Лечение гиперандрогении при бесплодии

Услуга

Андрогены – это мужские половые гормоны, которые вырабатываются семенниками у мужчин и яичниками у женщин. Кроме того у мужчин и женщин они вырабатываются корой надпочечников. В мужском организме андрогены влияют на развитие вторичных половых признаков, а также регулируют рост и развитие мужских половых органов. Они влияют на обменные процессы, вызывая так называемый анаболический эффект (стимулирующее влияние на синтез белка в организме). В женском организме андрогены служат источником образования женских половых гормонов эстрогенов, способствуют облегчению овуляции.

В большом количестве андрогены наоборот предотвращают овуляцию, так как не дают яйцеклетке полностью созреть. Кроме того, избыток андрогенов тормозит выработку прогестерона — женского полового гормона, который играет большую роль во время беременности. Недостаток прогестерона отрицательно сказывается на подготовке эндометрия к имплантации эмбриона, также в дальнейшем может вызвать потерю беременности. Нормальное количество основного андрогена — тестостерона в организме женщины составляет 0,2-1,0 нг/мл. Повышенное количество андрогенов приводит к гирсутизму (усиленному росту волос на теле в нетипичных местах), к появлению угревой сыпи (акне), повышению жирности кожных покровов, выпадению волос на голове, изменению тембра голоса и телосложения.

Проявления гиперандрогении, такие как гирсутизм и акне, могут возникать при повышенной чувствительности кожи к мужскому половому гормону — тестостерону. У некоторых южных народов проявления гирсутизма может быть в норме. В этом случае количество мужских половых гормонов в крови не изменяется. При гиперандрогении менструальная функция нарушается вплоть до полного отсутствия менструации (аменорея). Нарушения углеводного обмена могут привести к развитию ожирения и сахарного диабета. Такие явления чаще возникают при изменениях в гипофизе и гипоталамусе — участке головного мозга, который отвечает за регуляцию деятельности всех желез внутренней секреции. Особенно быстро все эти признаки появляются и нарастают при наличии опухоли яичника или надпочечников. При гиперандрогении часто нарушается чувствительность тканей к инсулину. Уровень инсулина в крови при этом состоянии повышается и возрастает риск развития сахарного диабета, то есть при этом возникает инсулинорезистентность.

Избыток андрогенов могут вырабатывать как надпочечники, так и яичники. Кроме того, избыток андрогенов может образоваться в результате нарушения обмена веществ. Адреногенитальный синдром является самой распространенной причиной повышенного количества мужских половых гормонов.

При адреногенитальном синдроме в надпочечниках вырабатываются не только мужские половые гормоны, но и другие гормоны, в том числе глюкокортикоиды. Основное количество мужских половых гормонов в надпочечниках под действием особого фермента превращается в глюкокортикоиды.

Если же у женщины имеется дефект в синтезе этого фермента, то мужские половые гормоны не превращаются в глюкокортикоиды, а накапливаются, оказывая отрицательное воздействие на органы и ткани. При надпочечниковой гиперандрогении происходит подавление функции яичников с нарушением ритма менструаций вплоть до их прекращения. При патологии надпочечников практически всегда наблюдаются нарушения менструальной функции и эндокринное бесплодие.

При повышенной выработке андрогенов в яичниках или надпочечниках может возникнуть ановуляция. Если беременность все же наступает, то велика вероятность ее преждевременного прерывания в 1-м, 2-м триместре. Этому способствует повышенное количество мужских половых гормонов, а также недостаток прогестерона (гормона беременности), который часто сопутствует гиперандрогении.

Гиперандрогения может иметь врожденный характер и возникать при заболеваниях (в том числе при опухолях) гипофиза — главной железы внутренней секреции, которая находится в головном мозге.

При нейроэндокринном синдроме (нарушении функции гипоталамуса и гипофиза) заболевание сопровождается значительным увеличением массы тела. Причиной гиперандрогении может быть наличие опухолей надпочечников. При увеличении количества клеток, вырабатывающих андрогены, значительно возрастает и количество этих гормонов. Яичниковая гиперандрогения — увеличение выработки мужских половых гормонов в яичниках при поликистозе, а также опухоли яичников, состоящие из клеток, продуцирующих мужские половые гормоны.

При диагностике гиперандрогении следует учитывать возраст женщины и время появления признаков заболевания, которые могут проявляться с началом полового созревания или уже в репродуктивном возрасте. Это позволяет предположить связь гиперандрогении с опухолью яичников или надпочечников. Сдаются анализы крови и мочи, в которых определяют мужские половые гормоны, продукты их распада (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, пролактин, кортизол, кетостероиды, ДЭА-С — дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-ОН-прогестерон). Также обязательно выполняется ультразвуковое исследование органов малого таза, надпочечников. В некоторых случаях проводят лапароскопию (введение через маленький разрез кожи в орган специального аппарата — эндоскопа, который позволяет рассмотреть орган изнутри и взять кусочек ткани на гистологическое исследование).

Методы лечения, применяемые при гиперандрогении, зависят от источника синтеза гормонов. При повышенной выработке мужских половых гормонов опухолевой тканью яичников или надпочечников проводят хирургическое лечение. Опухоли, которые способствуют появлению гиперандрогении, обычно протекают доброкачественно и редко рецидивируют после удаления.

При нейроэндокринном синдроме (нарушении функции гипоталамуса и гипофиза) при ожирении одним из самых важных этапов лечения является снижение веса тела, что достигается с помощью уменьшения калорийности пищи и достаточных физических нагрузок. При адреногенитальном синдроме — повышенной выработке мужских половых гормонов в надпочечниках, связанном с отсутствием фермента, превращающего андрогены в глюкокортикоиды, применяют препараты глюкокортикоидов (дексаметазон, метипред). Эти же препараты применяют для подготовки к беременности и лечения во время беременности при данной форме гиперандрогении.

При гирсутизме проводится гормональная коррекция, а также косметические меры — эпиляция. У пациенток с бесплодием на фоне гиперандрогении как яичникового, так и надпочечникового генеза эффективно применение антиандрогенов – препаратов, подавляющих избыточную секрецию андрогенов яичниками и надпочечниками, в частности, «Диане-35», андрокура. Для лечения бесплодия, связанного с гиперандрогенией надпочечникового или яичникового происхождения, применяются препараты для стимуляции овуляции, в частности кломифен цитрат.

Стимуляция овуляции при гиперандрогении проходит по той же схеме, как и в других случаях эндокринного бесплодия. Однако сложность и многообразие причин гиперандрогении, как правило, вызывают трудности при восстановлении менструальной и репродуктивной функции. У женщин с гиперандрогенией наиболее часто отсутствует эффект от терапии кломифен цитратом, а эффективность стимуляции овуляции гонадотропинами почти в два раза ниже по сравнению с пациентками без гиперандрогении. Если стимуляция овуляции с помощью медикаментозного лечения оказывается неэффективной даже гонадотропинами, то применяются хирургические методы. С помощью лапароскопической операции на яичниках, покрытых плотной капсулой, делают насечки, через которые может выйти яйцеклетка, либо удаляют часть яичника при поликистозе. Достижение беременности при гиперандрогении возможно и с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

источник

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор — академик РАН, М.А.Пальцев), кафедра акушерства и гинекологии (зав. — член-корр. РАМН, И.С.Сидорова) ФППО, Москва

Гиперандрогения — одно из наиболее частых эндокринных нарушений, наблюдающееся у 5% женщин в популяции и у 3 5 -41 % пациенток, страдающих бесплодием, обусловленным хронической ановуляцией [1]. Гиперандрогения порождает целый комплекс проблем в различные периоды жизни женщины: снижение функции яичников па фоне НЛФ при регулярном менструальном цикле, нериулярпые менструации или их отсутствие, косметические проблемы (акне, гирсутизм) и практически всегда — бесплодие.
Описан целый ряд состояний, при которых наблюдается хроническая ановуляция и гиперандрогения: яичниковая Гиперандрогения (СПКЯ), пейроэндокринно-обмен-ный синдром, врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН — классическая и стертая формы), андроген-продуцирующие опухоли яичников или надпочечников, болезнь и синдром Кушинга, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия, гипофункция щитовидной железы, прием препаратов, обладающих андрогенным действием [2].
Этапы терапии бесплодия при хронической гиперандрогении

Результаты многочисленных исследований показывают, что истинную причину гиперандрогении установить крайне сложно [3]. RBarbieri (1990) сообщает, что у У/о обследованных пациенток с гиперадрогенией была выявлена недостаточность 21-гидроксилазы надпочечников, у 4% — опухоли яичников или надпочечников, синдром Ку-шинга и гиперпролактиемия. Более чем у 90% пациенток причину гиперандрогении выявить не удалось [1].
Нередко только по клиническим или лабораторным признакам при гиперандрогенной ановуляции ставят диагноз СПКЯ, что не всегда обосновано. СПКЯ — понятие, объединяющее гетерогенную популяцию пациенток как с ожирением, повышенным уровнем ЛГ, повышенным уровнем андрогенов, с наличием ультразвуковых признаков ПКЯ, так и с отсутствием этих нарушений.
Предпринимаются попытки найти диагностические критерии, позволяющие определить основной источник повышенного уровня андрогенов [4]. Однако аналогичный спектр синтезируемых яичником и надпочечником андрогенов затрудняет определение источника гиперандрогении только по базальному уровню этих гормонов в плазме крови. Так, несмотря на то, что синтез ДГА-С происходит в основном в надпочечниках, у большинства женщин со стертой формой ВГКН отсутствует выраженное повышение уровня гормона. Напротив, у 50-60% женщин с СПКЯ при яичниковой гиперандрогении выявляются высокие концентрации ДГА-С [2, 3].
Сложность и многофакторность патогенеза хронической ановуляции и гиперандрогении объясняет трудности, возникающие при восстановлении менструальной и репродуктивной функции у этих больных. Так, именно у пациенток с гиперандрогенией наиболее часто наблюдается резистентность к терапии кломидом, а эффективность стимуляции овуляции препаратами ЧМГ почти в 2 раза ниже по сравнению с пациентками без гиперандрогении. Следует признать, что на сегодняшний день предлагается множество схем и препаратов для лечения бесплодия, хронической ановуляции и гиперандрогении, однако единых алгоритмов обследования и лечения данного контингента больных до настоящего времени не существует. Многолетний опыт наблюдения за пациентками с бесплодием и гиперандрогенией позволил нам предложить схему комплексной поэтапной терапии данной эндокринной патологии.
Основными принципами при выборе тактики лечения бесплодия больных с хронической ановудяцией и гиперандрогенией являются: — оценка функционального состояния репродуктивной системы, наличия эндокринно-обменных нарушений, органической патологии органов малого таза; — предварительная подготовка пациенток; — тщательный клинико-лабораторный контроль процесса подготовки больной и последующей стимуляции овуляции.
Последовательность применения терапевтических и хирургического методов восстановления репродуктивной функции и эффективность каждого из этапов лечения бесплодия у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией представлены на рисунке.
Подготовительный этап лечения проводится пациенткам с отсутствием сопутствующей патологии органов малого таза и включает:
1) снижение массы тела путем диетотерапии, физических нагрузок и лекарственных препаратов у пациенток с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе в течение 3-6 мес;
2) применение комбинированных эстроген-гестагенов (в частности, препарата Диане-35) у пациенток со вторичной аменореей и высокими уровнями ЛГ и Тест не менее 3-6 циклов;
3) применение глюкокортикоидных препаратов (дек-саметазон 0,25—0,5 мг) у пациенток с высоким уровнем ДГА-С и гетерозиготным носительством гена недостаточности 21-гидроксилазы.
Отечественные гинекологи считают снижение массы тела с помощью диеты и физических нагрузок обязательным этапом в терапии женщин с хронической ановуляцией и ожирением [5].
Исследования ряда авторов и наши наблюдения свидетельствуют о том, что наличие метаболических нарушений ухудшает результаты лечения бесплодия у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Так, при нарушении толерантности к глюкозе стимуляция овуляции с применением кломида была в 3 раза ниже, чем у пациенток с нормальной толерантностью, а у кломи-фен-резистентных больных отмечены достоверно более высокие показатели индекса массы тела (ИМТ), чем у пациенток с хорошим стимулирующим эффектом и беременностью. Результаты стимуляции овуляции препаратами ЧМГ в режиме низких доз были значительно ниже у пациенток с висцеральным ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе, чем у пациенток без метаболических нарушений. Кроме того, этой группе больных требовалось большее количество препарата и более высокие дозы.
Регуляция массы тела с помощью диетотерапии и физических нагрузок проведена у пациенток с ожирением различной степени, висцеральным распределением жировой ткани и у пациенток с нарушенной толерантностью к глюкозе. Больным с нейроэндокринно-обменным синдромом и явлениями гиперкортицизма дополнительно назначали дифенин по 117 г 3 раза в сутки.
Добиться снижения массы тела более чем на 10% от исходной удалось у 77% пациенток, что привело к нормализации глюкозо-толерантного теста у подавляющего большинства больных (60%). Восстановлению регулярных овуляторных циклов на фоне нормализации массы тела произошло только у 1096 больных, беременность наступила лишь у 1 (3%) из них. Наиболее перспективной группой в плане восстановления менструальной и репродуктивной функции оказались пациентки с нейроэндокринно-обменным синдромом, возникшим после родов или аборта, с длительностью нарушений менструального цикла не более 6 лет, незначительным повышением уровня андрогенов и нормальной толерантностью к глюкозе.
Результаты малоутешительные, но этот этап является необходимым и его следует рассматривать как подготовительный к последующей гормональной терапии, так как нормализация массы тела приводит к снижению концентрации андрогенов и повышению уровня тестосте-ронсвязывающего глобулина (ТЭСГ) [6].
Еще в начале 70-х годов комбинированные эстроген-гестагенные препараты были предложены при различных видах эндокриного бесплодия (и в частности, при СПКЯ) с целью нормализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, уменьшения числа зреющих фолликулов и размеров яичников. В ответ на отмену препаратов отмечалась стимуляция функции яичников по типу «ребаунд»-эффекта и наступление беременности.
В настоящее время у пациенток с бесплодием на фоне гиперандрогении как яичникового, так и надпочечнико-вого генеза наиболее приемлемо и эффективно применение антиандрогенов — препаратов, избирательно подавляющих избыточную секрецию андрогенов яичниками и надпочечниками. Такой препарат известен в клинической практике годы под названием «Диане-35». Препарат выпускается в упаковке, содержащей 21 драже; составными компонентами являются 35 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата (ЦПА). Такое соотношение стероидов в настоящее время считается наиболее оптимальным и безопасным как для лечения гиперандрогенных состояний с/без бесплодия, так в целях контрацепции. Диане-35 нормализует менструальный цикл, снижая уровень ЛГ и андрогенов до нормальных показателей. У пациенток с нейроэндокринной патологией в целях снижения риска влияния на гиперинсулинемию и дислипиде-мию назначение Диане-35 целесообразно после нормализации массы тела и метаболических нарушений.
Препарат назначают по классической для лечения бесплодия схеме, с 1 -го дня менструального цикла или индуцированной менструальноподобной реакции в течение 21 дня с последующим перерывом 7 дней. Нерерывность терапии при лечении бесплодия в сочетании с различной эндокринной патологией не должна превышать 6 мес. Оптимальным считается прием препарата в течение 3 мес под контролем изменения индекса ЛГ/ФСГ и уровня андрогенов по сравнению с их исходными показателями. Нормализация этих гормональных параметров происходит, как правило, уже к 3-му месяцу приема препарата, что на 43% снижает гирсутизм и приводит к значительному уменьшению акне [7].
Не менее важным при назначении Диане-35 у пациенток с бесплодием и СПКЯ является действие препарата на морфологическое состояние яичников. Так, в динамике применения препарата при ультразвуковом сканировании показано значительное уменьшение количества и размеров фолликулов, соответственно, уменьшение размеров яичников и степени выраженности гиперпластических процессов в строме.
Процент стимуляции овуляции в первые 3-4 мес отмены препарата, по нашим данным, составляет 25%, а частота наступления беременности — 15%. Этот этап терапии не является основным в лечении бесплодия, а лишь готовит пациентку к последующему применению прямых и непрямых стимуляторов овуляции, повышая их эффективность на 18-25%.
Побочные реакции при применении Диане-35 проявляются в виде головной боли, мигрени, тошноты, рвоты, болезненности молочных желез, депрессии и не превышают 23%, полностью исчезая в первые месяцы лечения. Отказ от применения препарата составляет 9%.
Единое мнение о применении глюкокортикоидов у женщин с хронической ановуляцией и гиперандрогени-ей до настоящего времени отсутствует. Так, все клиницисты признают необходимость заместительной глюкокор-тикоидной терапии у пациенток с различными формами ВДКН, в то же время обоснованность использования дек-саметазона у других групп пациенток с гиперандрогени-ей вызывает существенные разногласия [8, 9].
Данные, полученный О.И.Глазковой (1999), свидетельствуют о том, что значительная группа пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией имеет сочетание стертых дефектов стероидогенеза и повышение функции коры надпочечников [10]. Вероятно, этим объясняется эффективность глюкокортикоидной терапии у части женщин с яичниковой гиперандрогенией, в том числе при СПКЯ.
Эффективность глюкокортикоидной терапии у пациенток с хронической гиперандрогенной ановуляцией в плане наступления беременности составила 18%. Показана зависимость эффективности этого вида терапии бесплодия при дисфункции коры надпочечников от возраста женщины, длительности нарушений менструальной функции, наличия или отсутствия ПКЯ [10]. Полученные результаты позволяют считать, что применение низких доз глюкокортикоидов показано женщинам со стертой формой ВДКН, гетерозиготным носительством гена недостаточности 21-гидроксилазы, надпочечниковой гиперандрогенией и бесплодием при высоком уровне ДГАС, ДЭА или 17-КС. Длительность терапии дексаметазоном определяется периодом нормализации уровня андрогенов, после чего возможно проведение стимуляции овуляции кломидом на фоне продолжающегося приема глюкокортикоидов.
Следующий, основной этап терапии бесплодия в сочетании с гипеандрогенией и хронической ановуляцией включает в себя стимуляцию овуляции кломидом или препаратами ЧМГ/ЧХГ.
Пациенткам с отсутствием стимулирующего эффекта после лечения только дексаметазоном начата стимуляция овуляции с использованием кломида на фоне продолжающегося приема препарата. Пациенткам с отсутствием надпочечниковой гиперандрогении проводили стимуляцию только кломидом.
Стимуляция овуляции отмечена у 56% пациенток с изолированным применением кломида и у 57% при сочетан-ной терапии с дексаметазоном. Беременность наступила у 29 и 3 1 % женщин соответственно. Наши результаты совпадают с данными многочисленных исследователей о том, что частота наступления беременности у пациенток с ановуляцией и гиперандрогенией при лечении кломи-дом в 1,5-2 раза ниже частоты стимуляции овуляции [11] .
У 43% пациенток диагностировано состояние резне-тентности к кломиду — применение препарата в дозе 250-750 мг на курс лечения не дало стимулирующего эффекта .
Больным, резистентным к терапии кломидом, а также пациенткам, у которых беременность не наступила, несмотря на овуляторый характер циклов, было рекомендовано проведение эндоскопического исследования для исключения сопутствующей патологии органов малого таза и проведение хирургической стимуляции овуляции — клиновидной резекции яичников (КРЯ) .
Сопутствующая патология органов малого таза диагностирована у 48% больных с отсутствием беременности: спаечный процесс в малом тазу с/без нарушения проходимости маточных труб, наружный генитальный эндоме-триоз I степени, фолликулярные и дермоидные кисты яичников, миома матки, порок развития матки (неполная внутриматочная перегородка). Всем пациенткам с ПКЯ производили КРЯ .
Неоднократно в своих публикациях мы останавливались на роли эндоскопических методов в клинике женского бесплодия, указывая на то, что несоблюдение международных и отечественных стандартов приводит к значительному снижению эффективности лечения бесплодия в браке [12]. Результаты обследования, казалось бы чисто эндокринной группы, подтвердили, что практически у каждой второй больной отсутствие эффекта от гормональной стимуляции овуляции объясняется наличием органической патологии гениталий .
В течение 3 мес после операции КРЯ менструальный цикл нормализовался у 2/3 больных вне зависимости от сопутствующей патологии органов малого таза. В целом после лапароскопии и КРЯ беременность наступила у 24% больных. Частота наступления беременности у пациенток с сопутствующей патологией была в 1,7 раза ниже, чем у пациенток без органического поражения органов малого таза .
Результаты многочисленных исследований показали, что оперативная лапароскопия может конкурировать с гормональными методами стимуляции [7]. Преимуществами метода является восстановление овуляции в течение нескольких циклов после операции, что возникает после однократной процедуры, развитие и овуляция только одного фолликула в цикле и, следовательно, отсутствие осложнений, присущих гормональной стимуляции, отсутствие риска возникновения спаек и атрофии яичниковой ткани вследствие чрезмерного удаления ткани яичников [2].
В связи с полученными данными представляется, что у пациенток с бесплодием, хронической ановуляцией и гиперандрогенией лечебно-диагностическая лапароскопия должна стать одним из первых этапов обследования и лечения. В случае отказа пациентки от операции в начале терапии эндоскопическое обследование следует рекомендовать при неэффективной гормональной терапии .
Стимуляция овуляции кломидом после операции привела к наступлению беременности дополнительно в 32% случаев. У 28% пациенток проведение хирургического вмешательства на яичниках позволило преодолеть состояние кломифен-резистентности .
Для пациенток с отсутствием эффекта от применения кломида, следующим этапом лечения является использование препаратов ЧМГ как одного из наиболее сложных методов, сопровождающихся высокой частотой побочных реакций и осложнений. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) и наступление многоплодной беременности являются серьезной проблемой при стимуляции овуляции ЧМГ, вызывая осложнения как со стороны матери, так и со стороны плода [11] .
В настоящее время стимуляция овуляции препаратами ЧМГ проводится по традиционной схеме и в режиме низких доз. Сравнительная клинико-гормональная оценка обоих методов позволила сделать вывод о преимуществах режима низких доз конкретно для пациенток с гиперандрогенией и ановуляцией .
Изучение особенностей циклов стимуляции овуляции препаратами ЧМГ в этом режиме указало на приближенность его параметров к нормальному спонтанному менструальному циклу, когда имеет место формирование одного доминантного фолликула (81% моноовуляторных циклов). Причем показана возможность спонтанной овуляции и наступления беременности без назначения ЧХГ .
Стимуляция овуляции в режиме низких доз приводит к наступлению беременности у 58% пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией, что достоверно не отличается от соответствующего показателя при традиционной схеме (43%). Однако эффективность лечения в расчете на цикл стимуляции при режиме низких доз оказалась почти вдвое ниже. Все беременности, наступившие в результате стимуляции овуляции ЧМГ в режиме низких доз, были одноплодными .
Максимальная приближенность параметров цикла стимуляции овуляции препаратами ЧМГ в режиме низких доз к естественному циклу может объяснить снижение частоты СГЯ и самопроизвольных выкидышей в этой группе пациенток, что повышает реальную эффективность лечения бесплодия .

Таким образом, анализ результатов дифференцированной комплексной поэтапной терапии бесплодия на фоне хронической ановуляции и гиперандрогении позволил сделать вывод о возможности стимуляции овуляции и наступления беременности у 75% пациенток, несмотря на необычайную сложность данного -патологического состояния.
Литература
1.BarbieriRI. Clin Obstet Gynec 1990; 33 (3): 640-54.
2. SperqffL, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 5th ed, Williams & Wilkins, 1994.
3-Azziz R. Hirsutism Gynecology and Obstetrics JJSciarra et al (eds.) NY. 1994; 5 (chap28): 1 -22.
4. Hyperandrogenic Chronic Anovulation. Technical Bulletin ACOG N202, February, 1995; 1-7.
5. Алиева ЭА. Синдром поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста. Дис. . д-ра мед. наук.М., 1991; 311 с.
6. Guzick D, Wing R, Smith D. et al. Fertil Steril 1994; 61 (4): 598-604.
7. ВейнберЭ Г., Макарова О.С.,БаблидзеНИ.Акуш. и гинек. 1982; 10: 19-22.
8. DalyDC, Walters CA, Soto-Albors SE. et al. Fertil Steril 1984; 41: 844-8.
9. TrottE, Plouffe L, Hansen К Fertil Steril 1996; 65 (3): 484-6. Ю.Глазкова ОИ. Оптимизация диагностики и лечения бесплодия у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией. Дис. . канд. мед. наук.М., 1999 .
11. КулаковВЯ., Овсяникова ТБ.Акуш. и генекол. 1996; 3:5-9.
12. Назаренко ТА Женское бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции (клиника, диагностика, лечение). Дис. . д-ра мед. наук. М., 1998 .

источник

Гиперандрогения – это патологическое эндокринологическое состояние, которое проявляется повышением концентрации андрогенов в крови. К ним относят тестостерон, дигидротестостерон, андростендиол, андростендион и дегидроэпиандростендион. В организме женщины андрогены продуцируются в яичниках и надпочечниковых железах. Заболевание проявляется в первую очередь внешними изменениями тела и нарушением функции половых органов (эндокринологическим бесплодием).

Норма андрогенов у женщин зависит от возраста и физиологического состояния, поэтому концентрация тестостерона должна находиться в следующих пределах:

• 20-50 лет – 0,31-3,78;
• 50-55 лет – 0,42-4,51;
• при беременности – показатель повышен в 3-4 раза.

Свободные андрогены – это фракция гормонов, которые исполняют активную биологическую функцию в организме. К ним относят свободный и слабосвязанный тестостерон. Индекс свободных андрогенов (ИСА) – это соотношение общего количества тестостерона к его биологически активной фракции. Норма этого показателя зависит от фазы менструального цикла:

• фолликулярная фаза – 0,9-9,4%;
• овуляция – 1,4-17%;
• лютеиновая фаза – 1-11%;
• в период менопаузы – не более 7%.

На форумах гиперандрогения часто описывается, как болезнь, которая появилась неизвестно откуда и ее причины неизвестны. Это не совсем так. Несмотря на отзывы, гиперандрогения является хорошо изученным заболеванием.

Повышенный показатель андрогенов не всегда является признаком развития заболевания. Физиологическая концентрация гормонов отличается в различные периоды развития и жизни женского организма. В период беременности, гиперандрогения является фактором, который необходим для нормального развития плода. Также в старшем периоде наблюдают высшие общие показатели этих биологических активных веществ, что обусловлено перестройкой организма в условиях менопаузы. В таких случаях нормой считается вариант, когда повышенное содержание гормонов не приносит дискомфорта пациентке.

Различают различные формы диагноза гиперандрогении. Первичная гиперандрогения является врожденной и вызвана повышенной продукцией гормонов в организме с раннего детства. Вторичная – следствие нарушения основного механизма регуляции продукции – гипофизарного контроля, из-за заболеваний этого органа. Врожденная слабовыраженная гиперандрогения у девочек проявляется с раннего детства и часто сопровождает наследственные патологии или является следствием нарушения развития органов плода во время беременности. Приобретенная гиперандрогения возникает в старшем возрасте из-за сопутствующих патологий, нарушений эндокринной регуляции и воздействия внешних факторов среды.

Наиболее важной, если рассматривать патофизиологические аспекты, является классификация гиперандрогении за изменениями концентрации этих гормонов. Если у пациентки наблюдается выраженное повышение количества тестостерона, то речь идет об абсолютной гиперандрогении. Но существует другой клинический вариант, при котором общая концентрация гормонов не особо повышается, или даже остается в пределах нормы, но наблюдаются все симптомы, что характерны для патологии. В этом случае клиника вызвана увеличением биологически активной доли тестостерона. Этот вариант называется относительной гиперандрогенией.

Широта клинических симптомов, которые возникают при гиперандрогении, вызвана тем, что тестостерон играет очень важную роль в регуляции половой дифференциации человеческого организма. Его биологические функции следующие:

• развитие первичных и вторичных мужских половых признаков;
• выраженное анаболическое действие, что приводит к активации синтеза белков и развитию мышечной массы;
• повышение активности процессов метаболизма глюкозы.

При этом часто выделяют эффекты андрогенов до и после рождения. Поэтому, если у пациентки это состояние возникло еще в перинатальный период, то собственные половые органы у нее остаются слабо развитыми. Это состояние называют гермафродитизмом, и обычно оно требует хирургической коррекции в первые годы жизни.

Важную роль в утилизации лишней части андрогенов играет печень. В гепатоцитах происходит процесс конъюгации большей части гормонов с белками с помощью специфических ферментов. Измененные формы андрогенов выводятся из организма через желчь и мочу. Меньшая часть тестостерона расщепляется через систему цитохрома Р450. Нарушение этих механизмов также может приводить к увеличению концентрации андрогенов в крови.

Рецепторы к тестостерону и другим андрогенам есть в наличии в большинстве тканей организма. Поскольку эти гормоны являются стероидами, то они способны проходить через клеточную мембрану и взаимодействовать со специфическими рецепторами. Последние запускают каскад реакций, которые проводят к активации синтеза белков и изменения метаболизма.

Одним из основных патофизиологических механизмов нарушений при гиперандрогении являются необратимые изменения в женских половых органах. Если синдром есть врожденным и гормональный дисбаланс проявляется еще до рождения ребенка, то происходит атрофия и гипоплазия яичников. Это автоматически приводит к снижению продукции женских половых гормонов и нарушению половой функции в будущем.

Если синдром гиперандрогении приобретен в более взрослом возрасте, то в яичниках происходят следующие варианты патофизиологических изменений:

• тормозится развитие и пролиферация фолликулов на ранних стадиях (они остаются на начальном уровне дифференциации);
• фолликулы практически полностью развиваются, но нарушается формирование яйцеклеток, из-за чего не происходит овуляция;
• фолликулы и яйцеклетки у женщины нормально развиваются, но остается неполноценным желтое тело, что приводит к недостаточности гормонального фона в лютеиновую фазу менструального цикла.

Клиника при этих вариантах несколько отличается друг от друга, но самое важное у них одно – недостаточная функция яичников приводит не только к нарушению нормального менструального цикла, но и к бесплодию.

У МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами и комментариями представлена в классе Е. Здесь собраны эндокринологические заболевания. При этом, зависимо от причины и формы, в МКБ 10 гиперандрогения у женщин с отзывами имеет различные коды:

• Е28.1 – если патология вызвана изолированной дисфункцией яичников (в том числе в период менопаузы и слабовыраженная гиперандрогения у девушек);
• Е25.0 – врожденная гиперандрогения, которая вызвана дефицитом фермента С21-гидроксилазы;
• Е25.8 – приобретенный адреногенитальный синдром, в том числе от приема лекарственных средств;
• Е25.9 – относительная гиперандрогения МКБ 10;
• Е27.8 – патологии надпочечников, которые приводят к повышенному синтезу тестостерона (в том числе функциональная гиперандрогения у мужчин);
• Е27.0 – гиперфункция коры надпочечников (наиболее часто при опухолях), что приводит к гиперандрогении;
• Q56.3 – врожденная клиническая гиперандрогения, код по МКБ, которая приводит к развитию женского псевдогермафродитизма.

Эта классификация позволяет достаточно четко разделить основные формы заболевания, а в дальнейшем выбрать наиболее эффективный метод терапии.

Причины гиперандрогении у женщин исключительно гормональные. Происходит нарушение их продукции или механизмов регуляции функции эндокринных желез. Поэтому все причины возникновения гиперандрогении у женщин можно поделить на три группы:

1. Врожденные дефекты ферментов, которые берут участие в метаболизме стеролов, что приводит к частичной блокаде синтеза стероидов и повышенной продукции тестостерона.
2. Заболевания и состояния, которые сопровождаются гиперплазией коры надпочечниковых желез. Обычно они проявляются повышенным выделением адренокортикотропного гормона (АКТГ), который стимулирует продукцию андрогенов.
3. Локальные нарушения функции яичников. При этом наблюдается изолированное повышения концентрации только андрогенов, или изменяется индекс ИСА, что свидетельствует о возрастании их вольной фракции.
4. Соматические заболевания печени, которые приводят к нарушению механизмов выведения андрогенов с организма (гепатит, цирроз, целлюлярный рак, стеатогепатоз).
5. Лекарственные средства, которые метаболизируются через Р450 систему, что блокирует этот механизм утилизации гормонов.

Симптомы и лечение андрогении у женщин тесно связаны. Повышение концентрации андрогенов в организме женщины влияет на многие системы и органы. Выраженность клинической симптоматики зависит от концентрации свободной фракции тестостерона в крови. Именно она проявляет биологическую активность, что и приводит к многочисленным признакам гиперандрогении.

Наиболее ранним признаком повышения концентрации тестостерона являются изменения со стороны кожи. В первую очередь у пациенток наблюдается при гиперандрогении акне – воспалительный процесс, который развивается в сумке волосяного фолликула и сальной железы. Наиболее часто эти угри появляются на коже лица, шеи, затылочной части головы, спины, плеч и грудей. Этиология этого процесса бактериальная (стафилококковая). При этом наблюдаются различные полиморфные элементы сыпи, наиболее характерным из которых является пустула с гноем. Через некоторое время она лопает, превращаясь в корочку. Иногда на их месте остаются синеватого оттенка рубцы.

Нарушается также нейроэндокринная регуляция сальных желез, что приводит к развитию себореи.

Изменяется также характер волосяного покрова кожи. Довольно часто наблюдают алопецию – выпадение волос по мужскому типу, что сопровождается значительным косметологическим дефектом. На туловище наблюдается обратный процесс – грудь, живот и спина покрываются новыми волосяными фолликулами.

Основные симптомы при гиперадрогении называются маскулинизацией. К ним обычно относят:

• снижение тональности голоса;
• развитие мужского типа отложения жира (преимущественно в абдоминальной области);
• появление волосистого покрова на лице, губах, подбородке;
• увеличение размеров мышц;
• уменьшение размера молочных желез.

Но главное – страдает функция яичников. Практически у всех пациентов наблюдаются различной тяжести нарушения менструальной функции. Циклы стают нерегулярными, задержки чередуются с олигоменореей, снижается либидо.

Возникают и другие симптомы гиперандрогении у женщин, причины которых связанные с нарушением функции яичников. Гиперандрогения является одной с основных причин гормонального бесплодия у женщин. К этому приводят кистозная деформация, неполная дифференциация фолликулов яичников, неполноценность желтого тела и структурные изменения яйцеклеток. Одновременно увеличивается частота развития патологий женских половых органов (в первую очередь эндометриоза и кист яичников). Со временем, без эффективного лечения, у пациентки настает период ановуляции.

Также часто наблюдаются симптомы гиперандрогении женщин, лечение которых должно быть немедленное в стационарных условиях. К ним относят кровоизлияния из половых органов, что иногда приводит к развитию анемии различной степени тяжести.

Андрогены имеют значительное влияние на течение метаболических процессов в организме. Поэтому при их избытке наблюдаются следующие признаки избытка андрогенов у женщин при гиперандрогении:

1. Снижение толерантности к глюкозе. Андрогены снижают чувствительность клеток организма к инсулину, а также активируют процессы глюконеогенеза. Это приводит к возрастанию риска развития сахарного диабета.
2. Усиленный атерогенез. Ряд исследований убедительно показали, что при гиперандрогении увеличивается риск развития сердечно-сосудистых событий (инфарктов, инсультов). Это вызвано тем, что повышенная концентрация тестостерона способствует увеличению количества холестерина в крови. При этом снижается защитная роль женских половых гормонов.
3. артериального давления из-за нарушения баланса основных систем регуляции – ренин-ангиотензинной и адреналовой.
4. Частое развитие астенических и депрессивных состояний. Это обусловлено серьезными гормональным дисбалансом и психологической реакцией женщины на внешние изменения тела.

Гиперандрогения у детей и подростков имеет несколько отличий. Во-первых, если у ребенка был врожденный адреногенитальный синдром, то у него возможен псевдогермафродитизм. Также у таких девушек отмечено увеличение размеров половых органов – особенно клитора и половых губ.

Наиболее часто симптомы гиперандрогении у ребенка дебютирует с жирной себореи. Она начинается с того, что жировые железы кожи (преимущественно головы и шеи) начинают усиленно продуцировать свой секрет. Поэтому покровы у ребенка стают блестящими из-за чрезмерного их выделения. Также часто настает закупорка протоков желез, что способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию локального воспаления.

Высокая концентрация андрогенов также влияет на конституцию тела девушек. Для них характерен быстрой рост тела, набор мышечной массы, значительное увеличение окружности плеч. При этом бедра остаются относительно небольшими.

Повышение концентрации андрогенов также имеет отрицательное влияние и на организм мужчин. Преимущественно он возникает при синдроме Иценко-Кушинга, новообразованиях яичек, раке предстательной железы, употреблении анаболических препаратов для роста мышечной массы и адреногенитальном синдроме. При этом наблюдаются следующие симптомы гиперандрогении у мужчин:

• раннее половое созревание;
• быстрый рост в подростковом возрасте;
• деформация опорно-двигательного аппарата;
• раннее появление вторичных половых признаков;
• гиперсексуальность;
• непропорциональные размеры половых органов;
• раннее облысение;
• эмоциональная лабильность, склонность к агрессивности;
• акне.

Физиологическая гиперандрогения у мужчин является физиологической в подростковом возрасте, но к 20-летнему возрасту уровень тестостерона снижается, что свидетельствует о завершении полового созревания.

Очень важно при наличии подозрении на гиперандрогению своевременно обратится к врачу. Самостоятельно бегать на анализы не очень эффективно, поскольку далеко не все знают, при гиперандрогении у женщины какие гормоны сдавать.

Диагностика гиперандрогении у женщин начинается со сбора анамнеза. Врачу необходимо выяснить хронологию появления симптомов и динамику их развития. Также обязательно расспрашивают о наличии данной патологии у ближайших родственников пациентки и обо всех перенесенных заболеваниях. После этого обязательно проводят тщательный осмотр. Обращают внимание на наличие вторичных половых признаков, степень их выраженности, состояние волосистого покрова, чистоту кожи, тип конституции, уровень развития мышечной массы, возможные изменения со стороны других органов.

Особое внимание обращают на полноценность функционирование половой системы. Сбирают сведения о регулярности менструаций, наличии каких либо отклонений в их течении, при необходимости гинеколог делает осмотр. Кроме того врачу необходимо знать, какие медикаменты принимала пациентка в течение последнего года. При подозрении на генетическую патологию обязательно назначают консультацию генетика.

Следующий шаг диагностики гиперандрогении – проведение комплекса лабораторных исследований, которые дают сведение о функциональном состоянии организма в целом и эндокринной системы. Пациенткам назначают рутинные исследования – общий анализ крови, мочи, основные биохимические показатели (креатинин, мочевина, сахар крови, печеночные ферменты, билирубин, липидограмма, общий белок и его фракции, индикаторы системы свертывания крови). Особое внимание уделяется концентрации глюкозы, поэтому при ее повышении проводят также исследование глюкозилированного гемоглобина и гликемического профиля.

Следующий шаг – анализ на гормоны гиперандрогении:

• Общий тестостерон в крови и индекс свободных андрогенов (ИСА).
• Основные гормоны надпочечных желез – кортизол, альдостерон.
• Женские половые гормоны – эстрогендиол, 17-ОН-прогестерон, лютеинизирующий и адренокортикотропный гормон (АКТГ).
• При необходимости также проводят малую и большую дексаметазоновую пробы, которые позволяют отличить патологии надпочечников и гипофиза.

Исследование концентраций гормонов позволяет установить, на каком уровне возникло нарушение эндокринной регуляции. При подозрении на гиперандрогению сдать анализы можно в специализированных эндокринологических центрах или приватных лабораториях.

При необходимости также проводятся генетические исследование: забор биологического материала с дальнейшим поиском дефектных генов.

Результаты лабораторной диагностики позволяют установить диагноз синдрома гиперандрогении, но не дают дополнительной информации о возможной причине. Поэтому пациенткам необходимо также пройти ряд инструментальных исследований, чтобы подтвердить или выключить патологии, которые спровоцировали симптоматику заболевания.

Обследование гиперандрогении включает ультразвуковую диагностику органов брюшной полости, почек, надпочечных желез, матки и яичников. Этот простой и доступный метод дает ключевую информацию о состоянии этих органов.

Для выключения добро- и злокачественных новообразований проводят компьютерную томографию (КТ) гипофиза, гипоталамуса и надпочечных желез. При выявлении подозрительной гиперплазии тканей, необходимо провести также биопсию органа с последующим цитологическим анализом, во время которого изучаются морфологические особенности тканей. За этими результатами принимается решение о хирургической или консервативной методике лечения.

За показаниями дополнительно проводят мониторинг основных функциональных систем организма. С этой целью снимают ЭКГ, назначают рентгенографию органов грудной клетки, направляют пациентку на ультразвуковое исследование сердца и крупных артерий, реовазографию.

Причины, симптомы, лечение гиперандрогении у женщин тесно связаны. Современная терапия гиперандрогении объединяет гормональные препараты, которые позволяют нормализировать эндокринологический фон в организме, оперативные вмешательства, направленные на коррекцию внешних признаков маскулинизации, а также изменение способа жизни, что помогает улучшить самооценку, снизить риск осложнений и развития других патологий. Отдельный аспект – психологическая поддержка пациентов, которая позволяет им лучше адаптироваться к болезни и продолжать полноценную жизнь.

Лечение гиперандрогении у женщин начинается с коррекции способа жизни.В условиях изменения метаболизма, пациенты склонны к набору лишней массы. Поэтому всем больным с гиперандрогенией советуют регулярно делать умеренные физические упражнения либо заниматься любимым видом спорта. Также очень полезно отказаться от своих вредных привычек – злоупотребления алкоголя и курения, что значительно снижает риск развития патологий сердечнососудистой системы.

Поскольку при гиперандрогении происходит увеличение концентрации глюкозы в крови из-за нарушения инсулинотолерантности тканей, очень важен аспект здорового питания. Поэтому часто врачи консультируются с диетологами, чтобы подобрать оптимальный рацион продуктов для пациента.

То как лечить гиперандрогению медикаментозно? Цель медикаментозной терапии – коррекция гормонального дисбаланса организма. Поэтому препараты, которые используются для лечения, выбираются исходя из данных лабораторного исследования. Особенность терапии, что в большинстве случаев она долговременная и может продолжаться всю жизнь пациентки. Врачу следует убедительно пояснить, что отказ от приема лекарств после первого улучшения состояния, гарантированно приведет к рецидивированию синдрома гиперандрогении.

Клинические рекомендации гиперандрогении советуют назначать заместительную терапию. Наиболее часто используются гормональные препараты ( ЭКО по длинному протоколу ), которые содержат эстроген и прогестерон. Их производят в форме кремов, пластырей, таблеток и капсул. Трансдермальное применение имеет одно существенное преимущество – молекулы препарата не проходят метаболизм в печени, что снижает токсическое их влияние. Однако, у пероральных форм показатель биодоступности гораздо выше, что позволяет быстро поднять уровень гормона в крови к необходимому показателю.

Среди препаратов эстрогена наиболее часто назначаются «Прогинова», «Эстрожель», «Меностар», «Эстрамон». С прогестероновых медикаментозных средств – «Утрожестан», «Гинпрогест», «Прогинорм», «Пролютекс». Однако, эти препараты нельзя использовать при тяжелых нарушениях функции печени, гормоночувствительных опухолях, порфирии, высоком риске кровоизлияний и недавних геморрагических инсультах.

Антиандрогены являются синтетическими нестероидными антагонистами тестостерона. Большинство препаратов способны связывать рецепторы гормонов, и этим предупреждать возникновение биологических их эффектов. Наиболее часто используют для профилактики развития дальнейшего развития гормоночувствительных опухолей, но также для долговременной терапии при гиперандрогении.

Основным препаратом этой медикаментозной группы является «Флутамид». Однако, его запрещено назначать при хронических патологиях печени с серьезными нарушениями ее функции. Также нельзя использовать препарат в детском возрасте из-за возможных побочных эффектов.

Активное использование также нашли «Метипред» при гиперандрогении и «Преднизолон» — стероидные глюкортикоиды. Их назначают при наличии симптоматики недостаточности функции надпочечных желез, которая иногда наблюдается при этой патологии. Однако, при этом следует учитывать, что эти медикаменты могут привести к численным побочным эффектам (гиперкортицизму). «Дексаметазон» при гиперандрогении часто является препаратом начальной терапии, особенно при надпочечниковой форме болезни.

При адреногенитальном синдроме, а также при некоторых других формах врожденной гиперандрогении происходит повышение секреции альдостерона, что сопровождается повышением артериального давления и электролитным дисбалансов в организме. В таких случаях назначают синтетические антагонисты этих рецепторов – «Эплеренон», «Спиронолактон», «Верошпирон» при гиперандрогении, отзывы об эффективности которых положительные.

Особое значение имеет сахаропонижающая терапия, поскольку у многих пациенток наблюдается повышение концентрации глюкозы в крови. Если диеты и изменения способа жизни для них недостаточно, то назначаются следующие группы медикаментов:

• бигуаниды («Метформин», «Диаформин»);
• препараты сульфанилмочевины («Диабетон», «Амарил»);
• тиазолидиндионы («Пиоглитазон», «Росиглитазон»);
• ингибиторы альфа-клюкозидазы («Акарбоза»).

При развитии артериальной гипертензии используются преимущественно ингибиторы АПФ («Периндоприл», «Рамиприл», «Эналаприл») и блокаторы ренин-ангиотензина («Вальсартан»). При наличии печеночной патологии назначаются гепатопротекторы, чтобы снизить нагрузку на этот орган. Отзывы о лечении гиперандрогении при правильно подобранной симптоматической терапии – исключительно положительные.

Клинические рекомендации лечения надпочечниковой гиперандрогении развитых стран обязательно имеют в себе пункт о своевременном оказании психологической помощи больным. Поэтому ведущие клиники назначают индивидуальные или групповые сеансы психотерапии для пациентов. Это обусловлено тем, что внешние изменения тела, гормональный дисбаланс и бесплодие увеличивают риск развития депрессии. Нежелание пациентки бороться со своей болезнью также отрицательно влияет на успешность других методов лечения. Поэтому необходимо оказать всевозможную поддержку и сочувствие не только со стороны медицинского персонала, но и со стороны близких и родственников. Это, если верить отзывам лечения гиперандрогении у женщин – наиболее важный компонент успешной терапии.

Гиперадрогения сопровождается серьезным нарушением гормонального баланса в организме. К сожалению, лечение народными способами гиперандрогении не способно эффективно снизить уровень тестостерона в крови. Их можно использовать только с целью профилактики и снижения нежелательных эффектов андрогенов. Никакое лечение травами гиперандрогении не заменит гормональной терапии.

К сожалению, многие пациентки тратят большое количество времени на народное лечение гиперандрогении, и обращаются к врачу в момент, когда произошли серьезные изменения в их организме.

Наиболее важную роль играет при гиперандрогении диета. Она назначается всем пациенткам, чтобы уменьшить риск развития нарушений метаболизма. Диета при гиперандрогении у женщин является малокалорийной со сниженным содержанием углеводов. Это способствует снижению прироста глюкозы. При этом отдается предпочтение продуктам, которые содержат много клетчатки (преимущественно фрукты и овощи).

При составлении диеты учитывают не только степень выраженности гипергликемии и других метаболических нарушений, но также и актуальный вес пациентки. Врач-диетолог высчитывает базовую потребность организма в энергии и отдельных нутриентов. Также важно равномерно распределить необходимое количество еды в течение дня, чтобы избежать резкой нагрузки. С этой целью весь рацион питания при гиперандрогении делится на 5-6 приемов пищи. Также необходимо учитывать физическую активность пациентки. Если она занимается спортом или имеет великую нагрузку в течение дня, то это должно быть компенсировано достаточным количеством энергетических запасов, которые поступают с пищевыми продуктами.

Важную роль имеет самоконтроль пациентки. Она должна приучиться, самостоятельно следить за собственным рационом питания и знать, какие именно продукты и блюда ей можно, а какие нельзя. Это способствует максимально большому положительному эффекту от придерживаемой диеты.

Из рациона выключают в первую очередь продукты, которые изготовлены на основе муки. Серьезно ограничивают употребление белого хлеба (особенно свежей выпечки), сдобы, булочек, печенья (кроме диабетического), торты и сладости. Необходимо также уменьшить количества консервов (мясных или рыбных), копченых продуктов, жирные виды мяса. С овощей выключают картофель и любые блюда, с его высоким содержанием.

Также пациенткам запрещают продукты с высоким содержанием жиров. Их опасность для организма в том, что они активно окисляются в кетоновые тела, которые составляют серьезную опасность для центральной нервной системы. В норме, организм должен справляться с регуляцией этого процесса и утилизацией жиров, однако, в условиях нарушения метаболических процессов это стает для него слишком сложным заданием.

Из каш пациенткам советуют отдавать преимущество гречке. При этом, ее можно использовать как ингредиент других блюд, как и готовить в молоке или воде. Гречка – уникальный продукт, который минимально влияет на метаболизм углеводов. Поэтому она включается во все диеты, составленные профессиональными диетологами. Из круп также можно употреблять кукурузную, перловую и овсяную каши. Однако их количество должно быть тщательным образом контролировано.

Молочные продукты разрешено употреблять также далеко не все. Необходимо удержаться от домашнего молока, сметаны, сливочного масла, майонеза, йогуртов и кефиров с высоким содержанием жиров.

Фрукты, как продукты с высоким содержанием клетчатки, играют ключевую роль в рационе питания пациенток с гиперандрогенией. Они не только являются источником многих витаминов, но также и Калия, который чрезвычайно важен для корректной работы сердечнососудистой системы. Также они нормализируют функцию пищеварительной системы, улучшая процессы моторики и всасывания полезных веществ.

Практически все известные фрукты не содержат глюкозы или крахмала в чистом виде, они накопляют углеводы в форме фруктозы и сахарозы. Это позволяет этим продуктам практически не иметь отрицательного влияния на организм.

Однако, далеко не все продукты являются одинаково полезными. Поэтому пациенткам с гиперандрогенией необходимо исключить из своего рациона бананы, виноград, финики, инжир и землянику. Остальные фрукты можно употреблять без ограничений.

Гиперандрогения генеза яичников – наиболее частая форма повышения концентрации андрогенов в крови у женщин. Она возникает как следствие врожденных или приобретенных патологий яичников – ключевого органа эндокринной секреции.

Основным заболеванием, которое приводит к гиперандрогении, является поликистоз яичников. За данными статистики, он наблюдается до 20 % женщин репродуктивного возраста. Однако, далеко не всегда яичниковая гиперандрогения СПКЯ проявляется клинически. Патогенез это патологии связан со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, что приводит к его гиперсекреции в поджелудочной железе и гиперстимуляции специфических рецепторов в яичниках. Как результат – повышается секреция андрогенов и эстрогенов, хотя существует и вариант изолированного повышения концентрации тестостерона (при наличии недостаточности некоторых ферментов в тканях железы).

Гиперандрогения яичникового генеза СПКЯ помимо нарушений менструации и симптомов маскулинизации, также сопровождается ожирением по центральному типу, появлением пятен пигментации на коже, хроническими болями внизу живота и развитием сопутствующих патологий женской половой системы. При этом также наблюдаются изменения со стороны системы свертывания крови, что повышает риск образования тромбов в периферических сосудах, особенно на фоне хронического воспаления.

Метод терапии – преимущественно консервативный, особенно у пациенток молодого возраста.

Вторая причина, которая часто стает причиной слабовыраженной гиперандрогении яичникового генеза – развитие гормоноактивных новообразований яичников. При этом наблюдается огромная неконтролируемая продукция андрогенов. Клинические симптомы проявляются внезапно, и активно прогрессируют в течение краткого промежутка времени.

Такой гормоноактивный вариант опухолей встречается довольно редко. Наилучшим способом его визуализации является ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Обнаружение данного новообразования также требует биопсии с цитологическим анализом, а также тщательного скрининга всего организма. По этим результатам и принимается решение о дальнейшей тактике ведения пациентки. Обычно лечение этой патологии ведется в условиях специализированного стационара больницы.

Надпочечниковая гиперандрогения у женщин наиболее часто является приобретенным заболеванием. Оно возникает из-за гиперплазии или развития доброкачественной опухоли коры железы. Эти два состояния приводят к усиленной продукции гормонов не только андрогенов, но и других форм стероидных гормонов.

Клиническая картина при этом имеет тенденцию к постепенному нарастанию. Наиболее часто ее выявляют у пациенток старше 40 лет. Иногда клиника дополняется болевыми ощущениями в области нижней части спины. Также она сопровождается колебаниями артериального давления.

Лечение опухолей надпочечных желез проводят в специализированных стационарах. Обязательно пациентку направляют на биопсию новообразования с цитологическим его анализом, чтобы исключить злокачественный процесс. Преимущественно опухоль удаляют разом с надпочечником, а далее назначают пожизненную гормональную терапию.

Врожденная форма гиперандрогении надпочечного генеза проявляется обычно уже в раннем детстве. Причина возникновения патологии – дефицит фермента С21-гидроксилазы, которая играет ключевую роль в процессах химических преобразований стероидных гормонов. Дефицит этого соединения приводит к усиленной продукции андрогенов.

Эта форма гиперандрогении надпочечников является наследственной. Дефектный ген локализируется в 6 паре хромосом человека. При этом заболевание является рецессивным, поэтому для его клинической манифестации необходимо, чтобы оба родители ребенка были носителями этой аномалии.

Также различают несколько форм синдрома гиперандрогении надпочечникового генеза. При классическом варианте наблюдают выраженные признаки адреногенитального синдрома с гирсутизмом, маскулинизацией, псевдогермафродитизма и метаболическими нарушениями. Дебют этой формы обычно припадает на начало подросткового периода, когда он преимущественно и диагностируется.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома выявляется случайно. Обычно уровень андрогенов у пациенток при ней недостаточно высок для развития маскулинизации. Однако, у них часто наблюдают прерывания беременности на ранних строках, что обычно и служит поводом для обращения к врачу.

Гиперандрогения смешанного генеза обусловлена нарушением продукции тестостерона и в яичниках, и в надпочечных железах. Она возникает из-за врожденного дефицита фермента 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы, который берет участие в метаболизме стероидных гормонов. Поэтому возникает повышенное накопление дегидроэпиандростерона – слабого предшественника тестостерона.

Усиленная продукция этого гормона приводит к развитию типичной картины гирсутизма и маскулинизации. Первые симптомы обычно возникают в подростковый период жизни.

Одновременно с этим смешанная гиперандрогения сопровождается повышенной продукцией предшественников и других стероидных гормонов – глюко- и минералокортикоидов. Поэтому возникают существенные метаболические изменения по типу синдрома Иценко-Кушинга, симптоматической артериальной гипертензии и электролитного дисбаланса.

Терапия смешанной гиперандрогении исключительно консервативная. Пациенткам назначают дексаметазон, пероральные контрацептивы и антагонисты альдостерона, чтобы нормализировать гормональный фон. При этом лечение может быть пожизненным.

Гиперандрогения и беременность – часто не совместимые состояния. Как известно, во время этого заболевания (независимо от начальной причины) возникает серьезные нарушения со стороны эндокринной и половых систем женщины. Ключевой симптом – нерегулярность или отсутствие менструаций, также наблюдается неполноценность дозревания и развития половых клеток в яичниках. Эти два фактора провоцируют гормональное бесплодие у пациентки. Ситуацию усугубляет тот факт, что часто нет симптоматики гирсутизма и маскулинизации, поэтому женщины даже не подозревают наличие у себя этой патологии.

Можно ли забеременеть при гиперандрогении? Это возможно, если нарушение гормонального фона произошли недавно или была своевременно проведена необходимая заместительная терапия. Поэтому возникает следующий вопрос – как правильно вести такую пациентку, и какие осложнения возможны в период беременности для нее и плода.

За данными многочисленных исследований существуют опасные недели беременности при гиперандрогении. Наибольшее число спонтанных абортов зафиксировано в первый триместр, когда таким образом завершались около 60% всех наблюдаемых беременностей. Причина такой ситуации заключается в том, что дисбаланс гормонов влияет на развитие эндометрия матки и неполноценное формирование плаценты, из-за чего плод одерживает недостаточное количество нутриентов и крови для собственного роста.

Второй критический период наступает на 12-14 неделях. Именно тогда происходит завершение формирования ключевых систем организма ребенка. И если у него есть серьезные нарушения, который делают его в будущем не жизнеспособным, организм матери сам провоцирует выкидыш.

У женщин при беременности гиперандрогения во втором-третьем триместре провоцирует развитие истмико-цервикальной недостаточности. При этом состоянии наблюдается снижение тонуса гладких мышц шейки матки, что приводит к ее увеличению в просвете и появлению постоянного проходимого канала с влагалищем.

Опасность истмико-цервикальной недостаточности в том, что увеличивается риск преждевременных родов, поскольку мышечная масса матки стает неспособной удерживать плод. При наличии у пациентки хронической инфекции внешних половых органов или выделительной системы, также возникает возможность развития бактериального, грибкового или вирусного процесса в матке или плаценте.

Первые признаки этого состояния обычно появляются после 16 недели гестации, когда начинают функционировать надпочечники плода, что приводит к повышению уровня стероидных гормонов (и андрогенов). Очень важно пациенткам в этом периоде наблюдаться у своего гинеколога, поскольку симптоматика у истмико-цервикальной недостаточности в большинстве случаев отсутствует. И единственным способом выявить эту патологию является гинекологический осмотр.

О гиперандрогении беременности форумы часто дают не правдивую информацию, особенно если речь идет о народных рецептах или травах. Поэтому ориентироваться нужно только на квалифицированного врача-гинеколога.

Поскольку гиперандрогения и беременность идут часто вместе, то начинать лечение стоит еще наперед. Все пациентки с подозрением на это состояние должны быть тщательным образом обследованы (особенно внимание обращают на концентрацию гормонов в крови).

Медикаментозная терапия должна длиться весь период беременности. Она включает в себя тщательно подобранные дозы дексометазона, которые за механизмом обратной связи должны ингибировать синтез андрогенов в надпочечниках. При необходимости также назначают прогестероны или эстрогены для полноценной коррекции гормонального баланса. Антагонисты андрогенов в период беременности категорически запрещены, поскольку имеют токсическое воздействие на плод.

Также гиперандрогения во время беременности требует постоянного контроля со стороны врачей. Поэтому во втором-третьем триместре многим пациенткам советуют лечь в специализированное отделение.

Истмико-цервикальная недостаточность требует хирургического вмешательства. Беременным проводят малотравматическую операцию с наложением шва на шейку матки. Эта манипуляция позволяет полностью ликвидировать угрозу выкидыша или инфицирования полости матки.

Гиперандрогения у подростков часто дебютирует неожиданно. Этот период жизни организма сопровождается серьезными гормональными перестроениями, изменениями функционирования многих эндокринных желез. И если у ребенка есть врожденный дефицит некоторых ферментов надпочечников или яичников, то происходит нарушение метаболизма стероидов и повышенная продукция андрогенов.

Гиперандрогения у девочек подростков часто начинается с симптоматики перестроения организма. У них появляются широкие плечи, при этом окружность бедер практически не увеличивается. Одновременно нарастает мышечная масса. Волосяной покров начинает расти за мужским типом. У пациенток наблюдаются проблемы с кожей – практически у всех обнаруживается жировая себорея и акне. Присоединяются и нарушения половой системы (задержка первой менструации и ее дальнейшая нерегулярность).

Особенно важно выявлять такие изменения как можно быстрее, когда есть возможность с помощью гормональной терапии нивелировать все симптомы гиперандрогении. Кроме того, такие пациентки часто страдают депрессией из-за своего внешнего вида, поэтому им особо важна психологическая поддержка.

источник

Стоимость
Первичная	Повторная
Консультация гинекологом-эндокринологом	3 500 руб.	3 000 руб.