Мужское бесплодие формы экскреторная

Под мужским бесплодием понимают неспособность к оплодотворению женщины. Брак считается бесплодным, если в течение года регулярной половой жизни без использования контрацепции беременность не наступает. Проблема мужского бесплодия в настоящее время приобрела особую не только медицинскую, но и социальную значимость. Нарушение фертильности приводит к росту числа бесплодных браков, разводов и ухудшению демографических показателей.

Эпидемиология. Удельный вес бесплодных браков в мире достигает 15-20 %. Около половины из них вызваны мужским бесплодием.

Этиология и патогенез. К основным факторам, приводящим к мужскому бесплодию, относятся психические и сексуальные расстройства, системные заболевания, травмы яичек и семявыносящих путей, в том числе ятрогенные, токсические и радиационные поражения, варикоцеле, инфекции придаточных желез, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов, иммун-но-эндокринные факторы.

Нервно-психические расстройства. Психическая травма, воздействуя через половой центр гипоталамуса, нередко приводит к олигоили азооспермии. С другой стороны, нарушения внутрисекреторной функции яичек также влияют на процессы возбуждения и торможения в коре головного мозга.

К врожденным и хромосомным аномалиям половых органов, приводящих к бесплодию у мужчин, относятся крипторхизм, монорхизм, анорхизм, дисге-незия половых желез, первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вили, Лоренса-Муна-Бидля), гипофизарная недостаточность, синдром Калама и др.

Инфекционно-токсический фактор. Важная роль в развитии бесплодия отводится таким заболеваниям, как эпидемический паротит, сыпной, брюшной тиф, малярия, туберкулез, бруцеллез, пневмония, сепсис, венерические заболевания и др. Инфекционно-воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы являются одной из частых причин мужского бесплодия. Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:

1) микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное повреждающее действие на сперматозоиды;

2) изменяют реологические и химические компоненты эякулята;

3) инфекция вызывает воспаление и рубцовые обструктивные процессы в семявыносящих путях;

4) возникающие иммунологические реакции с появлением антиспер-мальных антител делают невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке.

Особое место в мужском бесплодии занимает эпидемический паротит, который нередко осложняется орхитом. Это осложнение развивается в ходе самого заболевания, при этом поражается вся ткань яичек.

Некоторые профессиональные интоксикации оказывают разрушающее действие на зародышевый эпителий яичка. В связи с этим рекомендуется особое внимание обращать на условия работы мужчин, имеющих контакт с промышленными ядами, такими как свинец, ртуть, марганец, фосфор, сероуглерод, этиленамин, аммиак, бензол, гранозан, органические перекиси и др. Применение некоторых лекарственных препаратов: сульфаниламидов, целого ряда антибиотиков, нитрофуранов — оказывает отрицательное воздействие на спермато-генный эпителий, что может приводить к бесплодию у мужчин. Разрушающее действие на сперматогенный эпителий оказывают радиационные поражения. Определенное значение имеют и привычные интоксикации — злоупотребление алкоголем и табаком. У лиц, страдающих алкоголизмом, определяются выраженные изменения в эякуляте, которые сводятся к увеличению неподвижных и патологических спермиев.

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является причиной нарушения функции яичка, а при редко наблюдаемом двустороннем процессе может стать и причиной мужского бесплодия.

Классификация. Выделяют следующие формы мужского бесплодия: секреторную, экскреторную, аутоиммунную, сочетанную и относительную.

Секреторное бесплодие обусловлено нарушением образования сперматозоидов в ткани яичка, и прежде всего гипогонадизмом. Под мужским гипогона-дизмом подразумевают снижение или отсутствие сперматогенетической и/или гормонпродуцирующей функции яичка. Различают первичный и вторичный гипогонадизм. При первичном происходит поражение непосредственно яичек (врожденные дисгенезии, крипторхизм, орхит, травмы и др.). При вторичном гипогонадизме функция яичек страдает в результате поражения центральной нервной системы, прежде всего гипоталамо-гипофизарной области (нейроин-фекция, опухоли гипофиза, травма и др.), что связано со снижением секреции гонадотропных гормонов.

Экскреторное (обструктивное) бесплодие развивается в результате стеноза и облитерации семявыносящих протоков или пороков развития и облитерации мочеиспускательного канала, в то время как процесс сперматогенеза в самих яичках сохранен. При двусторонней обструкции семявыносящих протоков эякулят не попадает в заднюю уретру. Чаще всего причинами непроходимости семявыносящих путей являются их аплазия или сужение и облитерация в результате поствоспалительных (орхит, эпидидимит) или посттравматических рубцовых изменений. При тяжелых формах гипо- и эписпадии и облитерациях уретры семенная жидкость не попадает в половые

пути женщины. Особая форма экскреторного бесплодия — асперматизм. Он может быть истинным и ложным. Истинный асперматизм не сопровождается оргазмом и эякуляцией и связан с поражением центральной и/или периферической нервной системы. Ложный асперматизм (ретроградная эякуляция) наступает в результате ретроградного выброса спермы в мочевой пузырь. Он наблюдается после операций на предстательной железе, чаще всего после ее ТУР.

Аутоиммунная форма бесплодия вызвана повреждением сперматогенного эпителия аутоиммунными антителами в результате повышения проницаемости гематотестикулярного барьера.

Сочетанная (смешанная) форма бесплодия характеризуется сочетанием секреторной недостаточности, обусловленной гормональными нарушениями различного характера, и экскреторного компонента в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах.

Относительное (идиопатическое) бесплодие устанавливается в том случае, когда при обследовании супружеской пары причина его не найдена.

Кроме того, различают первичное и вторичное бесплодие. Первичным считается бесплодие, при котором мужчина никогда не был способен к оплодотворению, вторичным — когда от него ранее были беременности или рождались дети, а затем развилось бесплодие.

Диагностика. При бесплодном браке предполагается обследование семейной пары урологом и гинекологом. Начинают обследование с мужчины и при отсутствии изменений в эякуляте обследуют женщину. Женщину необходимо обследовать и при выявлении мужского бесплодия для определения возможности лечения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать сбор жалоб и анамнеза и объективное обследование больного. Анамнез позволяет уточнить наличие вредных факторов, психоэмоциональные особенности мужчины, перенесенные сопутствующие заболевания. Беседу следует проводить как индивидуально, так и в присутствии обоих супругов. Выясняют длительность нахождения пары в браке, регулярность половой жизни, способы контрацепции и длительность периода интимной жизни без приема противозачаточных средств. При обследовании мужчины обращают внимание на его телосложение, развитие вторичных половых признаков, тип оволосения, голос, распределение и выраженность жировых отложений. Важное значение имеет осмотр наружных половых органов, при котором можно выявить их аномалии (эписпадия, гипоспадия, крипторхизм, монорхизм, гипогонадизм и др.) или заболевания (уретрит, варикоцеле, водянку оболочек яичка, опухоли и др.). Ректальное пальцевое исследование позволяет оценить состояние предстательной железы.

Обследование при мужском бесплодии включает: анализ эякулята, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы, биопсию яичек, генитографию, цитологию секрета предстательной

железы и семенных пузырьков, исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, ми-коплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, бактериологический анализ спермы, определение антиспермальных антител, медико-генетическое исследование, УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, рентгенорадио-нуклидные методы, МРТ, биопсию яичка.

Наиболее простой, быстрый и информативный метод исследования — анализ эякулята, который сразу позволяет дифференцировать мужское бесплодие от женского. Поэтому обследование всегда начинают с мужчины. Исследование спермы является решающим методом оценки функционального состояния половых желез и фертильности у мужчин. Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ спермы выполняют дважды, через 7-21 день, и с половым воздержанием не менее трех и не более семи дней. Основными критериями оплодотворяющей способности эякулята являются количество спермиев в 1 мл, процент активно подвижных и морфологически нормальных форм. В зависимости от изменения этих показателей выделяют различные виды патологии сперматогенеза (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Виды патологических изменений эякулята

При отсутствии спермы и наличии оргазма исследуют осадок посторгазменной мочи для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции (ложный асперматизм). Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонения в биохимических показателях спермы и половых желез. Для выявления эндокринных нарушений и уточнения генеза бесплодия в крови определяют следующие половые гормоны: пролактин, фолликулостимулирующий и лютеинизирующие гормоны и тестостерон.

Иммунологическое исследование позволяет выявить антиспермальные антитела. Для их определения применяется радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах. Пациентам с олиго-, терато-, азооспермией проводят медико-генетическое исследование.

Рентгенографию и МРТ черепа, турецкого седла выполняют при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или гипоталамо-гипофи-зарной недостаточности. Трансректальное УЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков. Для определения проходимости семявыводящих путей больным с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, производят открытую или пункционную вазографию. Наиболее точным методом диагностики аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, является спиральная КТ с трехмерной реконструкцией изображения.

Биопсию яичка выполняют при азооспермии в сочетании с нормальным объемом яичек и концентрацией фолликулостимулирующего гормона в плазме крови. В результате теста делают заключение о нормосперматогенезе, гипо-сперматогенезе и асперматогенезе. При проведении открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенезом возможна одномоментная хирургическая коррекция семявыводящих путей.

Лечение. Консервативная терапия при выявлении факторов, способствующих нарушению сперматогенеза, направлена на их устранение: отказ от вредных привычек, приема медикаментов, влияющих на сперматогенез, устранение контакта с вредными факторами, лечение инфекционно-воспалительных заболеваний.

При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионичес-кого и менопаузального гонадотропина человека (прегнил) для возмещения недостатка фолликулостимулирующих и лютеинизирующих гормонов в организме. Антагонисты эстрогенов — кломифен и тамоксифен — блокируют действие последних на уровне гипофиза, тем самым повышая продукцию гонадо-тропинов.

При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона — введение этого гормона.

При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках.

Больным с гиперпролактинемией следует назначить антагонисты допами-на — бромокриптин или каберголин, рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза. При выраженном отрицательном влиянии анти-спермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кор-тикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант ими-прамин или его агонисты. Больным, перенесшим операции на предстательной железе (ТУР), может быть выполнено эндоскопическое введение коллагена проксимальнее семенного бугорка.

Хирургическое лечение заключается в устранении варикоцеле или восстановлении проходимости семявыводящих путей посредством вазовазоили вазо-эпидидимоанастомоза .

Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. У женщины берут 10-12 яйцеклеток и помещают их в специальную питательную среду. Через 3-6 часов в нее добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тысяч на одну яйцеклетку. Через 48 часов несколько клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо лапароскопически.

При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2 х 10 6 /мл, доля клеток с нормальной морфологией менее 4 %) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 часов инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10 %.

Если все перечисленные подходы оказались безуспешными, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы.

1. Что является причинами мужского бесплодия?

2. Какие формы мужского бесплодия существуют?

3. Каков алгоритм обследования при бесплодном браке?

4. Что понимают под азооспермией?

5. Какова тактика лечения мужского бесплодия?

К урологу обратилась молодая супружеская пара (мужчине 25 лет, женщине 23 года) с жалобами на бесплодие в браке в течение 2 лет при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. В анамнезе у мужчины перенесенный в детском возрасте паротит. При объективном исследовании: телосложение пациента нормальное, наружные половые органы развиты правильно, яички несколько уменьшены в размерах, тестоватой консистенции. Анализы крови и мочи в норме, отклонений гормонального фона не выявлено. Выполнено исследование эякулята. В спермограмме сперматозоиды не обнаружены. При обследовании женщины патологических изменений не выявлено.

Установите диагноз и составьте план обследования и лечения.

источник

Экскреторное бесплодие у мужчин связано с длительно протекающими хроническими воспалительными заболеваниями добавочных половых желез.

Наиболее частой причиной возникновения экскреторного бесплодия у мужчин большинство авторов считают хронический неспецифический простатит, протекающий как самостоятельно, так и в сочетании с воспалением придатков яичка, семенных пузырьков, бульбоуретральных желез.

Реже причиной данного мужскеого бесплодия являются эпидидимит, везикулит, уретрит.

Патогенез экскреторной формы мужского бесплодия представляется весьма сложным и включает как местные причины, связанные с воспалением добавочных половых желез, так и общие, связанные с нарушением нейроэндокринной и иммунной регуляции сперматогенеза.

Учитывая, что нормальный состав секрета добавочных половых желез является основной предпосылкой для жизни н подвижности сперматозоонов, одной из главных причин патоспермии на первом этапе развития экскреторного бесплодия становится нарушение его физико-химических свойств. При хроническом простатите секрет предстательной железы, кроме лейкоцитов, бактерий и их токсинов, содержит много вязкой слизи, являющейся основным препятствием подвижности сперматозоонов.

Продолжающийся воспалительный процесс в добавочных половых железах сопровождается выраженной застойной гиперемией и длительной фазой экссудации, что приводит к отеку тканей и вызывает частичную обтурацию выводных и семявыбрасывающих протоков, обуславливающую мужское бесплодие. Застоявшийся секрет и продукты его метаболизма всасываются в кровь в больших количествах, что угнетает функцию яичка. Поэтому на втором этапе развития экскреторного бесплодия у мужчин в патологический процесс вовлекаются яички, и нарушения спермограммы уже касаются не только подвижности сперматозоонов, но их концентрации в эякуляте и морфологического строения.

Нарушение эндокринной и генеративной функций яичек на фоне хронического воспаления добавочных половых желез вторично вызывает изменение центрального звена их регуляции. Эта стадия развития экскреторного бесплодия связана с патологическими изменениями в нейроэндокринной и иммунной системах организма, которым принадлежит ведущая роль в регуляции сперматогенеза.

В настоящее время изучаются роль клеточных и гуморальных факторов спермального иммунитета и механизмы развития иммунологических реакций на спермальные антигены, приводящие к патоспермии. Установлено, что воспалительные заболевания добавочных половых желез сопровождаются повышением концентрации иммуноглобулинов, уменьшением активности лизоцима в секрете предстательной железы и снижением иммуносупрессивного эффекта семенной жидкости. Это может приводить к образованию ауто- и изоантител.

Антиспермальный аутоиммунитет при мужском бесплодии, по-видимому, имеет самостоятельный механизм возникновения. При экскреторном бесплодии яичко в основном не поражено, хотя имеется возможность токсического влияния из очага поражения. Сперматозооны попадают непосредственно в сферу влияния патологического очага по мере продвижения вне яичка. Повышенная проницаемость, взаимодействие с токсинами, измененным секретом и микроорганизмами, адсорбция на сперматозоонах антигенных субстанций, повышенная (патологическая)резорбция сперматозоонов в очаге воспаления могут способствовать самостоятельной аутоиммунной реакции на антигены сперматозоонов, не совпадающей с таковой к антигенам яичка.

Так представляются иммунологические механизмы развития экскреторного бесплодия у мужчин.

Длительно протекающие хронические воспалительные заболевания добавочных половых желез истощают секреторные резервы яичек. Нарушение эндокринной и генеративной функций яичек вторично вызывает изменение центрального звена их регуляции: на фоне понижения андрогенно-эстрогенного баланса у большинства больных экскреторным бесплодием увеличивается выброс в кровь гонадотропинов. Это дает основание полагать, что у ряда больных с экскреторным бесплодием нарушены ранние этапы сперматогенеза.

Мы изучили содержание гонадотропинов (фолликулостимулируюший гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин (ПРЛ) и периферических половых гормонов (тестостерон, эстрадиол, прогестерон) в крови у больных экскреторным бесплодием. Изменения касались увеличения концентрации ФСГ и эстрадиола и уменьшения тестостерона и прогестерона. Содержание ЛГ и ПРЛ не отличалось от нормы.

Длительно протекающие хронические воспалительные заболевания добавочных половых желез часто приводят к глюкокортикоидной недостаточности коры надпочечников. Снижение общей глюкокортикоидной активности происходит параллельно угнетению функционального состояния Т-системы иммунитета и нередко совпадает с гипоандрогенией.

Таким образом, у большинства больных экскреторным бесплодием на данном этапе заболевания на первый план выходят гормональные и иммунные нарушения в организме, которые и приводят к нарушению сперматогенеза. Следовательно, лечебные мероприятия должны быть направлены в основном на коррекцию имеющихся нейроэндокринных и иммунных нарушений при мужском бесплодии.

источник

Главной причиной токсическо-экскреторного бесплодия есть развитие воспалительного заболевания половых органов (простатиты, везикулиты, эпидидимиты, уретриты и другие). Изменения в эякуляте при развитии этой форме бесплодия производят изменения главным образом качественных показателей: снижает двигательную активность сперматозоидов, увеличивает число измененных и патологических , а так же мертвых форм. При длительном , затяжном течении воспалительных процессов уменьшается концентрация сперматозоидов.

Выделяют такие этиологические факторы , которые приводят у снижению оплодотворяющей способности эякулята при развитии данной формы развития бесплодия: токсины патогенных микроорганизмов действуют , а также некоторые возбудители (венерических заболеваний – хламидии, уреаплазмы, гоноккоки) на эпителий, а также такие факторы как, иммунологические, аутоиммунные, эндокринные и биохимические .

Единственным механизмом снижения оплодтворяющей способности при экскреторно-токсическом бесплодии есть невозможность жизнеобеспечения (длительности жизни) сперматозоидов, а также их способности к активному передвижению. Происходят изменения уменьшения продукции органических соединений — лимонной кислоты.

В другую группу выделяют пациенты с обтурационными формами развития экскреторного бесплодия, а также такая патология, как агенезией семявыносящих протоков. Их объединяют общим патогенетическим механизмом — это отсутствие возможности для прохождения по семявыносящим путям.

Развитие обтурационно-экскреторного бесплодия у мужчин можно обнаружить достаточно редко и возникает оно в результате возможных перенесенных воспалительных (венерических) заболеваний органов половой системы в следствие этого развиваются рубцовые изменения в семявыводящих путях с последующей полной обтурацией. К обтурационно — экскреторному бесплодию могут приводит врожденные патологические изменения семявыводящих путей:

• аплазии семявыводящих протоков;
• разделение придатка;
• аномалия семенного бугорка;
• гипо- или эписпадия;
• аспермии.

При осмотре пациентов всегда удается найти инфильтраты в тканях простаты: четкий контур семявыносящего протока, инфильтрат в придатке, а также, такие же изменения в яичке. Обтурация – это закупорка, может развиваться, как одностороннее, так и двусторонней. При развитии двусторонней обтурации мы можем наблюдать аспермию – полное отсутствие для выхождения сперматозоидов, при односторонней форме — азооспермия или олигозооспермия – малое количество сперматозоидов.

Значительное количество (до 80%) пациентов с развитием обтурационной формой экскреторного бесплодия имеют в анамнезе отметки о перенесенном ранее остром или хроническом эпидидимите, травме яичка или придатка, об операциях на мошонки, иногда операция-грыжесечениях. Остаточные проявления перенесенного эпидидимита сопровождаются закупоркой семявыносящих протоков, что приводит к стойкому развитию аспермии.

Для подтверждения диагноза развития обтурации семявыносящих протоков можно применить метод диагностического исследования двусторонней генитографии, которая четко определяет уровень непроходимости. У большинства мужчин обтурация обнаруживается на уровне перехода придатка яичка в семявыносящий проток, реже выявляют тотальную облитерация протока. Закупорки не встречаются в области семяизвергающих протоков.

Лечение ТЭБ при развитии хронического простатита проходит в три этапа.

Фото: Витамин Е в лечении экскреторного бесплодия

1 этап – это 2 курса противовоспалительной терапии хронического воспалительного процесса развившегося в предстательной железе, семенных пузырьков, уретры. Он включает в себе некоторые разделы:

1. этиотропная терапия ( направленная на самого возбудителя);
2. иммунокоррегирующие лечение;
3. препараты, действующие на функциональность печени;
4. энзимолечение (трипсин, химотрипсин, лидаза, вобензим и др.);
5. биологические активные стимуляторы;
6. физиотерапевтические мероприятия.

2 этап — производим стимуляцию спрематогенеза, улучшаем качество сперматозоидов.

1. витаминотерапия (витамины группы Е);
2. биостимуляторы;
3. гормонредуцированная терапия.

При лечении хронического запущенного простатита, проводят полный комплекс индивидуальных лечебных мероприятий: антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. Далее подбираем стимулирующие медикаменты, улучшающие количество и двигательную активность сперматозоидов. Минимальная длительность такого курса – 3 месяца, это зависит от длительности цикла сперматогенеза. Нередко для хороших показателей спермограммы и наступления желанной беременности необходимо больше времени.С целью активации сперматогенеза (в зависимости от выраженности нарушений) подбираем стимулирующую терапию.

В настоящее время хорошим эффектом обладают препараты на растительной основе.

Это можно связать с тем, что сейчас мы являемся, с одной стороны, свидетелями терапевтических неудач, ятрогенных тяжелейших осложнений, огромных и тяжелых аллергических реакций при использование многих синтетических лекарственных препаратов, а с другой стороны, препараты, изготовленные на лекарственной основе растений, нетоксичны, можно проводить длительный курс терапии без значительных побочных явлениях.

С давних времен лекарственные соки из растений широко использовались для терапии андрологических заболеваний. Сегодня богатейший опыт народной медицины, и, в особенности, фитотерапия, уверенно поднимает свою репутацию. Лекарственные препараты растительного происхождения имеют преимущества перед синтетическими приготовленными препаратами:

1. Первое — это отсутствие тяжелейших осложнений и минимум побочных действий; второе, широкий выбор для комбинирования, а также сочетания растительных веществ, которые дополняют свои действия.
2. Возможность сочетать традиционные медикаменты и травы может увеличить лечебный процесс и повысить эффективность.

источник

Бесплодием называют потерю способности размножаться половым путем, то есть возможности воспроизведения потомства. Различают несколько форм такого состояния и причин его возникновения у мужчин. При подозрении на бесплодие необходимо обратиться к специалисту, пройти комплексное обследование и получить соответствующее лечение.

Статистика показывает, что в России примерно 12% пар репродуктивного возраста не могут зачать ребенка. В 40% случаев это связано со здоровьем мужчины.

Мужское бесплодие может развиваться по многим причинам:

• Воспалительный процесс, затрагивающий мочеполовую систему. В эту группу возможных причин бесплодия относят инфекции, которые передаются половым путем – в более 50% случаев невозможности воспроизведения потомства проблема заключается именно в них. Механизм развития мужского бесплодия в таком случае многогранен:
  • воспалительный процесс приводит к определенным изменениям в работе желез, вырабатывающих эякулят, что отрицательно отрицается на жизнеспособности сперматозоидов;
  • при воспалительных заболеваниях хронического характера наблюдается сужение семявыносящих протоков, что может вызвать их закупорку;
  • агглютинация (склеивание) сперматозоидов при воздействии некоторых микроорганизмов;
  • иммунологический фактор – образование антиспермальных антител при воспалительном процессе.
• Эндокринные нарушения. В этом случае мужское бесплодие может быть вызвано следующими факторами:
• гипогонадизм (недоразвитость половых желез) – пониженный уровень тестостерона по причине нарушений в работе тестикул или выработке гормонов на гипофизарном уровне;
• лишний вес, в том числе ожирение – жировая ткань активно вырабатывает эстроген (женский половой гормон), что приводит к недостаточной концентрации тестостерона;
• сахарный диабет;
• нарушение липидного обмена.
• Варикоцеле. Такая патология характеризуется варикозным расширением вен лозовидного (гроздевидного) сплетения семенного канатика. При длительном застое венозной крови тестикулы претерпевают склеротические изменения, развивается ишемия яичка, аутоиммунная агрессия. В результате может снизиться общий сперматогенез, что чревато бесплодием.
• Врожденные патологии половой системы. Мужское бесплодие могут спровоцировать следующие факторы:
  • пороки развития яичек (аномалия развития, недоразвитость);
  • аплазия семявыносящих протоков (недоразвитость);
  • закупорка придатка яичка (обструкция);
  • гипоспадия – невозможность нормальной половой жизни и зачатия;
  • крипторхизм (неопущение яичка в мошонку, его перегрев и атрофия);
  • орхит – воспаление тестикул, может спровоцировать атрофию яичек, в большинстве случаев показатели спермограммы плохие;
  • генетические нарушения – вырабатываются нежизнеспособные сперматозоиды;
  • аплазия герминогенного эпителия – отсутствие клеток для создания сперматозоидов.
• Патологии семенной жидкости:
  • анэякуляция – сперма отсутствует;
  • азооспермия – в семенной жидкости нет сперматозоидов;
  • олигозооспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте;
  • олигоспермия – недостаточность объема семенной жидкости (норма от 1,5 мл);
  • астенозооспермия – сперматозоиды недостаточно подвижны;
  • тератозооспермия – высокое количестве морфологически ненормальных спермий;
  • некроспермия – живые сперматозоиды отсутствуют;
  • криптоспермия – в семенной жидкости имеются единичные подвижные спермии;
  • приоспермия – в эякуляте высокое содержание лейкоцитов (причина обычно кроется в воспалительном процессе).
• Общесоматические патологии. Выработка тестостерона может быть нарушена на фоне тяжелых заболеваний, что приводит к бесплодию. Причина может крыться в циррозе печени, почечной или печеночной недостаточности.
• Нарушение гематотестикулярного барьера. В норме он обеспечивает защиту сперматозоидов от иммунных клеток и антител. При нарушении гематотестикулярного барьера наблюдается попадание в семенную жидкость антител, вырабатываемых организмом, который воспринимает сперматозоиды как чужеродные структуры. Под действием этих антител происходит повреждение половых клеток. Вероятность такого механизма развития бесплодия повышают следующие патологии:
  • варикоцеле;
  • простатит;
  • орхит;
  • перекрут яичка;
  • хроническая непроходимость семявыносящих протоков.
• Биологическая несовместимость пары.
• Иммунологическая несовместимость.

Различают также ряд факторов риска, при наличии которых возможность мужского бесплодия повышается:

• хроническая интоксикация: курение, злоупотребление алкоголем, вредные производственные факторы;
• частый перегрев;
• облучение, постоянное воздействие магнитного поля;
• продолжительная медикаментозная терапия: длительный прием некоторых гормональных препаратов, транквилизаторов или антидепрессантов, антибиотиков, цитостатиков (такие медикаменты могут вызвать повреждение сперматогенного эпителия с последующим снижением выработки сперматозоидов);
• хронический стресс (снижается выработка половых гормонов).

Часто выяснить точную причину неспособности иметь потомство невозможно. Примерно в 40% случаев ставят диагноз идиопатического бесплодия.

Мужское бесплодие классифицируют по нескольким признакам. Единой классификации нет, поэтому у разных специалистов могут быть расхождения при уточнении формы бесплодия.

Врожденную форму патологии называют также первичной. Обычно она развивается на фоне пороков развития органов половой системы или нарушений на генетическом уровне.

Приобретенное бесплодие называют также вторичным. Возникнуть оно может на фоне травмы, перенесенной болезни или хирургического вмешательства.

При невозможности к воспроизведению потомства чаще встречается именно эта форма бесплодия. Она подразумевает нарушение выработки сперматозоидов. Это объясняется неспособностью тестикул к производству такого количества спермий, которое необходимо для оплодотворения яйцеклетки.

Возможных причин секреторного бесплодия много. Это могут быть врожденные и приобретенные патологии яичек, осложнение после некоторых заболеваний (чаще паротит), перенесенная травма, переохлаждение, стресс, воздействие вредных факторов.

Лечение при секреторном бесплодии может быть консервативным или хирургическим.

Эта форма патологии предполагает нарушение продвижения сперматозоидов по семявыводящим протокам. Причина может крыться в инфекции, передаваемой половым путем, воспалительном процессе, новообразовании. В таких случаях в канальцах придатка тестикулы образуются спайки, которые препятствуют движению сперматозоидов. В результате в семенной жидкости спермий может не быть совсем.

Такая форма патологии предполагает невозможность продвижения сперматозоидов по семявыносящим протокам – только одному либо обоим одновременно. Если нарушена проходимость только одного семявыносящего протока, то уменьшается количество сперматозоидов в семенной жидкости, а шансы на зачатие снижаются вдвое. При двухсторонней непроходимости спермии в эякулят не попадают совсем, поэтому диагностируется полное бесплодие.

Причина обтурационной формы патологии может крыться в перенесенной травме, оперативном вмешательстве, заболевании (часто эпидидимит), врожденной аномалии развития. Непроходимость семявыносящих протоков возможна также при наличии механического препятствия – новообразования, кисты, рубка после хирургического вмешательства.

Лечение при обтурационной форме патологии предполагает необходимость операции.

Причина такой формы бесплодия кроется в особенностях мужского организма. В нем вырабатываются антитела к сперматозоидам. В этом случае необходимо пройти обследование и комплексное лечение по его результатам.

Возможен и другой вариант развития событий. Каждый десятый случай бесплодия подразумевает иммунологическую несовместимость партнера. Причина невозможности иметь детей в таком случае кроется в женщине, так как ее организм выдает аллергическую реакцию на сперматозоиды либо другие составляющие семенной жидкости партнера. Это означает, что происходит отторжение биологического материала, поэтому зачатие невозможно. При этом оба партнера могут быть абсолютно здоровыми и способными иметь детей.

Такая форма патологии подразумевает, что видимые отклонения в организме отсутствуют и мужчина вполне способен к зачатию. Его невозможность может скрываться в наличии психологических проблем, поэтому может потребоваться помощь психотерапевта.

Такой диагноз ставят, когда было проведено полное обследование обоих партнеров, но причину бесплодия выяснить не удалось. Этот вариант встречается в 5-7% случаев бесплодности пары.

Диагноз идиопатического бесплодия является относительным понятием. Иногда форма патологии не выяснена только по причине недостаточно полного обследования или утаивания какой-либо информации пациентом.

В таких случаях причина невозможности иметь потомство кроется в патологии яичек:

• тестикулярная форма бесплодия предполагает нарушение работы этих органов;
• при претестикулярном типе патологии причина кроется в нарушениях гормональной регуляции;
• посттестикулярная форма бесплодия предполагает нормальное функционирование тестикул, но нарушение транспорта спермий либо снижение или отсутствие жизнеспособности половых клеток.

Проблемами зачатия обычно занимается репродуктолог, но такого специалиста можно найти не всегда. В таком случае мужчине следует обратиться к андрологу. В зависимости от особенностей случая может потребоваться также участие других специалистов:

• уролог;
• нефролог;
• эндокринолог;
• невропатолог;
• психотерапевт;
• сосудистый хирург;
• флеболог;
• венеролог.

Обратиться к специалисту должны оба партнера, даже если у кого-то из них дети уже есть. Бесплодие может быть приобретенным, поэтому пара должна обследоваться одновременно.

Диагностика бесплодия подразумевает комплексный подход. Он состоит из сбора анамнеза, физикального осмотра, ряда лабораторных и инструментальных исследований.

Этот этап диагностики важен не только для мужчины, но и для женщины. Необходимо выяснить продолжительность бесплодия – для этого нужно знать, имеются ли у обоих партнеров дети, когда они были зачаты и с кем (в этой же паре или с другими партнерами), на протяжении какого временного периода продолжаются попытки зачатия.

При сборе анамнеза специалисту важно оценить среднюю частоту половых актов у пары – в диагностике бесплодия значение имеет только интравагинальный акт. Если в месяц половой контакт происходит менее двух раз, встает вопрос об инфертильности.

При диагностике бесплодия важен сбор анамнеза и патологии, и всей жизни. Специалисту важно выяснить множество нюансов – образ жизни, особенности профессиональной деятельности (в основном наличие вредных факторов), вредные привычки, перенесенные травмы, болезни, хирургические вмешательства, принимаемые медикаменты – в настоящее время и в прошлом.

При выявлении причины бесплодия важно проверить обоих партнеров по отдельности и их совместимость на биологическом и иммунологическом уровне.

Этот этап диагностики также крайне важен, так как на основании его результатов в некоторых случаях можно получить представление о причинах бесплодия:

• Недостаточность развития либо выраженность вторичных половых признаков указывает на андрогенную недостаточность, которая имела место в период полового созревания.
• При избыточном развитии подкожно-жировой клетчатки и отложениях в области лобка, таза и бедер следует заподозрить гипогонадизм. Его признаком являются также некоторые особенности оволосения.

Физикальный осмотр подразумевает также обследование половых органов. В этом плане значение имеют следующие факторы:

• Выделения воспалительного характера из мочеиспускательного канала могут быть признаком инфекции, передающейся половым путем.
• При пальпации яичек может быть выявлено их неправильное расположение и локализация, что может быть причиной невозможности зачатия.
• Пороки развития мочеполовой системы (гипоспадия, эписпадия) могут быть причиной бесплодия из-за непопадания эякулята во влагалище либо его попадания в дистальный отдел.
• Оценивается объем яичек, который в норме составляет примерно 15 куб. см. Для измерения используют специальный прибор – орхидометр.
• Оценивается также придаток тестикулы, который должен быть продолговатым и мягким. Его увеличение и плотность обычно свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.
• Осмотр может включать также ректальное обследование. Оно необходимо для оценки состояния предстательной железы.

Одним из важнейших лабораторных исследований в диагностике бесплодия является спермограмма, то есть анализ семенной жидкости. Перед его проведением необходимо трое суток придерживаться полового воздержания, не употреблять алкоголь и исключить перегрев (горячая ванна, баня, сауна).

При диагностике бесплодия важны следующие факторы:

• объем семенной жидкости (норма от 1,5-2 мл);
• уровень pH (норма 7,2-7,8);
• концентрация сперматозоидов (в пределах 20-200 млн/мл);
• уровень лейкоцитов (норма до 1 млн/мл);
• наличие агглютинации (склеивания) спермий;
• присутствие антиспермальных тел.

Если показатели соответствуют норме, то диагностируют нормозооспермию. Наличие отклонений от нормы называют патоспермией.

Если по результатам спермограммы была выявлена патоспермия, то необходимо проведение повторного исследования. Выполняют его через несколько недель после первого анализа.

Помимо спермограммы изучают также гормональный статус. Для этого оценивают уровень всех гормонов, которые могут влиять на репродуктивную способность:

• тестостерон;
• пролактин;
• эстрадиол;
• фолликулостимулирующий гормон;
• лютеинизирующий гормон.

Частой причиной бесплодия являются заболевания, передающиеся половым путем, поэтому лабораторная диагностика обязательно включает следующие этапы:

• ПЦР-анализ (выявляются хламидии, вирус герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы, уреаплазмы);
• цитологическое исследование мазка из уретры, предстательной железы, секрета семенных пузырьков;
• бактериологическое исследование эякулята и секрета предстательной железы.

Чтобы выявить несовместимость пары, проводят различные пробы:

• Посткоитальный тест. Такое исследование необходимо проводить через 9 часов после полового акта. Материалом является слизь, которую берут из шеечного канала. Тест заключается в оценке количества и подвижности спермий.
• Проба Курцрока-Миллера. Биологический материал используется аналогичный.

Такое направление в диагностике применяется для выяснения причин бесплодия. С этой целью могут быть выполнены следующие исследования:

• ультразвуковое сканирование предстательной железы, органов мошонки для оценки их состояния;
• термография органов мошонки для выявления варикоцеле;
• биопсия яичка – оценка состояния его тканей, наличия живых спермий, получение материала для ЭКО, ВМИ, ИКСИ.

Особенности лечения зависят от вызвавшей бесплодие причины. В одних случаях достаточно консервативных методов, в других требуется оперативное вмешательство. Иногда зачатие возможно только при использовании вспомогательных репродуктивных технологий.

При лечении бесплодия важно не только подобрать правильные лекарственные препараты или провести операцию, но и изменить свой образ жизни. Нужно придерживаться следующих правил:

• активный образ жизни;
• правильное питание;
• отказ от алкоголя и курения;
• избегание переохлаждения, перегрева и других вредных факторов;
• регулярная половая жизнь.

Возможных причин мужского бесплодия очень много, поэтому и список применяемых лекарственных препаратов достаточно широк. В зависимости от поставленного диагноза могут быть назначены следующие медикаменты:

• При нарушениях гормонального фона прибегают к гормональным препаратам. Это может быть тестостерон (Адриол для стимуляции), хорионический гонадотропин или стероидные гормоны (обычно глюкокортикостероиды). При недостаточности фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов назначают Меногон, Кломифен, Клостилбегит.
• Антибактериальная терапия. Такое лечение требуется при инфекционной природе заболевания, вызвавшего бесплодие. Подбирают антибиотик в индивидуальном порядке после выявления патогена и его чувствительности к лекарственному веществу.
• Препараты нестероидной противовоспалительной группы при воспалительном процессе в организме.
• Антидепрессанты при хроническом стрессе, неврологических расстройствах.
• При ослабленной эрекции или преждевременной эякуляции назначают Тентекс.
• В лечении эректильной дисфункции применяют Лавирон.
• При вторичном бесплодии применяют иммуномодуляторы: Пирогенал, Тактивин.
• При астенозооспермии (недостаточной подвижности сперматозоидов) эффективен Спеман.
• При проблемах с кровообращением назначают Пентоксифиллин, никотиновую кислоту.
• Иммуностимуляторы для активизации иммунной защиты. В качестве дополнительной терапии назначают эффективные средства растительного происхождения: элеутерококк, эхинацея, женьшень.

Заниматься самолечением бесплодия бессмысленно. Необходимо сначала провести полное обследование и выявить причину этого состояния. Возможных направлений в медикаментозной терапии очень много, поэтому подобрать подходящий в конкретном случае вариант может только специалист.

В некоторых случаях бесплодия помочь может только оперативное лечение. Проводят его по показаниям в зависимости от поставленного диагноза. Операция может потребоваться при варикоцеле, после травмы, при врожденных аномалиях развития.

В случае хирургического вмешательства необходим определенный реабилитационный период, во время которого может потребоваться медикаментозная терапия. Приступать к зачатию можно после полного восстановления в случае успешности проведенной операции.

В некоторых случаях для зачатия прибегают к альтернативным методикам. Одной из них является внутриматочная инсеминация. Такой вариант уместен, когда сперматозоиды погибают в шеечной слизи, имеются сексуальные нарушения либо результаты спермограммы незначительно отклонены от нормы. В случае мужского бесплодия успешность ВМИ при одном цикле составляет до 25% случаев.

Довольно часто в настоящее время прибегают к экстракорпоральному оплодотворению. Со стороны мужского бесплодия показаниями к такой методике являются азооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, высокое содержание антиспермальных тел в семенной жидкости.

При ЭКО сперматозоиды получают посредством забора при эякуляции либо путем открытой биопсии яичка. Второй вариант показан при азооспермии. Биологический материал может быть получен также с помощью чрескожной пункции яичка или придатка. ЭКО предполагает отдельное соединение яйцеклетки и очищенных сперматозоидов с последующим их перенесением в полость матки.

Разновидностью ЭКО является ИКСИ. В этом случае используют специальный микроманипулятор, а все действия проводят под микроскопом.

При невозможности получения жизнеспособных сперматозоидов у мужчины либо их отторжении женским организмом (возможно даже при ЭКО) прибегают к донорскому материалу. Иногда это единственный выход для зачатия.

Чтобы снизить риск мужского бесплодия, необходимо соблюдать определенные профилактические меры:

• активный образ жизни;
• правильное питание;
• поддержание нормальной массы тела;
• отсутствие вредных привычек;
• укрепление иммунитета;
• избегание переохлаждения, перегрева, прочих отрицательных факторов;
• избегание травм и перегрузок;
• регулярные профилактические осмотры у разных специалистов;
• своевременное и полноценное лечение любых заболеваний;
• один постоянный половой партнер;
• использование контрацептивных средств при отсутствии желания зачатия – презервативы предохраняют не только от беременности, но и от многих болезней.

Смотрите выпуск передачи «Жить здорово», посвященный проблеме мужского бесплодия:

Мужское бесплодие может развиться по многим причинам. Патология чаще всего поддается лечению. Важно вовремя обратиться к специалисту, пройти полное обследование и адекватное лечение. В некоторых случаях естественное зачатие невозможно, поэтому прибегают к репродуктивным технологиям.

источник

Секреторное бесплодие – это форма мужского бесплодия, при которой яички не способны вырабатывать необходимое количество нормальных сперматозоидов для оплодотворения яйцеклетки.

При этой патологии может быть, как и недостаточная выработка сперматозоидов, так и нарушение подвижности сперматозоидов или дефекты их строения.

Основная причина – воздействие на яички вследствие каких-либо заболеваний или внешних факторов:

• варикоцеле (варикозное расширение вен яичка и семенного канатика);
• водянка яичек;
• паховая грыжа;
• крипторхизм (неопущение яичек в мошонку);
• эпидемический паротит (свинка);
• инфекционные заболевания в анамнезе (туберкулёз, сифилис и др.);
• гормональные нарушения;
• приём некоторых лекарственных препаратов (противоопухолевых, противоэпилептических и др.);
• воздействие радиации, электромагнитное излучение;
• воздействие высоких температур (профвредности, частое посещение бани, сауны, тесное нижнее бельё, мото- и велоспорт);
• вибрации, ушибы и травмы половых органов;
• длительные стрессы;
• недостаточное питание;
• злоупотребление алкоголем, курением;
• приём наркотиков.

В основе диагностики – спермограмма.

Для выявления первопричины данной патологии уролог-андролог может назначить биопсию яичка, исследования крови на гормоны или инфекционные заболевания.

Также доктору необходимо получить достоверную информацию от пациента о перенесённых заболеваниях, наличии травм, условиях жизни и труда, привычках.

Для успешной коррекции спермотогенеза (выработка сперматозоидов) необходимо сначала устранить факторы негативного воздействия или основную причину заболевания.

• консервативным (назначение лекарственных препаратов – гормональные, противовоспалительные и др., а также физиотерапия);
• оперативным (при варикоцеле, паховых грыжах и др.).

Во всех случаях назначается курс медикаментозной терапии, направленный на улучшение сперматогенеза.

Для более успешного лечения мужчине необходимо снизить до минимума волнения и стрессы, наладить полноценное питание, отказаться от вредных привычек.

В целом лечение секреторной формы мужского бесплодия является очень длительным и кропотливым, но отнюдь не безнадежным процессом. После лечения желанная беременность наступает приблизительно у 40% пар. Во всех остальных случаях современная медицина предлагает альтернативные методы преодоления бесплодия – искусственную инсеминацию или ЭКО.

Если у супруга есть живые и подвижные сперматозоиды, но их количество недостаточное, то мужчина может «накопить» необходимое количество эякулята. Для этого нужно 2-3 раза сдать эякулят для криоконсервации его в криохранилище эмбриологической лаборатории.

К назначенному времени, когда супруга будет готова к оплодотворению (к моменту овуляции, подтверждённому репродуктологом по УЗИ), и вся сперма будет разморожена, очищена от неподвижных и патологически изменённых сперматозоидов, сконцентрирована и специально подготовлена, проводится искусственная инсеминация.

При этом весь необходимый объём спермы вводится непосредственно в матку с помощью тонкого гибкого катетера.
Эта процедура исключает вытекание спермы из влагалища, как при естественном половом акте, и даёт возможность большему количеству здоровых и подвижных сперматозоидов попасть в маточные трубы навстречу к яйцеклетке.

Для успешной искусственной инсеминации необходимы 2 условия:

1. супруга должна быть здорова;
2. количество живых и подвижных сперматозоидов не должно быть слишком низким.

Если эти условия соблюсти невозможно или искусственная инсеминация, проведённая 2-3 раза не даёт результатов, то применяют более эффективный метод ВРТ – ЭКО (ИКСИ, ПИКСИ).

Этот метод делает возможным оплодотворение при наличии хотя бы одного живого сперматозоида в эякуляте мужчины. В тех случаях, когда даже в эякуляте нет живых и подвижных сперматозоидов, то их можно извлечь непосредственно из ткани яичка методом биопсии TESA, microTESE. Наша клиника успешно применяет эти методы для решения проблемы мужского бесплодия.

Оплодотворение происходит в условиях эмбриологической лаборатории. После того, как супруга пройдёт специальную подготовку и у неё будут извлечены с помощью пункции несколько зрелых яйцеклеток, проводится оплодотворение их в специальной пробирке методом ИКСИ. Через несколько дней 1 или 2 эмбриона будут перенесены в матку женщины. В среднем успех от процедуры достигается за 2-3 цикла ЭКО.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.

Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.

Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма

Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией

Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник