Российская Ассоциация Репродукции Человека (РАРЧ) инициировала активное обсуждение проблемы лечения бесплодия, являющейся сегодня для России одной из наиболее актуальных.
С целью актуализации проблем бесплодия, по инициативе РАРЧ и при поддержке фармацевтической компании MSD 7 сентября 2011 года в Городской Мариинской больнице в Санкт-Петербурге состоится круглый стол с участием Президента и членов Совета Ассоциации.
Основными вопросами, поднятыми для обсуждения на «круглом столе», являются социальные и экономические аспекты лечения бесплодия; контроль качества услуг и безопасности в сфере ВРТ; новые подходы к стимуляции яичников; здоровье детей и безопасность ЭКО; преимплантационная генетическая диагностика; беременность после ВРТ и многие другие.
Сфера вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) является одним из самых прогрессивных и перспективных направлений современной медицины, несмотря на то, что она начала формироваться в России всего 25 лет назад. При этом имеется колоссальное несоответствие возможностей ВРТ, потребности в них населения и доступности этой услуги нуждающимся в ней супружеским парам. По мнению вице-президента РАРЧ, генерального директора ЗАО «Медицинская компания ИДК», заведующего учебной частью и доцента кафедры Акушерства и Гинекологии ИПО СамГМУ Владимира Игоревича Карнауха, потребность россиян в ВРТ, оцениваемая Минздравсоцразвития РФ в 1000 циклов на миллион человек, в данный момент удовлетворяется только в объеме 241 цикл. «В связи с тем, что средства, выделяемые из федерального бюджета на проведение 10 000 лечебных циклов, направляются всего в 14 центров федерального подчинения, из которых 9 находятся в Москве и Санкт-Петербурге, пациенты часто лишены возможности обращения к врачам, которым они доверяют. Кроме того, стоимость поездки в Москву из регионов за бесплатной квотой часто превышает стоимость ЭКО, если бы оно было платным», отмечает Владимир Игоревич Карнаух.
В числе наиболее значимых проблем российские специалисты называют ограничения законодательного характера. Так, по мнению директора клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО», лауреата Премии Правительства РФ, доктора медицинских наук Елены Андреевны Калининой, бесплодие было и остается актуальной проблемой, поиск решения которой идет как в направлении клинических вопросов (новые лекарственные препараты, новые схемы лечения, позволяющие снизить риски осложнений, таких как гиперстимуляция яичников), так и в области эмбриологии (новые среды и методы культивирования эмбрионов, новые приборы и оборудование). Елена Андреевна отмечает: «Главная беда российской репродуктологии состоит в том, что существует формальный подход к проблеме лечения бесплодия. Развитие ВРТ в нашей стране происходило, в основном, в негосударственных клиниках, которые на сегодняшний день хорошо оснащены и имеют большой опыт в лечении бесплодия. Преимущество же при распределении государственных квот на проведение ЭКО имеют государственные клиники, многие из которых были открыты сравнительно недавно и пока только начинают осваивать метод ЭКО, что находит свое отражение в очень низких показателях эффективности лечения. В данной ситуации критически важно помнить о том, что конечный результат лечения заключается не в освоении отпущенных госсредств, а в наступлении беременности, отсутствии осложнений и в конечном итоге — рождении здорового ребенка».
В качестве первоочередных мер, которые должны быть приняты для решения существующих на сегодняшний день проблем, российские эксперты называют: изменение системы распределения федеральных квот, повышение эффективности и качества оказания медицинской помощи со стороны частных и государственных клиник, а также объединение усилий профессиональных организаций, представителей власти, медицинской и научной общественности в борьбе с проблемой бесплодия. Так, вице-президент Российской Ассоциации Репродукции Человека, генеральный директор Центра Репродукции и Генетики «ФертиМед» Маргарита Бениаминовна Аншина в качестве основного критерия эффективности распределения выделяемых государством средств называет количество детей, рожденных благодаря их использованию. «Путь к этому один — предоставить всем клиникам равное участие в распределении бюджетных денег. Это позволит избежать неоправданных затрат на создание и оснащение новых дорогостоящих и малоэффективных центров, а также сделать качество и эффективность медицинской помощи единственным значимым критерием для доступа клиник к госфинансированию. При этом, пациент получит право и возможность самостоятельно выбирать место, где он будет проходить лечение».
Кроме того, по мнению доктора медицинских наук, профессора Татьяны Алексеевны Назаренко, для решения проблемы бесплодия в России необходимо расширение полномочий профессиональных общественных организаций в вопросах оказания специализированной медицинской помощи, подготовки специалистов, определения стратегии и перспектив развития вспомогательной репродукции, а также формирование эффективного частно-государственного партнерства и ограничение полномочий чиновников в решении кардинальных вопросов развития медицинского направления.
Перечисленные меры обеспечат возможность оказания качественной медицинской помощи всем нуждающимся в лечении бесплодия пациентам, а также будут способствовать решению ряда социально-демографических проблем, актуальных на сегодняшний день для России.
Последние обновления в разделе Лекарств
Инструкция одобрена Фармакологическим Комитетом МЗ РФ 18.07.02Флумазенил, производное имидазобензодиазепинов, — антагонист бензодиазепинов. Специфически подавляет эффекты препаратов, действующих на бензодиазепиновые рецепторы ЦНС. Устраняет седацию, амнезию и психомоторные нарушения, обусловленные агонистами бензодиазепиновых рецепторов. Снотворное и седативное действие бензодиазепинов исчезают через 1-2 мин после в/в инъекции флумазенила, но могут постепенно возникнуть вновь в течение нескольких следующих часов, в зависимости от периода полувыведения и дозы агониста.Флумазенил может обладать слабой собственной агонистической (например, противосудорожной) активностью. АНЕКСАТ
источник
Сколько россиянок страдают бесплодием? Почему с каждым годом количество бесплодных женщин увеличивается? Какие методы лечения бесплодия сегодня существуют? «Круглый стол» газеты «Комсомольская правда«пригласилобсудить эти проблемы главного врача Медицинской Клиники Репродукции МАМА Викторию Викторовну ЗАЛЕТОВУ и генерального директора Медицинской Клиники Репродукции МАМА Сергея Юрьевича ЗАЛЕТОВА.
Сколько россиянок страдают бесплодием? Почему с каждым годом количество бесплодных женщин увеличивается? Какие методы лечения бесплодия сегодня существуют? «Круглый стол» газеты «Комсомольская правда» пригласил обсудить эти проблемы главного врача Медицинской Клиники Репродукции МАМА Викторию Викторовну ЗАЛЕТОВУ и генерального директора Медицинской Клиники Репродукции МАМА Сергея Юрьевича ЗАЛЕТОВА.
Руководитель Пресс-центра газеты «Комсомольская правда», политобозреватель
— Здравствуйте, уважаемые коллеги. Издательский дом «КП» приветствует вас у себя в гостях. Тема нашего круглого стола «Проблема бесплодия, причины и возможные методы его лечения».
«КП» — газета демократичная, народная, поэтому каждый может вступить в дискуссию, регламента строгого нет. Первое слово я предоставлю депутату Государственной Думы, заместителю председателя Комитета по труду и социальной политики Владимиру Алексеевичу Васильеву. Начнем с самого главного. Социальные гарантии и помощь государства в обретении счастливой семьи. Что делает государство для того, чтобы у нас в России все было хорошо. Открыть круглый стол имеет честь заместитель директора служба рекламы Дмитрий Балцату.
— Я рад вас приветствовать в нашем пресс-центре. У нас уже хорошая традиция организовывать подобные круглые стола по актуальным проблемам, которые действительно интересуют наших читателей. Мы в данном случае всегда отталкиваемся от их вопросов, от их интересов и стараемся каким-то образом достать, добыть ту самую информацию, которая интересна нашим читателям. Надеюсь, что сегодняшняя наша встреча, беседа, дискуссия окажется достаточно интересной и полезной как всем здесь присутствующим, так и всем, кто будет читать и следить за этой проблемой.
Проблема действительно очень серьезная. К сожалению, пока еще, мне кажется, вечная. Но будем бороться. Удачи вам.
— Обратите внимание, у вас в папках есть презентация, где приведена определенная статистика по проблематике круглого стола Результаты таковы. Около 6 млн. женщин и 3,5 млн. мужчин в России страдают бесплодием, 1600 тысяч женщин делают аборты, каждый десятый аборт делает девушка до 18 лет. Вот такая история. от общего количества браков в России страдают бесплодием, это каждая пятая семья. Примерно это пар. Безумное количество. Это статистика.
— Статистика как купальник, она все подчеркивает, но ничего не показывает. Вроде как опасность есть, проблема есть, но что нужно делать точно никто не знает.
— А женское бесплодие в встречается, это тоже какие-то безумные цифры. И мужское — Владимир Алексеевич, вам слово. Усилия государства по тому, чтобы исправить положение.
Владимир ВАСИЛЬЕВ, заместитель председателя Госдумы по труду и социальной политике:
— Хочу начать с социальной стороны вопроса. Наш президент сказал, что созрела необходимость создания национального проекта, направленного на решение демографической ситуации в стране. Сегодня семья, увы, постепенно теряет свои позиции как основа общества. В последнее время сделано много шагов для поддержки семьи — и повышение пособий при рождении детей, и материнский капитал (хотя некоторые мужчины обижаются, что его не назвали отцовским или родительским). И еще важно дать стимул к рождению детей молодежи. Ведь с возрастом проблем, в том числе и со здоровьем, все больше.
Андрей АКОПЯН, д. м. н., профессор:
— По статистике, репродуктивный возраст женщины — от 15 до 49 лет, мужчины — с 15 лет и верхней границы не имеет. Мужчина фертилен до старости. Хотя есть данные о том, что после 50 лет проблем может быть больше. Но это не является основанием для отказа от зачатия, ведь основная функция и роль по рождению человека, тем уж тем более вынашивании беременности лежит на женщине. Вопрос состоит в особенностях лечения бесплодия. Внутри этого состояния существует порядка 22 мужских диагнозов и порядка 30 женских, которые могут к нему привести. То есть все решается индивидуально — кому-то поможет консервативное лечение, кому-то ЭКО.
Но проблема бесплодия состоит еще в том, что далеко не все пары обращаются за помощью. Например, только 20% мужчин, у которых были обнаружены нарушения спермограммы, начинают лечиться.
ЗАЛЕТОВА, главный врач медицинской кли-ники репродукции МАМА:
— Успешное лечение бесплодия и ЭКО существуют в России уже более 20 лет. Девочка, которая была зачата первая с помощью ЭКО в России вполне здорова, и сейчас сама беременна (забеременела самостоятельно). У меня есть пациентка, которая родила в возрасте 57 лет. И сейчас у нее уже дочка 12 лет. Все это говорит о том, что метод ЭКО достаточно эффективен. Но многие женщины скрывают то, что прибегают к этой услуге, это считается каким-то ненормальным. До сих пор приходят пары, которые спрашивают: скажите, пожалуйста, а дети после ЭКО нормальные или нет? Они нормальные! Если они унаследуют какие-то ваши черты или черты вашей свекрови, которые вам не нравятся, это уже дело божье. В настоящее время лечение, которое проводится во время ЭКО, может быть максимально приближено к естественному зачатию. После переноса эмбриона в матку матери, оставшиеся эмбрионы можно сохранить и использовать для лечения в следующих попытках, если первая безуспешная. К сожалению, естественная плодовитость человека достаточно низка, она составляет около То есть в каждом менструальном цикле у женщины есть только треть шансов, чтобы зачать ребенка. Методом ЭКО можно повысить шансы.
ЗАЛЕТОВ, генеральный директор Медицинской Клиники Репродукции МАМА:
— Предельно важный вопрос — когда вы заметите проблему, когда вы придете лечиться. Если вы придете лечиться поздно, то это уже будет неэффективно. Люди, которые живут на территории нашей страны, должны знать основные правила: когда обращаться к врачу, к какому врачу. Часть ответов на эти вопросы можно получить у врача на информационном сайте клиники МАМА. Благодаря современным методам лечения бесплодия, а именно методам вспомогательной репродукции, в мире родились три миллиона детей. И эти дети — самые любимые и долгожданные. Помните, что бесплодие это не болезнь, а состояние.
источник
В рамках планирования семьи, к которому родители подходят с полной ответственностью, подготовка мужской половины также важна, как и женской. На вопросы о том, на что стоит обратить внимание мужчине при планировании беременности, какие пройти тесты, сдать анализы, может быть, изменить рацион, а также о понятии «репродуктивного возраста мужчины» ответил Коренев Вадим Иванович, андролог из клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО».
Прежде всего, мужчине необходимо знать, что сперматогенез протекает длительно, почти два с половиной месяца. За это время может произойти много событий:
- нарушение здорового образа жизни;
- перегрузки (эмоциональные, физические);
- различные болезни, прием лекарственных препаратов.
Это все может отразиться на качестве сперматозоидов. Поэтому необходимо избежать любых возможных негативных воздействий, по крайней мере, два-три месяца, (т.е. на время цикла сперматогенеза), а еще лучше на несколько циклов – идеально в течение одного года.
Но вместе с этим надо понимать, что сперматогенез зависит и от состояния всего организма, состояния функционирования всех систем и органов. Чем лучше работают печень, сердце, почки, то есть весь организм в целом, тем будет лучше протекать и сперматогенез. Поэтому надо заботиться о состоянии своего здоровья. Если есть какие-то хронические болезни, то необходимо провести их коррекцию, привести к нормативным показателям и т.д.
Известны явные отрицательные факторы. В первую очередь – это фактор курения, который уже доказан многочисленными работами ученых и медиков. Злоупотребление алкоголем, ожирение, переедание также относятся к отрицательным факторам. Рекомендуется не носить тесное белье во избежание фактора давления, который вызывает травматизацию яичек, нарушает кровообращение и функцию яичек. Ну и, конечно же, мужчинам следует избегать всем известный фактор перегревания, который, в общем-то, основан на том, что сперматогенез проходит при более низкой температуре, чем общая температура тела. Поэтому принятие горячих ванн, а также посещение бани с точки зрения мужской репродуктивной функции нежелательны. Вадим Иванович дополнил: «Я не отрицаю посещений бани категорически, потому что на Руси зачатие очень часто проходило в бане, так как люди жили тесно, в одном доме несколько поколений, и супружеская пара могла уединиться, как правило, только в бане. Поэтому на самом деле можно посещать баню, но не злоупотреблять. В парилке надо находиться не больше, чем пять минут. Необходимо быть осторожным с ноутбуками и другими электронными устройствами. Я вижу, что молодые люди в метро часто их носят и сидят, держа на коленях, это тоже фактор перегревания и, возможно, фонового облучения». По этим же причинам не стоит держать телефоны, смартфоны и прочие гаджеты в карманах брюк.
Питание должно быть сбалансированным. Поступление калорий должно быть компенсировано адекватной физической нагрузкой, которая не допустит нарушения энергетического баланса. Кроме поступления сбалансированной энергии, питание должно быть сбалансировано и по содержанию. Не должно быть дефицита белка, дефицита полиненасыщенных жиров, дефицита минералов и витаминов. Самой оптимальной диетой Коренев В.И. считает средиземноморскую, которая основана на употреблении морепродуктов, оливкового масла, овощей.
Физическая активность обязательно должна быть умеренной, а не чрезмерной, потому что доказано, что такие виды спорта, как, например, триатлон или профессиональный велоспорт, являются самыми негативными для сперматогенеза.
Вадим Иванович также подчеркнул, что внимание необходимо обращать не только на диету. Еще очень важным моментом является сон. Сон должен быть продолжительным, по крайней мере, семь-восемь часов. Очень важным здесь является один момент: мужчина должен засыпать в один день, а просыпаться в другой. Бывает, что мужчина засыпает и просыпается в один и тот же день. Этот вариант плохо сказывается на фертильности. Сон должен происходить в полной темноте, потому что именно в темноте образуются такие важные гормоны, как мелатонин, гормон роста. Очень хорошо, если сон не будет прерываться на ночное мочеиспускание или по каким-то другим причинам.
Кроме того необходимо помнить о наличии агрессивной окружающей среды – это беда нашей цивилизации, нас ежедневно окружает огромное количество химикатов, в том числе и ксонобиотиков, которые отрицательно действуют не только на все стадии сперматогенеза, но и провоцируют мутации генов, вызывают метаболические нарушения, гормональный дисбаланс. Ксенобиотиков огромное количество. По мнению Коренева В.И., в ксенобиотиках мы практически купаемся, их трудно исключить из нашей жизни, они кругом: бифенолы, фталаты находятся косметике, в продуктах питания, в продуктовых упаковках, в красках, клеях и т.д. Однако нужно стараться избегать контакта с ними как можно сильнее, особенно с пластиком и его производными настолько, насколько возможно). Ксенобиотики – то большая беда. Ряд прогрессивных стран начинают понимать это и пытаются бороться. Например, в Канаде законодательно запрещено использовать пластиковую посуду для детского питания. Использовать можно только стеклянную, потому что воздействие пластика отрицательно сказывается на закладке яичек, а это, соответственно, может отразиться на будущем репродуктивном здоровье.
Нельзя также забывать о негативном влиянии повышенного фонового излучения, необходимо стараться ограничить число и длительность авиаперелетов, не смотреть телевизор более 2 часов в день и т.д.
В первую очередь необходимо сдать спермограмму, потому что данный анализ является самым простым тестом для определения потенциала фертильности мужчины. На самом деле беременность может наступить при любых показателях спермограммы, если в спермограмме имеются подвижные сперматозоиды. Здесь другой вопрос – вопрос вероятности. Тем не менее, если спермограмма не имеет выраженных отклонений от нормы, то без лечения бесплодие можно ставить только через год активного желания беременности. Если через год беременность не наступает, то тогда необходимо соответствующее лечение. Однако если в спермограмме обнаружены выраженные отклонения, то для повышения вероятности наступления самостоятельной беременности лучше сразу приступить к лечению. Но даже в случае тяжелых патологий самостоятельная беременность возможна. Сама спермограмма очень вариабельна и значительно колеблется каждые две недели. Это связано с тем, что сперматогенез протекает длительно.
После спермограммы, конечно, надо сдать анализы на инфекции. Это инфекции условно-патогенные и патогенные, которые передаются половым путем. В первую очередь хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы герпеса, цитомегаловирусы. Если они есть, то от них обязательно нужно избавиться с целью исключения их негативного влияния на зачатие и на развитие беременности.
В принципе, пик мужской силы, мужского потенциала приходится на пик уровня тестостерона в мужском организме, а именно на 30-32 года. После этого возраста, уровень тестостерона начинает падать на 1%-2% в год. Учитывая наличие агрессивной окружающей среды и то, что с возрастом мутации в половых клетках мужчин накапливаются, должен быть оптимальный баланс между высоким репродуктивным потенциалом и минимальным влиянием агрессивной среды. Таким образом, у мужчины до сорока лет репродуктивный потенциал сохранится неплохой.
Исходя из этого факта, а также из общих принципов созревания мужского организма, планировать ребенка лучше от 20 до 40 лет. От 20 лет, потому что сперматогенез начинает функционировать с 12-14 лет и постепенно к 20 годам он практически устанавливается, но до этого возраста в течение сперматогенеза возможны отклонения и нарушения. Сперматогенез протекает каждый день до глубокой старости. А в настоящее время физиологическим пределом мужской репродукции считается около 75 лет. Но в книге рекордов Гиннеса отмечено рождение здорового ребенка от 91-летнего индуса, т.е. пока протекает сперматогенез, беременность может наступить.
Тем более что на сегодняшний день учеными выявлен очень интересный и любопытный факт, что у более пожилых мужчин ситуацию может спасти яйцеклетка. Последние работы доказывают, что некоторые яйцеклетки могут исправлять изменения, которые появляются с возрастом в сперматозоидах – это и поломки в ДНК, и фрагментации.
Прокомментировала вопрос о мужском репродуктивном возрасте с позиции рождения детей с врожденной патологией Ветрова Наталья Владимировна, генетик медико-генетической лаборатории «GENETICO».
Наталья Владимировна отметила, что, если раньше возраст мужчины не считался фактором риска формирования врожденной патологии, то сейчас установлено, что возраст мужчины старше 40 лет (также как и возраст женщины старше 35 лет) является фактором высокого риска в отношении рождения ребенка с хромосомной патологией. К тому же, образование «новых» (неунаследованных) мутаций или мутаций de novo чаще происходит в генетическом материале отца и может быть связано с воздействием всех тех факторов, которые перечислил Вадим Иванович. Поэтому мероприятия, направленные на исключение подобных мутагенных факторов, будут снижать риск формирования таких мутаций и рождения ребенка с генетической патологией.
Попутно генетик ответила на дополнительный вопрос, касающийся второго скрининга беременных. Много женщин, которые консультируются и наблюдаются в клинике «АРТ-ЭКО», приходят с вопросом: почему им не проводят второй скрининг?
Со слов Натальи Владимировны: биохимический скрининг 2-го триместра показал свою крайне низкую информативность, которая составляет 60%. Проведенные исследования показали наиболее высокую ассоциацию с хромосомными патологиями плода, измеряемыми в первом триместре, в то время как на показатели, которые исследуются во втором триместре, в большой степени оказывает влияние акушерская патология – плацентарная недостаточность, гипоксия, преждевременное созревание плаценты и другие. Таким образом, скрининг 2-го триместра дает очень большое количество ложноположительных результатов.
Поэтому по стандартам FMF (Fetal medicine foundation) исследование биохимических маркеров проводится только в первом триместре, во втором триместре с целью оценки риска врожденной патологии у плода проводится только ультразвуковое исследование.
источник
Считается, что у здоровой молодой супружеской пары беременность наступает в среднем в течение 1 года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Если за год беременность не наступила, то супругам ставят диагноз бесплодие. Естественно, в этом случае необходимо выяснить причину возникновения этой проблемы.
Бесплодие — поистине всемирная проблема, т.к. встречается во всех странах мира без исключения. В России сложности с наступлением беременности есть почти у 17% супружеских пар; и такой уровень критичен для сохранения численности населения.
Специалисты-репродуктологи давно доказали, что вероятность наступления беременности напрямую зависит от возраста супругов: чем старше становится человек, тем меньше шансов на успех. Именно поэтому врачи рекомендуют максимально раннее начало обследования и лечения, т.к. чем раньше супружеская пара обращается в специализированную клинику, тем скорее в семье появляется долгожданный малыш.
Для наступления беременности необходимо сочетание нескольких факторов. У мужчины в эякуляте должно быть достаточное количество подвижных сперматозоидов хорошей морфологии, т.е. правильного строения. У женщины репродуктивная система устроена более сложно: обязательно должна происходить овуляция (созревание яйцеклетки в яичниках), должны быть проходимые, правильно функционирующие маточные трубы (они должны захватить яйцеклетку, создать условия для оплодотворения и транспортировать эмбрион в полость матки) и хорошая структура эндометрия для имплантации (прикрепления) эмбриона.
Процесс наступления беременности достаточно сложный, многоступенчатый; «поломка» может произойти на любом этапе.
Задача специалиста — в минимальный срок выяснить причину отсутствия беременности и предложить максимально щадящий способ лечения.
По рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) длительность обследования до установления причины бесплодия не должна превышать В жизни же врачи часто сталкиваются с тем, что пациенты ходят годами и никак не могут получить ответ на самый важный для них вопрос.
В передовых клиниках, занимающихся проблемой репродуктивного здоровья, все усилия направлены на сокращение сроков обследования. В некоторых отделениях лечения бесплодия и ЭКО работают диагностические центры «одного дня», позволяющие провести обследование супружеской пары для установления причин бесплодия за 1 день. В конце дня супружеская пара получает на руки результаты обследования и рекомендации по лечению.
В арсенале репродуктолога есть достаточно много вариантов лечения бесплодия, и в каждом конкретном случае нужно выбрать наиболее подходящий и эффективный.
Если причиной отсутствия беременности является нарушение процесса овуляции у женщины, то на помощь приходит лечебный протокол под названием «классическая индукция овуляции», когда с помощью незначительного гормонального воздействия нормализуется работа яичников и созревает яйцеклетка. Дальнейшее зачатие происходит естественным способом.
Если по результатам обследования выявляется снижение показателей спермограммы, то паре может быть предложено лечение методом инсеминации, когда специальным образом обработанная сперма (мужа или донора) вводится непосредственно в полость матки.
К сожалению, такие «консервативные» методы не всегда помогают: беременность наступает только у супружеских пар.
На сегодняшний день самый эффективный метод преодоления бесплодия — процедура ЭКО (экстракорпорального оплодотворения). Название процедуры происходит от латинских слов extra — снаружи, вне и corpus — тело, т.е. оплодотворение половых клеток (яйцеклеток) женщины вне ее организма с последующим переносом эмбрионов в полость матки.
Шанс наступления беременности в одном цикле ЭКО различается и колеблется в среднем от 40 до 58% в зависимости от причин бесплодия и возраста супругов.
Проведение программы ЭКО наиболее целесообразно при выраженном мужском бесплодии, при сочетанном факторе и иммунологическом бесплодии, и при бесплодии неясного генеза, когда традиционными методами обследования не удалось установить причину отсутствия беременности.
При сниженных показателях спермограммы оплодотворение проводится методом ИКСИ, т.е. специального отобранный сперматозоид с помощью микроманипуляционной техники вводится непосредственно в яйцеклетку. Это позволяет повысить шансы оплодотворения даже при тяжелом мужском бесплодии.
При отсутствии сперматозоидов в эякуляте (азооспермия) возможно получение сперматозоидов из придатков яичка и из яичка при помощи пункции (TESA, MESA), после чего также проводится ИКСИ.
В последние годы для лечения бесплодия используются различные донорские программы. При отсутствии сперматозоидов у партнера или отсутствии полового партнера возможно оплодотворение спермой донора (методом искусственной инсеминации или методом ЭКО).
При преждевременном истощении яичников (например, после неоднократных оперативных вмешательствах на яичниках) и у женщин в постменопаузе (когда процесс образования яйцеклеток прекращается в силу возраста) для наступления беременности могут быть использованы донорские яйцеклетки. Это позволяет женщине стать мамой даже в самых сложных случаях.
При невозможности вынашивания беременности (при пороках развития или при полном отсутствии матки; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний) можно прибегнуть к услугам суррогатной матери. При проведении подобной программы эмбрионы, полученные при слиянии яйцеклеток и сперматозоидов генетических родителей, переносятся в полость матки суррогатной матери для вынашивания.
Уже хорошо отработана технология криоконсервации, т.е. замораживания генетического материала (эмбрионов, спермы и яйцеклеток), с целью долгосрочного хранения для последующего использования.
К программе ЭКО прибегают не только пациентки, страдающие бесплодием.
Нередко в клинику ЭКО обращаются пары, которым нужна беременность ребенком определенного пола (эта необходимость возникает при генетических заболеваниях — например, при гемофилии, которая чаще диагностируется у мальчиков). В этом случае на эмбрионах до их переноса в полость матки проводится генетическое исследование (предимплантационная генетическая диагностика) и определяется принадлежность к тому или иному полу.
При проведении программы ЭКО возможна селекция (т.е. выбор) эмбрионов по резус-фактору. Эта процедура необходима резус-отрицательным пациенткам, у которых были случаи тяжелого резус-конфликта во время предыдущих беременностей. Благодаря проведению предимплатнационной диагностики в полость матки переносятся только резус-отрицательные эмбрионы. В этом случае беременность протекает без конфликта с организмом матери.
Аналогичным образом проводится генетическая диагностика на некоторые генетические заболевания (например, муковисцидоз). Теперь у семей, которые являются носителями мутаций муковисцидоза появилась реальная возможность рождения здоровых детей.
источник
25 апреля журнал «9 МЕСЯЦЕВ» провел в Медико-генетическом научном центре РАМН круглый стол «Социально-этические проблемы вспомогательных репродуктивных технологий».
- Наталья Акопян — бывшая пациентка Медицинского центра по лечению бесплодия «Эмбрион», осуществившая экстракорпоральное оплодотворение.
- Шамиль Аляутдинов, имам-хатыб Мемориальной мечети г. Москвы;
- Мария Ивановна Арбатова, писатель, публицист;
- Вера Олеговна Бахтиярова, неонатолог, к.м.н.;
- Ясира Бедретдинова, представитель духовного управления мусульман Европейской части России;
- священник Александр Борисов, настоятель храма свв. бессребреников Космы и Дамиана (отец Александр в связи с объективными обстоятельствами был вынужден отменить запланированное участие в круглом столе. Однако он подробно изложил свои взгляды на рассматриваемые проблемы, поэтому мы сочли возможным «заочно» включить его в состав участников);
- Виктория Викторовна Заева, главный врач Медицинской клиники репродукции «МА-МА»;
- Сергей Юрьевич Залетов, директор Медицинской клиники репродукции «МА-МА»;
- раввин Исроэль Зельман, МЕРО (Московская еврейская религиозная община);
- Любовь Федоровна Курило, д.биол.н., профессор, член-корр. Российской Академии Естественных наук (РАЕН), руководитель Лаборатории генетики нарушений репродукции Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, ул. Москворечье, 1; тел. 324-13-20), эксперт Руководящего комитета по биоэтике Совета Европы; член Комитета по биомедицинской этике Президиума РАМН; член Комитета по биомедицинской этике Минздрава РФ; член Церковно-общественного совета по биомедицинской этике Московского Патриархата;
- Екатерина Владимировна Платонова, психолог;
- Елена Алексеевна Сергиенко, д.психол.н., профессор, зав. лабораторией когнитивных процессов Института психологии РАН.
Любовь КУРИЛО: Я рада приветствовать участников круглого стола у нас — в Медико-генетическом научном центре РАМН. Место проведения мероприятия выбрано не случайно: наш центр — ведущий в стране в области разработки теоретических основ генетики человека, принципов медико-генетического консультирования и внедрения их в практическое здравоохранение; разработки и применения на практике методов хромосомной, биохимической и ДНК-диагностики; подготовки медико-генетических кадров; информирования общества об этико-правовых проблемах медицинской генетики и репродуктологии, биомедицинских технологий. Нашей лаборатории особенно близки этические проблемы, которые возникают в связи с применением новых репродуктивных технологий. Мы рады, что состоится такой разговор. Нам есть что сказать, и мы хотели бы выслушать мнение всех, кому небезразличны проблемы биомедицинской этики.
Биомедицинская этика (биоэтика) — это наука о социальной ответственности медиков и биологов за свою профессиональную деятельность перед пациентами и обществом в целом. Биомедицинская этика представляет собой своего рода буфер между традициями общества и его законодательством. В числе основных принципов, декларируемых биомедицинской этикой, — признание права человека самому решать вопросы, касающиеся его собственной жизни, здоровья, целостности (принцип уважения автономии пациента); соблюдение справедливости при распределении общественных благ (в данном контексте — равная доступность медицинской помощи); соблюдение медиками принципа «не навреди», и даже не просто «не навреди», но «сотвори благо»; соблюдение конфиденциальности; получение от пациента информированного добровольного осознанного согласия на проведение любой медицинской процедуры; право пациента на любом этапе выполнения любой медицинской процедуры отозвать свое информированное согласие…
Я перечислила лишь некоторые из основных принципов биоэтики. Однако при применении той или иной конкретной биомедицинской технологии, в том числе любой из репродуктивных технологий, возникают, помимо общих, специфические биоэтические проблемы. В частности, обсуждается вопрос о том, кто решает судьбу неиспользованных при осуществлении ЭКО эмбрионов человека. В мире допускаются три варианта: передать их (или его) другой женщине, согласиться на разрушение или разрешить проведение исследований с использованием эмбрионов. В соответствии с рядом международных рекомендаций и законодательств, цели таких исследований, проводимых на эмбрионах человека (ЭЧ), должны быть строго ограничены. О недостаточной осведомленности отечественных медиков и биологов в морально-этических аспектах вспомогательных репродуктивных технологий и возможностях их корректного решения свидетельствуют данные проведенного нами в 1996 и 1998 годах анкетирования на эту тему.
Ключевой при использовании репродуктивных технологий является морально-этическая проблема статуса эмбриона человека, т.е. с какого момента его следует рассматривать как личность, имеющую право на жизнь и ее защиту, на защиту его человеческого достоинства в законодательном порядке.
9 МЕСЯЦЕВ:На наш взгляд, положительный или отрицательный ответ на вопрос: «Имеют ли экстракорпоральное оплодотворение (т.е. внетелесное оплодотворение, «зачатие в пробирке») и другие вспомогательные репродуктивные технологии право на существование с этической точки зрения?» — прежде всего зависит от ответа на другой вопрос: «Чем обусловлено стремление человека продолжить себя в потомстве, воспроизвести свои гены?» Жизненно важной физиологической потребностью? Социально-культурными особенностями общества, в котором он живет? Стремлением обеспечить себе заботу и уход в старости? Эгоистически-собственническими инстинктами? Какими-то иными факторами? Что думают участники круглого стола по этому поводу?
ИМАМ ШАМИЛЬ: Участь людей бездетных не обошла даже посланников Божьих. Например, и в Святом Коране, и в Библии рассказывается, что пророк Ибрахим (в русском переводе Библии — Авраам), достигнув со своей супругой глубокой старости, так и не имел детей. Но он не отчаивался в милости Господа, за что все-таки получил благую весть о скором рождении у него сына. Процитирую 15 суру Святого Корана (аяты 53-56): «Воистину, мы сообщаем тебе радостную весть о мудром мальчике-младенце», — сказали они [ангелы, пришедшие к Аврааму в облике незнакомых ему людей]. «Вы радуете меня такой вестью, когда меня постигла глубокая старость?!» — воскликнул Авраам. «Мы, истинно, благую весть тебе вещаем. И потому отчаянью не предавайся», — они сказали. Он воскликнул: «Кто же может отчаиваться в милости Господа, кроме как сошедшие с правильного пути!».
Мать пречистой Марии также не имела детей, дожив до старости. Однако, дав обет Богу о том, что родившийся ребенок будет посвящен Ему, забеременела Марией, которая стала лучшей из женщин своего времени и матерью одного из величайших посланников Божьих — Иисуса (мир ему).
РАВ ИСРОЭЛЬ: Продолжение рода — одна из главных задач человеческого существования на земле. Помните, в Торе говорится: «плодитесь и размножайтесь»? Конечно, неспособность исполнить это предназначение причиняет человеку сильнейшие страдания, и если современная наука может ему помочь — это прекрасно.
О. АЛЕКСАНДР: Лично я считаю стремление любой ценой родить собственного ребенка одним из проявлений человеческого эгоизма. В России тысячи, если не миллионы, детей, по тем или иным причинам лишившихся родителей, и усыновление, на мой взгляд, — достойный и благородный способ решения проблемы бесплодия. Возражения типа: «Брать чужого ребенка — риск: неизвестно, какая у него наследственность и что из него вырастет» — не кажутся мне серьезными. Наверняка каждый может привести пример глубокого взаимонепонимания между родителями и отнюдь не приемными, кровными детьми. Проблема отцов и детей не нами придумана и не имеет ничего общего с проблемой усыновления. Риск, конечно, есть, но появление в семье ребенка — всегда риск, независимо от того, родной это ребенок или приемный. Главное — любовь и духовное единение. Сейчас в России, и в частности в Москве, разворачивается система так называемых фостеровских детских домов. Суть этой системы в том, что люди не сразу взваливают на себя всю тяжесть ответственности по усыновлению ребенка. Они берут к себе домой одного или нескольких детей, официально оформляясь их воспитателями. И у взрослых, и у детей появляется возможность присмотреться друг к другу поближе, так сказать, «притереться» друг к другу. И независимо от того, закончится ли этот процесс формальным усыновлением, выигрывают от таких отношений и те, и другие.
Между прочим, я знаю случаи (и они, видимо, имеют научное объяснение), когда пары, отчаявшиеся решить проблему бесплодия медицинскими способами и усыновившие ребенка, через некоторое время благополучно рожали своего.
Мария АРБАТОВА: Мне не очень понятно, почему этический аспект в нашем глубоко секуляризированном обществе привыкли считать прерогативой религии. Хочу напомнить, что Церковь у нас отделена от государства. Я считаю, что если в ходе преодоления бесплодия не нарушены права матери, права ребенка, вообще права человека, значит, все в порядке. А все, что говорят представители различных конфессий, имеет право на экспертную оценку, но в рамках маленькой синагоги, маленькой мечети, маленькой церкви.
Елена СЕРГИЕНКО: Почему нам немаловажно представлять взгляды конфессий? Бесспорно, потому, что это наша история. Но, на мой взгляд, тут дело глубже. В нашей стране существует проблема осознания личностной идентичности. Религиозная идентификация личности очень распространена в нашем обществе.
Мария АРБАТОВА: Если бы религия как некое неизменяемое мировоззрение определяла нормы нашей жизни, то во всех областях, особенно в области медицины, мы с вами так и не выбрались бы из средневековья. Но, во-первых, религия реально не имеет решающего голоса в российской жизни, а во-вторых, она — несмотря на всю свою консервативность — вынуждена прислушиваться к «императивам времени». Возьмем, например, Православную Церковь. Сегодня это едва ли не одна из самых нереформированных церквей. В силу этого ситуацию внутри нее уже несколько лет описывают как предраскольную. Традиционная, как и на всех полюсах общественной жизни, борьба молодежи с шестидесятниками. И тем не менее и то понемногу движется в сторону либерализации. Последний Архиерейский Собор, например, разрешил к применению ровно половину противозачаточных средств. А все мы помним, как Церковь не давала разрешения, например, на пересадку сердца. И медицина спасала людей, по сути идя наперекор Церкви. По счастью, жизнь определяется не клерикальным мышлением. И когда даже перед самой истовой прихожанкой встанет вопрос, стать матерью или не стать, поверьте, она не будет согласовывать его с о. Александром. Это я уже как психолог говорю. Я, например, буддистка, но это ведь не дает мне права навязывать мою модель мира окружающим.
Виктория ЗАЕВА: Мне кажется, все религии — и вообще большинство людей — основываются на здравом смысле, на том, что «человеку так лучше». Нет такого понятия, как искусственное оплодотворение. Есть помощь медиков людям, которым по тем или иным причинам трудно иметь детей. Скажем, в организме плохие условия, нет труб, где половые клетки, гаметы, могли бы встретиться. Значит, нужно их где-то соединить. Это-то место, где они соединяются, и называют «пробиркой», когда говорят о «зачатии в пробирке». На самом деле зачатие происходит вовсе не в пробирке, но суть не в том. Половые клетки — гаметы — помещаются в среду, фактически идентичную той, которая есть в матке. Состав этой среды необычайно сложен. Множество людей положили жизнь на то, чтобы его установить. Наверное, их опыт небесполезен. Мы используем его в практических целях — вот и все.
Любовь КУРИЛО: К вопросу об усыновлении как альтернативе медицинским методам преодоления бесплодия. Несколько лет назад мы в нашем Центре проводили исследование, и один из наших вопросов звучал так: «В случае бесплодия одного из супругов что для вас более приемлемо?» Так вот, на усыновление «соглашались» лишь от 16 до 24% всех опрошенных. При этом на ЭКО остановили свой выбор 50-55%. Лично я объясняю это падением нравственных устоев.
Наталья АКОПЯН: Усыновление — благородный шаг, но лично для меня, когда я решалась на ЭКО, очень важно было такое соображение, как продолжение рода, продолжение нас с мужем в ребенке. Может быть, это звучит нескромно, но мне кажется, что нам обоим есть что ему передать. И сейчас я узнаю в нем родные черты, и, по-моему, это будет очень способствовать нашему дальнейшему взаимопониманию, мы будем растить родного нам человека!
Вера БАХТИЯРОВА: Те, кто встречался с женщинами, лечащимися от бесплодия, знают, что инстинкт — страшная вещь. Кто-то из этих женщин руководствуется стремлением сохранить семью, кто-то — еще какими-то соображениями, но они идут совершенно напролом, рискуют своим здоровьем, истощают эндокринологический фон множественными стимуляциями с одной единственной целью — родить своего ребенка.
Елена СЕРГИЕНКО: Конечно, это непреодолимый инстинкт. Главное назначение женщины в жизни — быть матерью. Вопрос об усыновлении сирот очень непрост. Психологически усыновить невероятно трудно. Потому что это очень большой риск. Если ты имеешь генетически родного ребенка, никто не виноват в том, что с ним потом происходит. Все его болезни, все его отклонения, все, что с ним произойдет дальше в будущем, — это все порождение тебя и твой результат. Если вы усыновляете ребенка, вы должны быть готовы к тому, что он вырастет абсолютно не таким, как вы ожидали. Это может проявиться в 12, в 15 лет — в любой момент. И биологическое родство матери и ребенка — совсем не пустой звук. Потому что генетика — вещь очень упрямая. Интеллектуальный уровень примерно на 70% обусловлен генетически, темпераментальный уровень — приблизительно на 50%. А ведь темперамент — это способность взаимодействовать и понимать друг друга. Конечно, взять на себя ответственность за чужого ребенка — очень большой уровень зрелости. Человек должен быть готов к тому, что у этого ребенка могут в любое время появиться любые проблемы. Он может стать алкоголиком, шизофреником, у него может проявиться любое заболевание. Нужно, конечно, и соответствующее отношение социума, готовность помочь той семье, которая идет на усыновление.
Ирина КУНИЦА: Многих женщин отчаяние из-за невозможности родить своего, кровного, ребенка доводит до мыслей о самоубийстве и даже до покушения на собственную жизнь. Мне известны, увы, и удавшиеся попытки суицида.
9 МЕСЯЦЕВ:Если вопрос стоит настолько остро: «Родить собственного ребенка или умереть», вспомогательным репродуктивным технологиям, конечно, трудно найти альтернативу. Но можно рассуждать и так: «Если тому или иному человеку Богом не дано родить собственного ребенка, значит, он должен воспринимать это как испытание, но отнюдь не пытаться идти против воли Божией. Человек не властен над жизнью и смертью». Итак, вопрос, наверное, можно сформулировать следующим образом: считаете ли вы вспомогательные репродуктивные технологии недопустимым посягательством на волю Всевышнего (или на естественные законы, определенные природой)?
РАВ ИСРОЭЛЬ: Полагаю, для присутствующих не секрет, что в иудаизме очень много запретов. Плодить новые запреты без достаточных на то оснований не только не хотелось бы, но и просто нельзя. Ни в Библии, ни в других священных книгах иудаизма нет явного запрета на проведение экстракорпорального оплодотворения. Ни в одном из перечисленных в начале нашего обсуждения вариантов преодоления бесплодия мы не видим посягательства на брачные узы, поскольку нет недозволенного полового акта. Поэтому мы считаем, что вопрос этот, конечно же, подлежит обсуждению, но в принципе в своем стремлении победить бесплодие методами современной науки человек не нарушает никаких заповедей.
ИМАМ ШАМИЛЬ: Применение различного рода форм лечения, не нарушающих первозданную, естественную природу человека, допустимо и необходимо. Пророк Мухаммад говорил: «Есть лекарства от всех болезней, кроме старости». Однако при этом нужно помнить, что излишнее вмешательство в законы, установленные Творцом, — это проделки отверженного и проклятого Сатаны, ибо сказано было им: «Воистину, я [Сатана] буду многократно приказывать им [людям] изменять творения Господа» (Св. Коран, 4:119).
Ирина КУНИЦА: Лично я не понимаю, о каких вообще этических проблемах может идти речь, когда в этом вопросе еще столько нерешенных научных проблем? По-моему, безнравственны не вспомогательные репродуктивные технологии, а попытки воспрепятствовать науке успешно бороться с бесплодием!
Наталья АКОПЯН: Мне нелегко было решиться на ЭКО — в том числе и по тем причинам, о которых здесь говорилось. Я считала, что это противоестественно, что это таинство должно произойти так, как предопределено природой, я просто не представляла, как это ребенок будет зачат в стенах лаборатории, а не у меня в организме, да еще при помощи посторонних мне людей. Прежде чем согласиться на ЭКО, я испробовала практически все существующие методы диагностирования причин бесплодия и его лечения. Возможно, это тот самый пресловутый случай «психологического бесплодия»: конечно, некоторые неполадки в наших с мужем репродуктивных системах были обнаружены, но, по словам врачей, в аналогичных условиях тысячи пар без каких-либо особых затруднений рожают детей. А у нас вот не получалось. Такое ощущение, что мой организм ждал именно ЭКО. Теперь у меня растет сынишка, и я счастлива, что, несмотря на все сомнения, решилась на этот шаг.
Любовь КУРИЛО: Чтобы принять правильное решение — в том числе законодательное, исключающее нарушение прав человека на жизнь и здоровье, необходимо досконально знать возникающие при использовании репродуктивных технологий (РТ) биоэтические проблемы и всесторонне их обсуждать. Например, можно отметить, что в статье 35 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) сказано: «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста в нашей стране имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона». По моему мнению, в данной статье имеются терминологические неточности (что, например, подразумевается под искусственным оплодотворением — искусственная инсеминация или ЭКО, ведь это разные методы?), в ней не отражен важный принцип биоэтики, согласно которому и искусственная инсеминация, и ЭКО должны проводиться по медицинским показаниям. В соответствии с этим правилом (выполнения медицинских процедур по медицинским показаниям), использование РТ допустимо только при наличии медицинских показаний, т.е. при бесплодии, которое не излечивается никакими иными подходами, кроме РТ.
9 МЕСЯЦЕВ:При проведении ЭКО, или, как его называют в народе, «зачатия в пробирке», существует практика преимплантационной селекции эмбрионов: в матку женщине подсаживаются наиболее жизнеспособные, остальные уничтожаются. Есть ли здесь, на ваш взгляд, какая-то этическая проблема?
Виктория ЗАЕВА: Уничтожаются, как было правильно сказано, нежизнеспособные эмбрионы. Этот процесс абсолютно аналогичен тому, что происходит в природе, мы только выносим его за пределы женского организма, поэтому лично я никакой проблемы, во всяком случае, этической, здесь не вижу.
ИМАМ ШАМИЛЬ: Что касается селекции эмбрионов и уничтожения нежизнеспособных из них, то это возможно до наступления пятого месяца с начала деления клетки. Пророк Мухаммад (да благословит его Господь и приветствует), говоря об основных стадиях развития эмбриона в утробе матери, упомянул, что по истечении 120 дней Господь ниспосылает ангела, который вдыхает душу в формирующегося младенца. На основе этого исламские богословы считают возможным аборт до наступления этого срока — в случае крайней необходимости. Уничтожение же нежизнеспособных эмбрионов производится намного раньше и, с точки зрения морали, является вынужденным, что, в свою очередь, прощаемо Господом.
РАВ ИСРОЭЛЬ: По мнению богословов-иудаистов, душа вселяется в зародыш на 40-й день после зачатия. До этого эмбрион — не более, чем просто клетка или конгломерат клеток, поэтому речи об убийстве или вообще о посягательстве на человеческую жизнь не идет.
О. АЛЕКСАНДР: Согласно христианскому вероучению, момент зачатия — и есть момент возникновения человеческой души. Поэтому сознательное уничтожение эмбриона, где бы оно ни происходило — в материнской утробе или вне ее, есть грех убийства.
Любовь КУРИЛО: Главной этической проблемой, связанной с репродуктивными технологиями, является вопрос о статусе эмбриона, о том, с какого момента его развития он является личностью, имеющей право на защиту своей жизни и человеческого достоинства. Не обесцениваем ли мы применением селекции «лишних эмбрионов» — и вообще производством избыточных эмбрионов, не подлежащих переносу в полость матки, — само понятие «жизнь» и не снижаем ли нравственную планку нашего общества? Позвольте зачитать отрывок из главы 12 «Биомедицинская этика» Социальной концепции Русской Православной Церкви, которая была принята Собором РПЦ в августе 2000 г.: «Зарождение человеческого существа является даром Божиим, поэтому с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно. Допускается искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза. Нравственно недопустимыми являются все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение избыточных эмбрионов». Подчеркиваю это последнее предложение. Православная Церковь допускает экстракорпоральное оплодотворение, но благословляет своих прихожан на такую ситуацию, когда все получившиеся эмбрионы будут подсажены и не будут уничтожены.
Елена СЕРГИЕНКО: Чтобы судить компетентно, нужно выдвинуть какой-то критерий: вот с этого момента мы имеем дело с полноценной жизнью. А как раз этого мы и не знаем. Мне очень нравится книга Хоффера «Корни человеческого поведения», вышедшая в США в 1981 году, где рассматривается поведение яйцеклетки и сперматозоида. Они трактуются как два самостоятельных организма, взаимодействующих друг с другом, влияющих друг на друга и в конечном итоге определяющих качество и дальнейшую судьбу зиготы. Это такое сложное поведение, о котором мы почти ничего не знаем. Так как же мы можем — без каких бы то ни было критериев — решить, когда, грубо говоря, эмбрион становится человеком? Я считаю, что остановить научный процесс невозможно. Программу экстракорпорального оплодотворения, безусловно, надо поддерживать. Этот вариант для многих единственный. Остановить прогресс нельзя.
9 МЕСЯЦЕВ:Существует еще такая практика: через некоторое время после того, как несколько подсаженных эмбрионов имплантируются, приблизительно на 10-12 неделе наступившей в результате ЭКО беременности, проводится так называемая пренатальная диагностика, и плод или плоды, по тем или иным причинам не удовлетворяющие «требованиям» врачей, убиваются. Медики называют это «редукцией эмбрионов». Видите ли вы в этом этическую проблему?
Мария АРБАТОВА: Что значит проблема? Перед врачом ежедневно и ежечасно встают проблемы: оперировать или не оперировать, давать или не давать сильнодействующее и небезвредное лекарство, даже делать или не делать укол — тоже проблема. Если в матке находится 18 плодов и врач понимает, что только 2 из них надо оставить, то правильность этого решения зависит исключительно от его компетентности.
РАВ ИСРОЭЛЬ: Вижу, что настало время высказаться об абортах — ведь речь, насколько я понимаю, идет именно об аборте. Так вот, хотим мы этого или нет, аборт есть умышленное убийство. Представьте себе, что перед вами человек, который вам по каким-то причинам не нравится: он слаб, болен, психически неполноценен, нос у него не той формы — все что угодно. Вы же не станете его в связи с этим убивать! Эту ситуацию можно с полным правом экстраполировать на убийство плода в матке — плода, на тех или иных основаниях кого-то не удовлетворяющего. Что бы мы ни говорили и чем бы ни объясняли редукцию «неугодных» плодов, такая редукция есть не что иное, как убийство. А убивать людей нельзя!
ИМАМ ШАМИЛЬ: Как я уже говорил, в случае крайней необходимости исламские богословы считают возможным аборт до начала пятого месяца беременности. Поэтому если уничтожение нежизнеспособных плодов в матке действительно обусловлено крайней необходимостью, Господь дозволяет такие действия.
Вера БАХТИЯРОВА: Большинство зарубежных авторов считают идеальным перенос не более 2-3 эмбрионов. Причем в каждом отдельном случае подход индивидуален.
Сергей ЗАЛЕТОВ: На настоящий момент основную юридическую базу ЭКО составляет Приказ Минздрава РФ № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки для лечения женского бесплодия». Там ничего не сказано о каком-либо нормативном количестве эмбрионов, подсаживаемых в матку. Такие вещи находятся в компетенции врачей.
9 МЕСЯЦЕВ:В том проекте приказа, который призван заменить приказ № 301 и сейчас находится на обсуждении в Минздраве, называется как раз цифра, упомянутая Верой Олеговной, — 2-3 эмбриона. Проект разработан Российской ассоциацией репродукции человека и называется «О применении вспомогательных репродуктивных технологий, редукции плодов при многоплодной беременности и преимплантационной диагностики наследственных болезней».
Виктория ЗАЕВА: Я главврач клиники, которая занимается ЭКО. Мы в своей профессии основываемся на заключениях эмбриологов. Эмбриология — очень сложная наука. Так вот, я бы хотела сказать о ситуации, обусловленной качеством эмбрионов. Качество и судьба эмбриона скрыты от нас. Мы не волшебники и не видим будущего. Поэтому мы поступаем на основании своего опыта. В Великобритании, например, есть закон, согласно которому можно пересаживать только один эмбрион. Мы же, если эмбрионы «плохие», подсаживаем больше, чем 2-3. Потому что если эмбрионы плохого качества, то придется пересаживать по одному эмбриону 5-6 раз, а это практически бесперспективный путь. Наука эмбриология — не только про человека, она вообще про живые существа. Так вот, эмбриологи утверждают, что если в матку подсаживается больше одного эмбриона, они каким-то образом помогают друг другу. Почему — неизвестно, но это факт. Проводились соответствующие опыты. Скажем, когда корове подсаживали один эмбрион, он погибал, а четыре подсаженных эмбриона успешно «помогали» друг другу выжить! Все это я говорю к тому, что есть принципы, о которых не знает большинство обывателей.
9 МЕСЯЦЕВ: Для хранения и последующего использования эмбрионов «хорошего качества», полученных при ЭКО, разработана криогенная программа. Иными словами, эмбрионы замораживают, и если после первой подсадки беременность не наступает, их можно разморозить и перенести в полость матки без повторения полного цикла ЭКО. Известно также, что в случае наступления и успешного вынашивания беременности оставшиеся эмбрионы могут использоваться — ииспользуются — для преодоления бесплодия других супружеских пар. Ставятся ли при этом в известность генетические родители? Требуется ли их согласие? Берутся ли деньги с реципиентов и оплачивается ли донорам эмбрионов их — пусть и незапланированное — донорство?
Сергей ЗАЛЕТОВ: Если вам так хорошо известно об этом, то спросите у тех, кто это практикует. В нашей клинике эмбрионы замораживаются и хранятся — не более того.
9 МЕСЯЦЕВ:То есть вы хотите сказать, что донорство эмбрионов в нашей стране не практикуется?
Сергей ЗАЛЕТОВ: Никакой юридической базы для этого пока нет, и мне о подобной практике ничего не известно.
Ирина КУНИЦА: Хочу рассказать историю одной моей знакомой. Она занималась проблемой ЭКО в Израиле. Безуспешно. Потом приехала сюда и благодаря нашей медицине, можно сказать, «совковой» медицине, которую сейчас неоправданно шельмуют, ребенка она сейчас имеет. Совокупная стоимость всех медицинских процедур в Израиле (включая переезды из клиники в клинику) составила $50 тыс. Это в России не по карману не только среднестатистической, но даже очень обеспеченной семье. Так вот, в израильской клинике ей сказали: «Мы согласны сделать вам скидку, если вы позволите использовать ваши эмбрионы». Моя знакомая, надо сказать, исключительно красивая женщина. «Мне по большому счету все равно, — ответила она, — где будут бегать мои дети. Если они помогут какой-нибудь несчастной женщине избавиться от того ужасающего чувства пустоцветности, которое испытала я, я буду очень этому рада». Так что израильское законодательство позволяет использовать донорский материал в таких целях.
9 МЕСЯЦЕВ:А в России такое возможно?
Ирина КУНИЦА: Я вот что хочу сказать: если вы исходите из сказок о врачах, подпольно торгующих эмбрионами и яйцеклетками, то знайте, что, несмотря на несовершенство и даже полное отсутствие юридической базы, врачи, в общем-то, идя по кромке закона, главной своей целью ставят соблюдение общечеловеческих моральных норм!
Имам ШАМИЛЬ: В мусульманстве считается необходимым, чтобы проблема продолжительного отсутствия детей в семье решалась внутри нее, то есть без использования донорской спермы или яйцеклетки. В противном случае происходит нарушение как родословной, так и генетического кода той или иной семьи. Исламские богословы и правоведы сравнивают данную проблему с вопросом об усыновлении. Священный Коран запрещает усыновления, когда приемные дети берут фамилию неродного отца. «Обращайтесь к ним по отцам их. Сие — пред Богом справедливей. А если их отцы вам не известны, [зовите их] своими братьями по вере» (Св. Коран, 33:5). Донорство в вопросе беременности (использование донорской спермы и яйцеклетки) рассматривается как необычная форма прелюбодеяния, так как в том и другом случае неясно, кто является истинным отцом или матерью будущего ребенка; смешиваются родословные.
Любовь КУРИЛО: Позиция Православной Церкви изложена в следующих словах: «Манипуляции, связанные с донорством половых клеток, нарушают целостность личности и исключительность брачных отношений, допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство и материнство, заведомо освобожденное от всяких обязательств по отношению к тем, кто является плотью от плоти анонимных доноров». То есть Православная Церковь однозначно отрицательно относится к донорству половых клеток и эмбрионов.
Мне хотелось бы выделить среди этических аспектов проблемы донорства половых клеток следующие: проблема недопустимой коммерциализации донорства половых клеток и эмбрионов; вопрос о том, кто решает судьбу неиспользованных эмбрионов (ее должны решать только биологические родители); анонимность донорства, если оно допускается в стране.
9 МЕСЯЦЕВ:Хотелось бы обсудить еще один аспект этой многогранной проблемы. Есть некоторая нестыковка в логике адептов новейших научных репродуктивных методов: при обосновании необходимости вспомогательных репродуктивных технологий они ссылаются на природу, заложившую в женщину мощный материнский инстинкт. Однако, если апеллировать к природе, следует принимать во внимание и тот факт, что именно природа в силу каких-то неведомых нам причин «отказала» некоторым женщинами в способности производить потомство. ЭКО — метод молодой, и самые старшие из детей, зачатых «в пробирке», лишь вступают или совсем недавно вступили в репродуктивный возраст. Никто из них еще не родил собственных детей. Возможно, просто не успели. Но ведь может быть и другое: не «создаем» ли мы собственными руками бесплодных людей, запуская таким образом как бы «цепную реакцию» бесплодия? И еще одно. Преимплантационная диагностика предполагает изъятие нескольких клеточек из оплодотворенной яйцеклетки на стадии, когда сам эмбрион состоит еще из столь малого числа клеток, что потеря нескольких из них вполне может сказаться на его дальнейшем развитии. Так вот, отличаются ли дети, родившиеся в результате ЭКО, от обычных детей? Наверное, этот вопрос уместнее всего обратить к Вере Олеговне Бахтияровой, автору первой в России диссертации о «детях из пробирки».
Вера БАХТИЯРОВА: Вы знаете, с полной ответственностью, как человек, много лет осуществлявший наблюдение за новорожденными, родившимися после процедуры ЭКО, могу заявить: эти дети развиваются абсолютно так же, как и все прочие младенцы, процент заболеваемости у них не больше, чем в популяции (извините за столь странное, может быть, в данном контексте выражение, но это медицинский термин — именно такими категориями мы пользуемся при описании человека как биологической особи).
Любовь КУРИЛО: Отдаленные последствия РТ для здоровья — в том числе репродуктивного — рожденных с помощью РТ детей еще не определены. Выдвигаются требования установления жестких критериев, ограничивающих применение РТ. Хотелось бы пожелать, чтобы в сообщениях о ретроспективном обследовании рожденных с помощью репродуктивных технологий детей были более широко использованы необходимые методы обследования — цитогенетического, генетического, неврологического, по ряду физиологических тестов. Конечно, по достижении этими детьми репродуктивного возраста необходимо было бы обследовать их репродуктивное здоровье (первый ребенок после ЭКО рожден в 1978 году, эти дети уже вступают в детородный период).
9 МЕСЯЦЕВ:По мере совершенствования медицинских технологий процент удачи при экстракорпоральном оплодотворении растет и, несомненно, будет расти и в дальнейшем. Однако нельзя сбрасывать со счетов и женщин, для которых одна, а иногда и несколько попыток ЭКО завершились неудачей. Наверное, излишне говорить о том, что это тяжелейшая психическая травма. В процессе подготовки к круглому столу редакция просила откликнуться женщин, прошедших процедуру ЭКО. Откликов пришло довольно много, и подавляющее большинство из них — от женщин, для которых такой способ борьбы с бесплодием оказался безуспешным. Хотелось бы процитировать небольшой отрывок одного из пришедших в редакцию писем. Пишет женщина, осуществлявшая ЭКО в Петербурге. Попытка оказалась неудачной. Подсаживание эмбриона в матку произвели 14 мая. И лишь 24 июля диагностировали внематочную беременность. В результате — операция и ликвидация одной трубы. Вот какими словами она заканчивает свое письмо: «Хотелось бы обратиться с небольшой, но очень важной просьбой ко всем медицинским работникам, непосредственно связанным с осуществлением ЭКО. Пожалуйста, организуйте психологическую помощь женщинам, прошедшим через весь этот процесс и узнавшим об отрицательном результате. Сделайте это бесплатно, ведь вам, наверное, известно, что мы, пришедшие к вам, потратили и так немало сил, здоровья и денег»…
Екатерина ПЛАТОНОВА: Я работаю психологом в клинике ЭКО и вижу все драмы, разыгрывающиеся там. Что бы мы ни говорили и с какой бы стороны ни пытались взглянуть на проблему, бесплодие — тяжелейшее испытание для женщины. Я уверена, что при всех медицинских центрах, осуществляющих ЭКО, обязательно должна быть психологическая служба. Во-первых, необходимо готовить женщину к попытке ЭКО заранее. Нужно, чтобы она хорошо понимала саму суть метода, представляла вероятность успеха в своем конкретном случае. Преступно сулить доведенной до отчаяния женщине гарантированный успех операции: неудача усугубит ее отчаяние, и последствия могут быть самыми тяжкими. Нужно также понимать, что психологическое состояние женщины во время лечения по программе ЭКО имеет огромное значение и зачастую влияет на исход попытки. Безусловно также, что обязательным и важнейшим направлением работы психологической службы в ЭКО является реабилитация женщины после неудачного лечения.
Ясира БЕДРЕТДИНОВА: Мне бы хотелось спросить, сколько стоит в среднем экстракорпоральное оплодотворение?
Наталья АКОПЯН: Мой случай был, что называется, из легких. Для стимуляции овуляции мне оказалось достаточно весьма щадящих и относительно недорогих препаратов. Ну а поскольку в дорогостоящих средствах необходимости не возникло, вся процедура обошлась мне сравнительно дешево — примерно в 500 долларов.
9 МЕСЯЦЕВ:Это действительно довольно недорого. По нашим сведениям, процедура ЭКО стоит в среднем 1,5-2 тыс. долларов. Хотя все, конечно, зависит от особенностей каждого конкретного случая и от клиники, в которой проводится эта операция.
Ясира БЕДРЕТДИНОВА: Я считаю, что в таком случае обсуждать этические аспекты вспомогательных репродуктивных технологий несколько преждевременно: слишком немногие могут это себе позволить.
Виктория ЗАЕВА: Наш круглый стол называется «Социально-этические проблемы вспомогательных репродуктивных технологий». До сих пор мы говорили почти исключительно об этических проблемах. А ведь ни для кого не секрет, что в России демографический кризис, что скоро некому будет пахать и защищать нашу землю. Так может, государство взяло бы на себя какую-то часть забот по выправлению демографической ситуации — не все же ему продавать нефть?! Любое государство обязано заботиться о своих гражданах, оказавшихся в тяжелой ситуации. А ведь бесплодие — это очень тяжелая ситуация.
Любовь КУРИЛО: Хотелось бы подвести некоторые итоги. Достижения современной биологической науки открывают широкие возможности для технологического вмешательства в процесс зарождения человеческой жизни. Применение новых биомедицинских методов, с одной стороны, сулит многообещающие возможности, с другой же — представляет вполне реальную угрозу не только для физического здоровья, но и для духовной целостности человека, для сохранения нравственных устоев общества. Подобная опасность нередко сопровождает эпохальные научные открытия: вспомним хотя бы достижения ядерной физики. Сами по себе научные открытия — лишь орудие в руках человека. От того, как мы распорядимся таким могучим средством, как биомедицинские технологии, и в том числе репродуктивные технологии, в значительной степени зависит дальнейшая судьба человечества. Поэтому я считаю, что подобные обсуждения — вещь исключительно полезная, поскольку помогают каждому взглянуть на проблему под новым для себя углом и сообща вырабатывать взаимоприемлемые решения. К подходам, позволяющим раньше или позднее решать эти этико-правовые проблемы РТ, можно отнести: широкое информирование медиков, правоведов и общество в целом об этих проблемах; создание соответствующих подзаконных и правовых актов; создание действенной системы регулирования работы в области РТ через этические комитеты с независимыми экспертами разных специальностей и др.
9 МЕСЯЦЕВ: Мы благодарим всех участников круглого стола, выражаем признательность Медико-генетическому научному центру, предоставившему нам помещение и активно поддержавшему наш интерес к проблемам ЭКО, и надеемся на дальнейшее сотрудничество: круг проблем, затронутых участниками сегодняшнего разговора, столь обширен, что не может быть исчерпан рамками одного обсуждения. Так, например, мы не успели поговорить на такие важные темы, имеющие прямое отношение к вспомогательным репродуктивным технологиям, как этическая допустимость суррогатного материнства, этико-социальные аспекты проблемы выбора пола ребенка и многие другие. Надеемся, что и участники круглого стола, и читатели журнала «9 МЕСЯЦЕВ» согласятся с нами в том, что практику столь содержательного и информативного обмена мнениями имеет смысл продолжать.
источник