Хирургическое лечение при мужском бесплодии

Что такое мужское бесплодие? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Рыжков А. И., андролога со стажем в 12 лет.

Под бесплодием понимают отсутствие зачатия в паре, живущей регулярной половой жизнью без использования контрацепции на протяжении более одного года. [1] С бесплодием ежегодно сталкиваются примерно 15% пар, планирующих зачатие. [2]

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной функции у одного из партнёров (мужчины или женщины) или у обоих партнёров. Последнее наблюдается наиболее часто, так как нарушенная фертильность (способность иметь детей) одного из партнёров может компенсироваться сохранной фертильностью другого. [1]

О мужском факторе, или мужском бесплодии, говорят при наличии у мужчины изменений параметров спермы или механизма её доставки, препятствующих зачатию. Такая ситуация наблюдается у половины мужчин, обследованных по поводу бесплодия в браке. Причины мужского бесплодия достаточно многообразны и включают в себя медицинские факторы:

1. Варикоцеле — это варикозное расширение вен мошонки, нарушающее кровоснабжение яичка. Самая распространенная обратимая причина мужского бесплодия. Точная причина, по которой варикоцеле вызывает бесплодие, неизвестна, вероятно, это связано с повышением температуры мошонки, приводящим к нарушению сперматогенеза и снижению качества спермы. Лечение варикоцеле позволяет улучшить параметры спермы, повысить шансы на естественное зачатие и зачатие в результате применения вспомогательных репродуктивных методов (ЭКО/ИКСИ).
2. Инфекции репродуктивной системы, которые сопровождаются попаданием в сперму различных продуктов воспаления, нарушающих функционирование сперматозоидов, что приводит к ухудшению параметров спермы. К ним относятся: воспаление придатка яичка (эпидидимит) или самого яичка (орхит), предстательной железы (простатит) и некоторые инфекции, передающиеся половым путём, включая хламидийную инфекцию, гонорею, трихомониаз.
3. Нарушения эякуляции. Чаще всего к бесплодию приводит ретроградная эякуляция — состояние, когда сперма во время оргазма не выходит через мочеиспускательный канал наружу, а движется в противоположную сторону и попадает в мочевой пузырь. К ретроградной эякуляции может приводить сахарный диабет, травмы позвоночника, приём некоторых лекарственных препаратов, а также операции на предстательной железе или мочевом пузыре. Гораздо реже встречается задержка эякуляции, когда мужчина во время полового акта не может достичь оргазма или достигает, но не во всех половых актах, и ему на это требуется значительное количество времени (иногда более часа).
4. Иммунные факторы. Сперматозоиды, в отличие от остальных клеток организма, содержат половинный набор хромосом, поэтому иммунная система воспринимает их как чужеродные клетки. При контакте со сперматозоидами иммунная система вырабатывает специальные белки — антитела, которые фиксируются к сперматозоидам и нарушают их функционирование. В норме этого не происходит, так как яички устроены особым образом, и сперматозоиды в процессе созревания ограждены от взаимодействия с клетками иммунной системы специальной структурой — гематотестикулярным барьером. Но любое нарушение структуры яичка (травма, варикоцеле, нарушение проходимости семявыносящих путей) может приводить к повреждению гематотестикулярного барьера и образованию антиспермальных антител.
5. Неопущенне яичек (крипторхизм). У некоторых мужчин одно или оба яичка при рождении не опущены в мошонку, а находятся в паховой области или брюшной полости. Вне мошонки яички не могут полноценно функционировать, так как для сперматогенеза необходима температура ниже температуры тела. Это приводит к необратимому нарушению сперматогенеза, которое сохраняется даже после хирургического опущения яичек в мошонку. Вероятность бесплодия значительно выше у мужчин с двусторонним крипторхизмом, чем с односторонним.
6. Гормональные расстройства. Заболевания щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз), заболевания надпочечников, низкий уровень тестостерона (мужской гипогонадизм) негативно влияют на сперматогенез. Самые тяжёлые нарушения сперматогенеза наблюдаются при дефиците основного гормона, стимулирующего сперматогенез — ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), но такие состояния наблюдаются редко.
7. Опухоли. Доброкачественные и злокачественные опухоли самого яичка и структур, регулирующих сперматогенез, например, гипофиза или гипоталамуса, часто сопровождаются тяжелыми нарушениями выработки сперматозоидов. Негативным образом на качестве спермы сказываются и методы, применяемые для лечения опухолей: химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство.
8. Непроходимость семявыносящих путей. Семявыносящие пути, по которым движутся сперматозоиды, могут быть заблокированы на разном уровне: внутри яичка, в придатке яичка, семявыносящем протоке, на уровне предстательной железы или в уретре. Причины включают в себя повреждение во время операции (например, по поводу паховой грыжи), перенесённые инфекции, травмы или неправильное развитие в результате наследственных заболеваний.
9. Хромосомные дефекты. Врожденные заболевания, например, синдром Клайнфелтера, при котором мужчины рождаются с двумя Х-хромосомами и одной Y-хромосомой (вместо одной Х и одной Y), приводят к неправильному развитию мужских репродуктивных органов. Другие генетические синдромы, связанные с бесплодием, включают муковисцидоз, синдром Кальмана и синдром Картагенера.
10. Сексуальные проблемы. Они могут включать в себя проблемы с сохранением или поддержанием эрекции, достаточной для проведения полового акта (эректильная дисфункция), преждевременной эякуляцией, болезненным половым актом, анатомическими аномалиями (расположение наружного отверстия мочеиспускательного канала на нижней поверхности полового члена (гипоспадия), или психологические проблемы и проблемы межличностных отношений, препятствующие полноценной регулярной половой жизни.
11. Приём лекарственных препаратов. Заместительная терапия тестостероном, длительное использование анаболических стероидов, лекарственные препараты для лечения рака (химиотерапия), противогрибковые препараты, препараты, используемые для лечения язвенной болезни, и некоторые другие лекарства могут снижать качество спермы.
12. Перенесённые операции. Некоторые операции могут препятствовать попаданию сперматозоидов в эякулят. Это вазэктомия (пересечение семявыносящих протоков с целью контрацепции), операции по поводу паховой грыжи, операции на мошонке или яичках, операции на простате и большие операции на брюшной полости, проводимые при раке яичка и прямой кишки.

Причиной мужского бесплодия могут стать факторы внешней среды, такие как:

1. Промышленные химикаты. Длительное воздействие бензола, толуола, ксилола, пестицидов, гербицидов, органических растворителей, малярных материалов и свинца негативно сказывается на качестве и количестве спермы.
2. Тяжёлые металлы. Воздействие свинца или других тяжёлых металлов также может угнетать сперматогенез.
3. Радиация или рентгеновское излучение. Воздействие радиации может значительно снизить количество сперматозоидов в сперме. Как правило, эффект обратимый, и через некоторое время параметры спермы восстанавливаются до нормальных значений. При высоких дозах облучения производство спермы может быть нарушено необратимо.
4. Перегрев яичек. Повышение температуры мошонки негативно сказывается на сперматогенезе. Частое использование саун, бань может ухудшить качество спермы. Длительное пребывание в сидячем положении, тесное белье и одежда, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, также может повысить температуру мошонки и негативно повлиять на производство спермы.

Образ жизни, вредные привычки и условия профессиональной деятельности также влияют на мужскую фертильность:

1. Употребление наркотиков. Кокаин и марихуана обладают обратимым негативным эффектом на количественные и качественные параметры спермы.
2. Чрезмерное употребление алкоголя. Злоупотребление алкоголем может снизить уровень тестостерона, вызвать эректильную дисфункцию и уменьшить производство спермы. Заболевания печени, вызванные чрезмерным употреблением алкоголя, также приводят к проблемам с фертильностью.
3. Курение табака. У мужчин, которые курят, качество спермы существенно хуже, чем у некурящих мужчин. Пассивное курение тоже может влиять на мужскую фертильность.
4. Эмоциональный стресс. Вырабатываемые во время стресса гормоны подавляют секрецию веществ, стимулирующих сперматогенез. Длительный и сильный стресс может приводить к существенным изменениям параметров спермы.
5. Избыточный вес.Ожирение вносит дисбаланс в нормальный мужской гормональный статус, что приводит к снижению мужской фертильности.
6. Профессиональная вредность. Мужчины некоторых профессий, например, водители или сварщики, имеют больший риск бесплодия по отношению к остальным мужчинам. [3]

У 30% мужчин с нарушением параметров спермы установить причину не удаётся, такую форму мужского бесплодия называют идиопатической (беспричинной).

Процесс создания сперматозоидов (сперматогенез) происходит в яичке. 90-95% объёма яичек представлено специальными трубочками — семенными канальцами, в которых происходит процесс создания сперматозоидов — сперматогенез. Процесс создания одного сперматозоида занимает около 70 дней.

Процесс создания сперматозоидов стимулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ), который вырабатывается в участке головного мозга — гипофизе. При отсутствии ФСГ сперматогенез не протекает, и сперматозоиды не образуются.

Сперматогенез — процесс достаточно деликатный. Множество факторов могут нарушать его нормальное течение (повышение температуры мошонки, приём лекарственных препаратов, рентгеновское излучение) и привести к созданию сперматозоидов с неправильной структурой (морфологией), слабой подвижностью и дефектным генетическим материалом, не способных к оплодотворению.

После выхода из яичка сперматозоиды попадают в длинную извилистую трубку, которая называется придаток яичка. В результате прохождения придатка яичка, которое занимает около недели, сперматозоиды улучшают свою подвижность, а также происходит изменение молекул на поверхности сперматозоида, необходимое для взаимодействия с яйцеклеткой.

На фоне воспалительных процессов в придатке яичка процесс созревания сперматозоидов может нарушаться, и они не смогут оплодотворить яйцеклетку. В отдельных случаях, в результате воспалительного процесса или после операций на придатке формируется препятствие прохождению сперматозоидов, в результате чего они не попадают в сперму.

После прохождения придатка яичка сперматозоиды могут храниться в теле мужчины на протяжении нескольких недель, сохраняя способность к оплодотворению. Но если сперма хранится слишком долго, сперматозоиды начинают деградировать и погибать.

Разрушающаяся сперма может повредить новые сперматозоиды, не давая им возможности покинуть придаток яичка. Мужчинам рекомендуется эякулировать каждые два или три дня, чтобы поддерживать качество спермы в оптимальном состоянии.

Во время эякуляции около 250 миллионов сперматозоидов начинают движение через семявыносящий проток и мочеиспускательный канал (уретру) наружу. Движение сперматозоидов обеспечивается сокращением мышц семявыносящего протока и уретры, которые сопровождаются приятными оргастическими ощущениями. Как правило, выброс спермы происходит в несколько порций. Большинство сперматозоидов содержатся в первой порции, во второй и третьей содержится преимущественно секрет дополнительных мужских половых желез — предстательной железы и семенных пузырьков.

Секрет добавочных половых желез (простаты и семенных пузырьков) необходим для обеспечения жизнедеятельности сперматозоидов после эякуляции. При воспалительном или ином патологическом процессе в простате или семенных пузырьках состав их секрета может изменяться, что нарушает функционирование сперматозоидов и снижает вероятность зачатия.

После попадания во влагалище сперматозоиды должны в течение нескольких минут его покинуть и переместиться в шейку матки. Дело в том, что среда влагалища является кислой, что необходимо для защиты женского организма от попадания бактерий и вирусов. Однако кислая среда быстро разрушает сперматозоиды, если сперматозоид находится в ней больше двух минут, он погибает. По статистике, лишь одному из 100 сперматозоидов удается покинуть влагалище и переместиться в шейку матки.

В связи с этим очень важно, чтобы сперматозоиды во время эякуляции попадали максимально близко к шейке матки, что невозможно при таких аномалиях, как гипоспадия (наружное отверстие уретры находится на нижней поверхности полового члена).

Шейка матки содержит специальную слизь, которая, с одной стороны, защищает сперматозоиды от агрессивной среды влагалища, с другой — может препятствовать их дальнейшему движению. Консистенция слизи зависит от гормонального статуса женщины, и большую часть времени она не проницаема даже для самых здоровых и подвижных сперматозоидов. За несколько дней до овуляции консистенция слизи меняется таким образом, что она становится способной пропустить сперматозоиды.

В отдельных случаях в слизи шейки матки могут содержаться антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для борьбы с чужеродными субстанциями, попавшими в организм) к сперматозоидам, которые не позволяют сперматозоидам пройти цервикальную слизь даже во время овуляции.

После прохождения шейки матки сперматозоид попадает в матку, и перед ним возникает дилемма — в какую маточную трубу двигаться дальше: правую или левую. Женщины имеют две маточные трубы (по одной с каждой стороны), но только в одну из них каждый месяц из яичника выходит яйцеклетка. В этой ситуации организм женщины приходит на помощь сперматозоиду. В период, близкий к овуляции, за счет гормональных воздействий мышцы матки на стороне овуляции начинают ритмично сокращаться, указывая сперматозоиду на правильное отверстие маточной трубы.

Следующий для сперматозоида этап — прохождение отверстия маточной трубы. Оно очень маленькое, диаметром лишь несколько головок сперматозоида, поэтому сперматозоиды, которые движутся хаотично, не смогут в него войти. Этот этап преодолевают только сперматозоиды с быстрым и прямолинейным движением.

Попав в маточную трубу, сперматозоиды оказываются в достаточно благоприятной среде, прикрепляются к стенкам трубы и ждут выхода яйцеклетки. В таком состоянии они могут находиться достаточно долго — около 48 часов.

Выход яйцелетки из яичника сопровождается повышением температуры в маточной трубе на 1-2 градуса, что служит сигналом для гиперактивации сперматозоидов. Они начинают интенсивные движения хвостом, открепляются от стенки и быстро движутся навстречу яйцеклетке. На этом этапе остаётся 6-8 сперматозоидов, и у них есть несколько часов, чтобы оплодотворить яйцеклетку, так как срок её жизни очень короток.

По сравнению со сперматозоидом, яйцеклетка — довольно большая клетка, самая крупная в человеческом теле. После выхода из яичника она окружена облаком клеток, называемых фолликулярными, через которые сперматозоиды должны проникнуть прежде, чем вступить в контакт с поверхностью яйцеклетки. Чтобы пройти через фолликулярные клетки, сперматозоиды должны использовать интенсивный стиль движения (гиперактивация), который они использовали, чтобы отделиться от стенок маточной трубы.

После прохождения фолликулярных клеток до яйцеклетки добирается 1–2 сперматозоида, которым необходимо попасть внутрь. Для этого у сперматозоида есть мешочек ферментов на самом верху головки, который лопается, как только сперматозоид вступает в контакт с внешней поверхностью яйцеклетки. Эти ферменты помогают растворить внешнюю мембрану яйцеклетки и в сочетании с мощными движениями хвоста помогают сперматозоиду проникнуть внутрь яйцеклетки. Как только сперматозоид попадает внутрь, мембрана яйцеклетки меняет свои химические свойства и становится полностью непроницаемой для остальных сперматозоидов. После слияния сперматозоида с яйцеклеткой образуется эмбрион, и начинается развитие беременности.

Если сперматозоид функционально незрелый и не содержит на своей поверхности необходимые сигнальные молекулы, он не сможет вступить в контакт с яйцеклеткой, и оплодотворение не произойдёт. Существует редкая аномалия — глобулозооспермия, когда сперматозоиды имеют не коническую, а круглую головку. Причиной этого является отсутствие мешочка с ферментами (акросомы), что также исключает проникновение сперматозоида внутрь яйцеклетки.

1. Первичное — женщине/женщинам ни разу не удавалось забеременеть от данного мужчины.
2. Вторичное — ранее были беременности, но на настоящий момент после года регулярной половой жизни без контрацепции зачатие не происходит.

Диагностика мужского бесплодия включает в себя следующие обязательные методы:

• Осмотр и с сбор анамнеза (истории заболевания). Врач проводит осмотр и пальпацию (прощупывание) органов репродуктивной системы, что позволяет диагностировать такие состояния, как варикоцеле, крипторхизм, аномалии развития мужских половых органов. С помощью опроса выявляют наличие у пациента наследственных состояний, хронических заболеваний, перенесённых травм и операций, особенности сексуальной жизни, которые могут повлиять на вероятность зачатия.
• Анализ спермы (спермограмма). Сперму для исследования мужчина сдаёт посредством мастурбации. Исследование требует от мужчины определенных ограничений — исключить тяжёлые физические нагрузки, употребление алкоголя, а также половое воздержание на протяжении 3-4 дней до исследования.

После сдачи образца сперма исследуется в лаборатории, оценивается общее количество сперматозоидов, количество сперматозоидов с неправильной формой (морфологией), а также скорость и характер движения сперматозоидов. Анализ спермы достаточно сложен, выполняется вручную и зависит от квалификации выполняющего его специалиста. Рекомендуется выполнять анализ спермы в специализированных лабораториях, расположенных при центрах лечения бесплодия.

Если анализ спермы не выявляет отклонений от нормы, то перед дальнейшим углубленным обследованием мужчины следует провести тщательное обследование женщины для исключения у неё факторов, препятствующих наступлению беременности.

При выявлении отклонений от нормы дальнейший план обследования составляется индивидуально в зависимости от результатов предыдущих исследований и может включать в себя следующие методы:

• Ультразвуковое исследование мошонки. Этот тест позволяет выявить варикоцеле, изменения структуры придатка и яичка, указывающие на наличие воспалительного процесса или нарушение проходимости семявыносящих путей.
• Допплерография сосудов мошонки — метод оценки кровотока по сосудам яичка, наиболее точный метод диагностики варикоцеле.
• Трансректальное ультразвуковое исследование — позволяет оценить структуру предстательной железы, что важно при диагностике инфекций добавочных мужских желез и обструкции семявыносящих путей.
• Мазки из уретры на урогенитальную инфекцию. Некоторые урогенитальные инфекции, например, хламидии, могут протекать скрыто, но при этом оказывать негативное влияние на параметры спермы.
• Бактериологическое исследование спермы. Исследование позволяет выявить наличие в сперме бактериальной инфекции. Обязательный метод исследования при подозрении на инфекцию добавочных мужских половых желез.
• Определение уровня гормонов крови. Используется при низком количестве сперматозоидов. Оценивают гормоны, влияющие на сперматогенез: фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, тестостерон, эстрадиол. По особым показаниям определяют гормоны щитовидной железы и надпочечников.
• Генетические тесты. Обязательное исследование при отсутствии сперматозоидов в сперме или их крайне низкой концентрации. Исследование может включать анализ на делеции в Y-хромосоме (отсутствие определённых участков в Y-хромосоме), оценку кариотипа (количества хромосом), оценку мутаций в гене, ответственном за муковисцидоз (CFTR).
• Биохимическое исследование спермы. Позволяет оценить концентрацию в сперме веществ, секретируемых той или иной железой. Для придатка яичка это альфа-гликозидаза, для семенных пузырьков — фруктоза, для простаты — цинк и лимонная кислота. Отсутствие одного или нескольких этих веществ позволяет подтвердить диагноз обструкции семявыносящих путей и заподозрить её уровень.
• Биопсия яичек. Используется для оценки сохранности сперматогенеза в яичке при отсутствии сперматозоидов в сперме. В случае получения сперматозоидов в результате биопсии они должны быть подвергнуты криоконсервации, чтобы избежать повторных операций. Методики биопсии рассмотрены ниже.
• Оценка ДНК-фрагментации сперматозоидов. Метод позволяет оценить количество сперматозоидов, содержащих повреждённый генетический материал (ДНК с разрывами). Использование данного метода показано при потере беременности (выкидыш, замершая беременность) на ранних сроках, а также при отсутствии зачатия на фоне нормальных показателей спермограммы.
• HBA-тест. Тест позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов по возможности связываться с гиалуроновой кислотой. Гиалуроновая кислота имитирует поверхность яйцеклетки, если сперматозоид не связывается с гиалуроновой кислотой, то он не сможет взаимодействовать с яйцеклеткой.

Тактика лечения мужского бесплодия зависит от причины, его вызвавшей.

Хирургическое лечение

• Варикоцеле — устранение этой причины мужского бесплодия возможно только посредством оперативного лечения. Наилучшие результаты в отношении частоты наступления беременности и уровня послеоперационных осложнений показывает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. [4]
• Обструкция семявыносящих путей — в ряде случаев нарушенную проходимость семявыносящих путей можно восстановить хирургическим путем. Наилучшие результаты имеют операции: вазо-вазоаностомоз (соединяют между собой концы пересечённого семявыносящего протока).

При обструкции на уровне придатка яичка используют вазоэпидидимоанастомоз (соединение семявыносящего протока с протоком придатка яичка). Эффективность данного подхода составляет 60-87% и во многом зависит от опыта хирурга и времени, прошедшего с момента формирования обструкции. [5]

• Биопсия яичка — хирургическое извлечение сперматозоидов из яичка и придатка. Данный подход преимущественно используется при обструктивной и необструктивной азооспермии для получения сперматозоидов с целью их последующего использования в процедуре ЭКО/ИКСИ. Применяют следующие методы биопсии яичка:

Тонкоигольная биопсия яичка (TESA)

Через кожу в ткань яичка проводят тонкую иглу и выполняют аспирацию (всасывание) тестикулярной ткани, из которой в последующем извлекают сперматозоиды. Преимущество данной методики — в малой травматичности для пациента. Недостаток — низкая вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии (20-30%), что делает данную методику оправданной только при доказанной обструктивной азооспермии, когда вероятность наличия сперматозоидов приближается к 100%. [6]

Тонкоигольная биопсия яичка

Открытая биопсия яичка (TESE)

Производится небольшой разрез кожи мошонки — 1,5-2 см, выделяется яичко, рассекается его оболочка на небольшом протяжении. Из полученного отверстия забирается небольшой фрагмент ткани, разрезы зашивают, а полученный материал исследуют на наличие сперматозоидов. Средняя вероятность обнаружения сперматозоидов при необструктивной азооспермии для TESE составляет 40-50%. [6]

Микрохирургическая биопсия яичек (microTESE)

Методика отличается от TESE использованием операционного микроскопа с 15-20-кратным увеличением, что требует большего разреза на яичке, но позволят детально исследовать его ткань для обнаружения и извлечения расширенных семенных канальцев, которые наиболее вероятно содержат сперматозоиды. Представленный подход значительно повышает шансы на обнаружение сперматозоидов по сравнению с методиками случайной биопсии (TESA, TESE). Средняя вероятность получения сперматозоидов при необcтруктивной азооспермии для microTESE составляет 60-70%. [4]

Лекарственная терапия имеет несколько направлений:

• Антибактериальные препараты применяются у пациентов с инфекцией добавочных мужских половых желез.
• Препараты для коррекции сексуальной дисфункции используются при наличии у пациента эректильный дисфункции или преждевременной эякуляции.
• Гормональная терапия применяется, если причиной бесплодия являются нарушения уровня половых гормонов: низкий уровень ФСГ, тестостерона или высокий уровень пролактина.
• Антиоксидантная терапия используется в том числе при идиопатическом мужском бесплодии, так как оксидативый — наиболее частый фактор, приводящий к нарушению качества спермы.

Коррекция образа жизни — основной подход в коррекции идиопатического мужского бесплодия и важное дополнение в лечении установленной причины нарушения фертильности. Пациент получает индивидуальные рекомендации, исходя из особенностей его жизни:

• нормализация режима труда и отдыха (8 часов сна), избегать стрессовых ситуаций;
• увеличить количество в рационе продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, морепродукты);
• минимизировать потребление жареной пищи;
• потребление кофеина не более 100 мг/сутки (1 чашка кофе); [7]
• исключить потребление колы;
• минимизировать потребление алкоголя, [8] не более 5 единиц (1 единица — 10 грамм чистого спирта) в неделю;
• исключить курение/снизить количество сигарет, потребляемых в сутки; [9]
• повысить физическую активность (пробежки, умеренные физические нагрузки);
• исключить факторы, нагревающие мошонку (горячие ванны, сауны, бани, работа с ноутбуком, лежащим на коленях, не носить облегающее нижнее белье);
• регулярная половая жизнь — через 1-2 дня (3 раза в неделю), не использовать лубриканты (смазки), содержащие спермициды.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Применение данных методик показано, если наступление беременности без применения ВРТ невозможно (азооспермия, нарушения эякуляции), или бесплодие не поддаётся лечению на протяжении 12 месяцев с момента установления диагноза. Вспомогательные репродуктивные методы включают в себя следующие методики:

• Искусственная инсеминация спермой мужа (ИИСМ) — применяется при нарушении эякуляции (задержка эякуляции), нарушении проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь и как первый этап вспомогательных репродуктивных технологий, предшествующий проведению ЭКО. Во время данной процедуры сперму мужа посредством катетера вводят непосредственно в матку женщины в период овуляции.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — процедура, во время которой взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида осуществляется не в организме женщины, а в специальном сосуде. При этом, если для мужчины это требует лишь сдачи спермы, процедура подготовки женщины к ЭКО значительно сложнее — проводится гормональная стимуляция, в результате которой в яичнике созревают несколько фолликулов, содержащих яйцеклетки. Для получения яйцеклеток фолликулы пунктируют иглой под ультразвуковым наведением. Взаимодействие сперматозоидов и яйцеклеток может привести к образованию эмбрионов. Эмбрионы некоторое время выдерживают в специальных условиях, отбирают 1-2 лучших и переносят в матку женщины. Оставшиеся эмбрионы можно подвергнуть криоконсервации и повторно перенести в матку при безуспешности первой процедуры. Беременность в результате одной процедуры ЭКО развивается примерно у 30% женщин. [10]
• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ИКСИ) — во время данной процедуры отбирают один сперматозоид и посредством иглы переносят его внутрь яйцеклетки. В остальном процедура аналогична ЭКО. Основные показания к использованию данного метода — низкое качество спермы (малое количество, низкая подвижность и большое количество сперматозоидов с ненормальной морфологией. Эффективность ИКСИ выше ЭКО — частота развития беременности 45%, но безопасность этого метода для потомства вызывает вопросы и окончательно не определена. [10]

Прогноз в отношении мужского бесплодия преимущественно благоприятный. Использование современных методов лечения, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий, в большинстве случаев позволяет преодолеть мужской фактор и добиться наступления беременности. Неблагоприятный прогноз для мужчины в отношении возможности иметь детей, как правило, связан с полным отсутствием сперматозоидов не только в эякуляте, но и в яичке (по результатам биопсии или при наличии генетических факторов, исключающих сохранность сперматогенеза).

Далеко не все формы мужского бесплодия можно предотвратить посредством профилактики. Но соблюдение этих простых рекомендаций позволяет значительно снизить вероятность возникновения данного состояния:

1. не курить, не употреблять наркотики;
2. употреблять алкоголь в умеренных количествах, не систематически;
3. активный, подвижный образ жизни (умеренные физические нагрузки)/поддержание нормальной массы тела; избегать факторов способствующих нагреву яичек (тесное белье, ноутбук на коленях);
4. избегать сильных и продолжительных стрессов;
5. минимизировать/исключить контакт с вредными веществами: пестициды, тяжёлые металлы и другие токсины.

источник

Существует несколько причин мужского бесплодия, лечение которых отличается. Консультация андролога необходима при всех формах проблем с зачатием у мужчин. Лечение нозологии народными средствами не является безвредным.

Врач проведет диагностику состояния. Только после получения результатов лабораторных, клинико-инструментальных методов принимается решение о назначении лекарственных трав, медикаментозных препаратов или хирургических методов.

Ответить, где лучше лечить бесплодие у мужчин в Москве, затруднительно. Каждая клиника обладает преимуществами и недостатками. Больному человеку требуется уникальный подход, поэтому выбирать заведение лучше в зависимости от его специализации. К примеру, некоторые клиники специализируются на лечении секреторной формы мужского бесплодия. Узкоспециализированные заведения предлагают инновационные способы хирургического лечения болезней мужской репродуктивной сферы.

При проблемах с гормональной системой необходимо выбрать лечебное учреждение, имеющее штат врачей терапевтического профиля терапевт, эндокринолог, андролог. Исходя из информации, принимается решение, какой врач будет лечить мужское бесплодие. Каждый случай индивидуален, а тематика причин нарушения зачатия у мужчин обширна.

Причины секреторной формы бесплодия вызывают нарушение образования сперматозоидов. Отсутствие достаточного количества спермиев для оплодотворения приводит к невозможности зачатия ребенка, независимо от количества незащищенных половых актов.

Мужские болезни, приводящие к секреторной форме бесплодия у мужчин:

1. Крипторхизм;
2. Половые инфекции (гонорея, хламидиоз);
3. Варикоцеле;
4. Рак яичек;
5. Аномалии опущения яичек;
6. Простатит;
7. Вазэктомия.

Дополнительными провоцирующими факторами является курение, ношение плотного нижнего белья, частые стрессы, алкоголизм.

Нарушение опущения яичек в мошонку прослеживается в детские годы, а секреторное бесплодие на фоне заболевания появляется только после полового созревания. Предотвратить нозологию можно лишь оперативным восстановлением физиологического положения яичек. Нельзя рассчитывать на профилактику народными средствами, которое часто рекомендуется врачевателями.

На втором месте по распространенности варикоцеле. Лечится патология хирургическим способом.

Остальной перечень причин бесплодия у мужчин устраняется консервативными препаратами, народными средствами (при своевременном обнаружении). При инфекциях назначаются антибактериальные препараты.

Гипотиреоз лечит эндокринолог под строгим контролем содержания гормонов в крови. На протяжении терапии осуществляется динамический контроль лабораторных анализов, отслеживания изменений клинических симптомов.

Стрессовые ситуации приводят к спазматическому сокращению сосудов. Нехватка поступления крови к органу за счет спазматического сокращения артерии яичка обеспечивает недостаточную для оплодотворения яйцеклеток выработку сперматозоидов.

Оплодотворение женских яйцеклеток возможно только при определенной концентрации спермиев. При прохождении через влагалищный секрет часть сперматозоидов, находящихся в плащевидной части потока погибает, а оплодотворение осуществляется самыми «боеспособными» клетками.

Заболевания, при которых нарушается продвижение сперматозоидов по семявыносящему протоколу, относятся к категории обтурационных форм мужского бесплодия. Закупорка путей камнем, опухолью, воспалительным процессом, рубцовыми изменениями, гиперпролиферация слизистой оболочки, аномалиями строения это самые распространенные причины мужского бесплодия.

Воспалительная обтурация при простатите у мужчин устраняется консервативными препаратами. Для ликвидации рубцовых, опухолевых и гиперпролиферативных изменений потребуется операция.

Другие причины обтурационного мужского бесплодия:

• Эректильная дисфункция;
• Рубцовые изменения после операций на малом тазу;
• Врожденное сужение или деформация семявыводящего протока;
• Удаление нерва, иннервирующего репродуктивные органы.

Уникальной, но редкой ситуацией, является иммунологическая несовместимость между половыми партнерами. Уничтожение сперматозоидов осуществляется антителами женского организма. Единственный выход в такой ситуации экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Процедура включает искусственное оплодотворение женской яйцеклетки мужским сперматозоидом с последующим «подселением» эмбриона в матку. С помощью экстракорпорального оплодотворения лечит мужское бесплодие десяток московских клиник, но перед обращением нужно исключить вероятность излечения консервативными методами.

Врачи относят к иммунологической несовместимости состояния, при которых причины бесплодия у мужчин найти не удается. Андролог рекомендует лечить нозологию экстракорпоральным оплодотворением, но несовершенство диагностических методов приводит к ошибкам. Если бы удалось выявить этиологические факторы, возможно, врачи смогли бы устранить проблемы с зачатием консервативными или народными средствами.

Формы «аллергии женщины к сперматозоидам мужчины» вылечить достаточно сложно. Иногда помогает тщательная диагностика, показывающая «мелочь», являющуюся причиной мужского бесплодия.

Патология, обусловленная множеством причин, устраняется разными методами. При сильном желании иметь ребенка мужчина нередко на протяжении длительного времени применяет разные методы, в том числе народные средства. Рассмотрим распространенные заболевания репродуктивной системы, способы их устранения.

После достижения возраста старше 40 лет большая часть этиологических факторов бесплодия обусловлена эндокринными расстройствами. Коррекция гормонального фона достигается медикаментозными средствами на протяжении длительного времени. Любую эндокринную патологию нужно лечить длительно.

Препараты приходится принимать на протяжении всей жизни при органическом повреждении семенников, необратимых воспалительных изменениях. Грамотно вылечить гипотиреоз, недостаточность тестостерона могут и народные средства, но кратность и способы приема шалфея, липы, петрушки должны назначаться исключительно врачом.

Только индивидуальная терапия позволяет правильно лечить болезнь. Нужно учитывать сопутствующие осложнения острые или хронические инфекции (микоплазмоз, уреаплазмоз). Венерические болезни лечат антибиотиками, противовоспалительными препаратами. Появление сопутствующих осложнений требует дополнительных терапевтических способов, консультации эндокринолога, невролога, кардиолога, терапевта.

Суть зачатия искусственной инсеминацией заключается в применении мужской спермы, которая была предварительно подготовлена. Для применения процедуры нужно предварительно заготовить материал донора. В дальнейшем здоровые спермии через резиновый катетер вводятся в матку женщины в количестве, достаточном для оплодотворения. Метод используется перед планирующимся оперативным вмешательством на предмет вазоэктомии.

Удаление нервов, обеспечивающих стимуляцию активности семенников, приводит к нарушению сперматогенеза. Чтобы обеспечить в будущем зачатие можно сходить в банк спермы для сохранения материала на будущее.

Экстракорпоральное оплодотворение (искусственное) является методом решения проблем, связанных с невозможностью лечения органических болезней яичек, уменьшения количества спермы, которая необходима для оплодотворения яйцеклетки.

Эффективность метода не является стопроцентной, но ЭКО для многих семейных пар это единственное решение при желании зачать ребенка.

Суть процедуры взятие здорового быстрого сперматозоида. Эмбриолог подсаживает спермий в яйцеклетку, затем эмбрион вносится в стенку матки. При благоприятном исходе вмешательства происходит развитие плода. Дальше женщина вынашивает ребенка самостоятельно. Научным языком метод называется «интрацитоплазматическая инъекция». Перед проведением вмешательства проводятся специальные тесты, направленные на изучение взаимосвязи между сперматозоидом и яйцеклеткой.

Метод микрохирургической аспирации спермы является альтернативой при трудно излечиваемых нарушениях проходимости семявыносящих протоков. При невозможности устранения обтурации консервативными или оперативными методами микрохирургическое взятие участка ткани семенника или сперматозоидов из яичек является качественной альтернативой для зачатия.

Для повышения эффективности лечения любым вышеописанным методом требуется исключение провоцирующих факторов вредных привычек, стрессов, недосыпания, коррекцию гормональных расстройств.

Комплекс патологических нарушений при мужском бесплодии часто требует комбинированного подхода с использованием консервативных и хирургических способов. Многочисленный каскад патогенетических нарушений, приводящих к расстройствам зачатия у мужчин:

• Венозные отеки;
• Застойные явления;
• Склероз семенников;
• Врожденные аномалии сосудов репродуктивных органов.

Если нарушения приводят к бесплодию у мужчин, требуется хирургическая коррекция.

Хирургическое улучшение венозного оттока от яичек позволяет стабилизировать обмен веществ, местный гормональный дисбаланс. Ведущим способом оперативной коррекции состояния является перевязка или склерозирование яичковой вены (введение внутрь сосуда склерозирующего вещества). Фиброз артерии уменьшает кровоснабжение, что способствует устранению отеков, ликвидации застоев.

При одностороннем поражении хирургическое вмешательство позволяет полностью восстановить сперматогенез, устранить бесплодие.

Крипторхизм также лечится оперативным вмешательством. Восстановление физиологического положения семенников у мальчиков нужно проводить своевременно. Для нормального функционирования репродуктивным органам требуется температура на 1-2 градуса ниже физиологического уровня. Для обеспечения нормального функционирования семенники вынесены в мошонку, где температура на несколько градусов ниже, чем во всем теле.

Перед лечением крипторхизма следует проводить дифференциальную диагностику с синдромом Каллмана, генетическими аномалиями структуры яичек. Предотвратить нарушения сперматогенеза позволяет своевременная орхипексия (операция по фиксации яичек в анатомическом положении).

Для стопроцентного возвращения репродуктивной функции следует проводить процедуру до достижения мальчиком трехлетнего возраста. Практика показывает, что при выполнении процедуры ребенку старше 3-ех лет нужно проводить гормональное лечение. Консервативная терапия не оказывается эффективной, так как сформировались патологические нарушения за время длительного расположения яичек в забрюшинной полости.

Когда причиной бесплодия является пахово-мошоночные грыжи, вылечить состояние позволяет хирургическая операция. Оперативное восстановление репродуктивной функции требуется также при дефектах семявыносящего протока, мочеполовой сферы у мужчины.

Еще одно состояние, при котором выполняется хирургическое вмешательство неправильная локализация выводного отверстия на головке. Метод лечения патологии наложение искусственного анастомоза (возвращение проходимости путем иссечения участка сужения и объединения двух участков).

При обтурации воспалительным очагом, кистой, опухолью нельзя обойтись без хирургических методов лечения мужского бесплодия.

Стрессовая азоспермия устраняется психотерапевтическими методами. Посещать психиатра лучше обоим партнерам, так бесплодие лечится эффективнее. Постоянные беседы с психотерапевтами, психологами помогают нормализовать семейные отношения, благоприятствуют зачатию. Квалифицированное общение с психиатром позволяет разработать не только схемы лечения бесплодия, но и создать гармонию внутри семьи.

Лечение бесплодия у мужчин включает не только консервативные и оперативные методы. Определить, как лечить мужское бесплодие в каждом индивидуальном случае поможет андролог.

Проблемами здоровья семьи, зачатия, вынашивания ребенка занимается центр «Мать и дитя», расположенный в Юго-Западном районе на улице Островитянова 4. Доступные цены позволяют обращаться за помощью профессионалов при трудностях с зачатием.

Где лучше в Москве лечить бесплодие:

1. Центр «ЭКО» предлагает решение проблем с бесплодием с помощью экстракорпорального оплодотворения. Кроме столицы Российской Федерации филиал заведения находится в Липецке на улице Ушинского 10;
2. Перинатальный центр «Мать и дитя» в Москве на Севастопольском проспекте 24 предлагает консервативное и хирургическое лечение. Андрологи заведения при необходимости вместе с медикаментозными процедурами назначают народные средства;
3. Клиника «АльтраВита» на улице Нагорной 4А в Москве решает проблемы с зачатием у мужчин и женщин с помощью «пробирки». Врачи владеют современными методами искусственного зачатия.

Перед обращением в частные клиники предлагаем консультацию андролога, который укажет на необходимые методы терапии мужского бесплодия.

Перед выбором тактики терапии следует рассчитывать на долгий процесс, независимо от выбранного метода. Применение консервативных и народных средств позволяет нормализовать гормональный статус, что позволяет на время корректировать дефекты сперматогенеза. Не всегда удается устранить причины патологии, поэтому приходится поддерживать гомеостаз на физиологическом уровне.

Еще сложнее приходится женщинам после зачатия, когда нужно обеспечить оптимальный обмен веществ, кровоснабжение в органах плода при ограничении лекарственных препаратов.

Народные средства более предпочтительны в такой ситуации, так как при правильном приеме не приводят к побочным эффектам. Народное лечение разрабатывалось столетиями. Традиционные дозы, рекомендованные врачевателями, проверены клинической практикой.

Пиявки лечат мужское бесплодие за счет содержания вещества под названием «гирудин». Средство способствует разжижению крови, устраняет тромбы, что улучшает кровоснабжение малого таза, половых органов.

Метод лечения пиявками носит название гирудотерапии. Рекомендуется процесс при простатите, застойных изменениях в малом тазу. Народные врачеватели говорят о повышении эрекции, усилении образования спермы при лечении пиявками.

При бесплодии у мужчин для повышения эффективности функционирования половых органов пиявки располагают вокруг ануса и промежности. Кратность курса, длительность процедуры определяет врач.

Перед гирудотерапией нельзя пользоваться косметическими средствами, туалетной водой. Процедура не имеет побочных эффектов, осложнений. Единственный неприятный момент гирудотерапии для пациента это небольшое покалывание, напоминающее комариный укус.

Для укрепления иммунной системы в домашних условиях применяются растительные настои, препараты на основе трав, продукты пчеловодства.

Самые распространенные средства для лечения мужского бесплодия дома:

• Восковая моль;
• Пыльца цветов;
• Морковный сок;
• Облепиховое масло;
• Мед;
• Яблочный уксус;
• Маточное молочко.

Продукты пчеловодства содержат большое количество ингредиентов, поэтому мед не рекомендуется принимать людям со склонностью к аллергии. При проблемах с зачатием продукты пчеловодства применяются из-за содержания большого количества витаминов, микроэлементов.

Укрепление иммунной системы при употреблении меда обеспечивается за счет нормализации обмена веществ, повышения концентрации иммуноглобулинов крови. Компоненты пчеловодства ликвидируют отеки, устраняют застойные изменения, помогают вылечить хронические заболевания разных органов.

Диетологи от мужского бесплодия рекомендуют пить гранатовый сок, настойку зверобоя, ингаляции трав-иммуностимуляторов (эхинацея, календула).

Народные врачеватели предлагают рецепты для зачатия:

• Приготовить настой клубней любки (несколько корешков залить стаканом кипяченой воды). Выпить за день в несколько приемов;
• Заварить в стакане кипятка 10 стручков спаржевой фасоли. Раствор применяется для после приема пажитника (1 чайная ложка);
• Настоять на протяжении 3 недель 5 ложек семян льна. Употреблять по 1 ложке 4-ы в день.

Другие индивидуальные рецепты для домашнего лечения назначит андролог.

Положительный эффект на мужские репродуктивные органы оказывают эфирные масла герани, жасмина. Данные растительные компоненты восстанавливают работоспособность эндокринной системы, повышают либидо, эрекцию у мужчин.

Для терапии бесплодия эфирные масла принимают не только внутрь, но и добавляют в воду при осуществлении банных процедур.

При лечении маслами следует соблюдать ряд условий:

• Избавление от вредных привычек (курение, прием алкоголя);
• Избегание стрессов для нормализации сперматогенеза, восстановления физиологической концентрации тестостерона;
• Увеличение частоты половых контактов;
• Устранение перегрева яичек при ношении плавок;
• Улучшение кровоснабжения внутренних органов путем физической активности;
• Отказ от бани и сауны.

Другие индивидуальные рекомендации назначит андролог.

Для устранения мужского бесплодия народные врачеватели назначают много трав в разных пропорциях, но для каждого конкретного пациента потребуется индивидуальная дозировка, назначаемая андрологом.

Многие врачи советуют настои шалфея, так как растение обладает антисептическим и противовоспалительным эффектом, которые помогают при простатите, застойных изменениях малого таза, отеках предстательной железы.

Для лечебных целей рекомендуется употребление настоя шалфея, который приготавливается путем заваривания столовой ложки травы в стакане кипяченой воды. Динамический контроль лабораторных показателей проводится на протяжении месяца терапии. На более длительный срок настой шалфея не назначается.

При эндокринных расстройствах назначается пион, который способствует восстановлению гормонального фона, стабилизации нервной регуляции. Лечебная дозировка по 30 капель трижды в день.

Травы для лечения простатита:

• Зверобой настои для снятия отека, ликвидации застоев в малом тазу;
• Подорожник устраняет спазмы сосудов, уничтожает инфекции предстательной железы, яичек;
• Спорыш настой для снятия отечности. Для его приготовления следует растворить в стакане кипяченой воды столовую ложку травы.

При аутоиммунном поражении сперматозоидов из народных средств рекомендуются травы тысячелистник, пижма, мать-и-мачеха, крапива, одуванчик, сушеница, гусиная лапчатка, бузина, горицвет. Лечение травами лучше сочетать с медикаментозными препаратами, назначенными андрологом.

Лечится мужское бесплодие комбинированным способом с применением следующих категорий препаратов:

1. Поливитаминные комплексы с микроэлементами;
2. Гонадотропные средства (пергонал, прегнил);
3. Антиэстрогенные препараты (клостилбегит);
4. Мужские половые гормоны (андриол, провирон).

Московские андрологи часто назначают лекарство для улучшения сперматогенеза «кломифен». Длительность использования средства 6-12 месяцев. При низкой концентрации пролактина крови назначается бромкриптин, парлодел.

Стероидные кортикостероиды применяются для устранения воспаления, подавления избыточной концентрации антител, направленных на уничтожение сперматозоидов.

Для нормализации либидо, эректильной функции рекомендуется «трибестан». Лекарство способствует увеличению концентрации тестостерона в крови.

Снижение вязкости, активизация сперматогенеза достигается приемом «спемана». Препарат также увеличивает микроциркуляцию в половых органах.

«Менотропин» и «меногон» увеличивает уровень мужского тестостерона. Доза должна подбираться исключительно андрологом, так как употребление любого гормонального средства опасно для многих органов.

Санаторно-курортное лечение мужского бесплодия включает грязелечение, термальные воды, лазерную терапию. Для повышения эффективности процедур назначаются широкие трусы для избегания перегрева половых органов.

Термальные воды, грязелечение в санаториях проводится с целью улучшения кровоснабжения половых органов, предстательной железы.

Минеральные воды из чистых целебных источников помогают нормализовать внутренний гомеостаз. Улучшает восстановление репродуктивных органов климатическая терапия.

В санаториях лечит бесплодие не только андролог. Целый штат специалистов работает над выбором оптимальной схемы каждому конкретному пациенту.

Обычный перечень процедур в санаториях, специализирующихся на терапии болезней репродуктивной сферы, малого таза у мужчин:

1. Лечебная гимнастика;
2. Иглорефлексотерапия;
3. Климатическая терапия;
4. Грязелечение;
5. Магнитотерапевтические процедуры;
6. Соляные пещеры;
7. Углекислые, минеральные, жемчужные ванны;
8. СКЭНАР-терапия;
9. Массаж;
10. Аэрофитотерапия;
11. Физиотерапевтические процедуры.

Перечень описанных процедур предлагает ряд санаториев:

• «Вятичи» Подмосковье;
• «Нептун», «Дельфин» Адлер;
• «Кристал» Хоста;
• «Зеленоградск» Калининград;
• «Вилла Арнест» Кисловодск;
• «Дубрава», «Эльбрус» Железноводск;
• «Фрунзе» Сочи;
• «Пятигорский нарзан» Пятигорск.

Таким образом, в зависимости от причины бесплодия у мужчин, назначается лечение, позволяющее реализовать цель родителей появление в семье малыша.

источник

Операции при мужском бесплодии, или каким способом можно получить сперму при различных видах мужского бесплодия

На мужской фактор бесплодия (полный и сочетанный) приходится около 50%. Результаты вспомогательных репродуктивных технологий зависят от качества спермы и возраста партнерши. Возможность стать отцом для пациентов, страдающих необструктивной азооспермией, чаще — ИКСИ с предварительной биопсией спермы, при обструктивной азооспермии возможно выполнение реконструктивных операций при мужском бесплодии. Если беременность у партнерши в естественном цикле не наступает, прибегают к цитоплазматической инъекцией сперматозоида в яйцеклетку.

Азооспермия – отсутствие в эякуляте сперматозоидов.

Перед выполнением любой реконструктивной операции врач оценивают возможность получения сперматозоидов с помощью биопсии и/или исследования гормонального профиля мужчины:

• тестостерона;
• ЛГ;
• ФСГ;
• ингибина В.

Если при диагностической манипуляции получено достаточное количество жизнеспособных сперматозоидов, то шансы на успешность реконструктивной операции при бесплодии высоки.

Существует несколько типов операций при мужском бесплодии, некоторые из них не избавляют от диагноза, их цель — получение мужских половых клеток, другие — реконструктивные — в случае успеха полностью снимают диагноз, так как оплодотворение происходит в естественных условиях.

К операциям при мужском бесплодии относят:

• MESA;
• PESA;
• TESA;
• TESE;
• вазовазостомия;
• сперматоцелэктомия;
• вазоэпидидимостомия;
• трансуретральная резекция эякуляторных протоков (TURED);
• орхопексия при крипторхизме;
• операции по поводу варикоцеле — варикозного расширения вен семенного канатика.

Биопсия яичка — диагностический метод для оценки сперматогенеза, который помогает установить причину азооспермии. Во время операции при подозрении на онкологический процесс выполняют забор материала для цитологического исследования, так как риск рака яичка у мужчин с азооспермией выше в 20 раз.

Образцы для оценки могут быть получены с помощью открытой биопсии, игольной биопсии или тонкоигольной аспирации, но, по мнению многих специалистов. предпочтительнее открытый способ.

Биопсию выполняют до реконструктивного вмешательства, а не с вазоэпидидимостомией.

Биопсия яичка показана, если в сперме отсутствуют мужские половые клетки, при нормальном размере яичек и с нормальным уровнем ФСГ сыворотки крови. При данных условиях возможно проведение дифференциальной диагностики между обструктивной (есть препятствие к выбросу семени) и необструктивной азооспермией (сперматогенез отсутствует из-за гормональных, генетических и других причин).

Хорошие результаты в наступлении беременности у партнерши с помощью только семенниковой спермы расширили показания к биопсии от диагностичесих до диагностическо-терапевтических.
Даже мужчины с повышенным уровнем ФСГ и маленькими яичками (подтвержденный гипогонадизм) могут иметь качественную зрелую сперму непосредственно в тестикулах. Эти сперматозоиды можно извлечь с помощью одного из вида биопсии и использовать для ЭКО методом ИКСИ.
Считается оптимальным исследовать несколько образцов различной ткани с разных участков, что увеличивает шанс на получение сперматозоидов.

Во время исследования возможно мужские половые клетки подвергнуть криоконсервации.
Диагностическая биопсия выполняется с обеих сторон, не зависимо от различия размеров яичек.

Таблица. Преимущества и недостатки методов забора спермы приобструктивном и необструктивном мужском бесплодии

Открытая биопсия — золотой стандарт, так как позволяет выполнить точную диагностику и получить сперматозоиды для ЭКО. Вмешательство может быть выполнено с использованием общей, спинальной или местной анестезии. По данным исследований, во время проведения местного обезболивания (блокады семенного канатика), в 5 % есть риск случайного повреждения тестикулярной ткани.

При проведении биопсии яичка хирург должен изъять подходящий образец ткани, избежать травматизации эпидидимиса и сосудов яичек. Открытая биопсия под микроскопическом увеличением удовлетворяет эти требования.

Чрескожную биопсию яичка выполняют с помощью 14-калибровочного биопсийного пистолета, используемого для биопсии предстательной железы. Манипуляция производится вслепую и может привести к непреднамеренному повреждению придатка или яичковой артерии.
Этот способ не подходит, когда предыдущее вмешательство привело к рубцеванию и нарушило нормальную анатомию. Диагностические образцы, полученные таким способом, часто содержат ткани с плохо сохранившейся архитектоникой. Для местной анестезии выполняют блокаду семенного канатика для уменьшения боли. Чрескожная биопсия наиболее полезна для получения мужских клеток у мужчин с обструктивной азооспермией и сохраненным сперматогенезом, которые в дальнейшем будут использованы для ИКСИ.

Аспирация яичек, выполняемая иглой 23-го калибра, считается менее инвазивной и болезненной, чем чрескожная биопсия. С помощью данной манипуляции можно получить материал, который позволит оценить степень созревания сперматозоидов и их подвижность.
Полученные мужские клетки путем чрескожной биопсии яичка можно использовать для ЭКО с ИКСИ, в том случае, если их не удалось выделить из придатка.

Вазовазостомия — обратная операция вазэктомии, которую используют некоторые мужчины в качестве способа контрацепции. В мире ежегодно выполняется более 500 000 подобных вмешательств; кроме этого, обструктивная азооспермия развивается после ятрогенного повреждения семявыносящих протоков, например, после выполнения хирургического вмешательства по поводу паховой грыжи.

Согласно статистике, 2-6 % мужчин испытывают необходимость в восстановлении фертильности из-за нарушения проходимости семявыносящего протока.

Важно! Перед предполагаемой операцией сперматогенез должен быть сохранен. В других случаях рекомендовано выполнение биопсии.

В настоящее время практически не используют немикрохирургическую вазовазостомию, так как результативность ее ниже, чем при других способах операции: микрохирургической однорядной вазовазостомии и микрохирургической микроточечной многорядной.

Физический осмотр включает пальпацию наружных половых органов и предстательной железы. Обращают внимание на историю заболевания: в прогностическом плане лучше, если у пациента уже есть дети, а азооспермия появилась вторично, например, в результате перенесенной венерической инфекции.

Небольшие и/или мягкие яички часто свидетельствуют о нарушенном сперматогенезе, вероятность положительного результата уменьшается. Неоднородный при пальпации придаток свидетельствует о патологических процессах, приведших к обструкции, для чего выполняют вазоэпидидимостомию.

Гидроцеле часто ассоциируется со вторичной эпидидимальной обструкцией, поэтому перед выполнением операции по поводу водянки нужно помнить о возможной вазоэпидидимостомии.

Гранулема в яичковом конце придатка предполагает, что сперматозоиды вырабатываются, прогноз благоприятный и не зависит от времени выполнения вазэктомии. В некоторых случаях при выполнении вазэктомии развивается фиброз или происходит разрыв протока. Рубцы от предыдущей операции в паховой или мошоночной области могут способствовать ятрогенной вазальной или эпидидимальной непроходимости.

Сперматоцеле может локализоваться в любом отделе эпидидимиса. Патология достаточно распространена, возрастает с возрастом и в 30% случаев выявляется случайно при ультразвуковом исследовании мошонки. Каких-либо клинических проявлений нет. Оперативное вмешательство часто осложняется обструкцией.

Сперматоцелэктомия (удаление кисты яичка) показана, если размеры новообразования значительны, или имеет место некупируемый болевой синдром, значительно ухудшающий качество жизни.

Сперматоцеле содержит сперматозоиды. Пункция иглой 30-го калибра и идентификация сперматозоидов в аспирированной жидкости подтверждают диагноз. Застой спермы в семенной кисте иногда приводит к образованию антиспермальных антител, а иссечение сперматоцеле в некоторых случаях может устранить эти антитела.

Микрохирургические подходы позволяют восстановить проходимость придатков и добиться наступления беременности у партнерши естественным способом. Суть операции в наложении анастомоза (соединения) между семявыносящим протоком и придатком яичка. Микрохирургическая вазоэпидидимостомия — технически самая сложная процедура, результаты во многом зависят от квалификации хирурга.

Основная функция придатков — резервуаров для эякулята — создание благоприятных условий для вызревания сперматозоидов и поддержание необходимого давления, которое способствует попаданию мужских половых клеток в систему семявыносящих протоков.

Рассмотрим показания к вазоэпидидимостомии. Для обструктивной азооспермии, не вызванной вазэктомией, вазоэпидидимостомия показана, если при биопсии яичка подтвержден сперматогенез, а сперма отсутствует без обструкции семявыносящего или эякуляторного протока. Предоперационная оценка идентична описанной для вазовазостомии.

Микрохирургическая вазоэпидидимостомия приводит к появлению сперматозоидов в эякуляте у 50-85% мужчин. Показатели беременности у партнерши выше, чем дистальнее наложен анастамоз в эпидидимисе. Рецидив азооспермии происходит у 25% пациентов в течение 14 месяцев после операции, поэтому рекомендуется криоконсервация сперматозоидов.

Непроходимость семявыбрасывающего протока часто является врожденной аномалией, которую потенциально можно исправить с помощью трансуретральной резекции. Иногда к данной патологии приводит операции на органах мочеполовой сферы, хронический простатит или кисозное новообразование, за счет внешнего сдавления.

Патологию можно заподозрить при азооспермии, выраженной олиго-и/или астеноспермии с маленьким объемом спермы, пальпируемым семявыносящим протоком, повышенной кислотностью спермы и низким уровнем содержания в ней фруктозы. Если показатели фолликулостимулирующего гормона в норме, а сперматогенез подтвержден с помощью биопсии, ТУР поможет попасть сперматозоидам в уретру.

Срединное кистозное образование, расширение семенных протоков или пузырьков можно диагностировать с помощью трансректального ультразвукового исследования, под контролем которого возможно взять аспират. Если в исследуемом материале обнаружены нормальные сперматозоиды, их подвергают криоконсервации.

Трансуретральная резекция эякуляторных протоков (TURED) выполняется без проведения предыдущей вазографии, поскольку наличие сперматозоидов в семенных пузырьках указывает, что хотя бы один эпидидимис является функционально способным, а проходимость сохранена.
Если в аспирате не обнаружено сперматозоидов, необходима вазография.

Одновременная вазоэпидидимостомия и ТУР имеют низкий уровень результативности. В этой ситуации лучше отказаться от попыток реконструкции и выполнить микрохирургическую эпидидимальную аспирацию сперматозоидов и криоконсервацию для будущего ЭКО / ИКСИ.

Рефлюкс мочи в эякуляторные пути происходит после большинства резекций.

Заброс мочи может привести к острому и хроническому эпидидимиту. Рецидивирующее воспаление придатков часто приводит к эпидидимальной обструкции. Вторичный эпидидимит может развиваться на фоне химическогораздражения мочой. Если патология приобретает хронический и рецидивирующий характер, может потребоваться вазэктомия или даже эпидидимэктомия.

Ретроградная эякуляция — частое осложнение трансуретральных резекций, даже если шейка мочевого пузыря не была травмирована.

Некоторым пациентам помогает Судафед (Sudafed mg, псевдоэфедрина гидрохлорид) 120 за 1,5 часа перед планируемым семяизвержением. Если эякулят не выделился естественным путем, сперматозоиды получают от алкилирования мочи и используют для вспомгательных репродуктивных технологий.

У 50% мужчин с азооспермией происходит увеличение объема спермы и количества сперматозоидов. Если жизнеспособные мужские половые клетки появляются в эякуляте, но качество спермы низкое, рекомендуется ЭКО с ИКСИ, результативность которого около 38,5% за попытку. Из-за возможности серьезных осложнений, TURED должна выполняться только у мужчин с азооспермией, выраженной олигоастеноспермией или у пар, которые отказываются от ЭКО и предупреждены о возможных рисках TURED.

Проводились исследования, которые доказали снижение фертильных свойств эякулята на фоне варикозного расширения вен семенного канатика.

Микрохирургическая варикоцелэктомия, ранее предназначенная только для мужчин с олигоспермией, теперь выполняется и у мужчин с необструктивной азооспермией, что приводит к возвращению сперматогенеза и сперматозоидов в эякулят в более чем 50% случаев. Активная хирургическая тактика позволяет не только улучшить параметры спермограммы, но и предотвращает бесплодие в будущем.

Есть доказательства того, что варикоцеле оказывает отрицательное влияние на функцию клеток Лейдига, из-за чего понижается уровень тестостерона в крови. После операции есть вероятность нормализации гормонального фона, поэтому для некоторых пациентов операция может быть эффективным способом устранить симптоматический андрогенный дефицит.

Двухсторонний крипторхизм сопровождается отсутствием сперматозоидов в эякуляте в 100% случаев. Если в мошонке есть только одно яичко, сохранение фертильной функции вполне возможно.

Орхопексию — операцию по низведению и фиксации яичка — важно выполнить как можно раньше, тогда шансы на нормальный сперматогенез повышаются. Если крипторхизм не был диагностирован до наступления половой зрелости, в случае орхопексии необходимо регулярное самообследование и прохождение ежегодного ультразвукового обследования.

Хирургическое лечение мужского бесплодия и патологий мужской репродуктивной системы представляет небольшой риск для пациентов, но дает шанс на рождение ребенка.

Мужчины с неврологическими патологиями (ушиб спинного мозга, рассеянный склероз, диабетическая полинейропатия) часто бесплодны из-за отсутствия семяизвержения.
Эякуляцию можно индуцировать у большинства пациентов с помощью вибрационной стимуляции (реже) или электостимуляции (80%), что является безопасным способом для получения спермы, подходящей для ЭКО.

Электростимуляция проводится под общим наркозом, за исключением мужчин с полной травмой спинного мозга, не требующих анестезии.

Сперма попадает в мочевой пузырь, откуда извлекается с помощью катетера и помещается в специальную питательную среду. Перед процедурой мочу выводят, а мочевой пузырь заполняют щелочным раствором, который позволяет сохранить жизнеспособность сперматозоидов.

источник