Обследование супружеской пары при бесплодии начинается с

В. А. Шадеркина

1. Анализ жалоб

• длительность бесплодия,
• нарушение менструальной функции с/без галактореи,
• возможные причины этого нарушения,
• изменение массы тела и ее связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла,
• особенности сексуальной жизни,
• психологическая ситуация в семье

2. Сбор анамнеза

• сведения о наследственных заболеваниях, в том числе связанных с бесплодием,
• данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно на органах малого таза,
• уточнить виды и частоту обострений инфекций, передающихся половым путем (ИППП), которые могут быть причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия
• уточнить особенности менструальной функции (длительность цикла, наличие или отсутствие кровотечений, наличие дисменореи).

3. При наличиинарушений менструального цикла надо выяснить:

• возраст, с которого начались изменения цикла,
• причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т.д.),
• предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия.

4. Объективное обследование:

• определение типа телосложения,
• индекса массы тела (ИМТ),
• обследование молочных желез,
• состояние щитовидной железы,
• наличия и степени гирсутизма,
• гинекологическийосмотр.

5. Функциональное состояние яичников:

• определения уровня пролактина (ПРЛ),
• лютеинизирующего (ЛГ),
• фолликулостимулирующего (ФСГ) гормона,
• эстрадиола,
• кортизола,
• 17 — гидроксипрогестерона (17-ОП),
• дегидроэпиандростерон сульфата (ДЭАС).

6. Определение гормонального статуса проводится:

• при регулярном ритме менструаций — на 5–7-й день цикла,
• при нарушении цикла – на любой день.
• Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5–7-й и 21–23-й день цикла).

7. При подозрении на нарушение функции щитовидной железы:

• определение тиреотропного гормона (ТТГ),
• свободного тироксина (свТ4),
• антител к тиреоглобулину.

8. Скрининг на урогенитальные инфекции является обязательным — у 30–40% пар при грамотном обследовании выявляются хламидии и другие инфекции.

9/ Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью:

• уточнения состояния эндометрия,
• наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании
• ультразвуковое обследование молочных для ранней диагностики очаговых образований.

10. Лучевые методы включают:

• гистеросальпингографию (ГСГ) – для оценки состояния маточных труб, цервикального канала и полости матки,
• краниограмму — проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии.
• компьютерную томографию (КТ)– диагностика микроаденом гипофиза
• магнитно-резонансную томографию (МРТ)– диагностика микроаденом гипофиза.

11. Менее травматичным и более достоверным методом является фертилоскопия— комплекс диагностических процедур включающих в себя: минигистерокопию, хромогидротубацию, фимбриоскопию и по показаниям биопсию эндометрия(применяется только в крупных специализированных центрах по лечению бесплодия).

12. Обязательными методами обследования при бесплодном браке являются лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия, позволяющие не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).

13. Заключительный этап обследованияв программе бесплодного брака — определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.

В 1997 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала алгоритм диагностики мужского бесплодия. Он состоит из:
1. Сбора анамнеза (первичного опроса);
2. Общемедицинского (физикального) обследования;
3. Урогенитального обследования;
4. В случае наличия специальных показаний проводится дополнительные консультации терапевта, генетика, сексопатолога.

Для выявления причин нарушения репродуктивной функции у мужчин рекомендовано проводить следующие лабораторно-инструментальные исследования:
1. Проведение анализов на наличие возбудителей следующих инфекционных заболеваний: хламидиоза, уреаплазмоза, герпеса, микоплазмоза, цитомегаловирусной инфекции и т.д.
2. Составление спермограммы.
3. Проведение бактериологического анализа спермы.
4. Проведение цитологических исследований секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
5. Определение наличия антиспермальных антител (АсАт).
6. Проведение MAR-теста.
7. Определение уровня генерации свободных радикалов.
9. Проведение УЗИ-исследования щитовидной железы.
10. Проведение УЗИ-исследования органов малого таза, органов мошонки.
11. Проведение дистанционной или контактной термографии органов мошонки.
12. Анализ крови на гормоны. Определение уровня фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ), тестостерона, пролактина, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, тиреотропного гормона, гормонов щитовидной железы, и антител к пероксидазе тиреоцитов и тиреоглобулину.
13. Биопсия яичка.
14. Проведение компьютерной томографии.
15. Рентгенологические исследования черепа и почечная флебография.
16. Проведение медико-генетических исследований.

Согласно данным ВОЗ (2010 год) следующие показатели фертильности спермы на спермограмме признаны нормальными:

источник

Главная → Гинекология → Обследование бесплодной супружеской пары

Повышение эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий зависит не только от работы репродуктолога и эмбриолога. Очень важным является этап предварительной подготовки обследования бесплодной супружеской пары. Часто многие пациенты обращаются в клинику с кипой совершенно не нужных анализов и исследований, в то же время необходимые обследования не выполнены, а ведь идет время, тикают т.н. биологические часы. В этой статье мне хочется дать совет, какие именно обследования должны быть выполнены для уточнения причины бесплодия.

Существует постулат, чем раньше супруги, страдающие бесплодием, обратятся к врачу-репродуктологу, тем выше шансы на положительный исход лечения. К сожалению, в нашей стране, проходят годы, прежде чем пациенты, пройдя различных специалистов, а иногда и просто т.н. народных целителей, попадают к специалистам по лечению бесплодия.

По рекомендациям ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) обследование бесплодной супружеской пары должно занимать не более 1 года. За это время уточняется причина бесплодия, производится ее коррекция, а если это невозможно, то прибегают к программам вспомогательных репродуктивных технологий.

Традиционно в нашей стране первой к гинекологу обращается женщина. Почему-то считается, что бесплодие это чисто женская проблема. Это заблуждение. Мужской фактор встречается очень часто в 50-60% случаев. Вот почему в некоторых странах Европы обследование супружеской пары начинается с мужчины. Основным методом исследования для мужчины является спермограмма. Оценивается три основных параметра: концентрация сперматозоидов, их подвижность и форма (морфология). Если показатели спермограммы в пределах нормальных значений, то на этом исследование мужа заканчивается. Если же выявлены изменения в параметрах спермограммы, то тактика врача зависит от характера этих изменений и может варьировать от внутриматочной инсеминации до программы ЭКО + ИКСИ.

Дополнительными исследованиями являются определение т.н. MAR-теста. Что это такое? MAR-тест это метод, который позволяет определить наличие антител к сперматозоидам в сперме мужчины. Чем же страшны эти антитела? Дело в том, что садясь на сперматозоиды они приводят к потере подвижности, а значит и способности к оплодотворению. Кроме того, резко увеличивается вязкость спермы, что приводит к склеиванию сперматозоидов. Если MAR-тест положительный у более чем 50% сперматозоидов, то единственный способ получить беременность это программа ЭКО + ИКСИ.

Также к дополнительным методам исследования мужчин относится гормональный скрининг, обследование кариотипа и мутаций генов, приводящих к бесплодию (например, муковисцидоза), инфекционный скрининг и т.д.

Обследование женщины с бесплодием более обширно, т.к причин женского бесплодия несколько.

Традиционно в нашей стране, начинают с инфекционного скрининга. С одной стороны это объяснимо. Ведь ведущей причиной женского бесплодия является трубно-перитонеальный фактор, а проще говоря, наличие спаек в брюшной полости и в маточных трубах. Однако если сказать, что этим увлекаются многие врачи, это ничего не сказать. Зачастую, диагностика бесплодия сводится к лечению урогенитальных инфекций. И мне на приеме часто приходится видеть супружеские пары, которые прошли несколько достаточно серьезных курсов антибактериальной терапии, а другие исследования не сделаны вовсе. Что мы должны посмотреть? Прежде всего, наличие урогенитальных инфекций: хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, герпеса и цитомегаловирусной инфекции в цервикальном канале. По показаниям определяется наличие вируса папилломы человека, посевы из влагалища и цервикального канала на уреаплазму и микоплазму. Кроме того, необходимо исследовать кровь на наличие антител к краснухе, токсоплазме, вирусам простого герпеса и цитомегаловирусу, а также к хламидиям. Естественно при обнаружении инфекций необходима комплексная терапия этих состояний.

Определение гормонов крови является одним из основных методов обследования по поводу бесплодия. Ведь в последнее время, частота эндокринного бесплодия неуклонно растет. Исследование гормонов позволяет уточнить форму эндокринного бесплодия, а также ответить на вопрос происходит овуляция или нет. Гормоны сдаются в I фазу менструального цикла (на 2-4 день цикла). Обычно мы смотрим следующие гормоны: ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-сульфат, ТТГ, Т4. По показаниям определяется концентрация кортизола и 17-оксипрогестерона. Во вторую фазу (на 22-24 день цикла) определяется концентрация прогестерона, низкие цифры которого свидетельствуют об отсутствии овуляции.

Являются основными для уточнения причины бесплодия. Потому что, только лапароскопия четко позволяет диагностировать спаечный процесс в малом тазу, оценить проходимость маточных труб и их состояние, определить наличие или отсутствие эндометриоза, миом матки, кистозных образований яичников и т.д. В заключении хочется отметить, что чем раньше начато обследование по поводу бесплодия, чем быстрее установлена причина бесплодного брака, тем более эффективно лечение и тем выше шансы на удачный исход, реализуемый беременностью и последующим рождением здоровых детей.

источник

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% — мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе и вторичное, когда бесплодию предшествовала хотя бы одна беременность.

Первичное и вторичное бесплодие может быть относительным, если восстановление репродуктивной функции возможно, и абсолютным при невозможности забеременеть естественным путем (отсутствие матки, яичников, некоторые пороки развития половых органов). Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

Мужское бесплодие

Причинами мужского бесплодия могут являться секреторные факторы (нарушение сперматогенеза) и экскреторные факторы (нарушение выделения спермы). Мужское бесплодие чаще обусловлено варикоцеле, воспалительными заболеваниями, пороками развития. Частота бесплодия неясной этиологии у мужчин достигает 25%.

Обследование мужчины начинают с анализа спермы. При исследовании спермы оценивают объем эякулята, общее количество сперматозоидов, их подвижность и морфологию, определяют рН, вязкость спермы и количество лейкоцитов.

Нормальная спермограмма по критериям BO3

Наиболее частая патология спермы:

— аспермия — отсутствие эякулята;

— азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте;

— олигозооспермия — сперматозоидов менее 20 х 10 6 мл;

— астенозооспермия — подвижных сперматозоидов менее 25%. При выявлении патологии спермы показана консультация уро-

лога-андролога для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии изменений в спермограмме других исследований у мужчины не проводят.

Женское бесплодие

Женское бесплодие — неспособность женщины репродуктивного возраста к зачатию.

Основные причины женского бесплодия:

— нарушение овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%);

— трубно-перитонеальный фактор (20-30%);

— различные гинекологические заболевания (15-25%);

— иммунологические причины (2%).

Психогенные факторы бесплодия.Конфликтные ситуации в семье, на работе, неудовлетворенность половой жизнью, а также настойчивое желание иметь ребенка или, наоборот, боязнь беременности могут вызывать нарушения овуляции, имитирующие эндокринное бесплодие. Аналогичным образом индуцируемые стрессовыми ситуациями вегетативные нарушения могут привести к дис-

координации гладкомышечных элементов маточных труб, а следовательно, к функциональной трубной непроходимости.

Эндокринное бесплодиесвязано с нарушением процесса овуляции: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, синдром лютеинизации неовулирующего фолликула.

Ановуляторное бесплодие может возникать при поражении любого уровня репродуктивной системы. Наиболее частые причины ановуляции: гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипоэстрогения, обменные нарушения (ожирение, выраженный дефицит массы тела), а также болезнь и синдром Иценко-Кушинга, гипо- и гипертиреоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ) связана с гипофункцией желтого тела яичника, приводящей к недостаточной секреторной трансформации эндометрия. Бесплодие при недостаточности лютеиновой фазы вызвано нарушением имплантации эмбриона или ранним самопроизвольным выкидышем, когда беременность прерывается до задержки менструации.

Недостаточность лютеиновой фазы возникает вследствие дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы после травм, нейроинфекций, стрессов; в результате гиперандрогении; гипоили гипертиреоза; гиперпролактинемии; воспалительных процессов; биохимического изменения перитонеальной жидкости.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром) — это преждевременная лютеинизация преовуляторного фолликула без овуляции. Причины лютеинизации неовулирующего фолликула не установлены.

Трубное и перитонеальное бесплодие.Трубное бесплодие связано с нарушением функциональной активности маточных труб или их органическим поражением. Нарушение функции маточных труб отмечается на фоне стресса, нарушения синтеза простагландинов, половых стероидов, увеличения метаболитов простациклина, тромбоксана А₂, а также при гиперандрогении.

Органическое поражение маточных труб приводит к их непроходимости. Причиной данной патологии являются перенесенные воспалительные заболевания половых органов (гонорея, хламидиоз, туберкулез и др.), оперативные вмешательства на внутренних гениталиях, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Перитонеальное бесплодие обусловлено спаечным процессом в области придатков матки. Оно возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза.

Бесплодие при гинекологических заболеванияхсвязано с нарушением имплантации эмбриона в полости матки при внутриматочных перегородках и синехиях, эндометриозе, миоме матки с субмукозным расположением узла, полипах эндометрия.

Причиной иммунного бесплодияявляется образование у женщины антиспермальных антител (в шейке матки, эндометрии, маточных трубах), приводящее к фагоцитозу сперматозоидов.

У 48% бесплодных женщин выявляют одну причину бесплодия, у остальных — сочетание двух и более.

Диагностика бесплодия

Обследование женщин с бесплодием начинается со сбора анамнеза, при котором уточняют характер менструальной функции (менархе, регулярность цикла и его нарушения, межменструальные выделения, болезненные менструации), число и исход предыдущих беременностей, длительность бесплодия, применяемые методы контрацепции и продолжительность их применения. При изучении половой функции отмечают боль при половом акте, регулярность половой жизни.

Обращают внимание на экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберкулез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.) и перенесенные операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях, кишечнике, аппендэктомия).

Уточняют гинекологический анамнез: воспалительные процессы органов малого таза и заболевания, передающиеся половым путем, (возбудитель, продолжительность и характер терапии), заболевания шейки матки и их лечение (консервативное, криоили лазеротерапия, радио- и электроконизация).

Выявляют психогенные факторы, а также вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков), которые могут приводить к бесплодию.

При объективном обследовании необходимо измерить рост, массу тела пациентки, вычислить индекс массы тела. В норме он составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причины и быстроту нарастания массы тела.

Обращают внимание на кожные покровы (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, уплотнения и объемные образования). Целесообразно выполнить УЗИ молочных желез для исключения опухолевых образований.

В обязательном порядке проводится микроскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры. При необходимости выполняют ПЦР — исследование на инфекции, посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

Параллельно пациентка проходит обследование по тестам функциональной диагностики в течение 3 последовательных менструальных циклов (базальная термометрия, симптом зрачка, КПИ и др.).

Эндокринное бесплодие.Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄), надпочечников (кортизол, тестостерон), дегидроэпиандростерон-сульфат.

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления нарушений углеводного обмена.

Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы менструального цикла (менее 10 дней) и уменьшением разницы температуры в обе фазы цикла (менее 0,6 °С) по данным базальной термометрии. Диагностическим критерием недостаточности лютеиновой фазы является снижение уровня прогестерона в крови. Исследование проводят на 7-9-й день подъема ректальной температуры (соответствует 21-23-му дню менструального цикла).

Диагноз лютеинизации неовулирующего фолликула устанавливается при динамическом УЗИ. В течение менструального цикла отмечается рост фолликула до преовуляторного с последующим сморщиванием — «плато-эффект фолликула».

При диагностике трубно-перитонеального бесплодиянеобходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых

органов. С этой целью проводится бактериоскопическое, бактериологическое исследование и ПЦР.

Для исключения трубного бесплодия в настоящее время применяют гидросонографию, гистеросальпингографию, кимографическую пертубацию, рентгенокимографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метиленовым синим, сальпингоскопию.

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перитонеального бесплодия является лапароскопия.

У женщин с гинекологическими заболеваниямидля подтверждения внутриматочной патологии с диагностической и лечебной целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки, при котором удаляют синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.

Иммунологическое бесплодиедиагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов приступают к посткоитальному тесту.

Посткоитальный тест применяется при бесплодии, позволяет оценить взаимодействие спермы и цервикальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. Неподвижные сперматозоиды считают сомнительным результатом теста, отсутствие сперматозоидов — отрицательным. Если сперматозоида: неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно.

Обследование пациенток с бесплодием любой этиологии включает также консультацию терапевта для выявления противопоказаний к беременности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля: эндокринологов, психиатров, генетиков.

Дата добавления: 2016-09-03 ; просмотров: 1024 | Нарушение авторских прав

источник

Бесплодный брак — отсутствие беременности у женщины дето­родного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота бесплод­ного брака от 10 до 20%.

Причиной бесплодия могут быть нарушения в половой системе у одного или обоих супругов. Бесплодие в 45% случаев связано с нару­шениями в половой сфере у женщины, в 40% — у мужчины, в осталь­ных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

У женщин различают первичное и вторичное бесплодие при от­сутствии беременности в анамнезе и при наличии ее в прошлом, а также относительное бесплодие, когда вероятность беременности сохраняется, и абсолютное бесплодие, когда возможность забере­менеть естественным путем полностью исключена (при отсутствии матки, маточных труб, яичников, а также при аномалиях развития половых органов).

Бесплодных супругов необходимо обследовать одновременно.

а) обследование мужчины — начинают с анализа спермы. Если пато­логии не выявлено, то на этом этапе других исследований у мужчи­н не проводят.

б) посткоитальный тест — применяют для подтверждения/исключе­ния иммунологического бесплодия, связанного с антиспермальными антителами у женщины, а также при подозрении на половую дисфункцию. Посткоитальный тест позволяет оценить качество шеечной слизи и количество подвижных сперматозоидов в ней после полового акта. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест нужно провести повторно. При повторном получении отрицательных или сомнительных результа­тов используют дополнительные диагностические методы для подтверждения/исключения иммунологического бесплодия.

в) обследование женщины — осуществляют в два этапа. На первом этапе используют стандартные методы обследования, позволяющие предварительно диагностировать 3 наиболее распространенные при­чины женского бесплодия: расстройства овуляции (эндокринное бесплодие) (35-40%); трубные и перитонеальные факторы (20-30%); различные гинекологические заболевания, негативно отражающи­еся на фертильности (15-25%).

Опрашивать женщин целесообразно по схеме, рекомендуемой ВОЗ.

1. Число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей.

2. Продолжительность бесплодия.

3. Применяемые методы контрацепции, продолжительность их применения.

4. Экстрагенитальные заболевания (сахарный диабет, туберку­лез, патология щитовидной железы, надпочечников и др.).

5. Медикаментозная терапия (цитотоксические препараты, пси­хотропные средства и транквилизаторы).

6. Операции, способствующие бесплодию (операции на матке, яичниках, маточных трубах, мочевых путях и почках, кишечнике, аппендэктомия).

7. Воспалительные процессы в органах малого таза и заболева­ния, передающиеся половым путем, возбудитель, продолжитель­ность и характер терапии.

8. Заболевания шейки матки и их лечение (консервативное ле­чение, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция).

9. Галакторея и ее связь с лактацией.

10. Эпидемические, производственные факторы, вредные при­вычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков).

11. Наследственные заболевания у родственников I и II степени родства.

12. Менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, его нарушения, межменструальные выделения, болезненные мен­струации).

13. Половая функция — боль при половом акте.

Объективное обследование.

1. Определяют рост, массу тела и индекс массы тела (ИМТ). В норме ИМТ составляет 20-26 кг/м 2 . При ожирении (ИМТ >30 кг/м 2 ) необходимо установить время его начала, возможные причи­ны и быстроту нарастания массы тела.

2. Оценивают состояние кожных покровов (сухие, влажные, жирные, угревая сыпь, полосы растяжения), оволосение, гипертрихоз и его выраженность (по шкале D. Ferriman, J. Galwey). При избы­точном оволосении уточняют время его появления.

3. Изучают состояние молочных желез (развитие, выделения из сосков, объемные образования).

4. Проводят бимануальное гинекологическое исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию, цитологическое исследование мазков.

5. Проводят УЗИ матки и яичников. При клинических призна­ках гиперандрогенемии дополнительно назначают УЗИ надпочечников. Целесообразно также использовать УЗИ молочных желез для уточнения их состояния и исключения опухолевых образова­ний.

Стандартное обследование первого этапа включает также кон­сультацию терапевта для выявления противопоказаний к беремен­ности. При обнаружении признаков эндокринных и психических заболеваний, а также пороков развития назначают консультации специалистов соответствующего профиля — эндокринологов, пси­хиатров, генетиков.

Исследования второго этапа всегда индивидуальны, причем на­бор и порядок использования диагностических процедур всегда определяются результатами обследования, проведенного на первом этапе. На втором этапе уточняют предварительное заключение (ха­рактер и выраженность имеющейся патологии).

У 48% бесплодных женщин выявляют один фактор бесплодия, у остальных 52% — два и более.

49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

Подготовка гинекологических больных к операции осуществля­ется с момента принятия решения о хирургическом вмешательстве до его выполнения — в предоперационный период.

а) плановые операции — подготовка к ним осуществляется в ам­булаторных и стационарных условиях

б) экстренные операции — подготовка к ним осуществляется только в стационаре

На амбулаторном этапе при подготовке к плановым операциям:

1) решаются общие положения:

— решение вопроса о целесообразности оперативного вмешатель­ства

— определение объема оперативного вмешательства

— необходимость сохранения в тайне полного объема оперативного вмешательства

— обследование всех женщин, подлежащих оперативному лечению, включающее:

• клинический анализ крови, определение группы крови, резус-принадлежности, проведение реакции Вассермана и коагулограммы;

• биохимический анализ крови (определение уровней глюкозы, билирубина, мочевины, холестерина, общего белка и белковых фракций, электролитов, железа в сыворотке);

• анализ крови на ВИЧ-инфицирование;

• общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов;

• исследование мазков на степень чистоты и определение флоры из влагалища, цервикального канала, уретры;

• исследование мазков на атипические клетки из цервикально го канала, влагалища, поверхности шейки матки, аспирата из по лости матки;

• кольпоскопию, УЗИ органов малого таза;

• консультации терапевта, стоматолога и других специалистов по показаниям;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки и снятие ЭКГ

В зависимости от планируемого объема операции и локализа­ции патологического процесса выполняются еще дополнительные специальные исследования:

а. при патологических изменениях на шейке матки — расши­ренная кольпоскопия и прицельная биопсия с последующим гисто­логическим исследованием;

б. при миоме матки — гистероскопия с гистологическим иссле­дованием эндометрия;

в. при бесплодии — тесты функциональной диагностики, опре­деление уровней в крови гормонов (гипофиза, яичников, щитовид­ной железы, надпочечников), исследование, оценивающее проходи­мость труб; обследование мужа — спермограмма, консультация уролога, андролога;

г. при опухолях яичников — рентгенологическое или эндоско­пическое исследование желудочно-кишечного тракта, гистероско­пия с гистологическим исследованием эндометрия, пункция брюш­ной полости через задний свод, цитологическое исследование пунктата;

д. при аномалиях развития половых органов — полное обследо­вание мочевыводящей системы (консультация уролога, экскретор­ная урография, УЗИ).

— психопрофилактичес­кая подготовка больной к операции

— физическая подготовка с использованием природных и преформированных фак­торов.

— медикаментозная подготовка (с на­значением седативных, снотворных и других средств).

Предоперационная подготовка больных с экстрагенитальной па­тологией имеет свои специфические особенности: необходимо тща­тельное обследование у соответствующих специалистов, медикаментозная подготовка, направленная на коррекцию нарушений: при заболеваниях сердечно-сосудистой системы исследования (ЭКГ, оценка глазного дна, УЗИ сердца и др.) проводятся в динамике, показана медикаментозная подготовка, направленная на кор­рекцию нарушений сердечно-сосудистой системы в амбулаторных или стационарных условиях.

а) при подготовке к плановым операция — длится с 1-го дня поступления в отделение до 2-3 суток и более:

— принимается окончательное решение о планируемом объеме операции и необходимости проведения дополнительных исследова ний

— в день поступления больной в отделение осуществляется консультация анестезиолога, выбирается метод обезболивания, который согласовывается с больной, что она и подтверждает в письменном виде

— определяется медицинский персонал, участвующий в проведе­нии операции (хирург и ассистенты), обсуждаются пути подхода к патологическому очагу, вероятные отклонения от классических по­ложений во время операции и возможные осложнения в процессе ее выполнения; при удалении опухолей всегда планируется проведение срочного гистологического исследования.

— ряд исследований, проведенных амбулаторно, в стационаре повторяется (биохимический анализ крови, коагулограмма и др.).

— физиопрофилактические мероприятия осуществляются ком­плексно: облучение коротковолновыми УФ-лучами небных миндалин и задней стенки глотки, слизистой оболочки влагалища (при влагалищных операциях), аэронотерапия, другие специфические локальные воздействия в зоне планируемой операции

— перед операцией больные подвергаются санитарной обработке (гигиенический душ, удаление волос с лобка)

— подготавливается кишечник: вечером перед операцией легкий ужин и очищение кишечника

— вечером больной перед операцией назначают седативные средства, снотворные препараты

Специальные методы подготовки к операции в стационаре проводятся больным с учетом характера оперативного вме­шательства и наличия экстрагенитальной патологии. План такой подготовки определяется вместе с узкими специалистами.

— подготовка больных к влагалищным операциям направлена на достижение I-II степени чистоты влагалища, для чего прово­дятся санирующие мероприятия в течение 2-3 дней в стационаре, а при наличии трофических язв — до их заживления, в течение не­скольких недель

— по специальной методике осуществляется подго­товка больной перед ушиванием свищей половых органов.

б) при экстренных операциях — предоперационная подготовка проводится в течение короткого времени — от нескольких ми­нут (внутрибрюшное кровотечение) до 2-3 ч (перитонит, септиче­ский шок и т.д.):

— выполняют лишь крайне необ­ходимые исследования (клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, анализы, определяющие ВИЧ-инфицирова­ние крови, резус-фактор, УЗИ органов малого таза, снятие ЭКГ) и лечебные мероприятия, корректирующие нарушения гомеостаза, которые продолжаются и во время операции (водно-электролит­ный обмен, восстановление ОЦК, улучшение реологических свойств крови, применение кардиологических средств и т.д.).

— в особо экстренных случаях забор материалов для исследования осу­ществляется одновременно с проводимым оперативным вмеша­тельством

При неотложных ситуациях первоочередным мероприятием должна быть операция с одновременным и последующим проведением всех реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

источник

Итак, свершилось! Вы нашли свою вторую половинку! Вьете семейное гнездышко, в котором вот-вот появятся ваши детки. Потом еще «вот-вот», потом еще. И закрадывается мысль, что «вот-вот» слишком затянулось, а следом за ней в голову приходит пугающее слово «бесплодие».

Вот для того, чтобы разобраться, что же именно мешает наступлению беременности, и как можно устранить эти проблемы – составим подробную схему обследования на бесплодие.

Для начала давайте разберемся: что считать бесплодием?

Супружеское бесплодие — это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни с частотой не менее двух раз за цикл. Однако, в современном мире, с его стрессами и ритмом, врачи часто рекомендуют не переживать по поводу отсутствия беременности до двух лет семейной жизни.

Если же вашему браку больше двух лет, а попытки забеременеть не имеют успеха, тут уже придется брать вопрос деторождения под собственный строгий контроль. И начинать нужно, конечно же, с обследования собственного репродуктивного здоровья. Проходить обследование необходимо как жене, так и мужу, бывает, что в супружеских парах обнаруживается сразу несколько причин бесплодия, причем у обоих партнеров одновременно, следовательно, и лечение нужно проходить вместе.

К сожалению, полное обследование – мероприятие весьма затратное и в денежном и во временном отношении. Поэтому советуем Вам внимательно ознакомиться с этой статьей, чтобы составить свой личный план обследования и максимально сэкономить свои силы, время и деньги.

Очевидно, что главный признак бесплодия – это отсутствие беременности в супружеской паре, при условии регулярной (не реже двух раз за цикл, один из которых, приходится на середину цикла) интимной жизни в течение года. После года безуспешных попыток пора подходить к вопросам материнства осознанно и настойчиво.

Внимательно прочитайте симптомы, при которых затягивать с обращением к специалисту-репродуктологу не стоит:

— Нерегулярный менструальный цикл, когда сложно предсказать наступление следующих месячных;

— Менструальный цикл часто короче, чем 24-25 дней;

— Менструальный цикл часто длиннее, чем 35 дней;

— Скудные или чрезмерно обильные болезненные менструации;

— Появление в середине менструального цикла кровянистых выделений;

— Наличие избыточного роста волос на теле, жирной, проблемной кожи наряду с нарушением цикла;

— Патологические выделения из половых путей с неприятным запахом, зудом. Выделения могут иметь слизисто-гнойный характер, содержать свежую или измененную кровь;

— Частое обострение цистита;

— Выделение молока из груди;

— Слабоположительные тесты на беременность и последующее наступление менструации, наличие в анамнезе выкидышей, замерших беременностей.

Основной фактор риска бесплодия – это, конечно, возраст женщины. Для одной и той же женщины возможность зачать ребенка в 20, 30 и 40 лет принципиально разная, а после сорока шанс забеременеть без помощи специалистов примерно равен шансу крупного выигрыша в лотерею. Поэтому, если Вы уже отметили свое тридцатилетие, а стать мамой пока не получается, не выжидайте, обращайтесь к специалисту! На нашем сайте есть статья на эту тему.

Итак:

— если Вы обнаружили у себя какие-то из перечисленных симптомов бесплодия

— если Вы безуспешно пытаетесь забеременеть более двух лет

Советуем не откладывать в долгий ящик визит к репродуктологу, вполне возможно, что в Вашей ситуации не обойтись без консультации специалиста.

Если Вы еще молоды и Вашей регулярной супружеской жизни еще меньше двух лет советуем разобраться с календарем зачатия и, самое главное, не переживать, что Ваша беременность пока не наступила.

Но, если Вы все таки тревожитесь по поводу бесплодия или у Вас есть смутное ощущение, что что-то не так, значит переходите к следующей части нашей статьи.

Итак, Вы решили посетить репродуктолога, чтобы исключить (или решить) проблемы, приводящие к бесплодию. Конечно, можно без предварительных раздумий записаться в клинику, сходить на прием и выйти из кабинета с пухлой пачкой направлений на все возможные анализы и осмотры, а сдав все это идти на прием еще и еще раз.

Мы, все таки, рекомендуем осознанно подойти к вопросам планирования и подготовиться к посещению врачей настолько, чтобы каждый ваш визит в клинику был максимально плодотворным.

Для начала нужно иметь представление о физиологии зачатия. Дни благоприятные для наступления беременности приходятся на середину женского менструального цикла (с 10 по 15 день). В эти дни в женском организме происходят гормональные изменения (называемые специалистами «овуляция») и от того, насколько своевременно, достаточно и слаженно будут вырабатываться нужные гормоны, напрямую зависит возможность наступления беременности. Поэтому хорошо бы выяснить есть ли овуляция у Вас. Можно по старинке строить графики базальной температуры и ловить тот самый момент кратковременного небольшого (примерно на 0,5 градусов) повышения температуры. Но, это крайне не надежный и муторный способ, который больше подходит для того, чтобы чем-то занять себя в ожидании положительных тестов, чем для серьезной диагностики.

Мы же советуем более современный метод определения дня овуляции – специальных тестов на овуляцию, например таких:

В инструкции к этим тестами все достаточно подробно расписано.

Советуем перед посещением врача два-три цикла проводить эти тесты, естественно совмещая их проведение с активным планированием, может так случиться, что посещение репродуктолога Вам и не понадобится и долгожданная беременность наступит. Если же нет, то обязательно сообщите о результатах Ваших тестов на овуляцию на первой консультации.

Теперь подробно поговорим об анализах, с результатами которых, Ваша первая консультация станет более плодотворной: