Первичный гипотиреоз и бесплодие

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Гипотиреоз – это клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.

Заболевания щитовидной железы — самая распространённая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Общая распространенность проявившегося гипотиреоза составляет 0,2-2%, невыявленного — примерно 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин. Среди женщин старшего возраста распространённость различных форм гипотиреоза достигает 12% и более. У женщин страдающих бесплодием диагноз гипотиреоза выставляется, по данным зарубежных исследователей, в широком процентном диапазоне – от 2-х до 34%.

В зависимости от уровня поражения регуляции деятельности щитовидной железы гипотиреоз подразделяют на:

• первичный — вызванным органическим или функциональным поражением самой щитовидной железы

• вторичный – вызванный отсутствием стимулирующего влияния гормонов гипофиза – ТТГ

• третичный – причиной дефицита гормонов щитовидной железы служат нарушения в системе гипоталамус — гипофиз. Отсутствие стимулирующего влияния ТРГ вызывает дефицит ТТГ, что снижает активность щитовидной железы.

У женщин репродуктивного возраста чаще встречается первичный гипотиреоз, развившийся вследствие разрушения самой щитовидной железы, обусловленной аутоиммунным воспалением. При аутоиммунном поражении имеет место чрезмерная активность иммунной системы направленная против тканей собственного организма. Реже дефицит гормонов щитовидной железы наблюдается после операций на щитовидной железе и лечении радиоактивным йодом. Центральный гипотиреоз (вторичный и третичный) в большинстве случаев сочетается с недостаточностью других гормонов гипофиза.

Уровень потребления йода — важный фактор, влияющий на распространенность тиреоидной патологии. Все дело в том, что гормоны щитовидной железы содержат в своем составе атом йода, потому при его отсутствии будет снижен синтез данного гормона. Выраженный и длительный йодный дефицит приводит к йододефицитному гипотиреозу, высокой распространенности зоба, нарушением развития вплоть до кретинизма. Мягкий и умеренный йодный дефицит, как правило, не приводит к развитию гипотиреоза за исключением лиц с врождёнными дефектами синтеза тиреоидных гормонов.

Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести основывается, прежде всего, на данных лабораторной диагностики с учётом клинических проявлений:

1. Субклинический (когда явных проявлений дефицита гормонов щитовидной железы не наблюдается, однако лабораторные данные выявляют изменения)- при данном виде гипотиеоза наблюдается повышение концентрации ТТГ в крови с одновременным понижением свободного Т4 — в пределах нормы. Клинически течение, бессимптомное или проявляется лишь неспецифическими симптомами.

2. Манифестный (с клиническими проявлениями) — концентрация ТТГ в крови возростает, концентрация же свободного Т4 – снижается. Клинически характеризуется симптомами гипотиреоза, однако возможно и бессимптомное течение.

3. Осложнённый – проявляется яркой клинической картиной гипотиреоза, с осложнениями в виде: выраженного нарушения обмена веществ, сердечной недостаточности, кретинизма, микседемы (симптом гипотиреоза, характеризующийся специфической отечностью) комы и др.

Дефицит тиреоидных гормонов приводит к изменению процессов синтеза, транспорта, обменных процессов и периферических эффектов половых гормонов. Тиреоидные гормоны стимулируют выработку в печени специального белка, который связывает половые гормоны — эстрадиол, тестостерон и 5-дигидротестостерон. Для гипотиреоза характерно снижение уровня данного печеночного белка в крови, что ведет к увеличению уровня биологически активного тестостерона, Как известно, тестостерон – это мужской половой гормон, который пагубно влияет на женские половые органы (подавляет овуляцию, менструации) и вызывает во внешности изменения, характерные для мужчины – избыточное оволосенение, изменение фигуры и поведения.

Дефицит гормонов щитовидной железы нарушает инактивацию эстрогенов с образованием их менее активных форм, что приводит к повышению уровня эстрогенов и нарушению адекватного механизма обратной связи в регуляции секреции гонадотропинов (ФСГ, ЛГ). А ведь гонадотропины – это ключевые гормоны в регуляции циклических процессов овуляции и менструации. Именно благодаря вышеизложенным причинам длительный гипотиреоз закономерно приводит к бесплодию. Если у женщин с гипотиреозом фертильность сохраняется, они составляют группу высокого риска невынашивания беременности, нарушения развития плода и акушерских осложнений, особенно в 1 триместре беременности, когда щитовидная железа плода ещё не функционирует, а весь эмбриогенез обеспечивается тиреоидными гормонами беременной женщины.

При длительном дефиците гормонов щитовидной железы повышается уровень пролактина, что вызывает бесплодие, связанное с данным феноменом. Для данной формы гормональных нарушений характерны — секреция молока, отсутствие овуляции и менструации. Механизм развития бесплодия вследствие повышения уровня пролактина подробно описан в статье «Гиперпролактинемия как причина бесплодия».

Основной причиной гипотиреоза у молодых женщин — аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы. При данном заболевании иммунная система воспринимает клетки ткани щитовидной железы как инородные, и начинает методично их уничтожать. Закономерным результатом такого поражения щитовидной железы становится снижение уровня вырабатываемых ею гормонов. Клинически принято выделять малые и большие признаки АИТ.

• первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический

• наличие антител к ткани щитовидной железы. Определяется посредством проведения серологических анализов крови.

• ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии. При УЗИ выявляется равномерное снижение акустической плотности ткани щитовидной железы.

Лишь при выявлении всех больших симптомов выставляется окончательный диагноз — аутоиммунный тиреоидит, в противном случае диагноз носит лишь вероятностный характер.

В настоящее время роль антител к ткани щитовидной железы как причины бесплодия и невынашивания беременности представляет интерес для исследователей и клиницистов. Под носительством антител к ткани щитовидной железы понимают выявление последних при нормальной структуре и функции щитовидной железы. Наличие антител к ткани щитовидной железы не сопровождающееся нарушением ее функции не требует какого-либо лечения. Однако доказано, что риск спонтанного прерывания беременности при наличии у женщины антител к ткани щитовидной железы возрастает в 2-4 раза. Высока вероятность данного осложнения в I триместре беременности. В дальнейшем у женщин с привычным (несколько спонтанных абортов в прошлом) невынашиванием этот риск повышается по мере увеличения срока беременности.

Аутоиммунное поражение щитовидной железы может способствовать появлению аутоиммунной патологии в репродуктивной системе. Чаще высокий уровень антител к ткани щитовидной железы выявляют у женщин с бесплодием и эндометриозом. Почти треть женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью страдает аутоиммунными болезнями щитовидной железы. Своевременная коррекция гипотиреоза – является необходимым условием восстановления репродуктивной функции у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Адекватная функция щитовидной железы имеет большое значение для повышения эффективности лечения бесплодия в программе ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) и ПЭ (перенос эмбриона). Потому, важнейшей задачей акушеров-гинекологов и эндокринологов является выявление нарушений функции щитовидной железы у женщин с нарушениями репродуктивной функции. Тщательная диагностика заболеваний щитовидной железы требуется женщинам, которым для достижения беременности планируют проведение стимуляции овуляции или программы ЭКО и ПС.

Исследования, необходимые для выявления нарушений функции щитовидной железы (ТТГ, АТ-ТПО) включены в обязательную программу обследования бесплодных супружеских пар. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с гипотиреозом следует начинать с восполнения дефицита гормонов щитовидной железы и проводить регулярную оценку функции щитовидной железы на фоне беременности. Всем женщинам, проживающим в регионах даже лёгкого и умеренного йодного дефицита, на этапе планирования беременности показано проведение йодной профилактики (препараты калия йодида — 200 мкг/сутки или витаминоминеральные комплексы с йодом). Индивидуальную йодную профилактику необходимо проводить на протяжении всей беременности и периода грудного вскармливания. Носительство антител к ткани щитовидной железы не является противопоказанием к проведению йодной профилактики, однако при её проведении необходим регулярный контроль работы щитовидной железы в течение всей беременности.

Клинические проявления манифестного гипотиреоза.

• «маскообразное» лицо
• отёчные конечности – отеки холодные не зависят от времени суток
• ожирение
• понижение температуры тела. Пациентки постоянно жалуются на зябкость
• замедление речи
• охрипший голос
• сонливость
• заторможенность
• парестезии — нарушение чувствительности на определенных участках тела
• снижение памяти
• поредение волос на голове
• гиперкератоз кожи локтей
• анемия – снижение гемоглобина крови
• дискинезия желчевыводящих путей – нарушение работы желчного пузыря
• депрессия и т.п.

Лабораторно инструментальная диагностика

Субклинический гипотиреоз — это не клинический, а лабораторный феномен. Выявить данную форму недостаточности щитовидной железы можно лишь по результатам анализа крови. Проводить исследования для оценки состояния щитовидной железы необходимо всем женщинам (скрининг), страдающим нарушениями менструального цикла, бесплодием и спонтанными абортами (выкидыш).

Тест первого уровня — определение уровня ТТГ (тиреотропный гормон, секретируется гипофизом). В норме, при нормальном уровне гормонов щитовидной железы концентрация в крови ТТГ составляет 0,4-4,0 м Е/л. Если концентрация ТТГ находится в пределах этих границ, то данного показателя достаточно для т ого, чтобы исключить у пациентки гипотиреоз. Выявление уровня ТТГ свыше 10 мЕ/л характерно для первичного гипотиреоза. При выявлении уровня ТТГ в приделах верхней границы нормы (4-10 мЕ/л) для диагностики субклинического гипотиреоза производится дополнительное исследование — определение концентрации свободного Т4.

Определение уровня общего Т4 (связанный с транспортными белками + свободный биологически активный гормон), имеет меньшее диагностического значение в выявлении гипотиреоза на ранних стадиях. Это связано с тем, что на уровень общего Т4 влияет множество факторов – в том числе колебания уровня транспортных белков крови. Определение уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, т.к. обычно этот показатель изменяется одновременно с изменением уровня Т4, но нередко Т3 остаётся в пределах нормы при сниженном Т4.

Чаще при вторичном и третичном гипотиреозе определяют одновременно сниженные уровни ТТГ и свободного Т4. В подавляющем большинстве случаев обнаружения этих изменений у пациенток с макроаденомами гипофиза и/или после операций в гипоталамо-гипофизарной области достаточно для постановки этого диагноза.

При гипотиреозе любой этиологии (причины появления патологии) показана заместительная терапия левотироксином натрия в индивидуально подобранной дозе. Препарат следует принимать натощак, в одно и то же время суток и минимальным интервалом в 4 часа до или после приёма других лекарственных средств. Начальная доза и длительность достижения полной заместительной дозы назначается индивидуально, в зависимости от возраста, массы тела и сопутствующих хронических заболеваний. Молодым женщинам начальная доза назначается в 50 мкг левотироксина натрия, с постепенным повышением до полной заместительной в течение 2-х недель.

Целю назначения заместительной терапии первичного гипотиреоза – снижение уровня ТТГ в пределах значений 0,5-1,5 м Е/л. При манифестном гипотиреозе левотироксин натрия назначают из расчёта 1,6-1,8 мкг/кг массы тела (около 100 мкг).

Необходимость в назначении заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является сомнительной. Во время беременности для лечения манифестного и субклинического гипотиреоза назначается одинаковое лечение, но вне беременности терапия подбирается врачом эндокринологом в каждом конкретном случае индивидуально. Однако, имеются прямые показания в необходимости лечения женщин с субклиническим гипотиреозом, когда планируется беременность в ближайшее время, также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности. Особенное внимание уделяется женщинам при выявлении в крови высокого уровня антител к ткани щитовидной железы, при выявлении увеличения в объёме щитовидной железы. Начальная доза левотироксина натрия при субклиническом гипотиреозе вне беременности может быть несколько ниже, чем при манифестном гипотиреозе, и составляет обычно около 1 мкг/ кг массы тела.

Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является снижение и поддержание уровня тироксина крови в верхней трети нормальных значений этого показателя.

Особое внимание уделяется женщинам с компенсированным гипотиреозом, которым с целью достижения беременности назначается стимуляция овуляции или программа ЭКО и ПЭ. При беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50%, поэтому у женщин с компенсированным гипотиреозом дозу левотироксина натрия следует увеличить сразу, как только констатирована беременность, на 50 м кг/сутки.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия как при манифестной, так и при субклинической форме. Критерием адекватности заместительной терапии гипотиреоза на фоне беременности является поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня ТТГ и уровня свободного Т4 на уровне верхней границы нормы. Контроль уровня ТТГ и свободного Т4 проводят каждые 8-10 недель. После родов дозу левотироксина натрия снижают до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг массы тела).

Автор: Ткач И.С. врач, хирург офтальмолог

источник

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ)— наиболее частая группа эндокринных патологий. Распространённость среди женщин в 10 раз превышает уровень заболеваемости у мужчин. Начало патологии приходится на молодой возраст. Если гипотиреоз своевременно не диагностируется и не лечится, развиваются тяжёлые осложнения.

Скрытая дисфункция ЩЖ, обусловленная недостатком йода лёгкой степени, вызывает изменения менструального цикла и уменьшает вероятность зачатия и вынашивание беременности. Одна из разновидности нарушения функций ЩЖ — гипотиреоз. Это клиническое состояние, обусловленное стойким дефицитом тиреоидных гормонов.

ЩЖ состоит из перешейка, соединяющего две её доли. Располагается перед трахеей, охватывая её верхнюю часть. Продуцирует:

Т3 и Т4 – гормоны, основным компонентом которых является йод. Суточная потребность в нём:

• у взрослого — 150 мкг;
• у беременной или кормящей женщины — 250 мкг.

Синтез тироксина и трийодтиронина контролируется гормонами гипофиза:

• тиреотропным (ТТГ) – по принципу обратной связи тиреоидные гормоны, в свою очередь, подавляют выработку ТТГ, тем самым сохраняя равновесие в гипофизарно-тиреоидной системе;
• фолликулостимулирующим (ФЛС);
• лютеинизирующим (ЛГ);
• пролактином.

В свою очередь, работу этих гормонов контролирует гипоталамус.

Щитовидная железа синтезирует ежесуточно около 100 мкг Т4, и в небольшом количестве Т3. Последний образуется в основном из Т4 при участии определённых ферментов. Этот процесс происходит вне щитовидной железы.

Большая часть Т4 (99,9%) находится в связанном с транспортными белками состоянии. Только 0,03% тироксина циркулирует в свободном виде. Связанный Т4 не может быстро выводиться из плазмы крови за счёт крупных молекул белка. Поступает в клетки только свободный Т4 – благодаря своим размерам он проникает через стенки капилляров.

Т3 на 99% также связан с белками, его свободная форма составляет 0,3%.

Тиреоидные гормоны регулируют функцию всех органов и систем человека. При гипотиреозе, возникшем в подростковом возрасте, развиваются нарушения менструального цикла в виде:

• гипоменструального синдрома (скудные месячные) – в 67% случаев;
• гиперполименореи (обильные месячные) – в 33%.

Помимо менструальной функции, гормоны ЩЖ обеспечивают в организме нормальное развитие на протяжении всего полового созревания:

Широко распространён первичный гипотиреоз, связанный с поражением непосредственно тканей ЩЖ. Его причиной является аутоиммунный тиреоидит (АИТ).

Вторичный гипотиреоз развивается при отсутствии контроля гормонами гипофиза.

Третичный гипотиреоз возникает при нарушениях в работе гипоталамуса, в результате чего прекращается взаимодействие гипофиза и щитовидной железы.

Первичный гипотиреоз при аутоиммунном тиреоидите часто диагностируется у молодых женщин. Иммунная система организма воспринимает клетки щитовидной железы как инородные, и вырабатывает антитела, которые их уничтожают. Уровень гормонов, соответственно, снижается из-за гибели клеток.

В последнее время, согласно некоторым источникам, существует мнение, что антитиреоидные антитела могут являться самостоятельным фактором бесплодия. Это связано с тем, что они могут напрямую воздействовать на клетки половой системы, и, в первую очередь, яичников. В связи с этим отдельно выделяют аутоиммунное бесплодие, которое отмечается при наличии высокого уровня антитиреоидных антител в крови.

Первичный, как наиболее часто встречающийся и самый изученный гипотиреоз, подразделяется на:

• Субклинический – изолированное повышение ТТГ при нормальном свободномТ4. Симптомы отсутствуют. Это не клинический, а лабораторный феномен.
• Манифестный – сочетание повышения ТТГ и снижения свободного Т4. Возможно проявление симптомов. Может быть компенсированным и декомпенсированным, от чего зависит выраженность клинической картины.
• Осложнённый (полисерозиты, сердечная недостаточность, кретинизм, микседема).

В настоящее время в качестве диагнозов фугируют только эти понятия: субклинический и манифестный гипотиреоз. Они указывают на недостаток гормонов и имеют чёткие общепринятые лабораторные нормативы.

Симптомы заболевания для верификации диагноза гипотиреоза не имеют значения. Это связано с тем, что проявления гипотиреоза многообразны и одновременно никогда не выявляются. К симптомам гипотиреоза относятся:

• отёки голеней, стоп;
• ожирение;
• выраженная сухость кожи;
• сонливость днём;
• заторможенность;
• зябкость;
• сниженная температура тела;
• снижение памяти и внимания;
• анемия;
• выпадение волос;
• депрессия.

Это лишь часть проявлений гипотиреоза. Они не являются специфическими, поскольку могут сопровождать многие патологические состояния. При наличии гипотиреоза, подтверждённом лабораторными анализами, женщина может обнаружить у себя некоторые из этих симптомов. Но в большинстве случаев, особенно в молодом возрасте, проявлений болезни нет.

Как указывалось выше, щитовидная железа воздействует на многие органы и системы и их нормальное функционирование. Рассмотрим основные механизмы возникновения бесплодия у женщин при гипотиреозе.

Одна из многочисленных функций гормонов железы — стимуляция образования глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Этот процесс происходит в печени. Синтезированный с участием тиреоидных гормонов белок связывает эстрадиол, тестостерон и их производные.

При гипотиреозе уровень этого протеина снижается. Одновременно:

• уменьшается уровень общего тестостерона и эстрадиола;
• повышается количество биологически активного тестостерона.

Повышение уровня мужских половых гормонов у женщин:

• угнетает менструацию и овуляцию;
• приводит к развитию маскулинизации (появление вторичных мужских половых признаков – избыточного количества волос на теле, огрубение голоса, изменения фигуры по мужскому типу).

Кроме того, при снижении ГСПГ нарушается инактивация эстрогенов с образованием их менее активных форм. Как результат, происходит:

• Повышение уровня эстрогенов.
• «Поломка» механизма обратной связи в регулировании секреции гонадотропинов — фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Они являются ключевыми гормонами в процессах овуляции и менструации.

По этим причинам при длительном некомпенсированном гипотиреозе развивается:

Длительное дисфункция железы повышает уровень пролактина – это также приводит к бесплодию. Повышенный синтез молочного гормона в сочетании с гипотиреозом вызывает:

• снижение выработки эстрогенов и прогестерона;
• торможение процессов овуляции (она отсутствует на протяжении нескольких менструальных циклов, и зачатие не происходит);
• нарушение развития эндометрия и изменение состава секрета шейки матки;
• снижение тонуса фаллопиевых труб.

По этим причинам даже созревшая яйцеклетка не всегда может оплодотвориться и прикрепиться к слизистой матки.

При высоком содержании пролактина стимулируется также выработка молока — могут появиться выделения из молочных желёз:

• при надавливании на ареолу – в небольших количествах;
• в некоторых случаях – обильное и самопроизвольное вытекание молока.

Любое появление молока при отсутствии беременности — признак патологии эндокринной системы, требующий детального обследования.

Гормоны ЩЖ оказывают прямое стимулирующее воздействие на рецепторы к Т3 и ТТГ, которые обнаружены в яичниках. Они влияют на:

• секрецию прогестерона и эстрадиола в жёлтом теле;
• способность яйцеклетки к оплодотворению;
• выживаемость эмбриона.

При гипотиреозе это влияние снижается, что является одной из причин бесплодия. Таким образом, при длительном манифестном гипотиреозе возникает бесплодие из-за нарушения овуляции.

При субклиническом гипотиреозе происходит овуляция и оплодотворение, но существует высокий риск невынашивания беременности (выкидыша). Особенно при аутоиммунном тиреоидите, когда в организме есть антитела к тиреоглобулину.

Если устранить причину гипотиреоза, восстановится нормальное состояние щитовидной железы, появится способность к развитию нормальной беременности. При гипотиреозе используется заместительная терапия. Дозировка гормональных препаратов подбирается индивидуально, в зависимости от:

• тяжести нарушения функции железы;
• длительности заболевания;
• веса женщины и её возраста;
• имеющейся патологии сердца (препараты вызывают тахикардию – учащённое сердцебиение).

Цель такого лечения — достичь, а затем поддерживать нормативные показатели тироксина. Длительность лечения зависит от давности патологии. Репродуктивная функция и у женщин, и у мужчин со временем полностью восстанавливается. Но принимать заместительную терапию во многих случаях приходится в течение всей жизни.

Параллельно проводится стимуляция овуляции специальными препаратами. Это лечение может занять длительное время и требует тщательного подхода ко всем процедурам. Схематически оно заключается в следующем: стимулируют рост фолликулов до определённой отметки, затем вводится инъекционно гормон ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), чтобы яйцеклетка могла выйти из яичника. ХГЧ часто называют гормоном беременности: он регулирует гормональные процессы в женском организме в период вынашивания плода.

Все эти процедуры проводятся только в том случае, если не нарушена проходимость труб — существует опасность развития внематочной беременности.

Помимо этих врачебных манипуляций, женщине необходимо прикладывать определённые усилия самостоятельно:

• наладить правильное питание;
• пересмотреть образ жизни;
• устранить лишний вес и гиподинамию;
• избавиться от хронических стрессов.

Если беременность планируемая, то для её нормального течения и исключения патологии необходимо обследование эндокринной системы. Если этого не сделано, и забеременеть не удалось на протяжении года (что является нормальным сроком для наступления беременности у здоровой женщины), рекомендуется срочно обратиться к врачу и выяснять причину.

Это необходимо сделать и в том случае, когда появились какие-то изменения в организме без особых на то причин:

• резкое увеличение веса;
• выпадение волос;
• нарушение регулярности менструаций;
• слабость и утомляемость;
• сонливость, снижение трудоспособности.

Профилактика гипотиреоза включает контроль уровня йода. Ущерб здоровью наносит не только недостаток его в организме, но и переизбыток. Поэтому употребление различных биоактивных добавок с йодом не рекомендуется при его нормальном содержании в организме.

Важно помнить, что гипотиреоз и бесплодие связаны, и процесс зачатия зависит не только от репродуктивной, но и от эндокринной системы.

источник

Бесплодие часто имеет в своей основе гормональные причины. При этом не всегда процесс связан именно с гормонами, вырабатывающимися в репродуктивной системе. Часто его причиной могут быть и иные эндокринные сбои, например, гиперфункция или гипофункция заболеваний щитовидной железы. По этой причине напрямую связаны гипотиреоз и бесплодие. При этом состоянии гормональный баланс также в значительной степени влияет на фертильность, хотя процесс никак не связан с репродуктивной системой напрямую.

Взаимосвязь между этими состояниями достаточно специфическая. Она появляется при нарушении гормональных и аутоиммунных процессов.

• В результате изменений в функционировании щитовидки (возникших при аутоиммунном воспалении или в результате лечения) развивается значительный гормональный дисбаланс. Он косвенно затрагивает и половые гормоны, отвечающие за наступление беременности. В результате развивается дисбаланс, препятствующий наступлению беременности;
• Сам по себе аутоиммунный процесс также может стать причиной бесплодия, так как в результате него клетки эмбриона могут отторгаться, так как тоже распознаются как чужеродные.

Гормоны щитовидной железы оказывают существенное влияние на весь организм. Потому это заболевание протекает, преимущественно с выраженной симптоматикой и более или менее успешно диагностируется.

Заболевание широко распространено среди женщин репродуктивного возраста, есть даже мнение, что оно встречается чаще, чем все остальные подобные патологии. Диагностировано от 0,2 до 2% всех случаев заболевания, не диагностировано – от 7 до 10%. У женщин старшего возраста и вовсе этот показатель составляет 12%.

Выделяется несколько типов протекания такой патологии. Они отличаются в зависимости от того, насколько пострадала и изменилась функция щитовидной железы у женщин. Выделяется три разновидности заболевания:

• О первичном говорят тогда, когда патология находится в самой щитовидной железе. В ней могут иметься функциональные изменения и патологии, поражения. Именно эти явления ведут к развитию симптоматики синдрома, по которой диагностируют гипотериоз;
• При вторичном типе заболевания собственно орган изменениям не подвергается, он нормально функционирует, не имеет очевидных патологий и поражений. Однако гормоны гипофиза не оказывают стимулирующего влияния на орган по той или иной причине;
• Щитовидная железа также бывает абсолютно здорова при третичной форме протекания заболевания. Но в этом случае имеются серьезные сои на уровне гипоталамус-гипофиз. Недостаток гормона одного из этих органов обусловливает недостаток гормонов другого, так как они взаимосвязаны между собой. Их взаимосвязь со щитовидкой в итоге ведет к тому, что угнетается ее гормональная функция, так как отсутствует стимулирующее воздействие с их стороны.

Заболевание первого типа наиболее распространено среди женщин репродуктивного возраста и именно оно является самой частой причиной бесплодия. Вызывается такое поражение органа, преимущественно, аутоиммунными процессами. В результате них иммунитет организма становится настолько активным, что начинает воспринимать собственные ткани организма как чужеродные и отторгать их, Понятно, что беременность при таком диагнозе наступить не может, ведь эмбрион, на который и в здоровом состоянии иммунная система реагирует активно, отторгается вовсе. Иногда такое заболевание развивается после лечения (химиотерапии и т. д. определенными препаратами).

Вторичный и третичный типы протекания обычно бывают связанными с другими комплексными поражениями, в особенности, с недостатком других гормонов гипофиза, что оказывает существенное влияние на весь остальной организм. Такие явления почти никогда не бывают прямой причиной бесплодия.

Нельзя исключать и влияние йододефицитного гипотиреоза. Он развивается при значительно сниженном потреблении йода на протяжении длительного времени. Связан с тем, что гормоны щитовидной железы имеют в своем составе атом йода и при его недостатке, они не могут нормально формироваться.

В связи с вопросом о том, как связаны гипотиреоз и бесплодие, необходимо подробнее рассмотреть виды первичного гипотиреоза, которые наиболее часто вызывают снижение фертильности у женщин. Выделяют несколько его типов в зависимости от тяжести протекания состояния. Определяется конкретный тип на основе лабораторных исследований, клинической картины и симптоматики.

• Субклинический – такой, при котором нет картины заболевания, симптоматика отсутствует полностью или нетипичная настолько, что вызывает сложности в дифференциальной диагностике. На анализе крови на гормоны определяется значительное повышение ТТГ и незначительное, в пределах нормы, понижение свободного Т4;
• Манифестный – такой, при котором присутствует более или менее типичная клиническая картина, то есть выражены симптомы заболевания. На анализе крови на гормоны определяется пониженное содержание свободного Т4 и высокая концентрация ТТГ (соответственно, дисбаланс между ними более выраженный, чем в предыдущем случае). В крайне редких случаях при таких гормональных показателях встречается и бессимптомное течение патологии;
• Осложненный, как ясно из названия, это такой, при котором, помимо ярко выраженных типичных симптомов гипотиреоза, присутствуют различные осложнения, и их симптоматика также присутствует. Осложнения могут быть такими: кретинизм, сердечная недостаточность, специфические отеки, кома, нарушения обмена веществ.

С одной стороны, на способность к зачатию у женщин может влиять любая разновидность этого заболевания. С другой стороны, многое зависит от выраженности дисбаланса гормонов. Потому, считается, что чем сильнее он выражен, тем выше вероятность снижения фертильности.

Симптоматика заболевания имеет место только при манифестном типе его протекания. На этом этапе формируется следующая клиническая картина:

1. «Маскообразное» лицо;
2. Отеки конечностей, как нижних, так и верхних;
3. Постоянно сниженная температура тела, не связанная с внешними факторами;
4. Ожирение;
5. Замедленнее речи и охрипший голос;
6. Ощущение холода;
7. Сонливость, медлительность и заторможенность у пациентки;
8. Ухудшение памяти;
9. Выпадение волос;
10. Исчезновение нервной чувствительности на некоторых частях тела;
11. Гиперкератоз на локтях;
12. Анемия;
13. Депрессия;
14. Дисфункции желчного пузыря и протоков, и т. д.

Симптоматика может протекать комплексно, формируя типичную киническую картину, или являться сочетанием только нескольких симптомов и всех перечисленных.

Все гормональные процессы в организме неразрывно связаны, не являются исключением и гормоны репродуктивной системы и щитовидной железы. Потому, если щитовидная железа и связанные с ней системы, функционируют некорректно, это сказывается и на уровне половых гормонов и аутоиммунных процессах. Недостаток гормонов щитовидной железы ведет к нарушению энергетических, обменных и многих других процессов. В результате снижается периферический процесс половых гормонов.

Этот эффект заключается в том, что под их действием в печени вырабатывается особое белковое соединение, с помощью которого половые гормоны эстрадиол, тестостерон и дигидротестостерон связываются между собой. В результате этого в крови повышается содержание свободного тестостерона. Это гормон способен подавлять овуляцию (а также вызывает внешние изменения).

Кроме этого, по той же схеме значительно повышается в организме содержание свободного активного эстрадиола. При таком положении дел происходит нарушение выработки гонадотропинов. А именно эти гормон отвечают за формирование яйцеклетки, развитие овуляции.

Иногда даже при длительном протекании заболевания фертильность сохраняется. Но в этом случае пациентка помещается в группу повышенного риска по невынашиванию, нарушениям развития плода и т. д. Важную роль играет и снижение уровня пролактина, который также влияет на способность зачать ребенка.

Для постановки диагноза используются следующие методы:

1. Анализ крови на гормоны, особенно, ТТГ;
2. Если ТТГ высокий или даже у верхней границы нормы, то назначают исследование крови на Т4, свободный и связанный;
3. В некоторых случаях показано исследование на Т3;
4. УЗИ щитовидной железы.

Именно исследование содержания уровня гормонов играет первостепенную роль в диагностике заболевания. Гормональный дисбаланс и присутствие более или менее типичной клинической картины являются достаточными основаниями для постановки такого диагноза.

Вне зависимости от типа патологии, пациенткам необходима заместительная терапия левотироксином натрия, являющимся синтетическим аналог ТТГ. Дозировка подбирается индивидуально, а препарат принимается один раз в день, натощак. При этом пить его желательно в одно и то же время, и не менее чем через 4 часа до, или 4 часа после приема других лекарств. Длительность приема также индивидуальная и зависит как от возраста, так и от состояния здоровья.

Специфическая терапия назначается беременным или планирующим беременность в ближайшее время. При субклиническом протекании болезни дозировка препарата составляет около 1 мкг на кг массы тела. При манифестном дозировка бывает чуть выше. Специфично то, что такие дозировки назначаются при беременности всегда, тогда как вне беременности их необходимо рассчитывать строго индивидуально.

источник

Эндокринное бесплодие у женщин возникает при гипотиреозе: нарушение цикла, ановуляция, гиперпролактинэмия препятствуют естественному зачатию. Щитовидная железа на протяжении всей жизни оказывает влияние на деятельность всего организма, в том числе и репродуктивную функцию. Тесная взаимосвязь с половой системой определяется одним высшим уровнем регуляции – гипоталамо-гипофизарной зоной. Бесплодие из-за щитовидной железы развивается при тяжелых формах недостаточности тиреоидных гормонов, ответственных за обеспечение овуляции и поддержание зачатия. Доказано, что явный гипотиреоз характеризуется отсутствием зачатия, частыми выкидышами, неблагоприятными исходами беременности.

Нормальные уровни тиреоидных гормонов формируют адекватное протекание полового созревания, регулируют функции яичников, влечение к противоположному полу. Опосредовано щитовидная железа влияет на поддержание работы желтого тела и развитие эмбриона. В яичниках находятся специальные рецепторы, улавливающие тиреодные гормоны. Считается, что так происходит контроль над дифференцировкой и ростом фолликулов.

Вначале заболевания отмечается изменение течения нормальной беременности: выкидыши, аномалии развития плода. Недостаток гормонов выражается изменением цикла: удлинение продолжительности и уменьшение теряемой крови. При дальнейшем прогрессировании гипотиреоза нарушается овуляция, что приводит к отсутствию зачатия. Дополнительно у пациенток с гипотиреозом отмечается учащение развития поликистозной трансформации яичников, что приводит к усложнению зачатия.

Помимо непосредственного влияния на рецепторы женских гонад, при недостаточности выработки гормонов щитовидной железы активируется гипоталамус. В результате повышается выработка пролактина, подавляющего выход яйцеклетки, отмечается галакторея.

Тиреоидные гормоны участвуют в образовании эякулята. При недостаточной работе щитовидной железы наблюдается изменение качества спермы: половые клетки становятся менее активными и подвижными, отмечается функциональная незрелость. При тяжелой форме гипотиреоза у мужчины развивается эректильная дисфункция, которая может привести к бесплодию.

Гипотиреоз возникает при дефиците выработки тиреоидных гормонов щитовидной железой или прекращении их действия на молекулярном уровне. Предопределяет формирование патологии:

• йодный дефицит;
• аутоиммунные заболевания;
• оперативные вмешательства на органе;
• терапия радиоактивными йодидами;
• длительный прием тиреостатиков;
• воспалительные поражения щитовидки;
• наследственные дефекты синтеза гормонов;
• аномалии развития железы;
• травмы, опухоли мозга.

Коварство патологии заключается в несоответствии силы и количества жалоб со степенью поражения органа. Наличие целого «букета» симптомов недостаточности гормонов щитовидной железы необязательно говорят о тяжелой форме гипотиреоза. Часто наблюдается обратное: клинические проявления болезни минимальные, прослеживаются в виде отсутствия зачатия, а при лабораторной диагностике выясняется присутствие выраженных нарушений.

К классическим признакам гипотиреоза у женщин относятся:

• увеличение массы тела;
• отечность;
• снижение либидо;
• лабильность, заторможенность, депрессия;
• сонливость, апатия;
• осиплость голоса;
• снижение температуры тела;
• запоры;
• выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи;
• нарушение памяти;
• нарушения менструального цикла;
• привычное невынашивание, бесплодие;
• брадикардия.

Все признаки гипотиреоза указывают на замедление основных метаболических процессов в организме. Нарушается работа ЖКТ, нервной, сердечнососудистой и репродуктивной систем. На степень выраженности симптомов влияет уровень гормонального дефицита, его продолжительность, наличие лечения, индивидуальных и возрастных особенностей.

Современные тесты помогают определять изменения работы щитовидной железы до появления клинических признаков. Для установления степени гипотиреоза требуется провести:

1. Лабораторный анализ крови, показывающий концентрации основных тиреоидных гормонов.
2. Определить наличие антитиреоидных антител.
3. УЗИ щитовидной железы.
4. Биопсия.
5. Сцинтиграфия.
6. Биохимия крови с подсчетом уровня холестерина, глюкозы.

Диагностика в основном базируется на измерении двух основных показателей: ТТГ и тироксина (Т4). В норме гормональная регуляция осуществляется по принципу обратной связи. Достаточная выработка гипофизарного ТТГ, влечет постепенный прирост уровней гормонов щитовидки. При достижении пика которых, гипофиз получает сигнал о прекращении стимуляции, до тех пор, пока тиреоропные гормоны в крови не снизятся.

При гипотиреозе отмечаются постоянно сниженные цифры тиреотропный гормонов щитовидной железы, что влечет повышение стимуляционного ТТГ. Именно этот показатель считают более специфичным. Уровни Т4 более подвержены переменам. Колебания связывающих способностей транспортных белков приводят к изменению концентрации тиреобропного Т4.

С точки зрения первопричины, приведшей к недостаточности щитовидной железы, принято выделять три вида гипотиреоза:

Отдельной группой заболевания считается тканевая периферическая форма. В подобном варианте недостаточности щитовидной железы отмечается резистентность тканей, транспортных белков к тиреодным субстанциям. Даже нормальные концентрации веществ не оказывают влияния на организм.

Тиреогенная или первичная форма болезни связана с нарушениями, происходящими непосредственно в тканях щитовидной железы. Это наиболее распространенный тип гипотиреоза. Различают:

1. Врожденное нарушение. Формируется аномалия строения органа в виде гипо-, аплазии или отмечается поломка в структуре ферментов, ответственных на выработку гормонов.
2. Приобретенное состояние. Деструктивные процессы обычно вызваны аутоиммунными реакциями, воспалительным процессом внутри. Возможно поражение органа извне: оперативное удаление доли, радиоизотопная терапия, йодный дефицит, воздействие тиреотоксическими препаратами.

Гипофизарный тип поражения связан с дефицитом выработки ТТГ (тиреотропного гормона), а, следовательно, и падением концентрации Т3, Т4 щитовидной железы. Подобное наблюдается при определенных геномных мутациях, токсическом поражении гипоталамической области. Нередко встречается после травм, кровоизлияний, опухолевом сдавлении тканей мозга. Часто при изменениях работы высшей регуляции отмечается сбой выработки других гормонов.

Гипоталамическая разновидность патологии происходит в результате недостаточного синтеза рилизинг-гомонов. Низкий ТТГ и бесплодие у женщин, развивается вследствие тяжелого воспаления мозговой ткани, обширной травмы, опухолевой перестройки. Обычно вторичную и третичную формы патологии трудно отличить, многие специалисты считают уместным не разделять понятия, а объединить их так называемый «центральный гипотиреоз».

Основное направление терапии гипотриоза медикаментозная коррекция недостатка гормонов. Женщине необходимо получать синтетический левотироксин, концентрация которого прямо зависит от степени дефицита. Дополнительно устанавливаю причину патологии, проводят коррекцию сопутствующего состояния:

• нормализуют поступление йода специальной диетой, препаратами;
• отменяют лекарства, негативно влияющие на орган;
• лечат воспалительные заболевания;
• удаляют опухоли.

Возникновение заболевания после операции, на фоне аутоиммунного тиреоидита требует заместительной терапии пожизненно. Для титрования дозировок женщина периодически контролирует уровни гормонов к крови.

В определенных случаях проводится хирургической иссечение ткани железы, для «подстегивания» функционирования оставшихся клеток.

Основной способ избежать недостаточности органа — обеспечить полноценное поступление йода. Необходимо правильно питаться. Пища должна легко усваиваться, содержать все необходимые витамины и микроэлементы.

Во многих гинекологических клиниках сегодня принято выполнять скнининг-исследование по определению уровня ТТГ. Подобная манипуляция помогает многим женщинам определить признаки гипотиреоза до начала клинических проявлений.

Частота бесплодия из-за щитовидной железы до конца не установлена. Однако взаимосвязь нарушения функционирования органа и отсутствие зачатия не подлежат обсуждению. При уже имеющемся гипотиреозе на фоне терапии улучшаются показатели частоты произошедших беременностей и снижаются перинатальные потери.

Пациентки с субклиническим или явным дефицитом тиреоидных гормонов щитовидной железы обязательно должны находиться под пристальным вниманием специалиста как в момент планирования беременности, так и во время вынашивания.

источник

You are using an outdated browser. Please upgrade your browser or «>activate Google Chrome Frame to improve your experience.

022 944 944 069 944 944 069 944 949
Пн — Пт с 7.30 до 19.00, Сб 8.00 — 16.00

С.Г. Перминова
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва

Проблема восстановления репродуктивной функции не теряет своей актуальности, так как частота бесплодных браков в последние десятилетия остается высокой (10–15%) и не имеет тенденции к снижению.

Репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников, органов-мишеней и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции. Щитовидная железа (ЩЖ) – важнейшее звено нейроэндокринной системы, оказывающее существенное влияние на репродуктивную функцию.
Основная функция ЩЖ – обеспечение организма тиреоидными гормонами: тироксином (Т4) и трийодтиронином (Т3), неотъемлемым структурным компонентом которых является йод. Гормоны ЩЖ необходимы для нормального функционирования практически всех органов и систем организма. Они регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность. Адекватный уровень тиреоидных гормонов беременной необходим для нормального эмбриогенеза .
Тесная связь гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем осуществляется благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции. Функция половой и тиреоидной систем регулируется тропными гормонами передней доли гипофиза ( лютеинизирующий гормон – ЛГ, фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, пролактин – ПРЛ, тиреотропный гормон – ТТГ), которые в свою очередь находятся под контролем гипоталамуса. Тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ, тиролиберин) гипоталамуса является стимулятором не только ТТГ, но и ПРЛ гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и ПРЛ. Регуляция синтеза и секреции тиреоидных гормонов, с одной стороны, осуществляется эффектами ТТГ, а с другой – ауторегуляторными процессами, происходящими в самой ЩЖ, которые зависят от уровня потребления йода и синтеза тиреоидных гормонов. Высвобождение ТТГ регулируется гипоталамическим трипептидом ТРГ и уровнем свободных тиреоидных гормонов. Последний вариант регуляции осуществляется за счет эффектов Т3 на специфические ядерные рецепторы в тиреотрофах. Кроме того, уровень тиреоидных гормонов оказывает влияние на гипоталамическую продукцию ТРГ. ТРГ гипоталамуса стимулирует продукцию ТТГ в гипофизе; ТТГ стимулирует продукцию тиреоидных гормонов ЩЖ; последние по механизму отрицательной обратной связи подавляют продукцию ТТГ и ТРГ. Достигнув тироцитов, ТТГ взаимодействует с рецепторами, расположенными на клеточной мембране. Связывание ТТГ с рецептором приводит к активации аденилатциклазы и ряда других пострецепторных механизмов. В результате стимулируются различные функции тироцита, в частности захват йода и его активный транспорт через базальную мембрану, синтез тиреоглобулина и высвобождение тиреоидных гормонов .Установлено, что ЛГ, ФСГ и ТТГ представляют собой сложные гликопротеиды, состоящие из α- и β-субъединиц. Структура α-субъединицы ЛГ, ФСГ и ТТГ совпадает, а β-субъединица специфична для каждого гормона и определяет его лютеинизирующую, фолликулостимулирующую и тиреотропную активность только после соединения с β-субъединицей. Обнаруженное структурное сходство позволило сделать вывод о происхождении этих гормонов из одного предшественника в процессе эволюции и о возможности воздействия изменений содержания одних гормонов на другие.Патология ЩЖ может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, бесплодия, галактореи, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного [1, 36, 38]. В свою очередь состояние репродуктивной системы оказывает значительное влияние на функцию ЩЖ. Подтверждением этого является изменение тиреоидной функции во время беременности и лактации у пациенток с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов.
В настоящее время доказано, что эстрогены оказывают на ЩЖ выраженное стимулирующее действие прежде всего за счет интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина (ТСГ) в печени. Кроме того, эстрогены повышают чувствительность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину. Следовательно, при повышенной продукции эстрогенов может возникать усиление активности тиреотрофов, что приводит к увеличению активности ЩЖ [1, 10, 15, 41, 42]. Напротив, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к тиролиберину, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с гипоэстрогенными состояниями (естественная и хирургическая менопауза, гипогонадотропная аменорея, синдром резистентных яичников, синдром истощения яичников и т.п.)
Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, представили доказательства присутствия рецепторов к ТТГ и Т3 в яичнике и таким образом прямого влияния тиреоидной дисфункции на стероидогенез и созревание ооцитов. Рецепторы тиреоидных гомонов экспрессируются в ооцитах человека, на клетках cumulus и клетках гранулезы. На клеточном уровне тиреоидные гормоны действуют однонаправленно с ФСГ, оказывая прямое стимулирующее действие на функции гранулезных клеток, включая их морфологическую дифференциацию; стимулируют секрецию прогестерона и эстрадиола желтым телом; влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов.Таким образом, дисфункция яичников может быть следствием неадекватного функционирования тиреоидных гормонов на уровне яичников.

Заболевания ЩЖ – самая распространенная эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Важным фактором, влияющим на распространенность и нозологическую структуру тиреоидной патологии, является уровень потребления йода. Дефицит йода приводит к снижению продукции тиреоидных гормонов и развитию йододефицитных заболеваний, наиболее тяжелые из которых напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности.
В России преобладает легкий и умеренный дефицит йода. В соответствии с рекомендациями ВОЗ минимальная физиологическая потребность взрослого человека в йоде составляет 150 мкг/сут, а для беременных и кормящих женщин – 200 мкг/сут. Реальное же потребление йода жителями РФ существенно ниже, что создает реальную угрозу для здоровья населения и особенно для женщин репродуктивного возраста, и требует проведения мероприятий по массовой и групповой профилактике. Помимо дефицита йода, развитию заболеваний ЩЖ способствуют постоянно меняющаяся экологическая и радиологическая обстановка, хронические стрессовые ситуации, инфекционные заболевания, иммунные нарушения.
Особое внимание в последнее время уделяется проблеме функционирования ЩЖ во время беременности в условиях нормы и патологии. Беременность сопровождается воздействием комплекса специфических для этого состояния факторов, которые в сумме приводят к значительной стимуляции ЩЖ беременной. Такими специфическими факторами являются: гиперпродукция хорионического гонадотропина (ХГ); повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ); увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой; изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса. Практически всю первую половину беременности ЩЖ плода еще не функционирует и его развитие в полной мере зависит от тиреоидных гормонов беременной. Поэтому потребность в тиреоидных гормонах во время беременности увеличивается на 40–50%, а гипотироксинемия любого происхождения имеет самые неблагоприятные последствия именно на ранних сроках беременности.

Проблема нарушений функции ЩЖ у женщин, страдающих бесплодием, в последние годы вызывает большой интерес ученых и клиницистов. Так, распространенность нарушений функции ЩЖ, выявленных при обследовании женщин, обращавшихся в клиники диагностики и лечения бесплодия, колеблется от 2,48 до 38,3%. В структуре тиреоидных нарушений у бесплодных женщин преобладает гипотиреоз, при этом частота его значительно варьирует, достигая, по некоторым данным, 78,4% , что, по-видимому, связано с разнородностью выборок и спецификой клиник, в которые обращаются бесплодные пары. Согласно результатам последних исследований, гипотиреоз (как манифестный, так и субклинический) – довольно значимый фактор женского бесплодия. Чаще всего манифестный гипотиреоз связан с овуляторной дисфункцией, в то время как при субклиническом гипотиреозе овуляция и оплодотворение могут быть не нарушены, однако повышен риск невынашивания беременности, особенно у женщин с антитиреоидными антителами. Важное значение имеет своевременное выявление и лечение субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием неясного генеза.
В настоящее время в России не созданы единые стандарты диагностики и терапии заболеваний ЩЖ, в связи с этим в практике акушеров-гинекологов имеет место либо недооценка значения тиреоидной функции в диагностике нарушений менструального цикла и репродуктивной функции, либо необоснованное назначение препаратов тиреоидных гормонов женщинам с нормальной функцией ЩЖ. Отсутствует четкий алгоритм диагностики и лечения различных вариантов тиреоидных нарушений (в том числе и субклинических) у женщин, обращающихся в клиники репродукции.

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом тиреоидных гормонов в организме. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2–2%, субклинического – примерно 7–10% среди женщин и 2–3% среди мужчин. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более. У женщин с бесплодием распространенность гипотиреоза, по данным зарубежных исследователей, колеблется в пределах от 2 до 34%.
Скрининг на нарушения функции ЩЖ, проведенный у 195 пациенток с бесплодием, наблюдавшихся в отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции НЦ АГ и П РАМН, выявил гипотиреоз у 26 (13,3%) пациенток, в том числе манифестный у 3 (1,5%) и субклинический у 23(11,7%). Кроме того, 26 (13,3%) женщин обратились в нашу клинику с уже компенсированным гипотиреозом, верифицированным эндокринологами. Таким образом, гипотиреоз – довольно распространенная патология у женщин, страдающих бесплодием.

С точки зрения этиологии гипотиреоз подразделяют на первичный (тиреогенный), вторичный (гипофизарный), третичный (гипоталамический) и тканевый (транспортный, периферический).
Подавляющее большинство случаев гипотиреоза обусловлено патологией ЩЖ (первичный гипотиреоз). Наиболее часто первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита (АИТ), реже – после операций на ЩЖ и терапии радиоактивным йодом. Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающийся вследствие дефицита ТТГ и ТРГ соответственно, наблюдают редко, их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные трудности, в связи с чем их часто объединяют термином центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз. Наибольшее клиническое значение и распространение у женщин репродуктивного возраста имеет первичный гипотиреоз, развившийся вследствие деструкции самой ЩЖ, обусловленной АИТ.
Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести основывается прежде всего на данных лабораторной диагностики с учетом клинических проявлений:
1. Субклинический – концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 – в пределах нормы; как правило, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы.
2. Манифестный – концентрация ТТГ в крови повышена, свободного T4 – снижена; характерные симптомы гипотиреоза (чаще тоже неспецифические), как правило, присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение.
А. Компенсированный.
Б. Декомпенсированный.
3. Осложненный – развернутая клиническая картина гипотиреоза, тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.
Следует помнить, что классические клинические проявленияманифестного гипотиреоза («маскообразное» лицо, отечные конечности, ожирение, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос, сонливость, заторможенность, парестезии, снижение памяти, поредение волос на голове, гиперкератоз кожи локтей, анемия, дискинезия желчевыводящих путей, депрессия и т.п.) весьма разнообразны, неспецифичны и никогда не встречаются одновременно. Поэтому гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого в настоящее время данные клинической картины имеют второстепенное значение. Развитие современных методов определения гормонов и появление понятия субклинического гипотиреоза в какой-то мере делает не вполне правомерным классическое определение гипотиреоза как клинического синдрома, поскольку субклинический гипотиреоз – это не клинический, а лабораторно-клинический феномен с облигатными лабораторными и более чем факультативными клиническими диагностическими критериями.
Диагностика субклинического гипотиреоза проста. Единственными критериями, на основании которых устанавливается этот диагноз, – нормальный уровень Т4 и повышенный уровень ТТГ. Представление о субклиническом нарушении функции ЩЖ базируется на характере взаимодействия продукции ТТГ и Т4. Продукция ТТГ гипофизом и Т4 ЩЖ характеризуется обратной логарифмической зависимостью, т.е. уже при минимальном снижении уровня Т4, которое еще может не улавливаться лабораторными методами, происходит значительное увеличение уровня ТТГ. Уровень ТТГ интегрально отражает варьирующий уровень Т4 примерно в течение 2 мес. В связи с этим общая тенденция к снижению уровня Т4 и его периодические падения ниже нормы приведут к повышению уровня ТТГ.
Таким образом, современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в диагностике нарушений функции ЩЖ играет лабораторная диагностика. Оценивать функцию ЩЖ необходимо всем женщинам (скрининг), обращающимся в клинику по поводу нарушений менструального цикла, бесплодия и невынашивания беременности.

Тестом первого уровня является определение уровня ТТГ . В норме при эутиреоидном состоянии концентрация в крови ТТГ составляет 0,4–4,0 мМЕ/л. Если концентрация ТТГ находится в этих границах, то одного этого показателя достаточно для исключения у пациентки гипотиреоза. При выявлении уровня ТТГ>10 мМЕ/л имеет место первичный гипотиреоз. При пограничном повышении уровня ТТГ (4–10 мМЕ/л) с целью диагностики субклинического гипотиреоза исследование дополняют определением уровня свободного Т4. Определение уровня общего Т4 (связанный с транспортными белками + свободный биологически активный гормон), довольно распространенное в практике акушеров-гинекологов, имеет значительно меньшее диагностического значение. Это связано с тем, что на уровне общего Т4 отражаются любые колебания уровня и связывающей способности транспортных белков, в первую очередь ТСГ. Определение уровня Т3 с целью диагностики гипотиреоза не показано, так как обычно этот показатель изменяется однонаправленно с Т4, хотя нередко Т3 остается нормальным при уже сниженном Т4. Это связано с тем, что при гипотиреозе интенсифицируется продукция более активного Т3 как самой ЩЖ, так и усиливается периферическая конверсия Т4 в Т3.
Проба с ТРГ, ранее широко применявшаяся для диагностики нарушений функции ЩЖ, с появлением высокочувствительных методов определения ТТГ потеряла свое клиническое значение и в настоящее время практически не используется.

Патогенез влияния гипофункции ЩЖ на репродуктивную систему – сложный и многоступенчатый процесс. Ключевое значение при гипотиреозе имеет дефицит тиреоидных гормонов, которые необходимы для обеспечения основного обмена, тканевого дыхания и клеточного роста большинства активно функционирующих клеток и тканей, в том числе всех без исключения структур половой системы, включая яичники. Нарушается обмен как эстрогенов, так и андрогенов. Эти нарушения имеют комплексный характер, поскольку дефицит тиреоидных гормонов приводит к изменению процессов синтеза, транспорта, метаболизма и периферических эффектов половых гормонов. Тиреоидные гормоны стимулируют выработку в печени глобулина связывающего половые гормоны (ГСПГ), который связывает эстрадиол, тестостерон и 5-дегидротестостерон. Для гипотиреоза характерно снижение плазменного уровня ГСПГ, что приводит к снижению уровней общих фракций тестостерона и эстрадиола и увеличению свободных (биологически активных) фракций этих гормонов. Увеличение уровня биологически активного тестостерона способствует нередкому сочетанию гипотиреоза с гирсутизмом. Гипофункция ЩЖ приводит к нарушению периферического метаболизма эстрогенов.
Частота нарушений менструального цикла при первичном гипотиреозе в 3 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста, и составляет, по данным разных исследователей, 23,4–70%. Наиболее распространенные нарушения менструального цикла – олигоменорея, гиперменорея, меноррагия, стойкая аменорея. Следует учитывать, что бесплодие на фоне гипотиреоза наблюдают и при регулярном менструальном цикле из-за недостаточности лютеиновой фазы. Длительный некомпенсированный первичный гипотиреоз часто приводит к хронической ановуляции и дисфункциональным маточным кровотечениям, возможно развитие гипогонадотропной аменореи. При длительном дефиците тиреоидных гормонов закономерно развивается вторичная гиперпролактинемия, которая может сопровождаться всем спектром симптомов (галакторея, аменорея), характерных для гиперпролактинемического гипогонадизма. Это обусловлено тем, что гиперпродукция ТРГ гипоталамусом при гипотироксинемии способствует увеличению выработки гипофизом не только ТТГ, но и ПРЛ. Кроме того, дефицит Т3 нарушает образование дофамина, необходимого для нормального пульсового выделения ЛГ. Гиперпролактинемия приводит к нарушению цикличности выделения ГнРГ. Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе носит название синдрома Ван-Вика–Хеннеса–Росса и клинически проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, хронической ановуляцией. Длительная стимуляция аденогипофиза по механизму обратной связи приводит к его увеличению за счет тиреотрофов и реже за счет пролактотрофов, что способствует формированию вторичной аденомы гипофиза, которая может подвергаться обратному развитию на фоне стойкой компенсации гипотиреоза.
Как упоминалось, основной причиной гипотиреоза у молодых женщин является АИТ – органоспецифическое аутоиммунное заболевание ЩЖ. Если диагностика гипотиреоза не вызывает сложностей (исследование концентрации ТТГ), то при отсутствии гипофункции ЩЖ диагноз АИТ носит лишь предположительный характер. Однако на практике происходит переоценка значимости АИТ как самостоятельной клинической проблемы, что приводит к гипердиагностике данного заболевания и необоснованному назначению препаратов тиреоидных гормонов женщинам с высокими уровнями антитиреоидных антител и нормальной функцией ЩЖ. В соответствии с последними клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов «большими» диагностическими признаками, сочетание которых позволяет установить диагноз АИТ, являются: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани ЩЖ; ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности ткани ЩЖ). При отсутствии хотя бы одного из “больших” диагностических признаков диагноз АИТ носит лишь вероятностный характер.
Однако при АИТ, когда ЩЖ поражена аутоиммунным процессом, ее дополнительная физиологическая стимуляция, происходящая во время беременности, может не достичь своей цели, и у женщины не произойдет повышения продукции тиреоидных гормонов, необходимых для адекватного эмбриогенеза. Таким образом, АИТ во время беременности несет риск развития гипотиреоза и относительной гипотироксинемии у плода. Вот почему скрининг на АТ-ТПО, маркер АИТ, должен проводиться у всех женщин на этапе планирования беременности и в ранние сроки наступившей беременности.
В настоящее время не существует единой точки зрения на роль антител к ткани ЩЖ (АТ-ЩЖ) в генезе бесплодия и невынашивания беременности. АТ-ЩЖ, как известно, могут обнаруживаться у абсолютно здоровых людей, при этом в 5–10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Среди женщин репродуктивного возраста распространенность классических АТ-ЩЖ (к тиреоглобулину – АТ-ТГ и пероксидазе тиреоцитов – АТ-ТПО) достигает 5–10%. Чаще всего проводят исследование на наличие АТ-ТГ и АТ-ТПО , однако наиболее информативно определение только уровня АТ-ТПО, поскольку изолированное носительство АТ-ТГ наблюдают редко и оно имеет меньшее диагностическое значение. Под носительством АТ-ЩЖ понимают выявление последних на фоне нормальной структуры и функции ЩЖ. Носительство АТ-ЩЖ без нарушения функции ЩЖ не требует проведения какого-либо лечения. Тем не менее результаты ряда исследований 90-х годов показали, что риск спонтанного прерывания беременности у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без АТ-ЩЖ в 2–4 раза. Наиболее велик этот риск в I триместре беременности. В дальнейшем у женщин, имеющих в анамнезе привычное невынашивание (3 самопроизвольных выкидыша и более), этот риск повышается с увеличением срока беременности .
Установлена зависимость между наличием антитиреоидных антител и бесплодием. У женщин с бесплодием отмечены значительно более высокие по сравнению с контролем уровни ТТГ и АТ-ТПО . Существует точка зрения, что аутоиммунные тиреопатии могут способствовать формированию аутоиммунных поражений других эндокринных желез, в том числе аутоиммунной патологии в репродуктивной системе. Отмечено, что наиболее часто высокий уровень АТ-ЩЖ (29%) выявляют у женщин с бесплодием и эндометриозом. Установлено, что почти у трети (27%) женщин с преждевременной яичниковой недостаточностью присутствует аутоиммунная патология ЩЖ. Недавнее проспективное исследование продемонстрировало в 3 раза более высокую частоту АИТ у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), и было показано, что своевременная коррекция гипотиреоза в исходе АИТ является неотъемлемым условием восстановления репродуктивной функции у женщин с СПКЯ.
Известно, что в генезе бесплодия определенную роль отводят аутоиммунным процессам в яичниках, приводящим к появлению аутоантител к клеткам гранулезы и тека-клеткам, препятствующим нормальному фолликулогенезу, овуляции и адекватному функционированию желтого тела. Именно аутоиммунными механизмами объясняют патогенез бесплодия при эндометриозе, когда, помимо аутоантител к ткани яичников, определяют отложения иммунных комплексов в эндометрии, что ведет к нарушению имплантации. Диагноз аутоиммунного поражения яичников может быть установлен на основании определения циркулирующих в крови антиовариальных антител, а также выявляемых при биопсии яичников лимфоцитарной инфильтрации с «гнездами» плазматических клеток и значительным уменьшением или отсутствием примордиальных фолликулов. Принимая во внимание часто встречающееся сочетание аутоиммунной патологии ЩЖ у женщин с бесплодием и общность формирования аутоиммунных процессов в организме, можно предположить наличие аутоиммунного генеза бесплодия у инфертильных женщин – носительниц антитиреоидных антител. В пользу этой гипотезы свидетельствует частое сочетание аутоиммунных тиреопатий с бесплодием неясного генеза.
В последнее время в литературе активно обсуждается значение адекватной функции ЩЖ для повышения эффективности лечения бесплодия в прогрмме экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ). Отмечена высокая частота носительства АТ-ЩЖ у женщин с неудачными попытками ЭКО и ПЭ. Результаты недавних исследований, посвященных этой проблеме, показали, что уровень ТТГ был значительно выше у женщин с низким качеством ооцитов и неудачными попытками программ ЭКО и ПЭ. Уровень ТТГ является одним из показателей прогноза эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и свидетельствует о важной роли тиреоидных гормонов в физиологии ооцитов.
A.Geva и соавт. установили, что АТ-ЩЖ присутствовали у 20% женщин с бесплодием, которые нуждались в проведении ЭКО и ПЭ по поводу трубно-перитонеального фактора бесплодия и бесплодия неясного генеза, при этом у 12% обнаружены антиовариальные антитела. Примечателен тот факт, что у всех женщин в данном исследовании нарушения функции ЩЖ к моменту обследования и в анамнезе не выявлено. Эти результаты позволяют предположить, что антитиреоидные антитела могут быть независимым фактором бесплодия. С.Kim и соавт. также показали, что носительство АТ-ЩЖ без нарушения ее функции у женщин с трубным бесплодием и бесплодием неясного генеза сочетается с неблагоприятным исходом беременности после ЭКО. Эти данные свидетельствуют в пользу проведения скрининга на АТ-ЩЖ в качестве раннего маркера риска неудач при имплантации и прогноза беременности после ЭКО. В настоящее время отсутствуют какие-либо меры воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ (препараты тиреоидных гормонов, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, плазмаферез), доказавшие свою эффективность. Предпринимались попытки введения иммуноглобулина G пациенткам с АТ-ЩЖ в программе ЭКО и ПЭ, и показано улучшение исходов программы на фоне проведенной терапии, но в связи с высокой распространенностью носительства этих антител и здоровыми женщинами оценка их клинической значимости у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности остается сложной. Относительно возрастных особенностей этой проблемы было отмечено, что женщины 31–35 лет с повторными выкидышами или ЭКО чаще имели АТ-ЩЖ по сравнению с женщинами контрольной группы того же возраста. У большинства пациенток с повторными выкидышами и после ЭКО отмечено повышение уровня АТ-ЩЖ с возрастом вплоть до 31–35 лет, после чего наблюдалось снижение их уровня в группе женщин 36–40 лет. Уровни АТ-ЩЖ были значительно выше у женщин с произошедшим спонтанным выкидышем, чем при благоприятном исходе беременности.
Существуют и иные точки зрения на эту проблему. Некоторые исследователи отрицают взаимосвязь повышенных уровней АТ-ЩЖ и спонтанных выкидышей у женщин репродуктивного возраста и считают, что наличие АТ-ЩЖ, обнаруженных до беременности, не повышает риск выкидыша у женщин без невынашивания в анамнезе и не влияет на возможность наступления беременности у этих женщин.
В настоящее время не существует единой точки зрения на роль АТ-ЩЖ в патогенезе бесплодия и невынашивания беременности. В литературе обсуждают следующие гипотезы. Первая гипотеза предполагает, что у женщин с повышенным уровнем АТ-ЩЖ развивается субклинический гипотиреоз, способствующий снижению фертильности или приводящий к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках беременности. Вторая гипотеза рассматривает АТ-ЩЖ как маркеры предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, а не непосредственную причину невынашивания беременности. В качестве третьей гипотезы высказывают предположение, что АТ-ЩЖ служат периферическими маркерами нарушения функции Т-лимфоцитов. Четвертая гипотеза – аутоиммунные тиреопатии по тем или иным причинам приводят к тому, что у женщин с АТ-ЩЖ беременность наступает в более старшем возрасте, что само по себе повышает риск невынашивания.
Несмотря на большое количество гипотез о взаимосвязи носительства антитиреодных антител и невынашивания беременности, однозначных данных по этому вопросу до настоящего времени не получено. Тем не менее все авторы едины во мнении, что риск спонтанного прерывания беременности на ранних сроках у женщин с АТ-ЩЖ превышает таковой у женщин без них в 2–4 раза, поэтому носительницы АТ-ТПО составляют группу риска ранних репродуктивных потерь, что требует специального наблюдения этой категории женщин акушерами-гинекологами еще на этапе планирования беременности.

Внедрение и бурное развитие в последние годы ВРТ привело к значительному повышению доли индуцированных беременностей, а проблема сохранения этих беременностей и рождения здоровых детей приобрела особую актуальность. Индуцированная беременность (ИБ) – беременность, наступившая в результате применения индукторов овуляции – медикаментозных стимуляторов овуляции, широко используемых для восстановления фертильности при ановуляторной форме бесплодия и в программах ЭКО и ПЭ. Индукция овуляции сопровождается одновременным ростом нескольких, а иногда многих фолликулов, в отличие от спонтанного цикла, и соответственно образованием множества желтых тел. Эти гормонально-активные структуры секретируют стероидные гормоны, концентрация которых в десятки раз превышает физиологические. Повышенная секреция половых стероидов сохраняется длительное время после отмены индуктора овуляции, что в ряде случаев приводит к существенному изменению гомеостаза в организме женщины и развитию синдрома гиперстимуляции яичников. В случае наступления беременности повышенные концентрации стероидных гормонов могут наблюдаться вплоть до окончательного формирования плаценты с последующим постепенным регрессом.
Результаты изучения функции ЩЖ на ранних сроках ИБ после ЭКО и ПЭ продемонстрировали выраженное повышение концентрации ТТГ и снижение концентрации свободного Т4 у женщин с АТ-ТПО по сравнению с женщинами без них, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей ЩЖ на фоне индуцированной беременности у женщин с АТ-ЩЖ .
Как известно, стимуляция суперовуляции, проводимая в программах ЭКО и ПЭ с целью получения максимального количества ооцитов, сопровождается высокими уровнями эстрогенов в крови. Гиперэстрогения за счет ряда компенсаторных механизмов (повышение уровня ТСГ в печени, связывание дополнительного количества свободных тиреоидных гормонов и как следствие снижение уровня последних) приводит к повышению уровня ТТГ. Это способствует повышенной стимуляции ЩЖ, которая вынуждена задействовать свои резервные возможности. Поэтому у женщин с АТ-ЩЖ даже без исходного нарушения тиреоидной функции имеется риск развития гипотироксинемии в ранние сроки индуцированной беременности. Таким образом, как стимуляция суперовуляции, так и носительство АТ-ЩЖ – факторы, снижающие нормальный функциональный ответ ЩЖ, необходимый для адекватного развития ИБ. Стимулированные беременности представляют собой группу риска по развитию осложнений: высокой частоты ранних репродуктивных потерь, многоплодия, раннего гестоза, тяжелего синдрома гиперстимуляции яичников, фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов. В связи с этим ведение стимулированного цикла и I триместра ИБ требует тщательного динамического наблюдения и гормонального контроля. Высокая стероидная нагрузка вследствие гиперстимуляции яичников, а также прием большого числа гормональных препаратов влияют на метаболизм тиреоидных гормонов, приводят к гиперстимуляции ЩЖ, что в свою очередь может усугубить неблагоприятное течение беременности и негативно отразиться на развитии плода.
Следовательно, важнейшая задача акушеров-гинекологов и эндокринологов состоит в выявлении нарушений функции ЩЖ у женщин репродуктивного возраста еще на этапе планирования беременности. Особое внимание следует уделять женщинам, которым с целью достижения беременности планируется проведение индукции овуляции или программы ЭКО и ПЭ.

Лечение
Всех женщин с выявленными нарушениями функции ЩЖ и/или увеличенным тиреоидным объемом следует направить на консультацию эндокринолога, который в случае необходимости проводит дообследование и определяет объем необходимой терапии.
При гипотиреозе любой этиологии показана заместительная терапия L-тироксином в индивидуально подобранной дозе. Этот препарат является золотым стандартом в лечении гипотиреоза и относится к числу наиболее часто выписываемых препаратов в Европе и США. Это современный, точно дозированный препарат, по структуре идентичный тироксину человека, что позволяет эффективно поддерживать стойкий эутиреоз при его приеме 1 раз в день. Он обладает высокой биодоступностью (более 80%), имеет длительный период полужизни (около 7 сут), легко моделирует эндогенную продукцию тироксина при ежедневном приеме и относительно не дорог. Наличие точного критерия компенсации гипотиреоза (уровень ТТГ) в полной мере отражает качество компенсации гипотиреоза в течение 2–3 мес, что позволяет легко использовать этот препарат в течение длительного времени. Качество жизни пациенток с гипотиреозом, постоянно получающих заместительную терапию L-тироксином, практически не отличается от качества жизни лиц без гипотиреоза.
Препарат следует принимать натощак, в одно и то же время суток и как минимум с интервалом в 4 ч до или после приема других препаратов или витаминно-минеральных комплексов.
При манифестном гипотиреозе L-тироксин назначают из расчета 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л. Целью заместительной терапии центрального (вторичного) гипотиреоза является поддержание концентрации тироксина крови на уровне, соответствующем верхней трети нормальных значений для этого показателя . Пациентки с первичным гипотиреозом после терапии болезни Грейвса чувствуют себя лучше при назначении им несколько больших доз L-тироксина, на фоне которых уровень ТТГ оказывается в интервале 0,1–0,5 мМЕ/л [12]. Вопрос о целесообразности лечения субклинического гипотиреоза остается нерешенным до настоящего времени. Если во время беременности подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза не отличаются, то вне беременности решение принимают индивидуально в каждом конкретном случае. Тем не менее необходимость лечения при субклиническом гипотиреозе не подвергается сомнению в ситуации, когда женщина планирует беременность в ближайшее время, а также у пациенток с бесплодием или невынашиванием беременности, особенно при высоком уровне АТ-ЩЖ и увеличении объема ЩЖ. Исходная необходимая доза L-тироксина при субклиническом гипотиреозе вне беременности может быть несколько ниже, чем при манифестном гипотиреозе, и составляет обычно около 1 мкг на 1 кг массы тела.
Во время беременности потребность в тиреоидных гормонах возрастает примерно на 50%, поэтому дозу L-тироксина следует увеличить сразу (обычно на 50 мкг/сут), как только констатирована беременность у женщин с компенсированным гипотиреозом. При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина из расчета 2, 3 мкг на 1 кг массы тела как при манифестном, так и при субклиническом гипотиреозе. Адекватной заместительной терапии гипотиреоза на фоне беременности соответствует поддержание низконормального (менее 2 мМЕ/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня Т4 св. Контроль уровня ТТГ и Т4св. проводят каждые 8–10 нед. После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела).
Всем женщинам на этапе планирования беременности показано назначение индивидуальной йодной профилактики (препараты йодида калия – 200 мкг в сутки, йодомарин-200). Принципиально подчеркнуть, что для индивидуальной йодной профилактики необходимо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Индивидуальная йодная профилактика проводится на протяжении всей беременности и периода грудного вскармливания.

Таким образом, гипофункция ЩЖ неблагоприятно отражается на репродуктивной функции женщины и может вызывать нарушения менструального цикла, приводить к снижению фертильности, невынашиванию беременности и патологии развития плода. Поэтому скрининг на нарушения функции ЩЖ (ТТГ, Т4сb., АТ-ТПО) следует включить в алгоритм обследования бесплодных супружеских пар. Коррекцию нарушений репродуктивной функции у женщин с гипотиреозом следует начинать с компенсации последнего и проводить динамическую оценку функции ЩЖ на фоне беременности.

Литература
1. Барроу Дж.Н. Щитовидная железа и репродукция. Репродуктивная эндокринология под ред. Йена С.С.К., Джаффе Р.Б. М.: Медицина, 1998; 587–612.
2. Гатаулина Р.Г. Функциональное состояние щитовидной железы у больных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников, страдающих бесплодием. Вестн. акуш. и гин. 2001; 38–40.
3. Кулаков В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия. М., 2000; 5.
4. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Рус. мед. журн. 1999; 7 (7): 302–8.
5. Мельниченко Г.А., Лесникова С.В. Особенности функционирования щитовидной железы во время беременности. Гинекология. 1999; 2: 49–51.
6. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз: проблемы лечения. Врач. 2002; 7: 41–3.
7. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности. Диагностика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. М: Мед. Эксперт. Пресс. 2003.
8. Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Чечурова Т.Н. Эндокринное бесплодие у женщин. М., НЦ АГ и П РАМН. 2004.
9. Руднев С.В. Состояние щитовидной железы у больных с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов и оптимизация тактики ведения этих больных с учетом выявленной тиреоидной патологии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999.
10. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Исламова А.О. Тиреоидный гомеостаз и дисгормональные нарушения репродуктивной системы женщины. В кн. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. «Эндокринная гинекология. Клинические очерки». Ч. 1. Киев: Заповiт 2003; 303.
11. Теппермен Дж, Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. М.: Мир, 1989; с. 274–314.
12. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М: РКИ Северопресс, 2002.
13. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность. Пробл. эндокринол. 2003; 49 (2): 23–31.
14. Яворовская К.А. Роль эндокринных отклонений в реализации и повышении эффективности программы ЭКО и ПЭ. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М., 1998.
15. Яворовская К.А., Щедрина Р.Н., Петрович Е. Роль нарушений функции щитовидной железы в реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов. Акуш. и гин. 2004; 6: 8–9.
16. Arojoki M, Jokimaa V, Juuti A et al. Hypothyroidism among infertile women in Finland. Gynecol Endocrinol 2000; 14 (2): 127–31.
17. Corssmit EP, Wiersinga WM. Subclinical functional disorders of the thyroid gland. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 47 (24): 1162–7.
18. Cramer DW, Sluss PM, Powers RD et al. Serum prolactin and TSH in an in vitro fertilization population: is there a link between fertilization and thyroid function? J Assisted Reprod Genet 2003; 20 (6): 210–5.
19. Esplin MS, Branch DW, Silver R, Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998; 179 (6): 1583–6.
20. Geva E, Ammit A, Lerner-Geva L et al. Autoimmune disorders: another possible cause for in vitro fertililization and emrio transfer failure. Human Reprod 1995; 10: 2560–3.
21. Goldman S, Dirnfeld M, Abramovici H, Kraiem Z. Triiodothyronine (T3) modulates hCG-regulated progesterone secretion, cAMP accumulation and DNA content in cultured human luteinized granulosа cells. Mol Cell Endocrinol 1993; 96 (1–2): 125–31.
22. Glinoer D, Riahi M, Grum JP, Kinthaert J. Risk of subclinical hypothyrоidism in pregnant women with asymptomatic thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 197.
23. Grassi G, Balsamo A, Ansaldi C et al. Thyroid and infertility. Gynecol Endocrinol 2001; 15 (5): 389–96.
24. Janssen OE, Mehlmauer N, Hahn S et al. High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystics ovary siтdrome. Eur J Endocrinol 2004; 150: 363–9.
25. Kim CH, Chae HD, Kang BM, Chang YS. Influence of antithyroid antiboies in euthyroid women on in vitro fertilization-embryo transfer outcome. Am J Reprod Immunol 1998; 40 (1): 2–8.
26. Krassas GE. Thyroid disease and female reproduction. Fertil Steril 2000; 74 (6): 1063–70.
27. Kutteh WH, Yetman DL, Carr AC et al. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. Fertil Steril 1999; 71 (5): 843–8.
28. Lebovic DI. Premature ovarian failure: Think «autoimmune disorder». Sexuality, Reproduction & Menopause 2004; 2 (4): 230–3.
29. Matalon ST, Blank M, Ornoy A, Shoenfeld Y. The assotiation between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. Am J Reprod Immunol 2001; 45 (2): 72–7.
30. Muller AF, Verhoeff A, Mantel MJ, Berghout A. Thyroid autoimmunity and abortion: a prospective study in women undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril 1999; 71 (1): 30–4.

источник