Миомэктомия в лечении бесплодия

Миома матки возникает из мышечной ткани матки и чаще всего располагается внутри. Миомы могут возникать по отдельности или группой.

Методом выбора в лечении является миомэктомия, то есть хирургическое удаление миомы матки – как правило, лапароскопическим методом. Большие миомы требуют гормональной терапии.

Так как развитие и рост миомы матки стимулируют эстрогены, на эти процессы влияют циклические гормональные изменения, происходящие в организме женщины, потому многие терапии основаны на снижении концентрации эстрогенов.

К наиболее часто применяемым гормональным препаратам относятся аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), которые позволяют уменьшить массу опухоли и снижают её кровоснабжение.

Идеальное медикаментозное лечение должно привести к полной регрессии миомы матки. На практике, однако, главная задача гормональной терапии заключается в облегчении симптомов и уменьшения размеров опухоли.

Принимаемые дозы аналогов GnRH зависят от массы тела пациентки. Их применение уже через 12 недель приводит к уменьшению размеров миомы на 25%. Терапия аналогами GnRH позволяет смягчить симптомы компрессии (боли в пояснице, боли в районе таза, частое мочеиспускание) и снимает обильные менструации.

К сожалению, болезнь быстро возвращается после прекращения терапии. Срок лечения не должен превышать 6 месяцев из-за прогрессирующей деминерализации костей, связанной со снижением уровня эстрогена.

Лучшие лечебные эффекты с минимумом побочных эффектов оказывает лечение аналогами GnRH с одновременным применением эстрогенов и производных прогестерона. Такая схема лечения позволяет проводить длительное лечение, когда операция не рекомендуется или её невозможно провести.

Другие фармакологические методы, используемые в терапии миомы матки: производные прогестерона, двухкомпонентные контрацептивные таблетки, антипрогестаген, андрогены, гестринон, нестероидные противовоспалительные препараты, левоноргестрел, внутриматочные средства, заместительная гормональная терапия.

Стероидные препараты с антипрогестагеновым действием подавляют овуляцию, снижают уровень эстрогена и уменьшают размер миомы. Андрогены, из-за своих побочных эффектов (акне, избыток волос на теле, увеличение веса, сухость влагалища), могут быть применены только в течение полугода.

Нестероидные противовоспалительные препараты полезны только для лечения обильных месячных, вызванных миомами, но не в терапии самих опухолей.

Подслизистые миомы матки, как правило, выпячиваются в полость матки. Лучшим методом их лечения является гистероскопическая операция. Степень повреждения эндометрия зависит от того, как глубоко миома врастает в оболочку мышцы.

Гистероскопическая операция позволяет осмотреть полость матки при помощи специального смотрового стекла, вводимого через влагалище. Операция под контролем гистероскопа позволяет четко видеть слизистую оболочку матки и её возможные болезненные изменения. Гистероскопия также используется для хирургического удаления миомы (миомэктомия).

Миомэктомия – это операция, которая направлена на удаление миом и сохранение матки. Она обеспечивает альтернативный метод хирургического лечения, по отношению к гистерэктомии, то есть полному удалению матки.

Благодаря миомэктомии женщина сохраняет способность к деторождению и может в будущем забеременеть. Беременность после миомэктомия, как правило, протекает нормально. Очень редко происходит разрыв матки в месте послеоперационного рубца.

Операционное удаление миомы матки позволяет также смягчить недомогания, такие как обильные менструации или симптомы компрессии. Миомэктомии, в настоящее время, выполняют, как правило, лапароскопическим методом. Миомы размером более 6 см считаются слишком большими, и их удаление осуществляется методом лапаротомии (оперативное открытие брюшной полости).

Удаление миомы матки связанно с риском возможных осложнений, таких как значительная потеря крови, послеоперационные спайки, необходимость выполнения кесарева сечения при родах, рецидивы миомы (до 30% случаев).

Гистерэктомия – это операционное удаление матки. Операция гистерэктомии часто выполняется у женщин с крупными миомами матки. Хотя операция является полностью эффективной, она приводит к невозможности в будущем иметь детей.

Показанием к гистерэктомии является размер матки, соответствующий размерам этого органа после 12 недели беременности. Так как большая матка может привести к развитию злокачественной саркомы, а также сдавливанию соседних органов, главным образом мочеточника.

Выполнение гистерэктомии всегда связывается всегда с прекращением менструального цикла из-за отсутствия слизистой оболочки матки.

Лапароскопические методы основываются на использовании лапароскопических технологий проведения операций. Классическое хирургическое удаление матки осуществляется чрезбрюшиным или трансвагинальным путем.

• Лазерная термотерапия – это разрушение при помощи лапароскопа с лазерной насадкой сосудистой системы, которая снабжает миому. Благодаря термальному нагреванию миомы, происходит коагуляция патологических тканей. После операции миомы уменьшаются в размерах или полностью исчезают.
• Миолиз – основан на введении в миому биполярного электрода, при лапароскопическом контроле. При использовании миолиза происходит электрокоагуляции миомы. Однако, этот метод грозит разрывом матки во время беременности.
• Криомиолиз – основан на введении криозонда в миому, чтобы её заморозить.
• Эмболизация – заключается в ограничении кровоснабжения миомы путем ввода через катетер маленьких засахаренных сгустков крови, в результате чего происходит исчезновение миомы. Осуществляется через катетер под местным наркозом, под рентгенологическим контролем, через бедренную артерию.

Часто развитие миомы матки у беременных протекает бессимптомно, фибромы обнаруживаются случайно акушером в ходе УЗИ. Во многих случаях миомы не являются для беременных женщин проблемой. Также они не оказывают влияния на внутриматочный рост плода или способ родов. Однако, могут привести к преждевременным родам.

В случае миомы размером более 20 см возможен разрыв матки. У женщин с подслизистой миомой может возникнуть необходимость выполнения кесарева сечения. Прерывание беременности в случае очень больших или многочисленных миомы является редкостью.

Операционное удаление миомы в период беременности не рекомендуется, из-за существенного риска кровоизлияния. Иногда выполняется миомэктомия во время кесарева сечения, если миома находится выше нижнего сегмента матки.

Профилактическое лечение при беременности рекомендуется редко. У большинства беременных с миомами матки достаточно акушерского наблюдения.

источник

Приводит ли миома к бесплодию и проблемам во время беременности? Как влияют на репродуктивную функцию женщины современные методы лечения миомы? Что лучше: классическая операция (миомэктомия) или эмболизация маточных артерий?

Прежде чем подробно рассмотреть эти вопросы, нужно понять некоторые важные вещи.

Первое. Возможность наступления и вынашивания беременности не является обязательно реализуемой функцией женского организма. Далеко не все женщины могут забеременеть и родить ребенка. Бесплодие, обусловленное различными причинами, встречается не так уж и редко. Это могут быть гормональные нарушения, различные патологии матки и яичников, перенесенные половые инфекции. Избыточный вес, курение, употребление алкоголя, возраст и другие факторы снижают фертильность.

Известно, что у части абсолютно здоровых женщин (то есть у тех, у кого в результате всестороннего обследования не выявляется никаких отклонений) не наступает беременность, и в то же время у женщин, имеющих множество гинекологических заболеваний, беременность может наступать и заканчиваться родами. Зачастую бесплодие становится результатом сочетания наборов определенных факторов у мужчины и женщины.

Иными словами, если у женщины есть миома, и долго не наступает беременность, дело может быть совсем не в миоме. Есть масса других причин. После избавления от миомы в таких случаях забеременеть все равно не удастся.

Второе. Не все женщины, единожды родившие ребенка, смогут забеременеть повторно, и этот феномен также не всегда удается объяснить. В гинекологии есть диагноз «необъяснимое бесплодие», на которое, согласно статистике, приходится до 25% всех случаев. Есть состояние, которое называют «привычное невынашивание беременности», то есть беременность наступает, но каждый раз прерывается по тем или иным причинам.

Одним словом, способность к деторождению — чрезвычайно комплексный вопрос, зависящий от большого количества различных факторов, включая и здоровье партнера.
Такие особенности течения беременности, как преждевременные роды и другие осложнения во время родов, регулярно встречаются у здоровых молодых женщин, и далеко не всегда удается установить их причину. Многие аспекты, касающиеся наступления беременности, вынашивания и родов, до сих пор до конца не изучены.

Таким образом, нельзя рассматривать возможность беременности и вынашивания у любой женщины как неотъемлемую функцию организма — как, например, наличие руки или ноги. Обсуждая влияние тех или иных факторов на репродуктивную функцию, нужно четко понимать, что однозначных мнений быть не может, так как всегда необходимо делать допущение на невозможность достоверной сравнительной оценки состояния этой функции до лечения и после него.

Итак, возвращаясь к теме о влиянии эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки на беременность, мы сообщаем: эмболизация маточных артерий на возможность забеременеть и родить ребенка не влияет.

А теперь давайте разберемся, на основании каких фактов мы можем делать такое утверждение.

1. За всю нашу практику использования ЭМА для лечения миомы матки (а это 15 лет работы и более 6000 прооперированных пациенток) мы ежегодно фиксируем рождение детей у многих женщин, прошедших через ЭМА. Важно понимать, что мы можем оценивать только небольшую часть пациентов (только тех, кто наблюдался и рожал в нашей клинке или просто сообщил нам об этом). Большая часть пациентов, особенно иногородних, «теряется» для контроля, поскольку после ЭМА проблема миомы перестает для них существовать, и когда у них наступает беременность и происходят роды, мы просто не узнаём об этом.
2. Мы не видели пациентов, у которых не получилось забеременеть и выносить ребенка после ЭМА, и это как-либо было связано с последствиями самой ЭМА.
3. В мировой литературе нет ни одной публикации, которая бы указывала на то, что бесплодие или невынашивание беременности развилось у пациентки после ЭМА.Нет не только статистики, но даже описания единичных случаев.
4. В мировой научной литературе за последние 20 лет неоднократно публиковались статьи, описывающие беременности и роды после эмболизации маточных артерий. Если грубо суммировать литературные данные, то количество дохоженных беременностей после ЭМА достигает несколько тысяч. Важно понимать, что, во-первых, свои данные публикуют не более 1% лечебных учреждений, применяющих ЭМА, а во-вторых, далеко не все пациентки, родившие после ЭМА, считают нужным сообщить об этом тем, кто выполнял им эмболизацию.
5. В мировой научной литературе наиболее часто встречаются теоретические рассуждения на тему беременности после ЭМА, к примеру: «Не рекомендуется выполнять ЭМА нерожавшим женщинам в связи с недостаточной изученностью этого вопроса». Но еще раз повторим: нет публикаций, указывающих на развитие бесплодия или невынашивания беременности после проведенной ЭМА.

Таким образом, в реальной жизни мы видим:

• Ежегодное увеличение количества беременностей и родов после ЭМА.
• Отсутствие научного доказанных фактов влияния ЭМА на репродуктивную систему.
• Только теоретические рассуждения о возможном влиянии ЭМА на беременность и роды.

И наш опыт, и данные литературы свидетельствуют, что кровоток в матке после ЭМА восстанавливается в полном объеме в течение первой недели.

Толщина и характеристики слизистой оболочки матки (эндометрия) никак не изменялись после проведения эмболизации маточных артерий. Имеющиеся в Интернете единичные сообщения о влиянии ЭМА на толщину эндометрия являются исключительно домыслами врачей (при корректном выполнении ЭМА). В принципе, они так и пишут: «ЭМА может влиять».

Наши исследования показывают, что эндометрий не страдает, и никакого влияния ЭМА не него не оказывает. На ранних этапах освоения методики, на рубеже 90-х и 10-х годов, были сообщения о том, что применение контрафактных эмболизационных препаратов слишком мелкого размера может сопровождаться негативным воздействием на эндометрий. При выполнении ЭМА в современных клиниках, обладающих большим опытом и использующих препараты последнего поколения, это полностью исключено.

Нарушение функции яичников также только предполагается отдельными специалистами, далекими от ЭМА. По данным многочисленных исследований (как наших, так и зарубежных), никаких изменений в работе яичников после ЭМА не происходит (оценивался гормональный фон до и после ЭМА через 1, 3, 6 и 12 месяцев).

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что аргументы критиков ЭМА строятся исключительно на предположениях. Всегда звучит фраза: «ЭМА может оказывать отрицательное воздействие…», но при этом ни одного научного исследования, показавшего это «негативное влияние», не существует, при том что ЭМА активно изучается около 20 лет. В целом для медицинской науки этого срока всегда бывает достаточно, чтобы изучить эффекты лечебного метода на организм и на его отдельные функции. И в этой части научные данные (подчеркиваем, именно научные, а не какие-либо еще) полностью подтверждают эффективность применения ЭМА.

Например, в ранних исследованиях сообщалось, что ЭМА снижает овариальный резерв, то есть количество яйцеклеток в яичниках. Это может стать причиной бесплодия. Если бы не одно «но»: средний возраст участниц исследований составил 45 лет. Уже после 30 лет овариальный резерв женщины начинает снижаться естественным образом. То есть в данном случае не была принята во внимание настоящая причина — возраст женщин.

В 2017 году в научном журнале MINIMALLY INVASIVE THERAPY & ALLIED TECHNOLOGIES («Минимально инвазивная терапия и связанные технологии») опубликованы результаты исследования, в котором приняли участие 89 женщин в возрасте от 23 до 40 лет. Им была выполнена эмболизация маточных артерий, после чего проводилось наблюдение в течение четырех лет. Обследования показали, что овариальный резерв после ЭМА не снижается. У 32 пациенток он даже повысился.

Чаще всего активными противниками ЭМА являются гинекологи, сфокусированные на хирургическом лечении. В качестве альтернативного метода лечения миомы матки чаще всего упоминается миомэктомия (операция, при которой из матки удаляют миоматозные узлы). Почему-то при этом не сообщается, какова на самом деле частота наступления и вынашивания беременности после этой операции, а также умалчиваются возможные риски, связанные с проведением этой хирургической операции.

Согласно данным мировой литературы, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется в среднем от 30 до 55%, то есть проведение миомэктомии совершенно не гарантирует наступление беременности или возможность вынашивания ребенка.

При этом надо помнить, что согласно тем же исследованиям:

• вероятность любых (включая достаточно грозные) осложнений после миомэктомии по сравнению с ЭМА существенно выше;
• восстановление после миомэктомии существенно дольше;
• после миомэктомии в малом тазу может развиваться спаечный процесс, способный привести к нарушению проходимости маточных труб — а это дополнительный фактор бесплодия.

Миомэктомия, в отличие от ЭМА, оказывает временный эффект: узлы после этой операции начинают расти снова. Частота рецидивов после миомэктомии — 10–14% в год, то есть через 4–5 лет после операции более чем у половины пациентов вновь будет диагностировано это заболевание, и надо будет решать вопрос о выборе метода лечения.

Частота осложнений во время беременности и родов у пациенток, перенесших миомэкотмию, выше — есть риск разрыва матки по рубцу во время родов, врастания плаценты в рубец — очень сложная и опасная ситуация в акушерстве.

Прочие описываемые осложнения (внематочная беременность, преждевременные роды, низкий вес плода) встречаются с одинаковой частотой как у пациентов, перенесших ЭМА, так и у тех, кому была выполнена миомэктомия. Частота этих осложнений сравнима с таковой у пациентов соответствующей возрастной группы. То есть тут «вклад» как миомэктомии, так и ЭМА в развитие таких осложнений сомнителен.

«Альтернатива» эмболизации маточных артерий в виде миомэктомии не является безопасным методом, гарантирующим наступление и вынашивание беременности.

Парадоксально, но хирурги, всячески отговаривающие пациенток от эмболизации маточных артерий, запугивая их несуществующими опасными последствиями, ничего не говорят о последствиях и прямых рисках самой миомэктомии, а также об ее влиянии на репродуктивную систему. Да и сами пациенты часто не задают этих вопросов хирургам. Почему-то бывает достаточно просто уверенной фразы врача: «Я все узлы удалю, и вы можете беременеть, а эта эмболизация вам не показана — кто знает, что потом у вас может случиться». Всегда хочется возразить: если этот доктор не знает, «что потом может случиться», это совсем не означает, что медицине в целом это тоже неизвестно. Это как раз значит, что доктор не осведомлен о том, о чем он должен быть осведомлен. А может быть, он и про технику миомэктомии не все знает, раз уж такие существенные пробелы имеются?

В реальности ЭМА и миомэктомия отнюдь не являются конкурирующими методами лечения миомы матки. Они оба имеют место в комплексе наших средств по борьбе с миомой. Но необходимо четко понимать целесообразность применения того или иного метода лечения в каждом конкретном случае, у каждой конкретной пациентки.

Консервативная миомэктомия — это, в первую очередь, реставрация матки для осуществления репродуктивной функции — именно так надо относиться к этому методу лечения в современных условиях. Исключением может быть ситуация, когда миоматозный узел или узлы расположены на тонком основании и создают выраженный дискомфорт для женщины за счет болей (при этом в стенке матки не должно быть других узлов). Очевидно, что проводить сложную консервативную миомэктомию у пациентки, находящейся в позднем репродуктивном возрасте и незаинтересованной в деторождении, не следует, так как это, в первую очередь, избыточное вмешательство и неоправданный риск для женщины.

Оценивая состояние матки перед принятием решения о возможности проведения консервативной миомэктомии, важно учитывать несколько факторов:

• Какое количество рубцов останется на матке после операции: множество рубцов на матке может вызвать существенные осложнения во время беременности и родов (разрывы матки по рубцу, врастание плаценты в рубец и т. п.).
• Будет ли во время миомэктомии вскрыта полость матки — удаление узлов со вскрытием полости связано с худшим прогнозом в отношении беременности и родов.
• Прогнозируемый размер узла или узлов ко второму триместру беременности и преимущественное направление роста узлов. Известно, что в среднем размер узлов во время беременности увеличивается на 25–30% от первоначального размера. Если узел небольшой и растет наружу, то решение о выполнении консервативной миомэктомии может быть отложено. Выбор делается в сторону беременности с узлом, нежели беременности с рубцом на матке.

Теперь несколько слов о беременности с миомой матки, так как в ряде случаев можно не проводить никакого лечения и советовать женщине забеременеть с имеющимися узлами. Такое решение требует довольно сложного анализа ситуации и его должен принимать только врач-гинеколог.

Вначале приведем некоторые статистические данные.

1. Около 4% всех беременностей протекает на фоне наличия миомы матки.
2. В 49–60% из них наблюдается незначительное изменение размеров миоматозных узлов во время беременности.
3. В 22–32% случаев наблюдается рост миоматозных узлов.
4. В 8–27% наблюдается уменьшение размеров миомы, ее регресс.
5. Согласно данным ряда исследований, почти 62% узлов, размерами до 5 см, определявшихся до беременности, не визуализировались на УЗИ в конце беременности. При этом большие миоматозные узлы растут во время беременности в среднем на 12%, но не более чем на 25%. Маленькие узлы чаще всего стабилизируются в размерах.
6. Осложнения во время беременности при наличии миомы матки встречаются в 10–40% случаев.

Наиболее частые осложнения во время беременности:

• спонтанное прерывание беременности.
• преждевременные роды;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• повреждение плода, гипотрофия плода;
• нарушения родовой деятельности;
• послеродовые кровотечения.

Наибольшую угрозу представляют крупные субмукозные узлы и ретроплацентарные (располагающиеся позади места прикрепления плаценты) узлы интрамуральной или трансмуральной локализации.

Значительное число беременностей с миомой матки протекает вполне нормально. Миоматозные узлы растут во время беременности под воздействием прогестерона, концентрация которого в крови прогрессивно возрастает в течение первых двух триместров беременности. Далее уровень прогестерона падает, поэтому рост замедляется и наступает или стабилизация размеров узлов, или даже регресс.

Наличие миоматозных узлов у пациентки, планирующей беременность, заставляет принимать решение о том, возможна ли беременность с имеющимися узлами (или узлом) или все же требуется лечение. В конечном итоге необходимо решить, что может быть более рискованным и потенциально вызовет больше осложнений во время беременности — имеющийся узел миомы матки или рубец после его удаления.

Ниже перечислим важные факторы, влияющие на принятие решения о возможности беременности с миомой:

1. Размер, количество и локализация узлов: это очевидные факторы, именно они определяют возможность выбора между беременностью с узлом либо необходимостью выполнения ЭМА или миомэктомии. То есть на этом этапе существует своеобразная «развилка» — можно ли беременеть с миомой или беременность без операции или ЭМА невозможна, либо сопряжена с высоким риском ее прерывания.
2. Потенциальное направление роста интрамуральных узлов (малых и средних размеров): это очень важный фактор. Во время УЗИ можно более-менее точно определить характер роста узла — центробежный или центростремительный. Если узел растет в сторону полости матки — тогда его потенциальное увеличение во время беременности до 25% первоначального размера будет иметь более серьезные последствия. Если узел растет наружу — его значение для вынашивания беременности является не столь угрожающим.
3. Возраст пациентки: чем старше женщина, тем серьезнее негативное влияние миоматозных узлов на вынашивание беременности и роды. Время на операцию и последующую реабилитацию может влиять на саму возможность забеременеть у женщин позднего репродуктивного возраста, и этот фактор надо учитывать при неоднозначных ситуациях (когда выбор делается между беременностью с узлом или той или иной операцией).
4. Репродуктивный анамнез: большое значение имеет длительность бесплодия, предыдущие беременности, роды. Если у пациентки имеется длительное бесплодие и исключены другие факторы, влияющие на зачатие и вынашивание, это заставляет в большей степени склоняться к оперативному лечению.
5. Фактор времени: важно выяснить у пациентки, когда она планирует беременность. Если у пациентки в последнее время отмечается рост узлов и она не планирует беременность в ближайшие несколько лет — предпочтение надо отдавать эмболизации маточных артерий. Это связано с тем, что если пациентке выполнить миомэктомию, то довольно высока вероятность того, что когда она решит забеременеть, например, через 3–4 года после этой операции, ей вновь придется решать вопрос с лечением миомы матки, так как к этому времени у многих происходит рецидив заболевания.
6. Дополнительные факторы: сопутствующие патологии, которые требуют хирургического лечения (например, киста яичника), другие факторы, определяющие отказ от операции либо, наоборот, показания к ней.

Если беременность с миомой признается невозможной или рискованной — какой метод лечения должен быть выбран? Так как медикаментозное лечение приводит к быстрым рецидивам и сопряжено с длительным периодом искусственного подавления репродуктивной функции, целесообразно и оптимально делать выбор между миомэктомией и эмболизацией.

Выбирая между этими методами лечения, можно руководствоваться следующим правилом: если есть техническая возможность сделать миомэктомию, и при этом нет существенной угрозы расширить объем операции до гистерэктомии, и прогнозируется лишь небольшое количество рубцов на матке, и нет риска вскрытия полости, и ожидается, что после удаления всех узлов топография матки существенно не изменится — стоит отдать предпочтение хирургическому лечению. В других случаях надо выбирать ЭМА.

1. Множественная миома матки: случаи, когда большая часть узлов располагается интрамурально (в стенке матки), трансмурально (занимают всю стенку матки), субсерозно-интрамуральные узлы с глубоким залеганием в стенку матки, множество мелких узлов глубокого залегания, перешеечные узлы, в т. ч. на широком основании с деформацией шейки матки.
2. Субмукозные узлы размером более 5 см нулевого типа по эндоскопической классификации (узел полностью в полости матки) и первого типа (узел более чем на 50% в полости матки), которые крайне затруднительно удалить путем гистерорезектоскопии.
3. Субмукозные узлы второго типа (узел проникает в полость матки менее чем на 50%) — после ЭМА они могут дислоцироваться в полость матки и впоследствии экспульсироваться наружу.

Обсуждение решения о выборе метода лечения миомы матки у женщины, планирующей беременность, всегда будет связано с учетом множества нюансов и не всегда решение может быть очевидным без дополнительных исследований. Приходится делать выбор между тремя путями:

• беременеть без лечения с имеющимися узлами,
• выполнить миомэктомию,
• отдать предпочтение эмболизации маточных артерий.

Эмболизация маточных артерий проводится женщинам, планирующим беременность, так как после перенесенной эмболизации женщины беременеют и рожают здоровых детей. ЭМА не оказывает отрицательного воздействия на репродуктивную систему (нет никаких данных, указывающих на это, за более чем 15 лет наблюдения); все сообщения о возможных отрицательных эффектах ЭМА являются не более чем домыслами и не имеют под собой фактической базы — соответственно, их существование не доказано никакими научными исследованиями.

Миомэктомия, будучи важным и распространенным методом лечения, все же не гарантирует наступление и вынашивание беременности, так как частота беременностей после этой операции, согласно мировым научным данным, колеблется в среднем от 30 до 55%. Миомэктомия сопровождается большим риском, чем ЭМА. Период восстановления после этой операции дольше, а эффект лишь временный — частота рецидивов после миомэктомии крайне велика. Все указанные фактические данные имеются в открытом доступе, и их можно найти как в зарубежных, так и в российских научных публикациях, однако именно об этом предпочитают умалчивать врачи, предлагающие только миомэктомию и всячески отговаривающие пациенток от проведения ЭМА.

Возможность наступления и вынашивания беременности не является гарантированной функцией женского организма. В связи с этим корректно оценивать, влияет ли тот или иной метод лечения на эту функцию, крайне затруднительно.

Принимая пациенток с миомой матки, мы всегда индивидуально подходим к выбору метода лечения, учитывая множество факторов, часть из которых перечислена выше. Имея возможность проведения как эмболизации маточных артерий, так как и миомэктомии, мы можем объективно подходить к решению вашей проблемы — в отличие от многих других клиник, которые обладают только хирургическими методами лечения.

Еще раз хотелось бы отметить. Получая консультацию в клинике, задайтесь вопросами:

• располагает ли эта клиника всеми существующими методами лечения миомы матки или им доступна только хирургия;
• насколько объективно вам рассказали об эффективности хирургического метода лечения (вероятность осложнений, рецидивов и, самое главное, какова вероятность беременности и ее безопасного вынашивания).

источник

Когда речь заходит о хирургическом лечении миомы, которое до сих пор считается ведущим при данной патологии, необходимо знать, что оно может быть двух видов:

• радикальным (с полной ампутацией или экстирпацией матки);
• органосохраняющим (с сохранением самого органа, а также детородной функции).

Из всех осуществляемых в гинекологии абдоминальных вмешательств операции по поводу данной патологии составляют 45%. При этом радикальные операции имеют достаточно весомые показатели, которые приближаются к 80% из всех случаев, хотя в последнее время наблюдается тенденция к их снижению. Радикальный способ оперативного вмешательства носит название гистерэктомия и подразумевает экстирпацию матки или ее надвлагалищную ампутацию. К органосохраняющим операциям относится миомэктомия, позволяющая удалить только сами узлы и сохранить менструальный цикл и репродуктивную функцию женщины. Миомэктомия также дает возможность избежать последующего нарушения деятельности органов малого таза и является своеобразной профилактикой их опущения.

В современной медицине показаний к радикальным операциям не так уж много. К ним относятся:

• рецидивы фоновых процессов на шейке матки;
• лейкоплакия с дисплазией плоского эпителия;
• шеечное и перешеечное расположение миоматозных узлов;
• рост миомы в постменопаузе.

Оба вида оперативного лечения имеют одинаковые варианты доступа, через который они осуществляются. Выбирая доступ, врач ориентируется на такие показатели, как величина матки, размер, число и локализацию миоматозных узлов, оснащенность клиники эндоскопическим оборудованием, а также свой опыт и квалификацию в выполнении подобных операций. Таким образом, как радикальный, так и органосохраняющий методы подразумевают выбор одного из следующих способов их проведения:

• влагалищный (гистероскопический);
• лапароскопический;
• абдоминальный (лапаротомический).

Наибольшее число дискуссий вызывает вопрос выбора способа проведения миомэктомии. С появлением лапароскопии, которая вызвала большую заинтересованность всех гинекологов, у метода лапароскопической миомэктомии появилась масса сторонников. А теперь давайте рассмотрим подробнее каждый вид доступа при миомэктомии.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

• нарушения детородной функции, вызванные образованием субмукозных миоматозных узлов;
• маточные кровотечения.

Достоинства: метод подходит для нерожавших женщин репродуктивного возраста с миомой по субмукозному типу.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАПАРОТОМИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

• множественные интерстициальные миоматозные узлы, размер которых достигает не более 7-10 сантиметров;
• низкая шеечно-перешеечная локализация узлов (особенно на задней и боковой стенках матки).

Достоинства: полноценный рубец на матке напрямую влияет на течение последующей беременности и ведение родов, а разрезы при использовании абдоминальной миомэктомии обеспечивают возможность наилучшим образом сопоставить наложение двухрядных рассасывающихся швов с краями ложа удаленного узла.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показания:

• субсерозные миоматозные узлы и узлы на ножке;
• бесплодие исключительно по причине наличия хотя бы одного узла, диаметр которого не более 4 сантиметров;
• большие размеры узлов миомы (более 10см) и их быстрый рост.

Достоинства: отсутствие разрезов брюшной стенки, низкий объем потери крови, быстрый период реабилитации.

Общее примечание: статистика говорит о более низкой выраженности спаечного процесса при лапароскопическом виде миомэктомии. Однако его развитие и выраженность обусловлены не только способом доступа. Также на данные показатели влияют спаечная готовность организма и квалификация (аккуратность) хирурга.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Такие методы стали появляться в недалеком прошлом, и их целью является физическое удаление миоматозных узлов (или их редукция) по максимуму. При этом должна сохраняться фертильная функция и оптимизироваться качество жизни пациентки. К малоинвазивным методам лечения миомы относятся:

• ФУЗ-МРТ метод удаления миоматозных узлов при помощи фокусированного ультразвука, контролируемый магнито-резонансной томографией;
• эмболизация артерий матки;
• криомиолиз;
• лазерная вапоризация.

Притом, что данные методы характеризуются удовлетворительными результатами в вопросе сохранения матки, каждому из них присущи определенные противопоказания и недостатки. Например, применение ФУЗ-МРТ ограничено доступностью миоматозных узлов, их размерами (не более 10 см), а также количеством (менее четырех). Процедуру невозможно выполнить, если на передней брюшной стенке есть рубцы или у женщины избыток жировой ткани. Все эти параметры препятствуют прохождению ультразвукового сигнала.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ

Данный метод лечения фибромиомы, как правило, оказывается безуспешным, после чего все равно приходится призывать к хирургическим способам лечения. Затормозить рост опухоли и устранить клинические симптомы патологии возможно с помощью гормонального лечения фибромиомы. Для этого применяются чистые агонисты гонадотропин-рилизинг гормоны, антипрогестины, гестагены, которые по статистике действительно способствуют уменьшению узлов, матки и толщины эндометрия.

Московские хирурги делятся своим мнением

• Попов А.А. считает использование лапароскопического доступа целесообразным лишь при наличии трех или менее субсерозных узлов. Только при таком условии на миометрий оказывается минимальное электрохирургическое воздействие, а полноценность рубца не имеет особенного значения по причине локализации узлов на поверхности.
• Лубнин Д.М. и Тихомиров А.Л. более категоричны и являются сторонниками выполнения исключительно лапаротомической миомэктомии.
• Буянова С.Н. и Краснопольский В.И. утверждают, что лапароскопический и лапаротомический доступы не составляют конкуренции друг для друга. Каждый из них имеет определенные преимущества и показания.
• Тухватуллина Л.М. и Антропова Е.Ю. высказываются за чрескатетерную эмболизацию артерий матки с помощью пункции и катетеризации артерий бедра в случае невозможности применения лапаротомии и лапароскопии.
• Ряд специалистов считает эмболизацию маточных артерий методом подходящим лишь в случае дальнейшего нежелания иметь детей или как альтернативу гистерэктомии.

Выводы

По всему видно, что выбор способа лечения миомы матки зависит от конкретной индивидуальной ситуации, в которой необходимо учитывать оценку риска для жизни и здоровья пациентки. Ни один из способов миомэктомии нельзя назвать оптимальным. Все методы имеют свою систему противопоказаний и показаний, владея которыми врач и будет принимать правильное решение в отношении лечения патологии.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему: Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность лечения бесплодия при выполнении миомэктомии различными хирургическими доступами

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МИОМЭКТОМИИ РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Беженарь Виталий Федорович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Берлев Игорь Викторович

университет имени И.И. Мечникова»

Министерства здравоохранения РФ,

заведующий кафедрой акушерства и

доктор медицинских наук, профессор, Кутушева Галия Феттяховна

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский

Министерства здравоохранения РФ,

заведующая кафедрой детской

Ведущая организация: ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится «»Р^Зч)/?^2013 г. в (—часов на заседании диссертационного совета Д 001.0211)1 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «| Ь » м» _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин (Айламазян Э.К., 2008; Вихляева Е.М. и др., 1981; Crum С., 1994). По данным различных исследований частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% (Кулаков В.И. и др., 2009). У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5 % случаев (Сидорова И.С., 2003). Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что эта патология часто сочетается с бесплодием, при этом у 20% женщин с бесплодием миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей отсутствие или невынашивание беременности (Кулаков В.И. и др., 2004; Benango G. et al., 2002).

Миома матки также может стать причиной бесплодия при деформации узлами опухоли стенок цервикального канала и/или полости матки, окклюзии проксимальных отделов маточных труб, нарушении нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениях в эндо- и миометрии (Oliveira F., 2004; Краснопольский В.И., 2005; Donnez J., 2002). При беременности и в родах миома матки часто приводит к ряду акушерских осложнений, таких как прерывание беременности при различных сроках, несвоевременное излитие околоплодных вод, патология расположения и прикрепления плаценты, неправильное предлежание и положение плода, плацентарная недостаточность, а также повышает риск хирургического вмешательства в связи с нарушением питания миоматозных узлов. Имеются данные о несостоятельности рубца после миомэктомии во время беременности и в родах (Kelly В.A., et. al., 2008).

В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки (Кулаков В.И. и др., 2004).

1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия у пациенток репродуктивного возраста рекомендована только при наличии больших узлов и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.

2. Времснио-регрсссионный: использование медикаментозной терапии (агонисты гонадотропин-релизинг гормона, антипрогестагены и др.) Их роль

оправдана в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантной терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомии.

3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Однако в настоящее время широко обсуждается вопрос о целесообразности и безопасности выполнения ЭМА у женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность. Так, по некоторым данным ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития аменореи (Брусенко В.Г., 2000; McLucas В., 2001; Sterling К., 2002; Payne S., 2002).

4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого метода является восстановление менструальной и репродуктивной функции. При этом число консервативно-пластических операций на матке остается довольно низким: на протяжении последних 30-40 лет оно не превышает 10-12% (Вихляева Е.М., 2004). Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию. Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступами.

Известно, что после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом беременность наступает, по различным данным, только у 10-30 % женщин с бесплодием (Li Т.С. et al., 1999). Частота наступления беременности у женщин с бесплодием и миомой матки после лапароскопической миомэктомии, факторы, влияющие на частоту наступления беременности после миомэктомии в настоящее время изучены крайне недостаточно. Предполагается, что на морфо-функциональное состояние миометрия после миомэктомии влияют размеры и количество удаленных узлов, их локализация, техника оперативного вмешательства, качество шовного материала и вид применяемой хирургической энергии (Айламазян Э.К., Беженарь В.Ф., 2008). Так, по некоторым данным, электрокоагуляционное вмешательство вызывает значительную операционную термическую травму и отсроченный некроз интактного миометрия (Kunde D. et. al., 2003). Между тем, в настоящее время миомэктомия лапаротомным

доступом остается наиболее часто используемой технологией при выполнении данной операции.

Важным показателем результатов миомэктомии является риск такого осложнения беременности и родов, как несостоятельность послеоперационного рубца на матке. По данным ретроспективного исследования, частота разрывов матки после лапаротомной миомэктомии в родах составила 5,3% (Яоорпаппез^Ь Б. е1. а1., 1985). Тем не менее, частота встречаемости данного осложнения не превышает 1% среди пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия (ОиЬшББОп .Г, 2000).

Таким образом, исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на частоту наступления беременности после миомэктомии, морфологических и биометрических особенностей состояния миометрия в зоне послеоперационного рубца у женщин после миомэктомии, а также оптимизация техники операции у женщин с миомой матки и бесплодием или при планировании беременности, в частности, выбор операционного доступа и способа хирургического разреза на матке, видов хирургической энергии, шовного материала и техники наложения швов, являются исключительно актуальной проблемой современной оперативной гинекологии.

Цель исследования. На основании комплексного клинико-морфологического исследования провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической и лапаротомной миомэктомии в лечении бесплодия в сочетании с миомой матки.

1. Выявить факторы возникновения бесплодия у женщин с миомой матки и разработать стандартизированную хирургическую технику миомэктомии при лапароскопическом доступе у больных с бесплодием.

2. Определить принципы послеоперационного ведения больных с бесплодием после миомэктомии, направленные на оптимизацию их подготовки к беременности и оптимальные сроки реабилитации.

3. Выявить биометрические показатели миометрия у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, проведенной лапароскопическим или лапаротомным доступом, для оптимизации сроков планирования беременности в послеоперационном периоде.

4. Оценить морфологический характер репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке у больных после различных видов миомэктомии.

5. Оценить частоту наступления беременности у больных с бесплодием после миомэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены факторы возникновения бесплодия у пациенток с миомой матки при отсутствии других нарушений репродуктивной функции, что позволило обосновать целесообразность выполнения лапароскопической миомэктомии у данной категории больных. Определено, что частота наступления беременности после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составляет 30,4% в течение 8,4±3,3 месяцев после отмены комбинированных оральных контрацептивов (КОК), при лапаротомном доступе — 24% в течение 11,2±4,1 мес. При этом показано, что хирургический доступ для выполнения оперативного вмешательства достоверно не влияет на эффективность преодоления бесплодия. Впервые проанализирован морфологический характер репаративного процесса, проведена иммуногистохимическая оценка миогенеза в зоне рубца на матке после миомэктомии при лапаротомной и лапароскопической методиках операции. Проведена оценка экспрессии молекул, характеризующих миогенез в области рубца на матке (десмина, миозина и коллагена IV типа) для прогнозирования оптимальных сроков послеоперационной реабилитации и планирования беременности. Доказаны возможности применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) для биометрической оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца на матке. Определены биометрические критерии оптимизации сроков планирования беременности после проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных определены показания и противопоказания для выполнения миомэктомии у пациенток при сочетании бесплодия и миомы матки. Разработана оригинальная хирургическая методика выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Обоснована целесообразность применения ультразвуковой хирургической энергии для выполнения миомэктомии при интрамуральной локализации узлов миомы. Разработаны принципы и сроки послеоперационной реабилитации у данной категории больных, направленные на формирование полноценного рубца на матке. Для проведения биометрической оценки состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии использована магнитно-резонансная томография с

внутривенным контрастированием. Оценены частота и сроки наступления беременности после выполнения миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры миоматозного узла более 5 см при его интрамуральной локализации, а также деформация полости матки вне зависимости от размеров узла, перешеечная и интерстициальная локализация узлов миомы. Выполнение миомэктомии по указанным показаниям позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4-34% случаев.

2. Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии является безопасной и эффективной альтернативой лапаротомного аналога. При этом вид хирургического доступа не оказывает достоверного влияния на эффективность преодоления бесплодия у больных с миомой матки.

3. Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом характеризуются достоверно более выраженным мио- и неоангиогенезом в сравнении с лапаротомным доступом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертационной работы доложены на XV Съезде Общества эндохирургов России, Москва, 2012; на III ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых — 2012», Санкт-Петербург, 2012; на IV ежегодной конференции «Репродуктивная медицина: Взгляд молодых — 2013», Санкт-Петербург, 2013; на VI Международном конгрессе «Оперативная гинекология -новые технологии», Санкт-Петербург, 2012; на XXII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2012.

Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии, принципы послеоперационной реабилитации внедрены в работу гинекологического отделения с операционным блоком ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия».

По теме диссертационной работы опубликовано 11, в том числе 5 — в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы о клинической характеристике обследованных женщин, главы с результатами

собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего отечественных и иностранных источников. Материалы диссертации изложены на 117 страницах машинописного текста, иллюстрированы 26 таблицами, 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в гинекологическом отделении с операционным блоком ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (руководитель отделения — д.м.н., профессор В.Ф. Беженарь).

Критерии включения в исследование: наличие у пациенток миомы матки, возраст от 25 до 39 лет, наличие бесплодия, проходимых маточных труб по данным гистеросальпингографии или лапароскопической хромгидротубации, отсутствие гормонально-обусловленных причин бесплодия и отсутствие наружного генитального эндометриоза.

Критерии исключения: наружный генитальный эндометриоз, аденомиоз, спаечная болезнь органов малого таза III и IV стадии (по пересмотренной классификации Американского общества фертильности R-AFS), наличие гидросальпинкса (-ов), мужской фактор бесплодия и субмукозный тип миомы матки.

В основную группу были включены 125 пациенток, которым была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом. Группу сравнения составили 25 пациенток, которым была выполнена миомэктомия при лапаротомии.

Лапароскопическая миомэктомия выполнялась с помощью комплекта оборудования «Karl Storz» (Германия), который включал интегрированный операционный комплекс с SCB управлением и HD эндо-камерой. Для выполнения данного хирургического вмешательства использовалась разработанная стандартизированная хирургическая техника, основной задачей которой была минимизация хирургической травмы интактного миометрия, а следовательно, формирование в дальнейшем полноценного послеоперационного рубца на матке. Выполнялись следующие основные этапы операции:

1. Гидропрепаровка миометрия в области разреза. Для

гидропрепаровки использовали 40-100 мл раствора адреналина и метилэргобревина (на 400 мл физиологического раствора, 1 мл 0,1% адреналина гидрохлорида, 0,2 мг метилэргобревина).

2. Разрез миометрия. С целью минимизации электрохирургической и термической травмы миометрия для выполнения разреза на матке использовалась ультразвуковая энергия: гармонический скальпель Ultracision (ETHICON), действие которого обусловлено механической ультразвуковой энергией, которая не приводит к термическому воздействию на интактный миометрий.

3. Энуклеация миоматозного узла. Во всех случаях миоматозный узел удаляли интракапсулярно, с оставлением псевдокапсулы лейомиомы, что при глубоком расположении трансмуральных миоматозных узлов позволяло избежать вскрытия полости матки. На данном этапе операции вводили 5 Ед окситоцина внутривенно капельно, с целью уменьшения кровопотери, а также с целью сокращения матки, что способствовало «рождению» узлов миомы и облегчало их вылущивание.

4. Ушивание дефекта миометрия — применяли отдельные мышечно-мышечные эндошвы с использованием техники экстракорпорального завязывания хирургических узлов при помощи толкателя нитей (пушера). Использовали синтетический рассасывающийся материал (Vicryl+ 2-0 и/или Monocryl+ 2-0). При глубоком интрамуральном расположении фибромиомы, с целью профилактики образования гематом в области ложа удаленного миоматозного узла, дефект миометрия ушивали послойно с наложением нескольких рядов эндошвов. Особенностью описанной методики была минимизация использования электрохирургических методов гемостаза в области ложа узла.

5. Морцелляция миоматозного узла. Для данного этапа использовали морцеллятор Rotocut G1 (Karl Storz, Германия).

6. Хромогидротубацию (ХГТ) выполняли по стандартной методике с целью исключения фактора трубно-перитонеального бесплодия.

7. Ревизия и санация органов малого таза и брюшной полости.

8. Применение противоспаечного барьера. Использовались следующие барьеры: Interceed® (Ethicon), Intercoat'» (Ethicon) и Adept® (Baxter).

Миомэктомию при лапаротомическом доступе выполняли по стандартной классической методике (Кулаков В.И., 2000; Buttrum V., 1981; Freidberg V, 1990). Во всех случаях применяли интраоперационную антибиотикопрофилактику. С этой целью использовали цефтриаксон (2 г) внутривенно. Далее, со вторых суток послеоперационного периода препарат вводился внутримышечно по 1 г два раза в сутки.

При удалении крупных миоматозных узлов, диаметр которых превышал 5 см, на вторые сутки послеоперационного периода применяли утеротонические препараты (раствор окситоцина — 5 Ед). С третьих до 30-ых суток послеоперационного периода проводили терапию, направленную на улучшение кровообращения в области послеоперационного рубца на матке. Для этого использовали пентоксифиллин в режиме: 200 мг внутривенно капельно на третьи сутки послеоперационного периода, далее — 100 мг 3 раза в сутки перорально. Все пациентки с целью профилактики рецидива миомы матки и контрацепции с 1-5 дня очередной менструации в течение 6 последующих циклов послеоперационного периода принимали КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела в контрацептивном режиме 21/7.

С целью оценки послеоперационного ремоделирования матки, а также своевременного выявления рецидива заболевания пациенткам выполнялось трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) матки на 1, 30, 90 сутки послеоперационного периода (заведующая лабораторией физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики — д.м.н., профессор Н. Г. Павлова). При этом определяли следующие параметры: объем матки, наличие вновь образовавшихся миоматозных узлов, наличие УЗ-признаков несостоятельности рубца на матке. Через 6 месяцев после хирургического лечения всем пациенткам была выполнена МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием на томографе Signa Infinity EchoSpeed, 1,5 Тл (General Electric). Оценивали толщину миометрия в области рубцовых изменений на матке, толщину интактного миометрия стенки матки, где был удален миоматозный узел и характер накопления контраста в зоне рубца.

Оценку репаративного процесса в области рубцовых изменений на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами проводили гистологическим и иммуногистохимическим методами с использованием моноклональных антител к миозину и десмину, как показателям мышечной ткани, и коллагену IV типа, как показателю ангиогенеза (руководитель отдела патоморфологии — з.д.н. РФ, д.м.н., профессор И.М. Кветной).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Обработка материала выполнялась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 8.0). Критический уровень достоверности нулевой

статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Характеристика больных с миомой матки и бесплодием

В исследование были включены 125 больных с бесплодием и миомой матки, которым была выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом, и 25 больных, перенесших миомэктомию при лапаротомии. Практически у каждой третьей пациентки из основной группы (28,4%) и у каждой второй из группы сравнения (40%) гинекологический анамнез был отягощен искусственным абортом с выскабливанием стенок полости матки. Доля практически здоровых женщин составила лишь 6,4% в основной группе; 4,4%-в группе сравнения.

Согласно полученным данным, уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего гормонов, пролактина, эстрадиола, прогестерона, свободного тироксина, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе в обеих исследуемых группах достоверно не отличались. У всех пациенток, включенных в исследование, отмечен полноценный овуляторный менструальный цикл. Овариальный резерв, учитывая уровни ФСГ и антимюллерова гормона, был в пределах нормы. Данные результаты позволили исключить гормональный фактор бесплодия у данной категории больных. Первичное бесплодие было выявлено у 60% пациенток основной группы и у 28% больных группы сравнения. Вторичное бесплодие — у 40% и 72% соответственно.

Абсолютное большинство пациенток из основной группы (84%) и все пациентки группы сравнения (100%) предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла (НМЦ). Наиболее частым вариантом НМЦ была гиперполименорея (48% — основная группа, 52% — группа сравнения). Менометроррагии были выявлены у 11% и 1%, а сочетание гиперполименореи и менометроррагий у 20,8% и 44% пациенток соответственно. Олигоменорея диагностирована лишь у 6,4% больных из основной группы. Болевой синдром, характеризующийся болями тянущего характера в нижних отделах живота, был выявлен практически у каждой третьей пациентки основной группы (30,4%) и у каждой второй из группы сравнения (56%). Нарушения функции смежных органов были выявлены у 10,4% пациентов из основной группы и у 36% в группе сравнения. В 7,2% случаев в основной группе и у 32% — в группе сравнения данные жалобы сочетались (р>0,05).

Результаты хирургического лечения

Результаты проведенного хирургического лечения оценивали по следующим параметрам: количество, размер и локализация удаленных миоматозных узлов, количество наложенных швов и рядов швов на ложе удаленных узлов, интраоперационная кровопотеря, продолжительность операции, послеоперационные осложнения, применение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде, длительность госпитализации (табл.1).

Основные показатели миомэктомии у пациенток с миомой матки и бесплодием

Основные показатели миомэктомии Группы Р

Основная группа (n=125) (М±т) Группа сравнения (п=25) (М±т)

Количество удаленных миоматозных узлов, абс 3,1±1,9 1,3±0,7 р 0,05

Количество рядов швов, абс 1,5±0,7 2,1 ±0,4 р>0,05

Время операции, мин 66,2±21,5 79,4±23,6 р>0,05

Объем кровопотери, см3 87,1±12,4 257±34,8 р 0,05) и в области трубных углов (20,8% — основная группа; 28% — группа сравнения). Интралигаментарная (0,8% и 8%; р 0,05). Интрамурально-субмукозный тип миомы с деформацией полости матки встречался достоверно чаще в группе сравнения (16,8% — основная группа; 35% — группа сравнения; р 0,05). Время операции в обеих группах достоверно не отличалось, и в среднем составило 70-80 мин, тогда как объем интраоперационной кровопотери был больше при лапаротомическом доступе, по сравнению с лапароскопической методикой (257±34,8 мл и 87,1 ±12,4 мл соответственно; р 0,05). Гематома в области ложа удаленного узла по данным УЗИ была выявлена в 1,6% случаев в основной группе и у 4% пациенток из группы сравнения (р>0,05). Продолжительность применения антибиотикотерапии в обеих сравниваемых группах достоверно не отличалась и в среднем составила 3,8±0,6 дней в основной группе и 6,4±0,4 дня в группе сравнения. Длительность госпитализации у больных после выполнения лапароскопической миомэктомии составила 5,2±0,2 койко-дня, тогда как в группе сравнения данный показатель составил 10,2±1,1 койко-дней (р 0,05). Область Рубцовых изменений на матке по данным УЗИ через 3 месяца после хирургического лечения удалось выявить лишь у 13% женщин основной группы и 10% в группе сравнения. В преобладающем большинстве случаев рубец визуализировали после удаления миоматозных узлов по передней стенке матки (98% — основная группа; 88% — группа сравнения).

Результаты биометрической оценки миометрия после выполнения миомэктомии по данным МРТматки с динамическим контрастированием

По данным MPT матки с динамическим контрастированием (рис. 2) было показано, что толщина миометрия в области рубцовых изменений после выполнения миомэктомии в сравниваемых группах достоверно не отличалась, как и толщина интактного миометрия стенки матки, на которой располагался удаленный миоматозный узел.

Рис. 2. МРТ матки (а — признаки состоятельного рубца; б — истончение миометрия и дефект

Толщина рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом была достоверно меньше в сравнении с толщиной интактного миометрия (р 0,05

Толщина интактного миометрия, мм 16,9±0,82 14,3±0,92 р>0,05

Разница между толщиной интактного миометрия и толщиной рубца, абс 4,8±0,33 3,7±0,26 р>0,05

Неравномерное накопление контраста в зоне рубцовых изменений, абс,% 45 (36%) 19(76%) р 0,05

Объем матки, см3 79,3±1,6 81,5±2,1 р>0,05

Частота рецидива миомы матки через 6 месяцев после выполнения миомэктомии по данным МРТ малого таза в обеих группах достоверно не отличалась и составила в основной группе 3,2%, в контрольной группе — 4%.

Результаты гистологического и иммупогистохимического исследования состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами

Гистологическое и иммуногистохимическое исследование состояния рубца на матке провели 9 больным после лапароскопического, 9 больным после лапаротомного доступа, а также 10 больным из группы контроля с интактным миометрием. Биопсию рубцов в большинстве случаев выполняли интраоперационно во время плановой операции кесарева сечения при помощи биопсийной трепан-иглы («Bard»). Лишь 2 биоптата из основной группы (22,2%) и 1 из группы сравнения (11,1%) были взяты во время плановой гинекологической операции с использованием лапароскопического доступа. Гистологический анализ состояния миометрия в исследуемых группах показал, что в биоптатах рубцов после лапароскопической миомэктомии преобладают слабо выраженные фибропластические изменения с преимущественно высокой степенью врастания мышечных волокон и васкуляризацией в зоне соединительнотканного рубца, по сравнению с гистологическими изменениями биоптатов в группе с лапаротомным доступом, где степень фиброза была

значительно выше, а врастание мышечной ткани и васкуляризация в зоне рубца — ниже (табл. 3).

Результаты гистологического исследования состояния рубца на матке после

Показатель Основная гр. (ЬЭ) абс, (М±т%) Гр. сравнения (ЬТ) абс, (М±ш%) Нормальный миометрий (К) абс, (М±ш%) р

Слабое разрастание фиброзной ткани 6 (66,7±2,3%) 4 (44,4±6,5%) 3 (33,3±1,8) Pls.lt>0’05 РЦ5.к>0,05 Р[л,к>0,05

Умеренное разрастание фиброзной ткани 2 (22,2±1,4%) 4 (44,4±9,3%) 0 Pls.lt>0’05 PLS-10.05 Р1Т-К>0’05

Выраженное разрастание фиброзной ткани 1 (11,1±2,1%) 1 (11,1 ±4,5%) 0 Pls.lt>0’05 РЬТ.К>0,05

Гиалиноз рубца 2 (22,2±4,8%) 9(100%) 0 Pls.lt>0’05 р^к>0,05 РМ>0’05

Выраженное врастание миометрия в область рубца 6 (66,7±4,7%) 0 0 Pls.lt>0-05 р,з.к>0,05 Рьт.к>°.05

Умеренное врастание миометрия в область рубца 2 (22,2±6,7%) 0 0 Pls.lt>0’05 PLS-K>0’05 Р,т-к>0’05

Слабое врастание миометрия в область рубца 1 (11,1±1,7%) 9(100%) 0 Р иБ-иг^»®’®® PLS-K>0’05 Рьт-К>0’05

Выраженная васкуляризация рубца 5 (55,6±5,3%) 2 (22,2±2,1%) 10(100%) PLS.LT*»®’®® Рь^К«»’05 Р1Т-К 0’05 Рь5.к>0,05 Р,.т.к 0,05).

Срок наступления беременности после отмены КОК в основной группе составил 8,4±3,3 мес. В группе сравнения данный показатель составил 11,2±4,1 мес. (р>0,05).

С целью выявления параметров миомэктомии, влияющих на эффективность лечения бесплодия был, проведен корреляционный анализ основных показателей данного оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах (табл. 7).

Корреляция (г) между параметрами миомэктомии и частотой наступления беременности

Возраст до 30 лет 0,03 0,61

Размер удаленного миоматозного узла менее 5 см в диаметре 0,09 0,11

более 5 см в диаметре (интрамуральный тип) 0,55 0,03

Количество удаленных миоматозных узлов одиночный миоматозный узел 0,08 0,23

множественная миома матки 0,1 0,1

Локализация удаленного миоматозного узла область трубных уптов (интерстициальная) 0,74 0,032

передняя стенка матки 0,11 0,23

задняя стенка матки 0,07 0,31

боковые стенки матки 0,02 0,53

область дна матки 0,19 0,063

перешеечная локализация 0,71 0,028

интралигаментарная локализация 0,05 0,7

Локализация удаленного миоматозного узла относительно полости матки деформация полости матки 0,82 0,002

без деформации полости матки 0,19 0,065

Ушивание ложа удаленного миоматозного узла обшее количество швов 0,69 0,01

количество рядов швов 0,63 0,014

При анализе корреляционных взаимосвязей между основными параметрами миомэктомии и частотой наступления беременности после удаления миоматозных узлов была выявлена достоверно значимая прямая зависимость частоты наступления беременности от размера удаленного миоматозного узла. Так, после удаления лейомиомы, превышающей 5 см в диаметре, беременность наступала достоверно чаще, в сравнении с пациентками у которых диаметр удаленного узла не превышал 5 см (г1=0,55, р1=0,03; г2=0,09, р2=0,11, соответственно). В абсолютном большинстве случаев миоматозные узлы более 5 см в диаметре были представлены интрамуральным типом. Количество удаленных миоматозных узлов не коррелировало с частотой наступления беременности после проведенного хирургического лечения. Было показано, что беременность достоверно чаще наступает после удаления миоматозных узлов, расположенных в области трубных углов или перешеечной области (г1=0,74, р1=0,032; г2=0,71, р2=0,028, соответственно). В то же время не было выявлено статистически значимой корреляционной зависимости между другими локализациями удаленных лейомиом и эффективностью лечения бесплодия. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между локализацией удаленных узлов и деформацией полости матки и частотой наступления беременности (г1=0,82, р1=0,02). Количество наложенных швов и их рядов при ушивании ложа удаленного миоматозного узла достоверно коррелировало с частотой наступления беременности в обеих сравниваемых группах (г 1=0,69, р1=0,01; г2=0,63, р2=0,014 соответственно).

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры интрамурального миоматозного узла более 5 см, локализация узла в области трубных углов или перешеечной области матки, деформация полости матки узлом миомы вне зависимости от его размера.

2. Разработанная методика лапароскопической миомэктомии у пациенток с бесплодием позволяет снизить интраоперационную кровопотерю в 3 раза, сократить сроки госпитализации больных в 2 раза и продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии в 1,5 раза по сравнению с миомэктомией, проведенной лапаротомическим доступом.

3. На фоне комплексной реабилитации больных после миомэктомии с использованием низкодозированного КОК (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) в течение 6 месяцев частота рецидива миомы при

лапароскопическом (3,2 %) и лапаротомном (4%) доступе достоверно не отличалась.

4. Биометрические показатели миометрия в области рубца на матке после миомэктомии, проведенной путем лапароскопии и лапаротомии, через 6 месяцев после операции достоверно не отличались, однако степень васкуляризации зоны рубца на матке в 2,5 раза больше после лапароскопической миомэктомии, что достоверно превышает показатели после лапаротомии.

5. Морфологические и иммуногистохимические характеристики репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке после лапароскопической миомэктомии характеризуются достоверным повышением экспрессии десмина, миозина и коллагена IV типа по сравнению с лапаротомным методом миомэктомии.

6. Частота наступления беременности у больных с бесплодием после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составила 30,4% в течение 8,4±3,3 месяцев после отмены КОК; при лапаротомном доступе данный показатель был 24% в течение 11,2±4,1 месяцев (р>0,05).

1. Показаниями для миомэктомии у пациенток с бесплодием при отсутствии других причин бесплодия и наличии классических показаний для миомэктомии являются:

> размер миоматозного узла интрамуральной локализации, превышающий 5 см в диаметре;

> локализация миоматозного узла любого размера в области трубных углов;

> перешеечная локализация миоматозного узла любого размера;

> миоматозный узел любого размера, приводящий к деформации полости матки.

2. При выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом у категории пациенток, планирующих беременность, необходимо соблюдение следующих условий: выполнение гидропрепаровки миометрия, использование хирургических энергий, не приводящих к некрозу интактного миометрия, отказ от использования электрохирургической энергии с целью гемостаза в ложе удаленного миоматозного узла, послойное ушивание миометрия с использованием экстракорпоральной методики наложения эндошвов.

3. С целью улучшения микроциркуляции в области рубца на матке после выполнения миомэктомии целесообразно назначение препарата

пентоксифиллина в режиме: 200 мг, внутривенно, капельно, однократно, далее 100 мг три раза в сутки перорально, в течение 1 месяца. С целью профилактики рецидива заболевания и контрацепции в течение послеоперационного периода необходимо назначать КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела на 6 месяцев в контрацептивном режиме.

4. Для биометрической оценки состояния миометрия в области рубца на матке после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, целесообразно выполнение МРТ матки с динамическим контрастированием через 6 месяцев после хирургического лечения. УЗИ матки не может быть рекомендовано для оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Байрамова, H.H. Иммуногистохимическая оценка васкуляризации рубца на матке после миомэктомии выполненной различными хирургическими доступами / H.H. Байрамова, А.С.Ковальчук, А.К. Долинский // Материалы IV ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов. — СПб., 2013. —С. 3-5.

2. Долинский, А. К. Опыт использования стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 34.— (Оперативная гинекология — новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

3. Долинский, А. К. Принципы послеоперационной реабилитации больных с бесплодием после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. LX, спецвып. — С. 33. — (Оперативная гинекология -новые технологии: материалы 5-ого международного научного конгресса).

4. Долинский, А. К. Роль миомэктомии в преодолении бесплодия / А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2013. — Т. LXII, № 1. — С. 42—47.

5. Миома матки. Этиология, патогенез, принципы диагностики: пособие для врачей / М.И. Ярмолинская, A.A. Цыпурдеева, А.К. Долинский и др.; Под ред. Э.К. Айламазяна и В.Ф. Беженаря // — СПб.: Изд-во H-JI, 2013. — 80 с.

6. Опыт применения стандартизированной методики лапароскопической миомэктомии / В.Ф. Беженарь, А.А. Цыпурдеева, А.К. Долинский, Н.И. Поленов, М.И. Кахиани, Е.И. Русина // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — T. LXI, № 4. — С. 23-32.

7. Трофимова, Т.Н. Опыт оценки состояния рубца на матке после миомэктомии различными хирургическими доступами с помощью магнитно-резонансной томографии / Т.Н. Трофимова, А.К. Долинский, Е.А Ярнова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, спецвып. — С. 92. — (Оперативная гинекология — новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

8. Цыпурдеева, А.А. Модификация реконструктивно-пластичесих операций при миоме матки с целью улучшения исходов беременности / А.А. Цыпурдеева, А.К. Долинский // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — T. LX, спецвып. — С. 98. — (Оперативная гинекология — новые технологии: материалы V международного научного конгресса).

9. Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки / В.Ф. Беженарь, И.Ю. Коган, А.К. Долинский, М.Г.Чмаро // Журнал акушерства и женских болезней. — 2012. — T. LXI, JVs4. —С. 113-118.

10. Эффективность дифференцированной гормональной терапии после лапароскопической миомэктомии / М.И. Ярмолинская, В.Ф. Беженарь, А.К. Долинский, М.И. Кахиани, М.Г. Чмаро // Акушерство и гинекология. — 2013. — № 8. — С. 108-112.

11. MED-12 Gene mutations in women with uterine myoma / N.S. Osinovskaya, Т.Е. Ivaschenko, A.K. Dolinskii, I.U. Sultanov, S.D. Ghimbovskaya, E.P. Hoffman, V.F. Bezhenar, V.S. Baranov // Russian J. Genetics — 2013. — Vol. 49, №. 12. — P.1245-1249.

Подписано в печать 14.11.2013г. Формат 60×84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 3347.

Отпечатано в ООО «Издательство «ЛЕМА»» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ИМ.Д.О.ОТТА» СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Долинский Андрей Кириллович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МИОМЭКТОМИИ РАЗЛИЧНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор Беженарь В.Ф.

Глава 1. Обзор литературы. 14

1.1. Миома матки и фертильность. 14

1.2. Методы лечения миомы матки. 20

1.3. Принципы реабилитации пациенток, планирующих беременность после миомэктомии. 26

1.4. Морфологическая характеристика состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии. 30

1.5. Методы оценки состояния рубца на матке после миомэктомии. 33

Глава 2. Материалы и методы исследования. 35

2.1. Обследованные группы женщин. 35

2.2. Стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии. 37

2.3. Хирургическая методика лапаротомной миомэктомии. 45

2.4. Ведение послеоперационного периода у больных после миомэктомии, выполненной лапароскопическим и лапаротомным доступом. 46

2.5. Оценка состояния рубца на матке после выполнения момэктомии по данным МРТ малого таза. 47

2.6. Молекулярная оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами. 51

2.7. Статистическая обработка полученных результатов. 55

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин. 56

3.1. Клиническая характеристика групп пациенток с миомой матки и бесплодием. 56

3.2. Структура жалоб у больных с миомой матки и бесплодием. 64

Глава 4. Результаты проведенных исследований. 67

4.1. Анализ результатов гормонального обследования больных с миомой матки и бесплодием. 67

4.2. Анализ результатов миомэктомии у больных с миомой матки и бесплодием. 68

4.3. Анализ течения раннего послеоперационного периода после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами. 71

4.4. Оценка послеоперационного ремоделирования матки по данным УЗИ..72

4.5. Оценка состояния миометрия в зоне рубца на матке по данным МРТ малого таза с динамическим контрастированием. 74

4.6. Гистологическая и иммуногистохимическая оценка состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии различными хирургическими доступами. 76

4.7. Эффективность лечения бесплодия после выполнения миомэктомии

различными хирургическими доступами. 88

Глава 5. Обсуждение полученных результатов. 91

Практические рекомендации. 104

аГнРГ — агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

А/т к ТГ — антитела к тиреоглобулину

А/т к ТРО — антитела к тиреопероксидазе

ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей

ДКУ — динамическое контрастное усиление

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИГХ — иммуногистохимическое исследование

ИР — индекс резистентности кровотока

КК — комбинированные контрацептивы

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМЦ — нарушение менструального цикла

НЦД — нейроциркуляторная дистония

Т1-ВИ — время продольной релаксации взвешенного изображения

Т2-ВИ — время поперечной релаксации взвешенного изображения

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭМА — эмболизация маточных артерий

ВW — ширина полосы пропускания

ER — эстрогеновые рецепторы

F-Test — свободный тестостерон

FT3 — свободный трийодтиронин

ICSI — intracytoplasmic sperm injection

L4 — четвертый поясничный позвонок

R — коэффициент корреляции

R-AFS — Американское общество фертильности

VIP — вазоактивный кишечный полипептид

Актуальность проблемы. Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции женщины [3, 6]. По данным различных исследований, частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% [14]. У женщин моложе 20-30 лет миома матки встречается в 0,9-1,5% случаев [25]. Частота встречаемости этой патологии при беременности составляет 0,5-6% [3]. Отмечено, что миомой матки все чаще страдают женщины молодого возраста, что эта патология часто сочетается с бесплодием, а у 20% женщин, страдающих бесплодием, миома матки является единственной патологией репродуктивной системы, обуславливающей инфертильность или невынашивание беременности [17]. По другим данным, число случаев первичного бесплодия у больных с миомой матки составляет 18-24%, вторичного — 25-56% [1].

Миома матки может быть причиной бесплодия, обусловленного деформацией цервикального канала и полости матки, окклюзией проксимальных отделов маточных труб, нарушением нормальной тубоовариальной анатомии, повышенной или патологической сократимости миометрия, изменениями в эндо- и миометрии. При беременности и в родах миома приводит к ряду акушерских осложнений, таких как прерывание беременности на различных сроках, несвоевременное излитие околоплодных вод, патология расположения и прикрепления плаценты, неправильное предлежание и положение плода, плацентарная недостаточность, а также повышает риск хирургического вмешательства в связи с нарушением питания миоматозных узлов. В родах у таких женщин повышена частота развития аномалий сократительной деятельности матки [57], гипотонических и атонических кровотечений [3, 60]. Имеются данные о несостоятельности рубца после миомэктомии во время беременности и родов [58].

В настоящее время выделяют четыре принципиальных подхода к комплексному лечению миомы матки:

1. Радикальный: гистерэктомия (тотальная или субтотальная). Обращает на себя внимание то, что в структуре оперативных вмешательств по поводу миомы матки до настоящего времени превалируют радикальные операции, которые составляют 60,9-95,3% [12]. Однако такой метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии больших миом и невозможности использования других методов лечения симптомной миомы.

2. Временно-регрессионный: агонисты ГнРГ, антипрогестагены и др. Их роль оправдана в лечении небольших миоматозных узлов у части больных перименопаузального возраста, а также с целью неоадъювантной терапии, направленной на компенсацию анемии и снижение интраоперационной кровопотери при миомэктомии.

3. Стабильно-регрессионный: эмболизация маточных артерий (ЭМА), лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, а в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Так по некоторым данным ЭМА в ряде случаев осложняется нарушением менструальной функции и гипофункцией яичников вплоть до развития аменореи [5, 75, 78, 100].

4. Консервативно-пластический: миомэктомия. Целью этого лечения является восстановление менструальной и репродуктивной функции. Число случаев консервативно-пластических операций на матке до настоящего времени остается довольно низким: на протяжении последних 30-40 лет оно не превышает 10-12% [7]. Ограничением к использованию этого метода является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество и существенные размеры узлов,

анатомически неудачное их расположение). Миомэктомия может быть выполнена лапаротомным, лапароскопическим, роботическим или влагалищным доступом.

Известно, что после выполнения миомэктомии лапаротомным доступом беременность наступает, по различным данным, в среднем, только у 10-30% женщин с бесплодием [63]. Частота наступления беременности у женщин с бесплодием и миомой матки после лапароскопической миомэктомии, факторы, влияющие на частоту наступления беременности после миомэктомии в настоящее время изучены крайне недостаточно. Предполагается, что на морфо-функциональное состояние миометрия после миомэктомии влияют размеры и количество удаленных узлов, их локализация, техника оперативного вмешательства, качество шовного материала и вид применяемой хирургической энергии [4]. Так по некоторым данным, электрокоагуляционное вмешательство вызывает значительную операционную термическую травму и отсроченный некроз интактного миометрия [61]. Между тем, в настоящее время, миомэктомия лапаротомным доступом остается наиболее употребляемой технологией данной операции, несмотря на высокую травматичность, большую интраоперационную кровопотерю, более выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, большие сроки госпитализации, неудовлетворительный косметический результат, в сравнении с лапароскопической методикой.

Важным показателем результатов миомэктомии является риск такого осложнения беременности и родов, как несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Тем не менее, частота встречаемости данного осложнения составляет лишь 1% среди пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия [79]. По данным ретроспективного исследования, частота разрывов матки после лапаротомной миомэктомии в родах составил 5,3% [87], при этом разрыв матки по рубцу чаще встречается во время беременности, чем в родах [58].

Известно, что по данным гистологических исследований существуют 2 основных исхода репаративного процесса при заживлении раны:

1. Сохранение нормальной конструкции микроциркуляторного русла с активным неоангиогенезом. Это наиболее благоприятный исход репаративного процесса, при котором происходит активный рост вновь образовавшихся сосудов, минимальное ремоделирование миометрия и замещение его соединительной тканью.

2. Гипорегенерация сосудов. При этом происходит максимальное ремоделирование миометрия в соединительную ткань.

О преобладании одного, либо другого типа репаративного процесса можно судить по степени выраженности мышечной ткани и васкуляризации в области послеоперационного рубца по данным гистологического и иммуногистохимического исследования. На сегодняшний день отсутствуют объективные и достоверные диагностические критерии, позволяющие на основании клинико-лабораторных и морфологических данных оценить состояние миометрия в зоне послеоперационного рубца стенки матки.

Таким образом, исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на частоту наступления беременности после миомэктомии, морфологических и биометрических особенностей состояния миометрия в зоне послеоперационного рубца у женщин с миомой и бесплодием после миомэктомии, а также оптимизация техники операции, в частности, выбор операционного доступа, хирургических разрезов на матке, видов хирургической энергии, шовного материала и техники наложения швов, является исключительно актуальной проблемой современной гинекологии.

На основании комплексного клинико-морфологического исследования провести сравнительный анализ эффективности лапароскопической и лапаротомной миомэктомии в лечении бесплодия в сочетании с миомой матки.

1. Выявить факторы возникновения бесплодия у женщин с миомой матки и разработать стандартизированную хирургическую технику миомэктомии при лапароскопическом доступе у больных с бесплодием.

2. Определить принципы послеоперационного ведения больных с бесплодием после миомэктомии, направленные на оптимизацию их подготовки к беременности и оптимальные сроки реабилитации.

3. Выявить биометрические показатели миометрия у женщин с рубцом на матке после миомэктомии, проведенной лапароскопическим и лапаротомным доступом, для оптимизации сроков планирования беременности в послеоперационном периоде.

4. Оценить морфологический характер репаративного процесса в зоне послеоперационного рубца на матке у больных после различных видов миомэктомии.

5. Оценить частоту наступления беременности у больных с бесплодием после миомэктомии, проведенной различными хирургическими доступами.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены факторы возникновения бесплодия у пациенток с миомой матки при отсутствии других нарушений репродуктивной функции, что позволило обосновать целесообразность выполнения лапароскопической миомэктомии у данной категории больных. Частота наступления беременности после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом составила 30,4% в течение 8,4±3,3 мес. после отмены КОК, при лапаротомном доступе — 24% в течение 11,2±4,1 мес. При этом показано, что хирургический доступ для выполнения оперативного вмешательства достоверно не влияет на эффективность преодоления бесплодия. Впервые проанализирован морфологический характер репаративного процесса, проведена иммуногистохимическая оценка миогенеза в зоне рубца на матке

после миомэктомии при лапаротомной и лапароскопической методиках операции. Проведена оценка экспрессии молекул, характеризующих миогенез в области рубца на матке (десмина, миозина и коллагена IV типа) для прогнозирования оптимальных сроков послеоперационной реабилитации и планирования беременности. Доказаны возможности применения МРТ для биометрической оценки состояния миометрия в области послеоперационного рубца на матке. Определены биометрические критерии оптимизации сроков планирования беременности после проведенного хирургического лечения.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных определены показания и противопоказания для выполнения миомэктомии у пациенток при сочетании бесплодия и миомы матки. Разработана оригинальная хирургическая методика выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Обоснована целесообразность применения ультразвуковой хирургической энергии для выполнения миомэктомии при интрамуральной локализации узлов миомы. Разработаны принципы и сроки послеоперационной реабилитации у данной категории больных, направленные на формирование полноценного рубца на матке. Для проведения биометрической оценки состояния рубца на матке после выполнения миомэктомии использована магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием. Оценены частота и сроки наступления беременности после выполнения миомэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ведущими факторами возникновения бесплодия при миоме матки являются размеры миоматозного узла более 5 см при его интрамуральной локализации, а также деформация полости матки вне зависимости от размеров узла, перешеечная и интерстициальная локализация узлов миомы.

Выполнение миомэктомии по указанным показаниям позволяет эффективно преодолеть бесплодие в 20,4-34% случаев.

2. Разработанная стандартизированная методика лапароскопической миомэктомии является безопасной и эффективной альтернативой лапаротомного аналога. При этом вид хирургического доступа не оказывает достоверного влияния на эффективность преодоления бесплодия у больных с миомой матки.

3. Биометрические, морфологические и иммуногистохимические признаки репаративного процесса в области рубца на матке после выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом характеризуются достоверно более выраженным мио- и н

источник