Патогенез снижения фертильности мужчин, страдающих простатитом, представляется достаточно сложным и разнообразным. Его составляющими могут быть и секреторные факторы, обусловленные нарушениями баланса половых гормонов, связанными с длительно протекающим простатитом, и нарушение транспорта сперматозоидов, и контаминация микрофлоры на спермиях, и астеноспермия, вызванная изменениями рН простатического секрета, и ряд других факторов и их сочетаний.
Не ставя перед собой труднейшей задачи подробно изложить тактику лечения разнообразных вариантов мужской инфертильности, тем не менее считаем целесообразным напомнить о некоторых препаратах, используемых в терапии мужского бесплодия.
Необходимо, однако, помнить, что лечение мужского бесплодия без надлежащего обследования больных опасно, так как необоснованное применение корригирующей или заместительной гормональной терапии у лиц, не имеющих эндокринных нарушений, может привести к серьезным и стойким нарушениям сперматогенеза.
Приведенный ниже перечень препаратов нельзя считать исчерпывающим: многообразие факторов, обусловливающих мужское бесплодие, не позволяет ограничить число лекарственных средств. По этой причине здесь отсутствуют многие препараты, используемые в лечении собственно простатита — одной из частых причин инфертильности, а также другие лекарственные средства, имеющие отношение к этой проблеме: препараты фосфора, адаптогены, биостимуляторы, анаболики, антидепрессанты, а также препараты косвенного действия, например, обладающие противовоспалительной активностью, повышающие функцию печени и т.д.
Перечень лекарственных средств построен по алфавитному принципу.
Аевит— комбинированный препарат витаминов А и Е. Выпускается в капсулах, содержащих по 7 мг ретинола и по 20 мг токоферола. Назначается по 1 капсуле З раза в день в течение месяца.
Аргинина хлорид — диаминомонокарбоновая незаменимая аминокислота, присутствующая в организме в свободном виде и в составе белков. Участвует в процессах белкового обмена.
Атропин — холинолитик, способствующий повышению тонуса гладкомышечного сфинктера мочевого пузыря и устранению частичной или полной ретроградной (внутрипузырной) эякуляции, которая может иметь место при атонии сфинктера, выявляемой при цистоскопии (симптом Алексеева — Шрамма) или рентгенологически («симптом языка» Голубева).
Бромокриптин, парлодел — антагонист пролактина. У мужчин применяется при гиперпролактинемии. Повышает чувствительность яичек к гонадотропину. Показания — секреторные формы бесплодия и гормональнообусловленные эректильные дисфункции. Доза — 2,5 мг З раза в день на протяжении 30—60 дней. Целесообразно сочетать с гонадотропином хорионическим и пергоналом.
Глютатион— при внутримышечном применении в дозе 600 мг в сутки на протяжении 2 месяцев оказывает спремиомобилизующий эффект, сохраняющийся в течение 30—60 дней после прекращения лечения (А. Lensi, 1992).
Гонадотропин хорионический—человеческий хориогонин. У мужчин оказывает стероидогенное и поддерживающее сперматогенез действие. Показания для мужчин; — гипогонадотропный гипогонадизм, крипторхизм (в том числе после его хирургической коррекции), олигоастеноспермия и азооспермия. Назначается по 4500 МЕ в неделю в сочетании с пергоналом на протяжении З месяцев.
Индометацин — подобно калликреину обладает антипростагландиновым эффектом
и может использоваться при некоторых формах секреторного бесплодия. Применяется в таблетках по 25 мг З раза в день на протяжении месяца.
Иохимбин— селективный (альфаадреноблокатор, вызывает вазодилятацию генитальных сосудов, стимулирует сперматогенез) доза 5 мг З раза в день в течение месяца. Еще в начале века использовался в животноводстве.
Калликреин (падутин) — оказывает антипростагландиновое действие, используется в терапии некоторых видов астеноспермии. Обладая гиалуронядазной активностью, может быть полезен при замедленном разжижении эякулята.
Карнитина хлорид— обладает биогенным эффектом, способствует активации сперматогенеза. Выпускается в виде 20%-го раствора во флаконах по 100 мл. Назначается по 1 чайной ложке 2 раза в день во время еды на протяжении 4—6 месяцев.
Кломифеiщитрат, клостильбегит, перготайм, прогестин — стимулятор функции гипоталамо-гипофизарной системы, антиэстроген. Показан при олигоастеноспермии. Доза — 0,05 г 2 раза в день на протяжении 3—4 месяцев.
Лидаза— фермент, расщепляющий основу соединительной ткани — гиалуроновую кислоту. Используется при лечении экскреторной аспермии, обусловленной рубцовой непроходимостью семявыносящих протоков и придатков. Применяется внутримышечно по 64 УЕ ежедневно в течение 10—15 дней в сочетании с профилактической антибактериальной терапией, а также местно в виде инъекций или путем ионофореза.
Местеролон (провирон) — Препарат андрогенного действия, применяемый при диспотенции, обусловленной недостаточностью тестостерона, а также при бесплодии и синдроме мужского климакса. С целью коррекции нарушенного сперматогенеза используется сублингвально по 25 мг З раза в день в продолжении сперматогенного цикла, т.е. на протяжении 2,5— З месяцев. Для повышения содержания фруктозы в секрете простаты (т.е. при астеноспермии) могут применяться несколько меньшие дозы — 25 мг дважды в сутки, также в течение нескольких месяцев.
Метилурацил— стимулятор клеточного деления. Показания — олигоспермия. Доза — 0,5 г 4 раза в день на протяжении месяца.
Налтрексон— антагонист стресс-пептидов и бета—эндорфинов. Используется в лечении стрессовых форм мужской инфертильности, увеличивает Концентрацию и Подвижность Спермиев. Выпускается в таблетках по 0,05 г (суточная доза).
Никотинамид— препарат, способствующий окислительновосстановительным процессам. В сочетании с цитохромом С используется местно в виде 2,5% раствора в качестве кофермента реакций биологического окисления для лимфотропной
терапии некоторых форм астеноолигоспермии (В. В. Михайличенко и соавт., 1998).
Нимезулид— нестероидный противовоспалительный препарат, обладающий спермионормализующим действием.
Ортофен оказывает антипростагландиновый эффект, подобно калликреину и индометацину. Назначается в таблетках по 0,025 г З раза в день на протяжении 3—4 недель.
Падутин— см. Калликреин.
Пергонал— фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны в соотношении 1:1 — У мужчин вызывает стимуляцию клеток Сертоли и поддержку сперматогенеза. Применяется в комбинации с человеческим хориогонином (профази) при азооспермии и олигоастеноспермии по 75—150 МЕ З раза в неделю в течение З месяцев в сочетании с недельной дозой чХГ (профази) 4500 МЕ и бромокриптином, а также при первичном и вторичном гипогонадизме.
Преднизолон— в лечении мужского бесплодия используются в основном иммуносупрессивные свойства препарата. Показания — лечение аутоиммунных форм мужского бесплодия (агглютинация сперматозоидов). Одна из возможных схем применения: 4 дня по 4 таблетки, З дня — по 3, 2 дня — по 2 и 7 дней — по 1 таблетке в день.
Простатилен— пептидный биорегулятор простаты. Показания — экскреторно-токсическое бесплодие, астеноспермия. Доза — 5 мг в сутки в течение 20 дней в сочетании с эпиталамином.
Ретинол— препарат витамина А, оказывает антиэстрогенный эффект и стимулирует сперматогенез. Назначается в виде таблеток или драже по 0,01 г (суточная доза) на протяжении месяца.
Рибофлавин. Витамин В2— в качестве кофермента окислительно-восстановительных реакций используется для приема внутрь (по 0,002 г З раза в сутки в сочетании с местным 0,002 лимфотропным применением никотинамида и цитохрома С) при некоторых формах астеноолигоспермии (В. В. Михайличенко и соавт., 1998).
Спеман — Индийский аюрведический препарат, рекомендуемый для стимуляции сперматогенеза. Применяется по 2 таблетки 2 раза в день в течение 25 дней.
Тамоксифен— активный антиэстроген, обладающий структурной аналогией с кломифеном. Препарат блокирует эстрогенные рецепторы органов-мишеней. Выпускается в таблетках по 10 мг. Суточная доза 20—30 мг.
Тестостерон применяется для лечения некоторых форм мужского бесплодия, обусловленных дефицитом тестостерона. Для длительного применения целесообразен дюрантный препарат сустанон-250— 1 мл внутримышечно 1 раз в 3—4 недели.
Теетостерона андеканоат (андриол) — препарат тестостерона для перорального применения (не для рассасывания под языком).
Тиреоидин— используется при некоторых формах секреторного бесллодия. Таблетки по 0,1 г принимают 4 раза в день в течение 3—4 недель.
Токоферол— синергист андрогенов, стимулятор функции гонад, антиоксидант. Доза — 0,1—0,15 г в сутки в течение месяца.
Трипсин— протеолитик. Используется в тех же случаях, что и Химотрипсин.
Фосфаден — фрагмент АТФ, антиагрегант, иммуномодулятор, антиоксидант. Доза —
0,05 г 3—4 раза в сутки в течение месяца. Показания — олигоастеноспермия, агрегация сперматозоидов.
Химотрипсин— способствует разжижению (препятствует чрезмерному сгущению) спермы. Выпускается во флаконах по 5—10 мг, разводится в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводят внутримышечно 1 раз в сутки на протяжении 10— 15 дней. Используется в комплексе с преднизолоном.
Хориогонин— см. Гонадотпопин хорионический.
Цинка оксид — цинк является микроэлементом, имеющим большое значение для нормального функционирования простаты и яичек. Важная особенность цинка — его акросомостабилизирующий эффект. Показания — астеноспермия, тератоспермия. Доза — 0,05 г З раза в день на протяжении месяца.
Цитохром С— фермент, принимающий участие в процессах тканевого дыхания. Совместно с никотиамидом используется местно в виде 0,25% раствора для лимфотропной терапии при некоторых формах астеноолигоспермии (В. В. Михайличенко и соавт., 1998).
Эпиталамин— биогенный пептид. Показания — астеноспермия. Доза — 5 мг в сутки в течение 20 дней в сочетании с простатиленом.
Препараты для лечения хламидиоза и уреаплазмоза (доксициклин, эритромицин) могут быть использованы при лечении патоспермий, обусловленных контаминацией данной флоры непосредственно на сперматозоидах. Для лечения астеноолигоспермии этого генеза используется также внутримышечное введение (альфа-интерферона (препарат реаферон) 5 раз в неделю на протяжении двух месяцев.
Той части пациентов, которая привержена фитотерапии, рекомендуем применять при бесплодии настой шалфея (1 столовую ложку сухих листьев настоять на 400 мл кипятка, употреблять внутрь по полстакана на ночь), а также настойки алоэ и валерианы (по 15—20 капель 2—З раза в день).
Надо сказать, что разыскать в фитотерапевтической литературе средства для лечения именно мужского бесплодия — проблема не из легких из-за трудностей его этиологического дифференцирования средствами Народной медицины. Хотя еще в известных арабских наставлениях по эротологии («Сад благоуханный» шейха Нефзауя) говорится: «. Мужчина, бесплодный от гнилостности семени (не от простатовезикулита ли? — Э. А.), от подверженности лихорадкам и аналогичным заболеваниям или от трудностей с семяизвержением, должен лечиться. Ему надо употреблять стимулирующие мази из меда, имбиря и ромашки, сиропы из уксуса, чемерицы, чеснока, корицы, длинного перца и других специй. Это излечит его».
источник
Для устранения симптомов воспаления предстательной железы применяют препарат Лидаза при простатите. Ферментное средство не только подавляет болевой синдром и дискомфорт в области поражения, но также ускоряет процесс восстановления проблемного органа. Оно усиливает терапевтический эффект других медикаментов, которые применяют в комплексе друг с другом.
Ферментный препарат, выделенный из семенников крупного рогатого скота, для устранения симптомов воспаления простаты
Лекарственный препарат основан на порошкообразном веществе, который используют в процессе приготовления стерильных растворов. Полученное в итоге смешивания «Лидазы» средство предназначено для введения внутривенно или внутримышечно. Применяется медикамент исключительно инъекционным методом.
Главным действующим веществом препарата является гиалуронидаза. Ее получают в процессе обработки семенников, взятых у самцов крупного рогатого скота. Данный компонент обладает массой полезных свойств. Благодаря ему наблюдается расщепляющее воздействие на гиалуроновую кислоту, за счет чего та становится менее вязкой по своей консистенции.
Путем оказания такого воздействия активное вещество раствора делает ткани организма человека более проницаемыми и восприимчивыми перед действующими веществами препаратов, направленных на подавление жизнедеятельности болезнетворных бактерий. Данная терапия также приводит к лучшему выведению жидкости и уменьшению признаков отечности мягких тканей. Все это решает проблему застоев в области малого таза.
Медики назначают мужчинам «Лидазу» исключительно для поддержания основной терапии против воспаления в предстательной железе. При выписывании данного медикамента урологи учитывают специфику заболевания. Согласно научным исследованиям, воспалительные процессы в простате приводят к нарушению микроциркуляции крови в области органов малого таза. Также само заболевание может оказаться спровоцированным данным отклонением.
Инструкция по применению «Лизады» говорит о том, что такое лечение приводит к устранению патологических процессов в предстательной железе. В результате воздействия инъекций наблюдается восстановление функционирования внутренних органов и систем, а также улучшение кровообращения в малом тазу. Благодаря этому медикаменту происходит более успешное усвоение активных веществ, которые присутствуют в составе сильнодействующих лекарственных средств, включенных в курс лечения от простатита.
Инъекции «Лизада» предназначены для лечения простатита, который имеет острый или хронический характер. Раствор в ампулах подходит даже для лечения патологии, которая находится на начальной стадии развития. Уколы делают при наличии у пациента следующих показаний:
- Отсутствие положительного результата лечения воспалительного процесса медикаментозными препаратами;
- Наличие застойных процессов в области малого таза;
- Необходимость в абсорбции медикаментозных средств, которые были назначены врачом для лечения простатита;
- Нарушение кровообращения и проблемы в работе внутренних органов;
- Патологическая половая возбудимость, которая проявляется по причине приема медикаментов или из-за развития заболеваний мочеполовых органов;
- Возникновение явлений, которые приводят к расстройствам половой и мочевыделительной систем.
При таких показаниях лечение «Лизадой» является целесообразным. Чтобы понять, необходимо ли больному делать инъекции, ему следует предварительно пройти полное обследование в клинике, а также обсудить с лечащим врачом свои жалобы.
Препарат не применяют при свежих кровоизлияниях
Препарат необходимо вводить в организм внутримышечным способом. Укол следует делать в максимальной приближенности к тому месту, где активно развивается воспаление. В данном случае речь идет о предстательной железе.
Курс терапии данным препаратом в обязательном порядке нужно дополнять физиотерапевтическими процедурами и витаминотерапией. Только в этом случае можно рассчитывать на выздоровление. Также требуется использование иммуностимуляторов, седативных и этиотропных средств.
Продолжительность лечения в среднем составляет до 20 инъекций при условии ежедневного введения по 1 уколу. Разовая доза равняется 1 мг. Если у пациента имеются противопоказания, при которых допустима такая терапия, то дозировку уменьшают в 2 раза. Если у мужчины запущенная форма простатита, то врач назначит двойную дозу уколов.
Воспаленная предстательная железа может быть вылечена «Лидазой». Но в ходе лечения от болезни, от которой страдает простата, могут проявиться побочные эффекты. Об этом свидетельствуют отзывы пациентов.
В большинстве случаев больных беспокоят лишь признаки развития аллергической реакции на вещество, которое содержится в препарате. У пациентов может проявиться:
Чтобы избавиться от побочных эффектов, достаточно отказаться от дальнейшего применения препарата или снизить его первоначальную дозу. Оба момента в обязательном порядке требуется обсуждать со своим лечащим врачом.
Перед началом применения препарата лучше проконсультироваться с лечащим врачом
«Лидаза» отличается натуральным составом. При этом она имеет ряд противопоказаний, при наличии которых такое лечение может оказаться опасным для здоровья мужчины. Медики запрещают делать инъекции при таких патологиях и состояниях:
- Сердечная и дыхательная недостаточность;
- Повышенная чувствительность к компонентам препарата;
- Воспалительные патологии острого характера;
- Злокачественные новообразования в организме;
- Легочные кровотечения;
- Возраст до 18 лет.
С осторожностью к лечению данными инъекциями следует подходить людям, которые ранее использовали медикаменты с эстрогенами.
Перед тем, как приступить к лечению уколами «Лидаза», требуется провести тест на чувствительность организма к его компонентам. Очень важно проверить реакцию на гиалуронидазу, чтобы в ходе терапии избежать развития аллергических симптомов.
Запрещается вводить лекарство в то место, где располагается опухоль или активно развивается инфекция. Если пациент уже занимается лечением других заболеваний, он обязательно должен сообщить специалисту обо всех медикаментах, которые принимает в настоящий момент.
В ходе клинических исследований было выявлено, что «Лидаза» хорошо сочетается с препаратами, которые относятся к группам анестетиков, антибиотиков и миорелаксантов.
При обнаружении признаков недомогания после введения инъекции следует немедленно сообщить об этом своему лечащему врачу, чтобы тот мог принять меры для нормализации состояния пациента.
Врач прописал мне курс инъекций «Лидазы». Примерно на 3 уколе заметил появление на теле странной сыпи. Так проявилась аллергия на активное вещество препарата. Пришлось отказаться от его дальнейшего применения и подыскать альтернативное средство с таким же действием. Поэтому не могу ничего сказать о том, насколько «Лидаза» эффективна по отношению к воспалению в простате.
Мне приходилось делать 15 уколов «Лидазы». После них стал чувствовать себя значительно лучше. Врач порекомендовал через 3 месяца еще раз походить на инъекции, чтобы избежать повторного появления простатита.
До 10 Августа Институт Урологии совместно с Министерством Здравоохранения проводят программу » Россия без простатита«. В рамках которой препарат Predstanol доступен по льготной цене 99 руб. , всем жителям города и области!
источник
Воспалительный процесс в предстательной железе нарушает нормальное функционирование ацинусов – структурных единиц простаты. За счет нарушения оттока секрета и спазма выводных протоков происходят застойные явления, при дальнейшем распространении патогенных микроорганизмов, воспаление распространяется на все ткани железы.
Описанные механизмы провоцируют специфическую клинику простатита:
• изменение качества струи мочи,
• частые позывы на мочеиспускание,
• дискомфорт в промежности,
• рези при мочеиспускании,
• вялая эрекция,
• раннее семяизвержение,
• стертость оргазма,
• выделения из мочеиспускательного канала после пробуждения, во время дефекации,
• общая слабость,
• повышенная температурная реакция.
При распространении воспалительного процесса на придатки яичек и сами половые железы, у мужчины исходом воспаления может развиться спаечный процесс, что будет являться механическим препятствием для проникновения сперматозоидов в секрет простаты. Это одна из причин мужского бесплодия.
Пациент с такими жалобами требует немедленного обследования и лечения.
Для предупреждения развития рубцовых изменений, как один из компонентов комплексной терапии, урологи применяют Лидазу.
Лидаза принадлежит к группе ферментных лекарственных средств.
Лидаза имеет действующим веществом фермент гиалуронидазу, которую синтезируют из семенников быков. Один из компонентов этого фермента – мукополисахарид, роль которого в нейтрализации гиалуроновой кислоты, которая имеет прямое влияние на видоизменение нормальной функционирующей ткани в грубую рубцовую.
При применении Лидазы реализуются следующие эффекты:
1. уменьшается плотность и площадь соединительной ткани,
2. разжижается воспалительный экссудат и облегчается его эвакуация,
3. облегчается проникновение лекарственных веществ к поврежденным тканям,
4. уменьшается отек простаты, за счет чего купируются симптомы дизурии.
5. улучшается микроциркуляция в тканях предстательной железы.
Лидаза выпускается в ампулах и флаконах, содержащих 64 МЕ рабочего вещества. Для лечения простатита Лидазу вводят внутримышечно, разводить субстрат предпочтительнее раствором 0,5 % новокаина в количестве 1 мл, так как инъекции препарата несколько болезненны.
В других областях медицины, препарат вводят виде ингаляций (при лечении бронхо-легочных заболеваний), субконъюнктивально (в офтальмологии), парабульбарно (в неврологии), местно, путем применения компрессов и с помощью электрофореза.
Курс лечения препаратом 20 дней, при необходимости терапию можно повторить.
Периодичность инъекции ежедневно или через день.
Некоторые урологи считают, что новокаин уменьшает эффективность действия лидазы при простатите на 30 %. Отметим, что научно-обоснованных заключений по этому факту нет. Вполне допускается разведение сухого порошка водой для инъекций или раствором хлорида натрия, что больше нравится клиническим фармакологам.
При рубцовых поражениях подкожно (под рубцово-измененные ткани) или внутримышечно (вблизи места поражения) вводят по 64 УЕ (1 мл) ежедневно или через день (всего 10-20 инъекций). При травматических поражениях нервных сплетений и периферических нервов вводят п/к в область пораженного нерва (64 УЕ в растворе прокаина) через день; на курс — 12-15 инъекций. Курс лечения при необходимости повторяют.
В офтальмологии: субконъюнктивально — 0.3 мл, парабульбарно — 0.5 мл, а также методом электрофореза. Больным туберкулезом легких с продуктивным характером воспаления назначают в комплексной терапии для повышения концентрации антибактериальных лекарственных средств в очагах поражения в виде инъекций и/или ингаляций.
Ингаляции проводят ежедневно 1 раз, используя 5 мл раствора (320 УЕ). Курс лечения состоит из 20-25 ингаляций. При необходимости проводят повторные курсы с промежутками 1.5-2 мес. Наружно, в виде повязок, пропитанных раствором препарата. Для приготовления раствора каждые 64 УЕ растворяют в 10 мл стерильного 0.9% раствора натрия хлорида или кипяченой воды комнатной температуры. Этим раствором смачивают стерильную повязку, сложенную в 4-5 слоев, накладывают ее на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксируют мягкой повязкой. Доза зависит от площади поражения (20-60 МЕ/кв.см), в среднем — 300 МЕ на повязку. Повязку накладывают ежедневно на 15-18 ч в течение 15-60 дней. При длительном применении через каждые 2 нед делают перерыв на 3-4 дня.
При применении методом электрофореза или фонофореза 300 МЕ растворяют в 60 мл дистиллированной воды, добавляют 2-3 кап 0.1% раствора хлороводородной кислоты и вводят с анода на пораженный участок в течение 20-30 мин. Курс лечения — 15-20 сеансов. Аппликационный режим дозирования можно чередовать с электрофорезом. Приготовленный раствор должен быть использован в течение 24 ч.
• острый гнойный простатит,
• рак предстательной железы,
• кровотечение.
• инфекционные процессы в острой стадии любой локализации,
• детский возраст,
• лечение эстрогенами.
В период беременности и лактации необходима осторожность.
У некоторых пациентов возможно развитие индивидуальных аллергических реакций. В этом случае, терапию отменяют.
Перед началом терапии проводят тест на чувствительность к препарату, для этого вводят 1/3 ампулы внутрикожно.
Лидаза не влияет на психические реакции человека и умственную деятельность, что не мешает управлять транспортными средствами.
В комплексном лечении хронического простатита применяют следующие направления:
Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотика широкого спектра действия согласно полученному заключению результата бакпосева.
Назначают иммуностимуляторы Генферон, Панавир, Виферон, Иммунал и др.
Новопассит, экстракт пустырника, корня валерианы.
Электрофорез с Лидазой на низ живота и в проекции придатков яичка. При этой процедуре облегчается доступ лекарственного вещества с помощью электрического тока, за счет разложения на ионы. В тканях Лидаза постепенно распределяется и всасывается в кровяное русло, максимальная концентрация действующего вещества отмечается в области, через которую происходило введение.
Электрофорез с Лидазой обладает противовоспалительным, обезболивающим действием. Противопоказание к процедуре электрофореза – кожные заболевания, опухолевые процессы и кровотечения в анамнезе.
Магнитотерапия на низ живота
Помимо этого, снятию дизурических расстройств и нормализации сексуальной функции, способствует процедура массажа предстательной железы.
Механическое воздействие при массаже простаты дополнительно восстанавливает отток секрета с примесью лейкоцитов и бактерий, улучшает кровообращение и размягчает рубцовую деформацию тканей.
источник
После выявления нарушений функции половых желез на основании жалоб, анамнеза, исследования эякулята, секрета предстательной железы, исследования эндокринной функции гипофиз—гипоталамус—яичко и проведенной при необходимости биопсии, генитографии возможно назначение комплексной терапии с учетом выявленных нарушений.
Экскреторные формы мужского бесплодия, обусловленные неспецифическими воспалительными заболеваниями семявыносящих протоков, за исключением обтурационной аспермии, как правило, хорошо лечатся консервативными методами. Однако при этом требуется настойчивость лечащего врача, а также выдержка и терпение пациента.
При окклюзиях семявыносящих протоков, являющихся следствием перенесенных эпидидимитов, деферентитов, но при сохраненном сперматогенезе (данные биопсии яичка) показано хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей. Оперативное лечение необходимо при варикоцеле, водянке, крипторхизме, фимозе; После хирургического проводят консервативное лечение с учетом характера гормональных сдвигов.
Критериями эффективности лечения должны являться количество сперматозоидов в 1 мл эякулята и качественные изменения спермограммы, такие как наличие живых, активно подвижных, морфологически нормальных сперматозоидов, а также присутствие лейкоцитов и других патологических примесей, спермагглютинации, содержание фруктозы, лимонной кислоты и пр.
В любом случае следует тщательно обследовать, жену больного и при необходимости обязательно лечить ее. При нормальной спермограмме и отсутствии заболеваний у жены важное значение придается скорости движения, резистентности сперматозоидов, дыхательной, пенетрационной способности, наличию лейкоцитов, спермагглютинации, а также иммунологическому обследованию супругов.
Всякое лечение начинается с общих организационых и лечебных мероприятий: с устранения бытовых и профессиональных вредностей, нормализации режима труда, отдыха, питания больного, назначения седативной или антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапии, с лечения сопутствующих заболеваний.
Общие организационные мероприятия. Следует исключить курение, употребление алкоголя, бесконтрольное применение лекарственных препаратов, которые могут сами по себе вызывать нарушение генеративной функции. Необходимо выявить и устранить воздействие вредных профессиональных факторов, так как они нередко могут осложнять положение, особенно при несоблюдении режима труда и невыполнении техники безопасности. Имеют значение постоянное переохлаждение и перегревание организма, воздействие ионизирующего излучения, лучистой энергии, токов высокой частоты, вибрации, шума, контакт с промышленными ядами.
Необходимо устранить факторы, вызывающие депрессию, состояние страха, чрезмерные и длительные физические нагрузки. Всем больным следует рекомендовать ежедневное проведение утренней гимнастики, включающей упражнения, улучшающие дыхание, повышающие тонус мыщц тазового дна, брюшного пресса, при малой физической нагрузке необходим активный двигательный режим (ходьба, плавание, работа в саду, подвижные спортивные игры). При физическом характере работы рекомендуется отдых с включением положительных психоэмоциональных нагрузок (посещение театра, кино, чтение художественной литературы).
Питание при всех формах бесплодия должно быть регулярным, пища — содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей. В пищевой рацион должны быть включены продукты, богатые белками, содержащие незаменимые аминокислоты: мясо животных, птиц, морская рыба, яйца, творог, красная и черная икра.
Обязательным является употребление растительного масла (подсолнечного, кукурузного, оливкового, арахисового). Необходимо включать в пищу свежие овощи и фрукты (картофель, свеклу, морковь, тыкву, абрикосы, яблоки, цитрусовые и др.). Приготовление салатов на растительном масле способствует усвоению жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К). Высушенные фрукты служат поставщиками минеральным солей и микроэлементов. Людям с пониженным питанием рекомендуется употребление меда, который содержит витамины, биологически активные вещества, микроэлементы. Запрещается употребление чрезмерно острых блюд, приправ, копченостей.
При установлении режима половой жизни следует учитывать следующие факторы. Частые половые контакты приводят к ухудшению оплодотворяющей способности эякулята за счет уменьшения количества и появления молодых форм сперматозоидов. Редкие половые сношения приводят к увеличению количества сперматозоидов, но способствуют их старению, что также ухудшает оплодотворяющую способность эякулята. 3—5 дневное воздержание является оптимальным сроком для нормализации спермограммы у здорового мужчины. Повторные коитусы способствуют утечке спермы из влагалища. Следует также учитывать дни овуляции у женщин, так как лишь в этот период возможно зачатие. После полового акта жена должна оставаться в постели с приподнятым тазом в течение 30—40 мин, что способствует сохранению семенной лужицы у шейки матки.
Малофертильная сперма, попадая в половые пути женщины, способствует возникновению у нее иммунного бесплодия. Поэтому для предотвращения частого контакта с такой спермой и уменьшения концентрации спермагглютинирующих антител рекомендуется проводить половое сношение с презервотивом и лишь в период овуляции у жены иметь половую связь без предохранения.
Общие лечебные мероприятия. Важное значение для нормализации синтеза стероидных гормонов, генеративой функции яичек имеет рациональная витаминотерапия. Назначают витамины А, Е, D, К, В1, В2 Имеются комбинированные препараты: витамин А с витамином Е в виде аевитал препараты, содержащие комплекс необходимых витаминов (гендевит, декамевит, ундевит, аэровит), а также витаминов и микроэлементов (юникап, таксофит, олиговит, дуовит, тетравит, центрум).
У инфертильных мужчин нередко развиваются неврозы, сопровождающиеся раздражением, астеническим состоянием, депрессией. Для улучшения деятельности нервной системы, а также при переутомлении и истощении ее следует назначать препараты фосфора (фитин, фитоферролактол, лйпоцеребрин, кальция глицерофосфат), глутаминовую кислоту. При депрессивных состояниях рекомендуется добавлять экстракт элеутерококка; настойки лимоника китайского, аралии, заманихи, стрихнин, секуринин, прозерин.
При повышенном возбуждении и раздражительности больного назначают препараты брома, настойки пустырника, валерианы, календулы, цимицифуги. При более выраженных расстройствах ЦНС необходима консультация невропатолога, психотерапевта для назначения соответствующего лечения.
Для усиления антитоксической и метаболической функций печени рекомендуется применять метионин, липокаин, эссенциале, карсил, желчегоные средства в обычных дозах, а также проводить диетотерапию (диета № 5 и периодически слепое зондирование)
Биостимулирующую терапию применяют для активации физиологических процессов в различных органах и системах, в том числе и в половых органах, при этом происходит усиление обменных процессов, улучшение фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы, микроциркуляции, кровоснабжения, стимуляции восстановительных процессов в тканях, К биогенным стимуляторам относятся экстракт алоэ, биосед, ФиБС, пеллоидин, апилак, тор-фот, гумизоль, препараты плаценты, стекловидное тело, спленин, плазмол, полибиолин, раверон, пирогенал, продигиозан и др. Стимуляторами репарационного процесса в организме, в том числе и в половой системе, являются метилурацил и пентоксил.
Лечение секреторного бесплодия. Первичный гипогонадизм. При первичном (ги пер гона дотропном) гипогонадизме показано назначение андрогенных препаратов. Андрогены способны подавлять секрецию гонадотропных гормонов и восстанавливать сперматогенную функцию, воздействуя на заключительную фазу сперматомейоза. Таким свойством обладают тестостерона пропионат, метилтестостерон, андриол, провирон и др. Тестостерона пропионат вводят по 25—30 мг 2—3 раза в неделю внутримышечно. При сохраненной андрогенной резервной функции яичек курс лечения не должен превышать 2 1/2 мес, после чего следует сделать 2—3-месячный перерыв, во время которого проводить лечение препаратами, действующими по типу ЛГ. К ним относятся хорионический гонадотропин, или хориогонин, который вводят внутримышечно по 500—1500 ЕД 2—3 раза в неделю в течение 4—6 нед. Таким образом стимулируют функцию гландулоцитов яичка, что приводит к выработке собственного тестостерона.
Небольшие дозы андрогенов оказывают стимулирующее действие на придаточные половые железы, на генеративный эпителий и на организм в целом, даже в том случае, когда не наблюдается выраженных гормональных нарушений в системе гипофиз — яички. Для достижения подобного эффекта рекомендуется назначить таблетки метилтестостерона сублингвально по 5—10 мг ежедневно в течение 2—2 1/2 мес. Хороший эффект (улучшение сперматограммы по всем параметрам) мы получили при назначении андриола фирмы «Органон». Препарат применяют перорально по 40 мл 3 раза в сутки, в течение месяца. Положительный результат лечения объясняется тем, что андриол утилизируется лимфатической системой кишечника, минуя печень, в которой может разрушаться.
Улучшение подвижности сперматозоидов установлено нами при применении провирона фирмы «Шеринг». Отмечалось увеличение скорости и количества подвижных сперматозоидов у больных, принимавших препарат месячными курсами по 25 мг 3 раза в сутки. Мужчинам с пониженным питанием можно назначать анаболические гормоны (андрогены надпочечникового происхождения): метандростенолон (неробол) в таблетках по 5 мг 1—2 раза в день перед едой, курс лечения 4—6 нед с перерывами 1—2 мес; нероболил вводят в виде масляного раствора внутримышечно 1 раз в 7—10 дней по 25—50 мг, куре лечения 1 1/2 мес, ретаболил, дающий сильный и длительный анаболический эффект, вводят внутримышечно по 25—30 мг 1 раз в 2—3 нед, так же действуют феноболин и силаболин.
Для заместительной терапии чаще применяют препараты пролонгированного действия, содержащие эфиры тестостерона: тестенат (тестовирон, тестостерон-депо, сустанон-250, омнадрен-250). Масляный раствор тестената вводят внутримышечно по 200 мг каждые 3—4 нед, курс лечения 2—4 мес. Следует помнить о том, что большие дозы тестостерона могут приводить к угнетению сперматогенеза (вплоть до развития азооспермии) за счет торможения выработки гонадотропинов передней долей гипофиза.
Вслед за отменой препарата через 2—3 мес наблюдается обратный эффект, происходит растормаживание передней доли гипофиза, восстановление сперматогенеза с увеличением количества и улучшения подвижности сперматозоидов. При отсутствии резервной функции яичек проводят постоянную заместительную терапию указанными андрогенами. При лечении препаратами тестостерона следует проводить мероприятия по улучшению метаболической и антитоксической функции печени, так как именно в печени происходит распад тестостерона до 17-КС. При высоком содержании лютеотропного гормона (ЛТГ) — гиперпролактинемии — назначают ингибиторы секреции пролактина: бромокриптин, парлодел. Они обладают дофаминергическим свойством, подавляют секрецию пролактина. Применют в дозе 2,5 мг 1 или 2 раза в день месячными циклами с перерывами в 5—10 дней на протяжени 2—3 мес. При лечении отмечаются увеличение концентрации ФСГ, ЛГ и тестостерона, повышение либидо, потенции, исчезновение гинекомастии, нормализация сперматограммы.
Вторичный гипогонадизм. Лечение вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма заключается в применении гонадотропинов, гонадолиберина или препаратов, стимулирующих их выделение.
При дефиците ГСИК (ЛГ) уменьшается его стимулирующее влияние на гландулоциты яичка, что приводит к снижению выработки тестостерона, с последующим торможением сперматомейоза и замедлением созревания сперматозоидов в придатке яичка. В этом случае показано применение хорионичеекого гонадотропина и его аналогов (хориогонина, прегнила, профази, гонабиона и др.), которые близки по своему биологическому действию к ЛГ. Препараты вводят внутримышечно по 500—1500 ЕД от 1 до 3 раза в неделю в течение 6—8 нед. Хорионический гонадотропин повышает также продукцию эстрогенов значительно больше, чем тестостерона, что может приводить при длительном применении к дегенерации сперматогенного эпителия.
Поэтому введение его можно сочетать с введением андрогенов надпочечникового происхождения, обладающих анаболическим свойством, или чередовать с назначением препаратов, содержащих тестостерон. При отсутствии резервной андрогенной функции яичек лечение хорионическим гонадотропином не имеет смысла. В таком случае следует проводить заместительную терапию тестостероном и другими андрогенами.
При дефиците ФСГ применяют менопаузальный гонадотропин, фолистиман, антрогон. Они содержат преимущественно ФСГ, активирующий сперматогенез. Воздействуя на митотическую стадию сперматогенеза, ФСГ способствует увеличению количества семенных клеток и стимулирует их деление до сперматоцитов. Применяется менопаузальный гонадотропин, фолистиман и антрагон по 75—150 ЕД внутримышечно 1—3 раза в неделю на протяжении 6—8 нед. Можно сочетать, назначение фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гонадотропинов.
При недостаточной резервной функции гландулоцитов эффективность лечения повышается при комбинации фолликулостимулирующего гонадотропина с препаратами тестостерона. Возможно одновременное применение препаратов, содержащих ФСГ и ЛГ. Хумегон и пергонал фирмы «Органон» содержат в своем составе и фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, что повышает эффективность стимуляции яичек. Следует ответить, что длительное применение гонадотропинов вызывает образование специфических антител, нейтрализующих их действие. Поэтому лечебные курсы не должны быть длительными и могут повторяться лишь после 6—8—недельного перерыва, до 4 раз в год.
При гипофизарной недостаточости показано также введение префизона (экстракта передней доли гипофиза), который содержит все гипофизарные гормоны, в том числе ФСГ и ЛГ. Префизон вводят внутримышечно или подкожно (25 ЕД) ежедневно или через день, на курс лечения 10—20 или 30 инъекций. Кроме гонадотропного эффекта, префизон оказывает тонизирующее действие на функцию других эндокринных желез. Для стимуляции системы гипофиз — яички назначают гонадотропин-рилизинг-гормон (криптокур, релефакт-рилизинг-гормон). Доза криптокура 2—2,5 мкг каждые 2—3 ч, курс 2 1/2—3 мес. Увеличивается уровень ЛГ и, соответственно, тестостерона.
Препаратами, стимулирующими функцию гипоталамо-гипофизарной системы, являются прогестины (кломифен, кломифен-цитрат, кломид, гравосан, клостильбегит и др.). Являясь антиэстрогенами, они препятствуют нормальному функционированию отрицательной обратной связи, реализующей влияние половых гормонов на гипофиз и гипоталамус. Прогестины усиливают секрецию собственных гонадотропных гормонов за счет стимуляции соответствующих гипоталамических центров.
Это приводит к активации сустентоцитов и гландулоцитов, к повышению уровня тестостерона, эстрогенов в крови, к нормализации дозревания, отторжения сперматозоидов в семенных канальцах и увеличению их количества в эякуляте. Прогестины назначают per os ежедневно, однократно по 25 мг циклами по 25—30 дней с интервалом в 7— 10 дней. При отсутствии улучшения после двух циклов дозу повышают до 50 мг. Из побочных эффектов лечения большими дозами могут иметь место гинекомастия, нарушение зрения, тошнота, проходящие при отмене препарата.
К антиэстрогенам относятся также тамоксифен, нолвадекс, зитозониум, они стимулируют гонадотропную функцию гипофиза путем вытеснения эстрогенов с их рецепторных зон. Тамоксифен применяется при нормо- и гилогонадотропной олигозооспермии по 10 мг 2 раза в день месячными циклами с перерывами в 7—10 дней. В отдельных случаях, если отмечается значительное улучшение спермограмм, длительность лечения может достигать 6 мес. Отмечается повышение концентрации ФСГ, ЛГ и тестостерона в крови и, как следствие, значительное повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте.
Витамин А широко используется как антиэстроген, витамин Е — как синергист андрогенов. Витамины группы В способствуют дезактивации эстрогенов. А.Н.Демченко рекомендует проводить для стимуляции эндогенных гонадотропинов следующую терапию:
1) АТФ (аденозинтрифосфорная кислота) по 1 мл внутримышечно через день;
2) витамин В6 5% по 1 мл внутримышечно через день по 20 инъекций;
3) метиландростендиол 0,025 г; глутаминовая кислота 0,025 г; теофиллин 0,1 г вместе перед завтраком и перед обедом в течение 40 дней.
Для стимуляции эндогенных андрогенов рекомендуется;
1) аевит 1 мл внутримышечно через день;
2) витамин В1 6% по 1 мл внутримышечно через день, до 20 инъекций;
3) метиландростендиол 0,026 г; цинка сульфат 0,005 г; кальция глицерофосфат 0,3 г вместе перед завтраком и обедом в течение 40 дней.
Для усиления реализации эндогенных андрогенов на периферии назначают 50% раствор витамина Е (0,2 г— 1 капсула); галидор 0,1 г (блокирует ночные пики пролактина); метиландростендиол 0,025 г вместе на ночь, в течение 2 мес.
В.В.Михайличенко и соавт. (1992) применяли коферменты реакций биологического окисления при лечении инфертильности, обусловленой хроническим венозным застоем в мочеполовом венозном сплетении. Для создания высокой концентрации в половых органах часть препаратов вводили эндолимфатически. На внутренней поверхности бедра подкожно вводят лидазу в дозе 32 ЕД, растворенную в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида. Через 5—7 мин в это же место вводят 1 мл 2,5% раствора никотинамида и 2 мл 0,25% раствора цитохрома «С». Процедуру проводят 1 раз в сутки. Рибофлавин (0,002 мг) и токоферола ацетат (0,05 мг) назначали перорально 3 раза в день. Курс лечения 30 дней. Количество сперматозоидов возрастало в среднем на 80%, подвижность их увеличивалась в 2— 3 раза.
Вторичное дискорреляционное бесплодие, которое развивается вследствие нарушения функции желез внутренней секреции, следует лечить при постоянном наблюдении эндокринолога. При гипо- или гиперактивности коры надпочечников, щитовидной, шишковидной и других желез внутренней секреции необходима прежде всего корригирующая терапия, направленная на нормализацию их функции. Оперативное лечение секреторного бесплодия должно иметь место при сопутствующих водянке, грыже, варикоцеле.
Лечение экскреторного бесплодия. Терапия экскреторного бесплодия включает мероприятия, направленные на лечение заболеваний, а также их осложнений, которые обусловили развитие стерильности. Такие пороки развития, как эписпадия и гипоспадия, устраняют оперативным путем. При нежелании пациента оперироваться возможна искусственная инсеминация — введение его же эякулята в половые пути жены.
На первом этапе лечения экскреторного бесплодия, развившегося на фоне хронических воспалительных заболеваний мужских половых органов (уретрита, везикулита, простатита, эпидидимита и др.), необходимо включать, длительную этиотропную терапию, характер которой зависит от вида выделенного микроорганизма. При этом следует учитывать что большинство антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов, нитрофуранов и пр. обладают гонадотоксическим свойством.
Поэтому их следует применять с препаратами, предупреждающими отрицательное влияние на яички и функцию печени (метионин, цистеин, липокаин в комплексе с витаминами группы В, С, РР, а также А и Е, эссенциале). Важно отдавать предпочтение антибактериальным средствам, обладающим хорошей проникающей способностью к месту воспаления в придаточных половых железах (тетрациклин, эритромицин, олеандомицин, триметоприм и др.). Для создания оптимальной концентрации целесообразно применять высокие дозы препаратов, но короткими курсами или вводить антибиотики эндолимфатически по методике А.В.Печерского, В.В.Михайличенко, О.Л.Тиктинского и В.М.Александрова (патент на изобретение № 2063.162).
Сущность способа заключается в том, что антибиотик вводят подкожно в область проекции наружного отверстия пахового канала после предварительного введения 64 ЕД лидазы. По сравнению с внутримышечным введением концентрация препарата в яичке и его придатке, в предстательной железе повышается почти в 6 раз. Некоторые красители, например, метиленовый синий, воздействуя на эписомы бактериальной клетки, лишают ее устойчивости к антибиотику. Поэтому до приема антибиотиков ежеднево однократно пациенту дают 0,1 г метиленового синего, растворенного в 30 мл воды.
Оперативное лечение обструктивной аспермии. При двусторонней обтурации семявыносящих протоков или придатков яичек рекомендуется оперативное лечение. Клиническими и экспериментальными наблюдениями доказано сохранение сперматогенеза в яичках в течение длительного времени после нарушения проходимости семявыносящих путей. Сохранность сперматогенеза (до образования сперматозоидов), подтвержденная биопсией яичка, является основным показанием к оперативному лечению при обструктивной аспермии.
Все способы хирургического восстановления проходимости семявыносящего протока в зависимости От места наложения анастомоза делятся на 3 основных группы (рис. 154): 1) анастомоз на протяжении семявыносящего протока (вазовазонастомоз); 2) анастомоз семявыносящего протока с придатком яичка (вазоэпидидимоанастомоз); 3) анастомоз семявыносящего протока с паренхимой яичка (вазотестикулоанастомоз). Операция наложения вазо-вазоанастомоза заключается в ревизии семявыносящего протока в резекции места обтурации и соединения концов семявыносящего протока с временным эндопротезом и без него.
В качестве эндопротеза чаще применяется нейлоновый интубатор (рыболовная леска соответствующего размера). Один конец интубатора вводят в проксимальный конец протока, другой — в просвет дистального отрезка семявыносящего протока и, проколов его стенку, выводят наружу через рану мошонки. Края сближают клеем без наложения швов; швами, проходящими через адвентициальную оболочку; шовно-клеевым методом. Эндопротез удаляют через 7—10 дней после операции.
В основу хирургического лечения обструктивной аспермии нами положена методика эпидидимовазоанастомоза, при которой конец семявыносящего протока вшивают в бок придатка (см. рис. 154). Во время этой операции, которая проводится с использованием оптических систем, осуществляют ревизию придатка яичка, проверяют проходимость семявыносящего протока, решают вопос о способе оперативного пособия производят пластику семявыносящих путей.
Операция включает 3 этапа.
1- й этап. Разрезом по переднебоковой поверхности мошонки обнажают яичко вместе с придатком и выводят в рану. Выделяют место перехода придатка в семявыносящий проток. Производят визуальную и пальпаторную ревизию придатка и семявыносящего протока. При этом нередко обнаруживаются рубцовые изменения в области головки, тела и хвоста придатка и места перехода в семявыносящий проток. При осмотре часто определяется растянутая, переполненная секретом головка или весь придаток яичка, или сперматогранулемы в различных отделах придатка.
Прежде всего выясняют наличие проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении. Для этого на операционном столе можно произвести деферентографию с введением в семявыносящий проток 2—3 мл водорастворимого контрастирующего вещества (трийотраст, уротраст, верографин и др.). Для установления проходимости в семявыносящий проток по игле в направлении к уретре можно ввести красящее вещество (метиленовый синий, индигокармин и др.). Появление его из уретры указывает на отсутствие облитерации семявыносящих путей. В противом случае приходится катетеризовать мочевой пузырь. Проходимость в таком случае устанавливают по появлению красителя в моче. Проходимость семявыносящего протока можно проверить и проведением интубатора в его просвет. Однако этот метод менее надежен; так как не дает полного представления о наличии или отсутствии обтурации семявыбрасывающего протока.
2- й этап. После установления хорошей проходимости семявыносящего протока в уретропетальном направлении решают вопрос о выборе вида анастомоза. При этом необходимо руководствоваться следующими соображениями: чем больший участок функционирующего придатка сохраняется при создании анастомоза, тем больше шансов на восстановление плодовитости. На предполагаемом интактном участке хвоста придатка яичка производят разрез лезвием безопасной бритвы на протяжении 0,6—0,8 см. Выделившийся и разреза секрет наносят на предметное стекло и тотчас же исследуют под микроскопом. Если в мазках сперматозоиды не обнаруживаются, то производят такой же разрез в области тела придатка. При отрицательном результате исследуют секрет из разреза на головке придатка. При обнаружении сперматозоидов в любом отделе придатка приступают к 3-му этапу.
3-й этап. Эпидидимовазоанастомоз производят при обнаружении сперматозоидов в любом отделе придатка яичка. В случае тотальной облитерации придатка можно наложить тестикуловазоанастомоз. Малоэффективный в отношении оплодотворяющей способности, он может способствовать восстановлению дренажной функции яичка, уменьшая аутоиммунные процессы. Таким образом, операция наложения тестикуловазоанастомоза может благоприятно повлиять на результаты пластической операции с контралатеральной стороны в будущем.
При непроходимости семявыносящего протока в мошоночном отделе накладывают вазо-вазоанастомоз с резекцией облитерированного участка.
Эпидидимовазоанастомоз. Семявыносящий проток отсекают у хвоста придатка в косопоперечном направлении. Уровень пересечения протока зависит от обнаруженных в нем изменений. На проксимальный участок пересеченного протока накладывают кетгутовую лигатуру, и культю обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. В дистальный конец семявыносящего протока проводят интубатор (леску с оплавленным концом) по направлению к уретре на 10—15 см; что позволяет дополнительно убедиться в его хорошей проходимости.
Косо срезанный дистальный конец протока рассекают на интубаторе на протяжении 0,8—1 см. Расправленный конец семявыносящего протока подводят к разрезу на придатке, где обнаружены сперматозоиды. Свободный конец интубатора надевают на иглу, через разрез в придатке и далее через ткань его выводят на поверхность придатка проксимальнее будущего анастомоза, а затем через ткани на кожу мошонки. Чтобы не повредить паренхиму придатка яичка, при проведении через будущий анастомоз интубатора мы пользуемся следующим способом. Проксимальнее разреза на придатке вкалываем инъекционную иглу подходящего размера и выводим конец ее в разрез на придатке. Через просвет иглы свободный конец лески проводим на поверхность придатка, после чего иглу удаляем, а леску с помощью хирургической иглы выводим на кожу мошонки. Атравматической иглой накладываем 4—6 швов.
Швы захватывают все слои семявыносящего протока и оболочку придатка яичка, узлы швов располагаются снаружи. В последние годы применяется непосредственное сшивание рассеченного канальца придатка и семявыносящего протока с использованием операционного микроскопа. Двумя швами дистальнее образовавшегося анастомоза семявыносящий проток поверхностно подшивают к окружающим тканям, что препятствует перекручиванию и натяжению анастомоза. Яичко затем осторожно погружают в мошонку. Рану послойно зашивают. Интубатор удаляют через 7—10 дней.
Вазотестикулоанастомоз накладывают при тотальном поражении придатка яичка (рис. 154, в). После, отделения головки от придатка яичка надрезают белочную оболочку в области средостения яичка. В разрез белочной оболочки в виде заплаты вшивают подготовленную указанным выше способом культю семявыносящего протока. До наложения анастомоза интубатор выводят через разрез в яичке, белочную оболочку и далее на кожу мошонки.
Некоторые авторы отдают предпочтение эпидидмовазоанастомозу по типу «бок в бок» (рис. 154, б).
Семявыносящий проток без пересечения подводят к придатку в месте предполагаемого анастомозирования. После рассечения стенок семявыносящего протока и придатка между ними формируют анастомоз на интубаторе, который выводят через придаток и кожу мошонки наружу. Однако при таком варианте исключается значительная часть функционального семявыносящего протока. Интубатор удаляют на 7—10-й день после операции.
Все пациенты в ближайшем послеоперационном периоде должны получать лечение лидазой по 64 ЕД подкожно ежедневно, 15—20 инъекций на курс, или другими биогенными стимуляторами, препятствующими образованию грубой рубцовой ткани. Проводят витаминотерапию и гормонокорригирующую терапию с учетом выявленных нарушений.
Первый контроль эякулята проводят через 3 мес, в дальнейшем — через 6—12 мес. Устранение аспермии, по нашим данным, достигается у 37,7% больных при проведении оперативного вмешательства с одной стороны и у 47% — при двустороннем оперативном лечении. Однако у большинства больных после пластики семявыносящих протоков сохраняется спермагглютинация, а в части наблюдений — значительная олигозооспермия, которые трудно поддаются лечению. Этим, очевидно, объясняется низкий процент наступления беременностей— у 39% женщин, мужьям которых была восстановлена проходимость семявыносящих путей [Михайличенко В.В., 1987; Тиктинский О.Л. и др., 1987].
Лечение иммунного бесплодия. Хроническое течение воспалительного процесса в уретре, придаточных половых железах может быть обусловлено сенсибилизацией организма к возбудителю, явлениями аутоагрессии вследствие образования антител к пораженным органам (предстательной железе, семенным пузырькам, придаткам) и сперматозоидам. Может выявляться снижение глюкокортикоидной функции при экскреторно-воспалительном бесплодии, которое коррелирует со степенью падения обшей иммунологической реактивности. При нарушении гематоорхического барьера любого генеза у мужчин возможно, также появление аутоиммунного бесплодия.
Иммунные процессы могут возникать и у женщин на попадание в ее половые пути малофертильной спермы. Диагноз устанавливается лишь при обнаружении в крови супругов агглютинирующих и цитотоксических антител по отношению к сперматозоидам. В таком случае следует рекомендовать супругам проводить половой акт с презервативом (для уменьшения антиген о образования в организме жены), не следует предохраняться лишь в период предполагаемой овуляции. Одновременно возможно проведение иммуносупрессивной терапии. В качестве десенсибилизирующей терапии применяют супрастин, димедрол, диазолин, тавегил, кальция хлорид, кальция глюконат, ацетилсалициловую кислоту. Препараты назначают для приема в первой половине менструального цикла жене или мужу (в зависимости от выявленных нарушений).
Для достижения иммуносупрессивного, десенсибилизирующего противовоспалительного и антиаллергического эффекта в случае выраженной аутоиммунизации применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон, преднизолон, бетаметазон и др.). Возможно местное (в виде свечей, электро- и фонофорез) и пероральное применение. Назначают небольшие дозы и непродолжительные повторные курсы лечения в первой половине менструального цикла под наблюдением эндокринолога или иммунолога. Преднизолон рекомендуют принимать по 5 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней. Такая терапия способствует снижению титра агглютинирующих антител. Для проведения целенаправленной иммунной терапии важно оценить состояние гуморальных и центральных звеньев иммунитета (фагоцитарная активность, содержание иммуноглобулинов, состояние Т- и В-системы).
Выбор лекарственных, средств, воздействующих на иммунные реакции, должен проводиться с учетом состояния иммунитета в целом. Иммуностимулирующую терапию назначают при хроническом воспалительном процессе и при длительной антибактериальной терапии, подавляющей иммунную реактивность организма. Пентоксил, метилурацил, натрия нуклеинат и др. повышают защитные силы организма путем активации лейкопоэза, фагоцитарных реакций и стимуляции регенеративных процессов. Биогенные стимуляторы повышают естественную резистентность организма, мобилизуя клеточные и гуморальные механизмы антимикробной защиты, способствуют восстановлению иммунологического гомеостаза.
Иммуномодулирующими средствами, повышающими функциональную активность и нормализующими количество иммунокомпетентных клеток с усилением фаголимфоцитарной реакции, являются левамизол (декарис), тималин, Т-активин, В-активин. Декарис назначают per os по 150 мг однократно в течение 3 дней, через 4 дня лечение повторяют. Тималин назначают по 10 мг ежедневно внутривенно в Течение 10 дней. Препараты улучшают эффект лечения при аутоиммунных процессах в организме. К специфическим иммуностимуляторам относятся различные виды вакцины, в том числе аутовакцины, специфические у-глобулины.
Методом выбора при иммунном бесплодии является искусственная инсеминация — введение в канал шейки матки или в полость матки жены свежеполученной спермы мужа.
При относительном бесплодии рекомендуется проводить общие организационные и лечебные мероприятия, заключающиеся в соблюдении режима труда, отдыха, рационального питания, режима половой жизни; витаминотерапию; искусственную инсеминацию спермой мужа.
Лечение сочетанного бесплодия начинается с терапии воспалительных заболеваний уретры и придаточных половых желез или восстановления проходимости семявыносящих путей, т.е. устраняются экскреторные компоненты бесплодия. Затем приступают к ликвидации секреторных факторов бесплодия, заключающейся в проведении рациональной гормональной терапии с учетом выявленных нарушений. При этом применяют те же принципы лечения, что и при изолированных формах бесплодия.
Всегда следует помнить о том, что при лечении бесплодия нельзя пользоваться какими-то определенными схемами. В каждом конкретном случае следует использовать комплекс разнообразных средств применительно к данному конкретному больному с учетом этиологических, патологических и индивидуальных особенностей.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем выявлении аномалий развития половой сферы, в лечении и предупреждении заболеваний, отрицательно влияющих на генеративную и копулятивную функцию.
В этом плане должны тщательно проводиться антенатальная охрана плода, диспансеризация и последующее плановое лечение новорожденных с аномалиями развития половых органов (гипоспадия, эписпадия, крипторхизм и др.), предупреждение инфекционных заболеваний у детей.
В период полового созревания важное значение приобретают гормональное лечение гипогонадных состояний и других эндокринных нарушений, правильное и своевременное оперативное лечение таких заболеваний, как грыжа, варикоцеле, водянка.
В зрелом возрасте особое внимание следует придавать осмотрам и диспансерному наблюдению мужчин с вредными условиями труда, терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, профилактике всех видов травматизма.
Санитарно-просветительная работа должна быть направлена на соблюдение режима труда и питания, половой жизни, на профилактику венерических болезней, предотвращение бесконтрольного применения лекарственных средств, злоупотреблений никотином и алкоголем.
Следует надеяться, что дальнейшие цитогенетические, радио-, иммунологические и биохимические исследования при бесплодии, внедрение микрохирургической техники, появление новых препаратов, организация отделений искусственной инсеминации помогут решить существующие проблемы в диагностике, лечении и профилактике бесплодного брака.
источник