой партнеры должны воздерживаться от половой жизни 2-3 дня. Продвигающиеся вперед сперматозоиды могут быть обнаружены и цервикальной слизи в пределах 10-150 мин. после полового сношения. Оптимальный интервал до проведения пробы должен составлять 2,5 ч. Забор цервикальной слизи производится пипеткой. Если при нормозооспермии в каждом поле зрения можно увидеть 10–20 продвигающихся сперматозоидов, то цервикальный фактор как причину бесплодия можно исключить.

Определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала: в преовуляторные дни производится забор слизи из цервикального канала для количественного определения антител трех классов – IgG, IgA, IgM. В норме количество IgG не превышает 14%; IgA – 15%; IgM — 6%.

• лапароскопия с определением проходимости маточных труб – на 18-й день менструального цикла;
• определение уровня прогестерона на 19-24-й день менструального цикла;
• биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации.

Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следующие причины бесплодия:

• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорея.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляиия.
• Аиовуляция при регулярных менструациях.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоидная болезнь.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез половых органов
• Ятрогенные причины (оперативные вмешательства, лекарственные препараты).
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не проводилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

Лечение женского бесплодия, прежде всего, должно быть нацелено на ликвидацию главной причины, которая провоцирует неполадки репродуктивной функции, а также на коррекцию и устранение любых сопровождающих патологий. Одновременно с основным лечением проводят общеукрепляющие процедуры, психокоррекцию. Лечение женского обязательно должно быть комплексным, чтобы как можно скорее возобновить нормальное функционирование репродуктивной системы.

При непроходимости труб проводят противовоспалительную терапию, которая направлена не только на ликвидацию воспалительного процесса и возобновление проходимости маточных труб, но и на то, чтобы активизировать функции системы «гипоталамус-гипофиз-яичники». Из физиотерапевтических методов лечения назначают радоновые или сероводородные ванны, использование лечебных грязей. Для коррекции работы иммунной системы организма назначают антигистаминные средства (супрастин, тавегил, димедрол), иммуномодулирующие препараты. Лечение проводят малыми дозами препаратов в течение двух-трёх месяцев или ударными дозами в течение недели.

Женщинам с непроходимостью или полным отсутствием маточных труб, а также наличием таких заболеваний как поликистоз, эндометриоз, др., может быть предложена методика экстракорпорального оплодотворения. Женщине выписывают препараты для усиления роста и созревания яйцеклеток. Затем специальной иглой извлекают созревшие яйцеклетки и проводят оплодотворение в пробирке. На третий-пятый день эмбрионы помещают в матку, а пациентке назначают специальные препараты для того, чтобы эмбрионы прижились. Через две недели после процедуры назначают анализ крови, чтобы выявить, развивается ли беременность. На пятой-шестой неделе проводят ультразвуковое исследование.

Следует отметить, что женское бесплодие вызывается более двадцатью причинами. Следовательно, для того чтобы провести корректное лечение, необходимо тщательное, а иногда и длительное обследование с целью выявления причин, мешающих женщине забеременеть. Только после подробной и полной диагностики лечащим врачом может быть назначено квалифицированное лечение, которое в каждом случае строго индивидуально.

Цель лечения бесплодия у женщин — восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения.

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.

Выбор методов лечения при бесплодии и определение их последовательности в каждом конкретном случае зависят от таких факторов, как длительность заболевания, выраженность изменений маточных труб, степень распространения спаечного процесса, возраст и соматическое состояние пациентки.

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приоритетным на сегодняшний день является комплексное противовоспалительное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индукции обострения воспалительного процесса по показаниям с последующей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в гинекологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовершенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность одновременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

Терапия, назначаемая пациенткам с эндокринными формами бесплодия, определяется уровнем поражения системы гормональной регуляции процесса овуляции. Исходя из определенного уровня выделяют следующие группы больных с гормональными формами бесплодия:

1-я группа – крайне полиморфная, условно объединенная общим названием – «синдром поликистозных яичников». Для этой группы характерно повышение в крови ЛГ, нормальный или повышенный уровень ФСГ, увеличение соотношения ЛГ и ФСГ, нормальный или пониженный уровень эстрадиола.

Лечение должно быть подобрано индивидуально и может состоять из нескольких этапов:

• применение эстроген-гестагенных препаратов по принципу «ребаунд-эффекта»;
• применение непрямых стимуляторов функции яичников – кломифенцитрата (клостилбегит).

При наличии гиперандрогении назначают в сочетании с дексаметазоном;

• применение прямых стимуляторов яичников – метродин ХГ.

2-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией.

Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), с выраженной секрецией эстрогенов яичниками и невысоким уровнем пролактина и гонадотропинов. Последовательность применения препаратов, стимулирующих овуляцию у этой группы больных, такова: гестаген-эстрогенные препараты, кломифенцитрат (клостилбегит), возможно, в различных сочетаниях с дексаметазоном, парлоделом (бромокриптином) и/или ХГ. При неэффективности – менопаузальные гонадотропины, ХГ.

3-я группа – пациентки с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых мало или отсутствуют эстрогены яичникового генеза; уровень пролактина не повышен, уровень гонадотропинов низкий или не поддается измерению. Лечение возможно только менопаузальными гонадотропинами ХГ или аналогами ЛГ-РГ.

4-я группа – пациентки с яичниковой недостаточностью. Женщины с аменореей, у которых эстрогены не продуцируются яичниками, уровень гонадотропинов очень высок. До настоящего времени лечение бесплодия у этой группы пациенток является бесперспективным. Для купирования субъективных ощущений в виде «приливов» применяется заместительная гормональная терапия.

5-я группа – женщины, у которых определяется высокий уровень пролактина. Эта группа неоднородна:

• пациентки с гиперпролактинемией при наличии опухоли в гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с различными расстройствами менструального цикла (недостаточность лютеиновой фазы, ановуляторные циклы или аменорея), уровень пролактина повышен, имеется опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этой группе больных следует выделить пациенток с микроаденомой гипофиза, для которых возможно лечение парлоделом или норпролактом при тщательном контроле акушера-гинеколога, нейрохирурга и окулиста, а также больных с макроаденомамн гипофиза, которых должен лечить нейрохирург, проводя либо радиотерапию гипофиза, либо удаление опухоли;
• пациентки с гиперпролактинемией без поражения гипоталамо-гипофизарной области. Женщины с расстройствами менструального цикла, аналогичными подгруппе с четким продуцированием эстрогенов яичникового происхождения, повышением уровня пролактина. Препаратами выбора при этой форме являются парлодел и норпролакт.

Для преодоления иммунного барьера цервикальной слизи применяются: кондомтерапия, неспецифическая десенсибилизация, некоторые иммуносупрессоры и методы вспомогательной репродукции (искусственная инсеминация спермой мужа).

В тех случаях, когда лечение бесплодия в супружеской паре с использованием методов консервативной терапии и при необходимости хирургического лечения не приносит желаемых результатов, существует возможность использовать методы вспомогательной репродукции. К ним относятся:

• Искусственная инсеминация (ИИ):
  • спермой мужа (ИИСМ);
  • спермой донора (ИИСД).
• Экстракорпоральное оплодотворение:
  • с пересадкой эмбриона (ЭКО ПЭ);
  • с донацией ооцитов (ЭКО ОД).
• Суррогатное материнство.

Использование и применение этих методов находится в руках специалистов центров репродуктологии и планирования семьи, однако практические врачи должны знать возможности использования этих методов, показания и противопоказания к их применению.

Вспомогательные репродуктивные технологии включают манипуляции со спермой и яйцеклеткой in vitro с целью создания эмбриона.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) могут приводить к мультиэмбриональной беременности, но риск при этом ниже, чем при контролируемой гиперстимуляции яичников. Если риск генетических дефектов высокий, то перед имплантацией эмбрион нужно обследовать на дефекты.

Оплодотворение in vitro (IVF) можно использовать для лечения бесплодия в результате олигоспермии, наличия спермальных антител, трубной дисфункции или эндометриоза, а также при необъяснимом бесплодии. Процедура включает контролируемую гиперстимуляцию яичников, поиск ооцита, оплодотворение, получение культуры эмбриона и перенос эмбриона. Для гиперстимуляции яичников можно назначить кломифен в сочетании с гонадотропинами или только гонадотропины. Часто могут назначаться агонисты ГнРГ или антагонисты для предупреждения преждевременной овуляции.

После достаточного роста фолликула назначают ХГЧ для индукции окончательного созревания фолликула. Через 34 ч после применения ХГЧ забирают ооциты с помощью пункции фолликула, трансвагинально под контролем ультразвука или реже лапароскопически. Проводится инсеминация ооцитов in vitro.

Образец спермы обычно промывают несколько раз питательной средой культуры тканей и концентрируют для увеличения подвижности спермы. Дополнительно добавляют сперму, затем ооциты культивируют в течение 2-5 дней. Только один или несколько полученных эмбрионов помещаются в полость матки, минимизируя шанс развития мультиэмбриональной беременности, который наиболее высок при оплодотворении in vitro. Количество перемещенных эмбрионов определяется возрастом женщины и вероятной реакцией на оплодотворение in vitro (IVF). Другие эмбрионы могут быть заморожены в жидком азоте и перенесены в полость матки в последующем цикле.

Перенос гамет в маточные трубы (GIFT) является альтернативным методом IVF, но используется нечасто у женщин с необъяснимым бесплодием или с нормальной функцией труб в сочетании с эндометриозом. Несколько ооцитов и сперму получают так же, как при IVF, но перенос осуществляется трансвагинально под контролем ультразвука или лапароскопически — к дистальным участкам маточных труб, где происходит оплодотворение. Частота успеха составляет приблизительно 25-35 % в большинстве центров по лечению бесплодия.

Интрацитоплазматическую инъекцию спермы применяют, когда другие технологии не имеют успеха, а также в случаях, когда отмечалось тяжелое нарушение функций спермы. Сперму вводят в ооцит, затем эмбрион культивируют и переносят так же, как при оплодотворении in vitro (IVF). В 2002 году более чем 52 % всех искусственных циклов в США проводились путем интрацитоплазматической инъекции спермы. Более 34 % искусственных циклов привели к беременности, при которой в 83 % случаев родились живые дети.

Другие процедуры включают комбинацию оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT), использование донорских ооцитов и перенос замороженных эмбрионов к суррогатной матери. Некоторые из этих технологий имеют моральные и этические проблемы (например, законность суррогатного материнства, селективная редукция количества имплантированных эмбрионов при мультиэмбриональной беременности).

источник