Бесплодие – неспособность супругами в детородном возрасте зачать ребенка при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев.
Частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США – 8-15%, в Канаде – около 17%, в Австралии – 15,4%. В России доля бесплодных браков достигает 17,5% и не имеет тенденции к снижению. В России бесплодны 4-4,5 млн супружеских пар.
В 40 – 60% случаев бесплодие обусловлено нарушениями репродуктивной функции женщины, в 5 – 6% — мужчины, в 27-48% — нарушениями у обоих супругов, приблизительно в 5% причину бесплодия выявить не удается.
Различают женское и мужское бесплодие, а также сочетание женского и мужского бесплодия – «сочетанное бесплодие».
Кроме того, бесплодие подразделяют на первичное и вторичное, абсолютное и относительное.
Первичное бесплодие – отсутствие беременности с началом половой жизни.
Вторичное бесплодие – бесплодие при наличии в анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременность).
Абсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность зачатия (при врожденном отсутствии внутренних половых органов или их хирургическом удалении, двусторонней окклюзии маточных труб).
Относительное бесплодие – женщина и мужчина способны иметь детей каждый в отдельности, но при совместной жизни их брак бесплоден.
Причины женского бесплодия
Быстрое и правильное установление причины инфертильности супружеской пары – главный фактор, определяющий успех лечения бесплодия. Уже при первом обращении супружеской пары необходимо использовать современные методы диагностики: гормональные, ультразвуковые, эндоскопические.
Базовый диагностический алгоритм: исследования для выявления наиболее распространенных причин бесплодия проводят в следующем порядке:
- подтверждение овуляции (ультразвуковой мониторинг с использованием вагинального датчика позволяет непосредственно наблюдать рост фолликула и овуляцию);
- анализ спермы;
- посткоитальный тест;
- оценка проходимости маточных труб (гистеросальпингография позволяет выявить окклюзию маточных труб, внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия);
- диагностическая лапароскопия, гистероскопия.
На сегодняшний день эндоскопические вмешательства являются единственно эффективными и оправданными при лечении бесплодия и приоритетными в оперативной гинекологии в целом.
Лапароскопические операции по поводу бесплодия
В отделении оперативной гинекологии под руководством академика РАН, Адамян Лейлы Владимировны проводятся лапароскопические операции по поводу бесплодия. С помощью диагностической лапароскопии возможно выявление таких причин бесплодия, как непроходимость маточных труб, окклюзия их в ампулярных отделах, гидросальпинкс, спаечный процесс в малом тазу, опухоли яичников, опухоли матки, эндометриоз, пороки развития матки. Во время лапароскопии возможно применение хромогидротубации и установления точного места окклюзии маточных труб. При гистеросокпии выявляются полипы эндометрия, субмукозные узлы миомы, непроходимость маточных труб, синехии в цервикальном канале и полости матки, внутриматочные перегородки, эндометрит, которые также могут быть причиной бесплодия.
В зависимости от выявленной патологии выполняются различные объемы оперативного вмешательства с максимальным сохранением органов и восстановлением их функции.
Так, при наличии трубного фактора, непроходимости маточных труб, выполняются реконструктивно – пластические операции на трубах с восстановлением проходимости и нормального функционирования их. Виды реконструктивно-пластических операций на маточных трубах: имплантация; анастомоз; сальпингостомия; фимбриопластика; сальпинголизис; реканализация трубы в истмическом отделе.
При оперативных вмешательствах на яичниках (по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза) наиболее важным является максимальное сохранение ткани яичника, овариального резерва при максимальном удалении капсулы кисты. Основными принципами хирургии яичников являются: полное удаление капсулы образования, дополнительная обработка ложа одним из видов энергии (СО2-лазер, УЗ-скальпель, аргонусиленная электрохирургия, биполяр) – повышение абластичности операции, зашивание ткани яичника производится только по специальным показаниям. Важным аспектом на этапе до хирургичекого лечение является оценка овариального резерва (УЗИ – подсчет количества фолликулов в яичниках, объема яичниковой ткани; уровень Антимюллерового гормона).
Особое место занимают хирургические вмешательства у женщин, проходящих лечение в программе ЭКО, при не возможности пункции яичников обычным методом. В таких случаях после проведения стимуляции, пункция яичников и забор ооцитов производится лапароскопически.
При наличии множественной миомы матки основным является органосохраняющий принцип вне зависимости от количества узлов, особенно если женщина не выполнила репродуктивную функцию. Эндоскопическим доступом удаляется максимально возможное количество миоматозных узлов, препятствующих зачатию и дальнейшему развитию беременности, проводится тщательное ушивание и восстановление стенки матки. При патологической кровопотере вовремя миомэктомии используется метод реинфузии аутоэритроцитов с помощью аппарата Cell Saver.
Образование спаек в брюшной полости и малом тазе, обусловленное воспалительными заболеваниями, эндометриозом, послеоперационными восстановительными процессами, является своеобразной специфической реакцией брюшины на повреждение. Одним из основных показателей, свидетельствующих об эффективности гинекологических операций, являются частота образования и характер послеоперационных спаек. Минимальная частота образования менее плотных спаек или их полное отсутствие является гарантией успеха реконструктивно-пластических операций.
В отделении оперативной гинекологии при спаечном процессе выполняются такие операции, как: адгезиолизис – рассечение, разделение спаек или освобождение от них какого-либо органа; утеролизис – освобождение от спаек тела матки; сальпинголизис – освобождение от спаек маточных труб; овариолизис – освобождение от спаек яичников; энтеролизис – освобождение от спаек органов брюшной полости; пельвиолизис – разделение спаек в полости малого таза. Для профилактики дльнейшего спайкообразования в отделении оперативной гинекологии успешно применяются противоспаечные барьеры – Interceed, Seprafilm, Goretex, Intergel.
Внутриматочная хирургия (гистероскопия, гистерорезектоскопия) позволяет четко визуализировать внутриматочную патологию и провести качественное адекватное лечение. При гистерорезектоскопии удаляются полипы эндометрия, субмукозные узлы, рассекается внутриматочная перегородка, разрушаются внутриматочные синехии.
источник
Третий этап . Отсроченное восстановительное лечение: по показаниям проводят немедикаментозную и гормональную терапию.
■ Комбинированные эстроген-гестагенные пероральные контрацептивы, гестагены, агонисты ГнРГ.
■ Физиотерапия: методика и количество процедур подбирают индивидуально.
■ Эфферентные методы лечения.
Четвертый этап : у пациенток со спаечным процессом в малом тазу
III–IV степени по классификации Hulka проводится контрольная гистеросальпингография. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешают половую жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза.
Пятый этап : при отсутствии положительного эффекта от проведенного лечения и сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб, выявлении ановуляции рекомендуют применять индукторы овуляции или методы вспомогательной репродукции.
Если в результате проведенного поэтапного лечения беременность не наступила в течение 1 года наблюдения у пациенток с I–II степенью спаечного процесса и в течение 6 мес у пациенток с III–IV степенью спаечного процесса, им нужно рекомендовать методы вспомогательной репродукции.
Кулаков В . И ., Адамян Л.В ., Киселев С . И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии : метод. рекомендации. — М., 1997. — 51 с.
Кулаков В . И ., Леонов Б . В . Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2000. — 782 с.
Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичев Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2005. — 592 с.
Назаренко Т . А . Синдром поликистозный яичников. — М., 2005. — 207 с. Практическая гинекология : клин. лекции / под ред. В.И. Кулакова,
В.Н. Прилепской. — М. : МЕДпрессинформ, 2001. — 720 с.
Сметник В . П ., Тумилович Л . Г . Неоперативная гинекология : рук. для врачей. — М. : Мед. информ. агентство, 2002. — 591 с.
Полный список литературы к клинической рекомендации «Женское бесплодие» размещен в сети Интернет по адресу: www.klinrek.ru.
Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется вне полости матки, называют внематочной (эктопической).
МКБ-10: • О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность • О00.1 Трубная беременность: беременность в маточной трубе, разрыв маточной трубы вследствие беременности • О00.2 Яичниковая беременность
• О00.8 Другие формы внематочной беременности: шеечная, в роге матки, интралигаментарная • О00.9 Неуточненная.
Несмотря на достижения медицинской науки и практики, эктопическая беременность остается серьезной проблемой в гинекологии. В последние 20 лет отмечают увеличение частоты этого осложнения беременности, что обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, применением ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют от 42 до 80%.
По данным стран Северной Европы в период между 1976 и 1993 гг. частота встречаемости эктопической беременности (ЭБ) выросла с 11,2 до 18,8 на 1000 беременностей. В США в 1970 г. зарегистрировано 17 800 случаев внематочной беременности, а в 1989 г. — 88 400. Наиболее выраженным рост числа ЭБ в последние годы был среди женщин старше 35 лет. По данным центра по контролю заболеваемости, в США за последние 20 лет отмечено значительное (в 5 раз) повышение распространенности внематочной беременности. Частота внематочной беременности составляет 16 на 1000 беременностей. У женщин негроидной расы риск внематочной беременности в 1,6 раза выше, чем у европеоидной расы (20,8 и 13,4 на 1000 беременностей соответственно). Подростки негроидной расы умирают от внематочной беременности в 5 раз чаще, чем подростки европеоидной расы. В Великобритании отмечают 11,5 ЭБ на 1000 беременных, материнская смертность — 0,4 на 1000 ЭБ.
Количество пациенток с внематочной беременностью в РФ с 2001 по 2003 г. (за три года) было около 150 000, из которых с летальным исходом 103 женщины (среди причин материнской смертности составляет от 5 до 9% ежегодно).
Внематочную беременность наблюдают чаще с правой стороны у женщин детородного возраста от 23 до 40 лет. Она может быть как при 1-й беременности, так и повторной, после нормальной и повторной внематочной беременности. Повторную ЭБ встречают у 7,5–22% женщин. У 36–80% она служит фактором, способствующим развитию вторичного бесплодия.
В отличие от МКБ-10 в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:
Интерстициальная трубная беременность составляет чуть меньше 1% внематочной беременности. Больные с интерстициальной трубной беременностью в большинстве случаев обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической. Частота беременности в маточном углу возрастает до 27% у пациенток, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и ЭКО и ПЭ. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертей, обусловленных внематочной беременностью вообще, поскольку она часто осложняется разрывом матки.
Яичниковую беременность подразделяют на:
■ развивающуюся на поверхности яичника;
■ развивающуюся интрафолликулярно. Брюшную беременность подразделяют на:
■ первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально);
Основные жалобы больных с эктопической беременностью:
■ кровянистые выделения из половых путей (71%);
■ боли различного характера и интенсивности (68%);
■ иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра;
■ сочетание трех из вышеперечисленных симптомов.
Лабораторные и инструментальные исследования
Наиболее информативны в диагностике внематочной беременности: определение концентрации β-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГТ) в крови, УЗИ и лапароскопия.
Для ранней диагностики проводят:
■ определение содержания β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения концентрации
β-субъединицы ХГТ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3-й недели беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветную допплерометрию. Беременность в маточном углу можно заподозрить при ассиметрии матки, ассиметричной позиции плодного яйца, выявляемые при УЗИ.
Основные критерии ультразвуковой диагностики внематочной беременности:
■ неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%);
■ неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%);
■ эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (сердцебиение есть) (12,9%);
■ эктопическое расположение эмбриона (сердцебиения нет) (6,9%).
По результатам УЗИ выделяют 3 типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности:
■ I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции;
■ II — полость матки расширена, переднезадний размер от 10 до 26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счет гематометры и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия;
■ III — полость матки сомкнута, М-эхо в виде гиперэхогенной полоски от 1,6 до 3,2 мм (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 1996).
С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт).
Прогрессирующая трубная беременность
Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желез, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. При осмотре отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется желтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка диагноза прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительна трудна. При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило,
удовлетворительное. Однако есть признаки, характерные больше для
внематочной беременности, чем для маточной:
■ содержание ХГТ несколько ниже, чем при маточной беременности
■ увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку
■ в области придатков пальпируют опухолевидное образование тесто-
ватой консистенции, болезненное при исследовании.
В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в
первую очередь, УЗИ и ХГТ-мониторинг) стало возможно диагности-
ровать прогрессирующую трубную беременность. Достоверные диагнос-
тические признаки определяются при УЗИ (определение плодного яйца
Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрес-
сирующую внематочную беременность проводят только в стационаре
с круглосуточно действующей операционной, так как прерывание ее
происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную
При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число
и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы кон-
трацепции, оценивают риск внематочной беременности.
При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультра-
звуковых данных за маточную беременность и положительных результа-
тах ХГТ в крови показана диагностическо-лечебная лапароскопия.
Реакцию на ХГТ в случае отрицательного результата следует повторять
неоднократно. В современных условиях основным лечением прогресси-
рующей трубной беременности считают органосохраняющую операцию
Для разрыва маточной трубы характерна острая клиническая картина
заболевания. Внезапно у больной наступает острый приступ боли внизу
живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот,
бледность, даже возможны кратковременная потеря сознания, снижение
от величины кровопотери: может быть удовлетворительным, средней
артериального давления (АД). Пульс становится слабым и частым. АД
может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная.
Френикус-симптом положительный, если в брюшной полости имеется
не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины.
При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит
полости). Симптом Щеткина–Блюмберга слабо выражен. При гинеко-
Живот умеренно вздут, отмечают нерезко выраженное напряжение
мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов
живота, чаще на стороне разрыва трубы. В боковых отделах живота оп-
ределяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной
логическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяют незначительное увеличение матки, пальпация ее и движения шейки матки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют пастозность и опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод уплощен или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки отторгается децидуальная ткань, представляющая собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объемом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере.
Информативный диагностический тест — кульдоцентез, подтверждающий наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков). Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это еще не отвергает диагноз внематочной беременности, так как возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум считают показанием для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок II–III степени — показание к лапаротомии. В связи с этим выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной.
Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, считают достаточно характерным признаком. Дальнейшую клинику трубного аборта определяют
повторное кровотечение в брюшную полость, образование заматочной гематомы и анемия. Появляются симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, ее шейки и пальпации заднего свода. Часто пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки
Абдоминальная (брюшная) беременность
Относят к редким формам эктопической беременности (0,3–0,4%). Локализация брюшной беременности различна: сальник, печень, крест- цово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление. Она может быть первичной (имплантация происходит в органах брюшной полости) и вторичной (первоначально имплантация происходит в трубе, а затем вследствие трубного аборта оплодотворенная яйцеклетка изгоняется из трубы и вторично имплантируется в брюшной полости). Различие это представляет чисто теоретический интерес, и установить первоначальную имплантацию можно только путем гистологического исследования, так как к моменту операции труба бывает уже макроскопически неизмененной.
Одна из редких форм ЭБ, ее частота составляет 0,1–0,7%. Различают две формы указанной беременности: интрафолликулярную и эпиофоральную. При интрафолликулярной форме оплодотворение и имплантация происходит в фолликуле, при эпиофоральной — на поверхности яичника.
Другие формы внематочной беременности
Частота колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считают, что риск ее возникновения повышает предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, применение матерью во время беременности диэтилстильбэстрола, миома матки, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:
■ отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо;
■ гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань);
■ матка в виде песочных часов;
■ расширение канала шейки матки;
■ плодное яйцо в канале шейки матки;
■ плацентарная ткань в канале шейки матки;
После подтверждения диагноза определяют группу крови и резус-фак- тор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие
больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто выставляют только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, при начавшемся обильном кровотечении. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Применяют также эмболизацию кровоточащих сосудов, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий. При неэффективности всех перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки.
Беременность в рудиментарном роге матки
Встречают в 0,1–0,9% случаев. Анатомически эту беременность можно отнести к маточной, однако в связи с тем, что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как эктопическая.
Составляет 1 на 300 случаев внематочной беременности. Возникает обычно вторично, при разрыве маточной трубы по брыжеечному краю и проникновении плодного яйца между листками широкой связки. Интралигаментарная беременность возможна также при свище, соединяющем полость матки и параметрий. Плацента может располагаться на матке, мочевом пузыре или стенке таза. Если удалить плаценту невозможно, ее оставляют. Имеются сообщения об успешном родоразрешении доношенных интралигаментарных беременностей.
Редкие варианты эктопической беременности
Сочетание маточной и внематочной беременности
Частота, по данным разных авторов, составляет от 1 на 100 до 1 на 30 000 беременностей. Она располагается выше после индукции овуляции. Определив плодное яйцо в матке, при УЗИ нередко не обращают внимания на второе плодное яйцо. Результаты многократного исследования уровня β-субъединицы ХГТ не отличаются от таковых при нормальной беременности. В большинстве случаев производят операцию по поводу внематочной беременности и не прерывают маточную. Возможно также введение в плодное яйцо, расположенное в маточной трубе, калия хлорида (при лапароскопии или через боковой свод влагалища). Метотрексат не применяют.
Многоплодная внематочная беременность
Встречается еще реже, чем сочетание маточной и внематочной беременности. Известно множество вариантов количества и локализации плодных яиц. Описано около 250 случаев внематочной беременности
двойней. В большинстве случаев это ампулярные или истмические трубные беременности, однако описаны также яичниковая, интерстициальная трубная и брюшная беременность. Внематочные беременности двойней и тройней возможны после резекции маточной трубы и ЭП. Лечение такое же, как при одноплодной беременности.
Беременность после экстирпации матки
Самый редкий вид внематочной беременности — беременность после влагалищной или абдоминальной экстирпации матки. Имплантация эмбриона в маточной трубе происходит незадолго до или в 1-е сутки после операции. Внематочная беременность возможна в любые сроки после операции при наличии сообщения брюшной полости с культей шейки матки или влагалища.
Хроническая внематочная беременность
Это состояние, когда плодное яйцо после гибели не полностью организуется, и в маточной трубе остаются жизнеспособные ворсины хориона. Хроническая внематочная беременность возникает в тех случаях, когда лечение по каким-либо причинам не проводилось. Ворсины хориона вызывают повторные кровоизлияния в стенку маточной трубы, она постепенно растягивается, но обычно не разрывается. При хронической внематочной беременности 86% больных отмечают боль внизу живота, 68% — кровянистые выделения из половых путей. Сразу оба симптома наблюдают у 58% женщин. У 90% больных менструации отсутствуют в течение 5–16 нед (в среднем 9,6 нед), почти у всех определяют объемное образование в малом тазу. Изредка при хронической внематочной беременности возникает сдавление мочеточников или кишечная непроходимость. Наиболее информативный метод диагностики хронической внематочной беременности — УЗИ. Концентрация β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови низкая или нормальная. Показана сальпингоэктомия. Сопутствующее асептическое воспаление приводит к спаечному процессу, в связи с этим вместе с маточной трубой нередко приходится удалять и яичник.
В некоторых случаях внематочная беременность прекращает развиваться, а плодное яйцо постепенно исчезает, или происходит полный трубный аборт. Хирургическое лечение при этом не требуется. Частота такого исхода внематочной беременности и условия, предрасполагающие к нему, неизвестны. Невозможно также оценить его прогноз. Содержание β-субъединицы ХГТ не может служить ориентиром.
Персистирующая внематочная беременность
Наблюдают после органосохраняющих операций на маточных трубах (сальпинготомии и искусственного трубного аборта). При гистологическом исследовании эмбрион, как правило, отсутствует, а в мышечной оболочке обнаруживают ворсины хориона. Имплантация происходит медиально от рубца на маточной трубе. Возможна имплантация ворсин хориона в брюшной полости. В последнее время частота персистиру-
ющей внематочной беременности возросла. Это объясняют широким распространением органосохраняющих операций на маточных трубах. Характерно отсутствие снижения β-субъединицы ХГТ после операции. Рекомендуют определение β-субъединицы ХГТ или прогестерона на 6-е сутки после операции и затем каждые 3 сут. Риск персисистирующей внематочной беременности зависит от типа операции, исходной концентрации β-субъединицы ХГТ, срока беременности и размеров плодного яйца. Задержка менструации менее чем на 3 нед и диаметр плодного яйца менее 2 см повышают риск персистирующей внематочной беременности. При персистирующей внематочной беременности проводят как хирургическое (повторная сальпинготомия или, чаще, сальпингоэктомия), так и консервативное лечение (применение метотрексата). Многие авторы предпочитают консервативное лечение, поскольку ворсины хориона могут находиться не только в маточной трубе и, следовательно, не всегда их определяют во время повторной операции. При нарушении гемодинамики показана операция.
Для дифференциальной диагностики неразвивающейся или прерывающейся маточной беременности и внематочной беременности проводят выскабливание полости матки. При внематочной беременности в соскобе выявляют децидуальную ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы (гиперхромные клетки эндометрия). При прерывающейся маточной беременности в соскобе имеются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.
Прогрессирующую трубную беременность дифференцируют с:
■ маточной беременностью ранних сроков;
■ дисфункциональным маточным кровотечением;
■ хроническим воспалением придатков матки.
Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют с:
■ перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
■ разрывом печени и селезенки;
■ перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;
Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт) необходимо дифференцировать с:
■ обострением хронического сальпингоофорита;
источник
Оперативное лечение является основным при большинстве опухолей. Оно может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими методами лечения. Хирургическое лечение может предприниматься с радикальной, паллиативной и симптоматической целями.
Основными показаниями для радикального хирургического вмешательства являются:
- Локализованный характер опухоли, допускающий техническую возможность ее радикального удаления.
- Сохранение достаточно высокой степени клеточной дифференцировки опухоли. Хирургическое лечение низко и недифференцированных опухолей, рано дающих метастазы, мало эффективно.
- Относительно медленные темпы роста новообразования. Быстрый рост чаще всего говорит, или о низкой дифференцировке опухоли, или о снижении эффективности противоопухолевых систем организма. В этих условиях результаты лечения часто бывают неудовлетворительными.
Главные противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству:
- Значительная местная распространенность процесса, исключающая возможность радикального удаления.
- Генерализация опухолевого процесса — наличие отдаленных метастазов неудалимых при оперативном вмешательстве.
- Низкая дифференцировка и быстрые темпы развития опухоли.
- Тяжелая сопутствующая патология.
Радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований предполагает соблюдение следующих онкологических принципов.
- Широкое иссечение органов или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Обычно радикальным считается тотальное удаление пораженного органа.
- Удаление региональных лимфатических узлов, являющихся областью возможного метастазирования.
- Удаление пораженного органа и региональных лимфоузлов проводятся по возможности единым блоком.
Наряду с радикальными операциями часто проводятся, так называемые, паллиативные операции. К ним относятся удаление основного массива опухоли, или циторедуктивные операции, для того, чтобы с большей эффективностью воздействовать на остатки новообразования путем облучения или химиотерапии.
Радикальное хирургическое лечение не применяется при:1. Генерализации опухолевого процесса, сопровождающейся развитием диссеминации и появлением отдаленных метастазов, которые невозможно удалить при хирургическом вмешательстве.
Генерализация опухолевого процесса характерна для низкодифференцированных форм рака с крайне агрессивным течением. 2
Общем тяжелом состоянии больного, обусловленном старческим возрастом и сопутствующими тяжелыми хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной или выделительной системы. Возможно повторное обсуждение вопроса о хирургическом лечении таких больных при наличии локализованного опухолевого процесса и только после улучшения общего состояния и функциональных показателей, свидетельствующих о наступлении компенсации в результате тщательной подготовки в условиях стационара.
Химиотерапия — это применение лекарственных средств, оказывающих повреждающее действие на опухолевую ткань. Чаще всего она является компонентом комплексного лечения и используется как дополнение к хирургическому методу лечения, расширяя его возможности.
При некоторых злокачественных опухолях, в частности, при гемобластозах химиотерапия применяется как основной и часто единственный метод лечения. Химиочувствительность опухолевых клеток во многом зависит от особенностей их пролиферации.
Активно делящиеся клетки наиболее чувствительны к противоопухолевым воздействиям, а временно или постоянно покоящиеся клетки к ним не чувствительны. Поэтому медленно растущие, высоко дифференцированные новообразования мало чувствительны к химиотерапевтическим воздействиям.
Эффективность противоопухолевых препаратов во многом зависит от режима его применения (доза, ритм). Выбор химиопрепаратов, оптимальных доз и интервалов между введениями определяется их фармакокинетикой, гистологическим строением опухоли, её локализацией, а также индивидуальными особенностями организма.
Современная клиническая химиотерапия строится на использовании повторных курсов комбинаций противоопухолевых препаратов.
Дозировку каждого химиотерапевтического препарата необходимо подбирать таким образом, чтобы препарат оказывал цитотоксическое действие на клетки опухоли, при этом минимально повреждая клетки здоровых тканей.
Как правило, медицинские дозировки не применимы для животных это связанно в первую очередь с невозможностью контроля тяжелых токсикозов и побочных эффектов, вызываемых высокими дозировками. Дозировку большинства химиотерапевтических препаратов рассчитывают относительно площади поверхности тела, а не относительно веса.
Это связанно с тем, что кровоток через внутренние органы, в первую очередь через печень и почки, зависит больше от площади поверхности тела, чем от веса.
Успешность лечения новообразований зависит, как от их гистологического типа (и стадии), так и от размера и анатомического распространения. На этих двух критериях основываются прогноз и выбор метода лечения. Необходимо также определить возможные гематологические или метаболические осложнения и сопутствующую патологию, которая может повлиять на прогноз.
Распространение первичного новообразования и наличие, отсутствие или вероятность метастазов имеет большое значение при выборе метода лечения и составлении общего прогноза. Понятия ранняя, распространенная, операбельная, неоперабельная, характеризующие распространение опухоли весьма субъективны и зависят от опыта клинициста.
Анатомическая классификация основана на более достоверных критериях. По анатомическому распространению можно классифицировать все новообразования, будь то единичная и солидная опухоль, или множественная и диссеминированная.
В 1980 г. Комитет по сравнительной онкологии ВОЗ разработал и опубликовал клиническую классификацию злокачественных опухолей домашних животных по системе TNM, в которой процесс роста и прогрессии злокачественных опухолей разделен на определенные стадии.
Первичную опухоль Т, в зависимости от размера опухолевого узла и прорастания опухоли в окружающие ткани, подразделяют на Т-1, Т-2, Т-3, Т-4 и Т-0 (крайне редкую в клинической практике ситуацию, когда распознают метастазы опухоли, но не выявляют саму первичную опухоль).
При исследовании регионарных лимфатических узлов-N выделяют: N-1, N-2, N-3 и N-0. Где N-1 обозначает одностороннее поражение метастазами регионарных лимфоузлов, N-2 — контралатеральное или билатеральное поражение регионарных лимфоузлов, N-3 — фиксацию лимфатических узлов к окружающим их тканям, N-0 — непальпируемые лимфоузлы.
Помимо метастазов в лимфатических узлах и тканях могут быть отдаленные метастазы (М), которые в случае их отсутствия обозначают М -0, а при обнаружении — М -1.
Это довольно разнообразная в морфологическом отношении группа,составляющая значительную часть новообразований у животных, к которой относят опухоли эпителиального происхождения, нейроэктодермального (невусы, меланомы) и мезенхимального происхождения (см. опухоли мягких тканей).
Самыми распространенными доброкачественными опухолями кожи являются:
- папилломы;
- невусы;
- эпидермальные кисты;
- аденомы придатков кожи;
- аденома гепатоидных желез;
- гемангиомы;
- гистиоцитома.
- плоскоклеточный рак;
- базалиома;
- рак придатков кожи;
- кератоакантома;
- меланома;
- гепатоидная аденокарцинома.
Выделяют следующие клинические стадии рака кожи (ВОЗ, 1980г.):
- Т-преивазивная карцинома;
- Т-0 первичная опухоль не определяется;
- Т-1 опухоль менее 2 см в максимальном диаметре, поверхностно расположенная, эндофитная или экзофитная;
- Т-2 опухоль от 2 до 5 см в максимальном диаметре или с минимальной инфильтрацией дермы, независимо от размера;
- Т-3 опухоль больше 5 см в максимальном диаметре или с инфильтрацией подкожной клетчатке независимо от размеров;
- Т-4 опухоль, инфильтрирующая в другие структуры (фасции, мышцы, кость или хрящ).
- N-0 лимфатические узлы не пальпируются.
- N-1 подвижные лимфатические узлы на стороне поражения ( 1а — лимфатические узлы не увеличены, 1б — лимфатические узлы увеличены).
- N-2 подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с двух сторон (2а — лимфатические узлы не увеличены, 2б — лимфатические узлы увеличены).
- N-3 неподвижные лимфатические узлы с любой стороны или с обеих сторон.
- М-0 нет выявленных метастазов.
- М-1 отдаленные метастазы.
По гистологическому строению может быть с ороговением и без ороговения. Ороговевающий рак более дифференцированный.
Опухолевый процесс может протекать в виде язвенной или узловатой формы и локализоваться на любом участке тела. К характерным признакам относят образование язвы с приподнятыми валикообразными краями инфильтрата или массивного узла.
Более злокачественное течение с тенденцией к прорастанию в подлежащие ткани и метастазированию в региональные лимфатические узлы свойственно раку с локализацией на кожно-слизистых стыках, лапах, предплечье и голени.
Опухоль в основном локализуется на коже головы, шеи, конечностей, реже туловище. Базалиома может быть в виде уплотненной плоской бляшки, бородавчатого разрастания, почти все формы склонны изъязвляться. После радикального удаления склонны рецидивировать. Метастазирует поздно при значительных размерах.
Условно-доброкачественная опухоль, обладает местно-деструктивным ростом, может врастать в кость и надкостницу. Не метастазирует.
Кожные меланомы встречаются реже, чем меланомы полости рта. В основном они расположены на дистальной части конечности или кожно-слизистых соединениях (губы, веки), где они имеют очень злокачественную природу. Чисто кожные меланомы — условно-доброкачественны. Характерными чертами являются изъязвление и вторичные инфекции. Уже на ранних стадиях наблюдаются региональные и отдаленные метастазы.
Диагностика злокачественных опухолей кожи основана на клинических данных и подтверждается гистологическими и цитологическими исследованиями.
Для лечения опухолей кожи необходимо радикальное удаление с захватом не менее 1 см окружающих тканей. При мастоцитомах не менее 3х см.
При локализованных процессах возможно применение криодеструкции и цитостатические мази (проспидиновая, колхаминовая и др.). При удалении злокачественных меланом захват здоровых тканей должен быть не менее 3 см от края опухоли.
Для лечения местно-распространенных и метастазирующих опухолей возможно применить химиотерапию по схеме:
- Доксорубицин 40 мг на метр квадратный в первый день.
- Цисплатин 40 мг на метр квадратный в первый день
Каждые 3 -4 недели. На курс — 6 циклов.
После удаления злокачественных меланом необходимо применить химиотерапию по схеме:
- Доксорубицин 40 мг на метр квадратный в первый день.
- Дакарбазин 150 мг на метр квадратный с 1-го по 5-й день.
Каждые 3 -4 недели. На курс — 6 циклов
К мягким тканям относят расположенные между костным скелетом и кожей мышцы, фасции, жировую клетчатку, сосуды, а также нейроэктодермальные ткани периферической нервной системы. Для опухолевых поражений всех этих тканей характерно сходство биологического поведения и клинической картины. Также данные опухоли могут поражать любые органы, где есть вышеперечисленные ткани.
Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, магнитно — резонансная томография, позитронно — эмиссионная томография — все эти методики имеют существенное значение в распознавании метастазов.
Эти методики дают возможность уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани. Кроме того, эти же методики диагностики позволяют контролировать эффективность лечения по степени регресса метастазов.
Условно можно выделить два этапа диагностики метастазов:
- Первичное обследование, когда только диагностирована основная опухоль;
- Наблюдение у онколога после пройденного лечения. Если изначально метастазы обнаружены не были, а лечение прошло успешно, в будущей все равно придется периодически проходить обследования — есть риск рецидива.
www.euroonco.ru
Как правило, пациенты с метастазами в легких обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, что связано с бессимптомным развитием опухолей на ранних этапах злокачественного роста. Типичные проявления вторичных очагов рака в легочной системе протекают в таком виде:
- Прогрессирующей одышки, которая наблюдается при физической нагрузке или в состоянии покоя.
- Регулярных приступов сухого кашля.
- Постепенно нарастающего болевого синдрома. Боли при раке на начальных стадиях купируются традиционными болеутоляющими средствами, а на поздней стадии требуют приема наркотических аналептиков.
- Наличия кровянистых масс в мокроте после приступа кашля.
Сколько живет человек с метастазами в легких зависит от своевременного выявления вторичной онкологии. Врачи-онкологи рекомендуют незамедлительно обратиться за медицинской консультацией в случае обнаружения хотя бы одного с вышеуказанных симптомов! В онкологической практике очень часто метастазы легких определяются задолго до обнаружения первичного очага рака.
Дальнейшие развитие заболевания сопровождается нарастанием раковой интоксикации организма, которая проявляется такой клинической картиной:
- быстрая утомляемость, общее недомогание и снижение работоспособности;
- субфебрильная температура тела, которая носит хронический характер;
- кашель при раке становится практически постоянным;
- потеря аппетита и стремительное снижение массы тела.
С помощью рентгенологического исследования врач определяет наличие метастаза, его локализацию и размер.
Цифровая обработка результатов рентгенологии позволяет уточнить форму и расположение вторичного очага онкологии.
Обследование респираторной системы в электромагнитном поле с помощью рентгена повышает четкость изображения и качество диагностики.
Резекция легочной ткани вместе с метастазами является наиболее эффективным способом противораковой терапии, но она проводится достаточно редко. Это связано с тем, что показанием к хирургическому вмешательству служит одиночный вторичный очаг и четко локализованное расположение опухоли.
Воздействие высокоактивного рентгенологического излучения способствует стабилизации злокачественного процесса и уменьшению болевого синдрома. Облучение ионизирующими лучами проводится дистанционным способом в стационарных условиях.
Системный прием цитостатических средств позволяет контролировать распространение раковых клеток. Курс химиотерапии определяется индивидуально для каждого онкобольного с учетом основного лечения раковой опухоли и общего состояния организма. На практике врачи-онкологи сочетают лучевую терапию и химиотерапию для усиления терапевтического эффекта.
Прием гормональных препаратов оправдан при наличии гормоночувствительной первичной опухоли (рак молочной и предстательной желез). Этот вид воздействия, в основном, применяется в составе комплексной противораковой терапии.
Данная методика показана как симптоматическое лечение ракового поражения крупных бронхов. Лазерная резекция осуществляется под контролем бронхоскопии.
Инновационная технология «кибер-нож» позволяет оперировать труднодоступные раковые опухоли с помощью концентрированного пучка ионизирующего излучения.
источник
О взаимообусловленности и значении медико-биологических факторов, влияющих на наступление беременности при лечении бесплодия в супружеской паре
Каждому известно, что ребенок рождается от союза мужчины и женщины. Однако бесплодные пары не всегда знают, кто повинен в их беде – мужчина, женщина или оба. Нередко нарушение фертильности годами остается скрытыми и проявляется только тогда, когда у пары прочно возникает желание иметь ребенка. Особенно важно, что снижение фертильности одного из партнеров подчас выявляется лишь при бесплодии второго [1].
Такие факторы, как возраст женщины, овариальный резерв, показатели спермограммы мужчины и продолжительность бесплодия считаются основными прогностическими факторами при лечении бесплодия в паре.
При оценке мужской фертильности неизменно значимым фактором прогноза наступления беременности являются оплодотворяющая способность эякулята, положительно коррелирующая с концентрацией, долей прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов [2]. Вместо оценки множественных характеристик спермы, рассматривающихся в относительных величинах, С.Б. Артифексов и соавт. для интегральной оценки фертильности предложили один абсолютный показатель (концентрация сперматозоидов с сохраненными морфофункциональными характеристиками), эквивалентный нормальному репродуктивному потенциалу мужчины [3].
Ряд авторов для оценки снижения фертильности у мужчин с нормальными показателями спермограммы учитывают степень компактизации хроматина сперматозоидов и относительное содержание дефектных клеток в эякуляте [4].
В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании причин мужского бесплодия и генетических механизмов сперматогенеза. Разработка новых молекулярноцитогенетических методов анализа сперматогенеза позволяет выявить специфические особенности каждого этапа сперматогенеза, определить генетические и эпигенетические нарушения генома, указать на процессы, характерные для всего организма или
затрагивающие только генеративные ткани. Несомненно, три основных параметра спермограммы: концентрация, доля подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов представляются важными для оценки сперматогенеза, однако их количественное выражение не является строгим диагностическим критерием бесплодия. Пациенты с аномальными параметрами могут иметь детей без использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Поэтому для более детального анализа качества сперматозоидов используются функциональные тесты. Перспективным является изучение эякулированных клеток сперматогенного ряда, находящихся на разных этапах развития, доля которых составляет от 5 до 40 %. Хромосомный материал некоторых из них может быть объектом цитогенетического анализа. Интересен метод количественного кариологического анализа незрелых половых клеток (ККА НПК), предложенный Л.Ф. Курило, отражающий общую картину сперматогенеза, и позволяющий обнаружить стадию, на которой происходит блокирование сперматогенеза [5].
Некоторые авторы не исключают связь снижения уровня фертильности у мужчин с физиологическими адаптационным и механизмами в условиях антропотехнического прессинга многочисленных установленных гетерогенных воздействиях на мужской организм [6]. При этом адаптация в условиях избирательного воздействия патологических факторов среды на самую ранимую половую и репродуктивную функцию тесно связана с половой конституцией.
С возрастом репродуктивная система у мужчин претерпевает определенные изменения, которые, несмотря на проводимые аналогии с менопаузой, существенно отличаются от изменений у женщин. У мужчин в отличие от женщин отсутствует столь резкое падение содержания гормонов. Более того, как репродуктивная, так и гормональная функции яичек сохраняются в течение всей жизни, но на другом уровне. В ассоциациях эндокринологов, урологов и андрологов началась дискуссия о существовании мужского эквивалента женской менопаузы. Однако круг обсуждаемых по этому вопросу преимущественно касается состяния сексуального здоровья мужчин [7].
Фертильность женщин снижается с возрастом. По данным Нишлага Э. у молодых здоровых женщин до 25 лет, планирующих беременность, в 75% наблюдений она наступает в первые 3 месяца, у 70% – в первые 6 месяцев, а у 90% – в первые 12 месяцев. У женщин старше 25 лет беременность в 80% случаев возникает лишь через 20-28 месяцев [1].
По мнению Rosenwaks Z. фертильность 35-летних женщин составляет только 50% от потенциальной фертильности женщины в 25 лет, в возрасте 38 лет она снижается до 25%, а в 40 лет составляет менее 5%. Если продолжительность бесплодия превышает 4 года, вероятность зачатия равна лишь 1,5 % [8].
По данным НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В.И. Кулакова ведущими медико-биологическими факторами, влияющими на эффективность восстановления репродуктивной функции, в том числе и в программах ВРТ, являются возраст женщины, клиническая форма заболевания, его длительность, а также особенности и продолжительность предшествующего лечения. Максимальной частоты наступления беременности (78,6%) удается добиться у женщин в возрасте 25-35 лет с длительностью бесплодия до 5 лет. Основными причинами безуспешного лечения бесплодия являются неадекватная оценка функционального состояния репродуктивной системы и, как следствие, эмпирический характер последующего лечения [9].
Исключительное значение для прогноза лечения бесплодия имеет овариальный резерв, тесно связанный с возрастом женщин. Под овариальным резервом понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватный ответ на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов и зависит от физиологических и патологических факторов. К физиологическим факторам относят, в первую очередь, количество примордиальных фолликулов, находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции [10].
Становление менструальной функции происходит в пубертатном периоде полового развития, при этом возраст наступления менархе является ведущим признаком, характеризующим тип половой конституции женщины, который не меняется на протяжении всей последующей жизни [11].
Сам фолликулогенез состоит из трех стадий: гормононезависимой, гормоночувствительной и гормонозависимой. Для прогнозирования овариального резерва во второй стадии или фазе фолликулогенеза важное значение имеет антимюллеровый гормон (АМГ), выделяемый клетками гранулемы фолликула. Для определения овариального резерва, характерного для третьей стадии фолликулогенеза, большое клиническое значение приобретает измерение базальных уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), изгибина В, эстадиола, лютеинизизуещего гормона (ЛГ), а также ультразвуковое определение числа антральных фолликулов и объема яичников [10, 12].
Другим физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является скорость уменьшения приморбиальных фолликулов в яичнике. Потеря фолликулов происходит во всех трех стадиях фолликулогенеза. Проведенные в последние годы исследования показали, что скорость исчезновения фолликулов удваивается, когда приморбиальный пул сокращается до 25000 фолликулов, что в норме соответствует возрасту 37,5 лет. Этот возраст определяется как критический [10, 13].
Вышеуказанное подтверждает, что физиологическим фактором, определяющим овариальный резерв, является возраст женщины. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10-16 лет) и времени наступления менопаузы (45-55 лет), которые могут определить индивидуальный биологический возраст пациентки [10].
Наличие менструальной функции и даже овуляции не отражает репродуктивного потенциала женщины. Средний возраст женщин, не использующих контрацептивных средств, составляет 41-43 года, тогда как овуляторная функция, измеренная по концентрации эстрадиола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет. Недостаточная информативность хронологического возраста женщины, как показателя репродуктивного потенциала яичников диктует необходимость разработки тестов, определяющих индивидуальный биологический возраст женщины (овариальный резерв) [10].
Причиной бесплодия может быть как женский, так и мужской фактор, и сочетание мужского и женского факторов [1, 9]. При этом 4550% случаев бесплодия обусловлено нарушениями сперматогенеза [5].
Частота бесплодных браков в России превышает 15 % и ориентировочно зарегистрировано около 5 млн. бесплодных пар, при этом 1,63 млн. нуждаются в применении методов вспомогательных репродуктивных технологий [14] .
Внедрение ВРТ экстракорпорального оплодотворения/ интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ЭКО/ИКСИ) и их модернизация способствовали углубленному изучению процесса репродукции и существенно расширили возможности восстановления репродуктивной функции при наиболее тяжелых формах женского и мужского бесплодия [15, 16].
Однако, несмотря на колоссальные усилия многих ученых, частота наступления беременности после ЭКО, по данным всемирного регистра, составляет около 20-30%. Неудачи при применении ВРТ обусловлены многими причинами. Одна из них совершенно очевидна, это недостаточное понимание организации репродуктивных процессов в условиях длительного применения фармакологического воздействия по отношению к гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе и связанных с этим функциональных изменений в органах мишенях. Речь идет о влиянии фармакологической стимуляции на формирование гестационной доминанты беременных с позиций ассиметричности физиологических процессов происходящих в репродуктивной системе женщин, готовности эндометрия к восприятию плодного яйца [17].
По мнению ряда авторов кроме увеличения воспроизводства населения и психологического удовлетворения в семейных парах от реализации детородной функции, нередко имеют место осложнения при зачатии и беременности со стороны матери, осложнения со стороны плода и новорожденного. Официальные данные уже говорят о появлении у новорожденных детей, рожденных с использованием ВРТ, различных соматических и психоневрологических нарушений [18].
По данным официальной статистики около 40% детей рождаются с различными видами патологии, а к окончанию обучения в школе здоровых детей остается не более 20%. В связи с этим около 30% призывников получают отсрочки по состоянию здоровья. Многочисленные статистические данные подтверждают, что около 60% заболеваний детского и подросткового возраста могут представлять угрозу фертильности. Именно поэтому ухудшение репродуктивного здоровья детей и подростков вызывает особую тревогу. Только за последние 5 лет в РФ, гинекологическая и андрологическая патология выявленная среди детей всех возрастных групп увеличилась на 3050%. При этом детская заболеваемость в первую очередь напрямую зависит от состояния здоровья самих беременных женщин, течения беременности, а главное – от подготовки семейных пар к реализации детородной функции. По мнению авторов необходимо усовершенствовать методы тщательной подготовки семейных пар к естественному оплодотворению в первую очередь, и только как крайний вариант – к искусственному зачатию [18].
При оценке ведущих факторов, влияющих на наступление беременности, обращает внимание практически отсутствие публикаций и глубоких исследований по вопросам о влиянии типа половой конституции партнеров, характере и особенностей полового развития в пубертатном периоде, уровне половой активности партнеров, степени адаптации в паре, на репродуктивную функцию мужчины и женщины.
По данным исследования, проведенного на кафедре урологии и андрологии СПб МАПО в 20072011 г., установлена значимость типа половой конституции и задержки полового развития в пубертатном периоде для прогноза нормализации показателей спермограммы и наступления беременности в паре на фоне патогенетической терапии. В отличие от фертильных мужчин при бесплодии достоверно чаще встречается слабый и реже средний тип половой конституции. Улучшение показателей спермограммы и наступление беременности происходит чаще в супружеских парах, в которых у мужчин был отмечен средний тип половой конституции и значительно реже – у мужчин со слабым типом. Отмечено, что тип половой конституции является достоверным фенотипическим фактором, который имеет важное клиническое значение, так как позволяет прогнозировать результаты лечения мужского бесплодия и своевременно перейти к методам ВРТ [19].
С учетом установленного практического значения половой конституции при оценке мужской репродуктивной функции предлагаем дополнить обзор литературы данными изучения половой конституции и пубертатного развития, с позиции их медико-биологической значимости, для наступления беременности.
Половая конституция, будучи составной частью общей конституции, во многом отражает ее морфологические, функционально–энергетические, психологические характеристики, индивидуальную сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью к половой сфере.
Родоначальником учения о конституции человека был Гиппократ. Он один из первых проникся идеей индивидуальных различий. Классификация Гиппократа отражала связь типа конституции с предрасположенностью к тому или иному заболеванию.
Большой вклад в изучение конституции человека внесли В.Н. Шевкуненко, М.В. Черноруцкий, Я.Я. Рагинский, А.А. Малиновский, А.А Богомолец. Наличие конституциональной схожести не ограничивается внешними чертами строения, а определяет в целом особенности индивидуального развития людей, объединенных по конституциональному признаку: степень устойчивости к действию средовых факторов, уровень психической и физической активности.
“Есть еще что-то в организме каждого индивида, что, присоединяясь к патогенному моменту, трансформирует болезнь, выявляет ее в совершенно особой, индивидуальной форме. Конституция есть нечто функциональное, определяющее, как именно данный организм реагирует на внешний мир” [20].
История развития учения о конституции однозначно указывает на необходимость учета типа конституции человека во всех разделах медицинской науки. Выделение отдельных типов конституции должно строиться на основе учета комбинации главных признаков конституции: продольных размерах тела, доминирующего типа обмена веществ и типа индивидуального реагирования на воздействия факторов среды, что дает большие возможности для использования в любых динамических наблюдениях [21].
Классические исследования в области конституционологии нащупали корреляцию между симптомами и частотой встречаемости тех или иных заболеваний. Механизмы этих взаимосвязей основываются на метаболических и функциональных особенностях различных соматотипов. В тоже время корреляция между болезнями и конституциональными типами не являются и не могут быть абсолютными, ибо конституция – не фатум организма, а внутреннее условие для развития болезней, имеющих причины [22].
В 1912 г. Lewenfeld выделил индивидуальные особенности различных сексуальных типов: крепкий и слабый, эротический и торпидный, страстный и холодный, плеторический и анемический, допуская существование промежуточных и смешанных типов. Л.Я. Якобсон включал в понятие половой конституции присущую данному лицу индивидуальную половую дееспособность и сопротивляемость вредным для половой деятельности влияниям [23].
Г.С. Васильченко исследовал половую конституцию с позиции функционально-энергетического реагирования, и в понятие половая конституция включал совокупность устойчивых биологических свойств, складывающихся под влиянием наследственных факторов и условий развития в пренатальном периоде и раннем онтогенезе. По мнению автора, половая конституция лимитирует диапазон уровня половой активности и характеризует индивидуальную сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью к половой сфере. Половая конституция, будучи лишь одним из проявлений общей конституции человека, в то же время отличается собственной спецификой [11].
Исследование половой конституции дополняет и расширяет знания об особенностях организма каждого человека.
Соответствие физического, психического и полового развития является нормой. При наличии патогенных воздействий, приходящихся на критические периоды развития, возрастают частота и размах расхождений между уровнями физического, психического, полового развития. Интенсивность полового созревания сопряжена с его полнотой, завершенностью и четко коррелирует с индивидуальным уровнем половой активности на протяжении всей последующей жизни [11].
Предложенная Г.С. Васильченко интегральная оценка половой конституции опирается на функциональные, сексологические и антропометрические показатели [11]. Согласно шкале векторного ее определения, учитываются следующие показатели:
- Возраст появления сексуального либидо;
- Возраст первой эякуляции;
- Трохантерный индекс (ТИ);
- Тип оволосения;
- Максимальный эксцесс;
- Время вхождения в условно физиологический ритм (УФР), т.е частота половых актов в неделю после
женитьбы; - Абсолютный возраст вхождения в УФР.
Исходя из этого перечня, вычисляются значения векторов для каждого показателя и определяют тип конституции. Г.С. Васильченко выделяет три основных типа половой конституции: слабый, средний и сильный и 9 подтипов: чрезвычайно слабый, очень слабый, слабый, несколько ослабленный средний, средний, сильный средний, очень сильный и чрезвычайно сильный.
Кроме того шкала позволяет вычислить показатели:
Кг – генетический индекс (средняя арифметическая векторов 1-4);
Ка – индекс половой активности (средняя арифметическая векторов 5-7);
Кф – фенотипический индекс (средняя арифметическая векторов 1-7),
При использовании показателей шкалы половой конституции, по мнению Г.С. Васильченко, возможна диагностика видов дизонтогенеза: задержки пубертата, торможения пубертата, дисгармонии пубертата.
В 1983 году для обследования женщин И.Л. Ботнева предложила аналогичную шкалу векторного определения варианта половой конституции, учитывающую наиболее стабильные параметры: менструальной функции и течение беременностей [11].
Несмотря на то, что материнский инстинкт, в норме присущий всем представительницам женского пола, не только стабильнее и сильнее полового, но и тормозит сексуальность во время беременности и кормления, изучение половой конституции необходимо для исследования сексуальности у женщин, влияющей на гармонию брачных отношений, наступление и течение беременности [11].
В последние годы в своей практике специалисты в области исследования половой конституции дополнили векторную шкалу двумя показателями: индексом полового диморфизма Таnner (ИТ) и индексом конституции Rhyes-Eysenck (РА). Кроме указанных индексов используют диагностические критерии различных типов диспластических конституций по В.А. Строевскому: астенико-евнухоидный, связанный с гипогонадизмом; низкорослый атлетико-диспластический, связанный с ускорением темпов полового созревания; инфантильно-грацильный микросоматический, связанный с гипопитуитаризмом [23].
Несмотря на противоречивость оценок практического значения векторной шкалы, без установления половой конституции не может решаться ни один из частных вопросов сексопатологии, поскольку одно и тоже проявление сексуальности может быть следствием патологии у одного и нормой – у другого индивида [11, 23].
Исследования сексуально поведенческой адаптации у молодоженов с различными типами половой конституции практически отсутствуют. При этом большинство специалистов, изучающих семейно – брачные отношения подчеркивают особую важность, уязвимость начального периода в жизненном цикле семьи и его решающее значение для самого факта существования брака. У мужчин со слабой половой конституцией половое созревание на 3-4 года запаздывает по сравнению со сверстниками. Системно-структурный анализ сексуального здоровья независимо от пола позволяет выявить у всех пациентов со слабой половой конституцией стержневое поражение нейрогуморальной и психической составляющих анатомофизиологического компонента и нарушение информационно-оценочной составляющей социально-психологического компонента сексуального здоровья, усугубляющих дезадаптацию семейной пары, отрицательно влияющий на физиологическую основу реализации полового инстинкта [23, 24].
По данным ряда авторов при обследовании супружеских пар установлено наличие существенных проблем в брачных отношениях у 78,5% семейных пар с бесплодием, отмечена связь оценки брачных отношений с типом половой конституции. У мужчин в парах с неустойчивой супружеской связью чаще отмечается снижение уровня общего тестостерона. При этом мужчины чаще предъявляют жалобы на ухудшение сексуальных отношений с партнером, ухудшение эректильной функции [19].
Установлено, что прогрессивный процесс пролиферации клеток Сертолли происходит до 15-летнего возраста. По мнению Э. Нишлана клетки Сертолли отвечают за уровень сперматогенеза, определяют окончательный объем яичек и продукцию спермы у взрослых мужчин [1]. Количество примордиальных фолликулов, находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции также связано с пубертатным периодом развития [10].
Пубертатный период – переходное состояние между детством и половой зрелостью, когда под контролем нейроэндокринных факторов наступают физические и психические изменения в организме ребенка. Происходит динамическое развитие наружных и внутренних половых органов, развитие вторичных половых признаков, дифференцировка полового поведения Сроки наступления пубертата зависят от множества генетических факторов и внешних условий: расовая и этническая принадлежность, особенности экологии, географическое местоположение [25]. На формирование репродуктивной функции оказывают воздействие социально-гигиенические условия проживания и даже характера питания [26].
Изучению влияния особенностей полового развития в пубертатном периоде на становление репродуктивной функции посвящено много исследований. Внимание авторов сосредоточено на изучении причин задержки полового развития, диагностики и лечении различных вариантов задержки пубертата. Отмечена связь нарушений репродуктивного здоровья с соматической и андрологической патологией [27, 28, 29], ожирением у мальчиков [30], гипогонадизмом [31], с особенностями становления репродуктивного здоровья у девушек в пубертатном периоде [32, 33].
В клинике в подавляющем большинстве случаев встречается функциональная задержка пубертата и лишь у 0,1% подростков. Причины задержки полового созревания имеют органическую природу, обусловленную патологией гипофизарно– гонадной системы или патологией гонад [34].
Выделяют несколько вариантов функциональной задержки развития:
- конституциональную задержку роста, носящую наследственный характер;
- соматогенную задержку, сочетающуюся с различными патологическими состояниями, ожирением, хроническими заболеваниями сердца, почек, печени, желудка, негативными социальными факторами;
- ложную адипозогенитальную дистрофию, связанную с поражением ЦНС инфекционного, гипоксического или травматического генеза, возникающую в любом возрасте, чаще в перинатальном периоде [34].
Для диагностики задержки полового развития применяют антропометрический метод, шкалу Таннера, функциональные тесты с люберином, аналогами ЛГ [23, 35]. Научным центром здоровья детей НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Российской Академией Медицинских Наук разработано пособие для универсальной оценки физического развития младших школьников. Для визуальной оценки полового развития пособие рекомендует использовать шкалу Таннера.
С проблемой бесплодия в браке обращаются люди зрелого возраста, с завершенным физическим и половым развитием, пребывающие в периоде зрелой сексуальности. Средний возраст пациентов обратившихся по поводу бесплодия составляет 32-33 года, продолжительность в браке – от 4 до 5 лет; длительность бесплодия – 3-4 года; начало половой жизни с 18-19 лет; регулярная половая жизнь с 23-24 лет, со средним физиологическим ритмом половой жизни 2-3 раза в неделю. В повторном браке состоят около 30-33% мужчин. Внешне мужчины с бесплодием, как правило, ничем не отличаются от фертильных мужчин [19].
У мужчин с бесплодием чаще отмечена задержка полового развития и слабый тип половой конституции. Слабый тип половой конституции отмечается в 3 раза чаще, а средний тип в 1,5 раза реже у мужчин с бесплодием, чем у фертильных мужчин. И наоборот средний сильный тип в 7 раз чаще встречается у фертильных мужчин, чем у мужчин с бесплодием. Задержка пубертатного развития и торможение пубертатных проявлений отмечается в 4 раза чаще у пациентов с бесплодием [19].
Мужчины с бесплодием отличаются меньшей величиной трохантерного индекса, тенденцией к горизонтальному типу оволосения, меньшей величиной индексов половой конституции (Кг и Кф) [19].
Нарушения сперматогенеза, астенозооспермия и олигоастенозооспермия наблюдаются значительно чаще при задержке пубертатного развития у пациентов со слабым типом половой конституции. На фоне патогенетической терапии стойкая положительная динамика показателей спермограммы чаще отмечается у мужчин со средним типом половой конституции, чем у мужчин со слабым типом.
По мнению авторов при нормальном физиологическом уровне гормонов фолликустимулирующий гормон, как правило, в 2 раза выше, а общий тестостерон достоверно ниже у мужчин с бесплодием, чем у фертильных мужчин. У фертильных мужчин средний показатель общего тестостерона составляет19 нмоль/мл, ФСГ3,6 мМЕ/мл; а у мужчин с секреторным бесплодием общий тестостерон -15-16 нмоль/мл, ФСГ -6-7 мМЕ/мл [19].
Недостаточная информативность и изученность связи репродуктивной функции с половой конституцией, гармоничностью полового развития в пубертатном периоде, разнообразие причин, вызывающих бесплодие, и наличие разногласий объясняет желание и необходимость изучения репродуктивной функции с позиции конституциональной нормы.
На наш взгляд представляет интерес исследование возрастной и конституционной нормы овариального резерва у женщин, возрастных и конституциональных показателей спермограммы у мужчин до 25 лет и старше.
Представляет научный и практический интерес оценка вероятности вынашивания беременности в зависимости от типа половой конституции женщины. Оценка эффективности лечения бесплодия, учитывающая половую конституцию партнеров, позволит улучшить отбор кандидатов на программы ВРТ, повысит эффективность методов лечения бесплодия, уточнит возможные причины неудач.
Доступные для широкого применения шкалы оценки половой конституции Г.С. Васильченко и И.Л. Ботневой будут способствовать расширению возможностей клинической оценки половой и репродуктивной функции партнеров при бесплодии в браке в условиях поликлиники.
Изучение корреляции заболеваний мужской и женской репродуктивной системы с типом половой конституции позволит расширить представление о влиянии медикобиологических факторов на причины бесплодия и результаты лечения бесплодия.
Исследование уровня супружеской и сексуальной адаптации партнеров в бесплодном браке с различными типами половой конституции будет способствовать изучению факторов влияющих на успех лечения бесплодия в браке.
Изучение половой конституции партнеров и включение в алгоритм обследования пары при лечении бесплодия будет иметь важное практическое значение.
Бесплодие важнейшая социально значимая, медико-биологическая проблема, требующая дальнейшего изучения и анализа факторов, позволяющих прогнозировать вероятность наступления и исхода беременности, целесообразность и выбор тактики лечения.
Представлен краткий обзор литературы с анализом значимости и взаимообусловленности основных факторов, влияющих на возникновение беременности в паре при лечении бесплодия. К ним относятся возраст женщины, овариальный резерв, показатели спермограммы и продолжительность бесплодия. На наш взгляд половая конституция является медико-биологическим фактором, который также необходимо учитывать при оценке фертильности партнеров. Неизменно значимым фактором прогноза наступления беременности являются, оплодотворяющая способность эякулята. При этом бесплодие чаще встречается у мужчин с задержкой развития со слабым типом половой конституции. Динамика показателей спермограммы и наступление беременности в супружеской паре на фоне патогенетической терапии коррелирует с типом половой конституции мужчины. Для прогноза лечения бесплодия у женщин исключительное значение имеет овариальный резерв и возраст. При этом возраст наступления менархе является ведущим признаком, характеризующим тип половой конституции женщины, не меняющийся на протяжении всей последующей жизни. Наличие менструальной функции и даже овуляции не отражает репродуктивного потенциала женщины. Недостаточная информативность возраста женщины, как показателя репродуктивного потенциала яичников диктует необходимость разработки тестов, определяющих индивидуальный биологический возраст женщины, который возможно связан с типом половой конституции. В связи с этим изучение половой конституции партнеров представляет научный и практический интерес.
1. Нишлаг Э. Андрология и ее задачи. // Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. [Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере]. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С. 3 – 11.
2. Леонтьева О.А., Ворабьева О.А., Козлов В.В. Прогностическое значение показателей спермограммы в программе оплодотворения ооцитов человека в культуре. // Проблемы репродукции. 2000. Т. 6, N 5. C. 39 -49
3. Артифексов С.Б., Сергеев М.Ю., Бордачева И.Б., Артифексова Интегральный показатель – новый способ оценки фертильности мужчин. // Современные технологии в медицине. 2011. N 3. С.106109.
4.Тарасова М.Н., Чистягова Г.Н., Ремизова И.И., Газиева И.А. К диагностике нарушений репродуктивной функции мужчин. // Проблемы репродукции. 2008. Т. 14, N 5. С. 52 – 55.
5. Федорова И.Д., Кузнецов Т.В. Генетические факторы мужского бесплодия. // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. Т. LVI, N 1. С. 6472.
6. Радченко О.Р. Факторы риска мужского бесплодия. Методы профилактики. // Практическая медицина. 2011. N 6. С. 218-220.
7. Верткин А. Л., Пушкарь Д.Ю. Возрастной андрогенный дефицит и эректильная дисфункция. М.; ГЭОТАР – Медиа, 2009. 176 с.
8. Rosenwaks Z, Davis OK, Damario MA. e role of maternal age in assisted reproduction // Hum Reprod.1995. Vol. 10, Suppl.1. P.165-173
9. Корнеева И.Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 35 с.
10. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Чинчаладзе А.С. Факторы определяющие овариальный резерв женщины. // Журнал акушерства и женских болезней. 2009. – Т. LVIII, N 2. С. 65-71
11. Справочник: сексопатология. [Под ред. Г.С. Васильченко, Т.Е. Агаркова, С.Т. Агаркова]. М.: Медицина, 1990. 576 с.
12. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д., Соловьева Н.Г., Муллабаева С.М. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста. // Проблемы репродукции. 2005. Т. 11, N 2. С. 56-59.
13. Vaskivuo TE, Tapanainen JS. Apoptosis in the human ovary // Reprod Biomed Online. 2003. Vol. 6, N 1. P. 24 – 35. 14. Витязева И.И. Инновационные технологии в лечении бесплодия у пациентов с эндокринопатиями. // Эндокринология. 2009. N 6. С. 3942.
15. Кулаков В.И. Вспомогательные репродуктивные технологии – настоящее и будущее. // Лечение женского и мужского бесплодия Вспомогательные репродуктивные технологии [Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева]. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С 11 – 14.
16. Herbert DL, Luck JC, Dobson AJ. Infertility, medical advice and treatment with fertility hormones and/or in vitro fertilization population perspective from the Australian Longitudinal Study on women s Health //Aust N Z J Public Helth. 2009. Vol. 33, N 4. P. 358-364.
17. Сагомонова К.Ю. Орлов В.И., Кузьмин А.В., Погорелова Т.Н., Ломтева С.В., Васильева В.В., Заманская Т.А Динамический принцип построения функциональных репродуктивных систем женского организма в спонтанном и стимулированном циклах. // Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. [Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева]. М.: Медицинское информационное агентство. 2005. С. 71 – 83.
18. Рищук С.В. Тарасова Н.А., Мирской В.Е., Душенкова Т.А., Гусев С.Н. Репродуктология как наука и врачи репродуктологи в системе практического здравоохранения. // TERRA MEDICA. 2012. N 1. C. 3-10
19. Ярман В.В., Новиков А.И., Михайличенко В.В. Половая конституция и бесплодие. Тактика лечения. LAP LAMBERT Academic Publishing. 2011. 152 с.
20. Маслов М.С. Учение о конституциях и аномалиях конституции в детском возрасте : Клинич. лекции для врачей и студентов в монографич. изложении. 3-е изд., доп. Л., 1926. — 256 с.
21. Казначеев В.П., Казначеев С.В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск: Наука, 1986. 120 с.
22. Зайчик А.Ш. Конституция, ее маркеры и соматическая патология.// Основы общей патологии. Учебное пособие для медицинских вузов. [А.Ш.Зайчик, Л.П. Чурилов]. СПб.; Элби, 1999. С. 94 – 108.
23. Минухин А.С. Конституциональная форма сексуально – поведенческой дезадаптации молодоженов. // Международный медицинский журнал. 2007. N 3. C. 25 – 28. 24. Агарков С.Т. Супружеская дезадаптация. М.; Едиториал УРСС, 2004. 256 с.
25. Смирнов В.В., Маказан Н.В. Функциональная задержка полового развития: причины, диагностика, лечение. // Лечащий врач. 2012. N 1. C. 30-34.
26. Лебедева Т.Б., Баранова А.Н. Медико-социальные аспекты физического и полового развития девочек и девушек. //Экология человека. 2003. N 4. С. 36-38.
27. Сивохина Т.А., Лакшина А.А. Репродуктивное здоровье: влияние соматических заболеваний девочек-подростков на его становление. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. T.4, N 4. C. 9-11.
28. Дутов Ю.В., Когай М.А., Горелкин А.Г., Селяцкая В.Г. Конституционально-эндокринные особенности у юношей 15-17 лет с различным андрологическим статусом. // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т.25, N 1. C.56 – 59.
29. Сагалов А.В. Амбулаторно-поликлиническая андрология. Руководство для врачей. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 240 c.
30. Солодилова Е.А., Кондратьева И.Е., Кравец Е.Б., Горбатенко Е.В. Особенности полового созревания у мальчиков с ожирением. // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. N 3. C. 158 – 164.
31. Лысенко И.М. Нарушения полового развития. Гипогонадизм. // Охрана материнства и детства. 2011. N 2. C.45 – 55.
32. Филонова Л.В., Кучумова О.Ю. Клинические особенности течения перинатального и препубертатного периодов у девочек – подростков с нарушением становления репродуктивной функции. // Уральский медицинский журнал. 2008. N 12. C. 54 – 59.
33. Баранов А.А., Шарков С.М., Язык С.П. Репродуктивное здоровье детей Российской Федерации; проблемы и пути решения. // Российский педиатрический журнал. 2010. N 1. C. 4-7
34. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей, норма и патология. М. 2002. C. 52 – 55, 141-150.
35. Литовченко О.Г., Винокурова И.В. Особенности полового созревания уроженцев Среднего Приобья. // Вестник Оренбургского государственного университета. 2008. N 10. C. 236 – 239.
источник