Ведение пациентов с бесплодием

Вчера состоялась вторая конференция «Трудный пациент с бесплодием – пути решения проблем», организованная для врачей нашим центром репродукции.

На мероприятии выступили ведущие отечественные и зарубежные специалисты в сфере репродукции.

Тор Хаар, датский врач из Орхусского университета, рассказал слушателям о том, как микробиом влагалища пациентки влияет на успех программы ВРТ. В частности, результаты исследований свидетельствуют, что шансы на наступление беременности при бактериальном вагинозе резко снижаются. Кроме того, нарушение микрофлоры половых путей может стать причиной выкидыша и преждевременных родов.

Выступление почетного члена-корреспондента Университета Сиднея Стивена Флеминга было посвящено неудачам имплантации и путям решения этой проблемы. По статистике, у каждой пятой женщины в прошлом происходил выкидыш. Примерно в 80% случаев прерывание беременности на ранних сроках обусловлено неудачами имплантации, связанными с различными факторами. При этом с возрастом риск невынашивания возрастает. Стивен Флеминг рассказал о том, каким образом ПГТ, ПИКСИ, морфокинетика и пренатальный скрининг смогут помочь в решении проблемы, а также отметил, что минимизировать вероятность неудачных имплантаций помогут сочетание этих методик и своевременные профилактические меры.

Заведующая отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ НМИЦ им. В.И. Кулакова, д.м.н. Тетруашвили Н.К. представила вниманию коллег ряд клинических рекомендаций в отношении ведения беременности у женщины с отягощенным анамнезом.

Врач-лабораторный генетик Медико-генетической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, к.м.н. Опарина Н. В. рассказала о современных методах, позволяющих диагностировать хромосомные перестройки, а также объяснила, почему пациенткам с идиопатическим бесплодием и репродуктивными потерями рекомендуется проводить кариотипирование.

Доклад научного руководителя нашего центра репродукции Зориной И.В. был посвящен проведению стимуляции овуляции в условиях женской консультации. Ирина Вадимовна отдельно подчеркнула, что сейчас необходимо использовать в работе клинические рекомендации по диагностике и лечению женского бесплодия, принятые в марте текущего года.

Л.О. Бузян обратила внимание участников конференции на важность роли гемостазиолога при ведении пациенток с многократными неудачными попытками ЭКО в анамнезе. Доктор отметила, что назначение низкомолекулярных гепаринов, использование которых может повышать шансы на успех ЭКО, должно осуществляться в индивидуальном порядке. Таким образом, все женщины, находящиеся в группе среднего и высокого риска по развитию тромбозов, должны быть направлены на консультацию к гемостазиологу.

А.В. Волкова остановилась на генетических причинах неудач программ ВРТ и невынашивания беременности. Врач привела статистические данные, согласно которым у бесплодных пар и женщин, имеющих выкидыши в анамнезе, сбалансированные хромосомные перестройки выявляются гораздо чаще, чем в среднем в популяции. В связи с этим врач рекомендовала в подобных случаях направлять пациентов на кариотипирование. Если будут выявлены те или иные нарушения, в рамках ЭКО может быть проведено преимплантационное тестирование эмбрионов, позволяющее перенести в полость матки только те из них, которые являются генетически здоровыми.

Основной целью конференции, которой, безусловно, удалось достичь, был поиск комплексных подходов к проблеме лечения бесплодия у сложных пациентов, основанных на тесном возаимодействии между врачами различных специальностей.

источник

Глава 5. Ошибки диагностики и тактики ведения больных с бесплодием.

В настоящее время в мире достигнуты большие успехи в диагностике многих заболеваний, приводящих в последующем к бесплодию, как у мужчин, так и у женщин. Апробированы и доказаны целесообразность, длительность и объемы проводимой терапии для достижения положительных результатов. Однако до настоящего времени в нашей стране нет даже тенденции к снижению заболеваемости бесплодием [4].

Причиной тому может быть неблагоприятная экологическая ситуация в стране и связанный с этим рост патологии щитовидной железы, что в свою очередь способствует нарушениям во всей ГГЯС [20].

Раннее начало половой жизни, «половая распущенность» приводят к росту числа заболеваний, передающихся половым путем. Вопросы планирования семьи, воспитание в семье девочек — будущих женщин, способных дать начало новой жизни, также в определенном смысле могут играть роль в проблеме бесплодного брака. Курение, алкоголизм, наркомания особенно у женщин — очень часто в последние годы становятся причиной бесплодия.

Кроме того, высокие показатели бесплодного брака можно связать и с тем, что не всегда правильно идет обследование и избирается тактика ведения в каждом конкретном случае. А индивидуальный подход к ведению больных с бесплодием следует считать первоочередной задачей в настоящее время.

В клинике Минского областного роддома имеется более чем 12-летний опыт ведения пациентов с различными формами бесплодия. За это время обследовано, пролечено различными методами более 1000 пациенток, 77% из которых пришли в клинику, как в последнюю инстанцию для оказания помощи, так как в других учреждениях они не добились желаемых результатов. Около 55% больных наблюдались в нескольких медицинских центрах, сразу у нескольких специалистов, и выполняли или не выполняли данные специалистами рекомендации. Проведенный ретроспективный анализ только анамнестических данных позволил выявить некоторые закономерности в диагностике и тактике ведения больных с бесплодием в нашей стране. Данные представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1. Данные анамнеза у женщин с бесплодием (n = 1025)

Проанализированы 1025 случаев больных с бесплодием. Совершенно очевидно, что выявленные некоторые тенденции в ошибочной тактике ведения таких пациенток при достаточном количестве исследований могут иметь место не только на базе клиники Минского областного роддома, но и вообще в гинекологической практике нашей страны.

Как видно из табл. 5.1, возраст больных в 51% случаев был от 30 до 40 лет. У 38% пациенток имели место предшествующие оперативные вмешательства (на придатках по поводу опухолей, по поводу внематочной беременности, эндоскопические вмешательства, кесарево сечение, пластические операции на трубах). Сроки наблюдения и лечения в других учреждениях в большинстве случаев превышали 5 лет, у 65% — 8-12 лет. Из анамнеза также установлено, что в 42,1% случаев имела место экстрагенитальная инфекция (хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит, хронический гастрит, гепатит и др.), частыми простудными заболеваниями в детском возрасте страдали 82,2% пациенток. У одной трети всех обследуемых отмечалось нарушение жирового обмена. При вторичном бесплодии 56,6% случаев было указание на неоднократные аборты. Очень большое количество (85,2%) больных страдали хроническими специфическими воспалительными процессами (гонорея, хламидиоз, уреоплазмоз, трихомониаз и др.).

После изучения анамнеза и имеющихся данных обследования определилась первая группа ошибок, связанная с нарушениями в организации помощи пациентам с бесплодием.

Постановка на диспансерный учет должна осуществляться в районной женской консультации, и карта диспансерного больного должна храниться там же. Это позволяет получать, кроме прочих данных, достоверную статистическую информацию, а также своевременно снимать больных с учета (после 5 лет) и предметно говорить о полноте оказания помощи. Пациенты могут быть консультированы различными специалистами, но вся информация должна быть сконцентрирована именно в районной женской консультации и районный (участковый) акушер-гинеколог должен руководить процессом обследования и лечения наблюдаемой пары, учитывая рекомендации более высококвалифицированных коллег.

Следующим важным тактическим моментом может стать полнота обследования и ошибки, связанные чаще всего с игнорированием тех или иных методик.

Известно, что должен выполняться определенный алгоритм в диагностике и лечении. Если первоочередные задачи в обследовании больной не учтены, не соблюдается порядок проведения лечебных мероприятий, то, кроме того, что нет положительных результатов (не наступает беременность), возможно получение различных осложнений.

Те методы обследования, которые невозможно выполнить в районе обслуживания, должны проводиться в более крупных учреждениях (областные, республиканские, специализированные центры).

В результате недообследования у больных в 35% случаев неправильно был установлен диагноз, а при этом не могла быть и правильной тактика лечения.

Существует обоснованный перечень необходимых обследований для супружеской пары с бесплодием. Так, например, при необходимости супруги должны быть проконсультированы следующими специалистами: терапевтом, окулистом, эндокринологом, сексопатологом, нейрохирургом и др. Абсолютно не требуется осмотр всех этих специалистов у каждой супружеской пары. Но если при сборе анамнеза или при наличии клиники каких-либо заболеваний возникла в этом необходимость, то консультации должны быть выполнены. На это обычно ориентирует супружескую пару гинеколог при постановке диагноза бесплодного брака уже при первом посещении.

Одним из первоочередных назначений должно быть назначение на обследование партнера (мужа). Учитывая все возрастающее количество патологии у мужчин, данные спермограммы должны быть оценены как можно раньше, так как, возможно, потребуется дальнейшее обследование и лечение.

В перечень обследований входят также и следующие диагностические параметры: определение группы крови и Rh-фактора обоих супругов; RW, ВИЧ, общего анализа крови и мочи, определение сахара крови (сахарная кривая по показаниям); инфекционный скрининг, включающий в себя обследование на гонорею, трихомонады, хламидии, уреомикоплазму, грибы, гарднереллы, вирусы, туберкулез; постановку ПКТ, проведение тестов функциональной диагностики в течение 3-х циклов; кольпоскопии; УЗИ органов малого таза, а также УЗ-мониторинга за фолликулогенезом 2-3 цикла; исследование гормонов крови; краниограмма; проведение МСГ, радиоизотопной метросальпингостинциграфии; гистероскопия и лапароскопия по показаниям.

Первоочередными методами обследования должны быть следующие:

1) обследование по тестам функциональной диагностики;
2) УЗИ и изучение фолликулогенеза по данным УЗИ;
3) обследование на хронические инфекции;
4) метросальпингография;
5) спермограмма партнера;
6) постановка теста на совместимость (ПКТ, ТКСЦС);
7) исследование уровня пролактина при нарушениях цикла или установлении
ановуляции.

Другие исследования: изучение гормонов крови, лапароскопия, гистероскопия, рентгенологические методы применяются по особым показаниям. Из табл. 5.1 видно, что гормональный скрининг проводился крайне редко (2,9%) у больных с бесплодием. Только в 0,3% случаев пациенткам до лечения в клинике РДМО проводился УЗ-мониторинг фолликулогенеза. Учитывая эту ситуацию, становится ясно, почему эффективность гормонального, например, лечения была достаточно низкой.

При анализе карт наблюдения, определилась большая группа пациентов, у которых были отмечены ошибки в трактовке данных спермограмм.

«Заниженные» показатели фертильности спермы, по данным ВОЗ, практически не могут считаться «нормальными» при наличии патологии у женщины. Такое заключение базируется на том, что в результате проведения коррегирующего лечения, направленного на повышение общего количества и увеличение активноподвижных форм сперматозоидов, снижение количества патологических их форм, приводило к положительным результатам (достижение беременности) после многих лет лечения только женщины и трактовки спермограмм, как нормальных.

И конечно, самое большое количество ошибок определено по тактике ведения больных. Среди них наиболее часты следующие.

1. Необоснованно частое в длительное применение физиотерапевтических методов воздействия и особенно тепловой терапии (до 42%). Сюда вошли случаи, когда после 3-5 лет лечения хронического аднексита с применением гинекологического массажа, грязелечения эффекта не наступало (беременность отсутствовала). А по результатам проведенной позднее лапароскопии были выявлены различные формы эндометриоза. Кроме того, на фоне длительного интенсивного лечения теплом хронических аднекситов стимулировался опухолевый рост (миомы матки, кисты яичников).

2. Оперативное вмешательство в неспециализированных учреждениях (28%). Вероятно, не требуется доказательств, что пластические операции на трубах могут быть выполнены при наличии микрохирургического инструментария, соответствующего шовного материала, оптических приборов и владеющего техникой микрохирургии врача. Если планируется оперативное вмешательство у ребенка-девочки или молодой девушки, которой еще предстоит выполнить детородную функцию, то его должны производить, только самые высококвалифицированные врачи. Всегда должен стоять вопрос о сохранении органов, но при этом во время одной операции необходимо выполнить максимум возможного, чтобы не повторять потом оперативное вмешательство из-за отсутствия квалифицированного специалиста по месту производства первой операции.

3. Непроведение органосохраняюших операций (36%). В эту группу были отнесены больные, которым по поводу миомы матки в разных клиниках республики в молодом возрасте были предложены радикальные операции (надвлагалищная ампутация матки, экстирпация). А в результате проведенных у них в клинике областного роддома консервативных миомэктомий был сохранен один из важных органов — матка, и в дальнейшем в 50% случаев у этих женщин наступили беременности, которые закончились рождением здоровых детей.

4. Неполное оказание помощи во время оперативного вмешательства (12%). Во время резекции яичников при необходимости не проводилась реконструкция на трубах и др. Во время операций по поводу внематочной беременности не оперированы (резецированы) яичники при СПКЯ.

5. Применение гормональной терапии без учета состояния и функции маточных труб (18%). Поражение яичников (ановуляция, недостаточность функции желтого тела, гипо- или гиперэстрогения и др.) приближается к 100% при хронических сальпингоофоритах, особенно с частыми (> 3 раз в год) обострениями. Но если не проверили при этом анатомо-функциональное состояние маточных труб, то на первый план выдвигалось именно лечение нарушений функции яичников. Предлагаемое, как правило, гормональное лечение не принесло желаемых результатов. Но при этом и коррекция функции яичников не наступила, так как гормональное лечение могло приводить только к временному успеху, потому что основная цель гормональной терапии — не вылечить женщину (это невозможно), а на каком-то этапе применяемого лечения достигнуть наступления беременности. Это может быть осуществлено только при наличии проходимых маточных труб.

6. Применение оперативных и консервативных методов лечения без учета данных спермограмм (24%). В 1,2% случаев имели место различные виды сексуальных расстройств, по поводу чего назначались консультации сексопатолога, которые были не всегда эффективными.

Следует также обратить внимание на такой пункт, как отсутствие взаимопонимания между врачом и пациентом (78,1%). Пациентам не объяснялись или объяснялись неполно задачи обследования, не обсуждался с участием пациентов приемлемый вариант лечения с учетом показаний и противопоказаний, больные несвоевременно или никогда не направлялись на консультации к вышестоящим специалистам.

Интересна ситуация и по обследованию на хронические инфекции. При анализе историй установлено, что при наблюдении за супружеской парой с проблемой бесплодия через 1-2 года выявлялась та или иная инфекция (55,1%), причем очень высок этот показатель оказался при первичном бесплодии (36,1%). Следует сказать, что выявление инфицирования предпринималось при постановке на диспансерный учет. И далее врач считал, что повторное обследование не требовалось, так как были получены отрицательные результаты. Но при тщательном опросе пациенток в 60% случаев имела место смена (приобретение) половых партнеров и соответственно инфицирование.

Несмотря на достаточно низкий выявленный показатель иммунологической несовместимости (10%), тактика ведения этих больных была также неверной. Необоснованно назначалась гормональная терапия и даже проводились оперативные вмешательства.

Таблица 5.2. Факторы риска возникновения бесплодия

Примечания:
20-30 и более баллов — высокая степень риска;
10-20 баллов — средняя степень риска;
до 10 баллов — низкая степень риска.

В результате уточнения диагнозов у пациентов, выбора оптимальных способов лечения с учетом ранее проведенной терапии и имеющейся патологии, в клинике роддома удалось более чем у 50% больных получить положительные результаты (беременность). На основании изучения карт наблюдения при бесплодном браке (п = 1025) в клинике РДМО разработана таблица факторов риска возникновения бесплодия (табл. 5.2). Каждый из факторов оценен в баллах от 1 до 10 в зависимости от частоты встречаемости в изучаемых историях болезней.

Деление на группы риска в некоторых случаях весьма условно, так как есть ситуации, когда перенесен, например, медицинский аборт (9 баллов), другие факторы не определены, но у женщины после этого возникали нарушения в ГГЯС, которые привели к вторичному бесплодию. В других случаях может присутствовать несколько факторов риска, однако бесплодия нет. Тем не менее, выделение определенных факторов риска поможет врачу во многих случаях предвидеть патологию, предупредить об этом пациентку, возможно, дать совет, как избежать некоторых отрицательных последствий.

Таким образом, ошибки алгоритма обследования и тактики ведения больных в 2 раза снижают эффективность действий медиков, направленных на решение проблемы бесплодного брака. Кроме этого, совершенно ясно, что практическая медицина нуждается в четком регламентированном подходе к диагностике и лечению больных с бесплодием.

Использование материалов сайта и сообщений из форумов без письменного согласия администрации сайта и авторов сообщений запрещено.
За содержание рекламных материалов, размещенных на сайте, ответственность несет рекламодатель.

источник

Различают мужское и женское бесплодие.

А) Женское бесплодие: классификация, этиопатогенез, принципы диагностики и лечения.

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное — женщина не может забеременеть и вторичное — когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболе­вания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских поло­вых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное — могут изменять­ся в процессе развития медицинской науки и практики (при от­сутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда ис­пользуется ЭКО, оно стало относи­тельным).

в) врожденное — бесплодие обусловлено наследственной и врожденной па­тологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых ор­ганов и др.) и приобретенное — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) вре­менное — обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и посто­янное — постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое — у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое — свя­зано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное — это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное — связы­вается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

1) анамнез — следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применяв­шиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалитель­ных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

2) соматический и гинекологический статус — определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; вы­раженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию ги­пертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудис­той, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию мо­лочных желез и возможной галактореи.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактерио­логические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологичес­кие и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие — может быть обусловлено органической или функ­циональной патологией.

Причины органические: вос­палительные заболевания, послеро­довые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматическо­го генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, про­цессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие — развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных вос­палительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на поло­вых органах и в брюшной полости.

в) эндокринное — все формы первич­ной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового про­исхождения, гиперпролактинемии и др.

г) иммунологическое — связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антиге­нов, при этом антиспермальные антитела об­наруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими на­рушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; при­обретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера — связано с различными нарушени­ями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма — мно­жественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспали­тельных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма — соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно че­рез развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначает­ся с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожире­ния), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция воз­можных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может спо­собствовать нормализации менструальной функции и наступлению бере­менности.

б) дифференцированная терапия — проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения — тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокрин­ных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиоте­рапевтические процедуры — ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водоле­чение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку)

4. Лечение иммунологического бесплодия — используется ГКС, циклическая гормо­нальная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 меся­цев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достиг­нуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа, ЭКО.

4.1.Искусственная инсеминация — введение спермы в половые пути женщины с целью индуцировать беременность. Можно использо­вать сперму мужа или донора.

Инсеминацию проводят амбулаторно 2-3 раза в течение менст­руального цикла на его 12-14-й день (при 28-дневном цикле).

Донорскую сперму получают от мужчин моложе 36 лет, физи­чески и психически здоровых, не имеющих наследственных забо­леваний и нарушений развития и без случаев потери плода и спонтанного аборта у родственниц.

Частота беременности после искусст­венной инсеминации составляет 10-20%. Течение беременности и родов аналогичны таковым при естественном зачатии, а пороки развития плода регистрируют не чаще, чем в общей популяции.

4.2. Экстракорпоральное оплодотворение — оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку.

В настоящее время экстракорпоральное оплодотворение прово­дят с применением индукторов овуляции, чтобы получить доста­точно много зрелых ооцитов.

Вспомогательные репродуктивные технологии позволяют исполь­зовать программы криоконсервации не только спермы, но и ооци­тов и эмбрионов, что уменьшает стоимость попыток ЭКО.

Стандартная процедура ЭКО состоит из нескольких этапов. Сна­чала проводят активацию фолликулогенеза в яичниках с помощью стимуляторов суперовуляции по тем или иным схемам, затем делают пункцию всех фолликулов диаметром более 15 мм под контролем ультразвукового сканирования яичников и инсеминацию ооцитов путем введения в среду не менее 100 000 сперматозоидов. После куль­тивирования эмбрионов в течение 48 ч переносят не более 2-3 эмбрионов с помощью специального катетера в полость матки (остав­шиеся эмбрионы с нормальной морфологией можно подвергнуть криоконсервации для дальнейшего использования в повторных циклах ЭКО).

При экстракорпоральном оплодотворении единичными сперма­тозоидами возможно оплодотворение ооцитов (интрациоплазматическая инъекция сперматозоидов — ИЦИС).

При ИЦИС осуществляют микроманипуляционное введение единственного сперматозоида под визуальным контролем в зрелый ооцит, находящийся в стадии метафазы II деления мейоза. Все остальные этапы процедур аналогичны ЭКО.

При азооспермии используют методы в рамках программы ЭКО+ИЦИС, позволяющие получать сперматозоиды из эпидидимиса и яичка.

Синдром гиперстимуляции яичников — одно из осложнений проце­дуры ЭКО. Это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне применения стимуляторов овуляции (боль в животе, увели­чение яичников, в тяжелых случаях картина «острого живота»).

Показанием к хирургическому лечению синдрома гиперстиму­ляции яичников являются признаки внутреннего кровотечения вследствие разрыва яичника. Объем оперативного вмешательства должен быть щадящим, с максимальным сохранением яичниковой ткани.

Особенности течения и ведения беременности после экстракорпо­рального оплодотворения обусловлены высокой вероятностью ее пре­рывания, недонашивания и развития тяжелых форм гестозов. Час­тота этих осложнений зависит от характера бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а так­же от особенностей проведенной процедуры ЭКО.

У детей, рожденных в результате экстракорпорального оплодо­творения, частота врожденных аномалий не выше таковой в общей популяции новорожденных.

Б) Мужское бесплодие. Характеристика сперматограммы.

Мужское бесплодие — неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Бывает:

а) секреторным — обусловлено нарушением сперматогенеза

б) экскреторным — обусловлено нарушением выделения спермы.

Классификация мужского бесплодия на основе этиологии заболевания:

1. Нарушение регуляции функци яичек: а) нарушение секреции ФСГ и ЛГ б) гиперпролактинемии

2. Первичные нарушения в яичках: а) идиопатические б) варикоцеле в) хромосомная патология (синдром Кляйнфельтера) г) крипторхизм д) действие химических агентов и лекарств е) орхиты (травматологические и воспалительные) ж) иммунологические

3. Непроходимость семявыносящего протока: а) врожденная, б) воспалительного происхождения

4. Расстройства дополнительных половых желез: а) простатиты, б) везикулиты, в) врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков

5. Нарушения полового акта: а) редкие половые сношения б) гипоспадия в) импотенция г) гипоспадия д) ретроградная эякуляция

6. Психологические факторы

План обследования при мужском бесплодии:

1. Клинико-анамнестические данные:

а) жалобы, семейный анамнез и наследственность

б) перенесенные заболевания (острые и хронические инфекционные заболевания; системные заболевания; хирургические вмешательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма, паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии

в) половая жизнь: в каком возрасте, какой брат по счету, методы контрацепции

2. Клинико-лабораторные обследования:

в) исследование сперматограммы:

1) подвижность сперматозоидов — оценивается по 4 категориям: а. быстрое линейное прогрессивное движение b. медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение c. прогрессивного движения нет или движение на месте d. сперматозоиды неподвижны

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

N97.9 Женское бесплодие неуточненное

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
Анти ТПО – антитела к тиреопероксидазе
АчТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВГКН- врожденная гиперфункция коры надпочечников
ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии
ВОП – врач общей практики
ГСГ – гистеросальпингография
ДГЭА сульфат – дегидроэпиандростерон сульфат
ИМТ – индекс массы тела
КТ – компьютерная томография
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
ЛГ – лютеинизирующий гормон
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПЭ – перенос эмбриона
СПКЯ – синдром поликистозных яичников
СПИЯ – синдром преждевременного истощения яичников
СРЯ – синдром резистентных яичников
ТТГ – тиреотропный гормон
Т4 св – тироксин свободный
ТПБ – трубно-перитонеальное бесплодие
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: пациентки с отсутствием беременности в браке в течение одного года, при условии регулярной половой жизни без контрацепции.

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, ВОП.

Критерии, разработанные Канадской Целевой группой Профилактического Здравоохранения(Canadian Task Force on Preventive Health Care) для оценки доказательности рекомендаций [15]

Клиническая классификация

Клинические формы женского бесплодия [1]

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: не проводятся.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии

• обильные и длительные менструации (признак миомы матки, гиперплазии эндометрия).

осмотр наружных половых органов (наличие гипоплазии вторичных половых признаков – признак гипофункции яичников); двуручное исследование (уменьшение размеров матки при двуручном исследовании признак гипофункции яичников; матка увеличена, бугристая, либо пальпируются узлы — миома матки; ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, увеличение матки перед менструациями, ассиметрия матки – эндометриоз)

Лабораторные исследования:
Мазок на онкоцитологию (УД А) [1,10]: дисплазия шейки матки – цервикальный фактор бесплодия (маточная форма бесплодия);

Определение гормонов крови методом ИФА:
повышение пролактина (при гиперпролактинемии); низкое содержание ФСГ (при гипофизарной недостаточности);
концентрация ЛГ выше ФСГ (при поликистозе яичников);
повышение тестестерона (при гиперандрогенемии) (УД — II-1,В);
повышение ТТГ (при гипотиреозе);
снижение ТТГ и повышение Т3св (при тиреотоксикозе).

Инструментальные исследования

Гистеросальпингография:

• пороки развития матки (двурогая матка, седловидная матка).

• толщина эндометрия менее 15 мм на 21-23 день МЦ (при недостаточности функции желтого тела).

Биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата: наличие поздней фазы пролиферации или ранней фазы секреции на 21-23 день МЦ (недостаточность функции желтого тела).

КТ или МРТ черепа и турецкого седла: микро-и макропролактиномы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла (эндокринное бесплодие) (УД I,A).

УЗИ щитовидной железы: увеличение щитовидной железы, уменьшение размеров щитовидной железы возможно вследствие нарушения функции щитовидной железы (УД I,A).

УЗИ молочной железы: наличие диффузной мастопатии вследствие дисфункции яичников.

Гистероскопия: наличие синехий, полипов, субмукозного миоматозного узела, эндометриоидных гетеротопий при маточной форме бесплодия (УД I, А) [1].

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
восстановление детородной/репродуктивной функции женщины.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Режим общий.
Диета: 3-4 месячное использование низкокалорийной диеты, физические нагрузки (наличие эндокринного бесплодия в сочетании с ожирением (индекс массы тела более 30).

Медикаментозное лечение
При эндокринном бесплодии первоначально проводится тот или иной вид специфической терапии, направленной на восстановление адекватного гормонального баланса и лишь только при сохраняющем бесплодии такая терапия может быть дополнена препаратами, стимулирующих овуляцию.

Стимуляция овуляции может быть как самостоятельная терапия при наличии овуляторных нарушений без идентификации их причин (II-1,В)[3,10].

Таблица 1 Алгоритм лечения эндокринного бесплодия

Лечение Сроки лечения Группа 1
гипоталамо — гипофизарная недостаточность( ОГН ) ЛГ 1 этап.
Подготовительная, заместительная, циклическая терапия эстрогенами и гестагенами 3-12 месяцев 2этап.
Индукция овуляции с использованием прямых стимуляторов яичников — менопаузальных и рекомбинантных гонадотропинов (пурегон или гонал F, профазе или прегнил ) . 3–6 мес. в зависимости от возраста женщины Если индукция моноовуляции без эффекта, ЭКО с ПЭ на фоне индукции суперовуляции до 6 мес. Гиперпролактинемия При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению – препараты бромкриптин, парлодел в зависимости от уровня пролактина под контролем пролактина, базальной температуры и уровня прогестерона на 21 день менструального цикла.
При нормализации уровня пролактина – стимуляция овуляции кломифен — цитратом .
При отсутствии эффекта – использование гонадотропинов (Фоллитропин альфа, Фоллитропин бета) 6-24 мес.

до 6 мес

Группа 2
Гипоталамо- гипофизарная дисфункция (ГГД) Подготовительная терапия с синтетическими прогестинами (ципротерона ацетат и этинилэстрадиол; дезогестрел и этинилэстрадиол и т.п). 3–6 мес. Подготовительная терапия глюкокортикоидами (преднизолон и др. — 2-3 г в сутки в зависимости от уровня андрогенов) .
При нормализации уровня андрогенов – стимуляция овуляции с помощью кломифен — цитрата под контролем УЗИ и уровня Е2 в крови.
Профазе (гонадотропин хорионический) 5-10 тыс. ЕД в / м однократно при наличии фолликула 18-20 мм. 3–6 мес. 3–6 мес. Группа III.
Яичниковая недостаточность, связанная с гиперфункцией аденогипофиза (гипергонадотропный гипогонадизм) (ФСГ > 20 МЕ/л и ЛГ > 30 МЕ/л) ЭКО с донацией ооцитов или усыновление до 6 мес. Группа IV. ВГКН См. Протокол «Дисфункция яичников»