Методы обследования женщин при бесплодии

Диагноз бесплодия предполагается, если при постоянных интимных контактах (половой акт через день) и отсутствии предохранения у пары в течение года не происходит зачатие. Такое состояние ежегодно встречается у четверти пар, лишь 15% начинают лечиться от бесплодия. К сожалению, каждая 20-я пара так и остается бесплодной, несмотря на терапию.

Диагностика и лечение бесплодия проводится в женских консультациях, андрологических кабинетах, клиниках вспомогательных репродуктивных технологий.

Бесплодие в 4 из 10 случаев связано с мужским фактором, еще столько же занимает женское бесплодие, а 20% всех случаев имеют смешанную природу.

p, blockquote 7,0,0,0,0 —>

• сбор анамнеза (история жизни и перенесенных заболеваний);
• обследование обоих партнеров, оценка фертильного статуса женщины;
• физикальное (внешнее) и инструментальное исследование;
• анализ спермы;
• определение уровня гормонов;
• выявление инфекций мочеполовых путей;
• иммунологические тесты и пробы на совместимость партнеров.

Диагностический поиск направлен на выявление следующих причин патологии:

p, blockquote 8,0,0,0,0 —>

• тестикулярные: крипторхизм, орхит, перекрут яичка, генетические заболевания, последствия химиотерапии или лучевого лечения;
• эндокринные: разные виды гипогонадизма (первичный, вторичный), гиперпролактинемия, недостаток тестостерона в организме;
• посттестикулярные: аномалии развития семявыносящих путей, состояние после операций на органах мошонки и паха, наличие антиспермальных антител;
• лекарственная токсичность, тяжелые внутренние заболевания, постоянные стрессы, интоксикации;
• варикоцеле;
• сексуальные нарушения.

При сборе анамнеза отмечают перенесенные заболевания и операции, сексуальный анамнез, принимаемые лекарства (циметидин, спиронолактон и другие), вредные привычки, частое посещение бани или сауны, профессиональные вредности (контакт со свинцом, пестицидами, анилиновыми красителями).

При общем осмотре оценивают рост, вес, распределение жировой ткани и оволосение. Пальпируют молочные железы для выявления гинекомастии. Осматривают и пальпируют органы мошонки, выявляют признаки варикоцеле. Выполняют пальцевое ректальное обследование, позволяющее оценить простату и семенные пузырьки.

Необходимые анализы

Лабораторная диагностика бесплодия у представителей сильного пола основана на анализе эякулята (какие анализы на бесплодие нужно сдавать мужчинам и женщинам можно прочесть в этой статье). Он проводится стандартно, в любой лаборатории по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения. Оценивается объем эякулята, количество сперматозоидов, их подвижность, жизнеспособность, форма. Исследуются и дополнительные показатели.

Если анализ эякулята в норме, повторять его не нужно. При отклонениях пациент обследуется у уролога, причем изменения должны касаться не менее двух показателей.

Довольно часто причиной бесплодия у мужчин становится ОАТ-синдром:

p, blockquote 15,0,0,0,0 —>

• олигозооспермия (количество сперматозоидов меньше 15 млн. в 1 мл эякулята);
• астенозооспермия (подвижных спермиев меньше 32%);
• тератозооспермия (лишь 4% и меньше половых клеток нормальной формы).

При выраженном ОАТ-синдроме необходимо искать снижение проходимости семявыносящих путей или генетические аномалии.

Диагностика бесплодия у мужчин включает определение гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тестостерона, пролактина, эстрадиола и тестостерона, связанного глобулинами.

Кровь на определение гормонального фона забирают после 2 дней полового воздержания, с 9 до 11 часов утра. Особое значение имеет тестостерон как основной мужской половой гормон.

По результатам гормонального уровня выделяют следующие причины бесплодия:

p, blockquote 19,0,0,0,0 —>

• гипергонадотропный гипогонадизм: поражение яичек со снижением выработки тестостерона и компенсаторным увеличением синтеза гонадотропинов в гипофизе, наблюдается при врожденных синдромах (например, Клайнфельтера), перенесенном орхите, цитотоксической терапии, перекруте яичка;
• гипогонадотропный гипогонадизм: поражение гипофиза со снижением выработки гонадотропинов и, соответственно, тестостерона, встречается при врожденных и приобретенных заболеваниях гипоталамуса и гипофиза.

При вероятности гипогонадотропного гипогонадизма необходимо выполнить магнитно-резонансную томографию головного мозга.

Высокий уровень ФСГ в крови – неблагоприятный признак, при котором восстановление способности к деторождению сомнительно.

Микробиологические методы диагностики бесплодия проводятся для выявления инфекционных заболеваний, которые снижают проходимость семявыносящих путей, снижают подвижность сперматозоидов, влияют на химический состав эякулята, вызывают образование антиспермальных антител. Проводятся следующие исследования:

p, blockquote 22,0,0,0,0 —>

• цитологический (клеточный) анализ отделяемого уретры, семенных пузырьков и простаты;
• диагностика с помощью полимеразной цепной реакции хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и вируса простого герпеса.

Генетические нарушения являются причиной мужского бесплодия в 5-15% случаев. Распознать их можно лишь при углубленной диагностике. Основные генетические синдромы:

p, blockquote 23,0,0,0,0 —>

• синдром Клайнфелтера;
• кариотип 46 ХХ;
• кариотип 47 ХYY;
• синдром Нунан;
• делеции Y – хромосомы.

Генетическое обследование приобретает особенно важное значение в случае экстракорпорального оплодотворения. Эта процедура с использованием порочного генетического материала мужчины закончится неудачей или рождением больного ребенка.

Дополнительно выполняют биохимический анализ спермы, в некоторых случаях позволяющий узнать причину бесплодия. Назначают термографию, позволяющую выявить бессимптомные стадии варикоцеле, и ультразвуковое исследование предстательной железы и семенных пузырьков.

Наконец, выполняют ряд анализов для определения антиспермальных антител (АСАТ), то есть совместимости сперматозоидов и шеечной слизи женщины (проба Курцрока при диагностике бесплодия).

АСАТ могут быть обнаружены как у мужчины, так и у его партнерши. Это обследование дает много ложных результатов, поэтому подкрепляется другими методами диагностики бесплодия.

Если пару направляют на лечение бесплодия, то при отсутствии сперматозоидов в эякуляте может быть проведена открытая биопсия ткани яичек. Во время этой процедуры производится забор спермиев прямо из тестикул, если они в них созревают. Сразу же восстанавливают проходимость семявыносящих путей.

Первичная диагностика бесплодия позволяет выяснить, каким же фактором оно вызвано:

p, blockquote 31,0,0,0,0 —>

• трубно-перитонеальное;
• эндокринное (ановуляторное);
• маточное;
• цервикальное.

Заболевания и состояния, приводящие к бесплодию:

p, blockquote 32,0,0,0,0 —>

• аборты и связанные с ними воспалительные процессы в полости малого таза, сопровождающиеся образованием спаек;
• эндометриоз;
• эндокринные заболевания;
• опухоли матки и яичников;
• пороки развития матки.

Диагностика бесплодия у женщин включает 2 этапа.

Первый этап

Проводят в условиях женской консультации. Он включает изучение анамнеза жизни и болезни, осмотр пациентки, гинекологическое исследование. Обращают внимание на то, были ли у женщины беременности и чем они закончились, в каком возрасте начались менструации, какова продолжительность цикла и менструального кровотечения и другие характеристики.

У всех пациенток с бесплодием берут анализы на инфекции: мазок из влагалища и цервикального канала, определение в крови антител к хламидиям, микоплазме и уреаплазме, вирусу простого герпеса и цитомегаловирусу методом полимеразной цепной реакции. При привычном невынашивании беременности обязательно исключают токсоплазмоз.

Диагностика эндокринного бесплодия осуществляется с помощью гормонального скрининга. Через неделю после начала менструации в крови определяют содержание ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17-оксипрогестерона. Для определения полноценности овуляции на 20 – 22 день определяют уровень прогестерона.

Чтобы подтвердить овуляцию в домашних условиях, можно использовать специальные диагностические тесты для ее определения, например, Клиаплан. Они продаются в аптеках.

Иммунологическое исследование у женщин не имеет такого значения, как у мужчин. При несовместимости спермиев и шеечной слизи диагностируется иммунологическая форма мужского бесплодия.

Диагностика женского бесплодия включает инструментальные методы исследования:

p, blockquote 40,0,0,0,0 —>

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с допплерометрией (оценкой кровотока);
• УЗИ щитовидной и молочных желез;
• маммография (применяется реже, так как информативность метода ниже, чем УЗИ, у женщин моложе 40 лет);
• рентгенологическое исследование черепа и области турецкого седла, где находится гипофиз;
• при увеличении в крови концентрации пролактина и подозрении на микроаденому гипофиза назначается компьютерная или магнитно-резонансная томография черепа и области гипофиза;
• при наличии признаков гиперандрогении (избыточное оволосение, ожирение в виде «яблока» и другие) выполняют УЗИ надпочечников.

Применение гистеросальпингографии стараются ограничивать, поскольку этот метод создает дополнительную лучевую нагрузку на репродуктивные органы и риск аллергической реакции на контрастное вещество.

Лишен этих недостатков метод эхогистеросальпингоскопии. Это оценка проходимости труб и внутреннего строения репродуктивных органов с помощью ультразвука. Перед исследованием в полость матки и трубы нагнетают физиологический раствор в комбинации с фурацилином, новокаином и дистиллированной водой. Этот метод обладает и лечебным действием, так как стимулирует движение ресничек маточных труб и прочищает их просвет. В первые 2 месяца после такого исследования беременность наступает у каждой 10-й женщины.

Второй этап

Этот этап включает в себя такие виды диагностики, как гистероскопия и лапароскопия. Без данных эндоскопии диагноз бесплодия считается неподтвержденным.

Всем женщинам с бесплодием проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Ее проводят в первую половину цикла, так как в это время тонкий эндометрий не скрывает возможные причины маточного бесплодия:

p, blockquote 45,0,0,0,0 —>

• полипы;
• внутриматочные сращения (синехии);
• пороки развития;
• подслизистая миома матки;
• инородные тела;
• хронический эндометрит.

С помощью гистероскопии можно выполнить и оперативное вмешательство, устранив некоторые из перечисленных состояний.

Заключительный этап диагностики, одновременно часто являющийся первым этапом лечения, — лапароскопия. Это эндоскопическая процедура, проводится она под местной анестезией. Во время лапароскопии врач может тщательно осмотреть органы малого таза «снаружи» (со стороны брюшной полости) и выполнить достаточно много лечебных манипуляций.

Лапароскопия — один из видов диагностики бесплодия

Лапароскопия проводится в таких случаях:

p, blockquote 48,0,0,0,0 —>

• всем женщинам при регулярном менструальном цикле, так как у большинства из них заболевание связано с органической патологией органов малого таза;
• женщинам до 35 лет, имеющим трубно-перитонеальное бесплодие и срок болезни менее 5 лет, с целью лечения;
• пациенткам с неясной причиной болезни;
• при бесплодии, вызванном синдромом поликистозных яичников и неэффективностью медикаментозного лечения в течение полугода, поскольку это говорит о сочетанных причинах заболевания.

В заключение скажем, что набор диагностических тестов в каждом случае индивидуален. Обследование довольно длительное, нередко занимает несколько месяцев, так как «привязано» к фазам менструального цикла. Тщательное выяснение причин заболевания позволит подобрать оптимальную тактику терапии.

Ни в коем случае нельзя требовать ускорения процесса или исключения его важных этапов – так пара может не только потратить годы на выяснение причин бесплодия, но и утратить партнерские, доверительные отношения с врачом. Необходимо сформировать совместно с доктором план обследования и выяснить все интересующие вопросы.

p, blockquote 50,0,0,0,0 —> p, blockquote 51,0,0,0,1 —>

источник

Методы обследования при бесплодии

Первый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.

I. Клинико – анамнестические данные

1.1. Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т. д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.

1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.

1.3. Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60–70 % женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.

1.4. Менструальный цикл: характер менструального цикла описывается наиболее точно, указывается возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано. При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:

• регулярный менструальный цикл – интервал между менструациями составляет 25–35 дней;

• первичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;

• вторичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;

• олигоменорея – спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;

• полименорея – интервал между менструациями менее 25 дней;

• дисменорея – болезненные менструации.

1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта – диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров, так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).

1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.

• Первичное бесплодие – диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.

• Вторичное бесплодие – у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).

1.7. История заболевания: выясняется, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия.

Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио– и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.

II. Клинико-лабораторное обследование

2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса Brey (масса / рост)), изменение массы тела, которое может быть связано с нейроэндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения. Форма и степень развития молочных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.

2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.

2.3. Тесты функциональной диагностики:

• График базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2–3 менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.

• Тест «цервикальное число по Insler» позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится врачом.

• Мочевые тесты, позволяющие определить день овуляции.

2.4. Инфекционное обследование.

Наиболее часто выявляемыми сексуально-транс миссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная), которые сами по себе, по всей вероятности, не повреждают репродуктивные органы, но являются тем иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются микробные агенты. Коварство перечисленных инфекций заключается, зачастую, в бессимптомном, без клинических проявлений, течении заболевания, а так же наличии ассоциаций микробных агентов. Поэтому определение и лечение сексуально-трансмиссивных инфекций необходимо и обязательно в клинике бесплодного брака. Указания на перенесенные воспалительные процессы или же обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического повреждения органов малого таза, что и является причиной бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии, соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо оценить состояние органов малого таза и их способность осуществлять репродуктивную функцию.

2.5. Гистеросальпингография – метод, достаточно широко используемый в клинической практике для оценки состояния маточных труб и наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки, гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных синехий, истмико – цервикальной недостаточности. Вместе с тем, этот метод является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30 %) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.

2.6. Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.

2.7. Эндоскопические методы. Лапароскопия и гистероскопия являются наиболее информативными методами обследования, при проведении которых возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.

2.8. Гормональное обследование крайне необходимо для функционального состояния репродуктивной системы и выяснения причин бесплодия. При сохраненном ритме менструации главная задача – подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21–23 день) практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию.

При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи гормональное обследование больных является основным в установлении причины бесплодия.

При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 2–5 день цикла концентрации в плазме крови пролактина, тестостерона, кортизола и тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3, Т4). При нарушенном ритме менструаций, кроме этих исследований необходимо на 3–5 день менструального цикла или менструальноподобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГЭА-С), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.

2.9. Иммунологическое обследование

Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского). Обязательным является исследование спермы мужа и консультация андролога.

источник

Диагностика бесплодия у женщин важный этап на пути определения причины бесплодного брака. На сегодняшний день существует много диагностических методов и в этой статье мы поговорим о них очень подробно.

Диагностика при женском бесплодии начинается с предварительного обследования пациентки в поликлинике и женской консультации. В ряде случаев уже после этого этапа можно выявить проблему и назначить эффективную терапию. В поликлинических условиях хорошо поддаются лечению виды бесплодия, обусловленные нарушениями овуляции и гинекологическими болезнями, не связанными с окклюзией маточных труб.

При наличии показаний переходят ко второму этапу обследований. Пациентке назначаются специализированные методы диагностики (аппаратные неинвазивные, эндоскопия, изучение гормонального фона). Лечение в таких случаях в зависимости от выявленной патологии может быть и консервативным, и хирургическим (с использованием лапароскопических, лапаротомических и гистероскопических методов).

В некоторых случаях единственным выходом для пациентки являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). К ним относятся процедуры ЭКО, а также искусственная инсеминация (эти мероприятия могут выполняться в разных модификациях).

Специализированную медицинскую помощь можно получить в государственном центре репродукции и планирования семьи, гинекологических отделениях лечебных учреждений, в частных центрах по лечению бесплодия, на клинических базах НИИ и кафедр, занимающихся данными проблемами.

1. Сбор анамнеза женщины (соматического, гинекологического и репродуктивного).

2. Общий осмотр (вес, рост, кожные покровы, обследование молочных желез).

3. Гинекологический осмотр.

5. Исследование крови: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, RW, ВИЧ, HbsAg, анализ крови на глюкозу, группа крови и резус-фактор.

7. Комплексное обследование на ЗППП.

8. УЗИ органов малого таза.

11. Функциональная диагностика деятельности яичников:

• измерение базальной температуры в течение 2—3 месяцев;

• еженедельное проведение гормональной кольпоцитологии;

• ежедневное исследование феномена арборизации слизи;

• для определения диаметра фолликула делают УЗИ на 12-14—16-й день цикла;

• в плазме крови определяют уровни эстрогенов, тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ;

• на 3—5 день менструального цикла, в середине цикла и во 2 фазе определяют уровень прогестерона в крови и прегнандиола в моче;

• 2 раза в месяц определяют уровень 17-КС в моче.

13. Применение дополнительных методов исследования по показаниям:

• гормональное обследование: кортизол, ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон — сульфат), инсулин, ТЗ, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;

• посткоитальный тест Шуварского—Гунера;

• определение антиспермальных антител у женщин в слизи цервикального канала в преовуляторные дни (определяются уровни иммуноглобулинов IgG, IgА, IgМ);

• проба Курцрока—Миллера (проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь женщины в период овуляции);

• проба Фриберга (определение антител к сперматозоидам с помощью реакции микроагглютинации);

• проба Кремера (выявление локальных антител у мужа во время контакта спермы с цервикальной слизью;

• иммобилизационный тест Изоджима;

14. Осмотр маммолога, маммография.

15. Рентгенография турецкого седла и черепа.

16. Исследование глазного дна и полей зрения.

Обследование страдающей бесплодием женщины начинается с тщательного сбора анамнеза. Первую беседу с пациенткой проводят в соответствии с рекомендациями ВОЗ. При этом врач должен прояснить такие моменты:

— Есть ли у пациентки дети и сколько их на данный момент.

— Сколько беременностей и родов было в прошлом и каков был их исход.

— Осложнения после родов и абортов.

— Какими методами контрацепции пользовалась женщина и как долго.

— Имеются ли какие-то хронические заболевания (проблемы в работе надпочечников, щитовидки, сахарный диабет, туберкулез и др).

— Какие медикаменты принимала или принимает (транквилизаторы, психотропные препараты, цитотоксические средства).

— Переносила ли операции, связанные с риском спаечного процесса (вмешательства на яичниках, матке и ее трубах, почках, мочевыводящих путях, кишечнике, операция по поводу аппендицита).

— Выявлялись ли в прошлом воспаления в малом тазу и передающиеся половым путем инфекции. (Если такие заболевания имели место, необходимо уточнить вид возбудителя и подробности лечения).

— Наблюдалась ли галакторея и была ли она связана с лактацией.

— Отмечались ли нарушения половой функции, такие как контактные выделения крови, диспареуния.

— Какие заболевания шейки матки диагностировались и какая терапия назначалась (консервативная, электрокоагуляция, криовоздействие, лазер).

Также необходимо поинтересоваться образом жизни больной, наличием вредных привычек (курение, пристрастие к спиртному или наркотическим веществам), прояснить влияние производственных, эпидемических и наследственных факторов (выяснить наличие наследственных болезней у родственников пациентки 1 и 2 степени родства).

Большое значение при диагностике женского бесплодия имеет и менструальный анамнез инфертильной женщины (менархе, особенности цикла, нарушения цикла, выделения между менструациями, ощущения во время месячных).

На этом этапе обследования осуществляют такие диагностические мероприятия:

— Измеряют рост пациентки и ее вес.

— Подсчитывают индекс массы тела (вес в килограммах делят на квадрат роста в метрах). Нормальные значения этого показателя от 20 до 26. Если отмечается ожирение (индекс массы превышает значение 30), выясняют, когда появилось ожирение, как быстро развивалось и что могло послужить причиной.

— Внимательно изучают состояние кожных покровов (сухая кожа или жирная, влажная), обращают внимание на наличие следов растяжений, угрей. Оценивают характер оволосения. Если есть гипертрихоз, определяют его степень, пользуясь шкалой D. Ferriman, J. Galwey. Выясняют, когда возникло избыточное оволосение.

— Осматривают грудные железы, оценивают степень их развития, проводят исследование на предмет выделений из сосков и пальпируемых образований.

— Проводят бимануальный гинекологический осмотр, изучают состояние шейки при помощи зеркал, выполняют кольпоскопию.

На этом этапе также необходимо медицинское заключение терапевта о возможности благополучного вынашивания беременности и успешных родов. Если обнаружены признаки психических, эндокринных или каких-либо других заболеваний, пороки развития, то будет необходима консультация профильного врача – психиатра, эндокринолога, генетика и т.д.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ №572н выполняется инфекционный скрининг. Он подразумевает такие мероприятия:

— Взятие мазка из шейки для цитологического анализа.

— Мазок на флору из цервикального канала и уретры.

— Исследование на степень чистоты влагалища.

— Анализ ПЦР на 12 инфекций: хламидиоз, папилломавирусная инфекция, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гонорея и др. Для этого берут мазок из цервикального канала.

— Применение культурального метода (когда осуществляется посев образцов из влагалища и цервикального канала для изучения флоры и оценки ее чувствительности к антибактериальным препаратам).

— Исследования крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С.

Если у пациентки была выявлена одна из упомянутых выше инфекций, потребуется курс этиотропной терапии, за которой следует еще одно (контрольное) обследование. На этом этапе пациентку могут направить на специализированное лечение к иммунологу (при выявлении ВИЧ) или дерматовенерологу (в случае гонореи или сифилиса).

Выявление антител (иммуноглобулинов – Ig) G и M к краснухе, цитомегаловирусу, токсоплазмозу, вирусу простого герпеса (1 и 2 тип). Если антитела IgG к краснухе не обнаружились, пациентке необходима прививка.

Для того чтобы подтвердить или исключить эндокринную природу патологии (ановуляторное бесплодие) в рамках стандартной поликлинической программы обследований выполняют гормональный скрининг. При расстройствах цикла и нарушениях овуляторной функции исследование гормонального фона помогает выявить причину патологии.

Гормональный скрининг включает оценку уровня таких гормонов: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, пролактин, эстрадиол, кортизол, тестостерон, 17-гидроксипрогестерон, тиреотропный гормон, дегидроэпиандростерона сульфат, свободный тироксин (на 2-й или 3-й день при нормальном цикле и в любое время в случае нарушенного цикла) и прогестерон (на 21–23-й день цикла).

Если исследования показали отклонения в уровне гормонов, пациентке будет необходима дальнейшая диагностика, направленная на выяснение причин гормонального дисбаланса. На этом этапе могут применяться специализированные инструментальные и лабораторные диагностические методы:

— Компьютерная томография зоны турецкого седла.

— Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Такая диагностика относится к компетенции профильного специалиста – гинеколога-эндокринолога. Этот же врач по результатам обследований определяет схему терапии.

Также диагностики бесплодия у женщин прибегают к иммунологическим исследованиям – выявлению антител в образцах из цервикального канала (IgG, IgM, IgA).

Во время поликлинического обследования страдающих бесплодием пациенток обязательным методом является УЗИ малого таза. Также ультразвуковое исследование рекомендовано для оценки состояния грудных желез и исключения новообразований в них (до 36 лет). При наличии показаний проводят УЗИ щитовидки.

Если имеются подозрения на внутриматочные или трубные причины бесплодия, пациентке проводят гистеросальпингографию (ГСГ). Исследование выполняют в период с 5-го по 7-й день цикла при нормальных менструациях или олигоменорее. Пациенткам с аменореей ГСГ может проводиться в любое время.

При этом диагностические возможности ГСГ при исследовании маточных труб нельзя считать удовлетворительными. Дело в том, что во время изучения проходимости труб наблюдается существенное расхождение результатов (до 50%) ГСГ и лапароскопического исследования, дополненного хромосальпингоскопией с метиленовым синим. А это значит, что диагностировать трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) и полностью прояснить картину трубных изменений можно лишь лапароскопическим методом. Что касается ГСГ, то этот способ является информативным при диагностике внутриматочных заболеваний.

К рентгенологическим методам диагностики при женском бесплодии относятся:

— Томография (компьютерная или магнитно-резонансная).

Томографию черепа и области турецкого седла выполняют при эндокринном бесплодии, которое связано с гиперпролактинемией или гипофизарной недостаточностью (при низком уровне ФСГ). Этот метод позволяет медикам обнаруживать макро- и микропролактиномы гипофиза. Кроме того, он дает возможность диагностировать синдром пустого турецкого седла.

Если имеются подозрения на хирургическую патологию половых органов, пациентку могут направить на спиральную КТ малого таза. Такое исследование позволяет получить полную информацию о состоянии органов, после чего можно планировать хирургическое вмешательство. Вместо спиральной томографии в подобных случаях допускается и применение МРТ. Однако нужно принимать во внимание, что диагностический потенциал этого метода не так высок, а на получение изображений уйдет больше времени.

На ультразвуковое обследование щитовидно железы направляют пациенток, у которых при эндокринном бесплодии наблюдаются признаки гипо- или гипертиреоза, отклонения в уровне гормонов щитовидки, гиперпролактинемия.

УЗИ надпочечников показано при повышенном уровне надпочечниковых андрогенов и гиперандрогении. В случае необходимости выполняют КТ надпочечников.

Эндоскопическая диагностика предполагает лапароскопию и гистероскопию. Если имеется патология эндометрия, во время процедуры выполняют его биопсию.

Лапароскопия считается наиболее информативным методом при перитонеальных и трубных факторах инфертильности. Более того, она дает возможность корректировать обнаруженные патологии: восстанавливать проходимость труб, разделять спайки, удалять миомы (интрамуральные, субсерозные) и ретенционные образования в яичниках, выполнять коагуляцию эндометриоидных гетеротопий.

К методу гистероскопии прибегают в таких случаях:

— Подозрения на внутриматочную патологию по результатам опроса, осмотра и ультразвукового исследования.

— Наличие у пациентки дисфункциональных маточных кровотечений, независимо от их интенсивности.

Гистероскопия матки помогает выявить множество различных патологий: полипы, аденомиоз, миоматозные узлы, ГПЭ, эндометрит в хронической форме, синехии, пороки развития, а также присутствие инородного тела. Во время этой процедуры специалист в диагностических целях может выполнить выскабливание цервикального канала и полости матки. Кроме того, под гистероскопическим контролем можно выполнять оперативные вмешательства по поводу различных внутриматочных патологий.

Параллельно с обследованием пациентки направляют на диагностику и ее партнера. Это необходимо, для того чтобы исключить вероятность фактора мужского бесплодия. Главное исследование в этом случае — спермограмма. Если анализ показал отклонения в показателях спермы, мужчина в обязательном порядке должен обследоваться у андролога. После этого можно принимать решение о возможных способах решения проблемы (лечение мужчины или ЭКО).

Кроме спермограммы при обследовании мужчин применяют методику МАР-теста (выявление антител к сперматозоидам). Если показатель этого теста превышает 30%, можно говорить о том, что бесплодие мужчины имеет иммунную природу. В таких случаях показано ЭКО или же метод искусственной инсеминации.

Если есть подозрения на одну из хирургических патологий (киста яичника, окклюзия труб, порки развития матки, эндометриоидный или миоматозный процесс, внутриматочные синехии, перитонеальные спайки) пациентку нужно направить специализированное медицинское заведение. Там проведут дальнейшую диагностику, поставят окончательный диагноз и проведут необходимое лечение (хирургическим либо эндоскопическим методом). Подробно диагностика мужского бесплодия расписана в другой статье на нашем сайте.

Если женщина не прошла весь комплекс необходимых исследований, поставить окончательный диагноз невозможно. Следовательно, терапия окажется неэффективной. Важно учесть такой момент: максимальная продолжительность любого консервативного лечения составляет два года (это касается и лечения после хирургических вмешательств по устранению той или иной гинекологической патологии). Если после двухлетней терапии беременность не наступает, женщину направляют без промедления в центр ВРТ. Откладывать посещение центра не стоит еще и потому, что возраст пациентки (от 35 лет) может затруднить успешное применение подобных методик. Нужно помнить: у бесплодных женщин этой возрастной категории этап терапии, предполагающий применение методик, направленных на восстановление естественной способности к зачатию (поликлинический этап), должен быть исключен вообще.

источник

Перед тем, как обсудить обследование при бесплодии, следует понять что такое бесплодие и кто подлежит обследованию.

По данным ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения) 8-17% семейных пар, а именно 60-80 млн. человек страдают бесплодием (до 17 семейных пар из 100 без помощи специалистов не способны иметь детей).

Бесплодием называется отсутствие беременности при регулярной совместной половой жизни без использования контрацептивных средств у супружеской пары, где женщине до 35 лет — в течение 12 месяцев; где женщине более 35 лет — в течение 6 месяцев; где женщине более 40 лет – в течение 3 мес.
Форм бесплодия, как и причин его вызывающих, множество. Различают женское бесплодие, мужское бесплодие, сочетаное бесплодие (мужское + женское) или комбинированное, бесплодие, обусловленное несовместимостью супругов. Иногда причину бесплодия выявить не удаётся, в таких случаях говорят об идиопатическом бесплодии или бесплодии неясного генеза.

Бесплодная пара — Обследование при бесплодии

При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по специально разработанному протоколу или алгоритму, конечной целью которого является определение причины бесплодия. Тщательность обследования супружеской пары и точность установленного диагноза во многом предопределяют эффективность проводимого лечения.

Если у супружеской пары есть подозрение на бесплодие, то в первую очередь, обследовать следует мужчину. Обследование начинают с проведения спермограммы. Спермограмма позволяет оценить способность мужчины к оплодотворению, исходя из патологических изменений, обнаруженных в спермограмме определяются с тактикой дальнейшего обследования. При необходимости проводят дополнительные методы обследования, такие как гормональные тесты, УЗИ и т.д.

Обследование женщин при бесплодии должно занимать не более 2-х месяцев (менструальных циклов). Необходимо провести тщательный анализ анамнестических данных (чем болела, начало полового созревания, регулярность менструального цикла и т.д.), собирать подробную информацию о проводимом ранее лечении. После сбора анамнеза и проведения гинекологического осмотра, следует определиться с дальнейшей тактикой обследования.

Чтобы выбрать адекватный эффективный метод лечения бесплодия крайне важно определить состояние овариального резерва, от данной информации будет во многом зависеть дальнейшая тактика лечения супружеской пары. Состояние овариального резерва крайне информативно в плане определения оптимального количества времени, которое возможно предоставить для проведения консервативных и оперативных мероприятий до того момента, если вознткнут показания к проведению вспомогательных репродуктивных технологий . Для определения овариального резерва необходимо проведение УЗИ и проведения анализа крови на гормоны (ФСГ, АМГ, ингибин В).

С помощью УЗИ определяют также состояние матки (наличие миоматозных узлов и т.д.), эндометрия (патологию полости матки и адекватность трансформации эндометрия), яичников (наличие кист и т.д.), состояние других органов малого таза, а также состояние щитовидной железы. При проведении фолликулометрии (динамическое наблюдение за ростом фолликула) оценивают параметры эндометрия и параметры фолликулярного роста, определяют время наступления овуляции.

В плане обследования проводится, в большинстве случаев, оценка проходимости маточных труб и состояния полости матки (гистероскопия).

Для исследования функции яичников и других эндокринных органов (щитовидной железы, гипофиза, надпочечников) проводится исследование гормонов в крови.

При сложных или сомнительных формах бесплодия проводят диагностическую лапароскопию с целью осмотра маточных труб, матки, выявления очагов эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и, в случае необходимости, хирургического лечения обнаруженной патологии.

Для определения совместимости супругов иногда назначается —посткоитальный тест и определение антиспермальных антител.

При необходимости назначается генетическое обследование у генетика — определение кариотипов супругов.

источник

Научно доказано, что для определения уровня фертильности практически любой пары достаточно срока в 12 месяцев, при условии, что эта пара живёт регулярной половой жизнью. По статистике, при систематических незащищённых половых актах беременность за первые 3 месяца наступает у 30% пар, в течение полугода – у 60% и у 10% – за время первого года.

Если по истечении отведенного периода беременность не наступила – есть все основания для обращения к врачу. Комплексное обследование при бесплодии – это наиболее правильное решение в данной ситуации, так как оно позволит определить наличие или отсутствие причины, мешающей зачать ребёнка. Оптимально обращение к специалисту должно осуществляться еще на этапе планирования рождения ребенка, что поможет устранить возможные риски рождения неполноценных детей (с врожденными болезнями и аномалиями), осложнения в процессе вынашивания и родов.

Задуматься о визите к гинекологу женщине, желающей забеременеть, также стоит при наличии у нее следующих признаков:

• гиперпролактинемия (повышенный уровень пролактина в крови, который вызывает нарушение менструального цикла);
• резкое снижение массы тела;
• полное отсутствие у женщины менархе;
• лишний вес;
• волосяной покров в области гениталий расположен по аномальному типу (вертикально направленный, избыточный, недостаточный);
• недоразвитие молочных желез;
• самопроизвольные выкидыши и невынашивание беременности в анамнезе;
• отсутствие овуляции.

Вышеописанные симптомы при бесплодии встречаются довольно часто, поэтому важно обратить на них внимание как можно раньше.

Процесс диагностики в случае подозрения на инфертильность в семье должен начинаться с осмотра будущего папы. Бесплодие у мужчин сегодня встречается с такой же частотой, как и у женщин. Если при обследовании не было обнаружено причинных факторов со стороны мужа, тогда приступают к диагностике женщины. Она включает в себя много пунктов, начиная с опроса и заканчивая, при необходимости, лапароскопией.

Консультация гинеколога очень важна в начале проведения обследования при бесплодии. Она позволяет врачу оценить картину проблемы в целом и выделить для себя возможные причины бесплодия.

Оценивая гинекологическое здоровье пациентки, врач расспрашивает ее о таких моментах:

• Симптомы, которые беспокоят (общее самочувствие, длительность отсутствия беременности, боли «до» и «во время» месячных, резкое похудание или набор веса, выделения из груди и влагалища).
• Семейный анамнез (наличие гинекологических патологий у матери, родственников, возраст, резус-фактор и здоровье мужа, вредные привычки).
• История болезни (оперативные вмешательства, инфекции, которыми женщина болела ранее, травмы, гинекологические и другие заболевания).
• Менструальная функция (возраст первой менархе, регулярность, длительность, болезненность менструаций, количество выделений).
• Половая функция (начало половой жизни, используемые способы контрацепции, регулярность половых сношений, количество браков и партнеров, уровень либидо, наличие оргазма, дискомфорта во время секса).
• Детородная функция (количество беременностей и живых детей, самопроизвольных и искусственных абортов, течение предыдущих беременностей, осложнения в родах).
• Результаты обследований и лечений, которые проводились ранее.

Объективно гинеколог оценивает общее состояние пациентки:

• тип телосложения;
• состояние слизистых и кожи;
• характер оволосения;
• развитость и состояние молочных желез.

Также он пальпаторно исследует щитовидную железу, абдоминальную область, учитывает цифры АД и температуры тела женщины.

Оно проводится с помощью гинекологических зеркал на кресле. Врач во время его проведения оценивает состояние и степень развития половых органов (внутренних и наружных), тип оволосения на лобке, появление выделений и их характер. Наличие отклонений в строении половых органов может быть симптомом инфантилизма и других врожденных аномалий половой системы.

Чрезмерное оволосение по мужскому типу свидетельствует о проблемах гормонального характера. Выделения – это признак воспалительного или другого патологического процесса во влагалище, что требует назначения дополнительных анализов для установления возбудителя.

Обследование при бесплодии также обязательно включает функциональные тесты, которые позволяют получить информацию о характере овуляции, уровне женских гормонов, наличии антиспермальных тел.

При этом используются:

• Цервикальный индекс. Это исследование отражает качество слизи шейки матки, выраженное в балловой системе. Оно оценивает уровень насыщенности эстрогенами женского организма.
• Базальная температура. На основе ежедневного измерения температуры в заднем проходе строится кривая. Ее анализ дает картину месячного цикла, подтверждает наличие или отсутствие овуляции, активности яичников.
• Посткоитальный тест. Его выполняют для более подробного изучения активности сперматозоидов в слизи на шейке матки.

Наиболее ценные в информативном плане исследования – это анализы на уровень гормонов, для которых у женщины берут мочу и кровь.

Для диагностики бесплодия показаны:

• Обследование на уровень пролактина, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов, эстрадиола. Их назначают при нарушениях менструальной функции.
• Анализ на тиреоидные гормоны, тестостерон,кортизол – их уровень в плазме крови определяют на 5-7 день цикла, чтобы определить их влияние на фолликулярную фазу.
• Анализ мочи на гормоны. Для оценки работы коры надпочечников в моче исследуют количество 17- кетостероидов и ДГЭА-С.
• Анализы на инфекции, которые передаются половым путем. С учетом наличия жалоб и симптомов, врач может заподозрить наличие различных болезней, которые также часто являются причиной бесплодия. В частности, могут назначаться анализы на цитомегаловирус, хламидии, трихомонаду, гонококк, вирус герпеса и т.д.
• Исследование наличия антиспермальных тел. При подозрении на иммунную форму бесплодия у женщины проводят анализ на антиспермальные антитела, посредством взятия материала из шейки матки и крови из вены.
• Выявление уровня прогестерона. Оно отражает наличие овуляции и работу желтого тела. Данное исследование должно проводиться только на 20-22 день месячного цикла.

Важно: все эти исследования положено проводить чрез некоторое время после гинекологического осмотра и полового акта, с учетом того, что уровень определенных гормонов может варьировать.

К этим методам обследования относятся:

• УЗИ. Его задача изучитьпроходимость маточных труб.
• Кольпоскопия – это процедура осмотра влагалища при помощи специального оптического прибора. В ходе ее выполнения врач осматривает слизистую шейки матки на наличие эрозии, цервицита и других патологических процессов.
• Диагностическое выскабливание полости матки. Оно назначается, чтобы оценить состояние эндометрия на гистологическом уровне и его соответствие дню цикла.
• Рентгенография легких, пробы на туберкулез. Они назначаются при спаечной непроходимости труб и внутриматочных сращениях, если имеется подозрение на туберкулез.
• Гистеросальпингография – процедура, которая заключается в обследовании при помощи рентгенографии матки и фаллопиевых труб. Она дает возможность выявить эндометриоз, аномалии и дефекты развития матки, спайки, опухолевые процессы, сращения внутри матки, непроходимость труб – именно эти процессы чаще всего становятся причиной бесплодия у женщин.
• Рентгенография турецкого седла и черепа. Еёпроводят для исключения нейроэндокринных заболеваний в плане поражений гипофиза при нарушенном менструальном цикле.

К ним прибегают, если имеется маточная форма бесплодия. Хирургические технологии диагностики очень высокоинформативные, а также малотравматичны.

Чаще всего при этом применяется:

• Гистероскопия– это процедура осмотра маточной полости посредством оптического прибора, который вводится в матку через наружный зев – шейку матки. Ее выполняют под общей анестезией в стационаре. Врач может не только осмотреть состояние матки изнутри, но и выявить и сразу удалить патологические образования (киста, полип).

• Лапароскопия – это эндоскопический осмотр органов малого таза. Для его проведения также требуется общий наркоз. Это максимально точный способ, который при бесплодии назначается как с лечебной, так и диагностической целью.

После полного обследования женщины в 95% случае удается установить причину бесплодия, а значит подобрать эффективное лечение. Современные технологии дарят шанс на успешное зачатие и вынашивание здорового ребенка практически каждой бездетной паре.

Более подробно о причинах и методах диагностики бесплодия у женщин рассказывается в видео-обзоре:

Викторова Юлия, акушер-гинеколог.

16,745 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник

Диагностика бесплодия включает обследование половых партнеров на предмет заболеваний репродуктивной системы и подразумевает использование инструментальных, лабораторных, аппаратных, инвазивных хирургических тактик. Благодаря современным методам исследования удается вовремя выявить тяжелые патологии половой системы: эндокринные, врожденные, инфекционные, генетические отклонения. Диагностические мероприятия преследуют цель выбора оптимального и быстрого варианта лечения бесплодия, соблюдая индивидуальный подход.

Диагностика бесплодия согласно нормативам ВОЗ должна осуществляться на протяжении 3-4 месяцев от момента обращения пары за медицинской помощью.

Отсутствие наступления беременности при активном планировании на протяжении года, когда не используются оральные контрацептивы и барьерные методы предохранения, становится поводи для посещения врача. Невозможность зачать может не сопровождаться иными симптомами, но чаще всего женщины отмечают некоторые яркие или незначительные патологические признаки.

Пройти обследование на бесплодие необходимо при определенных симптомах.

1. Нерегулярный менструальный цикл, проявляющийся наступлением месячных чаще чем раз в 24-25 дня или реже чем раз в 35 дней.
2. Скудные или чрезмерно обильные болезненные менструации.
3. Появление в середине менструального цикла кровянистых выделений, а также коричневая мазня в начале месячных.
4. Наличие избыточного роста волос на теле, жирной, проблемной кожи наряду с нарушением цикла.
5. Появление болезненных ощущений во время полового акта (за исключением овуляторного периода).
6. Инфекционно-воспалительные процессы половых путей, проявляющиеся патологическими выделениями с неприятным запахом, зудом, обостряющимся циститом и уретритом. Выделения могут иметь слизисто-гнойный характер, содержать свежую или измененную кровь.
7. Выделение молока из груди.

В процессе диагностики бесплодия могут быть выявлены следующие заболевания:

• загибы матки;
• эндометриоз;
• кисты яичников;
• миомы;
• поликистозные яичники;
• патологии шейки матки (цервикальный стеноз, эндоцервицит, дисплазия, полипы);
• эндометрит;
• аднексит;
• гиперпластические процессы в эндометрии;
• спаечный процесс в трубах и малом тазу.

При отсутствии выявления заболеваний репродуктивного тракта у мужчины и женщины выставляют диагноз «идиопатическое бесплодие» или инфертильность неясного генеза.

Поводом для визита к специалистам и диагностики бесплодия также считают наличие нескольких чисток в анамнезе, которые могли привести к повреждению базального слоя эндометрия.

Диагностика бесплодия у женщин включает ряд методов, перечень которых определяется давностью жалоб, а также видом инфертильности. Выделяют первичное бесплодие, при котором беременность не наступала никогда, а также вторичное, когда факты зачатия присутствовали ранее.

При первичной форме проводятся исследования в рамках диагностики бесплодия, направленные на выявление явной патологии:

• общий осмотр и сбор анамнеза;
• осмотр шейки матки в зеркалах, пальпация матки и придатков;
• мазки на половые инфекции, онкоцитологию;
• кольпоскопия;
• УЗИ малого таза, включающее фолликулометрию и допплерометрию;
• анализы крови на половые гормоны.

При необходимости назначают консультации смежных специалистов (эндокринолога, иммунолога, терапевта, хирурга). Мужчине в рамках первичной диагностики бесплодия назначают анализ спермы и мазки на половые инфекции.

Если патология отсутствует, пару отправляют в дальнейшее планирование, при этом назначают или рекомендуют витаминотерапию, диету, отказ от вредных привычек, измерение базальной температуры для выявления наиболее подходящих дней с целью зачатия.

Диагностика заболеваний репродуктивного тракта у женщин при подозрении на бесплодие включает сбор анамнеза:

• длительность невозможности зачатия в конкретном браке;
• сведения о количестве браков, наличии и количестве беременностей;
• применяемые способы предохранения;
• наличие вредных привычек;
• особенности менструального цикла, его дебют и длительность установления;
• семейный анамнез по женской линии;
• наличие заболеваний половых органов и экстрагенитальных патологий;
• анализ предыдущего лечения и диагностики.

После получения информации о репродуктивном статусе женщины, у гинеколога формируется общая картина ситуации, что позволяет оптимально назначить перечень мероприятий диагностики бесплодия.

Сбор анамнеза во время диагностики завершается осмотром женщины и оценкой внешних патогномоничных признаков, свидетельствующих в пользу гинекологических заболеваний.

1. Определению подлежат рост, вес и ИМТ, который в норме составляет 20-26. Если значения выходят за допустимые интервалы, выясняют время начала снижения или роста массы тела, темпы и возможные причины.
2. Оценка степени и характера оволосения, наличия растяжек, угрей.
3. Пальпация молочных желез.
4. Осмотр шеечной части матки в зеркалах, диагностика патологий с помощью мазков (микроскопия и цитология) и кольпоскопии.
5. УЗИ органов малого таза.

Первичный прием у врача заканчивается назначением более подробных исследований для последующей диагностики бесплодия.

Лабораторные методы диагностики бесплодия включают исследования на возможные инфекции, влияющие на репродуктивный статус, а также определение уровня половых гормонов.

Диагностика эндокринного бесплодия у женщин включает анализы на:

• гормоны первой фазы (фолликулостимулирующий, лютеинезирующий, эстрадиол);
• гормон второй фазы (прогестерон);
• мужские половые гормоны и метаболиты (ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон, свободный тестостерон);
• показатель запаса яйцеклеток (антимюллеров гормон, ингибин В);
• пролактин;
• гормоны щитовидной железы.

Помимо гормонов, при диагностике бесплодия и подозрении на поликистоз яичников определяют уровень инсулина, гликированного гемоглобина, а также глюкозо-толерантный тест.

При подозрении на иммунологическое бесплодие выполняют анализ на антиспермальные антитела.

Диагностика эндокринной формы бесплодия позволяет определить гипотиреоз, гиперэстрогению, гиперандрогению яичникового и надпочечникового генеза, синдром истощения яичников, заподозрить поликистоз – наиболее частые причины инфертильности у женщин.

Диагностика инфекций подразумевает:

• выявление уровня антител к цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу краснухи вирусам простого герпеса;
• исследование мазков из влагалища методом микроскопии для диагностики молочницы, гонореи, трихомониаза, гарднереллеза, степени чистоты;
• посев отделяемого на питательные среды с целью выявления роста условно-патогенной флоры (диагностика дисбактериоза);
• мазки из уретры и шеечного канала на наличие хламидийной, микоплазменной и уреаплазменной инфекции, генитального герпеса, цитомегаловируса, папилломавируса (методом ПЦР).

Микробиоценоз влагалища при диагностике бесплодия можно оценить с помощью анализа Фемофлор.

Хронические инфекции половых путей становятся одной из лидирующих причин женского и мужского бесплодия.

Наиболее эффективный и простой метод диагностики заболеваний половых органов – это ультразвуковое исследование. УЗ-диагностика позволяет обнаружить миомы различных локализаций, аденомиоз, кисты яичников, крупные полипы, маточные аномалии (двурогая, седловидная матка).

С целью диагностики гиперплазии эндометрия, полипов, эндометриоза УЗ-диагностику проводят в конце менструального цикла. Иную патологию целесообразно диагностировать в начале цикла.

Диагностика патологий шейки матки с помощью кольпоскопии расширенного вида позволяет определить эндоцервицит, псевдоэрозию, дисплазию, лейкоплакию, эритроплакию. Поверхность шейки обрабатывается растворами уксусной кислоты и йода.

Благодаря реактиву на основе йода удается определить границы стыка двух видов эпителия, зону трансформации. Йод не окрашивает цилиндрический вид эпителия в коричневый цвет, поэтому врач без труда визуализирует границы и состояние зоны трансформации тканей.

Уксусная кислота воздействует на сосуды шейки, приводя к их кратковременному спазмированию. В норме спазм капилляров придает поверхности шейки временную бледность. Но при дисплазии, лейкоплакии, раке отмечают ацетобелый эпителий – длительный спазм капилляров, а также мозаику и пунктацию (патологические изменения сосудистого рисунка), атипичные извитые и штопорообразные сосуды.

Диагностика заболеваний шейки матки позволяет идентифицировать шеечную форму бесплодия.

К методам аппаратной диагностики также относят МРТ турецкого седла для выявления микроаденомы гипофиза, признаком чего считают повышение пролактина.

На втором этапе диагностики бесплодия, когда попытки забеременеть не привели к успеху и пара обратилась для повторного обследования, врач-гинеколог в обязательном порядке назначает женщине инвазивные инструментальные методы.

Обследование при бесплодии у женщин на втором этапе включает диагностическую гистероскопию и лапароскопию.

Хирургические методы диагностики позволяют детально рассмотреть внутриматочные образования и патологические процессы в малом тазу.

Гистероскоп оснащен видеокамерой и в процессе его введения в полость матки удается обнаружить состояния, не видимые на УЗИ, в частности, спайки, полипы.

Кроме того, инвазивная диагностика внутриматочных патологий позволяет определить:

• состояние входа в просвет труб, их проходимость;
• наличие аденомиоза;
• гиперплазию эндометрия диффузного и очагового характера;
• субмукозные миомы;
• аномалии матки: седловидная, двурогая матка.

В процессе гистероскопии диагностического плана параллельно проводится и удаление патологических образований, инициировавших бесплодие.

После успешно проведенной гистероскопии беременность наступает в течение полугода.

Помимо гистероскопии, при подозрении на непроходимость маточных труб выполняют еще два исследования:

Первая методика диагностики трубного бесплодия у женщин подразумевает использование рентгена и рентгеноконтрастного вещества, которое вводят в трубы. Учитывая лучевую нагрузку, специалисты все чаще прибегают к такому методу диагностики, как эхогистеросальпингоскопия, что означает введение в трубы эхоконтрастного вещества (Фурацилин, дистиллированная вода, физраствор), далее, выполняют УЗИ.

Диагностическая лапароскопия представляет способ обследования полости таза с помощью эндоскопического оборудования. Диагностика женского бесплодия с помощью лапароскопии позволяет обнаружить:

• трубно-перитонеальное бесплодие;
• непроходимость маточных труб;
• эндометриоз брюшины, яичников;
• интрамуральные и субсерозные миомы.

В процессе операции проводится удаление образований, рассечение спаек. Через несколько месяцев после диагностики и лечения методом лапароскопии у многих женщин наступает естественная беременность.

Тесты функциональной диагностики при бесплодии применяются для оценки гормональной регуляции в организме женщины. Используют тесты для самостоятельного и амбулаторного проведения. Женщины могут оценить наличие овуляции благодаря измерению температуры в прямой кишке на протяжении минимум трех циклов подряд.

Врачи используют несколько тестов для диагностики причины гормонального дисбаланса.

1. Тест с прогестероном. Если после его введения у женщины начинается маточное кровотечение, подтверждают недостаточность второй фазы, как причины бесплодия.
2. Тест с эстрогеном и прогестероном. Женщине вводят последовательно оба препарата, при появлении менструальноподобной реакции тестирование считают положительным, что означает яичниковую недостаточность и исключает маточную патологию, как возможную причину бесплодия.
3. Проба с дексаметазоном для диагностики источника повышенного уровня мужских половых гормонов. Если после введения препарата отмечается снижение уровня 17-кетостероидов, гиперандрогения носит надпочечниковый характер, если 17-КС повышаются – яичниковый.
4. Тест на стимуляцию овуляции с помощью клостилбегита. Если результат в процессе диагностики отсутствует, ановуляция носит гипоталамо-гипофизарный характер.

После выяснения характера гормональных нарушений назначается соответствующее лечение бесплодия.

Тактика диагностических мероприятий при выяснении причины бесплодия у мужчин сводится к опросу, выполнению лабораторных и инструментальных исследований, основная роль при этом принадлежит спермограмме.

Перечень исследований для диагностики мужского бесплодия:

• анализы на ИППП;
• УЗИ простаты;
• определение уровня половых гормонов;
• развернутая спермограмма;
• МАР-тест спермы (на иммунологическое бесплодие);
• анализ спермы по Крюгеру;
• тесты на хромосомные аномалии сперматозоидов (FISH-анализ, на целостность Y-хромосомы);
• анализ простатического сока.

При диагностике мужского бесплодия методом анализа по Крюгеру опираются на норматив более 4%.

При значениях МАР-анализа более 30% целесообразно проводить ЭКО с обязательным применением ИКСИ. Благодаря этой процедуре происходит отбор оптимального сперматозоида и его искусственное введение в яйцеклетку.

Бесплодие по женскому фактору регистрируют в 45% случаев, по мужскому – в 40%, остальная доля причин инфертильности обусловлена и мужской и женской патологией.

Если на прием к репродуктологу обращается бесплодная пара, назначается определенный алгоритм диагностики:

• мужчине назначают анализ спермы и при отсутствии патологии на этом этапе иных мероприятий не проводят;
• посткоитальный тест (диагностика иммунной формы бесплодия);
• двухэтапное обследование женщины.

На первом этапе используют методики, позволяющие исключить три распространенных женских заболевания: расстройство овуляции, трубно-перитонеальный фактор, инфекционно-воспалительные процессы репродуктивного тракта. Этот этап диагностики состоит из стандартного набора малоинвазивных методик.

Первичная диагностика бесплодия у женщин этапы которой делят на блоки, включает:

1. Изучение анамнеза и клинических данных.
2. Инфекционный скрининг: мазки из влагалища на степень чистоты, бакпосев, ПЦР исследование мазка из цервикса на хламидии, уреа и микоплазмы, простой герпес, ЦМВ, ВПЧ, а также кровь на антитела к токсоплазме.
3. Гормональный скрининг: на 2 день при коротких циклах, на 2-5 день (при 28-32 дневном цикле), на 6-9 день (при длине цикла от 35 дней) сдают кровь на половые гормоны, включающие ФСГ, ЛГ, эстрадиол, свободный тестостерон, пролактин, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон.Для определения уровня прогестерона кровь исследуют на 7 день после доказанной по УЗИ овуляции.
4. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочных желез, органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Первичная диагностика и лечение бесплодия, выявленного по результатам исследования у женщин подразумевает нормализацию гормонального баланса, удаление патологических образований, витаминотерапию.

Диагностика на втором этапе всегда носит индивидуальный характер. Набор способов обычно включает исследования, основанные на выявленных патологиях при проведении первого этапа диагностики бесплодия, а также включает:

• анализы, выявляющие генетические отклонения (кариотипы, определение HLA-совместимости партнеров);
• исследования крови на мутации гемостаза, тромбофилии, антифосфолипидный синдром;
• инструментальные методы диагностики (МРТ турецкого седла, лапароскопия, гистероскопия, гистеросальпингография).

У 48% бесплодных женщин диагностируют 1 фактор бесплодия, у 52% — более двух.

При выявлении в процессе диагностики бесплодия заболеваний, не поддающихся полноценному излечению, например, синдрома истощения яичников, тяжелого эндометриоза, астенозооспермии, ложной аспермии, азооспермии, двухстороннего спаечного процесса в трубах, паре предлагают ЭКО или искусственную инсеминацию.

Диагностика бесплодия должна быть последовательной и ограниченной по времени. Каждый ее этап необходимо направлять на выполнение конкретной задачи с целью назначения оптимального лечения. При отсутствии результатов диагностики и лечения бесплодия у мужчин и женщин в течение года необходимо обратиться за повторной консультацией. Целесообразной считается смена клиники или специалистов.

источник