Узи при мужском бесплодии

Говорить о бесплодии уместно, если паре не удается зачать ребенка в течение одного года, при условии регулярных сексуальных контактов без средств предохранения от беременности. При этом врачи выделяют женский и мужской факторы, препят­ству­ющие наступлению беременности, что обуслов­ли­вает целесообразность медицинского обследования обоих партнеров. Тем не менее, статистика пока­зы­вает, что представители сильного пола, в отличие от женщин, не спешат обращаться к специалистам.

А зря, ведь своевременное выявление причины бесплодия позволяет быстрее и эффективнее прои­звес­ти восстановление репродуктивного здоровья мужчины. Рассмотрим, как провериться на бесплодие мужчине, и к какому специалисту следует обратиться.

Вопросы, касающиеся мужского бесплодия, лежат в компетенции врача уролога или андролога. При этом следует понимать, что чаще всего для выявления причины бездетности, мужчине придется посетить также эндокринолога, генетика и репродуктолога. С чего же начинается обследование мужчины на бесплодие?

Первым этапом определения бесплодия у мужчины всегда является урогенитальный осмотр, который проводиться для выявления аномалий анатомического строения половых органов. Во время тщательного физического осмотра, врач может установить наличие следующих состояний, препятствующих зачатию:

• Гипоспадия– заболевание, которое характеризуется смещением наружного отверстия мочеиспускательного канала. При наличии подобного состояния отверстие может располагаться вне головки полового члена, что приводит к невозможности проникновения семенной жидкости в организм женщины.
• Фимоз– сильное сужение крайней плоти, которое препятствует нормальному выходу спермы;
• Крипторхизм – неопущение яичек в мошонку, что является препятствием для нормального сперматогенеза.

Когда возникает вопрос о том, как проверить мужчину на бесплодие, в первую очередь предполагается микроскопическое исследование спермы, которое получило название спермограмма. Данный анализ позволяет определить фертильность семенной жидкости, путем изучения количественных и качественных характеристик половых клеток – сперматозоидов. Исследованию подлежит морфологическое строение и подвижность клеток.

Спермограмма позволяет выявить следующие состояния:

• Астеноспермия (низкая активность сперматозоидов);
• Азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте);
• Полиспермия (превышение нормы сперматозоидов в эякуляте);
• Тератоспермия (неправильное строение сперматозоидов);
• Некроспермия (замершие сперматозоиды) и т.д.

Данный анализ на бесплодие у мужчин предполагает необходимость сдачи эякулята, полученного путем мастурбации. Если в анамнезе имеются нарушения семяизвержения, забор биологического материала может быть проведен оперативным путем. При этом изучению подвергается не только фракция сперматозоидов, но и жидкая среда спермы – спермоплазма. Существуют состояния, при которых может существенно меняться вязкость и объем данного компонента семенной жидкости. Эти факторы могут существенно повлиять на фертильность мужчины. В данном случае может понадобиться постановка посткоитального теста, который позволит оценить характер взаимодействия спермы мужчины и шеечной слизи женщины.

Спермограмма предполагает также выявление антиспермальных антител в эякуляте пациента, наличие которых может свидетельствовать об иммунных расстройствах. В данном случае говорят об иммунологической форме мужского бесплодия, которая характеризуется угнетением жизнедеятельности сперматозоидов собственными клетками иммунитета, вследствие восприятия их в качестве чужеродных агентов.

Такие состояния как эректальная дис­фун­кци­я, преждевременная эякуляция и затяжное семяизвержение могут физи­чес­ки препятствовать встрече половых клеток супругов. Чаще всего установ­ле­ние наличия подобных патологий про­ис­ходит путем простого сбора анамнеза – опроса пациента.

Данный вид тестирования предполагает постановку следующих проб:

1. Общий анализ крови и мочи;
2. Анализ на инфекции, передающиеся половым путем;
3. Анализ крови на гормоны (пролактин, тестостерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны);
4. Анализ посторгазменной мочи.

Лабораторная диагностика позволяет исключить или подтвердить такие распространенные факторы, как эндокринное, инфекционное и воспалительное бесплодие.

Обследование мужчины на бесплодие предполагает проведение ряда исследований УЗИ, которым чаще всего подвергают органы малого таза, мошонку и щитовидную железу. Такой метод диагностики позволяет выявить обтурационные факторы и структурные нарушения в репродуктивных органах.

Данный вид исследования не является обязательным этапом диагностики, однако часто назначается врачами, при подозрении на секреторную форму бесплодия. Дело в том, что нарушения сперматогенеза могут быть связаны с изменениями спермопродуцирующей ткани яичек. Кроме того, данный тест на бесплодие у мужчин может помочь в выяснении причины недостатка тестостерона.

Данные диагностические мероприятия актуальны при наличии секреторных нарушений. Анализ указанных жидкостей часто позволяет определить патологический этап сперматогенеза.

Диагностический метод предполагает исследование естественных секретов женщины через несколько часов после сексуального контакта. Способ позволяет определить не только активность и жизнеспособность мужских половых клеток, но и оценить общую совместимость партнеров.

Если после проведения всех перечисленных анализов на бесплодие, причина препятствующая зачатию не выявлена, говорят об идиопатической форме бесплодия. Данный термин охватывает все расстройства репродуктивного здоровья мужчины, неопределенного генеза. Следует помнить, что своевременное обращение за помощью к специалисту, в подавляющем большинстве случаев позволяет преодолеть даже самые сложные формы мужского бесплодия.

источник

Бесплодием страдают около 15% супружеских пар. Половину этих случаев (50%) составляет мужское бесплодие. Хирургической коррекции бесплодия подвергаются 20-30% таких мужчин, при этом у 20-25% диагностируют варикозное расширение вен семенного канатика, у 3-5% — обструкцию, включая последствия предшествующей вазэктомии.

Хирургический подход к лечению мужского бесплодия достаточно эффективен, кроме того, он избавляет женщину от инвазивных процедур и возникновения потенциальных осложнений, связанных с использованием репродуктивных технологий.

Обнаружение хирургически корректируемых проблем требует тщательного обследования мужчины, включая сбор анамнеза, физикальное обследование и, по крайней мере, два анализа спермы. После этого проводят тестирование. В зависимости от результатов предварительной оценки это может быть эндокринное или генетическое тестирование. Во время проведения диагностики у некоторых мужчин обнаруживают сопутствующие проблемы.

Хирургия мужской репродуктивной системы преследует три цели: диагностику (тестикулярная биопсия или вазография), исправление анатомических отклонений (таких, как варикозное расширение вен семенного канатика, обструкция семявыносящих путей) и при наличии сохраненного сперматогенеза решение вопроса о применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Трансректальное УЗИ используют для выявления патологии простаты, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Если у мужчины выявлена азооспермия при низком объеме спермы (

Показанием для проведения биопсии яичка является азооспермия, при нормальных значениях гонадотропинов при наличии хотя бы одного сосудистого семявыносящего протока. Основная цель биопсии яичка состоит в том, чтобы дифференцировать обструктивную азооспермию от необструктивной. Гистологический анализ выполняют с целью исследования тестикулярной ткани и исключения вероятности неоплазии зародышевых клеток, которую встречают у 0,4-1,1% бесплодных мужчин. Фиксаторы Буэна, Става и др. (формальдегид) позволяют установить тестикулярную патологию для проведения экспертизы.

Процедуру выполняют через небольшой скротальный разрез под местной или общей анестезией (открытая биопсия). Биопсию также можно выполнять чрескожно при использовании специального оборудования (пункционная биопсия). Во избежание повреждения важной яичковой артерии образцы необходимо брать из среднего или бокового участка верхнего полюса яичка.

Следует отметить, что открытая биопсия имеет больше преимуществ перед пункционной, поскольку удается забрать большее количество материала под визуальным контролем.
При нормальных размерах яичек, односторонней биопсии достаточно для обнаружения обструкции. Двусторонняя биопсия более важна для поиска сперматозоидов.

Многие врачи полагают, что показания к проведению изолированной диагностической биопсии сравнительно редки. При подозрении на обструкцию (характерные признаки — нормальный размер яичек, нормальное содержание ФСГ и плотный или напряженный придаток яичка) в процессе операции проводят двустороннюю биопсию для определения наличия сперматозоидов.

После этого выполняют вазографию и микрохирургическую реконструкцию. В случаях необструктивной азооспермии (маленькие яички, увеличенное количество ФСГ, плоский придаток яичка) и наличия сперматозоидов (что встречается крайне редко) одновременно выполняют их криоконсервацию.

Вазограмма позволяет подтвердить проходимость семявыносящего протока. Показания для вазографии — азооспермия, нормальное содержание ФСГ, биопсия яичка с сохраненным сперматогенезом и наличие хотя бы одного пальпируемого семявыносящего протока. Фактически все сосудистые обструкции являются ятрогенными. Сосудистая обструкция может возникнуть после операции по поводу паховой грыжи, орхидопексии травмы органов мошонки, предшествующей вазэктомии.

Однако в большинстве случаев вазография не нужна во время реверсивной вазэктомии. Эпидидимальная обструкция может возникнуть в случае азооспермии у мужчин с нормальным объемом эякулята, нормальным сперматогенезом по результатам биопсии яичка, определяемыми сосудами и отсутствием в прошлом операций доступами: паховым, скротальным или забрюшинным.

Вазографию можно проводить либо при гемивазотомии, либо при пункции. Пункция технически более сложна. Ее преимущество состоит в том, что она не требует отдельного закрытия семявыносящего протока.

Однако в большинстве случаев после проведения вазоэпидидимостомии хирург может использовать семявыносящий проток на участке рассечения для создания сосудистого анастомоза к придатку яичка; отдельное сосудистое закрытие при этом не требуется. Необходимо максимально сохранить длину сосудов. В свете этого идеальным участком для вазограммы, выполненной во время вазоэпидидимостомии, служит участок соединения прямого и изогнутого сосудов.

Для устранения паховой сосудистой обструкции или трансуретральной резекции семявыносящих протоков вазограмму можно выполнить в скротальном прямом сосуде на участке, ближайшем к подозреваемой обструкции. Для устранения паховой сосудистой обструкции или при трансуретральной резекции семявыносящих протоков больше подходит применение пункции, избавляющей от необходимости отдельного сосудистого закрытия.

Инъекцию следует выполнять только в антеградном направлении. Вводят йодсодержащее контрастное вещество и проводят рентгеноскопию для выявления анатомии сосудистой сети. В качестве альтернативы используют метиленовый синий или индигокармин и выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Если моча становится синей, это подтверждает проходимость сосуда. Некоторые хирурги просто вводят изотонический раствор натрия хлорида антеградным способом.

Если не возникает сложности с инъекцией, можно предположить, что сосуд, дистальный по отношению к участку инъекции, проходим. Обычная рентгеновская вазограмма покажет едва заметную, но проходимую сосудистую полость, идущую от мошонки до пахового канала к тазу, а также наполняющиеся семявыносящие протоки и мочевой пузырь.

источник

Медицинская статистика показывает, что пары, которые следовали медицинским указаниям и в итоге успешно смогли зачать ребенка, составляют 41% от общей массы, и этот показатель на 6% выше, чем у супругов, которые не придерживались врачебных предписаний — 35%. И несмотря на то, что современные методики и технологии лечения бесплодия еще нуждаются в развитии, медицина уже разработала множество альтернативных методов, позволяющих супружеским парам зачать ребенка традиционным путем.

Врач уролог-андролог клиники OXY-Center

Врач уролог-андролог клиники OXY-Center, врач онколог, кандидат медицинских наук

Врач уролог-андролог клиники OXY-Center

Врач уролог-андролог клиники OXY-Center

Все наши специалисты имеют успешный многолетний опыт работы и уже помогли многим супругам стать счастливыми родителями.

По данным ВОЗ, каждая 10-ая пара, пытающаяся зачать ребенка, оказывается бесплодной. Патологии в организме женщины являются причиной лишь 40% случаев, еще 15% пар страдают от несовместимости, которая называется иммунологическим бесплодием, или других мало распространенных видов. Самой же частой проблемой бесплодия являются патологии с мужской стороны: это становится причиной в 45% случаев. Существует несколько способов медицинской помощи при зачатии в условиях мужского бесплодия.

Этот вид бесплодия характеризуется недостаточным числом производимых сперматозоидов, которые нужны для того, чтобы достичь и оплодтворить яйцеклетку, нарушением в степени подвижности мужских половых клеток или отклонениями в строении. В основе этого вида бесплодия — негативное воздействе на яички. Самым часто встречающимся недугом, который приводит к нарушению производства сперматозоидов, является варикоцеле — расширение вен в яичках. Также ее могут вызвать многие другие заболевания и виды воздействия: водянка, крипторхизм, перенесённый эпидемический паротит, повреждения сперматогенного эпителия, воздействие высоких температур, нарушения в гормональном фоне и многие другие.

Диагностировать эту форму бесплодия можно с помощью спермограммы и биопсии яичек. С помощью биопсии можно установить состояние тканей яичка, но часто и определить источник недуга. После установления причины заболевания устранение бесплодия будет зависеть от хода лечения: необходимо устранить варикоцеле, водянку и так далее, избегать негативных внешних факторов, исключить прием лекарственного препарата.

После устранения основной причины, проводится общий терапевтический курс, который направлен на повышение числа производимых сперматозоидов в яичках. К этому курсу относится здоровый образ жизни, правильное питание, прием витаминных комплексов и лекраственных препаратов, улучшающих снабжение яичек кровью. Иногда также требуется стимулирующая гормональная терапия препаратами ФСГ (фолликулостимулирующий гормон).

Стоит сказать, что лечение секреторного бесплодия — это долгий, непростой и требующий внимательного изучения процесс, который однако часто является эффективным.

Эта форма бесплодия характеризуется невозможным продвижение сперматозоидов по семявыводящим протокам с одной или двух сторон, что приводит либо к уменьшению количества сперматозоидов, либо к их полному отсутствию. Непроходимость протоков часто возникает по причине воспалительных процессов в придатках, травм в паховой области (внешних и при оперативном вмешательстве), а также опухолей и врожденного отсутствия придатка или протока.

Диагностирование непроходимости протоков производится с помощью специальных методов, позволяющих определить не только ее наличие, но и локализовать и установить протяженность. Лечение бывает только хирургическим способом восстановления проходимости семявыводящих путей. Успешность операции напрямую зависит от протяженности участка облитерации, и в зависимости от этого он или иссекается, или же формируется новый путь для мужских половых клеток. В некоторых случаях лечение обтурационного бесплодия у мужчин производится с помощью соединения непроходимого протока с проходимым.

Если двое супругов здоровы, но зачать ребенка у них никак не получается, то вероятной причиной бесплодия является иммунологическая несовместимость, когда мужские половые клетки или другие компоненты спермы мужчины определяются организмом женщины как аллергены.

Для диагностирования используются различные тесты и исследования, среди которых — аллергопроба эякулята супруга. Эта форма бесплодия на данный момент является одной из больших проблем для андрологии и гинекологии во всем мире, и традиционными методами успешного решения удается добиться не всегда.

Помимо вышеперечисленных, мужское бесплодие может быть обосновано и другими причинами. Так, гипоспадия I степени отверстие мочеиспускательного канала располагается не в верхней части головки полового члена, а чуть ниже, что мешает сперматозоидам при эякуляции попадать на шейку матки в необходимом количестве. В качестве причин может выступать эректильная дисфункция, вызванная воспалительными процессами.

Клиника OXY-center при диагностике мужского бесплодия использует современное оборудование и традиционные методы:

SCA — точный и достоверный компьютерный анализ спермы, у которого нет аналогов на Юге России;

Спермограмма — исследование спермы под микроскопом, которое определяет число сперматозоидов, а также их оплодотворяющую способность;

MAR-тест — определение количества сперматозоидов, покрытых антиспермальными иммуноглобулинами.

После установления причины пациентам назначается одно из следующих видов лечения мужского бесплодия:

Инсеминация супруги с пункцией или биопсией яичка для получения половых клеток.

источник

УЗИ мошонки может дополнять физикальное обследование при диагностике объемных процессов яичка или мошонки. С его помощью также можно определять размеры яичек и исключать тестикулярные или пара-тестикулярные опухоли/кисты, подозрение на которые возникло при пальпации мошонки. Наличие или отсутствие семявыносящих протоков можно определить только пальпацией, УЗИ для этого проводить не нужно.

Если у пациента присутствует только один семявыносящий проток, следует выполнить УЗИ почек или внутривенную пиелографию, так как зачастую этот дефект сочетается с аномалиями почек.

Диагноз «варикоцеле» ставят по результатам физикального обследования, однако иногда помощь в этом может оказать УЗИ. Для диагностики варикоцеле разработано множество УЗ-критериев. Некоторые считают достаточным для постановки диагноза наличие увеличения в диаметре любой из мошоночных вен до 2-3 мм, другие полагают, что необходимо наличие трех и более вен с диаметром хотя бы одной из них 3 мм в покое.
Кроме того, для диагностики используют феномен реверсии кровотока во время выполнения приема Вальсальвы, определяемый при допплеровской ультрасонографии.

Несмотря на наличие работ, показывающих ценность УЗИ в диагностике варикоцеле, этот вопрос остается спорным, так как существуют сложности с интерпретацией УЗ-картины из-за отсутствия УЗ-критериев варикоцеле. Более того, в настоящее время показано, что субклиническое варикоцеле (то есть варикоцеле, диагностируемое только при УЗИ, но не клинически) не представляет собой отдельную нозологическую форму.

В одном из исследований продемонстрировано, что после оперативного удаления субклинического варикоцеле параметры спермограммы не улучшились, в отличие от существенного улучшения, достигнутого после удаления варикоцеле, диагностированного при физикальном обследовании.

Вазография — введение рентгеноконтрастного вещества в просвет семявыносящего протока с контролем его движения с помощью флюороскопии или рентгенографии. Цель исследования — установление локализации препятствия току спермы. Это исследование необходимо проводить только во время операции по устранению обструкции.

Непозволительно часто манипуляцию осуществляют «неспециалисты» во время биопсии яичка, что создает опасность образования второго участка обструкции в месте травмирования стенки во время введения контраста. Эта проблема устраняется выполнением вазографии исключительно в процессе реконструктивной операции.

Трансректальное УЗИ играет важную роль в диагностике мужского бесплодия. У мужчин с малым объемом эякулята и азооспермией может быть выявлена обструкция семявыбрасывающих протоков. В норме диаметр семявыбрасывающего протока составляет 4-8 мм, а визуализируется он с трудом, но при наличии обструкции можно обнаружить дилатацию семенных пузырьков (переднезадний диаметр >15 мм), кальцификаты по средней линии, кисты производных вольфовых или мюллеровых протоков.

Подобная картина характерна для частичной обструкции семявыбрасывающего протока, подозрение на которую возникает при малом объеме эякулята в сочетании с различными изменениями спермограммы, не доходящими до степени полной азооспермии. Трансректальное УЗИ может оказаться полезным при подозрении на аномалии семявыносящих протоков и неоднозначных результатах физикального обследования (это встречают нечасто — обычно семявыносящие протоки просто имеются или отсутствуют).
У таких пациентов можно выявить одно- или двустороннюю атрезию семенных пузырьков.

источник

Примерно у 25% семейных пар беременность не наступает в течение одного года супружеской жизни.

Из них 15% лечатся по поводу бесплодия, но все же не менее 5 % семейных пар так и остаются бесплодными.

На долю мужского фактора, по статистике, приходится примерно 40% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Уменьшение количества сперматозоидов у здоровых мужчин за 60 лет XX в.

Около 40% составляет женское бесплодие и 20% — смешанное бесплодие. Это означает, что примерно 6-8% женатых мужчин являются бесплодными.

Прогностические факторы при бесплодии:

• Длительность бесплодия.
• Первичное или вторичное бесплодие.
• Результаты анализа семенной жидкости (эякулята).
• Возраст и статус плодовитости пациента.

Диагноз мужского бесплодия ставится на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное обследование партнерши, так как, по данным ВОЗ, у одной из четырех пар. консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров.

По имеющимся данным, в настоящее время обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100 000 человек мужского населения (Аполихин О. И., 2007). При этом примерно в 50% случаев причиной бесплодия являются урологические заболевания, которые достаточно эффективно лечатся. Речь идет о таких заболеваниях, как варикоцеле, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимоорхиты). Инфекции сопровождаются повышением уровня антиспермальных антител, которые являются причиной иммунологического бесплодия.

Во всех случаях мужского бесплодия необходимо постараться найти его причину. Основные причины мужского бесплодия приведены в табл. 8.1. Достаточно часто найти причину не удается, тогда говорят об идиопатической бесплодии.

Таблица 8.1. Основные причины мужского бесплодия

Варикоцеле — варикозное расширение вен лозовидного сплетения мошонки (рис. 8.2).

Рис. 8.2. Механизм развития варикоцеле

Встречается в популяции мужчин молодого возраста примерно в 0.5-10% случаев, однако частота его выявления при бесплодии достигает 40%. Левостороннее идиопатическое варикоцеле встречается в 80% случаев, правостороннее и двустороннее — примерно в 10% случаев каждое.

Исследования влияния варикоцеле на репродуктивную функцию мужчин проводятся давно, и в настоящее время четко сформулированы диагностические критерии данной патологии и, самое главное, показания к оперативному лечению, которое включает около 120 предложенных в разные годы вариантов операции.

Не вызывает сомнения факт негативного влияния варикоцеле на сперматогенез (перегрев мошонки, гипоксия ткани яичка, нарушение гематотестикулярного барьера с индукцией выработки антиспермальных антител, астенозооспермия и т.д.), поэтому у мужчин с бесплодием и варикоцеле, при исключении других причин бесплодия, рекомендуется хирургическое лечение варикоцеле. Другими показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются мошоночные боли и признаки атрофии яичка. Пациенты с неосложненным варикоцеле и отсутствием бесплодия должны находиться под динамическим наблюдением.

Оценку фертильности эякулята после оперативного лечения варикоцеле следует проводить не ранее, чем через 3 мес, (полный цикл законченного сперматогенеза). Улучшение показателей эякулята у большинства пациентов происходит, как правило, в течение 6-12 мес после операции. Но у ряда пациентов улучшения сперматогенеза после оперативного лечения не наступает. Ряд авторов рекомендует после варикоцелэктомии назначать сосудистые, венотонические и антиоксидантные препараты на срок не менее 3-6 мес, для более быстрого восстановления сперматогенного эпителия.

Еще одной распространенной причиной нарушения фертильности являются хронические инфекции придаточных половых желез (простатиты, везикулиты, эпидидимиты). Секрет семенных пузырьков обеспечивает до 60-70% объема жидкой части эякулята, а секрет простаты, соответственно, 30-40%. Нарушения физико-химических свойств семенной плазмы — среды обитания сперматозоидов, закономерно приводит к патозооспермии, чаще всего в виде астенозооспермии или индукции «ложных» антиспермальных антител, ассоциированных с инфекцией.

Интенсивное комплексное лечение инфекции половых желез способно привести к улучшению фертильности эякулята у бесплодного мужчины но необходимо помнить о токсическом действии антибиотиков, поэтому оценку эякулята следует проводить не ранее, чем через 3 месяца после их отмены.

Роль ЗППП в этиологии бесплодия у мужчин не вполне ясна. Однако доказанная способность некоторых возбудителей ЗППП (хламидии, трихомонады, гоннококки) вызывать иммобилизацию сперматозоидов делает необходимым этапом диагностики и лечения бесплодных мужчин выявление и санацию половых путей от данных возбудителей при их наличии. Кроме того, показано, что хламидии, трихомонады и гонококки вызывают воспаление простаты (рис. 8.4), а также острые и хронические эпидидимиты.

Рис. 8.4. Цитологический картина хронического простатита (лейкоцитарная инфильтрация и бактерии в секрете простаты)

Общеизвестна что длительный воспалительный процесс в придатках яичка вызывает нарушение дозревания и приобретения подвижности сперматозоидами, а также приводит к нарушению проходимости канала придатка яичка и, соответственно, может быть причиной обструктивных форм бесплодия.

Обследование на другие возбудители (кандиды, гарднереллы, микоплазмы, вирусные инфекции, вирус простого герпеса типов 1 и 2, цитомегаловирус и др.), особенно в отсутствие клинической картины уретрита нецелесообразно и не имеет клинического и практического значения.

Классификация причин мужского бесплодия (ВОЗ, 2006):

01 — психосексуальные расстройства.
02 — причин бесплодия не выявлено.
03 — изолированная патология семенной плазмы.
04 — ятрогенные причины.
05 — системные заболевания.

06 — врожденные аномалии.
07 — приобретенное повреждение яичка.
08 — варикоцеле.
09 — инфекции гениталий.
10 — иммунологический фактор

11 — эндокринные причины.
12 — идиопатическая олигозооспермия.
13 — идиопатическая астенозооспермия.
14 — идиопатическая тератозооспермия.
15 — обструктиная азооспермия.
16 — идиопатическая азооспермия.

Диагностика мужского бесплодия основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности (рис. 8.5).

Рис. 8.5. Примерный алгоритм диагностических мероприятий при мужском бесплодии

Клинические методы обследования:

• Первичный опрос (сбор анамнеза и жалоб).
• Общее медицинское обследование.
• Урогенитальное обследование.
• Обследование терапевтом, генетиком, сексопатологом (по показаниям).

Лабораторно-диагностнческие методы обследования:

• Спермограмма — начальный и основной метод обследования.
• Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы.
• Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии).
• Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами).
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• Гормональное обследование (тестостерон, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), секс-стероид связывающий глобулин (СССГ)).
• Медико-генетическое исследование.

Биопсия яичка (показана только в случае азооспермии).

Урогенитальный статус исследуется путем осмотра и пальпации органов мошонки. При этом можно выявить варикоцеле, опухоли яичка и его придатка Определяют положение, размеры яичек по орхидометру Прадера и их консистенцию. В норме объем яичек у взрослого мужчины составляет не менее 15 мл. Маленькие (менее 4 мл) плотные яички характерны для синдрома Клайнфельтера.

Объем яичек напрямую коррелирует с фертильностью. поскольку до 80% их объема составляет именно герминогенная ткань, где вырабатываются сперматозоиды При осмотре обращают внимание на состояние и размеры полового члена, выявляют клинические признаки гормональных нарушений (микропенис, малый половой член, горизонтальная линия роста волос на лобке), а также изменения, которые могут явиться причиной нарушения выделения эякулята (гипоспадия, элиспадия), либо нарушать проведение полового акта (бляшки белочной оболочки при болезни Пейрони, фимоз).

Анализ семенной жидкости — важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ эякулята должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 нед. (72 дня) при условии полового воздержания не менее 3 дней и не более 7.

Способ получения спермы — мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 20 и не выше 36 °С. Из полученных спермограмм оценивают лучший результат. При этом учитывают, что самым высоким дискриминационным показателем фертильности спермы является подвижность сперматозоидов.

Несмотря на длительную историю микроскопического изучения сперматозоидов (рис. 8.6), насчитывающую более трех веков, впервые методы количественного анализа были использованы в 1929 с, когда было показано, что пограничное количество сперматозоидов в 1 мл эякулята у здорового мужчины составляет 100 млн. в дальнейшем нижняя граница была снижена до 40 млн а в последние 10-15 лет — до 20 млн.

Рис. 8.6. Строение сперматозоида под элемронным микроскопом

В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Нормальные значения параметров эякулята

При описании параметров эякулята используется специальная терминология (табл. 8.3).

Таблица 8.3. Терминология, используемая при описании параметров эякулята

Дальнейшая тактика обследования зависит от показателей спермограммы. На рис. 8.7-8.9 представлены алгоритмы обследования мужчин с различными отклонениями в спермограмме.

Рис. 8.7. Схема обследования и тактика ведения пациента с олигозооспермией при отсутствии гипогонадизма

Рис. 8.8. Алгоритм обследования мужчин с небольшим объемом эякулята (менее 1,5 мл) или азооспермией

Рис. 8.9. Алгоритм обследования больного только с одним измененным показателем спермограммы

В обеспечении репродуктивной функции участвует ряд гормонов мужской половой системы, их характеристика и физиологическое действие представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4. Характеристика и физиологическое действие гормонов мужской половой системы, участвующих в репродуктивной функции

Гормональные нарушения среди бесплодных мужчин встречаются чаще, чем в популяции в целом. Гормональное обследование включает определение в крови ФСГ. ЛГ и тестостерона, пролактина (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Интерпретация результатов гормональных исследований при патологии эякулята

Определение ФСГ позволяет оценить не только тяжесть нарушения сперматогенеза, но и также провести дифференциальную диагностику между обструктивной (экскреторной) и необструктивной (секреторной) формами бесплодия» Нормальный уровень ФСГ является критерием сохранности сперматогенной функции яичек. Однако, по статистике» 29% мужчин с нормальным уровнем ФСГ имеют те или иные нарушения сперматогенеза.

При гипергонадотропном гипогонадизме (повышенный уровень ФСГ/ЛГ) медикаментозное лечение бесплодия неэффективно.

Наиболее часто причинами гипергонадотропного гипогонадизма являются:

• врожденные заболевания — синдром Клайнфельтера. анорхизм, криптохризм;
• приобретенные нарушения сперматогенеза, обусловленные перенесенными воспалительными и травматическими повреждениями яичка (орхит, перекрут яичка, кастрация), а также токсическими воздействиями (цитостатическая терапия).

Гипогондотропный гипогонадизм (пониженный уровень ФСГ/ЛГ).

Причинами данного заболевания могут быть:

• врожденные заболевания — нарушение секреции ФСГ и ЛГ (часто сочетается с аносмией — синдром Кальмана), изолированное нарушение секреции ЛГ (синдром Паскулиани, или фертильного евнуха), пангипопитуитаризм;
• приобретенные — поражения гипофиза или гипоталамуса любого генеза.

При гипогонадотропном гипогонадизме медицинское исследование должно включать магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга для исключения опухоли гипофиза.

Измерение концентрации тестостерона крови проводят всем мужчинам с бесплодием, даже при отсутствии клинических признаков гипогонадизма и нарушений сексуальной функции.

Целесообразность определения ЛГ крови заключается б выявлении характера гипогонадизма (соотношения ЛГ/андрогены), что будет указывать на резистентность клеток Лейдига и плохой прогноз в терапии бесплодия.

Уровень пролактина определяется у всех мужчин с бесплодием, поскольку гиперпролактинемия является частой причиной гипогонадизма. Определение уровня эстрадиола проводят только у мужчин с клиническими проявлениями гиперэстрогенемии для исключения эстрогенпродуцирующих опухолей яичек и надпочечников.

Микробиологическое исследование показано при лейкоцитурии, пейкоспермии и при ЗППП. Обычно выполняют четырехстаканную пробу Мирза-Стейми (Meares-Stamey). проводят бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции.

Урогечитальные инфекции сопровождаются образованием спермато-токсических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. Гонорея и хламидиоз. кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей.

Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным бесплодием и олиго- и азооспермией. Не исключено, что часть случаев так называемого идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектам и.

Самым распространенным генетическим нарушением является синдром Клайнфельтера. обусловленный наличием дополнительной Х-хромосомы (47,XXY). который выявляется примерно у 10% мужчин с азооспермией. Синдром Клайнфельтера сопровождается гипергонадотропным гипогонадизмом, развивающимся после периода полового созревания. Всем больным с подозрением на синдром Клайнфельтера показано генетическое обследование длл оценки кариотипа. У 5 % мужчин с первичным бесплодием могут выявляться делеции AZF-фактора (azoospermia factor).

Кариотипирование и генетическое обследование показано всем мужчинам с первичным бесплодием и содержанием менее 1 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята.

При осуществлении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) оба партнера должны пройти тест на обнаружение мутаций в гене CFTR (ген кодирует белок . регулятор мембранной проводимости, мутация в этом гене вызывает муковисцидоз).

В последнее время накапливается информация о влиянии активности андрогенного рецептора на сперматогенез. Чем активнее рецептор тем лучше показатели сперматогенеза (рис. 8.10).

Рис. 8.10. Влияние структуры андрогенного рецептора (количество CAG . повторов) на количество сперматозоидов

Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей:

• Содержание цинка. лимонной кислоты и кислой фосфатазы. которые отражают секреторную функцию простаты В норме содержание цинка в эякуляте должно быть не менее 2.4 мкмоль/эякулят лимонной кислоты — не менее 52 мкмоль/эякулят, кислой фосфатазы — 200 ЕД/эякулят (Нишлаг Э., 2005).

• Содержание фруктозы — маркер функции семенных пузырьков. В норме уровень фруктозы в эякуляте составляет не менее 13 мкмоль/эякулят. В качестве показателя эндокринной активности фруктоза не имеет того значения, которое ей приписывалось ранее. При низком уровне фруктозы дальнейшую диагностику следует проводить с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) до и после эякуляции. Концентрация фруктозы в эякуляте — маркер не только функции семенных пузырьков, но и проходимости их протоков. Низкий уровень фруктозы (менее 13 мкмоль/эякулят) и рН эякулята менее 7.0, а также высокое содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

• Маркерами функции придатков яичек служат а-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Уровень нейтральной а-глюкозидазы в норме составляет не менее 11 мЕД/ яэкулят (Нишлаг Э., 2005). Это высокоспецифичный и чувствительный показатель функции придатка яичка. Поскольку данный маркер определяется в эякуляте проще, дешевле и быстрее, чем другие, то именно его и рекомендуется исследовать в первую очередь (Cooper, 1990). Резко сниженное или неопределяемое количество нейтральной а-глюкозидазы на фоне нормального уровня ФСГ и нормального объема яичек указывает на то что причиной патоспермии (азооспермии) является двусторонняя обструкция придатков яичек или семявыносящих путей.

Для этого выявляют антиспермальные антитела класса IgG, IgA. IgM в сперме методами спермоагглютинации и спермоиммобилизации и/или в сыворотке крови. Эти методы трудоемки и имеют ряд недостатков.

В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест — смешанная анти-глобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction).

Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним — антиспермальных антител. Не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов.

Ряд авторов выделяют «истинные» антиспермальные антитела, возникающие в результате повреждения гематотестикулярного барьера под влиянием различных факторов (травма, воспаление, аутоиммунные процессы), и «ложные» антиспермальные антитела, обусловленные адгезией на поверхности сперматозоидов антигенов микроорганизмов, т.е. связанные с инфекционно-воспалительным и процессами в половой системе. В отличие от «истинных» антиспермальных антител, эти антитела успешно элиминируются из эякулята после курса антимикробной терапии простатита, везикулита или урогенитальной инфекции.

Сущность методики MAR-теста заключается в том, что свежую пробу эякулята и покрытые IgA или IgG латексные шарики или эритроциты барана смешивают с антисывороткой к IgA или IgG. Если на поверхности сперматозоида присутствуют соответствующие антитела, антисыворотка свяжет сперматозоиды с шариками или эритроцитами. Затем подсчитывают долю (в %) связанных сперматозоидов.

У здоровых мужчин агглютинация сперматозоидов в эякуляте отсутствует или антиспермальные антитела покрывают не более 10% сперматозоидов. При доле связанных сперматозоидов от 20 до 40% данные рассматриваются как недостоверные, что требует повторения теста. Если же антиспермальные антитела покрывают более 50% сперматозоидов, диагноз иммунологического бесплодия становится весьма вероятным (Abshagea 1998), Из-за вариабельности результатов теста его следует повторять 2-3 раза и дополнительно исследовать взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью женщины (посткоитальная проба и проба Кремера).

Значение антиспермальных антител, определяемых в сыворотке крови, сомнительно и при обычном обследовании по поводу бесплодия их определение не имеет смысла (Нишлаг 2005).

Биопсия яичка как диагностическая манипуляция показана при азооспермии. Биопсия позволяет дифференцировать секреторные формы бесплодия (тяжелые нарушения сперматогенеза) от экскреторных форм (обструкция семявыносящих путей). Кроме того, при биопсии яичка можно получить генетический материал для проведения ИКСИ при различных вариантах дисгенезии яичек (гипоплазия, гипосперматогенез и т. д.).

Использование материала биопсии яичка для ИКСИ невозможно, если:

• отсутствуют семенные канальцы (тубулярный склероз):
• содержатся только клетки Сертоли (синдром «только клеток Сертоли». или синдром дель Кастильо).

Тактика лечения различных форм мужского бесплодия суммирована в табл. 8.6-8-8.

Таблица 8.6. Классификация мужского бесплодия, основанная на тактике лечения

Таблица 8.7. Алгоритмы лечения мужского бесплодия

Таблица 8.8. Медикаментозное лечение эндокринного бесплодия

Под мдиопатическим бесплодием подразумевают бесплодие неустановленной причины. Поскольку процент идиопатического бесплодия достаточно велик и составляет до 30% случаев в структуре бесплодия, то появилось и значительное количество методов его лечения.

Эффективность большинства существующих немедикаментозных и медикаментозных методов эмпирического лечения не доказана.

Немедикаментоэные методы и мероприятия:

• Замена плавок на трусы. Ношение плавок ведет к перегреванию яичек, что негативно влияет на сперматогенез. Однако все больше авторов в последнее время опровергают представление, что замена нижнего белья улучшает показатели эякулята и сперматогенеза.

• Изменение регулярности половых контактов. Половые контакты, а также любые другие формы половой жизни, сопровождающиеся семяизвержением, должны быть не чаще 1 раза в 4 дня, поскольку срок созревания сперматозоидов составляет 72 часа. При уменьшении данного времени увеличивается процент неподвижных сперматозоидов.

• Отказ от курения. Курение ведет к повышению окислительного стресса, которому сперматозоиды как короткоживущие клетки очень подвержены. Отказ от курения — простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины Есть данные о повышении уровней пролактина и эстрадиола крови у курящих мужчин, и снижении как концентрации сперматозоидов, так и их подвижности, что способствует субфертильности. Курение усиливает негативное влияние варикоцеле на сперматогенез.

Злоупотреблением никотином считают выкуривание более 10 сигарет в день. Отказ от алкоголя. Не доказано, что умеренный прием алкоголя оказывает негативное влияние на сперматогенез. Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. Злоупотреблением условно считают прием более 60 г чистого алкоголя в день» что соответствует четырем двойным порциям виски или 2 л крепкого пива.

Стресс — доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. Физические упражнения. Умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности.

Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. Мужчинам с бесплодием рекомендуется избегать перегревания (посещение бань, саун, парных).

Кроме алкоголя и табака, токсическое влияние на сперматогенез оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), поскольку они ведут к гиперпролактинемии и андрогенному дефициту а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д.).

Медикаментозные методы лечения идиопатического бесплодия:

• Витамины. Определенные витамины и изменение характера питания могут улучшать качество спермы и повышать фертильность. Антиоксиданты усиливают подвижность сперматозоидов in vitro (Parinaud et aL 1997), однако в масштабном рандомизированном исследовании лечение мужчин с выраженной астенозооспермией высокими дозами витаминов Е и С не оказало влияния на подвижность сперматозоидов (Rolf et al., 1999). Сбалансированный комплекс витаминов и антиоксидантов, оказывающих положительное действие на сперматогенез, содержится в препарате Геримакс Премиум.

Избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации, а гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез как тестостерона, так и ЛГ Поэтому пациентам с бесплодием следует придерживаться принципов рационального питания, а при наличии ожирения — добиться его ликвидации (цель: окружность талии — 94 см).

Антиоксиданты и антигипоксанты

Поскольку оксидативный стресс и повышение свободных радикалов оказывают негативное влияние на сперматогенез, антиоксиданты широко используются в лечении бесплодия. Цинк оказывает положительное действие на функцию простаты, а также на сперматогенез за счет повышения подвижности сперматозоидов. Цинк можно применять в качестве монопрепарата в виде препарата Цинкит длительностью не менее 3 месяцев. Селен улучшает подвижность сперматозоидов. Имеется комплексный препарат цинка и селена (Селцинк).

Низкие уровни фолиевой кислоты (витамин B9) в сыворотке сопровождаются малым количеством и малой подвижностью сперматозоидов. Но рандомизированных исследований на этот счет нет. Антигипоксантные эффекты описаны для полиненасыщенных жирных кислот (омега-три). растительных (ростки молодой пшеницы) и животных (рыбий жир, печень акулы) фитостеринов, солкосерила, актовегина, аскорбиновой кислоты, хотя объективных данных об эффективности указанных субстанций для повышения фертильных свойств эякулята с точки зрения доказательной медицины на сегодняшний день в многоцентровых контролируемых исследованиях либо не получено, либо явно недостаточно.

• Гепатопротекторы — группа препаратов, восстанавливающих и поддерживающих функциональное состояние печени. Роль печени в метаболизме половых гормонов объективно доказана. Именно с дисфункцией гепатоцитов можно связать андрогенный дефицит и гиперэстрогенемиюу мужчин вследствие нарушения синтеза СССГ или избыточного распада тестостерона с ароматизацией при гепатитах и циррозах (особенно, актуальной для российской действительности алкогольной этиологии).

Кроме того, печеночная недостаточность изолированно или в сочетании с почечной недостаточностью может быть причиной симптоматической гиперпролактинемии с формированием гиперпролактинемического гипогонадизма. Поэтому нормализация функции печени у пациентов с бесплодием, вероятно, обеспечивает более сбалансированное гормональное обеспечение сперматогенеза.

Данная группа препаратов довольно часто в литературе последних лет рекомендуется при лечении любых форм мужской инфертильности, правда, степень доказательности таких рекомендаций не превышает категории С или D, Определенные надежды связывают с препаратом адеметионин, выпускаемым под торговым названием «Гептрал», который восполняет дефицит адеметионина и стимулирует его выработку в организме, в первую очередь в печени и головном мозге.

Через комплекс биохимических реакций в печени препарат участвует в обмене таких необходимых для нормального функционирования половой системы мужчины биологически активных веществ, как таурин, спермин, спермидин, глутатион и некоторых других, входящих в структуру рибосом и обеспечивающих процессы микросомального окисления.

Кроме того, он обладает выраженным антидепрессивным эффектом, что является положительным моментом в лечении любых форм нарушения фертильности. которые практически в 100% случаев сопровождаются различной степенью выраженности депрессивно-невротическими реакциями, а назначение «классических» антидепрессантов не может быть рекомендовано у данной категории больных ввиду их негативного влияния на синтез и обмен тестостерона, а также их способность индуцировать лекарственную гиперпролактинемию. Вероятно, исследования ближайших лет смогут ответить на некоторые вопросы, касающиеся применения препарата при мужском бесплодии,

• Препараты ФСГ ЛГ и их сочетание существенно не увеличивают число сперматозоидов при идиопатическом бесплодии. По данным разных исследований, применение гонадотропинов не увеличивало частоту наступления беременностей. В то же время стоимость современных рекомбинантных препаратов ФСГ и ЛГ слишком высока, чтобы рекомендовать их для рутинной эмпирической терапии идиопатической патоспермии.

При импульсной терапии гонадолиберином уровни ЛГ и ФСГ возрастают, но данный препарат дорог, а его применение технически сложно для повседневной практики. Эффективность применения человеческого хорионического гонадотропина (чХГ) / макроглобулина (МГ) (а они применялись более 20 последних лет) для эмпирического лечения идиопатического бесплодия в последние годы ставится под сомнение и считается недоказанной.

Проспективное двойное слепое плацебо-контрояируемое исследование не показало положительного влияния терапии хорионическим гонадотропином (ХГ)/МГ при нормогонадотропной олигоастенотератоспермии ни на параметры эякулята, ни на вероятность наступления беременности (Knuth et al., 1987). Но имеются работы, в которых продемонстрировано двукратное повышение наступления беременности при инсеминации спермой мужа при подготовке чХГ по сравнению с теми пациентками, у которых подготовки не было.

Андрогены и ребаунд-эффект (эффект отмены тестостерона). Этот метод предусматривал полную блокаду сперматогенеза путем введения больших доз экзогенного тестостерона. После того, как наступает практически полная блокада сперматогенеза, тестостерон отменяют.

Предполагалось, что сперматогенез после отмены тестостероны должен улучшиться. Но физиологических предпосылок для этого метода нет, и в клинике этот метод давно не применяется. Это же относится и к современным пероральным препаратам тестостерона, эффект которых в настоящее время при лечении идиопатического бесплодия не доказан.

• Антиэстроген кломифена цитрат — препарат с антиэстрогенными свойствами, Кломифен блокирует обратную отрицательную связь эстрадиола в системе «гипоталамус— гипофиз», следствием чего является увеличение уровня ФСГ ЛГ и, соответственно, тестостерона. По данным неконтролируемых исследований, показатели спермограммы улучшаются у половины больных с идиопатическим бесплодием. Беременность у партнерш больных наступает в 30% случаев.

• Тамоксифен — препарате несколько меньшим эсгрогеноблокирующим эффектом, чем кломифен. Он препятствует секреции гонадоли-берина гипоталамусом по принципу обратной связи и таким образом повышает уровень ЛГ и ФСГ. Эффективность сопоставима с эффективностью кломифена. Рандомизированных плацебо-контролируемых исследований не проводили.

• Ингибиторы ароматазы (тестолактон — в России не зарегистрирован, анастрозол) подавляют активность ароматазы, трансформирующей тестостерон в эстрадиол. В неконтролируемом исследовании была показана некоторая эффективность этих препаратов (Clark et al., 1989).

• Пентоксифиллин — препарат из группы метилксантинов. Предполагалось, что его сосудорасширяющий эффект способен улучшить кровоснабжение яичка и косвенно сперматогенез. Но доказательств этой гипотезы пока не получено (Wang et aL 1983), В последнее время появляются данные о повышении эффективности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при обработке сперматозоидов пентоксифиллином.

• а1-Адреноблокаторы улучшают микроциркуляции в яичке. Для теразозина показан эффект повышения объема эякулята и концентрации сперматозоидов, возможно за счет влияния на симпатическую систему в результате чего улучшаются условия транспорта и хранения сперматозоидов, но доказательная база работы довольно низка.

• Калликреины усиливают кровоснабжение яичка и стимулируют синтез простагландинов. В экспериментах улучшалась подвижность сперматозоидов, но на общее их содержание калликреины влияния не оказывали

• L-карнитин и аргинин. L-карнитин имеет большое значение для подвижности сперматозоидов. Эффективность этого препарата (в России выпускается 20% раствор «Элькар») исследуется в многоцентровых рандомизированных испытаниях.

Общие принципы терапии идиопатического бесплодия:

• Фармакотерапия идиолатической патоспермии у мужчин не дает обнадеживающих результатов.

• На сегодняшний день нет ни одного препарата с доказанным с точки зрения доказательной медицины влиянием на подвижность сперматозоидов, поэтому не существует патогенетического лечения астенозооспермии.

• Любой вид лечения мужского бесплодия должен считаться экспериментальным до тех пор, пока его эффективность не будет доказан контролируемыми клиническими исследованиями.

• Так как бесплодие не является опасным для жизни заболеванием нужно выбирать такие методы эмпирической терапии, которые не дают токсических и других тяжелых побочных эффектов.

• При консультировании пациентов перед проведением эмпирической терапии бесплодия необходимо давать реалистичные прогнозы в отношении потенциального успеха. Вряд ли эмпирическая терапия даст шанс мужчине с тяжелой олигозооспермией или азооспермией иметь детей путем естественного зачатия.

• Необходимо четко определить временные границы и пределы эмпирической терапии бесплодия, чтобы избежать «старения пары» и ненужной задержки лечения с помощью ВРТ.

• На фоне успешного применения и доступности методов ВРТ в Европе и США (но не в России!) фармакотерапия идиопатического мужского бесплодия уже не имеет большого значения. Особенно успешным при астеноопигозооспермии и даже азооспермии оказывается метод ИКСИ.

• Любое лечение мужского бесплодия должно сопровождаться оптимизацией женских половых функций.

• Цель получения беременности не может оправдать поспешного применения непроверенных средств для эмпирической терапии.

• Биологически активные добавки не должны применяться как самостоятельные средства лечения нарушения фертильности у мужчин.

Искусственное оплодотворение спермой донора или мужа (инсеминация). Этот метод предполагает введение отмытой спермы непосредственно в полость матки. Главное показание — иммунологический конфликт сперматозоидов с антителами цервикальной слизи. Кроме того, этот метод применяется при неудовлетворительных показателях спермограммы, при пороках развития мужской половой системы (например, гипоспадия), когда нарушен транспорт сперматозоидов.

Инсеминация может быть эффективным методом при содержании в образце спермы не менее 5 млн подвижных сперматозоидов. Эффективность этой методики зависит от состояния репродуктивной системы женщины. Частота беременностей после одного цикла лечения составляет 8-16%. При применении этой процедуры 3-4 раза частота наступления беременностей у супружеской пары достигает 30-35%. Оптимальные сроки искусственного осеменения определяют гинекологи на основании данных УЗИ о созревании яйцеклетки и по уровню ЛГ сыворотки крови.

Трансцереикальный перенос гамет (GIFT — gamete intrafallopian transfer) и зигот (ZIFT — zygote Intrafallopian transfer) в маточные трубы при их проходимости проводится в надежде, что беременность наступит у большего числа женщин, так как выбирается физиологическая зона имплантации. Считают, что этот метод не имеет каких-либо преимуществ перед ЭКО при мужском бесплодии. поскольку свойства имплантируемых сперматозоидов в процессе процедуры не улучшаются. Программа суррогатного материнства.

Экстракорпоральное оплодотворение впервые предложили в 1978 п для лечения обструктивных форм женского бесплодия. Теперь этот метод широко применяется и при мужском бесплодии. ЭКО — технически достаточно сложная процедура и включает в себя индукцию овуляции и забор яйцеклеток из яичников под контролем УЗИ с оплодотворением их 0.5-5 млн сперматозоидов в чашке Петри и последующей подсадкой оплодотворенных яйцеклеток в полость матки.

Методика является методом выбора при тяжелой патозооспермии. При неудачной попытке ЭКО повторная процедура является успешной у 10-18% супружеских пар, В целом эффективность ЭКО составляет 40%. По последним данным, у детей, родившихся с применением метода ЭКО, риск хромосомных аномалий в 4 раза выше, чем у детей, зачатых естественным путем.

Микроманипуляцонные методики требуют для своего проведения единственного жизнеспособного сперматозоида. Наиболее распространена методика ICSL или ИКСИ, при которой в яйцеклетку вводят один жизнеспособный сперматозоид, взятый из придатка яичка путем аспирации (MESA — microsurgical epididymal sperm aspiration) или через кожу мошонки (PESE — percutaneous epididymal sperm extraction), из яичка тонкой иглой (TESA — testicular sperm aspiration) или путем хирургической биопсии (TESE — testicular sperm extraction), а также из семявыносящего протока.

Недостаток ИКСИ — устранение фактора естественного отбора, который действует при естественном оплодотворении, из-за чего генетические дефекты с высокой вероятностью могут бьпь переданы потомству. Это сопряжено с целым рядом этических проблем, особенно при лечении мужчин с синдромом Клайнфельтера. Этот синдром может проявиться у внуков мужчин, страдающих бесплодием, излечимым благодаря современным методам искусственного оплодотворения.

источник

Каждая семейная пара рано или поздно задумывается о продолжении рода. Активная половая жизнь без использования контрацепции, как правило, заканчивается наступлением беременности. Но иногда, зачатие так и не происходит, даже спустя год-два. В таком случае семейной паре рекомендуют пройти обследование. Если раньше в отсутствии детей обвиняли женщину, то сегодня 40% случаев приходится на мужское бесплодие.

Методы диагностики позволяют определить, что стало причиной мужского бесплодия и назначить эффективную терапию.

Основные причины развития бесплодия у мужчин:

• врожденные патологии;
• простатит;
• генетические нарушения;
• венерические и инфекционные заболевания;
• патологии половых органов;
• ожирение;
• водянка семенного канала и яичка;
• сахарный диабет;
• травмы тазовых и половых органов;
• осложнение после операции на паховую грыжу;
• гипертония;
• вредные привычки;
• воздействие вредных веществ.

Важно! Бесплодие отражается на качестве семенной жидкости, количестве и подвижности спермиев.

Обследованием мужского репродуктивного здоровья занимается врач-андролог.

Как правило, обследование мужского здоровья начинается с консультации андролога, который собирает анамнез, выясняет жалобы и проводит осмотр пациента. На этом этапе, диагностируют возможные нарушения, оценивают функциональное и анатомическое состояние органов репродуктивной системы. Определяется первичность или вторичность бесплодия.

У мужчин, не имеющих детей, определяют первичное бесплодие.

Вторичное бесплодие диагностируют у мужчин, которые уже имеют детей. Оно развивается в течение жизни вследствие некоторых причин.

Дальнейшую схему обследования выстраивают в зависимости от полученных результатов. Назначают дополнительные процедуры и анализы.

В основном обследование проводят по следующей схеме:

1. Спермограмма. Позволяет оценить качество спермы. Дальнейшая диагностика зависит от результатов этого анализа. Чтобы получить достоверные данные, мужчина за три дня до сдачи должен воздержаться от похода в баню, интимной жизни и употребления алкоголя. Забор материала осуществляют в медицинском учреждении путем мастурбации.
2. МАR-тест. Подтверждает или исключает иммунологическое бесплодие у мужчины. Забор спермы осуществляют тем же способом, как и для спермограммы.
3. УЗИ и допплерометрия органов мошонки. Обследование придатков и яичек, кровоснабжение этих органов позволяет подтвердить или исключить хирургические, физиологические или воспалительные патологии.
4. ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. С помощью этого обследования исследуется структура простаты, что позволяет исключить или подтвердить наличие хронического или острого воспаления.

Уточнить диагноз позволяют дополнительные исследования, которые проводят по следующей схеме:

• гормональный фон. Берут анализ крови на гормоны, отвечающие за протекание сперматогенеза и мужское либидо. Анализ сдают натощак. Забор крови осуществляют в период с 9 до 10 часов утра;
• генетическое обследование. Назначает врач при обнаружении патоспермии;
• ПЦР-диагностика ЗППП. Исключает или подтверждает наличие инфекции, передающейся половым путем, которые оказывают влияние на процесс зачатия. Перед сдачей анализа запрещено мочиться на протяжении двух часов. Мазок берут из уретры;
• секрет простаты. Анализ позволяет исключить или подтвердить воспаление простаты. Перед исследованием необходимо воздержаться от половых актов на протяжении трех дней;
• биохимия эякулята. Анализ направлен на изучение семенной плазмы. Результат показывает работу семенных пузырьков, придатков яичек и предстательной железы;
• ROS. Установление уровня свободных радикалов. Гиперпродукция активных форм кислорода (свободные радикалы, озон, перекись водорода) является одной из причин фертильности ROS, что снижает подвижность сперматозоидов и уменьшает их способности к оплодотворению. В результате этого происходит повреждение их мембраны. Более того, повреждаются ДНК хромосомы, что приводит к развитию апоптоза сперматозоидов;
• электро-микроскопический метод изучения спермиев. Полное изучение сперматозоидов, которое позволяет обнаружить патологию внутренней структуры и содержимого семенной плазмы;
• акросомальная реакция. Химическая реакция, которая возникает на головке сперматозоида в момент соприкосновения с яйцеклеткой, позволяет ему проникнуть в нее. Подобная реакция происходит только у здоровых спермиев;
• посев спермы. Назначают при повешенном уровне лейкоцитов или обнаружении бактерий;
• изучение морфологии по Крюгеру. Обычно выполняется вместе со спермограммой. Однако иногда требуется развернутый анализ спермограммы, который включает в себя анализ спермы, МАR-тест и морфологию по Крюгеру;
• HLA. Назначают, если женщина не может выносить ребенка. Исследование определяет антигены совместимости тканей супругов. Для анализа сдают венозную кровь;
• определение онкомаркеров. Исследование назначают при подозрении на онкологические заболевания;
• проба Курцрока-Миллера. Посткоитальный тест, который позволяет выявить иммунологический конфликт в паре на уровне шейки матки;
• ПСА. Исследование назначают всем мужчинам после 45 лет;
• проба Шуварского. Тест на совместимость партнеров. Определяют количество жизнеспособных спермиев в шейке матки после некоторого времени после соития;
• биопсия яичек. Назначают при азооспермии. Позволяет поставить точный диагноз и скорректировать метод терапии бесплодия у мужчины;
• лабораторные исследования. Назначаются по показаниям. Посев мочи, анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови.

Важно! Каждый метод диагностики причины бесплодия имеет серьезные показания для исследования и проводится только опытными специалистами.

Большинство случаев бесплодия у мужчин успешно поддается лечению. Главное – пройти комплексное обследование и начать лечение.

Радевич Игорь Тадеушевич, врач сексопатолог-андролог 1 категории

6,399 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

источник