ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва
Б есплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных современных медико-социальных проблем. Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, отмечается увеличение частоты бесплодных браков, составляющих 15–17%. В России бесплодны 4–4,5 млн супружеских пар. Неудивительно, что проблема диагностики и лечения бесплодия является крайне актуальной в акушерско-гинекологической практике, в медицине в целом и приобретает государственное значение.
В руководстве ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар (1997 г.) сказано, что задачей врача, занимающегося бесплодием, является не упустить ничего важного и не делать ничего лишнего, что растягивало бы во времени и заводило бы в тупик процесс обследования, стоило бы больше, чем нужно, материальных затрат. В связи с этим врач в каждом конкретном случае должен использовать наиболее информативные методы исследования, позволяющие в максимально короткий период ответить на вопрос о причине бесплодия. Быстрое, четкое и правильное установление причины нефертильности супружеской пары – главный этап, определяющий дальнейший успех лечения бесплодия. Использование современных гормональных, ультразвуковых и эндоскопических методов позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких дней обследования, тогда как раньше на это требовались месяцы и даже годы. Несомненна экономическая целесообразность применения именно современных, высокоинформативных диагностических методик, несмотря на их высокую стоимость.
Бесспорным является то, что зачатие – процесс, в котором участвуют оба супруга, причем доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Бесплодие определяется как неспособность зачать при регулярной половой жизни без контрацепции в течение более 1 года.
Ведущими причинами бесплодия являются: трубно-перитонеальный фактор – 40–50%, эндокринные формы – 15–30%, эндометриоз – 20–30%, мужской фактор – 20–40% и бесплодие неясного генеза – 5–10% (данные НЦАГиП РАМН, 1999).
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина инфертильности не установлена. Тем не менее всеми исследователями признается тот факт, что около 5% супружеских пар бездетны, но в то же время доступными методами не обнаруживаются анатомические и функциональные дефекты репродуктивной системы.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное помимо отсутствия матки с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия. При этом сочетание с грубыми анатомическими изменениями в малом тазе является настораживающим в плане туберкулеза гениталий, значение которого возрастает в последние годы.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, при этом выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины в возникновении бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи локального иммунного ответа и периферических сывороточных реакций остается открытым. По данным некоторых авторов, в структуре женской инфертильности иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на известный факт, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, имеются случаи, когда эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов, у 5% бесплодных женщин наблюдается миома матки, которая в какой-то степени может быть причиной инфертильности.
Последние десятилетия ХХ столетия характеризуются значительными достижениями в области не только диагностики, но и лечения различных форм бесплодия. Достаточно сказать, что если в начале ХХ века научно обоснованных методов преодоления инфертильности практически не существовало, то в конце этого же столетия проблему диагностики и лечения бесплодия можно считать принципиально решенной.
Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:
1. Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.
2. Синтез и клиническое применение гормональных препаратов.
3. Использование эндоскопических методов диагностики и лечения.
4. Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Эндокринное бесплодие
Единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, – это ановуляция. Механизм формирования ановуляции един – нарушение реализации связей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Причинами этого могут явиться повреждения на различных уровнях репродуктивной системы и нарушение функции других эндокринных желез. Поэтому принцип лечения эндокринного женского бесплодия заключается в обеспечении процесса овуляции.
Существуют различные методики диагностики овуляции, основанные на учете циклических гормональных и морфологических изменений, происходящих в организме женщины. Наш опыт и данные современной литературы позволяют утверждать, что для диагностики овуляции нет необходимости в утомительном длительном измерении базальной температуры. Наиболее информативны ультразвуковой мониторинг с использованием трансвагинального датчика, который позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию, и гормональная диагностика овуляции, основанная на выявлении предовуляторного выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче с помощью “домашнего” теста на овуляцию “Клиаплан”.
Прежде чем выбрать адекватные и эффективные методы, восстанавливающие овуляцию и приводящие к успешной реализации репродуктивной функции, необходимо четко оценить уровень повреждения и функциональные резервы репродуктивной системы, т.е. выделить клинико-патогенетические формы нарушения.
Синтез и внедрение в клиническую практику прямых и непрямых стимуляторов овуляции позволили достаточно успешно решать проблему достижения беременности у больных с эндокринным бесплодием (эффективность достигает 50–90% на леченую женщину).
Успех индукции овуляции определяется последовательным выполнением 3 основных принципов:
1. Тщательное предварительное клинико-гормональное обследование с применением дифференциально-диагностических проб, позволяющее выделить клинико-патогенетические варианты ановуляторных нарушений и подобрать группы больных для индукции овуляции.
2. Подготовительная терапия к циклу стимуляции овуляции в зависимости от выделенного клинико-патогенетического варианта.
3. Выбор оптимальной схемы стимуляции овуляции с динамическим клинико-лабораторным контролем стимулированного цикла.
Индукторы овуляции представлены двумя группами препаратов: непрямые – кломифен-цитрат, препараты бромэргокриптина, агонисты и антагонисты гонадолиберина; прямые – мочевые гонадотропины, рекомбинантные гонадотропины.
Индукторы овуляции имеют следующие основные для каждой группы достоинства и недостатки.
Кломифен-цитрат имеет низкую стоимость, но применяется только при нормальном уровне эстрогенов и отсутствии анатомических изменений гипофиза и гипоталамуса, обладает антиэстрогенным эффектом на цервикальную слизь и эндометрий, на фоне его применения отмечена высокая частота кистообразования и низкая частота наступления беременности.
Введение гонадолиберина в пульсирующем режиме высокоэффективно для индукции монофолликулярного роста, дает низкую частоту синдрома гиперстимуляции яичников, но менее эффективно при индукции множественной овуляции, не применяется при заболеваниях гипофиза.
Гонадотропные препараты высокоэффективны в большинстве случаев: при гипо- и нормоэстрогенных состояниях, заболеваниях гипофиза (кроме гиперпролактинемии), для индукции как моно-, так и мультифолликулярного роста. Стимуляция яичников гонадотропинами при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) часто сопровождается преждевременным подъемом уровня ЛГ, что может вызвать лютеинизацию фолликулов или преждевременную овуляцию. С целью предупреждения преждевременных выбросов ЛГ в циклах стимуляции овуляции гонадотропинами применяются аналоги гонадолиберина: агонисты (декапептил, бусерелин, диферелин) и антагонисты гонадолиберина (оргалутран, цетротид).
Результаты индукции овуляции при эндокринном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 6 мес составляют: при гипоталамо-гипофизарной недостаточности – 82%, при гипоталамо-гипофизарной дисфункции – 51%, при гиперпролактинемии – 72%.
Эндометриоз
Среди различных причин бесплодия эндометриоз занимает одно из ведущих мест. При наличии бесплодия и не обнаружении других причин нарушения репродуктивной функции – сохраненный ритм менструаций, двухфазная базальная температура, отсутствие воспалительных заболеваний, проходимые маточные трубы, фертильная сперма мужа – можно вполне обоснованно предполагать наличие наружного генитального эндометриоза, который подтверждается при лапароскопии у 70–80% больных.
Лечение бесплодия при наружном генитальном эндометриозе должно начинаться как можно раньше. Наиболее эффективным и рекомендуемым для клинического применения следует считать эмпирически разработанное двухэтапное лечение, состоящее из хирургической лапароскопической деструкции эндометриоидных гетеротопий (I этап – хирургический) и последующего назначения препаратов, блокирующих функцию яичников (II этап – медикаментозный).
При хирургическом вмешательстве необходимо тщательно выявить и коагулировать все видимые эндометриоидные гетеротопии, удалить кисты, разделить сращения.
Консервативное лечение эндометриоза прошло несколько этапов: использование эстроген-гестагенных препаратов, антигонадотропинов (даназол), препаратов антипрогестеронового действия (гестринон), агонистов гонадолиберинов (золадекс, люкрин, декапептил-депо, диферелин). Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств убедительно доказала преимущество агонистов гонадолиберинов для лечения эндометриоза. Кроме того, доказано, что курс лечения, в течение которого осуществляется терапевтический эффект, должен составлять не менее 6 мес.
Эффективность лечения бесплодия при эндометриозе составляет 40–65% беременностей и, естественно, зависит от степени распространения эндометриоидных гетеротопий, и в большей степени от наличия и выраженности спаечного процесса в малом тазе, являющегося следствием длительно существующей и распространившейся патологии.
Отсутствие беременности в течение 8–12 мес после окончания лечения, как правило, приводит к рецидиву эндометриоза у подавляющего числа больных.
Поэтому в случае отсутствия эффекта от комплекса проведенных оперативных и консервативных мероприятий, необходимо рекомендовать супружеской паре методы вспомогательной репродукции для достижения беременности.
Трубно-перитонеальное бесплодие
Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин, бесспорно, занимая ведущее место в структуре бесплодного брака, является и самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции.
Причины формирования трубно-перитонеального бесплодия: перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза; внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости; эндометриоз.
Выраженность спаечного процесса в малом тазе коррелирует со степенью спаечной болезни в брюшной полости и зависит от объема проведенного вмешательства. Обширный спаечный процесс в малом тазе выявляется после операций консервативной миомэктомии, резекции яичников, по поводу внематочной беременности, выполненных традиционным доступом. Спайкообразование приводит к смещению и фиксации органов малого таза в нефизиологическом положении с локальным нарушением гемодинамики и их функции.
При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб. С этой целью традиционно используется метод гистеросальпингографии (ГСГ). Хотя в настоящее время ГСГ по-прежнему не утратила своего места в диагностике причин бесплодия, в последние годы с целью исследования состояния маточных труб был разработан и активно внедряется в клиническую практику новый метод исследования – метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии. Для визуализации необходимо заполнение полости матки и просвета маточных труб эхоконтрастным веществом. Прослеживается движение раствора в полости матки и далее в трубы и брюшную полость. Метод обладает большой информативностью в диагностике состояния маточных труб и внутриматочной патологии (полипы, субмукозные миомы, пороки развития).
Оптимальным методом выбора при проведении плановых оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста следует считать эндоскопический доступ.
Внедрение в клиническую практику с начала 80-х годов ХХ века метода диагностической и хирургической лапароскопии явилось новой вехой в лечении трубно-перитонеальных форм бесплодия.
Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазе.
С течением времени происходило совершенствование эндоскопической техники, накопление опыта, что способствовало появлению различных модификаций оперативных вмешательств. Применение СО2-лазера, различных клеев, протекторов спайкообразования казалось перспективным способом профилактики спайкообразования и восстановления функциональной активности маточных труб. Большое внимание уделялось ведению послеоперационного периода, разработке реабилитационных мероприятий, препятствующих повторному спайкообразованию. Это физиотерапевтические воздействия, плазмаферез, лазеро- и озонотерапия крови. Таким образом, в этом направлении была проделана большая работа, которая имела цель восстановить репродуктивную функцию при трубно-перитонеальном бесплодии.
Вместе с тем результаты восстановления репродуктивной функции, т.е. излечение бесплодия, зависят от длительности заболевания и степени выраженности анатомических изменений органов малого таза.
При незначительных изменениях в малом тазе (I–II степени спаечный процесс по классификации Hulka) эффективность восстановления репродуктивной функции после эндоскопических операций достаточно высока – 25–45%. У больных с I степенью распространенности спаечного процесса и при отсутствии сопутствующих причин бесплодия (неполноценность спермы мужа) реконструктивные операции были эффективны у 40–45% пациенток, при II степени выраженности спаечного процесса – у 30–35% больных, при III – у 15% пациенток, при IV – лишь у 8%.
Результаты оперативного лечения при трубно-перитонеальном бесплодии, по данным НЦАГиП РАМН за 1999 г., по частоте наступления беременности в течение 1 года составляют: при спаечном процессе I–II степени 45%, при непроходимости единственной трубы 10%, при гидросальпинксе 5%, при спаечном процессе III–IV степени 2,5%.
Признавая незначительную эффективность реконструктивных операций на трубах при длительном патологическом процессе и выраженных анатомических изменениях в малом тазе, исследователи, занимающиеся методами вспомогательной репродукции, отмечают тот факт, что успех ЭКО снижается при наличии гидро- и сактосальпинксов, выраженного спаечного процесса с вовлечением в него яичников. Вследствие этого, по всей видимости, лапароскопия является не только желательным, но и, скорее всего, обязательным этапом в лечении больных с выраженными изменениями в малом тазе. Во-первых, объективно и точно оценивается состояние органов малого таза. Во-вторых, производятся оперативные вмешательства, преследующие следующие цели: восстановление анатомических соотношений органов малого таза, подготовка органов малого таза к применению в последующем репродуктивных технологий по программе ЭКО: при сакто- и гидросальпинксах больших размеров – тубэктомия, овариолизис, проведение реконструктивно-пластических операций на теле матки и яичниках, коагуляция очагов эндометриоза и т.д.
Предлагаемая тактика способствует повышению эффективности программы ЭКО и в конечном итоге более успешному лечению бесплодия у больных с выраженными анатомическими изменениями в малом тазе.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
К методам ВРТ относят искусственную инсеминацию спермой мужа (донора), ЭКО и ПЭ, ГИФТ/ЗИФТ, ИКСИ и его модификации (PESA, MESA, TESA), донацию ооцитов и программу “суррогатное материнство”.
По данным многоцентровых исследований, средняя эффективность использования ВРТ на один лечебный цикл составляет 20–35%, что сопоставимо с показателями естественной фертильности человека.
Следует подчеркнуть, что лечение бесплодия у молодых супругов, впервые обратившихся за помощью, более эффективно и экономично, беременность наступает в среднем в течение года от момента первого обращения. По мере увеличения длительности лечения, а соответственно длительности бесплодия и возраста больных, эффективность методов снижается. При длительности бесплодия более 10 лет и возрасте супругов более 40 лет методы ВРТ являются практически единственно реальным способом получения успешного результата.
В связи с этим основной принцип лечения бесплодия – раннее выявление причины и последовательное проведение лечебных этапов. При отсутствии положительного эффекта от проводимого традиционными способами лечения не более чем в течение 2 лет (при условии, что это обоснованное лечение, использующее современные методы), целесообразно рекомендовать ВРТ. Естественно, в каждом конкретном случае вопрос о методе лечения бесплодия решается индивидуально, на основании совокупности параметров, оценивающих состояние репродуктивной функции обоих супругов.
Современные высокоэффективные методы лечения бесплодия (гормональные препараты, эндоскопические методы и методы вспомогательной репродукции) являются звеньями одной цепи, конечная цель которой – максимально быстрая реализация фертильности. Эти методы не являются антагонистами, а взаимно дополняют друг друга. Решение, какой из методов наиболее оптимален для конкретной супружеской пары, должен принимать врач.
Литература
1. Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке. М., 1991.
2. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. М.: МЕДпресс, 1997.
3. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. Под ред. В.И.Кулакова, Б.В.Леонова. М., 2000.
4. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. М., 2004.
5. Дифференциальная диагностика различных форм бесплодия в амбулаторных условиях. Пособие для врачей. М., 2000.
6. Кулаков В.И., Корнеева И.Е. Диагностика и лечение женского бесплодия. В кн.: Практическая гинекология. Под ред. В.И.Кулакова. М., 2002.
источник
Студентам IV, V курса / Книги акушерство / Клинические рекомендации.Акушерство и гинекология. Научно-практическое издание — Кулаков В.И. — Выпуск 2 — 2008
Инфекции, передающиеся половым путем
Интравагинально по 1 свече перед сном в течение 3–6 дней
Интравагинально по 1 таблетке перед сном в течение 10–20 дней
Интравагинально свеча по 150 мг перед сном в течение 3 дней
Предпочтительно использовать местную терапию!
Местная терпия азолами в течение 7–14 дней
Борная кислота 600 мг в желатиновых капсулах вагинально 1 раз в день 2 нед
При необходимости — поддерживающая терапия нистатином в вагинальных свечах по
Инфекцию считают излеченной, если у пациентки нет клинических проявлений
Только в том случае, если у партнера имеется кандидозный баланит/баланопостит
Полный список литературы к клинической рекомендации «Инфекции, передающиеся половым путем» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.
Инфекции, передающиеся половым путем
Женское бесплодие — неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. Бесплодным принято считать брак, в котором при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции в течение 1 года не наступает беременность.
МКБ-10: • N97 Женское бесплодие.
Частота бесплодных браков в Российской Федерации составляет 15–17%, из них на женское бесплодие приходится 40–60%. Наиболее распространенные формы женского бесплодия — трубно-перитоне- альная (50–60%) и ановуляторная (эндокринная) (30–40%) формы, а также наружный генитальный эндометриоз (25%); сочетанные формы бесплодия составляют 20–30%. В 2–3% случаев причину бесплодия установить не удается.
Первичное бесплодие — отсутствие беременности от начала половой жизни.
Вторичное бесплодие — бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).
Абсолютное бесплодие — бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление, двусторонняя окклюзия маточных труб).
По этиологическому фактору выделяют следующие формы женского бесплодия (МКБ-10):
■ связанное с мужскими факторами;
Причины первичного бесплодия:
■ недоразвитие половых органов (инфантилизм), аномалии развития и сопутствующие гормональные нарушения;
■ неправильное положение матки, создающее неблагоприятные для зачатия механические препятствия;
■ функциональная недостаточность половых желез, проявляющаяся нарушениями менструального цикла.
Причины вторичного бесплодия:
■ воспалительные заболевания половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндоцервицит, вагинит);
■ инфекции, передающиеся половым путем (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, герпесвирусная и цитомегаловирусная инфекции);
■ опухоли половых органов, эндометриоз;
■ повреждения промежности, послеоперационные осложнения;
■ общие истощающие заболевания и хронические интоксикации (алкоголь, наркотики, никотин, производственные вредности и др.);
Анамнез и физикальное обследование
При сборе анамнеза устанавливают длительность бесплодия, число, исход и осложнения предыдущих беременностей, характер половой жизни, применение методов контрацепции.
Обращают внимание на возраст пациентки, наличие вредных привычек (курение, прием алкоголя, наркотиков) и профессиональных вредностей, применение лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, нейролептики, антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные и гипотензивные средства), наличие тяжелых физических нагрузок, наследственных факторов. Важны указания в анамнезе на оперативные вмешательства, в том числе на органах малого таза; воспалительные заболевания половых органов и инфекции, передающиеся половым путем.
Необходимо детально оценить менструальную функцию (возраст менархе, регулярность, продолжительность цикла, характер менструации, дисменорея, наличие длительных скудных кровяных выделений до и после менструации), при нарушениях цикла установить возраст и причины их возникновения, характер нарушений.
При осмотре обращают внимание на рост, массу тела, определяют индекс Брея (масса тела/рост 2 ), особенности распределения подкожножировой клетчатки, наличие багровых полос растяжения на коже и гиперпигментации (негроидный акантоз); измеряют отношение окруж-
ности талии к окружности бедер, описывают степень развития молочных желез по Таннеру и наличие выделений из сосков.
Оценивают гинекологический статус: степень развития и особенности наружных половых органов, характер полового оволосения, размер клитора, состояние влагалища, шейки матки, свойства цервикальной слизи, размер и форму матки, ее подвижность, болезненность, подвижность, состояние придатков матки, наличие спаек, состояние крестцово-ма- точных связок, характер и количество выделений из влагалища.
Специальные методы исследования
■ Общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор.
■ Обследование на ВИЧ, сифилис, гонорею, урогенитальный хламиди-
оз, трихомониаз, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека,
цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы. Бактериоскопия мазков
из влагалища, шейки матки и уретры.
■ Тесты функциональной диагностики — измерение базальной темпе-
ратуры тела в течение 2–3 менструальных циклов.
■ На фоне аменореи или на 5–7-й день менструации (менструальнопо-
добной реакции) определяют уровень гормонов в сыворотке крови:
фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего
гормона (ЛГ), соматотропного гормона (СТГ), пролактина, эстра-
диола, тестостерона, кортизола, 17-оксипрогестерона, дегидроэпи-
андростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфата (ДГЭАС),
тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (Т 3 ), тироксина (Т 4 ).
В ряде случаев с целью уточнения формы эндокринного бесплодия
показано проведение функциональных диагностических проб (про-
бы с гонадолиберином, тиреолиберином, адренокортикотропным
гормоном (АКТГ), дифенином, прогестероном, дексаметазоном).
■ УЗИ половых органов (предпочтительно трансвагинальное сканиро-
вание) позволяет выявить патологию со стороны матки (миома, аде-
номиоз, полипы и гиперплазия эндометрия, хронический эндометрит,
пороки развития матки, внутриматочные синехии и др.), опухоли и
опухолевидные образования придатков матки.
■ Гистеросальпингографию проводят с целью исключения трубно-
перитонеального фактора бесплодия и выявления внутриматочной
■ Лапароскопия позволяет детально оценить состояние органов малого
таза, проходимость маточных труб, диагностировать малые формы
эндометриоза и др. Диагностика и хирургическая коррекция ряда
патологических процессов, выявленных при лапароскопии, позволяет
■ Кольпоскопия позволяет исключить патологию шейки матки.
■ Спермограмма мужа, посткоитальный тест, определение антиспер-
мальных антител проводят для выявления мужского и шеечного
■ При подозрении на хромосомную патологию проводят медико-ге- нетическое консультирование, исследование полового хроматина и кариотипа супругов.
■ Маммография, рентгенография черепа, компьютерная томография.
Восстановление репродуктивной функции.
Основной принцип лечения бесплодия — раннее выявление его причин и последовательное проведение этапов лечения [18, 24, 27].
К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относят медикаментозные и эндоскопические методы и методы вспомогательных репродуктивных технологий. При этом последние являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.
Тактика терапии зависит от формы и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов лечения. При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий.
Ановуляторное (эндокринное) бесплодие — нарушение репродуктивной функции женщины, вызванное отсутствием нормального фолликулогенеза в яичниках и овуляции.
Частота патологии составляет 30–40% среди всех форм женского бесплодия.
Выделяют следующие формы эндокринного бесплодия:
■ синдром поликистозных яичников;
Ановуляторное бесплодие характеризуется полиморфностью клинических и лабораторных проявлений, но существует единственный признак, объединяющий все формы эндокринного бесплодия, — ановуляция.
Цель лечения — обеспечить процесс овуляции и наступление беременности. Тактика терапии зависит от формы эндокринного бесплодия, применяют различные гормональные и негормональные препараты, причем одни из них используют на подготовительных этапах лечения, другие — непосредственно в процессе индукции овуляции.
Гонадотропная недостаточность — форма ановуляторного бесплодия, характеризующаяся повреждениями в центральных звеньях репродуктивной системы, приводящими к снижению секреции гонадотропных гормонов.
Гонадотропная недостаточность встречается у 15–20% женщин с аменореей.
Различают следующие формы гонадотропной недостаточности:
В зависимости от результатов гормонального исследования выделяют следующие степени тяжести гонадотропной недостаточности:
■ легкая (ЛГ 3,0–5,0 МЕ/л, ФСГ 1,75–3,0 МЕ/л, эстрадиол 50– 70 пмоль/л);
■ средняя (ЛГ 1,5–3,0 МЕ/л, ФСГ 1,0–1,75 МЕ/л, эстрадиол 30– 50 пмоль/л);
Отсутствие влияния эстрогенов на организм женщины обусловливает характерные особенности фенотипа: евнухоидное телосложение — высокий рост, длинные конечности, скудное оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, гипоплазия молочных желез, половых губ, уменьшение размеров матки и яичников. Выраженность клинической симптоматики зависит от степени гонадотропной недостаточности.
Клинически для пациенток с гонадотропной недостаточностью характерна аменорея: первичная в 70% случаев, вторичная в 30% случаев (более характерна для гипоталамической формы).
Cпециальные методы исследования
■ Диагноз устанавливают на основании результатов гормонального исследования. Характерно низкое содержание в сыворотке крови ЛГ (
■ УЗИ органов малого таза (для определения степени гипоплазии матки
■ Исследование минеральной плотности костной ткани (для выявления
и профилактики возможных системных нарушений на фоне длительной гипоэстрогении).
■ Исследование спермограммы супруга и проходимости маточных труб у женщины с целью исключения других факторов бесплодия.
Для дифференциальной диагностики гипоталамической и гипофизарной форм гонадотропной недостаточности используют пробу с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (например, трипторелин в/в 100 мкг однократно). Проба считается положительной, если в ответ на введение лекарственных средств (ЛС) на 30–45-й минуте исследования отмечают увеличение концентраций ЛГ и ФСГ не менее чем в 3 раза. При отрицательной пробе диагностируется гипофизарная форма недостаточности, положительная свидетельствует о сохранной функции гипофиза и поражении гипоталамических структур.
Лечение бесплодия при гонадотропной недостаточности проводят в 2 этапа:
■ 1-й этап — подготовительный;
■ 2-й этап — индукция овуляции.
На подготовительном этапе проводят циклическую заместительную гор-
мональную терапию с целью формирования женского фенотипа, увеличения размеров матки, пролиферации эндометрия, активации рецепторного аппарата в органах-мишенях, что повышает эффективность последующей стимуляции овуляции. Предпочтительно применение натуральных эстрогенов (эстрадиол, эстрадиола валерат) и гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). Продолжительность подготовительной терапии зависит от выраженности гипогонадизма и составляет 3–12 мес B [11].
■ эстрадиол внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней или
■ эстрадиола валерат внутрь по 2 мг 1–2 раза в сутки, курс 15 дней, затем
■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–2 раза в сутки, курс 10 дней или
■ прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище
100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10 дней. Введение эстрогенов начинают с 3–5-го дня менструальноподобной
Альтернативные препараты: Схема 1:
■ эстрадиол 2 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем
■ эстрадиол/дидрогестерон 2 мг/10 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней. Схема 2:
■ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 70 дней, затем
■ эстрадиола валерат/медроксипрогестерон внутрь 2 мг/20 мг 1 раз в сутки, курс 14 дней, затем
■ плацебо 1 раз в сутки, курс 7 дней. Схема 3:
■ эстрадиола валерат внутрь 2 мг 1 раз в сутки, курс 11 дней;
■ эстрадиола валерат/норгестрел внутрь 2 мг/500 мкг 1 раз в сутки, курс
10 дней, затем перерыв 7 дней.
После завершения 1-го этапа проводят индукцию овуляции, основными принципами которой являются адекватный выбор препарата и его стартовой дозы и тщательный клинико-лабораторный контроль стимулированного цикла.
Препаратами выбора на этом этапе являются менотропины A [3, 6, 10, 18, 26, 27].
■ Менотропины в/м 150–300 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 3–5-го дня менструальноподобной реакции. Стартовая доза зависит от выраженности гонадотропной недостаточности.
Адекватность дозы оценивается по динамике роста фолликулов (в
норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза повышается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ. Введение препарата продолжается до образования зрелых фолликулов диаметром 18–20 мм, затем вводится гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.
После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла A [12, 13, 22]:
■ дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 дней или
■ прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10– 12 дней.
При отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников возможно применение:
■ гонадотропина хорионического в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3, 5 и 7-й дни лютеиновой фазы.
При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников.
Альтернативной схемой индукции овуляции является применение агонистов ГнРГ (эффективны только при гипоталамической форме), которые вводят в/в с 3–5-го дня менструальноподобной реакции в течение 20–30 дней в пульсирующем режиме (1 доза в течение 1 мин через каждые 89 мин) при помощи специального аппарата. При неэффективности 1-го курса проводят повторные курсы индукции овуляции при отсутствии кист яичников [20, 23].
Использовать при гонадотропной недостаточности для индукции овуляции антиэстрогены нецелесообразно.
Эффективность лечения зависит от степени гонадотропной недостаточности, возраста женщины и адекватности подготовительной терапии.
При гипофизарной форме гонадотропной недостаточности индукция овуляции менотропинами приводит к наступлению беременности у 70–90% женщин.
При гипоталамической форме индукция овуляции менотропинами эффективна у 70% женщин, индукция пульсирующим введением агониста ГнРГ — у 70–80% женщин.
СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием.
Частота СПКЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 8–15%, среди причин бесплодия 20–22%, среди женщин с эндокринным бесплодием — 50–60%.
Условно можно выделить следующие формы СПКЯ:
Анамнез и физикальное обследование
Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.
Для СПКЯ характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.
Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:
■ нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
источник
Диагностика мужского бесплодия включает:
- сбор анамнеза (история жизни и перенесенных заболеваний);
- обследование обоих партнеров, оценка фертильного статуса женщины;
- физикальное (внешнее) и инструментальное исследование;
- анализ спермы;
- определение уровня гормонов;
- выявление инфекций мочеполовых путей;
- иммунологические тесты и пробы на совместимость партнеров.
Диагностический поиск направлен на выявление следующих причин патологии:
- тестикулярные: крипторхизм, орхит, перекрут яичка, генетические заболевания, последствия химиотерапии или лучевого лечения;
- эндокринные: разные виды гипогонадизма (первичный, вторичный), гиперпролактинемия, недостаток тестостерона в организме;
- посттестикулярные: аномалии развития семявыносящих путей, состояние после операций на органах мошонки и паха, наличие антиспермальных антител;
- лекарственная токсичность, тяжелые внутренние заболевания, постоянные стрессы, интоксикации;
- варикоцеле;
- сексуальные нарушения.
При сборе анамнеза отмечают перенесенные заболевания и операции, сексуальный анамнез, принимаемые лекарства (циметидин, спиронолактон и другие), вредные привычки, частое посещение бани или сауны, профессиональные вредности (контакт со свинцом, пестицидами, анилиновыми красителями).
При общем осмотре оценивают рост, вес, распределение жировой ткани и оволосение. Пальпируют молочные железы для выявления гинекомастии. Осматривают и пальпируют органы мошонки, выявляют признаки варикоцеле. Выполняют пальцевое ректальное обследование, позволяющее оценить простату и семенные пузырьки.
Лабораторная диагностика бесплодия у представителей сильного пола основана на анализе эякулята (какие анализы на бесплодие нужно сдавать мужчинам и женщинам можно прочесть в этой статье). Он проводится стандартно, в любой лаборатории по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Оценивается объем эякулята, количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность, форма. Исследуются и дополнительные показатели.
Если анализ эякулята в норме, повторять его не нужно. При отклонениях пациент обследуется у уролога, причем изменения должны касаться не менее двух показателей.
Довольно часто причиной бесплодия у мужчин становится ОАТ-синдром:
- олигозооспермия (количество сперматозоидов меньше 15 млн. в 1 мл эякулята);
- астенозооспермия (подвижных спермиев меньше 32%);
- тератозооспермия (лишь 4% и меньше половых клеток нормальной формы).
При выраженном ОАТ-синдроме необходимо искать снижение проходимости семявыносящих путей или генетические аномалии.
Диагностика бесплодия у мужчин включает определение гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тестостерона, пролактина, эстрадиола и тестостерона, связанного глобулинами.
Кровь на определение гормонального фона забирают после 2 дней полового воздержания, с 9 до 11 часов утра. Особое значение имеет тестостерон как основной мужской половой гормон.
По результатам гормонального уровня выделяют следующие причины бесплодия:
- гипергонадотропный гипогонадизм: поражение яичек со снижением выработки тестостерона и компенсаторным увеличением синтеза гонадотропинов в гипофизе, наблюдается при врожденных синдромах (например, Клайнфельтера), перенесенном орхите, цитотоксической терапии, перекруте яичка;
- гипогонадотропный гипогонадизм: поражение гипофиза со снижением выработки гонадотропинов и, соответственно, тестостерона, встречается при врожденных и приобретенных заболеваниях гипоталамуса и гипофиза.
При вероятности гипогонадотропного гипогонадизма необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию головного мозга.
Высокий уровень ФСГ в крови – неблагоприятный признак, при котором восстановление способности к деторождению сомнительно.
Микробиологические методы диагностики бесплодия проводятся для выявления инфекционных заболеваний, которые снижают проходимость семявыносящих путей, снижают подвижность сперматозоидов, влияют на химический состав эякулята, вызывают образование антиспермальных антител. Проводятся следующие исследования:
- цитологический (клеточный) анализ отделяемого уретры, семенных пузырьков и простаты;
- диагностика с помощью полимеразной цепной реакции хламидиоза , микоплазмоза , уреаплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса.
Генетические нарушения являются причиной мужского бесплодия в 5-15% случаев. Распознать их можно лишь при углубленной диагностике. Основные генетические синдромы:
- синдром Клайнфелтера;
- кариотип 46 ХХ;
- кариотип 47 ХYY;
- синдром Нунан;
- делеции Y – хромосомы.
Генетическое обследование приобретает особенно важное значение в случае экстракорпорального оплодотворения. Эта процедура с использованием порочного генетического материала мужчины закончится неудачей или рождением больного ребенка.
Дополнительно выполняют биохимический анализ спермы, в некоторых случаях позволяющий узнать причину бесплодия. Назначают термографию, позволяющую выявить бессимптомные стадии варикоцеле, и ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков.
Наконец, выполняют ряд анализов для определения антиспермальных антител (АСАТ), то есть совместимости сперматозоидов и шеечной слизи женщины (проба Курцрока при диагностике бесплодия).
АСАТ могут быть обнаружены как у мужчины, так и у его партнерши. Это обследование дает много ложных результатов, поэтому подкрепляется другими методами диагностики бесплодия.
Если пару направляют на лечение бесплодия, то при отсутствии сперматозоидов в эякуляте может быть проведена открытая биопсия ткани яичек. Во время этой процедуры производится забор спермиев прямо из тестикул, если они в них созревают. Сразу же восстанавливают проходимость семявыносящих путей.
Первичная диагностика бесплодия позволяет выяснить, каким же фактором оно вызвано:
- трубно-перитонеальное;
- эндокринное (ановуляторное);
- маточное;
- цервикальное.
Заболевания и состояния, приводящие к бесплодию:
- аборты и связанные с ними воспалительные процессы в полости малого таза, сопровождающиеся образованием спаек;
- эндометриоз ;
- эндокринные заболевания;
- опухоли матки и яичников;
- пороки развития матки.
Диагностика бесплодия у женщин включает 2 этапа.
Проводят в условиях женской консультации. Он включает изучение анамнеза жизни и болезни, осмотр пациентки, гинекологическое исследование. Обращают внимание на то, были ли у женщины беременности и чем они закончились, в каком возрасте начались менструации, какова продолжительность цикла и менструального кровотечения и другие характеристики.
У всех пациенток с бесплодием берут анализы на инфекции: мазок из влагалища и цервикального канала, определение в крови антител к хламидиям, микоплазме и уреаплазме, вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу методом полимеразной цепной реакции. При привычном невынашивании беременности обязательно исключают токсоплазмоз.
Диагностика эндокринного бесплодия осуществляется с помощью гормонального скрининга. Через неделю после начала менструации в крови определяют содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17-оксипрогестерона. Для определения полноценности овуляции на 20 – 22 день определяют уровень прогестерона.
Чтобы подтвердить овуляцию в домашних условиях, можно использовать специальные диагностические тесты для ее определения, например, Клиаплан. Они продаются в аптеках.
Иммунологическое исследование у женщин не имеет такого значения, как у мужчин. При несовместимости спермиев и шеечной слизи диагностируется иммунологическая форма мужского бесплодия.
Диагностика женского бесплодия включает инструментальные методы исследования:
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией (оценкой кровотока);
- УЗИ щитовидной и молочных желез;
- маммография (применяется реже, так как информативность метода ниже, чем УЗИ, у женщин моложе 40 лет);
- рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла, где находится гипофиз;
- при увеличении в крови концентрации пролактина и подозрении на микроаденому гипофиза назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа и области гипофиза;
- при наличии признаков гиперандрогении (избыточное оволосение, ожирение в виде «яблока» и другие) выполняют УЗИ надпочечников.
Применение гистеросальпингографии стараются ограничивать, поскольку этот метод создает дополнительную лучевую нагрузку на репродуктивные органы и риск аллергической реакции на контрастное вещество.
Лишен этих недостатков метод эхогистеросальпингоскопии. Это оценка проходимости труб и внутреннего строения репродуктивных органов с помощью ультразвука. Перед исследованием в полость матки и трубы нагнетают физиологический раствор в комбинации с фурацилином, новокаином и дистиллированной водой. Этот метод обладает и лечебным действием, так как стимулирует движение ресничек маточных труб и прочищает их просвет. В первые 2 месяца после такого исследования беременность наступает у каждой 10-й женщины.
Этот этап включает в себя такие виды диагностики, как гистероскопия и лапароскопия. Без данных эндоскопии диагноз бесплодия считается неподтвержденным.
Всем женщинам с бесплодием проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Ее проводят в первую половину цикла, так как в это время тонкий эндометрий не скрывает возможные причины маточного бесплодия:
- полипы;
- внутриматочные сращения (синехии);
- пороки развития;
- подслизистая миома матки;
- инородные тела;
- хронический эндометрит .
С помощью гистероскопии можно выполнить и оперативное вмешательство, устранив некоторые из перечисленных состояний.
Заключительный этап диагностики, одновременно часто являющийся первым этапом лечения, — лапароскопия. Это эндоскопическая процедура, проводится она под местной анестезией. Во время лапароскопии врач может тщательно осмотреть органы малого таза «снаружи» (со стороны брюшной полости) и выполнить достаточно много лечебных манипуляций.
Лапароскопия — один из видов диагностики бесплодия
Лапароскопия проводится в таких случаях:
- всем женщинам при регулярном менструальном цикле, так как у большинства из них заболевание связано с органической патологией органов малого таза;
- женщинам до 35 лет, имеющим трубно-перитонеальное бесплодие и срок болезни менее 5 лет, с целью лечения;
- пациенткам с неясной причиной болезни;
- при бесплодии, вызванном синдромом поликистозных яичников и неэффективностью медикаментозного лечения в течение полугода, поскольку это говорит о сочетанных причинах заболевания.
источник
*1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза.
2. Общий осмотр.
3. Гинекологический осмотр.
4. Спермограмма мужа.
5. Общеклиническое обследование (общий анализ крови, биохимический, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи).
6. Обследование на ИППП.
7. УЗИ органов малого таза.
8. Кольпоскопия.
9. Гистеросальпингография.
10. Функциональная диагностика деятельности яичников:
♦ базальная температура 2—3 месяца;
♦ гормональная кольпоцитология каждую неделю;
♦ исследование феномена арборизации слизи ежедневно;
♦ УЗИ на 12-14—16-й день цикла (определяют диаметр фолликула);
♦ определение уровней эстрогенов, тестостерона, пролак-тина, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
♦ уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче на 3—5 день mensis, в середине цикла и во 2 фазе;
♦ уровень 17-КС в моче 2 раза в месяц.
11. Гормональные пробы.
12. Дополнительные исследования по показаниям:
а) гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
б) иммунологические тесты (в более позднем источнике описана нецелесообразность данных тестов, смотри классификация бесплодия Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г):
• посткоитальный тест Шуварского—Гунера (см. раздел «Иммунологическое бесплодие»).
• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала проводится в преовуляторные дни — определяются уровни Ig G, А, М;
• проба Курцрока—Миллера — проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции;
• проба Фриберга — определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации;
• проба Кремера — выявление локальных антител у партнера во время контакта спермы с цервикаль-ной слизью;
• иммобилизационный тест Изоджима.
13. Осмотр маммолога, маммография.
14. Рентгенография турецкого седла и черепа.
15. Исследование глазного дна и полей зрения.
16. Гистероскопия
17. Лапароскопия.
На первом этапе пациентка проходит предварительное обследование в поликлиническом учреждении. Уже на этом этапе возможно проведение эффективного лечения некоторых форм женского бесплодия, связанных в основном с овуляторными нарушениями или гинекологическими заболеваниями, не сопровождающимися окклюзией маточных труб и поддающимися коррекции в поликлинических условиях.
Второй этап подразумевает выполнение назначаемых по показаниям специализированных исследований (эндоскопических, неинвазивных аппаратных и гормональных) и лечение с применением как консервативных и хирургических (лапаротомических, лапароскопических, гистероскопических) методов, так и ВРТ. К последним относят искусственную инсеминацию и ЭКО, выполняемые в различных модификациях. Помощь с применением специализированных диагностических и лечебных процедур оказывают в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, на клинических базах кафедр и НИИ, а также в государственных или частных центрах, использующих одновременно как эндохирургические методы, так и ВРТ.
При первом обращении пациентки по поводу бесплодия опрос женщин проводят по определённой схеме, рекомендуемой ВОЗ:
- число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;
- продолжительность бесплодия;
- методы контрацепции, продолжительность их применения;
- заболевания (диабет, туберкулёз, патология щитовидной железы, надпочечников и др.);
- медикаментозная терапия (применение цитотоксических препаратов, психотропных и транквилизирующих средств);
- операции, сопровождающиеся риском развития спаечного процесса (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевыводящих путях и почках, кишечнике, аппендэктомия);
- воспалительные процессы в органах малого таза и ИППП; тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;
- заболевания шейки матки и характер использованного лечения (консервативное, крио или лазеротерапия, электрокоагуляция и др.);
- наличие галактореи и её связь с лактацией;
- эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания);
- наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;
- менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструальных выделений, болезненность менструаций);
- нарушения половой функции (диспареуния поверхностная или глубокая, контактные кровянистые выделения).
- Определяют тип телосложения, рост и массу тела с расчётом индекса массы тела (масса тела, кг/рост2, м2; в норме 20– 26). При наличии ожирения (индекс массы тела >30) устанавливают время его начала, возможные причины и скорость развития.
- Оценивают состояние кожи и кожных покровов (сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения), характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избыточном оволосении уточняют время его появления.
- Изучают состояние молочных желёз (степень развития, наличие выделений из сосков, объёмных образований).
- Используют бимануальное гинекологическое исследование, осмотр шейки в зеркалах и кольпоскопию.
Поликлиническое обследование включает также заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. При выявлении клинических признаков эндокринных и психических заболеваний или других соматических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, психиатров, генетиков и др.
При инфекционном скрининге выполняют:
- исследование на флору из уретры, цервикального канала и степень чистоты влагалища;
- цитологическое исследование мазков с шейки матки;
- мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, ВПГ, ЦМВ;
- исследование на инфекции культуральным методом (посев содержимого влагалища и цервикального канала для определения микрофлоры, наличия уреаплазмы и микоплазмы);
- анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧинфекцию, краснуху.
При выявлении у пациентки инфекции, вызываемой указанными возбудителями, проводят соответствующую этиотропную терапию с последующим контрольным обследованием. При этом больных могут направлять для специализированного лечения под контролем дерматовенеролога (гонорея, сифилис), иммунолога (ВИЧ-инфекция).
Гормональный скрининг при проведении стандартного поликлинического обследования ставит задачей подтверждение/исключение эндокринного (ановуляторного) бесплодия. У пациенток с расстройством менструальной и овуляторной функций исследуют гормоны, отклонение содержания которых могут вызывать подобные нарушения.
Применение специализированных гормональных и инструментальных диагностических методов, идентифицирующих причины выявленного гормонального дисбаланса (например, проведение различных гормональных проб, использование КТ области турецкого седла, УЗИ щитовидной железы и др.), находится в компетенции гинекологовэндокринологов, которые также определяют необходимость и характер терапии таких нарушений.
На поликлиническом этапе диагностики причинных факторов бесплодия в обязательном порядке используют УЗИ органов малого таза. Целесообразно также назначать УЗИ молочных желёз для уточнения их состояния и исключения опухолевых образований.
ГСГ всё ещё продолжают назначать пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия. Исследование проводят на 5–7й день цикла при регулярном ритме менструаций и олигоменорее, при аменорее — на любой день. Следует отметить, что при оценке проходимости маточных труб общее количество расхождений между результатами ГСГ и лапароскопии, дополняемой интраоперационной хромосальпингоскопией с метиленовым синим, может доходить почти до 50%, что весьма наглядно демонстрирует неудовлетворительный диагностический потенциал ГСГ при изучении состояния маточных труб. Из этого следует, что точный диагноз ТПБ с уяснением характера и степени выраженности трубных изменений может быть поставлен лишь на основе данных лапароскопии с хромосальпингоскопией. Что же касается диагностической значимости ГСГ, то, по нашему мнению, этот метод оказывается пригодным в большей степени для выявления внутриматочной патологии (см. «Маточные формы бесплодия»), но не ТПБ.
КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, связанном с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (низкий уровень ФСГ), что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
Пациенткам с подозреваемой хирургической патологией внутренних половых органов может быть назначена спиральная КТ малого таза. Этот метод позволяет получить большой объём информации об анатомии внутренних половых органов, что представляет большую ценность при планировании характера и объёма оперативного вмешательства. С той же целью применяют и МРТ области малого таза. Однако приходится учитывать, что МРТ в сравнении со спиральной КТ обладает меньшим диагностическим потенциалом и требует большего времени для получения изображений.
УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза, отклонённых от норматива значений содержания гормонов щитовидной железы и гиперпролактинемией. УЗИ надпочечников проводят больным женщинам с клиническими признаками гиперандрогении и высоким содержанием надпочечниковых андрогенов. Для более надёжной диагностики таким пациенткам показано проведение КТ надпочечников. Лапароскопия показана пациенткам с подозрением на ТПБ (по данным анамнеза, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза). Женщинам с достоверно установленным диагнозом эндокринного бесплодия лапароскопию рекомендуют через год безуспешной гормональной терапии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адекватно подобранном лечении (обеспечивающем восстановление овуляторной функции) свидетельствует о возможном наличии ТПБ.
Проведение лапароскопии также показано инфертильным пациенткам с регулярным овуляторным циклом, не имеющим признаков ТПБ при исходном обследовании, но сохраняющим бесплодие после применения индукторов овуляции в 3–4 циклах.
Лапароскопия обеспечивает не только максимально точную диагностику имеющихся у больной трубных и/или перитонеальных факторов бесплодия, но и позволяет проводить малотравматичную коррекцию выявленных нарушений (разделение спаек, восстановление проходимости маточных труб, коагуляцию эндометриоидных гетеротопий, удаление субсерозных и интрамуральных миом и ретенционных образований яичников).
- при дисфункциональных маточных кровотечениях различной интенсивности;
- при подозрении на внутриматочную патологию (по данным опроса, гинекологического обследования и УЗИ органов малого таза).
При помощи гистероскопии можно диагностировать ГПЭ и полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы, аденомиоз, внутриматочные синехии, хронический эндометрит, инородные тела и пороки развития матки. При проведении гистероскопии может быть произведено раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала. Под контролем гистероскопии можно производить хирургическое лечение практически любой внутриматочной патологии.
При исходном обследовании женщины одновременно проводят анализ спермы супруга (партнёра) для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности, либо ЭКО. Помимо спермограммы при скрининге мужского фактора бесплодия целесообразно также использовать МАРтест, дающий возможность выявлять мужские антиспермальные АТ. В норме МАРтест 30% указывает на наличие иммунной формы бесплодия у мужа и служит показанием к применению в лечении таких пар или искусственной инсеминации с предварительно обработанной спермой, или ЭКО.
Пациенток с бесплодием на фоне подозреваемой хирургической гинекологической патологии (окклюзия маточных труб, перитонеальные спайки, внутриматочные синехии или пороки развития матки, кисты яичников, выраженный миоматозный или эндометриоидный процесс) после исходного поликлинического обследования направляют в специализированные учреждения, где уточняют характер имеющихся нарушений и, при необходимости, могут быть использованы традиционные хирургические или эндоскопические (гистеро и лапароскопия) методы лечения.
Необходимо отметить, что при принятии решения о возможности лечения бесплодия в поликлинических условиях (в том числе и после операций, направленных на устранение той или иной гинекологической патологии и восстановление естественной фертильности) любая консервативная терапия не должна превышать 2 лет. При сохраняющейся инфертильности в течение этого срока пациентка должна быть без задержек направлена в центр ВРТ. Данное положение аргументируют ещё и тем, что возрастной фактор, начиная уже с 35летнего возраста, оказывает нарастающее неблагоприятное влияние на результаты лечения с использованием любых методов ВРТ. У этого контингента больных, в отличие от более молодых пациенток, поликлинический этап лечения бесплодия, связанный с применением разного рода средств и методов, направленных на достижение беременности естественным путём, не должен использоваться вообще.
источник