Нарушение овуляции как причина бесплодия

Медицинский справочник болезней

Это нарушение менструального цикла, при котором отсутствует овуляция (разрыв фолликула яичника и выброс яйцеклетки в брюшную полость).
В яичнике не образуется желтое тело, в эндометрии пролиферативная фаза не сменяется секреторной и в большинстве случаев не наступает фаза десквамации. Ановуляция может сопровождаться олигоменореей, аменореей, дисфункциональными маточными кровотечениями, у некоторых пациенток наблюдается циклическая менструальноподобная реакция.

Различают физиологическую и патологическую ановуляцию.

Физиологическая ановуляция и аменорея характерны для беременности, послеродового и лактационного периодов.
К физиологической относят также ановуляцию в пубертатном и климактерическом периодах. У здоровых женщин детородного возраста с сохраненной репродуктивной функцией менструальные циклы без овуляции могут быть связаны с кратковременным нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при стрессе, переезде в другую климатическую зону и др.

Патологическая ановуляция.
Патологической считают хроническую ановуляцию, сопровождающуюся бесплодием, обусловленную стойкими расстройствами системы регуляции менструального цикла на различных ее уровнях. К первично-яичниковым причинам хронической ановуляции относят дисгенезию гонад; дефекты ферментных систем яичников, участвующих в фолликулогенезе (например, недостаточность пагидролазы); аутоиммунные поражения яичников; поражение ткани яичников при лучевой и химиотерапии; синдром истощения яичников или синдром резистентных яичников.

1. Г ипо таламо-гипофизарные расстройства, сопровождающиеся Гиперпролактинемией или нарушением секреции гипофизом Гонадотропных гормонов, регулирующих фолликулогенез и овуляцию, при нормальном уровне Пролактина (Прл) в крови.
   • Отсутствие овуляции при Гиперпролактинемииможет быть результатом непосредственного влияния избыточного количества Прл на яичники, торможения Гонадотропинсекретирующей функции гипофиза с блокировкой спонтанного пика секреции Лютеинизирующего гормона (ЛГ), ингибирования выделения Гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе.
   • Секреция гонадотропных гормонов при Нормальном уровнеПрлв крови может нарушаться вследствие изменения ритма нейросекреции Гонадотропин-рилизинг-гормонов в гипоталамусе, уменьшения или прекращения их продукции при анорексии и резком падении массы тела, отсутствии нейронов в гипоталамусе, опухолях гипоталамической области и др.
     Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом может оставаться нормальным или снижается. Резкое снижение содержания гонадотроиных гормонов в организме, приводящие к ановуляции, нередко наблюдается после оперативного или лучевого лечения аденом гипофиза.
2. Ановуляция может быть следствием Гиперандрогении (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), т. к. при избытке андрогенов тормозится секреция гонадотропных гормонов. При поликистозных яичниках ановуляция обусловлена нарушением гипоталамо-гипофизарных и яичниковых механизмов овуляции.

• Ановуляцию распознают на основании типичных изменений базальной (ректальной) температуры: температурная кривая монотонная или (реже) пилообразная с показателями, не превышающими 37 °С, без характерного для второй фазы менструального цикла подъем а.
• Об ановуляции свидетельствуют также отсутствие достоверного повышения уровня Прогестерона в плазме крови во второй фазе цикла; отсутствие секреторных изменений в соскобе эндометрия.
• Показатели Эстрогенной насыщенности организма — уровень эстрадиола (Е2) в плазме крови — колеблются при ановуляции от резко сниженных до соответствующих нормальному базальному уровню (при олигоменорее и циклических менструальноподобных кровотечениях).
  Альтернативный функциональный тест для определения эстрогенной насыщенности организма при ановуляции и аменорее — прогестероновая проба. Возникновение менструальноподобного кровотечения через 2-5 дней после 7-10-дневного в/м введения прогестерона указывает на достаточный уровень эстрогенов в организме; проба отрицательна при гипоэстрогении и маточной аменорее.
• С целью оценки Андрогенного статуса исследуют содержание тестостерона, кортизола, дегидроэпианростерона, дегидроэпиандростерона-сульфата и 17-кетостероидов в моче или плазме крови.
  При Гиперандрогении для выяснения ее генеза проводят пробу с дексаметазоном.
• Наиболее достоверно оценить уровень и характер нарушения системы регуляции менструального цикла позволяет определение в плазме крови содержания Пролактина, Фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и Лютеинезирующего гормона (ЛГ).
  —— При Гиперпролактинемии определяют количество в крови тиреотропного и тиреоидных гормонов, проводят тест с Тиролиберином для диагностики гипотиреоза.
  —- При Гипоталамо-гипофизарной дисфункции с нормальным уровнем Прл в крови концентрация в ней ФСГ, ЛГ и Е2 может быть нормальной или ниже базального уровня — соответственно Нормо- и Гипогонадотропная ановуляция.
  —— Повышенный в 4-5 раз и более уровень ФСГ в плазме крови свидетельствует об Яичниковой ановуляции.
  —— Увеличение концентрации в плазме крови ЛГ, особенно повышение индекса ЛГ/ФСГ, в сочетании с клиническими признаками позволяет заподозрить Поликистозные яичники.

Всем пациенткам с ановуляцией для уточнения ее причины показаны медико-генетическое консультирование, краниография, рентгено- или ультразвуковое исследование молочных желез, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием соскоба. Необходимо исключить опухоль гипофиза. При подозрении на яичниковую ановуляцию проводят лапароскопическую биопсию яичников, иммунологические исследования (выявление яичниковых антител).

• При ановуляции, связанной с Г и поталамо-гипофизарными расстройствами , сопровождающимисяГиперпролактинемией,восстановить овуляцию и фертильность у большинства больных позволяют агонисты дофамина (бромокриптин) , нормализующие гипоталамический контроль за секрецией Прл и гонадотропных гормонов и уменьшающие размеры пролактиномы.
• ПриГиперпролактинемии на фоне Гипотиреоза наряду с агонистами дофамина показаны тиреоидные гормоны.
• В случае Гипоталамо-гипофизарной дисфункции при Нормальном уровне в крови Прл, ФСГ, Е2 и положительной Прогестероновой пробе назначают эстроген-гестагенные препараты с целью получения так называемого ребаунд-эффекта (резкого усиления функции гипоталамо-гипофизарной системы после отмены препаратов) и антиэстрогены (кломифенцитрат).
• При Гипоталамо-гипофизарной дисфункции с Нормальным уровнем в крови Прл, резким снижением содержания в кровиФСГ, Е2 и отрицательной Прогестероновой пробой (Гипогонадотропная ановуляция) последовательно назначают гонадотропные гормоны ( пергонал, хорионический гонадотропин и др.) или вводят гонадотропин-рилизинг-гормон в пульсирующем режиме.
• При ановуляции на фоне Гиперандрогении назначают дексаметазон — 2,5-5 мг в день.
• Пациенткам с Поликистозными яичниками последовательно назначают эстроген-гестагенные препараты, кломифенцитрат, чистый ФСГ(метродин) , иногда малые дозы хорионического гонадотропина, пергонала.
  При сопутствующей Гиперандрогениипоказаны также глюкокортикостероиды , при Гилерпролактинемии— агонисты дофамина .

Отсутствие эффекта от консервативного лечения служит показанием для лапароскопической биопсии яичников и последующей гормональной терапии с учетом выявленных изменений.
Восстановление репродуктивной функции при яичниковой ановуляции бесперспективно. С заместительной целью назначают эстроген-гестагенные препараты.

источник

Нарушение овуляции негативным образом отражается на менструальном цикле женщины, является причиной бесплодия в 30% случаев. Определение причины и проведение эффективного лечения способны урегулировать этот физиологический процесс.

Раз в месяц в яичниках происходят физиологические процессы, которые приводят к созреванию яйцеклетки, регулярному выходу ее из фолликула. Если этого не происходит, значит, идет речь о нарушении овуляционного процесса.

Существует несколько видов патологических изменений:

• Ановуляция – отсутствие овуляции в физиологическом цикле женщины;
• Нерегулярная овуляция – патологические нарушения приводят к особенностям менструального цикла.

В одном месяце может вовсе не быть выделений, что подразумевает отсутствие выхода яйцеклетки из фолликула. В следующем – нестабильность маточного кровотечения – обильные/скудные выделения, несколько раз в месяц, нарушение длительности менструального цикла, отсутствие признаков ПМС (раздражительность, сонливость, набухание груди, боли внизу живота).

При физиологической ановуляции речь идет о половом созревании, когда в течение 2-3 лет стабилизируется менструальный цикл. А также период беременности и кормление грудью, климакс, подавление овуляции за счет применения противозачаточных препаратов.

Норма отсутствия овуляции у женщины со здоровой репродуктивной системой – несколько раз в год, что не свидетельствует о патологических нарушениях. В остальных случаях важно обратиться за помощью к квалифицированному доктору.

Нарушение овуляции возникает по различным причинам. Это сбои в работе центральной нервной системы, нахождение в постоянном стрессе, истощение организма, психологические и физические нагрузки.

Распространенной причиной является поликистоз яичников, когда репродуктивные органы видоизменяются в своей структуре, повышается уровень мужских гормонов, появляются злокачественные новообразования.

Патологии щитовидной железы, надпочечников, хронические соматические заболевания (туберкулез, порок сердца, ревматизм) — оказывают серьезное препятствие на пути благополучного зачатия и вынашивания ребенка.

Бывает так, что яйцеклетка созрела, но из-за недостатка прогестерона эмбрион не может имплантироваться в полость матки. Или же речь идет о тонком или поврежденном эндометрии, когда оплодотворенная яйцеклетка не может удержаться на стенках матки.

К дополнительным факторам, которые могут повлиять на качество овуляторного процесса являются:

• Ожирение/худоба;
• Возраст женщины – после 35 лет наблюдаются дегенеративные гормональные изменения;
• Чрезмерные нагрузки/физическая активность;
• Изнуряющие диетические программы;
• Воспалительные процессы половых органов, перетекающие с острой формы в хроническую (отсутствие или неправильное лечение).

Хроническое нарушение овуляции в период пременопаузы свидетельствует о синдроме поликистоза яичников, может возникать на фоне геперпролактинемии и гипоталамической дисфункции.

Признаками отсутствия овуляции могут быть общие клинические проявления. Это сбои в менструальном цикле – полное отсутствие маточного кровотечения или специфические кровяные выделения несколько раз в месяц.

Длительная, болезненная и обильная менструация – из-за нарушения гормонального фона, когда полость матки расширяется. Могут быть скудные кровянистые выделения, похожие на менструацию.

Если причиной нарушения овуляторного цикла является поликистоз яичников, то признаками будет чрезмерное оволосение тела, из-за избытка прогестерона, угревая сыпь, стремительный набор веса. При повышенном уровне гормона эстрогена – мастопатия.

Невозможность зачатия. Даже если происходит процесс оплодотворения, то матка не способна выдержать растущий эмбрион – происходит самопроизвольное отторжение плода.

В период овуляции может повышаться либидо. Повышается базальная температура тела на 0,5-1 градус. Появляется раздражительность, нервозность. Дискомфорт внизу живота, особенно в месте разрыва фолликула.

Длительное отсутствие овуляции влечет за собой возникновение серьезных осложнений в организме женщины – изменение структуры яичников, появление новообразований, мастит, гормональный дисбаланс, бесплодие.

Только специалист может назначить правильный терапевтический курс, основываясь на сборе анамнеза, контроль базальной температуры. Диагностическими мероприятиями являются анализы на гормоны, ультразвуковое обследование для определения размеров яичников, матки, их формы, структурного развития.

Когда факторы, влияющие на снижение репродуктивной функции женщины определены, то проводится их полное устранение для эффективного восстановления здоровья пациентки:

• Нормализация веса;
• Отсутствие стрессов и психологических нагрузок;
• Снижение физической активности;
• Регуляция режима и нормы питания.

Специалисты могут назначить курс противозачаточных средств, от 3 месяцев до полугода, чтобы яичники отдохнули и снова заработали в полную силу.

При ановуляции, связанной с Гипоталамо-гипофизарными расстройствами восстановить овуляцию помогают агонисты дофамина. Препарат Бромокриптин подавляет физиологическую лактацию, нормализует менструальный цикл, уменьшает размеры и количество кист.

При нарушении менструального цикла принимается по 1,25 мг 2-3 раза в сутки, с индивидуальным увеличением дозы до 7-7 мг. К побочным действиям следует отнести повышенное артериальное давление, поражение желудочного тракта, тошнота, учащенное мочеиспускание.

При Гиперпролактинемии на фоне Гипотиреоза нормализовать овуляторный процесс можно с помощью тиреоидных гормонов, биологически активных веществ, включающих йод. В домашних условиях провести тест на наличие йода в организме можно методом нанесения йодной сетки на руку в области предплечья – если через несколько часов рисунок остался в норме – патология отсутствует.

• Таблетки Йодтирокс;
• Таблетки Лиотиронин;
• Таблетки Тиреотом;
• Таблетки трийодтиронин.

Дозировка определяется в индивидуальном случае, лекарственные средства ускоряют метаболические процессы, восполняют дефицит гормонов щитовидной железы, обладают анаболическим действием (синтез новых структурных элементов).

В случае Гипоталамо-гипофизарной дисфункции и положительной Прогестероновой пробе назначаются эстроген-гестагенные препараты, включающие в себя комбинацию синтетических аналогов эстрогенов и прогестерона.

Многофазные:

Назначаются по 21 дневной схеме контрацепции с 5 по 25 день менструации, с последующим 7 дневным перерывов. Индивидуальный график разрабатывается доктором, самолечение – запрещено.

При Гипоталамо-гипофизарной дисфункции и отрицательной Прогестероновой пробе назначаются гонадотропные гормоны:

• Фолликулостимулирующие – сложный белок с аминокислотами;
• Лютеинизирующие – влияющие на секрецию половых гормонов.

При ановуляции на фоне Гиперандрогении показан прием Дексаметазона в количестве 2,5-5 мг в сутки. Пациенткам с Поликистозными яичниками назначаются следующие препараты:

1. Кломифен – однократно на 5-й день цикла по 50 мг.
2. Меногон – препарат усиливает и стимулирует рост яичников, дозировка определяется индивидуально.
3. Пурегон – отвечает за нормализацию стероидных гормонов, используется в виде инъекций.
4. Дюфастон – выпускается в таблетках по 10 мг, синтетический аналог прогестерона.
5. Утрожестан – прогестерон в натуральном виде, дозируется по 100 и 200 мг.

К побочным действиям вышеописанных средств следует отнести нарушения со стороны пищеварительного тракта, увеличение массы тела, ранний климакс, зачатие вне маточной полости.

Как показывает практика, стимуляция овуляции медикаментозными средствами прошла успешно в 57% случаев, 34% женщин смогли забеременеть в первые 2 года после лечения, а общая вероятность забеременеть составляет 70%.

Если лечение на протяжении 3-4 месяцев не дало положительные результаты, значит, причина бесплодия кроется в другом. Сегодня успешно применяются репродуктивные технологии, оперативные действия, для восстановления жизнедеятельности репродуктивной функции.

Операция показана при поликистозе яичников. Речь идет о частичном удалении яичника, локальном разрушении соединительной его основы способом применения лазера или лапароскопии.

Обязательно нужно обратиться к специалисту при отсутствии наступления беременности при регулярной половой жизни в течение 6-12 месяцев.

Берегите свое здоровье и не занимайтесь самолечением!

источник

У 10% женщин в возрасте 20-35 лет встречается нарушение овуляции, что отражается на ритме менструальных циклов и в числе всех причин бесплодия составляет в среднем 20-25%. Эффективность лечения и профилактики расстройств овуляторного цикла находится в прямой зависимости от выявления факторов, их спровоцировавших. К сожалению, в половине случаев этого сделать не удается.

В физиологическом смысле овуляция представляет собой освобождение яйцеклетки, созревшей для оплодотворения, из фолликула яичников и выход ее в брюшную полость. Этот процесс у женщин детородного возраста повторяется регулярно через 2-35 дней. Без представления о механизмах регуляции невозможно понять принципы и смысл овуляции и установить истинные причины ее нарушений.

Яйцеклетки находятся в пузырьках (фолликулах), содержащих жидкость. Сами фолликулы размещаются на поверхности яичника. По мере созревания одной из яйцеклеток происходят постепенное увеличение количества фолликулярной жидкости и истончение слоя тканей яичника над увеличенным полюсом фолликула.

Это длится до тех пор, пока его стенка не разорвется и яйцеклетка не выйдет в брюшную полость, где ее захватят ворсины фаллопиевой трубы и направят в полость матки. На месте бывшего фолликула формируется желтое (лютеиновое) тело, представляющее собой временную железу. При 28-дневном менструальном цикле это происходит на 13-15 день от начала менструации.

Такая периодичность овуляции обеспечивается гормонами. В гипоталамусе (область головного мозга) находятся «половые» центры, в которых в определенном ритме вырабатывается гонадотропин-рилизинг —гормон (ГнРГ). Последний воздействует на переднюю долю гипофиза, который продуцирует фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны.

ФСГ и ЛГ влияют на созревание фолликула, продуцирующего женские половые гормоны (эстрогены), и на желтое тело, которое в течение периода своего существования выделяет совместно с корой надпочечников прогестерон, являющийся предшественником многих других важных гормонов в организме. Они участвуют в регуляции многих процессов в организме, в том числе — обмена углеводов и жиров.

Кроме того, эстрогены и прогестерон отчасти влияют на аппетит женщины, ее пищевое поведение и формирование жировой ткани. Она считается еще одним гормонпродуцирующим «органом», в котором мужские половые гормоны трансформируются в эстрогены. Жировая ткань может увеличиваться в результате гормональных нарушений или неправильного питания.

Во время овуляции и функционирования желтого тела происходит максимальное выделение эстрогенов и прогестерона, осуществляющих подготовку слизистой и мышечной оболочек матки к внедрению и сохранению оплодотворенной яйцеклетки. При отсутствии оплодотворения, благодаря наличию обратной связи посредством специфических биологически активных элементов, изменяется количество продукции ГнРГ гипоталамусом, а также выделения ФСГ и ЛГ передней долей гипофиза. В зависимости от фазы, желтое тело отмирает, слизистая оболочка матки отторгается, что сопровождается кровянистыми выделениями, и все начинается сначала.

Весь этот процесс и является менструальным циклом. Его нарушения могут протекать в виде нерегулярности овуляции или полного ее отсутствия (ановуляция), что сопровождается:

p, blockquote 11,1,0,0,0 —>

• аменореей (отсутствие менструаций);
• олигоменореей (интервал между месячными превышает 40 дней);
• изменением объема и длительности кровотечений во время менструации.

Таким образом, становятся более понятными нарушения, происходящие в результате влияния внешних негативных факторов, а также взаимосвязь всех процессов, органов и систем в едином организме. Нарушения овуляции могут быть кратковременными, если причинные факторы носят такой же характер. Это может быть, например, при простудных заболеваниях, стрессовых состояниях, длительных психических или тяжелых физических нагрузках, во время беременности, после искусственного прерывания беременности.

Основные причины более серьезного характера связаны:

p, blockquote 13,0,0,0,0 —>

1. С расстройством синтеза гормонов и их секреции.
2. С нарушениями функции органов-мишеней. Для тканей- и органов-мишеней характерно наличие на поверхности их клеток рецепторного аппарата, обеспечивающего захват гормональных молекул и перенос последних внутрь клетки. Такими органами для эстрогенов и прогестерона являются рецепторы клеток гипоталамуса, женских половых органов и молочных желез.

Таким образом, основные причины нарушения овуляции — это:

p, blockquote 14,0,0,0,0 —>

1. Патологические изменения на одном из выше перечисленных уровней эндокринной системы, которые и приводят к гормональному дисбалансу. К ним относятся болезнь и синдром Иценко-Кушинга, опухоли головного мозга или коры надпочечников, гипо- или гиперфункция щитовидной железы, прием стероидных гормональных препаратов.
2. Синдром истощения яичников, при котором прекращение их функции происходит до 40-летнего возраста. Это может быть связано со снижением по различным причинам концентрации половых гормонов, с генетической предрасположенностью, аутоиммунными заболеваниями и т. д.
3. Синдром резистентных яичников, при котором происходит отсутствие чувствительности рецепторов яичников к гормональным молекулам. Предположительно, причиной могут послужить воздействие радиоактивных лучей, аутоиммунные нарушения.
4. Синдром Штейна – Левенталя, или поликистозная дегенерация яичников, при котором полное созревание яйцеклеток и разрыв фолликулов не происходят.
5. Операции на яичниках в связи с апоплексией или кистой яичника.
6. Значительное ожирение или резкая потеря жировой массы.
7. Эндометриоз и длительные хронические воспалительные процессы репродуктивных органов.

Момент овуляции – выхода созревшей яйцеклетки из яичника

Выбор методов восстановления овуляции осуществляется только после тщательного комплексного обследования с целью диагностики заболеваний, повлиявших на ее нарушение. Оно включает также неоднократное УЗИ органов малого таза, позволяющее наблюдать динамику развития фолликулов, и повторные лабораторные исследования уровня содержания в сыворотке крови андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гормонов щитовидной железы.

Повторные анализы необходимы для исключения возможных лабораторных ошибок, а также в связи с тем, что содержание гормонов в крови не является постоянной величиной. Однократные УЗ и лабораторные исследования не являются достаточно достоверными для диагностики и лечения.

Лечение нарушения овуляции проводится следующими методами:

p, blockquote 17,0,0,0,0 —>

1. Стимуляцией с помощью гонадотропных гормонов (Пурегон, Меногон и др.) или, что особенно популярно в последнее время, стимуляция антиэстрогенным нестероидным препаратом Клостилбегит (цитрат кломифена). С помощью стимуляции достигается формирование одной или нескольких способных к оплодотворению яйцеклеток.
2. Применением инсулиновых сенситайзеров, повышающих чувствительность тканей-мишеней к инсулину. К этим препаратам относятся Пиоглитазон, Троглитазон, Розиглитазон. Они могут быть использованы как самостоятельно, так и в комбинации с другими препаратами.
3. Хирургическим воздействием на яичники.

Клостилбегит обычно назначается с пятого по девятый день менструального цикла. Стимуляция должна проводиться не наугад, а под постоянным (каждые 2-3 дня) УЗ мониторингом процесса развития фолликул и ответной реакции организма. Мониторинг осуществляется до тех пор, пока фолликулы не достигнут нужных размеров (2-2, 5 см.), после чего однократно вводится хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в дозировке, определяемой лечащим врачом. ХГЧ запускает овуляцию и предотвращает обратное развитие фолликула и формирование кисты.

Хирургическое лечение применяется преимущественно при синдроме поликистозных яичников. Оно заключается в эндоскопической секторальной резекции яичника (частичное удаление) или локальном разрушении соединительнотканной его основы путем лапароскопической диатермо- или лазерной коагуляции (каутеризация).

Механизм результатов такого воздействия не до конца понятен. Вероятнее всего, он связан со стимуляцией формирования новой группы фолликулов и снижения уровня содержания андрогенов в фолликулярной жидкости и сыворотке крови. Этот эффект может сохраняться в течение 1,5 месяцев, которых достаточно для нормализации взаимодействия гормонов в оси гипоталамус – гипофиз – яичники.

Один из хирургических методов лечения используется только при отсутствии реакции на стимуляцию овуляции Клостилбегитом и применения сенситайзеров.

p, blockquote 21,0,0,0,0 —> p, blockquote 22,0,0,0,1 —>

источник

Этиология женского бесплодия многообразна. Бесплодие у девушек и женщин может являться нарушением со стороны работы эндокринных желез. Именно гормональные сбои в 35 — 40% случаев стоновятся причиной невозможности зачатия и благополучного течения беременности.

Симптомы бесплодия у девушек не всегда носят такой выраженный характер, как у женщин. Это может быть связано с незрелостью репродуктивной системы. Как правило, все сбои и дезорганизация гормональной системы организма ведут к нерегулярности овуляции или ее отсутствию. В яичнике не происходит образование желтого тела, нарушаются процессы в эндометрии, беременность не наступает.

В норме менструальный цикл выглядит так:

Как проявляется бесплодие на фоне гормональных нарушений? В большинстве случаев основные признаки бесплодия следующие:

• скудные или слишком обильные менструации, их нерегулярность;
• аменорея;
• отсутствие овуляции;
• образование кист на яичниках;
• боли в молочных железах, выделения из них.

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие развивается по двум основным причинам: патология со стороны щитовидной железы и заболевания яичников.

Очень часто эндокринное нарушение фертильной функции развивается вследствие патологии щитовидной железы, гипотиреоза и гипертиреоза. У страдающих бесплодием женщин примерно 2 — 8 %, а, по другим данным, до 15% причиной эндокринного нарушения фертильной способности является дисфункция щитовидной железы.

Гормоны щитовидной железы участвуют в синтезе половых гормонов: эстрадиола и тестостерона. Гипотиреоз чаще, чем гипертиреоз регистрируют как причину бесплодия у девушек. Пониженная функция щитовидной железы провоцирует повышение уровня тестостерона в женском организме. Это приводит к гормональному сбою в женском организме и нарушению овуляции.

Недостаточная выработка гормонов щитовидной железой повышает уровень эстрогенов, нарушается синтез гонадотропных гормонов. Это также нарушает цикличность овуляции. В случае наступления беременности гипотиреоз повышает риск ее невынашивания. Беременность при этом часто осложняется анемией, в большинстве случаев заканчивается самопроизвольным абортом.

Хронический дефицит гормонов щитовидной железы приводит к повышению уровня гормона пролактина. Напрямую гормон не влияет на овуляцию, но его высокая концентрация приводит к снижению концентрации фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Это ведет к нарушению овуляции. Таким образом, диагноз гипотиреоз и бесплодие у женщин находятся в тесной взаимосвязи.

Причинами дисфункции щитовидной железы у женщин являются:

• аутоиммунная природа;
• травма, новообразование, лучевая терапия;
• полная или частичная тиреоидэктомия.

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие развивается также при нарушении нормального процесса образования фолликулов и созревания яйцеклетки в яичниках. Ановуляторное бесплодие имеет многочисленные клинические признаки, но их объединяет единый симптом – отсутствие овуляции.

Менструальный цикл регулируется гипоталамусом, который посредством релизинг-гормона контролирует работу гипофиза. Именно эта железа отвечает за выработку основных гормонов женского организма: фолликулостимулирующего и лютеинизирующего. Эти гормоны отвечают за овуляцию. При ановуляторном бесплодии происходит сбой в системе гипоталамус – гипофиз — яичники.

Гипоталамо-гипофизарная недостаточность приводит к гипогонадотропному гипогонадизму. Врожденная форма заболевания развивается вследствие мутаций генов (генетическая природа). Приобретенный гипогонадотропный гипогонадизм развивается при:

Врожденное или приобретенное заболевание характеризуется отсутствием менструации, низким уровнем эстрогенов в организме и, как следствие, бесплодием.

Гипоталамо-гипофизарная дисфункция характеризуется высокой концентрацией женских гормонов, в том числе эстрогенов, пролактина и гонадотропина. Дефицит фолликулостимулирующего гормона приводит к ановуляции. Высокий уровень выработки андрогенов при этом виде дисфункции также приводит к отсутствию овуляции. Дисфункцию вызывают черепно-мозговые травмы, опухоли, нейроинфекции.

Недостаточность лютеиновой фазы способствует незрелости эндометрия. 25 % эндокринного нарушения фертильной способности женщин относится к этому типу гормонального нарушения.

Самостоятельной формой гипоталамо-гипофизарного заболевания является гиперпролактемия. В структуре гормонального бесплодия она составляет 40%. Высокая секреция пролактина часто обуславливает вторичное бесплодие. Наиболее частые причины заболевания:

• опухоли гипофиза,
• гипофункция щитовидной железы,
• синдром Кушинга,
• саркоидоз.

Нарушение гормонального фона может происходить при повышении уровня эстрогенов и недостатка прогестерона. Развивается синдром поликистозных яичников. Предрасполагающие факторы:

• наследственность;
• ожирение;
• аборты в анамнезе;
• хронические воспалительные заболевания.

Одной из распространенных причин бесплодия являются нарушения гормонального фона, связанные с выработкой инсулина. Синдром поликистозных яичников сопровождается резистентностью к этому гормону.

При выявлении типа гормонального сбоя, вначале назначают лечение, направленное на нормализацию функции эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы). Только после этого предпринимают попытки стимулирования овуляции. Осуществляется побуждение гипофиза к росту фолликула. Если в основе нарушения фертильной функции стоит нормогонадотропное ановуляторное бесплодие, лечение проводят гонадотропными гормонами. Эндокринное бесплодие успешно лечится как медикаментозно, так и оперативно (поликистоз яичников).

Прогноз на успешное восстановление нормальной работы яичников зависит от правильного диагноза, грамотно подобранного лечения и уровня квалификации специалистов.

Если овуляция есть, то почему нет зачатия? . Время овуляции длится недолго, всего несколько минут.

Это и есть стимуляция овуляции при поликистозе яичников. . Конечно, при условии, что нет фактора мужского бесплодия.

Если овуляции не было вовсе, то температура будет приблизительно одинаковой на протяжении всего цикла.

Если же во время овуляции произошло оплодотворение, лютеиновая железа продолжает вырабатывать гормоны прогестерон и эстроген.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нарушение овуляции — это патологическая, нерегулярная или отсутствующая овуляция. При этом менструации часто нерегулярны или отсутствуют. Диагноз ставится на основании анамнеза или может быть подтвержден измерением гормональных уровней или тазовой ультрасонографией. Лечение нарушения овуляции проводится индукцией овуляции кломифеном или другими препаратами.

Хроническое нарушение овуляции у женщин в периоде пременопаузы в большинстве случаев связано с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), но также имеет много других причин, например таких как гиперпролактинемия и гипоталамическая дисфункция (гипоталамическая аменорея).

[1], [2], [3], [4], [5]

Заподозрить нарушение овуляции можно в случаях, если менструации нерегулярные или отсутствуют, нет предшествующего набухания молочных желез, отсутствует увеличение живота или раздражительность.

Ежедневное утреннее измерение базальной температуры помогает определить сроки наступления овуляции. Однако этот метод неточен и могут быть ошибки в пределах 2 дней. Более точные методы включают применение домашних тестов с целью обнаружения увеличения экскреции ЛГ в моче в течение 24-36 ч до овуляции, ультрасонографии органов таза, с целью наблюдения за ростом диаметра овариального фолликула и его разрывом. Также помогает определение уровней прогестерона в сыворотке крови 3 нг/мл (9,75 нмоль/л) или определение повышенных уровней метаболита прегнандиола глюкуронида в моче (измеренный по возможности за 1 неделю перед началом следующих месячных); эти показатели указывают на начало овуляции.

При нерегулярной овуляции проводится выявление нарушений гипофиза, гипоталамуса или яичников (например, СПКЯ).

Овуляция может быть индуцирована с помощью препаратов. Обычно при наличии хронической ановуляции в результате гиперпролактинемии первоначальное лечение проводится с назначением антиэстрогена — кломифен цитрата. При отсутствии месячных маточное кровотечение вызывается назначением медроксипрогестерона ацетата по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 5-10 дней. Назначается кломифен по 50 мг с пятого дня менструального цикла в течение 5 дней. Овуляция обычно отмечается на 5-10-й день (чаще 7-й день) после последнего дня приема кломифена; если овуляция наступает, то следующая менструация отмечается через 35 дней после предшествующего менструального кровотечения. Суточная доза кломифен цитрата может быть увеличена на 50 мг каждые 2 цикла с максимальной дозировкой 200 мг/доз с целью индукции овуляции. Лечение можно продолжать по необходимости в течение 4 овуляторных циклов.

Неблагоприятные эффекты кломифена — вазомоторные приливы (10%), вздутие живота (6 %), болезненность молочных желез (2 %), тошнота (3 %), визуальные симптомы (1-2 %), головные боли (1-2 %). Многоплодная беременность (близнецы) и синдром гиперстимуляции яичников встречаются в 5 % случаев. Наиболее часто развиваются кисты яичников. Предварительное предположение о наличии связи между назначением кломифена более 12 циклов и раком яичников не было подтверждено.

Для пациенток с СПКЯ, у большинства которых есть резистентность к инсулину, перед индукцией овуляции назначают препараты, повышающие чувствительность к инсулину. К ним относится метформин 750-1000 мг внутрь 1 раз в день (или 500-750мг внутрь 2 раза в день), реже назначают тиазолидинедионы (например, росиглитазон, пиоглитазон). Если чувствительность к инсулину неэффективна, то может быть добавлен кломифен.

Пациенткам с овуляторной дисфункцией, которые не отвечают на кломифен, могут быть назначены препараты человеческого гонадотропина (например, содержащие очищенный или рекомбинантный ФСГ и переменные количества ЛГ). Эти препараты назначают внутримышечно или подкожно; они обычно содержат 75 ME ФСГ в комбинации с активным ЛГ или без него. Эти препараты обычно назначают 1 раз в день, с 3-5-го дня после индуцированного или спонтанного кровотечения; идеально они стимулируют созревание 1-3 фолликулов, определяемых с помощью ультрасонографии в течение 7-14 дней. Овуляция индуцируется также ХГЧ 5000-10 000 ME внутримышечно после созревания фолликула; критерии индукции овуляции могут варьировать, но более типичным критерием является увеличение по крайней мере одного фолликула до диаметра более 16 мм. Однако индукцию овуляции пациенткам с высоким риском многоплодной беременности или синдромом гиперстимуляции яичников не проводят. К факторам риска относится наличие более 3 фолликулов диаметром более 16 мм и преовуляторных уровней эстрадиола в сыворотке крови более 1500 пг/мл (возможно более 1000 пг/мл у женщин с наличием нескольких маленьких овариальных фолликулов).

После терапии гонадотропинами 10-30 % успешных беременностей являются многоплодными. Синдром гиперстимуляции яичников встречается у 10-20 % пациенток; яичники значительно увеличиваются в размерах с наличием жидкости в перитонеальной полости, вызывая потенциально опасный для жизни асцит и гиповолемию.

Основные расстройства требуют лечения (например, гиперпролактинемия). При наличии гипоталамической аменореи с целью индукции овуляции назначают гонадорелина ацетат (синтетический ГнРГ) в виде внутривенных инфузий. Назначаемые болюсные дозы 2,5-5,0 мкг (пульс-дозы) регулярно каждые 60-90 мин являются наиболее эффективными. Гонадорелина ацетат редко служит причиной многоплодной беременности.

источник

Сегодня многие молодые пары, планирующие малыша, сталкиваются с проблемой бесплодия, и после нескольких лет безуспешных попыток зачать ребенка, они обращаются к врачу. Одной из причин, по которым желанные две полоски не появляются на тесте, является ановуляция — расстройство функций яичников, при котором не вызревают яйцеклетки и не наступает овуляция, а значит, невозможно и зачатие. Причинами этого могут быть хроническое воспаление в области репродуктивных органов или изменение баланса половых гормонов, регулирующих репродуктивные функции. Поговорим об этом подробнее.

Под состоянием ановуляции подразумевается состояние, при котором не созревают фолликулы в яичнике и из них в середине цикла не выходят зрелые яйцеклетки. В результате этого женщина утрачивает одну из своих базовых функций — способность к зачатию ребенка. Овуляция формируется в организме женщины, начиная с периода полового созревания, когда изменяется баланс гормонов, и они начинают вырабатываться соответственно фазам цикла. При наступлении климакса, как результат возрастных изменений, овуляция исчезает, и женщина с этого периода больше не может забеременеть.

С начала менструального цикла в яичнике формируется доминирующий фолликул, в котором созревает яйцеклетка, примерно в середине цикла он лопается, выпуская яйцеклетку в брюшную полость, где ее подхватывают фимбрии фаллопиевой трубы, пропуская внутрь себя. Это и есть овуляция — процесс выхода зрелой яйцеклетки из яичника. Только после этого может произойти зачатие при условии незащищенного полового акта и проникновении сперматозоидов в маточную трубу, где находится яйцеклетка. Если в силу нарушений баланса гормонов или различных патологических процессов в области половых органов овуляции не возникает, это вызывает бесплодие.

Так или иначе, но подобный тип бесплодия относится к гормонозависимым, так как яичники и матка подчиняются импульсам от гипофиза, претерпевая изменения на протяжении каждого цикла. Нередко на фоне ановуляции возникают и другие последствия дисбаланса гормонов — это нарушение менструального цикла, его болезненность, прекращение месячных вообще. Степень тяжести изменений напрямую зависит от того, какие изменения организма привели к тому, что гормоны выделяются в недостатке или неправильном соотношении.

Есть периоды жизни, когда овуляции не должно быть физиологически — это период беременности и кормление грудью после родов (до полугода). В этом случае гормоны, отвечающие за созревание яйцеклетки, физиологически подавляются высокими концентрациями пролактина, вырабатываемого гипофизом. Кроме того, ановуляция типична для девочек до периода полового созревания, и женщин, у которых наступил климакс.

Во все остальные периоды времени отсутствие овуляции — это сигнал серьезных проблем со здоровьем и нарушения баланса женских (а иногда и мужских) гормонов.

Если формируется бесплодие по причине подавления овуляции, причинами тому могут стать различные факторы. Прежде всего, это нарушение нейрогормональных связей между гипофизом и яичниками, проблемы работы гипоталамо-гипофизарного комплекса или временные негативные внешние влияния. Нередко бесплодие эндокринного генеза возникает на фоне сильных стрессов и переутомления, тяжелого физического труда и перемены места жительства, но это обычно временная проблема, устранимая зачастую и без лечения.

Если же в основе лежат анатомические или функциональные расстройства работы яичников в результате хронического воспаления придатков, заражения интимными инфекциями или формирования склерокистоза, необходима помочь врача и активное лечение.

При формировании ановуляции и бесплодия выделяется обычно целый комплекс проблем с репродуктивным здоровьем. Нередко субстратом гормональных расстройств становится хроническое воспаление яичников и придатков, что приводит к нарушению гормонопродуцирующей функции органов. Нередко подобные проблемы возникают после перенесенных половых инфекций, если воспаление было не долечено и перешло в хроническую форму. Могут влиять скрытые инфекции и переохлаждения, тяжелые роды и аборты.

Другими причинами могут становиться синдром истощения яичников, избыток в организме андрогенов или эндометриоз, опухолевые процессы гениталий или гипофиза, резкие колебания веса и обмена веществ.

Чтобы определить проблему, необходим врач, который назначит целый цикл исследований — анализы, УЗИ несколько раз на протяжении цикла, а при необходимости — дополнительные инвазивные методы диагностики (лапароскопический смотр яичников и гистероскопия матки).

Изначально врач может рекомендовать измерение базальной температуры и ведение графика, либо применение теста на овуляцию с отслеживанием процессов, происходящих в организме. Анализ данных, полученных на протяжении нескольких циклов, выявит нарушения созревания яйцеклетки. Наиболее точным и визуально наглядным будет УЗИ, его проводят несколько раз за один цикл, в разные дни. Помимо определения размеров доминантного фолликула и динамики его роста, врач оценит изменения эндометрия. Это укажет на проблемы с гормонами, которые нужно корректировать. Параллельно с проведением УЗИ назначаются анализы крови на гормоны, по данным которых подтверждается диагноз и врач выбирает тактику лечения.

В основе лечения может лежать заместительная гормонотерапия при нарушении соотношения тех или иных веществ, а также активная терапия воспалительного процесса в области малого таза, иногда с применением хирургической коррекции. При наличии поликистозных изменений, а тем более склерокистоза, показано оперативное лечение — лапароскопическиое устранение плотной оболочки яичника или ее рассечение. И только в крайних случаях, когда ситуация совсем тяжелая, врачи могут прибегать к методике ЭКО, что дает шанс даже в самых серьезных случаях обрести радость материнства.

источник

Не обращаясь к специальным клиническим или лабораторным анализам, можно предположить, что женщины с регулярными менструациями, происходящими каждые 25—32 дня, имеют регулярные овуляции. Случаи регулярных (ежемесячных) менструаций при отсутствии овуляций очень редки.

Несмотря на это, для оценки овуляции пользуются гормональными пробами, поскольку к овуляции не применим принцип «все или ничего». Гормональная полноценность овуляции имеет большое значение. Аменорея, слишком редкие или нерегулярные менструации в анамнезе дают основания заподозрить нерегулярные овуляции или их отсутствие.

Врач должен подробно расспросить больную о характере прежних менструаций и настоящего менструального цикла. В каком возрасте начались месячные? Если вообще отмечались регулярные менструации, то когда? Наблюдались ли длительные периоды вторичной аменореи?

Случались ли спустя 1—2 недели после ожидаемого срока менструации более обильные, чем обычно, выделения, характерные для повторных ранних самопроизвольных выкидышей? Не возникало ли у больной симптомов, позволяющих подозревать поликистоз яичников (угри, усиленный рост волос на теле, нерегулярные месячные и увеличение массы тела)?

Сопровождаются ли менструации схваткообразными болями, свойственными циклу с овуляцией? Имеет ли место чувство дискомфорта в середине цикла (mittelschmertz — нем.)? Регистрировала ли больная ректальную температуру на протяжении одного или более циклов? Не отмечала ли она у себя мажущихся выделений, характерных для неадекватной фазы желтого тела, связанной с уменьшением секреции прогестерона после овуляции?

При подозрении на нарушение овуляционной функции на начальной стадии оценки бесплодия необходимо провести полное физикальное исследование. При этом следует прицельно искать признаки повышения уровня андрогенов, классически проявляющиеся оволосением по мужскому типу (волосы на лице, жесткие волосы на груди, на внутренней поверхности бедер и на животе), угревыми высыпаниями на лице и на верхней части спины, а также увеличением клитора. Источником повышения уровня андрогенов могут быть надпочечники, яичники или поступления андрогенов извне.

Диффузное увеличение или бугристость щитовидной железы указывают на ее дисфункцию, которая может вызвать отсутствие овуляции. Характерные изменения кожного покрова, функции желудочно-кишечного тракта и глубоких сухожильных рефлексов могут также подтверждать этот диагноз.

Исследование органов таза может выявить увеличенные плотные придатки, типичные для поликистоза яичников. Обильная и прозрачная шеечная слизь отражает повышенный уровень эстрогенов, секретируемых при патологической лютеинизации многочисленных незрелых фолликулов.

При первичной аменорее необходимо исследование органов таза, так как врожденное отсутствие влагалища, шейки и (или) матки может быть связано с редкими врожденными заболеваниями, как, например, феминизация яичек (синдром нечувствительности к андрогенам), в то время как у субъектов с генотипом XY, страдающих нечувствительностью к нормальному уровню циркулирующего тестостерона, развивается типичный женский фенотип: развитые молочные железы, отсутствие волос на лобке и в подмышечных впадинах, отсутствие внутренних женских половых органов и сохранение половых желез (обычно расположенных в паху), которые следует удалять из-за высокой вероятности их злокачественного перерождения.

Следует также обратить внимание на нарушения нормальной массы тела. Отсутствие овуляций наблюдается как у чрезмерно полных женщин, так и у женщин, доля жировой ткани которых составляет менее 20 % массы тела (обычно в результате стремления похудеть, анорексии или систематических высоких физических нагрузок). Следует осмотреть молочные железы на предмет патологической лактации (галакторея), которая наблюдается при возрастании уровня пролактина. Различные причины повышения уровня пролактина приведены в табл. 11.

Овуляцию, т. е. выход зрелой яйцеклетки из фолликула, очень трудно наблюдать, о ней судят по косвенным признакам или по благополучному наступлению беременности. К методам косвенной оценки овуляции относят двухфазную кривую базальной температуры (рис. 4), сделанное в середине фазы желтого тела исследование уровня прогестерона в плазме, эхографическое обнаружение образования и инволюции фолликула в яичнике (рис. 5), а также биопсию эндометрия в предменструальный период.

Уровень прогестерона в плазме выше 10 нг/мл является доказательством адекватной функции желтого тела, которое образуется в яичнике в месте инволюции фолликула и секретирует прогестерон. Как показано на рис. 6, уровень прогестерона достигает своего максимального значения примерно через неделю после овуляции.

При полноценном (с точки зрения зачатия) цикле пробы, взятые через 5—7 дней после овуляции, обычно обнаруживают уровень прогестерона выше 10 нг/мл. Биопсия эндометрия, проведенная за 1—2 дня до предполагаемой менструации, является основным биологическим методом оценки функции прогестерона у женщин. На основании такой пробы по задержке созревания эндометрия опытный патолог может поставить диагноз неполноценной функции прогестерона.

Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится в случае, если биопсия эндометрия или анализ содержания прогестерона обнаруживают патологический уровень прогестерона, который считается причиной абсолютного бесплодия и привычных выкидышей. Диагноз патологии лютеиновой фазы ставится под сомнение многими специалистами.

Большинство из них указывают на отсутствие доказательств того, что такое нарушение встречается у больной неоднократно. Нет опубликованных данных, включающих наблюдение достаточного количества больных в динамике на протяжении нескольких последующих циклов. Нет единодушия также и в отношении лечения предполагаемой прогестероновой недостаточности. Некоторые врачи рекомендуют введение суппозиториев с прогестероном после овуляции, другие предлагают профилактическое лечение кломифеном и человеческим хориогонадотропином (ЧХГ) в фолликулиновую фазу цикла.

Синдром лютеинизации неразорвавшегося фолликула (ЛНФ) представляет собой спорный диагноз, который в последнее время ставится некоторыми клиницистами в случаях, когда лапароскопия, сделанная через 1—2 дня после предполагаемой овуляции, не обнаруживает типичной для овуляции картины вскрытия фолликула после отделения яйцеклетки. Этиология синдрома ЛНФ неясна, однако установлено, что он часто сопровождается эндометриозом.

Неразорвавшийся фолликул не секретирует эстрогены и прогестерон, что вызывает понижение их уровня в перитонеальной жидкости. По мнению многих исследователей это способствует разрастанию эндометриозных пузырьков в брюшной полости, которое в норме подавляется. Противники этой точки зрения ссылаются на отсутствие данных, доказывающих существование этого явления на протяжении нескольких циклов: для получения такого рода данных потребовалось бы проведение повторных лапароскопии, на что не согласится ни одна больная.

Считается, что инъекция ЧХГ в момент предполагаемой овуляции способна предотвратить развитие данного синдрома, возможно, за счет создания условий, необходимых для разрыва фолликула (увеличение концентрации простагландинов, ферментативная активность, повышенное давление внутри фолликула). Этим отчасти можно объяснить тот факт, что при стимулировании овуляции кломифеном с ЧХГ беременность наступает чаще, чем при использовании только кломифена.

Гиперпролактинемия может помешать наступлению нормальной овуляции или зачатия. У некоторых больных в лютеиновую фазу отмечается умеренное повышение уровня пролактина. Так как в остальных отношениях яичниковый цикл таких больных не имеет отклонений от нормы, бесплодие в этих случаях связывают с данным повышением.

В норме для лютеиновой фазы характерно незначительное повышение уровня пролактина, поэтому целесообразно измерять уровень как прогестерона, так и пролактина в середине фазы желтого тела, т. е. примерно через неделю после овуляции. Умеренное увеличение секреции пролактина может снизить чувствительность эндометрия к прогестерону или, что более вероятно, отрицательно сказаться на выделении прогестерона желтым телом.

Любое более выраженное повышение уровня пролактина (свыше 50 нг/мл) прямо отражается на продукции гонадотропных гормонов гипофиза и нередко приводит к полному отсутствию овуляций. Повышение уровня пролактина может быть обусловлено одной из причин, приведенных в табл. 11, которые должны быть выявлены в ходе соответствующего исследования.

Содержание пролактина выше 100 нг/мл при отсутствии видимых причин может быть признаком гормонопродуцирующей опухоли гипофиза, в частности микроаденомы, исключить которую можно с помощью томографии области турецкого седла.

Транссфеноидальная резекция пролактинсекретирующей аденомы является довольно распространенным оперативным вмешательством, при помощи которого были излечены многие женщины с нарушением овуляторной функции. Многие гиперпролактинемические состояния, включая некоторые небольшие аденомы гипофиза, успешно лечатся бромоэргокриптином, который известен своим угнетающим действием на секрецию пролактина.

Причины редких овуляций или полного их отсутствия можно разделить (с целью дифференцирования их от других нарушений зачатия при сохраненной овуляции) на 3 категории: первичная недостаточность яичников, нарушения гипоталамо-гипофизарной системы и дисбаланс гонадотропных гормонов (табл. 12).

Редкие овуляции или полное их отсутствие можно заподозрить на основании наличия в анамнезе аменореи или нерегулярных менструаций, а также отсутствия двухфазного колебания на графике ректальной температуры (см. рис. 4).

Повышение температуры в лютеиновую фазу более 36,7°С является непосредственным проявлением биологического действия прогестерона, однако оно может наблюдаться и при уровне прогестерона всего 2 нг/мл, который бывает недостаточным для наступления беременности.

Предменструальная биопсия эндометрия обнаруживает:
1) «пролиферативный рост» эндометрия (отсутствие действия прогестерона),
2) «атрофические» изменения (низкая эстрогенная активность) или
3) «гиперплазия» (уровень эстрогенов в норме или слегка повышен, как при поликистозе яичников).

Лучшим скрининг-тестом является определение содержания гонадотропинов — лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Табл. 12 показывает, как, зная уровни ЛГ и ФСГ, можно определить категорию заболевания, сопровождающегося отсутствием овуляций, и поставить более точный диагноз.

источник

Бесплодие – это отсутствие беременности по любым причинам после 1 года половой жизни без применения методов контрацепции или через 6 месяцев, если женщине больше 35 лет. Согласно данным Росстата, более 3% женщин в России, находящихся в репродуктивном возрасте (от 20 до 44 лет), страдают бесплодием после первых родов, а почти 2% не в состоянии родить вообще.

Существует множество причин, мешающих зачатию или вынашиванию: начиная от проблем со здоровьем и заканчивая психологическими факторами. Бесплодие бывает и мужским, но из-за сложности женской репродуктивной системы большая часть бесплодных браков связана со сбоями в организме женщины. В большинстве случаев причина отсутствия беременности может быть установлена и устранена с помощью лекарств или хирургического вмешательства, но имеют место и неустановленные факторы.

Нормальный процесс воспроизводства требует взаимодействия мужских и женских половых клеток. Во время овуляции происходит высвобождение яйцеклетки из яичников, в дальнейшем она продвигается через фаллопиевы трубы к матке. Мужские репродуктивные органы производят сперму.

Сперматозоид и яйцеклетка обычно встречаются в маточной трубе женщины, где происходит оплодотворение. Эмбрион имплантируется в полость матки для дальнейшего формирования. Женское бесплодие — это когда по какой-то причине в этой схеме происходит сбой.

Самыми частыми проблемами, ведущими к бесплодию, являются нарушения процесса овуляции (в 36% случаев), непроходимость маточных труб (30%), эндометриоз (18%). Неизвестными причины бесплодия остаются у 10% женщин.

Тонкий баланс половых гормонов женщины (эстрогена, прогестерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона) необходим для своевременного созревания и выхода яйцеклетки из яичника.

Вызывать бесплодие могут следующие гормональные нарушения:

1. Поликистоз яичников. Вследствие переизбытка мужских гормонов или гиперсекреции инсулина поджелудочной железой в яичниках формируется множество фолликулов, но ни один из них не созревает и не высвобождает яйцеклетку, то есть овуляции не происходит. Яичники увеличиваются в размере до 2–6 раз, месячный цикл удлиняется, некоторые менструации могут быть пропущены. У 70% женщин с диагностированным поликистозом яичников наблюдается лишний вес. Подробнее о том, как забеременеть с поликистозом яичников→
2. Резистентность (устойчивость) к инсулину, часто сопутствующая поликистозу. Гормон инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, отвечает за доставку сахара из крови в клетки тела. Если клетки перестают его принимать, в ответ на увеличение сахара в крови инсулина выделяется больше нормы. Согласно исследованиям, резистентность связана с повышенным количеством мужских половых органов – гиперандрогенией. Причинами устойчивости клеток к инсулину являются неправильное питание, стрессы, малоподвижный образ жизни.
3. Повышенное количество мужских гормонов. Нерегулярные или даже отсутствующие менструации могут свидетельствовать о гиперандрогении. Избыточные мужские гормоны подавляют функционирование яичников, вплоть до прекращения овуляций и приводят к бесплодию. Гиперандрогения вызывает также сильный рост волос на теле, угревую сыпь, огрубение голоса и изменение фигуры по мужскому типу.
4. Избыток гормона пролактина, вырабатываемого гипофизом (гиперпролактинемия). Проблемы работы железы происходят из-за нарушения кровоснабжения, генетических причин, полученных травм, приема лекарств, перенесенного менингита. Характерные признаки заболевания – появление молока в груди и нарушения месячного цикла. Также наблюдаются мастопатия, рост молочных желез, хрупкость костей, снижение сексуального влечения. Пролактин – гормон кормящих матерей, именно из-за него у многих из них отсутствует овуляция и менструации. Повышение этого гормона у других женщин, как правило, взаимосвязано с дисфункцией щитовидной железы (гипотиреоз).
5. Преждевременный климакс. Средний возраст начала менопаузы 50 лет, но вследствие аутоиммунных или генетических нарушений, заболеваний репродуктивной системы, неправильного образа жизни, курения и других причин у 1% женщин климакс наступает раньше 40 лет. Снижается выработка женских гормонов, функции яичников и фертильность постепенно угасают.
6. Недостаточность желтого тела. Желтое тело – временная железа, возникающая вместо выпустившего яйцеклетку фолликула. Гормон железы, пролактин, стимулирует подготовку матки к закреплению в ней оплодотворенной яйцеклетки. Если его недостаточно, закрепления не происходит и беременность не наступает, но если имплантация осуществляется, то вскоре происходит выкидыш. Условия недостаточности желтого тела – генетические нарушения, патологии яичников (синдром поликистозных яичников, рак), сбои в работе гипофиза. Подробнее о желтом теле→

1. Повреждение маточных (фаллопиевых) труб или отсутствие проходимости. Именно в маточных трубах совершается оплодотворение после выхода яйцеклетки из яичника и соединения со сперматозоидом, поэтому при их непроходимости оплодотворение невозможно. Трубы могут быть повреждены в результате воспаления, после вирусных или бактериальных инфекций, заболеваний, переносимых половым путем, осложнений вследствие хирургического вмешательства, когда возникают спайки или рубцы.
2. Эндометриоз. Вследствие генетических факторов, патологии иммунных и гормональных процессов слизистая оболочка матки формируется в неподходящих местах внутри и за пределами репродуктивного тракта. Эндометриоз может блокировать фаллопиевы трубы и препятствовать овуляции, что становится причиной бесплодия. Признаки этого заболевания – боли, обильные и болезненные месячные. Подробнее об эндометриозе→
3. Миома матки. Считается, что причиной миомы (доброкачественного образования на матке, состоящего из мышечной ткани) является повышение уровня эстрогенов. Факторы риска — генетическая предрасположенность, нарушения обмена веществ, стрессы, аборты. Миома дает о себе знать с помощью обильных менструаций, нарушений цикла, болей. Последствия появления опухоли зависят от ее размера и месторасположения, в некоторых случаях она вызывает бесплодие, выкидыши или осложнения при беременности. Подробнее о миоме матки→
4. Спайки и аномалии формы матки (однорогая и двурогая, наличие перегородки, маточный инфантилизм). Причиной спаек и сращения стенок матки являются воспалительные процессы, травмы и эндометриоз, а патологии строения вызваны генетическими причинами. Следствием этих проблем чаще всего является самопроизвольное прерывание беременности, так как оплодотворенная яйцеклетка не может закрепиться в матке.
5. Рубцевание шейки матки или аномалии ее формы. Спайки и рубцы на шейке матки – следствие хирургического вмешательства или инфекции. Из-за этого сперматозоиды не проходят в маточные трубы и наступает бесплодие. Деформация шейки или изменения в составе цервикальной слизи также могут усложнить путь сперматозоидов.
6. Воспаления органов малого таза. Причиной этого могут быть инфекции, вызываемые несколькими видами бактерий, в частности, передающиеся половым путем (ЗППП) – гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз и многие другие. Факторами, повышающими риск заражения, являются секс без презерватива и смена половых партнеров. Болезнетворные бактерии могут попасть в организм во время внутриматочных манипуляций, во время менструаций, в послеродовой период, так как в это время снижается эффективность естественных защитных механизмов. Инфекции могут вызвать воспаления труб и яичников (сальпингоофорит) в сочетании с воспалением матки (эндорметрит), а также воспаление шейки матки (цервицит). Заболевания характеризуются болью в животе, необычными выделениями (в том числе нехарактерными месячными), появлением язв, пятен, зудом и болезненностью половых органов.

1. Возраст. К моменту полового созревания в яичниках женщины находится около 300 тысяч яйцеклеток. Со временем они стареют – повреждается ДНК, так как система его восстановления с возрастом работает хуже. Соответственно, снижается их качество – пригодность к оплодотворению и развитию зародыша. Этот процесс становится заметным после 30 лет, а когда женщине исполняется 35-40 — старение ускоряется.
2. Лишний или недостаточный вес. Избыточное количество жировой ткани в организме грозит гормональными сбоями – увеличением количества эстрогенов и тестостерона, что грозит гинекологическими заболеваниями вплоть до бесплодия. Под воздействием лекарственных препаратов у полных женщин может наступить беременность, но часто возникают проблемы с вынашиванием и развитием ребенка. Недостаточный вес (ИМТ меньше 18,5) также приводит к нарушениям функционирования эндокринной системы, но гормонов вырабатывается меньше, чем необходимо для нормальной работы репродуктивной системы, перестают созревать яйцеклетки.
3. Стресс, нервное истощение, хроническая усталость. Стресс – причина гиперпролактинемии и снижения уровня эстрогена в крови, что влияет на возможность созревания яйцеклетки и ее прикрепление к стенке матки. Еще одно последствие эмоциональных перегрузок – спазмы и сокращения мышц, что приводит к гипертонусу матки и маточных труб, препятствующим зачатию.
4. Врожденные нарушения. Синдром Штейна-Левенталя (провоцирует синдром поликистозных яичников), адреногенитальный синдром (нарушение функционирования надпочечников и увеличение уровня андрогенов), синдром Шерешевского-Тернера (отсутствие менструаций), нарушение свертываемости крови и некоторые другие нарушения имеют генетическую природу и мешают зачатию или вызывают ранние выкидыши.
5. Иммунологические факторы. Наличие антител к сперматозоидам в цервикальной слизи может привести к бесплодию. В других случаях иммунная система матери препятствует закреплению эмбриона к стенке матки и, таким образом, вызывает выкидыш.
6. Психологические причины. В некоторых случаях женщина подсознательно воспринимает беременность как опасность. Это может быть вызвано моральной травмой, страхом перед изменениями в жизни или внешности, боязнью родов. Мозг контролирует все процессы в организме, поэтому негативная психологическая установка приводит к бесплодию.

Выделяют несколько видов бесплодия, отличающихся по условиям и механизму возникновения.

В зависимости от возможности устранения причин, вызвавших проблемы с зачатием, и шансов на последующую беременность различают:

• относительное бесплодие, когда после приема лекарств, нормализации гормонального фона или обмена веществ, хирургической операции для восстановления репродуктивной функции или другого лечения зачатие может произойти;
• абсолютное, в этом случае из-за врожденных факторов, неизлечимых заболеваний или нарушений беременность, наступившая естественным путем, невозможна.

В некоторых случаях после первой беременности (удачной или неудачной) женщина не может вновь зачать по различным причинам, но часто не наступает и первая беременность. В зависимости от этого различают:

• первичное бесплодие(отсутствие беременностей);
• вторичное бесплодие (в анамнезе есть случаи наступления беременности).

По механизму возникновения:

• приобретенное бесплодие возникает вследствие травм, инфекций, заболеваний репродуктивной и эндокринной систем, не связанных с генетическим фактором;
• врожденное – наследственные заболевания, аномалии развития.

По причинам, вызвавшим его, бесплодие разделяют на следующие виды:

• трубное (связано с непроходимостью фаллопиевых труб);
• эндокринное (вызвано нарушениями работы желез внутренней секреции);
• бесплодие из-за патологий матки;
• перитонеальное, когда спайки в органах малого таза мешают зачатию, но маточные трубы проходимы;
• иммунологическое бесплодие вызвано образованием антител к сперме в женском организме;
• бесплодие вследствие эндометриоза;
• идиопатическое (неясного генеза).

Причины женского бесплодия разнообразны, часто для их выяснения необходимо пройти большое количество обследований.

Для диагностики наличия и причины женского бесплодия необходима консультация гинеколога или репродуктолога. Он должен выяснить у пациентки есть ли у нее жалобы на боли, выделения, продолжительность безуспешных попыток забеременеть, наличие генетических или инфекционных заболеваний, перенесенных операций, осложнений, характер месячных и половой жизни. Также врач производит осмотр как внешний — для оценки телосложения, наличия избыточных волос на теле, состояния кожи, так и гинекологический, включающий проверку состояния внутренних половых органов.

Существует ряд функциональных тестов, предлагаемых для установления причин бесплодия:

• цервикальный индекс, предусматривающий оценку цервикальной слизи для установления уровня эстрогенов;
• построение кривой базальной температуры, что позволяет оценить факт и время наступления овуляции;
• посткоитальный тест, когда изучается активность сперматозоидов в шейке матки и устанавливается наличие антител к сперме.

Для выяснения причин бесплодия предлагаются следующие анализы:

1. Для лабораторной диагностики бесплодия сначала проверяют гормональный фон. В частности, это оценка уровня тестостерона, пролактина, кортизола на 5–7 день цикла, прогестерона на 20–22 день, гормональные пробы, когда показатели оцениваются после стимуляции или угнетения различных гормональных процессов на основе их реакции.
2. В обязательном порядке назначается анализ на ЗППП.
3. Исследование содержания антител к сперме в крови и цервикальной слизи – это иммунограмма, анализ влагалищного секрета и пробы на совместимость.
4. Генетический анализ хромосомных аномалий, ведущих к бесплодию.

Женщине будет предложено пройти следующие обследования:

1. УЗИ. Позволяет увидеть нарушения органов малого таза, миому матки, оценить строение матки, яичников, фаллопиевых труб и их проходимость. Также можно оценить процессы овуляции и созревания фолликулов.
2. Гистеросальпингография (ГСГ) – проверка внутренних половых органов с помощью рентгена. Вводимое гинекологом контрастное вещество дает информативную картину состояния матки, маточных труб, яичников.
3. Рентгенография черепа, так как причиной бесплодия может быть нарушение работы гипофиза или его опухоль.
4. Кольпоскопия, включающая обследование влагалища и шейки матки путем введения кольпоскопа — специального устройства, состоящего из бинокуляра и осветительного прибора. Данное исследование позволяет выявить признаки эрозии и цервицита – признаков воспалительного процесса.
5. Гистероскопия. Ее проводят под общим наркозом с использованием оптического прибора гистероскопа, вводимого через влагалище. Дает возможность зрительно оценить цервикальный канал, полость матки, маточные трубы, а также взять слизистую ткань матки на анализ.
6. Лапароскопия – это проверка органов таза оптическим оборудованием через микроразрез на животе. Как и гистероскопия, это малотравматичная операция, через 1–3 дня пациентка может покинуть стационар.

Решение о методах и необходимости лечения принимается после проведения всех обследований и установления причин бесплодия. Если оно относительное, применяются терапевтические или хирургические способы лечения, абсолютное (неизлечимое) бесплодие требует альтернативных вариантов решения проблемы – вспомогательных репродуктивных технологий.

Препараты для лечения бесплодия в основном назначают при коррекции нарушения овуляции у пациенток из-за проблем с гормонами. Этот метод используется в качестве первого варианта лечения для многих пациентов, часто применяется после хирургического лечения или в сочетании с ЭКО и ИКСИ.

Существует широкий спектр препаратов. Наиболее распространенные из них:

• Кломид и Серофен. Эти препараты принимаются в форме таблеток и стимулируют процесс овуляции, заставляя вырабатывать гормоны, необходимые для созревания яйцеклетки, гипоталамус (гормоны гонадотропины) и гипофиз (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны).
• Инъекции гормонов: человеческого хорионического гонадотропина (hCG), фолликулостимулирующего гормона (FSH), человеческого менопаузального гонадотропина (hMG), гонадолиберина (Gn-RH), гонадолиберин агонист (GnRH агонист). Гормоны вводятся с помощью инъекций через регулярные промежутки времени. Эти препараты более действенные и дорогостоящие, чем Кломид и Серофен. Они, как правило, используются для стимулирования овуляции и последующего ЭКО.
• Утрожестан – препарат, содержащий прогестерон и стимулирующий подготовку матки к имплантации яйцеклетки.
• Дюфастон за счет содержания дидрогестерона помогает оплодотворенной яйцеклетке прикрепиться к матке.
• Бромокриптин тормозит выработку пролактина.
• Вобэнзим назначается при воспалениях и инфекциях, так как повышает сопротивляемость организма.
• Трибестан нормализует уровень эстрогена и фолликулостимулирующего гормона.

Хирургическое вмешательство может решить целый ряд вопросов, но оно используется только в начальной стадии лечения бесплодия по нескольким причинам.

Это могут быть следующие виды операций:

1. Удаление полипов, миомы, кист — удаление избыточных или аномальных тканей в полости матки или яичников может улучшить овуляцию и очистить путь для воссоединения спермы и яйцеклетки. Вырезанные ткани всегда отправляют на биопсию, чтобы проверить наличие злокачественных раковых опухолей.
2. Оперативное лечение эндометриоза. Операция назначается, когда консервативные методы лечения бесплодия не помогают, а заболевание приводит к сильным болям и нарушениям работы мочевыводящей системы.
3. Восстановление перевязанных маточных труб. В целях стерилизации фаллопиевы трубы женщин могут быть обрезаны или запаяны. Обратный процесс – восстановление их проходимости – серьезная хирургическая операция, успешный исход которой зависит от способа и давности блокировки труб и их состояния.
4. Сальпинголизис – удаление спаек на маточных трубах.
5. Сальпингостомия – для восстановления проходимости фаллопиевой трубы участок с нарушенной проходимостью удаляется, а остатки трубы соединяются.

Эти операции выполняются с помощью гистероскопии или лапароскопии, но при удалении больших кист, миом, обширного эндометриоза применяется лапаротомия, когда на животе делается большой разрез.

При ВРТ яйцеклетка оплодотворяется сперматозоидом вне тела. В основе процедуры ВРТ лежит хирургическое удаление яйцеклетки из яичников, соединение ее со спермой в лаборатории и возвращение в тело пациентки или пересадка к другой женщине. В основном используется экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Успех операции варьируется в зависимости от многих условий, в том числе, причины бесплодия и возраста женщины. Согласно статистике, после первого протокола ЭКО беременность наступает у 40% женщин в возрасте до 35 лет и постепенно снижается до 2% у тех, кому больше 44 лет.

ВРТ могут быть дорогостоящими (полисом ОМС предусмотрено только бесплатное ЭКО) и отнимающими много времени, но это позволяет многим парам завести детей.

1. ЭКО — наиболее эффективная и распространенная форма ВРТ. С помощью препаратов у женщины вызывают суперовуляцию (вызревание нескольких яйцеклеток), которые затем соединяются со спермой мужчины в специальных условиях, а после оплодотворения возвращаются в матку пациентки. Семенной материал может принадлежать мужу, а может быть донорским — криоконсервированным. Подробнее об ЭКО→
2. ИКСИ (Intra Cytoplasmic Sperm Injection — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) часто используется для пар с мужским фактором бесплодия. Один здоровый сперматозоид помещается в яйцеклетку, в отличие от ЭКО, когда их помещают в чашку Петри вместе и оплодотворение происходит самостоятельно.
3. Перенос эмбрионов (гамет) в маточные трубы – ГИФТ и ЗИФТ. Эмбрион переносится в фаллопиевы трубы вместо матки.
4. Инсеминация спермой мужа (ИСМ) или инсеминация спермой донора (ИСД) используется при невозможности влагалищной эякуляции, «плохих» сперматозоидах, использовании криоконсервированного семенного материала. Сперматозоиды переносятся во влагалище или непосредственно полость матки.
5. Суррогатное материнство предлагается женщинам, у которых отсутствует матка. Яйцеклетку пациентки оплодотворяют спермой мужа и переносят в матку суррогатной матери – женщины, которая будет вынашивать ребенка.

Осложнениями при применении ВРТ могут быть аллергия на средства для стимуляции суперовуляции, многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников, воспаления и кровотечения.

Если в результате долгого лечения и многочисленных попыток завести ребенка, в том числе с применением вспомогательных репродуктивных методов, беременность не наступает, не стоит отчаиваться. Те пары, которые уверены в своем желании иметь ребенка, могут задуматься об усыновлении.

Процесс усыновления требует сбора большого количества документов и зачастую долгого подбора кандидатов. Также существуют риски неосведомленности о генетических особенностях ребенка или отсутствия взаимопонимания, если усыновляется ребенок старшего возраста, поэтому такое решение требует взвешенного подхода.

Для того чтобы зачать и выносить ребенка, женщине необходимы здоровые яичники, фаллопиевы трубы, матка, эндокринная система. Нарушение работы любого из этих органов может способствовать бесплодию. Разумно обратиться за медицинской помощью, если присутствуют факторы риска — нерегулярный менструальный цикл, эндометриоз, внематочная беременность, СПКЯ, воспалительные заболевания тазовых органов и прочие.

Для установления причин бесплодия требуется множество анализов и обследований, включая исследования на гормональные, генетические нарушения, поиск патологий половых органов и инфекционных заболеваний. В большинстве случае бесплодие излечимо с помощью медикаментов (в основном гормональных средств), хирургических операций или вспомогательных репродуктивных технологий. Последние дают шанс тем парам, которые из-за проблем со здоровьем не имеют возможности завести детей естественным путем.

Автор: Евгения Лимонова,
специально для Mama66.ru

Если в течение 12 месяцев у женщины не наступила беременность при регулярной половой жизни без предохранения, то у нее диагностируют бесплодие. Почему именно это время отводится на возможное зачатие? Срок в 12 месяцев уточняет статистика: доказано, что 30% женщин смогли забеременеть в первые 3 месяца открытой половой жизни, 60% — на протяжении последующих 7 месяцев, 10% — спустя 11-12 месяцев от начала планирования беременности. Получается, что одного года вполне достаточно, чтобы подтвердить фертильность женщины. Современная медицина способна решить вопрос женского бесплодия в большинстве ситуаций. Специалист-репродуктолог помогает выявить вид бесплодия и подобрать варианты решения данной проблемы.

источник